1

Rezultatele tratamentului a 15 pacienți au fost evaluate în perioada de lungă durată de la 7 la 12 ani după hemicolectomia stângă cu corectarea aparatului ligamentar al colonului. Operațiile au fost efectuate la pacienți cu constipație rezistenți la terapia medicamentoasă din cauza tranzitului colonic lent. Diagnosticul a fost pus după efectuarea irigagrafiei polipoziționale, studierea timpului de tranzit colonic cu markeri radioopaci și a fost exclusă patologia organică a colonului și rectului. După operație, toți pacienții raportează mișcări regulate independente ale intestinului. 3 pacienți operați au uneori probleme sub formă de constipație periodică, dar acești pacienți se adaptează destul de ușor și realizează defecare regulată cu ajutorul unor doze mici de laxative și regim. Complicație postoperatorie sub formă de obstrucție intestinală subțire adezivă precoce a fost observată la 1 pacient, nu au existat alte complicații. Hemicolectomia stângă cu corectarea aparatului ligamentar al colonului este o operație de conservare a organelor care vizează normalizarea scaunului la pacienții cu tranzit întârziat al colonului. Rezultatele postoperatorii depind în mare măsură de selecția pacientului. Operația este eficientă pentru constipația de tranzit lent. Rezultatele pe termen lung au fost urmărite pe o perioadă de 7 până la 12 ani; toți pacienții raportează satisfacție cu rezultatele intervenției chirurgicale și calitatea vieții îmbunătățită.

constipație cronică de tranzit lent

hemicolectomie stângă

1. Achkasov S.I., Salamov K.N., Kapuller L.L. și colab. Constipație datorată anomaliilor de dezvoltare și poziție a colonului la adulți. // Ross. revistă gastroenterol, hepatol, coloproctol. 2000. - Nr. 2. - P. 58-63.

2. Ivashkin V. T., Poluektova E. A. Clinica și diagnosticul constipației funcționale // Medic curant. - 2001. - 05-06/01.

3. Arhan P, Devroede G, Jehannin B. et al. Timp de tranzit colonic segmentar. // Dis Colon Rectum. - 1981. - 24(8). - P. 625-629.

4. Chaussade S., Roche H., Khyari A. et al. Măsurarea timpului de tranzit colonic: descrierea și validarea unei noi metode. // Gastroenterol Clin Biol. - 1986. - 10(5). - P. 385-389.

6. Kalbassi M. R., Winter D. C., Deasy J. M. Evaluarea calității vieții pacienților după anastomoză ileală în pungă-anală pentru constipația cu tranzit lent cu inerție rectală. // Dis Colon Rectum. - 2003. - 46(11). - P. 1508-1512.

7. Knowles C. H., Eccersley A. J., Scott S. M. și colab. Analiza liniară discriminantă a simptomelor la pacienții cu constipație cronică: validarea unui nou sistem de scor (KESS). // Dis Colon Rectum. - 2000. - V. 43 (10). - P. 1419-1426.

8. Lane W. A. ​​​​Rezultatele tratamentului operativ al constipației cronice. // Br. Med. J. -1908. - V. 1. - P. 1125-1128.

9. Metcalf A.M., Phillips S.F., Zinsmeister A.R. et al. Evaluarea simplificată a tranzitului colonic segmentar. // Gastroenterologie. - 1987. - 92(1). - P. 40-47.

10. Raahave D., Christensen E., Loud F.B., Knudsen L.L. Corelarea simptomelor intestinale cu tranzitul colonic, lungimea și încărcătura fecală în retenția fecală funcțională. // Dan Med Bull. - 2009. - 56(2). - P. 83-88.

11. Ribas Y., Saldaña E., Martí-Ragué J., Clavé P. Prevalența și patofiziologia constipației funcționale în rândul femeilor din Catalonia, Spania. // Dis Colon Rectum. - 2011. - 54(12). - P. 1560-1569.

12. Riss S., Herbst F., Birsan T., Stift A. Cursul postoperator și urmărirea pe termen lung după colectomie pentru constipația cu tranzit lent - este chirurgia o abordare adecvată? // Dis. colorectal. - 2009. - 11(3). - P. 302-307.

13. Fundația Roma. Ghid Roma III Criterii de diagnostic pentru tulburările gastrointestinale funcționale. // J Ficat gastrointestinal Dis. - 2006. - 15(3). - P. 307-312.

14. Ware J. E., Kosinski M., Keller S. D. Scale rezumative pentru sănătatea fizică și mintală SF-36: manualul utilizatorului // Institutul de sănătate, Centrul medical din New England. Boston. Mass., 1994.

15. Wong S. W., Lubowski D. Z. Constipație cu tranzit lent: evaluare și tratament // ANZ Journal of Surgery. - 2007. - V. 77(5). - P. 320-328.

16. Zhao R. H., Baig M. K., Thaler K. J. și colab. Expresia redusă a receptorilor serotoninei în colonul stâng al pacienților cu inerție colonică. // Dis Colon Rectum. - 2003. - V.46(1). - P. 81-86.

Introducere

Constipație cronică rezistentă la metode conservatoare tratamentul reprezintă o problemă serioasă în gastroenterologie, și rămâne un grup de pacienți cărora li se poate indica tratamentul chirurgical.

Constipația se poate datora mai multor motive, dintre care unul este tranzitul lent al conținutului de colon. Constipația de tranzit lent (STC) este mult mai frecventă la femei și poate fi combinată cu un tip alungit de structură a colonului, caracterizată prin îndoituri și fixare afectată a diferitelor sale părți. În studiile experimentale și în multiple observații clinice, există dovezi care indică o legătură între constipație și un tip alungit de structură a colonului.

Scopul lucrării noastre a fost de a analiza rezultatele conservatoare și tratament chirurgical folosind metoda propusă și aprecierea calității vieții pacienților cu constipație de tranzit lent.

