Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение переломов внутреннего надмышелка и головчатого возвышения плечевой кости у детей

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

РОССИЙСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ имени Р. Р. ВРЕДЕНА

На правах рукописи ТУРКОВСКИЙ Владимир Борисович УДК 616.717.4-001.5-08(04)

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВНУТРЕННЕГО НАДМЫШЕЛКА И ГОЛОВЧАТОГО ВОЗВЫШЕНИЯ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ

14.00.22 - травматология и ортопедия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Горяинов.

Научный консультант - кандидат медицинских наук, доцент И. И. Ладенов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Н. А. Овсянкин,

доктор медицинских наук, профессор Э. В. Ульрих,

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская военно-медицинская академия.

Защита диссертации состоится «_»_1994 г.

в _часов на заседании диссертационного совета

Д. 084.20.01 в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена (197046, г. С.Петербург, Александровский парк, д. 5)".

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Э. Г. ГРЯЗНУХИН

Актуальность проблемы. Внутри- и околосуставные переломы дисталыюго конца плечевой кости у детей составляют 79,5-89% от всех переломов костей, образующих локтевой сустав (Баиров Г. А., Горелый В. В., 1975; Битюгов И. А. с соавт., 1986; Магарамов М. А., 1990). Они многообразны, отличаются сложностью диагностики и течения, а также нередкими сопутствующими осложнениями (Руцкий А. В., 1975).

При общепринятых методах лечения переломов данной локализации в отдаленные сроки наблюдаются контрактуры локтевого сустава-в 30,2-82% случаев (Тер-Егиазаров Г. М., 1971; Волынская Л. Б., Ювонпна Л. М., 1974; Знаменский А. С., 1982); деформирующие артрозы-в 23,3% (Кныш И.Т., 1967; Овсянкин Н. А., 1984); несращение-в 4,5 - 81,8% (Плаксейчук Ю. А., 1972 Борисевпч К. Н., 1974), осспфмкаты параартикулярных мягких тканей - в 5,1% (Овсянкин Н. А., 1984; Магарамов М. А., 1990).

По данным А. М. Шамснева (1973) и Г. А. Илизарова (1985), после внутрисуставных переломов дисталыюго конца плечевой кости в детском возрасте в последующем отмечается снижение трудоспособности и в 20% случаев - инвалидность.

Неудовлетворительные результаты лечения этого контингента пострадавших обусловлены высокодпфференцирован-ным анатомическим строением, сложностью биомеханики (■Ritler G., Waldo H-I., 1974), особой ранимостью детского локтевого сустава в ответ на травму и иммобилизацию, трудностью репозиции и фиксации небольших по размеру костных отломков (Михович М. С., 1983; Витюгов И. А.; 1986;).

Переломы этой области нуждаются в особенно тщательной репозиции отломков, так как оставленные деформации, в отличие от переломов других костей, не компенсируются с возрастом, а имеют тенденцию к увеличению (Баиров Г. А., 1962; Magerl F., 1974; Welz К., 1984).

Нарушение стабильности в период фиксации является основной причиной вторичных смещений костных отломков - в 8,7-64,3% случаев (Сидоренко А. С., 1965; Луканюк С. П., 1969; Знаменский А. С., 1970, 1984). Поэтому большинство авторов (Белоусов В. Д., Цуркан А. М., 1974; Мороз П. Ф., 1976; Гассан 10. П., с соавт. 1977; Тер-Егиазаров Г. И. с соавт., 1988; Emmanonilidis Th 1982) отдают предпочтение оперативным методам, однако используемые фиксаторы - шпильки, шурупы, винты АО, узкие пластинки, спицы Кирш-нера-не обеспечивают стабильного остеосинтеза (Ковалишин И. В., 1977; Колонтай Ю. 10., Сергач В. Я„ 1978), а необходимость дополнительной внешней фиксации конечности гипсовой лонгетой исключает возможность проведения ранней функциональной терапии (Грицун В. П., Шаварнн Б. В., 1978; Сыса Н. Ф„ 1985; Мнховнч М. С., 1987);

Комплекс оптимальных условий, необходимых для сращивания большинства переломов и восстановления функции поврежденной конечности в минимальные сроки, включает: полное сопоставление отломков, стабильную их фиксацию и возможность проведения ранних активных движений в травмированном суставе (Волынская J1. Б., 1975; Плаксейчук 10. А., 1972; Schamvecker F., Renne I., Banerle E„ 1975).

Этим требованиям отвечают методики чрескожного остеосинтеза аппаратами различных конструкций Илизарова Г. А., Аверкиева В. А., Знаменского Г. Б. и других, но при большинстве переломов локтевого сустава устранение смещения небольших по размерам дистальных фрагментов с помощыс компрессионно-дистракционных аппаратов, как правило невозможно. Громоздкость и неудобство для больных существующих конструкций ограничивает их использование у детей

Вышесказанное определяет актуальность проблемы лече ния переломов внутреннего надмыщелка и головчатого воз вышения плечевой кости у детей и побуждает к поиску боле(рациональных методов лечения данных повреждений.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследо вания явилась разработка рационального комплекса лечеб ных мероприятий при переломах внутреннего надмыщелка i головчатого возвышения плечевой кости у детей, обеспечива - ющих достижение максимального числа благоприятных исхо дов в минимальные сроки лечения больных.

Для решения этой проблемы были поставлены следующи задачи исследования:

1. Разработать рациональные способы репозиции и фиксации переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости.

2. Разработать методику проведения ранней функциональной терапии в условиях стабильного остеосинтеза.

3. Изучить возможность применения в комплексной терапии бегущего импульсного магнитного поля.

4. Определить показания к применению предложенных и апробированных в клинике методов лечения переломов внутреннего надмыщелка п головчатого возвышения плечевой кости.

5. Провести сравнительную оценку эффективности различных способов лечения переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости у детей, изучить их непосредственные, ближайшие н отдаленные результаты.

Научная новизна. Разработана комплексная методика ле>-чення переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости, обеспечивающая оптимальные условия течения процессов репаративной регенерации и сокращение сроков реабилитации. В работе использованы новые методы лечения, предложенные автором, а именно: методика чрезочагового компрессионного остеосинтеза с помощью компрессирующего устройства конструкции автора, способ закрытой репозиции перелома внутреннего надмыщелка, методика ранней функциональной терапии в условиях стабильного остеосинтеза. В комплекс лечения впервые включен метод воздействия бегущим импульсным магнитным полем. На основании примененных методов исследования определены четкие показания использования разработанных методов лечения.

Практическая ценность работы. На основании проведенных исследований определены показания к применению предложенных и апробированных в клинике методов лечения переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости.

Доказана эффективность и целесообразность использования предложенной комплексной системы лечения переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой

кости у детей, способствующей более раннему и полному восстановлению утраченной функции поврежденного сустава. Общий срок лечения больного по сравнению с традиционными методами лечения сократился в 2-3 раза,.

Полученные результаты исследования внедрены в клинике хирургии детского возраста СГМУ, (г. Саратов) в Саратовском НИИТО, травматолсго-ортопедическнх -отделениях области. " "

Предложенные устройства и способы остеосинтеза переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости, а также разработанную комплексную методику лечения данных повреждений можно рекомендовать к внедрению в травматологических, ортопедических отделениях НИИТО и больниц.

Апробация работы. Материалы исследования и основные положения обсуждались на научных заседаниях Саратовского общества травматологов и ортопедов (1987, 1988), научно-практических конференциях молодых ученых Саратовского НИИТО (1987-1989), Всесоюзный научно-практической конференции «Меднципская -реабилитация при хронических Ьолезнях детей и детей-инвалидов» (Саратов,. 1991)..

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 138 работ отечественных и 34 зарубежных-авторов, иллюстрирована 31 рисунками, содержит 11 таблиц.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТА

1. Новый способ., закрытой репозиции переломов внутрен него надмыщелка плечевой кости позволяет полностью отка заться от открытого сопоставления отломков при свежи; повреждениях.

2. Предложенная методика остеосинтеза переломов,внут реннего надмыщелка и головчатого возвышения плечево1 кости с использованием разработанного устройства обеспечи вает стабильную фиксацию фрагментов перелома без ограни чения функции локтевого сустава.

3. Комплексная система раннего восстановительного лечения детей с данными повреждениями способствует более раннему н полному восстановлению утраченной функции травмированного сустава, что позволило сократить общий срок лечения в 2 раза.

Основу настоящей работы составили результаты исследования и лечения 342 детей с переломами внутреннего надмы-Шелка и головчатого возвышения плечевой кости, находившихся в детской хирургической клинике Саратовского медицинского института с 1976 по 1991 гг. Основную возрастную группу (88,2%) составили дети от 3 до 12 лет (табл. 1).

Таблица 1

Возраст наблюдавшихся больных

Локализация перелома Возраст в годах Всего

1-2 | 3-4 1 5-6 7-8 | 9-10 11 - 12 13-14

Перелом медиального надмыщел-ка ~ 1 * 5 25 59 48 28 163

Перелом головчатого возвышения 14 39 52 43 25 С - 179

Итого 14 39 57 68 84 54 26 342

% 4 11,0 16,6 20 24,6 1 15,8 | 7,8 100

Сроки поступления больных в клинику были весьма различными (табл. 2).

Таблица 2

Сроки поступления больных в клинику

Локализация перелома Сроки поступления, сут. Всего

1 2-3 | 4-7 до 21 позже 21

Перелом медиального надмыщелка 74 50 | 25 7 7 103

Перелом головчатого возвышения 93 38 31 8 9 179

Итого (167 88 56 15 1С 342

% 48,8 25,7 10,4 4,4 4,7 100

Лишь 48,8% от общего числа больных поступили в первые сутки после травмы. Остальные были госпитализированы в более поздние сроки, что, несомненно, сказалось на результатах лечения. Причинами позднего поступления больных в клинику являлись ошибки в диагностике, возникновение которых связано с недостаточным знанием анатомо-физиологиче-ских особенностей растущего организма, рентгенологической картины локтевого сустава у детей, преобладание симптомов сопутствующей травмы (вывих в локтевом суставе), неполноценное использование рентгеновских методов исследования.

Изолированные переломы внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения имели место у 266 больных (77,8%), у 76 (22,2%) наблюдались сопутствующие повреждения, которые представлены в табл. 3.

Таблица 3

Сопутствующие повреждения у больных с переломами йнутреннего надмьпцелка и головчатого возвышения плечевой кости

Вид повреждения Локалпзаци внутренний падмьццелок я перелома головчатое возвышение Всего

Вывих костей предплечья 3-3 9 47

Перелом блока 3 - 3

Эпифизеолмз головки лучевой кости 4 - 4

Перелом локтевого отростка 2 2 4

Перелом костей предплечья - 4 4

Поврежд. n- radialis - 4 4

» и- ulnaris 7 - 7

» n- medialis - 3 3

Всего 54 22 76

Из 342 больных традиционные методы лечения применялись в 107 случаях (31,3%), 235 детей (68,7%) лечились по предлагаемой нами методике.

Больным проводилось комплексное обследование с использованием клинических, рентгенологических, неврологических, электрофизпологических и функциональных методов исследования.

Эффективность лечения оценивалась по общеклиннческим показателям, основными из которых мы считали анатомические результаты и сроки восстановления функции травмированного сустава.

Для объективной оценки эффективности предлагаемой методики лечения изучали функциональное состояние нервно-мышечного аппарата у детей с травмами локтевого сустава. С этой целью использовали электромиографическое (ЭМГ) обследование мышц верхних конечностей, проводимое в «покое», при статической нагрузке и при произвольных сокращениях мышц в изометрическом режиме. Регистрация элект-

рической активности мышц осуществлялась с помощью двух-канального электромиографа «Медикор» (ВНР).

При лечении переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости у детей необходимо обеспечить три основных условия: а) точное сопоставление фрагментов перелома с восстановлением конгруэнтности суставной поверхности; б) стабильную фиксацию отломков на весь период сращения и в) возможность проведения ранней функциональной терапии. С этой целью нами был разработан принципиально новый комплекс лечебных мероприятий, обеспечивающий достижение максимального числа благоприятных исходов в минимальные сроки лечения. С учетом трех основных условий данных повреждений мы применяли чрез-очаговый компрессионный остеосннтез, осуществляемый с помощью предлагаемых нами устройств. Для его успешного осуществления необходимо предварительно выполнить репозицию отломков с достижением полной адаптации поверхностей перелома, так как конструкция устройства не предусматривает возможности проведения коррекции положения фрагментов в процессе их фиксации.

