Ампутация - усечение конечности на протяжении кости (костей). Если~конечность усечена на уровне сустава, когда пересекают только мягкие ткани, а кости вычленяют, такое хирургическое вмешательство называют экзартикуляцией .
В отношении уровня и способа ампутации необходим индивидуальный подход. Следует учитывать характер повреждения или заболевания, а также состояние пострадавшего.
В настоящее время большинство ортопедов признают, что устанавливать уровень ампутации, руководствуясь ампутационными схемами (Пура - Верта и Юсевича) нецелесообразно. Иногда хирург должен определить, является ли ампутация предварительной или окончательной. Предварительная ампутация - расширенная хирургическая обработка раны, которую выполняют при невозможности точно установить необходимый уровень усечения. Окончательная ампутация осуществляется без последующей реампутации. К ампутации существуют абсолютные и относительные показания.
К абсолютным показаниям следует отнести:
- отрывы конечности, которые сохраняют связь кожными мостиками или только сухожилиями;
- открытые повреждения конечности с раздроблением костей, обширным размозжением мышц, разрывом магистральных сосудов и основных нервных стволов, не подлежащих восстановлению;
- наличие тяжелой инфекции, угрожающей жизни больного (анаэробная инфекция, сепсис);
- гангрена конечности различного происхождения (тромбоз, эмболия, облитерирующий эндартериит, диабет, отморожения, ожоги, электротравма);
- злокачественные новообразования;
- обугливание конечности.
Относительными показаниями к ампутации являются:
- длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся лечению;
- хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов;
- тяжелые, непоправимые деформации конечностей врожденного или приобретенного характера;
- большие дефекты костей, при которых невозможно ортезирование фиксационными аппаратами (ортезами);
- врожденное недоразвитие конечностей, препятстующее протезированию.
Показания должны быть обоснованы и отражены в истории болезни. Хирург, планируя ампутацию, должен учитывать, кроме показаний, также возможности последующего протезирования конечности.
Различают следующие виды ампутаций: первичные, вторичные, поздние и повторные (реампутации).
Первичную ампутацию , или ампутацию по первичным показаниям, производят в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной части конечности. Ампутацию по первичным показаниям осуществляют при оказании неотложной хирургической помощи в ранние сроки - до развития клинических признаков инфекции.
Вторичную ампутацию производят, когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Ампутации по вторичным показаниям выполняют в любом периоде лечения при развитии осложнений, угрожающих жизни больного.
Поздними называют ампутации по поводу длительно не заживающих ран и свищей при длительном течении хирургического остеомиелита, угрожающем амилоидным перерождением паренхиматозных органов или функционально-бесполезной конечности при множественных анкилозах в порочном положении после продолжительного и безрезультатного их лечения.
К повторным ампутациям (реампутациям) прибегают в случае неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности или при культях, препятствующих протезированию, а также распространении некроза тканей после ампутации по поводу гангрены вследствие облитерирующих заболеваний сосудов или прогрессировании анаэробной инфекции.
Ампутацию по первичным показаниям следует осуществлять срочно. Уровень ампутации при этом определяется расположением раны, общим - состоянием пострадавшего и характером местных изменений. Основным принципом экстренной ампутации считается выполнение в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантировал бы спасение жизни пострадавшему и обеспечивал благоприятное послеоперационное течение.
Экстренную ампутацию следует производить как можно дистальнее с целью сохранения большей длины культи. Короткие культи голени (4-5 см от уровня щели коленного сустава) функционально более пригодны при протезировании, чем культи после ампутации на уровне бедра. При короткой культе голени во время ходьбы на протезе можно осуществлять активные движения в коленном суставе.
На бедре не следует проводить ампутацию на уровне мыщелков, так как после этого образуется очень длинная культя, не позволяющая использовать в протезе функциональные конструкции коленных узлов. Высокая ампутация бедра даже при очень короткой культе (длиной 3-4 см) имеет преимущество по сравнению с экзартикуляцией в тазобедренном суставе, так как протез бедра на короткой культе со специальным креплением в функциональном отношении лучше, чем сложная конструкция протеза на бедро после его экзартикуляции.
Как делают ампутацию конечности
Ампутацию предпочтительно проводят под наркозом. Обычно ее выполняют под жгутом, наложенным на 10-12 см проксимальнее уровня усечения конечности. Исключение составляют ампутации в связи с поражением магистральных сосудов (эндартернит, атеросклероз) или по поводу анаэробной инфекции (газовая гангрена), при которых операцию производят без наложения жгута. Перевязку магистральных артерий и вен осуществляют только кетгутом.
Ампутация конечности делится на четыре этапа:
- рассечение кожи и других мягких тканей;
- распил костей;
- обработка раны, перевязка сосудов, усечение нервов;
- ушивание раны.
Способы типичных ампутаций по виду рассечения мягких тканей делятся на круговой и лоскутный. Круговой, или циркулярный, способ ампутации заключается в том, что мягкие ткани рассекают под прямым углом к длинной оси конечности. Если мягкие ткани рассекают сразу через все слои одним сечением и кость перепиливают на этом же уровне, такую ампутацию называют гильотинной . Если мягкие ткани рассекают послойно, то ампутация может быть двух- или трехмоментной, выполненной из циркулярного разреза (рис. 1).
Рис. 1. Этапы трехмоментного кругового способа ампутации по Пирогову.
Более распространены лоскутные способы ампутации. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты во время операции создают из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической (рис. 2). Фасциальный лоскут можно взять и отдельно от кожи. Иногда опилы костей покрывают двумя фасциальными лоскутами. Включение в кожный лоскут фасции увеличивает подвижность рубца на культе. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно полоса надкостиницы, то способ называется фасциопериостопластическим . Опилы костей могут покрываться также костной пластинкой (костно-пластический способ), например ампутация стопы по Пи- рогову, ампутация бедра по Гритти - Шимановскому (рис. 3). Выкраивание кожных лоскутов должно быть стандартным, так как у каждого больного в зависимости от характера повреждения и состояния кожи лоскуты могут быть выкроены с любой поверхности. Атипичное выкраивание кожных лоскутов производят в тех случаях, когда повреждение конечности сопровождается размозжением и отслойкой кожи. Лучше выкраивать лоскуты одинаковой длины, потому что во время ходьбы на протезе как передняя, так и задняя поверхности культи являются рабочими. Иногда при ампутации голени и бедра лоскуты выкраивают так, чтобы рубец находился на задней поверхности, а при ампутации плеча или предплечья - на тыльной. Перемещение послеоперационного рубца с торцовой поверхности культи допустимо при условии проведения мышечной пластики над опилом кости, что предохраняет от срастания кожного рубца с костью, и он становится подвижным, безболезненным, удобным для протезирования.
