2. INVAZÍVNE MONITOROVANIE KRVNÉHO TLAKU

Indikácie

Indikácie pre invazívne monitorovanie krvný tlak katetrizáciou: kontrolovaná hypotenzia; vysoké riziko významných zmien krvného tlaku počas operácie; choroby, ktoré vyžadujú presné a nepretržité informácie o krvnom tlaku na efektívne riadenie hemodynamiky; potreba častého vyšetrenia arteriálnych krvných plynov.

Kontraindikácie

Ak je to možné, katetrizácii sa treba vyhnúť, ak neexistuje žiadny dokumentárny dôkaz o zachovaní kolaterálneho prietoku krvi, ako aj pri podozrení na vaskulárna nedostatočnosť(napríklad Raynaudov syndróm).

Metodika a komplikácie

A. Výber tepny na katetrizáciu. Na perkutánnu katetrizáciu je k dispozícii množstvo artérií.

1. Radiálna artéria sa katetrizuje najčastejšie, pretože je umiestnená povrchovo a má kolaterály. U 5 % ľudí sú však arteriálne palmárne oblúky otvorené, čím je kolaterálny prietok krvi nedostatočný. Allenov test je jednoduchý, aj keď nie celkom spoľahlivý spôsob, ako určiť primeranosť kolaterálnej cirkulácie v ulnárnej tepne pri trombóze a. radialis. Najprv pacient niekoľkokrát energicky zatína a uvoľňuje päsť, až kým ruka nezbledne; päsť zostáva zaťatá. Anestéziológ uzavrie radiálne a ulnárne tepny, po ktorých pacient otvorí päsť. Kolaterálny prietok krvi cez arteriálne palmárne oblúky sa považuje za úplný ak palec kefka nadobudne pôvodnú farbu najneskôr do 5 s po zastavení tlaku na ulnárnu tepnu. Ak obnovenie pôvodnej farby trvá 5-10 s, potom sa výsledky testu nedajú jednoznačne interpretovať (inými slovami, kolaterálny prietok krvi je „pochybný“), ak viac ako 10 s, potom ide o nedostatočný prietok krvi. . Na určenie arteriálneho prietoku krvi distálne od miesta oklúzie radiálnej artérie možno použiť palpáciu, Dopplerovu metódu, pletyzmografiu alebo pulznú oxymetriu. Na rozdiel od Allenovho testu tieto metódy na hodnotenie kolaterálneho prietoku krvi nevyžadujú asistenciu samotného pacienta.

2. Katetrizácia ulnárnej artérie je technicky náročnejšia, pretože leží hlbšie a kľukatejšie ako radiálna artéria. Kvôli riziku zhoršeného prietoku krvi do ruky by sa ulnárna artéria nemala katetrizovať, ak bola ipsilaterálna radiálna artéria prepichnutá, ale zlyhala.

3. Brachiálna artéria je veľká a pomerne ľahko identifikovateľná v kubitálna jamka. Keďže sa nachádza blízko aorty pozdĺž priebehu arteriálneho stromu, konfigurácia vlny je len mierne skreslená (v porovnaní s tvarom pulzná vlna v aorte). Blízkosť ohybu lakťa prispieva k ohýbaniu katétra.

4. Pri katetrizácii femorálnej artérie je vysoké riziko pseudoaneuryziem a ateróm, ale často zostáva prístupná len táto artéria s rozsiahlymi popáleninami a ťažkými traumami. Aseptická nekróza hlavice stehennej kosti je zriedkavou, ale tragickou komplikáciou katetrizácie femorálnej artérie u detí.

5. Chrbtová tepna nohy a zadná tibiálna tepna sa nachádzajú v značnej vzdialenosti od aorty pozdĺž arteriálneho stromu, takže tvar pulzovej vlny je výrazne skreslený. Modifikovaný Allenov test umožňuje posúdiť primeranosť kolaterálneho prietoku krvi pred katetrizáciou týchto tepien.

6. Axilárna artéria je obklopená axilárnym plexom, takže existuje riziko poškodenia nervu ihlou alebo kompresiou hematómu. Pri umývaní katétra inštalovaného v ľavej axilárnej tepne sa vzduch a krvné zrazeniny rýchlo dostanú do ciev mozgu.

B. Spôsob katetrizácie radiálnej artérie.

Supinácia a extenzia ruky poskytujú optimálny prístup k radiálnej tepne. Systém katéter-linka-konvertor by sa mal vopred zostaviť a naplniť heparinizovaným roztokom (približne 0,5-1 IU heparínu na každý ml roztoku), t. j. pripraviť systém na rýchle pripojenie po arteriálnej katetrizácii.