Показанием к закрытой репозиции, чрезочаговому компрессионному остеосинтезу являлись:

А. Все свежие (до 7 дней с момента травмы) переломы внутреннего надмыщелка независимо от степени смещения.

Б. Переломы головчатого возвышения без смещения отломка.

Разработанный способ закрытой репозиции позволил нам полностью отказаться от открытого сопоставления отломков при свежих переломах внутреннего надмыщелка.

Репозиция выполнялась под общим обезболиванием (ап-иаратно-масочный наркоз фторотаном после предварительной премедикацин 1% раствором промедола и 0,1% раствором атропина в возрастной дозировке) с соблюдением асептики, в три этапа.

1 этап: Помощник фиксирует плечо больного, проннрует предплечье, приводит и сгибает под углом 140-160 градусов. Репонирующий хирург, пропальпнровав смещенный надмы-щелок, удерживает его между указательным и большим пальцами одной руки, другой рукой чрескожпо вводит спиц^ Киршнера до упора в надмыщелок. Затем с помощью дрел1 проводит спицу через центр смещенного надмыщелка перпен дикулярно плоскости перелома.

2 этап: Используя эту спицу в качестве рычага, репони-рукнций хирург перемещает внутренний надмыщелок к «материнскому ложу», вытесняя при этом установленный туда палец другой руки, которым контролируется точность репозиции (по достижении плавного перехода гребня плечевой кости в надмыщелок).

При этом мы обнаружили, что ротационное смещение устраняется за счет нормализации тяги прикрепляющихся к над-мыщелку мышц. Это возможно в связи со свободным расположением его на спице (до выполнения фиксации), которая выполняет роль оси поворота. Необходимым условием для этого является проведение репонирующей спицы через центр или верхний край отломка.

3 этап: Фиксируется надмыщелок той же спицей, которая проводится через плечевую кость строго во фронтальной плоскости снутри кнаружи, снизу вверх под углом 130-145 градусов к оси кости с таким расчетом, чтобы спица вышла максимально близко к противоположному гребню плечевой кости. Объективный контроль точности репозиции осуществляется с помощью рентгенографии в двух стандартных позициях.

Во время проведения спнцы и выполнения репозиции помощник осуществляет контроль за движениями пятого пальца поврежденной конечности больного в целях своевременного предупреждения травматического повреждения локтевого нерва.

При лечеипи переломов этого типа успех в значительной степени зависит от точности репозиции с непременным условием ее минимальной травматичцости. В этом отношении следует отдавать предпочтение закрытой репозиции, новый способ которой был разработан нами (рац. предл. № 1715). Он позволил у большинства больных отказаться от открыто т репозиции.

У 94 больных (93,1% от общего числа) с переломами внутреннего падмыщелка остеосинтез выполнялся после закрытой репозиции, при ее невозможности осуществляла* ь открытая репозиция, показаниями к которой считаем:

А. Переломы головчатого возвышения со смещением отломка.

Б. Застарелые переломы внутреннего падмыщелка и головчатого возвышения.

При переломах головчатого возвышения мы отдаем предпочтение открытой репозиции, так как перелом головчатого возвышения плечевой кости со смещением отломка всегда сопровождается разрывами мышечно-апоневротических образований и надкостницы по наружной поверхности мыщелка плеча, что является причиной нарушения кровообращения отломка и, в ряде случаев, оссификации субпериостальной гематомы. В связи с этим необходимо выполнение открытой репозиции, которая позволяет достичь максимально точного сопоставления отломков, удалить сгустки крови из полости сустава, предупредить перемещение надкостницы и восстановить целостность мышечно-апоневротических образований.

Из предложенных нами конструкций для остеосинтеза данных повреждений лучшие результаты получены при использовании устройства, содержащего: спицу с упорной площадкой, противоупорную втулку, один конец которой скошен, а другой по наружной поверхности имеет резьбу (шаг резьбы 0,5 мм) и шестигранную головку под ключ, компрессирующую гайку с лыской под ключ, сферическим концом и отверстием иод спицу. Наружный диаметр втулки 3 мм, внутренний точно соответствует диаметру спицы. Длина втулки колеблется от 20 до 50 мм и подбирается индивидуально. Вес устройства - 2-4 г, оно изготовлено из титана, что позволяет использовать любой известный способ стерилизации (рац. предл. № 2065).

Конструкция используется следующим образом.

Анестезиологическое пособие строго индивидуально (общее обезболивание). С соблюдением асептики выполняется в зависимости от показаний закрытая или открытая репозиция и фиксация отломка спицей с упорной площадкой, которая проводится через плечевую кость строго во фронтальной плоскости со стороны меньшего фрагмента с таким расчетом, чтобы спица вышла максимально близко к гребню плечевой кости. С целью контроля точности репозиции выполняется рентгенография в двух стандартных позициях.

Дистальная часть спицы со стороны упорной площадки скусывается кусачками. Далее спица захватывается зажимом и подтягивается по ходу ее введения до погружения упорной площадки в мягкие ткани до упора в кость. После чего па спицу надевается компрессирующее устройство, которое за счет скошенного конца противоупорной втулки легко продвигается до кости и плотно адаптируется с последней, что предупреждает изгиб синцы в зоне ее перехода из кости е

противоупорную втулку. Конец спицы загибается на сферической части компрессирующей гайки. Выкручиванием гайки осуществляется необходимая компрессия фрагментов до прекращения прослеживания линии перелома на контрольных рентгенограммах. Кажущееся неполное прижатие упорней площадки к отломку (при фиксации перелома головчатого возвышения) является следствием несоответствия рентгенологической и истинной величины фрагмента за счет неполностью оссифнцированного хряща.

В месте выхода компрессирующего устройства накладывается повязка, смоченная антисептиком. Контроль за состоянием мягких тканей вокруг устройства и туалет кожи производится один раз в 3 дня. Дополнительная компрессия для обеспечения необходимой стабильности фиксации выполняется раз в 5 дней по 1 мм ввиду неизбежно возникающего асептического некроза тканей вокруг упорной площадки. Срок фиксации устройством составлял 2-3 недели.

Наиболее трудной задачей в лечении переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости является восстановление функции локтевого сустава, поскольку необходимо обеспечить одновременно два противоположных условия: покой в зоне регенерации и нагрузку на поврежденную конечность.

Разработанная нами комплексная методика лечения дан-пых повреждений отвечает этим требованиям. Активная восстанавливающая функциональная терапия становится возможной благодаря стабильной фиксации отломков предложенной конструкцией. Она включает следующие основные приемы.

А) Физиотерапевтическое лечение. Мы впервые использовали воздействие на область перелома бегущего импульсного магнитного поля, которое обладает наибольшим числом био-тропных параметров. Сеансы магнитотерапии проводились специально сконструированным устройством БИМП-1 (рац. предл. № 1272) с первого дня после операции по 10-15 минут напряженностью 100 эрстед. Общее число процедур-10. Сеансы магнитотерапии способствовали получению хорошего обезболивающего, противоотечного и противовоспалительного эффекта, ускорению репаративной регенерации костной ткани и, следовательно, более раннему восстановлению активных движений в травмированной конечности.

Б) Лечебная физкультура. Предлагаемая нами методика восстановительного лечения предусматривает 3 этапа.

1 этап - со 2 дня после операции - продолжительностью З-4 дня, он решает задачи улучшения местного и общего кровообращения, уменьшения отека ткани, стимуляции регенеративных процессов. Упражнения проводятся из облегченных положений, с поддержкой здоровой рукой.

2 этап - с 4-5 дня после операции до прекращения фиксации. Это период активной разработки травмированного сустава. Задачи: увеличение амплитуды движений в локтевом суставе, сохранение подвижности в других суставах травмированной конечности, профилактика мышечных атрофии. Нами разработаны упражнения для поврежденного сустава (по всем осям и плоскостям), упражнения бытового характера, в расслаблении, к концу этапа-с отягощением, с использованием тренажеров.

3 этап - в условиях поликлиники или дома. Задачи этого этапа-устранение остаточных явлений нарушенных функции. поврежденного органа. Предложены специальные упражнения для сустава во всех возможных направлениях движений.

Наряду с названными применяли и другие традиционные.методы восстановительного лечения.

Такой комплексный подход при переломах внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой костн у детей создает оптимальные условия для сращения перелома, полного самообслуживания ребенка с первых дней после выполнения остеосингеза, значительного сокращения сроков лечения и получения максимального числа положительных исходов.

Для оценки эффективности проведенного лечения у детей с переломами внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости мы провели сравнительный анализ сроков восстановления функции поврежденного сустава, отдаленных анатомических и функциональных исходов в зависимости от применяемых методов лечения.

С этой целью все больные были разделены на три группы:

1 группа-107 больных, у которых использовались общепринятые способы лечения.

2 группа-182 ребенка, у которых применялись разработанные нами методики.

3 группа - 53 больных, лечившихся по предлагаемой нами методике в комплексе с воздействием бегущим импульсным магнитным полем.

Анализ наблюдении показал, что при лечении переломов внутреннего надмыщелка общепринятыми методами иммобтн лнзация поврежденной конечности длилась в среднем 3 недели. После снятия гипсовой лонгеты отмечалось резкое ограничение движений в локтевом суставе. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре составила 27,4 дня, средний объем движений в суставе па день выписки - 68,1 градуса, а полное восстановление функции травмированного сустава отмечалось в сроки от 2 до 2,5 месяцев только у 54,3% больных.

Применение предлагаемой нами системы лечения данных повреждений позволило сократить срок лечения более чем в 2 раза.

Срок иммобилизации поврежденной конечности гипсовой лонгетой при переломах головчатого возвышения плечевой кости составлял 3-3,5 недели. Полное восстановление функции локтевого сустава отмечалось через 2,5-3 месяца только у 67,С% больных.

При лечении по разработанной нами методике полное восстановление функции сустава наступало в сроки от 1 до 1,5 месяца у всех больных.

Таким образом, сравнительный анализ динамики восстановления функции локтевого сустава при переломах внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения в зависимости от применяемых методов лечения показал преимущества комплексного подхода к данной проблеме (табл. 4).

Лучшие ближайшие результаты получены в 3 группе больных, у которых применялся полный комплекс лечения, включающий: чрезочаговый компрессионный остеосинтез, раннюю функциональную терапию и воздействие на область перелома бегущим импульсным магнитным полем.

Проведенные исследования показали, что у всех больных структура ЭМГ мышц характеризовалась урежением частоты следования электрических потенциалов, изменением их поли-фазности. Динамическое наблюдение (контроль через 2 недели н через месяц после операции) показало, что имевшие место изменения в структуре ЭМГ мышц постепенно нормализовались. Однако у больных, которым проводилось в послеоперационном периоде воздействие бегущим импульсным магнитным полем, коррекция показателей ЭМГ наступала раньше.

При застарелых переломах внутреннего надмыщелка у 6 больных 1-й группы выполнялась открытая репозиция с фиксацией надмыщелка в 2-х случаях шелковыми швами и в

Таблица 4

Средние сроки восстановления функции локтевого сустава в зависимости от проведенных общепринятых и разработанных методов лечения при свежих переломах внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения

у больных 1-3 групп

Локализация перелома " Средний койко-день по группам Объем движений в суставе на день, выписки в градусах по группам Средний срок восстановления функции поврежденного сустава, мес. по группам

1 | 2 | 3 | р 1 | 2 | 3 1 р 1 | 2 3

Перелом внутреннего надмыщелка 27,4=8,7 21,8-1,2 20,9-0,8 <0,001 68,1*17,8 122,5*10,3 136*8,7 <0,05 2-2,5 1-1,5 0,75-0,85

Перелом головчатого возвышения 29,4 ± 13,4 ^2,4*1,8 20,2-2 <0,001 72,8=48,7 121,9*9,1 132,5*7,3 <0,05 2,5-3 1-1,5 0,75-0,85-

4-х-шурупом. Иммобилизация травмированной конечности гипсовой лонгетой продолжалась 3-3,5 недели. Средний койко-день в этой группе составил 32 дня, объем движений.в суставе на день выписки-60 градусов. Полностью функция сустава восстановилась через 3,5 месяца только у одного больного.

