Показания для проведения данной блокады при болезнях органов брюшной и тазовой полостей:

Инфицированные длительно не заживающие раны и язвы, острые асептические и гнойные воспалительные заболевания (гемолимфоэкстравазаты, флегмоны , фурункулез, послекастрационные отеки, ревматическое воспаление копыт), папилломатоз, веррукозный дерматит и гнойный пододерматит, колики у лошадей (метеоризм, энтералгия, завалы толстого отдела), начальные стадии токсемии, тимпания и перекармливание у крупного рогатого скота, атонии преджелудков, энтероколиты, задержание последа у коров и коз, гнойный эндометрит, катаральная форма чумы собак, эпизоотический лимфангоит.

При этом методе раствор новокаина вводят в пределы фасциального чехла почки, где он проникает в околопочечную жировую клетчатку и воздействует на почечное нервное сплетение.

Поясничная (паранефральная) блокада у лошадей по И.Я. Тихонину.

Техника выполнения блокады.

При выполнении блокады строго соблюдают правила асептики и антисептики .

Для инъекции пользуются иглами Бира, Боброва или инъекционными иглами длинной 10-12 см с мандренами, толщиной 1,5-2 мм с концом, заточенным под углом 45 градусов.

• Блокаду выполняют на стоячей лошади, фиксированной в станке .
• Инъекцию раствора новокаина можно производить как с правой, так и с левой стороны.
• При правосторонней блокаде иглу вкалывают перпендикулярно к коже в промежутке между последним ребром и поперечно-реберным отростком первого поясничного позвонка или между 17-м и 18-м ребрами, на расстоянии 8-10 см от средней линии спины (у наружного края длиннейшего мускула спины) (рисунок).
• Глубина вкола иглы – 8-10 см.

1 – левая почка; 2 – правая почка; 3 – длиннейший мускул спины; 4 – подвздошно-реберный мускул.

• На левой стороне иглу вводят в промежутке между последним ребром и передним краем поперечно-реберного отростка 1-го поясничного позвонка на расстоянии 5-6 см от свободного конца по направлению к серединной линии туловища и на глубину 5-6 см в зависимости от породы и упитанности лошадей.

1. После подготовки операционного поля целесообразно тонкой иглой сделать внутрикожную инъекцию и инфильтрацию подлежащих тканей 0,25-0,5%-ным раствором новокаина.
2. Затем иглой Бира или Боброва делают прокол кожи. Точка вкола иглы должна находиться в середине межреберного промежутка.
3. В образовавшееся отверстие перпендикулярно к коже вводят инъекционную иглу с мандреном и продвигают ее на необходимую глубину.
4. Затем из нее извлекают мандрен и производят пробное вливание раствора анестетика. При правильном положении иглы раствор новокаина поступает в околопочечную клетчатку под легким давлением на поршень шприца. Совершенно свободное вхождение раствора свидетельствует о том, что он поступает в брюшную полость. При введении раствора внутримышечно или в паренхиму почки рука испытывает значительное сопротивление. Появление крови свидетельствует о проникновении иглы в паренхиму почки или в просвет кровеносного сосуда.
5. Убедившись в правильном положении иглы, приступают к вливанию необходимого количества раствора новокаина.

Для инъекции пользуются шприцем Жанэ.

Новокаиновая блокада

Инструменты: шприцы вместительностью 5 и 20 мл, стерильная баночка для новокаина, игла внутримышечная, игла тонкая, длинная, помазки для спирта, йода. Все это помещают в стерильный лоток.

Руки моют мылом, проточной водой, вытирают стерильной салфеткой, обрабатывают (дубят) 96% спиртом и надевают стерильные перчатки. Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом.

Для блокады используют 0,25% или 0,5% раствор новокаина.

Вагосимпатическая блокада

Показания: травма грудной клетки, бронхоспазм.

1. Больного укладывают на спину с валиком под лопатками.

2. Голову запрокидывают и поворачивают в противоположную месту блокады сторону.

3. Пальпаторно определяют задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и примерно на ее середине делают "лимонную корочку" 0,25% раствором новокаина.

4. Берут шприц вместительностью 20 мл с длинной иглой, вкалывают ее в той же точке и продвигают иглу по направлению к позвоночнику до упора в шейный позвонок. Затем иглу немного подают назад и вводят 60 мл 0,5% раствора новокаина.

