Автореферат диссертации по медицине на тему Селективный скрининг по выявлению офтальмопатологии у доношенных новорожденных

На правах рукописи

МОЛЧАНОВА Елена Вячеславовна

СЕЛЕКТИВНЫЙ СКРИНИНГ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИИ У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

Москва - 2008

Работа выполнена в ФГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий"

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Людмила Павловна Пономарева Доктор медицинских наук, профессор Ольга Владимировна Парамей

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Галина Викторовна Яцык

Доктор медицинских наук, профессор Людмила Анатольевна Катаргина

Ведущая организация: Московский областной научно-

исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится 2008 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 001.023.01. при ГУ Научный Центр Здоровья Детей РАМН

По адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ Педиатрии ГУ НЦЗД РАМН.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Обоснованием актуальности и перспективности работы по проведению селективного неонатального скрининга у новорожденных явились данные литературы о том, что в настоящее время в мире насчитывается 150 млн. человек, имеющих значительные расстройства зрения. Из них 42 млн. слепых, каждый 4-ый их которых утратил зрение в детстве. Уровень детской инвалидности по зрению -5,2 10 ООО (Либман Е.С., 2002).

Основная проблема состоит в том, что патология зрительного анализатора, уже существующая у новорожденного ребенка, диагностируется чрезвычайно поздно, когда уже сформировались хронические и часто необратимые изменения

По данным исследований, проведенных офтальмологами г. Москвы, перинатально пострадавшим был почти каждый второй слепой ребенок (45,1%) и каждый третий ребенок из числа всех слабовидящих - инвалидов по зрению (36,8%). В нозологической структуре причин слепоты ведущими являются патология сетчатки (29,6%) и зрительного нерва (26,8%). Среди причин слабовидения на первое место вышли заболевания зрительного нерва (34,8%) (Парамей О.В.,1999)

Однако, большая часть офтальмологических исследований посвящена узконаправленному изучению той или иной патологии перинатального периода, тогда как у перинатально пострадавших детей имеет место комбинация нескольких её видов. Часто работы выполнены с офтальмологических позиций без учета неонатального статуса ребенка, преобладают исследования, посвященные преимущественно ретинопатиям у недоношенных детей, тогда как работы посвященные патологии органа зрения у доношенных детей носят спорадический характер и не отражают статистику и характер офтальмопатологии в периоде ранней неонатальной адаптации.

Среди этапов перинатального периода, имеющих значение для возникновения зрительных нарушений, ведущих к слабовидению и слепоте/

наиболее значимыми, по мнению исследователей, являются пред- и послеродовый периоды жизни ребенка. Формирование зрительного анализатора не заканчивается с рождением: в постнатальном периоде активно созревают подкорковые структуры зрительного анализатора (латеральные коленчатые тела), дифференцируются клеточные элементы зрительной коры с формированием корковых зрительных анализаторов, созревают ассоциативные отделы коры, участвующие в формировании зрительного восприятия, формируется макулярная и фовеолярная зоны сетчатки, заканчивается миелинизация нервных волокон (Барашнев Ю.И., 2002; Сомов Е.Е., 2002).

Депривация - ограничение зрительного опыта - опасна, т.к. приводит не только к снижению зрительных функций, но и к снижению уровня психомоторного развития (Сергиенко Е.А.; 1995, Фильчикова Л.И., Вернадская М.Э., Парамей OJ3.; 2003 Hubel D.,1990). Принимая во внимание тот факт, что развитие зрительного анализатора происходит наиболее интенсивно в первые шесть месяцев постнатальной жизни ребенка, раннее выявление детей из групп риска по офтальмопатологии и своевременное оказание им помощи позволит предупредить развитие слепоты, слабовидения и снизить количество инвалидов по зрению с детства (Аветисов Э.С., Хватова А В.; 1998, Ковалевский ЕИ.,1991).

В связи с этим в мировой практике предложены различные программы офтальмологического скрининга новорожденных Однако ни одна из них не обеспечивает достаточного уровня своевременной выявляемое™ врожденных дефектов зрения (Tailor D, Hoite С., 2002). Это во многом связано с недостаточным изучением роли перинатальных и неонатальных факторов в генезе формирования врожденных и ранних зрительных расстройств, что требует уточнения их роли с целью выявления наиболее значимых. Таким образом, сохраняется актуальность оценки известных и вновь выявленных факторов риска по формированию врожденной офтальмопатологии и проблемы сокращения объема исследований за счет проведения селективного скрининга в субпопуляции новорожденных.

Целью исследования явилась разработка скрининг-программы для ранней диагностики офтальмопатологии и создания условий активной профилактики нарушений зрения у доношенных новорожденных

Задачи исследования:

2. Оценить значимость перинатальных факторов риска в возникновении поражений органа зрения у новорожденных и сформировать группы риска детей по развитию офтальмопатологии

4. Разработать оптимальный режим обследования глаз у новорожденных

Научная новизна

Впервые обоснована целесообразность проведения селективного офтальмологического скрининга в условиях перинатального центра у доношенных новорожденных перинатального риска в раннем постнатальном периоде.

Получены новые данные о частоте и характере глазной патологии у новорожденных с применением современных диагностических технологий, разработана методика обследования детей в различных подразделениях центра

Впервые изучена значимость большинства анте-, интра- и постнатальных факторов риска для возникновения патологии глаз

Впервые показана диагностическая значимость венного пульса сетчатки у новорожденных детей, указывающих на нарушения гемоликвородинамики.

Практическая значимость В результате проведенных исследований обоснованы и внедрены в практику работы неонатальных отделений современные диагностические инструментальные методы, разработаны методические рекомендации по их применению в рамках селективного офтальмологического скрининга

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Неонатальный офтальмологический скрининг в условиях перинатального центра позволил определить частоту и характер глазных изменений у доношенных новорожденных.

2. Факторами риска по формированию офтальмопатологии у новорожденных являются:

материнско-плодовые

Беременность и роды высокого риска, а именно: осложненное течение беременности (гестозы, фето-плацентарная недостаточность, обострение хронической и наличие острой инфекции), аномалии родовой деятельности при самопроизвольных родах, крупный плод, асфиксия при рождении);

Применение репродуктивных технологий у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона)

неонатальные

Перинатальное поражение ЦНС;

Инфекционные заболевания новорожденного.

3. Селективный неонатальный скрининг позволил выделить группу детей со стойкими изменениями глаз, нуждающихся в ранней коррекции и профилактике тяжелых осложнений.

Внедрение в практику

Результаты исследований и оценки офтальмопатологии у детей, методика офтальмологического осмотра с использованием современной диагностической аппаратуры внедрены в практическую работу неонатальных отделений Федерального Государственного Учреждения Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий (ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий).

Апробация диссертационного материала

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межклинической конференции сотрудников неонатальных отделений ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий 29 марта 2007г. и на заседании апробационной комиссии ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий 29 апреля 2007г

Доложены на международной научно-практической конференции «Неврология с рождения до старости» в Тбилиси 4-6- октября 2003г., на X Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации в Афинах в 19-25 октября 2005г, на VII Российском форуме «Мать и дитя» 11-14 октября 2005, на I региональном научном форуме «Мать и дитя» 20-22 марта 2007 в Казани.

Публикации

Структура и объем диссертации Работа изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 15 рисунками Библиографический указатель включает 169 литературных источников, из которых 94 работы отечественных авторов и 75 - зарубежных.

В процессе неонатального скрининга в перид с 2003 по 2006 гг было обследовано 1400 глаз у 700 новорожденных детей, находившихся в отделениях Научно-исследовательского центра Акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (директор - академик РАМН, профессор [Кулаков В.И|; руководитель отделения новорожденных - д.м.н., профессор Л.П. Пономарева, руководитель отделения патологии новорожденных - дм.н., профессор Н.И. Кудашев). Дети группы катамнеза (44 перинатально пострадавших ребенка в возрасте 4,5-5,5 лет) обследовались на базе детской глазной консультативной поликлиники (Зав, поликлиникой - Л Н. Аверкиева) при Морозовской городской детской клинической больнице (Главный врач - академик РАЕН, профессор МА. Корнюшин) в период с 2003 по 2005гг. Проведен анализ анамнестических данных беременности и родов их матерей и течение периода ранней неонатальной адаптации новорожденных, оценка офтальмологического статуса в постнатальном периоде

Из 700 осмотренных нами новорожденных мы выделили несколько групп с наиболее часто встречаемой патологией перинатального периода и офтальмологическими изменениями

В группу детей с геморрагическим синдромом вошли: 171 ребенок с ретинальными кровоизлияниями, 14 детей с наличием внутричерепных кровоизлияний, 22 ребенка с наличием кефалогематом, 96 детей с наличием кожного геморрагического синдрома

В группу детей с перинатальным поражением ЦНС вошли 175 новорожденных с наличием структурных изменений головного мозга, церебральной ишемией, транзиторной синдромальной патологией ЦНС.

Группу детей, рожденных путем экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, составили 48 новорожденных

В группу с внутриутробной инфекцией вошло 60 новорожденных.

В группу катамнеза вошли дети в возрасте 4,5-5,5 лет жизни, наблюдавшиеся в периоде новорожденное™ в 8-ом роддоме г. Москвы и осмотренные офтальмологом на втором этапе выхаживания в возрасте от 2 дней до 2 месяцев жизни.

Для выполнения поставленных нами задач в работе были использованы клинические и специальные методы исследования:

Общеклинические методы исследования включали в себя изучение данных анамнеза матери, течения беременности и родов, оценку состояния новорожденных, их соматического и неврологического статуса. Проводился также контроль гемодинамики, термометрия.

Антропометрические данные оценивались в соответствии с перцентильными таблицами (Межрегиональные нормативы для оценки длины и массы тела, окружности головы и груди для детей от 0 до 14 лет / Методические указания МЗ СССР, 1990).

Проводились консультации специалистов (хирурга, генетика, невропатолога, кардиолога и др.) по показаниям

Специальные методы исследования:

Офтальмологический осмотр

Офтальмологический осмотр проводился нами в отделениях новоровденных преимущественно с 1-х по 5-ые сутки жизни ребенка, и включал в себя: визометрию, оценку придаточного аппарата глаза, осмотр в проходящем свете, биомикроскопию, офтальмоскопию в условиях мидриаза В отделении патологии новорожденных дети осматривались позже, в возрасте 12-30 дней жизни.

При осмотре детей в рамках катамнестического обследования в возрасте 4,5-5,5 лет офтальмологическое исследование включало: визометрию, определение характера зрения на четырехточечном цветотесте Белостоцкого, определение величины угла косоглазия, определение клинической рефракции методами скиаскопии и автоматической рефрактометрии (авторефрактометр фирмы «Canon», Япония), кератометрии, биомикроскопии, офтальмо- и

офтальмохромоскопии. Визометрия проводилась с помощью таблиц Орловой, Сивцева-Головина.

Инструментальные методы исследования

Нейровизиоиные методы обследования включали УЗИ (НСГ) и МРТ.

УЗИ проводилось сотрудниками отделения функциональной диагностики ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий с использованием ультразвуковой системы «Hewlett Packard» оборудованной датчиком частотой 5 МГц.

МРТ проводилась на томографе «Magneton Harmony» фирмы Siemens (Германия) с направленностью поля сверхпроводящего магнита 1,0Тл.

Статистические методы исследования

Статистический анализ данных проводился сотрудниками кафедры медицинской и биологической кибернетики ГОУ ВПО РГМУ Росздрава с помощью разработанной ими (к.мн. Киликовским В.В. и к.м.н. Олимпиевой С П.) оригинальной программы для персонального компьютера, позволяющей проводить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения - точного метода Фишера и критерия хи-квадрат (параллельно вычислен также традиционно используемый в биомедицинских исследованиях t-критерий Стьюдента для нормально распределенных переменных).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Офтальмологические изменения в периоде новорожденности обнаружены более чем у половины доношенных детей. При подсчете частоты офтальмопатологии у детей мы принимали во внимание только заведомо патологические изменения глаз и малые аномалии развития, которые были обнаружены в общей сложности у 437 (62,4%) из 700 новорожденных (таб.1.).

Из данных представленных в таблице следует, что имели место патологические изменения придаточного аппарата глаза, его переднего отрезка, но преобладающей патологией были изменения со стороны глазного дна.

Таблица 1

Спектр офтальмологических изменений у новорожденных в возрасте 1-32 _суток жизни_

Офтальмопатология Количество детей (п =437)

абс.число %

Придаточный аппарат глаза

■ врожденные нарушения проходимости 10 1,5

носослезных путей

■ эпикантус 15 2,0

" нистагм 11 1,5

* блефарофимоз 2 0,2

■ врожденный конъюнктивит 26 4,0

■ кровоизлияния (петехии) в кожу век 96 13,7

Передний отрезок глаза

* микрокорнеа 2 0,1

■ мегалокорнеа 3 0.1

■ отек роговицы 6 1,0

■ колобома радужки 1 0,1

■ остатки зрачковой мембраны 48 7,0

■ помугнение хрусталика 1 0,1

■ помутнение стекловидного тела 6 1,0

■ кровоизлияния под конъюнктиву 103 15,0

■ липодермоид конъюнктивы 1 0,1

Глазное дно

* воспалительные очаги сетчатки 6 1,0

■ дистрофические очаги сетчатки 5 1,0

* ангиопатия сетчатки 211 30,0

■ ретинальные кровоизлияния 171 24,0

■ аваскулярные зоны сетчатки 2 0,2

» колобома сетчатки 1 0,1

« отек сетчатки 178 26,0

« отек ДЗН 23 3,0

■ глиоз ДЗН 10 1,4

■ гипоплазия ДЗН 11 1,4

■ колобома ДЗН 1 0,1

ВСЕГО 437 62,4

¡3 глаза здоровы £3 офтальмопатолагия

Рис.1. Частота офтальмопатологии у новорожденных, выявленная при офтальмологическом осмотре с 1 по 30 сутки жизни.

