Ответ на вопрос о возможности восстановления потенции после инсульта не всегда однозначный. Инсульт - это тяжелое и опасное заболевание, отражающееся на многих сферах жизни мужчины, в том числе и на сексуальной. В некоторых случаях человек может полностью восстановиться и не испытывать проблем с потенцией. Но иногда инсульт негативно сказывается на половой функции или делает интимную жизнь полностью невозможной.
Современные средства для самообороны - это внушительный список предметов, разных по принципам действия. Наибольшей популярностью пользуются те, на которые не нужна лицензия или разрешение на покупку и использование. В интернет магазине Tesakov.com , Вы можете купить средства самозащиты без лицензии.
Негативное влияние инсульта на половую функцию может заключаться в следующем:
- Нарушение проведения нервных импульсов. При инсульте поражаются разные участки головного мозга. Такие изменения могут затрагивать области, которые влияют на появление либидо и эрекции. Нарушение проведения нервных импульсов приводит к тому, что мужчина некоторое время не способен ощущать влечение и удовольствия от сексуального контакта.
- Побочные действия лекарственных средств. После инсульта больному приходится принимать ряд лекарственных средств, среди побочных действий которых ослабление либидо и потенции.
- Эмоциональна подавленность. Еще одним негативным моментом инсульта является эмоциональная подавленность и развитие , мешающей полноценным сексуальным отношениям.
Однако вышеописанные последствия инсульта не всегда являются приговором - некоторые мужчины через какое-то время могут восстановить потенцию и вновь получать удовольствие от половой жизни. Что же может помочь вернуть половую функцию после перенесенного состояния? Ответов на этот вопрос несколько.
Какими способами можно вернуть нормальную потенцию?
Инсульт может в разной мере отражаться на здоровье мужчины и восстановление после него тоже проходит по-разному. Именно поэтому принимать решение о возможности возобновления половой жизни и сроках, когда можно принимать меры по восстановлению потенции, должен только лечащий врач.
Как правило, в первые 6 месяцев после инсульта врачи рекомендуют пациентам воздержаться от секса и уделить внимание восстановлению организма в целом. Иногда срок такого ограничения может быть меньшим или более продолжительным.
Отсутствие стрессов
Любые стрессовые ситуации приводят к повышению давления и категорически противопоказаны мужчинам после инсульта. Психическое перенапряжение способно оказывать негативное влияние не только на общее самочувствие, но и на качество потенции.
Прием препаратов для улучшения потенции
Прием ингибиторов ФДЭ-5 (Виагра, Левитра, Сиалис) не рекомендуется в течение первых 6-ти месяцев после инсульта. По истечению этого срока возможность их применения всегда должна обсуждаться с врачом. Кроме этого, использование Виагры, Сиалиса и Левитры может быть противопоказано при параллельном приеме некоторых других лекарственных средств.
Возможность приема БАДов и фитопрепаратов для потенции всегда должна обсуждаться только с врачом! К сожалению, некоторые компоненты, входящие в состав подобных средств, могут быть небезопасны для здоровья перенесшего инсульт мужчины. А ряд таких препаратов является только разрекламированным плацебо.
Польза секса после инсульта
Большинство специалистов считает, что секс после инсульта может быть не только приятным занятием, но и полезным:
- уменьшает риск тромбообразования;
- нормализует психологическое состояние и предупреждает депрессию;
- улучшает кровообращение;
- укрепляет сердечно-сосудистую систему;
- дает всем мышцам дозированную нагрузку;
- способствует поступлению в кровь «гормонов счастья».
Половая жизнь после инсульта должна быть размеренной и регулярной.
В отношениях с постоянной партнершей сексологи рекомендуют выбирать удобные для мужчины позы или использовать подушки для создания опоры для той стороны, что была повреждена. При соблюдении таких условий он сможет испытывать минимальные нагрузки и максимальное удовольствие.
Немаловажное значение в появлении достаточной эрекции имеет и качественная прелюдия, позволяющая мужчине почувствовать ласку и нежность партнерши.
Кому после инсульта противопоказан секс?
В некоторых случаях половая жизнь после инсульта противопоказана или недоступна:
- наличие существенных изменений в сосудах головного мозга, повышающих риск возникновения повторного инсульта;
- масштабное поражение участков головного мозга, отвечающих за половую функцию.
Врач-кардиолог Петрова Ю.
Добавить комментарий
Вопрос. Добрый день! Мне 55 лет. Зовут Николай. Недавно перенёс инсульт и очень переживаю, что теперь на всю оставшуюся жизнь останусь импотентом, человеком, который больше никогда не испытает радости секса и не доставит её супруге. Скажите, пожалуйста, возможно ли восстановление потенции после инсульта? И что предпринять для этого?
Ответ. Добрый день, Николай! Инсульт – не приговор для мужчины. Конечно, этот состояние всегда негативно сказывается на потенции и выбивает его из привычного образа жизни на несколько месяцев. Но со временем можно частично или даже полностью восстановить потенцию и вернуть стойкую эрекцию и яркие оргазмы. Лишь в редких случаях после инсульта в тканях происходят необратимые изменения, которые приводят к импотенции, не поддающейся лечению.
Эректильная дисфункция после инсульта развивается из-за приёма специфических лекарственных препаратов, нарушения передачи нервных импульсов и кровотока, а также вследствие эмоциональной подавленности. Не последнюю роль в восстановлении потенции играют действия самого человека и соблюдение им рекомендаций специалиста.
В первые полгода после заболевания врачи советуют полностью отказаться от секса. В это время лучше заняться восстановлением организма и сменить привычный образ жизни на более здоровый. Пешие прогулки на свежем воздухе, умеренная физическая активность, сбалансированное питание, отказ от вредных привычек и другие меры помогут почувствовать себя лучше. Также рекомендуется оградить себя после инсульта от стрессов и переживаний, умственных и физических переутомлений. При необходимости для этого даже советуют отказаться от привычного места работы, поменяв его на менее нервную и ответственную.
Для восстановления потенции подходит массаж и лечебная гимнастика, применение нетрадиционной медицины, занятия йогой и медитацией. В некоторых случаях необходим приём специальных препаратов, но только после консультации с врачом. Обычно назначаются БАДы и гомеопатия, а спустя полгода после инсульта в некоторых случаях возможно использование Виагры, Сиалиса и других сходных с ними по действию средств.
После восстановления организма мужчины от инсульта может пройти довольно длительное время до возвращения хорошей потенции. Секс в этом случае приносит только пользу: нормализует обменные процессы и кровообращение, улучшает общее самочувствие и повышает уверенность в себе.
Но если есть серьёзные проблемы с сосудами или существует высокий риск повторного инсульта, то половая жизнь противопоказана. Не пренебрегайте этим советом. А в случае половой активности в первое время после восстановления отдайте инициативу и активную деятельность в постели в руки партнёрши.
Эректильную дисфункцию (ЭД) определяют как «неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности» (Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence, 1993) в том случае, если эти расстройства наблюдаются по крайней мере в течение трех месяцев. Термин ЭД предложен Национальным институтом здравоохранения США взамен старого «импотенция», подразумевающего слишком категоричное восприятие проблемы, вызывающего неверие в перспективу лечения.
По данным ВОЗ, после 21 года расстройства эрекции выявляются у каждого 10-го мужчины, а после 60 лет — каждый третий мужчина вообще не способен выполнить половой акт. По расчетам J. B. MkKinlay (2000), около 150 млн мужчин в мире страдают от ЭД; предполагается, что в течение ближайших 25 лет эта цифра может удвоиться.
