U ženskoj zdjelici, opskrba krvlju, inervacija i peritonealna pokrivenost rektuma isti su kao u muškoj zdjelici. Ispred rektuma su maternica i vagina. Posteriorno od rektuma nalazi se sakrum. Limfne žile rektuma povezane su s limfnim sustavom maternice i vagine (u hipogastričnim i sakralnim limfnim čvorovima) (slika 16.4).
Mjehur kod žena, kao i kod muškaraca, nalazi se iza pubične simfize. Iza Mjehur sadrži maternicu i vaginu. Petlje tankog crijeva su uz gornji dio mokraćnog mjehura, prekrivene peritoneumom. Sa strane mjehura nalaze se mišići levator ani. Dno mokraćnog mjehura leži na urogenitalnoj dijafragmi. Opskrba krvlju i inervacija mokraćnog mjehura kod žena odvija se na isti način kao i kod muškaraca. Limfne žile mokraćnog mjehura kod žena, kao i limfne žile rektuma, tvore veze s limfnim žilama maternice i rodnice u limfnim čvorovima širokog ligamenta maternice i ilijačnim limfnim čvorovima.
Kao i u muškoj zdjelici, desni i lijevi ureter u razini granične linije prelaze vanjsku ilijačnu, odnosno zajedničku ilijačnu arteriju. Nalaze se uz bočne zidove zdjelice. Na mjestu gdje arterije maternice odlaze od unutarnjih ilijačnih arterija, ureteri se presijecaju s njima. Niže u grliću maternice ponovno se križaju s materničnim arterijama, a zatim prianjaju uz stijenku rodnice, nakon čega se prazne u mokraćni mjehur.
Riža. 16.4. Topografija ženskih zdjeličnih organa (od: Kovanov V.V., ur., 1987.): I - jajovod; 2 - jajnik; 3 - maternica; 4 - rektum; 5 - stražnji vaginalni forniks; 6 - prednji vaginalni svod; 7 - ulaz u vaginu; 8 - uretra; 9 - klitoris; 10 - stidni zglob; II - mokraćni mjehur
Maternica u zdjelici žena zauzima položaj između mjehur i rektuma i nagnuta prema naprijed (anteversio), dok tijelo i cerviks, odvojeni istmusom, tvore kut otvoren prema naprijed (anteflexio). Petlje tankog crijeva su uz fundus maternice. Maternica ima dva dijela: tijelo i cerviks. Dio tijela koji se nalazi iznad ušća jajovoda u maternicu naziva se fundus. Peritoneum, koji prekriva maternicu ispred i iza, konvergira na stranama maternice, tvoreći široke ligamente maternice. U podnožju širokog ligamenta maternice nalaze se maternične arterije. Pored njih leže glavni ligamenti maternice. Jajovodi leže u slobodnom rubu širokih ligamenata maternice. Jajnici su također pričvršćeni na široke ligamente maternice. Sa strane, široki ligamenti prelaze u peritoneum, prekrivajući zidove zdjelice. Tu su i okrugli ligamenti maternice, koji idu od kuta maternice do unutarnjeg otvora ingvinalnog kanala. Maternicu opskrbljuju krvlju dvije uterine arterije iz sustava unutarnjih ilijačnih arterija, kao i ovarijske arterije - ogranci trbušne aorte. Venska drenaža odvija se kroz vene maternice u unutarnje ilijačne vene. Maternica je inervirana iz hipogastričnog pleksusa. Limfa teče od vrata maternice do limfnih čvorova koji se nalaze duž ilijačnih arterija i sakralnih limfnih čvorova, od tijela maternice do periaortalnih limfnih čvorova.
Dodaci maternice uključuju jajnike i jajovode.
Jajovodi leže između listova širokih ligamenata maternice uz njihov gornji rub. U jajovodu postoji intersticijski dio smješten u debljini stijenke maternice, istmus (suženi dio cijevi), koji prelazi u prošireni dio - ampulu. Na slobodnom kraju, jajovod ima lijevak s fimbrijama, koji je uz jajnik.
Jajnici uz pomoć mezenterija povezani su sa stražnjim listovima širokog ligamenta maternice. Jajnici imaju uterini i tubarni završetak. Kraj maternice povezan je s maternicom vlastitim ligamentom jajnika. Kraj jajovoda je pričvršćen za lateralnu stijenku zdjelice suspenzornim ligamentom jajnika. U ovom slučaju, sami jajnici nalaze se u jajnicima jajnika - udubljenjima u bočnoj stijenci zdjelice. Ta se udubljenja nalaze u području gdje se zajedničke ilijačne arterije dijele na unutarnje i vanjske. U blizini se nalaze arterije maternice i ureteri, što treba uzeti u obzir pri izvođenju operacija na dodacima maternice.
Vagina nalazi se u ženskoj zdjelici između mjehura i rektuma. Na vrhu rodnica prelazi u grlić maternice, a na dnu
otvara se otvorom između malih usana. Prednja stijenka vagine usko je povezana sa stražnjom stijenkom mokraćnog mjehura i uretre. Stoga, kada vagina pukne, mogu nastati vezikovaginalne fistule. Stražnja stijenka vagine je u kontaktu s rektumom. Na rodnici se nalaze fornicesi – udubljenja između vrata maternice i stijenki rodnice. U ovom slučaju, stražnji forniks graniči s Douglasovom vrećicom, što omogućuje pristup rektouterinskoj šupljini kroz stražnji vaginalni forniks.
Okvirni sadržaj predavanja:
1. --- koštano-ligamentna baza zdjelice, veza sa susjednim područjima;
2. --- anatomski značajke ženske zdjelice;
3. --- podovi zdjelice;
4. --- kretati se peritoneum u zdjelici, značaj u patologiji;
5. --- fascija i tkivo zdjelice;
6. --- operacije na zdjeličnim organima.
Zdjelica, u smislu odnosa kostiju, ligamenata, mišića, žila, živaca i organa koji se nalaze u njoj, vrlo je složeno anatomsko područje. Općenito, zdjelicu je topografski i anatomski vrlo teško pregledati, pa se njezino proučavanje dijeli na zasebne dijelove, a osim toga potrebno je posebno istaknuti područje zdjelice.
Koštana zdjelica sastoji se od parnih kostiju - ilijačne, ishijalne i pubične kosti i neparnih kostiju - sakruma i kokciksa. Prva tri para kostiju u području acetabuluma srastaju i tvore jednu zdjeličnu kost, koja je u stražnjem dijelu povezana sa sakrumom, a naprijed tvore pubičnu simfizu. Postoje velike i male zdjelice, odvojene graničnim linijama - linea terminalis. Dijelovi kostiju koji leže iznad te linije i predstavljeni uglavnom iliumom nazivaju se velika zdjelica, a kosti i ligamenti koji leže ispod ove linije i zajedno s mišićima tvore neku vrstu kanala nazivaju se mala zdjelica. Ulaz u malu zdjelicu sprijeda je ograničen gornjim rubom simfize, sa strane graničnim linijama, a straga zglobom 5. lumbalnog kralješka sa križnom kosti koja strši naprijed u obliku rta - promontorium. Izlaz iz zdjelice
Omeđen sprijeda rubom simfize, sa strane - granama ischiuma i stidnih kostiju, kvrgama ischiuma, lig. sacrotuberale, a iza - trtična kost. Velika zdjelica pruža potporu trupu, trbušnim mišićima, leđima, Donji udovi. Mala zdjelica je spremnik za rektum i genitourinarne organe; kod žena je to i porođajni kanal. Općenito, kosti zdjelice tvore snažan zatvoreni prsten. Toliko jak da umivaonik može izdržati pritisak veći od 250 kg. Zglobovi zdjeličnih kostiju su posebno jaki, pa se kod ozljeda prijelomi češće uočavaju na mjestima gdje su zdjelične kosti tanke i uske - to su grane pubične i ishijalne kosti, tj. obturatorni otvor. Tipično, prijelomi zdjelice nastaju kada se primjenjuju velike sile, tj. to je obično prometna ozljeda, pad s velike visine ili nezgode u rudarskoj industriji. Ozbiljnost prijeloma zdjelice određuje se prema tri anatomska razloga:
Anemija koja se brzo razvija zbog krvarenja iz spužvastih kostiju i venskih pleksusa zdjelice;
Češći su višestruki prijelomi, dvostruki prijelomi s prekidom zdjeličnog prstena;
Oštećenje zdjeličnih organa (rektum, mjehur, uretra, vagina kod žena).
Osim dva velika otvora u zdjelici (ulazni i izlazni), postoje relativno mali otvori:
--- obturator foramen, koju tvore ischium i stidne kosti; otvor prekriva membrana obturatoria, u čijem se gornjem dijelu nalazi opturatorni kanal, koji prolazi opturatorne žile i živac do bedra; Dakle, značaj kanala je da je kroz njega tkivo zdjelice povezano s područjem bedara; ovaj kanal je put za širenje curenja mokraće i hematoma u slučaju prijeloma zdjeličnih kostiju s oštećenjem mokraćnog mjehura ili uretre; poznati ruski kirurg Buyalsky predložio je dreniranje flegmone zdjelice kroz rez na bedru, a zatim kroz opturatornu membranu;
U stražnjem donjem dijelu zdjelice nalaze se dva otvora, ograničena bedrenim usjekom i ligamentima (lig. sacrospinale, sacrotuberale) - veći i manji bedreni forameni. Veliki sjedalni foramen podijeljen je mišićem piriformis na dva mala otvora - foramen supra - i infrapiriformis. Gornje glutealne žile i živci prolaze kroz supragiriformni foramen, a inferiorne glutealne žile i živci, išijatični živac, stražnji donji živac bedra i unutarnji pudendalni neurovaskularni snop prolaze kroz donji foramen. Potonji, obilazeći lig.sacrospinale, usmjerava se u mali sjedalni foramen unutar male zdjelice u ischiorectal fossa. Značaj označenih rupa je u tome što kroz njih dolazi i do širenja gnojnih curenja zbog flegmona zdjelice i hematoma u glutealnu regiju i stražnje dno bedra.
