– состояние, сопровождающееся внезапным критическим повышением АД, на фоне которого возможны нейровегетативные расстройства, нарушения церебральной гемодинамики, развитие острой сердечной недостаточности. Гипертонический криз протекает с головными болями, шумом в ушах и голове, тошнотой и рвотой, нарушениями зрения, потливостью, заторможенностью, расстройствами чувствительности и терморегуляции, тахикардией, перебоями в сердце и т. д. Диагностика гипертонического криза основывается на показателях артериального давления, клинических проявлениях, данных аускультации, ЭКГ. Мероприятия по купированию гипертонического криза включает постельный режим, постепенное контролируемое снижение АД с использованием медикаментов (антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, вазодилататоров, мочегонных средств и т. д.).

Общие сведения

Гипертонический криз расценивается в кардиологии как неотложное состояние, возникающее при внезапном, индивидуально чрезмерном скачке артериального давления (систолического и диастолического). Гипертонический криз развивается примерно у 1% пациентов с артериальной гипертензией . Гипертонический криз может длиться от нескольких часов до нескольких суток и приводить не только к возникновению преходящих нейровегетативных расстройств, но и нарушений церебрального, коронарного и почечного кровотока.

При гипертоническом кризе существенно возрастает риск тяжелых жизнеугрожающих осложнений (инсульта, субарахноидального кровоизлияния, инфаркта миокарда , разрыва аневризмы аорты , отека легких, острой почечной недостаточности и др.). При этом повреждение органов-мишеней может развиваться как на высоте гипертонического криза, так и при быстром снижении АД.

Причины

Обычно гипертонический криз развивается на фоне заболеваний, протекающих с артериальной гипертензией, однако может возникать и без предшествующего стойкого повышения АД.

Гипертонические кризы возникают примерно у 30% пациентов с гипертонической болезнью . Наиболее часто они встречаются у женщин, переживающих климактерический период . Нередко гипертонический криз осложняет течение атеросклеротического поражения аорты и ее ветвей, заболеваний почек (гломерулонефрита , пиелонефрита , нефроптоза), диабетической нефропатии , узелкового периартериита , системной красной волчанки , нефропатии беременных . Кризовое течение артериальной гипертензии может отмечаться при феохромоцитоме , болезни Иценко-Кушинга , первичном гиперальдостеронизме . Достаточно частой причиной гипертонического криза выступает так называемый «синдром отмены » - быстрое прекращение приема гипотензивных средств.

При наличии вышеназванных условий спровоцировать развитие гипертонического криза могут эмоциональное возбуждение, метеорологические факторы, переохлаждение , физические нагрузки, злоупотребление алкоголем, избыточное потребление с пищей поваренной соли, нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипернатриемия).

Патогенез

Механизм развития гипертонических кризов при различных патологических состояниях неодинаков. В основе гипертонического криза при гипертонической болезни лежит нарушение нейрогуморального контроля изменений сосудистого тонуса и активизация симпатического влияния на систему кровообращения. Резкое повышение тонуса артериол способствует патологическому приросту АД, создающему дополнительную нагрузку на механизмы регуляции периферического кровотока.

Гипертонический криз при феохромоцитоме обусловлен повышением уровня катехоламинов в крови. При остром гломерулонефрите следует говорить о почечных (снижение почечной фильтрации) и внепочечных факторах (гиперволемия), обусловливающих развитие криза. В случае первичного гиперальдостеронизма повышенная секреция альдостерона сопровождается перераспределением электролитов в организме: усиленным выведением калия с мочой и гипернатриемией, что в конечном итоге приводит к повышению периферического сопротивления сосудов и т. д.

Таким образом, несмотря на различные причины, общими моментами в механизме развития различных вариантов гипертонических кризов являются артериальная гипертензия и нарушение регуляции сосудистого тонуса.

Классификация

Гипертонические кризы классифицируются по нескольким принципам. С учетом механизмов повышения АД выделяют гиперкинетический, гипокинетический и эукинетический типы гипертонического криза. Гиперкинетические кризы характеризуются увеличением сердечного выброса при нормальном либо пониженном тонусе периферических сосудов – в этом случае происходит повышение систолического давления. Механизм развития гипокинетического криза связан со снижением сердечного выброса и резким увеличением сопротивления периферических сосудов, что приводит к преимущественному повышению диастолического давления. Эукинетические гипертонические кризы развиваются при нормальном сердечном выбросе и повышенном тонусе периферических сосудов, что влечет за собой резкий скачок как систолического, так и диастолического давления.

По признаку обратимости симптомов различают неосложненный и осложненный вариант гипертонического криза. О последнем говорят в тех случаях, если гипертонический криз сопровождается поражением органов-мишеней и выступает причиной геморрагического или ишемического инсульта , энцефалопатии , отека мозга, острого коронарного синдрома, сердечной недостаточности , расслаивания аневризмы аорты, острого инфаркта миокарда, эклампсии , ретинопатии , гематурии и т. д. В зависимости от локализации осложнений, развившихся на фоне гипертонического криза, последние подразделяются на кардиальные, церебральные , офтальмологические, ренальные и сосудистые.

С учетом преобладающего клинического синдрома различают нейро-вегетативную, отечную и судорожную форму гипертонических кризов.

Симптомы гипертонического криза

Гипертонический криз с преобладанием нейро-вегетативного синдрома связан с резким значительным выбросом адреналина и обычно развивается вследствие стрессовой ситуации. Нейро-вегетативный криз характеризуется возбужденным, беспокойным, нервозным поведением больных. Отмечаются повышенная потливость, гиперемия кожи лица и шеи, сухость во рту , тремор рук. Течение данной формы гипертонического криза сопровождается ярко выраженными церебральными симптомами: интенсивными головными болями (разлитыми или локализованными в затылочной либо височной области), ощущением шума в голове, головокружением, тошнотой и рвотой, ухудшением зрения («пелена», «мелькание мушек» перед глазами). При нейро-вегетативной форме гипертонического криза выявляется тахикардия , преимущественное повышение систолического АД, увеличение пульсового давления. В период разрешения гипертонического криза отмечается учащенное мочеиспускание, в процессе которого выделяется повышенный объем светлой мочи. Длительность гипертонического криза составляет от 1 до 5 часов; угроза для жизни пациента обычно не возникает.

Отечная или водно-солевая форма гипертонического криза чаще встречается у женщин с избыточным весом. В основе криза лежит дисбаланс ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, регулирующей системный и почечный кровоток, постоянство ОЦК и водно-солевого обмена. Пациенты с отечной формой гипертонического криза подавлены, апатичны, сонливы, плохо ориентированы в обстановке и во времени. При внешнем осмотре обращает внимание бледность кожных покровов, одутловатость лица, отечность век и пальцев рук. Обычно гипертоническому кризу предшествует уменьшение диуреза, мышечная слабость, перебои в работе сердца (экстрасистолы). При отечной форме гипертонического криза отмечается равномерное повышение систолического и диастолического давления или уменьшение пульсового давления за счет большого прироста диастолического давления. Водно-солевой гипертонический криз может длиться от нескольких часов до суток и также имеет относительно благоприятное течение.

Нейро-вегетативная и отечная формы гипертонического криза иногда сопровождаются онемением, ощущением жжения и стягивания кожи, снижением тактильной и болевой чувствительности; в тяжелых случаях – преходящими гемипарезами, диплопией, амаврозом.

Наиболее тяжелое течение свойственно судорожной форме гипертонического криза (острой гипертонической энцефалопатии), которая развивается при нарушении регуляции тонуса мозговых артериол в ответ на резкое повышение системного артериального давления. Возникающий при этом отек мозга может держаться до 2-3 суток. На высоте гипертонического криза у больных отмечаются клонические и тонические судороги, потеря сознания. Некоторое время после окончания приступа больные могут оставаться в бессознательном состоянии или быть дезориентированы; сохраняется амнезия и преходящий амавроз. Судорожная форма гипертонического криза может осложняться субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием , парезами, комой и летальным исходом.