В опубликованном в 2003 г. обзоре A. Nicolosi привел результаты стандартизированного анкетного опроса около 600 мужчин в возрасте от 40 до 70 лет в четырех странах мира, согласно которым частота ЭД составила в Бразилии — 15%, в Италии — 17%, в Малайзии — 22% и в Японии — 34%. Эпидемиологических данных о распространенности ЭД в России нет, однако высокий травматизм среди мужского населения, значительная распространенность алкоголизма, курение низкокачественных сортов табака и бесконтрольный прием медикаментов позволяют предполагать большую распространенность ЭД по сравнению с индустриально развитыми странами мира (Г. С. Кротовский, А. М. Зудин, 2003).
Согласно результатам анкетирования, 10 тыс. мужчин в возрасте от 17 до 70 лет, проводившегося с 12 апреля по 21 мая 2002 г. (P. Costa et al., 2003), только 22,2% опрошенных мужчин с ЭД обращаются за помощью к врачу, и только 36,9% из них получают лечение. Большинство опрошенных не считают ЭД болезнью, связывая ее появление со стрессом и усталостью. По данным других исследований, только треть мужчин консультируется с врачом (K. S. Fugl-Meyer, 1998 O. Kontula et al., 1995), и 75—88% мужчин с ЭД не получают по этому поводу никакого лечения (F. Giuliano et al., 2002, E. J. Meuleman et al., 2001, K. K. Chew et al., 2000).
Таким образом, несмотря на высокую распространенность ЭД, обращаемость пациентов за медицинской помощью все еще остается достаточно низкой. Отсюда неэффективное (а порой и небезопасное) самолечение и дальнейшее прогрессирование болезни. Широкая информированность не только специалистов, непосредственно занимающихся ЭД, но и врачей других специальностей, а именно терапевтов, эндокринологов, может сыграть немаловажную роль в первичной диагностике ЭД. Кроме того, способы лечения ЭД не могут рассматриваться в отрыве от общесоматического состояния пациента, т. е. как изолированная урологическая проблема, поэтому привлечение врачей других специальностей может помочь более квалифицированному оказанию медицинской помощи этим пациентам.
Таким образом, ЭД — это широко распространенное состояние, причем в подавляющем большинстве случаев мужчины не обращаются за медицинской помощью и не получают адекватного лечения. С другой стороны, врач общей практики, к которому прежде всего попадает пациент со всеми своими проблемами, нередко имеет весьма расплывчатые представления о проблеме ЭД и возможных способах коррекции.
Эрекция: физиология и патофизиология
Эрекция представляет собой увеличение полового члена в объеме с резким повышением его упругости, обусловленное растяжением и наполнением пещеристых тел при половом возбуждении. Феномен эрекции состоит из сложной цепи нейрососудистых изменений в кавернозной ткани, конечным звеном в которой является релаксация гладкомышечных элементов артерий, артериол и синусоидов.
В конце прошлого столетия появились новые данные о физиологии эрекции, причинах возникновения ЭД и, соответственно, новые возможности ее коррекции. По современным представлениям, при сексуальной стимуляции происходит активация парасимпатической нервной системы. Высвобождение нейротрансмиттеров, в частности оксида азота, из эндотелия сосудов кавернозных тел приводит к накоплению циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в кавернозной ткани и расслаблению гладкомышечных клеток стенок приносящих артерий и кавернозных тел. Заполнение артериальной кровью лакун обуславливает сдавление венул и блокирование оттока крови из полового члена (вено-окклюзивный механизм). Основные компоненты эрекции представлены на рисунке 1.
Соответственно, развитие ЭД может быть связано с недостаточной вазодилатацией вследствие дефицита цГМФ, плохой восприимчивостью сосудов к цГМФ, недостатком компрессии пенильных вен вследствие разрастания соединительной ткани; кроме того, может иметь место комбинация вышеперечисленных причин (Д. Ю. Пушкарь соавт., 2002).
Таким образом, эрекция может рассматриваться как сложное нейрососудистое явление, в происхождении которого играют определенную роль сексуальная стимуляция, высвобождение оксида азота и накопление цГМФ в кавернозной ткани, расслабление и сокращение гладкомышечных клеток под влиянием ФДЭ5.
Причины эректильной дисфункции
ЭД принято разделять на психологическую (психогенную), органическую и смешанную. Если раньше основной причиной ЭД считали различные психологические проблемы («если жизнь излишне деловая, функция страдает половая»), то сейчас это мнение изменилось. Показано, что ЭД в 80% случаев имеет органическую природу и возникает как осложнение различных соматических заболеваний (NIH Consensus Conference on Impotence, 1993). Основные причины ЭД представлены в таблице 1. По данным A. Nicolosi соавт. (2003), наблюдается обратная зависимость между частотой возникновения ЭД и уровнем образования, физической активностью, употреблением алкоголя.
Возраст сам по себе безусловно оказывает влияние на полноценность и длительность эрекции у мужчин. У пожилых людей снижается скорость кровотока, уровень тестостерона, чувствительность нервной системы и эластичность сосудистых стенок, что соответствующим образом влияет на эрекцию. Однако такие «естественные» изменения редко приводят к ЭД; и люди, не страдающие хроническими заболеваниями внутренних органов, вполне способны жить полноценной половой жизнью и в 80 лет. У подавляющего большинства мужчин главной причиной расстройства эрекции, как правило, оказывается именно соматическое заболевание.
Почти во всех популяционных исследованиях, посвященных ЭД, выявлена связь ее возникновения с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД) и атеросклерозом. Так, по данным Е. Ricci соавт. (2003), ЭД в шесть раз чаще возникает при СД и в три раза — при АГ. Более того, по мнению некоторых авторов, выявление ЭД может свидетельствовать о наличии у пациента одного из этих заболеваний в скрытой доклинической форме (M. R. Nusbaum et al., 2002). По данным M. K. Waiczak соавт. (2002), из 154 мужчин, обратившихся за помощью в связи с ЭД, у 44% была диагностирована АГ и у 23% — СД.
При атеросклерозе стенки кровеносных сосудов утрачивают эластичность, сужается их просвет, возникает несоответствие между потребностью органа в кислороде и возможностью его доставки. При этом существенное значение придается факторам риска, таким, как курение, дислипидемия, СД (R. A. Kloner, M. Speakman, 2002). Так, Е. Ricci соавт. (2003) считают, что 2/3 пациентов с ЭД курят, а частота выявления у них гиперхолестеринемии в два раза выше, чем у пациентов без эректильных нарушений. Атеросклеротические изменения в пенильном кровотоке приблизительно в 40% случаев обуславливают развитие ЭД у мужчин в возрасте старше 50 лет. Нередко различные проявления атеросклероза, например ИБС и ЭД, развиваются параллельно, поскольку факторы риска эндотелиальной дисфункции коронарных и пенильных кровеносных сосудов одинаковы. Поэтому не случайно сердечно-сосудистые заболевания достоверно чаще встречаются у пациентов с АГ и ЭД, чем у больных с АГ без нарушений сексуальной функции (M. Burchardt et al., 2001). По данным H. Solomon и соавт. (2003), среди 174 мужчин, обследованных по поводу ЭД, дислипидемия была выявлена у 37%, неконтролируемая АГ — у 17%, стенокардия напряжения — у 6%. Предполагается, что ЭД может служить маркером сердечно-сосудистых заболеваний, а по степени ее тяжести можно судить о прогрессировании ИБС (A. Greenstein et al., 1997, M. Kirby et al., 2001, H. Solomon, J. W. Man, G. Jackson, 2003). При значительном снижении пенильного кровотока, по данным ультразвуковой допплерографии, некоторые авторы даже рекомендуют выполнять нагрузочные ЭКГ-пробы перед началом лечения ЭД (Y. Kawanishi et al., 2001).
