1

Проведена оценка результатов лечения 15 больных в отдаленном периоде от 7 до 12 лет после выполнения левосторонней гемиколэктомии с коррекцией связочного аппарата толстой кишки. Операции выполнены пациентам с резистентными к медикаментозной терапии запорами, обусловленными медленным толстокишечным транзитом. Диагноз ставился после выполнения полипозиционной ирригографии, изучения времени толстокишечного транзита с рентгенконтрастными маркерами, исключалась органическая патология ободочной и прямой кишки. После операции все пациенты отмечают регулярный самостоятельный стул. У 3 оперированных больных иногда возникают проблемы в виде периодических запоров, но эти пациенты достаточно легко приспосабливаются и добиваются регулярного стула с помощью малых доз слабительных и диеты. Послеоперационное осложнение в виде ранней спаечной тонкокишечной непроходимости отмечено у 1 больной, других осложнений не было. Левосторонняя гемиколэктомия с коррекцией связочного аппарата толстой кишки является органосохраняющей операцией, направленной на нормализацию стула у больных с замедленным транзитом толстой кишки. Послеоперационные результаты во многом зависят от отбора пациентов. Операция эффективна при запорах медленного транзита. Отдаленные результаты прослежены за период от 7 до 12 лет, все пациенты говорят об удовлетворении результатами нашей операции и улучшении качества жизни.

хронический запор медленного транзита

левосторонняя гемиколэктомия

1. Ачкасов С. И., Саламов К. Н., Капуллер Л. Л. и др. Запоры при аномалиях развития и положения толстой кишки у взрослых. // Росс. журн. гастроентерол, гепатол, колопроктол. 2000. - № 2. - С. 58-63.

2. Ивашкин В. Т., Полуэктова Е. А. Клиника и диагностика функциональных запоров // Лечащий врач. - 2001. - 05-06/01.

3. Arhan P, Devroede G, Jehannin B. et al. Segmental colonic transit time. // Dis Colon Rectum. - 1981. - 24(8). - P. 625-629.

4. Chaussade S., Roche H., Khyari A. et al. Measurement of colonic transit time: description and validation of a new method. // Gastroenterol Clin Biol. - 1986. - 10(5). - P. 385-389.

6. Kalbassi M. R., Winter D. C., Deasy J. M. Quality-of-life assessment of patients after ileal pouch-anal anastomosis for slow-transit constipation with rectal inertia. // Dis Colon Rectum. - 2003. - 46(11). - P. 1508-1512.

7. Knowles C. H., Eccersley A. J., Scott S. M. et al. Linear Discriminant Analysis of Symptoms in Patients with Chronic Constipation: Validation of a New Scoring System (KESS). // Dis Colon Rectum. - 2000. - V. 43 (10). - P. 1419-1426.

8. Lane W. A. The results of the operative treatment of chronic constipation. // Br. Med. J. -1908. - V. 1. - P. 1125-1128.

9. Metcalf A.M., Phillips S.F., Zinsmeister A.R. et al. Simplified assessment of segmental colonic transit. // Gastroenterology. - 1987. - 92(1). - P. 40-47.

10. Raahave D., Christensen E., Loud F.B., Knudsen L.L. Correlation of bowel symptoms with colonic transit, length, and faecal load in functional faecal retention. // Dan Med Bull. - 2009. - 56(2). - P. 83-88.

11. Ribas Y., Saldaña E., Martí-Ragué J., Clavé P. Prevalence and pathophysiology of functional constipation among women in Catalonia, Spain. // Dis Colon Rectum. - 2011. - 54(12). - P. 1560-1569.

12. Riss S., Herbst F., Birsan T., Stift A. Postoperative course and long term follow up after colectomy for slow transit constipation - is surgery an appropriate approach? // Colorectal Dis. - 2009. - 11(3). - P. 302-307.

13. Rome Foundation. Guidelines Rome III Diagnostic Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders. // J Gastrointestin Liver Dis. - 2006. - 15(3). - P. 307-312.

14. Ware J. E., Kosinski M., Keller S. D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User`s Manual // The Health Institute, New England Medical Center. Boston. Mass., 1994.

15. Wong S. W., Lubowski D. Z. Slow-transit constipation: evaluation and treatment // ANZ Journal of Surgery. - 2007. - V. 77(5). - P. 320-328.

16. Zhao R. H., Baig M. K., Thaler K. J. et al. Reduced expression of serotonin receptors in the left colon of patients with colonic inertia. // Dis Colon Rectum. - 2003. - V.46(1). - P. 81-86.

Введение

Хронические запоры, резистентные к консервативным методам лечения, представляют серьезную проблему гастроэнтерологии, и остается группа пациентов, которым может быть показано хирургическое лечение .

Запоры могут быть связаны со многими причинами, одной из которых является медленный транзит содержимого толстой кишки. Запор медленного транзита (ЗМТ) значительно чаще наблюдается у женщин и может сочетаться с удлиненным типом строения толстой кишки, характеризующимся перегибами, нарушениями фиксации различных ее отделов . B экспериментальных исследованиях и множественных клинических наблюдениях имеются данные, указывающие на связь запоров с удлиненным типом строения толстой кишки .

Целью нашей работы был анализ результатов консервативного и хирургического лечения по предложенной методике и оценка качества жизни больных запором медленного транзита.

