Ключицей называют трубчатую кость, которая соединяет между собой грудную клетку с лопатками. Со стороны акромиона лопатки локализуется акромиальный отросток ключица, а со стороны грудной клетки – грудной конец. Между ними располагается наиболее тонкая и хрупкая часть костей – диафиз. Именно в этой области зачастую нарушается целостность ключичной кости.

Перелом ключицы со смещением – частая травма в медицинской практике, а особенно у детей и людей преклонного возраста. При повреждении ключицы верхние конечности теряют свою обыденную двигательную функцию, так как она является их опорой. Из-за того, что в верхнем плечевом поясе находятся мощные и большие мышцы, а они при травме переходят в состояние увеличенного тонуса и находятся в подобном положении длительный срок, происходит сдвиг отломков и нередко повреждение ими мягких тканей.

Классификация

Травмы классифицируются в зависимости от зоны поражения:

• перелом акромиального конца ключицы;
• повреждение грудного отростка;
• травма диафиза (середины кости).

Переломы бывают:

• открытые;
• закрытые;
• без смещения и с ним;
• оскольчатые и многооскольчатые.

Травма со смещением отломком делится на:

• смещение неполного типа – в случае, если отломки кости удерживает надкостница;
• полное смещение – надкостница не удерживает кости и происходит повреждение мягких тканей;
• открытая травма – сломанные кости выходят наружу, разрывая при этом кожу пострадавшего;
• закрытое повреждение – кости не повреждают состояние мягких тканей.

Причины возникновения

Случается по причине усиленного травматического воздействия на эту область кости. Чаще всего подвергаются такому повреждению мужчины до 40 и люди болеющие таким заболеванием как остеопороз, в случае данной болезни прочность кости значительно ухудшается, и травмы случаются даже при слабом воздействии на кость.

Также повреждение может произойти в результате:

• прямого или непрямого удара в ключичную область;
• падения на руку;
• производственной травмы;
• несоблюдения правил безопасности;
• занятия экстремальными видами спорта;
• усиленном давлении на место повреждения;
• дорожно-транспортного происшествия;
• увеличенной осевой нагрузки;

Первые признаки

Наиболее распространенные признаки перелома ключицы со смещением:

Неотложная медицинская помощь

В первую очередь нужно вызвать скорую помощь, но если требуется самостоятельная транспортировка, то оказание первой медицинской помощи сыграет большую в роль в эффективности последующего лечения.

Если у пострадавшего наблюдается ярко выраженный болевой синдром, то необходимо дать ему любое доступное обезболивающее ненаркотическое средство. В случае открытого перелома необходимо наложить жгут для остановки кровоизлияния. Если после его наложения кожа становится темнее – ослабьте перетягивающую повязку. Далее следует обработать рану и зафиксировать кость в одном положении.

Обездвиживание конечности происходит путем на руку и крепления ее за туловище. Перед процедурой фиксации рекомендуют подложить что-нибудь в подмышечную впадину пострадавшего.

Ни в коем случае при оказании первой помощи нельзя пытаться самостоятельно сопоставлять смещенные отломки.

Методы диагностирования

Первым делом при переломе ключицы со смещением врач проводит опрос, каким образом была получена травма и какие симптомы беспокоят пострадавшего. Далее проводится процедура пальпации, которая помогает понять насколько были смещены отломки костей. Более точным диагностирующим методом считается рентгенография. После получения ее результатов лечащий врач ставит точный диагноз и, опираясь на характер травмы и степень ее тяжести, назначает наиболее подходящее лечение.

Методы терапии

Лечение переломов ключицы со смещением может проводиться двумя способами:

• оперативное лечение;
• консервативная терапия.

Консервативное лечение

Консервативный тип лечения применятся в том случае, если степень повреждения легкая и смещение кости незначительное, а также в том случае, если у пострадавшего имеются противопоказания к хирургическому вмешательству. Они могу быть такими:

• тяжелая стадия сахарного диабета;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• преклонный возраст пациента;
• тяжелое состояние общего здоровья больного;
• неврологические заболевания.

Лечение перелома ключицы со смещением заключается в прочном сопоставлении костных отломков и последующем обездвиживании травмированной конечности. Врач-травматолог дает пациенту обезболивающее средство, а затем проводит процедуру репозиции.