В целом ряде исследований показано, что на фоне артериальной гипертонии ЭД встречается чаще, чем в общей популяции. Так, по данным A. J. Cuellar De Leon et al. (2002), полученным в результате анкетирования 512 пациентов в возрасте от 30 до 86 лет (средний возраст 63,4 года), ЭД встречается у 46,5% пациентов с артериальной гипертензией. В исследовании M. Burchardt соавт. (2000), среди 476 пациентов в возрасте от 34 до 75 лет (в среднем — 62,2 года) 84,8% были сексуально активны и 68,3% имели ЭД различной выраженности (7,7% — умеренную, 15,4% — выраженную и 45,2% — тяжелую), что существенно превышает популяционный уровень. По данным A. Roth соавт. (2003), частота ЭД среди больных АГ составляет 46%.
Еще в 1982 г. Jachuck соавт. отметили связь нарушений половой функции с ухудшением качества жизни у больных АГ, получавших лечение гипотензивными препаратами, в основном диуретиками, β-адреноблокаторами или метилдопой (последний препарат, разумеется, обычно уже не используется в лечении АГ в связи с высокой частотой побочных эффектов). Примерно у 78% больных, у которых существенно ухудшилось качество жизни (по оценке их жен), наблюдалось снижение или отсутствие сексуального интереса. Исследования, в совокупности проводившиеся более 30 лет, показали, что от 2,4% до 58% мужчин с АГ испытывают один или более симптомов нарушения половой функции той или иной степени тяжести на протяжении лечения антигипертензивными препаратами.
Особенно часто возникновение ЭД связывают с приемом тиазидных диуретиков и β-адреноблокаторов (R. Fogari, A. Zoppi, 2002, H. Mickley, 2002, D. Ralph, T. McNicholas, 2000). Так, по данным S. Wassertheil-Smoller et al. (1991), полученным в ходе многоцентрового, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования TAIM, связанные с эрекцией проблемы выявлялись у 11% пациентов, получавших в течение шести месяцев β-адреноблокатор (атенолол), и у 28% пациентов, получавших тиазидный диуретик (хлорталидон). D. T. Ko соавт. (2002) провели метаанализ и оценили безопасность применения β-адреноблокаторов при АГ и ИБС. В метаанализ были включены результаты 15 исследований (более 35 тыс. пациентов). Показано, что применение препаратов этой группы связано с небольшим, но статистически значимым риском возникновения сексуальной дисфункции (один дополнительный случай на каждые 199 пациентов, получавших лечение β-адреноблокаторами в течение года). β-адреноблокаторы первых поколений чаще вызывают ЭД, чем современные препараты, и их влияние на возникновение ЭД не зависит от степени липофильности.
ЭД, связанная с АГ или с ее лечением, может снижать качество жизни таких больных и влиять на их приверженность терапии. Так, например, проводившееся в течение пяти лет исследование Medical Research Council (MRC), включавшее 17 354 пациентов с АГ, показало, что нарушения половой функции являются частой причиной отказа больных от приема гипотензивных средств. В ходе этого исследования преждевременное прекращение лечения в связи с ЭД наблюдалось значительно чаще у пациентов, принимавших тиазидный диуретик (p<0,001) либо β-аденоблокатор (p<0,001), по сравнению с пациентами, применявшими плацебо (12,6%, 6,3% и 1,3% на 1000 человеко-лет, соответственно). До 70% больных с АГ, у которых были выявлены побочные эффекты, не соблюдают режим приема антигипертензивных препаратов и 40—60% чаще прекращают лечение, по сравнению с пациентами, чье качество жизни не изменилось.
Именно поэтому практикующим врачам необходимо помнить о возможности возникновения разнообразных побочных эффектов в половой сфере на фоне гипотензивной терапии и проводить с больными беседы на эту тему (Carlos M. Ferrario и Pavel Levy, 2001). Во многих случаях изменение режима приема препаратов может помочь пациенту преодолеть негативные изменения в сексуальной сфере, наблюдающиеся при некоторых видах лечения. Кроме того, целесообразно выбирать не только высокоэффективную в плане снижения АД, но и не влияющую на качество жизни больного тактику гипотензивной терапии.
Далеко не все классы антигипертензивных препаратов характеризуются одинаковым риском развития половых расстройств. В частности, недавние исследования указывают на то, что антагонисты ангиотензина II (ААII) могут даже улучшать эректильную функцию у мужчин с АГ (R. Fogari et al., 1999, J. Caro et al., 2001, J. L. Llisterri et al., 2001). Благоприятное влияние AАII на половую функцию может быть связано с их способностью блокировать рецепторы ангиотензина II, который, как было показано на функции экспериментальной модели полового члена, способен прекращать спонтанную эрекцию при экзогенном применении.
Антагонисты кальция также, по-видимому, по меньшей мере не ухудшают мужскую половую функцию. Во всяком случае в исследовании J. E. Marley (1989), в ходе которого изучалась переносимость длительно действующего нифедипина (20 мг два раза в сутки), через четыре недели после начала терапии распространенность ЭД снизилась как в группе больных, которым ранее проводилось лечение β-адреноблокаторами и мочегонными средствами, так и в группе пациентов, ранее не получавших лечения.
При сахарном диабете ЭД развивается в три раза чаще и на 10—15 лет раньше, чем в здоровой популяции. Ее частота, по данным большинства исследований, встречается у 50—75% мужчин с СД (A. Guay et al., 1998). В исследовании G. De Berardis et al. (2002) приняли участие 1460 пациентов с СД второго типа, наблюдавшихся в 114 клиниках. При обследовании ЭД выявлена у 34% больных, периодические расстройства сексуальной функции — у 24%, и только у 42% не было проблем в сексуальной жизни. При обследовании 1010 мужчин, страдающих СД, наблюдавшихся в течение почти трех лет, ЭД выявлялаяь в 68 случаях на 1000 пациентов в год (D. Fedele et al., 2001). Частота развития ЭД у мужчин с СД увеличивается с возрастом и зависит от длительности заболевания. Если у больных в возрасте до 30 лет ЭД встречается в 9—15% случаев, в возрасте от 30 до 60 лет — более чем в 55% случаев, то старше 70 лет ЭД страдают до 95% больных СД (Chu, Edelman, 2001). По-видимому, именно из-за различий в возрасте, ЭД встречается чаще при СД второго, чем при СД первого типа (W. Alexander, 1999). Основными причинами органической ЭД при СД считают диабетическую полинейропатию, макро- и микроангиопатию (A.T. Guay, 2002). Показано, что ЭД у мужчин с СД коррелирует, помимо возраста, с уровнем гликозилированного гемоглобина (HbA1c), наличием периферической и вегетативной нейропатии, ретинопатией (D. K. MkKulloch et al., 1980, J. H. Romeo et al., 2000).
Определенную роль могут также играть изменения гормонального уровня — отмечено, что у 32—35% мужчин с ЭД имеет место снижение уровня тестостерона (О. Б. Лоран, А. С. Сегал, 1999, А. С. Сегал, 2002). Это может объясняться гипогонадизмом, ожирением и другими метаболическими расстройствами.
При хронической почечной недостаточности более 50% пациентов предъявляют жалобы на нарушение сексуальной функции (W. R. Procci, et al, 1986). Проведенное S. R. Holdsworth соавт. (1978) исследование ночных эрекций у этих лиц показало, что ЭД чаще всего имеет органический характер и что проведение диализа улучшает сексуальную функцию, но не нормализует ее. Более эффективным оказывается почечный трансплантат при условии его нормального функционирования (W. L. Diemont et al., 2000). В исследовании T. E. Steele соавт. (1996) среди 68 пациентов с ХПН, получавших перитонеальный диализ, 63% не имели сексуальных контактов, у 19% их частота не превышала двух раз в месяц и только у 18% сексуальные контакты были более двух раз в месяц. Как показало психологическое тестирование, у пациентов, не имевших сексуальных контактов, уровень тревожности оказался выше, а качество жизни — ниже, чем у больных с сохранной сексуальной активностью.