Povrchovou palpáciou končekmi ukazováka a prostredníka nedominantnej ruky určí anestéziológ pulz na a. radialis a jeho lokalizáciu so zameraním na pocit maximálnej pulzácie. Koža sa ošetrí jodoformom a roztokom alkoholu a 0,5 ml lidokaínu sa infiltruje cez 25-27-gauge ihlu do výbežku tepny. Pomocou teflónového katétra na ihle s kalibrom 20-22 sa koža prepichne pod uhlom 45 °, potom sa posunie smerom k bodu pulzácie. Keď sa v pavilóne objaví krv, uhol vpichu ihly sa zníži na 30° a pre spoľahlivosť sa posunie o ďalšie 2 mm do lúmenu tepny. Katéter sa vloží do tepny pozdĺž ihly, ktorá sa potom vyberie. Počas pripájania hadičky je tepna upnutá prostredníkom a prstenníkom proximálne ku katétru, aby sa zabránilo ejekcii krvi. Katéter je pripevnený ku koži vodotesnou lepiacou páskou alebo stehmi.

B. Komplikácie. Komplikácie intraarteriálneho monitorovania zahŕňajú hematóm, arteriálny spazmus, arteriálnu trombózu, vzduchovú embóliu a tromboembóliu, nekrózu kože nad katétrom, poškodenie nervov, infekciu, stratu prstov (v dôsledku ischemickej nekrózy), neúmyselné intraarteriálne podanie liekov . Rizikovými faktormi sú predĺžená katetrizácia, hyperlipidémia, viacnásobné pokusy o katetrizáciu, žena, použitie mimotelového obehu a použitie vazopresorov. Riziko komplikácií sa znižuje opatreniami, ako je zmenšenie priemeru katétra vo vzťahu k lúmenu tepny, kontinuálna udržiavacia infúzia roztoku heparínu rýchlosťou 2-3 ml/h, zníženie frekvencie výplachov katétra, a opatrná asepsia. Adekvátnosť perfúzie počas katetrizácie radiálnej artérie možno kontinuálne monitorovať pulznou oxymetriou umiestnením senzora na ukazovák ipsilaterálnej ruky.

Klinické príznaky

Keďže intraarteriálna katetrizácia poskytuje dlhodobé a kontinuálne meranie tlaku v lúmene tepny, táto technika sa považuje za „zlatý štandard“ monitorovania krvného tlaku. Zároveň kvalita konverzie pulznej vlny závisí od dynamických charakteristík systému katéter-linka-konvertor. Chyba vo výsledkoch merania krvného tlaku je plná stretnutia nesprávne zaobchádzanie.

Pulzná vlna je matematicky zložitá, možno ju znázorniť ako súčet jednoduchých sínusových a kosínusových vĺn. Technika transformácie komplexnej vlny na niekoľko jednoduchých sa nazýva Fourierova analýza. Aby boli výsledky konverzie spoľahlivé, systém katéter-linka-konvertor musí adekvátne reagovať na oscilácie arteriálnej pulznej vlny s najvyššou frekvenciou. Inými slovami, frekvencia vlastných kmitov meracieho systému musí prekročiť frekvenciu kmitov tepnového pulzu (približne 16-24 Hz).

Okrem toho musí systém katéter-linka-konvertor zabrániť hyperrezonančnému efektu vyplývajúcemu z odrazu vĺn v lúmene trubíc systému. Optimálny koeficient tlmenia (β) je 0,6-0,7. Koeficient tlmenia a prirodzenú frekvenciu oscilácií systému katéter-linka-konvertor možno vypočítať analýzou oscilačných kriviek získaných prepláchnutím systému pod vysoký tlak.

Skrátenie dĺžky a pružnosti rúrok, odstránenie nepotrebných uzatváracích kohútikov, zabránenie vzniku vzduchových bublín – všetky tieto opatrenia zlepšujú dynamické vlastnosti systému. Intravaskulárne katétre s malým priemerom síce znižujú prirodzenú frekvenciu kmitov, no zlepšujú fungovanie systému s nízkym koeficientom tlmenia a znižujú riziko cievnych komplikácií. Ak katéter s veľkým priemerom úplne uzatvorí tepnu, odraz vĺn vedie k chybám v meraní krvného tlaku.

Prevodníky tlaku sa vyvinuli z objemných, opakovane použiteľných zariadení na miniatúrne jednorazové snímače. Prevodník premieňa mechanickú energiu tlakových vĺn na elektrický signál. Väčšina prevodníkov je založená na princípe merania napätia: natiahnutím drôtu alebo kremíkového kryštálu sa zmení jeho elektrický odpor. Snímacie prvky sú usporiadané ako obvod odporového mostíka, takže výstupné napätie je úmerné tlaku aplikovanému na membránu.

Správne postupy kalibrácie a nulovania sú rozhodujúce pre presnosť meraní krvného tlaku. Prevodník sa nastaví na požadovanú úroveň - zvyčajne stredná axilárna čiara, otvorí sa uzatvárací kohútik a na monitore sa zobrazí nulový krvný tlak. Ak sa počas operácie zmení poloha pacienta (zmenou výšky operačného stola), potom sa musí prevodník posunúť súčasne s pacientom alebo resetovať nulovú hodnotu na novú úroveň stredoaxilárnej čiary. V sede sa krvný tlak v cievach mozgu výrazne líši od tlaku v ľavej komore srdca. Preto sa v sediacej polohe určuje krvný tlak v cievach mozgu nastavením nulovej hodnoty na úrovni vonkajšieho zvukovodu, ktorá približne zodpovedá úrovni Willisovho kruhu (arteriálny kruh mozgu) . Vysielač by mal byť pravidelne kontrolovaný na nulový posun, odchýlku v dôsledku zmien teploty.