После того, как смещенные ключичные отломки будут прочно сопоставлены – рука фиксируется с помощью специальной повязки, которая крепит конечность на грудной клетке и плече. Период обездвиживания врач назначает индивидуально для каждого случая. В среднем иммобилизация проходит в течение 4-8 недель. Во время фиксации доктор тщательно следит за состоянием сращивания кости и образованием костной мозоли. В зависимости от всех этих факторов и устанавливается время ношения повязки.

Операция

Оперативный способ лечения применяется в случае, если:

• присутствует ущемление сосудов и нервных окончаний между костными осколками;
• большая вероятность неправильного сращивания при использовании консервативного метода лечения;
• травма внутренних органов;
• безрезультативное или малоэффективное влияние внешней терапии.

Методов оперативного лечения много и подбираются они индивидуально для каждого случая. Виды хирургического вмешательства:

В зависимости от характера повреждения проводится любая из вышеперечисленных операций. Проводят ее, используя местную анестезию. После операции разрезанную область сшивают, а рука также фиксируется с помощью повязки. Двигать конечностью разрешается после снятия швов, а интенсивная работоспособность разрешается также по рекомендации врача. По истечению нескольких месяцев металлические конструкции извлекаются.

Операция с пластиной при переломе ключицы со смещением может определять использование различных приспособлений. Так, например, имеется S-образная, крючкообразная и специальная пластина с блокировочными винтами. Последние 3 прибора используются в случае перелома акромиального конца, а при переломе средней части кости используют S-образную пластину.

На видео ниже можете посмотреть, как производится крепление ключичной кости при помощи такой пластины.

Штифты. Приспособление, представляющее собой специальную трубку или же прутик для введения внутрь кости для фиксации отломков между собой. Штифт может дополнительно блокироваться с помощью винтов, для этого в нем предусмотрены отверстия. Также есть неблокируемый штифт, поверхность которого может быть ровная или с резьбой. Последний более прочно сидит в кости.

Период восстановления

После того, как пострадавшему снимут фиксирующую повязку, врач назначает начало реабилитационного периода. Он необходим, потому что после длительного обездвиживания конечности работоспособность травмированной кости значительно ухудшается и для того, чтобы полностью возобновить ее обыденную двигательную функцию, нужны специальные разрабатывающие процедуры.

Какой будет период восстановления после перелома ключицы со смещением, определяет лечащий врач. Длительность реабилитации зависит от характера повреждения и от времени, которое было потрачено для срастания костей.

Существуют такие реабилитационные процедуры:

• курсы специального массажа;
• специальные разрабатывающие упражнения;
• физиотерапия;
• лечебная физкультура;

Не менее важным в восстановительный период считается правильное питание. Оно должно быть сбалансированным, высококалорийным и богатым на витамины.

Доктор назначает посещение на процедуры массажа и физиотерапии, которые помогают улучшить кровообращение и разработать мышцы. Период и частоту посещений устанавливают в зависимости от степени тяжести травмы.

Также квалифицированный специалист прописывает ряд рекомендованных упражнений, которые также помогают привести в форму травмированную кость.

Выполнять их желательно каждый день по несколько раз, но если во время разработки суставов присутствует болевой синдром – отложите выполнение упражнений на какое-то время.

Последствия

Перелом ключицы со смещением может сопровождаться такими осложнениями:

• укорочение травмированной конечности;
• постоянная боль;
• визуальная деформация руки;
• неправильное срастание отломков;
• занесение инфекции (в случае открытой травмы);
• ухудшенная работоспособность конечности.

Осуществляют при свежих и застарелых переломах со смещением. Операцию выполняют под общим наркозом в условиях травматологического отделения в положении на спине. В ряде случаев травматолог контролирует репозицию отломков и положение металлоконструкции с помощью ЭОП. Используют продольный разрез. После удаления кровяных сгустков и промывания раны производят сопоставление отломков и их фиксацию металлоконструкцией. Вид фиксатора выбирают с учетом особенностей перелома. Рану ушивают, дренируют. В послеоперационном периоде лечение проводят в стационарных условиях, после снятия швов больного выписывают под амбулаторное наблюдение.

Показания и противопоказания

При свежих травмах показанием к операции является:

• Закрытый перелом ключицы в сочетании с повреждением сосудисто-нервного сплетения.
• Интерпозиция мягких тканей (вклинивание тканей между костными фрагментами, препятствующее закрытой репозиции).
• Вертикально стоящий отломок ключицы, при репозиции которого возможно повреждение сосудисто-нервного пучка.
• Угроза разрыва кожи костными фрагментами.