При хронической обструктивной болезни легких , как показали наши собственные исследования, ЭД выявляется у 12 из 20 мужчин с хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой. В литературе упоминаются случаи возникновения ЭД у больных с ожирением, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, особенно ассоциированной с хеликобактериозом, стеатогепатитах, мочевой инфекцией и др., однако эти исследования в настоящее время малочисленны.
У мужчин, страдающих депрессией , вероятность развития ЭД колеблется от 25% при слабо выраженной депрессии до почти 90% при тяжелых ее формах (H. A. Feldman et al., 1994). ЭД может быть спровоцирована сильным стрессом, например трагической смертью близких. Чаще, однако, встречается психогенный вариант, связанный с неверием мужчины в собственную сексуальную полноценность, — так называемая ситуационная ЭД. Она обусловлена неуверенностью в себе, боязнью неудачи, «позорного» провала, из-за чего мужчина вообще не решается вступать в интимные отношения. При психологическом тестировании выявлено, что мужчины, склонные к явным или скрытым вспышкам гнева, чаще, чем остальные, страдают умеренной или даже полной ЭД. Следует учитывать, что присутствие факторов риска органической ЭД не исключает вероятности развития психологической ЭД (Е. В. Бондарева, 2002).
Таким образом, ЭД на 80% носит органический характер и возникает как осложнение соматических заболеваний — АГ, атеросклероза, СД, ХПН и др. В развитии ЭД могут участвовать различные механизмы: нейрогенные, сосудистые, воздействие лекарственных препаратов. При этом имеет значение обратная зависимость между частотой возникновения ЭД и уровнем образования, физической активностью, употреблением алкоголя.
Диагностика эректильной дисфункции
Диагностика ЭД основана на анамнезе, физикальном осмотре, инструментальном и лабораторном исследовании (см. ).
Сбор информации облегчает использование адаптированных опросников для больных ЭД. Применение этих опросников позволяет не только сгладить чувство неловкости в беседе со стеснительным пациентом, но и сэкономить время врача. В клинических исследованиях для оценки половой функции у мужчин наиболее часто применяют краткий опросник (the Brief Male Sexual Function Inventory, BMSFI), дневник сексуальных отношений (Sexual Encounter Profile, SEP), вопрос общего впечатления (Global Assessment Question, GAQ).
В России часто используют Шкалу МКФ (Мужская копулятивная функция), предложенную О. Б. Лораном и А. С. Сегалом (1998) и ориентированную в большей степени на анализ сексуальных дисфункций органического, чем психического, генеза. Применение шкалы МКФ возможно лишь при соблюдении определенных условий. К ним относятся: наличие у мужчины постоянной половой партнерши, доброжелательные отношения с ней и приемлемые условия сексуальной жизни. Содержание опросников приведено в.
Рутинное лабораторное обследование включает определение уровня тестостерона и глюкозы крови; по показаниям определяют уровень липидов крови, пролактина, PSA (A. G. Jardin et al., 2000). О важности определения уровня гормонов в крови у мужчин с ЭД свидетельствует ряд исследований. Так, по данным J. Buvat соавт. (1997), среди 1022 мужчин с ЭД у 4% лиц моложе 50 лет и у 9% старше 50 лет отмечалась стабильно низкая концентрация тестостерона в сыворотке крови; многим из них помогло лечение тестостероном. В другом исследовании из 422 мужчин с ЭД гормональные нарушения были выявлены в 29% случаев, в том числе гипогонадизм — в 19%, гиперпролактинемия — в 4%, гипо- или гипертиреоз — в 6% (M. F. Stag et al., 1983).
Дальнейшее обследование показано лицам с первичной ЭД для исключения органического ее характера; молодым мужчинам с травмой промежности или органов малого таза в анамнезе (в связи с возможной необходимостью оперативного лечения); по желанию пациента или его партнера; при проведении медицинской экспертизы (E. Wespes et al., 2002).
Следующим скрининговым исследованием может быть мониторинг ночных спонтанных эрекций. Установлено, что у здоровых мужчин в течение ночи в фазу быстрого сна отмечается четыре-шесть эпизодов эрекций, продолжительностью 10—15 мин. Общая продолжительность спонтанных эрекций составляет 1,5 ч или 20% от времени сна. У мужчин с ЭД отмечается снижение качества и количества спонтанных эрекций во время ночного сна. Этот факт позволил использовать мониторинг для дифференциальной диагностики органических и психогенных форм сексуальных нарушений (см. ). Зарегистрированный эпизод эрекции с ригидностью 60% продолжительностью более 10 мин говорит о функциональных расстройствах эрекции (E. J. Meuleman, W. L. Diemont, 1995). Считается, что мониторинг ночных спонтанных эрекций позволяет количественно и качественно оценить эректильную функцию мужчин лучше, чем какой-либо другой метод (J. Chen, M. F. Godschalk, 1999; D. Udelson et al., 1999).
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) артерий полового члена позволяет оценить микроциркуляцию, а ее проведение в В-режиме — выявить структурные изменения при кавернозном фиброзе и болезни Пейрони (Klinger et al., 1999). Однако результаты исследования с помощью дуплексного метода оказываются значительно полнее, чем при раздельном использовании режимов В и Д. Кроме того, качество исследования во многом зависит от технического совершенства аппарата, на котором оно проводится (Mancini et al., 2000; Cornud et al., 2000). УЗДГ артерий полового члена более информативна, если она выполняется в состоянии покоя и эрекции с последующим сравнением результатов (Mellinger et al., 1999; Roy et al., 2000; Chen et al., 2000), что достигается использованием функциональных проб — визуальная стимуляция (эротический фильм) или лекарственного (виагра) теста (Arslan et al., 2001).
Основными количественными показателями служат максимальная (пиковая) систолическая скорость (PSV) и конечная диастолическая скорость (EDV). На основе абсолютных показателей по стандартным формулам рассчитываются относительные — индекс резистентности (RI) и пульсационный индекс (РI). Обычно за норму принимают PSV, равное 30—35 см/с (Migaleddu et al., 2000), реже нижнюю границу нормы начинают считать от значения 25 см/с (Mancini et al., 1996; Furst et al., 1999). После фармакологической стимуляции наибольшее для данного пациента значение достигается обычно в течение 5—10 мин. Ускорение при этом должно превышать 400 см/с2 (Valji et al., 1993), а время ускорения — составлять менее 0,1 с (Patel et al., 1993).
Одной из диагностических методик является Viagra-тест в сочетании с визуальной стимуляцией на фоне эректильного мониторирования (A. Erbagci et al., 2002) и оценки пенильной гемодинамики методом ультразвукового сканирования (Е. Б. Мазо соавт., 2002). К преимуществам теста относят неинвазивность и отсутствие угрозы приапизма; к недостаткам — необходимость визуальной стимуляции, не позволяющая стандартизировать метод — различным мужчинам необходимы различные стимулы (Г. С. Кротовский, А. М. Зудин, 2003). Новый ингибитор ФДЭ5 тадалафил (сиалис) обладает тем же механизмом действия и характеризуется достаточно быстрым наступлением эффекта. Уже на 16-й минуте 32% мужчин достигают эрекции при сексуальной стимуляции. Другая особенность препарата — длительность эффекта составляет 36 ч — дает пациенту возможность не только убедиться в эффективности препарата во время диагностической процедуры, но и затем провести половой акт в естественных для него условиях.
Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (обычно — альпростадила, аналога простагландина Е) позволяет выявить васкулогенную ЭД. При нормальной артериальной и вено-окклюзивной гемодинамике через 10 мин после инъекции возникает выраженная эрекция, сохраняющаяся в течение 30 мин и более (E. J. Meuleman, W. L. Diemont, 1995).