Пациенты и методика

За период с 1999 по 2004 год в нашей клинике по поводу хронических запоров проходили обследование и лечение 342 пациента, из которых 195 пациентов наиболее подходили по классификации C3 Римских критериев III . Возраст варьировал в пределах от 17 до 70 лет (медиана 47,3±16,8 года), 173 (88,72 %) женщины и 22 (11,28 %) мужчины. Роды были у 144 женщин, и у 56 из них после родов отмечалось ухудшение ритмичности стула и появление запоров. Из этого количества оперировано 15 (7,7 %) женщин с ЗМТ в возрасте от 17 до 44 лет, средний возраст составил 29,9±7,6 года. Обследование больных включало колоноскопию для исключения органической патологии. Пациентам с запорами выполнялась ирригография, и если выявлялись признаки удлинения толстой кишки (перегибы, удвоения, нарушения фиксации, петли и т.д.) в сочетании со стойкими хроническими запорами, проводились функциональные исследования для оценки времени сегментарного толстокишечного транзита (ВТКТ) рентгенконтрастных маркеров по A. M. Metcalf . Для определения положения маркеров на снимке использовались костные ориентиры и газовые тени, описанные P. Arhan . В качестве крайних нормальных значений ВТКТ нами взяты данные работы S. Chaussade . Транзит расценивался как замедленный, если общее ВТКТ превышало 85 часов, транзит по правым отделам - больше 25 ч, по левым - больше 35 ч, а по ректосигмоидному отделу - свыше 40 ч.

Проводилось функциональное исследование прямой кишки для исключения проктогенной причины запора - определяли тонус сфинктеров, объем изгнания, ингибиторный рефлекс.

При анкетировании пациентов мы применяли систему оценки KESS , позволяющую достаточно достоверно определить как степень декомпенсации запоров, так и эффективность консервативного и хирургического методов лечения.

Для оценки качества жизни (КЖ) пациентов до и после оперативного лечения мы использовали вопросник SF-36. Показатели каждой шкалы варьировали между 0 и 100, где 100 представляли полное здоровье, все шкалы формировали два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представляли в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ .

Всем больным с хроническими запорами назначалась консервативная терапия. Применялся дробный (до 5 раз в сутки) режим питания с соблюдением питьевого режима (до 1,5 литров в сутки) с включением биокефира, соков. В пищевой рацион включались фрукты, овощи, масла, пищевые волокна, отруби. Медикаментозная терапия включала спазмолитики (дицетел, дюспаталин, но-шпа), прокинетики (мотилиум, координакс). Слабительные средства применяли ограниченно и преимущественно осмотического действия (дюфалак). Назначали эубиотики (хилак, бифиформ, линекс, бифидумбактерин).

Большинство больных после проведенной терапии отмечало улучшение как ритмичности работы кишечника, так и общего состояния, но у ряда пациентов стойкий эффект не был достигнут даже после 3-4 курсов консервативного лечения. После лечения у этих больных возобновлялась вся симптоматика ЗМТ. Таким больным было рекомендовано хирургическое лечение.

Отбор пациентов для оперативного лечения производили с оценкой исходных функциональных и анатомических показателей (табл. 1). Показаниями для оперативного лечения пациентов являлись признаки выраженного удлинения всех отделов толстой кишки, увеличение времени толстокишечного транзита (рис. 1), стойкие запоры, отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Таблица 1 Признаки удлиненного типа строения толстой кишки по данным ирригографии у 15 оперированных пациентов до операции

Долихосигма				Удвоение печеночного изгиба
Петли сигмовидной кишки				Удвоение селезеночного изгиба
Трансверзоптоз				Мобильная слепая кишка

Рис. 1а. Рис. 1б.

Рис. 1. Время толстокишечного транзита (ВТКТ) по Metcalf A. M. Через 72 часа (рис. 1а) и 144 часа (рис. 1б) от начала приема маркеров. Стрелками обозначены скопления рентгенконтрастных маркеров в восходящем, поперечном, нисходящем отделах (рис. 1а) и в ректосигмоидном отделе толстой кишки (рис. 1б).

Исследования в предоперационном периоде у 15 пациентов показали значительное увеличение времени толстокишечного транзита по сравнению с нормальными показателями, так среднее значение ВТКТ составило 106,9±4,5 часов у пациентов с ЗМТ, при нормальных показателях 67 часов по S.Chaussade (P<0,001).

Результаты

После стандартной подготовки кишечника 15-ти больным произведена операция по разработанной нами методике. Выполняли срединную лапаротомию, мобилизировали слепую и восходящую кишки и печеночный изгиб путем рассечения париетальной брюшины и эмбриональных связок. Мобилизацию поперечно-ободочной кишки осуществляли путем отделения ее от желудочно-ободочной связки с сохранением большого сальника. Затем мобилизировали селезеночный изгиб, нисходящую и сигмовидную кишку, часто представленную большой петлей, располагающейся в правой подвздошной области. В результате, ободочная кишка полностью мобилизовалась до прямой кишки и при расправлении на прежнем месте уже не размещалась. Далее мобилизированную ободочную кишку укладывали по периметру брюшной полости так, что поперечная кишка занимала место нисходящей и сигмовидной. Слепую и восходящую кишку фиксировали за латеральную тению снизу вверх 3-4 швами к подвздошной мышце. Латеральный край рассеченной париетальной брюшины отдельными швами подшивали к кишке. Вновь образованную поперечную кишку фиксировали за тению отдельными швами на протяжении 14 - 15 см к корню брыжейки. Избыточную часть поперечной кишки, нисходящую и сигмовидную кишку, резецировали. Накладывали трансверзоректальный анастомоз 2-х рядными швами. Толстую кишку фиксировали в левом боковом канале отдельными швами к париетальной брюшине (рис. 2).

