Возрастные особенности формирования аллергических заболеваний.Атопический марш.

Во все периоды жизни, даже в момент предсуществования, на организм ребенка влияют различные факторы риска развития аллергии:

Неблагоприятное состояние здоровья родителей перед зачатием,

Отягощенная наследственность.

Неблагоприятное течение беременности и родов,

Воздействие пищевых, инфекционных антигенов и АГ окружающей среды.

Процесс сенсибилизации развивается эволюционно, начинаясь с внутриутробного этапа , когда закладывается потенциальная сенсибилизация. А после рождения имеет место прогрессирующее расширение ее «плацдарма» в виде манифестации «аллергического марша» уже в раннем детском возрасте

Первично , с первых месяцев жизни, развивается пищевая аллергия , которая является основной и нередко единственной причиной аллергических заболеваний у детей первых трех лет жизни. (из-за раннего перевода на искусственное вскармливание.)При адекватной терапии она клинически угасает, хотя латентная сенсибилизация может сохраняться многие годы, и часто остается невыявленной. Таким образом, пищевая аллергия в грудном возрасте – это первое клиническое проявление «атопического марша».

Продолжение же употребления аллергенных продуктов повышает степень пищевой полисенсибилизации и нередко способствует развитию на ее фоне других видов аллергии в определенной последовательности :

Бытовой и эпидермальной со 2 - 3 года жизни,

Пыльцевой и бактериальной - с 5-7 лет; они не сменяют друг друга, а наслаиваются.

При этом вначале данные виды сенсибилизации имеют субклинический характер, реализуясь в манифестные формы через 6-12 месяцев при продолжении контакта со специфическим аллергеном. Это способствует, с одной стороны, формированию сочетанной сенсибилизации, частота и степень которой прогрессивно увеличивается с продолжительностью заболевания.

С другой стороны, обусловливает возрастные особенности структуры сенсибилизации, а именно: ведущими видами сенсибилизации являются у детей до трех лет - пищевая, в возрасте 4-6 лет - пищевая и бытовая, более чем у половины в сочетании, и после 7 лет дополнительно к двум предыдущим также пыльцевая и бактериальная с преобладанием полисочетанных вариантов.

Во всех возрастных периодах может развиваться лекарственная аллергия.

Следует подчеркнуть, что развитие основных видов сенсибилизации завершается к 6-7 годам , а в последующем происходит трансформация субклинической стадии в манифестную, что обусловливает формирование полиаллергии и полиэтиологичности заболеваний, увеличивающих тяжесть их течения.

Выявленные закономерности формирования аллергии у детей обусловлены возрастными анатомо-физиологическими особенностями органов и систем, степенью их зрелости в период антигенной нагрузки, особенно избыточной.

Атопический марш -это хронологическая последовательность формирования сенсибилизации и клинической трансформации симптомов аллергии в зависимости от возраста ребенка с атопической конституцией: атопического дерматита (АД), бронхиальной астмы (БА), аллергического ринита (АР) и др. Атопический марш является естественным ходом развития проявлений атопии. Он характеризуется типичной последовательностью развития клинических симптомов атопической болезни, когда одни симптомы становятся более выраженными, тогда как другие идут на убыль

«Атопический марш» формируется еще в период внутриутробного развития, а клинически проявляется в период раннего детства и часто сопровождает больного в течение всей жизни.

Клинические симптомы «аллергического марша» Манифестация заболевания начинается с симптомов пищевой аллергии, часто проявляющейся атопическим дерматитом . Он дебютирует преимущественно на 1-м году жизни и является первым проявлением атопических заболеваний.

У детей раннего возраста одними из ведущих провокаторов аллергических заболеваний являются пищевые АГ: коровье молоко, яйца, злаки, рыба, соя. С возрастом спектр пищевых АГ изменяется и по качеству и по частоте выявления, возрастает значение клещевых и инфекционных АГ (Staphylococcus aureus и Сandida albicans). Большое значение в возникновении пищевой аллергии принадлежит нарушению морфофункционального состояния пищеварительного тракта. Становление биоценоза пищеварительного тракта в значительной мере зависит от грудного вскармливания. Заселение кишечника патогенными микроорганизмами находится в обратной зависимости от наличия секреторных иммуноглобулинов и других факторов защиты, поступающих с молоком матери. Взрослый тип микробиоценоза формируется к 18-му месяцу жизни. Более раннее становление «микробного пейзажа» кишечника по взрослому типу содействует развитию гастроинтестинальной аллергии.

Первые проявления атопического дерматита – эритематозные элементы, везикулы, мокнутие – у большинства детей возникают на 3-4-м месяце жизни.

На 2-м году жизни преобладают процессы инфильтрации и лихенификации с локализацией на разгибательных и сгибательных поверхностях конечностей, но к концу 2-го года жизни процесс охватывает преимущественно сгибательные поверхности, а на лице стихает. Во втором возрастном периоде – от 2 до 12-13 лет – АД приобретает хронический характер. В третьем возрастном периоде (подростки и взрослые) превалируют экскориации, папулы, очаги лихенификации и инфильтрации кожи. Типичной является локализация процесса на локтевых и коленных сгибах, на задней поверхности шеи, коже век, тыльной поверхности кистей и суставов.

Пик развития БА приходится на 5-летний возраст, аллергический ринит – на подростковый. Первые проявления wheezing-синдрома у половины детей имеют место в возрасте до 2 лет. Пик интермиттирующего (сезонного) АР отмечается у подростков. Относительно персистирующего (хронического) АР следует сказать: сложности диагностики инфекционного и АР в раннем возрасте, а также стереотип врачебного мышления о преимущественно инфекционной этиологии ринита способствуют тому, что обострение назальной аллергической реакции часто воспринимается как очередная инфекция, поэтому диагноз АР устанавливается поздно.Трудности возникают также при диагностике обострений АР, триггером которых часто выступает вирусная инфекция. Поскольку этапность развития «аллергического марша» рассматривается, прежде всего, как последовательная трансформация клинических проявлений атопии в БА, следует помнить о тех детях, у которых БА начинается с бронхообструктивного синдрома в раннем возрасте (47% случаев). Бронхообструкция или псевдокруп (острый стенозирующий ларинготрахеит), независимо от причин их возникновения (80% – ОРВИ), в дальнейшем рецидивируют у 53% детей. С течением времени у 2/3 детей рецидивирование БОС прекращается, а у 23,3% больных формируется БА. Факторы риска рецидивов БОС: семейный анамнез атопии; повышение уровня сывороточного IgE; ингаляционная сенсибилизация; пассивное курение; мужской пол.