По показаниям выполняются и другие исследования, а именно:
- кавернозометрия (определение объемной скорости нагнетаемого в кавернозные тела физиологического раствора, необходимой для возникновения эрекции) - основной тест, непосредственно оценивающий степень нарушения эластичности синусоидальной системы и ее замыкательной способности;
- кавернозография (демонстрирует венозные сосуды, по которым преимущественно происходит сброс крови из кавернозных тел);
- радиоизотопная фаллосцинтиграфия (позволяет оценить качественные и количественные показатели регионарной гемодинамики в кавернозных телах полового члена);
- нейрофизиологические исследования, в частности определение бульбокавернозного рефлекса у больных с СД, с повреждением спинного мозга.
Таким образом, современные методы диагностики при использовании достаточного объема исследований позволяют с высокой точностью определить причину эректильных нарушений. Это прежде всего необходимо для осуществления патогенетического подхода к выбору лечения.
Лечение ЭД
Не только среди пациентов, но и, к сожалению, у некоторых врачей бытует представление о неизбежности угасания половой функции в пожилом возрасте и невозможности повлиять на этот процесс. Однако при адекватно подобранном лечении удается помочь 95% пациентов. На первом этапе после уточнения наличия соматической патологии лечащий врач решает вопросы коррекции и лечения данного недуга. Так, например, у больных АГ и СД необходим подбор эффективной и безопасной гипотензивной или сахароснижающей терапии, при ХОБЛ — отмена препаратов теофиллина, адреномиметиков и назначение ингаляционной противовоспалительной терапии, при язвенной болезни — замена Н2-блокаторов гистамина на ингибиторы протонной помпы, при ХПН — усиление диализа и коррекция анемии.
Наиболее эффективным и удобным методом лечения как психогенной, так и органической ЭД считают применение ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа (ФДЭ5). При сексуальной стимуляции, вследствие активации нервной системы и высвобождения оксида азота (NO), в гладкомышечных клетках сосудов накапливается циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ). Как было описано ранее, именно цГМФ запускает каскад биохимических реакций, приводящих к возникновению и поддержанию эрекции. В норме его концентрация снижается при прекращении сексуальной стимуляции вследствие разрушения фосфодиэстеразой-5. При ЭД отмечается дефицит цГМФ, обусловленный различными патогенетическими факторами, и его разрушение ФДЭ5 приводит к недостаточной эрекции или отсутствию таковой. Ингибиторы ФДЭ5 не оказывают прямого расслабляющего влияния на кавернозные тела, но усиливают релаксирующий эффект оксида азота путем ингибирования ФДЭ5 и повышения концентрации цГМФ при сексуальном возбуждении.
В отечественной литературе имеется достаточно подробные публикации относительно применения силденафила цитрата (виагра). Недавно для клинической практики в России стал доступен еще один препарат из группы ингибиторов ФДЭ5 — тадалафил (сиалис, Lilly/ICOS), отличающийся от силденафила по химической структуре, селективности, фармакокинетическому профилю и, соответственно, по клиническому действию.
Фармакокинетические профили силденафила и тадалафила существенно различаются: период полувыведения тадалафила значительно превышает соответствующие показатели силденафила. Клинический эффект тадалафила развивается у трети пациентов уже через 16 мин и у подавляющего большинства пациентов (79%) сохраняется в течение 36 ч после приема препарата (I. Eardley et al., 2002, H. Padma-Nathan et al., 2001). Благодаря длительному воздействию препарата, пара может более свободно выбирать время интимной близости. Например, после приема таблетки вечером в пятницу сексуальные отношения возможны в любое время до утра воскресенья, что освобождает от необходимости четко планировать интимную жизнь. Одновременный прием жирной пищи и алкоголя не влияет на концентрацию препарата в сыворотке крови (B. Patterson et al., 2001). Это практически важно, поскольку дает возможность не менять привычный для пациента образ жизни.
Несмотря на то что тадалафил только недавно стал доступен в широкой практике, он тем не менее достаточно хорошо изучен. В настоящее время проведены более 90 клинических исследований (в том числе длительных, продолжавшихся до двух лет), в ходе которых препарат однозначно доказал свою эффективность и безопасность. Так, с целью оценки клинической эффективности и безопасности тадалафила B. Brock соавт. (2002) провели интегративный анализ пяти рандомизированных, двойных слепых плацебо-контролируемых исследований с параллельными группами. Эти исследования были выполнены в 1999—2001 гг. в 74 медицинских центрах и охватывали 1112 мужчин в возрасте от 22 до 82 лет, страдавших выраженной или тяжелой ЭД (в 61% случаев — органической, в 9% — психогенной и в 31% — смешанной). Пациенты получали тадалафил в суточной дозе 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, 20 мг или плацебо без ограничений потребления пищи и алкогольных напитков. Для оценки эффективности препарата использовали опросники IIEF (Международный индекс эректильной функции), SEP (Профиль половых отношений) и GAQ (Вопрос общего впечатления). Основные результаты исследования представлены на рисунке 2.
Среди пациентов, получавших тадалафил в дозе 20 мг в сутки, нормальная эректильная функция (сумма баллов 26 и более при анкетировании с использованием IIEF) была достигнута у 59% мужчин по сравнению с 11% в контрольной группе. На фоне лечения тадалафилом в дозе 20 мг в сутки, абсолютная доля успешно завершенных попыток полового акта составила 75%, по сравнению с 32% — в группе плацебо (SEP). В конце лечения 81% мужчин, получавших тадалафил в дозе 20 мг в сутки, и только 35% мужчин из группы плацебо сообщили об улучшении эрекции (опросник GAQ). Эффективность препарата была одинаковой у молодых пациентов и у лиц старше 65 лет и не зависела от этиологии ЭД. При оценке влияния тадалафила на успешность завершения полового акта в зависимости от времени после приема 20 мг препарата (по данным анкетирования с использованием опросника SEP) оказалось, что в общей сложности от 73 до 80% попыток полового акта, совершенных в интервале между 30 мин и 36 ч, были успешными.
Учитывая высокую распространенность ЭД среди больных сахарным диабетом, эффективность и безопасность применения тадалафила в дозе 10 и 20 мг была оценена в ходе 12-недельного, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования, включавшего 216 пациентов с сахарным диабетом I или II типа и ЭД (I. Saenz de Tejada et al., 2002). По данным анкетирования с использованием опросника IIEF, прирост средней суммы баллов, отражающих эректильную функцию, на фоне терапии тадалафилом в дозах 10 и 20 мг составил через 12 недель 6,4 и 7,3 соответственно, по сравнению 0,1 в группе плацебо. Процент пациентов, сообщивших об успехе в достижении и удержании эрекции (SEP) и отметивших улучшение эрекции (GAQ), также был достоверно выше на фоне терапии тадалафилом, чем в группе плацебо.
Среди нежелательных явлений, возникавших на фоне приема тaдалафила, наиболее часто отмечались головная боль и диспепсия, реже — боли в спине, заложенность носа, миалгия и приливы крови к лицу; клинически значимых расстройств зрения не наблюдалось. Побочные явления, как правило, были не тяжелыми и уменьшались при продолжении лечения; частота отмены в связи с нежелательными явлениями составила 1,6% на фоне терапии тадалафилом в дозе 10 мг в сутки, 3,1% на фоне терапии препаратом в дозе 20 мг в сутки и 1,3% в группе плацебо. В исследовании W. J. Hellstrom et al. (2002) ежедневный прием тадалафила в дозе 10 или 20 мг в сутки в течение шести месяцев не оказал отрицательного влияния на сперматогенез человека. Открытое двухлетнее исследование, включавшее 1173 пациента (средний возраст 57 лет), также выявило хорошую переносимость тадалафила (F. Montorsi et al., 2001).