Ženska zdjelica ima značajne razlike od muške zdjelice – one su determinirane anatomski i fiziološki Značajke ženskog tijela:
Ženska zdjelica (cilindar) je šira i niža od muške (konusne) zdjelice; zidovi zdjelice su spljošteni, a krila ilijačnih kostiju više se odvajaju u stranu;
Sakrum je ravniji i širi, posteriorno odmaknut, čime se povećava kapacitet male zdjelice;
Kut nagiba zdjelice (inclinatio pelvis - kut između osi zdjelice i vodoravne ravnine od 45 do 60 stupnjeva kod nekih žena) kod žena je veći; kod muškaraca je os zdjelice okomitija;
Angulus subpubicus kod muškaraca je manji od pravog kuta (75 stupnjeva), kod žena se približava ili prelazi pravi kut (95-100 stupnjeva);
Posebno je karakterističan oblik ulaza u malu zdjelicu: kod žena promontorij gotovo ne strši u zdjeličnu šupljinu, pa je otvor okrugao; kod muškaraca, oblik rupe podsjeća na srce od karte;
Obturatorni otvor ženske zdjelice po obliku je sličan trokutu, muški je sličan ovalu, čija je duga os usmjerena okomito;
Udaljenost između ischialnih tuberoziteta je veća od 11 cm;
Acetabulum je okrenut prema naprijed.
Velika važnost za veličinu ženske zdjelice dati u porodništvu. Izravna veličina ulaza u zdjelicu, t.j. razmak između gornjeg unutarnjeg ruba symphysis pubis i promontorijuma je 11 cm. To je tzv. pravi konjugat – conjugata vera. Postoji i anatomski konjugat - razmak između promontorijuma i gornjeg ruba zgloba je 11,5 cm. Poprečna dimenzija ravnine ulaza u zdjelicu jednaka je polovici udaljenosti između udaljenih točaka ilijačnih grebena. tj. - 13 cm.
U šupljini zdjelice Postoje tri etaže:
Peritonealno dno – cavum pelvis peritoneale;
Subperitonealno dno – cavum pelvis subperitoneale;
Potkožno dno – cavum pelvis subcutaneum .
Prvi kat zdjelice – peritonealni, ograničen na vrhu ravninom ulaza u zdjelicu. Ovo je najniži dio peritonealne vrećice.
Hod peritoneuma u zdjelici. Od prednjeg zida trbušne šupljine peritoneum prelazi u mokraćni mjehur, tvoreći prijelazni nabor. Dakle, prednja stijenka mokraćnog mjehura gotovo nije prekrivena peritoneumom, a kada se napuni, mjehur se podiže prema gore, a dio koji nije pokriven peritoneumom značajno se proteže iza maternice, gurajući peritonealnu vrećicu prema gore. Stoga, prilikom punjenja mjehura, ako iz nekog razloga nije moguće ukloniti urin kateterom, možete ga probušiti za uklanjanje urina probijanjem središnje linije 2 cm iznad pubisa. Ekstraperitonealni pristup mokraćnom mjehuru temelji se na istoj značajki. U muškaraca peritoneum prelazi iz mokraćnog mjehura u rektum uz stvaranje usjeka – excavatio vesicorectalis. U ženskoj zdjelici peritoneum prolazi od mokraćnog mjehura do prednje površine, dna i stražnje površine tijela maternice i vagine. Vrlo je važno da gornjih 1-2 cm stražnje stijenke rodnice bude prekriven peritoneumom. Zatim peritoneum prelazi u rektum. Tako se u ženskoj zdjelici formiraju dva udubljenja: veziko-maternično (excavatio vesicouterina), relativno plitko, i dublje, uterorektalno (excavatio rectouterina - Douglasov prostor). Praktični značaj ovih prostora je da su oni najkosije mjesto u peritonealnoj vrećici, gdje se nakuplja gnoj i nastaju zaostali apscesi. trbušne šupljine s peritonitisom. U muškaraca, apscesi zdjelice često su posljedica akutnog gnojnog apendicitisa, au ženskoj zdjelici - češće zbog upale dodataka maternice.
Dijagnostika zdjeličnih apscesa u muškaraca započinje digitalnim pregledom rektuma i, ako postoje znakovi stvaranja apscesa, izvodi se punkcija. Kada se dobije gnoj, veziko-rektalni prostor se otvara i drenira kroz rektum. Dijagnoza apscesa zdjelice u žena počinje vaginalnim pregledom. Ako postoje znakovi stvaranja apscesa, izvodi se punkcija stražnjeg vaginalnog forniksa. Po primitku gnoja, kroz rodnicu se vrši otvaranje i drenaža rektalno-uterinog prostora. Punkcija stražnjeg vaginalnog forniksa također se koristi za razjašnjenje dijagnoze prekinute ektopične trudnoće. Valja napomenuti da peritoneum ne prekriva bočne površine maternice (rebra), već se u obliku dvostrukog nabora proteže do bočnih zidova zdjelice. To je takozvani široki ligament maternice, na čijoj se stražnjoj strani nalaze dodaci maternice - cijevi i jajnici.
Drugi kat zdjelice, subperitonealno, ograničen na vrhu donja površina peritonealna vrećica, ispod - dijafragma zdjelice. U drugom katu su organi i stijenke zdjelice prekriveni fascijama i okruženi rastresitim i masnim tkivom.
Fascija zdjelice:
fascija zdjelice; --- prevezikalna ploča;
Peritonealno-perinealna aponeuroza (Denonvilliers-Salishcheva).
Zdjelična fascija, glavna fascija zdjelice, nastavak je intraabdominalne fascije. Ima dva lista. Parijetalni sloj fascije zdjelice oblaže zidove zdjelice. Posebno napominjemo da parijetalni sloj fascije zdjelice fiksira neurovaskularne snopove zdjelice za stijenke zdjelice putem ostruga i tvori ovojnicu neurovaskularnih snopova. Zahvaljujući tome, u slučaju ozljeda zdjelice, žile se ne urušavaju - stvaraju se masivni hematomi. Dalje, parijetalni list tvori tetivni luk, od kojeg počinje mišić levator ani, prekriva ga s obje strane, tvoreći za njega vaginu. Dva sloja zdjelične fascije i m. levator ani čine dijafragmu zdjelice. Ispod simfize m. Levator ani je odsutan, a formira se prostor trokutastog oblika gdje dva lista fascije zdjelice koji pokrivaju mišiće srastaju u čvrstu opnu, rubovi na perinealnoj strani ojačani su mišićima perineuma. To je takozvana urogenitalna dijafragma.
Dakle, dijafragma zdjelice ima:
Mišićni dio (pars muscularis);
Membranozni dio (pars membranacea ili trigonum urogenitale).
Dijafragma zdjelice dijeli zdjelični kanal na gornji i donji dio; dva kata iznad i dva ispod.
Sa zidova, fascija zdjelice prelazi na organe. Ovaj dio fascije zdjelice naziva se visceralni sloj. Proteže se u obliku dva izdanka u sagitalnoj ravnini od sakruma do pubisa, sakro-pubične ploče. Dakle, zdjelični organi su zatvoreni između dvije sakro-pubične ploče sa strane, simfize sprijeda i sakruma straga. Osim toga, u zdjelici postoje još dvije fascije, koje su visceralne fascije i leže u frontalnoj ravnini. Prevezikalna ploča leži ispred mokraćnog mjehura, formirana je od embrionalnog peritoneuma, ima oblik trokuta, ograničen na stranama obliteriranim umbilikalnim arterijama. Peritonealno-međična aponeuroza (Denonvillier-Salischev aponeurosis) je fascija gustog fibroznog izgleda, smještena između vagine i rektuma u žena, odnosno između prostate i rektuma u muškaraca. Aponeuroza dijeli zdjelicu na prednji i stražnji dio. Zbog prisutnosti sagitalnih ploča i dviju visceralnih fascija, tkivo zdjelice podijeljeno je na stanične prostore. Visceralni sloj fascije zdjelice tvori kapsule organa s trnovima. Ligamenti s parijetalnim listom pričvršćuju zdjelične organe na zidove. Ostruge obično idu duž krvnih žila.
U staničnom prostoru oko organa moguća je tvorba upalni procesi. Tipično, upala se javlja kao posljedica ekstraperitonealnog oštećenja mokraćnog mjehura tijekom prijeloma zdjelice, takozvanog uroflegmona. Njihovo otvaranje izvodi se poprečnim suprapubičnim rezom (duž Rajne) ili rezom duž unutarnje površine bedra ispod ingvinalnog ligamenta s perforacijom membrane obturatoria (pristup Mak Water-Buyalsky).