Pacienți și tehnică

Între 1999 și 2004, 342 de pacienți au fost evaluați și tratați pentru constipație cronică în clinica noastră, dintre care 195 de pacienți au îndeplinit cel mai bine clasificarea C3 a criteriilor Roma III. Vârsta a variat între 17 și 70 de ani (mediana 47,3 ± 16,8 ani), 173 (88,72%) erau femei și 22 (11,28%) bărbați. 144 de femei au născut, iar 56 dintre ele au suferit o deteriorare a ritmului scaunului și constipație după naștere. Din acest număr, 15 (7,7%) femei cu VMT cu vârsta cuprinsă între 17 și 44 de ani au fost operate; vârsta medie a fost de 29,9±7,6 ani. Examinarea pacienților a inclus colonoscopie pentru a exclude patologia organică. Pacienții cu constipație au fost supuși irigografiei, iar dacă au fost detectate semne de alungire a colonului (îndoiri, dublari, fixare afectată, bucle etc.) în combinație cu constipație cronică persistentă, au fost efectuate studii funcționale pentru a evalua timpul de tranzit colonic segmentar (SCT) al radioopacului. markere după A. M. Metcalf. Pentru a determina poziția markerilor pe imagine, au fost folosite repere osoase și umbre de gaz descrise de P. Arhan. La fel de extrem valori normale VTKT am luat date din lucrarea lui S. Chaussade. Tranzitul a fost considerat lent dacă VTCT total depășea 85 de ore, tranzitul în secțiunile din dreapta - mai mult de 25 de ore, în secțiunile din stânga - mai mult de 35 de ore, iar în secțiunea rectosigmoidă - peste 40 de ore.

A fost efectuat un studiu funcțional al rectului pentru a exclude o cauză proctogenă a constipației - au fost determinate tonusul sfincterelor, volumul expulziei și reflexul inhibitor.

La sondarea pacienților, am folosit sistemul de evaluare KESS, care ne permite să determinăm în mod fiabil atât gradul de decompensare a constipației, cât și eficacitatea conservatoare și metode chirurgicale tratament.

Pentru a evalua calitatea vieții (QOL) a pacienților înainte și după tratamentul chirurgical, am folosit chestionarul SF-36. Scorurile pe fiecare scală au variat între 0 și 100, 100 reprezentând sănătatea completă, iar toate scalele au format doi indicatori: bunăstarea mentală și fizică. Rezultatele au fost prezentate sub formă de scoruri pe 8 scale, concepute în așa fel încât un scor mai mare să indice un nivel mai ridicat al QoL.

Toți pacienții cu constipație cronică au fost prescriși terapie conservatoare. O dietă fracționată (de până la 5 ori pe zi) a fost utilizată în conformitate cu regimul de băut (până la 1,5 litri pe zi) cu includerea de biokefir și sucuri. Dieta a inclus fructe, legume, uleiuri, fibre alimentare și tărâțe. Terapia medicamentosă a inclus antispastice (Dicetel, Duspatalin, No-Spa), prokinetice (Motilium, Coordinax). Laxativele au fost utilizate într-o măsură limitată și predominant cu acțiune osmotică (Duphalac). Au fost prescrise eubiotice (hilak, bifiform, linex, bifidumbacterin).

Majoritatea pacienților după terapie au observat o îmbunătățire atât a ritmului intestinelor, cât și a stării lor generale, dar la un număr de pacienți un efect de durată nu a fost obținut nici după 3-4 cure de tratament conservator. După tratament, acești pacienți au reluat toate simptomele VMT. Tratamentul chirurgical a fost recomandat pentru astfel de pacienți.

Selecția pacienților pentru tratament chirurgical a fost efectuată cu o evaluare a parametrilor funcționali și anatomici inițiali (Tabelul 1). Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al pacienților au fost semne de prelungire pronunțată a tuturor părților colonului, creșterea timpului de tranzit colonic (Fig. 1), constipație persistentă și lipsa efectului terapiei conservatoare.

Tabelul 1 Semne ale structurii colonului de tip alungit conform irigografiei la 15 pacienți operați înainte de operație

Dolichosigma				Dublarea flexiei hepatice
Bucle colon sigmoid				Duplicarea flexurii splenice
Transversoptoza				Cecum mobil

Orez. 1a. Orez. 1b.

Orez. 1. Timpul de tranzit colonic (CTT) conform Metcalf A. M. După 72 de ore (Fig. 1a) și 144 de ore (Fig. 1b) de la începutul luării markerilor. Săgețile indică grupuri de markeri radioopaci în secțiunile ascendente, transversale, descendente (Fig. 1a) și în secțiunea rectosigmoidă a colonului (Fig. 1b).

Studiile din perioada preoperatorie la 15 pacienți au arătat o creștere semnificativă a timpului de tranzit colonic în comparație cu valorile normale, astfel încât valoarea medie a VTCT a fost de 106,9 ± 4,5 ore la pacienții cu VMT, cu valori normale 67 de ore conform lui S. Chaussade ( P<0,001).

rezultate

După pregătirea standard a intestinului, 15 pacienți au fost operați folosind tehnica dezvoltată de noi. A fost efectuată o laparotomie pe linia mediană, iar cecumul, colonul ascendent și flexura hepatică au fost mobilizate prin disecția peritoneului parietal și a ligamentelor fetale. Mobilizarea colonului transvers a fost realizată prin separarea acestuia de ligamentul gastrocolic, păstrând în același timp epiploonul mare. Apoi s-au mobilizat flexura splenica, colonul descendent si sigmoid, reprezentat adesea de o ansa mare situata in regiunea iliaca dreapta. Ca urmare, colonul a fost complet mobilizat la rect și, atunci când a fost îndreptat, nu a mai fost plasat în același loc. În continuare, colonul mobilizat a fost plasat de-a lungul perimetrului cavității abdominale astfel încât colonul transvers să ia locul colonului descendent și sigmoid. Cecumul și colonul ascendent au fost fixate de tena laterală de jos în sus cu 3-4 suturi la mușchiul iliac. Marginea laterală a peritoneului parietal disecat a fost suturată la intestin cu suturi separate. Colonul transvers nou format a fost fixat în spatele tenei cu suturi separate pe o distanță de 14-15 cm până la rădăcina mezenterului. Portiunea redundanta a colonului transvers, colonul descendent si colonul sigmoid, a fost rezecata. A fost efectuată o anastomoză transversorectală folosind suturi pe 2 rânduri. Colonul a fost fixat în canalul lateral stâng cu suturi separate la peritoneul parietal (Fig. 2).