Рис. 2. Фасциопластический метод ампутации голени.
Рис. 3. Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти - Шимановскому.
При ампутации по поводу травм выкраивают лоскуты максимальных размеров (насколько позволяет поврежденная кожа). Окончательное формирование кожных лоскутов производят в конце операции. Для сохранения жизнеспособности кожных лоскутов (профилактика некроза) не следует отслаивать их от апоневроза. Полнослойность такого лоскута имеет особое значение при ампутации с нарушением кровообращения конечности (повреждение, тромбоз, облитерирующие заболевания сосудов).
При плановых ампутациях по поводу облитерирующего эндартериита, врожденных или приобретенных деформаций, онкологических заболеваний, длительно существующих трофических язв, не поддающихся лечению, хронического остеомиелита применяют миопластический способ ампутации. Он также используется при реампутации. При этом способе пересеченные мышцы-антагонисты сшивают над опилом кости. Это значительно повышает функциональную способность культи и улучшает кровообращение в ней.
При миопластической ампутации бедра выкраивают передний и задний лоскуты кожи с подкожной клетчаткой, отсепаровывают их и отворачивают кверху. Мышцы бедра рассекают круговым поперечным разрезом на 2-3 см дистальнее предполагаемого уровня сечения кости. Мышцы отсепаровывают на 1,5-2 см проксимальнее опила кости по межмышечным пространствам. Над костным опилом сначала сшивают группу внутренних мышц с наружной группой. Поверх ушитых групп мышц сшивают переднюю группу с задней. В местах соприкосновения всех четырех групп мышц накладывают швы для профилактики скольжения мышц над опилом кости при их сокращении.
Важна при ампутации обработка нервных стволов. Н. Н. Бурденко считал ампутацию нейрохирургической операцией. Это связано с тем, что после ампутации у ряда больных возникают так называемые фантомные боли, обусловленные развитием патологических невром или вовлечением нервов в рубец. В настоящее время принято пересекать нервы бритвой или острым скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном направлении на 5-6 см; при этом категорически не рекомендуется вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами. В процессе операции должны быть укорочены не только основные нервные стволы, но и крупные кожные нервы.
Важное значение для благоприятных исходов ампутации и последующего протезирования имеет обработка костей. После кругового рассечения надкостницы в месте предполагаемого распила кости рекомендуется сдвигать распатором надкостницу дистальнее. Перепиливание кости нужно производить так, чтобы не повредить надкостницу. Перепиливают кость медленно, так как быстрое ее рассечение может привести к некрозу места опила. Желательно во время распила орошать место соприкосновения пилы с костью раствором новокаина или хлорида натрия. После перепиливания кости наружный край всего костного опила зачищают напильником с круглой насечкой (рашпиль).
При ампутации голени надо обязательно частично сбить и закруглить передний край гребня большеберцовой кости на протяжении 2-2,5 см от края опила. Незакругленный передний край этой кости в дальнейшем препятствует протезированию, так как при пользовании протезом в этом месте образуются потертость, а затем рана и незаживающая язва. Малоберцовую кость надо перепиливать на 2-3 см проксимальнее большеберцовой.
Ответственным моментом ампутации является гемостаз. Перед перевязкой сосуды освобождают от мягких тканей. Лигирование крупных артерий вместе с мышцами может привести к прорезыванию и соскальзыванию лигатур с последующим кровотечением. Сосуды перевязывают кетгутом. В условиях стационара даже бедренные артерии следует перевязывать двумя кетгутовыми лигатурами. Перевязка кетгутом является профилактикой лигатурных свищей. После перевязки крупных сосудов эластический бинт или жгут удаляют. Через несколько минут появляется кровотечение из мелких сосудов. Мышечные артерии прошивают кетгутом. В лигатуру нужно брать меньше тканей, чтобы в ране было небольшое количество некротических масс.
После ампутации во избежание контрактуры в выпрямленном положении конечность иммобилизуют гипсовыми лонгетами или шинами. Снимать лонгету следует после полного заживления раны. Через 3 сут после операции назначают УВЧ-терапию, а с 5-х суток больного начинают обучать фантомно-импульсивной гимнастике (больной мысленно сгибает и разгибает конечность в отсутствующем суставе). Сокращение мышц улучшает кровообращение культи и предупреждает чрезмерную атрофию.
Ампутацию, как правило, следует заканчивать протезированием. Срок его должен быть максимально приближен к моменту ампутации. Больного, которому предстоит ампутация конечности, необходимо подготовить не только физически, но и психологически. Он должен осознать, что после ампутации сможет принимать активное участие в трудовой и общественной жизни. Чтобы реализовать требование максимального приближения протезирования к моменту операции, предложен метод возможно раннего хождения в постоянном протезе.
Экспресс-протезирование - ампутация конечности с протезированием на операционном столе. Такое протезирование имеет прямые показания для тех больных, которые до операции могли самостоятельно ходить с костылем или палкой. Данный метод позволяет сократить продолжительность подготовки культи к постоянному протезированию на 1-3 мес.
Обязательным условием экспресс-протезирования является укрытие культи губчатым материалом для предотвращения отека и ее сжатия.
Ампутацию производят лоскутным способом, причем передний и задний лоскуты должны быть одной длины. При сшивании мышц-антагонистов необходимо следить, чтобы культя сразу приобрела коническую форму. После зашивания кожи рану дренируют хлорвиниловой трубкой диаметром 2-3 мм. Лечебно- тренировочный протез накладывают тогда, когда больной находится еще под наркозом. На кожу кладут стерильную салфетку и надевают на культю хлопчатобумажный чехол, затем обкладывают ее пенополиуретаном толщиной 5-10 мм и только после этого для обжима культи надевают эластический чулок, а поверх него накладывают циркулярную гипсовую повязку.
По мере тренировки к 3-й неделе после ампутации нормализуются все показатели и 75 % больных ходят на лечебно-тренировочном протезе, пользуясь только палкой.
Метод протезирования на операционном столе позволяет рано (через 3 сут) включить в функциональную нагрузку усеченную конечность, а через 4 нед после снятия швов изготовляют постоянный протез.
Этот метод не показан пострадавшим с сочетанной травмой или сопутствующими заболеваниями, которые не позволяют больным подняться с постели в первую неделю после ампутации. Это также относится к физически ослабленным больным пожилого возраста, которые не могут передвигаться без посторонней помощи.