Диагностика гипертонического криза

О гипертоническом кризе следует думать при подъеме АД выше индивидуально переносимых значений, относительно внезапном развитии, наличии симптомов кардиального, церебрального и вегетативного характера. При объективном обследовании может выявляться тахикардия или брадикардия , нарушения ритма (чаще экстрасистолия), перкуторное расширение границ относительной тупости сердца влево, аускультативные феномены (ритм галопа, акцент или расщепление II тона над аортой, влажные хрипы в легких, жесткое дыхание и др.).

Артериальное давление может повышаться в разной степени, как правило, при гипертоническом кризе оно выше 170/110-220/120 мм рт. ст. Измерение АД производится каждые 15 минут: первоначально на обеих руках, затем на руке, где оно выше. При регистрации ЭКГ оценивается наличие нарушений сердечного ритма и проводимости, гипертрофии левого желудочка, очаговых изменений.

Для осуществления дифференциальной диагностики и оценки тяжести гипертонического криза к обследованию пациента могут привлекаться специалисты: кардиолог , офтальмолог, невролог. Объем и целесообразность дополнительных диагностических исследований (ЭхоКГ , РЭГ , ЭЭГ , суточное мониторирование АД) устанавливается индивидуально.

Лечение гипертонического криза

Гипертонические кризы различного типа и генеза требуют дифференцированной лечебной тактики. Показаниями к госпитализации в стационар служат некупирующиеся гипертонические кризы, повторные кризы, необходимость проведения дополнительных исследований, направленных на уточнение природы артериальной гипертензии.

При критическом подъеме АД больному обеспечивается полный покой, постельный режим, специальная диета. Ведущее место в купировании гипертонического криза принадлежит экстренной медикаментозной терапии, направленной на снижение АД, стабилизацию сосудистой системы, защиту органов-мишеней.

Для понижения значений АД при неосложненном гипертоническом кризе используются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), вазодилататоры (нитропруссид натрия, диазоксид), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), ß-адреноблокаторы (лабеталол), агонисты имидазолиновых рецепторов (клонидин) и др. группы препаратов. Чрезвычайно важно обеспечить плавное, постепенное снижение АД: примерно на 20-25 % от исходных значений в течение первого часа, в течение последующих 2-6 ч - до 160/100 мм рт. ст. В противном случае, при чрезмерно быстром снижении, можно спровоцировать развитие острых сосудистых катастроф.

Симптоматическое лечение гипертонического криза включает кислородную терапию, введение сердечных гликозидов, диуретиков, антиангинальных, противоаритмических, противорвотных, успокаивающих, обезболивающих, противосудорожных средств. Целесообразно проведение сеансов гирудотерапии , отвлекающих процедур (горячие ножные ванны , грелка к ногам, горчичники).

Возможными исходами лечения гипертонического криза являются:

• улучшение состояния (70%) – характеризуется снижением уровня АД на 15-30 % от критического; уменьшением выраженности клинических проявлений. Необходимость в госпитализации отсутствует; требуется подбор адекватной гипотензивной терапии в амбулаторных условиях.
• прогрессирование гипертонического криза (15%) – проявляется нарастанием симптоматики и присоединением осложнений. Требуется госпитализация в стационар.
• отсутствие эффекта от лечения – отсутствует динамика снижения уровня АД, клинические проявления не нарастают, но и не купируются. Необходима смена лекарственного препарата или госпитализация.
• осложнения ятрогенного характера (10-20 %) – возникают при резком или чрезмерном снижении АД (артериальная гипотония , коллапс), присоединении побочных эффектов от лекарственных препаратов (бронхоспазм , брадикардия и др.). Показана госпитализация с целью динамического наблюдения или проведения интенсивной терапии.

Прогноз и профилактика

При оказании своевременной и адекватной медицинской помощи прогноз при гипертоническом кризе условно благоприятный. Случаи летального исхода связаны с осложнениями, возникающими на фоне резкого подъема АД (инсульт, отек легких , сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и др.).

Для предупреждения гипертонических кризов следует придерживаться рекомендованной гипотензивной терапии, регулярно контролировать АД, ограничить количество потребляемой соли и жирных продуктов, следить за массой тела, исключить прием спиртного и курение, избегать стрессовых ситуаций, увеличить физическую активность.

При симптоматической артериальной гипертонии необходимы консультации узких специалистов – невролога,

Определение понятия

В литературе встречаются различные определения понятия «гипертонический криз» (ГК). В большинстве случаев его определяют как быстрое повышение диастолического АД (> 120 мм рт. ст.), иногда и систолического АД (> 220 мм рт. ст.). В некоторых случаях к ГК относят быстрое повышение АД до необычных для данного пациента высоких цифр, хотя они и не достигают указанных значений. Это, по-видимому, обусловлено тем, что ГК могут развиваться по различным сценариям. Скорость подъема АД может определять тяжесть ГК в большей степени, чем цифры АД, поскольку при быстром повышении АД не успевают включиться механизмы ауторегуляции. Многие авторы сходятся во мнении, что уровень АД не является ведущим показателем в диагностике ГК, особенно при повреждении органов мишеней.

По определению JNC VI (1997), JNC VII (2003), ГК - это состояние с выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней.

Рабочая группа по АГ Украинского общества кардиологов определяет ГК как внезапное значительное повышение АД от нормального или повышенного уровня, которое почти всегда сопровождается появлением или усилением расстройства со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы.

Известно, что гипертонический криз (ГК) как проявление (или осложнение) артериальной гипертензии (АГ) отмечается примерно у 1% людей, страдающих гипертонической болезнью. Практика показывает, что очень часто любое повышение артериального давления (АД) врачи рассматривают как ГК, что не всегда оправдано. В то же время ГК, являясь неотложным состоянием, может стать источником осложнений, превосходящим их по своей значимости и ургентности.

Под ГК понимают широкий спектр клинических ситуаций, проявляющихся повышением АД и поражением органов-мишеней, хотя чаще всего они возникают у гипертензивных пациентов, а развитие ГК не коррелирует с уровнем исходного АД.

Причины заболевания

Из возможных причин ГК можно выделить экзогенные — острые стрессовые ситуации, накопление критической массы хронических стрессовых ситуаций, неблагоприятные метеорологические факторы, избыточное потребление соли; эндогенные — нарушение функций эндокринных желез, гиперсимпатикотонию, повышение уровня катехоламинов, гиперчувствительность адренорецепторов, нарушение депрессорной системы, уровень сердечного выброса, локальные изменения функции сосудистой стенки, резкая отмена гипотензивных препаратов, обострение течения шейно-грудного остеохондроза, увеличение объема циркулирующей крови.

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Каждый отдельный фактор, а в большинстве случаев их комбинация, нарушает синхронизацию центральной и периферической гемодинамики с одновременным нарушением функции диэнцефальной области. По словам И. Шхвацабая, ГК — это проявление нарушений общих и местных механизмов адаптации к стрессовым факторам на фоне изменений реактивности кровеносных сосудов к прессорным воздействиям.

В настоящее время отсутствует общепринятая, узаконенная классификация ГК по причине разнообразия проявлений и осложнений, которые могут сопровождать ГК.

Выделяют множество форм ГК. А.П. Голиков (1976) предложил подразделять гипертонические кризы в зависимости от величин периферического сосудистого сопротивления и ударного объема сердца, по типам системной гемодинамики: гиперкинетический тип, при котором повышение уровня артериального давления происходит за счет увеличения ударного объема; гипокинетический тип, при котором повышение уровня артериального давления происходит за счет резкого увеличения периферического сосудистого сопротивления; эукинетический тип, при котором повышение уровня артериального давления происходит на фоне нормального или несколько увеличенного ударного объема и умеренно повышенного периферического сосудистого сопротивления.