Если блокада проведена правильно, то на стороне блокады появится симптом Клода Бернара - Горнера: сужение глазной щели, расширение зрачка, птоз верхнего века.

Осложнения.

Повреждения пищевода, трахеи, крупных сосудов шеи наблюдаются редко и происходят в основном вследствие грубого нарушения техники блокады.

Признаком повреждения пищевода является ощущение горечи во рту при введении новокаина, при повреждении трахеи - кашель, ощущение инородного тела в трахее в ответ на введение новокаина.

Если игла попадает в кровеносный сосуд, то в шприце появляется кровь.

Паранефральная блокада

Показания: парез кишечника, почечная колика.

1. Больного укладывают на здоровый бок с валиком под поясничную область.

2. Пальпаторно определяют XII ребро и в месте пересечения поясничных мышц с ребром делают "лимонную корочку".

3. Длинную иглу со шприцем вместимостью 20 мл перпендикулярно к поверхности тела вводят на глубину 8-10 см, посылая впереди струю новокаина. В околопочечную клетчатку вводят 120 мл 0,25% раствора новокаина.

Осложнение: повреждение почечной паренхимы.

Отмечается при глубоком введении иглы. В шприце появляется кровь. Необходимо подать иглу назад и убедиться в ее правильном положении.

Футлярная блокада

Показания: открытые переломы, травматические ампутации, отморожения конечностей.

Выше места повреждения, воспалительного процесса делают "лимонную корочку" и вводят длинную иглу со шприцом в кость. Подав иглу назад на 1-2 см, инъецируют фасциальный футляр 0,25% раствором новокаина в количестве от 60 до 200 мл.

Межреберная блокада

Показания: переломы ребер.

1. Обрабатывают кожу грудной клетки спиртом и йодом.

2. Пальпаторно определяют места переломов ребер.

3. Немного дистальнее места перелома по нижнему краю ребра вводят иглу, предпосылая 0,5% раствор новокаина, до упора в ребро. Затем "соскальзывают" с ребра, иглу поворачивают вверх и проводят ее на 0,5-1 см, после чего вводят - 10-15 мл 0,25% раствора новокаина.

При переломах более одного ребра таким же образом производят блокаду следующего ребра.

При множественных переломах ребер по нескольким анатомическим линиям выполняют паравертебральную блокаду. Иглу вкалывают сзади по паравертербральной линии последовательно в те же межреберья, которые соответствуют сломанным ребрам.

Осложнения: попадание в плевральную полость, если иглу вводят глубоко и не ориентируются на край ребра.

Признаком этого является подсасывание воздуха через иглу при снятом шприце. Попадание в сосуд (появляется кровь в шприце), при этом нужно немного извлечь иглу и изменить направление введения.

Показания: почечная печеночная колика, холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующий эндартермит (начальная стадия), шок при тяжелых травмах нижних конечностей.

Техника: положение больного на здоровом боку, под поясницу подкладывают валик. Вкол иглы производят в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы-выпрямителя (рис. 69). После внутрикожной анестезии, перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу (до 14 см), соединенную со шприцем. Легким постоянным нажатием на поршень шприца посылают впереди иглы раствор новокаина. Игла проходит через мышцы, задний листок почечной фасции и попадает в околопочечную клетчатку, что определяется по «проваливанию» поршня при поступлении новокаина в рыхлую ткань и по прекращению обратного вытекания раствора из иглы при снятом с нее шприце. В околопочечную клетчатку с одной стороны вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина, при этом наступает вначале блокада почечного сплетения, в связи с тем, что оно имеет тесную связь с вегетативными сплетениями (чревным, верхним и нижним брыжеечным, аортальным) рефлекторно включаются и эти сплетения. Кроме того, новокаин по связям околопочечного клетчаточного пространства распространяется в пароаортальное пространство и непосредственно подходит и воздействует на указанные вегетативные сплетения. Блокаду производят с одной или двух сторон.

Рис. 69. Точка введения новокаина при выполнении паранефральной блокады по А.В. Вишневскому.

Осложнения: повреждения паренхим почки и введение новокаина под собственную ее капсулу, повреждения сосудов почки, проникновение иглы в просвет восходящей или нисходящей ободочной кишки. В случае появления крови в игле необходимо немного подтянуть иглу назад до прекращения поступления крови и продолжить введение новокаина.

