Раньше считалось, что БАС поражает только двигательные нейроны, контролирующие мышцы. Однако сейчас появилось понимание изменений, происходящих при данном заболевании в головном мозге, которые сказываются на процессах мышления, проявлении эмоций и поведении пациентов. Данная статья поможет вам понять природу изменений процессов высших психических функций при БАС.

Что значит «изменение высших психических (когнитивных) функций»?

Когнитивные функции (лат. cognitio — познание) — это высшие мозговые функции: память, внимание, психомоторная координация, речь, счет, мышление, ориентация, планирование и контроль высшей психической деятельности. Они также включают в себя словесное общение такое, как способность выговаривать слова, отвечать другим людям и взаимодействовать с ними.

Относительно нарушения высших психических функций людей с БАС можно подразделить на четыре категории по степени нарушений:

• никаких когнитивных изменений;
• едва различимые изменения поведения и процессов познания;
• ярко выраженные изменения поведения и процессов познания с развитием лобно-височной деменции (ЛВД);
• люди с ЛВД, у которых развиваются двигательные нарушения и которым диагностирую БАС уже после деменции.

Некоторые люди испытывают легкие, едва различимые изменения, в то время как изменения, происходящие с другими людьми, более заметны.

ЛВД — это вид деменции (слабоумия), при которой развиваются серьезные изменения процессов познания и поведения. Около 5% людей, болеющих БАС, страдают также ЛВД. Этот вид отличается от болезни Альцгеймера, которая является наиболее распространенной формой деменции.

Как часто у больных БАС встречаются изменения в мышлении и поведении?

Последние исследования говорят о том, что до 50% пациентов с БАС никогда не сталкиваются с заметными изменениями в мышлении и поведении, выходящими за рамки нормальных психологических реакций. Что касается второй половины больных, то примерно 25% из них могут столкнуться с лобно-височной деменцией.

Каковы факторы риска развития подобных нарушений при БАС?

Пожилой возраст, бульбарная форма заболевания, наличие других случаев деменции в семье и ранее выявленные неврологические нарушения считаются факторами, которые повышают вероятность развития когнитивных и поведенческих нарушений при БАС. Но были выявлены случаи развития данных симптомов и у людей, которые не сталкивались с упомянутыми факторами риска. На сегодняшний день единственным подтвержденным фактором риска развития когнитивных и поведенческих нарушений является сбой в гене C9ORF72.

Внешние проявления изменений высших психических функций

Изменения высших психических функций могут проявляться в различных формах. Некоторым людям становится трудно:

• сконцентрироваться, например, во время чтения;
• начинать что-то новое или освоить использование нового оборудования;
• начинать разговор;
• поддерживать беседу, если есть отвлекающий фактор;
• планировать какую-либо последовательность действий;
• начинать дела или задания;
• доводить дела до конца;
• делать более одного дела за раз, например, разговаривать с кем-то во время просмотра телевизора;
• вспоминать названия предметов, которые они раньше знали;
• понимать сложные предложения.

Как результат, развиваются некоторые изменения:

• неловкое, инфантильное или просто нехарактерное для пациента поведение;
• неуместные комментарии;
• большое потребление сладкого или одного определенного вида продуктов, либо слишком длительное пережевывание пищи;
• снижение внимания к вопросам гигиены, например, при посещении туалета либо отказ от регулярного купания, стрижки, смены одежды;
• потеря суждений, необходимых для принятия решений, либо принятие решений, которые сильно отличаются от того, что говорил больной ранее;
• отсутствие отзывчивости или безразличие к эмоциональным состояниям других людей;
• фиксация на каком-то одном рутинном деле;
• повышенная агрессия;
• больной может говорить «да» вместо «нет» или наоборот, либо быть неуверенным в ответе на простые вопросы;
• ощущение разрыва связи между мыслью о желании пошевелить определенной частью тела и самим действием;
• неправильное построение фраз;
• невозможность подобрать верное слово в ходе разговора;
• ощущение беспокойства;
• неправильное употребление слов;
• употребление бессмысленных предложений;
• неспособность следовать инструкциям во время проведения физической терапии или других манипуляций;
• забывание, что больной намеревался сделать;
• отсутствие мотивации или инициативы;
• импульсивные действия без обдумывания последствий.

Больной человек может не осознавать происходящие изменения. Обычно это сильно расстраивает окружающих и членов семьи.

Изменения в мышлении и поведении при БАС могут быть связаны не только с развитием болезни, но и с другими факторами, например, недостаточностью процессов дыхания (пониженное содержание кислорода или повышенное содержание углекислого газа), побочными эффектами лекарственной терапии, депрессией или тревожностью, нарушением сна либо ранее имевшимся психическим или неврологическим расстройством. Очень важно сообщать обо всех симптомах медицинским работникам, чтобы они могли установить причину нарушений, особенно если ее можно устранить.

Что еще может быть при нарушении высших психических функций?

Настроение

Естественно, что попытки адаптировать свою жизнь под прогрессирующий БАС приводят к смене настроения. Многие люди с этим заболеванием испытывают чувство сильной опустошенности.

У кого-то эти ощущения настолько сильны, что развивается депрессия. Если человек испытывает трудности в выполнении какого-либо дела или у него проблемы с концентрацией, это может быть связано с пониженным настроением, а не с изменениями сознания. Некоторые люди при таких состояниях принимают лекарства, например, антидепрессанты. Может потребоваться консультация специалиста.

Эмоциональная лабильность

Некоторые люди с БАС становятся эмоционально неустойчивыми. Это приводит к неконтролируемому смеху или, наоборот, плачу в ответ на что-либо, не настолько смешное или печальное, чтобы давать такую сильную реакцию, например, телевизионная программа. Иногда это выглядит очень неуместно, и приводит окружающих в замешательство. Больные БАС быть подвержены эмоциональной лабильности без наличия других когнитивных, поведенческих или психологических симптомов.

Дыхание

Если БАС отражается на процессе дыхания, это сказывается на качестве сна, что также приводит к изменениям в процессах концентрации и памяти. Когда в помощь дыханию используется аппарат вентиляции легких, стоит проверить его настройки и убедиться, что он работает корректно.

Самочувствие

Иногда спутанное мышление может быть следствием инфекционных заболеваний дыхательных путей или мочеполовой системы. Поэтому стоит обратить внимание на наличие факторов, свойственных инфекции таких, как повышение температуры, плохое самочувствие.

Как диагностируют когнитивные и поведенческие нарушения при БАС?

Чтобы выяснить, связаны ли симптомы с БАС или с другим процессом, необходимо обратиться провести соответствующую оценку состояния пациента. Как правило, это может сделать лечащий врач или нейропсихолог. Оценка производится на основе различных тестов, которые отражают, как человек обрабатывает информацию. Например, врач может попросить назвать как можно больше слов, начинающихся с определенной буквы алфавита, или запомнить максимальное количество слов и повторно назвать их, или произнести слова по буквам. Полученные результаты сравниваются с нормативными показателями для людей аналогичного возраста и с тем же уровнем образования. Это позволяет установить, присутствуют ли действительно нарушения, и если да, то какого рода. Возможно, специалисту понадобится обсудить ситуацию не только с пациентом, но и с людьми, осуществляющими уход за ним и/или хорошо его знающими.

Что произойдет после подтверждения диагноза?

Некоторые родственники и ухаживающие испытывают облегчение после подтверждения нарушений, поскольку в этом случае они точно знают, что когнитивные и поведенческие изменения у пациента с БАС не связаны с психологическими причинами или попытками противостоять другим людям. Если больной БАС осознает свои действия, он может задокументировать свои пожелания в отношении дальнейшего ухода и терапии. Это особенно важно, поскольку когнитивные и поведенческие нарушения, как и другие симптомы БАС, ухудшаются вместе с прогрессированием заболевания.

Если пациент уже недееспособен, членам семьи, ухаживающим и медицинским специалистам необходимо соотнести свои ожидания по отношению к больному с реальностью. В данной ситуации не стоит ждать, что человек изменит свое поведение. Измениться должно окружение. Ожидания в отношении больного должны соответствовать его возможностям. Если пациент начинается отдаляться или волноваться при просьбе что-то сделать, это может быть знаком, что ожидания превышают его возможности. Более того, если члены семьи или ухаживающие начинают ощущать фрустрацию или негодование при общении с больным, ожидания от ситуации необходимо упростить. В случае деменции все специалисты, работающие с больным, должны направить свои усилия на обучение и вовлечение ухаживающих и членов семьи, поскольку пациент не может измениться по собственной воле.

Членам семьи и ухаживающим может помочь посещение психологических консультаций, групп психологической поддержки, духовные встречи или уделение больше заботы себе, что также позволит им увеличит свои ресурсы (физические и эмоциональные), необходимые для ухода за больным БАС.

Как наличие подобных нарушений влияет на прогрессирование БАС?

Есть данные, что люди с когнитивными и поведенческими нарушениями при БАС живут меньше, чем пациенты без указанных симптомов. Многие проводимые исследования направлены на то, чтобы выяснить, влияет ли наличие или отсутствие подобных нарушений на эффективность медикаментов, лечения и других процедур при БАС. Это важная область научных поисков.

Что дальше?

Возможно, ваш врач посоветует пройти обследование. Это поможет идентифицировать причину изменений. Вам также могут рассказать о вариантах преодоления некоторых трудностей. Врач может дать рекомендации по поводу общения с человеком, например, задавать вопросы с ответами только «да» или «нет», избегать длинных и сложных предложений, требующих разъяснения.

Существует множество способов облегчить общение и выполнение ежедневных дел. Конечная цель этих рекомендаций — помочь человеку с БАС контролировать себя. Это будет также весьма полезно для тех, кто ухаживает, и членов семьи.
Если понимать причины происходящих изменений в сознании человека, то люди, осуществляющие уход, будут действовать более уверенно.

• Учитесь и совершенствуйтесь.
• Позаботьтесь о себе.
• Старайтесь максимально упростить общение с пациентом. Используйте короткие фразы. Задавайте вопросы, на которые можно ответить «да» или «нет». Говорите медленно.
• Сопровождайте пациента во время любых встреч, чтобы убедиться, что обмен информацией между больным и собеседниками происходит в верном ключе.
• Приведите свои ожидания по отношению к пациенту с БАС в соответствие с реальностью. Если ваша просьбы вызывает раздражение, негодование или отвержение у больного или у вас самого, ожидания должны быть изменены, чтобы отвечать потребностям и возможностям подопечного.
• Рассказывайте специалистам, участвующим в лечении и уходе за пациентам, о его состоянии.
• Продолжайте поддерживать отношения и заниматься делами, которые приносят вам радость, и сделайте перерыв в тех, которые вызывают стресс.

Кто может помочь?

Боковой амиотрофический склероз (БАС) - нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся гибелью центральных и периферических мотонейронов и проявляющееся атрофиями скелетных мышц, фасцикуляциями, спастичностью, гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками при отсутствии глазодвигательных и тазовых нарушений; характерно неуклонное прогрессирующее течение, приводящее к летальному исходу.

