Для цитирования: Бокарев И.Н., Довголис С.А. ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА // РМЖ. 1998. №3. С. 3

В статье обобщен мировой опыт использования тромболитических препаратов при остром инфаркте миокарда, приведены данные о сравнительной эффетивности различных препаратов для тромболитической терапии. Основной акцент сделан на раннее начало лечения. Даны рекомендации для корригирования осложнений тромболитической терапии.

В статье обобщен мировой опыт использования тромболитических препаратов при остром инфаркте миокарда, приведены данные о сравнительной эффетивности различных препаратов для тромболитической терапии. Основной акцент сделан на раннее начало лечения. Даны рекомендации для корригирования осложнений тромболитической терапии.

The paper summarizes worldwide experience in using thrombolytics in the treatment of acute myocardial infarction, provides evidence for comparative efficacy of different drugs for thrombolytic therapy. Great emphasis is laid on early treatment. Recommendations are given for correction of complications due to thrombolytic

therapy.

И.Н. Бокарев, С.А. Довголис. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
I.N. Bokarev, S.A. Dovgolis I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

И нфаркт миокарда (ИМ) - самое частое и грозное патологическое состояние, требующее неотложного медицинского вмешательства. Еще в начале 60-х годов оно приводило к быстрой смерти 30-50% заболевших. Создание палат интенсивной терапии, оборудованных аппаратурой для мониторного наблюдения за нарушениями ритма, в сочетании с внедрением электроимпульсной терапии и новых противоаритмических препаратов снизило смертность от ИМ почти наполовину. Тромболитические препараты, которые на сегодня являются главными в лечении ИМ, позволили в ведущих клиниках мира снизить смертность от этого заболевания до 7% и даже до 5%.
Тромболитические препараты были впервые применены в клинической практике благодаря стараниям В. Тиллета и С. Шерри еще в 1949 г. а в 1958 г. тот же С. Шерри вместе с А. Флетчером и Н. Алкерсиг уже доложили об успешном применении стрептокиназы (СК) для лечения больных ИМ. Однако необходимость тромболитических препаратов при этой патологии была всеми признана лишь после 1989 г. Несомненные заслуги отечественных ученых в области практического применения тромболитической терапии хорошо известны в мире. В 1961 г. отечественный фибринолизин, созданный Г.В. Андреенко под руководством Б.А. Кудряшова, был впервые применен в клинике А.Л. Мясникова Е.И. Чазовым. Е.И. Чазову принадлежит мировой приоритет внутрикоронарного введения тромболитика больному ИМ в 1976 г.
Как обстоит дело с тромболитической терапией ИМ сегодня, и что должен знать об этом каждый практический врач?
Тромбоз лежит в основе ИМ почти в 95% случаев. Обычно он развивается после разрыва атеросклеротической бляшки. Бляшки с большой липидной "сердцевиной" и инфильтрацией макрофагами фиброзной поверхности особенно подвержены разрыву.
Гибель клеток миокарда происходит в направлении от субэндокарда к эпикарду.

Основными факторами, определяющими конечный размер ИМ, являются время до реперфузии миокарда и развитость коллатерального кровотока. Это определяет лечебную тактику, цель которой - достижение ранней и стойкой реперфузии окклюзированного сосуда, результатом чего будут сохранение миокарда, уменьшение распространения ИМ и снижение электрической нестабильности миокарда. Восстановление проходимости поврежденного сосуда способствует улучшению остаточной функции левого желудочка (ЛЖ), уменьшению смертности, осложнений ИМ и улучшению выживаемости.
Реперфузия может ограничить распространение ИМ несколькими путями. Она уменьшает величину, до которой расширяется зона ИМ, и величину, до которой удлиняется перинфарктная зона. Даже при отсутствии уменьшения размера ИМ сохранение слоя эпикарда может способствовать тому, что пораженная зона будет меньше растягиваться.
Путь заживления инфарцированного миокарда может быть настолько же важным, как и первоначальное уменьшение размера ИМ. Поздняя реперфузия ишемизированного инфаркта миокарда также вызывает уменьшение некроза мышечных пучков и сохранение сократительной функции миокарда.
Наконец, реперфузия может уменьшить риск электрической нестабильности. Ранняя смерть при ИМ наступает внезапно в результате фибрилляции желудочков. Больные, у которых произошла реперфузия, по данным электрофизиологического исследования, в меньшей степени страдают желудочковыми аритмиями, и у них реже наблюдается нарушение поздней реполяризации на ЭКГ.
Известно, что влияние реперфузии на уменьшение размера ИМ улучшает выживаемость, однако на отклонение от линейной зависимости между ранней реперфузией и смертностью, видимо, влияют несколько факторов. Чтобы реперфузия была максимально полезна, она должна быть не очень ранней, но длительной. Реокклюзия сопровождается удвоением риска смерти. Различия между отдельными тромболитическими препаратами в уровне реокклюзии трудно установить, для этого нужны большие исследования.
Было изучено несколько путей введения троболитических препаратов от внутрикоронарного тромболизиса до внутривенного введения как в стационарах, так и на дому. Большие клинические исследования ясно показали, что внутривенный тромболизис связан с более низким уровнем смертности у больных с острой болью в грудной клетке и подъемом ST в первые 12 ч от появления симптомов.

Доказательства эффективности.