Проекции артерий и нервов промежности

Внутренние половые сосуды и половой нерв (a., v.pudenda interna et n.pudendus) проецируется по медиальному краю седалищного бугра (имеют направление сзади кпереди и несколько снаружи кнутри) (рис. 70).

Рис. 70. Проекции внутренних половых сосудов и полового нерва.

Внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову

Показания: профилактика и борьба с шоком при повреждениях костей таза, нижних конечностей.

Техника: на стороне повреждения, на 1 см кнутри от передне-верхней подвздошной ости, после анестезии кожи, вводят иглу длиной 14-15 см, направляя ее спереди назад к внутренней поверхности крыла подвздошной кости и вводят 400-500 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 71). Раствор попадает в клетчатку, где проходят ветви поясничного и крестцового сплетений.

Осложнения: повреждение толстой или тонкой кишки.

Блокада срамного нерва. (n.Pudendus).

Показания: оперативные вмешательства в области промежности и задней стенки влагалища, хирургическая обработка ран промежности.

Рис. 71. Точка введения новокаина при блокаде по Школьникову-Селиванову.

Техника: после анестезии кожи на 1,5-2,0 см кнутри от седалищных бугров вводят длинную иглу и продвигают ее в глубину седалищно-прямокишечной ямки (рис. 72), посылая впереди иглы порции новокаина. В каждую ямку вводят по 50-60 мл 0,25% раствора новокаина, в клетчатке которой проходят ветви срамного нерва.

– введение раствора анестетика в околопочечную клетчатку с целью обезболивания при остром болевом синдроме, обусловленном патологией органов брюшной полости и хирургическими заболеваниями, требующими срочной диагностики и лечения. Выполняется при остром панкреатите, почечной и печеночной колике, шоковых состояниях, возникших при травмах брюшной полости, гемотрансфузионном шоке и других ургентных патологиях. Паранефральная блокада выполняется в процедурном кабинете после проведения минимума диагностических исследований. Длинная игла вводится перпендикулярно в треугольник Лесгафта-Гринфельта, требуется примерно 60-100 мл 0,25% раствора новокаина. Возможные осложнения связаны с попаданием иглы в кишечник или почку.

Паранефральная блокада была предложена А.В. Вишневским в 30-х годах XX века, является одной из первых новокаиновых блокад. Также называется поясничной блокадой. Спектр показаний для манипуляции достаточно широк, несмотря на возможность развития осложнений. Паранефральная блокада выполняется в условиях стационара, реже – амбулаторно, чаще всего применяется в абдоминальной хирургии. Процедура также используется в области урологии в комплексе терапевтических мероприятий при некоторых заболеваниях почек и мочеточников и ургентных состояниях, требующих срочного хирургического вмешательства.

Преимуществом паранефральной блокады является ее широкое применение на протяжении многих десятилетий. Техникой данной манипуляции владеет практически любой специалист. Кроме того, процедура во многом универсальна и выполняется по целому ряду показаний в урологии, хирургии брюшной полости и гастроэнтерологии . Оборудование, необходимое для проведения паранефральной блокады, имеется в каждой клинике хирургического и урологического профиля. К недостаткам манипуляции стоит отнести сравнительно высокий риск развития осложнений, поэтому необходимость именно данного способа лечения всегда определяется индивидуально.

Показания и противопоказания

Паранефральная блокада показана в случае почечной и печеночной колики , травм брюшной полости с последующим развитием шока, при спастическом состоянии желудка и кишечника и резко сниженном тонусе полых органов брюшной полости. Процедура выполняется пациентам с острым панкреатитом , при динамической кишечной непроходимости , в том числе в случае дифференциальной диагностики с обтурационной. Паранефральная блокада назначается при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей и шоковых состояниях различной природы: после гемотрансфузии, в результате травм крупных мышц, например, конечностей, с большой потерей крови и т. д.

Паранефральная блокада противопоказана больным в терминальном состоянии. Манипуляция не выполняется при подтвержденных опухолях забрюшинного пространства ввиду возможного повреждения с последующим распространением процесса или кровотечением. Паранефральная блокада осуществляется с применением раствора новокаина, поэтому пациентам с аллергией на данный анестетик процедура также противопоказана. Нервное возбуждение может стать препятствием к проведению блокады, в таких случаях ее необходимость определяется индивидуально. Манипуляцию нельзя проводить при острых воспалительных процессах на коже в месте инъекции.