МКБ-1О: G12.2. Болезнь двигательного нейрона: семейная болезнь двигательного нейрона, боковой амиотрофический склероз; первичный боковой склероз; прогрессирующий бульбарный паралич; прогрессирующая мышечная атрофия.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость спорадической формой бокового амиотрофического склероза в мире в среднем составляет 0,2-2,4 случая на 100 000 населения в год, распространённость - 0,8-7,3 на 100 000 населения. Соотношение мужчин и женщин среди заболевших при всех формах БАС составляет 1,5:1, после 65 лет оно выравнивается. Возраст начала болезни - 20-80 лет (чаще всего - 50-65 лет) . В 90% случаев БАС является спорадическим; БАС с бульбарным дебютом выявляют в 10-28%, с шейным - в 20-44%, с грудным - в 2-3,5%, с диффузным - в 1-9% случаев. Прогрессирующую мышечную атрофию выявляют в 2,4-8%; первичный боковой склероз - в 2-3,7% случаев. В 10% БАС является семейным (при наличии более чем одного случая БАС в рамках одной семьи) или наследственным (единственный установленный случай в семье при наличии у пациента каузативной мутации) . Приблизительно 25% случаев семейной формы БАС и 5-7% случаев спорадической формы связаны с мутациями гена медь-цинк зависимой супероксиддисмутазы. В 75% случаев семейной формы БАС генетическая причина остаётся неизвестной . Данные о заболеваемости и распространённости БАС в Российской Федерации отсутствуют. В нескольких регионах СССР в 1970 г. они составили 0,5-2,5 на 100 000 населения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Единой классификации БАС не существует, поскольку не существует единства представлений о патогенезе БАС. Применяют три классификации: Североамериканскую, Британскую и отечественную классификацию О.А. Хондкариана (см. табл. 34-1). По классификации и сследовательской группы по нервно-мышечным заболеваниям Всемирнойфедерации неврологов, БАС относят к группе болезней двигательного нейрона с неустановленными причинами.

Согласно Североамериканской классификации БАС подразделяют на спорадическую, семейную (куда входит несколько подтипов в зависимости от типа наследования, в том числе эндемичных) и две другие спорадические эндемичные формы, различающиеся клинически и патоморфологически. К спорадической форме БАС относят классический БАС, сопровождающийся поражением центральных и периферических мотонейронов, которое характеризуется первичным поражением одного или нескольких уровней сегментарной иннервации (см. табл. 34-1), носит прогрессирующий характер и по мере прогрессирования генерализуется.

Термином «прогрессирующий бульбарный паралич» в данной классификации обозначают редкое, не сопровождающееся генерализацией прогрессирующее поражение периферических мотонейронов, иннервирующих бульбарную мускулатуру.

Терминами «прогрессирующая мышечная атрофия» и «первичный боковой склероз» обозначают ненаследственный синдром изолированного медленно прогрессирующего поражения периферического или центрального мотонейрона с дебютом на спинальном уровне соответственно. В основе данной классификации лежит представление о единстве патогенеза поражения бульбарных, спинальных, центральных и периферических мотонейронов при БАС, который считают одной из форм болезни двигательного нейрона.

В отечественной классификации, как и в Североамериканской, БАС рассматривают как единую нозологическую форму с бульбарным и спинальными дебютами (формами), а прогрессирующая мышечная атрофия и первичный боковой склероз в ней отсутствуют, так как они считаются отдельными нозологическими формами (табл. 34-1).

Таблица 34-1 . Классификации БАС (болезни двигательного нейрона)

Североамериканская классификация БАС
Спорадический Боковой амиотрофический склероз
Классический Боковой амиотрофический склероз
Дебюты :
- бульбарный ;
- шейный ;
- грудной* ;
- поясничный ;
- диффузный* ;
- респираторный* ;
Прогрессирующий бульбарный паралич
Прогрессирующая мы шечная атрофия
Первичный боковой склероз

Семейный Боковой амиотрофический склероз
Аутосомно -доминантный :

- без мутаций супероксиддисмутазы - 1 (мутации других генов, генетический дефект неизвестен)
Аутосомно -рецессивный :
- ассоциированный с мутациями супероксиддисмутазы - 1 ;
- другие формы (всего известно 10 локусов сцепления)
Западно-Тихоокеанский комплекс БАС-паркинсонизм-деменция

Классификация БАС О.А. Хондкариана (1978)
Формы БАС:
- бульбарная;
- шейно-грудная;
- пояснично-крестцовая;
- первично-генерализованная
Высокая
Варианты:
- смешанный (классический) - равномерное поражение центрального и периферического мотонейрона;
- сегментарно-ядерный - преимущественное поражение периферического мотонейрона;
- пирамидный (высокая форма БАС) - преимущественное поражение центрального мотонейрона.

* д ебюты БАС, описанные в других источниках.

Э тиология и патогенез

Считают, что Боковой амиотрофический склероз - нейродегенеративное заболевание, которое является «конечным путём» каскада общепатологических реакций, запускаемых различными неизвестными или известными триггерами. В части случаев БАС связан с мутациями в гене супероксиддисмутазы- 1. Предполагают, что основной патогенетический фактор при мутациях в гене супероксиддисмутазы-1 - цитотоксическое действие дефектного фермента, а не снижение его антиоксидантной активности. Мутантная супероксиддисмутаза-1 способна накапливаться между слоями митохондриальной мембраны, нарушать аксональный транспорт, взаимодействовать с другими белками, вызывая их агрегацию и нарушая деградацию. Спорадические случаи заболевания, вероятно, связаны с воздействием неизвестных триггеров, которые (как и мутантная супероксиддисмутаза-1) реализуют свои эффекты в условиях повышенной функциональной нагрузки на мотонейроны, что приводит к их селективной уязвимости, связанной с повышенными энергозатратами, высокой потребностью во внутриклеточном кальции, с низкой экспрессией кальцийсвязывающих белков, глутаматных рецепторов типа АМРА, некоторых антиоксидантов и антиапоптотических факторов. Усиление функций мотонейронов обусловливает повышенный выброс глутамата, глутаматную эксайтотоксичность, накопление избытка внутриклеточного кальция, активацию внутриклеточных протеолитических ферментов, выделение избытка свободных радикалов из митохондрий, повреждение ими микроглии и астроглии, а также самих мотонейронов с последующей дегенерацией.

Заболевание наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу , болеют только мужчины.
Морфологические изменения у больных с Х-сцепленной дистонией-паркинсонизмом включают, главным образом, гибель нейронов и мозаичный астроцитарный глиоз в области хвостатого ядра и скорлупы; иногда дегенеративный процесс носит более распространенный характер.

Заболевание начинается обычно на 2-4-ом десятилетии жизни. У больных развиваются фокальные дистонические гиперкинезы лица, оромандибулярной мускулатуры, шеи, туловища, конечностей. На протяжении нескольких лет возникает генерализованная форма дистонии. По мере прогрессирования болезни постепенно присоединяется синдром паркинсонизма, не чувствительный к препаратам леводопы. Реже паркинсонизм может быть первым или единственным проявлением заболевания. Другие неврологические симптомы не характерны.

Течение медленно прогрессирующее . Положительный эффект на выраженность дистонии и паркинсонизма могут оказать холинолитики, баклофен, клоназепам.

Комплекс БАС-Паркинсонизм-Деменция.

Данный редкий прогрессирующий нейродегенеративный синдром встречается почти исключительно в западной части тихоокеанского региона (остров Гуам, ряд островов Новой Гвинеи и Японии). Большинство авторов относят это заболевание к своеобразной разновидности бокового амиотрофического склероза (болезни двигательных нейронов), в связи с чем в литературе для его обозначения нередко используются термины «БАС острова Гуам», «западно-тихоокеанский вариант болезни двигательных нейронов» и т.п.

Заболевание является спорадическим. В этиологии данного синдрома предполагается определенная роль хронической алюминиевой интоксикации, связанной с региональными особенностями почвы и питьевой воды, богатой алюминием и относительно бедной кальциевыми солями, что характерно для вышеуказанных территорий. Обсуждается также нейротоксическое действие семян сагового растения Cycas circinalis, использовавшихся туземцами для приготовления муки. Отдельные описания семейного накопления случаев комплекса БАС-паркинсонизм-деменция могут быть обусловлены не столько наследственными факторами, сколько одинаковыми условиями жизни.

Однако убедительных данных в пользу токсической природы данного заболевания до настоящего времени не получено, и механизмы его развития (включая его взаимосвязь с различными формами БАС, деменции и спастического парапареза) нуждаются в дальнейшем исследовании.

В последние годы высказывается прионная гипотеза происхождения , предполагающая, что данное заболевание может быть своеобразным клиническим вариантом спонгиоформных энцефалопатии, в первую очередь - болезни Крейтцфельдта-Якоба.

Морфологической основой синдрома БАС-паркинсонизм-деменция является мультисистемное поражение ЦНС, при этом дегенеративные изменения затрагивают в первую очередь ядра передних рогов спинного мозга и черепных нервов, черную субстанцию, моторную кору, пирамидные пути. Характерно наличие нейрофибриллярных клубочков в дегенерирующих нейронах.

Заболевание начинается чаще всего в детском и юношеском возрасте, но описаны случаи и более поздней манифестации симптомов. Клиническая картина характеризуется сочетанием синдрома бокового амиотрофического склероза (являющегося «ядром» данного заболевания и основной причиной смерти больных) с паркинсонизмом и прогрессирующей деменцией лобного типа. У отдельных больных могут наблюдаться мозжечковые нарушения (например - интенционный тремор), надъядерная офтальмоплегия. Иногда в клинической картине доминирует прогрессирующий спастический парапарез.

Клиника паркинсонизма проявляется акинетико-ригидным синдромом различной степени выраженности. Как и при других нейродегенеративных заболеваниях, относящихся к группе «паркинсонизма-плюс», у этих больных редко наблюдается тремор покоя, а препараты леводопы неэффективны либо оказывают умеренный и непродолжительный эффект.

Психические изменения характеризуются эмоциональной индифферентностью , замедленностью, персеверациями, снижением спонтанной речевой продукции, моторной афазии. Течение заболевания неуклонно прогрессирующее. На поздней стадии развивается глубокая деменция с распадом личности. Смерть наступает от дыхательных нарушений или инфекционных осложнений через несколько лет от момента появления первых симптомов.

Синдром паркинсонизма может наблюдаться при ряде наследственных (преимущественно аутосомно-рецессивных) метаболических заболеваний, таких как гепатолентикулярная дегенерация, GM1 и СМ2-ганглиозидозы, нейрональные цероид-липофусцинозы, наследственный гемохроматоз, болезнь Ниманна-Пика, церебро-тендинальный ксантоматоз, нейроакантоцитоз, митохондриальные энцефаломиопатии и др.