Выводы:

1)Атопические заболевания чаще возникают у детей, имеющих генетическую предрасположенность к аллергическим болезням, особенно по материнской линии. Их формированию способствует сенсибилизация пищевыми продуктами матерей в период беременности, ранний перевод детей на искусственное вскармливание и рано (на первом году жизни) проявляющаяся пищевая сенсибилизация у детей.

2)Клинические проявления атопических болезней у детей характеризуются последовательностью развития симптомов аллергии и сенсибилизации с дебютом АтД на первом году жизни. С возрастом ребенка расширяется спектр аллергенов и у детей старше 6 лет уже преобладает поливалентная сенсибилизация, формируется респираторный синдром, что по мере прогрессирования приводит к развитию сочетанных форм атопических болезней (дерматит, астма, ринит).

3)Для детей, страдающих атопическими болезнями, причем независимо от вариантов их сочетания, характерны значительные нарушения со стороны показателей иммунитета: клеточного, гуморального и местного, которые в целом характеризуются повышением CD3+- (Р<0,05), иммунорегуляторного индекса (Р<0,01), содержания эозинофилов в периферической крови, снижением количества CD8+, CD20+-клеток (Р<0,01) и фагоцитарного числа (Р<0,01), а также повышением концентрации IgE в сыворотке крови и снижением концентрации IgA (Р<0,05) в крови и в слюне.

Общие закономерности возрастной динамики аллергических болезней

Аллергические заболевания, как и все хронические болезни, с возрастом меняют клиническую картину, степень тяжести. Кроме того, меняется спектр аллергенов и других факторов, провоцирующих обострения.

Для каждой из групп заболеваний имеют место особенности возрастной динамики. Также имеются общие закономерности возрастной динамики аллергических заболеваний.

Пожалуй, самым основным законом возрастной динамики является невозможность полного исчезновения аллергических болезней с возрастом.

Бывших аллергиков не бывает. Это отчасти объясняется тем, что предрасположенность к атопии обусловлена в том числе наследственными причинами, которые по определению неустранимы.

Хотя конкретные механизмы предрасположенности к атопии до конца не известны, на сегодняшний день есть данные по генетической обусловленности различных звеньев аллергического процесса, при сочетании которых на фоне воздействия внешней среды возникает аллергическое заболевание (3).

Другой важной общей тенденцией возрастной динамики является склонность к расширению спектра сенсибилизации, то есть перечня аллергенов, вызывающих обострение аллергических заболеваний. Этому способствует развитие между респираторными и пищевыми аллергенами.

Например, перекрестная аллергическая реакция между аллергенами пыльцы березы и яблок.

Также обострение аллергии может вызвать наличие общих антигенных детерминант у разных групп ингаляционных и пищевых аллергенов растительного происхождения (например, профилины, минорный аллерген пыльцы березы bet v 6 и гомологичный белок в пыльце тимофеевки и целом ряде фруктов).

Однако сама по себе склонность к развитию атопии может стать причиной приобретения сенсибилизации к новым аллергенам независимо от феномена перекрестной аллергии (1, 3).

Кроме того следует отметить неизбежное прогрессирование ряда аллергических заболеваний, присоединение необратимых осложнений, повышение риска тяжелых аллергических реакций и угрожающих жизни состояний.

Ниже будет описано прогрессирование и повышение степени тяжести течения отдельно для каждой группы аллергических заболеваний.

Аллергический ринит

Для круглогодичного аллергического ринита, как и для всех истинных аллергических заболеваний характерен риск расширения спектра сенсибилизации, присоединение на фоне имеющейся к домашней пыли сенсибилизации к аллергенам , .

При длительном течении персистирующего круглогодичного аллергического ринита у детей возникает нарушение развития лицевого черепа:

• неправильный прикус,
• дугообразное небо,
• уплощение больших коренных зубов (моляров) (1).

Пожалуй, самым ярким проявлением отрицательной возрастной динамики аллергического ринита является присоединение .

По статистике данное заболевание развивается у 10 - 40% пациентов с аллергическим ринитом (1,7).

Поллиноз

Для пыльцевого аллергического риноконъюнктивита, как самого частого проявления характерна вариабельность течения в зависимости от года, погоды, преобладающей в сезон паллинации причинных растений, содержания пыльцы в воздухе.

При преобладании дождливой холодной погоды в определенный год проявления поллиноза могут быть менее выражены, чем в предшествующие годы или вовсе отсутствовать. Это заставляет пациентов ошибочно полагать, что наступило самоизлечение от заболевания.

Однако в последующие годы с преобладанием солнечной погоды симптомы рецидивируют с новой силой (3).

Следует помнить, что визит к врачу при поллинозе не стоит откладывать даже при кажущейся положительной динамике в течении заболевания, поскольку для пыльцевой аллергии наиболее характерно расширение спектра сенсибилизации с удлинением сезона обострения.

Причина этому - быстрое развитие перекрестной аллергии к общим для разных групп ветроопыляемых растений антигенным детерминантам (1, 8).

Как и для круглогодичного аллергического ринита, для поллиноза характерно присоединение пыльцевой бронхиальной астмы (3).

Бронхиальная астма

Если у ребенка бронхиальная астма - это не значит, что болезнь навсегда. Часто к взрослому возрасту заболевание исчезает

Здравствуйте, уважаемые читатели! В сегодняшней статье говорим о том, что такое атопический (аллергический) марш.

Когда и как он появляется, чем грозит ребенку, как лечится.

Что такое атопический марш

Три аллергических заболевания, сменяющихся поэтапно, представляют собой атопический (аллергический) марш (одна симптоматика сменяется другой).