Отечественный фибринолизин оказался менее эффективным и в настоящее время не производится.
Сравнительные исследования тромболитической терапии с плацебо четко показали уменьшение смертности на 25-30% независимо от применяемого тромболитического препарата.
В настоящее время проведено 10 больших проспективных рандомизированных исследований по оценке влияния раннего тромболизиса на смертность.
Исследование GISSI-1 (первое кооперированное итальянское испытание тромболитических средств при ИМ), большое исследование по раннему внутривенному тромболизису явилось вехой, которая отметила начало эры рутинного применения тромболитических препаратов у больных в раннем периоде острого (ОИМ).
В этом исследовании 11 712 больных, доставленных в первые 12 ч ОИМ и не имевших противопоказаний к тромболитической терапии, после рандомизации получали лечение внутривенной инфузией 1 500 000 ЕД СК в течение 1 ч или обычное лечение без СК. Смертность за 21 день в группе получавших СК составила 10,7% по сравнению с 13% в контрольной группе (уменьшение смертности на 18%, р = 0,0002). Не было отмечено эффекта у больных, леченных СК позднее 6 ч от начала болей. У леченных в течение 6 ч уровень смертности был 10,2% по сравнению с 12,8% в контрольной группе (уменьшение смертности на 20%). Чем раньше было начато лечение, тем выше была его эффективность. Так, у больных, которых начали лечить в период 3 - 6 ч, СК приводила к снижению смертности на 17% (с 14,1 до 11,7%). Если его начинали в период от 0 до 3 ч, то снижение смертности составило 23% (с 12 до 9,2%). У леченных в 1-й час от начала симптомов снижение смертности достигало 47% (с 15,4 до 8,2%).
ISIS-2 (второе международное исследование, посвященное изучению выживаемости при ИМ) также было очень важным. Исследователи сообщили исходные и конечные данные о 17 187 больных с подозрением на ОИМ, включенных в исследование в течение 24 ч от начала болей. Больные были рандомизированы двойным слепым методом. Изучали эффект внутривенного введения СК (1 500 000 ЕД за 60 мин) или аспирина внутрь (160 мг в день в течение 1 мес), или и того и другого. Больных исключали из исследования, если прошло более 24 ч от появления симптомов. Не было ограничений по возрасту. Изучали влияние СК на уровень сердечно-сосудистой смертности за 5 нед и позже, влияние на сердечно-сосудистую смертность за 5 нед. Кроме того, анализировали влияние СК на сердечно-сосудистую смертность у леченных ранее 4 ч от начала болей, у леченных в период 4-12 ч и в период 12 - 24 ч.
При анализе смертности за 5 нед от момента включения было обнаружено, что из 8592 больных, леченных СК, от сердечно-сосудистых причин умерли 786 (9,1%) по сравнению с 1016 из 8592 больных, леченных плацебо (снижение смертности на 23%, р<0,00001). Эта разница соизмерима с 18% снижением смертности в исследовании GISSI-1.
За период от 5 нед до 1 года уровень смертности в группе СК и плацебо был соответственно 5,7 и 6,2%.
В ISIS-2 только у 56% больных исходно наблюдался подъем ST, у 8% была депрессия ST, у 6% - блокада ножки пучка Гиса, у 27% - Q-зубец или инверсия зубца Т, или то и другое, у 2% ЭКГ была в норме.
Исследования GISSI-1 и ISIS-2, а также исследования, проведенные в Нидерландах, ФРГ, Новой Зеландии, штате Вашингтон, представили убедительные доказательства того, что СК, введенная в ранние сроки ИМ больным без противопоказаний, уменьшает смертность на 20-30%.
Аналогичные данные были получены для ТАП и АПСАК.
В исследовании ASSET (англо-скандинавское исследование раннего тромболизиса) 5011 больных с подозрением на ОИМ в первые 5 ч от начала болезни после рандомизации получали 100 мг альтеплазы (rТАП; 10 мг болюс, 50 мг в 1-й час, по 20 мг во 2-й и 3-й час) или плацебо . Организаторы ASSET не придерживались ЭКГ-критериев диагностики ИМ, но исключали больных старше 75 лет. Около 18% больных при включении в исследование имели нормальную ЭКГ. Через 1 мес общий уровень смертности в группе лечения составил 7,2% по сравнению с 9,8% в группе плацебо (уменьшение смертности на 26%, р = 0,0011).
Европейская кооперативная группа сообщила о рандомизированном двойном слепом изучении эффективности rТАП (100 мг) у 721 больного с болью в грудной клетке и подъемом сегмента ST в первые 5 ч от начала болей. Обе группы получали аспирин и гепарин. Исследователи изучали влияние лечения на функцию ЛЖ. Смерть в течение 14 дней и смерть в течение 3 мес были приняты в качестве вторичных конечных точек. 14-дневная летальность составила 2,8% (10 из 355) в группе rТАП и 5,7% (21 из 366) в группе плацебо. Наблюдалось снижение смертности на 51% (p = 0,06). Фракция выброса (ФВ) оказалась в 2,2 раза выше в группе rТАП по сравнению с группой плацебо (соответственно 50,7 и 48,5). Размер ИМ, оцениваемый по общему высвобождению гидроксибутиратдегидрогеназы, был меньше на 20% в группе гТАП (р = 0,0018).
Британская исследовательская группа AIMS провела многоцентровое двойное слепое плацебо-контролированное исследование влияния АПСАК (30 ЕД внутривенно за 5 мин) у больных моложе 70 лет, поступивших не позже 6 ч от начала болей с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Комитет, мониторировавший данные, рекомендовал преждевременное прекращение исследования после повторного анализа промежуточных данных, когда было набрано 50% предполагаемого числа пациентов. В предварительном сообщении о 1004 больных 30-дневная смертность составила 12,2% (61 из 502) в группе плацебо и 6,4% (32 из 502) в группе АПСАК (р = 0,0016). Общее уменьшение смертности среди больных, включенных в исследование в интервале 4 - 6 ч от начала болезни, составило 47%, снижение было значительно больше у включенных в исследование в первые 4 ч (соответственно 52 и 41%). Общая польза лечения сохраняется и даже увеличивается в период между 30 днями и 1 годом. Смертность за 1 год составила 19,4 и 10,8% соответственно в группах плацебо и АПСАК (уменьшение смертности на 44%; р = 0,0006).
Однако есть данные, говорящие о том, что терапия СК и АПСАК имеет равную эффективность.
В двух исследованиях - European Cooperative Study и TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) - сравнивали влияние rТАП и СК на проходимость артерий или на уровень реперфузии. В Европейском кооперативном исследовании 129 больных получали или rТАП, или СК в среднем через 3 ч после начала ИМ. Проходимость инфарцированной артерии изучали через 90 мин после начала инфузии, она составляла соответсвенно 70 и 55% (р = 0,058). В рамках исследования TIMI также применялась rТАП и проводилась артериография перед началом лечения. Авторы наблюдали 70 и 43% уровень проходимости артерии через 90 мин после начала инфузии соответственно rТАП и СК у 290 больных, леченных в среднем через 4,75 ч после начала болей. Таким образом, уровень проходимости артерий в двух исследованиях был идентичен для гТАП (70%) и минимально отличался для СК (55% в Европейском кооперативном исследовании и 43% в TIMI).
В исследовании TIMI из 232 больных с окклюзированной артерией реперфузия в течение 90 мин наблюдалась у 62 и 31% больных, леченных соответственно rТАП и СК. В обоих исследованиях при применении rТАП изменения свертывающей системы были незначительными, хотя геморрагические осложнения наблюдались при лечении как СК, так и rТАП (в основном формирование гематом в месте пункции артерий).
Вывод однозначен: под влиянием rТАП и СК происходит тромболизис с последующей реперфузией, ограничением размера ИМ и улучшением ремоделирования ЛЖ, что, очевидно, является механизмом уменьшения смертности.
Имеется линейная зависимость между смертностью и временем от появления симптомов до начала тромболитической терапии. Исследование FTT (Fibrinolitic Therapy Trialists) показало зависимость лишь до 12 ч от появления симптомов. В течение 1-го часа после появления симптомов эффект тромболитических препаратов менее значим, его максимум выявлен при введении лекарства через 2 - 3 ч от начала болезни. Затем польза от лечения четко уменьшается с увеличением времени от появления симптомов.
Эффект позднего тромболизиса при ОИМ, т. е. лечения, начатого после 6 ч от появления симптомов, остается не до конца ясным.
В исследовании ISIS-2 среди больных, леченных в первые 4 ч, уровень смертности в группах СК и плацебо составил соответственно 8,2 и 12,1% (уменьшение на 32%). Среди больных, леченных в период 4 - 12 ч, смертность от сердечно -сосудистых причин составила соответственно 10,3 и 11,8% (уменьшение на 13%) и среди больных, леченных в период 12 - 24 ч, - 10,7 и 10,8% (уменьшение на 0,9%). Среди больных, леченных в течение 1 ч, 5-недельная смертность в группе СК уменьшилась на 42% (аналогично уменьшению 3-недельной смертности на 47% в исследовании GISSI-1).
Исследование LATE (влияние отсроченного тромболизиса на выживаемость при ИМ), организованное для решения вопроса о пользе позднего тромболизиса при применении ТАП, показало следующее.
5711 больных с симптомами и параметрами ЭКГ, характерными для ОИМ, рандомизированно получали альтеплазу (100 мг внутривенно за 3 ч) или плацебо между 6 - 24 ч от начала симптомов. Обе группы больных получали аспирин. Их наблюдали в течение 6 мес , а 73% - в течение 1 года.
Анализ выживаемости выявил уменьшение смертности в группе альтеплазы (397 / 2836 смертей) по сравнению с плацебо (444 / 2875). Смертность за 35 дней составила соответственно, 8,86 и 10,31%, относительное уменьшение на 14,1%.
Дополнительный анализ выживаемости при лечении до 12 ч от появления симптомов показал значительное уменьшение смертности при использовании альтеплазы: смертность за 35 дней составила 8,9% против 11,97% для плацебо, относительное уменьшение на 25,6% (р = 0,0299). Для леченных в период 12 - 24 ч уровень смертности был равен соответственно 8,7 и 9,2%, что позволяет предположить наличие некоторой пользы при лечении позже 12 ч. Данное исследование показало, что время начала тромболизиса альтеплазой может быть увеличено до 12 ч от появления симптомов ОИМ.

Вопрос о зависимости эффективности тромболитической терапии от локализации ИМ представлялся важным, так как почти всегда можно точно определить локализацию ИМ: переднюю, боковую, нижнюю или циркулярную в зависимости от локализации подъема ST на первой ЭКГ. Гораздо труднее выявить наличие истинного нижнего Q-инфаркта у больных, поступивших с депрессией ST в передней стенке. В исследовании GISSI-I и других выявлено, что при переднем ИМ уровень смертности более высокий и поэтому больные с передним ИМ получают наибольшую пользу от тромболитической терапии. Эффективность тромболитической терапии у больных с нижним ИМ менее очевидна в исследовании GISSI-1, но была показана польза от применения СК и аспирина в ISIS-2. У больных с передним ИМ, получавших тромболитическую терапию, выявлено уменьшение смертности на 30% по сравнению с 15% у больных с нижним ИМ. В то же время многие клиницисты считают, что тромболитическая терапия показана больным с гипотензией, кардиогенным шоком, особенно больным с нижним ИМ и вовлечением правого желудочка.
Анализ эффективности тромболитической терапии в зависимости от возраста показал следующее. У больных моложе 55 лет риск для жизни без тромболитической терапии не очень высок. Абсолютная польза лечения увеличивается с возрастом пациентов.
Почти 50% всех смертей больных, госпитализированных по поводу ОИМ, приходится на возрастную группу старше 75 лет. В исследованиях тромболитической терапии, кроме ISIS-2 и GISSI-1, исключали больных старше 70 лет (AIMS) или 75 лет (ASSET, Eur. Coop. Study).
В исследовании ISIS-2 показано снижение смертности при использовании СК на 16% за 5 нед (18,2 и 21,6%) в группе больных старше 70 лет, на 26% (10,6 и 14,4%) в группе больных 60-69 лет и на 28% (4,2 и 5,8%) в группе больных моложе 60 лет. В исследовании GISSI-1 сообщается об уменьшении смертности на 13% через 3 нед в группе больных старше 75 лет, на 8% в группе 65-75 лет и на 26% в группе не старше 65 лет. Здесь же показано, что риск кровотечений не зависит от возраста.
В настоящее время ведутся работы по объективизации эффективности старых и созданию более эффективных новых тромболитических препаратов. Чтобы доказать преимущества нового лекарства перед его предшественниками того же класса, требуется исследование с участием по крайней мере 20 000 пациентов.
Два больших исследования - GISSI-2 (20 891 больной) и ISIS-3 (41 229 больных) - были организованы для выявления преимуществ альтеплазы перед СК (GISSI-2) или альтеплазы и анистреплазы перед СК (ISIS-3). В обоих исследованиях была выявлена одинаковая летальность при лечении разными тромболитическими препаратами. Применение СК сопровождалось значительно меньшей частотой возникновения инсультов по сравнению с таковой при использовании анистреплазы и альтеплазы.

