По локализации и направлению роста:

Субсерозная - рост миоматозного узла под серозную оболочку матки в сторону брюшной полости (в том числе внутрисвязочное, интралигаментарное расположение); такие узлы могут иметь широкое основание или тонкую ножку, связывающию их с миометрием.

Подслизистая (субмукозная) - рост миоматозного узла под слизистую оболочку матки в сторону полости матки, деформирующие ее (рождающаяся, родившаяся).

Интрамуральная (интерстициальная) - рост узла в толще мышечного слоя матки (в теле матки, в шейке матки).

По клиническим проявлениям:

Бессимптомная миома матки (70-80% случаев).

Симптомная миома матки (20-30% случаев) - клинические проявления симптомной миомы матки (нарушение менструального цикла по типу менометроррагии, гиперполименореи, дисменорреи; болевой синдром различной степени выраженности и характера (тянущие, схваткообразные); признаки сдавления и/или нарушения функции тазовых органов; бесплодие; привычное невынашивание; вторичная анемия).

Показания к хирургическому лечению миомы:

1. Симптомная миома (с геморрагическим и болевым синдромом, наличием анемии, симптомом сдавления смежных органов).

2. Размер миомы, превыщающий величину беременной матки сроком 12 недель.

3. Наличие субмукозного узла.

4. Наличие субсерозного узла миомы на ножке (в связи с возможностью перекрута узла).

5. Быстрый рост опухоли (на 4-5 недель в году и более) .

6. Рост узлов в постменопаузе.

7. Миома в сочетании с патологией эндометрия или яичников.

8. Бесплодие вследствие миомы матки или привычное невынашивание.

9. Наличие сопутствующей патологии органов малого таза

10. Шеечная локализация миоматозного узла.

11. Нарушение питания, некроз узла.

Хирургическое лечение

Решение о проведении удаления матки или миомэктомии принимается в зависимости от: возраста женщины, течения заболевания, желания сохранить репродуктивный потенциал, расположение и количества узлов.

В нашей клинике выполняется эмболизация маточных артерий. Эмболизация является перспективным методом лечения симптомной миомы матки - как самостоятельный метод, так и в качестве предоперационной подготовки к последующей миомэктомии у женщин репродуктивного возраста, который позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери.

«Золотым стандартом» лечения миомы матки в Западной Европе и США признана миомэктомия - хирургическое удаление узлов миомы матки. При данной операции выполняется «вылущивание» миоматозных узлов с их последующим удалением и тщательным ушиванием тела матки. Характерная особенность миоматозного узла - наличие вокруг него капсулы вокруг. Поэтому удаление («вылущивание») узла можно выполнить в пределах капсулы без повреждения окружающей ткани миометрия.

Органосохраняющие операции выполняются транвагинальным и трансабдоминальным доступами. К первому относятся: влагалищная миомэктомия и гистерорезектоскопия миоматозных узлов.

К трансабдоминальному доступу относят лапаротомию, минилапаротомию и лапароскопию .

Несомненными преимуществами лапароскопического и минилапаротомного доступов являются: минимальная травматичность, лучший косметический эффект, меньшая вероятность развития спаечного процесса, более короткие сроки пребывания в стационаре и послеоперационной реабилитации. Однако при размерах миоматозных узлов более 8 см, интралигаментарной локализации, высок риск кровотечения из ложа миоматозного узла, что может привести к массивной кровопотери и конверсии доступа, в этом случае оптимален лапаротомический доступ.

Существуют следующие доступы для выполнения удаления матки:

влагалищный;

лапароскопический ;

лапароскопически-ассистированный влагалищный;

гистерорезектоскопический;

комбинированный.

Особенно бы хотелось остановиться на влагалищном доступе удаления матки, при котором возможны варианты гемостаза: традиционное лигирование связок и сосудов, гемостаз при помощи электрохирургических методик, что значительно сокращает время оперативного вмешательства, снижает интраоперационную кровопотерю, уменьшает степень травматичности ткани, послеоперационную боль.

Преимуществами влагалищного доступа являются:

Меньшая инвазивность доступа;

Косметический эффект – отсутствие ран на передней брюшной стенке;

Короткие сроки нахождения в стационаре;

Малые сроки реабилитации;

Низкая частота послеоперационных осложнений и отсутствие осложнений позднего послеоперационного периода.

Использование лапароскопической техники для выполнения имеет схожие с влагалищным доступом плюсы: низкая инвазивность, косметический эффект, короткие сроки нахождения в стационаре в послеоперационном периоде.

Применение комбинированного (лапароскопического и влагалищного) доступа позволяет решить проблемы, не разрешимые для каждого доступа при их изолированном применении, таких как: спаечный процесс органов малого таза и брюшной полости, эндометриоз, заболевания придатков матки, плохое низведение матки (в том числе у нерожавших).

Миома матки — это доброкачественная опухоль у женщин репродуктивного возраста (в основном этим заболеванием страдают женщины от 30 до 45 лет). Опухоль представляется беспорядочно увеличенными мышечными волокнами матки, образующими узел, который густо оплетен измененными сосудами (их диаметр в несколько раз больше нормальных сосудов), которые его питают. Особенностью опухоли считают то, что ее рост и развитие зависит от уровня половых гормонов в организме женщины (гормонозависимая опухоль).

Заболевание занимает около 30% всех гинекологических заболеваний и обнаруживается у 80% женщин, которые могут не испытывать никаких изменений в собственном здоровье.

Миома матки может проявиться у нерожавших молодых женщин, у пожилых женщин, после перенесенных гинекологических операций, после родов, при климаксе и даже в период беременности.

В случае геморрагического синдрома при миоме матки, как правило, нужно экстренное хирургическое вмешательство, несмотря на то, что состояние больной порой бывает крайне тяжелым и нередко усугубляет уже имеющиеся нарушения гомеостаза в связи с возможными кровопотерями в интраоперационном периоде.

Размеры миомы матки

Особое внимание стоит уделить тому, что размеры миомы матки почти не имеют определяющего влияния на симптомы самого заболевания (ранее миома матки определялась по увеличению матки, как во время беременности, отсюда и "миома на 18 или 20 недель"). Однако с развитием диагностики, в первую очередь доступности УЗИ и МРТ , это отошло в историю.

В настоящее время играет большую роль не размер опухоли, а ее тип и расположение (к примеру, на задней стенке). Миома больших размеров может женщиной совершенно не ощущаться (боли внизу живота у женщины также могут не проявляться) и не влиять на ее самочувствие. В то же время миома небольших размеров в подслизистом слое матки вызывает боль в поясничной области , может нарушать менструальный цикл, провоцировать обильные менструации даже при вынашивании ребенка во время беременности.

Классификация заболевания

Существует несколько классификаций данного заболевания в зависимости от локализации миомы матки, ее клеточного состава, топографического расположения:

• Субсерозная миома матки (миоматозный узел располагается в матке непосредственно под покрывающей матку брюшиной). Узел миомы растет в сторону брюшной полости.
• Субмукозная миома (узел находится, напротив, непосредственно под слизистой оболочной матки). Узел растет в полость матки.
• Межмышечная миома матки (узел развивается в толще матки).
• Интралигаментарная (межсвязочная), когда узловая миома матки развивается между широкими связками матки.

В настоящее время врачи чаще используют клиническую классификацию, которая объединяет несколько других и имеет наибольшую ценность в диагностике и выборе дальнейшей тактики лечения.

В рамках этой классификации выделяют:

• клинически незначимые миомы или миомы матки малых размеров;
• малые множественные миомы;
• миому тела матки средних размеров;
• множественную миому матки с ведущим средних размеров узлом;
• субмукозную миому матки;
• миому матки больших размеров;
• миому матки на ножке;
• сложную миому матки.

Стоит отметить, что 90% всех миоматозных узлов — это миома тела матки. А сама опухоль имеет склонность к развитию множества очагов (по мнению ученых, наличие только одного узла миомы матки свидетельствует лишь о начальном этапе развития заболевания).

В настоящее время причины возникновения миомы матки до конца не выяснены. Все учёные сходятся на том, что существует клетка предшественница образования. Однако в вопросе механизма её появления мнения учёных расходятся.

