2. MONITORIMI INVAZIV I PRESIONIT TË GJAKUT

Indikacionet

Indikacionet për monitorim invaziv presionin e gjakut me kateterizimin: hipotension i kontrolluar; rrezik i lartë i ndryshimeve të rëndësishme në presionin e gjakut gjatë operacionit; sëmundjet që kërkojnë informacion të saktë dhe të vazhdueshëm në lidhje me presionin e gjakut për menaxhim efektiv hemodinamik; nevoja për analiza të shpeshta të gazit të gjakut arterial.

Kundërindikimet

Nëse është e mundur, duhet të përmbahen nga kateterizimi nëse nuk ka dëshmi të dokumentuara për ruajtjen e rrjedhës së gjakut kolateral, si dhe nëse ekziston dyshimi për insuficienca vaskulare(p.sh., sindroma e Raynaud-it).

Metodologjia dhe komplikimet

A. Përzgjedhja e arteries për kateterizim. Një numër i arterieve janë të disponueshme për kateterizimin perkutan.

1. Arteria radiale kateterizohet më shpesh, pasi ndodhet sipërfaqësisht dhe ka kolaterale. Megjithatë, në 5% të njerëzve, harqet palmare arteriale nuk janë të mbyllura, gjë që e bën rrjedhjen e gjakut kolateral joadekuat. Testi Allen është një mënyrë e thjeshtë, edhe pse jo plotësisht e besueshme, për të përcaktuar përshtatshmërinë e qarkullimit kolateral përmes arteries ulnare në rast të trombozës së arteries radiale. Së pari, pacienti shtrëngon fuqishëm dhe zhbllokon grushtin disa herë derisa dora të zbehet; grushti mbetet i shtrënguar. Anesteziologu shtrëngon arteriet radiale dhe ulnare, pas së cilës pacienti hap grushtin. Rrjedha e gjakut kolateral nëpër harqet palmare arteriale konsiderohet e plotë nëse gishtin e madh furça fiton ngjyrën e saj origjinale jo më vonë se 5 s pasi pushon presioni në arterien ulnare. Nëse rivendosja e ngjyrës origjinale zgjat 5-10 s, atëherë rezultatet e testit nuk mund të interpretohen pa mëdyshje (me fjalë të tjera, fluksi kolateral i gjakut është "i dyshimtë"), nëse më shumë se 10 s, atëherë ka pamjaftueshmëri të rrjedhës së gjakut kolateral. Metodat alternative për përcaktimin e fluksit të gjakut arterial distal në vendin e mbylljes së arteries radiale përfshijnë palpimin, Dopplerin, pletismografinë ose oksimetrinë e pulsit. Ndryshe nga testi Allen, këto metoda të vlerësimit të rrjedhës së gjakut kolateral nuk kërkojnë ndihmën e pacientit.

2. Kateterizimi i arteries ulnare është teknikisht më i vështirë për t'u kryer, pasi është më i thellë dhe më i përdredhur se arteria radiale. Për shkak të rrezikut të rrjedhjes së gjakut të dëmtuar në dorë, arteria ulnare nuk duhet të kateterizohet nëse arteria radiale ipsilaterale është shpuar por ka dështuar.

3. Arteria brakiale është e madhe dhe mjaft lehtë identifikohet në fossa kubitale. Meqenëse ndodhet afër aortës përgjatë rrjedhës së pemës arteriale, konfigurimi i valës është vetëm pak i shtrembëruar (krahasuar me formën valë pulsi në aortë). Afërsia e kthesës së bërrylit nxit përkuljen e kateterit.

4. Gjatë kateterizimit të arteries femorale, ekziston rreziku i lartë i pseudoaneurizmave dhe ateromave, por shpesh vetëm kjo arterie mbetet e aksesueshme me djegie të mëdha dhe trauma të rënda. Nekroza aseptike e kokës së femurit është një ndërlikim i rrallë por tragjik i kateterizimit të arteries femorale tek fëmijët.

5. Arteria dorsale e shputës dhe arteria tibiale e pasme ndodhen në një distancë të konsiderueshme nga aorta përgjatë pemës arteriale, kështu që forma e valës së pulsit shtrembërohet ndjeshëm. Testi Allen i modifikuar bën të mundur vlerësimin e përshtatshmërisë së rrjedhës së gjakut kolateral përpara kateterizimit të këtyre arterieve.

6. Arteria sqetullore është e rrethuar nga pleksus sqetullor, kështu që ekziston rreziku i dëmtimit të nervit nga një gjilpërë ose nga ngjeshja e hematomës. Kur lani kateterin e instaluar në arterien axillare të majtë, ajri dhe mpiksja e gjakut do të hyjnë shpejt në enët e trurit.

B. Teknika për kateterizimin e arteries radiale.

Supinimi dhe shtrirja e dorës sigurojnë akses optimal në arterien radiale. Paraprakisht, sistemi i konvertuesit të linjës së kateterit duhet të montohet dhe të mbushet me tretësirë ​​të heparinizuar (afërsisht 0,5-1 IU heparinë për çdo ml tretësirë), d.m.th., të përgatitet sistemi për lidhje të shpejtë pas kateterizimit arterial.