U ženskoj zdjelici, visceralni slojevi fascije zdjelice koji okružuju maternicu i vaginu dosežu bočne stijenke zdjelice, tvoreći takozvani sidreni aparat maternice: kardinalni, uterosakralni, veziko-stidni ligamenti.
Treći kat zdjelice nalazi se između dijafragme zdjelice, njezine donje površine i koža. Sa strane rektuma, to je mjesto gdje se nalazi najveći vlaknasti prostor zdjelice. Uključuje vlakno koje leži u ischiorektalnoj fosi, fossa ischiorectale. Ovdje se najčešće lokaliziraju gnojno-upalni procesi u blizini rektuma - paraproktitis. Ovo je jedna od najčešćih bolesti rektuma. Na temelju lokalizacije apscesa u tkivu u blizini rektuma razlikuju se sljedeće vrste paraproktitisa: --- ishiorektalni (najčešći); --- potkožno; ---submukozno; ---pelviorektalni (najopasniji, anaerobni); --- retrorektalno.
Paraproktitis se otvara lučnim rezom na bočnoj strani rektuma.
STANIČNI PROSTORI MALE ZDJELICE
Topografija zdjeličnih organa.
Vanjski spolni organi (genitalia externa, s. vulva), zajednički nazvani “vulva” ili “pudendum”, nalaze se ispod pubične simfize. To uključuje pubis, velike i male usne, klitoris i predvorje vagine . U predvorju rodnice otvara se vanjski otvor mokraćne cijevi (uretra) i kanali velikih žlijezda predvorja (Bartholinove žlijezde).
Unutarnji spolni organi (unutarnje genitalije). U unutarnje spolne organe ubrajamo vaginu, maternicu i njezine dodatke - jajovode i jajnike.
Vagina (vagina s. colpos) proteže se od genitalne fisure do maternice, prolazeći prema gore sa stražnjim nagibom kroz genitourinarnu i zdjeličnu dijafragmu. Duljina vagine je oko 10 cm, nalazi se uglavnom u zdjeličnoj šupljini, gdje završava, spajajući se s cerviksom. Prednja i stražnja stijenka vagine obično su međusobno spojene na dnu, au presjeku imaju oblik slova H. Gornji dio naziva se vaginalni svod jer lumen oblikuje džepove ili svodove oko vaginalnog dijela cerviksa. Budući da je vagina pod kutom od 90° u odnosu na maternicu, stražnji zid je mnogo duži od prednjeg, a stražnji forniks je dublji od prednjeg i bočnog forniksa. Bočna stijenka vagine pričvršćena je na kardijalni ligament maternice i dijafragmu zdjelice. Stijenka se uglavnom sastoji od glatkih mišića i gustog vezivnog tkiva s mnogo elastičnih vlakana. Vanjski sloj sadrži vezivno tkivo s arterijama, živcima i živčanim pleksusima. Sluznica ima poprečne i uzdužne nabore. Prednji i stražnji uzdužni nabori nazivaju se stupovi nabora. Slojeviti skvamozni epitel na površini prolazi kroz cikličke promjene koje odgovaraju menstrualnom ciklusu.
Prednja stijenka vagine je uz mokraćnu cijev i bazu mokraćnog mjehura, a krajnji dio mokraćne cijevi strši u njen donji dio. Tanak sloj vezivnog tkiva koji odvaja prednju stijenku vagine od mjehura naziva se vezikovaginalni septum. S prednje strane, vagina je neizravno povezana sa stražnjom stranom stidne kosti pomoću fascijalnih zadebljanja na dnu mjehura poznatih kao pubovezikalni ligament. Straga je donji dio stijenke rodnice odvojen od analnog kanala perinealnim tijelom. Srednji dio je uz rektum, a gornji dio uz rektouterinu šupljinu (Douglasova vrećica) peritonealne šupljine, od koje je odvojen samo tankim slojem peritoneuma.
Maternica (uterus) izvan trudnoće smješten u središnjoj liniji zdjelice
Tijelo maternice, uključujući njen fundus, prekriveno je peritoneumom. Stijenka maternice sastoji se od tankog vanjskog sloja peritoneuma - serozne membrane (perimetrija), debelog međusloja glatkog mišića i vezivnog tkiva - mišićnog sloja (miometrija) i unutarnje sluznice (endometrija). Vanjski sloj miometrija sadrži uglavnom okomita vlakna koja idu lateralno u gornjem dijelu tijela i povezuju se s vanjskim uzdužnim mišićnim slojem jajovoda. Srednji sloj obuhvaća veći dio stijenke maternice i sastoji se od mreže spiralno oblikovanih mišićnih vlakana koja su povezana s unutarnjim kružnim mišićnim slojem svake cijevi. Snopovi glatkih mišićnih vlakana u suspenzornim ligamentima isprepliću se i spajaju s tim slojem. Unutarnji sloj sastoji se od kružnih vlakana koja mogu djelovati kao sfinkter na istmusu i na otvorima jajovoda.
Šupljina maternice izvan trudnoće je uski prorez, s prednjim i stražnjim zidovima koji su blizu jedan drugome. Šupljina ima oblik obrnutog trokuta, čija se baza nalazi na vrhu, gdje je s obje strane povezana s otvorima jajovoda; vrh se nalazi ispod, gdje šupljina maternice prelazi u cervikalni kanal. Cervikalni kanal u području isthmusa je komprimiran i ima duljinu od 6-10 mm. Mjesto gdje se cervikalni kanal spaja sa šupljinom maternice naziva se unutarnji os. Cervikalni kanal se u središnjem dijelu blago širi i vanjskim otvorom ulazi u rodnicu.
Dodaci maternice. U privjeske maternice spadaju jajovodi i jajnici, a neki autori uključuju i ligamentni aparat maternice.
Jajovodi (tubae uterinae). S obje strane tijela maternice bočno se nalaze dugi, uski jajovodi (jajovodi). Cjevčice zauzimaju gornji dio širokog ligamenta i lateralno nadvijaju jajnik prije nego što krenu prema dolje preko stražnjeg dijela medijalne površine jajnika. Lumen, ili kanal, cijevi ide od gornjeg kuta šupljine maternice do jajnika, postupno povećavajući promjer bočno duž svog toka. Izvan trudnoće, rastegnuta cijev ima duljinu od 10 cm. Postoje četiri dijela: intramuralno područje smješten unutar stijenke maternice i povezan sa šupljinom maternice. Njegov lumen ima najmanji promjer (I mm ili manje) koji se proteže bočno od vanjske granice maternice tjesnac(istmus); tada se cijev širi i postaje vijugava, formirajući ampula, a završava u blizini jajnika u obliku lijevci. Uz periferiju lijevka nalaze se fimbrije koje okružuju trbušni otvor jajovoda; jedna ili dvije fimbrije su u kontaktu s jajnikom. Stijenku jajovoda čine tri sloja: vanjski sloj koji se uglavnom sastoji od peritoneuma (serozna membrana), međusloj glatkih mišića (miosalpinks) i sluznica (endosalpinks). Sluznica je predstavljena trepljastim epitelom i ima uzdužne nabore.
Jajnici (ovarii). Ženske spolne žlijezde predstavljene su jajnicima ovalnog ili bademastog oblika. Jajnici su smješteni medijalno u odnosu na zakrivljeni dio jajovoda i blago su spljošteni. U prosjeku su im dimenzije: širina 2 cm, duljina 4 cm i debljina 1 cm Jajnici su obično sivkasto-ružičaste boje s naboranom, neravnom površinom. Uzdužna os jajnika je gotovo okomita, s gornjom krajnjom točkom u jajovodu, a donjom krajnjom točkom bliže maternici. Stražnji dio jajnika je slobodan, a prednji dio fiksiran je za široki ligament maternice pomoću dvoslojnog nabora peritoneuma - mezenterijuma jajnika (mesovarium). Kroz njega prolaze žile i živci koji dopiru do hiluma jajnika. Na gornji pol jajnika pričvršćeni su nabori peritoneuma - ligamenti koji drže jajnike (infundibulopelvic), koji sadrže žile jajnika i živce. Donji dio jajnika je pričvršćen za maternicu fibromuskularnim ligamentima (vlasnički ligamenti jajnika). Ovi se ligamenti spajaju s bočnim rubovima maternice pod kutom točno ispod mjesta gdje se jajovod susreće s tijelom maternice.
Jajnici su prekriveni germinativnim epitelom ispod kojeg se nalazi sloj vezivnog tkiva – tunica albuginea. Jajnik ima vanjsku koru i unutarnju medulu. Žile i živci prolaze kroz vezivno tkivo medule. U korteksu, među vezivnim tkivom, postoji veliki broj folikula u različitim fazama razvoja.
Ligamentni aparat unutarnjih ženskih spolnih organa. Položaj maternice i jajnika u zdjelici, kao i rodnice i susjednih organa, ovisi uglavnom o stanju mišića i fascija dna zdjelice, kao io stanju ligamentnog aparata maternice. U normalnom položaju drže se maternica s jajovodima i jajnici suspenzorni aparat (ligamenti), ankerni aparat (ligamenti koji učvršćuju obješenu maternicu), potporni ili potporni aparat (dno zdjelice). Suspenzorni aparat unutarnjih genitalnih organa uključuje sljedeće ligamente:
Okrugli ligamenti maternice (ligg. teres uteri). Sastoje se od glatkih mišića i vezivnog tkiva, izgledaju kao žice duge 10-12 cm. Ovi ligamenti se protežu od uglova maternice, idu ispod prednjeg lista širokog ligamenta maternice do unutarnjih otvora ingvinalnih kanala. Prošavši ingvinalni kanal, okrugli ligamenti maternice lepezasto se šire u tkivo pubisa i velikih usana. Okrugli ligamenti maternice povlače fundus maternice prema naprijed (anteriorni nagib).