Externá kalibrácia spočíva v porovnaní hodnôt tlaku prevodníka s údajmi ortuťového manometra. Chyba merania by mala byť do 5 %; ak je chyba väčšia, treba nastaviť zosilňovač monitora. Moderné prevodníky zriedka potrebujú externú kalibráciu.

Digitálne hodnoty BPsist. a ADdiast. sú priemerné hodnoty najvyšších a najnižších hodnôt krvného tlaku za určité časové obdobie. Keďže náhodný pohyb alebo prevádzka elektrokauteru môže skresliť hodnoty krvného tlaku, je potrebné sledovať priebeh pulzovej vlny. Vzor pulznej vlny poskytuje cenné hemodynamické informácie. Strmosť vzostupného kolena pulzovej vlny teda charakterizuje kontraktilitu myokardu, strmosť zostupu klesajúceho kolena pulzovej vlny je určená celkovým periférnym cievnym odporom, výrazná variabilita veľkosti pulzovej vlny v závislosti od fáza dýchania naznačuje hypovolémiu. Stredná hodnota BP vypočítaná integráciou plochy pod krivkou.

Intraarteriálne katétre umožňujú častú analýzu arteriálnych krvných plynov.

Nedávno sa objavil nový vývoj - optický senzor vložený do tepny cez 20-gauge katéter a určený na dlhodobé nepretržité monitorovanie krvných plynov. Vysokoenergetické svetlo sa prenáša cez optický senzor, ktorého hrot má fluorescenčný povlak. Výsledkom je, že fluorescenčné farbivo vyžaruje svetlo, ktorého vlnové charakteristiky (vlnová dĺžka a intenzita) závisia od pH, PCO 2 a PO 2 (optická fluorescencia). Monitor detekuje zmeny fluorescencie a na displeji zobrazuje zodpovedajúce hodnoty krvných plynov. Bohužiaľ, cena týchto senzorov je vysoká.

LITERATÚRA

1. „Naliehavé zdravotná starostlivosť", vyd. J. E. Tintinalli, Rl. Crouma, E. Ruiz, Preložené z Anglický Dr. med. Vedy V.I.Kandrora, MUDr M. V. Neverová, Dr. med. vedy A.V.Suchková, PhD. A.V.Nizovoy, Yu.L.Amčenkov; vyd. MUDr V.T. Ivashkina, D.M.N. P.G. Bryusov; Moskva "Medicína" 2001

2. Intenzívna starostlivosť. Resuscitácia. Prvá pomoc: Návod/ Ed. V.D. Malyšev. - M.: Medicína. - 2000. - 464 s.: chor. - Proc. lit. Pre študentov systému postgraduálneho vzdelávania.- ISBN 5-225-04560-X

So stavom pacienta a v prípade kladného rozhodnutia musí určiť osobu dočasne zodpovednú za vedenie anestézie. STANDARD II Počas anestézie je potrebné pravidelne monitorovať okysličovanie, ventiláciu, krvný obeh a telesnú teplotu pacienta. OXYGENATION Účel: zabezpečiť primeranú koncentráciu kyslíka vo vdychovanej zmesi a v krvi počas anestézie. ...

tkaniny. Príchod spojivkových kyslíkových senzorov, ktoré dokážu neinvazívne určiť arteriálne pH, môže oživiť záujem o túto techniku. 3. Monitorovanie anestetických plynov Indikácie Monitorovanie anestetických plynov poskytuje cenné informácie, kedy celková anestézia. Kontraindikácie Neexistujú žiadne kontraindikácie, aj keď vysoké náklady...

Informácie o dôležitých hemodynamických parametroch môžu znížiť riziko vzniku niektorých perioperačných komplikácií (napríklad ischémia myokardu, srdcové zlyhanie, zlyhanie obličiek, pľúcny edém). V kritických podmienkach poskytuje monitorovanie tlaku v pľúcnici a srdcového výdaja presnejšie informácie o obehovom systéme ako fyzikálne vyšetrenie. ...

A vysoký celkový periférny vaskulárny odpor. Efektívna farmakologická intervencia na preload, afterload a kontraktilitu nie je možná bez presného merania srdcového výdaja. 2. MONITOROVANIE DÝCHANIA Prekordiálne a pažerákové stetoskopy Indikácie Väčšina anestéziológov sa domnieva, že počas anestézie by sa u všetkých pacientov malo používať na sledovanie ...

Ihla alebo kanyla spojená hadičkou s tlakomerom sa zavedie priamo do tepny.

Auskultačná metóda N. S. Korotkova.

Aukultatívna metóda je najrozšírenejšia a je založená na vytvorení systolického a diastolického tlaku objavením sa a vymiznutím zvláštnych zvukových javov v tepne, ktoré charakterizujú turbulencie prietoku krvi - Korotkovove tóny.