Fig.2. Pacientul G., 22 ani. a) irigograma colonului înaintea tratamentului chirurgical; b) 6 luni de la corectia chirurgicala (pozitia orizontala a pacientului); c) 6 luni după corectarea chirurgicală (poziția pacientului în poziție verticală)

În a 4-a zi a perioadei postoperatorii, pacienții au început să mănânce și să meargă. Pacienta a avut defecare spontană în zilele 5-6 după operație. În a 10-a zi a perioadei postoperatorii, pacienții au experimentat restabilirea completă a activității de evacuare motorie a tractului gastrointestinal. Nu au existat rezultate letale; un pacient a avut o complicație postoperatorie - obstrucție intestinală subțire adezivă precoce, care a fost eliminată prin relaparotomie. Durata medie de spitalizare postoperatorie a fost de 12,5±1,6 zile.

Rezultatele pe termen lung ale tratamentului au fost monitorizate la toți cei 15 pacienți operați pe o perioadă de 7 până la 12 ani. Toți pacienții au observat îmbunătățiri după intervenție chirurgicală: au apărut mișcările intestinale independente regulate, toți pacienții au refuzat clismele, 12 pacienți au încetat să mai folosească laxative, 3 au utilizat periodic laxative din plante în doze mici. Rezultatele tratamentului conservator și chirurgical calculat folosind sistemul KESS sunt prezentate în Fig. 3.

Orez. 3. Dinamica simptomelor MMT la 15 pacienți în timpul etapelor de tratament (KESS)

1. Durata constipatiei. 2. Utilizarea laxativelor. 3. Frecvența scaunului (cu tratamentul curent). 4. Încercări eșuate de evacuare. 5. Senzație de golire incompletă după scaun. 6. Dureri abdominale. 7. Balonare. 8. Clisme/ajutor pentru degete. 9. Timpul necesar pentru evacuarea intestinală (minute/încercări). 10. Dificultăţi în evacuare (durere în timpul defecării). 11. Consistența scaunului (fără laxative)

După cum se poate observa în Fig. 3, după tratament conservator, s-a observat o îmbunătățire nesemnificativă a stării pacienților și o scădere a simptomelor VMT (P>0,05). Starea pacienților s-a îmbunătățit semnificativ după tratamentul chirurgical al pacienților cu VMT (P<0,01).

Indicatorii de calitate a vieții s-au îmbunătățit și la pacienți după tratamentul chirurgical (Fig. 4).

Orez. 4. Modificări ale indicatorilor de calitate a vieții la 15 pacienți cu CMT după tratament chirurgical. 1 - funcționarea fizică; 2 - activitate de joc de rol; 3 - dureri corporale; 4 - starea generală de sănătate; 5 - viabilitatea; 6 - funcţionarea socială; 7 - stare emoțională; 8 - sănătate mintală

Un studiu al indicatorilor de calitate a vieții la pacienții operați, evaluați cu ajutorul scalei SF-36, a relevat că a existat o îmbunătățire semnificativă a tuturor parametrilor studiați (P<0,01).

Discuţie

În 1908, W. A. ​​Lane a dezvoltat o metodă de chirurgie pentru constipația cronică, care este încă un standard recunoscut în multe țări și constă într-o colectomie totală sau subtotală, anastomoză cecorectală sau ileorectală. Cu toate acestea, operația este asociată cu dezvoltarea unui număr de complicații, dintre care principalele sunt diareea și incontinența, proctita ulcerativă, tulburările de lichid și electroliți etc. Afecțiuni similare, conform diverșilor autori, se dezvoltă la 15-30% dintre pacienții operați, iar numărul complicațiilor postoperatorii ajunge la 32,4%, ceea ce obligă chirurgii să recurgă la operații repetate, un exemplu al cărora este crearea unui rezervor intestinal subțire. Rezecția subtotală a colonului cu anastomoză cecorectală duce și în unele cazuri atât la diaree, cât și la recidive ale constipației cronice.

Există studii care arată că în timpul EMT, jumătatea stângă a colonului și, în special, sistemul său nervos suferă cel mai mult. Pe baza datelor din literatură și a propriei noastre experiențe, vedem oportunitatea de a îndepărta jumătatea stângă și de a părăsi jumătatea dreaptă a colonului în timpul intervenției chirurgicale pentru CMT. De asemenea, trebuie remarcat faptul că nu există o operație ideală pentru constipația de tranzit lent, iar „radicalitatea” excesivă în încercările de a corecta chirurgical această boală poate duce la dezvoltarea unei afecțiuni și mai severe. Aici, în opinia noastră, este necesar un „mijloc de aur”. Sarcina chirurgilor ar trebui să fie selectarea cu atenție a pacienților pentru tratament chirurgical. Intervenția chirurgicală trebuie efectuată la pacienții cu CMT care prezintă semne pronunțate de alungire a colonului, îndoituri sau tulburări de fixare a colonului. Operația noastră are ca scop eliminarea tipului de colon alungit și ne permite să creăm condiții optime pentru funcționarea colonului rămas după rezecție și duce în majoritatea cazurilor la normalizarea scaunului.

Trebuie remarcat faptul că intervenția chirurgicală nu este o alternativă la tratamentul conservator. Metoda chirurgicală pentru acești pacienți este doar o etapă de tratament care elimină premisele anatomice pentru VMT. Pe viitor, acești pacienți ar trebui să fie observați și tratați de către gastroenterologi, urmând recomandări legate de regim, dietă și stil de viață.

Recenzători:

• Uvarov Ivan Borisovich, doctor în științe medicale, șef. Departamentul de Coloproctologie nr. 5 al instituției medicale de la bugetul de stat Dispensarul de oncologie clinică nr. 1, Departamentul de sănătate al teritoriului Krasnodar, Krasnodar.
• Aleksey Viktorovich Vinichenko, doctor în științe medicale, chirurg oncolog, Departamentul de Coloproctologie nr. 5, Dispensarul de oncologie clinică nr. 1, Departamentul de sănătate al teritoriului Krasnodar, Krasnodar.

Link bibliografic

Gumenyuk S.E., Potemin S.N., Potemin S.N. HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ CU FIXARE DE COLON LA PACIENȚI CU CONSTIPATIE REFRACTARE DE TRANZIT LENT // Probleme moderne de știință și educație. – 2012. – Nr 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=6804 (data acces: 12/12/2019). Vă aducem în atenție reviste apărute la editura „Academia de Științe ale Naturii”

Hemicolectomia este o operație de îndepărtare a părții afectate din dreapta sau din stânga a intestinului. O astfel de intervenție chirurgicală este efectuată pentru cancerul de organ, colita ulceroasă, obstrucția intestinală, polipoză și boala Crohn.