Široki ligamenti maternice . Ovo je duplikacija peritoneuma, koja se proteže od rebara maternice do bočnih stijenki zdjelice. Jajovodi prolaze kroz gornje dijelove širokih ligamenata maternice, jajnici se nalaze na stražnjim slojevima, a vlakna, žile i živci nalaze se između slojeva.
Vlastiti ligamenti jajnika počinju od fundusa maternice iza i ispod ishodišta jajovoda i idu do jajnika.
Ligamenti koji drže jajnike , ili infundibulopelvični ligamenti, nastavak su širokih ligamenata maternice, koji idu od jajovoda do stijenke zdjelice.
Aparat za sidrenje maternice sastoji se od vezivnog tkiva pomiješanog s glatkim mišićnim vlaknima koja dolaze iz donjeg dijela maternice;
b) posteriorno - na rektum i sakrum (lig. sacrouterinum). Protežu se od stražnje površine maternice u području prijelaza tijela u cerviks, prekrivaju rektum s obje strane i pričvršćeni su na prednju površinu križne kosti. Ovi ligamenti povlače cerviks posteriorno.
Opskrba krvlju, limfna drenaža i inervacija genitalnih organa. Zaliha krvi vanjske genitalije uglavnom provodi unutarnja genitalna (pudendalna) arterija i samo djelomično grane femoralne arterije.
Unutarnja pudendalna arterija je glavna arterija perineuma. To je jedna od grana unutarnje ilijačne arterije. Napuštajući šupljinu zdjelice, prolazi u donjem dijelu velikog sjedalnog otvora, zatim obilazi ishijalnu kralježnicu i ide duž bočne stijenke ishiorektalne jame, poprečno prelazeći mali sjedalni otvor. Njegova prva grana je donja rektalna arterija. Prolazeći kroz ischiorektalnu jamu, opskrbljuje krvlju kožu i mišiće oko anusa. Perinealni ogranak opskrbljuje strukture površinskog dijela perineuma i nastavlja se u obliku stražnjih ogranaka koji idu do velikih i malih usana. Unutarnja pudendalna arterija, koja ulazi u duboki perinealni dio, grana se u nekoliko fragmenata i opskrbljuje bulbus predvorja vagine, veliku žlijezdu predvorja i uretru. Kada završi, dijeli se na duboku i dorzalnu arteriju klitorisa, koje joj se približavaju blizu pubične simfize.
Vanjska (površinska) pudendalna arterija nastaje s medijalne strane femoralne arterije i opskrbljuje prednji dio labia majora. Vanjska (duboka) pudendalna arterija također polazi od femoralne arterije, ali dublje i distalnije. Nakon što prođe kroz fascia lata na medijalnoj strani bedra, ulazi u lateralni dio velike usne. Njegove grane prolaze u prednju i stražnju labijalnu arteriju.
Vene koje prolaze kroz perineum uglavnom su grane unutarnje ilijačne vene. Najvećim dijelom prate arterije. Izuzetak je duboka dorzalna vena klitorisa, koja odvodi krv iz erektilnog tkiva klitorisa kroz pukotinu ispod pubične simfize u venski pleksus oko vrata mjehura. Vanjske genitalne vene odvode krv iz velikih usana, prolaze lateralno i ulaze u veliku venu safenu noge.
Opskrba krvlju unutarnjih genitalnih organa provodi se uglavnom iz aorte (sustav zajedničke i unutarnje ilijačne arterije).
Osigurana je glavna opskrba krvlju maternice uterinska arterija , koji nastaje iz unutarnje ilijačne (hipogastrične) arterije. U otprilike polovici slučajeva uterinska arterija nastaje neovisno iz unutarnje ilijačne arterije, ali može nastati i iz umbilikalne, unutarnje pudendalne i površinske cistične arterije. Arterija maternice spušta se do bočne stijenke zdjelice, zatim prolazi naprijed i medijalno, nalazi se iznad uretera, na koji može dati neovisnu granu. Na dnu širokog ligamenta maternice skreće medijalno prema cerviksu. U parametriju je arterija povezana s pratećim venama, živcima, ureterom i kardinalnim ligamentom. Arterija maternice pristupa cerviksu i opskrbljuje ga uz pomoć nekoliko krivudavih prodornih grana. Arterija maternice zatim se dijeli na jednu veliku, vrlo krivudavu uzlaznu granu i jednu ili više malih silaznih grana koje opskrbljuju gornji dio vagine i susjedni dio mjehura. . Glavna uzlazna grana ide prema gore duž bočnog ruba maternice, šaljući lučne grane do njenog tijela. Ove lučne arterije okružuju maternicu ispod seroznog sloja. U određenim razmacima od njih odlaze radijalne grane koje prodiru u isprepletena mišićna vlakna miometrija. Nakon poroda, mišićna vlakna se kontrahiraju i, djelujući kao ligature, stisnu radijalne grane. Arkuatne arterije brzo se smanjuju u veličini duž središnje linije, stoga se kod srednjih rezova maternice uočava manje krvarenja nego kod bočnih. Uzlazna grana materničke arterije približava se jajovodu, skrećući lateralno u gornjem dijelu i dijeli se na jajovodne i jajničke grane. Tubarna grana ide lateralno u mezenteriju jajovoda (mesosalpinx). Ovarijska grana ide do mezenterija jajnika (mesovarium), gdje se anastomozira s ovarijalnom arterijom, koja izlazi izravno iz aorte.
Jajnici se opskrbljuju krvlju iz ovarijske arterije (a.ovarica), koja izlazi iz trbušne aorte lijevo, ponekad iz renalne arterije (a.renalis). Spuštajući se zajedno s ureterom, arterija jajnika prolazi kroz ligament koji drži jajnik na gornjem dijelu širokog ligamenta maternice, odajući granu do jajnika i cijevi; terminalni dio arterije jajnika anastomozira sa terminalnim dijelom arterije uterine.
Osim materničnih i genitalnih arterija, u opskrbi krvlju rodnice sudjeluju i ogranci donje vezikalne i srednje rektalne arterije. Arterije genitalnih organa prate odgovarajuće vene. Venski sustav spolnih organa vrlo je razvijen; ukupna duljina venskih žila znatno premašuje duljinu arterija zbog prisutnosti venskih pleksusa koji se međusobno široko anastomoziraju. Venski pleksusi nalaze se u klitorisu, na rubovima bulbusa predvorja, oko mokraćnog mjehura, između maternice i jajnika.
16.1. GRANICE I SKUPINE MALE ZDJELICE
Zdjelica je dio ljudskog tijela koji je ograničen zdjeličnim kostima (ilijačna, pubična i ishijalna), sakrumom, kokcigom i ligamentima. Pubične kosti su međusobno spojene putem pubične fuzije. Ilijačne kosti i sakrum tvore nisko pokretne poluzglobove. Sakrum je povezan sa kokcigom kroz sakrokokcigealnu fuziju. Dva ligamenta polaze od križne kosti sa svake strane: sakrospinozni ligament (lig. Sacrospinale; pričvršćen za ischial spine) i sacrotuberous ligament (lig. sacrotuberale; pričvršćen za ischial tuberosity). Oni transformiraju veliki i mali sjedalni zarez u veliki i mali sjedalni foramen.
Granična linija (linea terminalis) dijeli zdjelicu na veliku i malu.
Velika zdjelicakoju čine kralježnica i krila iliuma. Sadrži organe trbušne šupljine: cekum sa vermiformni dodatak, sigmoidni kolon, petlje tankog crijeva.
Mala zdjelicaTo je cilindrična šupljina i ima gornji i donji otvor. Gornji otvor zdjelice predstavljen je graničnom linijom. Donji otvor zdjelice je straga ograničen kokcigom, sa strane ishijalnim tuberozitetima, a sprijeda stidnom fuzijom i donjim granama stidnih kostiju. Unutarnja površina zdjelice obložena je parijetalnim mišićima: iliopsoas (m. Iliopsoas), piriformis (m. Piriformis), obturator internus (m. Obturatorius internus). Piriformis mišić izvodi veliki sjedalni foramen. Iznad i ispod mišića nalaze se prostori poput proreza - supra- i infrapiriformni otvori (foramina supra-et infrapiriformes), kroz koje izlaze krvne žile i živci: gornja glutealna arterija, praćena venama i istoimeni živac kroz suprapiriformni otvor; donje glutealne žile, donje glutealne, ishijadičnih živaca, stražnji kožni živac bedra, unutarnje genitalne žile i pudendalni živac - kroz infrapiriformni foramen.
Dno zdjelice formiraju mišići perineuma. Čine ih zdjelična dijafragma (diaphragma pelvis) i urogenitalna dijafragma (diaphragma urogenitale). Dijafragmu zdjelice predstavljaju mišić levator ani, mišić coccygeus te gornja i donja fascija dijafragme zdjelice koja ih prekriva. Urogenitalna dijafragma nalazi se između donjih grana pubične i ishijalne kosti, a tvore je duboki poprečni perinealni mišić i uretralni sfinkter s gornjim i donjim slojevima fascije genitourinarne dijafragme koji ih prekrivaju.