Рис.2. Больная Г., 22 года. а) ирригограмма ободочной кишки до оперативного лечения; б) через 6 месяцев после хирургической коррекции (горизонтальное положение больной); в) через 6 месяцев после хирургической коррекции (вертикальное положение больной)

На 4 сутки послеоперационного периода больные начинали питаться, ходить. Самостоятельный стул был на 5-6 сутки после операции. На 10 сутки послеоперационного периода у больных отмечалось полное восстановление моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Летальных исходов не было, у одной больной имелось послеоперационное осложнение - ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость, которая была устранена при релапаротомии. Средний послеоперационный койко-день составил 12,5±1,6 дня.

Отдаленные результаты лечения прослежены у всех 15 оперированных пациентов в сроки от 7 до 12 лет. Все больные отмечали улучшение после операции: появился регулярный самостоятельный стул, все пациенты отказались от клизм, 12 пациентов перестали пользоваться слабительными, 3 периодически используют растительные слабительные в малых дозах. Результаты консервативного и оперативного лечения, рассчитанные по системе KESS отражены на рис. 3.

Рис. 3. Динамика симптомов ЗМТ у 15 больных на этапах лечения (KESS)

1. Продолжительность запоров. 2. Использование слабительных. 3.Частота стула (при текущем лечении). 4. Неудачные попытки эвакуации. 5. Чувство неполного опорожнения после стула. 6. Боль в животе. 7. Вздутия живота. 8. Клизмы/пальцевая помощь. 9. Время, необходимое для стула (минуты/попытки). 10. Трудности эвакуации (боли при дефекации). 11. Консистенция стула (без слабительных)

Как видно на рис. 3, после консервативного лечения отмечалось недостоверное улучшение состояния пациентов и уменьшение симптомов ЗМТ (P>0,05). Состояние пациентов достоверно улучшилось после хирургического лечения больных с ЗМТ (P<0,01).

Показатели качества жизни также улучшились у больных после оперативного лечения (рис. 4).

Рис. 4. Изменение показателей качества жизни у 15 больных ЗМТ после оперативного лечения. 1 -физическое функционирование; 2 - ролевая деятельность; 3 - телесная боль; 4 - общее здоровье; 5 - жизнеспособность; 6 - социальное функционирование; 7 - эмоциональное состояние; 8 - психическое здоровье

Изучение показателей качества жизни у оперированных пациентов, оцененное по шкале SF-36, выявило, что имеется достоверное улучшение всех исследуемых параметров (P<0,01).

Обсуждение

В 1908 г. W. A. Lane разработал методику операции по поводу хронических запоров , которая и сейчас является признанным стандартом во многих странах и заключается в тотальной или субтотальной колэктомии, наложении цекоректального или илеоректального анастомоза. Однако операция связана с развитием ряда осложнений, ведущими из которых являются диарея и инконтиненция, язвенный проктит, водно-электролитные нарушения и т.д. Подобные состояния, по данным разных авторов, развиваются у 15-30 % оперированных больных, а количество послеоперационных осложнений достигает 32,4 % , что заставляет хирургов прибегать к повторным операциям, примером которых служит создание тонкокишечного резервуара . Субтотальная резекция толстой кишки с цекоректальным анастомозом также в ряде случаев приводит как к диарее, так и к рецидивам хронических запоров.

Имеются работы, показывающие, что при ЗМТ более всего страдает левая половина толстой кишки и, в частности, ее нервный аппарат . Исходя из данных литературы и собственного опыта, мы видим целесообразность удаления левой половины и оставления правой половины толстой кишки при операции по поводу ЗМТ. Надо также отметить, что идеальной операции по поводу запоров медленного транзита нет, а чрезмерная «радикальность» в попытках хирургической коррекции данного заболевания может приводить к развитию еще более тяжелого состояния . Здесь, на наш взгляд, необходима «золотая середина». Задача хирургов должна сводиться к тщательному отбору пациентов для хирургического лечения. Операции должны подлежать больные с ЗМТ, у которых имеются выраженные признаки удлинения толстой кишки, перегибы, нарушения фиксации толстой кишки. Наша операция направлена на устранение удлиненного типа толстой кишки и позволяет создать оптимальные условия для функционирования оставшейся после резекции толстой кишки и в большинстве случаев приводит к нормализации стула.

Необходимо отметить, что операция не является альтернативой консервативного лечения. Хирургический метод для этих больных - лишь этап лечения, устраняющий анатомические предпосылки ЗМТ. В дальнейшем эти пациенты должны наблюдаться и лечиться у гастроэнтерологов, соблюдая рекомендации, связанные с режимом, характером питания и образом жизни.

Рецензенты:

• Уваров Иван Борисович, доктор медицинских наук, зав. отделением колопроктологии №5 ГБУЗ Клинический онкологический диспансер № 1, департамента здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар.
• Виниченко Алексей Викторович, доктор медицинских наук, хирург-онколог отделения колопроктологии №5 ГБУЗ Клинический онкологический диспансер № 1, департамента здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар.

Библиографическая ссылка

Гуменюк С.Е., Потемин С.Н., Потемин С.Н. ЛЕВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ С ФИКСАЦИЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С РЕФРАКТЕРНЫМИ ЗАПОРАМИ МЕДЛЕННОГО ТРАНЗИТА // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=6804 (дата обращения: 12.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Гемиколэктомия – операция по удалению правого или левого поражённого участка кишечника. Подобное хирургическое вмешательство выполняется при онкологических заболеваниях органа, язвенном колите, непроходимости кишечника, полипозе, болезни Крона.