Частота (в %) побочных проявлений при проведении тромболитической терапии

Примечание. НР - не регистрировалось.

Исследование INJECT имело целью определить, влияет ли новый препарат ретеплаза (рекомбинантный активатор плазминогена) на смертность так же, как и СК. 6010 больных рандомизированно получали ретеплазу (3004 больных) или СК (3006 больных).
В обеих группах лечения в течение 6 мес получены одинаковые результаты в плане частоты эпизодов кровотечения, расширения или рецидивирования ИМ и внутрибольничных инсультов с последующей нетрудоспособностью.
У леченных ретеплазой отмечено меньше случаев ишемии и несколько больше аллергических реакций. Количество диагностированных инсультов было выше среди леченных ретеплазой, но у ряда больных, леченных СК, инсульты также имели место.
Смертность в течение 35 дней у больных, леченных ретеплазой, была приблизительно на 0,5% ниже, чем при лечении СК.
В двух ангиографических исследованиях RAPID 1 и RAPID 2 с участием 324 больных оценивали проходимость сосуда после ОИМ при лечении ретеплазой или альтеплазой.
В исследовании RAPID 1 изучали различные режимы введения ретеплазы по сравнению с 3-часовой инфузией альтеплазы. В исследовании RAPID 2 сравнивали двойной болюсный режим ретеплазы с ускоренным введением (инфузия в течение 90 мин) альтеплазы.
Результаты этих исследований показали, что ретеплаза открывает больше артерий и быстрее, чем альтеплаза. Ангиография через 60 и 90 мин показала более высокий уровень проходимости и в 3 раза больший уровень перфузии миокарда при применении ретеплазы по сравнению с таковыми при использовании альтеплазы. В RAPID 1 через 90 мин уровень перфузии составил 63% для ретеплазы по сравнению с 49% для альтеплазы (р < 0,05), в RAPID 2 уровень перфузии был равен соответственно 60 и 45% (р < 0,05). Ретеплаза была более удобной и простой в применении, не было неожиданных осложнений.
Ангиографический профиль для ретеплазы, продемонстрированный в этих двух исследованиях, позволяет предполагать, что этот новый тромболитический препарат обладает преимуществами перед альтеплазой; примечательно, что его применение может привести к более ранней и более полной проходимости коронарной артерии.
В двух недавних исследованиях, проведенных в Европе, GREAT (исследование по раннему введению анистреплазы) и EMIP (Европейский проект по ИМ), показаны возможность, безопасность и эффективность ранней тромболитической терапии перед поступлением в больницу. В исследовании GREAT анистреплазу (АПСАК) вводил врач общей практики на дому. В EMIP этот же препарат вводился персоналом скорой помощи. В обоих исследованиях догоспитальное введение уменьшало время между появлением симптомов и началом тромболитической терапии и сопровождалось более низким уровнем смертности. Последние данные, полученные в исследовании Европейской кооперативной группы, показали, что польза от тромболитической терапии сохраняется по крайней мере 5 лет.
Дополнительные преимущества могут быть получены при применении новых методов тромболизиса, заключающихся в ускоренном введении тромболитических препаратов, в частности СК и ТАП.
В 1993 г. в исследование GUSTO (глобальные применение СК и ТАП на окклюзированных артериях) был включен 41 021 больной; эти больные рандомизированно получали альтеплазу (ускоренное введение) и гепарин внутривенно; комбинацию альтеплаза, СК и гепарин внутривенно; СК и гепарин внутривенно; СК и гепарин подкожно. Впервые показано, что новая методика тромболитической терапии, заключающаяся в ускоренном введении ТАП, уменьшает смертность еще на 15% по сравнению с СК и незначительно увеличивает риск внутричерепного кровоизлияния.
Исследователями были получены ожидаемые и неожиданные результаты. Ускоренный режим введения ТАП сопровождался быстрым восстановлением перфузии и кровотока III степени по TIMI по сравнению с любым режимом введения СК. Многочисленные измерения показали лучшую систолическую функцию ЛЖ после ускоренного введения ТАП. Кроме того, на фоне ускоренного введения ТАП уровень смертности на 30-й день и через 1 год был ниже, что эквивалентно сохранению 10 и 11 жизнй на 1000 леченых больных.
Мы тоже сообщали о подобных наблюдениях при лечении 190 больных, поступивших по поводу острого ИМ с зубцом Q в первые 6 ч от начала заболевания. Всем больным проводилась тромболитическая терапия СК. 160 больным (1-я группа) СК вводили по стандартной методике (1 500 000 ЕД внутривенно в течение 1 ч), а 30 больным (2-я группа) - по быстрой схеме (750 000 ЕД в 20 мл физиологического раствора за 5 - 7 мин). Тромболизис был признан эффективным у 110 (68,8%) больных 1-й группы и у 25 (83,3%) больных 2-й группы. Ранние ретромбозы (до 180 мин) возникли соответственно в 7 (4,4%) и 2 (6,7%) случаях. Госпитальная летальность составила 15 (9,4%) случаев в 1-й группе и 2 (6,7%) случая во 2-й. Не было достоверных различий между группами по частоте рецидивов ОИМ, острой аневризмы, стенокардии, недостаточности кровообращения, аритмий и блокад.
Применяемые в настоящее время методы тромболизиса не гарантируют реперфузию миокарда. Ранняя и полная реперфузия достигается менее чем у 50% больных через 90 мин после начала лечения, и реокклюзия происходит примерно у 20 - 25% болных в течение 1-го года наблюдения. Более того, только 3 - 4% больных получают тромболитический препарат в течение 1-го часа появления симптомов, когда польза может быть максимальной. Поэтому необходимость совершенствования подходов к лечению ОИМ не вызывает сомнений.

Схема проведения тромболитической терапии при ИМ

Показания

Боль в грудной клетке, типичная для острой ишемии миокарда, длительностью до 12 ч. Боль не устраняется нитратами и не имеет явной причины внесердечного происхождения. Позже 12 ч тромболизис следует проводить пациентам с наиболее неблагоприятным прогнозом, у которых можно ожидать наибольшей пользы (старше 75 лет, в случаях обширного поражения, продолжающихся ангинозных болей, артериальной гипотензии). В этих случаях можно рассчитывать на спасение 10 жизней на 1000 леченых.
. Изменения на ЭКГ:
- недавно или предположительно недавно появившиеся зубцы Q продолжительностью более 0,03 с с амплитудой более 0,2 мВ; эти изменения должны отмечаться в 2 из 3 "нижних" (II, III, aVF) или 2 из 6 прекардиальных (V1 - V6) отведениях или в I и aVL;
- недавно или предположительно недавно появившийся подъем ST на 0,1 мВ и более; подъем ST измеряют на расстоянии 0,02 с от окончания зубца S;
- блокада ножки пучка Гиса.
Если систолическое АД превышает 180 мм рт. ст., сначала надо добиться его снижения, предпочтительно с помощью внутривенного введения атенолола или лабеталола.

Противопоказания

Абсолютные:
- кровотечение на момент обследования;
- инсульт;
- желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;
- недавно перенесенное (в предшествующие 3 нед) большое хирургическое вмешательство, большая травма или травма головы;
- расслаивающая аневризма аорты;
- известные геморрагические диатезы.
. Относительные (возможный риск должен тщательно сопоставляться с пользой):
- преходящие ишемии мозга в предшествующие 6 мес;
- лечение оральными антикоагулянтами - антивитаминами К;
- беременность;
- недавняя травматическая сердечно-легочная реанимация (более 10 мин);
- рефрактераня артериальная гипертония (АД > 180/100 мм рт. ст.);
- недавняя пункция несдавливаемого сосуда;
- недавнее лечение сетчатки лазером.