Высокая ампутация ноги в области бедра – это серьезное хирургическое вмешательство, которое полностью меняет жизнь человека. Как правило, такая мера является вынужденной, ампутацию выше колена проводят в самых тяжелых случаях, когда присутствует угроза жизни пациенту.
Чтобы операция и восстановление после нее прошли успешно, пациенту придется приложить максимум усилий. Придется пройти через боль и моральные трудности, но, если человек постарается, он сможет добиться желаемого результата и даже вернуться к прежней жизни.
Ампутация ноги выше колена показана в следующих случаях:
- Травма конечности с отрывом или размозжением;
- Тромбоз артерии и омертвление тканей;
- Врожденные патологии конечности;
- Наличие злокачественной опухоли;
- Ишемия, как следствие сахарного диабета , атеросклероза ;
- Фиксация жгута для остановки крови более 3 часов.
Если патология связана с нарушением работы коленного сустава, то возможно избежать ампутации, если провести эндопротезирование сустава . В пожилом возрасте и детям чаще всего в вышеописанных случаях проводя удаление конечности, в молодом возрасте иногда возможно и сохранение части ноги.
Чаще всего ампутацию проводят из-за гангрены, такая патология быстро распространяется и может захватить и область бедра, спровоцировать заражение крови и смерть пациента. Чем раньше начнется лечения гангрены и будет восстановлено кровообращение, тем меньшую часть ноги придется ампутировать. В наше время возможно даже избежать ампутации на ранней стадии заболевания, если пройти своевременный и адекватный курс лечения.
Опасность
Каждый человек должен знать симптомы, которые свидетельствуют о нарушении кровообращения и необходимости немедленно обратиться в больницу. Чем раньше начнется лечение, тем больше вероятность, что ампутацию выше колена производить не придется.
Если пациента беспокоит слабость в ноге, кожные покровы становятся бледными и приобретают синюшный оттенок, в ночное время беспокоят судороги, то это говорит о нарушении кровообращения. Если не начать лечиться, со временем нога начинает болеть и болезнь прогрессирует, ткани начинают постепенно отмирать.
Ампутация бедра может потребоваться при наличии следующих симптомов:
- Сильные боли;
- Нарушение чувствительности;
- Почернение или посинение кожи;
- Зловонный запах;
- Отсутствие пульса;
- Кожа кажется холодной.
Вышеописанные симптомы свидетельствуют об угрозе жизни пациента, такое состояние требует немедленного хирургического вмешательства. Любое промедление обязательно обернется серьезными осложнениями, особенно это относится к людям с сопутствующими патологиями, например, при сахарном диабете .
Виды
Процедура ампутации может проводиться по-разному, все зависит от патологии. Так, операция может быть срочной и плановой, срочная проводится в том случае, если есть риск возникновения серьезных осложнений, такое свойственно для влажной гангрены. Также ампутация может быть круговая и лоскутная.
Круговая производится быстро, врач одним движением рассекает ткани до кости. В том случае, когда кость распиливается на уровне разреза, говорят о гильотинной ампутации. Но такой метод имеет главный недостаток, образуется конусообразная культя из-за разницы в сократительной способности кожи, мышц, подкожного слоя.
Такая культя непригодна для протезирования , поэтому после круговой ампутации требуется повторная операция, при которой проводят формирование правильной культи. В противном случае пациент не сможет носить протез.
Лоскутная ампутации является более сложной процедурой, в этом случае врач непросто удаляет конечность, а накрывает область культи здоровой кожи, иногда с фасциями. Такой метод является более благоприятным для пациента, так как рубец переносится выше поверхности опоры, а врач сразу формирует правильную культю.
Операция
Перед операцией необходимо провести подготовку к ней. Для этого пациент сдает анализы крови, проходит рентгенографию, МРТ и другие исследования при необходимости. Перед операцией пациенту назначают прием препаратов, это в основном кроворазжижающие и противовоспалительные средства. За 8-10 часов до операции запрещается есть и пить, поэтому процедуру назначают обычно на утро.
Начинается операция с введения наркоза. Ампутация выше колена требует общего наркоза. После того как анестезия подействовала, врачи обрабатывают кожу в области разреза антисептиками, чтобы предупредить развитие инфекции. Затем врач рассекает кожу, подкожные слои, мышцы, параллельно кровеносные сосуды пережимают, чтобы остановить кровотечение, затем распиливают и кость.
Далее врач соединяет кровеносные сосуды, перемещает нервные окончания и укладывает лоскут кожи на рану, и устанавливают дренаж для оттока жидкости. Заканчивается операция наложением тугой повязки и компрессионного бандажа. С этого момента наступает курс реабилитации.
Реабилитация
Несколько лет назад ампутация конечности была приговором для человека, он становился недееспособным, не мог передвигаться без коляски, работать и ухаживать за собой. Сейчас же существует большое количество протезов, с помощью которых пациенты встают на ноги, ведут активную жизнь и даже профессионально занимаются спортом.
Даже без дорогого новейшего оборудования можно обойтись, чтобы жить нормальной жизнью. Конечно, выйти на забег скорее всего не получится, но вот спокойно ходить на работу, общаться с людьми и ухаживать за собой точно получится. Но для этого недостаточно просто купить протез и надеть его, сначала нужно пройти курс реабилитации.
Он состоит из следующих обязательных этапов:
- Формирование правильной культи. Самой важной частью реабилитации является уход за культей, необходимо правильно обрабатывать раны, чтобы не допустить вторичной инфекции, выполнять по назначению лечебную гимнастику, массаж, заниматься профилактикой отеков.
- Прием медикаментов. В первое время после ампутации пациента беспокоят боли, которые мешают носить протез. Устранить их помогут обезболивающие препараты. Также назначают антибиотики для предупреждения инфекции.
- Лечебная физкультура также очень важна, нужно укреплять мышцы бедра и не допустить их атрофии, иначе протезирование будет бессмысленным.
- Раннее протезирование необходимо для восстановления нормальной активности пациента, чем раньше человек начнет привыкать к протезу, тем легче с ним будет в будущем.
Реабилитация после ампутации ноги должна проводиться обязательно, начиная с первых дней после операции. Лучше всего если этот процесс будет проходить под присмотром специалистов, также важную роль играет желание пациента быстро восстановиться и жить нормальной жизнью. В некоторых случаях может потребоваться консультация психолога, групповые тренинги, чтобы пациент смог осознать, что даже с такими изменениями можно радоваться каждому дню.
Осложнения
Удаление конечности до бедра является очень серьезной операцией, которая нередко сопровождается осложнениями. Причин тому несколько, в первую очередь – это сопутствующие патологии, например, сахарный диабет и нарушение свертываемости крови, хронические инфекции в организме, плохое кровообращение, употребление алкоголя и курение в период лечения.