При застарелых повреждениях остеосинтез ключицы осуществляют в случае замедленного сращения переломов , при ложных суставах ключицы и неправильно сросшихся переломах, которые являются причиной нарушения функции конечности или косметического дефекта. При свежей травме, сопровождающейся повреждением сосудисто-нервного пучка, а также при угрозе перфорации кожи или сосудисто-нервного сплетения хирургическое вмешательство рекомендуют проводить незамедлительно. В остальных случаях операция может быть отсрочена. Пациентов с застарелыми повреждениями ключицы оперируют в плановом порядке после соответствующего обследования.

Противопоказанием к операции является тяжелое состояние больного, обусловленное другими травмами или хроническими заболеваниями, острые инфекционные болезни, инфицированные ссадины, раны и гнойничковые поражения в области надплечья.

Методика проведения

Остеосинтез пластиной предпочтительно проводить только при достаточной длине латерального костного отломка. Малый размер наружного костного фрагмента при латеральных и многооскольчатых переломах неблагоприятен для этого варианта фиксации, поскольку в таких случаях возникает опасность расшатывания конструкции, а расположение пластины в наружных отделах под кожей может становиться причиной травматизации кожных покровов гипсовой повязкой, в последующем – лямкой сумки или одеждой.

Для остеосинтеза ключицы используют специальные реконструкционные или трубчатые (изготовленные в форме полутрубки) пластины из титановых сплавов. Вид пластины подбирают с учетом специфики перелома. Операцию выполняют под общим наркозом. Пациент находится в положении на спине. Под лопатку на стороне повреждения подкладывают специальный валик. При необходимости в ходе оперативного вмешательства используют ЭОП. Разрез кожи производят над ключицей в продольном направлении. Место перелома обнажают. Сгустки крови удаляют. Костные фрагменты ключицы сопоставляют. Пластину моделируют по кривизне ключицы и накладывают на ее переднюю или верхнюю поверхность.

В прошлом пластины традиционно фиксировались к верхнему краю ключицы. В настоящее время многие хирурги предпочитают накладывать пластину так, чтобы фиксирующие винты проходили спереди назад. Таким образом, исключается повреждение сосудисто-нервного пучка и купола плевры, винты проводятся через наиболее прочные участки ключицы, а вертикальная ориентация металлоконструкции обеспечивает ее более высокую устойчивость к весу конечности. Кроме того, при установке пластины по передней поверхности кости есть возможность укрыть имплантат верхним краем грудной мышцы, что позволяет снизить риск последующего развития некроза. Пластину винтами фиксируют к костным отломкам. Рану ушивают послойно, дренируют резиновыми выпускниками и закрывают асептической повязкой.

Другие виды остеосинтеза (остеосинтез спицами, штифтом, гвоздем Богданова) тоже производятся с использованием продольного разреза. Особенностью внутримозговой фиксации является то, что металлоконструкция вводится через отверстие, просверленное в медиальном отломке на расстоянии 6-7 см от линии перелома. Иногда для этой цели делают дополнительный разрез. До установки фиксатора может потребоваться ретроградное просверливание костномозгового канала в медиальном и латеральном костных фрагментах. После введения металлоконструкции и сопоставления отломков накладывают швы, устанавливают дренаж.

После остеосинтеза ключицы

В раннем послеоперационном периоде необходимо стационарное лечение. Иммобилизацию проводят с использованием повязки Дезо или торакобрахиальной гипсовой повязки. После остеосинтеза осуществляют контрольную рентгенографию . Дренаж удаляют через 24-48 часов. Швы снимают на 10-12 день, потом показано амбулаторное наблюдение. Через 3-4 недели выполняют еще один контрольный рентгеновский снимок. Затем разрешают активные и пассивные движения конечностью.

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Ключица представляет собой трубчатую S-образную кость, которая формирует жесткое соединение верхней конечности с туловищем. Возраст пациентов с ее переломом варьируется от 14 до 40-45 лет.

Среди пожилых людей травма встречается реже. Лечение осуществляется амбулаторно. Госпитализация пострадавшего в стационар требуется только при необходимости операции.