Одна теория развития миомы матки подразумевает появление генетического дефекта гладкомышечной клетки во время эмбрионального и последующего развития матки вследствие длительного и нестабильного периода эмбриональных перестроек. Вторая теория - возможность повреждения клетки уже зрелой матки под воздействием различных факторов, что подтверждается многочисленными исследованиями (при микроскопическом исследовании препаратов мышечной ткани матки (миометрия) миоматозные узлы обнаруживались в 80% случаях).

По современным представлениям, миома матки развивается следующим образом. Во время многократных циклов гиперплазии (увеличение массы и объёма органа без увеличения клеточных элементов) миометрия во время менструального цикла происходит накопление гладкомышечных клеток с нарушенным процессом апоптоза (запрограммированной смерти), которые и подвергаются воздействию различных повреждающих факторов: ишемии (недостаточное кровообращение), обусловленное спазмом артерий во время менструации, воспалительные процессы, травматическое воздействие или очаг эндометриоза.

С каждым менструальным циклом количество повреждённых клеток накапливается. Часть клеток из миометрия удаляется, а из других формируются миоматозные узлы с различным потенциалом к росту. Активный зачаток роста на первых стадиях развивается за счёт физиологического колебания концентрации гормонов во время менструального цикла. В дальнейшем, образовавшийся комплекс клеток активизирует местные стимулирующие (факторы роста) и поддерживающие (локальный синтез эстрогенов из андрогенов) механизмы, и значение концентраций половых гормонов в организме женщины для формирования миоматозного узла перестаёт быть определяющим.

Кроме того, миома матки обусловлена нарушением работы некоторых генов (HMGIC и HMGIY), участвующих в быстром росте эмбриональных тканей и расположенных в хромосомах 12 и 6 соответственно. Полное нарушение синтеза белков с этих генов обуславливает быстрое деление клеток с развитием злокачественного образования, в то же время, частичное его нарушение характерно для различных доброкачественных образований.

Таким образом, комплекс клеток миоматозного узла за счёт дисрегуляции генов и развитию местных механизмов активизации и поддержания роста постоянно увеличивается в размерах, в то время как клетки неизменённого миометрия находятся в состоянии относительного покоя. В последующем, миоматозный узел увеличивает количество соединительной ткани в своём составе и интенсифицирует синтез эстрогенов из андрогенов, что приводит к незначительному уменьшению размеров образования при условии лишения его гормональных стимулов.

Осложнения миомы матки

Наиболее частым осложнением миомы матки является нарушение питания субсерозного узла с последующим некрозом узла, реже - перекрут ножки подбрюшинного узла, острое кровотечение, переходящее к стойкой анемии больной. Такое осложнение, как выворот матки при рождающемся субмукозном узле, встречается крайне редко. Злокачественное перерождение отмечается, по данным некоторых авторов, до 2%.

При подозрении на миому матки, врач последовательно исключает следующие заболевания, которые могут вызывать схожие симптомы: доброкачественные и злокачественные объёмные заболевания яичников, эндометрия, злокачественные заболевания матки (лейомиосаркома), метастазы других опухолей -- и собственно беременность.

Вскрыть брюшную полость можно срединным разрезом или поперечным надлобковым по Пфанненштилю. Операционная рана должна быть хорошо разведена ранорасширителем, а кишки отграничены салфетками.

Удаление миоматозного узла на «ножке» трудностей не представляет и сводится к иссечению «ножки» у ее основания. При этом не следует делать глубоких разрезов в направлении тела матки, углубляясь в миометрий. Достаточно надрезать брюшину и тонкий слой мышечных волокон, переходящих с тела матки на узел, чтобы затем концами ножниц тупо отделить опухоль. Место иссечения «ножки» прошивают узловатыми кетгутовыми швами так, чтобы края разрезов были хорошо сопоставлены и кровотечение полностью остановлено.

Интерстициально (интрамурально или внутристеночно) расположенный узел (или узлы) удаляют несколько иначе.
Над миоматозным узлом, по наиболее выпуклой поверхности (рисунок а), скальпелем продольно рассекают брюшину и мышечную оболочку матки до узла, ткань которого резко отличается от мышечной ткани белым цветом и иной структурой. Иногда следует делать поперечный разрез. Вследствие ретракции мышечных волокон матки края раны широко расходятся. Захватив узел щипцами Мюзо или Дуайена и энергично оттянув его, края разреза раздвигают пинцетами или зажимами. Натянутые пучки тканей между опухолью и стенкой матки рассекают ножницами (рисунок б), а рыхлую соединительную ткань отделяют тупым путем тупфером или концами ножниц.

Так постепенно, один за другим, иногда вылущивают до 10-15 и более узлов.
Кровоточащие сосуды сразу же пережимают зажимами и перевязывают кетгутом. Вылущивание миоматозных узлов обычно сопровождается значительным кровотечением, которое легко и быстро останавливается. Иногда остановить кровотечение только перевязкой кровоточащих сосудов не удается, так как кровоточит вся раневая поверхность. В таких случаях всю раневую поверхность ложа опухоли прошивают погружными узловатыми швами. Если и это не помогает и есть основания предположить, что в послеоперационный период могут образоваться межмышечные гематомы, по окончании восстановления целости матки применяют гемостатические, накладываемые на тело матки поперек кетгутовые швы (рисунок в). При этом прокалывают иглой ткань у края матки медиальнее сосудистого пучка так, чтобы игла не проникала в полость матки и, следовательно, нить не протягивалась через эндометрий. Завязывать швы обычно удобнее всего на пузырной поверхности матки (рисунок г). Двух-трех гемостатических швов вполне достаточно для надежной остановки кровотечения и предупреждения образования межмышечных послеоперационных гематом в матке.

Если при выделении узла была вскрыта полость матки, необходимо наложить мышечно-мышечные погружные узловатые швы после соединения краев базального слоя эндометрия (рисунок д). При вворачивании эндометрия между краями раны прочного сращения не произойдет. Кроме того, при этом создаются благоприятные условия для развития внутреннего эндометриоза. При наложении поверхностных швов следует правильно сопоставлять края разреза (рисунок е).

По окончании операции проводят тщательный туалет брюшной полости. Операционную рану зашивают послойно наглухо. Огромная деформированная множественными миоматозными узлами матка после их удаления и восстановления целости тканей удивительно быстро приобретает нормальную форму, а нередко и величину.

Отметим основные моменты операции миомэктомии:

• вскрытие брюшной полости, раздвигание краев раны ранорасширителем;
• выведение опухоли или матки в операционную рану и ограждение кишечника салфетками;
• вылущивание опухоли или иссечение ее «ножки»;
• послойное зашивание разреза матки (ложа опухоли);
• наложение гемостатических швов, удаление инструментов и салфеток, туалет брюшной полости;
• зашивание операционной раны.

Целью этой операции в соответствии с ее названием является не только иссечение миоматозных узлов, разросшихся в стенках матки, но и реконструкция и моделирование матки из сохраненных, свободных от миоматозной ткани подслизисто-мышечно-серозных лоскутов матки, которые могут выполнять менструальную функцию, а нередко и обеспечить сохранение детородной функции.

Миоматозные узлы могут быть расположены под брюшиной, иногда на вытянутой «ножке», внутримышечно и непосредственно под эндометрием. Эти последние, так называемые подслизистые, узлы могут иметь «ножку». Они обладают также способностью по мере развития сократительной деятельности матки продвигаться по направлению к внутреннему зеву, а после его раскрытия и сглаживания шейки матки — внедряться в канал шейки матки и «рождаться», то есть матка может выталкивать их во влагалище. Это сопровождается схваткообразной болью и кровотечением. Ущемление «рождающегося» миоматозного узла может осложниться его некрозом и нагноением, поэтому удаление его путем лапаротомии категорически противопоказано. Такой узел необходимо удалять только через влагалище.