М.С. Кушаковский (1982) выделял три формы кризов: нейровегетативные, водносолевые и судорожные.

1. Нейровегетати вн ый криз. Возникает на ранних стадиях ГБ. Для него характерно нарушение систолического АД при неизменном или несколько повышенном диастолическом. Это говорит о том, что в основе этой клинической ситуации лежит гипертония выброса с одновременным возбуждением вегетативной нервной системы. В клинике: АД повышается очень быстро за счет увеличения содержания адреналина, возникают дрожь, сердцебиение, гиперемия кожных покровов, возбуждение, головная боль, тошнота, полиурия.

2. Водно-солевой криз. Появляется в более поздние стадии заболевания. В крови увеличивается содержание норадреналина. Развивается постепенно, медленно в течение нескольких часов, суток. В его основе чаще всего лежит увеличение объема циркулирующей крови и нарастание периферического сопротивления. В клинической картине различают два варианта: а) кардиальный — боли в области сердца, одышка, нарастание недостаточности кровообращения по правому и (или) левому типу, возможны отек легких, СА, ИМ, стенокардия; б) церебральный — адинамия, головная боль, расстройство зрения, сонливость, тошнота, рвота, «мушки» перед глазами, заторможенность, парестезии, ПНМК, инсульты. Очень часто в клинике встречаются комбинации указанных вариантов. Общими же для водно-солевого ГК являются бледность кожных покровов, вегетативные нарушения, равномерное повышение систолического и (или) только диастолического АД.

3. Судорожная (эпилептиформная) или гипертоническая энцефалопатия. Такие кризы возникают чаще при тяжелом течении ГБ с высоким АД, обычно повышается диастолическое (выше 110-130 мм рт.ст.), при вторичных артериальных гипертензиях (поздний токсикоз беременных, болезни почек, эндокринной системы). Больные испытывают интенсивную пульсирующую головную боль, она нарастает и становится распирающей. Возникают сильное беспокойство, возбуждение. Некоторые больные кричат от боли. Как правило, у больных эта боль сопровождается тошнотой, многократной рвотой, замедлением пульса, расстройством зрения. При осмотре выявляются менингеальные знаки, отек диска зрительного нерва. Быстро нарастают оглушение, коматозное состояние, клонико-тонические судороги. В патогенезе этого страдания лежит срыв ауторегуляции сосудов мозга с периферической вазодилятацией, значительным увеличением внутричерепного кровенаполнения, нарушением микроциркуляции, проницаемости сосудов и отеком мозга.

Однако наиболее приемлемой и используемой в руководствах многих стран и кардиологических обществ является классификация ГК, выделяющая осложненный и неосложненный варианты течения криза.

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Критериями ГК являются:

Внезапное начало;

Значительное повышение АД;

Появление или усиление симптомов со стороны органов-мишеней.

В международных и отечественных рекомендациях предпочтение отдают классификации, основанной на выраженности клинической симптоматики и опасности развития тяжелых (вплоть до фатальных) жизнеугрожающих осложнений. Эти состояния подразделяют на осложненный и неосложненный ГК.

Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения уровня АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.

Об осложненном ГК говорят при диагностировании следующих состояний, ассоциированных с повышенным АД, то есть с поражением органов-мишеней: острой гипертонической энцефалопатии, острого нарушения мозгового кровообращения, острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астмы, отека легких), острого коронарного синдрома (ИМ, нестабильной стенокардии), расслаивающейся аневризмы аорты, тяжелого артериального кровотечения, эклампсии.

Неосложненный ГК (некритический, неотложный) протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острым развитием поражений органов-мишеней, требует снижения АД в течение нескольких часов без необходимости в экстренной госпитализации. Неосложненный ГК характеризуется малосимптомной АГ при следующих состояниях, ассоциированных с повышенным АД:

Тяжелой и злокачественной АГ без острых осложнений, обширных ожогах;

Лекарственно-индуцированной АГ;

Периоперационной АГ;

Остром гломерулонефрите с тяжелой АГ;

Кризе при склеродермии.

Если рассматривать ГК, возникающие, как правило, в начальном периоде заболевания, то это так называемые кризы первого порядка. ГК первого типа, или первого порядка, характеризуются быстрым началом с выраженными вегетативными нарушениями и сопровождаются головными болями, тошнотой, слабостью, дрожью в теле, сердцебиением, ощущением приливов жара, психомоторным возбуждением и учащенным мочеиспусканием. Данный вид кризов переносится очень эмоционально, однако не ведет к серьезным последствиям. Лечение неосложненных кризов не требует неотложного снижения АД, чаще используются таблетированные формы препаратов, и обязательно в комбинации с препаратами, направленными на нормализацию психоэмоционального состояния.

Основные рекомендации и алгоритмы лечения посвящены именно осложненным кризам. Это вызвано большой опасностью для здоровья и жизни пациента при развитии криза второго порядка — криза с поражением органов-мишеней. По поражению органа-мишени при развитии осложненного ГК и проведена следующая классификация. В зависимости от поражения органа кризы делятся на ГК с развитием острой энцефалопатии, острым нарушением мозгового кровообращения (как геморрагическим, так и ишемическим), острым коронарным синдромом, острой левожелудочковой недостаточностью, расслоением аневризмы аорты, острой почечной недостаточностью, острым аритмическим синдромом, эклампсией, отеком зрительного нерва с геморрагиями.

Клинические состояния, требующие немедленного снижения АД (не ниже нормы для каждого конкретного больного):

• гипертоническая энцефалопатия,
• ОЛЖН,
• острое расслоение аорты,
• эклампсия,
• состояние после аортокоронарного шунтирования,
• некоторые случаи гипертензии, сочетающиеся с повышением уровня циркулирующих в крови катехоламинов (феохромоцитома, гипертензия при отмене клонидина, введение симпатомиметиков),
• гипертензия при внутримозговом кровоизлиянии,
• острое субарахноидальное кровоизлияние,
• острые инфаркты мозга,
• нестабильная стенокардия или ОИМ.

Состояния, требующие медленного снижения АД (12 - 24 часа):

• высокая диастолическая гипертензия без осложнений.
• злокачественная гипертензия без осложнений,
• гипертензия в послеоперационном периоде.

Церебральные сосудистые пароксизмы(ЦСП) при гипертонической болезни:

ЦСП при ГБ проявляются головными болями, в основе которых лежат изменения мозгового системного или локального кровотока в сочетании с нарушением реологических свойств крови. Эти изменения приводят к декомпенсации церебральной циркуляции, носят пароксизмальный характер и не сопровождаются значительным повышением АД по сравнению с привычным для больного уровнем. Возникающие ЦСП, в отличие от ГК, не сопровождаются очаговой или развернутой общемозговой симптоматикой, часто проходят спонтанно (В. Рускин, 1993). При оказании помощи при ЦСП необходимо учитывать стадию и вариант течения ГБ. Во всех случаях ЦСП АД необходимо снижать очень медленно в течение нескольких часов. «Чистые» ЦСП возникают при эмоциональном напряжении (применение нейролептиков) и гиперадренергическом варианте течения ГБ (вискен, транзикор, малые дозы клофелина). В других случаях при ухудшении самочувствия больного ГБ с признаками задержки жидкости используют диуретики, капотен, вазодилятаторы. При изолированной систолической гипертензии целесообразно применение малых доз диуретиков в сочетании с антагонистами кальция или ИАТПФ (капотен). Снижать АД необходимо медленно, так как нормализация его вызывает ухудшение мозгового и коронарного кровотока.

Следует сказать и об изолированной систолической гипертензии у лиц старческого возраста.