У аналогичных 7 больных, которым после предварительной открытой репозиции выполнялся чрезочаговый компрессионный остеоспнтез, в среднем на 10 дней сократился койко-день, а общнй срок лечения-в два раза. Полное восстановление функции сустава наступило у всех больных в сроки до 2-х месяцев.

При застарелых переломах головчатого возвышения у 4 больных 1-й группы иммобилизация конечности после выполнения открытой репозиции длилась 3-4 недели. В послеоперационном периоде у 2 больных наступил асептический некроз головчатого возвышения. Полностью функцию сустава не удалось восстановить нн у одного больного.

Применение у 24 больных с застарелыми переломами головчатого возвышения чрезочагового компрессионного остеосинтеза позволило значительно сократить сроки лечения и улучшить исходы (табл. 5).

Отдаленные результаты лечения прослежены у 183 больных (77,8%). Отличные и хорошие анатомические и функциональные результаты при свежих переломах внутреннего над-мыщелка и головчатого возвышения у больных 2-3 групп по лучены в 98,7% случаев (в 1 группе больных-54,3%), удовлетворительные-1,3% (в 1 группе - 31,2%), плохих исходов не было (в 1 группе-14,5%).

При застарелых переломах отличные и хорошие результаты получены в 90,7% случаев (в 1 группе больных - 20%), удовлетворительные - 9,3% (в 1 группе - 35%). Плохих результатов и в этой группе больных не наблюдали (в 1 группе-45%).

Итак, клинико-рентгенологнческие исходы лечения, а также проведенный сравнительный анализ объективных показателей функции травмированного сустава у больных в зависимости от примененных методов лечения показали, что чрезочаговый компрессионный остеосинтез, обеспечивающий стабильную фиксацию отломков на весь период сращення без ограничения движений в суставе, способствует существенному улучшению исходов лечения и сокращению сроков реабилитации пациентов.

Таблица 5

Средние сроки восстановления функции локтевого сустава в зависимости от проведенных общепринятых и разработанных методов лечения при застарелых переломах внутреннего надмыщелка я головчатого возвышения

у больных 1-3 групп

Локализация перелома! Средний койка-деиь по группам Объем движений в суставе на день выписки в градусах по группам Средний срок восстановления функции поврежденного сустава, мее. по гр.

1 2-1-3 р 1 | 2 3 | Р 1 | 2 3

Перелом внутреннего надмыщелка 32-4,9 22,6±1,5 22-1,1 <0,001 60±12,4 120,7-14,8 123,5*11,1 <0,05 3-3,5 1 1,5-2 1 - 1,5 . 1

Перелом головчатого возвышения 33,7*15 23,5*2 20,9*1,9 <0,001 65,8*18,4 117,8*12,2 119,6*11,8 <0,05 1 3-4 1,5-2 . . 1 1-1,5

В целом, это позволило добиться благоприятных результатов лечения у 95% больных"со свежими и застарелыми переломами внутреннего, надмыщелка и головчатого возвышения

; плечевой костп.

1. Анализ собственного опыта и литературных данных показал, что" общепринятые методики лечения переломов внутреннего надмыщелка и головчатого воз!зышення плечевой

■1 кости у детей дают недостаточно, хорошие результаты и зачастую не обеспечивают полного восстановления функции травмированного сустава.

2. Разработанная и внедренная в клиническую практику методика чрезочагового компрессионного остеосинтеза при переломах внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости позволяет выполнить точное сопоставление костнь"Х отломков, обеспечивает стабильцую их фиксацию на весь период"""-сращения,;." способствует первичному

■ заживлению перелома и""восстановлению.утраченной функции поврежденного сустава в минимальные сроки (1-1,5 месяцев). .

/.лезненной зоны» сокращает сроки реабилитации пациентов (до 1:-1,;5 мбсяцев);: , . .

4. Применение в комплексном лечении воздействия на ■область перелома,бегущим импульсным, магнитным полем оказывает хороший обезболивающий и" противовоспалитель-

Ный эффект, улучшает кровообращение и способствует быстрому спадению отека, ускоряет процессы консолидации. Благодаря этому обеспечивает возможность более ранней и активной разработки сустава, с большей амплитудой движения, что способствует сокращению сроков восстановления функции локтевого сустава и пребывания больного в стационаре.

5. Анализ., клиннко-рентгенологическнх. исходов показал высокую эффективность разработанной методики лечения

Свежих и:;застарель1х переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости у"Детей (95% благоприятных результатов), что позволяет рекомендовать ее к широкому внедрению в практику здравоохранения.

1. Учитывая трудность диагностики переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения, особенно у детей младшей возрастной группы, следует выполнять рентгенографию симметричных позиций здоровой конечности, а также рентгеновский контроль после устранения вывиха в локтевом суставе.

2. Показанием для выполнения остеосинтеза с применением компрессирующего устройства являются все свежие и застарелые переломы внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения независимо от возраста ребенка, степени смещения фрагментов и давности травмы.

3. Разработанная методика закрытой репозиции показана при свежих (до 7 дней с момента травмы) переломах внутреннего надмыщелка независимо от степени смещения отломка. Репозиция осуществляется путем проведения спицы с упорной площадкой через центр смещенного надмыщелка, затем, используя спицу в качестве рычага, надмыщелок перемещают к «материнскому ложу» и фиксируют той же спнцей, проведенной через плечевую кость.

4. При переломах головчатого возвышения со смещением показана открытая репозиция, которая позволяет добиться точной адаптации поверхностей перелома, восстановить конгруэнтность суставной поверхности, целостность мышечно-апоневротических образований и предупредить отслойку н перемещение надкостницы.

5. Магнитотерапию необходимо проводить с первого дня после выполнения остеосинтеза. При использовании аппарата БИМП-1 продолжительность сеанса 10-15 минут, число процедур 10-15. В случае необходимости проведения магннто-фореза антибиотика, антисептика или анальгетика в пораженный участок излучатель можно накладывать через слой салфеток, смоченных препаратом.

1. Турковскии В. Б., Антипов Д. И. Опыт применения компрессионного остеосинтеза в лечении переломов головчатого возвышения и внутреннего надмыщелка у детей/ / Неотложная хирургия детского возраста. - Саратов, 1987. С. 104.

45831 0

Анатомические особенности строения костной системы детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для этого возраста.

Известно, что дети младшего возраста часто падают во время подвижных игр, но при этом у них редко бывают переломы костей.

Это объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребенка, а следовательно, ослаблением силы удара при падении.

Детские кости тоньше и менее прочные, но они эластичнее, чем кости взрослого. Эластичность и гибкость зависят от меньшего количества минеральных солей в костях ребенка, а также от строения надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильно снабжена кровью. Надкостница образует как бы футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает при травме.

Сохранению целости кости способствует наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению перелома кости, с другой, — кроме обычных переломов, наблюдающихся у взрослых, обусловливают следующие типичные для детского возраста повреждения скелета: надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.

Надломы и переломы по типу зеленой ветви или ивового прута объясняются гибкостью костей у детей.

Этот вид перелома наблюдается особенно часто при повреждении диафизов предплечья. При этом кость слегка согнута, по выпуклой стороне наружные слои подвергаются перелому, а по вогнутой сохраняют нормальную структуру.

Поднадкостничные переломы характеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей, целость которой сохраняется. Возникают эти повреждения при действии силы вдоль продольной оси кости. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются на предплечье и голени; смещение кости в таких случаях отсутствует или бывает весьма незначительным.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы — травматический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща.

Они встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения (рис. 14.1).

Эпифизеолиз возникает чаще в результате прямого действия силы на эпифиз и по механизму травмы подобен вывихам у взрослых, в детском возрасте наблюдающимся редко. Это объясняется анатомическими особенностями костей и связочного аппарата суставов, причем имеет существенное значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости: например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости. В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает. Это положение подтверждается на примере коленного сустава.

Здесь при травме возникает эпифизеолиз бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза болыпеберцовой кости по эпифизарному хрящу.

Апофизеолиз — отрыв апофиза по линии росткового хряща

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером этого вида повреждения может служить смещение медиального или латерального надмыщелка плечевой кссти. При полных переломах костей конечностей со смещением костных отломков клинические проявления практически ничем не отличаются от таковой у взрослых.

В то же время при надломах, поднадкостничных переломах, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения в известной степени могут сохраняться движения, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными и только при ощупывании определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает поставить правильный диагноз.

Особенностью переломов костей у ребенка является повышение температуры тела в первые дни после травмы от 37 до 38°С, что связано с всасыванием содержимого гематомы.

У детей трудно диагностировать поднадкостничные переломы, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает также при эпифизеолизах у новорожденных и детей грудного возраста, так как даже рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия ядер окостенения в эпифизах.

У детей младшего возраста большая часть эпифиза состоит из хряща и проходима для рентгеновских лучей, а ядро окостенения дает тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости.

Подобные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т. п. В то же время у более старших детей остеоэпифизеолиз без смещения диагностируется легче, так как на рентгенограммах отмечается отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости.

Ошибки в диагностике чаще наблюдаются при переломах у детей младшего возраста. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба.

В результате неправильного лечения в таких случаях наблюдаются искривления конечности и нарушение ее функции. В ряде случаев повторное рентгенологическое исследование, выполненное на 7—10-е сутки после травмы, помогает уточнить диагноз, который становится возможным в связи с появлением начальных признаков консолидации перелома.

Ведущим принципом является консервативный метод лечения (94 %) .

В большинстве случаев накладывают фиксирующую повязку. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой, как правило, в среднефизиологическом положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применя ю т, так как существует опасность возникновения расстройств кровообращения вследствие нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькманна, пролежни и даже некроз конечности).

В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль (раз в неделю) за положением костных отломков, так как возможно вторичное смещение костных фрагментов. Вытяжение применяют при переломах плечевой кости, костей голени и главным образом при переломах бедренной кости. В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют лейкопластырное или скелетное вытяжение.

Последнее при­меняется у детей старше 3 лет. Благодаря вытяжению устраняется смещение отломков, проводится постепенная репозиция и костные фрагменты удерживаются во вправленном положении.

При переломах костей со смещением отломков рекомендуется одномоментная закрытая репозиция в возможно более ранние сроки после травмы.

В особенно сложных случаях производят репозицию под периодическим рентгенологическим контролем с радиационной защитой больного и медицинского персонала. Максимальное экранирование и минимальная экспозиция позволяет выполнить репозицию под визуальным контролем.

Немаловажное значение имеет выбор метода обезболивания.

Хорошая анестезия создает благоприятные условия для проведения репозиции, так как сопоставление отломков должно производиться щадящим способом с минимальной травматизацией тканей. Этим требованиям отвечает наркоз, который широко применяется в условиях стационара.

В амбулаторной практике репозицию производят под местной или проводниковой анестезией. Обезболивание осуществляют введением в гематому на месте перелома 1 % или 2 % раствора новокаина (из расчета 1 мл на один год жизни ребенка). При выборе метода лечения детей и установлении показаний к повторной закрытой или открытой репозиции учитывают возможность самоисправления некоторых видов оставшихся смещений в процессе роста.

Степень коррекции поврежденного сегмента конечности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков.

В то же время при повреждении ростковой зоны (при эпифизеолизах) по мере роста ребенка может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз (рис. 14.2). Спонтанная коррекция оставшейся деформации происходит тем лучше, чем меньше возраст больного.

Особенно хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных.

У детей моложе 7 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах от 1 до 2 см, по ширине — почти на поперечник кости и под углом не более 10°. В то же время ротационные смещения в процессе роста не корригируются и их следует устранять.

У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обязательно устранение прогибов и ротационных смещений. При внутри- и околосуставных переломах костей конечностей обязательна точная репозиция с устранением всех видов смещений, так как неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава или вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности.

Оперативное вмешательство при переломах костей у детей показано в следующих случаях:

1) при внутри- и околосуставных переломах со смещением и ротацией костного фрагмента;
2) при двуили трехкратной попытке закрытой репозиции, если оставшееся смещение относится к категории недопустимого;
3) при интерпозиции мягких тканей между отломками;
4) при открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей;
5) при неправильно сросшихся переломах, если оставшееся смещение угрожает стойкой деформацией, искривлением или тугоподвижностью сустава;
6) при патологических переломах.

Открытую репозицию производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов и заканчивают в основном простыми методами остеосинтеза.