Методика

Желательно, чтобы промежуток от поступления больного в стационар до начала тромболитической терапии не превышал 30 мин.
Внутривенное введение СК осуществляют следующим образом: 1 500 000 ЕД вводят в 100 мл 5% глюкозы или 0,9% натрия хлорида за 30 - 60 мин. Введение гепарина не обязательно, возможно его подкожное введение по 12 500 ЕД 2 раза. Специфическими противопоказаниями является предшествующее (до 5 дней) применение СК или анистреплазы.
ТАП (альтеплазу) вводят по следующей схеме: 15 мг препарата внутривенно болюсом, затем по 0,75 мг/кг в течение 1 ч внутривенно за 30 мин, далее 0,5 мг/кг в течение 1 ч; общая доза 100 мг. Гепарин вводят внутривенно в течение 48 ч.
АПСАК (анистреплазу) вводят в дозе 30 ЕД внутривенно в течение 5 мин. Специфическими противопоказаниями являются предшествующее применение СК или анистреплазы за 5 дней и известная аллергия на СК/анистреплазу.
Урокиназу вводят в дозе 2 000 000 ЕД внутривенно болюсом или 1 500 000 ЕД боолюсом + 1 500 000 ЕД в течение 1 ч. Гепарин вводят в течение 48 ч.
При появлении признаков реокклюзии или повторного ИМ с подъемом ST или блокадой ножки пучка Гиса следует вновь провести тромболизис или ангиопластику. В период от 5 дней до 2 лет нельзя повторно применять СК или АПСАК. Антитела к СК сохраняются по крайней мере в течение 2 лет. Применение альтеплазы и урокиназы не приводит к образованию антител.
Оценка эффективности тромболитической терапии Существует несколько маркеров успешности тромболитической терапии. Уменьшение подъема ST в 12 стандартных отведениях ЭКГ через 1 - 4 ч после начала тромболизиса - самый простой и полезный клинический признак для оценки эффективности тромболитической терапии. Предсказательное значение этого показателя может быть усилено путем комбинирования его с уровнем миоглобина сыворотки и тропонина Т, которые могут быть быстро определены.
Дополнительными признаками эффективности тромболитической терапии могут быть прекращение ангинозной боли и значительное (на 40 - 100%) повышение актвности ферментов, прежде всего креатинфосфокиназы. Появление реперфузионных аритмий - ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, атриовентрикулярные (АВ) блокады и др. - также может приниматься во внимание, но может рассматриваться и в качестве осложнения.
Следует отметить, что сократительная способность миокарда при реперфузии восстанавливается не сразу (феномен "оглушенного миокарда").

Осложнения

Тромболитическая терапия может сопровождаться нежелательными реакциями.
Вероятность возникновения осложнений зависит от учета абсолютных и относительных противопоказаний, выбора препарата и метода проведения тромболитической терапии.
Реперфузионные аритмии - чамое частое осложнение тромболитической терапии и одновременно косвенное свидетельство ее эффективности - отмечаются у 20 - 60% больных. Чаще всего встречаются ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, преходящая АВ-блокада, фибрилляция желудочков. Лечение аритмий осуществляется по тем же принципам, как и аналогичных нарушений ритма и проводимости, не связанных с реперфузией.
Реокклюзия коронарной артерии наблюдается в 15 - 20% случаев и часто протекает бессимптомно. У части больных реокклюзия проявляется возобновлением ангинозной боли и ухудшением гемодинамики. Для предупреждения и лечения этого осложнения вводят нитроглицерин и гепарин внутривенно капельно.
Артериальную гипотензию обычно коррегируют посредством скорости введения тромболитического препарата. Если этого недостаточно, то назначают инфузионную терапию и кортикостероидные гормоны (преднизолон по 30 - 60 мг, а при отсутствии эффекта - дофамин по 2 - 5 мкг/кг в 1 мин).
Аллергические реакции требуют немедленного прекращения введения тромболитического препарата и, в зависимости от клинических проявлений, назначения антигистаминных препаратов, кортикостероидных гормонов, бронхолитических средств, а при развитии анафилактического шока - адреналина.
Если возникает необходимость в электрокардиостимуляции или гемодинамическом мониторинге, целесообразно сделать это до начала тромболитической терапии. Пункция подключичной или внутренней яремной вены противопоказана.
Грозным осложнением тромболитической терапии является внутричерепное кровоизлияние.
Широкому внедрению новых способов введения тромболитических препаратов препятствует соображение о том, что улучшение реперфузии может привести к более частому возникновению внутричерепных кровоизлиянияй. Более часто они наблюдаются при применении фибринспецифических средств по сравнению с СК. Это продемонстрировано в исследованиях GUSTO 2 А, TIMI 9 и HIT 3.
Геморрагический инсульт обычно развивается у больных старческого возраста с неконтролируемой артериальной гипертензией и отягощенным неврологическим анамнезом, поэтому данной категории больных тромболитическая терапия противопоказана. При развитии геморрагического инсульта его лечение проводится так же, как и без проведения тромболитической терапии.
При дозе СК 1 500 000 ЕД за 1 ч риск внутричерепных кровоизлияний составляет 1 - 10 на 1000 леченых больных. Желудочно-кишечные кровотечения различной степени тяжести можно ожидать у 5% больных, мочеполовые кровотечения - с той же частотой. Частота внутричерепного кровоизлияния после rТАП зависит от дозы. При дозе 150 мг она составляет 15 - 20 на 1000, а при дозе 100 мг - 5 - 10 на 1000. Внутричерепные кровоизлияния при применении АПСАК четко не зарегистрированы.
Даже при эффективном тромболизисе сохраняется повышенный риск возникновения ишемии, поскольку остается атеросклеротическая бляшка. В связи с этим у больных сохраняется риск рецидива и повторного ИМ в дальнейшем.
У части больных, несмотря на терапию аспирином и гепарином, после успешного тромболизиса вновь возникают боль в грудной клетке, повторный тромбоз коронарной артерии с развитием ИМ. Коронарный тромболизис слабо влияет на те гемодинамические факторы в пораженной атеросклерозом коронарной артерии, которые способствуют активации фибриногена и образованию тромба, он лишь на какое-то время восстанавливает коронарный кровоток. Больным после успешного тромболизиса с целью предотвращения повторного тромбоза коронарной артерии показана экстренная операция коронарного шунтирования или балонная ангиопластика с постановкой стента.
Колебания риска ОИМ в течение суток, вероятно, обусловлены суточными колебаниями активности коагуляции и эффектом подъема с постели после сна. Влияет ли различный баланс между коагуляцией и фибринолизом на физиологическом уровне на эффект тромболитических препаратов, остается неясным.
Делаются попытки разработать более безопасные и эффективные тромболитические средства. Информированность населения о симптомах ИМ и развитие более быстрой и эффективной системы неотложного реагирования также могут улучшить исход тромболитической терапии благодаря укорочению времени между появлением симптомов и введением тромболитического препарата.
Современный врач должен знать, что наиболее раннее введение тромболитического препарата больному ИМ является наилучшим способом спасти человека и обеспечить сохранность гемодинамики.

1. Алперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда. Практическое руководство. Пер. с англ. - М.: Практика, 1994. - С. 196-201.
2. Бокарев И.Н., Павлов А.В., Янкин В.В., Кажарская Э.Е., Довголис С.А., Инокентьев И.К., Мартынова И.Г., Ландо Л.Г., Федорова С.Ю., Леперский А.Л., Блохина И.В., Улыбышева М.А. Быстрый тромболизис препаратами стрептокиназы при остром инфаркте миокарда. /Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Вопросы лечения. Международная конференция. Москва. 2-4 апреля 1997 г.
3. Кардиология в таблицах и схемах. Под ред. М. Фрида и С. Грайнс. Пер. с англ.- М.: Практика, 1996. - С. 149-50.
4. Международное руководство по инфаркту миокарда. Под ред.

Широкие слои населения должны знать, что при внезапном перекосе лица, появлении слабости или онемения конечностей на одной половине тела или нарушений речи, то есть при внезапно возникших симптомах ишемического инсульта, следует немедленно вызвать «скорую помощь» и настаивать на госпитализации в специализированный инсультный центр (или в стационар с нейрососудистым отделением), где есть возможность проведения тромболизиса в условиях палаты/блока интенсивной терапии. Если от начала заболевания прошло менее 6 ч и состояние пациента не критическое, прибывшей бригаде, как правило, не следует проводить какого-либо лечения, стараясь доставить больного в стационар как можно быстрее, известив по пути инсультную команду.

По определению Всемирной Организации Здравоохранения (или ВОЗ) инсульт - это быстро развивающееся очаговое или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 часов или приводящее к смерти, при исключении другой причины заболевания. Понятие ишемический инсульт отражает факт развития заболевания, обусловленного уменьшением кровотока в определенной зоне мозга и характеризующегося формированием инфаркта мозга. Инфаркт мозга – это зона некроза, образовавшаяся вследствие стойких нарушений метаболизма, возникших в результате недостаточного кровоснабжения участка мозга.

Несмотря на многообразие подходов, применяемых в лечении пациентов c ишемическим инсультом (ИИ), только пять положений имеют высокий класс (I) и уровень доказательности (A) в отношении влияния на прогноз заболевания: [1 ] неотложная госпитализация больных с подозрением на инсульт в стационары с отделениями для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК); [2 ] назначение препаратов ацетилсалициловой кислоты в первые 48 ч с момента появления первых симптомов заболевания; [3 ] проведение системного тромболизиса рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rtPA) тщательно отобранным пациентам в первые 4,5 ч ИИ (один из наиболее эффективных методов медикаментозного лечения ИИ); [4 ] выполнение механической экстракции тромба с помощью стентов ретриверов в первые 6 ч инсульта пациентам с подтвержденной окклюзией внутренней сонной артерии (ВСА) или проксимальных отделов (сегмент М1) средней мозговой артерии (СМА); [5 ] декомпрессивная гемикраниэктомия для лечения отека головного мозга при окклюзии основного ствола СМА в течение первых 48 ч ИИ.