Количество миоматозных узлов у одной больной может быть различным: от 1-2 до 40 и более. Они могут располагаться группами по несколько узлов в виде конгломератов, преимущественно в теле матки, или у ее краев, у того или другого угла. Тело матки при этом может достигать огромной величины и деформироваться. Деформируется и внутренняя поверхность матки. Полость матки может оказаться причудливой формы и значительно вытянутой на большом подслизистом узле. В просвет матки могут выступать сразу несколько миоматозных узлов различной величины. Эндометрий нередко бывает гиперплазированным. В отдельных случаях форма и величина полости матки могут существенно не изменяться, несмотря на значительные внешние размеры матки.
Лапаротомию можно сделать по одному из известных способов, но рациональнее срединным нижним разрезом или по Черни, так как эти способы создают наилучший доступ к большим опухолям.

Хирург должен изучить расположение миоматозных узлов и их конгломератов, их топографию, чтобы правильно выбрать места разрезов и экономно произвести иссечение узлов и избытка миометрия. При иссечении подлежащих удалению лоскутов следует сделать все возможное для сохранения целости рогов матки, для предупреждения повреждения интрамуральной части маточных труб. Это имеет особо важное значение при бесплодии у женщин детородного возраста. Очерчивающий разрез производят в обход конгломерата миоматозных узлов через всю толщу стенки матки, осматривают эндометрий, вылущивают подслизистые узлы, удаляют гиперплазированный эндометрий, после чего восстанавливают его целость непрерывными или узловатыми кетгутовыми швами. Прошивать базальный слой следует тонким кетгутом № 0. После этого продолжают иссечение миоматозных узлов вместе с миометрием и вылущивание одиночно расположенных узлов.

Если почти все узлы располагаются в одной из стенок матки, то эту стенку следует иссечь вместе со всеми узлами, а из оставшейся передней или задней стенки матки смоделировать новое ее тело, что позволяет сохранить менструальную функцию. К сожалению, выполнять детородную функцию женщина после такой операции не сможет.

Следовательно, основными моментами операции миоммиометрэктомии и реконструктивного восстановления матки после вскрытия брюшной полости являются следующие:

• выведение матки из брюшной полости, а если это невозможно, то в операционную рану;
• изучение топографии миоматозных узлов;
• проведение очерчивающих разрезов;
• вылущивание отдельных, наиболее крупных узлов;
• иссечение конгломератов узлов;
• тщательный гемостаз;
• осмотр полости матки, удаление подслизистых узлов и соскабливание гиперплазированного эндометрия;
• послойное восстановление целости матки из сохраненных слизисто-мышечно-серозных лоскутов;
• осмотр яичников и маточных труб;
• туалет брюшной полости;

Брюшную полость вскрывают срединным послойным разрезом между лобком и пупком или разрезом по Пфанненштилю, через который можно создать оптимальный доступ к матке; при необходимости больную переводят в положение Тренделенбурга.
Матку фиксируют надежными щипцами или штопором и выводят ее из брюшной полости, рану раздвигают ранорасширителем, кишечник тщательно ограждают салфетками. Такая подготовка значительно облегчает выполнение операции.

Если матку вывести из брюшной полости не удается из-за укорочения связок или из-за сращений со стенками таза, ее подводят к операционной ране и приступают к выполнению собственно операции.

Обычно, отведя матку кверху и влево или вправо, рассекают между двумя зажимами отдельно круглую связку матки и собственную связку яичника с маточной трубой (рисунок а). В том же порядке освобождают матку и с другой стороны.

Рассекают передний листок широкой связки матки и брюшину пузырно-маточного углубления (рисунок б), отодвигают ее книзу вместе с мочевым пузырем, чтобы при манипулировании не ранить или не прошить его.

Тупым путем расслаивают передний и задний листки широкой связки матки до внутреннего зева матки, отыскивая в глубине операционной раны маточную артерию; захватив ее двумя зажимами, рассекают между ними и перевязывают (рисунок в, г). Таким же способом пережимают, перерезают и перевязывают маточную артерию с другой стороны.

После этого несколько ниже внутреннего зева шейку матки фиксируют щипцами и матку отсекают клиновидным разрезом острием книзу.

На культю шейки матки накладывают 3-4 узловатых, обычно кетгутовых, шва (рисунок д).
Перитонизацию культей производят следующим образом: наложив кисетный шов на листки широкой связки матки, его постепенно затягивают, погружая культи отсеченных, например правых, придатков и круглой связки матки, непрерывным швом соединяют передний и задний листки широкой связки матки, одновременно закрывая культю шейки матки (рисунок е); культи левых придатков и круглой связки матки также погружают в кисетный шов.

По окончании перитонизации из брюшной полости удаляют салфетки и делают тщательный туалет.

Зашивают операционную рану обычно.

Итак, основными этапами операции надвлагалищной ампутации матки без придатков после вскрытия брюшной полости являются следующие:

• выведение матки из брюшной полости и ограждение кишечника салфетками;
• пережатие двумя зажимами отдельно маточной трубы, собственной связки яичника и круглой связки матки;
• перерезание указанных образований между двумя зажимами;
• расслоение листков широкой связки матки до уровня внутреннего зева матки;
• выполнение того же на другой стороне;
• рассечение брюшины пузырно-маточного углубления и, если нужно, отделение мочевого пузыря книзу;
• захватывание зажимом, перерезание и перевязка маточной артерии сначала на одной, а затем и на другой стороне на уровне внутреннего зева;
• клиновидное отсечение тела матки;
• ушивание культи матки узловатыми кетгутовыми швами;
• перитонизация;
• перевод операционного стола в горизонтальное положение, туалет брюшной полости после извлечения из нее салфеток и инструментов;
• послойное зашивание операционной раны

Эту операцию вначале производят точно так же, как >надвлагалищную ампутацию матки без маточных труб и яичников, но мочевой пузырь отслаивают от матки полностью — до передней части свода влагалища. Как только рассечена брюшина пузырно-маточного углубления, мочевой пузырь отодвигают тупфером книзу, натянутую при этом околопузырную клетчатку пересекают ножницами поближе к шейке мочевого пузыря (рисунок а), дальнейшую ее отслойку производят тупфером. Убедиться в том, что мочевой пузырь уже отсепарован, можно с помощью пальпации. Хирург пальпирует большим пальцем пузырную, а указательным и средним пальцами — кишечную поверхность шейки матки, постепенно опускаясь книзу, где пальцы соскальзывают с плотной шейки матки на прилегающие друг к другу стенки влагалища.

Маточная артерия при проведении экстирпации матки должна быть хорошо видна; ниже внутреннего зева ее пережимают двумя зажимами Кохера, между которыми разрезают сначала с одной, затем с другой стороны и перевязывают.

Если в зажимы не попала влагалищная артерия, ее пережимают отдельно, перерезают и перевязывают. После этого матку оттягивают по направлению к лобковому симфизу. Прямокишечно-маточную складку брюшины рассекают между прямокишечно-маточными связками и отсепаровывают книзу. Под контролем глаза каждую прямокишечно-маточную связку строго перпендикулярно у места отхождения от матки пережимают зажимами, между которыми связки перерезают и перевязывают. Во избежание ранения мочеточников этими зажимами не следует захватывать околоматочную клетчатку вблизи боковых частей свода влагалища. После этого матка становится подвижной. Теперь ее отводят по направлению к головному концу операционного стола, мочевой пузырь отодвигают тупфером, а переднюю стенку влагалища захватывают пулевыми щипцами или зажимом Кохера, под матку и верхнюю часть влагалища подкладывают стерильную салфетку, чтобы содержимое влагалища при его вскрытии не попало в брюшную полость.

Удаляют из влагалища тампон. Переднюю часть свода влагалища вскрывают через отверстие влагалища. Обрабатывают его слизистую оболочку 1% раствором йода спиртовым и тампонируют длинным бинтом. Далее отверстие во влагалище увеличивают в обе стороны, и захватывают шейку матки у наружного зева надежными щипцами. Энергично оттянув шейку матки, ножницами рассекают свод влагалища вблизи ее стенок по всей окружности, фиксируя края раны зажимами Кохера (рисунок б).

