Сифилитический гепатит встречается у 4-6% больных с поздним висцеральным сифилисом. Сифилитические поражения печени могут быть врожденными и приобретенными.

Симптомы сифилитического гепатита

Врожденный сифилитический гепатит

Клиническая картина врожденного сифилитического гепатита соответствует хроническому интерстициальному гепатиту другой этиологии или циррозу печени. Желтухи как правило, не бывает.

Ребенок может оказаться мертворожденным или умереть от спирохетозной септицемии вскоре после рождения. На первый план выступают другие (внепеченочные) проявления врожденного сифилиса. Отмечается гепатоспленомегалия и, очень редко, желтуха.

Приобретенный сифилитический гепатит развивается как одна из форм либо раннего, либо позднего висцеральною сифилиса.

Ранний сифилитический гепатит проявляется безжелтушными формами с одновременным увеличением уплотненной печени и селезенки.

Во вторичном периоде сифилиса поражение печени проявляется истеричностью, кожным зудом и другими симптомами острого сифилитического гепатита.

Поздний сифилитический гепатит может протекать в четырех формах: в виде хронического эпителиального, хронического интерстициального, ограниченного гуммозною и милиарного гуммозного гепатита.

• Симптомы хронического эпителиального гепатита неспецифичны: общее недомогание, боли и тяжесть в области печени, анорексия, тошнота, рвота, выраженный кожный зуд. Печень несколько увеличена, выступает на 4-5 см из-под края реберной дуги, плотновата, но безболезненна.
• Для хронического: интерстициального гепатита характерны интенсивные боли в области печени, ее увеличение, плотность при пальпации, но желтуха отсутствует на ранних этапах заболевания. В позднем периоде, когда развивается сифилитический цирроз печени, присоединяются желтуха и резкий зуд кожи.
• Милиарный гуммозный гепатит. Проявляется болями в области печени, ее равномерным увеличением (с гладкой поверхностью). Функциональная активность печеночных меток длительно сохраняется, а желтуха обычно отсутствует.
• Ограниченный гуммозный гепатит сопровождается сильными болями, лихорадкой, ознобами. Истеричность склер и кожи, другие расстройства функции печени выражены незначительно; в начальных стадиях болезни желтуха возникает лишь вследствие механической обтурации желчных протоков.

Клиническая картина гуммозного гепатита может имитировать рак желудка или печени, желчнокаменную болезнь, малярию, цирроз печени и другие заболевания. Больные жалуются на периодические боли в нравом подреберье, носящие схваткообразный характер. Боли часто держатся на всем протяжении заболевания, иногда только в начальном периоде. Температура тела может быть нормальной или повышаться до 38 o С а иногда и более. Нередко температурная кривая приобретает неправильный характер. Повышение температуры тела иногда сочетается с ознобом. Лихорадка и озноб становятся результатом обострения воспалительных изменений в печени. Печень увеличена, плотная, бугристая, болезненная. В некоторых случаях при распаде периферических гумм пальпаторно определяется размягчение отдельных участков печени. Желтуха является редким явлением. Возникновение ее объясняется механическим сдавлением крупных желчевыводящих протоков гуммой. Также редко наблюдаются, портальная гипертензия и асцит. Состав крови изменяется мало. Лишь в тяжелых случаях заболевания обнаруживают небольшую анемию. Часто определяется умеренный лейкоцитоз.

Течение сифилитического гепатита

Течение сифилиса печени в нелеченных случаях приводит к гибели больного вследствие тяжелых изменений как в печени, гак и в других органах. Длительная интоксикация в соединении с лихорадкой и болями, вызывающими бессонницу, резко истощает больных. Смерть может наступить при явлениях кахексии и интоксикации. В других случаях смерть наступает от осложнений цирроза, холемии при сдавлении рубцами желчных протоков, гепатаргии, которая может внезапно наслоиться на предшествующее течение болезни. Лечение гуммозных процессов не всегда может привести к выздоровлению; в особенности безуспешно лечение там, где уже развились рубцовые изменения.

Сифилис может привести к серьезным осложнениям у больных с ВИЧ. Ряд авторов считают сифилитический гепатит ВИЧ-ассоциированным заболеванием.