Также спровоцировать осложнения могут неправильные действия персонала, когда операцию проводят неопытные врачи, либо специалист ошибается. Причиной может стать и поведение самого пациента, если он отказывается от рекомендаций врача, реабилитацию не проходит, препараты не применяет.
После ампутации возможны следующие осложнения:
- Плохое заживление раны;
- Вторичные инфекции при плохом уходе за раной;
- Некроз тканей в области разреза и повторная ампутация;
- Фантомные боли ампутированной части ноги;
- Сильные отеки культи, которые препятствуют ношению протеза;
- Контрактура тазобедренного сустава;
- Кровотечения;
- Побочные эффекты от анестезии.
Снизить риск осложнений можно если выполнять все рекомендации врача.
Тема лекции
“Общие принципы ампутаций и экзаркуляций конечностей. Реампутации и костно-пластические ампутации конечности”
Актуальность вопроса.
До настоящего времени повсеместное распространение имеют различные заболевания сосудов и периферических нервов, острые и хронические инфекционные процессы конечностей, сахарный диабет, следствием которых может стать необходимость выполнения ампутаций.
Ампутации составляют важный раздел военно-полевой хирургии. Во время Отечественной войны в результате огнестрельных ранений 3% раненым произведена ампутация верхней или нижней конечности.
До сих пор наблюдается довольно достаточно высокая летальность после ампутаций (15-20%), что обуславливает необходимость дальнейшего совершенствования этой операции с учетом индивидуальных особенностей больного и его заболевания.
Определение ампутации
Ампутация – это удаление периферического отдела конечности на протяжении кости (в промежутке между суставами).
Экзартикуляция – удаление периферического отдела конечности на уровне сустава.
Историческая справка
Ампутация конечности является одной из древнейших операций. Сведения о ней появились еще в 4 веке до н.е.
Гиппократ рекомендовал отсекать конечность в пределах некротических тканей, т.к. это не сопровождалось кровотечением. Гиппократа можно понять, т.к. в те времена способы остановки кровотечения были не совершенными (можно даже назвать варварскими). Остановка кровотечения осуществлялась в погружении культи конечности в кипящее масло, смолу, мед, или прижигали сосуды и окружающие ткани каленым железом, что неизбежно приводило к некрозу тканей культи, развитию травматического шока. Таким образом рекомендации Гиппократа можно признать разумными и рациональными. И благодаря авторитету Гиппократа, а также поддержке Галена (“Каноны медицины”), эти рекомендации просуществовали свыше 15 веков.
В виду высокой летальности после таких ампутации, причинами которых являлись травматический шок, развитие инфекции, интоксикация продуктами аутолиза, вторичные кровотечения, были предприняты попытки совершенствования методики операции.
В Iом веке н. э. Цельс предлогал проводить ампутацию конечности в пределах здоровых тканей, опиливать кость выше мягких тканей, а сосуды перевязывать с целью остановки кровотечения лигатурой.
Однако работы Цельса не были замечены современниками. Эти предложения Цельса стали использовать только в 16 веке. В частности лигатуру для перевязки сосудов возрадил Амбруаз Парэ.
С этого времени ампутации усечения конечности стали интенсивно развиваться и совершенствоваться.
Во время Отечественной войны 1812 года личный врач Наполеона Ларрей только в ходе Бородинского сражения за одну ночь сделал 200 ампутаций. Всего Ларреем было выполнено столько ампутаций, что послужило причиной появления фразы о том, что Ларрей “обезножил Францию”.
Значительный вклад в разработку учения об ампутациях внесли отечественные хирурги: Н.И. Пирогов, Шимановский, Альбрехт, Вреден и д.р.
Показания к ампутации
Определение показаний к ампутации конечности налагает на врача особую ответственность, поэтому в решении этого вопроса должен участвовать консилиум врачей.
На проведение операции должно быть получено согласие больного и родственников. При этом нужно убедить их в том, что операция, которую они обычно считают калечащей, направлена на спасение жизни больного или избавления его от того недуга, из-за которого он действительно является инвалидом.
Ампутацию следует расценивать, как единственно возможное средство для быстрейшего восстановления функции опоры и передвижения и, самое главное, трудоспособности. В этом смысле ампутация может рассматриваться как восстановительная, а не калечащая операция.
Все показания к ампутации или экзартикуляции можно разделить на две группы:
I Абсолютные
II Относительные
К Абсолютным относятся такие показания, когда имеются необратимые процессы и консервативные методы лечения не в состоянии сохранить конечность.
Травматический отрыв конечности
Развившаяся гангрена
Происхождение гангрены может быть различным – в результате ожега, электротравмы, эндатериита, отморожения, эмболии, анаэробной инфекции, диабетической ангиопатии.
Третье абсолютное показание к ампутации характеризуется триадой повреждения конечности.
А – повреждение двух третей мягких тканей
Б – повреждение и размозжение крупных сосудисто - нервынх пучков
С – повреждение костей
Относительные показания – это такие показания, когда вопрос об ампутации или экзартикуляции конечности решается с учетом состояния больного в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. Оперировать необходимо только в том случае если травма или заболевание конечности угражает жизни больного.
На первое место среди других отностиельных показаний к ампутации следует поставить развитие в ране острой инфекции (например, газовая флегмона, сопровождающаяся обычными явлениями интоксикации, угрожающими жизни пострадавшего).
Следует отметить, что тактика хирурга в доантибиотиковый период требовала, чтобы нож хирурга определил инфекцию (т.е. с появлением новых признаков инфекции в ране и интоксикации конечность усекали).
В настоящее время с применением антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, специфических сывороток, препаратов оксигенотерапии ампутации по данному показанию значительно сократились.
Хронические инфекционные процессы конечности также могут являться причиной ампутации (хронический остеомиелит, туберкулез конечности или суставов, угрожающие амилоидозы почки и других внутренних органов, вследствие хронического заболевания конечности)
Злокачественные новообразования.
Обширные трофические язвы, если они не поддаются консервативному лечению и длительно не заживают и прогрессируют (развиваются).
Относительными показаниями к ампутации служат непоправимые деформации конечности (посттравматические, паралитические, врожденные).
К относительным показаниям можно отнести также повреждения конечности, когда размозжены 2/3 мягких тканей, повреждена кость на значительном расстоянии при сохранении целостности сосудисто – нервных пучков.
По Н.А. Куприянову все показания к ампутации делятся на три группы.
Первую группу составляют:
Первичные ампутации
Вторую группу:
Вторичные ампутации
Третью группу:
Повторные, вернее реампутации.