Подготовка и методика проведения

Паранефральная блокада в Москве в большинстве случаев выполняется по срочным или экстренным показаниям, поэтому подготовка к процедуре не требуется, либо она минимальна. Уточняется отсутствие противопоказаний. Назначается обзорная рентгенография органов брюшной полости или УЗИ. Проводится забор крови для общих и биохимических анализов, выясняется аллергологический анамнез пациента. Паранефральная блокада выполняется в процедурном кабинете стационара урологом или хирургом . Предварительно требуется получить письменное согласие больного или его родственников на данную манипуляцию.

Паранефральная блокада осуществляется в положении пациента лежа на здоровом боку, под который подкладывается валик. Нога, находящаяся снизу, согнута в коленном и тазобедренном суставе, на стороне манипуляции нога должна быть прямой. Процедура начинается с внутрикожного обезболивания раствором 0,25% новокаина. Место введения анестетика – угол, образуемый наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром. Паранефральная блокада проводится с применением длинной иглы 10-12 см, которая вводится перпендикулярно месту инъекции. Раствор новокаина предпосылается вводимой игле. Периодически врач слегка подтягивает поршень для своевременной диагностики попадания в сосуд.

Попадание в забрюшинную жировую ткань во время паранефральной блокады определяется по снижению напряжения, требуемого для введения раствора анестетика. При отсоединении шприца жидкость из иглы не вытекает обратно. Игла колеблется в такт движениям диафрагмы. Далее в клетчатку вводится 60-100 мл раствора новокаина 0,25% концентрации, подогретого до температуры 36-37°C. Итоговый объем анестетика, необходимого для процедуры, определяется специалистом индивидуально и во многом зависит от степени развития забрюшинной клетчатки. По показаниям блокада выполняется с одной или двух сторон.

Особенности восстановительного периода и осложнения

После паранефральной блокады пациент продолжает находиться в процедурном кабинете в течение последующих 30-60 минут. Этот период необходим для оценки состояния больного и эффективности процедуры. Дальнейшая тактика ведения зависит от цели манипуляции. Если требовалось купировать болевой синдром при почечной колике , пациент либо может быть свободен, либо ему рекомендуется госпитализация для назначения консервативной терапии или планирования операции. Паранефральная блокада в рамках экстренной хирургии требуется и в лечебных целях, и для дифференциальной диагностики некоторых состояний. Как правило, после процедуры больной госпитализируется.

Осложнения паранефральной блокады встречаются относительно часто. К ним относится попадание иглы в паренхиму или сосуды почки, а также в просвет кишечника. В первом случае при снятии шприца из иглы будет вытекать моча. Если игла оказывается в просвете кишечника, при снятии шприца появится характерный кишечный запах. В случае развития осложнений паранефральной блокады требуется введение высоких доз антибиотиков широкого спектра действия в околопочечную клетчатку. Пациент остается под медицинским наблюдением на несколько суток для исключения признаков инфицирования в ходе манипуляции.

Стоимость в Москве

Цена процедуры определяется типом медицинского учреждения и обычно оказывается выше в частных клиниках. Стоимость паранефральной блокады в Москве будет зависеть от объема используемого анестетика, поскольку он определяется индивидуально с учетом особенностей телосложения пациента. В цену включается применяемый инструментарий, расходный материал и время пребывания в процедурном кабинете. Поскольку перед выполнением паранефральной блокады требуются диагностические мероприятия, их проведение также войдет в конечную стоимость манипуляции. Кроме того, цена паранефральной блокады в Москве определяется квалификацией медицинского персонала – врача и медицинской сестры.

Шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому показана при тяжелых травмах груди и ее органов.

Больного укладывают на спину, голову поворачивают в противоположную сторону, под лопатки подкладывают валик, руку на стороне блокады оттягивают книзу.

Врач кладет указательный палец левой руки на задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и, смещая ее и кожу кнутри, производит инъекцию раствора новокаина выше перекреста мышцы с наружной яремной веной.