În timpul operației, jumătate din lungimea intestinului este rezecata. În funcție de ce jumătate a colonului este afectată, se disting hemicolectomia pe partea dreaptă și cea stângă. Tehnica de efectuare a operației depinde de caracteristicile bolii, de alimentarea cu sânge a organului, de starea nodurilor și de prezența focarelor maligne. Principala contraindicație a intervenției chirurgicale este o tumoare inoperabilă.

Hemicolectomia dreaptă se efectuează dacă zona afectată este localizată:

• în părți ale ileonului;
• în intestinul longitudinal transversal;
• în colon.

O trăsătură distinctivă a operației este îndepărtarea jumătate a intestinului. Chiar și cu o tumoare mică, în practica chirurgicală se obișnuiește să se elimine jumătate din intestin. Această abordare se datorează anumitor caracteristici. Trebuie luate în considerare particularitățile alimentării cu sânge a intestinelor - părțile din dreapta și din stânga ale organului furnizează sânge către diferite ramuri ale arterelor. Accesul la sânge în jumătatea dreaptă a intestinului este asigurat de artera mezenterică superioară. Dacă ramura este legată, întreaga jumătate dreaptă a intestinului va înceta să mai funcționeze.

În colonul transvers se formează o anastomoză intestinală. În oncologie, porțiunile maxime ale ganglionilor limfatici conectați la tumoră sunt îndepărtate. Ganglionii limfatici sunt localizați în porțiunea retroperitoneală și în mezenter.

Hemicolectomia jumătății stângi a intestinului

Hemicolectomia stângă se efectuează atunci când patologia este localizată în secțiunile din stânga:

1. colon sigmoid;
2. colon;
3. colon transvers.

Aportul de sânge către jumătatea stângă a intestinului este asigurat de artera mezenterică inferioară. În oncologie, întregul segment afectat este îndepărtat, precum și părțile retroperitoneale adiacente zonelor îndepărtate. Chirurgia este adesea prescrisă persoanelor în vârstă atunci când membrana mucoasă a colonului este deteriorată și când este diagnosticat un diagnostic de colită.

Indicatii

Hemicolectomia este considerată o operație radicală. prescris pentru indicații vitale:

• volvulus intestinal;
• formarea nodurilor în intestine;
• tulburări circulatorii ireversibile în peretele intestinal;
• polipoză;
• colită ulcerativă;
• Boala Crohn.

Contraindicații

În cazul metastazelor multiple la distanță, intervenția chirurgicală nu se efectuează. De asemenea, operația nu se efectuează dacă:

• starea generală gravă a pacientului;
• insuficienta cardiaca;
• stadiu sever al diabetului zaharat;
• insuficiență renală;
• insuficiență hepatică;
• infecție acută.

Foarte des, procesul patologic este însoțit de anemie, dezechilibru apă-sare și epuizare. Dar nu sunt contraindicații pentru operație. Mai mult, în timpul intervenției chirurgicale aceste condiții sunt corectate. În acest caz, complicațiile postoperatorii sunt minime.

Pregătirea pentru operație

Înainte de începerea intervenției chirurgicale, sunt prescrise studii adecvate. Se fac teste de sânge și urină și markeri pentru prezența bolilor infecțioase. Pacientul trebuie să fie supus fluorografiei, examinării cu ultrasunete a organelor abdominale și tomografiei computerizate.

Pacientul este examinat mai întâi de un terapeut și de specialiști. Dacă este necesar, pacientului i se administrează o transfuzie de sânge sau plasmă, perfuzie de soluții saline și acide. În perioada pregătitoare, medicul poate prescrie metaboliți care îmbunătățesc metabolismul.

Pentru insuficiența cardiacă sunt prescrise glicozide și medicamente pentru corectarea inimii. Este necesară normalizarea tensiunii arteriale cu medicamente antihipertensive.

O atenție deosebită trebuie acordată alimentației unei persoane bolnave care este supusă hemicolectomiei. Alimentele trebuie să conțină proteine ​​și vitamine. Este necesar să se excludă alimentele bogate în fibre - fructe și legume crude, nuci, fasole.

În ajunul intervenției chirurgicale, se efectuează pregătirea preoperatorie a intestinului. Se efectuează clisme de curățare; pot fi prescrise antibiotice neabsorbabile pentru a suprima microflora organului.

Progresul operației de hemicolectomie

Intervenția chirurgicală se efectuează sub anestezie generală - se folosesc relaxante musculare. Progresul operațiunii:

1. Incizia se face pe linia mediană sau laterală. Oferă accesul necesar la organ și nu interferează cu funcțiile acestuia.
2. Se examinează și se evaluează starea peritoneului - medicul determină operabilitatea și prezența patologiilor.
3. Cu intervenția pe partea dreaptă se mobilizează o secțiune a ileonului, precum și părți ale cecului, colonului ascendent și partea dreaptă a colonului transvers. Alimentarea cu sânge a departamentelor este întreruptă prin ligatura vaselor. În intervenția chirurgicală pe partea stângă, părțile stângi ale colonului transvers, colonului inferior și colonului sigmoid sunt rezecționate.
4. Se efectuează rezecția - se aplică cleme pe zona colonului transvers. Această parte este scoasă și îndepărtată împreună cu mezenterul, epiploonul, fibrele și limfa. Capetele intestinelor sunt tratate cu un medicament antiseptic.
5. Se creează o anastomoză și se suturează pereții intestinali.
6. Drenajul este instalat în zona anastomozei. În cazuri speciale, pe colonul sigmoid poate fi plasată o fistulă artificială.

In caz de obstructie intestinala cu complicatii se efectueaza colostomie de descarcare, hemocolectomie si sutura de colostomie.

Hemicolectomia laparoscopică

Chirurgia folosind un endoscop este similară cu chirurgia radicală. În acest caz, nu se fac incizii mari în peretele abdominal. În timpul laparoscopiei, țesutul intestinal este mai puțin rănit, iar perioada de recuperare este mult mai rapidă. Metoda este indicată în special pentru pacienții sever slăbiți.

Echipamentul endoscopic se introduce prin 4-5 puncții. Principalele etape ale intervenției chirurgicale nu diferă de metoda radicală. Capsatorul este introdus și prin puncție. La sfârșitul operației se creează o anastomoză. O secțiune de intestin este îndepărtată printr-o incizie de 3 centimetri.