Первичные ампутации по первичным показаниям производятся в ранние сроки до развития инфекции, т.е. в течение первых суток.
Характер повреждения диктует проведение немедленной ампутации. Например, при травматическом отрыве конечности, при размозжении конечности.
Такая ампутация заключается в удалении явно нежизнеспособной части конечности, т.е. практически является первичной хирургической обработкой раны.
Вторичные ампутации , или ампутации по вторичным показаниям производятся при развитии раневой инфекции. В начале травма не давала оснований для ампутации, пока не развился воспалительный процесс. Или для установления уровня ампутации ждут развития воспалительного процесса и некроза вследствие обширных ожогов, отморожения, электротравмы и т.д.
Такие ампутации называются отсроченными и производятся через 7-8 дней.
Повторные ампутации или реампутации
Причинами показания к реампутации служат неудовлетворительные результаты произведенного ранее усечения конечности. Например, при развитии порочной культи, или реампутация для протезирования конечности.
Предварительные ампутации предполагают повторную ампутацию также как гильотинная или конусокруговая ампутация бедра по Пирогову.
Противопоказания к ампутации и экзаркуляции
Противопоказанием к ампутации служит травматический шок. Необходимо вначале вывести раненного из состояния шока и только после этого произвести операцию. Однако период борьбы с шоком не должен продолжаться более 4 часов.
У детей относительные показания должны быть весьма ограниченными, учитывая большие возможности детского организма к регенерации и приспособительным перестройкам опорно-двигательного аппарата. Вместе с тем, необходимо учитывать, что ампутация может неблагоприятно отразится на развитии скелета ребенка (искривление или укорочение конечности, деформация позвоночника, грудной клетки, таза и др., а это в свою очередь может привести к нарушению функции внутренних органов.
Общие принципы ампутаций и экзаркуляций.
I. Целью всякой ампутации является:
предотвратить распространение инфекции и поступление продуктов метаболизма из очага поражения в организм пострадавшего и, тем самым, спасти жизнь больного.
Создать работоспособную культю пригодную для протезирования
II. Обезболивание
Вопросу обезболивания при ампутации должно уделяться серьезное внимание, т.к. при плохом обезболивании у оперируемого может развиться шок, что может неблагополучно сказаться на течении послеоперационного периода и всего процесса выздоровления.
Ранее применяли местную инфильтрационную анестезию, внутрикостное введение раствора новокаина, спинномозговую анестезию, - но эти способы имеют известные существенные недостатки и в настоящее время применяются редко.
III. Положение больного на спине, хирург стоит справа от больного.
IV. Обезболивание конечности
При большинстве ампутаций и экзаркуляций производится с помощью наложения эластического резинового жгута (плотные резиновые трубки и другие виды жгутов не должны применятся).
Если пострадавший доставлен в клинику с жгутом, то снимать его не рекомендуется до отсечения конечности, чтобы предупредить поступление продуктов аутолиза в кровяное русло.
Если ампутация проводится по поводу газовой гангрены или гангрены возникшей на почве облитерирующего эндатериита, то жгут накладывать нельзя.
Перед ампутацией магистральные сосуды должны быть предварительно перевязаны на протяжении. Кровотечение из мелких сосудов останавливается по ходу операции.
При высокой ампутации бедра и плеча, т.е. в верхней трети, жгут накладывать нельзя и необходимо оперировать с предварительным обнажением и перевязкой сосудов на протяжении.
Жгут накладывают ближе к корню конечности и дальше от места опреации.
V. Определение уровня ампутации.
Является одним из наиболее важных вопросов операции, поскольку это связано с функциональными качествами культи конечности и возможностями для протезирования.
До конца 15 века вопрос об уровне ампутации не стоял, т.к. в те времена хирурги усекали конечности в пределах некротических тканей (на границе некроза). Как известно короткие культи в результате высоких ампутаций неудобны для протезирования. Учитывая это, наш знаменитый хирург Н.И. Пирогов сформировал положение об уровне ампутации: “Надо оперировать так низко, как возможно”.
Во время 1ой мировой войны для обеспечения большого числа инвалидов протезами была выдвинута идея стандартизации протезов и уровней ампутации.
Такая постановка вопроса позволяла заблаговременно заготовлять полуфабрикаты протезов. А хирурги при этом должны были усекать конечность в строго определенном месте, зачастую без учета особенностей характера ранения.
Были разработаны так называемые ампутационные схемы, авторы которых для облегчения протезирования рекомендовали производить усечение каждого сегмента конечности на том уровне, который по их мнению был оптимальным. (пур-верт, М.С. Юсевич, Н.Н. Приоров и д.р.). Культи после ампутации на этих уровнях были объявлены ценными, им приписывались идеальные функциональные качества и соответственно этим стандартным уровням ампутации заготовлялись заранее протезы. Культи после ампутации на других уровнях считались негодными к протезированию.
С развитием учения об ампутационных схемах протезная техника специализировалась на изготовлении только типичных стандартных протезов, что значительно затормозило совершенствование техники протезирования. Более или менее совершенные протезы изготовлялись только для высших офицеров и состоятельных господ. Для солдат делались упрощенные протезы типа известной вам колоды.
В настоящее время большинство хирургов во всем мире признают, что при установлении уровня ампутации руководствоваться ампутационными схемами нецелесообразно, т.к. во-первых, при этом зачастую удаляется значительно большая часть конечности, чем этого требуют показания и характер раны;
во-вторых, сравнительно высокая ампутация может закончится развитием порочной культи в результате чего возникает необходимость реампутации, выполнить которую нужно уже только на значительно еще более высоком уровне.
Следовательно, ампутационные схемы не предусматривают резервного расстояния конечности для выполнения реампутации.
Таким образом уровень ампутации должен быть таким который наиболее выгоден для раненого, для последующего протезирования культи.
VI. Этапы ампутации
Общим принципом ампутаций и экзаркуляций является то, что все они без исключения проводятся в три этапа:
I этап – рассечение мягких тканей
II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости
III этап – туалет культи
По способу рассечения мягких тканей ампутации делятся на лоскутные и круговые.
Лоскутные ампутации делятся на однолоскутные и двулоскутные.
Однолоскутными ампутациями называются тогда, когда опил кости и мягкие ткани закрываются одним лоскутом, выкроенный из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасцией. По способу укрытия культи такие ампутации носят название – фасциопластические. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно надкостница тогда это будет фасциально-периостопластический способ ампутации.
Форма лоскута при однослоскутных ампутациях может быть в виде ракетки или языка. Выкраивать лоскут следует таким образом, чтобы после наложения швов рубец находился на нерабочей, т.е. на неопорной, поверхности культи.