Диагностика этих болезней базируется на проведении соответствующих биохимических тестов (исследование активности лизосомных ферментов, сывороточного содержания меди, церулоплазмина, железа, выявление лактат-ацидоза и т.д.), а также на обнаружении некоторых специфических морфологических изменений (феномен «рваных красных волокон» при митохондриальных энцефаломиопатиях, характерные нейрональные включения в биоптатах кожи и слизистой оболочки толстого кишечника при цероид-липофусцинозах, «звездчатые» эритроциты (акантоциты) при нейроакантоцитозе).

medicalplanet.su

Лобно-височная деменция: симптомы, лечение, прогноз

Принято считать, что деменция – заболевание исключительно пожилых людей, однако это вовсе не так. Лобно-височная деменция, при которой большая часть дегенеративных изменений возникает в лобных долях головного мозга и в передних отделах височных долей, поражает людей, не достигших 65 лет. Области мозга, которые повреждаются у пациентов с этой формой деменции, ответственны за личностные качества, поведение и речь. Впервые эта форма деменции была описана чешским врачом Арнольдом Пиком в 1892 году, после чего была названа в его честь. Сейчас болезнь Пика считается лишь одной из форм лобно-височной деменции.

Врачи нередко ошибочно принимают лобно-височную деменцию за болезнь Альцгеймера, однако одним из характерных признаков является дебют заболевания – симптомы обычно появляются у людей 40-45 лет.

Одним из самых молодых пациентов в мире, умерших от этой формы деменции, стал 40-летний Гарет Уилмот (Gareth Wilmot), преподаватель из Великобритании. Первые признаки заболевания появились, когда ему исполнилось 35 лет, однако тогда у него диагностировали депрессию. Назначенные препараты не помогали, речь и память продолжали ухудшаться, Уилмот прошел дополнительные обследования, в ходе которых и узнал страшный диагноз.

Однозначного ответа, почему возникает лобно-височная деменция, не существует. Показано, что генетический фактор играет в развитии заболевания не последнюю роль – исследователям удалось обнаружить несколько генов, ассоциированных с лобно-височной деменцией. Некоторые из этих генов связаны и с возникновением бокового амиотрофического склероза.

Симптомы, сходные с теми, что возникают при деменции, могут возникнуть после тяжелых черепно-мозговых травм, однако обнаружить связь между такими травмами и возникновением этой формы деменции исследователям не удалось.

Ранние симптомы

Признаки и симптомы болезни различны у каждого пациента и во многом зависят от того, какая именно область головного мозга поражена в большой степени. Люди испытывают проблемы с памятью, передвижением, привычными действиями. Они начинают жаловаться на плохой аппетит, теряют навыки самообслуживания. Пациенты начинают хуже говорить: часто не могут подобрать подходящее слово, не могут сформулировать предложение, забывают значения слов.

В некоторых случаях возникают более редкие симптомы: проблемы с глотанием и мышечные спазмы.

Диагностика

На ранних стадиях эту форму деменции сложно отличить от других заболеваний, сопровождающихся подобными симптомами. Для того чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, необходимо провести целую серию разнообразных тестов и исследований, среди которых анализ крови, осмотр невролога и прохождение специальных тестов, компьютерная или магнитно-резонансная томография. С помощью процедур сканирования головного мозга специалист может увидеть «сжимание» лобных и височных долей, что также является одним из признаков заболевания.

Лечение и прогноз

Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет 6 лет. Этот показатель, однако, индивидуален – одни живут с лобно-височной деменцией более двадцати лет, а другие умирают уже через полтора года.

Лекарства, способного справиться с лобно-височной деменцией, не существует, однако врачи могут прописывать препараты и назначать терапию, помогающую улучшить качество жизни пациентов.

Нарушение высших пcихических и поведенческих функций при БАС

Раньше считалось, что БАС поражает только двигательные нейроны, контролирующие мышцы. Однако сейчас появилось понимание изменений, происходящих при данном заболевании в головном мозге, которые сказываются на процессах мышления, проявлении эмоций и поведении пациентов. Данная статья поможет вам понять природу изменений процессов высших психических функций при БАС.

Внимание! В каких случаях нужно срочно обратиться к врачу

Что значит «изменение высших психических (когнитивных) функций»?

Когнитивные функции (лат. cognitio - познание) - это высшие мозговые функции: память, внимание, психомоторная координация, речь, счет, мышление, ориентация, планирование и контроль высшей психической деятельности. Они также включают в себя словесное общение такое, как способность выговаривать слова, отвечать другим людям и взаимодействовать с ними.

Относительно нарушения высших психических функций людей с БАС можно подразделить на четыре категории по степени нарушений:

никаких когнитивных изменений;

едва различимые изменения поведения и процессов познания;

ярко выраженные изменения поведения и процессов познания с развитием лобно-височной деменции (ЛВД);

люди с ЛВД, у которых развиваются двигательные нарушения и которым диагностирую БАС уже после деменции.

Некоторые люди испытывают легкие, едва различимые изменения, в то время как изменения, происходящие с другими людьми, более заметны.

ЛВД - это вид деменции (слабоумия), при которой развиваются серьезные изменения процессов познания и поведения. Около 5% людей, болеющих БАС, страдают также ЛВД. Этот вид отличается от болезни Альцгеймера, которая является наиболее распространенной формой деменции.

Как часто у больных БАС встречаются изменения в мышлении и поведении?

Последние исследования говорят о том, что до 50% пациентов с БАС никогда не сталкиваются с заметными изменениями в мышлении и поведении, выходящими за рамки нормальных психологических реакций. Что касается второй половины больных, то примерно 25% из них могут столкнуться с лобно-височной деменцией.

Каковы факторы риска развития подобных нарушений при БАС?

Пожилой возраст, бульбарная форма заболевания, наличие других случаев деменции в семье и ранее выявленные неврологические нарушения считаются факторами, которые повышают вероятность развития когнитивных и поведенческих нарушений при БАС. Но были выявлены случаи развития данных симптомов и у людей, которые не сталкивались с упомянутыми факторами риска. На сегодняшний день единственным подтвержденным фактором риска развития когнитивных и поведенческих нарушений является сбой в гене C9ORF72.

Внешние проявления изменений высших психических функций

Изменения высших психических функций могут проявляться в различных формах. Некоторым людям становится трудно:

• сконцентрироваться, например, во время чтения;
• начинать что-то новое или освоить использование нового оборудования;
• начинать разговор;
• поддерживать беседу, если есть отвлекающий фактор;
• планировать какую-либо последовательность действий;
• начинать дела или задания;
• доводить дела до конца;
• делать более одного дела за раз, например, разговаривать с кем-то во время просмотра телевизора;
• вспоминать названия предметов, которые они раньше знали;
• понимать сложные предложения.

Как результат, развиваются некоторые изменения:

• неловкое, инфантильное или просто нехарактерное для пациента поведение;
• неуместные комментарии;
• большое потребление сладкого или одного определенного вида продуктов, либо слишком длительное пережевывание пищи;
• снижение внимания к вопросам гигиены, например, при посещении туалета либо отказ от регулярного купания, стрижки, смены одежды;
• потеря суждений, необходимых для принятия решений, либо принятие решений, которые сильно отличаются от того, что говорил больной ранее;
• отсутствие отзывчивости или безразличие к эмоциональным состояниям других людей;
• фиксация на каком-то одном рутинном деле;
• повышенная агрессия;
• больной может говорить «да» вместо «нет» или наоборот, либо быть неуверенным в ответе на простые вопросы;
• ощущение разрыва связи между мыслью о желании пошевелить определенной частью тела и самим действием;
• неправильное построение фраз;
• невозможность подобрать верное слово в ходе разговора;
• ощущение беспокойства;
• неправильное употребление слов;
• употребление бессмысленных предложений;
• неспособность следовать инструкциям во время проведения физической терапии или других манипуляций;
• забывание, что больной намеревался сделать;
• отсутствие мотивации или инициативы;
• импульсивные действия без обдумывания последствий.

Больной человек может не осознавать происходящие изменения. Обычно это сильно расстраивает окружающих и членов семьи.

Изменения в мышлении и поведении при БАС могут быть связаны не только с развитием болезни, но и с другими факторами, например, недостаточностью процессов дыхания (пониженное содержание кислорода или повышенное содержание углекислого газа), побочными эффектами лекарственной терапии, депрессией или тревожностью, нарушением сна либо ранее имевшимся психическим или неврологическим расстройством. Очень важно сообщать обо всех симптомах медицинским работникам, чтобы они могли установить причину нарушений, особенно если ее можно устранить.

Что еще может быть при нарушении высших психических функций?

Настроение

Естественно, что попытки адаптировать свою жизнь под прогрессирующий БАС приводят к смене настроения. Многие люди с этим заболеванием испытывают чувство сильной опустошенности.

У кого-то эти ощущения настолько сильны, что развивается депрессия. Если человек испытывает трудности в выполнении какого-либо дела или у него проблемы с концентрацией, это может быть связано с пониженным настроением, а не с изменениями сознания. Некоторые люди при таких состояниях принимают лекарства, например, антидепрессанты. Может потребоваться консультация специалиста.

Эмоциональная лабильность

Некоторые люди с БАС становятся эмоционально неустойчивыми. Это приводит к неконтролируемому смеху или, наоборот, плачу в ответ на что-либо, не настолько смешное или печальное, чтобы давать такую сильную реакцию, например, телевизионная программа. Иногда это выглядит очень неуместно, и приводит окружающих в замешательство. Больные БАС быть подвержены эмоциональной лабильности без наличия других когнитивных, поведенческих или психологических симптомов.

Дыхание

Если БАС отражается на процессе дыхания, это сказывается на качестве сна, что также приводит к изменениям в процессах концентрации и памяти. Когда в помощь дыханию используется аппарат вентиляции легких, стоит проверить его настройки и убедиться, что он работает корректно.

Самочувствие

Иногда спутанное мышление может быть следствием инфекционных заболеваний дыхательных путей или мочеполовой системы. Поэтому стоит обратить внимание на наличие факторов, свойственных инфекции таких, как повышение температуры, плохое самочувствие.

Как диагностируют когнитивные и поведенческие нарушения при БАС?

Чтобы выяснить, связаны ли симптомы с БАС или с другим процессом, необходимо обратиться провести соответствующую оценку состояния пациента. Как правило, это может сделать лечащий врач или нейропсихолог. Оценка производится на основе различных тестов, которые отражают, как человек обрабатывает информацию. Например, врач может попросить назвать как можно больше слов, начинающихся с определенной буквы алфавита, или запомнить максимальное количество слов и повторно назвать их, или произнести слова по буквам. Полученные результаты сравниваются с нормативными показателями для людей аналогичного возраста и с тем же уровнем образования. Это позволяет установить, присутствуют ли действительно нарушения, и если да, то какого рода. Возможно, специалисту понадобится обсудить ситуацию не только с пациентом, но и с людьми, осуществляющими уход за ним и/или хорошо его знающими.

Что произойдет после подтверждения диагноза?

Некоторые родственники и ухаживающие испытывают облегчение после подтверждения нарушений, поскольку в этом случае они точно знают, что когнитивные и поведенческие изменения у пациента с БАС не связаны с психологическими причинами или попытками противостоять другим людям. Если больной БАС осознает свои действия, он может задокументировать свои пожелания в отношении дальнейшего ухода и терапии. Это особенно важно, поскольку когнитивные и поведенческие нарушения, как и другие симптомы БАС, ухудшаются вместе с прогрессированием заболевания.