Основные опасения, связанные с применением ингибиторов ФДЭ5, обусловлены их потенциальным сосудорасширяющим действием, поэтому в ряде исследований III фазы прицельно изучались сердечно-сосудистые эффекты тадалафила у здоровых добровольцев и у больных стенокардией напряжения и артериальной гипертензией. У здоровых лиц прием тадалафила в дозе 10 и 20 мг не вызывал статистически недостоверное снижение артериального давления в положении стоя; в целом влияние препарата на показатели гемодинамики не отличалось от влияния плацебо. Тадалафил не удлиняет интервал QT, не вызывает нарушения атриовентрикулярной проводимости и сердечного ритма. Частота побочных сердечно-сосудистых эффектов тадалафила сопоставима с соответствующими показателями в группе плацебо (см. ); его применение безопасно у пациентов, получающих гипотензивную терапию. У более чем 1200 пациентов частота развития инфаркта миокарда на фоне терапии тадалафилом составила 0,39 на 100 человеко-лет — против 1,1, у лиц, получавших плацебо, и была сопоставима с соответствующим показателем в стандартизованной по возрасту популяции мужчин (0,6) (J. T. Emmick et al., 2002).
Показана безопасность сочетания тадалафила с амлодипином в дозе 5 мг/сут, метопрололом в дозе 25—200 мг/сут, эналаприлом в дозе 10—20 мг/сут, индапамидом в дозе 2,5 мг/сут, лозартаном в дозе 25—50 мг/сут. Однако тадалафил, как и силденафил, нельзя назначать в сочетании с нитратами, поскольку у определенной группы пациентов комбинированный прием этих лекарственных средств приводит к развитию выраженной артериальной гипотензии (R. A. Kloner, M. I. Mitchell et al., 2002). При развитии приступа стенокардии на фоне терапии ингибиторами ФДЭ5 прием нитроглицерина категорически противопоказан, использование любых форм нитратов возможно через 48 ч после последнего применения тадалафила. С осторожностью препараты этой группы применяют при наличии анатомических деформаций полового члена и заболеваниях, способствующих возникновению приапизма (например, серповидно-клеточной анемии, лейкоза). Таким образом, медикаментозная терапия ингибиторами ФДЭ5 — простой, эффективный и достаточно безопасный способ лечения ЭД.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что ЭД развивается, как правило, на фоне хронических заболеваний, поэтому роль врачей общей практики трудно переоценить в выявлении и терапии этого состояния. Появление новых эффективных, безопасных и простых в применении лекарственных средств для лечения ЭД, позволяет успешно решить эту проблему в условиях общетерапевтической практики.
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
Д. Ю. Пушкарь, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук, доцент
А. С. Сегал, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва
244 благодарности
Время на чтение: 3 минуты
Инсульт — это сосудистое заболевание, резкое нарушение кровообращения в головном мозге. Его последствием может быть частичный или полный паралич, потеря речи, памяти, зрения и слуха. Хотя нарушенные функции мозга в результате медицинской реабилитации восстанавливаются, импотенция после инсульта — явление частое.
Инсульт — испытание для супружеской пары. Психологическая, физическая и эмоциональная сторона отношений подвергается сильным изменениям. Вчера здоровый и бодрый человек превращается в пациента сиделки, роль которой выполняет супруга. Мужчина часто впадает в депрессию и апатию, испытывает приступы сильного раздражения, может замкнуться в себе, перестать интересоваться женой, сексуальной частью супружеской жизни. Жена, выполняя роль нянечки и медицинской сестры, покорно снося вспышки тревоги и гнева, тоже перестает ощущать себя любимой и нужной. Тем не менее уныние, усталость и раздражение нужно скрывать от больного, чтобы приблизить момент его выздоровления.
Часто во время приступа поражаются сегменты мозга, отвечающие за чувствительность эрогенных зон. Ситуацию усугубляет наличие воспалений мочеполовых органов — нередкое явление после удара. Интимная жизнь пары сильно страдает. Импотенция после инсульта портит жизнь большинству мужчин из этой категории.
Впрочем, в ряде случаев потенция восстанавливается быстро — прежде, чем речь и координация движений. Зарегистрированы случаи, когда занятия любовью стимулировали возвращение разговорной функции, сексуальное удовлетворение помогало реабилитироваться в самые короткие сроки. Этот феномен характерен для 10% перенесших инсульт мужчин и сопровождается сильным повышением либидо. У супругов наступает позитивный этап в сексуальных отношениях.
В случае, если половая жизнь пока противопоказана, лечащий врач предупреждает об этом своего пациента. Но когда давление удалось нормализовать, секс не представляет опасности, а наоборот — помогает процессу реабилитации:
- улучшает работу нервной системы,
- стимулирует выработку “гормонов счастья”,
- снижает тромбообразование,
- помогает купировать депрессивные состояния,
- вызывает прилив крови ко всем тканям и органам.
При условии, что врач не запретил мужчине вести интимную жизнь, секс — хорошее подспорье для скорейшей реабилитации.
Как преодолеть импотенцию после инсульта
Для восстановления сексуальной функции мужчины очень важна моральная поддержка близкого человека. Нужно, чтобы жена или подруга показывали, что несмотря на изменения, он любим. Физическая составляющая выражения любви играет важную роль: прикосновения, поглаживания, объятия дадут почувствовать человеку, что он остался желанным. Вместе с либидо к мужчине возвращается желание наслаждаться жизнью, вернуться к прежнему уровню активности.
В сексе лучше использовать позицию “женщина сверху”, чтобы выздоравливающий не переутомился и в то же время получил удовольствие. Такой щадящий вариант занятий любовью улучшит общее состояние и не нанесет вреда. Многие опасаются, что секс и оргазм способны спровоцировать повторный инсульт, но это не так. Напротив, позитивные либидозные отношения супругов нормализуют нарушенные болезнью физические и психические процессы.
Для цитирования:
Попов С.В. Эректильная дисфункция при заболеваниях головного мозга // РМЖ. Медицинское обозрение. 2014. №4. С. 272
Введение Эректильная дисфункция (ЭД) представляет собой постоянную неспособность к достижению и поддержанию эрекции, достаточной для успешного полового акта . Нейрогенная ЭД является следствием неврологических заболеваний и приводит к значительному снижению качества жизни данной категории больных . В структуре органических причин на долю нейрогенной ЭД приходится от 10 до 19% случаев . Инсульт, черепно-мозговая травма (ЧМТ), болезнь Паркинсона, опухоли, затрагивающие медиальную преоптическую область, паравентрикулярные ядра гипоталамуса, варолиев мост, часто приводят к ЭД . Частота эректильных расстройств в отдаленные сроки наблюдения после травматического повреждения головного мозга составляет от 10 до 70%, а при болезни Паркинсона - до 60% .
Эректильная дисфункция (ЭД) представляет собой постоянную неспособность к достижению и поддержанию эрекции, достаточной для успешного полового акта . Нейрогенная ЭД является следствием неврологических заболеваний и приводит к значительному снижению качества жизни данной категории больных . В структуре органических причин на долю нейрогенной ЭД приходится от 10 до 19% случаев . Инсульт, черепно-мозговая травма (ЧМТ), болезнь Паркинсона, опухоли, затрагивающие медиальную преоптическую область, паравентрикулярные ядра гипоталамуса, варолиев мост, часто приводят к ЭД . Частота эректильных расстройств в отдаленные сроки наблюдения после травматического повреждения головного мозга составляет от 10 до 70%, а при болезни Паркинсона - до 60% .
На сегодняшний день нейрогенная ЭД представляется актуальной и недостаточно изученной проблемой и является не только следствием поражений различных отделов головного и спинного мозга, но и зачастую обусловлена психогенными причинами.
Центральная регуляция эрекции
Выделяют несколько уровней регуляции функционирования половых органов: высший корковый, подкорковый, стволовой, мозжечковый, спинальный (нижнегрудной, симпатический), пояснично-крестцовый (парасимпатический и соматический), ганглионарный (симпатический), периферический, внутриорганный ганглионарный (парасимпатический), нейромедиаторный, рецепторный, аллостерический рецепторный (околорецепторный).
Корковые центры, регулирующие функции половых органов, имеют представительства в лобной, височной и затылочной областях, парацентральной дольке, передней центральной извилине и островке Рейля (рис. 1).