Сложные металлические конструкции в травматологии детского возраста применяют редко. Чаще других для остеосинтеза используют спицу Киршнера, которая даже при трансэпифизарном проведении не оказывает существенного влияния на рост кости в длину. Стержень Богданова, гвозди ЦИТО, Соколова могут повредить эпифизарный ростковый хрящ и поэтому используются для остеосинтеза при диафизарных переломах крупных ко стей.

При неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах костей, ложных суставах посттравматической этиологии широко используют компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова, Волкова—Оганесяна, Калнберза и др.

Сроки консолидации переломов у здоровых детей более короткие, чем у взрослых. У детей ослабленных, страдающих рахитом, гиповитаминозом, туберкулезом, а также при открытых повреждениях сроки иммобилизации удлиняются, так как репаративные процессы в указанных случаях замедлены (табл. 14.1).

При недостаточной продолжительности фиксации и ранней нагрузке возможны вторичное смещение костных отломков и повторный перелом. Несросшиеся переломы и ложные суставы в детском возрасте являются исключением и при правильном лечении обычно не встречаются.

Замедленная консолидация области перелома может наблюдаться при недостаточном контакте между отломками, интерпозиции мягких тканей и при повторных переломах на одном и том же уровне.

После наступления консолидации и снятия гипсовой лонгеты функциональное и физиотерапевтическое лечение показано в основном детям с внутри- и околосуставными переломами, особенно при ограничении движений в локтевом суставе. Лечебная физкультура должна быть умеренной, щадящей и безболезненной.

Массаж вблизи места перелома, особенно при внутри- и околосуставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли и может привести к оссифицирующему миозиту и частичной оссификации суставной сумки.

Дети, перенесшие повреждение вблизи эпиметафизарной зоны, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении (до 1,5—2 лет), так как при травме не исключается возможность повреждения ростковой зоны, что может в последующем привести к деформации конечности (посттравматическая деформация типа Маделунга, варусное или вальгусное отклонение оси конечности, укорочение сегмента и т. п.).

Родовые повреждения

К родовой травме относятся повреждения, полученные во время родового акта, а также при оказании ручного пособия и оживлении ребенка, родившегося в асфиксии.

Чаще у новорожденных наблюдаются переломы ключицы, переломы бедренной и плечевой костей, повреждения черепа и мозга. Крайне редко встречаются переломы костей предплечья и голени.

Перелом ключицы

У новорожденных перелом ключицы встречается наиболее часто и обусловлен обычно патологическими родами. Повреждение возможно при самопроизвольных родах в головном предлежании, узком тазе, раннем отхождении вод и пр.

Перелом, как правило, локализуется в средней трети диафиза и может быть полным или неполным (поднадкостничным). В области перелома отмечается незначительная припухлость за счет отека, гематомы, смещения отломков и патологической подвижности. При полных переломах ребенок держит руку в вынужденном положении и не двигает ею, что дает повод ошибочно поставить диагноз паралича типа Эрба вследствие повреждения плечевого сплетения.

Наиболее постоянным признаком перелома ключицы у новорожденных является крепитация отломков. При поднадкостничных переломах нередко диагноз ставят к концу 1-й недели жизни ребенка, когда появляется большая мозоль в области ключицы.

Переломы плечевой и бедренной костей у детей

Такие переломы являются следствием акушерских пособий при ножном или тазовом предлежании плода. Типичная локализация — в средней трети диафиза трубчатой кости; по плоскости перелом проходит в поперечном или косом направлении.

Травматические эпифизеолизы проксимальных и дистальных концов плечевой и бедренной костей встречаются редко. Это обстоятельство, а также то, что рентгенодиагностика затруднена из-за отсутствия ядер окостенения, нередко приводят к несвоевременной диагностике указанных повреждений.

При диафизарных переломах плечевой и бедренной костей с полным смещением костных отломков отмечаются патологическая подвижность на уровне перелома, деформация, травматическая припухлость и крепитация. Любая манипуляция причиняет боль ребенку. Переломы бедренной кости характеризуются рядом особенностей: ножка находится в типичном для новорожденного положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу вследствие физиологической гипертонии мышц-сгибателей. Рентгенография уточняет диагноз.

Существует несколько методов лечения новорожденных с диафизарными переломами плечевой и бедренной костей.

При переломе плечевой кости осуществляют иммобилизацию конечности сроком на 10—14 дней. Руку фиксируют гипсовой лонгетой от края здоровой лопатки до кисти в среднефизиологическом положении или картонной П-образной шиной в положении отведения плеча до 90°.

После иммобилизации движения в травмированной конечности восстанавливаются в ближайшие сроки без дополнительных процедур и манипуляций. При переломе бедренной кости у новорожденных наиболее эффективно вытяжение по Шеде. Срок иммобилизации тот же. При контроле за положением отломков следует учитывать степень допустимого смещения костных фрагментов (смещение по длине до 2—3 см, по ширине — на полный поперечник кости, под углом — не более 25—30°), так как по мере роста произойдут самокоррекция и нивелирование оставшегося смещения; ротационные смещения не устраняются.

Травматические эпифизеолизы у новорожденных имеют типичную картину и выражены тем ярче, чем больше смещены отломки. Родовой эпифизеолиз дистального конца плечевой кости нередко сопровождается парезом лучевого или срединного нерва.

Рентгенодиагностика практически невозможна из-за отсутствия костной ткани в области эпифизов, и только к концу 7—10-го дня на повторных рентгенограммах можно увидеть костную мозоль и ретроспективно решить вопрос о характере бывшего перелома.

Наиболее типичной ошибкой при данной патологии является то, что диагностируется травматический вывих костей предплечья и производится попытка вправления, которая, естественно, обречена на неудачу. Лечение состоит в одномоментной закрытой репозиции «на глаз» с последующей фиксацией в легкой гипсовой лонгете в среднефизиологическом положении. В катамнезе может отмечаться варусное отклонение оси предплечья за счет неустраненной в процессе лечения внутренней ротации мыщелка плечевой кости.

При эпифизеолизе проксимального конца бедренной кости проводят дифференциальный диагноз с врожденным вывихом бедра.

Для травмы характерны припухлость, значительная боль при движении, возможен кровоподтек. Хорошие результаты при лечении новорожденных с указанным повреждением дает применение шины-распорки. Срок иммобилизации —. 4 нед. При эпифизеолизе дистального конца бедренной кости у новорожденных наблюдаются резкий отек и деформация в области коленного сустава. Во время обследования определяется характерный симптом «щелчка».

Рентгенологически выявляется смещение ядра окостенения дистального эпифиза бедренной кости, что облегчает диагностику и позволяет после репозиции проконтролировать положение отломков. Сроки диспансерного наблюдения детей, перенесших родовую травму, зависят от тяжести и локализации повреждения, но уже к концу первого года жизни можно в принципе решить вопрос об исходе травмы, полученной при рождении.

Переломы ключицы

Переломы ключицы относятся к одному из самых частых повреждений костей в детском возрасте и составляют около 15 % от переломов костей конечностей, уступая по частоте лишь переломам костей предплечья и плечевой кости.

У детей перелом ключицы обусловлен непрямой травмой при падении на вытянутую руку, на область плечевого или локтевого сустава. Реже причиной перелома ключицы является прямая травма — непосредственный удар по ключице. На возраст от 2 до 4 лет приходится более 30 % всех переломов ключицы.

При неполных переломах ключицы деформация и смещение минимальные.

Функция руки сохранена, ограничено только отведение ее выше уровня надплечья. Субъективные жалобы на боли незначительные, поэтому такие переломы иногда не определяются и диагноз ставят только через 7—14 дней, когда обнаруживается мозоль в виде утолщения на ключице. При переломах с полным смещением отломков диагноз не представляет затруднений.

Переломы ключицы хорошо срастаются, а функция восстанавливается полностью при любом способе лечения, но анатомический результат может быть различным. Угловое искривление и избыточная мозоль под влиянием роста с течением времени исчезают почти бесследно.

В большинстве случаев для фиксации отломков на весь период лечения вполне достаточно повязки типа Дезо. При переломах с полным смещением у детей старшего возраста необходима более прочная фиксация с отведением плеча назад и приподнятым наружным отломком ключицы. Это достигается с помощью восьмиобразной фиксирующей повязки или костыльно-гипсовой повязки Кузьминского—Карпенко.

Оперативное лечение применяется крайне редко и показано лишь при угрозе перфорации осколком кожи, травме сосудисто-нервного пучка и интерпозиции мягких тканей.

Переломы лопатки

Переломы лопатки у детей встречаются очень редко. Они возникают в результате прямой травмы (падение на спину, удар, автотравма и др.). Чаще наблюдается перелом шейки лопатки, затем тела и акромиона. Переломы суставной впадины, угла лопатки и клювовидного отростка являются исключением. Смещение отломков почти не бывает.

Характерной чертой переломов лопатки является припухлость, четко отграниченная, повторяющая по форме очертание лопатки (симптом «треугольной подушки» Комолли).

Это обусловлено субфасциальным кровоизлиянием над телом лопатки в результате повреждения сосудов, питающих лопатку. Многоосевая рентгенография уточняет диагноз. Лечение состоит в иммобилизации в повязке типа Дезо.

Переломы ребер

Благодаря высокой эластичности реберного каркаса переломы ребер нехарактерны для детей. Они наблюдаются при значительной силе травмирующего агента (падение с высоты, транспортная травма и т. п.).

Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений и данных рентгенологического исследования. Ребенок точно указывает место повреждения. Неосторожные движения усиливают боль.

Отмечаются легкая цианотичность кожных покровов, одышка, поверхностное дыхание из-за боязни усиления болей. Сдавление грудной клетки во время обследования также причиняет ребенку боль, поэтому не следует прибегать к пальпации при отрицательной реакции больного.

Лечение больных с неосложненными переломами ребер состоит в межреберной новокаиновой блокаде по паравертебральной линии на стороне поражения, анестезии перелома 1—2 % раствором новокаина и инъекции 1 % раствора пантопона в возрастной дозировке (0,1 мл на год жизни ребенка, но не более 1 мл).

При выраженных явлениях плевропульмонального шока целесообразно произвести вагосимпатическую блокаду на стороне поражения по Вишневскому. Иммобилизации не требуется, так как тугое бинтование грудной клетки ограничивает экскурсию легких, что отрицательно сказывается на восстановительном периоде (возможны осложнения в виде плеврита и пневмонии).

При прямом и сильном воздействии на грудную клетку могут возникнуть множественные переломы ребер в сочетании с повреждением внутренних органов.

Значительные разрывы легочной ткани и повреждения сосудов сопровождаются сильным кровотечением в плевральную полость, которое приводит к летальному исходу.

Так же опасны повреждения бронхов, вызывающие напряженный пневмоторакс. Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость коллабирует легкое, смещает средостение, развивается эмфизема средостения. Дренаж по Бюлау или активная аспирация целесообразны при небольших повреждениях легких и бронхов. При разрывах бронхов, нарастающем гемопневмотораксе, открытой травме показано срочное оперативное вмешательство.

Переломы грудины

Переломы грудины у детей являются редкостью. Они возможны при непосредственном ударе в область грудины. Наиболее типичным местом повреждения является соединение рукоятки грудины с телом.

При смещении отломков резкая боль может вызвать явления плевропульмонального шока. Рентгенологическое исследование грудной клетки только в строго боковой проекции позволяет выявить место перелома и степень смещения костного отломка.

Эффективны местная анестезия области повреждения, а при явлениях плевропульмонального шока — вагосимпатическая блокада по Вишневскому. При значительном смещении костных отломков производят закрытую репозицию или, по показаниям, оперативное вмешательство с фиксацией отломков шовным материалом.

Переломы плечевой кости

В зависимости от локализации различают переломы плечевой кости в области проксимального метаэпифиза, диафизарные переломы и в области дистального метаэпифиза.

Характерными видами повреждения проксимального конца плечевой кости у детей являются переломы в области хирургической шейки, остеоэпифизеолизы и эпифизеолизы, причем типично смещение дистального фрагмента кнаружи с углом, открытым кнутри.

При переломах со смещением костных отломков клиническая картина типична: рука свисает вдоль туловища и резко ограничено отведение конечности; боль в области плечевого сустава, припухлость, напряжение дельтовидной мышцы; при значительном смещении (абдукционный перелом) в подмышечной ямке пальпируется периферический отломок. Рентгенография производится в двух (!) проекциях.