Cu o tumoare mare, este imposibil să se efectueze o anastomoză în interiorul peritoneului. Apoi operația este efectuată în mod deschis. Laparoscopia și metoda radicală pot fi combinate.

Perioada postoperatorie

Complicațiile care pot apărea după operația de hemicolectomie includ:

• peritonită;
• sângerare;
• pareza intestinală;
• tromboembolism;
• ulcere.

Pentru a preveni dezvoltarea complicațiilor periculoase, trebuie să urmați toate recomandările medicale. Pacienții cu cancer sunt adesea supuși unei intervenții chirurgicale într-o stare slăbită. Recuperarea după operație este foarte dificilă pentru astfel de pacienți. În cazuri speciale, se prescrie chimioterapia, ceea ce agravează perioada de recuperare.

Imediat după intervenție chirurgicală se observă anemie, tulburări astenice, scădere în greutate, constipație sau diaree. Starea pacientului este corectată cu medicamente adecvate. Pacientul trebuie să fie sub supraveghere medicală constantă.

Dieta după intervenție chirurgicală trebuie să fie blândă; alimentele nedigerabile și fibrele sunt excluse din dietă. Puteți mânca terci bine fiert, jeleu, produse lactate, piureuri și supe.

La 6 luni de la operație, apare o adaptare stabilă. Persoana bolnavă se îngrașă, iar forța fizică este restabilită treptat. Dacă nu există metastaze la distanță timp de 5 ani, pacientul este considerat vindecat.

16357 0

Pentru cancerul de colon, amploarea rezecției, în funcție de localizarea tumorii, variază de la rezecția distală a colonului sigmoid până la colectomie, i.e. îndepărtarea întregului colon. Cele mai frecvent efectuate sunt rezecția distală a colonului sigmoid, rezecția segmentară a colonului sigmoid, hemicolectomia stângă, rezecția colonului transvers, hemicolectomia dreapta (Fig. 1), rezecția subtotală a colonului. Aceste operații diferă unele de altele prin volumul de rezecție a colonului, anatomia vaselor transectate și, în consecință, zona îndepărtată a metastazei limfogene.

Orez. 1. Schema de rezecție a intestinului gros pentru cancer de diverse localizări: a - rezecția colonului sigmoid; b - hemicolectomie stângă; c - hemicolectomie dreapta; d - rezecţia colonului transvers.

Rezecția distală a colonului sigmoid constă în rezecția celor două treimi distale ale colonului sigmoid și a treimii superioare a rectului cu ligatura vaselor sigmoid și rectale superioare. Restaurarea colonului se realizează prin formarea unei anastomoze sigmorectale.

Rezecția segmentară a colonului sigmoid- rezecția părții medii a colonului sigmoid cu ligatura vaselor sigmoide și formarea unei anastomoze.

Hemicolectomie stângă presupune îndepărtarea jumătății stângi a colonului (jumătatea sigmoidă, descendentă și distală a colonului transvers) cu ligatura și intersecția vaselor mezenterice inferioare și formarea unei anastomoze transversorectale.

Rezecția de colon transvers presupune ligatura si intersectia arterei colonului mijlociu la baza acesteia si formarea unei anastomoze.

Hemicolectomia dreaptă constă în îndepărtarea cecumului cu partea distală a ileonului (10-15 cm), colonul ascendent și treimea proximală a colonului transvers cu ligatura și intersecția vaselor ileocolice, artera colonului drept și ramura dreaptă a mijlocului. artera colică. Restabilirea continuității intestinale se realizează prin formarea unei anastomoze ileotransverse.

Rezecție subtotală de colon- îndepărtarea întregului colon, cu excepția celei mai distale părți a colonului sigmoid, formând o anastomoză ileosigmoidiană. În acest caz, toate vasele principale care alimentează colonul sunt încrucișate.

Dacă ganglionii limfatici sunt afectați, trebuie efectuate volume de rezecție extinse. Astfel, pentru cancerul de colon sigmoid de orice localizare în aceste cazuri este indicată hemicolectomia stângă cu ligatura arterelor și venelor mezenterice inferioare și formarea unei anastomoze transversorectale. Pentru cancerul de secțiune descendentă sau flexura stângă este indicată rezecția subtotală distală a colonului cu ligatura trunchiului nu numai a vaselor mezenterice inferioare, ci și a arterei colonului mijlociu cu formarea ulterioară a unei anastomoze ascendorectale.

În aceeași situație, dar cu o localizare pe partea dreaptă a tumorii, este indicată rezecția subtotală proximală a colonului cu ligatura arterelor ileocolice, colică dreaptă și colică medie și formarea unei anastomoze ileosigmoide. Când tumora este localizată în treimea mijlocie a colonului transvers și prezența metastazelor limfatice, amploarea rezecției ar trebui să varieze de la rezecția subtotală la colectomia cu anastomoză ileorectală. Dacă tumora este localizată în flexura dreaptă sau stângă a colonului, se efectuează o hemicolectomie tipică dreaptă sau stângă. Dacă ganglionii sunt afectați, este indicată rezecția subtotală proximală sau distală a colonului.

Când o tumoare de colon crește în organele învecinate (vezica urinară, intestinul subțire, stomacul etc.), trebuie utilizate operații combinate. Tehnicile chirurgicale moderne, caracteristicile anesteziei și terapiei intensive permit rezecția simultană a oricărui organ abdominal și a spațiului retroperitoneal. Utilizarea ultrasunetelor intraoperatorii ajută la diferențierea mai bună a creșterii tumorale adevărate de inflamația perifocală a organelor din apropiere.

În ultimii ani, împreună cu rezecția intestinală, a fost din ce în ce mai utilizată îndepărtarea metastazelor la distanță, în special rezecțiile hepatice de volum și tehnică variate (așa-numita citoreducție completă). Rezecțiile paliative (citoreducerea incompletă) trebuie, de asemenea, utilizate în absența contraindicațiilor, încercând ori de câte ori este posibil să se evite intervenția chirurgicală simptomatică (formarea de colostomii sau anastomoze de bypass).

Rezecțiile de colon trebuie finalizate cu formarea unei anastomoze cu restabilirea trecerii naturale intestinale. Acest lucru este posibil dacă sunt îndeplinite următoarele condiții: o bună pregătire a intestinului, o bună alimentare cu sânge a secțiunilor anastomozate, absența tensiunii intestinale în zona anastomozei dorite.