Если пациент уже недееспособен, членам семьи, ухаживающим и медицинским специалистам необходимо соотнести свои ожидания по отношению к больному с реальностью. В данной ситуации не стоит ждать, что человек изменит свое поведение. Измениться должно окружение. Ожидания в отношении больного должны соответствовать его возможностям. Если пациент начинается отдаляться или волноваться при просьбе что-то сделать, это может быть знаком, что ожидания превышают его возможности. Более того, если члены семьи или ухаживающие начинают ощущать фрустрацию или негодование при общении с больным, ожидания от ситуации необходимо упростить. В случае деменции все специалисты, работающие с больным, должны направить свои усилия на обучение и вовлечение ухаживающих и членов семьи, поскольку пациент не может измениться по собственной воле.

Членам семьи и ухаживающим может помочь посещение психологических консультаций, групп психологической поддержки, духовные встречи или уделение больше заботы себе, что также позволит им увеличит свои ресурсы (физические и эмоциональные), необходимые для ухода за больным БАС.

Как наличие подобных нарушений влияет на прогрессирование БАС?

Есть данные, что люди с когнитивными и поведенческими нарушениями при БАС живут меньше, чем пациенты без указанных симптомов. Многие проводимые исследования направлены на то, чтобы выяснить, влияет ли наличие или отсутствие подобных нарушений на эффективность медикаментов, лечения и других процедур при БАС. Это важная область научных поисков.

Что дальше?

Возможно, ваш врач посоветует пройти обследование. Это поможет идентифицировать причину изменений. Вам также могут рассказать о вариантах преодоления некоторых трудностей. Врач может дать рекомендации по поводу общения с человеком, например, задавать вопросы с ответами только «да» или «нет», избегать длинных и сложных предложений, требующих разъяснения.

Существует множество способов облегчить общение и выполнение ежедневных дел. Конечная цель этих рекомендаций - помочь человеку с БАС контролировать себя. Это будет также весьма полезно для тех, кто ухаживает, и членов семьи.
Если понимать причины происходящих изменений в сознании человека, то люди, осуществляющие уход, будут действовать более уверенно.

• Учитесь и совершенствуйтесь.
• Позаботьтесь о себе.
• Старайтесь максимально упростить общение с пациентом. Используйте короткие фразы. Задавайте вопросы, на которые можно ответить «да» или «нет». Говорите медленно.
• Сопровождайте пациента во время любых встреч, чтобы убедиться, что обмен информацией между больным и собеседниками происходит в верном ключе.
• Приведите свои ожидания по отношению к пациенту с БАС в соответствие с реальностью. Если ваша просьбы вызывает раздражение, негодование или отвержение у больного или у вас самого, ожидания должны быть изменены, чтобы отвечать потребностям и возможностям подопечного.
• Рассказывайте специалистам, участвующим в лечении и уходе за пациентам, о его состоянии.
• Продолжайте поддерживать отношения и заниматься делами, которые приносят вам радость, и сделайте перерыв в тех, которые вызывают стресс.

Кто может помочь?

Если вы обнаружили изменения, описанные в этой статье, или если у вас есть вопросы, настоятельно рекомендуем связаться с врачом. Знание того, что изменения сознания являются частью БАС, иногда облегчает людям понимание тех изменений, которые возникают после постановки диагноза. Всем членам семьи в этой ситуации требуется поддержка, советы и рекомендации.

Поскольку БАС - это редкое заболевание, ваш врач может не обнаружить связь ваших симптомов с ним.

Покажите эту статью вашему врачу, чтобы он видел источник информации. Несмотря на то, что информированность врачей о связи нарушений сознания с БАС возрастает, не у всех есть опыт оказания помощи в данной ситуации. Вы можете связаться с нашей Службой помощи больным БАС и обсудить то, что вас беспокоит.

Нейроновости

Свежие записи

Боковой амиотрофический склероз: рассказ эксперта

Так получилось, что сегодня на портале Neuronovosti.Ru - день бокового амиотрофического склероза. Мы уже писали о первом «домашнем» нейроимпланте, давшем возможность пациентке с БАС общаться и играть в игры, вспомнили «10 фактов» об этом заболевании, а вечером мы даём возможность рассказать об этом заболевании эксперту.

Слово - Марине Александровне Аникиной, заместителю руководителя центра экстрапирамидных заболеваний ФМБА России. Она расскажет о том, с чем сталкивается каждый день на своей работе.

МРТ пациента с БАС

Боковой амиотрофический склероз (БАС) - нейродегенеративное заболевание, первично поражающее верхние и нижние мотонейроны. Поражение нижнего мотонейрона приводит к мышечной атрофии (потере функции) и фасцикуляциям (подёргиваниям), в то время как поражение верхнего мотонейрона приводит к спастичности (скованности) и усилению пирамидных (патологических) рефлексов. Одновременное сочетание признаков поражения и верхнего, и нижнего мотонейронов остаётся краеугольном камнем диагностического процесса.

Несмотря на то, что «болезнь мотонейрона» и «БАС» часто используют как взаимозаменяющие термины, «болезнь мотонейрона» объединяет широкую категорию заболеваний с поражением моторных нейронов и включает в себя прогрессирующую мышечную атрофию, первичный боковой склероз, синдром машущей руки (Вульпиан-Бернардт-синдром), синдром машущей ноги (псевдополиневритическая форма), прогрессирующий бульбарный паралич и БАС плюс лобно-височная деменция.

Немного статистики

Боковой амиотрофический склероз в рубрике болезней мотонейрона является самым распространённым заболеванием и составляет 60-85 процентов всех случаев.

Риск заболеть БАС в течение жизни составляет 1:350 для мужчин и 1:400 для женщин, причём, он более высок для военнослужащих. Заболевание чаще развивается у мужчин; соотношение между полами 1,5:1. Заболеваемость примерно 1.5-2.7/100.000 в год. Распространённость 3-5/100.000. Пик заболеваемости БАС приходится на возраст 55 – 65 лет, но встречаются различные возрастные варианты. Описаны случаи возникновения симптомов от позднего подросткового возраста и до девятого десятилетия жизни.

В категорию повышенного риска возникновения БАС входят ветераны, независимо от звания или продолжительности службы, курильщики со стажем, футболисты и игроки в американский футбол высшего эшелона. При этом физическая и эмоциональная нагрузка - не фактор риска развития БАС. Различные травмы головы также не связаны непосредственно с развитием БАС. А вот пониженный индекс массы тела, напротив, имеет к БАС самое непосредственное отношение.

Большинство случаев БАС, до 90 процентов, относится к спорадическим формам. Причины его возникновения, как и для практически всех нейродегенераций, остаются неизвестными. Существует гипотеза прионного возникновения и распространения БАС от локального симптома до генерализованного поражения моторных нейронов.

Каковы причины?

Семейные случаи БАС начитывают не более 10 процентов и имеют преимущественно доминантные признаки наследования. Большинство семейных форм БАС связаны с мутацией одного или нескольких генов, ответственных за развитие заболевания. В 40-50 процентах случаев заболевание связано с геном С9orf72. У носителей этого гена происходит экспансия интронного гексануклеотидного повтора первого интрона, обычно до сотен или тысяч раз. Такая экспансия С9orf72 может статть причиной развития как БАС, так и лобно-височной деменции (ЛВД). Еще 20 процентов случаев приходится на мутацию в гене, кодирующем цитозольную супероксиддисмутазу (SOD1).

Различные мутации ассоциированы и с различной продолжительностью заболевания. Мутация A4V наиболее распространена в Северной Америке и отвечает за агрессивный нижнемотонейронный фенотип. Средняя выживаемость при этом колеблется от 1 до 1.5 лет. Напротив, D90А вариант, ответственный за верхнемотонейронный фенотип, относительно мягок. БАС при этом генотипе развивается только в случае гомозиготного состояния.

Следом за С9orf72 и SOD1 другими двумя частыми причинами БАС становятся гены, кодирующие РНК-связывающие протеины TDP43 и FUS. Мутации в каждом из них насчитывают по 5 процентов случаев семейного БАС и более редки для ЛВД фенотипа.

Вообще генетики уже насчитали более десятка генетических мутаций и их продуктов, играющих роль в развитии БАС.

Каково «лицо» заболевания?

Клинические проявления БАС - безболезненная прогрессирующая мышечная слабость и атрофия, приводящая к параличам и гибели больного из-за развития дыхательной недостаточности. Средний уровень выживаемости - от нескольких месяцев до нескольких лет: больные живут ещё примерно 19 месяцев после постановки диагноза и 30 месяцев после обнаружения первых симптомов. Важно отметить, что существуют значительные различия между пациентами, и возможность предсказать верный темп прогрессирования заболевания во времени на момент постановки диагноза ограничена.

Гибель верхних мотонейронов приводит к ожидаемым неврологическим проявлениям: спастичность, гиперрефлексия, знаки Гоффмана. Время от времени (реже, чем при других типах поражений верхнего мотонейрона) может присутствовать симптом Бабинского. Пока не ясны причины, но псевдобульбарный аффект (эмоциональная лабильность) ассоциирован с дегенерацией верхнего мотонейрона и часто встречается с другими неврологическими признаками повреждения верхнего мотонейрона.

Гибель нижних мотонейронов проявляется фасцкуляцими, мышечными спазмами и мышечной атрофией. Поскольку эти признаки более явные, они чаще, чем признаки поражения верхнего мотонейрона, указывают правильное направление диагностики. В качестве примера: дисфункция нижнего мотонейрона нередко маскирует признаки поражения верхнего мотонейрона при осмотре.

Примерно у 2/3 больных первые симптомы БАС начинаются с конечностей. Типичным проявлением являются локальные симптомы, выражающиеся в «неловкой руке» или «шлёпающей стопе». Аксиальная слабость приводит к неспособности удерживать голову и кифозам. Если БАС начинается с бульбарной симптоматики, то больного ожидает худший прогноз, такое чаще отмечается у пожилых женщин. У этих пациентов развивается дизартрия (нарушение речи) с последующей дисфагией (нарушением глотания). Удивительно отсутствие при БАС нарушений экстраокулярных движений, функции сфинктеров, функции всех сенсорных модальностей (органов чувств).

Как поставить диагноз?

Клиническая диагностика остаётся затруднительной, и обычно постановка диагноза затягивается. В среднем, диагностика растягивается на 11-12 месяцев. При этом 30-50 процентов пациентов изначально получают неверный диагноз и до установки диагноза «БАС» меняют трёх различных специалистов. Усилия сократить время диагностики обоснованы наибольшей активностью рилузола (препарата, препятствующего синтезу глутамата) на ранних стадиях заболевания, когда применение препарата может позволить извлечь наибольшую выгоду. Применение терминов «чрезмерная утомляемость», «чрезмерные судороги мышц», «прогрессирующие фасцикуляции языка» или «прогрессирующая слабость» свидетельствуют о том, что пациент должен быть направлен к специалисту по БАС.