При показаниях репозиция выполняется, как правило, в условиях стационара под общим обезболиванием и периодическим контролем рентгеновского экрана. После репозиции при абдукционных переломах руку фиксируют в среднефизиологическом положении. При аддукционном переломе со смещением отломков не всегда удается обычной репозицией сопоставить костные отломки, в связи с чем целесообразно применять метод, разработанный Уитменом и М. В. Громовым.

В процессе репозиции один из помощников фиксирует надплечье, а другой осуществляет постоянную тягу по длине конечности, максимально отводя руку кверху. Хирург в это время устанавливает отломки в правильном положении, надавливая на их концы (осторожно — сосудисто-нервный пучок!).


Руку фиксируют гипсовой лонгетой, переходящей на туловище, в том положении, в котором было достигнуто правильное положение отломков (рис. 14.3).

Срок фиксации в гипсовой лонгете — 2 нед (время, необходимое для образования первичной костной мозоли). На 14— 15-й день снимают торакобрахиальную повязку, руку переводят в среднефизиологическое положение и вновь накладывают гипсовую лонгету на 2 нед (в общей сложности срок иммобилизации 28 дней). На фоне лечебной физкультуры и физиопроцедур движения в плечевом суставе восстанавливаются в ближайшие 2—3 нед.

При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах со значительным повреждением ростковой зоны в отдаленные сроки может быть вызвано нарушение роста кости в длину. Диспансерное наблюдение осуществляют в течение 1,5—2 лет.

Переломы диафиза плечевой кости у детей встречаются нечасто.

Клиническая картина типична.

Переломы в средней трети плечевой кости опасны вследствие возможного повреждения лучевого нерва, который на этом уровне огибает плечевую кость. Смещение отломков может вызвать травматический парез или, в тяжелых случаях, нарушение целости нерва. В связи с этим все манипуляции при переломе в средней трети диафиза плечевой кости необходимо производить с особой осторожностью.

Применяют метод одномоментной закрытой репозиции с последующей фиксацией в гипсовой лонгете или метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости, что дает лучший результат. Если при последующем рентгенологическом контроле обнаруживают вторичное смещение отломков, то его устраняют наложением корригирующих тяг. Обращают внимание на правильность оси плечевой кости, ибо смещение костных отломков по длине до 2 см хорошо компенсируется, в то время как угловые деформации в процессе роста не устраняются.

Переломы дистального конца плечевой кости у детей встречаются часто.

Они составляют 64 % от всех переломов плечевой кости.

Для диагностики повреждений в области дистального метаэпифиза плечевой кости наиболее удобной является классификация, предложенная Г. А. Баировым в 1960 г. (рис. 14.4).

Чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости у детей — не редкость.

Плоскость перелома при чрезмыщелковых повреждениях проходит через сустав и сопровождается разрывом суставной сумки и капсульно-связочного аппарата (95 % от всех повреждений). При надмыщелковых переломах плоскость перелома проходит через дистальный метафиз плечевой кости и не проникает в полость сустава (5 %). Механизм повреждения типичен — падение на вытянутую или согнутую в локтевом суставе руку.

Смещение дистального отломка плечевой кости может быть в трех плоскостях: кпереди (при сгибательном чрез- или надмыщелковом переломе), кзади (при разгибательном переломе), кнаружи — в радиальную сторону или кнутри — в ульнарную; отмечается также ротация отломка вокруг оси. При значительном смещении может наблюдаться нарушение иннервации в результате травмы локтевого, лучевого Чрезмыщелковые переломы плечевой кости или срединного нерва.

Важно своевременно выявить нарушение периферического кровообращения. Пульс на лучевой и локтевой артериях может отсутствовать по 4 причинам: вследствие посттравматического спазма артериальных сосудов, сдавления артериального сосуда костным отломком или нарастающим отеком и гематомой и разрыва сосудисто-нервного пучка (самое серьезное осложнение).

При чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением в подавляющем большинстве случаев применяют консервативное лечение.

Закрытую репозицию производят под общим обезболиванием и периодическим рентгенологическим контролем. Введение новокаина в область перелома не обеспечивает достаточной анестезии и релаксации мышц, что затрудняет манипуляции по сопоставлению отломков и удержанию их во вправленном положении.

После хорошего сопоставления костных отломков обязателен контроль за пульсом, так как возможно сдавление плечевой артерии отечными мягкими тканями. После репозиции накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету в том положении руки, в котором удалось зафиксировать костные отломки.

При значительных отеках, неудаче одномоментной закрытой репозиции целесообразно применить метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости с грузом от 2 до 3 кг. Если перелом нестабильный (чаще наблюдается при косой плоскости), можно воспользоваться чрескожной фиксацией костных отломков по К. Паппу (диафиксация) или чрескожным остеосинтезом перекрещенными спицами Киршнера по методике Джуде.

При неудаче консервативного лечения и недопустимом смещении отломков может возникнуть необходимость в открытой репозиции.

Операцию производят в крайних случаях: при повторных безуспешных попытках закрытой репозиции, при интерпозиции сосудисто-нервного пучка между отломками с угрозой образования ишемической контрактуры Фолькманна, при открытых и неправильно срастающихся переломах.

Среди осложнений, которые возможны при этом виде перелома, следует отметить оссифицирующий миозит и оссификацию суставной сумки. Они наблюдаются у детей, которым производят неоднократные закрытые репозиции, сопровождающиеся разрушением грануляций и первичной костной мозоли. По мнению Н. Г. Дамье, оссификация суставной сумки чаще всего развивается у детей со склонностью к образованию келоидных рубцов.

Неустраненные в процессе лечения внутренняя ротация и смещение дистального фрагмента плечевой кости кнутри приводят к варусной деформации локтевого сустава.

При отклонении оси предплечья на 15° у девочек и на 20° у мальчиков показана корригирующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости.

Ее выполняют не ранее чем через 1—2 года после травмы по методу Баирова—Ульриха (рис. 14.5). Важное значение имеет предварительный расчет объема предполагаемой резекции кости. Производят рентгенографию двух локтевых суставов в строго симметричных проекциях.

Проводят ось плечевой кости и ось костей предплечья. Определяют величину полученного угла а. Измеряют степень физиологического отклонения оси предплечья на здоровой руке — угол /3, прибавляют его значение к величине угла а и таким образом определяют угол предполагаемой резекции кости.

Построение угла на контурограмме производят в области дистального метафиза плечевой кости на уровне или несколько ниже вершины ямки локтевого отростка.

Стороны клина по величине должны максимально приближаться друг к другу. Этапы оперативного вмешательства представлены на рис. 14.6.

Переломы надмыщелков плечевой кости являются характерными повреждениями для детского возраста (наиболее часто встречается у детей от 8 до 14 лет).

Они относятся к апофизеолизам, так как в большинстве случаев плоскость перелома проходит по апофизарной хрящевой зоне. Наиболее часто встречается отрыв медиального надмыщелка плечевой кости.

Его смещение связано с натяжением внутренней боковой связки и сокращением большой группы мышц, прикрепляющихся к надмыщелку.

Нередко отрыв этого надмыщелка у детей сочетается с вывихом костей предплечья в локтевом суставе. При разрыве капсульно-связочного аппарата смещенный костный отломок может внедриться в полость локтевого сустава. В подобном случае происходит ущемление апофиза в плечелоктевом сочленении; возможен парез локтевого нерва. Последствия несвоевременной диагностики внедренного в полость сустава оторванного медиального надмыщелка могут быть тяжелыми: нарушение артикуляции в суставе, тугоподвижность, гипотрофия мышц предплечья и плеча вследствие частичного выпадения функции руки.

Извлечь костно-хрящевой фрагмент из полости сустава можно четырьмя способами:
1) при помощи однозубого крючка (по Н. Г. Дамье);
2) воспроизведением вывиха костей предплечья с последующим повторным вправлением (во время манипуляции отломок может быть извлечен из сустава и репонирован);
3) в процессе оперативного вмешательства;
4) по методу В. А. Андрианова.

Способ закрытого извлечения ущемленного медиального надмыщелка плечевой кости из полости локтевого сустава по Андрианову состоит в следующем.

Под общим обезболиванием поврежденную руку удерживают в разогнутом положении и вальгируют в локтевом суставе, что приводит к расширению суставной щели с медиальной стороны. Кисть руки отводят в радиальную сторону для натяжения разгибателей предплечья.

Легкими качательными движениями предплечья и толчкообразным давлением по продольной оси конечности медиальный надмыщелок выталкивают из сустава, после чего производят репозицию. Если консервативное вправление не удается, показана открытая репозиция с фиксацией медиального надмыщелка.

Перелом головчатого возвышения плечевой кости (эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз, перелом эпифиза) является внутрисуставным переломом и наиболее часто встречается у детей в возрасте от 4 до 10 лет.

Повреждение сопровождается разрывом капсульно-связочного аппарата, а смещение костного отломка происходит кнаружи и книзу; нередко наблюдается ротация головчатого возвышения до 90° и даже до 180°. В последнем случае костный отломок своей хрящевой поверхностью бывает обращен к плоскости излома плечевой кости. Столь значительное вращение костного отломка зависит, во-первых, от направления силы удара и, во-вторых, от тяги прикрепляющихся к латеральному надмыщелку большой группы мышц-разгибателей.

При лечении детей с переломом головчатого возвышения плечевой кости надо стремиться к идеальной адаптации костных отломков.

Неустраненное смещение костного фрагмента нарушает артикуляцию в плечелучевом сочленении, приводит к развитию псевдоартроза и контрактуре локтевого сустава.

При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах головчатого возвышения с небольшим смещением и ротацией костного отломка до 45—60° производят попытку консервативного вправления. Во время репозиции (для раскрытия суставной щели) локтевому суставу придают варусное положение, после чего давлением на костный отломок снизу вверх и снаружи кнутри производят вправление.

Если репозиция не удается, а оставшееся смещение грозит возникновением стойкой деформации и контрактуры, возникает необходимость оперативного вмешательства. Открытая репозиция также показана при смещении и ротации костного фрагмента более чем на 60°, так как попытка вправления в подобных случаях почти всегда безуспешна. Кроме того, во время ненужных манипуляций усугубляются уже имеющиеся повреждения капсульно-связочного аппарата и прилежащих мышц, излишне травмируются эпифиз и суставные поверхности костей, образующих локтевой сустав.

Удобен оперативный доступ к локтевому суставу по Кохеру. После репозиции костные отломки фиксируют двумя перекрещенными спицами Киршнера.

Хороший результат достигается с помощью компрессирующего устройства, предложенного В. П. Киселевым и Э. Ф. Самойловичем. Дети, перенесшие указанную травму, подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет, так как не исключено повреждение ростковой зоны с образованием в поздние сроки деформации.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова

Анатомические особенности детей проявляются в особых факторах, препятствующих переломам: развитых покровах мягких тканей, особом строении надкостницы, наличии эластичного росткового хряща, обильно снабженного кровью. Но повреждения скелета случаются даже у малышей. Некоторые травмы присущи, чаще всего, детям. Так, перелом головчатого возвышения плечевой кости характерен для пациентов 4 -10 лет.

Особенности травмы

Повреждение головчатого возвышения кости плеча всегда является внутрисуставным. Перелом чаще бывает одинарным или в совокупности с другими внутрисуставными повреждениями.

Возникновение травмы связано с непрямым воздействием силы. Чаще всего, изолированный перелом случается вследствие опоры при падении с опорой на кисть вытянутой руки.

Сила удара проходит по лучевой кости, вследствие чего головка упирается в возвышение и откалывает фрагмент с наружной стороны со смещением. Часто наблюдается отрыв эпифиза с фрагментом метафиза. Повреждение иногда ограничивается вдавлением хряща на поверхности сустава, отделением небольшой хрящевой пластинки.

Надрыв либо разрыв капсулы сустава сопровождается заметным кровоизлиянием. От силы удара зависит смещение отломка, возможное вращение головчатого возвышения на 60−180° вокруг продольной оси.

Ротация в большой степени зависит от тяги мышц-разгибателей, закрепленных с наружным надмыщелком.

Клиническая картина

Боль, гематома вследствие изолированного повреждения головчатого возвышения, образования костно-хрящевого отломка локализуются в зоне наружного мыщелка. Большой отломок со смещением кверху удается иногда определить путем пальпирования. Движения в области локтя становятся болезненными и ограниченными.