Понятию «атопия» уже почти сто лет: означает оно повышенную чувствительность к факторам окружающей среды.

Родителям следует знать, что не после любого атопического дерматита через некоторое время у ребенка разовьется астма, но риск велик.

Поэтому если замечены проявления атопического дерматита, ребенка нужно немедленно показать специалисту.

Чем сильнее выражена клиническая картина АД, тем с большей вероятностью возникнет следующий этап аллергического марша.

Еще больший риск появления астмы при рините и конъюктивите. Такое аллергическое заболевание является обязательным поводом для посещения с ребенком специалиста-аллерголога.

К пяти годам жизни атопический дерматит диагностируется наиболее часто. Его прогрессирование может закончиться атопическим маршем.

Врачи констатируют, что процесс может начать формироваться еще в утробе матери, чтобы проявиться в раннем возрасте.

Аллергическим ринитом страдают впоследствии две трети атопиков, астмой заболевает примерно половина детей, болеющих атопическим дерматитом.

Кожная аллергия выступает пусковым механизмом аллергического марша. Вот почему грамотное лечение АД может защитить ребенка от появления астмы.

Атопический марш у детей можно затормозить или же вообще свести на нет квалифицированной терапией. Важно начать ее своевременно и ни в ком случае не заниматься самолечением.

Характерные черты атопического марша

При атопическом марше болезни прогрессируют с самого раннего младенческого возраста. Атопический дерматит диагностируется у каждого пятого родившегося ребенка.

Треть детей-атопиков от одного до трех страдает аллергическими реакциями на , у 40% атопиков развиваются после года насморк и конъюктивит аллергической природы.

Из этих малышей каждый десятый может получить астму к пяти-шести годам.

Можно выделить особенности характерные черты заболевания:

• Начинается в младенчестве.
• АД и непереносимость ряда продуктов могут предвещать ринит с конъюктивитом, а также астматическую болезнь в будущем.
• Течение развившейся астмы возможно сделать более легким. Полностью излечить уже появившуюся астму практически нельзя.

Ребенок с АД и непереносимостью определенных видов пищи не обязательно астматик в будущем.

Однако такие дети постоянно должны находиться под наблюдением специалиста, проходить своевременное лечение. Также важны профилактические мероприятия.

Симптоматика

Врач диагностирует у ребенка атопический марш, если:

• Кожа красная, сухая, мучительно зудящая, на ней имеются стойкая сыпь.
• Насморк и конъюктивит отличаются круглогодичностью или сезонностью. В заложенном зудящем носу много слизи, присутствует чиханье, глаза ребенка краснеют и слезоточат.
• Имеются явные симптомы астмы: ребенок тяжело дышит, у него наблюдаются моменты удушья, длительный кашель, . В случае очень серьезного течения заболевания возникает одышка при нагрузке.
• В плазме крови значительно повышается концентрация . Количество антител к разным раздражителям тоже существенно увеличено.

Комплексная терапия

На вопрос родителей: атопический марш, что это? – специалист ответит, что АД, ринит с конъюктивитом и астма при аллергическом марше выступают не отдельными болезнями, а этапами одного процесса.

Если лечение АД начато без опоздания, шансы остановить марш значительно возрастают.

Терапия может включать:

• Исключение воздействия аллергенов и триггеров АД. Триггерами заболевания являются стандартные для атопиков раздражители: механические, химические, термические, пищевые.
• Устранение кожных реакций (назначаются антигистамины, благодаря действию которых кожа оздоравливается, аллергические проявления уменьшаются; применяются местные средства в виде мазей, кремов, гелей; и внутренние, и наружные лекарства могут быть негормональными либо гормональными в самых тяжелых случаях).
• Обеспечение для ребенка гипоаллергенного быта: диета, отсутствие контакта с потенциальными аллергенами (пыльца растений, шерсть домашних питомцев, средства личной гигиены).
• Излечение хронических инфекций.
• Закаливание, повышение иммунитета.
• Поддержание периода ремиссии хронических болезней (гастрита, холецистита, панкреатита и проч.)
• Контроль над эндокринными патологиями.

При лечении АД очень важна в младенчестве диета. Из рациона ребенка-атопика убирается любая еда с высоким показателем аллергенности (независимо от того, является ли продукт конкретным аллергеном для вашего ребенка).

Если нельзя исключить воздействие известного врачу аллергена, специалист может назначить АСИТ-терапию (аллерген-специфическую иммунотерапию).

При данном методе в организм регулярно вводят небольшое количество раздражителя или группы раздражителей, аллергенных именно для вашего ребенка. Организм начинает медленно отвыкать от аллергенов.

Лечение может длиться до пяти лет. Начинать его можно после достижения ребенком пятилетнего возраста. Это может предотвратить прогрессирование аллергического марша.

Аутолимфоцитотерапия

Она показана детям после пяти лет. При этом методе применяются собственные лимфоциты, которые способствуют восстановлению иммунитета и снижению чувствительности к аллергенам.

Для получения лимфоцитов используется кровь из вены. Для одной процедуры нужно не более пяти миллилитров крови. Далее вакцина, представляющая собой смесь лимфоцитов и физиологического раствора, водится подкожно в предплечье.

Схема терапии, дозы, частота процедур расписываются индивидуально для каждого конкретного случая. Дозы постепенно увеличивают. Курс состоит из шести-восьми сеансов.

Нормализация работы иммунной системы, снижение чувствительности к раздражителям происходят не сразу. Эффект терапии зависит от индивидуальных особенностей иммунитета.

Важно запомнить

1. Атопический дерматит, ринит и конъюктивит аллергического происхождения, а также астма при атопическом марше выступают не отдельными аллергическими болезнями, а этапами одного процесса.
2. Начинается марш с атопического дерматита в раннем детском возрасте, поэтому при первых признаках кожных поражений необходимо обратиться к аллергологу для своевременного правильного лечения.
3. Квалифицированная терапия может прервать атопический марш, и у ребенка не разовьется бронхиальная астма.