Двухлоскутными ампутациями называют такие, когда опил кости и мягких тканей закрывается двумя лоскутами, выкроенными из простивоположных поверхностей конечности.
В состав каждого лоскута при двулоскутных ампутациях могут входить те же слои, что и при однолоскутных, т.е. они так же могут быть фасциопластическими или фасциопериостопластическими.
При одно- и дву лоскутных ампутациях очень важно рассчитать длину выкраемого лоскута. Для расчета пользуются известной формулой определения длинны окружности С=2ПR, где с-длина окружности; П- - постоянная величина, равная 3,14; R – радиус окружности.
При однолоскутной ампутации длина лоскута должна равняться диаметру усеченной конечности (двум радиусам), вычислить который не представляет труда по той же самой формуле – R = C/2П. Окружность измеряется при помощи сантиметровой ленты. Разделив полученную величину на С получим длинну радиуса конечности. Диаметр конечности равен двум ее радиусам или же 1/3 длинны окружности. Ширина лоскута оавна диаметру конечности.
Практически измерив длину окружности конечности и разделив эту цифру на три мы получим длину лоскута при однолоскутной ампутации.
При двулоскутной ампутации сумма длины обоих лоскутов должна равняться диаметру усеченной конечности. Причем длинный лоскут составляет 2/3, короткий 1/3.
Кроме того, нужно учитывать сократимость кожи. К указанной длине лоскутов необходимо добавлять несколько сантиметров с учетом коэффициента сократимости кожи.
Коэффициент сократимости кожи K=1/6*C или K=C/6. Эту величину делят на два.
Круговые ампутации заключаются в том, что мягкие ткани рассекаются движением ампутационного ножа под прямым углом к длинной оси кости.
В зависимости от того на какую глубину и в сколько приемов рассекаются мягкие ткани их делят на:
одномоментные
двухмоментные
трехмоментные
Одномоментные ампутации.
Иначе их называют гильотнинными. Все мягкие ткани, а именно, кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция и мышцы до кости рассекаются одним круговым движением ножа. И на этом же уровне без учета ретракции перепиливается кость.
Достоинства:
этого способа заключается в том, что он простой и быстрый может применятся в условиях массового поступления раненых с тяжелыми огнестрельными травмами и анаэробной инфекцией.
Недостатки:
Все гильотинные ампутации требуют реампутации, т.к. при их выполнении образуется порочная конической формы культя непригодная к протезированию.
Такая гильотинная ампутация считается предварительной и требует реампутации.
Двухмоментные ампутации.
Мягкие ткани рассекаются в два приема. Первым приемом рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию. Затем кожа оттягивается к проксимальному концу конечности. Вторым приемом мышцы рассекаются по краю оттянутой кожи.
Разновидность двухмоментной ампутации является ампутация предплечья по способу с манжеткой. Первым приемом при этом способе рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Затем все эти слои отпрепаровываются и заворачиваются как манжет рукава в проксимальном направлении конечности. Длинна манжетки рассчитывается аналогично двухмоментному способу.
Вторым приемом мышцы рассекаются на уровне отвернутой манжетки до кости.
Недостатком этого метода является то, что по бокам культи остается избыток кожи, так называемые “ушки”, которые необходимо иссекать.
Недостатком двухмоментной ампутации является формирование кожного рубца на опорной или рабочей поверхности культи.
Ампутация по способу манжетки формирует кожный рубец на боковой поверхности культи (краевой)
Трехмоментная ампутация
Обычно осуществляется на бедре или плече, т.е. там где имеется одна кость. При этом способе ампутационный нож рассекает мягкие ткани в три приема, причем все три на разных уровнях.
Первым приемом рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция.
Вторым приемом по уровню сократившейся кожи рассекаются поверхностные мышцы.
Третьим приемом рассекаются глубокие мышцы по краю оттянутой в проксимальном направлении кожи.
Трехмоментная ампутация
иначе называется конусно-круговой, поскольку мягкие ткани рассекаются круговым способом. В результате же того, что рассекались они на разных уровнях культя имеет вид втянутого конуса, вершина которого находится на опиле кости.
Достоинство трехмоментной или конусно-круговой ампутации технически легко выполнимы.
Недостатками конусно-круговой ампутации является то, что они мало экономны. Лоскутные ампутации позволяют использовать ткани более выгодно и хорошо протезируются. Но лоскутные ампутации в свою очередь более технически сложно выполнимы.
Другим недостатком круговых ампутаций является то, что после них образуются обширные центральные рубцы, захватывающие весь поперечник культи, причем располагаются они на опорной поверхности культи, поэтому не протезируются.
Конусно-круговые ампутации
показаны преимущественно при наличии газовой инфекции или при массовом поступлении раненых, поскольку техника выполнения круговых ампутаций проста и не занимает много времени.
Таким образом гильотинные ампутации (одномоментные) и конусно-круговые ампутации (3х моментные) считаются предварительными ампутациями т.е. они требуют реампутации для протезирования.
II этап ампутации.
Обработка надкостницы и перепиливание кости.
В настоящее время применяется два способа обработки надкостницы
А) апериостальный
Б) субпериостальный
Апериостальный способ предложен в 1901г. Бунге. Заключается в том, что надкостница пересекается на уровне предполагаемого опила кости циркулярным разрезом.
Затем от места рассечения надкостница распатором Фарабефа смещается дистально. Обнаженная кость перепиливается на 2 мм ниже места рассечения надкостницы.
Зачем нужно отступать на 2 мм? Чтобы не повредить надкостницу на остающейся части кости, т.к. ее повреждение может привести к разрастанию остеофитов и образованию порочной культи.
Костный мозг вычерпывать из костного канала, как это делалось ранее, не рекомендуется, т.к. могут также образовываться остеофиты или развится некроз или остеомиэлит кости.
Нельзя оставлять большой участок кости больше 2 мм лишенный надкостницы ввиду того, что может развиться концевой некроз участка кости.
Субпериостальный способ
обработки надкостницы и перепиливания кости предложил Вольтер в 1910 г.
Надкостница при этом способе рассекается ниже предполагаемого уровня перепиливания кости на расстоянии равном радиуса кости + 2 мм и отслаивается в проксимальном направлении.
После перепиливания кости надкостница зашивается над ее опилом.
Технически снять надкостницу не повредив ее очень трудно, а повреждения могут привести к образованию остеофитов.