На ранней стадии БАС могут проявляться только признаки дисфункции либо верхних, либо нижних мотонейронов, к тому же симптоматика ограничивается небольшим регионом тела. Дифференциальный диагноз на этой стадии длительный и основывается на исключении всех состояний, связанных с повреждением мотонейрона или имитирующих генерализованное повреждение мотонейронов, включая моторные невропатии, острые миопатии, мышечные дистрофии, паранеопластические нейропатии, дефицит витамина В12, первичное поражение головного и спинного мозга. Другие заболевания с поражением мотонейрона способны имитировать БАС в дебюте. Спиномышечные атрофии взрослых, спинобульбарные мышечные атрофии (болезнь Кеннеди), постполиомиелитический синдром следует отличать от БАС. Например, синдром доброкачественных фасцикуляций становится причиной таких фасцикуляций, которые не приводят к слабости или другим признакам денервации на электронейромиографии (ЭНМГ). Наследственная спастическая параплегия может включать признаки поражения верхнего мотонейрона и в нижних конечностях.

Единственным инструментальным методом диагностики пока остаётся ЭНМГ, на которой удаётся различить признаки диффузного поражения мотонейронов.

На основании преимущественного распространения симптоматики различают анатомические формы БАС: бульбарная, шейная, грудная, пояснично-крестцовая.

Сочетание клинических и инструментальных данных определяет жёсткость диагностики БАС: клинически установленный, вероятный или только лишь возможный.

Есть ли способ исцеления?

В настоящее время эффективного лечения БАС не существует. Рилузол представляет собой единственное заболевание-модифицирующее лекарство, разрешённое FDA с 1995 года, однако его применение лишь увеличивает продолжительность жизни на 2-3 месяца, но не изменяет течение основных клинических симптомов заболевания. Но даже его иногда бывает невозможно применить из-за развившейся у пациентов выраженной тошноты.

Симптоматическая терапия включает в себя применение декстрометрфан-квинидина для псевдобульбарных аффективных нарушений, мексилетина для БАС-зависимых крампи, холинолитиков для коррекции слюнотечения, как результата нарушения глотания, антидепрессантов типа СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) для коррекции ситуационных расстройств настроения, НПВС для коррекции боли, связанной с нарушением мобильности.

Необходимость мультидисциплинарного подхода исходит из множества тяжёлых симптомов развёрнутой стадии. К ним относятся значительная потеря массы тела и недостаток питания, которые говорят о негативном прогнозе.

1. Нарушения глотания могут уменьшаться при активном логопедическом пособии, но в ряде случаев при выраженной дисфагии требуют питания через гастростому.

2. Прогрессирующая дизартрия препятствует нормальной коммуникации и требует как логопедических, так и нейропсихологических занятий.

3. Риск падений, неизбежно возникающий при прогрессирующей мышечной слабости, нивелируется передвижением на инвалидном кресле.

4. Важная задача симптоматической терапии - вовремя поддержать нормальное дыхание. Рано или поздно у пациента с БАС развивается дыхательная недостаточность, которая и приводит его к гибели. Использование неинвазивной вентиляции позволяет увеличить продолжительность жизни и её качество у пациентов с БАС. Особенно важно проводить неинвазивную вентиляцию в ночные часы, сопряженные с максимальной выраженностью дыхательной недостаточности. При невозможности неинвазивной респираторной поддержки пациентам выполняют трахеостомию, чтобы обеспечить механическую вентиляцию.

Существует механическое облегчение откашливания, которое осуществляется специальной аппаратурой и препятствует попёрхиванию секретом или развитию пневмонии.

В последние 20 лет БАС - одна из наиболее интересующих нейроучёных проблем. Исследования проходят во всему миру, включая проверку возможности терапии стволовыми клетками, генной терапии, а также разработку множества маленьких молекулярных агентов на разных стадиях клинической и предклинической проверки.

Что ожидает больных?

Скорость течения заболевания широко варьирует. В целом, средняя продолжительность жизни после диагностики составляет примерно 3 года, при этом некоторые пациенты погибают ранее, чем через 1 год, другие живут более 10 лет. Выживаемость выше среди пациентов с наибольшей задержкой в постановке диагноза из-за малых темпов прогрессирования, а также у пациентов молодого возраста с первичным поражением конечностей. Например, такие патологии, как синдром машущей конечности или плечевая амиотрофическая диплегия, прогрессируют более медленно, чем БАС. Напротив, пожилой возраст, раннее вовлечение дыхательной мускулатуры, дебют болезни в виде бульбарных симптомов предполагают более быстрое прогрессирование.

Текст: Мария Аникина, Центр экстрапирамидных заболеваний ФМБА России

Неврологический журнал, 2002.-№4.-С.12-18.
Н. Н. Яхно, М. С. Головкова, И. С. Пpеобpаженская, В. В. Захаpов
*Клиника неpвных болезней им. А. Я. Кожевникова Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

Синдpом боковой амиотpофический склеpоз (БАС)-деменция относится к гpуппе фpонтотемпоpальных деменций (ФТД). По данным последних исследований, их встpечаемость в популяции довольно высока и составляет 12—20% случаев дегенеpативных деменций . ФТД пpоявляются пpогpессиpующими когнитивными и поведенческими наpушениями, хаpактеpными для поpажения лобных и височных долей головного мозга. На основании патомоpфологической каpтины ФТД подpазделяют на 3 типа: 1) ФТД с неспецифическими гистологическими изменениями (вакуолизация и гибель нейpонов, спонгиоз, глиоз); 2) болезнь Пика; 3) сочетание ФТД с БАС — синдpом БАС-деменция .

Пpинципиальным отличием синдpома БАС-деменция от дpугих фоpм ФТД является наличие в клинической каpтине симптомов БАС. Гистологическое исследование пpи синдpоме БАС-деменция выявляет гибель нейpонов пеpедних pогов и ядеp каудальной гpуппы чеpепных неpвов . В отличие от дpугих ваpиантов ФТД пpи синдpоме БАС-деменция также обнаpуживаются убиквитинпозитивные таунегативные интpанейpональные включения во II слое цеpебpальной коpы и гиппокампе. Дpугие гистологические изменения, включающие вакуолизацию нейpонов коpы лобных и височных отделов, а также атpофию и глиоз пpеимущественно в области базальных ганглиев, не являются специфическими и наблюдаются пpи остальных ваpиантах ФТД. Степень изменений в лобных и височных отделах пpи синдpоме БАС-деменция ваpьиpует от легкой атpофии и обpазования микpовакуолей до выpаженного тpанскоpтикального глиоза; в pяде случаев могут отмечаться спонгиофоpмные изменения. Отсутствуют гистологические маpкеpы болезни Альцгеймеpа, болезни Пика, болезни диффузных телец Леви .

Пеpвое подpобное описание случая сочетания БАС и деменции было сделано A. Meyer в 1929 г., а в 1932 г. A. von Braunmьhl отметил сходство когнитивных наpушений у пациента с БАС с таковыми пpи болезни Пика . В дальнейшем случаи сочетания БАС и деменции описывались pегуляpно, и, по данным J. Kew и N. Leigh , к 1992 г. их число составило около 200. До 90-х годов данные случаи pасценивались как сочетание БАС и болезни Пика . С начала 90-х годов синдpом БАС-деменция выделен в отдельную подгpуппу в pамках ФТД .

Синдpом БАС-деменция pазвивается, как пpавило, на шестом десятилетии жизни. Мужчины стpадают несколько чаще, чем женщины. В большинстве случаев заболевание дебютиpует с наpушений поведения и когнитивных функций, что свидетельствует о поpажении лобных и (pеже) височных отделов головного мозга. Клинически это пpоявляется инеpтностью, эмоциональной неустойчивостью, наpушением социальной адаптации. Пpи нейpопсихологическом тестиpовании выявляются наpушения внимания, модально-неспецифические дефекты памяти, оскудение и снижение беглости pечи, наpушение пpогpаммиpования и контpоля пpоизвольной деятельности. Симптомы заболевания постепенно пpогpессиpуют, больной становится бездеятельным, вялым, эмоционально индиффеpентным. За счет усугубления поведенческих и когнитивных наpушений pазвивается социальная дезадаптация, часто не осознаваемая пациентом. На этой стадии заболевания может отмечаться оживление пpимитивных фоpм активности: булимии вплоть до употpебления в пищу несъедобных пpедметов, утилизационного поведения, гипеpсексуальности . Спустя 6—12 мес от pазвития когнитивных наpушений возникают типичные пpизнаки БАС. Пpи этом мышечная гипотpофия и слабость, как пpавило, пpеобладают в мышцах плечевого пояса и веpхних конечностей, и пациенты сохpаняют способность к пеpедвижению даже на поздних стадиях заболевания. Типично pазвитие бульбаpной симптоматики .

Паpаклинические методы выявляют изменения, типичные для БАС и ФТД. Так, пpи нейpовизуализации обнаpуживается pазной степени атpофия лобных и височных долей, неpедко асимметpичная. Затылочные и теменные отделы остаются относительно сохpанными. Пpи ЭЭГ обычно не выявляются патологические изменения, хотя некотоpые автоpы описывают замедление фоновой активности . ЭМГ-каpтина не отличается от таковой пpи БАС. Пpи позитивно-эмиссионной томогpафии (ПЭТ) обнаpуживается снижение метаболизма в пеpедних отделах головного мозга .
Когнитивные наpушения и симптомы БАС быстpо пpогpессиpуют, и смеpть наступает в сpеднем чеpез 3 года от начала заболевания. Следует отметить, что сочетание БАС и деменции пpиводит к более быстpому пpогpессиpованию как двигательных, так и когнитивных pасстpойств по сpавнению с "чистыми" клиническими ваpиантами БАС и ФТД . Существуют описания случаев с длительным (до 17 лет) пеpиодом существования лобной деменции до появления пеpвых симптомов БАС .

У pяда пациентов с ФТД пpи патомоpфологическом исследовании обнаpуживаются убиквитинпозитивные интpанейpональные включения во II слое цеpебpальной коpы и гиппокампе, являющиеся гистологическим маpкеpом синдpома БАС-деменция. Исследователи подчеpкивают отсутствие дpугих гистологических пpизнаков поpажения мотонейpонов (гибель нейpонов пеpедних pогов спинного мозга и ядеp чеpепно-мозговых неpвов), а также клинических пpоявлений БАС . Эти данные позволили выделить дополнительную фоpму ФТД — "деменция с БАС-включениями" (motor neuron disease-inclusion dementia) .

Хотя большинство случаев синдpома БАС-деменция являются споpадическими, существуют описания семейных фоpм . Пpедполагается возможная связь pазвития данного заболевания и мутации гена, pасположенного на хpомосоме 9q21—22 . Фенотипические пpоявления синдpома БАС-деменция могут быть неполными и отличаться в pазных поколениях. Так, в одной из семей с ФТД в пеpвых 3 поколениях отмечалась деменция в отсутствие пpизнаков БАС, тогда как в четвеpтом поколении у всех сибсов pазвился синдpом БАС-деменция. Эти наблюдения позволили автоpам пpедположить, что ФТД и БАС могут иметь общие патологические и генетические механизмы pазвития . Это пpедположение косвенно подтвеpждают pезультаты нейpопсихологического тестиpования пациентов с БАС, согласно котоpым у pяда больных отмечаются легко выpаженные когнитивные наpушения, типичные для дисфункции лобных долей. Эти данные также подтвеpждаются pезультатами ПЭТ. У пациентов с БАС по сpавнению с контpольной гpуппой может отмечаться снижение цеpебpального кpовотока в лобных и пеpедних отделах височных долей .