«Золотым стандартом » реперфузионной терапии при ИИ остается системный тромболизис. Так, в случае рассмотрения возможности выполнения эндоваскулярных реперфузионных методов лечения (см. далее) у пациентов, соответствующим критериям проведения системного тромболизиса, необходимо выполнение именно его, согласно обновленным в 2015 г. Североамериканским рекомендациям по лечению острого инсульта.

Метод системного тромболизиса был одобрен Федеральной службой по надзору в сфере здраво-охранения и социального развития как новая медицинская технология (разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2008/169 от 01.08.2008). С 2008 года тромболизис является неотъемлемой составляющей оказания медицинской помощи больным с инсультом в условиях первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров, созданных в рамках реализации комплекса мероприятий по снижению смертности от сосудистых заболеваний. Порядок проведения тромболитической терапии (ТЛТ) регламентирован Приказом МЗ РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК» № 389н от 06.07.2009 (в редакции Приказов МЗСР РФ № 44н от 02.02.2010 и № 357н от 27.04.2011), приказом МЗ РФ № 928н от 15.11.2012 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». В 2014 году Всероссийским обществом неврологов одобрены отечественные Клинические рекомендации по проведению ТЛТ при ишемическом инсульте.

Использование ранней ТЛТ при ишемическом инсульте базируется на концепции, что быстрое (в течение нескольких часов) восстановление циркуляции в аффектированном бассейне при реканализации окклюзированной интракраниальной артерии сохраняет обратимо поврежденную ткань мозга в зоне ишемической «полутени» (penumbra), поскольку в ней клетки головного мозга сохраняют жизнеспособность в течение еще 3 - 6 часов (ишемическая «полутень» или penumbra - участок ткани головного мозга с критически сниженным кровотоком вокруг очага некроза, последний также называют «ядро» ишемического инсульта).

Ишемический инсульт - динамический процесс . Ишемический инсульт представляет собой патофизиологический процесс, начинающийся с закупорки сосуда и заканчивающийся формированием инфаркта мозга. Как только кровоток в бассейне мозговой артерии снижается до уровня менее 40% от нормального (ниже 20 - 25 мл на 100 г вещества мозга в минуту), нейроны перестают нормально функционировать и проявляются очаговые симптомы. При этом происходит повреждение ткани мозга: за каждую минуту без лечения погибает почти 2 млн нейронов, повреждается 14 млрд синапсов и более 12 км миелинизированных волокон. Средний объем инфаркта составляет 54 см3, он формируется в среднем за 10 ч (Saver J. L., 2006). С 80-х гг. прошлого века мы знаем, что лишь определенная область мозга, где перфузия ниже 8 - 12 мл/100 г/мин (ишемическое ядро), получает необратимые повреждения в первые минуты. Вокруг же находится, как правило, большая по объему зона (ишемическая полутень, или пенумбра), где нарушена функция нейронов, но сохраняется их структурная целостность и способность к восстановлению. До последнего времени ишемическое ядро и пенумбру было принято изображать как диаграмму, на которой одна область просто окружает другую (рис. А). Однако у большинства пациентов участки мозга в зоне ишемии не являются гомогенными. Рис. Б иллюстрирует основанную на данных позитронно-эмиссионной томографии концепцию развития ишемического инсульта, когда вокруг центрального ядра располагаются «островки» гипоперфузии, включающие зоны с очень низким кровотоком, характерным для ишемического ядра (Lyden P. D., 2001). Кровоток в зоне полутени непостоянен и зависит от уровня коллатерального кровоснабжения, обеспечиваемого пиаль-ными анастомозами веточек крупных артерий. Судьба пенумбры зависит от уровня кровотока и длительности гипоперфузии. Никакие вмешательства не помогут восстановить необратимо поврежденные нейроны. В то же время своевременное (в пределах так называемого «терапевтического окна») восстановление кровоснабжения дает возможность спасти и впоследствии восстановить активность значительной части жизнеспособных клеток, что означает уменьшение размеров инфаркта мозга и выраженности неврологического дефицита. Единственным способом реперфузии, имеющим клиническое значение, является возобновление кровотока в окклюзированном сосуде. Реканализация имеет сильную прямую связь с вероятностью хорошего исхода при ишемическом инсульте.

читайте также [1 ] статью: «Методы визуализации пенумбры при ишемическом инсульте» М.Ю. Максимова, д.м.н., профессор, г.н.с. отделения нарушений мозгового кровообращения с палатами интенсивной терапии; Д.З. Коробкова, врач-невролог, аспирант; М.В. Кротенкова, д.м.н., руководитель отделения лучевой диагностики ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН (журнал «Вестник рентгенологии и радиологии» № 6, 2013) [читать ] и [2 ] диссертацию на соискание ученой степени к.м.н. «Клинические и томографические маркеры, определяющие течение острого периода инфарктов головного мозга в бассейне артерий каротидной системы» Д.З. Коробкова, ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН; Москва, 2014 (стр. 22 - 28) [читать ]

Справочная информация :

подробнее в статье «Результаты внедрения стандартизации процесса госпитализации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в региональном сосудистом центре» П.Г. Шнякин, Е.Е. Корчагин, Н.М. Николаева, И.С. Усатова, С.В. Дранишников (журнал «Нервные болезни» №1, 2017) [читать ]

ТЛТ следует проводить только в том случае, если диагноз поставлен врачом, который специализируется в области ведения больных инсультом, то есть и имеет опыт интерпретации результатов нейровизуализации, поскольку у пациентов, находящихся в 6-часовом «терапевтическом окне», показания к тромболизису уточняются посредством магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диффузионном и перфузионном режиме, или, в качестве альтернативы, с помощью компьютерной томографии (КТ). Следует особо подчеркнуть, что современные методы нейровизуализации (КТ- и МР-ангиография, КТ- и МРТ-перфузия) с минимальным риском для больного позволяют объективизировать как окклюзию артерии, приведшую к развитию ишемического инсульта, так и достигнутую в процессе тромболизиса реканализацию.

КТ и МРТ в диагностике инфаркта мозга [читать ]

читайте также статью «Последовательность-специфичные МРТ-признаки, которые помогут установить дату ишемического инсульта» Laura M. Allen, MD; Anton N. Hasso, MD; Jason Handwerker, MD; Hamed Farid, MD; RadioGraphics 2012; 32:1285–1297; doi: 10.1148/rg.325115760 [читать ]

читайте также пост: Перфузионная компьютерная томография (на сайт)

КТ остается методом выбора при обследовании кандидатов на тромболизис. К преимуществам метода следует отнести минимальную длительность исследования, доступность, возможность визуализировать инфаркт мозга в первые минуты и часы при применении контрастных методик, быстро дифференцировать ишемического инсульта от геморрагического инсульта, достоверно диагностировать внутричерепное кровоизлияние, исключить другие заболевания, имитирующие ишемический инсульт (например, опухоли, энцефалиты, артериовенозные мальформации). Прямые признаки инфаркта мозга появляются на бесконтрастных КТ к концу первых суток от начала развития симптомов инсульта. К ранним КТ-признакам ишемического инсульта относят: симптом гиперденсной артерии (повышение плотности), утрату линии островка, размытость границ и утрату нормальных очертаний nucleus lentiformis, сдавление (сглаживание субарахноидальных пространств), утрату дифференцировки на серое и белое вещество в зоне ишемии.

Помимо наличия 4,5-часового «терапевтического окна» (для системной ТЛТ) и данных нейровизуализации для проведения тромболизиса необходимо оценить тяжесть неврологической симптоматики в остром периоде ишемического инсульта по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), которая позволяет объективно подходить к состоянию больного с инсультом (ценность оценки возрастает, если проводиться оценка в динамике: через один час после тромболизиса, затем каждые 8 часов в течение первых дней). Суммарный балл по шкале позволяет ориентировочно определить прогноз заболевания, что имеет принципиальное значение для планирования ТЛТ и контроля ее эффективности. Так, показанием для проведения тромболизиса является наличие неврологического дефицита (по разным данным более 3 - 5 баллов по шкале NIHSS), предполагающего развитие инвалидизации. Тяжелый же неврологический дефицит (по разным данным более 24 - 25 баллов по шкале NIHSS) является противопоказанием к проведению тромболизиса и не оказывает существенного влияния на исход заболевания [см. шкала NIHSS ].