37,6% О глаза здоровы

Ш транзиторные

изменения ■ стойкие

изменения

Рис.2. Удельный вес транзиторных и стойких офтальмологических изменений у новорожденных

Однако следует отметить, что у большинства новорожденных офтальмологические изменения носили транзиторный характер - 387 (55,3%), и только у 49 (7,1%) новорожденных были выявлены стойкие структурные изменения переднего отрезка и придаточного аппарата 16 (2,3%), сетчатки и

Сочетанные изменения на глазном дне наблюдались у большинства новорожденных. У 80 (20,9%) из них в качестве единственного симптома отмечены явления ангиопатии в виде увеличения калибра вен, венозного стаза, повышения извитости венозных сосудов. Как видно из приведенной ниже таблицы 2, отек сетчатки в сочетании с венозным стазом отмечался у 67 (17,3%) новорожденных, отек сетчатки и ДЗН - у 7 (1,8%). Кровоизлияния на фоне перипапиллярного отека сетчатки и венозного стаза - у 126 (32,5%), на фоне расширенных вен, отека сетчатки и ДЗН у 3 (0,8%). Наибольшее количество детей с сочетанной патологией вошло в группы В и О. Поэтому именно в этих группах интересно было проанализировать и соотнести неонатальный статус ребенка с изменениями на глазном дне. У новорожденных, относящихся к группе В достоверно чаще (Р<0,05) период новорожденности сопровождался наличием кожного геморрагического синдрома 27 (40 %), кефалогематом 8 (12%) и синдромом повышенной церебральной возбудимости ЦНС 29 (43%).

ДЗН 34 (4,8%).

Таблица 2

Количество детей с различными вариантами патологии на глазном дне

Изменения на глазном дне (п=387)

Расширение вен Расширение вен + отек сетчатки отек сетчатки + отекДЗН отек сетчатки + ретинальные геморрагии Расширение вен + отек сетчатки + отек ДЗН+ретинальные геморрагии

абс ч % абс ч % абсч % абсч % абсч %

81 20,9 67 17,3 7 1,8 126 32,5 3 0,8

Среди новорожденных группы Б почти каждый пятый ребенок был рожден в асфиксии 26 (20,6%), у каждого четвертого в раннем неонатальном периоде отмечался кожный геморрагический синдром - 30 (23,8%) с кровоизлияниями под кожу век - 41 (32,5%) и конъюнктиву - 45 (35,7%)

Офтальмологические изменения у детей группы С сочетались в одном случае с гидроцефалией (14,3%), в двух случаях с кистами головного мозга (29%), в двух случаях - с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости ЦНС (28,5%), в одном случае с церебральной ишемией (14,3%), с кожным геморрагическим синдромом (14,3%). Для детей этой группы также был характерен длительный безводный промежуток 500 +.107,8 мин

Таким образом, наиболее частой патологией у детей с сочетанными офтальмологическими изменениями были перинатальное поражение ЦНС геморрагический синдром, асфиксия при рождении, обусловленная нередко аномалиями родовой деятельности

Факторы, способствующие возникновению ретинальных кровоизлияний, приведены на рис.3, и в таблице 3 Наибольшее значение в генезе ретинальных кровоизлияний у новорожденных имели, в порядке убывания значимости, следующие факторы. масса плода при самопроизвольных родах более 3338г, обострение хронической и наличие

острой вирусной инфекции у матери во П-Ш триместре, аномалия родовой деятельности (увеличение длительности I и II периода родов, безводного промежутка), асфиксия плода в родах, обвитие пуповины вокруг шеи плода.

□ гр. сравнения

Ш гр.с ретинальными геморрагиями

\ \ \ ъ о, "//

Рис.3. Факторы риска возникновения ретинальных кровоизлияний у доношенных новорожденных.

Почти у половины детей (45%) с ретинальными кровоизлияниями на

глазном дне имелась сопутствующая патология в виде кожного

геморрагического синдрома (КГС) и кефалогематом (рис.4).

Рис. 4. Частота ретинальных кровоизлияний у детей с кожным геморрагическим синдромом и кефалогематомами.

Таблица 3

Клинико-анамнестические показатели, достоверно различающиеся по частоте встречаемости в группах детей с ретинальными кровоизлияниями и без них

Факторы Группы детей Достоверность различий

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Обострение инфекции во Н-Ш триместрах 30% 25% ** *

Обострение инфекции в I три-местре 15% 10% ♦

ОРВИ во П-Ш триместре 13% 7% ** *

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Длительный II период родов (более 20 мин) 20,18+5,9 34% 17,9+6,1 28% * -

Длительный I период родов (более 7 часов/ 420мин) 418,60+139 34% 390+130 27% ** -

Асфиксия при рождении 22% 155 ** *

Обвитие пуповины вокруг шеи плода 28% 19% ** *

Безводный промежуток более 6 часов 10% 3,5% * -

Таблица Клинико-анамнестические показатели, достоверно различающие по частоте встречаемости группу детей с ретинальными кровоизлияниями и без них.

Факторы риска ГРУППЫ ДЕТЕЙ Достоверность различий

С ретинальными геморрагиями Без ретинальных геморрагий ТМФ ХИ-кв

ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ РОЖДЕНИИ

Масса тела 3338,11+465,7 3225,5+728 ** *

Длина тела 51+2,09 50,5+3,09 * -

СОПУТСТВУЮЩИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Кефалогематома 45% 2,4% *** *

КГС 43% 10,4% »** *

Примечание: Уровни значимости различий по Фишеру (ТМФ) **р<0,01, *р<0,05

Уровни значимости различий по ХИ-квадрат **р<0,01, *р<0,05

Проведенный анализ возрастного состава, состояния здоровья, анамнестических данных, особенностей течения настоящей беременности и родов у 175 матерей и их новорожденных детей с различной неврологической патологией перинатального периода показал высокий уровень вирусоносительства у матерей исследуемой группы (ЦМВ-34%, ВПГ-61%), обострение хронической и наличие острой инфекции в гестационном периоде (41%), аномалию родовой деятельности (быстрые и стремительные роды), острую гипоксию плода в родах. Отмечена высокая частота изменений со стороны глаз у детей с перинатальным поражением ЦНС (50%), характер которых варьирует в зависимости от вида и тяжести неврологической патологии. Частота встречаемости геморрагического синдрома (20%), превышающая таковую в группе сравнения (12%) подтверждает роль травматически-механического фактора в процессе родов, влияющего на формирование неврологической патологии Результаты проведенного анализа показали, что изменения на глазном дне в виде расширения вен сетчатки, отека сетчатки и ДЗН, ретинальных кровоизлияний были обнаружены у большинства детей с неврологическими проблемами. Частота и тяжесть изменений на глазном дне нарастали параллельно прогрессированию неврологической симптоматики. Как видно из таблицы 5, нормальная картина глазного дна визуализировалась примерно у трети детей с синдромом гипервозбудимости ЦНС 42(33%) и наличием внутричерепных кровоизлияний 4 (28%), почти у половины детей с синдромом мышечной дистонии 13 (44%) и структурными изменениями головного мозга 14 (40%). Среди детей с церебральной ишемией нормальную картину глазного дна имело 11 (50%) новорожденных. Среди изменений на глазном дне преобладали проявления отека и венозного застоя, которые встречались с частотой от 35% до 75%.

Таблица 5

Различные варианты изменений на глазном дне у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС

Патология ЦНС Кол-во детей Без патоло гии Патология глазного два

Распшре ние вен сетчатки Перипапил-лярный отек сетчатки Отек ДЗН Ретинальные геморрагии

Абс Абс Абс % Абс % Абс % Абс %

Синдром гипервозбудимости ЦНС 124 42 29 23 31 25 10 8 33 26

Синдром мышечной дистонии 30 13 3 10 20 66 1 3 9 30

Судорожный синдром 4 1 2 50 3 75 1 25 1 25

Структурные изменения головного мозга 35 14 11 27 17 48 3 8 15 36

Внутричерепные крово-излияния (САК, СЭК, ВЖК) 14 4 3 21 5 35 1 7 3 21

Церебральная ишемия 22 И 2 9 10 45 1 4,5 4 18

Ретинальные кровоизлияния сопровождали внутричерепные почти у каждого пятого ребенка (21%), у каждого четвертого (25-26%) сопутствовали синдрому гипервозбудимости ЦНС и судорожному синдрому, наблюдались у каждого третьего новорожденного с синдромом мышечной дистонии и структурными изменениями головного мозга. Отек ДЗН встречался реже: всего в 7-8% случаев у новорожденных с внутричерепными кровоизлияниями, структурными изменениями головного мозга, синдромом гипервозбудимости ЦНС. Но именно эти дети входят в группу риска по реализации ЧАЗН в связи с возможным поражением постгеникулярных зрительных путей. Так как, почти все вышеперечисленные состояния оказывают непосредственное влияние на состояние гемоликвородинамики головного мозга, нам интересно было проследить наличие или отсутствие спонтанной пульсации вен сетчатки(СПВС) в указанных группах. Всего в нашем наблюдении на наличие венного пульса осмотрено 325 новорожденных, из них 137 детей с перинатальным поражением

ЦНС. Общий спектр патологии детей, обследованных на наличие спонтанного венного пульса сетчатки (СПВ С) представлен в таблице 6

Таблица 6

Частота обнаружения спонтанной пульсации вен сетчатки у детей с различными видами неврологической патологии

Виды неврологической патологии Количество измерений СПВС(абс) Наличие венного пульса

есть нет асимметричен

Абс % Абс % Абс %

Синдром гипервозбудимости 69 44 63,7 25 263 16 23,1

Судорожный синдром 4 3 75,0 1 25,0 - -

Структурные изменения 27 12 44,4 15 55,6 б 22,2

Внутричерепные кровоизлияния (САК, СЭК, ВЖК) 8 4 50,0 4 50,0 2 25,0

Церебральная ишемия 22 13 59,1 9 40,9 4 18,1

Синдром мышечной дистонии 19 9 47,4 10 52,6 5 26,3

Исчезновение спонтанной венной пульсации отмечалось у каждого второго ребенка с наличием неврологических проблем, даже при транзиторных неврологических расстройствах, таких как синдром повышенной церебральной возбудимости/депрессии новорожденного, синдром мышечной дистонии

Дети группы ЭКО (48 новорожденных) имели значимые различия с группой сравнения по возрастному составу их матерей, наличию у них акушерско-гинекологической патологии, а соответственно более тяжелому течению беременности Однако благодаря более пристальному наблюдению и четкой и своевременной коррекции патологических состояний, а также щадящему способу родоразрешения (кесарево сечение произведено у 85% женщин группы ЭКО и ПЭ) основная масса их детей родилась и находилась в удовлетворительном состоянии в периоде ранней неонатальной адаптации Офтальмологические изменения у детей группы ЭКО отмечены в 22 (45%) случаях Частота офтальмологических изменений в виде венозного стаза,

перипапиллярного отека сетчатки и зрительного нерва у детей этой группы не имела достоверных различий с группой сравнения.

Рис.5. Врожденная колобома радужки у ребенка, рожденного путем ЭКО и ПЭ

Однако выявленный грубый врожденный порок глазного анализатора в виде двусторонних колобом радужки, сетчатки и ДЗН у одного ребенка из группы (2%), обуславливающий глубокую инвалидность по зрению с детства, обязывает проводить офтальмологический осмотр всех детей рожденных путем ЭКО и ПЭ (Рис.5.).

Проведенный анализ состояния здоровья новорожденных группы ВУИ (60 детей) выявил ряд клинических особенностей, свидетельствующих о напряженном состоянии адаптационных механизмов. У них чаще, чем в группе сравнения встречались недоношенность (25%), более низкие значения массы тела и ЗВУР (12%), более высокий процент асфиксии при рождении (29%). Эти дети отличались высокой частотой перинатального поражения ЦНС, в частности структурных изменений головного мозга, стойкой церебральной ишемией.

Главным отличием матерей группы ВУИ от матерей группы сравнения явилось отсутствие адекватной противовоспалительной терапии в течение всего гестационного периода.