Пpиводим описание наблюдений 3 пациентов с сочетанием БАС и деменции лобного типа.
Больная Б., 50 лет, поступила в клинику с жалобами на похудание левой кисти и пpедплечья, слабость в левой кисти, подеpгивания в мышцах pук и ног, больше слева. Из анамнеза известно, что около 2 лет назад стала pаздpажительной, агpессивной, неадекватной в общении с pодственниками и коллегами по pаботе, появились неpяшливость, pассеянность, эмоциональное оскудение, сузился кpуг интеpесов. Чеpез 1 год пpисоединились когнитивные pасстpойства, пеpестала вести хозяйство, стала апатичной. Не спpавлялась с pаботой (будучи пpеподавателем математики, не могла pешить математическую задачу для своей 12-летней дочеpи) и была уволена по инициативе администpации. Сама считала, что с pаботой спpавляется. Пpиблизительно чеpез полгода после начала психических pасстpойств отметила мышечные подеpгивания в левой pуке, котоpые чеpез 2 мес возникли также в пpавой pуке и в ногах. Позже pазвились слабость и похудание левой кисти, котоpые затем pаспpостpанились на пpедплечье.

Анамнез жизни без особенностей. Наследственный анамнез по невpологическим заболеваниям не отягощен. Соматически здоpова. Невpологический статус: сознание ясное; отмечается легкая гипомимия; выявляются фасцикуляции в мимических мышцах слева, фибpилляции и гипотpофия левой половины языка. Оживлен мандибуляpный pефлекс, вызываются pефлексы оpального автоматизма (хоботковый, Маpинеску—Pодовичи). Дизаpтpия, дисфония. Дисфагии нет. Отмечается снижение силы до 3,5—4 баллов в пальцах левой кисти и до 4—4,5 балла в пpоксимальных отделах левой pуки; в остальных гpуппах мышц сила ноpмальная. Выявляется феномен пpотивоудеpжания с двух стоpон. Сухожильные pефлексы на pуках обычной живости с акцентом слева, в ногах оживлены, без четкой асимметpии. Вызываются непостоянные пиpамидные кистевые и стопные pефлексы. Отмечаются pаспpостpаненные фасцикуляции в мышцах pук, больше в левой, единичные в мышцах ног. В пpобе Pомбеpга устойчива, постуpальные pефлексы сохpанны, кооpдинатоpных и чувствительных наpушений нет. Ходьба замедленная, с шиpокой базой. Мочеиспускание учащенное, бывает недеpжание мочи, котоpое пациентка отpицает.

Нейpопсихологическое исследование: больная в ясном сознании, контактна, пpавильно оpиентиpована в месте, но не точна пpи назывании даты. Жалоб на память и умственную pаботоспособность не пpедъявляет. Объективно выявляются выpаженные наpушения памяти во всех модальностях, в заданиях как с интеpфеpенцией, так и без нее, на всех уpовнях смысловой оpганизации. Пpи этом воспpоизведение стpадает в большей степени, чем запоминание: сохpанность следа пpоявляется спонтанными pеминисценциями, не pелевантными заданию. В двигательной сфеpе выpаженные наpушения усвоения и удеpжания мотоpных сеpий, не коppигиpуемые введением pечевого опосpедования, невозможность pеципpокной кооpдинации, выpаженные пеpсевеpации в гpафической пpобе. Констpуктивный пpаксис наpушен в легкой степени по pегулятоpному типу. В сфеpе гнозиса — легкая недостаточность узнавания недоpисованных пpедметов, выpаженные наpушения пpостpанственного гнозиса pегулятоpного хаpактеpа. Пpедметный гнозис интактен. Pечь не наpушена, за исключением снижения беглости в пpобе "Ассоциации". Фоpмально-логические опеpации гpубо наpушены: отмечаются уменьшение способности к обобщению, анализу сходства—pазличия, наpушение счетных опеpаций по pегулятоpному типу. Заключение: выpаженные когнитивные наpушения по лобному типу, достигающие степени деменции.
Общий и биохимический анализы кpови, общий анализ мочи без отклонений от ноpмы; pеакция Вассеpмана, австpалийский антиген отpицательные. ЭКГ, глазное дно без существенных отклонений от ноpмы. ЭЭГ в пpеделах возpастной ноpмы.

Пpи ЭМГ (выполнено Е. А. Дубановой) отмечается нейpональный хаpактеp поpажения на уpовне шейных и поясничных сегментов спинного мозга.

Пpи МPТ головного мозга очаговых изменений не выявлено, обнаpуживаются выpаженная атpофия лобных и умеpенная атpофия височных отделов, больше слева, умеpенное pасшиpение боковых желудочков.


Больной Н., 52 года, поступил в клинику с жалобами на изменение pечи, попеpхивание пpи еде, слабость пpавой pуки и ноги. Заболевание началось пpимеpно за 2 года до госпитализации с постепенного изменения pечи, к котоpому чеpез некотоpое вpемя пpисоединились слабость пpавых конечностей, гипоксия. В последние несколько месяцев пеpед госпитализацией с тpудом спpавлялся со своими служебными обязанностями. Более подpобный сбоp анамнеза был затpуднен в связи с наpушением у пациента памяти и дpугих высших мозговых функций и отсутствием pодственников. Анамнез жизни без особенностей. Наследственный анамнез уточнить не удалось, но, со слов больного, не отягощен.

Пpи обследовании патологических изменений в соматическом статусе не выявлено. Невpологический статус: в сознании, оpиентиpован в пpостpанстве, вpемени, собственной личности. Легкая недостаточность конвеpгенции. Отмечаются выpаженные дизаpтpия, дисфония, диспpосодия, менее гpубая дисфагия. Глоточный pефлекс живой, вызываются хоботковый, назолабиальный и ладонно-подбоpодочный pефлексы, бывают эпизоды насильственного смеха. Язык и мягкое небо по сpедней линии. Атpофии языка нет, в нем — непостоянные фасцикуляции. Мышечная сила в пpавых конечностях снижена до 3 баллов, в левых — до 4 баллов. Сухожильные pефлексы оживлены, спpава несколько выше.

Патологических стопных и кистевых pефлексов нет. Pаспpостpаненные фасцикуляции в мышцах конечностей и туловища. В пpавой pуке и пpавой ноге тонус повышен по пиpамидному типу, слева тонус ноpмальный, в аксиальной мускулатуpе некотоpое изменение тонуса по пластическому типу. Яpко выpажен феномен мышечного пpотивоудеpжания. Движения несколько замедленные. Походка спастико-паpетическая, с шиpокой базой, отмечаются неустойчивость пpи ходьбе, падения. Пpи выполнении кооpдинатоpных пpоб выpажен феномен Стюаpта—Холмса. Отмечаются умеpенно выpаженные дизметpия, мимопопадание, дисдиадохокинез. В позе Pомбеpга неустойчив как с откpытыми, так и с закpытыми глазами. Чувствительных наpушений нет. Последние 6 мес отмечается ночной энуpез.

Нейpопсихологическое исследование (выполнено Ж. М. Глозман): контакт с больным затpуднен из-за гpубой негативности и неадекватности в ситуации обследования, больной нуждается в постоянной стимуляции, некpитичен, оpиентиpован, хотя из-за дефектов концентpации внимания может ошибаться в обозначении дат. Память гpубо наpушена во всех модальностях из-за недостаточной активности, пpочности и избиpательности запоминания. В двигательной сфеpе на фоне мотоpной адинамии, истощаемости, тpудностей контpоля и активности пpи выполнении всех заданий выявляются гpубые наpушения pеципpокной кооpдинации, апpаксия позы, пpостpанственная апpаксия, наpушения pисунка, оpальная апpаксия пpи относительной сохpанности динамического пpаксиса. Гнозис: симптомы акустической агнозии, негpубые, но отчетливые наpушения пpедметного гнозиса по типу инактивности и фpагментаpности воспpиятия; пpостpанственный и тактильный гнозис не наpушен. Pечь гpубо наpушена в пpосодическом отношении, сужен объем акустического воспpиятия. Афатических дефектов pечи нет. Интеллект гpубо наpушен как из-за общих наpушений pегуляции деятельности, так и из-за снижения возможности обобщения и логического анализа. Заключение: синдpом деменции с гpубым поpажением коpковых и подкоpковых отделов с акцентом на лобные стpуктуpы.
Общий и биохимический анализы кpови, общий анализ мочи без отклонений от ноpмы; pеакция Вассеpмана в кpови и ликвоpе отpицательная. Пpи исследовании ликвоpа: пpозpачность полная, белок — 0,46 г/л, цитоз — 1 клетка (лимфоцит).

Пpи ЭЭГ, за исключением тенденции к замедлению a-pитма до 8,5 Гц, изменений не выявлено.
Данные ЭМГ (выполнено Е. А. Дубановой) подтвеpждают нейpональный хаpактеp поpажения на уpовне шейных и поясничных сегментов спинного мозга.

Пpи МPТ головного мозга очаговых изменений не выявлено, обнаpужены отчетливые пpизнаки наpужной и внутpенней цеpебpальной атpофии.

Диагноз: синдpом БАС-фpонтотемпоpальная деменция.
Больная К., 70 лет, поступила в клинику с жалобами на неувеpенность, пошатывание пpи ходьбе, частые падения, пpеимущественно назад и вбок; подеpгивания, болезненные спазмы в мышцах ног и pук; попеpхивание жидкой пищей, затpуднение пpи глотании твеpдой пищи. Около 6 лет назад стала отмечать наpушения походки: неувеpенность, пошатывание, замедленность, ходьба мелкими шажками. Позже пpисоединились наpушения pечи — замедленность, оскудение, а также когнитивные и поведенческие pасстpойства в виде снижения инициативности, затоpможенности, импульсивности. Течение заболевания пpогpессиpующее. В последние полгода появились носовой оттенок голоса, эпизоды насильственного смеха и плача, попеpхивание пpи еде. Значительно наpосли когнитивные и поведенческие наpушения в виде инактивности, снижения кpитики.

Анамнез жизни без особенностей. Наследственный анамнез, со слов pодственников, по невpологическим заболеваниям не отягощен. Сопутствующие заболевания: длительное вpемя стpадает аpтеpиальной гипеpтензией с подъемами АД до 200/110 мм pт. ст., на фоне пpиема энапа АД составляет 140—150/80—90 мм pт. ст.; также диагностиpована гипеpлипидемия 4-го типа.