Врожденные поражения печени при сифилисе

Врожденные поражения печени при сифилисе представляют собой интерстициальный гепатит с разрастанием соединительной ткани, обусловленным множественными мил парным и гуммами, что приводит к увеличению органа и придает ему большую плотность. Структура печени резко нарушается, дольчатость не выявляется. Печень увеличивается, становится плотной; в ней обнаруживается большое количество спирохет. Развивается диффузный гепатит, происходит фиброзирование, а в дальнейшем - формирование цирроза печени.

Ранний врожденный сифилис. При гистологическом исследовании ткани печени обнаруживаются явления холестаза, фиброза и очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Поздний врожденный сифилис в настоящее время встречается крайне редко. Он характеризуется хроническим воспалением и реакциями гиперчувствительности. В печени при этом могут формироваться гуммы.

Приобретенный сифилитический гепатит

Диагностика сифилитического гепатита

Диагноз ставится на основании учета анамнестических данных о заболевании сифилисом и применении в прошлом специфической антисифилитической терапии клинических проявлений; обнаружения положительной реакции Вассермана. Однако отрицательная реакция Вассермана не исключает сифилитический гепатит. Решающее значение придается данным реакции иммунофлюорееценции, реакции иммобилизации бледных трепонем, а также ИФА, РИГА, реакции микропреципитации и результатам пробного лечения.

Наиболее характерны в клинико-анатомическом отношении две формы сифилиса печени взрослых:

1. ранний диффузный гепатит вторичного периода с желтухой и
2. поздний склеро-гуммозный сифилис третичного периода, включая поздний врожденный сифилис печени.

Сифилитическая спирохета при заражении человека рано проникает в печень, особенно в ее сосуды; различная клинико-анатомическая характеристика поражения печени в разные периоды сифилиса определяется меняющейся реактивностью организма и различным взаимодействием последнего и сифилитической спирохеты.

Ранний диффузный сифилитический гепатит

Ранний диффузный сифилитический гепатит (hepatitis luetica praecox) обусловливается как специфическим поражением печени, особенно сосудов и околососудистой ткани, так и неспецифическим аллергическим диффузным поражением органа. Наблюдается нередко вместе со специфическими поражениями других органов (нефритом, экзантемой, лимфаденитом) или как изолированное поражение печени, особенно в связи с усиленным размножением или распадом спирохет в этом органе в результате неправильно проводимого недостаточного или чрезмерного специфического лечения,-так называемый монорецидив сифилиса или же реакция Лукашевича-Герксгеймера со стороны печени.
Клиническое течение раннего сифилитического гепатита напоминает болезнь Боткина, отличаясь обычно ускорением РОЭ, отсутствием лейкопении и большими колебаниями в длительности течения.
Необходимо заметить, что большая часть случаев паренхиматозного гепатита с желтухой при вторичном сифилисе зависит, особенно при лечении инъекциями органических препаратов мышьяка (так называемая сальварсановая желтуха), а также и при лечении инъекциями других препаратов, в том числе пенициллина, от случайного внесения с инъекциями чрезвычайно устойчивого вируса болезни Боткина. В частности, случаи острой атрофии печени при лечении новарсенолом, как правило, именно такой вирусной природы, как и большинство случаев затяжных гепатитов, включая случаи цирроза печени с быстрым течением. В происхождении этих «сальварсановых желтух» нельзя полностью исключить и действие самого мышьякового препарата, особенно в случае непереносимости новарсенола, проявляющейся, наряду с желтухой, сыпью и лихорадкой (так называемая эритема 9-го дня), агранулоцитозом и т. д. Однако следует считать достаточно обоснованным мнение, что чаще всего так называемые сальварсановые желтухи не связаны ни с мышьяковистым препаратом как таковым, ни с сифилитической инфекцией, а также упадком питания или какими-либо другими привходящими условиями ухудшения состояния печени, а обусловливаются в основном внесением «шприцевой» инфекции. Поэтому необходима особо тщательная стерилизация игл и шприцев (не менее 3/2-часовой сухой стерилизации при 120°). Поскольку новарсенол (как и соварсен) все же не является полностью безразличным для печени, особенно при паренхиматозном гепатите, специфическое лечение рекомендуется при появлении желтухи во вторичном периоде сифилиса продолжать пенициллином, как равно применять пенициллин и при наличии болезненного увеличения печени, повышенной уробилинурии или повышенного содержания билирубина в крови (даже без явлений желтушности) одновременно с назначением глюкозы, камполона, витамина С и полноценной белково-углеводистой диетой. При непереносимости новарсенола, выражающейся в лихорадке, сыпи, желтухе и т. д., особенно показано,прекращение введения новарсенола, назначение десенсибилизирующих противогистаминных средств (димедрола), а также новокаина внутривенно, солей кальция, камполона, глюкозы и новейших антидотов мышьяка.