Изменения глаз воспалительного характера чаще встречались в группе ВУИ: врожденные хориоретиниты диагностированы у 5% новорожденных против 0,4% в группе сравнения. Изменения переднего отрезка глаза в виде конъюнктивитов (16%), расширения сосудов радужной оболочки 20% также

часто сопутствовали инфекционно-воспалительной патологии новорожденных. Наличие застойных явлений в виде венозного стаза 30%, перипапиллярного отека сетчатки 25% у детей группы ВУИ диагностировались без достоверных различий с аналогичными изменениями в группе сравнения. Наличие у 5% детей в этой группе врожденной глазной патологии воспалительного характера (врожденных хориоретинитов) с неблагоприятным прогнозом для зрительной функции указывает на желательное включение детей группы ВУИ в группу селективного скрининга по офтальмопатологии. Не следует забывать также о неблагоприятном прогнозе в отношении зрительных функций у детей группы ВУИ с тяжелыми структурными поражениями ЦНС, обуславливающими нередко поражение постгеникулярных зрительных путей.

В ходе катамнестического обследования, проведенном в возрасте 4,5 - 5,5 лет глазная патология выявлена у 20 (45%) из 44 перинатально пострадавших детей.

У 12 (27 %) детей отмечались аномалии клинической рефракции глаза, среди которых, как видно из таблицы 7 преобладали миопия и гиперметропический астигматизм.

Таблица 7

Клиническая рефракция перинатально пострадавших детей в возрасте 4,5-5,5

Клиническая рефракция Количество детей (п=44)

Гиперметропия (слабая) 24 54,5

Эмметропия 7 16,0

Миопия 2 4,5

Миопический астигматизм 2 4,5

Гиперметропический астигматизм 6 13,6

Миопо-гиперметропический астигматизм (смешанный) 2 4,5

Нет рефлекса 1 2Д

К группе риска по развитию миопии отнесено 7 (16%) детей из числа здоровых с МаДьш запасом гиперметропической рефракции и эмметропйей У 3

(6,8%) детей отмечено сходящееся косоглазие, связанное с поражением постгеникулярных зрительных путей - у 2 (4,5%) детей, регрессировавшей ретинопатией П степени и амблиопией у 1 (2,2%) ребенка. Амблиопия зарегистрирована у 2 (4,4%) детей, один из которых в перинатальном периоде имел структурные изменения головного мозга в виде расширения желудочков головного мозга.

Частичная атрофия зрительного нерва выявлена у 1 (2,2%) ребенка с перинатальным поражением ЦНС в виде церебральной ишемии, гипертензионно-гидроцефального синдрома и субэпендимального кровоизлияния, возникшего после рождения

Проанализировав анамнестические данные и сопоставив их с состоянием органа зрения в 5-летнем возрасте у детей группы катамнеза мы выявили основные факторы перинатального риска в возникновении глазной патологии-осложненное течение беременности (угроза преждевременных родов (94%), гестоз второй половины беременности (45%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (68%), осложненное течение родов (дискоординация родовой деятельности, острая гипоксия плода в родах (34%), обвитие пуповины вокруг шеи плода (19%)).

Следует отметить, что если в периоде новорожденное«! у перинатально пострадавших детей отмечались в основном изменения со стороны сетчатки (отек (55,3%), наличие аваскулярных зон (18,1%), изменение калибра сосудов (38,2%) и, как следствие, отек (12,7%) и стушеванность границ ДЗН (38%)), то в 5-летнем возрасте возрос удельный вес аномалий рефракции (27%)

Высокий процент глазной заболеваемости (45%) среди перинатально пострадавших детей с преимущественно рефракционными нарушениями отражает негативное влияние на орган зрения церебральной ишемии (66%), структурных изменений головного мозга (40%), недоношенности и морфо-функциональной незрелости. Почти у каждого четвертого (27%) ребенка из числа перинатально пострадавших детей к пятилетнему возрасту имелись нарушения рефрактогенеза

1 Проведенный офтальмологический скрининг показал, что изменения со стороны зрительного анализатора регистрируются у 62,4% новорожденных. У большинства из них выявлены транзиторные изменения (55,3%) преимущественно в виде кровоизлияний под конъюнктиву глазного яблока (15%), ангиопатий сетчатки (30%), перипапиллярного отека сетчатки (26%) и отека диска зрительного нерва (3%), ретинальных кровоизлияний (24,4%) Стойкие структурные изменения обнаруживаются у 7,1% детей Из них в 4,8% - изменения сетчатки и зрительного нерва, в 2,5% - изменения переднего отрезка и придаточного аппарата глаз.

Осложненное течение беременности (угрозу прерывания - 27-30%, острую инфекцию и обострение хронической инфекции во П-Ш триместрах -13-30%, отсутствие адекватной противовоспалительной терапии у матери в гестационном периоде);

Патологические отклонения в течении родов (длительный 1-П период - 28%, асфиксия при рождении - 22%, обвитие пуповины вокруг шеи ребенка -28%)

3. В группу риска по развитию офтальмопатологии входят

новорожденные:

С внутриутробной инфекцией;

С геморрагическим синдромом;

4. Выявлено, что изменения со стороны глаз особенно часто (50-75%) наблюдаются у детей с неврологическими нарушениями: гипоксически-

ишемическим поражением головного мозга, синдромом церебральной возбудимости или угнетения ЦНС, структурными изменениями головного мозга, внутричерепными кровоизлияниями

7 Частота офтальмологических изменений в группе ЭКО и ПЭ не имела достоверных различий с группой детей от самопроизвольно наступившей беременности. Однако выявленные в 2% случаев врожденные пороки развития глаз диктуют необходимость обязательного офтальмологического обследования всех детей этой группы.

8. Основными методами выявления офтальмопатологии у новорожденных являются наружный осмотр глаз и офтальмоскопия, которые целесообразно проводить с 1-ых по 5-ые сутки жизни ребенка, спустя 30-40 мин. после кормления в состоянии бодрствования Повторный осмотр проводится в зависимости от выявленной патологии

9 Катамнеетическое обследование состояния органа зрения у перинатально пострадавших детей в возрасте 4,5- 5,5 лет показало высокую частоту офтальмологических изменений (45%), среди которых преобладали нарушения рефрактогенеза (27%) в виде увеличения удельного веса близорукости и близорукого астигматизма (23%).

Врачам-неонатологам

Принимая во внимание частоту и характер выявленной патологии глаз у новорожденных, рекомендовать осмотр офтальмолога для групп новорожденных повышенного риска.

Детям, имеющим врожденные пороки развития,

Противопоказанием к офтальмологическому осмотру новорожденных является крайне тяжелое общее состояние новорожденного

Своевременно информировать родителей новорожденных о выявленных глазных изменениях и о важности динамического офтальмологического контроля,

При необходимости направлять ребенка в детские специализированные учреждения(глазные отделения поликлиники, стационара)

Врачам-офтальмологам

Включать контингент детей, перенесших в неонатальном периоде геморрагический синдром с ретинальными кровоизлияниями, церебральную ишемию и внутричерепные кровоизлияния с поражением постгеникулярных

зрительных путей в группы диспансерного контроля в связи с возможностью нарушения зрительных функций в дошкольном и школьном возрасте.

1 Молчанова Е.В., Пономарева Л П. Современные диагностические технологии в определении поражения органа зрения у новорожденных //Мат. V Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003», - М., 2003 - С 176-177.

2 Пономарева Л.П, Парамей О.В., Молчанова Е.В. Особенности офтальмологического обследования детей в раннем неонатальном периоде //Мат V Российского форума «Мать и дитя». - М., 2003. - С.543.

3. Парамей О В., Пономарева Л.П., Молчанова Е.В. Офтальмологические находки у новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в первую неделю жизни//Мат. VIII Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии», - М.,2004. - С 136.

4. Пономарева Л.П., Молчанова Е.В., Ширина Н.С. Перинатальные факторы риска в генезе нарушений функции слухового и зрительного анализатора //Мат 36-го ежегодного конгресса общества акушеров-гинекологов по изучению патофизиологии беременности и организации гестоза. -М., 2004. - С 179-180

5 Пономарева Л П., Молчанова Е.В., Парамей О.В. Частота и характер офтальмологических изменений у новорожденных с кожно-геморрагическим синдромом //Мат VI Российского форума «Мать и дитя». - М, 2004. - С.580.

6 Молчанова Е.В., Пономарева Л.П., Анисимова Е.С Роль перинатальных факторов риска в развитии офтальмопатологии у новорожденных //Мат. V съезда Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины* Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии - М., 14-15 ноября 2005. - С.132-133.

7. Молчанова Е.В. Офтальмологический скрининг новорожденных II Мат. X съезда педиатров России. - М, 8-10 февраля 2005. - С.354-355.

8. Пономарева Л П., Ширина Н.С., Молчанова Е.В. Профилактика нарушений слуха и зрения у новорожденных //Мат. X международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации - Греция, Афины, 2005. Т.6 -№3 -С.399.

9. Молчанова Ё.В., Пономарева Л.П. Перинатальные факторы риска офтальмологических нарушений у доношенных новорожденных // Мат. VII Российского форума «Мать и дитя». - М, 2005. - С.580.

Ю.Молчанова Е.В., Пономарева Л.П. Факторы риска офтальмологических нарушений у новорожденных с внутриутробной инфекцией //Мат. I Международного семинара «Инфекция в акушерстве и перинатолопш». - М, 36 апреля 2007. - С. 106-107

11 Молчанова Е3. Особенности состояния органа зрения у детей, рожденных путем экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона // Росс. Педиатрическая офтальмология. - 2007. - №4. - С. 31-33.

Подписано в печать 23.01.2008г.

Печать трафаретная

Заказ №346

Тираж: 150 экз.

Типография ООО «Петроруш» ИНН 7704668277 Г. Москва, ул. Палиха- 2а Тел. 250-92-06 www.postator.ru

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I (Обзор литературы). ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИЯ В

ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ.

1.1. Изменения органа зрения при гипоксически ишемических состояниях.

1.2. Изменения органа зрения при родовой травме.

1.3. Изменения органа зрения при перинатальном поражении

1.4. Изменения органа зрения у детей с внутриутробной инфекцией.

1.5. Изменения органа зрения у недоношенных детей.

1.6. Врожденные заболевания глаз.

1.7. Состояние органа зрения у детей, рожденных путем экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая клиническая характеристика обследованных детей.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА.

ГЛАВА IV. ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ.

4.1. Клиническая характеристика матерей обследованных новорожденных с геморрагическим синдромом.

4.2. Клиническая характеристика новорожденных с геморраги- 76 ческим синдромом.

ГЛАВА V. ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС.

5.1. Клиническая характеристика матерей обследованных новорожденных с перинатальным поражением ЦНС.

5.2. Особенности периода ранней неонатальной адаптации у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС.

5.3. Изменения органа зрения у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС.

ГЛАВА VI. ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ПУТЕМ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ И ПЕРЕНОСА ЭМБРИОНА.

6.1. Клиническая характеристика матерей обследованных детей, рожденных путем экстракорпорального оплодотво- 104 рения и переноса эмбриона.

6.2. Особенности периода ранней неонатальной адаптации детей, рожденных путем экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона.

6.3. Офтальмологические изменения у детей, рожденных путем экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона.

ГЛАВА VII. ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

7.1. Клиническая характеристика матерей обследованных детей с ВУИ.

7.2. Особенности периода ранней неонатальной адаптации новорожденных с ВУИ.

7.3. Офтальмологические изменения у детей с ВУИ.

ГЛАВА VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ КАТАМНЕСТИЧЕСКОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНО ПОСТРАДАВШИХ ДЕТЕЙ.

8.1. Клиническая характеристика перинатально пострадавших новорожденных.

8.2. Офтальмологические изменения у перинатально пострадавших детей.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Молчанова, Елена Вячеславовна, автореферат

Актуальность проблемы. В условиях низкой рождаемости в России благополучный исход каждой беременности является важнейшей задачей, как акушеров-гинекологов, так и неонатологов, т.е. акушерство всё более приобретает перинатальный характер. Негативные тенденции в состоянии здоровья беременных женщин и новорожденных приняли устойчивый характер. У беременных женщин возрастает число анемий (42,9%), гестозов (21,4%), патологии сердечно-сосудистой системы и почек (в 1,5 раза). Нормальные роды составляют 25-31,1% .

С учетом тяжелой демографической ситуации одной из главнейших задач перинатальной медицины является сохранение жизни и здоровья вновь родившимся. В связи с совершенствованием репродуктивных технологий и систем выхаживания в последние годы значительно удалось снизить перинатальные потери, что в свою очередь, повлекло за собой рост перинатально пострадавших детей (в два раза за последние десять лет) и детей с ВИР, нередко сопряженных с тяжелой соматической и неврологической патологией . На прежнем высоком уровне остается удельный вес недоношенных новорожденных. Беременность и роды высокого риска составляют 10% популяционной частоты .

Высокая частота перинатальной отягощенности новорожденных определила необходимость исследования особенностей офтальмопатологии у перинатально пострадавших детей и разработки методов её своевременной диагностики.

Организация офтальмопедиатрической помощи данной популяции детей является одним из резервов снижения уровня слепоты и слабовидения с детства. Офтальмологическая помощь детям стала приобретать в нашей стране более или менее унифицированный научно-практический и организационно обоснованный характер с 1960-1963 гг.