Сначала (после обработки операционного поля) тонкой иглой обезболивают кожу, потом через образовавшуюся «лимонную корочку» вводят длинную иглу кнутри и кверху по направлению переднебоковой поверхности тел позвонков. Иглой прокалывают задний листок влагалища грудиноключичнососцевидной мышцы и, сняв с иглы шприц, убеждаются, что не поврежден сосуд (нет кровотечения). Затем вводят 30—50 мл 0,25% раствора новокаина. Появление симптома Горнера (псевдоптоз, миоз и энофтальм) свидетельствует о достижении желаемого эффекта.

Блокада межреберных нервов

Блокада межреберных нервов показана при переломах ребер и тяжелых ушибах грудной клетки. Ее выполняют в положении больного на спине или на здоровой стороне. После анестезии кожи иглу вводят до соприкосновения с поверхностью нижнего края ребра. Потом ее слегка оттягивают и направляют книзу, смещая при этом мягкие ткани и соскальзывая с края ребра.

При незначительном продвижении вглубь конец иглы попадает в зону сосудистонервного пучка, куда и вводят 10—30 мл 0,25% раствора новокаина.

При переломах ребер раствор новокаина следует вводить в гематому места перелома.

Блокада плечевого сплетения

Блокада плечевого сплетения показана при травме верхней конечности. Ее выполняют в положении больного на спине.

Левым указательным пальцем нажимают кнаружи от середины ключицы по направлению книзу и кзади, с тем чтобы оттеснить подключичную артерию. Анестезию кожи осуществляют у верхнего края ключицы, после чего иглу продвигают кзади, вниз и кнутри под углом 30° по направлению к ребру. Вводят 30—60 мл 0,25% раствора новокаина. Затем конец иглы подводят к латеральному краю ребра и дополнительно вводят 20—30 мл 0,25% новокаина. Схема блокады плечевого сплетения показана на рисунке.

1 — нервные стволы;
2 — ключица,
3 — ребро;
4 — точка введения инъекционной иглы.

Блокада средостения

Блокаду средостения выполняют при закрытых повреждениях и ранениях средостения и его органов. После анестезии кожи в области надгрудинной ямки иглу, изогнутую под углом 90°, проводят в ретростернальное пространство по задней поверхности грудины на глубину 5 см. Вводят 60—80 мл 0,25% раствора новокаина.

Поясничная (паранефральная) блокада по А. В. Вишневскому

Поясничную (паранефральную) блокаду по А. В. Вишневскому применяют при травмах органов брюшной полости и забрюшинного пространства, кишечной непроходимости, печеночнопочечной недостаточности, ожогах туловища и нижних конечностей.

Больного укладывают на бок, на валик под поясницу. После обработки и анестезии кожи иглу вводят в область вершины угла, образованного длинными мышцами спины и XII ребром, и, направляя ее перпендикулярно, прокалывают задний листок фасции.

1—точка введения инъекционной иглы;
2—ХII ребро;
3—почка;
4—длинная мышца спины.

При этом раствор новокаина поступает в паранефральное пространство без сопротивления и после снятия шприца обратно через иглу не вытекает. Вводят 60—120 мл 0,25% раствора новокаина.

Футлярная новокаиновая блокада

Футлярная новокаиновая блокада конечностей показана при открытых и закрытых переломах костей, вывихах и повреждениях связок суставов.

Блокаду на уровне плеча выполняют при положении больного на спине. Тонкой иглой анестезируют кожу на передней и задней поверхности плеча.

Через анестезированные участки тонкую длинную иглу проводят до кости и медленно вводят 60—100 мл 0,25% раствора новокаина в переднее и заднее фасциальные вместилища плеча.

Таким же способом осуществляют футлярную блокаду на бедре; вводят 150—200 мл 0,25% раствора новокаина.

На голени и предплечье 0,25% раствор новокаина вводят под фасции в количестве 100—150 мл.

Новокаиновую блокаду тазового кольца осуществляют в положении больного на спине или на боку с подтянутыми к животу коленями. В области между копчиком и анальным отверстием обезболивают кожу, затем вводят длинную иглу по средней линии параллельно передней поверхности крестца. Вводят 100—200 мл 0,25% раствора новокаина.

При повреждении крестца и подвздошных костей 0,25% раствор новокаина (до 200 мл) нагнетают вдоль передних поверхностей крыльев подвздошных костей из точек у верхних передних остей. При переломах лобковых и седалищных костей эффективно введение новокаина в гематому места перелома.

«Неотложная хирургическая помощь при травмах»,
под ред. Б.Д.Комарова