Небольшое смещение можно определить по следующим симптомам:

• травматическая припухлость на латеральной стороне сустава;
• кровоподтек (гематома) в зоне поражения;
• усиление болевых ощущений при пальпации.

Крепитация также является явным симптомом повреждения, но манипуляций по установлению данного признака стараются избегать, чтобы не доставлять страданий пациентам.

Ребенок с внутрисуставной травмой, как правило, поддерживает больную конечность здоровой рукой. Без дополнительной опоры поврежденная конечность виснет вдоль туловища.

Значительное смещение проявляется в усиленных симптомах. Добавляются болезненные ощущения в движениях пальцев кисти.

Важную роль в диагностике повреждения отводят рентгенограммам в различных проекциях. Для обнаружения на снимках небольших отломков вводят воздух в локтевой сустав.

Иногда распознавание дефекта затруднено, если отломок незначительного размера. Симптомы повреждения проявляются в ограниченных движениях сгибания и вращений предплечья — это происходит в связи с ущемлением отломка, оказавшимся между поверхностью сустава и возвышением головки кости. Данный фактор способствует распознаванию травмы.

Сложно диагностируется повреждение хряща при отсутствии перелома головчатого возвышения. Изолированный дефект в ранние сроки не распознается.

С течением времени сохранившиеся болевые ощущения, ограничения в движении предплечья указывают на причину — ушиб хряща и развитие расслаивающего остеохондрита, который можно установить на повторных снимках рентгенограммы.

Способы лечения

Характер лечения устанавливают в зависимости от сложности повреждения, своевременности обращения за медицинской помощью.

Терапия травм без смещения фрагментов кости

Отсутствие смещения отломков вследствие перелома позволяет провести иммобилизацию в амбулаторных условиях на 10−14 дней с учетом возраста ребенка. Как правило, это наложение гипсовой лонгеты в среднефизиологическом положении руки. После удаления фиксирующей повязки приступают к этапу лечебной физкультуры с физиотерапевтическими процедурами до полного восстановления всех функций сустава.

Терапия травм со смещением отломков

В травмах с небольшим смещением или ротацией фрагментов кости хирург может провести консервативное вправление «ручным способом». В стационарных условиях, после обезболивания в области перелома введением раствора новокаина, врач захватывает руками предплечье больного и растягивает сустав локтя. Сгибательная поверхность конечности пациента должна открываться кверху. Задача хирурга — вставить отломок пальцами в его ложе. Для опоры руку пациента кладут на валик. Локоть сгибают до образования прямого угла и фиксируют гипсовой повязкой.

Положение отломка проверяют на контрольной рентгенограмме, после чего сохраняют иммобилизацию на 3−4 недели. После снятия повязки восстановительный период длится примерно 2−4 месяца.

Вправление отломка даже опытным специалистам не всегда удается. В таких случаях необходимо оперативное вмешательство. Детям фрагмент фиксируют к ложу хирургическими нитями (кетгутами). Сохранение, сопоставление фрагментов кости очень важно для реабилитации функций сустава.

Безуспешны попытки вправлений при ротации фрагмента более чем на 60°. Манипуляции в таких случаях усиливают повреждения суставных поверхностей, связочного аппарата, прилегающих мышц.

Риски и прогнозы

Несвоевременное обращение к врачу, неквалифицированная помощь, несоблюдение правил во время лечения могут привести к осложнениям в отдаленные сроки:

• отклонению кнаружи оси предплечья;
• псевдоартрозам;
• контрактуре локтевого сустава.

Последствия устраняются значительно сложнее, с длительной реабилитацией, зачастую после оперативного вмешательства.

Детей с подозрением на перелом головчатого возвышения плечевой кости важно помещать в условия стационара, так как точная диагностика и выбор терапии крайне важны для будущего физического развития пациентов.

После завершения лечения и восстановительного периода дети с травмами головчатого возвышения плечевой кости подлежат диспансерному наблюдению примерно до 2 лет.

Повреждение головчатого возвышения плечевой кости может быть изолированным или сочетающимся с переломом головки лучевой кости и другими внутрисуставными переломами. Механизм изолированного перелома связан с падением на вытянутую руку. Головка лучевой кости, смещаясь кверху и кпереди, травмирует сочленяющуюся с ней суставную поверхность головчатого возвышения. Повреждение его может ограничиться вдавлением хряща на ограниченном участке суставной поверхности или отделением небольшой хрящевой пластинки или костного отломка, докрытого хрящом. В ряде случаев наблюдается отлом значительной части головчатого возвышения и прилежащего суставного блока. Отломок смещается кпереди и кверху.

Симптомы и распознавание . При изолированном повреждении с образованием небольшого костно-хрящевого отломка и переломе значительной части головчатого возвышения боли и гематома локализуются в области наружного мыщелка. Более крупный и сместившийся кпереди и кверху отломок иногда удается прощупать в области локтя. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны. Для распознавания решающее значение имеют рентгенограммы, произведенные в переднезадней и боковой проекциях. В некоторых случаях небольшие свободные отломки, чаще имеющие форму эллипса, удается обнаружить на рентгенограмме, сделанной после введения воздуха в локтевой сустав. Дефект наружной части головчатого возвышения, если отломок небольшой величины, на рентгенограмме иногда не выявляется. Повреждения суставного хряща наблюдаются чаще в сочетании с переломом головки лучевой кости. Обнаруживается такое сочетание главным образом при операциях по поводу переломов головки лучевой кости. Если от головчатого возвышения отделилась небольшая пластинка или костно-хрящевой осколок, то при сгибании и вращении предплечья может произойти препятствующее движению ущемление свободного отломка между суставной поверхностью головки лучевой кости и головчатого возвышения по типу ущемления суставной мышцы. Это облегчает распознавание повреждения головчатого возвышения.

Если установлен факт падения на вытянутую руку и отмечаются боли при сгибании и вращении предплечья, а рентгенограмма исключает перелом, можно заподозрить изолированное повреждение хряща головчатого возвышения плеча.

Изолированные повреждения хряща в ранние сроки после травмы, как правило, не распознаются. Лишь длительные боли, блокада локтевого сустава, ограничение движений,

боли при разгибании и вращении предплечья, возникшие после падения на вытянутую руку, и, наконец, рентгенограмма, сделанная через некоторое время после травмы, указывает на развитие расслаивающего остеохондрита в области суставной поверхности головчатого возвышения и наводят на мысль, что аваскулярный некроз является следствием ушиба хряща.

Лечение . Небольшие свободные, легко ущемляющиеся внутрисуставные отломки наружной части головчатого возвышения удаляют оперативным путем на 2-5-й день после травмы.

Рис. 60. Перелом головчатого возвышения со смещением (а). Оперативное вправление и трансартикулярный остеосинтез спицей (б).

Перелом значительной части головчатого возвышения со смещением отломка кпереди и кверху в большинстве случаев удается вправить ручным способом. В область перелома вводят 15-20 мл 1% раствора новокаина. Больной лежит «а столе, рука разогнута в локтевом суставе. Помощник захватывает предплечье над кистью и растягивает локтевой сустав. Сгибательная поверхность руки должна быть обращена кверху. Хирург ставит согнутую ногу на табурет, подставляет колено под локоть больного и вдавливает отломок двумя большими пальцами по направлению книзу и кзади в его ложе. Затем сгибают локоть до прямого угла и накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье в положении пронации. В ряде случаев отломок лучше удерживается при полном разгибании локтя. Если контрольная рентгенограмма показывает хорошее стояние отломков, гипсовую повязку оставляют в таком положении на 3-4 нед, после чего приступают к движениям в локтевом суставе. Полное восстановление функции наступает лишь через 3-4 мес. Сроки восстановления трудоспособности зависят от профессии больного и от того, какая рука повреждена – правая или левая. Эти сроки колеблются в пределах 2-4 мес. Если контрольная рентгенограмма показывает, что отломок вправить не удалось, показано оперативное вправление, а не удаление отломка, так как в последнем случае нередко страдает функция сустава. У детей отломок фиксируют к ложу кетгутовыми швами, а у взрослых 1-2 спицами, которые проводят трансартикулярно – со стороны разгибательной поверхности через наружный мыщелок в репонированный отломок головчатого возвышения в лучевую кость (рис. 60). Концы спиц остаются над поверхностью кожи. Спицы удаляют через 2-3 нед. При развившемся расслаивающем остеохондрите (болезнь Кенига) и повторяющихся блокадах показано оперативное удаление отделившегося участка хряща.

Перелом и апофизеолиз внутреннего надмыщелка плечевой кости

Перелом внутреннего надмыщелка происходит главным образом при внезапном и сильном отведении разогнутого предплечья. При этом внутренняя боковая связка сильно напрягается и отрывает надмыщелок, который обычно смещается книзу. В юношеском возрасте при таком механизме надмыщелок отделяется по апофизарной хрящевой зоне. Перелом этот относится к околосуставным. В некоторых случаях происходит разрыв сумки локтевого сустава. Иногда оторванный и связанный с внутренней боковой связкой надмыщелок ущемляется между суставными поверхностями локтевого отростка и блоком плеча и может потянуть с собой локтевой нерв.

Перелом может произойти также при непосредственном сильном ушибе внутреннего надмыщелка, что иногда сопровождается повреждением локтевого нерва, расположенного в борозде позади надмыщелка. Отрывы внутреннего надмыщелка наблюдаются и при вывихах локтевого сустава.

Симптомы и распознавание . В области внутреннего надмыщелка видны ограниченная гематома и припухлость, здесь же локализуется боль. Если припухлость небольшая, удается прощупать подвижный отломок. Активные и пассивные движения при отсутствии кровоизлияния в локтевом суставе возможны и не очень болезненны. При ущемлении отломка между суставными поверхностями локтевого отростка и блоком плеча движения в локтевом суставе невозможны и вызывают резкую боль. Характерно, что против обычного предплечья удается отвести и придать локтю вальгусное положение. Как только прекращается отведение, предплечье принимает прежнее положение. Для распознавания перелома большое значение имеют рентгенограммы в двух проекциях. При исследовании нужно выяснить, имеется ли повреждение локтевого нерва.

Лечение . При переломах или отделении внутреннего надмыщелка по апофизарной линии без смещения и со смещением до уровня суставной щели применяют гипсовую повязку, которая фиксирует локтевой сустав под прямым углом, а предплечье – в положении, среднем между пронацией и супинацией. Повязку снимают через 12-20 дней и назначают движения в локтевом суставе. Прогноз хороший даже при отделении внутреннего надмыщелка со смещением. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.

Если внутренний надмыщелок ущемлен в локтевом суставе, показано срочное оперативное лечение. Иногда удается вывести отломок из сустава при отведении плеча, не прибегая к операции. Но такое вправление производить нецелесообразно, так как можно травмировать локтевой нерв, а это является чрезвычайно тяжелым осложнением.

Оперативное лечение. Операцию необходимо делать сразу, как только на основании клинического и рентгенологического исследований распознано внедрение внутреннего надмыщелка в локтевой сустав. Вмешательство производится под внутрикостным, местным или общим обезболиванием. Разрез делают с внутренней стороны локтевого сустава. При этом необходимо помнить, что несколько сзади проходит локтевой нерв. После продольного рассечения глубокой фасции и раздвигания раны крючками обнажается место отрыва надмыщелка и обнаруживается, что надмыщелок вместе с мягкими тканями внедрился в локтевой сустав. Расширив внутреннюю часть суставной щели путем отведения предплечья, легко удается вытянуть из сустава надмыщелок с прикрепляющимися к нему мягкими тканями. Внутренний надмыщелок подшивают к ложу, проведя два кетгутовых шва через мягкие ткани. Локтевой нерв лучше переместить кпереди от внутреннего надмыщелка (в норме он расположен в желобе сзади) – это предупреждает последующую травматизацию нерва в шероховатом заднем желобке и сдавление его в оссифицирующихся мягких тканях. Рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку, удерживающую локоть под прямым углом. Повязку снимают через 3 нед и назначают движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 6- 7 нед.

Рис. 61. Ущемление наружного надмыщелка в локтевом суставе вместе с

прикрепляющимися к нему мышцами до (а) и после (б) операции.

Перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плечевой кости

Перелом наружного надмыщелка наблюдается значительно реже, чем внутреннего, изредка у юношей 13-15 лет. Возникает при внезапном сильном приведении предплечья, находящегося в разогнутом положении. Чаще происходит отрыв наружной баковой связки вместе с небольшой костной пластинкой от наружного надмыщелка плеча. Наблюдаются отрывы наружного надмыщелка с различной степенью смещения, в том числе с ущемлением между суставными поверхностями наружного мыщелка плеча и головки лучевой кости.

Симптомы и распознавание . Признаки такие же, как и при переломе внутреннего надмыщелка, но локализуются они в области наружного надмыщелка. При отрыве наружного надмыщелка предплечье в локтевом суставе удается привести, придать ему варусное положение, которое тут же выравнивается, как только прекращается приведение. При смещении наружного надмыщелка в сустав наблюдается блокада. Большое значение для распознавания имеет рентгенологическое исследование, особенно рентгенограмма в переднезадней проекции.

Лечение . При переломах наружного надмыщелка без смещения или с небольшим смещением накладывают на 10-20 дней гипсовую повязку, а у детей - лонгету на согнутый под прямым углом локтевой сустав. Затем назначают движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.

Оперативное лечение. Операция производится под местным обезболиванием. Разрез делают снаружи над областью надмыщелка. При значительном смещении надмыщелка показано подшивание отломка к ложу. В случаях ущемления наружного надмыщелка в локтевом суставе отломок извлекают из сустава вместе с прикрепленными к нему мышцами и подшивают к месту отрыва (рис. 61).

Ишемическая контрактура Фолькмана

Ишемическая контрактура развивается вследствие продолжительного (измеряемого часами) и значительного (но не полного) нарушения артериального кровотока в конечности. Это осложнение наблюдается после травмы конечностей и может быть вызвано нарушением кровотока на любом уровне артерии. Наиболее часто выраженные формы ишемической контрактуры осложняют травму верхней конечности и преимущественно встречаются в детском возрасте. Обычно ишемическая контрактура развивается при надмыщелковых и мыщелковых переломах плечевой кости и при переломах костей предплечья. В большинстве случаев ишемическая контрактура наблюдается при туго наложенных циркулярных гипсовых повязках, ведущих к нарушению кровоснабжения конечности. Сдавление сосудисто-нервного пучка может произойти и при правильно наложенной гипсовой повязке, но при последующем нарастании отека. Это относится к тем случаям, когда наблюдение за больными было недостаточны: и гипсовую повязку своевременно не рассекли я не ослабили. Контрактура Фолькмана может быть следствием ушиба, перегиба или сдавления артерии сместившимися отломками, результатом спазма, тромбоза, эмболии, частичного или полного повреждения артерии, образования аневризмы и т. п. Первичные изменения наступают в мышцах (в первую очередь в глубоком сгибателе пальцев), чувствительных и двигательных нервах предплечья (срединный, локтевой и передний межкостный нервы предплечья). Недостаточность кровоснабжения конечности при любом нарушении кровотока усиливается рефлекторным спазмом артерий и коллатералей. Развивающийся венозный и капиллярный стаз способствует увеличению отека, повышению давления и напряжения в мягких тканях под глубокой фасцией на плече и предплечье, что еще больше нарушает кровоснабжение мышц и нервов.

Симптомы и распознавание . Самое главное состоит в том, чтобы диагноз развивающейся ишемической контрактуры был поставлен в течение первых 1-2 ч. Основными признаками являются боли в области сгибательных мышц предплечья, несмотря на хорошее вправление отломков. Обычно, если нет осложнений, боли после вправления уменьшаются или совсем исчезают. Важным симптомом служит бледность или цианоз пальцев. Постоянные признаки - исчезновение пульса на лучевой артерии, нарастающий отек и похолодание конечности. Постепенно нарушаются чувствительность и движения пальцев, они принимают сгибательное положение. Любая попытка активно или пассивно выпрямить пальцы вызывает мучительную боль.

Лечение . При наличии упомянутых симптомов необходимо принять срочные меры. Промедление в течение 2-3 ч может привести к необратимым изменениям. Гипсовую повязку нужно сразу рассечь по всей длине и снять, несмотря на то что с этим может быть сопряжено повторное смещение отломков. Предплечье следует разогнуть до ПО- 120° и наложить гипсовую лонгету, фиксированную простым бинтом, или подвесить руку при помощи накожного вытяжения в этом же положении. Показана футлярная блокада по Вишневскому в верхней части плеча. Локоть и предплечье обкладывают пузырями со льдом. Если в ближайшие 1-2 ч симптомы нарушения кровоснабжения остаются стойкими или нарастают, следует без лишних колебаний приступить к операции. Задержка в течение 3-4 ч может оказаться непоправимой ошибкой и привести к необратимым нарушениям функции конечности.

В локтевом сгибе производят (рис. 62) S-образный разрез, который начинают у внутреннего края двуглавой мышцы и продолжают на предплечье до лучезапястного сустава. Рассекают фасцию и фиброзную перемычку. Двуглавую мышцу отводят кнаружи, обследуют плечевую артерию и срединный нерв. Гематому удаляют. Иногда этого достаточно, чтобы улучшить кровоснабжение конечности. Если плечевая артерия сильно травмирована и заметно сужена, то суженную часть на протяжении 3-4 см следует резецировать, а проксимальный и дистальный концы артерии перевязывают. Это обычно

снимает спазм коллатеральных сосудов. Дополнительно на предплечье рассекают как поверхностные, так и глубокие фасции и раздвигают межмышечные перегородки. Затем зашивают только кожу. После консервативного лечения, так же как и после оперативного, если отломки повторно сместились, к репозиции приступают не ранее чем через 2-3 нед.

Рис. 62. Операция при развивающейся фолькмановской контрактуре.

А – кожный разрез; б – рассечение фиброзной перемычки в локтевом сгибе и рассечение фасции «а предплечье; в – обнажение плечевой артерии и срединного нерва – расслоение мышц.

Лечение стойкой ишемической контрактуры должно проводиться комплексно, включая медикаментозные и физиотерапевтические меры, а также лечебную гимнастику как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде. Из оперативных вмешательств в зависимости от показаний применяются пересадки поверхностных сгибателей по Каушу-Эпштейну-Розову на сухожилия глубокого сгибателя, невролиз, удаление проксимального ряда костей запястья, артродез лучезапястного сустава и др.

Гетеротопическая травматическая оссификация

Это осложнение, известное также под названием послетравматической оссификации или травматического оссифицирующего миозита, наблюдается в разных областях скелета. Наиболее часто внескелетное костеобразование возникает после ушибов, вывихов, переломов и переломовывихов локтевого сустава. Этому благоприятствуют анатомические особенности, а также пролиферация остеогенетических клеток разорванной капсулы, отслоенной надкостницы, периваскулярных тканей, повреждение плечевой мышцы и скопление крови.

Оссификация чаще наблюдается у детей и юношей. Соответствующее лечение должно ограничивать образование кости и усиливать ее рассасывание; в противном случае образуются большие костные массы, которые могут значительно ограничить движения в суставе или даже вызвать анкилоз его. Полный покой (гипсовая иммобилизация) по меньшей мере в течение 3-4 нед, даже если были повреждены только мягкие ткани, является основным способном остановки оссификации. Повторное местное введение гидрокортизона также может оказаться эффективным. После прекращения иммобилизации рекомендуются активные, безболезненные и нефорсированные движения. Никогда не следует устранять контрактуру насильственно. Массаж области локтевого сустава противопоказан. Нельзя удалять оссификаты оперативно в фазе активного их образования. Если движения заметно ограничены, после того как костная масса созрела и нет признаков дальнейшей оссификации, показано удаление оссификата с принятием мер против его рецидива (атравматичность операции, исключение образования гематомы, покой и т. п.).

Перелом плечевой кости – это повреждение, возникающее в результате удара, который костная ткань не в состоянии выдержать. Данная травма широко распространена. Перелом головчатого возвышения плечевой кости и других отделов у молодых людей встречается намного реже, чем у пожилых людей, лечение и симптоматика зависят от места и сложности повреждения.

Анатомия

Длинная трубчатая кость верхней конечности и есть плечевая кость, которая выполняет двигательную функцию, играет роль рычага.

Плечевая кость делится на три части:

• Проксимальный эпифиз - располагается в верхней части туловища и представляет собой округлую и прилегающую к ней часть кости.
• Диафиз – средняя часть или тело.
• Дистальный эпифиз – нижняя часть плечевой кости, которая удалена от туловища.

Проксимальный эпифиз

Проксимальный эпифиз чаще других страдает от травмы большого бугра и шейки. Состоит он из:

1. Головка и суставная ложбинка лопаточной части.
2. Анатомическая шейка, которая служит разделительной бороздой между головкой и остальными частями.
3. Малый и большой бугорок, располагающийся за шейкой.
4. Межбугорковая борозда, представляющая собой точку прохождения жилок длиной головки.
5. Хирургическая шейка, считается самым тонким местом плечевой кости и относится к лидерам по повреждению.

Диафиз

Самая протяженная часть плечевой кости именуется диафизом. По длине тело превосходит все остальные отделы. Травмирование данной области называют - перелом диафиза плечевой кости. Диафиз представляет собой:

1. Верхняя часть тела похожа на цилиндр, а в разрезе дистальный эпифиз напоминает трех угольную фигуру.
2. По периметру диафиза располагается спиралевидная ложбина, внутри которой находится лучевой нерв, обеспечивающий связь конечности с центром всей нервной системы.

Дистальный эпифиз

Дистальный или мыщелковый отдел является соединителем нижнего локтевого отдела с зоной предплечья. В результате травм может произойти чрезмыщелковый перелом плечевой кости, который относится к внутрисуставным переломам. Еще в этом сегменте могут произойти надмыщелковые повреждения при неосторожном падении или ударе – перелом надмыщелка плечевой кости. Описание дистального участка:

1. Нижняя часть плечевого отдела значительно шире и площе диафиза.
2. К локтевому суставу относятся две суставчатые плоскости, связывающие плечевую кость с локтевой и лучевой.
3. Блок плечевой кости имеет форму цилиндра и сочленяется с костными участками локтевого отдела.
4. На наружной плоскости плеча находится головка, соединяющаяся с лучевой костью.
5. Внутренние и наружные надмыщелки, удерживающие руку и отдельно пальцы крепятся сбоку эпифиза.
6. Мышцы разгибательного вида прикреплены к латеральному мыщелку.
7. Сгибательные мышцы крепятся к медиальному мыщелку.

Переломы плечевой кости могут произойти в любой ее части. Иногда травмы могут затрагивать две соседние области плечевой кости. Повреждение плеча часто совмещается с патологиями вокруг кости — нервные окончания, плечевая вена, часть сосудистой системы, кожные покровы. Человек, неудачно упавший на верхнюю часть плечевого отдела с упором может получить чрезмыщелковый перелом плеча или перелом мыщелка плечевой кости.

Факторы повреждения

Причины возникновения перелома плечевой кости следующие:

• Падение на локоть или вытянутую руку.
• Падение на переразогнутую вытянутую руку приводит к разгибательному перелому.
• Падение на локоть, при сильно согнутом предплечье вызывает сгибательный перелом.
• Удар в зону верхней части плеча.
• Отрыв бугорков может произойти в связи с вывихом плечевого сустава. Происходит это за счет резкого и сильного сокращения прикрепленных к нему мышц.

Виды перелома

Для описания клинической картины повреждений используется различная классификация переломов плечевой кости.

Основные виды:

• Травматический – обусловлен сильнейшей механической нагрузкой под углом или перпендикулярно на часть костной системы относительно к костной оси.
• Патологический – появляется на фоне хронических патологий, которые уменьшают прочность костной ткани вплоть до разрушения при малейших нагрузках.

По типу и направленности разрушений переломы плеча подразделяются на:

• Поперечный — обусловлен повреждением костной ткани перпендикулярно к оси кости.
• Продольный — повреждение кости проходит вдоль периметра ткани.
• Косой – перелом кости под острым углом относительно оси.
• Винтообразный перелом происходит из-за круговой травмы. Обломки смещаются по кругу.
• Оскольчатый переломплечевой кости характеризуется тем, что при нем полностью смазывается линия перелома, а костная ткань превращается в осколочные фрагменты.
• Клиновидный происходит во время вдавливания одной кости в другую и характерен такой тип повреждения для переломов позвоночника.
• Вколоченный перелом плечевой кости - одна кость вклинивается вовнутрь другой.
• Вдавленный или импрессионный перелом головки плечевой кости наступает при вдавливании в костную ткань.