Производят ревизию полости удаленной матки. Рану влагалища зашивают узловатыми кетгутовыми швами или оставляют открытой, если имеется необходимость в дренировании брюшной полости или околоматочной клетчатки (рисунок в). После этого удаляют салфетку, которая была подведена под шейку матки перед рассечением свода влагалища, и все участвующие в операции сменяют перчатки или моют руки.

Операционная сестра убирает весь бывший в работе инструментарий и материал и заменяет его другим стерильным комплектом. Рану дополнительно обкладывают стерильными салфетками.

Перитонизацию производят непрерывным кетгутовым швом, соединяющим задние листки широкой связки матки с передним краем брюшины пузырно-маточного углубления, в результате в забрюшинное пространство должны быть погружены все культи; несколькими швами соединяют листки широких связок матки с краями влагалищной раны.

После туалета брюшной полости и удаления из нее инструментов и салфеток операционную рану зашивают послойно.

Основными этапами этой операции после вскрытия брюшной полости являются следующие:

• раскрытие операционной раны ранорасширителем и ограждение кишечника салфетками;
• изучение патологических соотношений органов малого таза;
• выделение матки и ее придатков из сращений (если они имеются);
• перерезание с обеих сторон между двумя зажимами Кохера в отдельности круглой связки матки и собственной связки яичника с маточной трубой и немедленная перевязка их;
• рассечение широкой связки матки вдоль края матки до уровня внутреннего зева;
• рассечение поперек между зажимами брюшины пузырно-маточного углубления и отсепаровка мочевого пузыря книзу до передней части свода влагалища;
• обнажение маточной артерии, перерезание ее между двумя зажимами Кохера и перевязка, перерезание и перевязка влагалищной артерии, если она случайно не попала в зажим Кохера;
• захватывание зажимами Кохера, перерезание и перевязка прямокишечно-маточных связок;
• вскрытие влагалища после удаления из него тампона;
• дополнительная дезинфекция и тампонада влагалища;
• отсечение матки от свода влагалища;
• ревизия полости удаленной матки;
• зашивание влагалищной раны (или оставление ее открытой);
• смена перчаток, белья, инструментов и салфеток;
• перитонизация;
• туалет брюшной полости и извлечение из нее инструментов и салфеток;
• зашивание операционной раны;
• извлечение тампона из влагалища

В настоящее время лечение миомы имеет два основных направления: консервативное (лечение миомы матки без операции) и операционное лечение.

Удаление собственно миомы матки (миомэктомия) является органосохраняющей операцией и заключается в удалении исключительно миоматозных узлов. Вмешательство может производиться как открытым способом, так и как лапароскопия .

Обладая рядом преимуществ перед полным удалением матки (период полного восстановления достигает 2-3 недель, возможность дальнейшей беременности, меньшая вероятность развития ПГС), лечение миомы матки данным методом не является «золотым стандартом».

Возможность проведения операции зависит не только от размеров, количества и расположения миоматозных узлов, но и от опытности хирурга. Операция требует общего наркоза. И последнее, во время оперативного вмешательства может развиться маточное кровотечение, которое является прямым показанием к проведению радикальной операции. Лечение миомы матки таким способом имеет довольно высокий риск повторного появления миомы (полное удаление всех узлов во время операции не возможно, а механическое воздействие на матку во время операции уже само является фактором риска развития миомы).

Следующий метод - эмболизация маточной артерии - заключается в нарушении кровотока до полного его прекращения различными методами в сосудистом сплетении, которое опутывает и питает миоматозный узел. Диаметр сосудов такого сплетения в разы больше диаметра нормальной артерии матки, что позволяет избирательно во время операции вводить препарат в эти сосуды, блокируя кровоток. В результате этого происходит как бы сморщивание миоматозного узла, замещение соединительной тканью или полное его исчезновение.

Операция занимает около 2 часов, проводится под местным обезболиванием, а женщина может быть выписана из стационара уже на вторые сутки. Вероятность повторного появления миоматозного узла крайне мала. Однако лечение миомы матки таким методом имеет довольно высокую стоимость, что и ограничивает его применение.

Таким образом, разработка идеального «золотого стандарта» лечения миомы матки, который бы гарантировал 100% излечение с сохранением возможности дальнейшей беременности, продолжается и по настоящее время.

Миома матки - одно из коварнейших заболеваний половой системы женщины, которое у 50-60% пациенток может протекать совершенно бессимптомно.

В настоящее время, выделяют основные симптомы миомы матки : обильные менструальные кровотечения, бесплодие , сдавление смежных органов (мочевого пузыря, мочеточника, прямой кишки), хронические тазовые боли, острый болевой синдром при перекруте ножки миомы или нарушении питания в узле, железодефицитная анемия. Во время беременности в 10-40% случаев - её прерывание, повреждение плода и преждевременные роды, обильные кровотечения в послеродовом периоде.

В зависимости от расположения узла и, в меньшей степени, от его размеров могут преобладать те или иные признаки миомы матки.

Симптомы миомы матки с субмукозным (подслизистым) расположением узла превалируют в виде нарушения менструального цикла: длительные, обильные менструации - и маточные кровотечения, которые в исходе могут привести к развитию железодефицитного малокровия (анемии). Боли для такой миомы не столь характерны, однако, во время выпадения миоматозного узла в полость матки из подслизистого слоя («рождение узла») могут быть очень сильные боли схваткообразного характера. Нередко, субмукозная миома становится причиной бесплодия или невынашивания беременности.

Признаки миомы матки

Однако, не для всех форм миомы матки симптомы чётко определены. В таких случаях, доктор ведёт свой поиск через вторичные симптомы, признаки миомы матки. Например, миома матки с субсерозными узлами может длительное время никак не проявляться. Но с увеличением размеров - постоянные тянущие, невыраженные боли и дискомфорт в низу живота становятся ведущими симптомами развития заболевания. В крайних случаях, когда питание большого субсерозного узла нарушается, боли могут провоцировать клинику «острого живота» и быть ошибочно приняты за симптомы заболевания органов брюшной полости и стать причиной госпитализации в хирургический стационар. Кровотечение для таких узлов не характерно.

Смешанные (интерстициально-субсерозные) миоматозные узлы сложны в диагностике и длительное время не распознаются врачом. Они могут достигать больших размеров (10-30 см в диаметре), проявляясь лишь небольшим дискомфортом в низу живота. С увеличением размеров опухоли, её давление возрастает, и на первый план выходят признаки миомы матки, как повреждения соседних органов. Постоянное давление на прямую кишку провоцирует нарушение процессов дефекации. Сдавление мочевого пузыря и мочеточника может привести не только к нарушению мочеиспускания, но и поражению мочеточника (гидроуретер) и почки (гидронефроз и пиелонефрит) на поражённой стороне, развитию синдрома сдавления нижней полой вены (появление одышки и болей в животе при положении лёжа).

Миома матки и беременность

Ведение беременных с миомой матки создаёт определённые трудности для врача и пациентки. Абсолютные противопоказания к сохранению беременности при миоме матки: подозрение на злокачественное перерождение опухоли; быстрый рост миоматозных узлов; шеечно-перешеечная локализация миоматозного узла; ущемление миоматозного узла, некроз, перекрут узла на ножке; тромбофлебит вен таза; поздняя беременность (возраст более 40 лет) и неудовлетворительное состояние здоровья. И их количество с развитием медицины неуклонно сокращается.

Однако, даже если женщина, страдающая миомой матки, не имеет этих противопоказаний, осложнения - самопроизвольное прерывание беременности, необходимость при больших размерах миомы выполнения кесарева сечения с дальнейшим удалением узла или матки - вероятны в большой степени.

Ведение беременности при миоме матки

Все беременные женщины с миомой матки с клинической точки зрения делятся на беременных с низким и высоким уровнем риска осложнений, которые имеют некоторые различия в дальнейшей тактике ведения беременности. Однако, каждая беременная, страдающая миомой матки, требует повышенного внимания со стороны врача и нуждается в ранней медикаментозной поддержке, которая направлена на снижение тонуса матки, продление беременности и рождение здорового ребёнка.