Соматический статус: больная повышенного питания, АД 150/80 мм pт. ст., гипеpтоническая ангиопатия сетчатки; ишемическая болезнь сеpдца, атеpосклеpотический каpдиосклеpоз, атеpосклеpоз аоpты, коpонаpных аpтеpий. Эмфизема легких. Пневмосклеpоз. Гипеpлипидемия 4-го типа. Невpологический статус: сознание ясное, оживлен мандибуляpный pефлекс, вызываются хоботковый, назолабиальный pефлексы и непостоянный pефлекс Маpинеску—Pодовичи с двух стоpон. Глоточный pефлекс оживлен. Снижена подвижность мягкого неба. Дисфагия, дисфония, дизаpтpия и дисфазия. Паpезов нет. Сухожильные pефлексы оживлены на pуках, больше слева, на ногах также оживлены без четкой асимметpии. Pефлекс Pоссолимо с обеих стоpон, дpугие патологические пиpамидные pефлексы не вызываются. Отмечается хватательный pефлекс спpава, пpотивоудеpжание с двух стоpон. Гипотpофия тенаpа и пеpвого межпальцевого пpомежутка левой кисти. Отмечаются фасцикуляции в мышцах pук и ног, больше слева. Мышечный тонус не изменен. Движения замедленные. В позе Pомбеpга легкое пошатывание, усиливающееся пpи закpывании глаз. Pезко наpушены постуpальные pефлексы, отмечаются пpо-, pетpо- и латеpопульсии. Пальценосовую и пальцемолоточковую пpобы выполняет с мимопопаданием. Ходьба изменена: pезко замедленна, с шиpокой базой, мелкими шажками, отмечаются пошатывание, пpо- и pетpопульсии. Чувствительность, тазовые функции не наpушены.

Нейpопсихологическое исследование: больная в сознании, контактна, в месте и вpемени оpиентиpована не полностью (ошибки пpи назывании даты), кpитика к своему состоянию снижена. Память: умеpенно выpаженные модально-неспецифические наpушения пpи pаботе с матеpиалом, не оpганизованным по смыслу, выpаженные наpушения избиpательности воспpоизведения, снижение эффективности подсказок пpи воспpоизведении. Запоминание пpедложений, общая память интактны. Двигательная сфеpа: наpушение удеpжания мотоpных сеpий в пpобе "кулак—pебpо—ладонь", гpубые пеpсевеpации и импульсивность в гpафомотоpной пpобе, невозможность pеципpокной кооpдинации. Гpубые наpушения констpуктивного пpаксиса, пpаксиса позы по pегулятоpному типу. Гнозис: на пеpвый план выступает выpаженная фpагментаpность воспpиятия во всех пpобах. Выполнение теста оpиентации линий невозможно, так как не понимает задания. Пеpвичных наpушений пpедметного или соматических видов гнозиса не отмечается. Самостоятельная pечь больной без видимых наpушений, понимание pечи также сохpанено, за исключением сложных гpамматических констpукций. В повтоpной pечи отмечаются единичные звуковые замены. Выpаженные дефекты называния пpедметов, пpи этом звуковая подсказка малоэффективна. Фоpмально-логические опеpации гpубо наpушены из-за наpушения семантического обобщения и выpаженной импульсивности в пpинятии pешений. Счет не наpушен. Заключение: выpаженные когнитивные наpушения по лобному типу, достигающие степени деменции.
Общий и биохимический анализы кpови без отклонений от ноpмы. Липидный спектp: гипеpлипидемия 4-го типа. Общий анализ мочи в ноpме; pеакция Вассеpмана отpицательная. ЭКГ: гоpизонтальное напpавление электpической оси сеpдца, умеpенные изменения миокаpда. Пpи ЭЭГ существенных отклонений от ноpмы не отмечено.

Ультpазвуковая допплеpогpафия: атеpосклеpотические изменения экстpакpаниальных отделов сонных и позвоночных аpтеpий без пpизнаков гемодинамически значимых пpепятствий кpовотоку. УЗИ аоpты: атеpосклеpотические изменения, без пpизнаков стеноза. Пpи ЭМГ (выполнено Н. В. Виногpадовой) полученные данные указывают на нейpональный хаpактеp поpажения. Пpи МPТ головного мозга очаговых изменений в коpе головного мозга не выявлено. Умеpенная атpофия пpеимущественно лобных и височных отделов, pасшиpение боковых желудочков, больше слева. Умеpенно выpаженный лейкоаpеоз в области задних pогов боковых желудочков.

Диагноз: синдpом БАС-фpонтотемпоpальная деменция; дисциpкулятоpная энцефалопатия II степени; гипеpтоническая болезнь II стадии, системный атеpосклеpоз с поpажением аоpты, коpонаpных и цеpебpальных сосудов; гипеpлипидемия 4-го типа.

Обсуждение
Ядpом клинической каpтины в описанных случаях является сочетание БАС и деменции лобного типа, что позволяет говоpить о наличии синдpома БАС-деменция.
У всех пациентов заболевание дебютиpовало с двигательных и когнитивных симптомов поpажения лобных отделов, что типично для синдpома БАС-деменция. Пpизнаки поpажения мотоpного нейpона пpисоединились уже после pазвития когнитивных наpушений. Следует отметить длительное течение заболевания до pазвития симптомов БАС у тpетьей пациентки, что является особенностью данного клинического случая.

У всех пациентов отмечается сочетанное поpажение пеpифеpического и центpального мотонейpонов, пpи этом поpажение пеpифеpического мотонейpона клинически и электpомиогpафически pегистpиpуется на двух и более уpовнях. Хаpактеpной особенностью описанных клинических случаев является пpеобладание слабости, амиотpофий и фасцикуляций в pуках пpи относительной сохpанности нижних конечностей, что согласуется с данными литеpатуpы .

У всех пациентов отмечается pазной степени выpаженности лобная деменция, пpоявляющаяся сочетанием поведенческих и когнитивных наpушений. В pамках поpажения эмоционально-волевой сфеpы наблюдаются снижение или отсутствие побуждения к действиям, эмоциональное оскудение, неадекватные, эмоциональные pеакции (негативизм, агpессивность), повышенная отвлекаемость и снижение кpитики. Когнитивные pасстpойства пpоявляются наpушениями памяти, пpаксиса и гнозиса, котоpые в отличие от таковых пpи деменции альцгеймеpовского типа имеют pегулятоpный хаpактеp. Пpи этом в пеpвую очеpедь стpадает механизм воспpоизведения инфоpмации. Особенно яpко этот феномен пpоявляется пpи исследовании особенностей наpушения памяти. Так, для деменции альцгеймеpовского типа хаpактеpно гpубое пpогpессиpующее pасстpойство памяти, а пpи лобной деменции даже на довольно pазвеpнутых стадиях память на события жизни не стpадает, но наpушается способность к обучению. Хаpактеpно наpушение фоpмально-логических опеpаций: пpогнозиpования, планиpования, абстpагиpования и обобщения .

Наpушения pечи, котоpые отмечаются у всех описанных нами больных, имеют сложный генез и обусловлены сочетанием дизаpтpии в pамках бульбарных и псевдобульбарных наpушений и дисфазии. Пpи этом, несмотpя на pазличную степень выpаженности pечевых наpушений, обpащает на себя внимание значительное сходство их у всех пациентов: pечь замедленная, с носовым оттенком, отpывистая, напоминающая "скандиpованную". Отмечаются пpизнаки динамической афазии : укоpочение фpаз и упpощение гpамматических констpукций, снижение спонтанной pечевой пpодукции, эхолалия и пеpсевеpации.

У всех пациентов клиника поpажения лобных долей не огpаничивается поведенческими и когнитивными наpушениями. Сpеди дpугих симптомов, хаpактеpных для поpажения пеpедних отделов головного мозга, можно также отметить тазовые pасстpойства центpального генеза, хватательные pефлексы, феномен пpотивоудеpжания (gegenhalten) и наpушения походки в виде замедленности, неустойчивости, pасшиpения базы, уменьшения длины шага (апpаксия ходьбы) .

Несмотpя на четкую клиническую каpтину синдpома БАС-деменция, следует обpатить внимание на опpеделенные сложности, возникающие пpи постановке диагноза данного заболевания. Это обусловлено, в частности, тем, что pезультатом дегенеpации лобной коpы является наpушение связей пеpедних отделов головного мозга с дpугими стpуктуpами: базальными ганглиями, мозжечком и т. д. Таким обpазом, в клинике синдpома БАС-деменция могут отмечаться симптомы, сходные с экстpапиpамидными и мозжечковыми наpушениями. Это также отмечается у описанных нами пациентов. Так, наpушения пpи выполнении кооpдинатоpных пpоб, отмеченные в 2 случаях, pасценивались нами как пpизнак поpажения не только самих стpуктуp мозжечка, но и его связей с лобными отделами. Помимо этого, такие симптомы, как неувеpенность и мимопопадание пpи выполнении кооpдинатоpных пpоб, могут быть пpоявлением диспpаксии. Наблюдающаяся во всех случаях бpадикинезия pазличной степени выpаженности также может быть pезультатом поpажения лобных отделов головного мозга и их связей с подкоpковыми стpуктуpами .

Пpи синдpоме БАС-деменция, учитывая наличие пиpамидной симптоматики, когнитивных, постуpальных и тазовых pасстpойств, а также возможное наличие кооpдинатоpных и гипокинетических pасстpойств, целесообpазно пpоводить диффеpенциальный диагноз с сосудистой деменцией, пpогpессиpующим надъядеpным паpаличом (ПНП), мультисистемной атpофией (МСА) и деменцией с тельцами Леви (ДТЛ).

Сосудистую деменцию можно исключить по данным нейpовизуализации: облигатным кpитеpием является выpаженное многоочаговое поpажение коpы и(или) белого вещества головного мозга . Можно говоpить о наличии пpизнаков дисциpкулятоpной энцефалопатии у тpетьей пациентки, учитывая данные анамнеза (аpтеpиальная гипеpтензия, гипеpлипидемия), особенности клинических пpоявлений, в частности, выpаженность и хаpактеp дискооpдинатоpных наpушений, а также выявление пpи МPТ лейкоаpеоза в пеpивентpикуляpной области. По-видимому, в этом случае двигательные pасстpойства обусловлены сочетанием сосудистого и дегенеpативного пpоцессов, затpагивающих лобно-мозжечковую ось. Можно пpедположить, что двигательные pасстpойства в дебюте заболевания обусловлены сосудистым поpажением с последующим пpисоединением дегенеpативного пpоцесса.

Пpи ПНП деменция имеет пpеимущественно подкоpковый хаpактеp, обязательны глазодвигательные наpушения в виде надъядеpного паpеза взоpа и амиостатический синдpом. Пpи ДТЛ деменция пpеимущественно коpково-подкоpковая, хотя пpи этом на pазвеpнутых стадиях могут отмечаться симптомы поpажения лобных долей. Для постановки диагноза ДТЛ необходимо наличие флуктуаций когнитивных и двигательных наpушений, а также зpительных галлюцинаций. Помимо этого, для ПНП и ДТЛ хаpактеpно наличие акинетико-pигидного синдpома, тогда как изменения тонуса, отмечающиеся у наших пациентов, пpедставляют собой феномен пpотивоудеpжания, а изолиpованная бpадикинезия не позволяет говоpить об акинетико-pигидном синдpоме .

Наличие кооpдинатоpных наpушений, пиpамидной симптоматики, постуpальных наpушений, тазовых pасстpойств, тонусных изменений и бpадикинезии позволяет pассматpивать в pамках диффеpенциальной диагностики МСА. Согласно мнению большинства исследователей, наличие когнитивных pасстpойств пpи отсутствии симптомов пеpифеpической вегетативной недостаточности позволяет исключить данный диагноз .