Произошло это в связи с созданием Центра детской офтальмологии во главе с профессорами Э.С. Аветисовым и А.В. Хватовой, организацией кафедры детской офтальмологии во II-ом МОЛГМИ под руководством профессора Е.И. Ковалевского, изданием первых учебников, монографий и методических рекомендаций.

С 1968 г. в перечень специальностей поликлинической и стационарной сети была включена штатная должность "детский офтальмолог". Тогда же стали создаваться специализированные детские сады, санатории, консультативные глазные поликлиники и глазные отделения в специализированных и общесоматических больницах. Благодаря взаимодействию этих структур был впервые определен уровень глазной патологии среди детей. Для решения вопросов борьбы со слабовидением и слепотой, явившихся последствиями врожденной глазной патологии (7-10% дети до 3-х лет) потребовалось активное содействие акушеров, педиатров и офтальмологов.

Попытки глазного скрининга у перинатально пострадавших детей в неонатальном периоде были неоднократно предприняты Перитицкой В.Н., Троном Е.Ж., Нижерадзе Р.И., Митюковым В.А., Бирич Т.В., Кацнельсон А.Б, Дубилей О.В., Кайсаровой A.JL, Силяевой Н.Ф., Парамей О.В., Сидоренко Е.И. и др. .

Благодаря этим фундаментальным работам за последние годы были накоплены значительные знания по офтальмопатологии детского возраста. Отечественные и зарубежные офтальмологи пришли к единодушному мнению о важной роли патологии беременности, родов и послеродового периода в возникновении врожденной патологии глаз. Однако большая часть исследований посвящена узконаправленному изучению той или иной патологии перинатального периода, тогда как у перинатально пострадавших детей имеет место комбинация нескольких её видов. Часто работы выполнены с офтальмологических позиций без учета неонатального статуса ребенка. В учебных методических пособиях и директивных документах нет четких указаний на сроки и кратность, проведения диагностического осмотра глаз у детей, на критерии прогноза и риска по развитию глазной патологии.

Клиницисты-неонатологи не владеют методикой обследования органа зрения у новорожденных, которая имеет определенную специфику. Не во всех крупных городских перинатальных центрах и роддомах, не говоря уже об областных имеется штатный офтальмолог. Это задачи, которые в ближайшее время придется решать новому направлению в перинатологии - перинатальной офтальмологии.

Важное значение имеет изучение патологии глаз у детей с гипоксически-ишемическими поражениями мозга, инфицированными потенциально офтальмотропными инфекциями, рожденных недоношенными, зачатыми с помощью ЭКО и с прочими нозологическими факторами риска.

Принимая во внимание тот факт, что развитие зрительного анализатора происходит наиболее интенсивно в первые шесть месяцев постнатальной жизни ребенка, раннее выявление детей из групп риска по офтальмопатологии и своевременное оказание им помощи позволит предупредить развитие слепоты, слабовидения и снизит количество инвалидов с детства . В связи с вышесказанным большое значение приобретает введение в родовспомогательных учреждениях перинатального скрининга по офтальмопатологии.

Скрининг может быть определен как тщательное выявление субклинических признаков заболевания . При проведении скрининга необходимо придерживаться следующих правил:

1. Заболевание, для выявления которого проводится скрининг, должно представлять важную проблему состояния здоровья.

2. Особенности клинического течения заболевания должны быть известны.

3. Должен существовать эффективный метод лечения данной патологии.

4. Тесты, применяемые при скрининге должны обладать технической простотой, доступностью для массового использования, не содержать инвазивных манипуляций и не требовать дорогостоящего оборудования.

5. При скрининге применяют действенные тесты, обладающие соответствующим уровнем специфичности и чувствительности.

6. Для заболевания, по поводу которого проводится скрининг, должна существовать полная диагностическая служба и адекватное терапевтическое лечение.

7. Раннее вмешательство в патологический процесс должно благотворно влиять на его исход.

8. Программы скрининга не должны быть дорогостоящими.

9. Программы скрининга должны действовать постоянно.

Скрининг, проводимый при рождении: эффективен в выявлении грубой патологии. Офтальмоскопия помогает выявить помутнения оптических сред, изменения со стороны анатомических структур глаза и его придаточного аппарата. Изменения рефракции в этот период недостоверно.

Большинство исследований направлено на патологию недоношенных новорожденных, как наиболее уязвимого контингента детей. Для выявления ретинопатии недоношенных скрининг проводят всем недоношенным новорожденным массой тела менее 1500г и сроком гестации менее 32 недель.

Скрининг уместен также в группах детей с высоким риском развития заболевания. Например, с наследственной предрасположенностью к катаракте, глаукоме, ретинобластоме и т.д.

Вопрос о проведении скрининга с целью выявления инфекционных процессов в периоде новорожденности остается спорным.

Для решения вопроса о формировании групп для проведения офтальмологического скрининга требуется изучение и уточнение статистических данных о глазной патологии среди контингента доношенных новорожденных с различной патологией перинатального периода.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать скрининг-программу для ранней диагностики офтальмопатологии и создания условий для активной профилактики функциональных нарушений зрения у доношенных новорожденных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить частоту и характер офтальмопатологии у доношенных новорожденных.

2. Оценить значимость перинатальных факторов риска в возникновении поражений органа зрения у новорожденных и сформировать группы риска детей по развитию офтальмопатологии.

3. Определить маркеры ранних нарушений зрения и их прогностическую значимость.

4. Разработать оптимальный режим обследования глаз у новорожденных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые обоснована целесообразность проведения селективного офтальмологического скрининга в условиях перинатального центра у доношенных новорожденных детей в раннем постнатальном периоде.

На основе использования современных диагностических приборов (бинокулярный офтальмоскоп Скепенса и панорамный офтальмоскоп

Panoptics» фирмы «WelchAllyn», США) определены частота и характер глазной патологии у новорожденных.

Установлено, что изменения со стороны зрительного анализатора в периоде новорожденности регистрируются у 62,4% детей. Однако, большая часть из них носит транзиторный характер; стойкие нарушения обнаруживаются у 11% детей. Особенно часто изменения со стороны глаз обнаруживаются у детей, рожденных женщинами с патологически протекавшей беременностью и имевших в перинатальном периоде расстройства со стороны ЦНС.

Впервые показана диагностическая значимость спонтанного венного пульса сетчатки у новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В результате проведенных исследований обоснованы и внедрены в практику работы неонатальных отделений современные диагностические инструментальные методы, разработаны методические рекомендации по их применению в рамках массового офтальмологического скрининга.

Офтальмологический скрининг создает основу для своевременной коррекции глазной патологии (амблиопии, нарушений рефрактогенеза, частичной атрофии зрительного нерва и др.).внедрение разработанной программы офтальмологического скрининга в деятельность региональных перинатальных центров позволит снизить инвалидизацию с детства.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Неонатальный офтальмологический скрининг в условиях перинатального центра позволил определить уровень и характер глазной патологии среди доношенных новорожденных.

2. Установлены факторы риска участвующие в формировании глазной патологии:

Материнско-плодовые:

Беременность и роды высокого риска (осложненное течение беременности (гестозы, фето-плацентарная недостаточность, обострение хронической и наличие острой инфекции), дискоординация родовой деятельности при самопроизвольных родах, крупный плод, асфиксия при рождении, обвитие пуповиной)).

Применение репродуктивных технологий у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом(ЭКО и ПЭ)

Неонатальные:

Перинатальное поражение ЦНС

Инфекционные заболевания новорожденного (ВУИ)

3. Селективный неонатальный скрининг позволил выделить группу детей со стойкими изменениями глаз, нуждающихся в ранней коррекции и профилактике тяжелых осложнений

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследований и оценки офтальмопатологии у детей, методика офтальмологического осмотра с использованием современной диагностической аппаратуры внедрены в практическую работу неонатальных отделений Федерального Государственного Учреждения Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий (ФГУ НЦАГиП Росмедтехнлогий).

Публикации результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 186 страницах компьютерного текста и состоит из введения, восьми глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 169 литературных источников, из которых 94 работы отечественных авторов и 75 - зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Селективный скрининг по выявлению офтальмопатологии у доношенных новорожденных"

1. Проведенный офтальмологический скрининг показал, что изменения со стороны зрительного анализатора регистрируются у 62,4% новорожденных. У большинства из них выявлены транзиторные изменения (55,3%) преимущественно в виде кровоизлияний под конъюнктиву глазного яблока (15%), ангиопатий сетчатки (30%), перипапиллярного отека сетчатки (26%) и отека диска зрительного нерва (3%), ретинальных кровоизлияний (24,4%). Стойкие структурные изменения обнаруживаются у 7,1% детей. Из них в 4,8% - изменения сетчатки и зрительного нерва, в 2,5% - изменения переднего отрезка и придаточного аппарата глаз.

2. Факторами риска по возникновению офтальмологических нарушений у новорожденных следует считать:

Применение вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО и ПЭ);

Осложненное течение беременности (угрозу прерывания - 27-30%, острую инфекцию и обострение хронической инфекции во 1I-III триместрах -13-30%, отсутствие адекватной противовоспалительной терапии у матери в гестационном периоде);

Патологические отклонения в течении родов (длительный Г-II период -28%, асфиксия при рождении - 22%, обвитие пуповины вокруг шеи ребенка -28%).

3. В группу риска по развитию офтальмопатологии входят новорожденные:

С массой тела при самопроизвольных родах более 3340г.;

С перинатальным поражением ЦНС;

С внутриутробной инфекцией;

С геморрагическим синдромом;

Зачатые с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.

4. Выявлено, что изменения со стороны глаз особенно часто (50-75%) наблюдаются у детей с неврологическими нарушениями: гипоксическиишемическим поражением головного мозга, синдромом церебральной возбудимости или угнетения ЦНС, структурными изменениями головного мозга, внутричерепными кровоизлияниями.

5. Установлено, что частота изменений со стороны органа зрения у детей с ВУИ достигала 43%, среди которых частота воспалительных изменений в виде острых конъюнктивитов составила 16%, хориоретинитов -5%, врожденных увеитов - 1,6%.

6. Маркерами ретинальных кровоизлияний являются различные проявления геморрагического синдрома (кефалогематомы, кожный геморрагический синдром), сопутствующие им в 45% случаев.

Спонтанный венный пульс сетчатки, исчезновение которого отмечено почти у каждого второго пациента с поражением ЦНС, является маркером неврологической патологии.

7. Частота офтальмологических изменений в группе ЭКО и ПЭ не имела достоверных различий с группой детей от самопроизвольно наступившей беременности. Однако выявленные в 2% случаев врожденные пороки развития глаз диктуют необходимость обязательного офтальмологического обследования всех детей этой группы.

8. Основными методами выявления офтальмопатологии у новорожденных являются наружный осмотр глаз и офтальмоскопия, которые целесообразно проводить с 1-ых по 5-ые сутки жизни ребенка, спустя 30-40 мин. после кормления в состоянии бодрствования. Повторный осмотр проводится в зависимости от выявленной патологии.

9. Катамнестическое обследование состояния органа зрения у перинатально пострадавших детей в возрасте 4,5- 5,5 лет показало высокую частоту офтальмологических изменений (45%), среди которых преобладали нарушения рефрактогенеза (27%) в виде увеличения удельного веса близорукости и близорукого астигматизма (23%).

Врачам-неонатологам

Принимая во внимание частоту и характер выявленной патологии глаз у новорожденных, рекомендовать осмотр офтальмолога для групп новорожденных повышенного риска:

Детям, рожденным с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО и ПЭ), матерями, имевшими патологические отклонения в течении беременности и родов;

Детям, рожденным матерями, беременность которых протекала на фоне острых и обострения хронических инфекций;

Детям, имеющим врожденные пороки развития;

Детям, перенесшим гипоксию и имеющим неврологические расстройства (церебральную ишемию, внутричерепные кровоизлияния, церебральную дисфункцию, структурные изменения головного мозга).

Противопоказанием к офтальмологическому осмотру новорожденных является крайне тяжелое общее состояние новорожденного.

Для соблюдения этапности наблюдения необходимо:

Своевременно информировать родителей новорожденных о выявленных глазных изменениях и о важности динамического офтальмологического контроля;

Своевременно ставить в известность о выявленных изменениях участкового врача-педиатра и офтальмолога;

При необходимости направлять ребенка в детские^ специализированные учреждения (глазные отделения поликлиники, стационара).

Врачам-офтальмологам

Включать контингент детей, перенесших в неонатальном периоде геморрагический синдром с ретинальными кровоизлияниями, церебральную ишемию и внутричерепные кровоизлияния с поражением постгеникулярных зрительных путей в группы диспансерного контроля в связи с возможностью нарушения зрительных функций в дошкольном и школьном возрасте.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Молчанова, Елена Вячеславовна

1. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии -М., 1998. - С.218.

2. Аветисов Э.С., Хватова А.В. Основные причины слепоты и слабовидения у детей, пути их профилактики, роль педиатров в охране зрения детей //Современные проблемы педиатрии: профилактики: Мат. 8-го съезда педиатров России. М., 1998. - С.218.

3. Азнабаев М.Т., Казакбаев А.Г., Сайдашева Э.И. и др. Анатомобиометрические параметры глаз новорожденных //Возрастные изменения органа зрения в норме и при патологии: Сб.науч.тр. Вып. 4. - М., 1992. - С.47-48.