Эта патология связана с поражением артериального русла, снижением эластичности магистральных сосудов. Характерным клиническим признаком является изолированное повышение систолического при низком или нормальном диастолическом давлении. Симптоматика этого пароксизма нечеткая и в большинстве случаев очень скудна. В терапии этого пароксизма необходимо «мягкое» снижение АД и сосудистые препараты: эуфиллин, кавинтон, никотиновая кислота, трентал, троксевазин (рутазиды).

В практике врача любого профиля встречаются больные с компенсаторным повышением АД.

Обычно эта ситуация развивается в ответ на ухудшение коронарного, мозгового, почечного, легочного и другого кровотока или гипоксию. Наиболее часто подъем АД (вначале как компенсаторный, а при длительном повышении АД — симптоматическая гипертензия) встречается при остеохондрозе шейного — грудного отдела позвоночника с преходящей вертебробазилярной недостаточностью; при преходящем расстройстве мозгового и коронарного кровообращения; при ишемии почек вследствие гипоксии и гиперкапнии при острых обтурационных процессах в легких. Во всех этих и аналогичных случаях следует помнить, что лечебные мероприятия должны быть направлены на лечение основного заболевания, а не на быстрое снижение АД, так как это может привести к выраженным нарушениям регионарного кровотока и ухудшению состояния. При компенсаторном повышении АД, как при ЦСП, происходит нарушение реологических свойств крови, а поэтому в терапию независимо от причины необходимо включать дезагреганты и антикоагулянты.

Диагностика заболевания

С диагностической точки зрения критериями ГК являются:

1) индивидуально быстрое и высокое повышение АД;

2) жалобы общевегетативного, кардиального или церебрального характера.

ГК могут развиваться на фоне любых стадий ГБ или симптоматической гипертонии.

Лечение заболевания

Неотложная помощь

В лечении неосложненных ГК рекомендуется использовать преимущественно пероральные лекарственные средства, которые обеспечивают постепенное снижение АД в течение 24-48 часов. Лечение неосложненного ГК проводится амбулаторно, экстренной госпитализации не требуется. В некоторых случаях больных с неосложненным ГК госпитализируют.

Показаниями для госпитализации данной категории пациентов могут быть следующие факторы:

Неясность диагноза, необходимость проведения специальных (чаще инвазивных) исследований для уточнения природы АГ;

Трудность в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном этапе (частые ГК, резистентная к проводимой терапии АГ). После купирования ГК проводится коррекция плановой терапии АГ. Выбор тактики лечебных мероприятий (препарат, пути введения, предполагаемая скорость, величина снижения АД) напрямую зависит от степени тяжести ГК и наличия осложнений. Решающее значение при лечении ГК имеет как достижение абсолютного уровня АД, так и правильная интерпретация жалоб и симптомов больного.

При лечении ГК необходимо обращать внимание на патологические механизмы, лежащие в основе гипертензии. Так, при нейровегетативном кризе, учитывая лежащие в его основе возбуждение ЦНС, вегетативных центров и гипертонию выброса, лечение целесообразно начинать с применения седативных препаратов в сочетании с бета-блокаторами. При водно-солевом кризе на первом плане стоит применение диуретиков в комбинации с периферическими вазодилятаторами, симпатолитиками. В этих же случаях хорошим эффектом обладают коринфар и (или) клофелин. Эффективными оказались дроперидол, аминазин, вводимые в зависимости от уровня АД внутримышечно или внутривенно. При угрозе ОНМК или ОЛЖН, ИМ необходимо применять быстродействующие препараты. К ним можно отнести пентамин, вводимый внутривенно медленно струйно, или, что еще лучше, внутривенно капельно. Последний способ введения дает возможность управлять уровнем АД. Для управляемой гипотензии целесообразно применять арфонад или капельное введение аминазина, нитропрусида натрия. Хорошим гипотензивным эффектом обладает и лабеталол, воздействующий одновременно на альфа- и бета-рецепторы и с их блокадой.

Причиной отсутствия эффекта при гипотензивной терапии могут быть:

• гиперволемия (недостаточная доза диуретиков и (или) избыточное потребление соли);
• чрезмерный прием мочегонных, что приводит к уменьшению ОЦК и активности ренина и катехоламинов;
• солевое истощение у больных с интерстициальным поражением почек.

Осложненные ГК являются показанием для экстренной госпитализации пациента.

Консервативное лечение

В вопросе о тактике лечения нет единого мнения, украинские рекомендации значительно отличаются от зарубежных. За границей для купирования ГК не используют такие лекарственные средства, как дибазол, папаверин, нифедипин и др. В нашей стране, к сожалению, эти препараты являются одними из самых распространенных лекарственных средств на догоспитальном и госпитальном этапах лечения ГК.

Неотложные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной работы левого желудочка, устранение периферической вазоконстрикции и гиперволемии, ишемии головного мозга (в особенности при судорожном варианте), острой коронарной или сердечной недостаточности.

Осложненный ГК считается прямым показанием для госпитализации и быстрого начала антигипертензивной терапии с использованием внутривенного способа введения лекарственных средств.

Скорость снижения АД при осложненном ГК:

В течение 30-120 мин на 15-25%;

В течение 2-6 ч уровень АД 160/100 - 150/90 мм рт. ст.;

Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, оно может привести к гиперперфузии и ишемии, вплоть до некроза. При остром нарушении мозгового кровообращения скорость снижения АД должна быть медленной.

Наличие расслоения аневризмы аорты требует быстрого снижения АД на 25% в течение 5-10 минут, целевое АД при расслаивающей аневризме аорты - 110-100 мм рт. ст.

При осложненных ГК терапия, как правило, зависит от поражения тех или иных органов-мишеней. Как уже было сказано выше, при таком типе ГК используют внутривенное введение препаратов, действие которых начинается в течение нескольких минут.

При внутривенном введении гипотензивных препаратов необходимо тщательно контролировать состояние больного, при ухудшении которого на фоне снижения АД инфузионную терапию следует прекратить. Наиболее часто при чрезмерном снижении АД может наблюдаться усиление болевых ощущений в грудной клетке, появление/увеличение выраженности ишемических изменений на электрокардиограмме, ухудшение мозговой симптоматики, нарушение сознания.

Осложненные гипертензивные кризы

Гипертензивная энцефалопатия — рекомендуемые препараты: эбрантил, лабеталол, клевидипин, никардипин, эсмолол. Не рекомендованы: нитропруссид, гидралазин. Рекомендации по тактике лечения: снижение среднего АД на 25 % в течение 8 часов.

Ишемический инсульт — рекомендуемые препараты: эбрантил, лабеталол, клевидипин, никардипин. Рекомендации по тактике лечения: антигипертензивная терапия не проводится при систолическом АД (САД) < 220 мм рт.ст., и диастолическом АД (ДАД) < 120 мм рт.ст. Исключение составляют пациенты, которым проводится фибринолитическая терапия. АД у таких пациентов должно быть ниже: систолическое < 185 мм рт.ст., а диастолическое < 105 мм рт.ст. в течение 24 часов.

Геморрагический инсульт — рекомендуемые препараты: эбрантил, лабеталол, клевидипин, никардипин, эсмолол. Не рекомендованы: нитропруссид, гидралазин. Рекомендации по тактике лечения: лечение основано на клинических и радиологических данных о выраженности увеличения внутричерепного давления. В течение первых 24 часов после возникновения симптомов при повышенном внутричерепном давлении поддерживается среднее АД < 130 мм рт.ст. (систолическое АД < 180 мм рт.ст.), у пациентов без повышения внутричерепного давления поддерживается среднее АД в пределах < 110 мм рт.ст. (систолическое АД < 160 мм рт.ст.).