Me palpimin sipërfaqësor me majat e gishtit tregues dhe të mesit të dorës jo dominuese, anesteziologu përcakton pulsin në arterien radiale dhe vendndodhjen e saj, duke u fokusuar në ndjesinë e pulsimit maksimal. Lëkura trajtohet me jodoform dhe një tretësirë ​​alkooli dhe 0,5 ml lidokainë infiltrohet përmes një gjilpëre 25-27-gauge në projeksionin e arteries. Me një kateter Teflon në një gjilpërë me matës 20-22, lëkura shpohet në një kënd prej 45 °, pas së cilës ajo avancohet drejt pikës së pulsimit. Kur gjaku shfaqet në pavijon, këndi i injektimit të gjilpërës zvogëlohet në 30° dhe, për besueshmëri, avancohet edhe 2 mm në lumenin e arteries. Kateteri futet në arterie duke përdorur një gjilpërë, e cila më pas hiqet. Gjatë lidhjes së linjës, arteria kompresohet me gishtin e mesit dhe unazor afër kateterit për të parandaluar lirimin e gjakut. Kateteri fiksohet në lëkurë me një shirit ngjitës të papërshkueshëm nga uji ose qepje.

B. Komplikimet. Komplikimet e monitorimit intra-arterial përfshijnë hematomë, spazma arteriale, trombozë arteriale, emboli ajrore dhe tromboembolizëm, nekrozë të lëkurës mbi kateter, dëmtim nervor, infeksion, humbje të gishtërinjve (për shkak të nekrozës ishemike) dhe administrim të paqëllimshëm intra-arterial të barit. . Faktorët e rrezikut përfshijnë kateterizimin e zgjatur, hiperlipideminë, përpjekjet e shumta për kateterizimin, të qenit femër, përdorimin e qarkullimit ekstrakorporal dhe përdorimin e vazopresorëve. Rreziku i komplikimeve zvogëlohet me masa të tilla si zvogëlimi i diametrit të kateterit në lidhje me lumenin e arteries, infuzion i vazhdueshëm i mirëmbajtjes së solucionit të heparinës me shpejtësi 2-3 ml/h, reduktimi i shpeshtësisë së shpëlarjeve të kateterit dhe asepsi e kujdesshme. Përshtatshmëria e perfuzionit gjatë kateterizimit të arteries radiale mund të monitorohet vazhdimisht me anë të pulsoksimetrisë duke vendosur një sensor në gishtin tregues të dorës ipsilateral.

Veçoritë klinike

Për shkak se kateterizimi intra-arterial siguron matje afatgjatë dhe të vazhdueshme të presionit arterial, kjo teknikë konsiderohet "standardi i artë" për monitorimin e presionit të gjakut. Në të njëjtën kohë, cilësia e konvertimit të valës së pulsit varet nga karakteristikat dinamike të sistemit të kateterit-linjë-transducer. Një gabim në rezultatet e matjes së presionit të gjakut mund të rezultojë në recetë trajtim jo të duhur.

Vala e pulsit është matematikisht komplekse; ajo mund të përfaqësohet si shuma e valëve të thjeshta sinus dhe kosinus. Teknika e shndërrimit të një valë komplekse në disa të thjeshta quhet analiza Fourier. Që rezultatet e konvertimit të jenë të besueshme, sistemi i transduktorit të linjës së kateterit duhet t'i përgjigjet në mënyrë adekuate luhatjeve të frekuencës më të lartë të valës së pulsit arterial. Me fjalë të tjera, frekuenca natyrore e lëkundjes së sistemit matës duhet të tejkalojë frekuencën e lëkundjes së pulsit arterial (afërsisht 16-24 Hz).

Përveç kësaj, sistemi kateter-linjë-transduktor duhet të parandalojë efektin e hiperrezonancës që rezulton nga reverberimi i valëve në lumenin e tubave të sistemit. Koeficienti optimal i amortizimit (β) është 0,6-0,7. Koeficienti i hedhjes dhe frekuenca natyrore e lëkundjeve të sistemit kateter-linjë-transduktor mund të llogariten duke analizuar kurbat e lëkundjeve të marra gjatë shpëlarjes së sistemit nën shtypje e lartë.

Zvogëlimi i gjatësisë dhe shtrirjes së tubave, heqja e valvulave të panevojshme mbyllëse, parandalimi i shfaqjes së flluskave të ajrit - të gjitha këto masa përmirësojnë vetitë dinamike të sistemit. Megjithëse kateterët intravaskularë me vrima të vogla zvogëlojnë frekuencën natyrale të lëkundjeve, ato sigurojnë performancë të përmirësuar të sistemit me një koeficient të ulët amortizimi dhe zvogëlojnë rrezikun e komplikimeve vaskulare. Nëse një kateter me diametër të madh e mbyll plotësisht arterien, reflektimi i valëve çon në gabime në matjen e presionit të gjakut.