Oscilometrická metóda.

Metóda je založená na skutočnosti, že pri prechode krvi počas systoly cez stlačený úsek tepny v manžete dochádza k mikropulzáciám tlaku vzduchu, analyzovaním ktorých možno získať hodnoty systolického, diastolického a stredného tlaku.

Ukazovatele normálneho krvného tlaku:

Systolický krvný tlak - 100-139 mm. rt. čl.

Diastolický krvný tlak - 60-89 mm. rt. čl.

Faktory ovplyvňujúce hodnotu krvného tlaku:

Objem zdvihu

Minútový objem krvi

Celkový periférny odpor

Objem cirkulujúcej krvi

Venózny tlak je krvný tlak v pravej predsieni.

Faktory ovplyvňujúce hodnotu VD:

Objem cirkulujúcej krvi

Venózny návrat

Kontraktilita myokardu

Faktory podieľajúce sa na tvorbe venózneho návratu.

2 skupiny faktorov:

Skupinu 1 predstavujú faktory, ktoré spája všeobecný pojem „vis a tegro“, pôsobiaci zozadu.

13 % energie odovzdanej do krvného obehu srdcom;

Kontrakcia kostrových svalov ("svalové srdce", "svalová venózna pumpa");

Prechod tekutiny z tkaniva do krvi v žilovej časti kapilár;

Prítomnosť ventilov vo veľkých žilách zabraňuje spätnému toku krvi;

Konštrikčné (kontraktilné) reakcie venóznych ciev na nervové a humorálne vplyvy.

Skupinu 2 predstavujú faktory, ktoré spája všeobecný pojem „vis a fronte“, pôsobiaci v popredí:

sacia funkcia hrudník.
Pri nádychu sa zvyšuje podtlak v pleurálnej dutine a to vedie k zníženiu centrálneho venózneho tlaku (CVP), k zrýchleniu prietoku krvi v žilách.

Sacia funkcia srdca.
Vykonáva sa znížením tlaku v pravej predsieni (CVP) na nulu v diastole.

Krivka registrácie BP:

Vlny prvého rádu sú kolísanie krvného tlaku v dôsledku systoly a diastoly. Ak sa záznam vykonáva dostatočne dlhý čas, možno na kymografe zaregistrovať vlny 2. a 3. rádu. Vlny 2. rádu sú kolísanie krvného tlaku spojené s aktom nádychu a výdychu. Inhalácia je sprevádzaná poklesom krvného tlaku a výdych je sprevádzaný zvýšením. Vlny 3. rádu sú spôsobené zmenou krvného tlaku na cca 10-30 minút – ide o pomalé výkyvy. Tieto vlny odrážajú kolísanie cievneho tonusu, ku ktorému dochádza v dôsledku zmien tonusu vazomotorického centra.

1. Funkčná klasifikácia oddelení cievneho riečiska. Faktory, ktoré zabezpečujú pohyb krvi cez cievy vysokého a nízkeho tlaku.

Funkčná klasifikácia plavidiel.

1. Elasticky ťahané (aorta a pľúcna tepna), nádoby „kotla“ alebo „kompresnej komory“. Plavidlá elastického typu, ktoré dostávajú časť krvi natiahnutím stien. Zabezpečte nepretržitý, pulzujúci prietok krvi, vytvorte v dynamike systolického a pulzného tlaku v systémovom a pľúcnom obehu, určte povahu pulznej vlny.

2. Prechodné (veľké, stredné tepny a veľké žily). Cievy muskulo-elastického typu, takmer nepodliehajú nervovým a humorálnym vplyvom, neovplyvňujú povahu prietoku krvi.

3. Odporové (malé tepny, arterioly a venuly). Cievy svalového typu, ktoré tvoria hlavný príspevok k vytvoreniu odolnosti voči prietoku krvi, výrazne menia svoj lúmen pod vplyvom nervových a humorálnych vplyvov.
4. Výmena (kapiláry). V týchto cievach dochádza k výmene medzi krvou a tkanivami.

5. Kapacitné (malé a stredné žily). Cievy, ktoré obsahujú väčšinu krvi. Dobre reagujú na nervové a humorné vplyvy. Zabezpečte dostatočný návrat krvi do srdca. Zmena tlaku v žilách o niekoľko mm Hg. zvyšuje množstvo krvi v kapacitných cievach 2-3 krát.

6. Posunovanie (arterio-venózne anastomózy). Zabezpečujú prechod krvi z arteriálneho systému do venózneho systému, obchádzajúce výmenné cievy.

7. Cievy-sfinktery (prekapilárne a postkapilárne). Zisťuje sa zonálne zapínanie a vypínanie výmenných ciev do krvného obehu.

Pohyb krvi cez tepny je spôsobený nasledujúcimi faktormi:

1. Práca srdca, ktorá zabezpečuje doplnenie spotreby energie obehového systému.

2. Elasticita stien elastických ciev. Počas obdobia systoly sa energia systolickej časti krvi premieňa na energiu deformácie cievnej steny. Počas diastoly sa stena sťahuje a jej potenciálna energia sa premieňa na kinetickú energiu. To pomáha udržiavať klesajúci krvný tlak a vyhladzovať pulzácie arteriálneho prietoku krvi.