Общая роль этих центров заключается в координации полового поведения. Данные области тесно связаны с обонятельными, осязательными, слуховыми и зрительными центрами. Поражение этих зон при недостаточности мозгового кровообращения может приводить к императивному мочеиспусканию, императивному недержанию мочи и кала, усилению либидо вследствие утраты подавляющих влияний. Отмечается растормаживание половых инстинктов с проявлениями половой агрессии. Зрительная кора у мужчин во многом определяет формирование полового стимула. Нейромедиатором здесь служит ацетилхолин.
Подкорковые центры половой функции, расположенные в гипоталамусе (паравентрикулярное ядро и медиальное преоптическое ядро), обеспечивают бессознательное влияние на работу половых органов. Основными «половыми» нейромедиаторами на этом уровне являются окситоцин и дофамин. В нижнегрудном отделе спинного мозга (Th12) расположены симпатические центры, осуществляющие контроль над работой непроизвольной мускулатуры уретры и реализацией эмиссии спермы, эякуляцией и детумесценцией. Медиаторами здесь служат ацетилхолин (преганглионарные волокна) и норадреналин (постганглионарные волокна).
В поясничном отделе спинного мозга и конусе располагаются парасимпатический и соматический центры, обеспечивающие реализацию эрекции (ядро тазового нерва). Основным нейромедиатором является ацетилхолин. Корректирующие тонус мышц тазового дна ядра Онуфа-Онуфровича регулируются глутаматом, норадреналином и серотонином (эякуляция). Фактором роста нервных клеток ядра Онуфровича является тестостерон. Ядро Онуфровича тесно связано с работой ядра Баррингтона, расположенного в ростральном отделе варолиевого моста. Дегенерация или сосудистое поражение последнего приводит к дегенерации ядра Онуфровича, развитию ЭД и нарушениям эякуляции .
Разнообразие нейромедиаторов, благодаря которым осуществляется межцентровая и органная передача нервных импульсов, позволяет избирательно влиять на нарушенные функции, используя лекарственные средства различных нейрофармакологических групп.
ЭД у больных, перенесших инсульт
Инсульт относят к числу тяжелых форм сосудистых поражений головного мозга. По данным Н.В. Верещагина и соавт. (2002), в России ежегодно регистрируют более 450 тыс. инсультов. Это заболевание является ведущим фактором инвалидизации взрослых и занимает второе место среди причин смертности населения России. Соматические осложнения широко распространены у больных после инсульта и приводят к увеличению стоимости лечения, а также ухудшают результаты терапии . Известно, что частота сексуальной дисфункции у больных, перенесших инсульт, составляет примерно 75%. S. Buzzelli (1997) и ряд других исследователей связывают снижение сексуальной функции после инсульта в основном с психологическими, а не с физиологическими причинами . Однако другие авторы предполагают роль анатомического повреждения головного мозга, наличие сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, сердечно-сосудистых патологий) в качестве основных причин сексуальной дисфункции у этой категории больных. Основными проявлениями нарушения сексуальной функции у постинсультных больных являются снижение либидо, частоты половых актов, а также расстройства эрекции и эякуляции.
Сексуальную функцию 117 больных, перенесших инсульт, изучали J.T. Korpelainen et al. . До инсульта у 97% мужчин не было эректильных расстройств, после него частота ЭД составила 14%. Причинами ухудшения сексуальной жизни оказались нарушения движения и чувствительности, снижение либидо и боязнь повторного инсульта. В другом исследовании, проведенном T.N. Monga et al. (1986), частота ЭД у постинсультных больных достигала 62% .
I.M. Thompson et al. (2005) изучали время появления ЭД у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и пришли к выводу о том, что эректильные расстройства предшествовали развитию инфаркта миокарда и инфаркта мозга значительно чаще, чем появлялись после них . В таблице 1 представлены результаты этих исследований.
Таким образом, есть основания предположить, что ЭД является одним из ранних симптомов развития цереброваскулярных заболеваний.
В недавнем исследовании A.O. Akinpelu et al. (2013) также изучали сексуальную функцию 60 мужчин в возрасте 57,0±10,0 (38-79) лет, перенесших инсульт. У большинства (94,8%) больных была выявлена сексуальная дисфункция. Снижение либидо и частоты половых актов регистрировали у 70%, а расстройства эрекции, эякуляции и оргазма - у 60% пациентов. Мужчины с постинсультной ЭД оказались значительно старше, чем без таковой. Депрессия, снижение качества жизни, стремление к сексуальной активности, общее отношение к сексу и способность выражать сексуальные чувства оказывали существенное влияние на развитие сексуальной дисфункции у данной категории больных .
В течение 6 мес. после перенесенного инсульта мужчинам с ЭД не назначают ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5), но впоследствии, при переоценке клинической ситуации применение данных препаратов становится в ряде случаев возможным и действенным. При отсутствии эффекта от пероральных препаратов используют вакуум-констрикторные методы лечения или интракавернозные инъекции вазоактивных лекарственных средств.
ЭД у больных, перенесших ЧМТ
По данным J.D. Corrigan et al. (2010), после ЧМТ ежегодно нетрудоспобными остаются 3,2 млн жителей США, 235 тыс. человек госпитализируются и впоследствии выздоравливают, 1,1 млн проходят лечение в отделениях интенсивной терапии и 50 тыс. умирают . Изучение сексуальной дисфункции представляется актуальным в контексте ранее перенесенной ЧМТ в связи с тем, что данное состояние часто приводит к семейной нестабильности и разводам в 15-78% случаев . Сексуальная дисфункция отмечается у 50-60% больных, перенесших ЧМТ, и характеризуется полиморфностью клинических проявлений в связи с высокой частотой встречаемости различных сопутствующих синдромов: неврастенического, психастенического, истерического .
Ряд исследователей демонстрировали возникновение при посттравматических нарушениях запредельного охранительного торможения, которое может оказывать значительное влияние на кору головного мозга и распространяться на подкорковые структуры, но могло быть и менее интенсивным. В основе запредельного торможения лежит крайнее истощение коры и подкорковых структур, что обусловливает угнетение безусловно-рефлекторной деятельности, в частности половой. Распространение запредельного торможения на подкорковые структуры примерно у половины больных проявлялось в уменьшении либидо и ЭД . ЧМТ также оказывает влияние на анализ и обработку сексуальной стимуляции, уменьшает или увеличивает либидо, ограничивает выраженность сексуальной экспрессии . Сенсорно-моторный дефицит и болевые ощущения у данной категории пациентов отрицательно влияют на способность к восприятию сексуальных стимулов и ограничивают движения во время полового акта, в то время как астенизация и расстройства сна часто приводят к снижению либидо. Кроме этого, многие больные, перенесшие ЧМТ, принимают гипотензивные, противосудорожные препараты, антидепрессанты и нейролептики, побочными эффектами которых являются снижение либидо, ЭД, расстройства эякуляции и оргазма.
Для лечения ЭД у таких больных применяют различные методы психотерапии наряду с медикаментозными средствами. Так, например, O.T. Dolberg et al. (2002) сообщили об успешном применении силденафила для коррекции ЭД у больных, перенесших ЧМТ .
ЭД при болезни Паркинсона
Болезнь Паркинсона связана с дегенерацией дофаминергических нейронов в черной субстанции, подкорковых и стволовых структур. ЭД является весьма распространенным немоторным расстройством при болезни Паркинсона. Дисфункция гипоталамуса с повреждением дофамин- и окситоцинпродуцирующих ядер (паравентрикулярное ядро и медиальная преоптическая область) обусловливает развитие ЭД при болезни Паркинсона. Частота сексуальной дисфункции при болезни Паркинсона составляет 37-65%. У большинства мужчин с болезнью Паркинсона ЭД развивается после моторных нарушений (поздние немоторные проявления). Это отличает их от больных с мультисистемной атрофией, при которой ЭД наблюдается до развития моторных расстройств.