Во время операции выполняется резекция половины длины кишечника. В зависимости от того, какая половина толстой кишки поражена, различают правостороннюю и левостороннюю гемиколэктомию. Техника выполнения операции зависит от особенностей заболевания, кровоснабжения органа, состояния узлов, наличия злокачественных очагов. Основным противопоказанием к хирургическому вмешательству является неоперабельная опухоль.

Правосторонняя гемиколэктомия выполняется, если поражённый участок расположен:

• в отделах подвздошной кишки;
• в поперечно-продольной кишке;
• в ободочной кишке.

Отличительной особенностью операции является удаление половины кишки. Даже при небольшом размере новообразования в хирургической практике принято удалять половину кишечника. Подобный подход обусловлен некоторыми особенностями. Обязательно учитываются особенности кровоснабжения кишечника – правые и левые отделы органа снабжают кровью различные ветви артерий. Доступ крови к правой половине кишки обеспечивает верхняя брыжеечная артерия. Если осуществить перевязку ветви, то вся правая половина кишечника перестанет функционировать.

В поперечно-ободочной кишке формируют кишечный анастомоз. При онкологии выполняют удаление максимальных участков лимф, соединённых с опухолью. Лимфоузлы располагаются в забрюшинной части и в брыжейке.

Гемиколэктомия левой половины кишки

Левосторонняя гемиколэктомия проводится при локализации патологии в левых отделах:

1. сигмовидной кишки;
2. ободочной кишки;
3. поперечно-ободочной кишке.

Кровоснабжение левой половины кишечника обеспечивает нижняя брыжеечная артерия. При онкологии удаляется весь пораженный сегмент, а также прилегающие к удалённым участкам забрюшинные части. Операция часто назначается пожилым людям при поражении слизистой оболочки толстой кишки и при диагнозе «колит».

Показания

Гемиколэктомия считается радикальной операцией. Назначается по жизненно важным показаниям:

• заворот кишечника;
• образование узлов в кишечнике;
• необратимые нарушения кровообращения в стенке кишечника;
• полипоз;
• язвенный колит;
• болезнь Крона.

Противопоказания

При множественных отдалённых метастазах операция не проводится. Также операция не осуществляется при:

• общем тяжёлом состоянии больного;
• сердечной недостаточности;
• тяжёлой стадии сахарного диабета;
• почечной недостаточности;
• печёночной недостаточности;
• острой инфекции.

Очень часто патологический процесс сопровождается анемией, водно-солевым дисбалансом, истощением. Но они не являются противопоказаниями к операции. Более того, в процессе оперативного вмешательства данные состояния корректируются. В подобном случае послеоперационные осложнения сводятся к минимуму.

Подготовка к операции

Перед началом хирургического вмешательства назначаются соответствующие исследования. Сдаются анализы крови, мочи, маркеры на присутствие инфекционных болезней. Больному требуется выполнить флюорографию, ультразвуковое исследование брюшинных органов, компьютерную томографию.

Предварительно пациента осматривают терапевт и узкие специалисты. При необходимости больному проводят переливание крови или плазмы, вливание солевых и кислотных растворов. В подготовительном периоде врач может назначить приём метаболитов, которые улучшают обмен веществ.

При сердечной недостаточности назначают гликозиды и корректирующие деятельность сердца препараты. Требуется нормализовать артериальное давление гипотензивными средствами.

Следует уделить особенное внимание питанию больного человека, которому предстоит гемиколэктомия. Пища должна содержать белки и витамины. Требуется исключить продукты питания, богатые клетчаткой – сырые фрукты и овощи, орехи, бобы.

Накануне оперативного вмешательства выполняется преоперационная подготовка кишечника. Проводят очистительные клизмы, для подавления микрофлоры органа могут назначаться антибиотики невсасывающейся группы.

Ход операции гемиколэктомия

Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом – используются миорелаксанты. Ход операции:

1. Разрез выполняется срединный или боковой. Он обеспечивает нужный доступ к органу и не нарушает его функции.
2. Выполняется осмотр и оценка состояния брюшины – врач определяет операбельность и присутствие патологий.
3. При правостороннем вмешательстве мобилизуется участок подвздошной кишки, а также отделы слепой, восходящей ободочной кишок и правая часть поперечно-ободочной. Кровоснабжение отделов выключается перевязкой сосудов. При левосторонней операции резекции подвергаются левые части поперечно-ободочной, нижней ободочной и сигмовидной кишок.
4. Выполняется резекция – на поперечно-ободочный участок накладывают зажимы. Эта часть выводится и удаляется совместно с брыжейкой, сальником, клетчаткой и лимфами. Концы кишечника обрабатывают антисептическим препаратом.
5. Создаётся анастомоз, стенки кишечника сшиваются.
6. Устанавливается дренаж в зоне анастомоза. В особых случаях может быть наложен искусственный свищ на сигмовидную кишку.

При кишечной непроходимости с осложнениями выполняются разгрузочная колостома, гемоколэктомия и ушив колостомы.

Лапароскопическая гемиколэктомия

Хирургическое вмешательство с помощью эндоскопа является аналогичным радикальной операции. В данном случае не проводятся большие разрезы брюшной стенки. В процессе лапароскопии ткани кишечника меньше травмируются, а восстановительный период протекает гораздо быстрее. Особенно показан метод сильно ослабленным пациентам.

Эндоскопическое оборудование вводится через 4-5 проколов. Главные этапы хирургического вмешательства не отличаются от радикального метода. Сшивающий аппарат также вводится через прокол. В конце операции создается анастомоз. Отрезок кишки удаляется через разрез длиной 3 сантиметра.