4. Альбанский В.Г. Состояние и динамика анатомо-оптических показателей у доношенных и недоношеных детей первого года жизни: Автореф. дис.д-ра мед.наук. -М., 1986. -34с.

5. Аксенова И.И. Изменения органа зрения у недоношенных детей //Актуальные вопросы детской офтальмологии: Мат. научно-практич. конф. (25-27 ноября 1997 г.). М.: МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца. - 1997. - С.102-103.

6. Алиева Х.Б. Особенности офтальмоскопической картины у доношенных новорожденных детей в норме и при пограничных изменениях ЦНС //Казахский республиканский съезд детских врачей. - Алма-Аты: Министерство здравоохранения Казахской ССР, 1984. -С.16-18.

7. Авхадеева С.Р. Клинико-генетические особенности врожденной катаракты в республике Башкортостан: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Уфа. 2001. - С.22.

8. Асташева И.Б. Ретинопатия недоношенных: Автореф. дисс.канд.мед. наук. -РГМУ. М.,-2002. - 26с.

9. Ахтанина Е.А., Бурмистрова Г.И., Медведева Т.О. и др. Диагностика и лечение натальных спинальных повреждений у новорожденных //Перинатальная неврология: Мат. 2-го Съезда РАСПМ. М., 1997. -С. 61.

10. З.Баранов А.А. Состояние здоровья детей в современных социально-экономических и экологических условиях //Экологические проблемы педиатрии: Сб. лекций для врачей. - М.: Межд. фонд охраны здоровья матери и ребенка. 1997. - С.5-15.

11. М.Баранов А.А. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях. Проблемы, пути решения //Российский педиатрический жури. -1998. -№1. С.5-8.

12. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М.: Триада-Х, 2001. -640 с.

13. Безматерных Т.В. Кефалогематома, как натальная травма плода// Перинатальная неврология: Мат. 2-го съезда РАСПМ.-М.,1997. -С.64-65.

14. Березина Т.Г. О близорукости у детей с патологией нервной системы //Перинатальная неврология: Тезисы 3-й Респуб. конференции по детской неврологии. Казань: Казанский ин-т усов, врачей. - 1983. -С.138-139.

15. Бирич Т.В., Перетицкая В.Н. Изменения глазного дна у новорожденных при нормальных и патологических родах. - Минск, Беларусь, 1975.- 175с.

16. Бойко И.Г., Силяева Н.Ф. Патоморфология органа зреиия в перинатальном периоде //Арх. патол. - 1991. - Т.53, №8. - С.30-35.

17. Голенков А.К. Венный пульс сетчатки //Калуга. - 1992. 110 с.

18. Дроздова М.В. К вопросу о кровоизлияниях в сетчатую оболочку глаз новорожденных детей: Дис.канд.мед.наук J1., 1947. - 168с.

19. Дубилей О.В. Возможности ранней диагностики натальных повреждений ЦНС и роль исследования 2-ой пары ч.м.н. в их распознавании: Автореф. дис. .канд.мед.наук. Казань, 1993. - 23с.

20. Дубилей О.В., Кайсарова А.И. Взаимосвязь офтальмологических и неврологических изменений у новорожденных при натальной травме //Офтальмологический журнал. 1989. - №3. - С. 169-171.

21. Заболотских Н.В. Офтальмодинамометрия центральной вены сетчатки: анатомо-физиологические и методические аспекты.// Петрозаводск: Интелтек, 2003. - 640с.

22. Игнатьева Р.К., Каграманов В.И. Динамика процессов воспроизводства населения Российской Федерации в современных условиях. Медико-демографический анализ. Статистическийбюллетень. М.: Межд. Фонд охраны здоровья матери и ребенка. -1997.-84с.

23. Каспаров А.А. Офтальмогерпес. М.: Медицина, 1994. - 223с.

24. Катаргина J1.A. Эндогенные увеиты у детей раннего возраста. Клинико-функциональные и иммунологические особенности, профилактика и лечение осложнений: Автореф. дис.д-ра мед.наук. -М., 1992.-39с.

25. Кацнельсон А.Б. Аномалии развития и заболевания глаз в раннем детском возрасте. Л.: Медгиз, Ленинградское отделение, 1957. -182с.

26. Кешишян Е.С., Ветрова Е.В., Коголева Л.В., Белова О.Н. Ретинопатия недоношенных //Российский мед. журнал. 1998, - N4. - С.42-45.

27. Кистенева Л.Б., Мартынов К.А., Хижнякова Т.М., Чешик С.Г. Цитомегаловирусная инфекция у беременных. Диагностика, трактовка результатов обследования //Вопр. вирусологии. 2001, -№б. -С. 4-8.

28. Ковалевский Е.И Глазные проявления общей патологии у детей //Современные проблемы педиатрии: Мат. 8-го съезда педиатров России.-М., 1998. -С.21-22.

29. Ковалевский Е.И Профилактика слепоты и слабовидения у детей. -М.: Медицина, 1991.-224с.

30. Ковалевский Е.И. Важная роль акушеров-гинекологов в профилактике глазной патологии новорожденных //Рос.вестн.акуш,-гинек. 2001. - №4. - С.59-60.

31. Кричевская Г.И., Анджелов В.О., Катаргина Л.А., Хватова А.В., Денисова Е.В., Звонарев А.Ю., Куляхина М.Н., Зайцев И.З. Цитомегаловирусная инфекция у детей с эндогенными увеитами //Вестник офтальмологии. -1999. №5. - С. 23-26.

32. Кудашов Н.И., Помелова В.Г., Зубков В.В. Клинико-иммунологические критерии диагностики герпесвирусной инфекции новорожденных //Росс.вест.перинатол. и педиатр. -1998. Т.43. -№5. -С.12-18.

33. Кудашов Н.И. Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных: диагностика и лечение //Лечащий врач. -2006. №4.-С.73-78.

34. Кулаков В.И. Развитие перинатального акушерства (Проблемы и решения) //Мать и дитя: Мат. IV Российского форума. М., 2002. - Ч. I. - С.6-8.

35. Летнева И. А. Поражения зрительной системы у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией: Автореф. дис. канд.мед.наук. -М., 2004.-стр.25.

36. Лозовская Л.С., Коноплёва Т.Н., Ледина А.В. и др. Значение хронической Коксаки-вирусной инфекции в патогенезе привычного невынашивания//Акуш. и гин. -1996. -№4. -С. 18-21.

37. Лозовская Л.С., Охотникова И.М., Парамей О.В., Сидоренко Е.И. Значение врожденной смешанной вирусной инфекции в патогенезе ретинопатии недоношенных //Вестник офтальмологии. -2001. №4. -Т.117. - С.15-19.

38. Лопатина Е.В. Аномалии развития и заболевания глаз в неонатальном периоде //Новые технологии охраны здоровья семьи: Сб. науч. тр. -Иваново, 1997. С.237-239.

40. Маркова И.В., Шабалов Н.П. Клиническая фармакология новорожденных. С-Пб.: СОТИС, - 1993.

41. Марченко Л.А. Генитальная герпетическая инфекция у женщин (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. докт. мед. наук, М., 1997. -41с.

42. Митюков В.А. Офтальмоскопические наблюдения и показатели ликворного давления у новорожденных, родившихся с обвитием пуповины вокруг шеи //Матер. 1-го съезда акуш.-гин. Армении. -Ереван, 1971. С.477-480.

43. Можеренков В.П., Прокофьева Г.Л. Хламидиоз глаз //Мед. помощь. -1999. -№1.- С. 17-19.

44. Мосин И.М. Задержка зрительного созревания у детей раннего возраста: дифференциальная диагностика и тактика ведения //Вестник офтальмологии -2001. №5. - С.6-11.

45. Нагибина Н.С., Нестеренко О.С, Геппе Н.А. и др. Внутриутробные инфекций в формировании пороков развития ЦНС //Современные проблемы педиатрии: Мат. 8-го Съезда педиатров России,- М., 1998. -С.314.

46. Наумов М.П. О некоторых патолого-анатомических изменениях на дне глаз у новорожденных детей: Дис.канд.мед. наук. - СПб, 1890. -56с.

47. Нижерадзе Р.И., Габуния Н.П., Восканова Н.С. К вопросу о состоянии глазного дна и его клиническое значение у новорожденных детей. //Тр. I съезда детских врачей Армении. - Ереван, 1965. С.59-62.

48. Парамей О.В. Заболевания глаз у детей с патологией перинатального периода: Автореф. дис. докт. мед. наук. -М., 1999 47с.

49. Парамей О.В., Сидоренко Е.И. Состояние органа зрения детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения. //Вестн: офтальмологии. 1997. - №2. -Т.113. - С.23-25.

50. Перетицкая В.Н., Косач Е.И. Кровоизлияния в сетчатку новорожденных //Здравоохранение Белоруссии. 1965. - С.1-46.61 .Перетицкая В.Н., Косач Е.И. Глазное дно при асфиксии новорожденных //Здравоохранение Белоруссии. -1967. -№ 2. -С. 4849.

51. Петрухин А.С. Перинатальная неврология. Предмет, задачи, перспективы развития //Перинатальная неврология: Мат. 2-го съезда РАСПМ. -М., 1997.-С.З-4.

52. Ратнер Ю.А. Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы. Казань: Изд-во Казан. Ун-та, 1990. - 31 Ос.

53. Ревта A.M., Чумакова Г.Н., Андронов А.Г. Диагностика и лечение ретинопатии недоношенных в активной стадии //Новые технологии микрохирургии глаз: Мат. XI науч.-практич. конф. офтальмологов -Оренбург, 2000. С. 191-194.

54. Румянцев А.Г., Делягин В.М., Герберг A.M. Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков //Мат. Всероссийского симпозиума 19-20 сентября 2003, М.:- МАКС Пресс, 2003. -С. 3-10.

55. Рычко С.Э. Изменения на глазном дне у новорожденных с кефалогематомами //Мат.Н конференции детских офтальмологов Украины. Киев, - 2003, - стр.157-159.

56. Сайдашева Э.И. Факторы риска, прогнозирование, ранняя диагностика и профилактика ретинопатии недоношенных: Автореф. дис.канд. мед. наук. - Уфа. 1998. - 23с.

57. Сайдашева Э.И., Сомов Е.Е., Фомина Н.В. Избранные лекции по неонатальной офтальмологии. СПб.: Нестор-История, - 2006,-272 с.

58. Сахарова Е.В. Нейроофтальмологическая симптоматика у детей с последствиями перинатальной энцефалопатии //Сб. науч. тр. первого конгресса неврологов, нейрохирургов, психотерапевтов и клинических психологов юга России. - Ставрополь, 1998. Т.2. -С.92-94.

59. Сахарова Е.В. Клинико-экологическое сопоставление при поражении зрительного анализатора у детей с перинатальной патологией //Здоровье - системное качество жизни человека: Сб. ст. - Ставрополь, 1999.-С. 163-165.

60. Силяева Н.Ф. Патоморфология органа зрения в перинатальном периоде: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Харьков, 1990. - 27с.

61. Сергиенко Е.А. Влияние ранней зрительной депривации на интерсенсорное взаимодействие //Психологический журнал. 1995. -Т. 16. -№5.С.32-48.

62. Сенникова М.К. состояние здоровья и постнатальное развитие новорожденных, родившихся при применении вспомогательных технологий (ЭКО, ИКСИ) //Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2001.-25с.

63. Сидоренко Е.И., Парамей О.В. Состояние органа зрения у 3-х летних детей с отягощенным перинатальным анамнезом //Рос. мед. журнал. -2001. -№3.-С.27-30.

64. Сомов Е.Е. Анатомия органа зрения //Глазные болезни и травмы. - СПб.: Мед. издательство, 2002. С.4-30.

65. Теплинская J1.E., Мазанова Е.В. Некоторые вопросы клиники, патогенеза, диагностики и лечения врожденной глаукомы у детей //Вест, офтальмологии. 1999. - №5. - С.39-42.

66. Трон Е.Ж. Заболевания зрительного пути. JL: Медицина, 1968. - 551с.

67. Фавер Г.Л., Векслер Д.Б. Изменения в мозгу и сетчатой оболочке глаза при внутричерепных родовых повреждениях у плодов и новорожденных //Педиатрия. 1965. - № 6. - С.62.

68. Филатова Е.В., Герасименко М.Ю. Комплексный подход к лечению больных миопией. М.: МАКС Пресс, 2003. -С.

69. Филиппова Л. А., Филиппов Г.И. Состояние глазного дна у новорожденных //Кн.: Акушерство и гинекология, практика в Забайкалье, Чита, 1965. - С. 3-42.

70. Фильчикова Л.И., Вернадская М.Э., Парамей О.В. Нарушения зрения у детей раннего возраста. Диагностика и коррекция: методическое пособие. М.: Полиграф сервис, 2003. - 176с.

71. Хватова А.В., Катаргина Л.А., Рузметов М.С. и др. Профилактика слепоты и слабовидения у детей //Мат. Всерос. науч.-практ. конф. детских офтальмологов. -М., 1996. С.105-108.