Причины и механизм перелома

Перелом ключицы со смещением обычно является следствием сильного механического воздействия. Такие травмы считаются нормальными, физиологическими.

Они возникают, когда сила воздействия превышает уровень эластичности костной ткани. Поражающим фактором может послужить сильный удар (драка, падение с высоты) или сдавливание верхней части туловища между двумя твердыми предметами (ДТП).

Физиологические переломы ключицы могут быть:

• Прямыми (удар наносится непосредственно по ключице), при которых кость разрушается непосредственно на месте удара. Обычно встречаются в зонах боевых действий или после драки;
• Непрямыми (удар приходится на отведенную руку). Сила воздействия поражающего фактора передается на ключицу опосредованно. Кость повреждается в месте наибольшего изгиба.

Патологические переломы возникают при наличии ряда заболеваний , сопровождающихся уменьшением эластичности и прочности костной ткани (ревматический артрит, рак, остеопороз, неправильное развитие скелета). При этом сила удара может быть минимальной. В отдельных случаях кость ломается вовсе без внешнего воздействия: достаточно сильного сокращения мышц.

Удаление пластины после перелома ключицы является логичным завершением лечения указанной пораженной зоны, свидетельствующим об успешном окончании курса.

Некоторые пациенты, которые после удачного установления металлической вставки почувствовали себя значительно лучше, не спешат ее демонтировать по окончанию срока действия. Но подобная самодеятельность провоцирует серьезные осложнения, потерю работоспособности и оттянутые негативные последствия для функционирования ключичной зоны.

Из-за этого медики настаивают на надобности строго следовать предварительно одобренной терапевтической программе, чтобы извлекать отработавшую свое пластину. Делать это лучше в той же клинике, где производился первичный монтаж. В идеале изъятие должен проводить тот же , если имеется на то возможность.

Известны случаи, когда металлические вставки, закрепленные пациенту в одной стране, невозможно было безопасно и быстро снять в другой. Разница базировалась на оборудовании, которое используют передовые медицинские команды. Отсюда следует, что лучше проводить вмешательство в одном и том же лечебном учреждении на условиях стационара.

Когда без удаления не обойтись?

Лечение переломов ключичного звена давно продвинулось вперед, исключая надобность длительный период носить громоздкие гипсовые повязки или даже неудобные деревянные шины.

Сегодня хирурги по всему миру предпочитают пользоваться более легкими конструкциями для идентичных целей, будь то спицы, полноценные металлические пластины или единичные высокопрочные винты. Все они призваны ускорить процесс восстановления после серьезного повреждения ключицы.

Некоторые инновационные методики предусматривают возможность внедрять устойчивые металлические конструкции прямиком в поврежденные костные структуры. Это позволяет надежно зафиксировать их положение в одной позе, что благоприятно сказывается на скорости сращивания.

Но классические пластины, которые иногда для крепости устанавливают вместе со смежными винтами, принято фиксировать поверх костей. Эффект от них приблизительно один и тот же. Разница заключается только в типе первоначальной травмы. Для удобства разработчики методики предусмотрели отдельную классификацию для всех поставляемых на медицинский рынок металлофиксаторов. Они отличаются по размерам, предназначению, видам переломов ключичной области.

Вместо того чтобы мучиться с неудобными гипсовыми повязками, резко ограничивающими привычную деятельность, ведь с ними даже помыться тяжело, теперь пациенты пользуются преимуществами высокопрочных пластинок. Они имеют целый ряд преимуществ перед устаревшими способами помощи пострадавшим от перелома:

• повышение мобильности пострадавшего;
• сокращение реабилитационного периода;
• возможность вернуться к спортивной деятельности намного раньше.

Но для успешного возврата к нормальной жизнедеятельности даже после относительно простого ключичного перелома, сначала потребуется избавиться от металлического помощника. Особенно актуально обратное вмешательство, если во время осмотра врач обнаружит у пострадавшего признаки гнойного процесса. Подобный расклад свидетельствует о невозможности организма принять инородное тело даже ради благих целей, либо неаккуратно проведенном хирургическом вмешательстве.

Еще одной важной причиной для надобности избавиться от пластины даже раньше рекомендованного доктором срока часто становится остеосинтез. Так в профессиональной терминологии называют неудовлетворительную фиксацию костей, что свидетельствует о сильной компрессии или слишком слабом давлении.