Переломы плеча по тяжести повреждения кожи и мышечной ткани:

• Закрытый перелом плечевой кости – без нарушения кожного покрова.
• Открытый перелом – травмированы мышцы и кожа, обломки кости видны в образовавшуюся рану.

Переломы по размещению отломков:

• Перелом плечевой кости без смещения.
• Перелом плечевой кости со смещением – относится к сложным переломам, перед лечением необходимо совместить все отломки костей.

Возможно хирургическое вмешательство для точного совмещения отломков.

Переломы также классифицируются по местоположению относительно суставов:

• Внесуставный.
• Внутрисуставный – затрагивает часть кости, которая формирует сустав и покрыта капсулой суставной.

При всех повреждениях плечевой кости преобладает закрытый перелом плеча, и чаще всего он бывает со смещением. Необходимо отметить, что могут сочетаться одновременно несколько типов переломов, но в рамке одного отдела.

Перелом головки плеча, анатомической, хирургической шейки чаще всего возникает у людей пожилого возраста. Перелом плечевой кости у детей происходит после неудачного падения и чаще всего это межмыщелковые и чрезмыщелковые повреждения. Тело кости или диафиз достаточно часто подвержено травмированию. Возникают переломы при ушибах плеча, а также от падения на локоть или выпрямленную руку.

Симптоматика повреждений

Из-за сильной иннервации плечевого пояса, плечелопаточный перелом несет за собой изменения в обще состоянии больного. Симптомы перелома плеча могут отличаться в связи с разновидностью повреждений:

Перелом верхнего отдела плеча

• Резкий болевой синдром.
• Отек тканей в области перелома верхнего конца плечевой кости.
• Кровоизлияние под кожный покров.
• Ограничение в подвижности сустава носит частичный или полный характер обездвиживания по причине того, что произошел перелом верхней трети или другого отдела.

Перелом среднего плечевого отдела

• Деформация руки в связи со сдвигом отломков кости и уменьшения поврежденного плеча относительно здорового.
• Интенсивная боль.
• Нарушение работы руки – объемные движения в суставах локтя и плеча ограничены в связи с нарушением костной целостности.
• Отек.
• В зоне перелома имеется кровоизлияние под кожу.

Перелом нижнего отдела плеча

Надмыщелковый

• Припухлость в зоне локтевого сустава.
• Деформация — смещение и западание локтя, на передней поверхности сустава просматривается выпячивание. Данные признаки перелома проявляются только впервые часы травмирования, далее отек скрывает эти патологии.
• Резкий болевой синдром.
• Ограничение в подвижности сустава.
• Подкожные кровоизлияния.

Чрезмыщелковый

• Отек в зоне локтя.
• Сильная боль.
• Кровоизлияние в сустав.
• Ограничение в движении.

Доврачебная помощь

Первая помощь при переломе плечевой кости или плечевого сустава со смещением должна быть оказана пострадавшему своевременно и правильно. От быстроты действий зависит, как долго будут лечить травму, а также результат всех терапевтических и хирургических процедур, независимо какой возраст у больного. Помощь следует оказать правильно, человеком, знающим алгоритм действий.

Главная помощь при переломе плеча потерпевшему заключается в следующих мерах:

• Обезболивание при помощи лекарственных медикаментов и инъекций.
• Иммобилизация травмированной конечности при помощи подручных средств – доски, палки, шарфа сделает руку неподвижной, что не даст сместиться обломкам кости.
• Во время перемещения важно, чтобы пострадавший сидел, а не стоял. Если имеется необходимость, то можно его поддерживать с противоположной от травмы стороны –правой или левой.

Важно! Если перелом произошел у ребенка, сопровождающим его людям необходимо не поддаваться панике, чтобы не напугать ребенка и не напрягать обстановку. Ни в коем случае, оказывая помощь, нельзя самостоятельно проводить пальпацию места перелома. Необходимо избегать любых грубых и резких движений, это поможет избежать смещения отломков, повреждение сосудов и нервов.

Первая помощь является залогом быстрого выздоровления с минимализацией негативных последствий.

Диагностика

Потерпевшего следует, как можно быстрее доставить в травмпункт, где его осмотрит специалист. Он прощупает область, где произошел перелом плеча и симптомы выявит специфические симптомы травмы:

• При постукивании или нажатии в локтевой зоне боль значительно увеличивается.
• Во время ощупывания сустава появляется характерный звук, напоминающий лопающиеся пузырьки – это острые края обломков задевают друг о друга.
• Доктор проводит разные манипуляции с плечом пострадавшего, при этом он старается почувствовать пальцами, какие кости смещаются, а какие остаются на месте.
• Если одновременно с переломом кости присутствует вывих, то при ощупывании плечевого сустава травматолог не находит головку плеча на ее анатомическом месте.
• В области локтевого сустава – спереди и сзади прощупываются выступы и западения. Они располагаются по направлению смещения отломков.
• Деформация плеча– надмыщелки откланяются относительно своего нормального расположения.

Проверять все эти показатели должен только врач-специалист. Неумелые действия могут вызвать повреждения сосудов и нервов, и в следствии тяжелые осложнения.

Окончательный диагноз ставят только после проведения рентгенологического исследования. На снимке будет видно, на каком уровне сломана плечевая кость, в какую сторону произошло смещение.

Какие терапевтические меры будут назначены врачом, и сколько времени длится лечение.

Лечение

Лечение перелома плечевой кости состоит из трех методов: оперативная терапия, консервативное лечение, а также метод вытяжения. Если перелом плечевого сустава не имеет смещений или его можно исправить, проведя одномоментную репозицию, то достаточно будет наложить гипс или иное фиксирующее средство.

Консервативная терапия

Она основана на полном обездвиживании поврежденной руки с фиксацией специальными накладками и применяется при травмах:

• Большого бугра, где кроме фиксирующей ленты используют специальную шину, препятствующую обездвиживанию сустава и обеспечивающую сращивание надостной мышцы. В случае, когда отломок бугорка сдвинулся с места, то необходимо его зафиксировать в правильном положении спицами или винтами. Через 1,5 месяца конструкцию следует снять.
• Перелом плечевого сустава без смещения лечится при помощи шины, которая накладывается на травму сроком на два месяца. Если присутствует смещение, то прибегают к помощи скелетного вытяжения. В обездвиженном положении потерпевшему придется провести месяц. После этого на такой же срок будет наложен гипс. В последнее время лечебную методику скелетного вытяжения замещает остеосинтез, который не приковывает больного к постели на столь длительный срок.
• Лечение хирургической шейки без смещения проводится при помощи гипсового фиксатора. Ставят его на месяц. Если осуществлялось вправление, и оно осуществилось успешно, то гипс носят на две недели больше. Когда вправить костные обломки не удается, то назначают хирургическое вмешательство, где проводят фиксацию внутри кости при помощи пластин. Если произошел вколоченный перелом, то правильно будет использовать отводящие подушки или специальные косынки. Сколько времени длится данная терапия? Срок лечения перелома плечевого сустава может быть продлен на три месяца до полного сращения костей.
• Чрезмыщелковые травмы всегда сопровождаются смещением обломков. Их сопоставление проводят под наркозом с последующим наложением гипса на срок до двух месяцев.

Перелом плечевого сустава может повлечь за собой травму сосудов или нервов. В данном случае необходима операция, которая заключается в наложении швов. Это увеличивает срок терапии.

Важно! Восстановить полностью функции поврежденной конечности при данном повреждении не всегда возможно.

Из медикаментозных средств, при терапии перелома, назначают препараты с содержанием кальция, анальгетиков и антибиотиков.

Хирургическое вмешательство

Если имеются предпосылки к проведению операций, то они проводятся с использованием современных методик и назначаются, когда обычная терапия не дает положительного результата при переломе:

• Перелом плеча со смещением - обломки закрепляют специальными стержнями, а через время, пока не срастется перелом, вынимают их из кости.
• Если имеется невправляемое обычным путем повреждение, то применяют пластиночную фиксацию без гипса с последующим снятием.
• Перелом тела со смещением – во время операции в кости вставляют внутрикостные стержни сроком на палтара месяца. При реабилитации лечение перелома плечевой кости продлевается на такой же срок.
• Травму чрезмыщелковых концов, сопровождающуюся смещением обломков вправляют под наркозом с наложением гипса на два месяца. Если смещение не удалось устранить, то проводят операцию, во время которой используют винты, пластины. Ставят их на несколько лет
• Перелом сложных, открытых травм тела лечат при помощи конструкции Илизарова, которая позволяет с самого начала терапии шевелить рукой. Данная конструкция держится на конечности около полугода.
• Если при травме плечевой кости произошло повреждение нервных окончаний и вен, то назначают срочное хирургическое вмешательство.

Cрок и лечение срастания при переломе плечевой кости со смещением напрямую зависит от тяжести повреждения. Гипс накладывается на 2-3 месяца.

Скелетное вытяжение

Применяется если есть перелом плечевой кости со смещением. Во время данного метода в локоть вводится специальный штырь, помогающий вправить кости. С вытяжной конструкцией больной лежит около месяца. Данный вид терапии используется редко.

Реабилитация

После того как кости срастаются и повязка будет снята, следует переходить к реабилитационным мероприятиям, направленным на то, что следует разрабатывать поврежденную руку.

Реабилитация включает в себя:

• Физиотерапевтическое лечение перелома плечевого сустава — необходимо пройти несколько курсов, состоящих из 10 процедур. Может быть назначен электрофорез с новокаином, кальцием хлоридом. Хороший результат дает лечение ультразвуком.
• Массаж. Если нет возможности посещать специалиста в кабинете, то его можно выполнять самостоятельно. Для ускорения срока заживления и стимуляции кровообращения рекомендуется использовать специальные мази и масла.
• Комплекс лечебных упражнений.

Важно! Разработка плечевого сустава после перелома является неотъемлемой частью восстановления кости и играет не менее важную роль, чем адекватная терапия.

Осложнения

Перелом верхней части плеча

Нарушение работы дельтовидной мышцы возникает в результате поражения нерва. Может появиться парез или частичное нарушение движений, полный паралич. Пострадавшему сложно не отвести плечо в сторону, высоко поднять руку.

Артрогенная контрактура представляет собой нарушение движений в плечевом суставе в связи с патологическим изменением в нем. Происходит это вследствие разрушения суставного хряща, разрастания рубцовой ткани. Суставная капсула и связки становятся очень плотными, теряется их эластичность.

Привычный вывих плеча – последствие, которое развивается после переломовывиха. Это когда возникает перелом плечевого сустава и вывих. Если терапия проведена неправильно или несвоевременно, то в будущем легко возникает повторный вывих от любого усилия.

Перелом средней части плечевой кости

Данный нерв проходит по спиральной борозде, находящийся на плечевой кости, и иннервирует мышцы плеча, предплечья, кисти, что приводит к парезу или полному параличу.

Лечением осложнения занимается невролог. Поврежденный нерв восстанавливают при помощи медикаментов, витаминов, физиопроцедур.

Ложный сустав. Если между обломками защемлен кусок мышцы или другой мягкой ткани, то они не могут срастись. Сохраняется аномальная подвижность, как будто появился новый сустав. Требуется хирургическое вмешательство.

Перелом нижней части

Контрактура Фолькмана представляет собой снижение подвижности в локтевом суставе из – за нарушения кровообращения. Сосуды могут быть повреждены обломками костей или сдавлены при длительном ношении неправильно наложенного фиксатора. Нервы и мышцы перестают получать кислород, в результате чего отмечается нарушение движений и чувствительности.

Артрогенная контрактура в локтевом суставе развиваются после патологических изменений в самом суставе, как и при артрогенной контрактуре плечевого сустава при переломах плеча в верхней части.

Нарушение функции мышц предплечья обусловлено повреждением лучевого и других нервов.

Заключение

Лечение любого перелома требует соблюдение всех предписаний специалистов. Иммобилизация и полный покой травмированной поверхности со временем сменяется определенной нагрузкой. Курсы физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа могут назначаться неоднократно с перерывами до полного восстановления всех функций. Также важно выполнять все рекомендации для восстановления в домашних условиях.

Не стоит тянуть с диагностикой и лечением заболевания!

Запишитесь на обследование у врача!