La formarea unei anastomoze, cea mai utilizată sutură cu două rânduri întreruptă cu un ac atraumatic. De asemenea, este posibil să se utilizeze și alte opțiuni: sutură mecanică cu capse, sutură mecanică din material absorbabil sau metal cu memorie de formă, sutură manuală pe un singur rând etc. Dacă nu există încredere în fiabilitatea anastomozei colonice, ar trebui să se efectueze o colostomie proximală. fi format.

În cazul complicațiilor tumorale în timpul operațiilor urgente pe un intestin nepregătit, ar trebui să se acorde preferință tratamentului în mai multe etape. În prima etapă, este recomandabil nu numai eliminarea complicațiilor apărute, ci și îndepărtarea tumorii în sine; în a doua etapă, se recomandă restabilirea trecerii intestinale naturale. Astfel de metode de tratament chirurgical includ operația von Mikulich-Radetzky cu formarea unei colostomii cu două cilindri și operația Hartmann - formarea unei colostomii cu un singur butoi și suturarea strânsă a segmentului distal al colonului. Restaurarea trecerii naturale intestinale se realizează după 2-6 luni după ce starea pacientului s-a normalizat.

Savelyev V.S.

Boli chirurgicale

Toate materialele de pe site au fost pregătite de specialiști din domeniul chirurgiei, anatomiei și disciplinelor de specialitate.
Toate recomandările au caracter orientativ și nu sunt aplicabile fără consultarea unui medic.

Hemicolectomia este o operație de îndepărtare a jumătății drepte sau stângi a intestinului gros. Aceasta este cea mai frecventă operație pentru cancerul de colon. Pe lângă indicațiile oncologice, hemicolectomia poate fi efectuată și pentru alte boli: colită ulcerativă nespecifică cu sângerare, boala Crohn, polipoză frecventă, diverticuloză cu complicații, obstrucție intestinală.

Când focarul patologic este localizat în ileonul terminal, în cecum, în colonul ascendent, în jumătatea dreaptă a colonului transvers, hemicolectomie dreapta.

Dacă patologia este localizată în segmentul stâng al colonului transvers, în colonul descendent, în secțiunea superioară a colonului sigmoid, hemicolectomie stângă.

De ce exact jumătate din intestin este îndepărtată?

De ce, chiar și cu o mică tumoră malignă situată departe de linia mediană a colonului, se obișnuiește să se elimine întreaga jumătate a intestinului? De ce nu este suficient să rezecționezi doar zona cu tumora?

Acest lucru se datorează mai multor motive:

Pregătirea preliminară pentru intervenție chirurgicală

Hemicolectomia pentru cancerul intestinal este o operație radicală efectuată din motive de salvare a vieții. Nu se efectuează la pacienții cu metastaze multiple la distanță. Contraindicațiile absolute includ, de asemenea:

1. Stare generală gravă.
2. Decompensarea insuficienței cardiace.
3. Forma severă de diabet zaharat cu complicații multiple.
4. Insuficiență renală și hepatică.
5. Boală infecțioasă acută.

În pregătirea pentru operație, un anume domeniul de aplicare al examinării eu:

• Analize generale și biochimice de sânge.
• Analiza urinei.
• Studiul sistemului de coagulare.
• Studiul echilibrului electrolitic.
• Markeri ai bolilor infecțioase (HIV, hepatită, sifilis).
• Radiografia organelor toracice.
• Ecografia sau CT a cavității abdominale.
• Examinare de către un terapeut și specialiști în prezența unei boli cronice.

Anemia, epuizarea și metabolismul afectat apă-sare însoțesc adesea oncopatologia. Cu toate acestea, aceste condiții nu reprezintă o contraindicație pentru hemicolectomie. Ele pot fi ajustate în timpul pregătirii preoperatorii. Acest lucru va întârzia oarecum operația, dar vă va permite să o abordați cu risc minim de complicații postoperatorii.

Astfel de pacienți li se poate administra o transfuzie de sânge sau globule roșii pentru anemie, o transfuzie de soluții saline pentru dezechilibrul electrolitic, soluții de plasmă și aminoacizi pentru epuizare și hipoalbuminemie. De asemenea, sunt prescrise medicamente metabolice care îmbunătățesc procesele metabolice în țesuturi.

Dacă există semne de disfuncție cardiacă, se efectuează tratamentul pentru îmbunătățirea hemodinamicii (glicozidele cardiace sunt prescrise pentru insuficiența cardiacă, medicamente antiaritmice pentru corectarea aritmiei, medicamente antihipertensive pentru normalizarea tensiunii arteriale).

Pacienții cu diabet zaharat sunt examinați de un endocrinolog și sunt selectate regimurile de terapie cu insulină care sunt cele mai convenabile pentru corectarea nivelului de zahăr în perioada postoperatorie.

De asemenea, este necesară compensarea maximă posibilă a insuficienței respiratorii la pacienții cu BPOC. Renunțarea la fumat este insistent recomandată.

Bărbații cu adenom de prostată sunt examinați de un urolog.

Dacă aveți vene varicoase sau antecedente de tromboflebită, este necesară bandajarea elastică a membrelor înainte de operație.

Alimentația pacienților înainte de hemicolectomie trebuie să fie completă și să conțină alimente care conțin proteine ​​și vitamine ușor digerabile (carne fiartă, supe piure, brânză de vaci, ouă, piureuri de fructe și legume, sucuri). Alimentele bogate în fibre (legume și fructe crude, leguminoase, pâine brună, nuci) nu sunt permise.

Pregătirea psihologică este, de asemenea, necesară; pacientului i se explică esența operației, posibilele complicații și regulile de comportament în perioada postoperatorie. De asemenea, pacientul ar trebui să exerseze îndeplinirea nevoilor sale fiziologice în decubit dorsal.

În ajunul operației

Un punct foarte important în pregătirea oricăror operații asupra intestinelor este curățarea acestuia de conținut în ajunul operației, precum și suprimarea microbilor patogeni.

Diferitele clinici folosesc scheme diferite pentru pregătirea preoperatorie a intestinului. De obicei, cu două zile înainte de operația programată, se prescrie un laxativ salin (soluție de sulfat de magneziu) de mai multe ori pe zi, doar alimente lichide și o clisma de curățare seara.