3. Tlakový rozdiel na začiatku a na konci cievneho riečiska. Vyplýva to z vynaloženia energie na prekonanie odporu prietoku krvi.

Steny žíl sú tenšie a rozťažnejšie ako steny tepien. Energia kontrakcií srdca už bola v podstate vynaložená na prekonanie odporu arteriálneho lôžka. Preto je tlak v žilách nízky a na podporu venózneho návratu do srdca sú potrebné ďalšie mechanizmy. Venózny prietok krvi je zabezpečený nasledujúcimi faktormi:

1. Tlakový rozdiel na začiatku a na konci žilového lôžka.

2. Sťahy kostrového svalstva pri pohybe, v dôsledku čoho je krv vytláčaná z periférnych žíl do pravej predsiene.

3. Sacie pôsobenie hrudníka. Pri inšpirácii sa tlak v ňom stáva negatívnym, čo podporuje venózny prietok krvi.

4. Sacie pôsobenie pravej predsiene počas jej diastoly. Rozšírenie jeho dutiny vedie k vzniku podtlaku v ňom.

5. Sťahy hladkých svalov žíl.

Pohyb krvi cez žily k srdcu je spôsobený aj tým, že majú výbežky stien, ktoré fungujú ako chlopne.

1. Kapilárny prietok krvi a jeho vlastnosti. Mikrocirkulácia a jej úloha v mechanizme výmeny tekutín a rôznych látok medzi krvou a tkanivami.

Mikrocirkulácia je transport biologických tekutín na úrovni tkaniva. Súhrn všetkých ciev, ktoré zabezpečujú mikrocirkuláciu, sa nazýva mikrovaskulatúra a zahŕňa arterioly, prekapiláry, kapiláry, postkapiláry, venuly, arteriolo-venulárne anastomózy a lymfatické kapiláry.

Prietok krvi v tejto časti krvného obehu zabezpečuje jeho vedúcu funkciu - výmenu medzi krvou a tkanivami. To je dôvod, prečo hlavným článkom v tomto systéme sú kapiláry, nazývané výmenné nádoby. Ich funkcia úzko súvisí s cievami, z ktorých začínajú – arterioly a cievami, do ktorých prechádzajú – venulami. Spájajú ich priame arteriovenózne anastomózy, ktoré obchádzajú kapiláry. Ak sa k tejto skupine ciev pridajú lymfokapiláry, potom toto všetko spolu vytvorí to, čo sa nazýva mikrocirkulačný systém. Toto je najdôležitejší článok v obehovom systéme. Práve v ňom dochádza k porušeniam, ktoré sú príčinou väčšiny chorôb. Základom tohto systému sú kapiláry. Normálne je v kľude otvorených len 25-35% kapilár, ak sa ich otvorí veľa naraz, tak dôjde ku krvácaniu do kapilár a telo môže dokonca zomrieť na vnútornú stratu krvi, keďže krv sa v kapilárach hromadí a nie prúdiť do srdca.

Kapiláry prechádzajú v medzibunkových priestoroch, a preto dochádza k výmene látok medzi krvou a medzibunkovou tekutinou. Faktory, ktoré k tomu prispievajú: rozdiel hydrostatického tlaku na začiatku a konci kapiláry (30-40 mm Hg a 10 mm Hg), rýchlosť krvi (0,05 m/s), filtračný tlak (rozdiel medzi hydrostatickým tlakom v medzibunkovom tele). tekutiny - 15 mm Hg) a reabsorpčný tlak (rozdiel medzi hydrostatickým tlakom vo venóznom konci kapiláry a onkotickým tlakom v intersticiálnej tekutine - 15 mm Hg). Ak sa tieto pomery zmenia, potom kvapalina prúdi prevažne jedným alebo druhým smerom.

Filtračný tlak sa vypočíta podľa vzorca PD = GD-OD, alebo radšej FD \u003d (GD kr - GD tk) - (OK kr - OD tk).

Objemová rýchlosť transkapilárnej výmeny (ml/min) možno si predstaviť ako:

V \u003d K filter / (GD kr - GD tk) -K osm (OD kr - OD tk), Kde K filter– koeficient kapilárnej filtrácie, odráža plochu výmennej plochy (počet funkčných kapilár) a priepustnosť kapilárnej steny pre kvapalinu , K osm- osmotický koeficient odráža skutočnú priepustnosť membrány pre elektrolyty a proteíny.

Difúzia je prenikanie látok cez membránu; pohyb rozpustenej látky z oblasti s vyššou koncentráciou do oblasti s nižšou koncentráciou.

Osmóza je spôsob dopravy, pri ktorom sa rozpúšťadlo pohybuje z oblasti s nižšou koncentráciou do oblasti s vyššou koncentráciou.

Filtrácia je typ transportu, pri ktorom k prenosu látky dochádza cez fenestra („okná“ v kapilárach, čo sú otvory prenikajúce do cytoplazmy, s priemerom 40-60 nm, tvorené najtenšou membránou) alebo cez medzery medzi bunkami.