о том как правильно заполнять шкалу тяжести инсульта национальных институтов США (NIHSS ) Вы можете прочитать в элективном курсе «Введение в ангионеврологию», 16-е занятие «Неврологические и реабилитационные шкалы в ангионеврологии: шкала инсульта Национального института здоровья США, шкала Ренкина, шкала Ривермид и индекс Бартель, шкала комы Глазго»; Шмонин А.А.; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра неврологии и нейро-хирургии с клиникой; Санкт-Петербург, 2014 - 2015 [читать ];

более подробную инструкцию по заполнению шкалы NIHSS вы можете получить из книги «Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками» (Библиотека практического врача, серия «Неврология») под редакцией проф. Л.В. Стаховской, Москва, 2017

Кандидатами на проведение [системного] тромболизиса являются пациенты в возрасте 18 - 80 лет, у которых четко зафиксировано время появления симптомов инсульта (в случаях, когда инсульт развивается во время ночного сна или в отсутствии очевидца, временем начала необходимо считать момент, когда пациента последний раз наблюдали бессимптомным), с исходной оценкой по шкале NIHSS ≥5 баллов. Обязательные условия: отсутствие признаков внутричерепного кровоизлияния по результатам КТ или МРТ [см. противопоказания для тромболизиса], наличие «терапевтического окна» (время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не превышает 4,5 часов), получение информированного согласия больного или родственников на выполнение манипуляции.

Обратите внимание ! Значительным достижением последних 10 лет является расширение окна терапевтических возможностей с 3 до 4,5 ч. Вместе с тем ТЛТ является симптоматической, поскольку мишень ее воздействия - лишь тромб или эмбол, вызвавший закупорку той или иной интра- или экстрацеребральной артерии, а не источник тромбообразования (тромб в ушке левого предсердия, «нестабильная» атеросклеротическая бляшка и т.д.). Этим обусловлен высокий процент (20 - 34) ранней реокклюзии и ретромбоза даже после успешно выполненного тромболизиса (источник: статья «Инсульт: оценка проблемы (15 лет спустя)» М. Ю. Максимова и соавт., ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва; Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(11): 5-13).

Существуют следующие виды тромболизиса: системный (син.: внутривенный), селективный (син.: внутриартериальный, регионарный катетерный), тромболизис с использованием механических устройств для реканализации (аспирационный катетер, устройства Penumbra, Catch, Merci Retrieval System, ультразву- ковая деструкция тромба и т. д.), комбинированный (внутривенный + внутриартериальный; внутриартериальный + механический). При системном (внутривенном) тромболизисе в качестве тромболитика используется рекомбинантный тканевой активатор фибриногена (rt-PA) [алтеплаза, препарат Актилизе] в дозе 0,9 мг\кг массы тела пациента, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, остальную дозу внутривенно капельно в течение 60 минут как можно раньше. Общий анализ данных относительно использования rtPA внутри 6-часового «окна» показывает, что тромболизис эффективен по крайней мере в течение 4,5 часов, а потенциально - вплоть до 6 часов после начала ишемического инсульта.

Схема фибринолиза и влияния некоторых фибринолитических препаратов
Клинический протокол диагностики и лечения тромболизис при ишемическом инсульте (2014) [читать ]; Рекомендации по проведению тромболитической терапии у больных с ишемическим инсультом (2014) [читать ]; руководство для врачей «Антитромботическая терапия при ишемическом инсульте» под редакцией академика РАМН Шевченко Ю.Л. (библиотека национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ) [читать ]

Селективный тромболизис - это малоинвазивный способ доставки тромболитического препарата под рентген-контролем непосредственно в тромб используя эндоваскулярный катетер, применяемый для полного или частичного восстановления проходимости тромбированного участка сосуда. Селективный тромболизис показан пациентам с окклюзией проксимальных сегментов интрацеребральных артерий. Применение внутриартериального тромболизиса предполагает пребывание пациента в инсультном центре высокого уровня с круглосуточным доступом к церебральной ангиографии. Внутриартериальный тромболизис является методом выбора у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом давностью до 6 часов, при инсульте в вертебро-базилярном бассейне до 12 часов. При внутриартериальном тромболизисе выполняется локальная длительная инфузия тромболитиков (rt-PA или урокиназа) максимально в течение 2 часов под ангиографическим контролем.

Методика селективного тромболизиса имеет ряд существенных преимуществ перед системного тромболизиса: во-первых, помогает уточнить локализацию окклюзии, ее характер, выяснить индивидуальные особенности мозговой циркуляции; во-вторых, значимо уменьшает дозу фибринолитического препарата и тем самым снижает риск геморрагических осложнений; в-третьих, предоставляет возможность для дополнительного механического воздействия на тромб, используя для этого микрокатетер или проводник; в-четвертых, может проводиться за пределами 3-часового временного окна, и, наконец, наличие катетера в пораженной артерии позволяет с помощью дробной ангиографии контролировать процесс лизиса тромба и восстановления циркуляции.

Клинический протокол оперативного и диагностического вмешательства: регионарный катетерный (селективный) тромболизис (2015) [читать ]

В настоящее время более эффективной по сравнению с внутриартериальным тромболизисом является механическая реканализация пораженного участка артерии с использованием специального инструментария – тромбоэмболэктомия. Данное оперативное вмешательство выполняется в условиях рентгеноперационной. Преимуществами тромбоэмболэктомии являются минимизация риска системных геморрагических осложнений и возможность воздействия на тромб или эмбол после безуспешного внутривенного тромболизиса. К настоящему времени опубликованы результаты исследований с такими устройствами, как Merci, Penumbra и Catch.

Клинический протокол оперативного и диагностического вмешательства: эндоваскулярное лечение ишемического инсульта в острейшем периоде (2015) [читать ]

В настоящее время ТЛТ ишемического инсульта может применяться при поражении артерий как каротидного, так и вертебробазилярного бассейнов. Тем не менее все существующие на сегодняшний день руководства по проведению тромболзиса ориентированы в первую очередь на сосудистую катастрофу в каротидном бассейне, в первую очередь средней мозговой артерии; это связано прежде всего с наличием у таких пациентов явного неврологического дефицита в виде грубых парезов и нарушений чувствительности. Типичный функциональный дефицит у больного с инфарктом в бассейне задней мозговой артерии (ЗМА) в острейшем периоде не всегда расценивается врачом как инвалидизирующий. Оценка неврологического дефицита по шкале инсульта национального института здоровья (NIHSS), являющаяся одним из критериев отбора пациентов для ТЛТ, обычно не в состоянии в полной мере отразить тяжесть состояния больного с инфарктом в вертебробазилярном бассейне. По отношению к изолированному дефекту зрительных полей при остром инфаркте в бассейне ЗМА вообще не существует каких-либо рекомендаций. Поэтому ТЛТ у больных с инфарктами в бассейне ЗМА используется недостаточно широко. Тем не менее, учитывая, что гемипарез в ряде случаев является значительной клинической составляющей инфарктов в бассейне ЗМА, таким пациентам при отсутствии противопоказаний обоснованно проводится системный и/или внутриартериальный (селективный) тромболизис. При сравнении профилей эффективности и безопасности внутривенного тромболизиса, проводимого в течение первых трех часов от появления симптомов, у пациентов с инфарктами в каротидном бассейне и инфарктами в бассейне ЗМА значимой разницы в безопасности и исходе лечения обнаружено не было. При этом, по данным ряда авторов, при проведении внутривенной ТЛТ при ишемических поражениях в вертебробазилярном бассейне, и в частности ЗМА, возможно расширение терапевтического окна до 6,5 - 7 часов и даже больше по сравнению с 4,5 часами при инфарктах в каротидном бассейне. Проведение внутриартериального тромболизиса при окклюзии средней мозговой артерии рекомендуется в течение не позднее 6 часов от начала симптомов, при окклюзии основной артерии - не позднее 12 часов. При этом на сегодняшний день не существует четких рекомендаций по временным пределам при проведении внутриартериального тромболизиса у пациентов с поражением ЗМА (источник : статья «Ишемический инсульт в бассейне задних мозговых артерий: проблемы диагностики, лечения» И.А. Хасанов (врач неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения), Э.И. Богданов; Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань; Казанский государственный медицинский университет (2013) [читать ] или [читать ]).

Во время проведения тромболизиса и после его окончания следует проводить интенсивное наблюдение (мониторинг АД, пульса, частоты дыхательных движений, температуры тела и неврологического статуса: величины зрачков, фотореакции, силы мышц и объема активных движений в конечностях) согласно положениям международных и отечественного протоколов [во время проведения тромболизиса - каждые 15 минут; после введения тромболитика: первые 6 часов - каждые 30 минут; до 24 часов - каждые 60 минут]. Через сутки после тромболизиса обязательна повторная нейровизуализация (МРТ/КТ).

Поскольку тромболизис (то есть использование тромболитических препаратов) сопровождается риском обширного кровотечения, потенциальные достоинства и возможные риски тромболизиса должны обсуждаться с пациентом и его семьей до начала лечения всегда, когда это возможно.

Выделяют следующие типы кровотечений, связанных с ТЛТ: малые кровотечения (обычно вследствие пункции или повреждения кровеносных сосудов, из десен), большие кровотечения (в центральной нервной системе, в желудочно-кишечном или урогенитальном тракте, в забрюшинном пространстве, или кровотечения из паренхиматозных органов). До проведения процедуры тромболизиса и в течение суток после нее с целью профилактики кровотечений не следует выполнять внутримышечных инъекций. При необходимости установки мочевого катетера, назогастрального зонда целесообразно выполнение данных манипуляций до тромболизиса, поскольку в противном случае существует риск кровотечений из травмированных слизистых оболочек. Катетеризация центральных некомпремируемых вен (подключичной, яремной) запрещена в течение суток после тромболизиса. Не рекомендуется кормить пациентов после тромболизиса в течение 24 часов. Антитромботическую терапию в рамках вторичной профилактики возможно начинать только через 24 часа после внутривенной ТЛТ.