Šupljina zdjelice podijeljena je na tri kata: peritonealni, subperitonealni i subkutani (slika 16.1).
Peritonealni katzdjelica (cavum pelvis peritoneale) - gornji dio zdjelične šupljine, zatvoren između parijetalnog peritoneuma male zdjelice; je donji dio trbušne šupljine. Ovdje
Riža. 16.1.Podovi zdjelične šupljine
(iz: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N., 2005.):
1 - peritonealno dno, 2 - subperitonealno dno, 3 - potkožno dno
sadrži organe ili dijelove zdjeličnih organa prekrivene peritoneumom. Kod muškaraca dio rektuma i dio mokraćnog mjehura nalaze se u peritonealnom dnu zdjelice. U žena ovo dno zdjelice sadrži iste dijelove mjehura i rektuma kao i u muškaraca, veći dio maternice, jajovode, jajnike, široke ligamente maternice, gornji dio vagina. Peritoneum prekriva mjehur odozgo, dijelom sa strane i sprijeda. Na prijelazu s prednje trbušne stijenke na mokraćni mjehur peritoneum tvori poprečni mjehurasti nabor (plica vesicalis transversa). Iza mokraćnog mjehura kod muškaraca, peritoneum prekriva unutarnje rubove ampula sjemenovoda, vrhove sjemenih mjehurića i prelazi u rektum, tvoreći rektovezikalnu šupljinu (excavatio rectovesicalis), ograničenu sa strane rektovezikalnim naborima peritoneum (plicae rectovesicales). U žena, tijekom prijelaza iz mokraćnog mjehura u maternicu i iz maternice u rektum, peritoneum tvori prednji - veziko-uterini udubljenje (excavatio vesicouterina) i stražnji - rektouterini udubljenje, ili Douglasovu vrećicu (excavatio rectouterina), koji je najniže mjesto trbušne šupljine. Bočno je ograničena rektalno-materničnim naborima (plicae rectouterinae), koji idu od maternice do rektuma i križne kosti. U udubljenjima zdjelice mogu se nakupljati upalni eksudati, krv (kod ozljeda trbušnih i zdjeličnih organa, puknuća jajovoda kod izvanmaternične trudnoće), želučani sadržaj (perforacija čira na želucu), mokraća (ozljede mokraćnog mjehura). Nakupljeni sadržaj Douglasovog recesusa može se identificirati i ukloniti punkcijom stražnjeg vaginalnog forniksa.
Subperitonealni kat zdjelica (cavum pelvis subperitoneale) - dio zdjelične šupljine, zatvoren između parijetalnog peritoneuma zdjelice i sloja zdjelične fascije koji pokriva mišić levator ani na vrhu. U subperitonealnom dnu male zdjelice u muškaraca nalaze se ekstraperitonealni dijelovi mokraćnog mjehura i rektuma, prostata, sjemene mjehuriće, zdjelični dijelovi sjemenovoda s njihovim ampulama, zdjelični dijelovi mokraćovoda, au žena - isti dijelovi uretere, mokraćni mjehur i rektum, kao i cerviks i početni dio rodnice. Zdjelični organi zauzimaju srednji položaj i ne dolaze u izravan kontakt sa stijenkama zdjelice, od kojih su odvojeni vlaknima. Osim organa, ovaj dio zdjelice sadrži krvne žile, živce i limfne čvorove zdjelice: unutarnje ilijačne arterije
s parijetalnim i visceralnim ograncima, parijetalnim venama i venskim pleksusima zdjeličnih organa (plexus venosus rectalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus, plexus venosus uterinus, plexus venosus vaginalis), sakralni živčani pleksus s živcima koji izlaze iz njega, sakralni odjeljak simpatički trup, limfni čvorovi koji leže duž ilijačnih arterija i na prednjoj konkavnoj površini sakruma.
Fascija zdjelice, koja pokriva njezine zidove i unutrašnjost, nastavak je intraabdominalne fascije i podijeljena je na parijetalni i visceralni sloj (slika 16.2). Tjemeni sloj fascije zdjelice (fascia pelvis parietalis) prekriva parijetalne mišiće zdjelične šupljine i mišiće koji tvore dno zdjelice. Visceralni sloj fascije zdjelice (fascia pelvis visceralis) prekriva organe smještene u srednjem katu male zdjelice. Ovaj list tvori fascijalne kapsule za zdjelične organe (npr.
Riža. 16.2.Fascije i stanični prostori zdjelice:
1 - perirektalni stanični prostor, 2 - periuterini stanični prostor, 3 - prevezikalni stanični prostor, 4 - lateralni stanični prostor, 5 - parijetalni sloj intrapelvične fascije, 6 - visceralni sloj intrapelvične fascije, 7 - abdominoperinealna aponeuroza
Pirogov-Retsia za prostatu i Amousse za rektum), odvojeni od organa slojem labavih vlakana u kojima se nalaze krvne i limfne žile i živci zdjeličnih organa. Kapsule su odvojene septumom koji se nalazi u frontalnoj ravnini (Denonvillier-Salischev aponeurosis; septum rectovesicale kod muškaraca i septum rectovaginale kod žena), koji je duplikat primarnog peritoneuma. Ispred septuma nalaze se mokraćni mjehur, prostata, sjemeni mjehurići i dijelovi sjemenovoda u muškaraca, odnosno mokraćni mjehur i maternica u žena. Posteriorno od septuma nalazi se rektum.
Stanični prostori, Izlučeni u zdjeličnoj šupljini uključuju i vlakna koja se nalaze između organa zdjelice i njihovih stijenki i vlakna koja se nalaze između organa i fascijalnih ovojnica koje ih okružuju. Glavni stanični prostori zdjelice, koji se nalaze u njenom srednjem katu, su prevezikalni, paravezikalni, periuterini (u žena), perirektalni, retrorektalni, desni i lijevi bočni prostori.
Predmehurični stanični prostor (spatium prevesicale; Retiusov prostor) je stanični prostor omeđen sprijeda stidnom simfizom i ograncima stidnih kostiju, a straga visceralnim slojem fascije zdjelice koja prekriva mokraćni mjehur. U predvezikalnom prostoru kod prijeloma kostiju zdjelice nastaju hematomi, a kod ozljeda mokraćnog mjehura urinarna infiltracija. Sa strane, predvezikalni prostor prelazi u paravezikalni prostor (spatium paravesicale) - stanični prostor male zdjelice oko mokraćnog mjehura, ograničen ispred predvezikalne fascije, a iza retrovezikalne fascije. Periuterini prostor (parametrium) je stanični prostor male zdjelice, smješten oko vrata maternice i između listova njegovih širokih ligamenata. Kroz periuterini prostor prolaze uterine arterije i ureteri koji ih presijecaju, ovarijske žile, venski i živčani pleksusi maternice. Apscesi koji nastaju u periuterinskom prostoru duž okruglog ligamenta maternice šire se prema ingvinalnom kanalu i prema prednjem dijelu trbušni zid, kao i prema ilijačnoj jami iu retroperitonealno tkivo; osim toga, apsces se može probiti u susjedne stanične prostore zdjelice, šupljine zdjeličnih organa, glutealnu regiju i bedro. Pararektalni prostor (spatium pararectale) - stanični prostor ograničen fascijalnom ovojnicom rektuma
crijeva. Stražnji rektalni prostor (spatium retrorectale) stanični je prostor smješten između rektuma, okruženog visceralnom fascijom, i prednje površine sakruma, prekrivene fascijom zdjelice. U tkivu retrorektalnog prostora nalaze se srednje i lateralne sakralne arterije s pripadajućim venama, sakralni limfni čvorovi, zdjelični dijelovi simpatičkog trupa i sakralni živčani pleksus. Širenje gnojnog curenja iz retrorektalnog prostora moguće je u retroperitonealni stanični prostor, bočne prostore zdjelice i perirektalni prostor. Lateralni prostor (spatium laterale) je parni stanični prostor male zdjelice, koji se nalazi između parijetalnog sloja fascije zdjelice, koji prekriva bočnu stijenku zdjelice, i visceralnog sloja, koji prekriva organe zdjelice. Tkivo bočnih prostora sadrži uretere, sjemenovod (u muškaraca), unutarnje ilijačne arterije i vene s njihovim ograncima i pritokama, živce sakralnog pleksusa i inferiornog hipogastričnog živčanog pleksusa. Širenje gnojnog curenja iz bočnih staničnih prostora moguće je u retroperitonealni prostor, u glutealnu regiju, u retrorektalne i prevezikalne i druge stanične prostore zdjelice, ležište aduktornih mišića bedra.
Potkožni katzdjelica (cavum pelvis subcutaneum) - donji dio zdjelice između dijafragme zdjelice i ovojnice koji se odnosi na perinealno područje. Ovaj dio zdjelice sadrži dijelove organa genitourinarni sustav i završni dio crijevne cijevi. Ovdje se nalazi i ischiorectal fossa (fossa ischiorectalis) - upareno udubljenje u perinealnom području, ispunjeno masnim tkivom, medijalno ograničeno dijafragmom zdjelice, lateralno mišićem obturator internus s fascijom koja ga pokriva. Vlakna ischiorektalne jame mogu komunicirati s vlaknima srednjeg dna zdjelice.