Aktívna doprava – pomocou malých nosičov, s výdajom energie. Dochádza teda k transportu jednotlivých aminokyselín, sacharidov a iných látok. Aktívny transport je často spojený s transportom Na+. To znamená, že látka tvorí komplex s molekulou nosiča Na +.

1. Lymfatický systém. Lymfatické funkcie. Tvorba lymfy, jej mechanizmus. Vlastnosti regulácie tvorby lymfy a odtoku lymfy.

Lymfatický systém (lat. systema lymphaticum) – časť cievny systém u stavovcov, doplnenie kardiovaskulárneho systému. Hrá dôležitú úlohu pri látkovej premene a čistení buniek a tkanív tela. Na rozdiel od obehového systému nie je lymfatický systém cicavcov uzavretý a nemá centrálnu pumpu. Lymfa, ktorá v ňom cirkuluje, sa pohybuje pomaly a pod malým tlakom.

Lymfa pozostáva z lymfoplazmy a vytvorených prvkov (ióny K, Na, Ca, Cl atď.), v periférnej lymfe je veľmi málo buniek a v centrálnej lymfe podstatne viac.

Lymfa vykonáva alebo sa podieľa na implementácii nasledujúcich funkcií:

1) udržiavanie stálosti zloženia a objemu intersticiálnej tekutiny a mikroprostredia buniek;
2) návrat proteínu z tkanivového prostredia do krvi;
3) účasť na redistribúcii tekutín v tele;
4) poskytnutie humorálneho spojenia medzi tkanivami a orgánmi, lymfoidným systémom a krvou;
5) absorpcia a transport produktov hydrolýzy potravín, najmä lipidov z gastrointestinálny trakt do krvi;
6) zabezpečenie mechanizmov imunity transportom antigénov a protilátok, prenosom plazmatických buniek, imunitných lymfocytov a makrofágov z lymfoidných orgánov.

Tvorba lymfy.

V dôsledku filtrácie plazmy v krvných kapilárach sa tekutina dostáva do medzibunkového (intersticiálneho) priestoru, kde sa voda a elektrolyty čiastočne viažu na koloidné a vláknité štruktúry a čiastočne tvoria vodnú fázu. Takto vzniká tkanivový mok, ktorého časť sa reabsorbuje späť do krvi a časť sa dostáva do lymfatických kapilár, kde vzniká lymfa. Lymfa je teda priestor vnútorného prostredia tela, tvorený z medzibunkovej tekutiny. Tvorba a odtok lymfy z medzibunkového priestoru podlieha silám hydrostatického a onkotického tlaku a prebieha rytmicky.

Lymfatická uzlina (lymfatická uzlina)- periférny orgán lymfatického systému, ktorý funguje ako biologický filter, cez ktorý prúdi lymfa z orgánov a častí tela. Lymfatické uzliny vykonávať funkciu lymfocytopoézy, bariérovej filtrácie, imunologickej funkcie.

Faktory, ktoré zabezpečujú pohyb lymfy:

Invazívna (priama) metóda merania krvného tlaku sa používa iba v stacionárne podmienky pri chirurgických zákrokoch, kedy je potrebné zavedenie sondy s tlakovým senzorom do tepny pacienta na nepretržité sledovanie úrovne tlaku.

Senzor sa vkladá priamo do tepny. , Priama manometria je prakticky jedinou metódou na meranie tlaku v dutinách srdca a centrálnych ciev. Výhodou tejto metódy je, že tlak sa meria nepretržite, zobrazuje sa ako krivka tlak/čas. Pacienti s invazívnym monitorovaním krvného tlaku však vyžadujú neustále sledovanie kvôli riziku rozvoja závažného krvácania v prípade odpojenia sondy, hematómu alebo trombózy v mieste vpichu a infekčných komplikácií.

Rýchlosť prietoku krvi

Rýchlosť prietoku krvi je spolu s krvným tlakom hlavnou fyzikálnou veličinou charakterizujúcou stav obehového systému.

Rozlišujte medzi lineárnou a objemovou rýchlosťou prietoku krvi. Lineárne rýchlosť prietoku krvi (V-lin) je vzdialenosť, ktorú prejde častica krvi za jednotku času. Závisí to od celkovej plochy prierezu všetkých ciev, ktoré tvoria časť cievneho lôžka. Preto je v obehovom systéme najširšou časťou aorta. Tu je najvyššia lineárna rýchlosť prietoku krvi 0,5-0,6 m/s. V tepnách stredného a malého kalibru klesá na 0,2-0,4 m/sec. Celkový lúmen kapilárneho riečiska je 500-600-krát menší ako lúmen aorty, takže rýchlosť prietoku krvi v kapilárach klesá na 0,5 mm/s. Spomalenie prietoku krvi v kapilárach má veľký fyziologický význam, pretože v nich prebieha transkapilárna výmena. Vo veľkých žilách sa lineárna rýchlosť prietoku krvi opäť zvyšuje na 0,1-0,2 m/s. Lineárna rýchlosť prietoku krvi v tepnách sa meria ultrazvukom. Je založená na Dopplerovom efekte. Na nádobe bude umiestnený senzor so zdrojom a prijímačom ultrazvuku. V pohybujúcom sa médiu – krvi sa mení frekvencia ultrazvukových vibrácií. Čím väčšia je rýchlosť prietoku krvi cievou, tým nižšia je frekvencia odrazených ultrazvukových vĺn. Rýchlosť prietoku krvi v kapilárach sa meria pod mikroskopom s delením v okuláre, pozorovaním pohybu konkrétnej červenej krvinky.