До встречи в следующей статье!

Задать вопрос

У детей атопический дерматит обычно диагностируется на протяжении первых пяти лет жизни. С возрастом он прогрессирует и может стать причиной атопического марша.

Атопическим маршем называют последовательность развития атопических проявлений, когда одни признаки исчезают, а им на смену приходят другие.

В большинстве случаев атопический дерматит переходит в бронхиальную астму, а затем в аллергический ринит. Эти 3 взаимосвязанные болезни получили название «атопической триады».

Статистика свидетельствует, что у половины людей, страдающих атопическим дерматитом, со временем диагностируется бронхиальная астма (при легком протекании болезни она встречается у 30% больных, а при тяжелом – в 70%), а у двух третей обнаруживается аллергический ринит.

Нередко формирование «атопического марша» происходит в процессе внутриутробного развития, а его проявление обнаруживается в раннем детстве и не исчезает на протяжении всей жизни.

Симптомы патологии

«Атопический марш» заявляет о себе:

• покраснением и сухостью кожи, стойкими высыпаниями, постоянным зудом;
• круглогодичным или сезонным ринитом, который выражается в обильном образовании слизи, заложенности носа, зуде, чихании, возможно покраснение глаз и слезоточивость;
• астматическим синдромом: тяжелым дыханием и приступами удушья, продолжительным кашлем и бронхоспазмом (при тяжелом протекании болезни при физических нагрузках появляется одышка).

Характерная черта «атопического марша» – высокая концентрация в кровяной сыворотке общего иммуноглобулина Е (IgE). Норма может увеличиваться в тысячи раз. Также наблюдается повышенный уровень специфических IgE антител к разнообразным аллергенам.

Особенности лечения атопического марша

При лечении «атопического марша» асит терапия не дает результатов. Малоэффективными оказываются и противоаллергические средства.

Единственным методом лечения болезни является аутолимфоцитотерапия. Но использовать ее можно только при достижении детьми пятилетнего возраста.

Аутолимфоцитотерапия предполагает применение собственных лимфоцитов – клеток иммунной системы. Они помогают восстановить нормальную функцию иммунитета и понизить чувствительность организма к аллергенам.

Сеанс терапии проводят в амбулаторных условиях под присмотром врача аллерголога иммунолога . Лимфоциты для процедуры берут из венозной крови пациента в стерильных условиях. Для одного сеанса достаточно 5 миллилитров крови.

Аллергическая патология – одна из актуальных проблем современной медицины. По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время аллергические болезни занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости (Р. Паттерсон и др., 2000; Р.М. Хаитов, 2002).

О.И. Ласица, д.м.н., профессор, Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, кафедра педиатрии №1, г. Киев

У 20% населения Европы и США проявляются различные аллергические реакции, а в некоторых экологически неблагополучных районах их распространенность достигает 40-50% (Europian Allergy White Paper, 1999, 2001).

Особенно тревожным является значительное увеличение аллергических заболеваний (АЗ) у детей и изменение их патоморфоза. Для растущего организма характерны множественные функциональные расстройства, сочетающиеся с сенсибилизацией и нарушениями иммунорегуляторных процессов, что нередко обусловливает резистентность к традиционной медикаментозной терапии и затрудняет выбор оптимальной тактики лечения таких больных.

Распространенность аллергических заболеваний, ежегодный повсеместный рост этой патологии, атопический (аллергический) марш (АМ), начинающийся в раннем детстве и зачастую сопровождающий человека в течение всей жизни, являются глобальной медико-социальной проблемой.

Термин «атопия» впервые был предложен американским ученым Соса в 1931 г. и означает наследственную предрасположенность к аллергическим реакциям реагинзависимого типа в ответ на сенсибилизацию аллергенами. Взаимодействие аллергена со специфическими антителами, которые относятся к классу иммуноглобулинов Е и фиксированы на поверхности мастоцитов (тучных клеток), выступает в роли пускового механизма аллергического заболевания. Поскольку наибольшее количество мастоцитов находится в коже, слизистых оболочках дыхательной и пищеварительной системы, а также интерстициальной ткани почек, то обычно атопические реакции происходят именно в этих шоковых органах и определяют клиническую картину заболевания.

В 80-90-х годах прошлого века большое внимание в развитии атопии стали уделять дисбалансу клеточного иммунного ответа, осуществляемого Т-хелперами 1 и 2 типа. Преобладание Th2-ответа характерно для атопии. Аллергенные пептиды распознаются Th2-клетками, а продуцируемые ими цитокины стимулируют продукцию преимущественно иммуноглобулинов Е. Широкое распространение АЗ во многом определяется полигенным характером наследования. Успешное развитие медицинской генетики позволило выявить более 20 генов-кандидатов атопии и гиперчувствительности. С практической точки зрения, важен тот факт, что гены, определяющие бронхиальную гиперреактивность и механизмы атопических реакций различны, следовательно, даже тяжелое течение атопического дерматита (АД) не всегда приводит к развитию бронхиальной астмы (БА). Отмечают также, что существуют отдельные гены-кандидаты, ответственные только за назальные симптомы при аллергическом рините (АР).

Клинико-генеалогическое изучение наследственной предрасположенности к АЗ показало, что при наличии аллергического анамнеза у обоих родителей риск заболевания ребенка составляет 40-60%. Поражение одного и того же органа-мишени по обеим линиям увеличивает этот риск до максимального – 60-80%. Наличие клинических проявлений аллергии у одного из родителей, либо брата или сестры составляет 20-40%. Более существенной является аллергия по материнской линии. Проявление фенотипа и формирование АЗ определяются не только многообразием генных комбинаций, но и воздействием различных факторов внешней среды. Основными факторами риска во внешней среде являются следующие: воздействие аллергена и его экспозиция, питание, состав семьи и материально-бытовые условия, табачный дым в окружающей среде (пассивное курение), загрязнение воздуха, инфекции, возрастные факторы (повышенный риск сенсибилизации от рождения до 2 лет жизни).