В случае если во время (или после) проведения тромболизиса у пациента появляются сильные головные боли, острый подъем артериального давления, тошнота и рвота, психомоторное возбуждение, вегетативные симптомы (гиперемия лица и склер, гипергидроз), значительное усиление очаговой неврологической симптоматики, что может свидетельствовать о развитии , инфузия тромбоитика прекращается (если она еще продолжается) и выполняется неотложная КТ. В случае верификации признаков геморрагической трансформации зоны инфаркта головного мозга осуществляют введение свежезамороженной плазмы. При возникновении локальных геморрагий (из мест инъекций или десен [симптом «улыбки вампира»]) прекращения процедуры тромболизиса не требуется, остановка кровотечения возможна путем прижатия.

Геморрагическая трансформация очага поражения головного мозга является симптомной, если ее развитие приводит к увеличению суммарного балла по шкале инсульта NIHSS на 4 и более балла. В большинстве случаев внутримозговых геморрагий после тромболизиса регистрируется формирование асимптомной геморрагической трансформации, выявляемой методами КТ/МРТ, которая зачастую сопутствует клиническому улучшению и является свидетельством реперфузии.

У пациента перенесшего ишемический инсульт основными критериями эффективности тромболизиса являются: полная стабилизация жизненно-важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, оксигенация, водно-электролитный баланс, углеводный обмен), отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, кровоизлияние в зону инфаркта, дислокация), минимизация неврологического дефицита (в идеале - восстановление повседневной независимости и по возможности трудоспособности), восстановление кровотока стенозированного [окклюзированного] сосуда (подтвержденное результатами ангиографических и ультразвуковых исследований), отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции мочевыводящих путей и др.), нормализация уровня АД и др.

© Использование материалов сайта только по согласованию с администрацией.

К сожалению, время не делает людей моложе. Стареет тело, а вместе с ним стареют сосуды. В тканях меняется обмен веществ, нарушается свертываемость крови. Хронические заболевания ускоряют эти процессы. Как следствие − в сосудах формируются сгустки крови, способные перекрыть кровоток. Это заболевание носит название .

В зависимости от локализации у человека может развиться инфаркт миокарда, инсульт (инфаркт мозга) и другие не менее грозные осложнения. Можно ли помочь пострадавшему? Спасение есть – тромболизис или тромболитическая терапия (ТЛТ)!

Несомненно, своевременная помощь позволит не только спасти человеку жизнь, но и подарить надежду на полную реабилитацию. Не все знают об этом, а потому теряют драгоценное время. А ведь вполне логично предположить, что восстановить кровоток можно, удалив тем или иным способом злосчастный тромб. В этом и состоит суть ТЛТ.

Виды ТЛТ:

• Селективный тромболизис. Препарат, растворяющий кровь, при этом методе вводится в бассейн поврежденной артерии. Такое действие возможно в течение шести часов после остановки кровотока.
• Неселективный тромболизис – внутривенный. На проведение этого метода отпущено еще меньше времени – 3 часа.

Тромболизис при инфаркте мозга (ишемическом инсульте)

Острые (ОНМК), которые провоцируют тяжелые неврологические расстройства, называются инсультом. Диагноз инсульт звучит как приговор. В России. Половина больных погибает, причем большинство − в течение первого месяца. Да и выжившим не позавидуешь – многие остаются беспомощными инвалидами до конца своих дней.

Однако в странах, которые много лет применяют ТЛТ, статистика другая: погибает не более 20% больных. У многих пациентов полностью восстанавливаются неврологические функции. И это благодаря тромболизису – самому эффективному методу лечения ишемического инсульта.

Процедура ТЛТ не очень сложная – в сосуд вводят специальные ферменты, способные растворить тромб. Однако имеются противопоказания:

1. Кровотечения различной локализации. При ТЛТ в сосудах растворяются все тромбы, не исключаются и те, которые образуются в результате кровотечения.
2. Возможное расслоение аорты.
3. Внутричерепные опухоли.
4. (кровоизлияние, которое обусловлено разрывом стенок мозговых сосудов).
5. Заболевания печени.
6. Беременность.
7. Операции на головном мозге.

Возраст пациента не препятствует проведению тромболитической терапии!

Среди перечисленных противопоказаний одни являются абсолютными, другие – относительными. Самое важное абсолютное противопоказание – кровотечение.

Осуществлению тромболизиса может помешать отсутствие необходимых условий: компьютерного томографа, лаборатории, нейрореанимации. А главное – может просто не хватить времени. Три (максимум шесть) часов от начала заболевания – в эти сроки необходимо уложиться при проведении тромболитической терапии. Это тот случай, когда время не деньги, а жизнь! Потому так важно обратить внимание на первые признаки инсульта:

• Одностороннее онемение руки или ноги;
• Несвязная речь;
• Перекошенное лицо.

Можно попросить человека вытянуть вперед руки и что-нибудь сказать. Если такое задание окажется для него непосильным – срочно вызывайте скорую помощь. Помните: начался отсчет времени, а его у больного мало!

Сердце и ТЛТ

Закупориться может любой сосуд в организме, коронарный в том числе. В этом случае развивается инфаркт миокарда. Конечно, в здоровом организме появление тромба маловероятно. Обычно этому процессу способствуют общие нарушения. Среди них: сокращение количества противосвертывающих компонентов в крови: гепарина и фибринолизина, возрастание содержания свертывающих компонентов. Кроме этого, появляются местные нарушения в сосуде: внутренняя стенка становится шероховатой, изъязвляются, замедляется ток крови.

Также как в случае инсульта при инфаркте миокарда важно вовремя удалить сгусток и восстановить кровоснабжение сердечной мышцы. Однако врачи не решаются провести эту процедуру без глубокого обследования пациента, опасаясь негативных последствий.

Это обследование включает дуплексное сканирование, компьютерную томографическую , . Все это позволяет наиболее точно определить локализацию тромба и ввести лекарство непосредственно в пораженный сосуд. При таком подходе риск осложнений снижается во много раз.

Но все-таки иногда, когда времени у пациента не остается, тромболизис проводят даже врачи скорой помощи. Ведь в подобном случае промедление, поистине, смерти подобно! Конечно, данную процедуру должны проводить только квалифицированные специалисты – кардиологическая бригада. Длительность тромболизиса может варьировать от 10 минут до двух часов.

Проведение тромболитической терапии при инфаркте миокарда, также как и при инсульте, имеет противопоказания. И также главным препятствием является кровотечение любой локализации.

Процедура растворения тромба – отнюдь не дешевое удовольствие. Стоимость тромболитиков, особенно импортного производства, доходит до 1000 долларов США за инъекцию. Но что может быть дороже жизни?! Поскольку эта процедура экстренная, расходы на нее заложены в тарифах ОМС на выезд бригады скорой.

Способы выполнения тромболизиса

Тромболизис проводят двумя основными методами:

1. Системным;
2. Локальным.

Первый способ выгоден тем, что лекарство можно ввести в вену, не имея представления, где затаился тромб. С током крови препарат разносится по всему кругу кровообращения, где на своем пути встречает препятствие в виде кровяного сгустка и растворяет его. Но у системного тромболизиса есть существенный недостаток: необходима повышенная доза лекарства, а это дополнительная нагрузка на всю кровеносную систему.

При проведении локального тромболизиса препарат вводится непосредственно в место локализации тромба. Препарат подается через катетер, поэтому метод так и назвали – катетерный тромболизис. Тем не менее, этот способ сложнее первого в исполнении и сопряжен с определенной опасностью. При выполнении процедуры доктор наблюдает за движением катетера с помощью рентгена. Преимущество этого метода в малой инвазивности. Его применяют даже в случае наличия большого количества хронических заболеваний у пациента.

Чем растворяют тромбы?

Основные тромболитики, применяемые при показаниях к тромболизису:

Осложнения ТЛТ

1. Кровотечения. Возможны как незначительные, так и весьма опасные.
2. Нарушается сократительная функция сердечной мышцы, что проявляется признаками .
3. Геморрагический инсульт. Это осложнение может произойти у пожилых пациентов в результате применения стрептокиназы.
4. Аллергические реакции.
5. Реперфузионные . Наблюдается почти у половины пациентов.
6. Реокклюзия коронарной артерии. Проявляется у 19% больных.
7. . Не исключается ее связь с кровотечением.
8. Лихорадка, сыпь, озноб.

ТЛТ на догоспитальном этапе

По каким признакам можно предположить нарушения в сосудах мозга:

• Боли в голове;
• Головокружение;
• Снижение внимания, зрения, памяти.