Субпериостальный способ обработки надкостницы технически выполнить сложно, т.к. надкостница плотно соединена с костью а у старых людей к тому же срастается с костью. У детей надкостница рыхло соединена с костью. Поэтому у детей обработка надкостницы должна производится только субпериостальным способом, у стариков апериостальным способом. В настоящее время хирург должен проводить обработку надкостницы субпериостальным способом, таким образом, чтобы края костного опила прикрывались надкостницей. Поэтому в настоящее время этот способ применяется редко, преимущественно в детском возрасте.
III этап ампутации
Туалет культи
В понятие туалет культи входит обработка сосудов, нервов и зашивание мягких тканей. Над опилом кости
обработка сосудов
обработка сосудов очень ответственный момент. Магистральный сосуд нужно захватить кровоостанавливающим зажимом, снять с него все мягкие ткани и перевязать двумя кетгутовыми лигатурами.
Мелкие сосуды захватываются зажимами и перевязываются после снятия жгута, по мере появления из них кровотечения.
При туалете культи необходимо тщательно осуществлять гемостаз для предупреждения вторичной инфекции поскольку кровь является хорошей питательной средой.
Обработка нервов
Обработка нервов производится с целью предотвращения врастания регенерирующих нервных волокон в рубец, предупреждение образования невром и появлений фантомных болей (призрачных болей несуществующей конечности).
Существует множество способов обработки нерва
А. – подшивание пересеченного нерва в бок того же нерва под эпиневрий
Б. – угловое иссечение конца нерва с последующим сшиванием эпиневрия, что
бы не дать возможности аксонам расти
В. – сшивание концов пересеченных нервов
В настоящее время лучшим способом обработки нерва считается усечение его (реампутация нерва) острым лезвием бритвы. На 3 см выше уровня ампутации для верхней конечности и на 4-5 см нижней конечности.
Прежде чем пересечь нерв его необходимо выделить тупо раздвигая мягкие ткани.
Нерв вытягивать ни в коем случае нельзя, т.к. это может привести к разрыву аксонов и образованию невром. В толще каждого нерва проходят сосуды, в том числе вены. Повреждение сосудов при вытягивании нерва может привести к образованию гематом в толще нерва, которые затем замещаются рубцовой тканью и может наступить физиологический перерыв нерва.
После того как нерв выделен под эпиневрий вводится 2% р-р новокаина, а затем нерв пересекается. Пересекать нужно все стволы нервов, в том числе и кожные.
Не следует пересекать нервы больше, чем необходимо, поскольку может развиться атрофия тканей культи.
Зашивание культи.
Зашиваются только кожа с подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, а также собственная фасция. Мышцы над опилом кости не зашиваются, они самостоятельно находят новые точки прикрепления, срастаясь с костью.
Рубец после операции должен быть подвижным, не спаян с костью.
На нижней конечности костный опил культи не укрывают мышцами, т.к. иначе при опорной функции они сдавливаются и атрофируются.
На верхней конечности используют фасцио-миопластический способ укрытия культи. Для этого сшивают сухожилия мышц антогонистов друг с другом. Этот оперативный прием называется миодез. Благодаря миодеза хорошо сохраняются функции мышц и не происходит отклонения культи.
По поводу фасцио-миопластической ампутации. Вопрос спорный. Одни хирурги считают, что опил костной культи нужно укрывать мышцами, другие считают нельзя.
VII. Реампутации
Целью реампутации является устранить имеющиеся пороки развития культи и создать хорошую опорную культю, пригодную к протезированию.
Пороки развития культи
могут развиваться в следствии различных причин:
в результате технических погрешностей операции
в результате развития вторичной инфекции в культе
в результате трофических нарушений
Различают следующие пороки развития культи:
Коническая - культя возникает в результате недостатка мягких тканей, что может явится следствием технических погрешностей на первом ее этапе операции (например, гильотинная ампутация – одномоментное рассечение всех мягких тканей с последующим перепиливаением кости; Или не правильно рассчитана длина лоскутов при лоскутных ампутациях).
Булавовидная культя – характеризуется избытком мягких тканей, а также неправильно расчитанной длинны лоскута или уровня ампутации при круговых ампутациях.
Концевой некроз кости – наступает в результате чрезмерного удаления надкостницы более 2 мм с остающегося участка кости. (это техническая погрешность 2го этапа операции).
Разрастание больших остеофитов – наступает в результате повреждения надкостницы на остающейся части кости при ее перепиливании или после вычерпывания костного мозга (техническая погрешность 2го этапа операции ампутации)
Формирование трофических язв. Трофические язвы возникают на почве
А) неправильного определения уровня ампутации
Б) высокая перевязка артерий и усечения нервов
Врастание нерва в рубец создает больным фантомные боли (технические погрешности III этапа ампутации в результате неправильной обработки нервов).
Хронический остеомиэлит кости культи конечности, развивается на почве вторичной инфекции в ране.
Пороки развития культи требуют соответствующей коррекции, т.е. выполнения реампутации.
Объем реампутации должен быть минимальным, в то же время он должен обеспечить восстановление функции культи.
Булавовидные культи иссекаются. Трофические язвы иссекаются, на их место перемещаются или пересаживаются здоровая кожа.
При необходимости проведения реампутации выше уровня ампутации, операция должна быть крайне экономной, сохранять нужно каждый сантиметр конечности.
Костно-пластические ампутации
Целью их является создание опорной культи, при этом больной опирается на торцевую часть культи, в то время как при других ампутациях опора идет на передний или задний край культи.
Показания.
Костно-пластические ампутации обратите внимание всегда выполняются как повторные ампутации, т.е. реампутации.
Производить костно-пластическую ампутацию можно только в тех случаях, когда исключена малейшая возможность инфекции в ране. Следовательно, по первичным показаниям проводить костно-пластические ампутации нельзя. Исключение составляют показания – злокачественные опухоли.
Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов. В 1854 году он опубликовал работу по костно-пластической ампутации голени. Если бы Пирогов ничего больше не сделал для хирургии а только предложил костно-пластическую ампутацию, за одно это он получил бы мировое признание, потому что костно-пластическая ампутация дает хорошую опорную культю и сохраняют чуство земли.
Таким образом все ампутации которые выполняются в настоящее время, можно разделить на следующие группы. Первую группу составляют:
Гильотинные ампутации – срочные, неотложные ампутации, которые необходимо выполнить немедленно и быстро по показанию спасение жизни больного.
Ко 2ой группе относят:
Стандартные (типичные) ампутации
К ним следует отнести:
Современные, сложно-технически выполнимые, требующие определенного затрата времени, но хорошо протезирующиеся – это лоскутные ампутации
Ампутации предплечья по способу манжеткой
Кожно – круговые ампутации плеча и бедра
III. Костно-пластичнские ампутации
Костно-пластические (как обычные ампутации) проводятся в три этапа
рассечение мягких тканей
обработка надкостницы и кости
туалет культи
Первый и третий этапы выполняются аналогично обычным ампутацием.