С ранних сроков (16-18 неделя) назначаются спазмолитики (но-шпа и др.), препараты, уменьшающие свёртываемость крови (малые дозы аспирина, пентоксифиллин и др.) и снижающие тонус матки (гексопреналин и др.). Периодичность УЗИ для беременных с миомой матки увеличена: на 6-10-ой, 14-16-ой, 22-24-ой, 32-34ой и 38-39-ой недели беременности. Проводят постоянный контроль размеров и локализации миоматозных узлов, состояние плода.

При недостаточной эффективности проводимой терапии врачи вынуждены пойти на оперативное лечение - удаление миоматозного узла с сохранением беременности. А при определённых показаниях (гигантские размеры миомы матки, нарушение его питания, страдания плода в результате недостаточности кровообращения или сдавления миоматозным узлом и др.) возможно полное удаление матки после кесарева сечения.

Стоит отметить, что при малых размерах и определённом расположении миоматозных узлов (чаще это интрамурально-субсерозные) беременность зачастую может протекать без осложнений для матери и ребёнка.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.

Подобные документы

Акушерско-гинекологический анамнез пациента с диагнозом: быстрорастущая интерстицио-субсерозная миома тела матки, осложненная геморрагическим синдромом. Дифференциальная диагностика миомы матки. Показания к оперативному лечению, последующий прогноз.

история болезни , добавлен 30.03.2010


Частота миомы матки. Нарушения тканевого гомеостаза. Факторы патогенеза миомы матки. Классификация миомы матки. Симптомы миомы матки. Методы инструментальной диагностики. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Показания к хирургическому лечению.

презентация , добавлен 13.04.2014


Основные факторы, влияющие на качество ухода пациенток с миомой матки. Фазы развития миомы матки. Основные причины развития миомы матки. Сочетание миомы матки и беременности. Применение методик эндоскопической хирургии. Возможные осложнения миомы матки.

курсовая работа , добавлен 14.11.2015


Миома - доброкачественная опухоль, возникающая в мышечном слое матки: этиология и патогенез, клиника, диагностика. Особенности течения беременности с миомой матки, родоразрешение. Показания к кесареву сечению. Консервативное и оперативное лечение миомы.

научная работа , добавлен 03.02.2016


Основные сосуды, питающие внутренние половые органы женщины. Определение миомы матки. Две теории происхождения клетки-предшественника миомы матки. Характеристика миоматозного узла: стабильное ядро, регрессируемая часть, клинически незначимый размер.

презентация , добавлен 24.11.2015


Анатомические особенности матки. Миома матки у нерожавших женщин - диагностика, современные методы и принципы лечения с использованием новых технологий в хирургии, профилактика. Роль сестринского процесса при организации ухода и лечения миомы матки.

курсовая работа , добавлен 12.02.2016


Изучение этиологии, диагностики и осложнений миомы матки, которая является одной из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской репродуктивной системы. Предрасполагающие факторы. Течение беременности и показания для кесарева сечения.

презентация , добавлен 17.04.2012

1

Представлен детальный сравнительный анализ результатов обследования женщин с миомой матки, осложненной геморрагическим синдромом на фоне проведения гормонотерапии (основная группа – n=43), и пациенток, у которых осложнений при консервативном лечении миомы матки гормональными препаратами не наблюдалось (группа сравнения – n=33). Контрольная группа была представлена практически здоровыми женщинами (n=27).Состояние иммунной системы оценивали по содержанию цитокиновИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, γ-ИНФ, ФНО-α и маркера апоптоза Fas-L в сыворотке крови женщин, с помощью метода твердофазного иммуноанализа. Дополнительно проведено обследование на выявление антител IgG и IgM к возбудителям урогенитальных инфекций (хламидиоз, уреаплазмоз, трихомониаз, цитомегаловирусной и герпетической инфекций) методом иммуноферментного анализа (ИФА).Установлено, что возникновение геморрагического синдрома на фоне гормонотерапии миомы матки ассоциируется с хроническими урогенитальными инфекциями, способствующими нарушениям иммунного статуса, редукции функции Th1- и Th2-лимфоцитов, значительному угнетению апоптоза, что диктует необходимость более детального обследования женщин с данной патологией с целью совершенствования способов консервативного лечения миомы матки и снижения частоты осложнений и недостаточной эффективности гормонотерапии.

осложнения гормонотерапии.

урогенитальная инфекция

цитокины

миома матки

1. Влияние эмболизации маточных артерий на состояние иммунной системы у больных миомой матки / И.Е. Рогожина, Н.Ф. Хворостухина, У.В. Столярова, И.В. Нейфельд // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 9-2. – С. 290-294.

2. Дивакова Т.С., Бекиш В.Я. Роль апоптоза, индуцированного Луприд Депо, в лечении женщин с интерстициальной миомой матки в репродуктивном возрасте // Репродуктивное здоровье Восточная Европа. – 2014. – № 1 (31). – С. 123-128.

3. Зацепин А.В., Новикова В.А., Васина И.Б. Сравнение эффективности фармакологических методов антирецидивного лечения миомы матки после консервативной миомэктомии // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - № 2. - С. 88-93.

4. Кичигин О.В., Арестова И.М., Занько Ю.В. Факторы риска развития миомы матки и качество жизни пациенток, оперированных по поводу миомы матки // Охрана материнства и детства. – 2013. – № 2 (22). – С. 36-41.

5. Мукашева С.А., Манамбаева З.А., Кенбаева Д.К. Клинико-иммунологические параллели при миоме матки // Вестник Кыргызско-Российского славянского университета. – 2013. – Т. 13, № 6. – С. 169-171.

6. Никитина Е.С., Рымашевский А.Н., Набока Ю.Л. Особенности микробиоценоза влагалища у женщин позднего репродуктивного возраста при миоме матки // Медицинский вестник Юга России. – 2013. – № 3. – С. 63-65.

7. Радзинский В.Е., Архипова М.П. Миома матки: проблемы и перспективы начала века // Медицинский совет. – 2014. – № 9. – С. 30-33.

8. Сидорова И.С., Леваков С.А. Современный взгляд на патогенез миомы матки // Акушерство и гинекология. – 2006. – Приложение. – С. 30-33.

9. Тихомиров А.Л. Миома, патогенетическое обоснование органосохраняющего лечения. - М., 2013. – 319 с.

10. Хворостухина Н.Ф., Новичков Д.А., Островская А.Е. Роль сексуально-трансмиссивных инфекций в патогенезе осложнений гормонотерапии миомы матки // Международный журнал экспериментального образования. – 2014. – № 8-2. – С. 51-52.

11. Khan A.T., Shehmar M., Gupta J.K. Uterine fibroids: current perspectives // Int. J. Womens Health. – 2014.–Vol. 6. – P. 95-114.

12. Long-term treatment of uterine fibroids with ulipristal acetate / J. Donnez, F. Vàzquez, J. Tomaszewski et al. // Fertil. Steril. – 2014. – Vol. 101. – № 6. – P. 1565-1573.

13. Mifepristone for treatment of uterine leiomyoma. A prospective randomized placebo controlled trial / M. Engman, S. Granberg, A.R. Williams, C.X. Meng, P.G. Lalitkumar, K. Gemzell-Danielsson // Hum. Reprod. – 2009. – Vol. 24(8). – P. 1870-9.

14. Predictors of leiomyoma recurrence after laparoscopic myomectomy / E.H. Yoo, P.I. Lee et al. // J. оf Minimally Invasive Gynecology. – 2007. – Vol. 14, № 6. – P. 690-697.

15. Sachie N., Mayuko S., Kodo S. High Recurrence Rate of Uterine Fibroids on Transvaginal Ultrasound after Abdominal Myomectomy in Japanese Women // Gynecol. Obstet Invest. – 2006. – № 6. – Р. 155-159.

Охрана репродуктивного здоровья женского населения остается одним из приоритетных направлений современного здравоохранения. К наиболее распространенным опухолям женской репродуктивной системы следует отнести миому матки (ММ), частота которой варьирует от 20 до 40% и занимает второе место в структуре гинекологических заболеваний.Проблема приобретает все большую социальную значимость с учетом тенденции к позднему планированию беременности и омоложению контингента больных ММ. Как известно, основой патогенеза опухоли многие ученыесчитают изменения в эндокринной системе. В то же время дискуссионным остается вопрос: является ли ММ истинно гормонально зависимым заболеванием или имеет воспалительный генез. Исследования последних лет доказали немаловажное значение дисбиотических нарушений, сексуально-трансмиссивных инфекций и дисфункции иммунной системы в патогенезе ММ.