Кому не знакомы эти симптомы! В определенные периоды жизни они могут появляться у вполне здоровых людей. Однако эти же признаки отмечаются на раннем этапе нарушения мозгового кровообращения. Чтобы исключить эту возможность и не пропустить ОНМК, каждому человеку, разменявшему пятый десяток, следует ежегодно проводить УЗИ сосудов мозга, а также дуплексное сканирование сонных артерий.

Кроме того, неплохо пройти − самое информативное исследование. Оно особенно показано пациентам из группы риска: страдающим сахарным диабетом, гипертонией, ожирением, нарушениями в работе сердца. Серьезным фактором является гиподинамия и наследственность (особенно по матери). Также полезно провести исследование коронарных сосудов.

(инфографика: “Здоровье Украины”)

Если во время обследования выявляется тромбоз тех или иных сосудов, самым правильным решением станет тромболизис. Упрямая статистика доказывает эффективность такого метода. Аксиомой стало то, что любую болезнь предупредить легче, чем лечить. Догоспитальный тромболизис снижает смертность от инсультов и инфарктов до 17%.

Тромболитическая терапия предпочтительна именно на догоспитальном этапе при условии наличия обученного медицинского персонала, персонала скорой помощи, возможности на месте. При этом ТЛТ может начаться уже через 30 минут после встречи с пациентом.

Панацея?

Внушительный список противопоказаний и осложнений тромболитической терапии говорит об ее осторожном применении. Использовать этот метод следует только в самых исключительных случаях, когда на кону жизнь человека.

Важно! Эффективно только раннее применение метода: в течение 3 (максимум 6 часов) от первых «звоночков» заболевания.

В дальнейшем происходит отмирание сердечной мышцы или клеток головного мозга. Применение тромболизиса в этом случае не только бесполезно, но более − крайне опасно!

Видео: сюжет о применении тромболизиса врачами “Скорой помощи”

Тромболитическая терапия - высокоэффективная помощь при ишемическом инсульте, которая позволяет восстановить кровоток в пораженном сосуде и предотвратить необратимые изменения в ткани мозга.

В настоящее время для проведения тромболизиса при ишемическом инсульте предпочтение отдается альтеплазе (Актилизе) - препарат прошел клинические исследования, хорошо зарекомендовал себя при проведении рандомизированных исследований. Принцип действия: рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (Актилизе) непосредственно активизирует превращение плазминогена в плазмин. После внутривенного введения алтеплаза остается относительно неактивной в системе циркуляции. Она активируется, связываясь с фибрином, что вызывает превращение плазминогена в плазмин и ведет к растворению сгустка фибрина (основного компонента тромба).

Проводится тромболизис больным с ОНМК в первые 3-4,5 часа от начала развития неврологической симптоматики. Только в стационаре, после определение критериев показаний/противопоказаний, проведения ряда необходимых исследований.

Сегодня ВТТ является стандартным способом лечения больных в острейшем периоде ИИ при отсутствии противопоказаний. Метод применим в большинстве неврологических стационаров, не требует длительной или сложной подготовки. Для принятия решения о начале ВТТ необхо- дим относительно небольшой объем клинических, инструментальных и лабораторных исследований. В то же время из-за значительного числа противопоказаний только около 5-10% больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу потенциально могут быть отобраны для этого вида лечения, а узкое «терапевтическое окно» (4,5 ч) предъявляет высокие требования к скорости транспортировки и обследования пациента. Эффективность применения препарата выбора - рекомбинантного тканевого активатора плазминогена - зависит от уровня плазминогена сыворотки, объема и давности тромба.

Однако имеются противопоказания:

1. Кровотечения различной локализации. При ТЛТ в сосудах растворяются все тромбы, не исключаются и те, которые образуются в результате кровотечения.
2. Возможное расслоение аорты.
3. Артериальная гипертензия.
4. Внутричерепные опухоли.
5. Геморрагический инсульт (кровоизлияние, которое обусловлено разрывом стенок мозговых сосудов).
6. Заболевания печени.
7. Беременность.
8. Операции на головном мозге.

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте должна проводиться в условиях блока интенсивной терапии и реанимации.
Согласно международным рекомендациям время от поступления больного в стационар до начала проведения тромболитической терапии не должно превышать 60 минут (время «от двери до иглы»). За это время необходимо определить показания и исключить противопоказания к тромболитической терапии.
Необходимо:
1. Осмотр неврологом и сбор анамнеза, оценка жизненно важных функций и неврологического статуса. Необходимо проведение обследование с использованием шкалы инсульта NIHSS. Тромболитическая терапия показана при балле по шкале NIHSS от 5 до 25.
2. Безотлагательное проведение компьютерной томографии головного мозга.
3. Изменение уровня артериального давления на обеих руках.
4. Установка кубитального периферического венозного катетера.
5. Измерение уровня глюкозы в сыворотке крови.
6. Забор крови и выполнение следующих лабораторных анализов:
а) количество тромбоцитов;
б) АЧТВ;
в) МНО.
7. Обеспечить в течение как минимум 24 часов мониторирование:
1) уровня артериального давления;
2) частоты сердечных сокращений;
3) частоты дыхательных движений;
4) температуры тела;
5) сатурации кислородом.

Тромболизис может быть:

1. Системным;
2. Локальным.

Способы проведения тромболитической терапии

Первый способ выгоден тем, что лекарство можно ввести в вену, не имея представления, где затаился тромб. С током крови препарат разносится по всему кругу кровообращения, где на своем пути встречает препятствие в виде кровяного сгустка и растворяет его. Но у системного тромболизиса есть существенный недостаток: необходима повышенная доза лекарства, а это дополнительная нагрузка на всю кровеносную систему.

ПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИЗИСУ ПРИ ОСТРОМ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ:

Выраженный неврологический дефицит, связанный с острым ишемическим инсультом и, по-видимому, вызванный окклюзией крупной артерии (базилярной, позвоночной, внутренней сонной): виде расстройства движений, речи, пареза лица, расстройства уровня сознания. По специальным шкалам (NIHS-шкала) врач-невролог оценивает уровень неврологического дефицита.
. отсутствие кровоизлияния по данным компьютерной томографии
. сроки развития от начала клиники до 3 часов (до 6 часов при селективном тромболизисе, до 12 часов при инфаркте в бассейне основной артерии)

ТРОМБОЛИЗИС ПРОТИВОПОКЗАН:

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1) незначительный и быстро регрессирующий неврологический дефицит
2) кровоизлияние, хорошо различимый обширный острый инфаркт мозга или иные данные КТ, являющиеся противопоказаниями (опухоль, абсцесс и др.)
3) убедительные данные о наличии у больного сосудистой мальформации или опухоли ЦНС
4) бактериальный эндокардит

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1) тяжелая травма или инсульт в течение последних 3 месяцев
2) внутричерепное кровотечение в анамнезе или предполагаемый диагноз субарахноидального кровоизлияния
3) большая операция за последние 2 недели
4) малая операция за последние 14 дней, включая биопсию печени или почек, торакоцентез и люмбальную пункцию
5) пункция артерии за последние 2 недели
6) беременность (десять дней после родов) и кормление грудью
7) острые желудочно-кишечные кровотечения, урологическое или пульмональное кровотечение за последние три недели
8) геморрагический диатез в анамнезе (включая почечную и печеночную недостаточность)
9) перитонеальный или гемодиализ
10) изменения в коагулограмме (PTT более 40 секунд, протромбиновое время больше 15 (INR больше 1.7), тромбоциты менее 100000)
11) судорожный припадок как дебют инсульта (необходим тщательный дифдиагноз)
12) изменения уровня глюкозы крови (гипо или гипергликемия)

ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТА:

Чаще осуществляется неселективный тромболизис. Для его проведения после минимального обследования пациента (осмотр невролога, компьютерная томография для исключения кровоизлияния), общий анализ крови с уровнем тромбоцитов, биохимия крови (уровень глюкозы), коагулограмма по возможности) осуществляется внутривенное введение 100 мг препарата акилизе: 10 мг вводится болюсно, остальные 90 мг - внутривенно капельно на физ. р-ре 0.9% 400.0 в течение 1 часа.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРОМБОЛИЗИСА:

Основными осложнениями являются риск развития кровотечений (носовых, желудочно-кишечных, почечных) и риск трансформации ишемического очага в кровоизлияние в головном мозге.

Тромболитическая терапия дает возможность стать свидетелем поистине драматического улучшения состояния пациента, когда буквально «на игле» исчезают грубейшие неврологические нарушения, и он не только выживает, но и выздоравливает, что раньше было практически невозможным.

Локальный тромболизис: При проведении локального тромболизиса препарат вводится непосредственно в место локализации тромба. Препарат подается через катетер, поэтому метод так и назвали - катетерный тромболизис. Тем не менее, этот способ сложнее первого в исполнении и сопряжен с определенной опасностью. При выполнении процедуры доктор наблюдает за движением катетера с помощью рентгена. Преимущество этого метода в малой инвазивности. Его применяют даже в случае наличия большого количества хронических заболеваний у пациента.