Cu o zi înainte de operație este permis doar un mic dejun ușor, laxativ salin de 2 ori sau lavaj intestinal. Lavajul este o metodă mai modernă de curățare a colonului, destul de eficientă și convenabilă. Esența sa este de a lua 3-4 litri dintr-o soluție osmotică echilibrată specială în ajunul operației. Baza soluției sunt medicamente precum Macrogol, Fortrans, Colite, Golitel. Sunt disponibile în pungi destinate diluării cu apă.

În plus, în ajunul operației, pacientului i se administrează un antibiotic neabsorbabil o dată sau de mai multe ori pe zi pentru a suprima microflora intestinală - neomicina, kanamicina, eritromicină.

Unele clinici practica administrarea intravenoasa de antibiotice cu 1 ora inainte de operatie (cefoxitina sau metronidazol).

În ziua operației nu trebuie să mâncați sau să beți.

Desfășurarea operațiunii

Operația de hemicolectomie se efectuează sub anestezie generală. De obicei, aceasta este anestezia de intubație cu utilizarea relaxantelor musculare.

1. Tăiați. Se efectuează o linie mediană sau o incizie pararectală laterală dreaptă sau stângă. Incizia trebuie să ofere acces maxim la câmpul chirurgical și, dacă este posibil, să nu perturbe funcția presei abdominale.

2. Revizuirea cavitatii abdominale. Se determină operabilitatea, prezența altor patologii în cavitatea abdominală, prezența metastazelor și amploarea rezecției.

3. Mobilizarea intestinelor.

Pentru hemicolectomie dreaptă o parte a ileonului (10-15 cm lungime), se mobilizează cecumul, colonul ascendent și colonul transvers (jumătatea sa dreaptă). A mobiliza intestinul înseamnă a-l opri de la alimentarea cu sânge prin ligatura vaselor și a-i oferi mobilitate traversând mezenterul și separându-l direct de țesutul retroperitoneal în locuri neacoperite de peritoneu.

în imaginea din stânga: hemicolectomie pe partea dreaptă, în imaginea din dreapta: hemicolectomie pe partea stângă

Pentru hemicolectomie stângă o operatie asemanatoare se realizeaza cu colonul transvers, colonul descendent si colonul sigmoid. Ligamentul enterofrenic drept este, de asemenea, transectat pentru a coborî fără probleme jumătatea dreaptă a colonului și pentru a crea o anastomoză.

4. Rezecția directă. Două cleme sunt aplicate pe colonul transvers, între care colonul este împărțit. Partea rezecata a colonului este adusa in rana si indepartata in bloc cu mezenterul, o parte din epiploonul mare, tesutul retroperitoneal si ganglionii limfatici regionali. Capetele încrucișate ale intestinului sunt tratate cu un antiseptic.

5. Crearea anastomozei. Cu o hemicolectomie dreaptă, se efectuează o anastomoză între ileon și colonul transvers într-o manieră laterală sau de la capăt la lateral. Când jumătatea stângă a intestinului este îndepărtată, se efectuează o anastomoză cap la cap între colonul transvers și colonul sigmoid. Pereții intestinali sunt suturați cu o sutură cu două sau trei rânduri sau cu o mașină specială de cusut.

6. Se instalează un drenaj la locul anastomozei. Rana este suturată.

Nu este întotdeauna posibil să efectuați operația simultan. La pacientii severi si debilitati, mai ales la efectuarea unei hemicolectomii pe partea stanga, se aplica adesea un cecostom de descarcare (fistula sigmoida artificiala) sau colostomie. Acest lucru este necesar pentru a devia conținutul intestinal în exterior pentru a reduce sarcina asupra anastomozei. După ce anastomoza s-a vindecat, se suturează colostomia.

Pentru cancerul complicat de obstrucție intestinală se efectuează o operație în trei etape: etapa 1 - aplicarea unei colostomii de descărcare, etapa a 2-a - hemicolectomie după pregătire, etapa a 3-a - sutura colostomiei.

Perioada postoperatorie

După operație, pacientul rămâne în secția de terapie intensivă timp de câteva zile sub observație constantă. Alimentația în această perioadă este doar parenterală. O sondă este plasată prin nas în intestin deasupra anastomozei, prin care conținutul intestinal este aspirat.

În a 2-a zi pacientul are voie să se ridice și să meargă pentru a preveni aderențe. Băutul este permis în acest moment.

Din a 3-a zi este permisă mâncarea lichidă fără toxine - decocturi de legume, ciorbe, supe piure, terci lichid de gris. Pacientul rămâne pe această dietă timp de 6-7 zile. Duphalac, capsulele de ulei de ricin și vaselina sunt folosite pentru a lichefia scaunul.

Dieta se extinde treptat. Dacă evoluția este favorabilă, pacientul este externat în zilele 14-16. Cu toate acestea, restricțiile alimentare rămân pentru o lungă perioadă de timp. Perioada de adaptare precoce și tulburări funcționale pronunțate ale intestinului după intervenție chirurgicală durează până la 2 luni, perioada de adaptare completă durează până la 4-6 luni, uneori până la un an.

Hemicolectomia laparoscopică

Hemicolectomia laparoscopică- Acesta este un analog al unei operații deschise, dar efectuată cu echipament endoscopic modern, fără incizii mari în peretele abdominal.

Avantajul chirurgiei laparoscopice este că apare cu mai puține traumatisme tisulare, iar perioada de recuperare este mai rapidă. Această metodă este mai de preferat la pacienții slăbiți.

După 4-5 puncții se introduc în cavitatea abdominală un laparoscop și trocare cu instrumente. Etapele principale ale operației nu diferă de cele cu metoda deschisă. Cu metoda laparoscopică, sutura este mai frecventă folosind dispozitive speciale de cusătură, care sunt introduse și prin puncție în peretele abdominal.

În timpul hemicolectomiei pe partea stângă, pentru a crea o anastomoză de la capăt la capăt, o parte a dispozitivului este introdusă în lumenul ciotului de colon, iar a doua parte este introdusă prin anus în ciotul sigmoid. Se creează o sutură circulară, după care dispozitivul este îndepărtat peranal.

Secțiunea de intestin care trebuie îndepărtată este îndepărtată din cavitatea abdominală printr-o incizie de 3-4 cm.