Особняком стоят клинические случаи, когда у потерпевшего обнаружилась индивидуальная непереносимость импланта или аллергическая реакция на его составляющие. Здесь не получится провести полноценную аллергическую пробу, так как проявить себя ответ организма может не сразу. Из-за этого нейтрализация потенциально опасного приспособления является экстренным показанием.

Если речь идет об обширном переломе, который часто несет за собой дополнительное повреждение связок акромиально-ключичного сочленения, то здесь тоже не обойтись без монтажа специальной пластины. Но обычно операция сопровождается дополнительной установкой винтов, необходимых для усиления эффекта сращения.

Поврежденные связки обычно срастаются, обретая былую работоспособность, приблизительно через три месяца. Отдельно стоит сделать скидку на то, что костные структуры при осколочных версиях повреждения могут заживать намного дольше.

Как только восстановление всех структур успешно подойдет к концу, потребуется в обязательном порядке избавиться от ранее внедренной металлической конструкции. Если же проигнорировать такое предписание врача, то пациент с большой вероятностью столкнется в ближайшем будущем с поломкой пластины.

Объясняется исход тем, что определенные приспособления рассчитаны на строго заданный эксплуатационный период. Хотя они могут продолжать выполнять возложенные на них обязанности дольше, это до добра не доведет.

Суть извлечения

Демонтаж пластин необходим даже в случае, если речь идет не о классическом переломе, а о вывихе ключицы. В таком случае продуктивнее всего воспользоваться стратегией наложения на акромиально-ключичное сочленение крючковидной пластинки.

Если вовремя потом ее не убрать, то тогда пострадавшему грозит не самый прекрасный сценарий:

• развитие артроза в суставной области;
• образование костных разрастаний, которые называют остеофитами;
• повреждение мышечных волокон костными наростами.

Все перечисленное провоцирует ярко выраженный болевой синдром. Купировать его анальгетиками без нивелирования первоисточника проблемы – малоэффективное решение. Боли будут возвращаться, и усиливаться со временем.

Особенное внимание хирурги уделяют пациентам, чья профессиональная деятельность тесно связана со спортивными достижениями. Такие люди являются представителями группы повышенного риска получения в том же месте рецидива. Чтобы снизить процентную вероятность повтора идентичного повреждения, медики настаивают на необходимости снимать металлоконструкцию сразу же после подтверждения успешного срастания. Если оставить все, как есть, то тогда при повторном переломе наличие металлического фиксатора на кости или внутри нее существенно усложнит последующее оказание помощи. Не говоря уже о замедлении нового заживления после хирургического вмешательства.

Часто неизвлеченные по истечении запланированного срока металлофиксаторы становятся причиной для отказа человеку в допуске для прохождения армейской службы. Те же импланты могут оказаться противопоказанием к ведению ряда других вариантов профессиональной деятельности. Для решения поставленной задачи придется удалить ранее вмонтированные детали, даже если они имеют незначительные габариты.

Еще несколько десятков лет показанием для повторной операции становилось обнаружение обломка спицы или сверла, который локализируется в очаге поражения.

Происходило это из-за неаккуратно проведенного вмешательства, а также использования самодельных приспособлений. Они часто не были адаптированы для указанных целей, будучи изготовленными из совершенно некрепких сплавов, которые для высоких нагрузок не приспособлены по умолчанию. При их деформации мелкие частицы попадали между костями, которые должны были срастись, ранили окружающие мягкие ткани, мышечные волокна и даже кровеносные сосуды. Повреждение последних грозит обширным внутренним кровотечением, диагностировать которое довольно сложно невооруженным глазом.

Не стоит терпеть боль тем пациентам, которым вроде бы успешно была произведена операция по установке ключичных пластин, но через время выяснилось, что инородное тело причиняет весомые болевые ощущения. Дискомфорт зачастую вызван тем, что шляпка винта или скобы тесно взаимодействует с сухожилиями.

Как только сухожилия приходят в движения даже при небольшом действии, мышца начинает тереться о выступающую часть поддерживающего механизма. Чаще всего с подобными неудобствами приходится сталкиваться людям с худым телосложением.

Также всем дамам, которые планируют беременность, и успешно уже перенесли сращение благодаря пластинкам, их стоит удалить до зачатия. Это позволит избежать латентных негативных вариантов влияния на плод.