Полигенность наследования АЗ (наличие нескольких генов, ответственных за предрасположенность к заболеванию), их гетерогенность (многообразие комбинаций у различных индивидуумов) затрудняет прогноз развития АМ у конкретных больных, однако определенная этапность клинических проявлений отмечается уже давно.

В 1989 г. D.P. Strachan выдвинул гигиеническую гипотезу, которая, по его мнению, объясняет рост аллергических заболеваний в мире. Согласно гипотезе снижение микробной антигенной нагрузки в связи с малочисленностью семьи и улучшением жизненных условий уменьшает возможности переключения сформированного в анте- и неонатальном периодах Th2-иммунного ответа на Th1-клеточный ответ, способствует несбалансированности Th1 и Th2-ответа и проявлению аллергических реакций. Роль инфекции – бактериальной, вирусной, глистной – в формировании аллергического марша требует дальнейшего изучения.

Новый термин «аллергический марш» подразумевает этапность развития сенсибилизации и трансформации клинических проявлений аллергии в зависимости от возраста у ребенка с атопией.

Наличие атопического статуса определяется следующими факторами:

• наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям, особенно по материнской линии;
• клинические проявления аллергии у конкретного больного;
• гиперпродукция общего сывороточного IgE;
• кожная сенсибилизация к различного рода аллергенам;
• наличие аллергенспецифических IgE-антител;
• эозинофилия крови и местная (мокроты, бронхоальвеолярного секрета, тканей).

Для детей раннего возраста наиболее существенной является пищевая аллергия с первичными кожными проявлениями клинической симптоматики. После 2 лет повышается роль аэроаллергенов, особенно клещей Dermatophajoides pteronissimmus и D. farinea, эпидермальных, а позже – пыльцовых аллергенов.

Распределение сенсибилизации к различным группам аллергенов у детей с АЗ в зависимости от возраста показано на рисунке .

Атопический дерматит начинается преимущественно на 1-м году жизни и является первым проявлением атопических заболеваний. Пик развития БА наблюдается в 5-6-летнем возрасте, АР – в период пубертата. Согласно нашим данным, полученным с использованием международной методики 1SAAC, у детей г. Киева в возрасте 6-7 лет распространенность БА составляет 8,1%, АР – 5,5%, АД – 3,8%, у подростков 13-14 лет – соответственно 6,1, 5,6 и 3,9%. Можно согласиться с тем фактом, что распространенность АЗ в Украине в 1,5-2 раза ниже, чем в странах Европы, поскольку при проведении эпидемиологических исследований была использована одинаковая методика, а цифры вполне сопоставимы.

Атопический дерматит – заболевание кожи, которое наблюдается у лиц с наследственной склонностью к атопии и характеризуется типичными морфологическими изменениями с определенным расположением очагов поражения и зудом кожных покровов различной интенсивности.

У детей ранннего возраста одним из ведущих этиологических факторов являются пищевые аллергены (коровье молоко, яйца, злаки, рыба, соя, овощи и фрукты оранжевого цвета). С возрастом спектр пищевых аллергенов изменяется как по качеству, так и по частоте выявления. В таблице пищевые продукты разделены по степени их аллергизирующей активности.

С возрастом в патогенезе АД увеличивается значение клещевых, грибковых, инфекционных аллергенов.

Массивному поступлению антигенов из кишечника в циркуляцию способствуют снижение функциональной активности поджелудочной железы и кислотности желудочного сока, заселение кишечника патогенными микроорганизмами. Становление биоценоза в значительной степени зависит от естественного вскармливания. Заселение кишечника патогенными микроорганизмами находится в обратной зависимости от присутствия секреторных иммуноглобулинов и иных факторов защиты, которые поступают с молоком матери. Развитие аллергических реакций при дисбактериозе связывают с усиленным размножением гистаминогенной флоры, которая путем декарбоксилирования пищевого гистидина увеличивает количество гистамина в организме.

Первые проявления АД у многих детей возникают на 3-4-м месяце жизни. Характерны эритематозные элементы, везикулы, мокнутие. Симметричные высыпания с выраженным экссудативним процессом располагаются на лице – коже лба, щек, волосистой части головы, оставляя свободным от поражения носогубный треугольник. Классическими признаками первого периода развития АД являются симметричность повреждения, истинный и эволюционный полиморфизм высыпания, интенсивный зуд, постепенный переход поврежденной кожи в здоровую. На фоне гиперемии и отека кожи характерны микровезикулы, мокнутие, серозные корки. В случае распространенных форм заболевания экзематозные очаги размещаются на шее, туловище, руках и ногах. Их границы преимущественно нечеткие, размеры мокнущего участка большие. У большинства детей механические раздражители вызывают красный дермографизм, у 15-20% – нестойкий белый. Сосудистые явления сохраняются на протяжении длительного времени.

Постепенно экссудация становится менее выраженной, а на 2-м году жизни преобладают процессы инфильтрации и лихенификации. Полигональные папулы и лихенификация локализуются на разгибательных и сгибательных поверхностях конечностей, но к концу 2-го года жизни процесс охватывает преимущественно сгибательные поверхности, а на лице затухает. Во втором возрастном периоде (от 2 лет до полового созревания) заболевание приобретает хронический характер. Кожа сухая, тусклая, инфильтрирована, присутствует шелушение, выражены явления дисхромии, появляются расчесы из-за постоянного интенсивного зуда. Лицо приобретает сероватый оттенок, наблюдается гиперпигментация вокруг глаз, нижние веки подчеркиваются складками, которые придают ребенку усталый вид. У некоторых больных образуются дополнительные складки на нижних веках («складки Моргана»). На тыльной поверхности кистей рук появляется дерматит в виде застойной гиперемии, инфильтрации, трещин и шелушения.

В третьем возрастном периоде (дети старшего возраста и взрослые) превалируют экскориации, папулы, очаги лихенификации и инфильтрации кожи. Типичной является локализация патологического процесса на локтевых и коленных сгибах, на задней поверхности шеи, коже век, тыльной поверхности костей и суставов. Хроническое течение сопровождается гиалинозом стенок сосудов и фиброзом в дерме, что приводит к нарушению микроциркуляции.