При большой опухоли невозможно выполнить анастомоз внутри брюшины. Тогда операция проводится открытым способом. Лапароскопия и радикальный метод могут комбинироваться.

Послеоперационный период

После операции гемиколэктомии могут возникнуть осложнения:

• перитонит;
• кровотечение;
• парез кишки;
• тромбоэмболия;
• язвы.

Чтобы предотвратить развитие опасных осложнений, требуется соблюдать все врачебные рекомендации. Часто онкологические больные оперируются в ослабленном состоянии. Восстановление после операции происходит у таких пациентов очень тяжело. В особых случаях назначается химиотерапия, которая усугубляет восстановительный период.

Сразу после операции наблюдаются анемия, астенические расстройства, потеря веса, запоры или диарея. Состояние больного корректируется соответствующими лекарственными медикаментами. Пациент должен находиться под постоянным врачебным контролем.

Диета после операции должна быть щадящей, из рациона исключаются трудноперевариваемые продукты и клетчатка. Можно употреблять хорошо разваренные каши, кисель, молочные продукты, протёртые пюре и супы.

Через 6 месяцев после операции наступает стойкая адаптация. Больной человек прибавляет в массе тела, постепенно восстанавливаются физические силы. Если отдалённые метастазы отсутствуют 5 лет, пациент считается вылеченным.

16357 0

При раке ободочной кишки объём резекции в зависимости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до колэктомии, т.е. удаления всей ободочной кишки. Наиболее часто выполняют дистальную резекцию сигмовидной кишки, сегментарную резекцию сигмовидной кишки, левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, правостороннюю гемиколэктомию (рис. 1), субтотальную резекцию ободочной кишки. Эти операции отличаются друг от друга объёмом резекции ободочной кишки, анатомией пересекаемых сосудов и, в соответствии с этим, удаляемой зоной лимфогенного метастазирования.

Рис. 1. Схема резекции толстого кишечника при раке различной локализации: а - резекция сигмовидной кишки; б - левосторонняя гемиколэктомия; в - правосторонняя гемиколэктомия; г - резекция поперечной ободочной кишки.

Дистальная резекция сигмовидной кишки заключается в резекции дистальных двух третей сигмовидной кишки и верхней трети прямой кишки с перевязкой сигмовидных и верхнепрямокишечных сосудов. Восстановление толстой кишки осуществляют путём формирования сигморектального анастомоза.

Сегментарная резекция сигмовидной кишки - резекция средней части сигмовидной кишки с перевязкой сигмовидных сосудов и формированием анастомоза.

Левосторонняя гемиколэктомия предусматривает удаление левой половины ободочной кишки (сигмовидной, нисходящей и дистальной половины поперечной ободочной кишки) с перевязкой и пересечением нижних брыжеечных сосудов и формированием трансверзоректального анастомоза.

Резекция поперечной ободочной кишки предполагает перевязку и пересечение средней ободочной артерии у её основания и формирование анастомоза.

Правосторонняя гемиколэктомия заключается в удалении слепой кишки с дистальной частью подвздошной кишки (10-15 см), восходящей ободочной и проксимальной трети поперечной ободочной кишки с перевязкой и пересечением подвздошно-ободочных сосудов, правой ободочной артерии и правой ветви средней ободочной артерии. Восстановление кишечной непрерывности осуществляют путём формирования илеотрансверзоанастомоза.

Субтотальная резекция ободочной кишки - удаление всей ободочной кишки, за исключением самой дистальной части сигмовидной кишки, с формированием илеосигмоидного анастомоза. При этом пересекают все основные сосуды, питающие ободочную кишку.

При поражении лимфатических узлов следует выполнять расширенные объёмы резекции. Так, при раке сигмовидной кишки любой локализации в этих случаях показана левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой нижнебрыжеечных артерии и вен и формированием трансверзоректального анастомоза. При раке нисходящего отдела или левого изгиба показана дистальная субтотальная резекция ободочной кишки с перевязкой ствола не только нижнебрыжеечных сосудов, но и средней ободочной артерии с дальнейшим формированием асцендоректального анастомоза.

При такой же ситуации, но при правосторонней локализации опухоли показана проксимальная субтотальная резекция ободочной кишки с перевязкой подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерии и формирование илеосигмоидного анастомоза. При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки и наличии лимфогенных метастазов объём резекции должен колебаться от субтотальной резекции до колэктомии с илеоректальным анастомозом. Если опухоль расположена в правом или левом изгибе ободочной кишки, выполняют соответственно типичную право- или левостороннюю гемиколэктомию. При поражении лимфатических узлов показана соответственно проксимальная или дистальная субтотальная резекция ободочной кишки.

При прорастании опухоли ободочной кишки в соседние органы (мочевой пузырь, тонкую кишку, желудок и т.д.) следует применять комбинированные операции. Современная техника операции, особенности анестезии и интенсивной терапии позволяют выполнять одновременно резекции любого органа брюшной полости и забрюшинного пространства. Использование интраоперационного УЗИ способствует лучшему дифференцированию истинного прорастания опухоли от перифокального воспаления расположенных рядом органов.

В последние годы наряду с резекцией кишки всё шире применяют удаление отдалённых метастазов, в частности различные по объёму и технике резекции печени (так называемая полная циторедукция). Паллиативные резекции (неполную циторедукцию) также следует применять при отсутствии противопоказаний, стараясь по возможности избегать симптоматического хирургического вмешательства (формирования колостом или обходных анастомозов).

Резекции ободочной кишки следует заканчивать формированием анастомоза с восстановлением естественного кишечного пассажа. Это возможно при соблюдении следующих условий: хорошая подготовка кишки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне предполагаемого анастомоза.