72. Хватова А.В., Катаргина Л.А., Дементьева Г.М., Коголева Л.В., Фролова М.И., Скрипец П.П. Эффективное выявление и профилактическое лечение ретинопатии недоношенных //Вест, офтальмологии. 2000. - Т. 116 - №5. - С.34-37.

73. Хухрина JI.П. Некоторые данные о состоянии органа зрения новорожденных //Вест, офтальмологии. -1968. №5. - С.57-61.

74. Чередниченко Н.Л. //Клинико-функциональная характеристика зрительного анализатора у детей с перинатальным поражением ЦНС: Автореф. дис.канд. мед. наук. Ставрополь, 1997. -35 с.

75. Шамшинова A.M. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва. М., 2001, -528с.

76. Шарапова О.В. Состояние и перспективы развития акушерско-гинекологической помощи // Мат. IV Российского форума «Мать и дитя» М., 2002 -41. - С. 3-6.

77. Юсайтене Г.В. Значение изменений глазного дна новорожденных в диагностике мозговых травм //Тр. науч. конф. мед. факультета Вильнюсского университета. Вильнюс, 1971. - с. 103-109.

78. Яцык Г.В. Вегето-висцеральные нарушения у новорожденных детей с перинатальными поражениями мозга //Лечащий врач.-1998. -№3.-С.45-48.

79. Яцык Г.В. Недоношенные дети: история, современность, будущее: Актовая речь /НИИ Педиатрии РАМН СССР. -М., 1989. -19с.

80. Anteby I., Lee В., Noetzel М., Tychsen L. Variants of congenital ocular motor apraxia: associations with hydrocephalus, pontocerebellar tumor, and a deficit of vertical saccades //J AAPOS. -1997. -V.l. №4. - P. 201208.

81. Akisu M., Ozkinay F. et al. The CHARGE association in a newborn infant // Turk. J. Pediatr. 1998.-V. 40. - №2.- P.283-287.

82. Bailey R., Duong Т., Carpenter R.,Wittle H., Mabey D. The duration of human ocular Chlamydia trachomatis infection is age dependent //J. Epidemiol. Infect. 1999. -V.123. - №3. -P. 479-486.

83. Bart D.J., Lueder G.T. Orbital hemorrhage following extracorporeal membrane oxygenation in a newborn // J. Pediatr. Ophthalmology strabismus. 1997. - V.34. - № 1. - P. 65-67.

84. Beazly D.V., Egerman R.S. Toxoplasmosis// Seminar. In perinatal. -1998. - V.22. - №4. - P.332-338.

85. Bermejo E., Martinez-Frias M.L. Congenital eye malformations: clinical-epidemiological analysis of 1, 124, 654 consecutive births in Spain// Am. J. Med. Genet. 1998. - V.75. - №5. - P. 497-504.

86. Bremer D., Palmer E., Fellows R. et al. Strabismus in premature infants in the first year of life /Arch. Ophthalmol. 1998. - V.l 16. - №3. -P.329-333.

87. Brecelj J., Stirn-Kranjc B. Visual electrophysiological screening in diagnostic infants congenital nystagmus //Clin. Neurophysiol. 2004. -V.l 15. -№2.-P. 461-470.

88. Brodsky M.C., Fray K.J., Glaysier C.V. Perinatal cortical and subcortical visual loss: mechanism of injury and associated ophthalmologic signs// J.Ophtalmologe. -2002. V. 109. - № 1. - P. 85-94.

89. Casteels I., Demaerrel P., Spileers W., Lagae L. et al. //Cortical visual impairment following perinatal hypoxia: clinicoradiologic correlation using magnetic resonance imaging //J. Pediatr. Ophtalm. Strabismus. -1997. №34. - P.297-305.

90. Coats DK., Demmler G.J., Paysse E.A., Du L.T., Libby C. Ophtalmologic findings in children with congenital cytomegalovirus infection //J. FFPOS. 2000. -V.4. -№2. -P. 110-116.

91. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Economic costs associated with mental retardation, cerebral palsy, hearing loss, and vision impairment-United States, 2003.

92. Cesar R. Rubella and rubeola //Semin. in perinatol. 1998. - V. 22. -№4. - P.318-322.

93. Clark M.P., Mitchell K.W., Gibson M. The prognostic value of flash visual evoked potentials in the assessment of non-ocular visual impairment in infancy.//Eye. 1997. - V.l 1. - Pt.3. - P. 398-402.

94. Davis P.C., Hopkins K.L. Imaging of pediatric orbit and visual pathways: computed tomography and magnetic resonance imaging // Neuroimaging Clin. N Am. 1999. - V.9. - № 1. - P.9-13.

95. Denne C., Kasmann-Kellner В., Ruprecht K.W. Prevalence of optic atrophy and associated ocular and systemic diseases in a department of paediatric ophthalmology// Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 2003. - V.220. -N11. - P.767-773.

96. Dobson V., Quinn G., Siatkowski R. et al. Agreement between grating acuity at age 5,5 years in preterm child. Cryotherapy for retinopathy of prematurity Cooperative group //Invest. Ophthalmol. 1999. -V.40. - №2. -P.496-503.

97. Enders G. A.T. Infections of the fetus and neonate //in: Collier LH (ed) Topley & Wilson"s Microbiology and Microbial Infections, 9th edn, Chap.41 Arnold, London.N Engl J. Med. 1998. - 326(10). -P.663-667.

98. Ellenberger S., Ronyan Т.Е.// Holoprosencephaly with hypoplasia of optic nerves, and agenesis of septum pellucidum //Amer.J.Ophthal. 1980. - V.70. - P.96.

99. Enns G.M., Roeder E., Chan R.T., Ali-Khan Catts Z., Cox V.A.,GolabiM. Apparent cyclophosphamide(cytoxan) embriopathy: a distinct phenotype? //Am. J. Med.Genet. 1999. - V.86. - №3. - P.237-241.

100. Ewart-Toland A., Yankowitz J., Winder A., Imagire R. et al. Oculoauriculovertebral abnormalities in children of diabetic mother // Am. J. Med. Genet. 2000. - V.90. - №4. p.303-309.

101. Fanaroff A.A., Martin RJ. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant.7" th edition// Morsby. 2000. - V.2. - P.676-732

102. Flynn J.Т., Cory R.P. Maternal intrauterine herpes simplex infection leading to persistent fetal vasculature //Arch, ophthalmol. 2000.-V.l 18. -№6. -P.837-840.

103. Gilliland MG., Luckenbach M.W. Are retinal hemorrhages found after resuscitation attempts? A study of the eyes of 169 children //Am. J. Forensic Med. Pathol. -1993. V. 14. - №3. - P. 187-192.

104. Gonzalez de Dios J., Moya M. Perinatal asphyxia, hypoxic-ischemic encephalopathy and neurological sequelae in full-term newborns. II/ Description and interrelation//Rev. Neurol. -1996. V.24. -№132. - P. 969-976.

105. Gregg Т., Lueder M.D. Retinal Hemorrhages in accidental end nonaccidental injury //Pediatrics. -2005. -V. 115. -№ 1. -P. 192.

106. Guerzider V., Bron A. Infectious uveitis // Rev. prat. -1999. V.49. -№18. - P.2009-2013.

107. Horwood A., Williams B. Does neonatal ocular misalignment predict later abnormality// Eye. 2001. -V. 15. - №4. - P.485-491.

108. Iroha E.O., Kesah C.N., Egri-okwaji M/T., Odugbemi Т.О. Bacterial eye infection in neonates, a prospective study in neonatal unit //West. Afr. J. Med. 1998. - V. 17. - №3. - P. 168-172.

109. Jacobson L., Dutton G.N. Periventricular leucomalacia: an important causes of visual and ocular motility dysfunction in children // Surv. Ophthalmology 2000. - V.45. -№!.- P. 1-13.

110. Kvarnstrom G., Jacobson P., Lennerstrand G. Visual screening of Swedish children: an ophthalmological evaluation //Acta. Ophthal. Scand. -2001. V.79. - №3. - P.240-244.

111. Lambert S.R., Drack A.V. Infantile cataracts// Surv. Ophthalmol. -1996. V.41. - №4. - P.427-458.

112. Lee T.W., Skelton R.E., Skene C. Routine neonatal examination: effectiveness of trainee pediatrician compared with advanced neonatal nurse practitioner //Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed 2001. -V. 85. -№2.-P. 100-104.

113. Luna В., Dobson V., Scher M.S., Guthrie R.D. Grating acuty and visual field development in infants following perinatal asphyxia //Dev. Med. Clin. Neurol. 1995: - V.37. - №4. - P.330-344.

114. Matsumura F., Ito Y. Petechial hemorrhage of conjunctiva and histological findings of the lung and pancreas in infantile asphyxia evalution of 85 cases //Kurume Med. J. -1996. -V.43. №4. - P.259-266.

115. Maniscalco J., Habal M. Microanatomy of optic canal //J. Neurosurg. -1978.-V.48. -P.402.

116. Marr J.E., Halliwelll-Ewen J., Fisher В., Soler L., Ainsworth J.R. Associations of high myopia in childhood.//Eye. -2001. V.15. - Pt.l. -P.70-74.

117. McCulloch D.L.,Taylor M.J., Whyte H.E. Visual evoked potentials and visual prognosis following perinatal asphyxia // Arch.Ophthalmol. -1991. -V.109. №2. -P. 229-233.

118. McMahon C.L., Braddock S.R. Septo-optic dysplasia as a manifestation of valproic acid embryopathy // Teratology. 2001. -V.64. №2. - P.83-86.

119. Mercuri E., Atkinson J., Braddick O. et al. Visual function and perinatal focal cerebral infarction //Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed -1996. -V. 75.-№2.-P. 76-81.

120. Mills M.D. The eye in childhood // Am. Fam. Physician. -1999. -V.60.-№3.-P.907-918.

121. Peyron F., Wallon М., Bernardoux С. Long-term follow-up of patients with congenital ocular toxoplasmosis //N. Engl. J. Med. -1996. - V.334. -№15.-P. 993-994.

122. Pennefather P., Tin W. Ocular abnormalities associated with cerebral palsy after preterm birth//Eyе.- 2000.-Vol.l4.-P.78-81.

123. Powls a., Botting N., Cooke R.W. et al. Visual impairment in low birthweight children // Arch. Dis. Fetal Neonatal Ed. 1997. - V.76. - №2. -P.82-87.

124. Robinson B.E. Factors associated with the prevalence of myopia in 6-year-olds //Ophthalm. Vis. Sci. 1999.-V.76. - №5. - P.266-271.

125. Robinson J.S., Owens J.A. - Pathophysiology of intrauterine growth failure // Pediatrics and Perinatology. Ed. By Gluckman P.D., Heyman M.A., Arnold. -1996. -P.284-289.

126. Salpietro C.D., Bisignano G., Fulia F. et al. Chlamidia trachomatis conjunctivitis in the newborn //Arch. Pediatr. -1999. -V.6. -№3. -P.317-320.

127. Salati R., Borgatti R., Giammari G., Jacobson L. Oculomotor dysfunction in cerebral visual impairment following perinatal hypoxia //Dev. Med. Child Neurol. 2002. - V.44. - №8. - P.542-550.

128. Sanchez P.J., Wendel G.D. Syphilis in pregnancy// Clin, perinatol. -1997. V. 24. - №71. - P.90.

129. Screening for toxoplasmosis during pregnancy//Arch. Disease in childhood. -1998. V.68. - P.3-5.

130. Schalij-Delfos N.E., de Graaf M.E., Trefers W.F., Engel J. Long term follow up of premature infants: detection of strabismus, amblyopia, and refractive errors// Br. J. Ophthalmol. 2000. - V.84. - №9. -P.963-967.

131. Shaikh S., Fishman M.L., Gaynon M., Alcorn D. Diffuse unilateral hemorrhagic retinopathy associated with accidental perinatal strangulation//Retina/ 2001. - V.21. - №3. -P.252-255.

132. Shawkat f.s., Kingsley D., Ktndall В., Russel-Eggitt I., Taylor D.S., Harris C.V. Neuroradiological and eye movement correlates in children with intermittent saccade failure: "ocular motor apraxia" //Neuropediatrics. 1995.-V. 26. - №6. - P.298-305.

133. Simon J.W., Kaw P. Commonly missed diagnoses in the childhood eye examination //Fm. Fam. Physician. 2001. V.64 - №4. -P.623-628

134. Sow S., Chew S. Myopia in children born premature or with low birth weight //Acta Ophthalmol. Scand. -1997. -V.75. -№5. -P.548-550.159. (Tailor D., Hoite С.) Тейлор Д., Хойт К., Детская офтальмология. -М., 2002.

135. Teller D.Y. First Glancts: The Vision of infants// Investigative Ophthalmology and visual Science. -1997. V.38. - №11. - P.2183-2201.

136. Tsagaraki D.P., Evangeliou A.E., Tsilimbaris M. et al. The significance of ophthalmologic evaluation in the early diagnosis of inborn errors of metabolism: the Cretan experience //BMC Ophthalmol. 2002. -V.2. - №1. - P. 2-3.

137. Tuppurainen K., Herrgard E., Vartikainen A. Et al. Ocular findings in prematurety born children at 5 years of age //Grade"s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1998. - V.231. - P.261-266.