Диагноз АД базируется на характерной клинической картине, анамнезе заболевания с учетом совокупности обязательных и вспомогательных критериев, данных иммунологических и иных лабораторных исследований.

Кроме клинических критериев, для диагностики АД применяют лабораторные тесты: кожные пробы с пищевыми, бытовыми, грибковыми аллергенами, повышение уровня общего сывороточного IgE, наличие аллергоспецифических IgE, клеточные реакции гиперчувствительности замедленного типа in vitro, эозинофилия, показатели функционального состояния желудочно-кишечного тракта, дисбактериоз.

В последнее время увеличивается количество больных с полиорганным аллергическим поражением. Понятие «дерматореспираторного синдрома», при котором наблюдается сочетание кожных клинических проявлений и респираторной аллергии, возникло в начале 80-х годов. Термин не нашел официального признания и отражения в Международной классификации болезней, но оказался «живучим» и до сих пор используется в клинической практике. Частота дерматореспираторного синдрома в структуре аллергических заболеваний составляет 30-45%. Сочетание АД и БА наблюдается у 23-25% детей, а АД и АР в 2 раза чаще.

Загрязнение атмосферы, пассивное курение, длительная экспозиция ингаляционных аллергенов играют большую роль в формировании аллергических заболеваний респираторного тракта. В последнее время широко дискутируются вопросы взаимозависимости АР и БА. Аллергический ринит – воспаление слизистой оболочки полости носа, в патогенезе которого ведущую роль играет аллергия и которое характеризуется одним или более симптомами (заложенность носа, ринорея, чихание, зуд).

Учитывая одинаковый механизм развития АР и астмы, в 2001 году рабочая группа ARIA (Аллергический ринит и его влияние на астму) предложила внести изменения в классификацию АР для приведения ее в соответствие с современной классификацией астмы. «Сезонный» АР теперь называют «рецидивирующим» (РАР), а «круглогодичный» – «хроническим» (ХАР).

Клинико-эпидемиологические исследования показывают, что 19-38% детей с АР имеют астматические симптомы и, наоборот, аллергическая риносинусопатия встречается у 80% пациентов с БА. Риск развития БА у больных с АР в 3 раза выше, чем у атопиков без него.

По данным исследований европейских ученых , у 45% больных ринит проявляется первым; у 35% астма и ринит возникают одновременно; у 20% астма опережает ринит; у 69% симптомы ринита предшествуют астме либо проявляются одновременно; у 46% больных отмечена явная связь между симптомами ринита и эпизодами БА.

Хронологическая последовательность симптомов АР и БА в детском возрасте неоднозначна. Начало БА приходится на раннее детство. Первый wheezing-синдром у половины детей проявляется в возрасте до 2 лет. Пик РАР определяется в подростковом возрасте . Что же касается ХАР, то трудности диагностики инфекционного и аллергического ринита в раннем возрасте и установившийся стереотип врачебного мышления о подавляющем преобладании его инфекционной этиологии способствуют тому, что обострение АР нередко воспринимается как очередная инфекция, в итоге, диагноз АР ставится поздно. Еще большие трудности возникают в диагностике обострений АР, триггером которых нередко выступает вирусная инфекция.

У детей АР очень редко бывает изолированным. Кроме слизистой оболочки носа, повреждается слизистая оболочка придаточных пазух, глотки, гортани, бронхов, евстахиевых труб, а иногда среднего уха.

Наиболее распространенными растительными аллергенами в лесостепной зоне являются пыльца ольхи, орешника, березы (март-май), тимофеевки, овсяницы, ежи, мятлика, крушины (июнь), полыни, лебеды (июнь-октябрь) На юге главным фактором поллинозов выступает амброзия. Имеют значение полынь, лебеда, подсолнух, кукуруза.

Среди этиологических факторов, которые вызывают АР и могут действовать во все времена года, наибольшее значение имеют такие неинфекционные ингаляционные аллергены, как домашняя и промышленная пыль, эпидермис и шерсть животных, перо подушки, табачный дым. Почти круглый год, особенно в теплых странах, возбудителем аллергического воспаления слизистой оболочки носа могут быть споры грибков. В 3-4% случаев АР вызываются пищевыми аллергенами. В раннем детском возрасте на этот фактор приходится 10-15%.

В клинике ринита характерно внезапное начало и достаточно выраженный отек слизистой оболочки носа и носоглотки. Продромальными явлениями могут быть зуд, чихание, заложенность носа. Следует обращать внимание на так называемый «аллергический салют», когда ребенок постоянно чешет зудящий нос, морщит его («нос кролика»), а также «аллергическое сияние» (синие и темные круги вокруг глаз). Аллергены проникают в носоглотку, вызывают зуд неба, отек слизистой оболочки, чихание, выделение слизи. У некоторых детей бывает евстахиит. Для аллергического ринита типичны значительные слизистые или водянистые выделения, затруднение дыхания, вызванное отеком слизистой оболочки. Клинические проявления могут быть маловыраженными и ограничиваться главным образом чиханием утром, после сна. Кроме того, бывают зуд век и слезотечение. Конъюнктивит более типичен для поллинозов. Наблюдается повышенная чувствительность слизистой оболочки к охлаждению, пыли, резким запахам.

При хроническом аллергическом рините симптомы сохраняются постоянно, чаще встречаются «блокадники», чем «чихальщики».

Для выделений из носа характерны эозино- и базофилия, а в крови – умеренная эозинофилия.

Риноскопическое исследование выявляет характерное набухание слизистой оболочки носовой перегородки, отек нижних и средних носовых раковин.

На рентгенограмме наблюдается утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, может быть пристеночный гайморит.

Специфическая аллергодиагностика включает определение кожной гиперчувствительности к тем либо иным атопенам, провокационные назальные тесты, повышение общего уровня ІgЕ в крови, обнаружение специфических ІgЕ-антител к «виновным» аллергенам. Наиболее достоверным и простым считают метод определения ІgЕ непосредственно в шоковом органе – крови из носовых раковин.