Субарахноидальное кровоизлияние — рекомендуемые препараты: эбрантил, лабеталол, клевидипин, никардипин, эсмолол. Не рекомендованы: нитропруссид, гидралазин. Рекомендации по тактике лечения: систолическое АД < 160 мм рт.ст., пока аневризма не оперирована или поддерживается спазм мозговых сосудов. Необходимо использовать прием таблетированного нимодипина для предотвращения отсроченных неврологических дефектов ишемического генеза. Прием нимодипина не заменяет внутривенного введения гипотензивных препаратов.

Расслоение аорты — рекомендуемые препараты: эбрантил, лабеталол, клевидипин, никардипин, нитроглицерин, нитропруссид (только с бетаблокаторами), эсмолол; обезболивающие (морфин). Не рекомендованы: при выраженной клапанной регургитации или подозрении на тампонаду сердца исключаются бетаблокаторы. Рекомендации по тактике лечения: систолическое АД < 110 мм рт.ст., при отсутствии данных относительно гипоперфузии органов предпочтительно комбинированное лечение с применением наркотических анальгетиков (морфин), бетаблокаторов (лабеталол, эсмолол) и вазодилататоров (никардипин, нитроглицерин, нитропруссид). В качестве альтернативы бетаблокаторам могут выступать антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем).

Острый коронарный синдром — рекомендуемые препараты: эбрантил, лабеталол, эсмолол, нитроглицерин. Рекомендации по тактике лечения: антигипертензивная терапия проводится при систолическом артериальном давлении, превышающем 160 мм рт.ст., и диастолическом > 100 мм рт.ст. Снижение АД на 20-30 % от исходного. Проведение фибринолитической терапии не показано при уровне АД > 185/100 мм рт.ст., противопоказание относительное.

Острая сердечная недостаточность — рекомендуемые препараты: урапидил, нитроглицерин, эналаприлат. Рекомендации по тактике лечения: антигипертензивная терапия вазодилататорами проводится всегда в комбинации с диуретиками (фуросемид, торасемид) при систолическом артериальном давлении 140 мм рт.ст. Предпочтительны внутривенное введение нитроглицерина или прием под язык.

Кокаиновая интоксикация/феохромоцитома — рекомендуемые препараты: эбрантил, диазепам, фентоламин, нитропруссид, нитроглицерин. Не рекомендованы: применение бетаблокаторов до использования альфа-блокаторов. Рекомендации по тактике лечения: повышенное АД и тахикардия при интоксикации кокаином редко требуют специфического лечения. Препараты первого плана — альфаадреноблокаторы, особенно при ассоциированном с кокаином остром коронарном синдроме. Лечение криза при феохромоцитоме подобно таковому при кокаиновой интоксикации. Бетаблокаторы могут быть добавлены для контроля базового АД только после применения альфаблокаторов.

Преэклампсия — рекомендуемые препараты: эбрантил, гидралазин, лабеталол, нифедипин. Не рекомендованы: нитропруссид, эналаприлат, эсмолол. Рекомендации по тактике лечения: при эклампсии и преэклампсии систолическое АД должно быть < 160 мм рт.ст. и диастолическое АД < 110 мм рт.ст. в предродовый и родовый период. У пациентов с уровнем тромбоцитов < 100 000 клеток на 1 мм3 АД должно быть менее 150/100 мм рт.ст. При эклампсии и преэклампсии обязательно внутривенное введение сульфата магния во избежание схваток.

Предоперационная гипертензия — рекомендуемые препараты: эбрантил, нитропруссид, нитроглицерин, эсмолол. Рекомендации по тактике лечения: целевое предоперационное АД находится в пределах 20 % от обычного АД пациента, кроме тех случаев, когда есть вероятность развития жизнеугрожающего артериального кровотечения. Предоперационное применение бетаблокаторов — первый выбор у пациентов, подвергающихся сосудистым вмешательствам или у больных с промежуточным или высоким риском сердечных осложнений.

Данное состояние опасно развитием очень тяжёлых осложнений, таких как инсульт, отёк лёгких, острая сердечная недостаточность. Поэтому важно оказать помощь как можно раньше.

Классификация гипертонических кризов

• неосложненный;
• осложненный.

В первом случае нет серьезных нарушений функции сердца, головного мозга и почек. После приема лекарств уровень давления нормализуется в течение нескольких часов.

Осложненный криз возникает гораздо реже, для него характерно поражение органов-мишеней. Это могут быть:

• энцефалопатия (нарушение работы мозга) с потерей памяти или сознания;
• инсульт;
• субарахноидальное кровоизлияние;
• острый коронарный синдром;
• отёк лёгких;
• расслаивающая аневризма аорты.

Выделяют несколько других состояний, при которых повышение АД до высоких цифр считается опасным:

• прием наркотиков, например, кокаина или амфетамина
• травма головного мозга
• преэклампсия или эклампсия на фоне беременности.

Причины

• нелеченная артериальная гипертензия;
• неправильный прием препаратов при гипертонической болезни;
• заболевания щитовидной железы, почек, надпочечников;
• болезни сердца;
• преэклампсия у беременных;
• прием кокаина или амфетамина;
• травмы головы;
• тяжелые ожоги;
• злоупотребление никотином/алкоголем;
• стресс.

Признаки и симптомы гипертонического криза

Неосложненный криз может проявлять себя только повышением давления. В более тяжелых случаях возникают:

• головная боль;
• сонливость;
• нарушения зрения;
• спутанность сознания;
• дурнота, тошнота;
• нарастающая боль в грудной клетке;
• нарастающая одышка;
• отечность.

Диагностика

При осмотре врач задаст несколько вопросов, чтобы оказать адекватную помощь. Нужно будет рассказать о всех принимаемых лекарствах, а также пищевых добавках или травяных сборах. Не нужно скрывать прием наркотиков, если он был. Также врач узнает об истории болезни - впервые возникло состояние или оно повторяется.

Кроме разового измерения давления используют следующие диагностические методы:

• суточный мониторинг АД;
• осмотр глазного дна для выявления отека и кровоизлияний;
• клинические анализы крови и мочи;
• компьютерную томографию (КТ) для исключения инсульта.

Лечение гипертонического криза

Цель - плавное снижение АД. В целом, скорость уменьшения давления не должна быть больше, чем на 25% в первые 2 часа. Затем, не более чем за сутки, рекомендовано возвращение уровня давления к исходному уровню.

Помощь при неосложненном гипертоническом кризе

Лечение можно проводить дома. Препараты назначают преимущественно в таблетках, реже - в инъекциях. Целесообразны лекарственные формы с быстрым наступлением эффекта и коротким сроком выведения:

• каптоприл 25 мг;
• нифедипин 10 мг;
• моксонидин 0,2-0,4 мг;
• пропранолол 10-40 мг.

Таблетку нужно рассосать или поместить под язык. У всех этих лекарств имеются противопоказания и побочные действия, которые нужно обсудить с лечащим врачом. Если криз возник впервые или плохо поддается лечению, часто повторяется, то снижение АД и дальнейший подбор препаратов проводят в стационаре.

Помощь при осложненном гипертоническом кризе

Если есть симптомы поражения головного мозга, сердца или почек, то необходимо экстренно вызвать скорую помощь. Лечение в этом случае проводят либо в неотложной кардиологии, либо в интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При подозрении на инсульт больного доставляют в нейрореанимацию или интенсивную терапию неврологического отделения. Основные симптомы инсульта:

• невозможность движения или резкая слабость в мышцах с одной стороны тела;
• затруднения при движении языком, губами, обвисание половины лица;
• невозможность внятно говорить.

При инсульте быстрое и значительное снижение давления может усугубить ситуацию, поэтому препараты тщательно дозируют. При расслаивающей аневризме аорты или острой левожелудочковой недостаточности наоборот, давление нужно снижать быстро: в течение первых 10 минут - на 25% от того, что было зарегистрировано.