16.2. TOPOGRAFIJA MUŠKIH ORGANA ZDJELICE
Rektum- završni dio debelog crijeva, počevši od razine trećeg sakralnog kralješka. Rektum završava analnim otvorom u analnom području perineuma. Ispred rektuma su mokraćni mjehur i prostata, ampule sjemenovoda, sjemeni mjehurići
Riža. 16.3. Topografija muških zdjeličnih organa (od: Kovanov V.V., ur., 1987.): 1 - donja šuplja vena; 2 - trbušna aorta; 3 - lijeva zajednička ilijačna arterija; 4 - rt; 5 - rektum; 6 - lijevi ureter; 7 - rektovezikalni nabor; 8 - rektovezikalni udubljenje; 9 - sjemena vrećica; 10 - prostatna žlijezda; 11 - mišić koji podiže ani; 12 - vanjski analni sfinkter; 13 - testis; 14 - skrotum; 15 - tunica vaginalis testisa; 16 - epididimis; 17 - kožica; 18 - glavić penisa; 19 - vas deferens; 20 - unutarnja spermatska fascija; 21 - kavernozna tijela penisa; 22 - spužvasta tvar penisa; 2 - sjemena vrpca; 24 - žarulja penisa; 25 - ischiocavernosus mišić; 26 - uretra; 27 - suspenzorni ligament penisa; 28 - stidna kost; 29 - mjehur; 30 - lijeva zajednička ilijačna vena; 31 - desna zajednička ilijačna arterija
i završnim dijelovima uretera. Straga se rektum nadovezuje na sakrum i trtičnu kost. Prostata se palpira kroz prednju stijenku rektuma, puncira se rektovezikalni recesus i otvaraju apscesi zdjelice. U rektumu postoje dva dijela: zdjelični i perinealni. Granica između njih je dijafragma zdjelice. U području zdjelice razlikuju se supramularni dio i ampula rektuma, koja je njegov najširi dio. Suprampularni dio prekriven je peritoneumom sa svih strana. U razini ampule, rektum je prekriven peritoneumom, prvo sprijeda i sa strane, dolje samo sprijeda. Donji dio rektalne ampule više nije prekriven peritoneumom. Perinealni dio naziva se analni kanal. Na njegovim stranama nalazi se tkivo ischiorektalne jame. Rektum se opskrbljuje krvlju preko neparne gornje rektalne arterije i parnih srednjih i donjih rektalnih arterija. Vene rektuma tvore potkožne, submukozne (u donjim dijelovima predstavljene glomerulima vena hemoroidalne zone) i subfascijalne venske pleksuse. Venski otjecanje iz rektuma provodi se kroz gornju rektalnu venu u sustav portalne vene, te kroz srednje i donje rektalne vene u sustav donje šuplje vene. Dakle, postoji portakavalna anastomoza u rektalnom zidu. Limfna drenaža iz supramularnog dijela i gornjih dijelova ampule provodi se u limfne čvorove koji se nalaze u blizini donje mezenterične arterije; iz ostatka ampule limfa teče u unutarnje ilijačne i sakralne limfne čvorove; iz perinealnog dijela limfna drenaža se provodi u ingvinalne čvorove. Rektum je inerviran iz inferiornog mezenteričnog, aortnog, hipogastričnog živčanog pleksusa, kao i pudendalnog živca.
Mjehursmještena u prednjem dijelu male zdjelice iza pubične simfize. Prednja površina mokraćnog mjehura također je uz grane stidnih kostiju i prednji trbušni zid, odvojen od njih prevezikalnim tkivom. Iza mokraćnog mjehura nalaze se ampule sjemenovoda, sjemenih mjehurića i rektuma. Vas deferens se nalazi sa strane. Mokraćni kanali dolaze u dodir s mokraćnim mjehurom na granici između stražnje i bočne stijenke. Petlje tankog crijeva nalaze se na vrhu mjehura. Ispod mokraćnog mjehura nalazi se prostata. Kada je pun, mjehur se proteže izvan šupljine zdjelice, izdiže se iznad simfize pubis, pomičući
peritoneuma prema gore, a nalazi se u preperitonealnom tkivu. Ove topografske značajke mogu se koristiti za ekstraperitonealni pristup mokraćnom mjehuru. Mokraćni mjehur ima sljedeće dijelove: dno, tijelo, vrat. Mokraćni mjehur opskrbljuju krvlju gornja i donja cistična arterija iz sustava unutarnje ilijačne arterije. Odljev krvi iz venskog pleksusa mjehura kroz cistične vene provodi se u sustav unutarnje ilijačne vene. Limfa teče u limfne čvorove koji se nalaze duž unutarnjih i vanjskih ilijačnih žila i sakralnih limfnih čvorova. Mokraćni mjehur inervira se iz hipogastričnog pleksusa.
Početak zdjeličnog uretera sa svake strane odgovara graničnoj liniji zdjelice. Na ovoj razini lijevi ureter prelazi zajedničku ilijačnu arteriju, a desni ureter prelazi vanjsku ilijačnu arteriju. U maloj zdjelici ureteri su uz lateralnu stijenku zdjelice. Nalaze se uz unutarnje ilijačne arterije. Spuštajući se prema dolje, ureteri prelaze opturatorne neurovaskularne snopove na odgovarajućim stranama. Unutrašnjost od njih je rektum. Zatim se ureteri savijaju anteriorno i medijalno, nalaze se uz posterolateralnu stijenku mokraćnog mjehura i rektuma, prelaze sjemenovod, dolaze u kontakt sa sjemenim mjehurićima i ulijevaju se u mokraćni mjehur na dnu.
Prostata prianja uz dno i vrat mokraćnog mjehura. Također uz bazu prostate nalaze se sjemene mjehuriće i ampule vas deferensa. Vrh žlijezde je usmjeren prema dolje i leži na urogenitalnoj dijafragmi. Ispred prostate je stidna simfiza, sa strane su mišići koji podižu ani. Iza prostate nalazi se rektum, kroz koji se žlijezda lako može palpirati. Prostata ima dva režnja povezana istmusom i prekrivena je kapsulom (visceralni sloj zdjelične fascije). Prostata se opskrbljuje krvlju iz donje vezikalne i srednje rektalne arterije. Venska krv teče iz venskog pleksusa prostate u sustav unutarnje ilijačne vene. Limfna drenaža javlja se u limfnim čvorovima koji leže duž unutarnje i vanjske ilijačne arterije, kao iu limfnim čvorovima koji se nalaze na prednjoj površini sakruma.
Vas deferens u maloj zdjelici prianjaju na bočnu stijenku zdjelice i na mokraćni mjehur (na njegovu bočnu i stražnju stijenku). U ovom slučaju, sjemenovod i mokraćovod sijeku se na posterolateralnoj stijenci mjehura. Vas deferens medijalno od sjemenih mjehurića oblikuje ampule. Kanali ampula, spajajući se s kanalima sjemenih mjehurića, ulaze u prostatu.
Sjemeni mjehurići u maloj zdjelici nalaze se između stražnje stijenke mjehura i uretera sprijeda i rektuma straga. Sjemeni mjehurići su s gornje strane prekriveni peritoneumom, kroz koji petlje tankog crijeva mogu doći u kontakt s njima. S donje strane, sjemeni mjehurići su uz prostatu. Iznutra od sjemenih mjehurića nalaze se ampule sjemenovoda.
16.3. TOPOGRAFIJA ŽENSKIH ORGANA ZDJELICE
U ženskoj zdjelici, opskrba krvlju, inervacija i peritonealna pokrivenost rektuma isti su kao u muškoj zdjelici. Ispred rektuma su maternica i vagina. Posteriorno od rektuma nalazi se sakrum. Limfne žile rektuma povezane su s limfnim sustavom maternice i vagine (u hipogastričnim i sakralnim limfnim čvorovima) (slika 16.4).
Mjehurkod žena, kao i kod muškaraca, nalazi se iza pubične simfize. Iza mokraćnog mjehura nalaze se maternica i vagina. Petlje tankog crijeva su uz gornji dio mokraćnog mjehura, prekrivene peritoneumom. Sa strane mjehura nalaze se mišići levator ani. Dno mokraćnog mjehura leži na urogenitalnoj dijafragmi. Opskrba krvlju i inervacija mokraćnog mjehura kod žena odvija se na isti način kao i kod muškaraca. Limfne žile mokraćnog mjehura kod žena, kao i limfne žile rektuma, tvore veze s limfnim žilama maternice i rodnice u limfnim čvorovima širokog ligamenta maternice i ilijačnim limfnim čvorovima.
Kao i u muškoj zdjelici, desni i lijevi ureter u razini granične linije prelaze vanjsku ilijačnu, odnosno zajedničku ilijačnu arteriju. Nalaze se uz bočne zidove zdjelice. Na mjestu gdje arterije maternice odlaze od unutarnjih ilijačnih arterija, ureteri se presijecaju s njima. Niže u grliću maternice ponovno se križaju s materničnim arterijama, a zatim prianjaju uz stijenku rodnice, nakon čega se prazne u mokraćni mjehur.