Objemový rýchlosť prietoku krvi (objem) je množstvo krvi, ktoré prejde prierezom cievy za jednotku času. Závisí to od rozdielu tlaku na začiatku a na konci cievy a odporu prietoku krvi. Na klinike sa objemový prietok krvi meria pomocou reovasografia. Táto metóda je založená na registrácii kolísania elektrického odporu orgánov pre vysokofrekvenčný prúd, keď sa ich prekrvenie mení v systole a diastole. So zvýšením krvného zásobenia sa odpor znižuje a so znížením sa zvyšuje. Za účelom diagnostiky cievne ochorenia produkujú reovasografiu končatín, pečene, obličiek, hrudníka. Niekedy sa používa pletyzmografia. Ide o registráciu kolísania objemu orgánu, ku ktorému dochádza pri zmene ich krvného zásobenia. Kolísanie objemu sa zaznamenáva pomocou vodných, vzduchových a elektrických pletyzmografov.

Pri podávaní ťažko chorý, ako aj pacientom s nestabilnou hemodynamikou na posúdenie stavu kardiovaskulárneho systému a účinnosti terapeutických účinkov je potrebná neustála registrácia hemodynamických parametrov.

priamy merania krvného tlaku vykonávané cez katéter alebo kanylu zavedenú do lúmenu tepny. Priamy prístup slúži ako na kontinuálne zaznamenávanie krvného tlaku, tak aj na vykonávanie analýz zloženia plynov a acidobázického stavu krvi. Indikácie pre arteriálnu katetrizáciu sú nestabilný krvný tlak a infúzia vazoaktívnych liekov.

Najbežnejší prístup na zavedenie arteriálneho katétra sú radiálne a femorálne artérie. Brachiálne, axilárne alebo nožné tepny sa používajú oveľa menej často. Pri výbere prístupu zvážte nasledujúce faktory:
súlad priemeru tepny s priemerom kanyly;
miesto katetrizácie by malo byť prístupné a bez telesných sekrétov;
končatina distálne od miesta zavedenia katétra musí mať dostatočný kolaterálny prietok krvi, pretože vždy existuje možnosť arteriálnej oklúzie.

Častejšie použite radiálnu artériu, pretože má povrchovú polohu a je ľahko hmatateľný. Jeho kanylácia je navyše spojená s najmenším obmedzením mobility pacienta.
Aby sa predišlo komplikáciám, je lepšie používať nie arteriálne katétre, ale arteriálne kanyly.

Pred kanyláciou radiálnej artérie vykonať Allenov test. Za týmto účelom sú radiálne a ulnárne tepny upnuté. Potom je pacient vyzvaný, aby niekoľkokrát zaťal a uvoľnil päsť, kým ruka nezbledne. Ulnárna artéria sa uvoľní a pozoruje sa obnovenie farby kefy. Ak sa obnoví do 5-7 s, prietok krvi cez ulnárnu artériu sa považuje za primeraný. Čas v rozmedzí od 7 do 15 s naznačuje porušenie krvného obehu v ulnárnej tepne. Ak sa farba končatiny obnoví po viac ako 15 s, od kanylácie a. radialis sa upustí.

Kanylácia tepny vykonávané za sterilných podmienok. Systém na meranie krvného tlaku vopred naplňte roztokom a nakalibrujte tenzometer. Na naplnenie a prepláchnutie systému sa používa fyziologický roztok, do ktorého sa pridá 5000 jednotiek heparínu.

Invazívne monitorovanie TK poskytuje nepretržité meranie tohto parametra v reálnom čase, no pri interpretácii prijatých informácií je možný celý rad obmedzení a chýb. Po prvé, tvar krivky krvného tlaku získanej v periférnej tepne nie vždy presne odráža tvar krivky krvného tlaku v aorte a iných hlavných cievach. Tvar vlny TK je ovplyvnený inotropnou funkciou ľavej komory, aortálnym a periférnym vaskulárnym odporom a charakteristikami systému monitorovania TK. Samotný monitorovací systém môže spôsobiť rôzne artefakty, ktorých výsledkom je zmena tvaru krivky krvného tlaku. Správna interpretácia informácií získaných invazívnym monitorovaním si vyžaduje určitú skúsenosť. Tu je potrebné upozorniť na potrebu rozpoznania neplatných údajov. Je to dôležité, pretože nesprávna analýza a nesprávna interpretácia získaných údajov môže viesť k nesprávnym lekárskym rozhodnutiam.