При оказании помощи препараты вводят внутривенно. Это могут быть:

• эналаприлат 1,25 мг в 1 мл;
• нитроглицерин концентрат для инфузий 1 мг в 1 мл;
• нитропруссид натрия 30 мг в 5 мл и 50 мг в 2 мл;
• раствор метопролола 1 мг в 1 мл;
• фуросемид в ампулах по 20 мг в 2 мл;
• пентамин 50 мг в 1 мл.

Выбор конкретного препарата, дозы и способа введения делает только врач. Так, при поражении сердца с развитием острого коронарного синдрома, целесообразен нитроглицерин. При острой энцефалопатии, вызванной повышением АД - нитропруссид натрия, при феохромоцитоме - фентоламин, а при острой левожелудочковой недостаточности - эналаприлат и фуросемид.

Профилактика гипертонического криза

• Максимальный контроль хронических заболеваний - сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы и надпочечников.
• Измерение АД дважды в день, утром и вечером в положении сидя. Рекомендация относится к тем людям, у которых уже выявлена гипертензия. Целесообразно вносить результаты в дневник наблюдений и затем показывать его лечащему врачу.
• Употребление в пищу большего количества фруктов, овощей, цельнозернового хлеба, бобовых, постной рыбы и мяса, молочных продуктов. Ограничение соли и гидрогенизированных жиров. По рекомендации врача нужно есть больше продуктов, содержащих калий и магний.
• Контроль веса. Даже его небольшая потеря при ожирении может нормализовать давление.
• Разработка вместе с врачом плана физической активности.
• Ограничение употребления алкоголя до 1 порции в день для женщин и двух - для мужчин. 1 порция - это примерно 150 мл вина, 350 мл пива или 45 мл ликера.
• Прекращение курения.

Источники

1. Hypertensive Crisis: When You Should Call 9-1-1 for High Blood Pressure, updated 30 November 2017, http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HighBloodPressure/AboutHighBloodPressure/Hypertensive-CrisisUCM 301782_Article.jsp#.WVonE4jyjIU
2. High blood pressure (hypertension), Overview, Mayo Clinic, http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/high-blood-pressure/basics/definition/con-20019580?p=1
3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии (Разработаны экспертами Российского медицинского общества по артериальной гипертонии. Утверждены на заседании пленума Российского Медицинского Общества по артериальной гипертонии 28 ноября 2013 года и профильной комиссии по кардиологии 29 ноября 2013 года) https://www.cardioweb.ru/files/Klinicheskierekomendacii/Diagnostika ilechenie arterialnoj_gipertonii.docx
4. High Blood Pressure and Hypertensive Crisis, Reviewed by James Beckerman, MD, FACC on October 10, 2017, WebMd

Чрезвычайно высокое кровяное давление определяется по показателям 180/120 мм рт. ст. и выше. Это состояние может привести к повреждению кровеносных сосудов. Также при столь высоком кровяном давлении сердце не может эффективно прокачать кровь. По этим причинам важно немедленно обратиться за помощью к врачу, чтобы снизить риск инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений

Гипертонический криз (ГК)- это быстрый и серьезный рост артериального давления, при котором может возникнуть инсульт или инфаркт миокарда. Патологическое состояние чаще всего является главным осложнением гипертонической болезни, хотя в некоторых случаях развивается внезапно без каких-либо предшествующих признаков.

Наиболее распространенными клиническими проявлениями гипертонической болезни являются: церебральный инсульт (24,5%), отек легких (22,5%), гипертоническая энцефалопатия (16,3%) и застойная сердечная недостаточность (12%). Реже развивается внутричерепное кровотечение, разрыв аорты и эклампсия .

Гипертонический криз чаще всего определяется по скорой помощи, хотя при длительном течении болезни у больного могли раньше наблюдаться резкие подъемы артериального давления. В таких случаях клиника могла сниматься заранее назначенными врачом препаратами. В любом случае требуется особое внимание к состоянию больного и тщательное обследование всех органов и систем организма.

Видео Что такое гипертонический криз?

Описание

Гипертонический криз охватывает целый спектр клинических проявлений, характеризующихся неподконтрольно высоким артериальным давлением, что приводит к прогрессирующей или надвигающейся дисфункции органов. В этих условиях следует снизить АД в течение максимально допустимого времени.

Неврологическое повреждение органов-мишеней на фоне высокого АД может включать гипертоническую энцефалопатию, церебральную ишемию или инсульт, субарахноидальное кровоизлияние и / или внутричерепное кровоизлияние.

Сердечно-сосудистые повреждения органов могут включать миокардиальную ишемию / инфаркт, острую дисфункцию левого желудочка, острый отек легких и / или разрыв аорты. На другие системы органов также может влиять ГК, что может привести к острой почечной недостаточности, ретинопатии, эклампсии или микроангиопатической гемолитической анемии.

Наличие гипертонического криза оценивается по следующим критериям:

• внезапное начало;
• сильное повышение артериального давления;
• появление или усиление признаков со стороны органов-мишеней.

Дополнительно могут появляться или усилятся расстройства вегетативной нервной системы. При правильном прохождении лечения можно провести успешную профилактику ГК, а также улучшить прогностическое заключение по основному заболеванию.

Существует такое обозначение ГК как “осложненный гипертонический криз”, который раньше назывался “злокачественная гипертензия”. Его развитие часто связано с прямым повреждением одного или нескольких органов, и подобным нарушениям должны быть доказательства. Также в США и Канаде более распространен термин “критическая артериальная гипертензия”.

Таким образом, только на постсоветском пространстве рассматривается следующая условная классификация по гипертоническому кризу:

• Неосложненный ГК - не осложнен поражением органов-мишеней
• Осложненный ГК - определяются симптомы повреждения органов-мишеней.

Немного статистики

• Гипертонический криз влияет ежегодно на 500 000 американцев и поэтому является причиной серьезных заболеваемостей в США.
• Примерно 50 миллионов взрослых людей страдают гипертонией, с которых на долю гипертонического криза приходится менее 1% в год.
• Около 14% взрослых, которые находились в отделениях неотложной помощи в больницах США, имеют систолическое артериальное давление ≥180 мм рт.ст.
• В результате применения антигипертензивных препаратов уровень гипертонической болезни снизился с 7% до 1% людей с высоким кровяным давлением. Также увеличилась выживаемость за 1 год. До 1950 года этот показатель составлял 20%, а теперь более 90% при надлежащем лечении.
• Статистика показывает, что приблизительно от 1% до 2% людей с гипертонией переживают гипертензивный криз в какой-то момент своей жизни.
• Мужчины чаще страдают от гипертонических кризисов, чем женщины.
• Госпитализация по причине развития гипертонического криза в три раза увеличилась с 1983 по 1990 год, с 23 000 до 73 000 / год в США.
• Частота послеоперационного гипертензивного криза варьируется, все же в большинстве исследований сообщается о заболеваемости от 4% до 35%.
• Летальность от ГК во всем мире составляет 50-75%, при этом процент зависит от развитости медицинской помощи в конкретной стране.

Причины

Общие причины возникновения гипертонического криза:

• нерегулярный прием препаратов от повышенного АД;
• инсульт;
• сердечный приступ;
• сердечная недостаточность;
• разрыв аорты;
• взаимодействие с лекарственными средствами;
• почечная недостаточность;
• эклампсия.

У беременных пациенток гипертензивный криз обычно является следствием гипертонической болезни или тяжелой преэклампсии и может приводить к материнскому инсульту, сердечно-легочной декомпенсации, декомпенсации плода, вызванной уменьшенной перфузией матки, срывом и мертворождением. Преэклампсия может также осложняться отеком легких.

Клиника

Признаки гипертонического криза включают:

• сильную головную боль;
• одышку;
• носовые кровотечения;
• выраженное беспокойство.

Другие симптомы гипертонического криза могут выражаться помутнением зрения, тошнотой или рвотой, головокружением или слабостью, а также проблемами мышления, сна и изменения поведения.