Riža. 16.4.Topografija ženskih zdjeličnih organa (od: Kovanov V.V., ur., 1987.):
I - jajovod; 2 - jajnik; 3 - maternica; 4 - rektum; 5 - stražnji vaginalni forniks; 6 - prednji vaginalni svod; 7 - ulaz u vaginu; 8 - uretra; 9 - klitoris; 10 - stidni zglob;
II - mokraćni mjehur
Maternicau zdjelici žena zauzima položaj između mokraćnog mjehura i rektuma i nagnut je prema naprijed (anteversio), dok tijelo i cerviks, odvojeni istmusom, čine kut otvoren prema naprijed (anteflexio). Petlje tankog crijeva su uz fundus maternice. Maternica ima dva dijela: tijelo i cerviks. Dio tijela koji se nalazi iznad ušća jajovoda u maternicu naziva se fundus. Peritoneum, koji prekriva maternicu ispred i iza, konvergira na stranama maternice, tvoreći široke ligamente maternice. Arterije maternice nalaze se na dnu širokog ligamenta maternice. Pored njih leže glavni ligamenti maternice. Jajovodi leže u slobodnom rubu širokih ligamenata maternice. Jajnici su također pričvršćeni na široke ligamente maternice. Sa strane, široki ligamenti prelaze u peritoneum, prekrivajući zidove zdjelice. Tu su i okrugli ligamenti maternice, koji idu od kuta maternice do unutarnjeg otvora ingvinalnog kanala. Maternicu opskrbljuju krvlju dvije uterine arterije iz sustava unutarnjih ilijačnih arterija, kao i ovarijske arterije - ogranci trbušne aorte. Venska drenaža odvija se kroz vene maternice u unutarnje ilijačne vene. Maternica je inervirana iz hipogastričnog pleksusa. Limfa teče od vrata maternice do limfnih čvorova koji se nalaze duž ilijačnih arterija i sakralnih limfnih čvorova, od tijela maternice do periaortalnih limfnih čvorova.
Dodaci maternice uključuju jajnike i jajovode.
Jajovodileže između listova širokih ligamenata maternice uz njihov gornji rub. U jajovodu postoji intersticijski dio smješten u debljini stijenke maternice, istmus (suženi dio cijevi), koji prelazi u prošireni dio - ampulu. Na slobodnom kraju, jajovod ima lijevak s fimbrijama, koji je uz jajnik.
Jajniciuz pomoć mezenterija povezani su sa stražnjim listovima širokog ligamenta maternice. Jajnici imaju uterini i tubarni završetak. Kraj maternice povezan je s maternicom vlastitim ligamentom jajnika. Kraj jajovoda je pričvršćen za lateralnu stijenku zdjelice suspenzornim ligamentom jajnika. U ovom slučaju, sami jajnici nalaze se u jajnicima jajnika - udubljenjima u bočnoj stijenci zdjelice. Ta se udubljenja nalaze u području gdje se zajedničke ilijačne arterije dijele na unutarnje i vanjske. U blizini se nalaze arterije maternice i ureteri, što treba uzeti u obzir pri izvođenju operacija na dodacima maternice.
Vaginanalazi se u ženskoj zdjelici između mjehura i rektuma. Na vrhu rodnica prelazi u grlić maternice, a na dnu
otvara se otvorom između malih usana. Prednja stijenka vagine usko je povezana sa stražnjom stijenkom mokraćnog mjehura i uretre. Stoga, kada vagina pukne, mogu nastati vezikovaginalne fistule. Stražnja stijenka vagine je u kontaktu s rektumom. Na rodnici se nalaze fornicesi – udubljenja između vrata maternice i stijenki rodnice. U ovom slučaju, stražnji forniks graniči s Douglasovom vrećicom, što omogućuje pristup rektouterinskoj šupljini kroz stražnji vaginalni forniks.
16.4. OPERACIJE MOKRAĆNOG MJEHURA
Suprapubična punkcija (sin.: punkcija mokraćnog mjehura, punkcija mokraćnog mjehura) - perkutana punkcija mokraćnog mjehura duž središnje linije trbuha. Intervencija se izvodi ili u obliku suprapubične kapilarne punkcije ili u obliku troakarne epicistostome.
Suprapubična kapilarna punkcija (Slika 16.5). Indikacije: evakuacija urina iz mokraćnog mjehura ako je kateterizacija nemoguća ili postoje kontraindikacije, u slučaju traume uretre, opeklina vanjskih genitalija. Kontraindikacije: nizak kapacitet
Riža. 16.5.Suprapubična kapilarna punkcija mjehura (iz: Lopatkin N.A., Shvetsov I.P., urednici, 1986.): a - tehnika punkcije; b - dijagram probijanja
mjehura, akutni cistitis ili paracistitis, tamponada mjehura s krvnim ugrušcima, prisutnost tumora mjehura, veliki ožiljci i ingvinalne kile koje mijenjaju topografiju prednjeg trbušnog zida. Anestezija: lokalna infiltracijska anestezija s 0,25-0,5% otopinom novokaina. Položaj pacijenta: na leđima s podignutom zdjelicom. Tehnika uboda. Koristi se igla duljine 15-20 cm i promjera oko 1 mm. Mokraćni mjehur se punktira iglom na udaljenosti od 2-3 cm iznad stidne fuzije. Nakon uklanjanja urina mjesto uboda se tretira i stavlja sterilna naljepnica.
Troakar epicistostomija (Slika 16.6). Indikacije: akutna i kronična retencija urina. Kontraindikacije, položaj bolesnika, ublažavanje boli isto kao i kod kapilarne punkcije mjehura. Tehnika operacije. Koža na mjestu operacije se disecira na 1-1,5 cm, zatim se tkivo puncira troakarom, izvadi stilet, uvede se drenažna cijev u mjehur kroz lumen troakarne cjevčice, izvadi se cijev, cijev se fiksira svilenim šavom za kožu.
Riža. 16.6.Shema faza trokarne epicistostomije (iz: Lopatkin N.A., Shvetsov I.P., ur., 1986.):
a - položaj troakara nakon injekcije; b - uklanjanje mandrina; c - uvođenje drenažne cijevi i uklanjanje cijevi troakara; d - cijev je instalirana i pričvršćena na kožu
cistotomija -operacija otvaranja šupljine mokraćnog mjehura (slika 16.7).
Visoka cistotomija (sin.: epicistotomija, visoki presjek mjehura, sekcija alta) izvodi se u području vrha mjehura ekstraperitonealno kroz rez na prednjem trbušnom zidu.
Riža. 16.7.Faze cistostomije. (od: Matyushin I.F., 1979): a - linija reza kože; b - masno tkivo, zajedno s prijelaznim naborom peritoneuma, ljušti se prema gore; c - otvor mjehura; d - u mjehur se umetne cijev za vježbanje, rana mjehura se zašije oko drenaže; d - završna faza operacije
Anestezija:lokalna infiltracijska anestezija s 0,25-0,5% otopinom novokaina ili epiduralna anestezija. Pristup - inferomedijalni, transverzalni ili lučni ekstraperitonealni. U prvom slučaju, nakon disekcije kože, potkožno masno tkivo, linea alba, rektus i piramidalni mišići se razdvoje, transversalis fascia se disecira u transverzalnom smjeru, a prevezikalno tkivo se odlijepi zajedno s prijelaznim naborom peritoneum prema gore, otkrivajući prednju stijenku mjehura. Pri poprečnom ili lučnom pristupu, nakon incizije kože i potkožnog masnog tkiva, prednje stijenke ovojnica mišića rektusa abdominisa diseciraju se u poprečnom smjeru, a mišići se razvlače (ili križaju). Otvor mokraćnog mjehura treba učiniti što je moguće više između dvije ligature, prethodno ispraznivši mokraćni mjehur kroz kateter. Rane na mjehuru šivaju se dvorednim šavom: prvi red - kroz sve slojeve stijenke resorptivnim šavnim materijalom, drugi red - bez šivanja sluznice. Prednja trbušna stijenka se slojevito ušiva, a predvezikalni prostor se drenira.
16.5. OPERACIJE NA MATERNICI I SLIJEVIMA
Operativni pristupi ženskim spolnim organima u zdjeličnoj šupljini:
Trbušni zid:
Laparotomija donjeg medijana;
Suprapubična transverzalna laparotomija (Pfannenstiel);
Vaginalno:
Prednja kolpotomija;
Stražnja kolpotomija.
Kolpotomija - brz pristup na ženske zdjelične organe disekcijom prednje ili stražnje stijenke vagine.
Punkcija stražnjeg vaginalnog forniksa - dijagnostička punkcija trbušne šupljine, koja se izvodi iglom na štrcaljki uvođenjem kroz ubod stijenke stražnjeg vaginalnog forniksa u rektalno-materničnu šupljinu peritoneuma zdjelice (slika 16.8). Položaj pacijenta: na leđima s povučenim prema trbuhu i savijenim prema unutra zglobovi koljena stopala. Anestezija: kratkotrajna anestezija ili lokalna infiltracijska anestezija. Tehnika intervencije. Vagina se širom otvori spekulumima i pincetom
Riža. 16.8.Punkcija rektouterine šupljine peritonealne šupljine kroz stražnji vaginalni forniks (iz: Savelyeva G.M., Breusenko V.G., ur., 2006.)