Среди многочисленных вариантов лечения ММ у женщин фертильного возраста предпочтение отдается органосохраняющим методам, включающим консервативную миомэктомию с помощью гистероскопии, лапароскопии и лапаротомии, эмболизацию маточных артерий, дистанционное разрушение опухоли MR-контролируемым фокусированным ультразвуком (ФУЗ-абляция миоматозных узлов).Но даже использование малоинвазивных органосберегающих хирургических методик не гарантирует 100% эффективности лечения. Литературные источники утверждают, что вероятность рецидива заболевания после консервативной миомэктомии в течение 5 лет составляет 45-55% . А удельный вес выполняемых гистерэктомий при ММ в структуре оперативных вмешательств достигает 60,9-95,3% .В связи с этим приоритет при лечении ММ остается за гормональной терапией, используемой как в качестве нео- и адъювантной, так и самостоятельного варианта лечения. Однако, несмотря на огромный выбор гормональных препаратов, нередко на фоне их применения у пациенток с ММ отмечаются побочные эффекты и осложнения (нарушения менструального цикла, метроррагии, увеличение размеров миоматозных узлов), что диктует необходимость дальнейшего изучения патогенетических особенностей течения заболевания для оптимизации существующих методов консервативной терапии.

Цель исследования: изучить особенности иммунной системы и причины ее дисфункции у больных миомой матки, осложненной геморрагическим синдромом.

Материал и методы исследования: под нашим наблюдением находилось 76женщин с ММ, размеры которой не превышали 12-недельную беременность, с преимущественно интрамуральной и субсерозной локализацией узлов, и имеющей показания для консервативного лечения. Основную группу составили 43 пациентки с ММ и клиникой геморрагического синдрома на фоне гормонотерапии. В группе сравнения (n=33)осложнений при консервативном лечении ММ гормональными препаратами не наблюдалось. Контрольная группа была представлена практически здоровыми женщинами (n=27). Всем пациенткам проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование и ультразвуковое сканирование абдоминальным и вагинальным датчикомна аппарате HITACHI-5500 с применением широкополосных, сверхвысокоплотных конвексных датчиков 3,5-5,0 МГц и полостных датчиков 5,0-7,5 МГц. Состояние иммунной системы оценивали по содержанию цитокинов в сыворотке крови женщин. Исследование проводили методом твердофазного иммуноанализа. Для определения интерлейкинов (ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6), интерферона(γ-ИНФ) ифактора некроза опухоли (ФНО-α) использовали наборы реактивов «Вектор-БЕСТ», г.Новосибирск. Для определения интерлейкина ИЛ-2 использовали набор реактивов фирмы Biosource, USA. Для определения Fas-лиганда(Fas-L) использовали набор реактивов фирмы Medsystems, Австрия. Дополнительно проводили обследование на выявление антителIgGиIgM к возбудителям урогенитальных инфекций (хламидиоз, уреаплазмоз, трихомониаз, цитомегаловирусной и герпетической инфекций) с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета прикладных программ Statgraphics (Statistical Graphics System), разработанного фирмой STSC Inc.

Результаты исследования и их обсуждение. Возраст обследованных варьировал от 21 до 42 лет и в среднем составил в основной группе - 30,5±4,3 года, в группе сравнения - 31,2±5,4 года, в контрольной группе - 30,2±5,5 года, что не имело значимых межгрупповых различий. Общая характеристика групп представлена в таблице 1. Детальное изучение анамнеза показало высокую частоту генитальной патологии у больных с ММ (табл. 1). Удельный вес хронических воспалительных заболеваний половых органов в основной группе и в группе сравнения превышал показатель контрольной группы в 8 раз, нарушений менструального цикла по типу гиперменореи, полименореи, мено- и метроррагии - в 20 раз, доброкачественных заболеваний шейки матки - в 18 раз. Использование с целью контрацепции внутриматочных спиралей (ВМС) прослежено только в группах женщин с ММ. Кроме того, необходимо отметить, что реализовать репродуктивную функцию смогла лишь каждая вторая пациентка с ММ, в то время как в группе контроля превалировали рожавшие женщины, а частота самопроизвольных абортов была значительно выше у больных основной группы и группы сравнения (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика групп обследованных женщин

Исследуемый показатель	Основная группа		Группа сравнения		Контрольная группа
Акушерско-гинекологический анамнез
Самопроизвольный аборт
Нарушения овариально-менструального цикла
Хронические воспалительные заболевания гениталий
Эктопия шейки матки
Использование ВМС
Экстрагенитальные заболевания
Ожирение
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Заболевания желудочно-кишечного тракта

Изэкстрагенитальной патологии при ММ превалировали: ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (табл. 1). Полученные данные согласуются с мнением большинства исследователей о значении факторов риска в возникновении ММ . При этом частота встречаемости соматической и генитальной патологии в основной группе и группе сравнения была сопоставима. А отличительной особенностью группы женщин с ММ, осложненной геморрагическим синдромом, являлось наличие анемии различной степени тяжести (97,7%).

С целью гормонотерапии ММ пациентки обеих групп получали Бусерелин-депо (3,75 мг каждые 4 недели), продолжительность приема препарата варьировала от 1 до 6 месяцев. В основной группе осложнения в виде сохраняющегося геморрагического синдрома (от незначительных до обильных маточных кровотечений) после начала гормонотерапии в течение первого месяца отметили 26 женщин (60,5%), от 2 до 3 месяцев - 17 (39,5%).

Результаты проведенного ультразвукового обследования показали, что размеры матки в группах обследуемых женщин колебались от 6-7 до 12 недель беременности. По данным УЗИ, средний объем матки в основной группе составил 394,2±178,6 см³, в группе сравнения - 396,7±172,3 см³ (Р>0,05). Наиболее часто встречалась субсерозно-интерстициальная и интерстициальная локализация узлов, реже - субсерозная (рис. 1). Количество миоматозных узлов варьировало от 3 до 6, а размеры узлов ММ находились в пределах от 2,5 до 5 см.

Рис. 1. Локализация миоматозных узлов в группах обследуемых женщин

Дополнительное использование в работе доплерографии дало возможность определить характер васкуляризации миоматозных узлов. У больных с ММ, осложненной геморрагическим синдромом на фоне гормонотерапии, превалировал гиперваскулярный тип опухоли, что подтверждает ранее проведенное исследование И.Е. Рогожиной и соавт..Авторами было установлено, что основными диагностическими критериями комплексного ультразвукового исследования ММ, осложненной маточным кровотечением, являются гиперваскулярный тип миоматозных узлов, а также увеличение максимальной скорости кровотока и индекса периферического сопротивления в маточных артериях. В основной группе характерные признаки доплерографии зарегистрированы в нашей работе в 90,7% наблюдений (n=39), а в группе сравнения - в 30,3%(n=10).

а) б)

Рис. 2: а) гиперваскулярный и б) гиповаскулярный тип кровоснабжения миомы матки

Результаты исследования иммунной системы показали достоверное снижение всех изучаемыхцитокинов у больных ММ, при этом более выраженное снижение показателей констатировано в группе пациенток с клиникой геморрагического синдрома (табл. 2). КонцентрацииИЛ-1β,ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6и γ-ИНФ у больных группы сравненияуменьшались в 1,3 раза по отношению к контрольным данным, а содержание ФНО-α - в 1,5 раза (Р<0,05). В основной группе уровнипро- и противовоспалительных цитокинов снижались в 1,4-2 раза.

Таблица 2

Результаты исследования иммунной системы в группах обследуемых женщин

Исследуемый показатель (пг/мл)	Основная группа	Группа сравнения	Контрольная группа

* Р - достоверность различий с контрольной группой (Р<0,05);

#Р - достоверность различий с группой сравнения (Р<0,05).