Присоединение инфекции может привести к гнойному гаймориту, этмоидиту. В раннем детском и дошкольном возрасте характерно осложнение средним отитом, который может быть либо первичным аллергическим, либо вторичной реакцией на отек и обструкцию евстахиевых труб.

Принимая во внимание тот факт, что этапность развития АМ рассматривается прежде всего как последовательность трансформации клинических проявлений атопии в БА, нельзя забывать о той группе детей, у которых последняя начинается сразу с бронхообструктивного синдрома (БОС) в раннем детском возрасте (47,8%). Первый синдром бронхообструкции, или острый стенозирующий ларинготрахеит, независимо от причин его возникновения (у 80% детей этиологическим фактором являются респираторные вирусы) в дальнейшем рецидивирует у 53%. С течением времени у 2/3 детей повторные БОС прекращаются, а 23,3% пациентов формируют БА. Факторами риска рецидивирования БОС являются семейный анамнез атопии, повышение уровня IgE, сенсибилизация к ингаляционным аллергенам, пассивное курение, контакт с микроорганизмами, особенно у мальчиков.

Как предотвратить АМ? Первичная профилактика состоит в воспитании здорового ребенка, оздоровлении внешней среды, рациональном питании, т. е. предотвращении развития АЗ у детей с атопией.

Педиатры подчеркивают значение грудного вскармливания для защиты от аллергических заболеваний. В настоящее время нет строгих доказательств в пользу необходимости материнской гипоаллергенной диеты. Однако бесспорно, что у детей с повышенным риском атопии раннее отлучение от груди является опасным в плане сенсибилизации к пищевым аллергенам. Несмотря на то, что синтез IgE обнаруживается уже у 11-недельного плода, ребенок рождается с низким его уровнем, но в случае вскармливания коровьим молоком уже в 3-месячном возрасте обнаруживаются специфические реагины. Специфические IgE к пище (особенно к яйцам) встречаются у 30% детей первого года жизни в популяции. Учитывая это, нежелательным является раннее введение прикорма. Первый прикорм следует вводить с 6 месяцев. Первые 12 месяцев жизни у детей с атопией необходимо исключить сильные облигатные аллергены.

Грудное вскармливание положительно влияет на становление микробиоценоза кишечника. Поэтапно на колонизацию кишечника ребенка оказывают влияние материнская вагинальная флора, грудное вскармливание либо использование молочных смесей, дальнейшее питание ребенка. Взрослый тип микробиоценоза формируется к 18 месяцам (N. Nanfhakumar, A.Walker, 2004). Полагают, что более раннее формирование микробиоценоза по взрослому типу способствует развитию гастроинтестинальной аллергии.

При невозможности грудного вскармливания используются гипоаллергенные формулы на основе гидролизованных белков молочной сыворотки (НАН ГА, Хипп ГА, Хумана ГА). Они рекомендуются для профилактики у здоровых детей с семейным анамнезом атопии, а также для лечения детей с АД. Четко выраженная клиническая эффективность, нормализация микробиоценоза кишечника, снижение уровня специфического IgE к коровьему молоку при вскармливании детей этими смесями являются доказанными.

Вторичная профилактика АЗ заключается прежде всего в эффективной комплексной терапии, предотвращении симптомов и дальнейшего прогрессирования сенсибилизации.

У детей с пищевой аллергией основной является элиминационная диета. Специализированные диеты при АД имеют не только диагностическое и лечебное значение, но и профилактическую направленность. В начале обследования ребенка до получения результатов аллергологических тестов назначается эмпирическая диета. Она предусматривает исключение из питания подозреваемых, по данным анамнеза, пищевых аллергенов, а также высокоаллергенных продуктов. Из диеты исключаются мясные бульоны, острые и сильно соленые блюда, пряности, маринады, консервы. Необходимо выявлять «виновный» аллерген индивидуально, не увлекаться широким исключением из диеты известных облигатных аллергенов и сохранить полноценность питания ребенка.

При выраженной гиперчувствительности к белкам коровьего молока применяются безмолочные диеты. Адаптированные смеси на основе изолята соевого белка (Соя-сем, Нутри-соя) назначаются на протяжении от 6 до 18 месяцев – в зависимости от степени сенсибилизации и тяжести клинических проявлений АД. Однако следует помнить, что в последнее время увеличивается количество детей, которые формируют аллергическую реакцию на сою (24%).

В случаях причинного значения других атопенов проводятся соответствующие элиминационные мероприятия – акарицидные, фунгицидные, удаление домашних животных, исключение лекарственных средств и другие.

Большое значение уделяется режиму больного, прежде всего – полноценный сон и отдых, отсутствие стрессовых ситуаций, нормализацию психоэмоционального состояния.

К сожалению, комплексная терапия АД в настоящее время не гарантирует предотвращения АМ. На Интернациональной конференции по АД (1ССАД) в 2003 г. одной из главных целей признана необходимость прервать эволюцию синдрома. Большие надежды возлагаются на новый препарат элидел – ингибитор кальциневрина, который предотвращает прогрессирование АД, сокращает частоту рецидивов, ограничивает применение топических кортикостероидов. Наш опыт раннего назначения элидела свидетельствует о хорошем клиническом эффекте препарата как в виде монотерапии, так и в сочетании с антигистаминными препаратами. Однако чтобы говорить о значении элидела в возрастной эволюции аллергических симптомов, необходим более длительный катамнез.

Многолетний опыт применения антигистаминных препаратов в лечении АЗ позволяет делать определенные выводы. Несмотря на широкое назначение кетотифена, цетиризина, кларитина и др. антигистаминных препаратов нового поколения, обладающих помимо блокирующего действия на Н1-рецепторы дополнительными эффектами (угнетение высвобождения гистамина тучными клетками, продукции лейкотриенов, простагландина D2 и фактора активации тромбоцитов, ингибиция образования молекул адгезии и хемотаксиса эозинофилов), нет строгих доказательств влияния этих препаратов на формирование БА. В многоцентровом исследовании ЕТАС показано, что использование цетиризина у детей с двумя и более факторами риска атопии снижает заболеваемость АД на 30%. По нашим данным, антигистаминные препараты нового поколения оказывают положительный терапевтический эффект в лечении обострений АД и АР, сопровождающийся снижением уровня сенсибилизации и достоверным уменьшением эозинофилов в назальном секрете. Профилактическое действие удлиненного курса лоратадина на формирование бронхиальной астмы строго не доказано, однако отмечается достоверное снижение бронхиальной гиперчувствительности (БГР).