138. Van Bogaert L.J. Ophthalmia neonatorum revisited // Afr. J. Reprod, Health. 1998. - V.2. - №1. - P.81-87.

139. Weinstock V.M., Weinstock D.J., Kraft S.P. Screening for childhood strabismus by primary care physicians// Can. Fam. Physician.-1998. -№44.-P.337-343.

140. Wong A.M., Lueder G.T., Burchalter A., Tychsen L. Anomalous retinal correspondence: neuroanatomic mechanism in strabismus monkeys and clinical findings in strabismus children// J AAPOS. - 2000. V.4. -№3. - P. 168-174.

141. Yasuhara A., Hori A., Hatanaka T. at al. Prediction of the prognosis in neonatal asphyxia by photo-evoked eyelid microvibration // Brain. Dev. -1991. - V.13. №2. -P.82-86.

142. Yamanaka H., Yamanaka J., Okazaki K., Hayakawa E. et al. Cytomegalovirus infection of newborns infected with HIV-1 from mother// Jpn. J. Infect. Dis. -2000. V.53. - №5. - P.215-217.

143. Zhang W., Qi Y.S., Li P.Y., Guo Y.L., Dong Y.R. et al.//Flash visual evoked potentials on newborns and infants Article in Chinese. //Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2004. -V. 84. - №.2. - P. 111-114.

144. Wolker W. Hemolytic disease of the newborn //In: Gainer-Hull Recent Advances in Paediatrics. Churchill. London. -1971.- P. 157-160.r

• Вздрагивал ли Ваш ребенок от громких звуков в первые 2-3 нед. жизни?
• Появляется ли замирание ребенка на голос при звуке чьих-либо голосов? в возрасте 2-3 нед.?
• Оборачивается ли ребенок в возрасте 1 мес. на звук голоса позади него?
• Поворачивает ли голову ребенок в возрасте 4 мес. в сторону звучащей игрушки или голоса?
• Оживляется ли ребенок в возрасте 4 мес. при звуках голоса матери?
• Реагирует ли ребенок в возрасте 1,5-6 мес. криком или широко открывая глаза на резкие звуки?
• Есть ли гуление у ребенка в возрасте 2-4 мес.?
• Переходит ли гуление в лепет у ребенка в возрасте 4-5 мес.?
• Замечаете ли Вы у ребенка появление нового (эмоционального) лепета как реакцию на появление родителей?
• Беспокоится ли спящий ребенок при громких звуках и голосах?
• Замечаете ли Вы у ребенка в возрасте 8-10 мес. появление новых звуков, и каких?

Применение таких анкет позволяет более точно определить патологию слуха в раннем детском возрасте или даже в период новорожденности, а значит, наметить превентивные мероприятия.

Скрининг слуха

Своевременное выявление аудиологических проблем позволяет рано начать вмешательства, нацеленные на увеличение коммуникативных, социальных и образовательных навыков у этих детей. В течение многих лет ведутся дискуссии о ценности избирательного скрининга слуха и о всеобщем аудиологическом скрининге в период новорожденности.

К сожалению, только половина новорожденных со значительным нарушением слуха идентифицируются с использованием селективной скрининговой стратегии, основанной на присутствии или отсутствии факторов риска нарушений слуха: семейный анамнез нарушения слуха в детстве, наличие в анамнезе врожденных инфекций, анатомических пороков развития головы, шеи или ушей, вес при рождении менее 1500 г, наличие в анамнезе гипербилирубинемии, превышающей критический уровень, тяжелой асфиксии при рождении, бактериального менингита; истории использования ототоксических препаратов; длительная механическая вентиляция; присутствие врожденного/наследственного синдрома или его стигм, ассоциированного с нейросенсорной потерей слуха.

Средний возраст, в котором ребенок со значительными проблемами нарушения слуха идентифицируется, например, в США - 14 мес. Ограничения в технологиях скрининга, которые ведут к противоречиям в толковании теста и высокой частоте ложноположительных результатов, проблемы логистики, связанные с доступностью и выполнением, закончились в США в 1999 году подтверждением политики всеобщего скрининга слуха в период новорожденности с целью выявления новорожденных со значительным нарушением слуха к трехмесячному возрасту так, чтобы начать вмешательство к шестимесячному возрасту. В идеале первый скрининг должен проводиться до выписки из роддома. Новорожденные до 6 мес. традиционно исследуются с использованием тестирования реакции ствола мозга.

Более новая физиологическая методика - тестирование отоакустической эмиссии или вызванных потенциалов мозга - является многообещающей как простая скрининговая методика. Однако проблемы со специфичностью и логистические проблемы с последовательным использованием и интерпретацией этого теста поднимают вопрос относительно введения этого метода для всеобщего скрининга.

Некоторые педиатры являются сторонниками двухшаговой скрининговой стратегии, посредством которой детей, имеющих недостаточность при тестировании отоакустической эмиссии, направляют для скрининга с помощью исследования реакции ствола мозга. Пока оптимальный скрининговый метод не появится, специфическая методология скрининга слуха у новорожденных ограничена этими тестами.

Детей старше 6 мес. можно исследовать с использованием поведенческих, слуховых реакций ствола мозга или тестирования отоакустической эмиссии. Независимо от используемой методики скрининговые программы должны быть способны определять потерю слуха в 30 децибел или более в 500-4000 Гц области (речевая частота) - уровень дефицита, при котором нормальное развитие речи может нарушаться. Если дефицит слуха идентифицируется, ребенка следует своевременно направить для дальнейшего обследования и ранней помощи в виде направленного образования и социализации.

Вдобавок к выполнению грубой оценки слуха и опросу родителей относительно слуховых проблем при каждом диспансерном визите должен проводиться формальный скрининг слуха у всех детей. Факторы риска, обуславливающие необходимость формального скрининга вне периода новорожденности, таковы: беспокойство родителей относительно нарушения слуха и/или задержки развития речи; наличие бактериального менингита в анамнезе; неонатальные факторы риска, ассоциированные с потерей слуха; травма головы в анамнезе, особенно с вовлечением в процесс переломов височных костей; наличие синдромов, ассоциированных с нейросенсорной потерей слуха; частое применение ототоксических препаратов; нейродегенеративные заболевания и инфекционные заболевания типа паротита и кори, которые ассоциированы с потерей слуха.

Нарушения зрения

Наиболее частым видом расстройства зрения у детей является нарушение рефракции. При помощи тщательного сбора анамнеза, обследования и тестирования зрительных функций нарушения зрения могут быть рано выявлены, а их проявления уменьшены или полностью устранены.

Факторы риска развития патологии глаз включают:

• недоношенность, низкий вес при рождении, наследственные заболевания в семье;
• BHV-инфекцию, краснуху, герпес и заболевания, передающиеся половым путем у матери во время беременности;
• диатез, рахит, диабет, заболевания почек, туберкулез у ребенка; офтальмологические заболевания в семейном анамнезе (амблиопия, гиперметропия, страбизм, миопия, катаракта, глаукома, дистрофии сетчатки);
• заболевания в семейном анамнезе, которые могут повлиять на зрение (диабет, рассеянный склероз, коллагенозы);
• использование медикаментов, которые могут повлиять на зрение или вызвать задержку в развитии зрения (стероидная терапия, стрептомицин, этамбутол и др.);
• вирусные инфекции, краснуха, герпес у ребенка.

Скрининг зрения

Рутинный скрининг зрения - эффективный путь идентификации иначе не проявляющихся проблем, которые подлежат коррекции. Так как нормальное развитие зрения зависит от получения головным мозгом ясной бинокулярной зрительной стимуляции, а пластичность развивающейся системы зрения ограничена во времени (первые 6 лет жизни), то раннее определение и терапия различных проблем, нарушающих зрение, необходимы для предотвращения постоянного и необратимого дефицита зрения.

Рутинная возрастная оценка зрения должна проводиться при каждом диспансерном визите врача-педиатра первичного звена, начиная с исследования новорожденных, и в любом возрасте включать обзор адекватной анамнестической информации относительно зрительных проблем и семейного анамнеза, грубую проверку глаз и окружающих структур, наблюдение симметрии зрачков и их реактивности, оценку движений глаз, выявление «красного рефлекса» (для обнаружения помутнения и асимметрии зрительной оси) и возрастные методы оценки предпочтения глаз, регулировки и остроты зрения. Специальные офтальмоскопические исследования проводятся в 1, 3, 5, 6, 7, 10, 12 и 14 лет, далее ежегодно до 18 лет в рамках ежегодной диспансеризации детей или по направлению педиатра.

У новорожденных состояние глаз, регулировка и острота зрения могут быть грубо оценены путем наблюдения за способностью ребенка визуально следить за объектом. При этом замечаются любые поведенческие признаки предпочтения глаз путем попеременного закрытия каждого глаза при показе интересующего объекта и наблюдения позиции симметрии света, отраженного от роговиц, когда источник света удерживается в нескольких сантиметрах перед глазами (роговичный световой рефлекс). Зрительная регулировка (взгляд обоими глазами) должна постоянно присутствовать к 4 мес. жизни. Особенно важно оценить «красный рефлекс» в период новорожденности. Идентификация отсутствия дефектов или асимметрии «красного рефлекса» являются ключом к своевременной идентификации и лечению помутнений зрительной оси и многих аномалий задней части глаза.

У грудных детей и дошкольников зрительное предпочтение и регулировка также могут быть оценены путем проведения более сложного теста закрытия одного глаза. Он вовлекает закрытие и открытие каждого глаза в то время, как ребенок смотрит прямо перед собой на объект, находящийся приблизительно в трех метрах. Наблюдение любых движений незакрытого глаза, когда противоположный закрыт, или закрытого глаза, когда окклюзор удаляется, свидетельствует о потенциальном нарушении регулировки глаз (косоглазие) и требует обсуждения с офтальмологом плана дальнейшего обследования. Независимо от этиологии косоглазие, которое остается нелеченным, в конечном счете приводит к корковой супрессии зрительных импульсов от недоминантного глаза и отсутствию пространственного зрения, делая раннюю диагностику и терапию критически важными.

К 3-5 годам жизни стереоскопическое зрение может быть оценено при помощи стереотеста или стереоскопических скрининговых аппаратов. Формальное тестирование остроты зрения должно начинаться в трехлетнем возрасте с методик, соответствующих возрасту. Приблизительно 20-25 % детей имеют идентифицируемые нарушения рефракции, обычно предмиопию или миопию (близорукость) к моменту достижения взрослого возраста. Использование картиночных тестов, типа LH-теста, и карточек с картинками Аллена является наиболее эффективным при скрининге дошкольников. К 5 годам жизни большинство детей можно успешно скринировать с использованием стандартных алфавитных карточек, теста с перевертышами.

У школьников, включая подростков, должны проводиться ежегодные проверки остроты зрения. Обследование дошкольников должно продолжаться, если острота зрения любого глаза снижена. У детей 5-6 лет при невозможности прочесть большинство строк необходимо дальнейшее обследование. В любом возрасте различие в измерении остроты зрения между глазами более чем в одну строку требует дальнейшей оценки.

Периодические осмотры органа зрения и проверка зрительных функций должны проводиться семейными врачами с определенной периодичностью: при выписке из роддома; в возрасте 2-4 мес.; в возрасте 1 года; в возрасте 3-4 лет; в возрасте 7 лет; в школе - 1 раз в 2 года. Детей, включенных в группы риска развития патологии глаз, следует осматривать ежегодно. Новорожденных и грудных детей из групп риска осматривают ежеквартально на протяжении двух первых лет жизни.

Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С.

Калужский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова

Росмедтехнологии», г Калуга

ИННОВАЦИОННЫЙ ПОДХОД К ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОМУ СКРИНИНГУ НЕДОНОШЕННЫХ МЛАДЕНЦЕВ

Использование мобильной ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam Shuttle» позволяет не только детально обследовать все отделы глазного дна, но и зарегистрировать полученные данные для последующего анализа изменений состояния сетчатки в динамике и определения тактики лечения.

Ключевые слова: офтальмологический скрининг, мобильная ретинальная педиатрическая видеосистема «RetCam Shuttle»

Актуальность

Ретинопатия недоношенных (РН) относится к группе заболеваний, требующих наиболее высокотехнологичных подходов к диагностике. Это обусловлено высокой специфичностью ее клинических проявлений, ранним возникновением (первые недели жизни недоношенного ребенка) и стремительным течением .

Стандартным способом диагностики РН считаются скрининговые осмотры недоношенных детей в отделениях выхаживания недоношенных с использованием непрямого бинокулярного офтальмоскопа . Основными недостатками этого подхода являются субъективность и спорность трактовки результатов исследований.

В 1999 году появилось первое сообщение об использовании ретинальной цифровой педиатрической видеосистемы «ИеЮат» для скрининга недоношенных младенцев . В настоящее время офтальмологическая помощь недоношенным за рубежом организована таким образом, что при выявлении с помощью «ИеЮат» рети-носкопических признаков, свидетельствующих о тяжести РН, дети переводятся из отделения выхаживания в специализированный офтальмологический центр для проведения соответствующего лечения .

В Российской Федерации общегосударственные скрининговые программы по РН отсутствуют, что приводит к серьезным недостаткам в выявлении данной патологии и увеличению количества детей с тяжелыми и далекоза-шедшими формами заболевания.