Uneori nu se poate efectua o operație pur laparoscopică. În cazul unor tumori mari sau al imposibilității din anumite motive de a efectua o anastomoză în interiorul cavității abdominale, chirurgii lărgește incizia laparoscopică, intestinul este scos în rană și anastomoza se efectuează în mod deschis. Această metodă de intervenție este considerată combinată.

Complicații postoperatorii

Complicații precoce:

1. Sângerare.
2. Insuficiență anastomotică.
3. Peritonită.
4. Pareza intestinală cu dezvoltarea obstrucției intestinale paralitice.
5. Complicații tromboembolice.

Complicații tardive:

• Boala adezivă.
• Herniile postoperatorii.
• Ulcere anastomotice.
• Îngustarea cicatricială a intestinului.
• Tulburări ale intestinului.

Deoarece bolnavii de cancer intră adesea în operație deja slăbit, perioada de recuperare este destul de dificilă pentru ei. Este adesea complicat și mai mult de nevoia de chimioterapie. Prin urmare, îngrijirea și sprijinul psihologic pentru familie și prieteni sunt foarte importante aici.

În perioada de adaptare precoce se observă de obicei scădere în greutate, anemie, tulburări ale funcției intestinale (constipație, diaree sau alternarea acestora), tulburări dispeptice, manifestări ale deficitului de vitamine și tulburări asteno-nevrotice. Cu toate acestea, toate aceste tulburări pot fi corectate folosind atât metode non-medicamentale, cât și medicamente. Supravegherea medicală regulată este importantă aici.

De obicei, după șase luni, începe o perioadă de adaptare stabilă: organismul se adaptează la noile condiții de digestie, pacientul se calmează psihologic și se obișnuiește complet cu noua dietă și regim alimentar. Există o creștere a greutății corporale, indicatorii fiziologici sunt normalizați.

Dacă nu există metastaze la distanță în decurs de cinci ani, pacientul este considerat vindecat radical.

Principiul hemicolectomiei stângi- rezecția oncologică a jumătății stângi a colonului cu ligatura pediculului vascular și limfadenectomie corespunzătoare.

A) Locație. Spital, sala de operatie.

b) Alternativă:
Acces laparoscopic.
Hemicolectomie dreaptă extinsă (incluzând ambele flexuri și o parte a colonului descendent).
Rezecție subtotală sau colectomie (inclusiv o parte sau tot colonul sigmoid).
Operația lui Hartmann cu un ciot lung și ileostomie finală.

V) Indicații pentru hemicolectomia stângă: cancer/polipi de colon stâng (flexura splenica, colon descendent).

G) Pregătirea:
O examinare completă a colonului în toate cazurile planificate, marcarea (tatuarea) tumorilor mici este de dorit.
Pregătire mecanică a intestinului (tradițională) sau fără pregătire intestinală (un concept în evoluție).
Instalarea de stenturi ureterale în cazurile de operații repetate sau modificări anatomice pronunțate (de exemplu, inflamație).
Marcarea locului stomiei.
Profilaxia cu antibiotice.

d) Etapele intervenției chirurgicale pentru hemicolectomia stângă:

1. Poziția pacientului: Poziția de disecție a pietrelor perineale modificată (preferința chirurgului).
2. Laparotomie: mediana mijlocie.
3. Instalarea unui retractor abdominal și oglinzi de mână pentru expunerea părților stângi ale colonului.
4. Revizuirea cavitatii abdominale: rezecabilitate locala, modificari patologice secundare (ficat/vezica biliara, organe genitale feminine, intestin subtire), alte modificari.

5. Determinarea limitelor de rezecție: mijlocul colonului transvers (ramura stângă a arterei colice medii), flexura splenica, colonul descendent cu/fără rezecția colonului sigmoid (ligatura colonului stâng sau a arterei mezenterice inferioare).
6. Mobilizarea jumătății stângi a colonului de la prinderea retroperitoneală: de la colonul sigmoid de-a lungul liniei albe a lui Toldt, apoi de-a lungul canalului lateral până la flexura splenica. Repere anatomice: ureter, vase ovariene/testiculare, epiploon, splină (evitați vătămarea!).
7. Disecția bursei omentale: principiile oncologice de rezecție necesită cel puțin hemiomentectomie pe partea tumorală; Diviziunea ligamentului gastrocolic se realizează în mai multe etape (alternativ, în cazul unei boli benigne: epiploonul poate fi păstrat prin separarea acestuia de colonul transvers.
8. Identificarea ramurii stângi a arterei colice medii.

9. Ligatura oncologica (ligatura cu sutura) a vaselor jumatatii stangi a colonului: posibila ligatura a IBA la originea aortei, si a venei mezenterice inferioare - la marginea inferioara a pancreasului, sau ligatura numai a artera colonului stâng păstrând în același timp artera rectală superioară. Atenție: Înainte de a tăia țesutul, trebuie să vă asigurați siguranța ureterului.
10. Formarea de transversosigmoid (se păstrează colonul sigmoid) sau anastomoză transversorectală: de preferință „cap la cap” (mecanic sau manual); anastomoza funcțională „cap la cap” („parte la parte”) nu este justificată pentru jumătatea stângă a colonului, deoarece Ca urmare, se formează un „diverticul gigant”, care poate provoca constipație/formarea de pietre și poate complica viitoarea colonoscopie.
11. Îndepărtarea și examinarea macroscopică a specimenului: verificarea modificărilor patologice și a limitelor de rezecție.
12. Întărirea cusăturii de prindere cu cusături întrerupte separate.

13. Suturarea ferestrei în mezenter.
14. Drenajul de obicei nu este indicat. Nu este nevoie de NGZ.
15. Sutura plăgii.

A - rezecția colonului descendent cu unghiul splenic,
B - aplicarea anastomozei transversosigmoide.

e) Structuri anatomice cu risc de rănire: ureter stâng, vase testiculare/ovariene, splina, coada pancreasului, artera colică medie.

și) Perioada postoperatorie:
Managementul „rapid” al pacienților: aportul de lichide în prima zi postoperatorie (în absența greaței și vărsăturilor) și extinderea rapidă a dietei, după cum este tolerat.

h) Complicațiile hemicolectomiei stângi:
Sângerare (asociată cu intervenția chirurgicală): tracțiune pe splină, ligatura inadecvată a pediculului vascular, artera colonului mijlociu.
Insuficiență anastomotică (2%): erori tehnice, tensiune, aport inadecvat de sânge.
Leziuni ale ureterului (0,1-0,2%).