При формировании анастомоза наибольшее распространение получил двухрядный узловой шов атравматической иглой. Возможно также использование и других вариантов: механический скрепочный шов, механический шов из рассасывающегося материала или металлом с памятью формы, однорядный ручной шов и др. Если нет уверенности в надёжности толстокишечного анастомоза, следует формировать проксимальную колостому.

При осложнениях опухоли во время срочных операций на неподготовленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапному лечению. На первом этапе целесообразно не только устранить возникшие осложнения, но и удалить саму опухоль, на втором - восстановить естественный кишечный пассаж. К таким способам хирургического лечения относят операцию фон Микулич-Радецкого с формированием двуствольной колостомы и операцию Гартмана - формирование одноствольной колостомы и ушивание дистального отрезка толстой кишки наглухо. Восстановление естественного кишечного пас сажа производят через 2-6 мес по нормализации состояния больных.

Савельев В.С.

Хирургические болезни

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Гемиколэктомия – это операция удаления правой или левой половины толстого кишечника. Это самая распространенная операция при раке толстой кишки. Кроме онкологических показаний, гемиколэктомию могут делать и при других заболеваниях: неспецифическом язвенном колите с кровотечением, болезни Крона, распространенном полипозе, дивертикулезе с осложнениями, кишечной непроходимости.

При локализации патологического очага в терминальном отделе подвздошной кишки, в слепой кишке, в восходящем отделе ободочной кишки, в правой половине поперечно-ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия .

При расположении патологии в левом отрезке поперечно-ободочной кишки, в нисходящем отделе ободочной кишки, в верхнем отделе сигмовидной кишки выполняется левосторонняя гемиколэктомия.

Почему удаляется именно половина кишечника?

Почему даже при небольшой по размерам злокачественной опухоли, расположенной далеко от средней линии ободочной кишки, принято удалять всю половину кишечника? Почему недостаточно резецировать только участок с опухолью?

Это объясняется несколькими причинами:

Предварительная подготовка к операции

Гемиколэктомия при раке кишечника относится к радикальным операциям, проводимым по жизненным показаниям. Она не проводится пациентам с множественными отдаленными метастазами. Абсолютными противопоказаниями также является:

1. Общее тяжелое состояние.
2. Декомпенсация сердечной недостаточности.
3. Тяжелая форма сахарного диабета с множественными осложнениями.
4. Почечная и печеночная недостаточность.
5. Острое инфекционное заболевание.

При подготовке к операции назначается определенный объем обследовани я:

• Анализы крови общий и биохимический.
• Анализ мочи.
• Исследование свертывающей системы.
• Исследование электролитного баланса.
• Маркеры инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатиты, сифилис).
• Рентгенография органов грудной клетки.
• УЗИ или КТ органов брюшной полости.
• Осмотр терапевта и специалистов по профилю при наличии хронического заболевания.

Анемия, истощение, нарушение водно-солевого обмена часто сопровождают онкопатологию. Однако эти состояния не являются противопоказанием к гемиколэктомии. Они могут быть откорректированы в ходе предоперационной подготовки. Это несколько отсрочит операцию, но позволит подойти к ней с минимальным риском послеоперационных осложнений.

Таким пациентам может быть проведено переливание крови или эритроцитарной массы при анемии, переливание солевых растворов при электролитном дисбалансе, плазмы и растворов аминокислот при истощении и гипоальбуминемии. Назначаются также метаболические препараты, улучшающие обменные процессы в тканях.

При наличии признаков нарушения сердечной деятельности проводится лечение для улучшения гемодинамики (назначаются сердечные гликозиды при сердечной недостаточности, антиаритмические препараты для коррекции аритмии, гипотензивные препараты для нормализации АД).

Пациенты с сахарным диабетом осматриваются эндокринологом, подбираются схемы инсулинотерапии, максимально удобные для коррекции уровня сахара в послеоперационном периоде.

Необходима также максимально возможная компенсация дыхательной недостаточности у больных с ХОБЛ. Настоятельно рекомендуется отказ от курения.

Мужчины с аденомой предстательной железы осматриваются урологом.

При наличии варикозно расширенных вен или тромбофлебита в анамнезе необходимо эластичное бинтование конечностей перед операцией.

Питание больных перед гемиколэктомией должно быть полноценным и состоять из продуктов, содержащих легкоусвояемые белки и витамины (отварное мясо, протертые супы, творог, яйца, фруктовые и овощные пюре, соки). Не допускаются продукты с высоким содержанием клетчатки (сырые овощи и фрукты, бобовые, черный хлеб, орехи).

Необходима также психологическая подготовка, пациенту разъясняется суть операции, возможные осложнения, правила поведения в послеоперационном периоде. Больной также должен потренироваться отправлять свои физиологические надобности в лежачем положении.

Накануне операции

Очень важный момент при подготовке любых операций на кишечнике – это очищение его накануне операции от содержимого, а также подавление патогенных микробов.

В разных клиниках применяются разные схемы предоперационной подготовки кишечника. Обычно за два дня до назначенной операции назначается солевое слабительное (раствор сульфата магния) несколько раз в день, только жидкая пища, вечером – очистительная клизма.

В день накануне операции разрешается только легкий завтрак, солевое слабительное 2 раза или лаваж кишечника. Лаваж – это более современный метод очищения кишечника, достаточно эффективный и удобный. Суть его заключается в приеме накануне операции 3-4 литров специального сбалансированного осмотического раствора. Основой для раствора являются такие препараты, как Макрогол, Фортранс, Колайт, Голитель. Они выпускаются в пакетах, предназначенных для разведения водой.