Статистика по наиболее распространенным клиническим проявлениям гипертонического криза:

• Церебральный инфаркт (24,5%) - обморок, после прихода в сознание больной может жаловаться на загрудинную боль.
• Отек легких (22,5%) - охриплость, удушье, частое дыхание, выраженная потливость, страх смерти.
• Гипертоническая энцефалопатия (16,3%) - тошнота и рвота, тревожность, головная боль, головокружение и судороги.
• Застойная сердечная недостаточность (12%) - слабость, одышка и сердцебиение, синюшная кожа и слизистые, отеки на ногах.

Другие клинические проявления, связанные с гипертензивными кризами, могут включать внутричерепное кровоизлияние, разрыв аорты и эклампсию, а также острый инфаркт миокарда и поражение сетчатки и почек.

Пациенты могут жаловаться на специфические симптомы, которые связаны с дисфункцией органов-мишеней. В частности:

• боль в груди нередко указывает на миокардиальную ишемию или инфаркт;
• боль в спине нередко означает диссекцию аорты;
• одышка часто
• связана с отеком легких или застойной сердечной недостаточностью.

Неврологический синдром может проявляться судорогами, зрительными нарушениями и измененным уровнем сознания. Наличие подобных симптомов чаще всего указывает на гипертоническую энцефалопатию.

Клинические признаки злокачественно протекающего ГК могут включать:

• энцефалопатию;
• путаницу сознания;
• нарушение работы левого желудочка;
• внутрисосудистую коагуляцию;
• нарушение функции почек, с гематурией;
• потерю веса.

Патологическим признаком злокачественно протекающего ГК является фибриноидный некроз артериол, который характеризуется системным развитием, но чаще всего затрагивает почки. У этих пациентов развиваются смертельные осложнения и, если их не лечить, более 90% умирают на протяжении 1-2 лет.

Видео Гипертонический криз: симптомы и первая помощь

Диагностика

Сбор истории болезни и физическое обследование позволяют определить характер, тяжесть и степень управляемости гипертоническим кризом. История болезни может быть сосредоточена на присутствии дисфункции органов-мишеней, обстоятельствах, связанных с гипертонией, и любой идентифицируемой этиологии.

В ходе диагностики ГК оценивается продолжительность и тяжесть предшествующих поднятий АД у пациента (включая степень контроля АД), а также история лечения. Детали антигипертензивной медикаментозной терапии, прием препаратов (симпатомиметических средств), и использование запрещенных наркотиков (кокаина), являются важными элементами истории лечения. Кроме того, должна быть получена информация о наличии предшествующей дисфункции органов-мишеней, особенно почечных и цереброваскулярных заболеваний, а также о любых других медицинских проблемах (например, заболевании щитовидной железы, болезни Кушинга, системной красной волчанке). У женщин определяется дата их последнего менструального цикла.

Физический осмотр

В первую очередь оценивается наличие дисфункции в органах-мишенях. АД следует измерять не только в положении лежа на спине, но и в стоячем положении. Также проводится измерение на обоих предплечьях. При определении значительной разницы в измерениях может быть заподозрен разрыв аорты.

Гипертонические кризы диагностируются, если определяется систолическое артериальное давление выше 180 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление выше 120 мм рт. ст.

При исследовании сетчатки могут определяться новые кровоизлияния, экссудаты или папилломы, то также подтверждается гипертонический криз. При наличии сердечной недостаточности отмечается яремное венозное вздутие, трещины при аускультации и периферический отек.

Результаты исследования центральной нервной системы (ЦНС) могут включать изменение уровня сознания и визуальных полей пациента и / или наличие очаговых неврологических признаков.

Тяжесть гипертонического криза оценивается по следующим показателям:

• Определяется уровень электролитов.
• Измеряется уровень азота мочевины в крови и уровень креатинина для оценки почечной недостаточности.
• Проводится анализ мочи для определения гематурии или протеинурии и микроскопический анализ мочи для выявления эритроцитов.
• Делается общий анализ крови и мазок периферической крови, что позволяет исключить микроангиопатическую анемию.

При необходимости определяется концентрация тиреоидных гормонов и делаются другие эндокринные исследования.

При подозрении на отек легких или у больного есть боль в груди делается рентгенография грудной клетки и электрокардиография. Пациенты с неврологическими признаками должны пройти оценку с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

При злокачественном течении ГК обязательно проводится офтальмоскопия и в таких случаях у больного определяется сетчатка papilledema (как на фото ниже). Дополнительно нередко отмечается отек диска зрительного нерва.

Лечение

Гипертонический криз может лечиться посредством госпитализации с дальнейшим использованием оральных или внутривенных препаратов.

Основные цели терапии гипертонических кризов:

1. Безопасно снизить повышенное кровяное давление
2. Защитить функцию органов-мишеней
3. Устранить симптомы и проявления
4. Уменьшить вероятность развития осложнений или их выраженность
5. Улучшить клинические результаты.

При отсутствии антигипертензивной лекарственной терапии средняя выживаемость больных составляет 10,4 мес.

Ключевые тактики лечения больных с ГК:

• Препаратом выбора при лечении ГК вместе с острой диссекцией аорты, острым инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией является эсмолол, который вводится внутривенно.
  • Быстро и немедленно должно быть снижено артериальное давление, как правило в течение 5-10 мин, особенно при определении диссекции аорты.
  • Снижение артериального давления проводится с помощью бета-блокаторов. Если препараты оказались неэффективными, тогда используется сосудорасширяющие средства, которые вводятся внутривенно.
  • Целевое кровяное давление составляет менее 140/90 мм рт.ст. у пациентов с острым инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией, которые не имеют гемодинамических нарушений.
• При сочетании ГК с отеком легких используется нитропруссид, нитроглицерин, за исключением бета-блокаторов.
• Препаратами выбора при лечении пациентов с ГК и острой почечной недостаточностью является клевидипин, фенолдопам и никардипин.
• Препараты выбора при лечении пациентов с гипертоническим кризом и эклампсией или преэклампсией - это гидралазин, лабеталол и никардипин.

Артериальное давление при ГК снижается постепенно. За первый час - примерно на 25%, за последующие 6 часов показатели АД должны быть снижены до 160/100 мм. рт. ст. В последующие 24-48 часа АД доводиться до нормальных показателей.

Гипертонический криз у беременных женщин следует лечить немедленно, чтобы предотвратить развитие тяжелых осложнений. Женщины, больные на гипертонию, которые забеременели или планируют забеременеть, должны быть принимать метилдопу, нифедипин и / или лабеталол во время беременности. При этом они не должны лечиться ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина или прямыми ингибиторами ренина.

Постепенное снижение АД имеет решающее значение для предотвращения церебральной ишемии в результате механизмов ауторегуляции.

• Взрослые с гипертоническим кризом должны проходить лечение в отделении интенсивной терапии, где проводится непрерывный мониторинг АД и повреждений органов-мишеней. Также проводится парентеральное введение соответствующих лекарств.
• Взрослых с тяжелыми осложнениями ГК (например, диссекцией аорты, тяжелой преэклампсией или эклампсией, обострением феохромоцитомы) АД снижается ниже обычного - менее 140 мм рт. ст. в течение первого часа и менее 120 мм рт. ст. при диссекции аорты.
• Взрослых без тяжелого состояния, но с ГК артериальное давление снижается до 25% в течение первого часа. Если больной клинически стабилен, АД опускается до 160/100 -110 мм рт.ст. в течение следующих 2-6 часов, а затем осторожно до нормального уровня в течение следующих 24-48 часов.

Прогноз

Долгосрочный прогноз для больных с частыми гипертоническими кризами определяется как неблагоприятный. В основном наступает краткосрочная смерть от тяжелого поражения нервной системы. Также нередко определяются осложнения в виде сердечно-сосудистых заболеваний, приводящие к смерти на протяжении последующих 12 месяцев.