R. Sakakibara et al. (2001) исследовали сексуальную функцию у 46 мужчин с болезнью Паркинсона в возрасте 35-70 лет и у 258 здоровых добровольцев (30-70 лет), которые составили контрольную группу . По сравнению с контрольной группой частота ЭД при болезни Паркинсона оказалась значительно выше - 79%. G. Bronner et al. (2004) сообщили о том, что назначение мужчинам с болезнью Паркинсона селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при коморбидной депрессии способствовало появлению у них ЭД . Доказано, что моторные расстройства, депрессия, болевые ощущения при болезни Паркинсона обусловливают сексуальную дисфункцию (в т. ч. и ЭД) у большинства мужчин.
Можно предполагать, что назначение леводопы и других антипаркинсонических средств должно приводить к улучшению сексуальной функции у пациентов с болезнью Паркинсона. Однако наиболее распространен при лечении ЭД у данной категории больных апоморфин в дозировке 4 мг, стимулирующий D2 (дофаминовые) рецепторы и активирующий окситоцинергические нейроны медиальной преоптической области и паравентрикулярного ядра.
В случаях неэффективности дофаминергических средств назначают иФДЭ-5 (силденафил, варденафил), которые в последнее время стали препаратами первой линии при ЭД на фоне болезни Паркинсона. Эти препараты уменьшают распад оксида азота и содействуют расслаблению гладкой мускулатуры кавернозной ткани. Эффективность 50 мг силденафила, по данным R. Raffaele et al. (2002), при лечении 33 мужчин с болезнью Паркинсона, ЭД и депрессией в отношении улучшения эрекции составила 84,8%. Явное уменьшение симптомов депрессии исследователи отметили у 75% больных .
При неэффективности иФДЭ-5 у части пациентов показаны интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов (препараты простагландина группы Е (ПГЕ)). Недавними исследованиями была продемонстрирована также эффективность (по сравнению с плацебо) агонистов меланокортиновых рецепторов (бремеланотида) в лечении ЭД, резистентной к иФДЭ-5 при болезни Паркинсона .
ЭД у больных энцефалитом
Энцефалиты - группа заболеваний, характеризующихся воспалением головного мозга. Они подразделяют на первичные и вторичные, вирусные и микробные, инфекционно-аллергические, аллергические и токсические. ЭД принадлежит к числу часто встречающихся соматических осложнений энцефалита, что широко освещено в отечественной литературе.
Расстройства сексуальной функции при эпидемическом энцефалите, вызывающем поражение подкорковых структур, которые являютсяся анатомическим субстратом безусловных половых рефлексов, выражаются не только в изменении полового влечения, но и в невозможности эрекции. ЭД при эпидемическом энцефалите описана в работах М.С. Маргулиса (1923), В.А. Гиляровского (1946) . И.М. Виш (1937) наблюдал, как с нарастанием клинических проявлений прогрессируют половые расстройства и развивается ЭД . Е.Л. Бельман (1946) описал ЭД у 35 из 47 обследованных больных с клещевым энцефалитом . В.Д. Кочетков (1968) связывал развитие ЭД у таких больных с поражением структур ствола мозга и шейного отдела спинного мозга . Нарушения половой функции при перивентрикулярных энцефалитах с локализацией в области третьего желудочка были описаны В.В. Греховым (1939) , а при оптохиазмальных арахноидитах - Л.Я. Шаргородским (1940) . В.Д. Кочетков (1968) наблюдал 6 больных с ЭД после постгриппозного энцефалита и арахноэнцефалита преимущественно стволовой локализации и 2 пациентов с нарушением эрекции и остаточными явлениями клещевого энцефалита, у которых имелись диффузные нарушения функции верхнего шейного отдела спинного мозга и ствола, на что указывали бульбарные расстройства и атрофические параличи. Нарушения в стволе мозга оказывали влияние на функциональное состояние ретикулярной формации и изменяли не только безусловно-рефлекторную, но и условно-рефлекторную регуляцию половой функции .
Лечение ЭД у больных после перенесенного энцефалита проводят в рамках восстановительной терапии неврологических нарушений, используя медикаментозные средства и психотерапевтические методы.
ЭД при рассеянном склерозе
Рассеянный склероз (РС) - относительно редкое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание ЦНС, встречается преимущественно у лиц молодого детородного возраста. В настоящее время в мире насчитывается, по разным оценкам, около 3 млн больных РС. И эти показатели имеют тенденцию к увеличению. Сексуальная дисфункция при РС обычно возникает вслед за нарушениями мочеиспускания и встречается у 90% мужчин, значительно снижая качество их жизни.
Эректильные расстройства у больных РС могут возникать вследствие рассинхронизации в работе неповрежденных отделов головного и спинного мозга и повреждения проводящих путей по причине центральной демиелинизации. В дополнение к этому на половую функцию оказывают влияние другие проявления основного заболевания: быстрая утомляемость, наличие спастических или атонических парезов, выраженные нарушения настроения (депрессия, эйфория). На сексуальную функцию также влияют нарастание степени инвалидизации и недостаточное понимание со стороны партнера. ЭД обычно развивается через 4-9 лет после начала заболевания, 75% мужчин с этим расстройством продолжают испытывать сексуальные желания. Почти у половины мужчин с ЭД сохраняются ночные и утренние эрекции, что указывает на ее психогенный характер .
Для терапии ЭД у больных РС применяют иФДЭ-5. В обзоре данных Cochrane, Кокрановского центрального регистра контролируемых исследований, MEDLINE, EMBASE и Китайской биологической базы медицинских данных до 2011 г., опубликованном Y. Xiao et al. (2012), были проанализированы контролируемые клинические исследования, касающиеся применения силденафила у данной категории пациентов . Особый интерес представляют результаты 2-х рандомизированных контролируемых исследований (420 пациентов) по сравнению лечебного действия силденафила с эффектом от плацебо или с отсутствием лечения ЭД. В этих исследованиях изучали кратковременную эффективность и безопасность силденафила. Больные, принимавшие этот препарат, отметили улучшение способности к достижению и поддерживанию эрекции и к пенетрации (средний балл - 1,28). Эти данные получены на основании заполнения Международного индекса эректильной функции. В одном из этих исследований также продемонстрирована эффективность силденафила в отношении улучшения качества жизни. Наиболее распространенными побочными эффектами применения силденафила оказались головная боль, ощущения приливов, заложенность носа, нарушения зрения и диспепсия.
В настоящее время в практическом здравоохранении России с успехом применяется препарат Торнетис (силденафил). Торнетис выпускается в форме таблетки, которая делится на 4 части (каждая часть содержит 25 мг силденафила). Таким образом, становится возможным подбор минимально эффективной дозировки, что позволяет сохранить эффективность на прежнем уровне и сократить количество побочных эффектов.
Среди других методов лечения у больных РС с ЭД возможно применение вазоактивных мазей, свечей с вазодилятаторами и ПГЕ, интракавернозных инъекций ПГЕ. Большинство авторов не рекомендует использовать при РС фаллопротезирование, т. к. нарушения чувствительности и необходимость приема гормонов при данном заболевании могут приводить к эрозированию и инфекционным осложнениям .
Заключение
Полиморфизм половых расстройств при заболеваниях ЦНС и причин, их вызывающих, определяет дифференцированный подход к диагностическим и лечебным мероприятиям, направленным на восстановление утраченных функций. Доступность и разнообразие лекарственных препаратов, применяющихся для коррекции нейрогенной ЭД, позволяют индивидуализировать терапию. В настоящее время изучение ЭД у пациентов с заболеваниями головного мозга продолжается. Ранняя диагностика и эффективная коррекция этого состояния, существенно влияющего на качество жизни, должны оказать влияние на успех комплексной реабилитации больных такой сложной категории.