Соотношение γ-ИНФ/ ИЛ-4 у пациенток с ММ несколько снижалось в сравнении с контрольной группой (с 3,6 до 3,5), а при сочетании ММ с геморрагическим синдромом до 3,3, что свидетельствует о редукции преимущественноTh-1 лимфоцитов по сравнению с Th-2 клетками и подавлении в большей степени при ММ клеточного иммунного ответа. Ряд исследователей также связывают прогрессирование опухолевого процесса с иммунодепрессией и неспособностью клеток подвергаться апоптозу . При изучении маркера апоптоза в клеточной популяции Fas-L (табл. 2) в группах обследуемых женщин мы констатировали уменьшение его уровня с 0,30±0,05 пг/мл в контрольной группе до 0,21±0,02 пг/мл - в группе сравнения, с прогрессирующем падением его содержания (в 2 раза) в сыворотке крови пациенток с ММ в сочетании с геморрагическим синдромом. Снижение концентрации Fas-L при ММ (Р<0,05) относительно показателей контрольной группы свидетельствует о снижении цитотоксического киллинга, осуществляемого Т- и NК-клетками, что способствует медленному прогрессированию заболевания и согласуется с мнением И.С.Сидоровой .Выявленные прогрессирующие нарушения синтеза цитокинов и угнетение апоптоза при ММ, осложненной геморрагическим синдромом на фоне гормонотерапии, послужили основанием для поиска причин возникновения дисфункции иммунной системы у данного контингента больных.

Учитывая высокую частоту хронических воспалительных заболеваний гениталий у больных ММ, мы включили в план обследования женщин иммуноферментный анализ крови (ИФА) на обнаружение антител IgG и IgM к возбудителям урогенитальных инфекций.

Результаты ИФА показали, что в группе сравнения хламидиоз был диагностирован у 14 пациенток (42,4%), уреаплазмоз - у 19 (57,6%), герпес-вирусная инфекция - у 15 (45,5%). При этом с помощью ИФА у женщин с хорошей переносимостью гормонотерапии выявлялись только IgG к возбудителям урогенитальных инфекций. В основной группе антителаIgGиIgM к хламидийной инфекции обнаружены у 34 обследованных женщин (79,1%); уреаплазменной - у 35 (81,4%), а хронический трихомониаз, герпетическая и цитомегаловирусная инфекции диагностированы во всех случаях (рис. 3).

Рис. 3. Результаты обследования женщин методом ИФА

к возбудителям урогенитальных инфекций

Необходимо также отметить, что выявление IgM к возбудителям урогенитальных инфекций у больных основной группы свидетельствовало об активизации хронического воспалительного процесса гениталий, проявлением которого, по нашему мнению, и являлся геморрагический синдром в видематочного кровотечения различной степени выраженности. Кроме того, можно предположить, что назначение гормональных препаратов для консервативного лечения ММ на фоне хронического эндометрита специфической этиологии оказывает потенцирующее иммунодепрессивное воздействие на организм женщины, увеличивая частоту побочных эффектов и осложнений.

Заключение. Результаты исследования цитокинового профиля у больных ММ, осложненной маточным кровотечением на фоне гормонотерапии, свидетельствуют о выраженных нарушениях иммунного статуса, редукции функции Th1- и Th2-лимфоцитов и, как следствие, значительном угнетении апоптоза при данной патологии, что может способствовать дальнейшему росту опухоли и прогрессированию заболевания. Возникновение геморрагического синдрома на фоне гормонотерапии ММ более характерно для гиперваскулярного типа опухоли (90,7%). Выявлено весомое значение инфекционного фактора и сексуально-трансмиссивных инфекций в патогенезе осложнений консервативного лечения ММ.Установлено, что геморрагический синдром на фоне гормонотерапии ММ ассоциируется с обострением хронических урогенитальных инфекций, что диктует необходимость более детального обследования женщин с данной патологией, с целью совершенствования способов консервативного лечения ММ, снижения частоты осложнений и повышения эффективности.

Рецензенты:

Салов И.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г.Саратов;

Василенко Л.В., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов.

Библиографическая ссылка

Хворостухина Н.Ф., Столярова У.В., Новичков Д.А., Островская А.Е. ПРИЧИНЫ ДИСФУНКЦИИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 4.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=20803 (дата обращения: 01.02.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Государственный медицинский университет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Пациентка x. 37 лет.

Клинический диагноз:

Паспортная часть

ФИО. Пациентка x

Возраст: 37 лет.

Место работы: домохозяйка.

Домашний адрес:

Дата поступления: 11.06.04. (11 часов).

Дата курации: 15.06.04.

Заключительный диагноз: быстрорастущая интерстицио-субсерозная миома тела матки осложненная болевым и геморрагическим синдромами. Хронический эндометрит в стадии ремиссии. Хроническая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

Жалобы

На постоянные ноющие боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации. Ощущение дискомфорта внизу живота. Обильные менструации, не регулярные последние 2 года. Умеренную слабость, недомогание, головокружение

Anamnesis vitae

Родилась в …. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии не отставала. Окончила 10 классов средней школы, затем курсы в техникуме на механизатора. В 19 лет вышла замуж. Работала дояркой, телятницей. Наследственность: у матери и отца был рак легких. Гепатит, туберкулез, ЗППП отрицает. Из гинекологических заболеваний отмечает хронический эндометрит. Операций, гемотрансфузий не было.

Anamnesis morbi

Миома матки впервые выявлена в феврале 2002 года (до 4 недель) - при обследовании УЗИ. Регулярно наблюдается у гинеколога. Гормонотерапию не получала. Выявлен рост миомы до 8 недель за последние 6 месяцев, с этого же времени беспокоят боли внизу живота, обильные менструации. 27.02.04 произведена цервикогистероскопия с диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Гистологический диагноз: 2172-2171 от 03.05.04; из церв. канала слизистая без особенностей. Из полости матки - эндометрий в фазе пролиферации. По УЗИ в ККП от 24.05.04 УЗ картина интерстицио-субсерозной миомы матки до 8 недель. Консультирована гинекологом ККП, направлена на оперативное лечение в гинекологическое отделение ККБ.

Акушерско-гинекологический анамнез

А) Менструальная функция: Менархе на 13 году, установилась сразу. Продолжительность 5 дней. Выделения умеренные. Периодичность 28 дней. Ритмичность менструальных циклов не нарушена. Безболезненные. После начала половой жизни изменений в менструальной функции нет. Последняя менструация 21 .05.04-30.05.04.

В) Половая функция: Начало половой жизни в 17 лет в браке, регулярная. Предохранялась ВМК. ЗППП отрицает.

С) Детородная функция: первая беременность наступила на 1 году половой жизни. Всего беременностей 12. Родов 2, без осложнений. Выкидыши отрицает. Медицинских абортов 10.

Д) Секреторная функция: Выделения в умеренном количестве, светлые, без запаха.

Е) Перенесенные гинекологические заболевания: хронический эндометрит.

Объективное исследование

Больная правильного телосложения. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы, слизистые обычного цвета. Кожа теплая умеренной влажности. Тургор эластичность кожи соответствуют возрасту. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая. Походка без особенностей.

Рост 165 см. Вес тела 64 кг. Пульс 76 уд/мин АД 120/80 мм.рт.ст.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца не изменены. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 15/мин.

Печень при пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9*8*. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание 4-5 раз в день, безболезненное, свободное. Стул в норме.

Группа крови III (B)

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу. Половая щель сомкнута. Половые губы без изменений. Бартолиновые железы не пальпируются. Слизистая преддверия обычного цвета, без изъязвлений. В зеркалах слизистая влагалища и шейки матки розовая, чистая. Наружный зев без особенностей. Выделения слизистые, умеренные.

Влагалищное исследование

Влагалище свободное, влагалищные своды симметричные, шейка матки безболезненная цилиндрической формы. Уретра мягкая, безболезненная.

Бимануальное исследование тела матки

Тело матки увеличено до 8-9 недель, плотное, бугристое, безболезненное. Придатки с обеих сторон не увеличены. Своды свободные. Выделения слизистые.