Плановое и экстренное удаление

Решение о дате операции по демонтажу принимать должен только после изучения результатов обследования. Во внимание берут рентгеновские снимки, текущее самочувствие больного. Если методы визуализации очага поражения продемонстрируют полное и правильное сращение, то тогда дело остается только за удалением пластин с винтами.

Если металлические конструкции располагаются в области важных нервных окончаний или крупных сосудов, необходимо взять на вооружение повышенные риски повторного перелома в том же месте после снятия механизма.

В медицинской практике также зафиксированы случаи, когда пострадавшим отказывали в удалении из-за ряда серьезных хронических заболеваний. Если польза от нейтрализации металлофиксатора не превышает риски при хронических недугах, то хирурги не возьмутся за столь опасное дело. Традиционно такие манипуляции проводятся в плановом режиме после того, как человек завершил все предоперационные этапы с предварительными обследованиями. Но имеется ряд исключений, предусматривающий обязательно досрочное извлечение без подготовительного этапа.

Касается это миграции фиксатора при ненадежном крепеже. Когда он станет двигаться по направлению к жизненно важным органам или крупным сосудам, повышается вероятность их повреждения. Не говоря уже о сопутствующей перфорации кожного покрова. Чтобы уберечь пациента от наихудшего сценария, приходится идти на крайние меры, проводя радикальное вмешательство экстренно.

То же самое может случиться, если у потерпевшего обнаружили:

• глубинное нагноение;
• отторжение материала сплава;
• формирование ложного сустава;
• отсутствие костной мозоли, несмотря на все вышедшие для этого сроки.

Несмотря на кажущуюся внешнюю простоту, снятие стержней – трудоемкий процесс, требующий особенной сноровки медицинского персонала.

Доктор во время манипуляции должен быть всегда готов к непредвиденным ситуациям, ведь история, когда при откручивании механизма деформируется шляпка и повреждаются шлицы – не такая уже редкость.

Из-за некачественного состава медицинских «помощников» вполне простая задача часто превращается в почти невыполнимую. Кроме навыков хирурга, помочь разрешить вопрос смогут специальные инструменты как раз для нестандартных ситуаций.

Реабилитационный период

Если металлоконструкция располагается в опасной близости к нервным окончаниям, это сильно повышает шансы формирования осложнений. Из-за этого некоторые травматологи настаивают на том, чтобы оставить имплант до лучших времен.

Но при острых показаниях для немедленного удаления тянуть с вмешательством даже при угрожающих жизни факторах нельзя. Гораздо эффективнее будет привлечь для работы специалиста в области микрохирургии, который справится с нейтрализацией неврологических нарушений. Окончательный вердикт по заданной теме принимается сугубо индивидуально на основании результатов исследования здоровья подопечного.

Считается, что извлечение пластины – менее травматичная мера, нежели ее монтаж. Чтобы поспособствовать качественному восстановлению при переломе, медики рекомендуют четко следовать установленному протоколу.

Не стоит полагать, будто пролонгированная иммобилизация – это хорошее решение вопроса. При ограничении двигательной активности слишком сильно, это лишь приведет к атрофии или нарушению кровообращения. Дестабилизация последней функции угрожает стремительным развитием ряда специфичных осложнений вроде венозного застоя, тромбоза и лимфостаза.

Схематически реабилитацию таких больных получится разбить на два неравных по длительности вида: стационарную, амбулаторную. Первый пункт предусматривает обязательный прием прописанных лекарственных препаратов в указанной дозе под контролем медицинского персонала. Медикаменты призваны заблокировать болевой синдром. Для тех же целей привлекается двигательная терапия и процедуры из системы ЛФК.

После оформления выписки из стационарного отделения больницы начинается амбулаторный этап, который обычно длится около года. Точный период сможет озвучить только лечащий врач после изучения общей динамики выздоравливания.

Для ускорения процессов заживления пострадавшему придется приложить максимум усилий, ведь потребуется поработать над восстановлением естественного кровообращения. Также понадобится проследить за исключением мышечной атрофии и восстановлением двигательной функции на былом уровне.

Лучше всего для реализации подобного плана подходят физические нагрузки в разумных пределах. Это позволит преодолеть первоначальную скованность человека, а положительный эффект не заставит себя долго ждать. Причем начинать следует с незначительных упражнений, а в дальнейшем пропорционально повышать нагрузку, ориентируясь на собственные ощущения.