Meranie krvného tlaku invazívnou metódou je jedným z najpresnejších typov monitorovania systémovej hemodynamiky, ktorý umožňuje sledovať kolísanie krvného tlaku aj stavu periférnej cirkulácie v reálnom čase. Vďaka vzniku a rozšíreniu moderných monitorov sa meranie iBP postupne stáva rutinnou klinickou praxou v krajinách SNŠ a v západnej Európe a USA už dávno niečím výnimočným. Široké používanie moderného jednorazového spotrebného materiálu umožňuje lekárovi aj pacientovi spríjemniť proces arteriálnej katetrizácie a nastavenie monitorovania iBP.

Všeobecná schéma merania invazívneho krvného tlaku je nasledovná: oscilácie pulzných vĺn sa prenášajú cez arteriálny katéter do prevodníka, ktorý je pripojený priamo k snímaču iBP. Senzor prenáša údaje na monitor, ktorý zobrazuje krivku iBP, priamo číselnú hodnotu tohto indikátora, ako aj pulzovú frekvenciu. Hodnota iBP závisí nielen od tlaku v tepne, ale aj od umiestnenia senzora vzhľadom na úroveň pravej predsiene pacienta. Podobne je možné monitorovať centrálny venózny tlak v reálnom čase; pričom systém je napojený na katéter umiestnený v hornej alebo dolnej dutej žile.

Indikácie na použitie invazívneho monitorovania krvného tlaku v klinickej praxi sú pomerne rôznorodé, ale najčastejšie zahŕňajú:

• Chirurgické intervencie sprevádzané výraznými výkyvmi systémovej hemodynamiky (kardiochirurgické zákroky, cievne operácie, transplantácie, neurochirurgia atď.);
• Chirurgické zákroky u pacientov s vysokým rizikom destabilizácie systémovej hemodynamiky (srdcové chyby, ťažká hypovolémia, pacienti po celkovom infarkte myokardu a pod.);
• Vybrané intervencie, kde je nevyhnutné monitorovanie TK v reálnom čase (karotická endarterektómia, operácia intrakraniálnej aneuryzmy);
• Použitie dlhodobej mono- a viaczložkovej vazopresorickej a inotropnej podpory na jednotke intenzívnej starostlivosti;
• Manažment pacientok s pre- a eklampsiou v pôrodníckej praxi.

Miestom voľby na zavedenie invazívneho katétra krvného tlaku je zvyčajne radiálna artéria. Použitie ulnárnych alebo femorálnych artérií so sebou nesie riziko nekrózy distálnej končatiny, preto sa ich použitie odporúča len v extrémnych prípadoch a na krátky čas. Rutinné používanie Allenovho testu pred arteriálnou katetrizáciou sa v súčasnosti neodporúča z dôvodu jeho nízkej prediktívnej hodnoty. Na arteriálnu katetrizáciu sa najlepšie hodia špeciálne arteriálne katétre so zámkom, ktoré majú optimálnu tuhosť, ale možno použiť aj štandardné. intravenózne katétre. Je možné použiť techniku ​​katétra na ihle aj Seldingerovu techniku. Miesto vpichu sa starostlivo spracuje, katéter sa naplní roztokom heparínu. Injekciu je najlepšie vykonať pod uhlom 45 stupňov vzhľadom na os tepny, potom po vstupe do tepny zmeniť smer na plochejší. Po katetrizácii je potrebné ihneď pripojiť heparínový výplachový systém (2 500 jednotiek nefrakcionovaného heparínu na 500 ml izotonický roztok chlorid sodný), aby sa zabránilo trombóze katétra, ku ktorej dochádza veľmi rýchlo. Výplachový systém typicky obsahuje zásobník výplachového roztoku, ktorý sa môže podávať buď ako bolus alebo ako kontinuálna infúzia pomocou injekčnej pumpy. Prevodník je pripojený k invazívnemu snímaču krvného tlaku pripojenému k monitoru.

Ďalej sa vykoná takzvané nastavenie nuly - referenčný bod na registráciu indikátorov. Za týmto účelom sa arteriálna línia zablokuje, systém "senzor-prevodník" sa umiestni na úroveň pravej predsiene pacienta a na monitor sa stlačí zodpovedajúca položka. Potom sa ukazovatele aktualizujú. Potom sa otvorí arteriálna línia a spustí sa zaznamenávanie krvného tlaku.

Počas procesu merania je potrebné zabezpečiť, aby nedochádzalo k výraznému spätnému toku krvi z tepny do spojovacej hadičky vybiehajúcej z katétra. V takom prípade okamžite prepláchnite katéter bolusom preplachovacieho roztoku. Je tiež potrebné sledovať hladinu prevodníka; najčastejšie sa fixuje na špeciálny stojan pomocou tabletu.

Vzhľadom na riziko tromboembolických komplikácií by mal byť katéter v artérii len počas doby, počas ktorej je nevyhnutné monitorovanie iBP. Na konci merania sa arteriálny katéter odstráni a aplikuje sa tlakový obväz.