Во втором этапе имеются свои особенности, заключающиеся в формировании костно-надкостничного лоскута, который будет использован для укрытия опила кости.
Пирогов предложил закрывать опил костей голени лоскутом в состав которого помимо кожи подкожной клетчатки и поверхностной фасции входит бугор пяточной кости с надкостницей.
Мягкие ткани рассекаются двумя взаимно перпендикулярными разрезами в виде стремени.
1ый идет в низ от лодыжек (наружной и внутренней)
2ой, также от лодыжек кпереди.
После рассечения мягких тканей, перепиливается сначала пяточная кость, а затем после снятия надкостницы отпиливается малая и большеберцовая кость, причем уровень их распила может быть различным.
Если культю предполагалось в дальнейшем протезировать, то Пирогов предлагал делать ее короткой, т.е. отпиливать кости голени на 2 см. выше лодыжек.
Если культя не подлежала протезированию он рекомендовал оставлять длинную культю. Опил костей голени производить на уровне лодыжек.
После формирования костно-надкостничного лоскута и отпиливания костей голени – фрагментом пяточной кости закрывают опил костей голени. Надкостница их сшивается. Производится туалет культи. Мягкие ткани зашиваются.
В 1891 г. Бир также предложил костно-пластическую ампутацию голени, но в средней трети.
Костно-надкостничный лоскут Бир предложил выкраивать из передней поверхности tibia длинной 6 см. Эта пластинка прикладывается к опилу костей голени.
Гритти предложил проводить костно-пластическую ампутацию бедра в нижней трети на уровне надмыщелков.
Костно-надкостничный лоскут Гритти предложил выпиливать из надколенника.
Шимановский – независимо от Гритти предложил аналогичную операцию, но опил бедра проводил выше надмыщелков.
Аналогичное предложение Альбрехта. Но для лучшей фиксации он предлогал выпиливать шип на надколеннике и вставлять его в костный канал бедра.
Джанелидзе в качестве костного лоскута предлагал использовать жизнеспособный участок удаляемой кости. Для фиксации его к опилу кости бедра.
На верхней конечности костно-пластические ампутации не производят.
Учитывая важные функциональные особенности верхней конечности при ее ампутации с давних времен предпринимались попытки приспосабливать культю к выполнению каких-либо функций.
Вангетти в 1898 г. впервые предлагал производить кинематизацию культи предплечья.
Цель операции в образовании петли из 2х мышц предплечья, окутанных кожей. Петля при сокращении мышц подтягивает крючок от механизма искусственной кисти.
Крукенберг в 1917 г. успешно пытался приспособить кости предплечья при ампутации в нижней трети для хватательных движений, для этой цели лучевую и локтевую кости отделяют друг от друга. Концевые разрезы проводятся вдоль предплечья: на ладонной поверхности по срединной борозде, а на тыльной по симметричной линии. Мышцы разделяют на две группы лучевую и локтевую. Предварительно удалив короткие разгибатели и глубокие сгибатели с длинным сгибателем I пальца.
Рассекают межкостную перегородку после чего мышцы и кость обтягивают кожей. Получаются два гигантских пальца “клешня”. Этой клешней пациент может пользоваться для самых разнообразных рабочих движений, включая письмо и шитье.
Каждая часть тела человека выполняет определенную функцию и является незаменимой. И все-таки в некоторых случаях приходится удалять ту или иную часть организма. Хирургическая операция по удалению периферической части органа называется ампутацией, отсечение же части тела в результате механического воздействия - травматической ампутацией.
В каких случаях ампутация неизбежна?
Хирургическая ампутация конечности необходима в следующих перечисленных случаях.
Размозжение
Если в результате несчастного случая участок тела (например, рука) полностью размозжен и не подлежит восстановлению, то его приходится ампутировать.
Эмболия
В поврежденной части тела могут образовываться сгустки крови, нарушающие кровообращение, вследствие чего происходит некроз (омертвение ткани). Эмбол - тромб, оторвавшийся от места первичного прикрепления и подхваченный током крови. Состояние, при котором эмбол застревает в просвете артерии и перекрывает в ней кровоток, называется эмболией (например, легких). Это состояние угрожает жизни пациента. В случае невозможности рассасывания эмбола или изменения направления кровотока поврежденный участок тела необходимо ампутировать.
Гангрена
Поврежденную часть тела вследствие некроза и начавшейся гангрены (обычно после тяжелых открытых ран или анаэробной инфекции) приходится удалять.
Опасные для жизни заболевания
Иногда ампутация определенной части организма необходима при болезнях, угрожающих жизни человека. Например, при раке груди иногда приходится полностью удалять грудь, при раке матки - матку, при раке желудка - желудок. Без ампутации порой не удается обойтись при туберкулезе или при тяжелых инфекционных заболеваниях.
Методика проведения ампутации
Перед проведением ампутации хирург должен точно установить, в каком месте и каким образом удалить пораженную часть тела. Критерием служит характер травмы или степень тяжести заболевания. Также необходимо решить, как провести операцию так, чтобы к оставшейся части конечности (культе) было легче приспособить протез и удобнее им управлять.
Обычно во время ампутации все слои ткани удаляют один за другим (послойная операция). Однако в экстренных случаях проводится одномоментная операция, все удаляется одним ровным отсечением. Кроме того, иногда проводят ампутацию конечности по линии суставной щели (экзартикуляцию).
После удаления части тела необходимо, чтобы зажила рана культи. Только после этого приступают к послеоперационному лечению и протезированию. Например, ампутированную грудь может заменить силиконовый имплантант.
При удалении прямой кишки во время операции формируют искусственный задний проход. После ампутации верхних и нижних конечностей, ступней и кистей к процессу заживления может подключиться и сам пациент. Он должен ежедневно очищать рану культи, а также оберегать ее от натирания.
Необходимо принять все меры, чтобы обеспечить выполнение культей ампутированной конечности определенных функций и подготовить ее к протезированию. Для этой цели служат двигательные упражнения и массаж. После протезирования пациент должен постоянно тренироваться, чтобы научиться управлять протезом.
При ампутации конечности важен правильный выбор места удаления, потому что к культе необходимо будет приспособить протез. При ампутации ноги лучше, чтобы это место находилось несколько ниже коленного сустава или на уровне верхней или средней трети бедра.
Фантомные боли
После удаления конечности пациент может длительное время страдать от фантомных болей , возникающих в утраченной части тела. Сильные боли появляются из-за разрастания ткани ствола нерва в области культи.