Поздний склеро-гуммозный сифилис печени

{module директ4}

Поздний склеро-гуммозный сифилис печени (hepatitis luetica sclero-gummosa) представляет собой хронический, преимущественно межуточный гепатит с поражением сосудов и околососудистыми инфильтратами и исходом в склероз или цирроз печени. В отдельных случаях преобладают изолированные гуммы печени со свойственными им закономерностями развития, чаще обнаруживаемые только на секции в активном состоянии или уже в виде звездчатых рубцов. При наиболее частом склеро-гуммозном поражении образование гумм происходит параллельнот с рубцеванием, причем одновременно поражается серозный покров печени (перигепатит). При этой наиболее характерной форме печень значительно увеличивается в объеме, становится твердой, неровной; рубцующиеся перигепатические тяжи образуют в печени глубокие борозды, разделяющие ее на неровные части. Такая обезображенная печень называется дольчатой. Иногда одна из долей выпячивается вследствие гипертрофии, а другая, наоборот, атрофируется вследствие сморщивания. При ощупывании такие неровные части легко можно принять за опухоль. Печень иногда болезненна при ощупывании вследствие перигепатита; боли в некоторых случаях бывают и самостоятельные. Селезенка обычно увеличена в умеренной степени. При склеро-гуммозной форме желтуха наблюдается редко, так же как и вообще признаки недостаточности печени, ибо при этих процессах поражение печени скорее очаговое, чем диффузное, а непораженные части сохраняют большую регенераторную способность. При всех формах третичного сифилиса печени может быть лихорадка неправильного типа, поддающаяся специфическому лечению. Болезнь длится долгие годы, сопровождаясь пестрой и изменчивой симптоматологией. Роль сифилитической инфекции в развитии обычного цирроза печени у больных сифилисом следует признать незначительной или спорной; чаще этиология и течение такого цирроза следуют обычным для этой болезненной формы закономерностям (см. выше).
Поздний врожденный сифилис печени характеризуется обычно диффузным гепатитом в сочетании с гуммозным поражением в виде многочисленных мелких гумм.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз сифилиса печени основывается на клинической картине, одновременном поражении других органов (сифилитический аортит, сифилитическое поражение нервной системы, включая спинную сухотку), на анамнестических указаниях, положительной серологической реакции связывания комплемента, благоприятном результате пробного лечения (иодом, висмутом, новарсенолом, пенициллином).
При дифференциальном диагнозе склеро-гуммозного гепатита следует иметь в виду рак печени (из-за увеличения и значительного обезображивания печени), гнойный холангит или абсцесс печени, в том числе нагноившийся эхинококк (из-за лихорадки, болей в области печени), малярию, септические процессы и т. д. Правильный своевременный диагноз сифилиса печени важен ввиду возможности значительно улучшить состояние больного путем специфического лечения.

Прогноз зависит в большой степени от своевременного распознавания заболевания и проведения специфического лечения. Без специфического лечения гуммозные поражения могут приводить к амилоидному перерождению органов, склеротические процессы-к сдавлению желчных путей; может присоединиться тяжелое поражение сосудов-флебит воротной или печеночных вен, нагноение с тяжелым, нередко смертельным течением. При активном лечении даже значительно обезображенная печень может оставаться длительное время в компенсированном состоянии.