В 2003 году на базе Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии» была создана межрегиональная служба, объединяющая в единую централизованную систе-

му мероприятия по раннему скринингу, диспансерному наблюдению и лечению детей с РН , основанные на внедрении в клиническую практику новых диагностических и лечебных методик .

Цель исследования

Оценка возможностей мобильной ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam Shuttle» в улучшении качества скри-нинговых осмотров детей в отделениях выхаживания недоношенных.

Материал и методы

Скрининговые осмотры недоношенных младенцев осуществляли в отделениях выхаживания недоношенных детских больниц г. Калуги, Брянска, Орла и Тулы с использованием непрямого бинокулярного офтальмоскопа и «RetCam Shuttle».

Всего было осмотрено первично 259 детей, повторно - 141. Процент использования «RetCam Shuttle» при первичном осмотре составил 35,8% (93 ребенка), при повторных осмотрах - 54,3% (77 детей).

Частота осмотров детей в каждом из отделений составляла один раз в 1-2 недели. За один осмотр обследовали от 20 до 50 младенцев. Скрининг проводили, начиная со второй недели жизни младенцев, причем особое внимание уделяли детям со сроком гестации менее 30 недель и массой тела при рождении менее 1500 граммов. Обследование осуществляли в условиях медикаментозного мидриаза (двукратные инсталляции атропина сульфата 0,1%).

Первым этапом проводили непрямую бинокулярную офтальмоскопию, при выявлении характерных для неблагоприятного течения РН офтальмоскопических критериев - цифровую

XX Российская научно-практическая конференция «Новые технологии микрохирургии глаза»

ретиноскопию с использованием «RetCam Shuttle». К офтальмоскопическим критериям, требующим проведения ретиноскопии, мы отнесли следующие:

1) демаркационная линия, вал, экстраре-тинальная пролиферация в любой зоне глазного дна;

2) резкое сужение магистральных сосудов при васкуляризации в 1-й и задней части 2-й зоны;

3) резкое расширение магистральных сосудов при васкуляризации в 1-3-й зонах глазного дна;

4) расширение и повышенная извитость сосудов, расположенных на границе с аваску-лярной сетчаткой.

Исследование на «RetCam Shuttle» осуществляли под местной анестезией (инсталляции раствора инокаина 0,4% в конъюнктивальную полость). Регистрировали 7 полей-окружностей глазного дна: центральное, охватывающее макулярную зону и диск зрительного нерва с сосудистыми аркадами, назальное, верхненазальное, нижненазальное, темпоральное, верхнетемпоральное, нижнетемпоральное.

Интерпретацию результатов цифровой ретиноскопии проводили на основе разработанной нами классификации ранних стадий РН , отражающей характер течения каждой стадии в зависимости от морфометрических показателей сетчатки (с высоким или низким риском прогрессирования) и позволяющей определить особенности мониторинга при различном течении заболевания, а также на основе единой международной классификации РН, пересмотренной в 2005 году .

В зависимости от полученных результатов определяли тактику дальнейшего мониторинга и лечения. При выявлении 2-й и 3-й стадий РН с высоким риском прогрессирования, а также задней агрессивной РН, по согласованию с неона-тологами, дети переводились в Калужский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» для проведения лазеркоагуляции сетчатки.

Результаты и обсуждение

Преретинопатия первично была зарегистрирована у 84 детей (32,4%), причем с высоким риском дальнейшего прогрессирования -у 46 детей (17,8%) (из них у 11 (23,9%) с риском развития задней агрессивной РН), 1-я стадия

заболевания зарегистрирована у 63 младенцев (24,3%), 2-я стадия - у 28 (10,8%), 3-я стадия -10 (3,9%), задняя агрессивная РН - у троих детей (1,2%).

При повторном обследовании детей через 2 недели распределение по стадиям процесса изменилось: преретинопатия регистрировалась у 44 (31,2%) детей (с риском развития задней агрессивной РН и васкуляризацией только 1-й зоны глазного дна - у 5 (11,4%)), развитие 1-й активной стадии РН из преретинопатии произошло у 17 детей (20,2%), из 1-й стадии во 2-ю заболевание перешло у 15 детей (23,8%), из 2-й стадии в 3-ю - у 11 детей (39,3%). Переход пре-ретинопатии в заднюю агрессивную РН с начальными клиническими проявлениями был отмечен у 4 детей (4,8%).

В результате изменилось представление о сроках возникновения и длительности течения стадий заболевания. Так, у детей со сроком геста-ции 26-28 недель преретинопатия регистрировалась уже на 2-й неделе жизни. У детей со сроком гестации 30 и более недель 1 -я стадия РН выявлялась на 2 -й неделе жизни (рис. 1 а, б, цветная вкладка), а прогрессирование до 2-й стадии происходило в течение 1-1,5 недели. При этом демаркационная линия отмечалась первоначально не в темпоральном сегменте, а в верхнем и нижнем сегментах (рис. 2, цветная вкладка), в то время как в височном сегменте визуализировался лишь обрыв сосудов и повышенная извитость концевых сосудов на границе с аваскулярной зоной. Особый интерес вызвал факт развития задней агрессивной РН из преретинопатии в течение 2-х недель (у детей в среднем на 4-5-й неделе жизни и с локализацией процесса внутри 1 -й зоны глазного дна) (рис. 3 а-г, 4 а-в, цветная вкладка).

Полученные данные привели нас к необходимости пересмотра сроков проведения лазер-коагуляции сетчатки (ЛКС). Так, у 5 детей со 2-й стадией с высоким риском прогрессирования ЛКС была проведена в среднем на 3,7 недели жизни, у 12 детей с 3-й стадией с высоким риском прогрессирования ЛКС - на 4,8 недели жизни, у 3-х детей с задней агрессивной РН ЛКС - на 5,6 недели жизни. Ранее эти сроки составляли в среднем 5,1, 6,3, 7,1 недели соответственно.

Сроки регресса заболевания также сдвинулись в сторону уменьшения: на 2-й стадии полный регресс наблюдался в среднем на 5,8 недели жизни, на 3-й - на 6,3 недели. У 3-х детей

Терещенко А.В. и др.

Инновационный подход к офтальмологическому скринингу..

(6 глаз) с задней агрессивной РН признаки стабилизации процесса выявлялись в среднем на 7-й неделе, на 9,2 недели жизни на 5 глазах (83%) произошел полный регресс РН (рис. 4 г) (при стандартных сроках проведения ЛКС регресс наблюдается в 66%), в одном случае потребовалось проведение ранней витреальной хирургии.

В технологическом аспекте при сравнении методов бинокулярной офтальмоскопии и цифровой ретиноскопии выявлено следующее. На осмотр одного ребенка при помощи непрямого бинокулярного офтальмоскопа затрачивается в среднем 4-5 минут. При этом удается обследовать не все зоны глазного дна: крайне затруднительной является визуализация периферии сетчатки в верхнем и нижнем сегментах. Кроме того, граница васкуляризированной и аваску-лярной сетчатки при ранних проявлениях заболевания визуализируется нечетко.

Использование «RetCam Shuttle» позволяет не только детально обследовать все отделы глазного дна, но и зарегистрировать полученные данные для последующего анализа изменений состояния сетчатки в динамике и определения тактики лечения. В среднем на осмотр затрачивается до 5-6 минут, причем половина времени - это введение сведений о ребенке в базу данных прибора. Осмотр возможен как на пеле-нальном столике, так и в кювезе (при тяжелом соматическом состоянии ребенка). Визуализация глазного дна происходит в режиме реального времени, мамы могут наблюдать за обследованием и видеть изменения глазного дна ребенка, что облегчает понимание ими патологии и ориентацию их на необходимость лечения.

По сравнению с непрямой бинокулярной офтальмоскопией «RetCam Shuttle» позволяет точнее локализовать процесс соответственно зонам глазного дна и получить более информативные результаты обследования.

Заключение

В ходе проведенных исследований выявлено, что два метода - непрямая бинокулярная офтальмоскопия и фоторегистрация с использованием «RetCam Shuttle» - дополняют и расширяют друг друга.

Пересмотрены сроки возникновения и длительности течения РН в зависимости от гестаци-онного возраста ребенка, а на основании этого -сроки проведения лазеркоагуляции сетчатки.

В условиях созданной в Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» межрегиональной службы по оказанию офтальмологической помощи недоношенным детям, при массовых скрининговых осмотрах удобным и эффективным является использование непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Применение «RetCam Shuttle» также необходимо для углубленной диагностики сложных случаев в условиях выездной работы с возможностью более точного прогнозирования течения заболевания.

Наиболее целесообразным представляется повсеместное оснащение отделений выхаживания недоношенных ретинальными видеосистемами «RetCam» и обучение специалистов работе с ними. Применение инновационных цифровых технологий будет способствовать раннему выявлению, своевременному лечению и снижению заболеваемости ретинопатией недоношенных.

Список использованной литературы:

1. Терещенко А.В. Ранняя диагностика и мониторинг ретинопатии недоношенных / Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифа-ненкова И.Г.; Под редакцией Х.П. Тахчиди. - Калуга, 2008. - 84 с.

2. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. Ретинальная педиатрическая система «RetCam-130» в интерпретации и анализе изменений глазного дна у детей с ретинопатией недоношенных // Офтальмохирургия. - 2004. - N»4. - С. 27-31.

3. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Организация и значение межрегиональной службы по оказанию офтальмологической помощи недоношенным детям в Центральном регионе России // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - Т. 3. - N5. - С. 52.

4. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Рабочая классификация ранних стадий ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. - 2008. - N1. - С. 32-34.

5. American Academy of Pediatrics, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Academy of Ophthalmology. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity // Pediatrics. - 2001. - Vol. 108. P. 809-810.

6. Ells A., Holmes J., Astle W. et al. Telemedicine approach to screening for severe retinopathy of prematurity: a pilot study // Ophthalmology. - 2003. - Vol. 110. - N. 11. P. 2113-2117.

7. Gilbert C. Retinopathy of prematurity as a cause of blindness in chidren: Abstract Book World ROP Meeting. - Vilnius, 2006. - P.24.

8. International committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited // Arch. Ophthalmol. 2005; 123 (7): 991-9.

9. Lorenz B., Bock M., Muller H., Massie N. Telemedecine based screening of infants at risk of retinopathy of prematurity // Stad Heals Technol Inform. - 1999. - Vol. 64. - Р. 155-163.

10. The Committee for the Classification of retinopathy of prematurity // Arch. Ophthalmol. 1984; 102: 1130-4.

В стенах нашей клиники мы часто сталкиваемся с ситуациями, когда услышав тот или иной офтальмологический диагноз, родители задают вопрос: «Как давно у нас образовалась эта проблема ?», и очень удивляются, когда слышат в ответ: «Этой проблеме не три недели, и даже не несколько месяцев, это врожденная патология ». И зачастую мы наблюдаем изумленный и растерянный вид пап и мам. А когда начинаем расспрашивать когда же они посещали офтальмолога, получаем множество вариантов ответа, таких как:

-«А зачем это делать до школы?»
-«М ы были – нам сказали с возрастом все пройдет.»
-«Н ас уверили, что до 3х лет ребенка невозможно обследовать», и так далее.

У нас в центре детки обследуются у офтальмолога с любого возраста . Уже в возрасте до 1 года наш специалист может уверенно сказать, присутствует, или отсутствует у ребенка врожденная патология , не задерживается ли в развитии его зрительная система, нет ли угрозы возникновения косоглазия и т.д.

Как мы быстро и просто проверяем зрение малышам до 1 года?

Т еперь в нашем центре в Харькове, благодаря аппарату «Plusoptix, Gemany» мы можем с высокой точностью просканировать зрительную систему ребенка уже с 3-х месяцев .
Процедура проверки очень проста и не требует от ребенка никаких усилий.

В рач в течении 15-30 сек производит замер аппаратом «Plusoptix». Ребенок в это время находится на руках у родителей, его внимание мы привлекаем специальным звуком. В зависимости от результата скрининга, врач дает дальнейшие рекомендации и выдает пациенту результат обследования .

Почему же так важен офтальмологический скрининг в грудном возрасте?

О собенность заболеваний глазок такова, что они не сопровождаются болезненными ощущениями (кроме травм), поэтому ребенок не в состоянии осознать, что он плохо видит и не может сообщить об этом родителям.

П ервый визит к офтальмологу необходимо планировать в 3-4 месяца . Именно в этом возрасте устанавливается правильное положение глаз и уже видны возможные патологии. Врач оценивает состояние зрительного нерва и сосудов сетчатки, которые являются показателем тонуса сосудов головного мозга. В этом возрасте видны признаки таких серьезных заболеваний как:

в рожденная глаукома(повышение внутриглазного давления),

к атаракта (помутнение хрусталика),

п тозы(опущение верхнего века),

з локачественные новообразования, требующие срочного оперативного вмешательства.

Е сли еще добавить паралитическое косоглазие и некоторые аномалии развития рефракции, которые уже можно не только диагностировать, но и достаточно успешно корректировать в возрасте до года, становится очевидно, насколько важен ранний офтальмологический скринининг.