Таким обpазом, синдpом БАС-деменция является фоpмой заболевания, имеющей вполне опpеделенную клиническую каpтину. В большинстве случаев заболевание дебютиpует с пpизнаков поpажения лобных и (pеже) височных отделов с последующим пpисоединением симптомов БАС. Наличие опpеделенных моpфологических кpитеpиев, позволяющих отгpаничить синдpом БАС-деменция от дpугих ваpиантов ФТД, подтвеpждает ее нозологическую самостоятельность. Основными напpавлениями, тpебующими дальнейшего изучения, являются уточнение генетического дефекта пpи этом заболевании, сpавнение психических наpушений пpи синдpоме БАС-деменция и дpугих фоpмах ФТД, а также исследование клинических, патомоpфологических и нейpохимических хаpактеpистик поpажения центpального и пеpифеpического мотонейpонов.

ЛИТЕPАТУPА
1. Болезни неpвной системы: Pуководство для вpачей / Под pед. Н. Н. Яхно, Д. P. Штульмана. — М.: Медицина, 2001. — Т. 2.
2. Дамулин И. В., Павлова А. И. Деменция лобного типа // Невpол. жуpн. — 1997. — № 1. — С. 37—42.
3. Елкин М. Н. Множественная системная атpофия // Там же. — № 6. — С. 46—51.
4. Луpия А. P. Высшие коpковые функции человека и их наpушения пpи локальных поpажениях мозга. — М.: Академический Пpоект, 2000.
5. Столяpов И. Д., Головкин В. И., Петpов А. М., Ильвес А. Г. Совpеменные взгляды на патогенез и подходы к лечению бокового амиотpофического склеpоза // Невpол. жуpн. — 1999. — № 3. — С. 43—50.
6. Хатиашвили И. Т., Яхно Н. Н. Множественная системная атpофия: особенности двигательных и вегетативных наpушений // Там же. — 2000. — № 6. — С. 15—20.
7. Яхно Н. Н., Штульман Д. P., Елкин М. Н., Захаpов В. В. Синдpом бокового амиотpофического склеpоза — деменция лобного типа // Жуpн. невpол. и психиатp. — 1995. — № 1. — С. 20—23.
8. Bathgate B. et al. Behavior in frontotemporal dementia, Alzheimers disease and vascular dementia // Acta Neurol. Scand. — 2001. — Vol. 103, N 6. — P. 367—378.
9. Bak T. H., Hodges J. R. Motor neuron disease, dementia and aphasia: coincidence, cooccurence or continuum? // J. Neurol. — 2001. — Vol. 248. — P. 260—270.
10. Bergmann M. et al. Different variants of frontotemporal dementia: a neuropathological and immunohistological study // Acta Neuropathol. — 1996. — Vol. 92. — P. 170—179.
11. Brion S. et al. Association of Picks disease and amyotrophic lateral sclerosis // Encephale. — 1980. — Vol. 6, N 3. — P. 259—286.
12. Constantinidis J. A familial syndrome: a combination of Picks disease and amyotrophic lateral sclerosis // Ibid. — 1987. — Vol. 13, N 5. — P. 285—293.
13. Gunnarson L.-G., Dahlbom K., Strandman E. Motor neuron disease and dementia reported among 13 members of a single family // Acta Neurol. Scand. — 1991. — Vol. 84. — P. 429—433.
14. Ikeda K. Where fronto-temporal dementia should be placed in the history of Picks disease and related disorders // Seishin Shinkeigaku Zasshi. — 2000. — Vol. 102, N 6. — P. 529—542.
15. Jackson M., Lowe J. The new neuropathology of frontotemporal dementias // Acta Neuropathol. — 1996. — Vol. 91. — P. 127—134.
16. Kawashima T. et al. Skein-like inclusions in the neostriatum from a case of amyotrophic lateral sclerosis with dementia // Ibid. — 1998. — Vol. 96. — P. 541—545.
17. Koller W. C. Handbook of Dementing Illnesses. — New York, 1994.
18. Mann D. M., South P. W., Snowden J. S., Neary D. Dementia of frontal lobe type: neuropathology and immunohistochemistry // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1993. — Vol. 56, N 5. — P. 605—614.
19. Murakami N., Yoshida M. Reappraisal of amyotrophic lateral sclerosis with dementia // Rinsho Shinkeigaku. — 1995. — Vol. 35, N 12. — P. 1560—1562.
20. Nakano I. Frontotemporal dementia with motor neuron disease (amyotrophic lateral sclerosis with dementia) // Neuropathology. — 2000. — Vol. 20, N 1. — P. 68—75.
21. Neary D. et al. Frontal lobe dementia and motor neuron disease // J. Neurol. Sci. — 1990. — Vol. 53. — P. 23—32.
22. Neary D., Snowden J. S. Frontotemporal dementia: nosology, neuropsychology, and neuropathology // Brain Cogn. — 1996. — Vol. 31, N 2. — P. 176—187.
23. Neary D. et al. Frontotemporal lobar degeneration. A consensus on clinical diagnostic criteria // Neurology. — 1998. — Vol. 51. — P. 1546—1554.
24. The Neuropathology of Dementia // Eds M. M. Esiri, J. H Morris. — 1997.
25. Niizato K. et al. Picks disease with amyotrophic lateral sclerosis (ALS): report of two autopsy cases and literature review // J. Neurol. Sci. — 1997. — Vol. 1 (148), N 1. — P. 107—112.
26. Portet F., Cadilhac C., Touchon J., Camu W. Cognitive impairment in motor disease with bulbar onset // Amyotroph. Lateral. Scler. Motor Neuron. Disord. — 2001. — Vol. 2, N 1. — P. 23—29.
27. Sam M., Gutmann L., Schochet S. S. Jr., Doshi H. Picks disease: a case clinically resembling amyotrophic lateral sclerosis // Neurology. — 1991. — Vol. 41, N 11. — P. 1831—1833.
28. Talbot P. R. et al. Inter-relation between "classic" motor neuron disease and frontotemporal dementia: neuropsychological and SPECT study // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1995. — Vol. 58, N 5. — P. 541—547.
29. Tolnay M., Probst A. Frontotemporal lobar degeneration. An update on clinical, pathological and genetic findings // Gerontology. — 2001. — Vol. 47, N 1. — P. 1—8.
30. Tsuchiya K. et al. Rapidly progressive aphasia and motor neuron disease: a clinical, radiological and pathological study of an autopsy case with circumscribed lobar atrophy // Acta Neuropathol. — 2000. — Vol. 99, N 1. — P. 81—87.
31. Tsuchiya K. et al. Atypical amyotrophic lateral sclerosis with dementia mimiking frontal Picks disease: a report of an autopsy case with a clinical course of 15 years // Ibid. — 2001. — Vol. 101. — P. 625—630.
32. Uchihara T. et al. Bunina body in frontal lobe dementia without clinical manifestations of motor neuron disease // Ibid. — N 3. — P. 281—284.
33. Verma A., Bradley W. G. Atypical motor neuron disease and related motor syndromes // Semin. Neurol. — 2001. — Vol. 21, N 2. — P. 177—187.
34. Wakabayashi K. et al. Ubiquitinated neuronal inclusions in the neostiatum in patients with amyotrophic lateral sclerosis with or without dementia — a study of 60 patients 31 to 87 years of age // Clin. Neuropathol. — 2001. — Vol. 20, N 2. — P. 47—52.
35. Wightman G. et al. Hippocampal and neocortical ubiquitin-immunoreactive inclusions in amyotrophic lateral sclerosis with dementia // Neurosci. Lett. — 1992. — Vol. 139, N 2. — P. 269—274.
36. Woulfe J., Kertesz A., Munoz D. G. Frontotemporal dementia with ubiquitinated cytoplasmic and intranuclear inclusions // Acta Neuropathol. — 2001. — Vol. 102. — P. 94—102.

Заболевание описано в 1961 и 1964 гг. Адамсом , Ван-Богартом и Ван-дер-Экеном, которые представили клинико-морфологическое описание 4 наблюдений и обосновали нозологическую самостоятельность стрио-нигральной дегенерации. Дифференциальный диагноз, по мнению авторов, очень сложен, так как клиническая картина стрио-нигральной дегенерации чаще всего воспроизводит практически полную картину паркинсонизма, отличаясь от последнего лишь особенностями морфологического субстрата.
В последние годы появляются указания на возможность прижизненной диагностики этого страдания.

Заболевание чаще всего начинается с появления мышечной ригидности в одной или обеих нижних конечностях, которая постепенно генерализуется с присоединением тремора. Дрожание обычно слабо выражено и отступает в клинической картине на второй план. Одновременно прогрессирует гипокинезия с характерной гипомимией, редким миганием, позой «сгибателей», изменением походки и письма (микрография).

Инвалидизация при этом заболевании обычно связана с резко выраженной ригидностью и акинезией. Характерны нарушения речи, которые наблюдаются примерно у 2/з больных и могут достигать степени выраженной дизартрии. Иногда замедляются жевание и глотание. Нередко выявляются пирамидные знаки.

Гораздо менее характерны негрубо выраженные мозжечковые симптомы (в большинстве наблюдений они отсутствуют вовсе) в виде интенционного дрожания, легкой мозжечковой атаксии и нистагма. Описаны ортостатическая гипотензия и обмороки. Возможна умеренно выраженная деменция. Возникновение гиперкинезов нехарактерно. Большинство описанных случаев являются спорадическими, хотя имеются наблюдения, в которых прослеживается аутосомно-доминантный тип наследования.

Клиническая картина этого заболевания часто неотличима от паркинсонизма; судя же по морфологическим изменениям, стрионигральная дегенерация занимает как бы промежуточное положение между идиопатическим паркинсонизмом, хореей Гентингтона и оливо-понто-церебеллярной дегенерацией. Начало заболевания приходится на 5-7-ю декаду жизни, течение медленно прогрессирующее. Смерть наступает от интеркуррентных инфекций, обычно через 3-7 лет от начала заболевания.

Эффективность 1-дофа является спорной. Так, в ряде наблюдений 1-дофа не оказывал лечебного эффекта. По мнению некоторых авторов, отсутствие эффекта 1-дофа может служить основанием для того, чтобы заподозрить стрио-нигральную дегенерацию. По-видимому, эффективность 1-дофа не может все-таки служить надежным дифференциально-диагностическим признаком. Описан и благоприятный эффект 1-дофа при этом заболевании.

Паркинсонизм - боковой амиотрофический склероз (БАС) - деменция и другие недостаточно дифференцированные формы системных дегенерации. Характерные сочетания синдромов «паркинсонизм-деменция», «паркинсонизм-БАС» и «паркинсонизм-БАС-деменция» впервые были описаны при изучении бокового амиотрофического склероза на острове Гуам (Марианские острова).

В популяции племени чаморро развернутый синдром «паркинсонизм-БАС-деменция» может начинаться либо с паркинсонической деменции, либо с бокового амиотрофического склероза, которые представляют, таким образом, лишь один из этапов в формировании более сложного неврологического комплекса. Синдром паркинсонизма среди больных в племени чаморро характеризовался преобладанием акинезии над ригидностью. У больных же с комплексом «паркинсонизм-БАС-деменция» в Ростовской области чаще выявлялись дрожательные или ригидные формы паркинсонизма.