Оценивая возможности медикаментозной профилактики АМ антигистаминами, следует, по-видимому, учитывать наличие либо отсутствие БГР у ребенка, что делает прогноз более взвешенным. Но определить БГР у детей раннего возраста практически нереально. Исследование скрытого бронхоспазма, мониторинг показателей функций внешнего дыхания возможен только с 5-6-летнего возраста.

Для предотвращения развития персистирующего аллергического воспаления в дыхательных путях последние 10 лет мы широко внедряем методику использования ингаляционных кортикостероидов (ИГКС). Их назначаем детям с атопией после первого синдрома бронхообструкции независимо от причины его возникновения. Доказано (G. Connert, W. Leenney, 1993; N.M. Wilson, M. Silverman, 1990), что кортикостероиды одинаково эффективны при вирусиндуцированной астме и типичном приступе после контакта с аллергеном. При этом именно эффективное лечение начавшегося воспалительного процесса в бронхах способно предупредить рецидивирование воспаления и связанные с ним симптомы бронхообструкции. Использование ИГКС в средних и даже малых дозах в зависимости от возраста и назначаемого препарата позволяет достоверно снизить число обострений БОС, который после третьего рецидива мы вправе рассматривать как интермитирующую БА. Длительность курса ИГКС от 1 до 3 месяцев определяется индивидуально с учетом клиники БОС и наличия факторов риска развития БА.

Единственным методом, способным изменить характер иммуного ответа, в настоящее время признается специфическая аллерговакцинация (САВ). Суть метода состоит в повторном применении причинно-значимых аллергенов в постепенно возрастающих дозах, начиная с субпороговой, с целью снижения гиперчувствительности. Явным показанием для проведения САВ при отсутствии противопоказаний считают сочетание аллергического ринита и атопической бронхиальной астмы. Аллерговакцинация используется также как превентивная терапия развития бронхиальной астмы у пациентов с аллергическим ринитом.

Для оценки результатов аллерговакцинации важен не только клинический эффект, но и объективные параметры, которые характеризуют аллергическое заболевание. A.K. Oehling, M.L. Sanz, A. Resano (1998) полагают, что единственным подходящим стандартизованным показателем на сегодняшний день является определение аллергенспецифического IgG4 (блокирующих антител). Отмечается существенный рост IgG4 под влиянием САВ. По нашим данным, под влиянием САВ у детей с АР отмечается положительная динамика гиперчувствительности к пыльцевым аллергенам, снижение уровня специфических IgE, уменьшение БГР.

Использование предсезонной САВ на протяжении 3 лет у детей с АР достоверно уменьшает возможность развития бронхиальной астмы (12,5±6,56% против 32,55±7,14%) и снижает гиперреактивность бронхов (29,16±6,56% против 46,51±7,60%). При проведении аллерговакцинации необходимы условия, в которых возможные серьезные побочные эффекты будут купированы, т. е. САВ должна выполняться специалистами в аллергологических кабинетах и отделениях.

В последнее время возможности САВ в педиатрической практике значительно расширились благодаря использованию новых методов иммунотерапии: назального, сублингвального и перорального.

Специфические аллерговакцины, созданные для сублингвальной и пероральной САВ, оказывают выраженный клинический эффект, не дают системных реакций и серьезных побочных действий, позволяют снизить возрастной ценз.

Резюме

Развитие аллергического марша у детей с наследственной предрасположенностью к атопии провоцируется факторами риска во внешней среде. Отмечается определенная этапность развития сенсибилизации и клинических проявлений аллергии, хотя полигенный характер наследования аллергических заболеваний затрудняет прогноз течения и отдельных нозологических форм, и аллергического марша в целом. В патогенезе респираторных аллергозов, помимо атопического статуса, большое значение имеет гиперреактивность бронхов и формирование персистирующего воспалительного процесса. Учитывая изложенное, первичная профилактика аллергического марша состоит в воспитании здорового ребенка, оздоровлении внешней среды, элиминации облигатных аллергенов, правильном вскармливании, питании, ранней диагностике атопического статуса. Вторичная профилактика предполагает ранний диагноз аллергических заболеваний, адекватное лечение для уменьшения симптомов и дальнейшего прогрессирования атопического марша. Предотвращение персистенции аллергического воспаления в шоковом органе и контроль клинических симптомов чрезвычайно важны на любом этапе развития аллергических заболеваний.

Литература

1. Вельтищев Ю.В., Святкина О.Б. Атопическая аллергия у детей // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. – 1995. – № 1. – С. 4-10.
2. Клиническая аллергология / Под ред. Р.М. Хаитова. – М.: МЕД-рессинформ, 2002. – 624 с.
3. Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., Недельська С.М. Алергологія дитячого віку. – К.: Книга плюс, 2004. – 367 с.
4. Паттерсон Р., Грэмер Л., Гринберг П. Аллергические болезни (диагностика и лечение). – Геотар, 2000. – 734 с.
5. Allergic Diseases and Environment. edit / E. Isolauri, W.A. Walker. – Basel. – 2004. – 324 p.
6. Blumental M.N. Update on genetic of asthma // Asthma. – 2004. – 5, N 1. – P. 15-18.
7. Busse W. Epidemiology of rhinitis and asthma // Eur. Respir. Rev. – 1997. – l7, N 47. – 284 p.
8. European Allergy White Paper / The UCB institute of Allergy. – Meredith S editor. – Brussels. – 1999. – 57 p.
9. Holgate S.T., Broide D. New fargets for allergic rhinitis – a diseaseof civili-zation // Nature Revi. – 2003. – N 22. – P. 1-12.
10. Wahn V. What drives the allergic march // Allergy. – 2000. – N 55. – P. 591-599.