Профилактика

Предотвращение гипертонического криза возможно при обучении пациентов, больных на гипертоническую болезнь. Информация об этом сегодня широко распространена и имеет важное значение. Некоторые факторы могут приводить к неконтролируемому подъему артериального давления, поэтому следует по возможности оказывать на них воздействие:

• Гиперлипидемия - следует держать липидный профиль в пределах нормы.
• Неконтролируемый диабет - важно выполнять врачебные, чтобы не допускать прогрессирования заболевания.
• Пропуски приемов антигипертонических препаратов - нужно придерживаться дозировок и кратности приема лекарств, способствующих контролированию артериального давления.

Пожилой возраст - еще один фактор, которые способствует развитию ГК, но на него практически невозможно повлиять .

Важное значение в профилактике ГК имеет проведение широкого обучения больных на гипертензию по вопросам содержания в пределах допустимого веса. Для этого чаще всего используется специальная диета. Также врачом при необходимости назначаются упражнения для предотвращения сахарного диабета, высокого артериального давления, сердечно-сосудистых заболеваний и гиперлипидемии.

Все эти медицинские условия тесно взаимосвязаны, их баланс необходимо поддерживать. Следует уделить особое внимание соблюдению медикаментозных процедур для профилактики инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний.

Видео Жить Здорово! Гипертонический криз

Гипертонический криз - неотложное тяжёлое состояние, вызванное чрезмерным повышением артериального давления , проявляющееся клинически и предусматривающее немедленное снижение уровня артериального давления для предотвращения или ограничения поражения органов-мишеней.

Энциклопедичный YouTube

1 / 3

Лекция: "Гипертонический криз"

Гипертонический криз. Клиника. Неотложная помощь.

Панические Атаки, ВСД, Гипертонический Криз | Я Мерил Давление Каждые Пол Часа | Отзыв Олега Наумова

Субтитры

Эпидемиология

Данное патологическое состояние является одной из наиболее распространенных причин вызова скорой медицинской помощи.

В странах Западной Европы наблюдается снижение частоты возникновения гипертонических кризов у больных с артериальной гипертензией - с 7% до 1% (по данным на 2004 год). Это обусловлено улучшением терапии артериальной гипертензии и ростом частоты своевременной диагностики заболевания.

В России ситуация оставалась на неудовлетворительном уровне: по данным за 2000 год, знали о наличии заболевания только 58% больных женщин и 37,1% мужчин при том, что распространенность заболевания среди населения составляла у мужчин 39,2%, у женщин - 41,1%. Получали медикаментозное лечение только 45,7% женщин и 21,6% мужчин .

Таким образом, только около 20% больных артериальной гипертензией получали медикаментозное лечение разной степени адекватности. В связи с этим закономерно увеличивается абсолютное количество гипертонических кризов.

В Москве с 1997 года по 2002 число гипертонических кризов возросло на 9%. Также значительную роль в увеличении частоты появления гипертонических кризов имеет отсутствие должной преемственности лечения между скорой медицинской помощью, терапевтическим стационаром и поликлиникой.

Классификация

В России единой общепринятой классификации гипертонических кризов в настоящее время не существует. В США, Канаде понятия «Гипертонический криз» не существует. Там имеется определение «критическая артериальная гипертензия», то есть по существу - осложненный гипертонический криз (неосложненный гипертонический криз там не рассматривается, так как характеризуется низкой смертностью). В мире, в большинстве руководств, предпочтение отдается клинической классификации, основанной на выраженности клинических симптомов и наличии осложнений. Исходя из этой классификации выделяют:

• Осложнённый гипертонический криз - экстренное состояние, сопровождающееся поражением органов-мишеней; может привести к летальному исходу, требуется немедленная медицинская помощь и срочная госпитализация в стационар.
• Неосложненный гипертонический криз - состояние, при котором происходит значительное повышение артериального давления при относительно сохранных органах-мишенях. Требует медицинской помощи в течение 24 часов после начала; госпитализация, как правило, не требуется.

Патогенез

В развитии гипертонического криза важную роль играет соотношение общего периферического сопротивления сосудов к величине сердечного выброса. В результате нарушений сосудистой регуляции происходит спазм артериол , вследствие чего происходит повышение частоты сердечных сокращений, развивается порочный круг и происходит резкий подъём артериального давления, причём из-за спазма многие органы оказываются в состоянии гипоксии , что может привести к развитию ишемических осложнений.

Доказано, что при гипертоническом кризе наблюдается гиперактивность ренин-ангиотензиновой системы, что приводит к возникновению порочного круга, включающего в себя повреждение сосудов, нарастание ишемии и, как следствие, увеличение продукции ренина . Было выявлено что снижение содержания в крови вазодилататоров приводит к росту общего периферического сопротивления сосудов. В результате развивается фибриноидный некроз артериол и растёт проницаемость сосудов. Крайне важным в определении прогноза и сопутствующих осложнений является наличие и выраженность патологии свёртывающей системы крови.

Клиника и диагностика

Во время гипертонического криза наблюдаются симптомы нарушения кровоснабжения органов и систем, чаще всего головного мозга и сердца:

• Повышение систолического артериального давления выше 140 мм рт.ст. - выше 200 мм рт.ст. [ ]
• Головная боль.
• Одышка.
• Боли в груди.
• Неврологические нарушения: рвота, судороги, нарушение сознания, в некоторых случаях помутнение сознания, инсульты и параличи.

Гипертонический криз может приводить к летальному исходу.

Особенную опасность гипертонический криз может представлять для больных с уже существующими болезнями сердца и головного мозга.

Лечение

Для купирования осложненного гипертонического криза используют внутривенное введение таких лекарственных средств как нифедипин , клофелин . В течение первых 2 часов уровень среднего АД должен быть снижен на 20-25 % (не более), нельзя употреблять пищу, затем, в течение последующих 6 часов - снижение АД до 160/100 мм рт. ст. Далее (при улучшении самочувствия) переводят на таблетированные препараты. Лечение начинают на догоспитальном этапе. Обязательна госпитализация в стационар, в отделение интенсивной терапии.

В зависимости от сопутствующих заболеваний терапия гипертонического криза может отличаться. Осложнения гипертонического криза: отёк легких , отёк мозга , острое нарушение мозгового кровообращения.

Эуфиллин 2,4 % 5-10 мл внутривенно, струйно за 3-5 мин Лазикс (фуросемид) 1 % 2-4 мл Каптоприл 6,25 мг, в дальнейшем - по 25 мг каждые 30-60 мин внутрь до снижения АД (если нет рвоты)

При судорожном синдроме: Реланиум (седуксен) 0,5 % 2 мл внутривенно, струйно, медленно Можно ввести магния сульфат 25% 10 мл внутривенно, струйно за 5-10 мин При левожелудочковой недостаточности: Натрия нитропруссид 50 мг внутривенно, капельно

Прогноз

Прогноз в случае осложнённого криза неблагоприятный. 1 % пациентов из числа страдающих хронической артериальной гипертензией страдают гипертоническим кризами. Однажды развившийся криз имеет склонность к рецидивам.

В 50-х годах (при отсутствии гипотензивных препаратов) продолжительность жизни после развития криза составляла 2 года.

Выживаемость, при отсутствии адекватной терапии, за 2 года составляла 1 %. Смертность в течение 90 суток после выписки из стационара среди пациентов с гипертоническим кризом составляет 8 %. 40 % пациентов в течение 90 суток после выписки из стационара по поводу гипертонического криза вновь поступают в реанимационное отделение. Если неконтролируемая артериальная гипертония сопровождается 2 % смертностью за 4 года, то у пациентов на фоне неконтролируемой артериальной гипертонией с кризами сопровождается 17 % смертностью за 4 года. [ ]