Кроме этого, накануне операции пациенту дается однократно или несколько раз в день невсасывающийся антибиотик для подавления кишечной микрофлоры – неомицин, канамицин, эритромицин.

Некоторые клиники практикуют внутривенное введение антибиотика за 1 час до начала операции (цефокситин или метронидазол).

В день операции нельзя есть и пить.

Ход операции

Операция гемиколэктомия проводится под общей анестезией. Обычно это интубационный наркоз с применением миорелаксантов.

1. Разрез. Проводится срединный разрез или боковой право- или левосторонний параректальный. Разрез должен обеспечивать максимальный доступ к операцинному полю и по возможности, не нарушать функцию брюшного пресса.

2. Ревизия брюшной полости. Определяется операбельность, наличие другой патологии в брюшной полости, наличие метастазов, объем резекции.

3. Мобилизация кишечника.

При правосторонней гемиколэктомии мобилизуется часть подвздошной кишки (длиной 10-15 см), слепая, восходящая ободочная и поперечно-ободочная кишка (правая ее половина). Мобилизовать кишку – это значит выключить ее из кровоснабжения путем перевязки сосудов и придать ей подвижность путем пересечения брыжейки и тупого отделения от забрюшинной клетчатки на местах, не покрытых брюшиной.

на рисунке слева: правосторонняя гемиколэктомия, на рисунке справа: левосторонняя гемиколэктомия

При левосторонней гемиколэктомии аналогичная операция проводится с поперечно-ободочной кишкой, нисходящей ободочной и сигмовидной кишкой. Пересекается также правая кишечно-диафрагмальная связка для беспрепятственного низведения правой половины толстой кишки и создания анастомоза.

4. Непосредственно резекция. На поперечно-ободочную кишку накладывается два зажима, между которыми кишка пересекается. Резецируемая часть толстой кишки выводится в рану и удаляется единым блоком с брыжейкой, частью большого сальника, забрюшинной клетчаткой и региональными лимфоузлами. Пересеченные концы кишки обрабатываются антисептиком.

5. Создание анастомоза. При правосторонней гемиколэктомии накладывается анастомоз между подвздошной кишкой и поперечно-ободочной кишкой по типу «бок в бок» или «конец в бок». При удалении левой половины кишки накладывается анастомоз между поперечно-ободочной и сигмовидной кишкой «конец в конец». Стенки кишечника при этом сшиваются двухрядным или трехрядным швом или же специальным сшивающим аппаратом.

6. На месте анастомоза устанавливается дренаж. Рана ушивается.

Не всегда удается операцию провести одномоментно. У тяжелых и ослабленных больных, особенно при проведении левосторонней гемиколэктомии, часто накладывается разгрузочная цекостома (искусственный свищ сигмовидной кишки) или колостома. Это необходимо для отведения кишечного содержимого наружу, чтобы уменьшить нагрузку на анастомоз. После заживления анастомоза колостома ушивается.

При раке, осложненном кишечной непроходимостью, выполняется трехмоментная операция: 1-й этап – наложение разгрузочной колостомы, 2-й этап – гемиколэктомия после подготовки, 3-й этап – ушивание колостомы.

Послеоперационный период

После операции пациент несколько суток находится в отделении интенсивной терапии под постоянным наблюдением. Питание в этот период только парентеральное. Через нос в кишечник выше анастомоза помещается зонд, через который проводится отсасывание кишечного содержимого.

На 2-е сутки пациенту разрешено вставать и ходить для профилактики спаек. В это же время разрешается питье.

С 3-х суток разрешается жидкая пища без шлаков – овощные отвары, бульоны, протертые супы, жидкая манная каша. На таком питании пациент остается в течение 6-7 суток. Для разжижения каловых масс применяются дюфалак, касторовое масло в капсулах, вазелиновое масло.

Диета постепенно расширяется. Пациент при благоприятном течении выписывается на 14-16 день. Однако ограничения по питанию остаются на длительное время. Период ранней адаптации и выраженных функциональных нарушений кишечника после операции длится до 2-х месяцев, период полной адаптации – до 4-6 месяцев, иногда – до года.

Лапароскопическая гемиколэктомия

Лапароскопическая гемиколэктомия – это аналог открытой операции, но проводимая с помощью современного эндоскопического оборудования, без больших разрезов брюшной стенки.

Преимущество лапароскопической операции в том, что она протекает с меньшей травматизацией тканей, после нее проходит быстрее период восстановления. Этот метод более предпочтителен у ослабленных пациентов.

Через 4-5 проколов в брюшную полость вводятся лапароскоп и троакары с инструментами. Основные этапы операции не отличаются от аналогичных при открытом методе. При лапароскопическом методе более распространено наложение швов с помощью специальных сшивающих аппаратов, которые также вводятся через проколы в брюшной стенке.

При левосторонней гемиколэктомии для создания анастомоза «конец в конец» одна часть аппарата вводится в просвет культи ободочной кишки, вторая часть – через задний проход в культю сигмовидной кишки. Создается циркулярный шов, после чего аппарат извлекается перанально.

Удаляемый отрезок кишки извлекается из брюшной полости через разрез длиной 3-4 см.

Иногда чисто лапароскопическую операцию выполнить не удается. При больших опухолях или невозможности по каким-либо причинам выполнения анастомоза внутри брюшной полости, хирурги производит расширение лапароскопического разреза, кишка выводится в рану и производится анастомоз открытым способом. Такой метод вмешательства считается комбинированным.