PR. Сфинктер состоятелен. Слизистая прямой кишки подвижная, безболезненная, ампула свободная.

Дополнительные исследования

• Общий анализ крови от 4.06.04.:

Гемоглобин 112 г/л

Эритроциты 3,5 x10 12 /л

Тромбоциты 236 х10 9 /л

Лейкоциты 3,0 х10 9 /л

• Анализ крови на сахар от 4.06.04.:

Количество сахара в крови: 4,1 ммоль/л.

• Общий анализ мочи от 4.06.04.:

Белок: отрицательный

Удельный вес 1010

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

Эпителиальные клетки: 5-7 в поле зрения

• Биохимический анализ крови от 4.06.04.:

Билирубин общий: 14,0 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)

Мочевина: 5,4 ммоль/л

Общий белок: 77,6 г/л

Тромбоцитарный индекс: 100%

• Влагалищный мазок от 7.06.04.:

Лейкоциты 5-6 клетки в поле зрения.

Флора: смешанная.

Эпителий NEO - не обнаружен. Дрожжевые грибки, гонококки, трихомонады - не обнаружены

Клинический диагноз

На основании жалоб больной выявлены - геморрагический (частые обильные менструации сопровождающиеся анемическим синдромом), болевой (боли в низу живота постоянные, усиливающиеся во время менструации) синдромы.

Из анамнеза болезни отмечается быстрый рост миомы - (Выявлен рост миомы до 8 недель за последние 6 месяцев).

Из анамнеза жизни выявляются факторы риска для возникновения миомы матки (множественные искусственные аборты -10 штук). У пациентки хронический эндометрит, который ведет к нейро-дистрофии эндометрия и нарушению рецепции эндометрия, как следствие, повышение уровня гормонов в крови, что является причиной миомы матки, так как матка является гормонально-зависимым органом. У данной пациентки “вторичная” миома (Вследствие нарушения рецепции эндометрия)

При бимануальном исследовании выявлено, тело матки увеличено до 8-9 недель, плотное, бугристое, безболезненное.

При проведении дополнительных методов исследования, такие как цервикогистероскопия с цитологией, УЗИ было выявлено: цервикогистероскопия с диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Гистологический диагноз: 2172-2171 от 03.05.04; из церв. канала слизистая без особенностей. Из полости матки - эндометрий в фазе пролиферации.

По УЗИ в ККП от 24.05.04 УЗ картина интерстицио-субсерозной миомы матки до 8 недель.

Таким образом, на основании выше перечисленного можно поставить клинический диагноз: Быстрорастущая интерстицио-субсерозная миома тела матки осложненная болевым и геморрагическим синдромами. Хронический эндометрит в стадии ремиссии. Хроническая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику миомы матки проводят с гиперпластическими процессами эндометрия, эндометриозом, саркомой матки.

При гиперплазии эндометрия происходит нарушение менструальной, репродуктивной функций, схваткообразные боли во время менструации. У нашей пациентки нет данных симптомов.

Для эндометриоза характерен болевой синдром, который появляется и/или резко усиливающийся перед менструацией или в её первые дни. Появляются различные НМФ (менорагии, пред- и постменструалные кровянистые или коричневатые выделения). А у нашей пациентки НМФ нет. Дополнительное обследование, особенно во 2 фазу, позволяет наиболее точно определиться. По УЗИ обнаруживают точечные или мелкие (кистозные) эхоструктуры или при узловой форме определяются узлы неоднородного строения, вокруг которых отсутствует капсула.

Диагностика саркомы матки чрезвычайно трудна. Обычно больной ставят диагноз миомы матки. Однако для саркомы характерны: быстрый рост опухоли, появление ациклических кровотечений, анемия без значительной кровопотери, ухудшение общего состояния. По данным УЗИ можно заподозрить саркому матки на основании неоднородной эхогенности и узловой трансформации матки, участков с нарушением питания и некрозом в узлах. Появляется патологический кровоток со снижением индекса резистентности при допплерографии ниже 0,40. Диагностически информативна также гистероскопия и диагностическое раздельное выскабливание, а при саркоме межмышечной локализации - интраоперационно с морфологическим исследованием биоптата.

Диагноз миомы матки основывается на учете и анализе жалоб, данных анамнеза, бимануального исследования, дополнительных методов диагностики.

Дополнительные методы исследования:

1. Ультразвуковое сканирование способствует выявлению узлов миомы, уточнению размеров и их расположения. Это имеет значение для выбора метода лечения.
2. Раздельное диагностическое выскабливание позволяет определить деформации полости матки и провести гистологическое исследование эндометрия
3. Гистероскопию целесообразно производить на 5-7 день менструального цикла или до и после выскабливания эндометрия. Подслизистые узлы при этом представляют собой округлой формы образования с четким контуром, белесоватого цвета и деформирующие полость матки. Достоинством гистероскопии является возможность одновременной биопсии эндометрия, имеющей важное значение для диагностики сопутствующих гиперпластических процессов эндометрия.
4. Гистерография в сагитальной и боковой проекциях позволяет определить субмукозную миому (даже небольших размеров) по форме дефекта наполнения, а также интерстициально расположенные узлы опухоли, имеющие центрипетальный рост (деформация полости матки).
5. Определенное место занимает рентгенологическое исследование органов малого таза на фоне искусственного созданного пневмоперитонеума (пневмогинекография). Это позволяет отдифференцировать подбрюшинную миому от опухолей другой локализации.
6. Лапароскопия используется для дифференциальной диагностики (миома или опухоль яичников) и для распознавания вторичных изменений в миоме (кровоизлияние, некрозы и т.д.), являющихся противопоказанием к консервативной терапии.
7. Для обследования эндометрия у больных миомой матки можно использовать радиометрию с фосфатной солью, меченной 32 Р.

Эти методы надо обязательно использовать перед началом консервативной терапии, чтобы исключить субмукозную миому матки, узловатую форму аденомиоза, опухоли яичников и другие патологические процессы, являющиеся противопоказанием к этому виду лечения.

Лечение больной

Показания к оперативному лечению:

1) Быстрый рост миомы.

2) Болевой синдром.

3) Геморрагический синдром.

4) Риск малигнизации.

Операция № 248.

Лапаротомия. Надвлагалищная ампутация матки без придатков.

Нижним срединным разрезом послойно вскрыта брюшная полость.

Анатомия органов брюшной полости не нарушена. В малом тазу обнаружено: тело матки увеличено до 8 недель беременности, шарообразной формы, деформировано узлом из тела спереди, размером 4 см.

Произведена ампутация матки без придатков. Гемостаз. Перитонизация, ревизия органов брюшной полости, контроль инородных тел.

Рана брюшной стенки ушита послойно наглухо. На кожу наложены швы, асептическая повязка.

Макропрепарат: тело матки с фиброматозным узлом слоистого стрения.

Реабилитация

1. динамическое наблюдение гинеколога, сосудистого хирурга, терапевта.
2. физиотерапия, иглорефлексотерапия.
3. санаторно-курортное посещение.

4. препараты железа (Сорбифер Дурулес 1т.*3 раза в день)

5. адаптогены (настойка элеуторокока 20кап ежедневно, препараты женьшеня)

6. ЗОЖ (диета, умеренные физические нагрузки)

Прогноз

Прогноз в отношении репрдуктивной, менструальной функции неблагоприятный. Прогноз в отношении половой функции, работоспособности и жизни благоприятный.

Литература

1. Г.Б. Безнощенко: Избранные лекции по гинекологии. Омск, 1999 г.
2. В.И. Бодяжина, В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович: Неоперативная гинекология. Москва, «Медицина», 1990 г.
3. Е.М. Вихляева. Руководство по эндокринологии. Москва, 1997 г.
4. Е.М. Вихляева, Л.Н. Василевская: Миома матки. Москва, «Медицина», 1981 г.
5. В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснопольский: Оперативная гинекология. Москва, «Медицина», 1990 г.
6. К.И. Малевич, К.С. Русакевич: Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. Минск, «Высшая школа», 1994.
7. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Гинекология. - М., 1977.
8. Персианинов Л.С. Оперативная гинекология.