Профилактика и лечение. Раннее систематическое лечение сифилитической инфекции предохраняет от вторичных и третичных поражений печени. При лечении новарсенолом, а также при инъекциях других препаратов должны быть приняты меры против случайного внесения вируса болезни Боткина, особенно во время эпидемических вспышек этой болезни. Полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов, устранение тяжелой физической нагрузки, алкоголя и других печеночных ядов также до известной степени предотвращают или облегчают поражение печени.
Лечение ранних и поздних сифилитических поражений печени требует, наряду с противосифилитической терапией, соблюдения режима и проведения вспомогательного медикаментозного лечения, как при диффузных поражениях печени вообще. Из специфических средств наиболее целесообразно лечение пенициллином с учетом возможности тяжелого реактивного обострения (реакция Лукашевича-Герксгеймера) у больных сифилисом, не подготовленных другими средствами. Целесообразнее начинать лечение, особенно при хронических деструктивных процессах, с препаратов иода, висмута или ртути (см. лечение сифилитического аортита). Лечение новарсенолом как не безразличным для печени препаратом должно проводиться с особой осторожностью.

Анализ на ВИЧ (СПИД), сифилис, гепатиты С и В сдаются, когда человека подготавливают к госпитализации, операции, грядущей беременности, перед донорской сдачей крови, после случайных половых контактов, при регулярном обследовании групп риска, а также, если у человека проявляются симптомы, свидетельствующие об одном из этих заболеваний. Проба на СПИД (ВИЧ), сифилис и гепатит позволяет провести дифференциальную диагностику одного заболевания от другого, определившись с последующей терапией больного. Однако в связи с тяжкими для организма последствиями заражения спирохетами, нередки случаи сочетания этих заболеваний.

При длительной терапии от бледной трепонемы развивается сифилитический гепатит, который может быть вызван как второй стадией заболевания, так и быть инфекционно-аллергической реакцией. Обычно, различные по своей этиологии заболевания печени объединяются под названием гепатит, сифилис же, поражая печень, вызывает в ней некротические очаги, нарушающие функционирование органа, что проявляется интенсивными болями в зоне печени, повышении её плотности при пальпации, увеличении печени в размерах. При прогрессировании заболевания к общим симптомам присоединяется зуд и желтуха. Схожая клиническая картина наблюдается и при ВИЧ инфекции приводящей к развитию СПИДа.

При наличии у больного помимо сифилиса, гепатита или ВИЧ инфекции (СПИД), врач чаще всего назначает лечение, ориентируясь на заболевание, которое может нанести организму больше вреда, то есть в первую очередь стараются вывести из организма бледную трепонему, и только потом приступают к лечению печени. Такая терапевтическая тактика является оправданной в большинстве случаев, но следует учитывать, что в процессе борьбы антибиотиков со спирохетами, печень будет подвергаться дополнительной нагрузке, и процессы её разрушения ускорятся. В связи с этим, во время терапии, как при повреждениях печени, так и без таковых больным рекомендуется воздержаться от употребления спиртных напитков и уделить должное внимание правильному питанию.

Однако следует учитывать, что анализ на сифилитический гепатит может оказаться ложноположительным более чем в 20% случаев, что связывают с опухолями, гепатохолециститами, циррозах алкогольного происхождения, ВИЧ и с некоторыми другими заболеваниями. Поэтому чтобы быть точно уверенным в том, что поражение печени было вызвано сифилитическим фактором (сифилисом), ориентируются на данные РИБТ, РИФ и результаты пробной терапии.

Сифилис печени — это острое патологическое явление которое встречаются как при врожденном, так и при благоприобретенном сифилисе.

Врожденный сифилис

Врожденный сифилис печени проявляется в виде разлитой или очаговой мелкоклеточной инфильтрации.
При распространенных изменениях печень представляется значительно увеличенной и твердой, в других случаях, наоборот, наступает повреждение печеночных клеток с последующим сморщиванием новообразованной соединительной ткани, вследствие чего орган делается малым и бугристым. Иногда при врожденном сифилисе наблюдаются единичные довольно большие гуммы (мягкое новообразование или опухоль).