Stražnja usna cerviksa se hvata i usmjerava na pubičnu fuziju. Stražnji svod vagine tretira se alkoholom i tinkturom joda. Dugom Kocherovom stezaljkom uhvatite sluznicu stražnjeg forniksa rodnice 1-1,5 cm ispod vrata maternice i lagano je povucite prema naprijed. Forniks se punktira dovoljno dugom iglom (najmanje 10 cm) sa širokim lumenom, igla se usmjerava paralelno s osi žice zdjelice (kako bi se izbjeglo oštećenje rektalne stijenke) do dubine od 2-3 cm. cm.
Amputacija maternice(subtotalna, supravaginalna supravaginalna amputacija maternice bez dodataka) - operacija uklanjanja tijela maternice: s očuvanjem cerviksa (visoka amputacija), s očuvanjem tijela i supravaginalnog dijela cerviksa (supravaginalna amputacija).
Proširena ekstirpacija maternice s dodacima (sin.: Wertheimova operacija, totalna histerektomija) - operacija potpunog odstranjivanja maternice s dodacima, gornje trećine rodnice, periuterinog tkiva s regionalnim limfni čvorovi(indiciran za rak grlića maternice).
cistektomija- uklanjanje tumora ili ciste jajnika na peteljci.
Tubektomija- operativni zahvat uklanjanja jajovoda, najčešće u slučaju tubarne trudnoće.
16.6. REKTALNE OPERACIJE
Rektalna amputacija - operacija uklanjanja distalnog dijela rektuma s redukcijom njegovog središnjeg batrljka do razine perinealno-sakralne rane.
Neprirodan anus (syn.: anus praeternaturalis) - umjetno stvoren anus, u kojem se sadržaj debelog crijeva potpuno oslobađa van.
Rektalna resekcija - operacija kojom se odstranjuje dio rektuma sa ili bez uspostavljanja njegovog kontinuiteta, kao i cijeli rektum uz očuvanje anusa i sfinktera.
Resekcija rektuma po Hartmannovoj metodi - intraperitonealna resekcija rektuma i sigmoidnog kolona uz primjenu jednocijevnog umjetnog anusa.
Ekstirpacija rektuma - operacija uklanjanja rektuma bez uspostavljanja kontinuiteta, s uklanjanjem aparata za zatvaranje i šivanjem središnjeg kraja u trbušnu stijenku.
Ekstirpacija rektuma Quenu-Miles metodom - jednostupanjska abdominoperinealna ekstirpacija rektuma, pri kojoj se odstranjuje cijeli rektum s anusom i analnim sfinkterom, okolno tkivo i limfni čvorovi, a od središnjeg segmenta sigmoidnog kolona formira se trajni jednocijevni umjetni anus.
16.7. TESTNI ZADACI
16.1. Glavni stanični prostori zdjelične šupljine nalaze se unutar:
1. Peritonealno dno zdjelice.
2. Subperitonealno dno zdjelice.
3. Potkožno dno zdjelice.
16.2. Urogenitalnu dijafragmu tvore dva od sljedećih mišića:
2. Kokcigealni mišić.
16.3. Dijafragmu zdjelice čine dva od sljedećih mišića:
1. Duboki transverzalni mišić perineuma.
2. Kokcigealni mišić.
3. Mišić levator ani.
4. Ischio-kavernozni mišić.
5. Sfinkter uretre.
16.4. Prostata se nalazi u odnosu na mokraćni mjehur:
1. Prednja strana.
2. Odozdo.
3. Iza.
16.5. Digitalni rektalni pregled kod muškaraca provodi se prvenstveno kako bi se utvrdilo stanje:
1. Mokraćni mjehur.
2. Ureteri.
3. Žlijezda prostata.
4. Prednji sakralni limfni čvorovi.
16.6. Jajovod se nalazi:
1. Uz gornji rub širokog ligamenta maternice.
2. Uz lateralni rub tijela maternice.
3. U srednjem dijelu širokog ligamenta maternice.
4. Na dnu širokog ligamenta maternice.
16.7. Supramularni dio rektuma prekriven je peritoneumom:
1. Sa svih strana.
2. Na tri strane.
3. Samo sprijeda.
16.8. Rektalna ampula prekrivena je najvećim dijelom peritoneumom:
1. Sa svih strana.
12795 0
Glavne razlike između ženske i muške zdjelice jasno su vidljive kod odraslih. Glavne su sljedeće: kosti ženske zdjelice, u usporedbi s muškom, tanje su i glađe; ženska zdjelica je niža, voluminoznija i šira, krila ilijačnih kostiju kod žena su više raspoređena, zbog čega su poprečne dimenzije ženske zdjelice veće od muških; ulaz u zdjelicu žene je širi i ne sužava se prema dolje u obliku lijevka, kao kod muškaraca, već se, naprotiv, širi; kao rezultat toga, izlaz iz zdjelice žena je širi nego kod muškaraca; kut koji čine donje grane stidnih kostiju zdjelice kod žena je tupiji (90-100 stupnjeva) nego kod muškaraca (70-75 stupnjeva). Dakle, zdjelica odrasle žene, u usporedbi s muškarcem, voluminoznija je i šira, au isto vrijeme manje duboka.
Svi zglobovi zdjeličnih kostiju su nepokretni ili slabo pokretni; tijekom trudnoće omekšaju, a do kraja trudnoće postaju toliko rastezljivi da zdjelične kosti, u određenoj mjeri, postaju pokretne jedna u odnosu na drugu; To je najizraženije u sakrokokcigealnom zglobu.
Posebno je važno tijekom poroda zdjelično dno ženske zdjelice koje je uključeno u porođajni kanal i pospješuje rađanje ploda.
Gornji otvor male zdjelice – odnosno ulaz u zdjeličnu šupljinu ograničen je graničnom linijom, promontorijem sakruma. Subpubični kut, sjedalni tuberoziteti, sakrotuberkularni ligamenti, vrh sakruma i trtica ograničavaju donju aperturu zdjelice (ili ulaz u zdjeličnu šupljinu). Ulazne i izlazne ravnine, kao i tzv. „najširi dio zdjelice“, od posebne su važnosti kod opstetrička praksa, procjenjuju se ravnim i poprečnim, desnim i lijevim kosim dimenzijama.
Izravna veličina ulaza - između gornjeg ruba simfize i promontorija je 11 cm; kosa veličina - od stidne-krestalne eminencije do sakroilijačnog zgloba - 12 cm; izravna veličina izlaza između stidnog kuta i kokciksa je 9,5 cm; poprečno između ischialnih tuberosities - 11 cm; poprečne i ravne dimenzije zdjelične šupljine su 1-3 cm veće od dimenzija ulaza; linija koja povezuje sredinu ravnih dimenzija i šupljinu zdjelice je njegova os (žičana linija u opstetriciji). Ulazna ravnina je nagnuta prema naprijed i s vodoravnom ravninom čini kut od 54-55 stupnjeva (inklinacijski kut).
Donja stijenka nalazi se na izlazu zdjelice i pripada slojevima perineuma, čiji duboki mišići tvore dijafragmu zdjelice i dijafragmu genitourinarnog sustava: mišić levator ani, duboki transverzalni mišić perineuma; kroz prvi od njih prolazi anus, a kroz drugi uretra i vagina.
Rektum
U ženskoj zdjelici, anteriorno od rektuma su maternica i vagina. U peritonealnom dnu male zdjelice, između rektuma i maternice, nalazi se najniži dio zdjelične šupljine - rektalno-maternična šupljina (excavatio rectouterina), u kojoj se mogu nalaziti vijuge tankog crijeva. U subperitonealnom podu, rektum je uz vaginu. Peritonealno-perinealna aponeuroza, ili septim rectovaginale, odvaja rektum i vaginu. Limfne žile rektuma tvore veze s limfnim žilama maternice i vagine.Mokraćni mjehur i ureteri
U ženskoj zdjelici mokraćni mjehur leži dublje u zdjeličnoj šupljini nego u muškaraca. Sprijeda je uz simfizu i fiksiran je na nju pubovezikalnim ligamentima. Dno mokraćnog mjehura nalazi se na urogenitalnoj dijafragmi. Straga od mokraćnog mjehura nalazi se maternica, au subperitonealnom prostoru rodnica. Limfne žile mokraćnog mjehura u žena tvore izravne veze s limfnim žilama maternice i vagine na dnu širokog ligamenta maternice iu regionalnim ilijakalnim limfnim čvorovima.U šupljini ženske zdjelice, fascija mokraćnog mjehura ima slične odnose s fascijom cerviksa i vagine, ovdje je najizraženija frontalno smještena peritonealno-međična aponeuroza (Denonvilliers) između stražnje stijenke vagine i rektuma; .
Ureteri u ženskoj zdjelici, kao iu muškoj zdjelici, nalaze se ispod peritoneuma i okruženi su parauretralnim tkivom te imaju vlastitu fascijalnu ovojnicu. U šupljini zdjelice, ureteri sechala leže na bočnoj stijenci zdjelice, na prednjoj površini unutarnje ilijačne arterije, ispred maternice, zatim u debljini baze širokih ligamenata maternice. Ovdje se ureteri ponovno križaju a. uterina, smještena ispod nje i 1,5-2 cm od unutarnjeg otvora cerviksa. Nadalje, ureter je uz prednju stijenku vagine na kratkoj udaljenosti i ulijeva se u mjehur pod oštrim kutom.
V. D. Ivanova, A. V. Kolsanov, S.S. Chaplygin, P.P. Yunusov, A.A. Dubinin, I.A. Bardovski, S. N. Larionova