Послеоперационные осложнения

Ранние осложнения:

1. Кровотечение.
2. Несостоятельность анастомоза.
3. Перитонит.
4. Парез кишечника с развитием паралитической кишечной непроходимости.
5. Тромбоэмболические осложнения.

Поздние осложнения :

• Спаечная болезнь.
• Послеоперационные грыжи.
• Язвы анастомоза.
• Рубцовые сужения кишки.
• Нарушения функции опорожнения кишечника.

Так как онкологические больные часто входят в операцию уже ослабленными, восстановительный период протекает у них достаточно тяжело. Зачастую он еще осложняется необходимостью проведения химиотерапии. Поэтому очень важен здесь уход и психологическая поддержка родных и близких.

В раннем адаптационном периоде обычно наблюдается потеря массы тела, анемия, нарушение функции кишечника (запоры, поносы или их чередование), диспепсические расстройства, проявления авитаминоза, астено-невротические расстройства. Однако все эти нарушения поддаются коррекции как немедикаментозными, так и медикаментозными методами. Здесь важно регулярное наблюдение врача.

Обычно через полгода наступает период стойкой адаптации: организм приспосабливается к новым условиям пищеварения, пациент успокаивается психологически, полностью привыкает к новой диете и режиму питания. Происходит прибавка массы тела, нормализуются физиологические показатели.

При отсутствии отдаленных метастазов в течение пяти лет пациент считается радикально излеченным.

Принцип левосторонней гемиколэктомии - онкологическая резекция левой половины ободочной кишки с перевязкой сосудистой ножки и соответствующей лимфаденэктомией.

а) Место проведения . Стационар, операционная.

б) Альтернатива :
Лапароскопический доступ.
Расширенная правосторонняя гемиколэктомия (включающая оба изгиба и часть нисходящей кишки).
Субтотальная резекция или колэктомия (включающая часть или всю сигмовидную кишку).
Операция Гартмана с длинной культей и концевая илеостома.

в) Показания для левосторонней гемиколэктомии : рак/полипы левых отделов ободочной кишки (селезеночный изгиб, нисходящая кишка).

г) Подготовка :
Полное обследование толстой кишки во всех плановых случаях, желательна маркировка (татуаж) мелких новообразований.
Механическая подготовка кишки (традиционно) или без подготовки (развивающаяся концепция).
Установка мочеточниковых стентов в случаях повторных операций или выраженных анатомических изменений (например, при воспалении).
Маркировка места наложения стомы.
Антибиотикопрофилактика.

д) Этапы операции при левосторонней гемиколэктомии :

1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения (по предпочтению хирурга).
2. Лапаротомия: среднесрединная.
3. Установка абдоминального ранорасширителя и ручных зеркал для экспозиции левых отделов ободочной кишки.
4. Ревизия брюшной полости: местная резектабельность, вторичные патологические изменения (печень/желчный пузырь, женские половые органы, тонкая кишка), другие изменения.

5. Определение границ резекции: середина поперечно-ободочной кишки (левая ветвь средней ободочной артерии), селезеночный изгиб, нисходящая кишка с/без резекции сигмовидной кишки (перевязка левой ободочной или нижнебрыжеечной артерии).
6. Мобилизация левой половины ободочной кишки от забрюшинного прикрепления: от сигмовидной кишки вдоль белой линии Тольдта, затем - вдоль латерального канала до селезеночного изгиба. Анатомические ориентиры: мочеточник, яичниковые/яичковые сосуды, сальник, селезенка (избегать травмы!).
7. Рассечение сальниковой сумки: онкологические принципы резекции требуют выполнения, по крайней мере, гемиоментэктомии со стороны опухоли; разделение желудочно-ободочной связки проводится в несколько этапов (альтернативно при доброкачественном заболевании: сальник можно сохранить, отделив его от поперечно-ободочной кишки.
8. Идентификация левой ветви средней ободочной артерии.

9. Онкологическая перевязка (перевязка с прошиванием) сосудов левой половины ободочной кишки: возможная перевязка НБА у места отхождения от аорты, а нижнебрыжеечной вены - у нижнего края поджелудочной железы или перевязка только левой ободочной артерии с сохранением верхнепрямокишечной артерии. Внимание: перед пересечением тканей необходимо убедиться в безопасности мочеточника.
10. Формирование трансверзосигмоидного (сигмовидная кишка сохранена) или трансверзоректального анастомоза: предпочтительнее «конец в конец» (механический или ручной); функциональный анастомоз «конец в конец» («бок в бок») не оправдан для левой половины ободочной кишки, т.к. в результате формируется «гигантский дивертикул», который может послужить причиной запоров/ камнеобразования и затрудняет в дальнейшем выполнение колоноскопии.
11. Удаление и макроскопическое исследование препарата: верификация патологических изменений и границ резекции.
12. Укрепление скрепочного шва отдельными узловыми швами.

13. Ушивание окна в брыжейке.
14. Дренирование обычно не показано. Необходимость в НГЗ отсутствует.
15. Ушивание раны.

А - резекция нисходящей ободочной кишки с селезеночным углом,
В - наложение трансверзосигмовидного анастамоза.

е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения : левый мочеточник, яичковые/яичниковые сосуды, селезенка, хвост поджелудочной железы, средняя ободочная артерия.

ж) Послеоперационный период :
Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости.

з) Осложнения левосторонней гемиколэктомии :
Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством): тракции за селезенку, неадекватное лигирование сосудистой ножки, средняя ободочная артерия.
Несостоятельность анастомоза (2%): технические ошибки, натяжение, неадекватное кровоснабжение.
Повреждение мочеточника (0,1-0,2%).