Приобретенный сифилис

Изменения в печени при приобретенном сифилисе относятся к третичному стадию болезни и развиваются обычно, по крайней мере в выраженной степени, только через несколько лет после первичной инфекции. При этом различают две формы этих изменений:

• разлитой сифилитический гепатит
• ограниченное образование гумм (образование сифилом).

Анатомически первая форма не отличается существенным образом от обыкновенного цирроза, хотя при сифилисе изменения редко распределяются так равномерно по всему органу, как при циррозе. Наоборот, гуммозный гепатит является наиболее характерной и клинически важной формой.

Отдельные гуммозные узлы в печени могут достичь величины яблока и более.
Выпуклая поверхность органа, особенно вблизи надостная связка позвоночника (ligamentum suspensorium), затем окружность ворот печени (глисонова капсула) являются по-видимому излюбленными местами расположения сифилитических гумм.

В большинстве случаев, попадающих на вскрытие, гуммы находятся уже преимущественно в стадии сморщивания. При этом печень большей частью бывает уменьшена и прорезана отдельными глубокими бороздами и втяжениями (дольчатая печень). Эти втяжения образуются плотными соединительнотканными рубцами, в середине которых можно различить отмершую и створоженную ткань, собственно гумму.

Ha-ряду с этим в паренхиме печени находят иногда, с одной стороны, неизмененные гуммозные узлы, а с другой - процессы регенерации. Так, например, большая часть правой доли печени может быть разрушена, в то время как левая доля вследствие регенеративных процессов оказывается значительно гипертрофированной. В мелких, иногда также и более крупных ветвях печеночной артерии и воротной вены нередко удается доказать существование сифилитического эндартериита.

Симптомы сифилиса печении

1. Цирроз печени. Ограниченные сифилитические изменения в печени часто не дают никаких симптомов. Если же поражение слишком обширно или если оно захватывает как раз такой участок, что должно наступить расстройство воротного кровообращения, то в этих случаях развивается картина болезни, которая по понятным причинам в существенных чертах вполне сходна с обыкновенным циррозом печени.
2. Брюшная водянка . Как и при , первым симптомом, который заставляет больных обратить внимание на их страдание, является брюшная водянка.
3. Асцит и увеличение селезенки . Как только вследствие сифилитических процессов сморщивания в печени наступает закупорка большого количества ветвей воротной вены или гумма, случайно расположенная в воротах печени, сдавливает главный ствол самой воротной вены, — неизбежно следует застой в области воротной вены и в первую очередь и увеличение селезенки.
4. Нарушение со стороны аппетита и пищеварения . Помимо этого, вследствие расстройства кровообращения в пищеварительном тракте, наступают часто нарушения со стороны аппетита, пищеварения и т. д. Застой в венах пищевода, желудка или кишок может повести к сильной кровавой рвоте или значительным кишечным кровотечениям.
5. Желудочные и кишечные кровотечения. Иногда кровотечение происходит из маленьких варикозных узлов, возникших вследствие длительного застоя. Однако нам приходилось также наблюдать сильные желудочные и кишечные кровотечения без грубого изменения соответствующих слизистых оболочек, т.-е. кровотечения (per diapedesin).
6. Желтуха . Известно, что при сифилисе печени представляет собою редкое явление, однако она может все-таки появиться, если вследствие анатомических изменений поражаются большие или в большом количестве малые желчные протоки.
7. Боли в печеночной области. Следует отметить, что нередко (но ни в коем случае не всегда) сифилис печени обусловливает сильные боли, которые ощущаются больным то во всей печеночной области, то в одном определенном месте. Давление на орган снаружи в этих случаях также чрезвычайно болезненно.

Исследование печени в зависимости от характера и стадия заболевания дает различные результаты. Иногда большие гуммы в печени прощупываются через брюшные стенки в виде отчетливых, обычно плоских полушарообразных опухолей.

Часто прощупывается также нижний, обыкновенно тупой край всей увеличенной печени или по крайней мере одной из увеличенных ее долей. В других случаях бугры и возвышения прощупываются на передней поверхности печени. Само собою разумеется, что от общей величины органа зависит величина печеночной тупости при перкуссии.

Течение болезни