Transformatorët e presionit kanë evoluar nga pajisje të mëdha, të ripërdorshme në sensorë miniaturë dhe të disponueshëm. Transduktori konverton energjinë mekanike të valëve të presionit në një sinjal elektrik. Shumica e konvertuesve bazohen në parimin e matjes së tensionit: shtrirja e një teli ose kristali silikoni ndryshon rezistencën e tij elektrike. Elementet ndijuese janë rregulluar si një qark urë rezistence, kështu që voltazhi i daljes është proporcional me presionin që vepron në diafragmë.

Saktësia e matjes së presionit të gjakut varet nga procedura e saktë e kalibrimit dhe zerosjes. Transformatori është instaluar në nivelin e dëshiruar - zakonisht kjo është linja e mesme axillare, valvula e ndalimit hapet dhe një vlerë zero e presionit të gjakut shfaqet në monitorin që është i ndezur. Nëse gjatë operacionit pozicioni i pacientit ndryshohet (kur lartësia e tavolinës së operimit ndryshohet), atëherë transduktori duhet të zhvendoset njëkohësisht me pacientin ose të rivendoset në vlerën zero në një nivel të ri të vijës mes-aksilare. Në një pozicion ulur, presioni i gjakut në enët e trurit ndryshon ndjeshëm nga presioni në barkushen e majtë të zemrës. Prandaj, në një pozicion ulur, presioni i gjakut në enët e trurit përcaktohet duke vendosur vlerën zero në nivelin e kanalit të dëgjimit të jashtëm, i cili përafërsisht korrespondon me nivelin e rrethit të Willis (rrethi arterial i trurit). . Transmetuesi duhet të kontrollohet rregullisht për zhvendosje zero, një devijim i shkaktuar nga ndryshimet e temperaturës.

Kalibrimi i jashtëm konsiston në krahasimin e vlerave të presionit të transduktorit me të dhënat e një manometri merkuri. Gabimi i matjes duhet të jetë brenda 5%; nëse gabimi është më i madh, duhet të rregullohet përforcuesi i monitorit. Transmetuesit modernë rrallë kërkojnë kalibrim të jashtëm.

Vlerat dixhitale të ADsyst. dhe ADdiast. janë vlerat mesatare, përkatësisht, të vlerave më të larta dhe më të ulëta të presionit të gjakut për një periudhë të caktuar kohore. Meqenëse lëvizja e rastësishme ose funksionimi i elektrokauterit mund të shtrembërojë vlerat e presionit të gjakut, monitorimi i konfigurimit të valës së pulsit është i nevojshëm. Konfigurimi i valës së pulsit ofron informacion të vlefshëm hemodinamik. Kështu, pjerrësia e këmbës ngjitëse të valës së pulsit karakterizon kontraktueshmërinë e miokardit, pjerrësia e zbritjes së këmbës zbritëse të valës së pulsit përcaktohet nga rezistenca totale vaskulare periferike dhe ndryshueshmëria e konsiderueshme në madhësinë e valës së pulsit në varësi të faza respiratore tregon hipovolemi. Vlera ADvg llogaritur duke integruar sipërfaqen nën kurbë.

Kateterët intra-arterial ofrojnë aftësinë për të analizuar shpesh gazrat e gjakut arterial.

Kohët e fundit, është shfaqur një zhvillim i ri - një sensor me fibër optike i futur në arterie përmes një kateteri me matës 20 dhe i projektuar për monitorimin afatgjatë të vazhdueshëm të gazrave të gjakut. Drita me energji të lartë transmetohet përmes një sensori optik, maja e të cilit ka një shtresë fluoreshente. Si rezultat, ngjyra fluoreshente lëshon dritë, karakteristikat e valës së së cilës (gjatësia dhe intensiteti i valës) varen nga pH, PCO 2 dhe PO 2 (fluoreshenca optike). Monitori zbulon ndryshimet në fluoreshencë dhe shfaq vlerat përkatëse të gazit të gjakut në ekran. Fatkeqësisht, kostoja e këtyre sensorëve është e lartë.

LITERATURA

1. "Urgjente" kujdesit shëndetësor", ed. J.E. Tintinally, Rl. Kroma, E. Ruiz, Përkthyer nga doktor anglez mjaltë. Shkenca V.I.Kandrora, Doktor i Shkencave Mjekësore M.V. Neverova, Dr. med. Shkenca A.V. Suchkova, Ph.D. A.V. Nizovoy, Yu.L. Amchenkova; e Redaktuar nga Doktor i Shkencave Mjekësore V.T. Ivashkina, D.M.N. P.G. Bryusova; Moskë "Mjekësia" 2001

2. Terapi intensive. Reanimimi. Ndihma e parë: Tutorial/ Ed. V.D. Malysheva. - M.: Mjekësi - 2000. - 464 f.: i sëmurë - Libër mësuesi. ndezur. Për studentët e sistemit arsimor pasuniversitar - ISBN 5-225-04560-Х

Në varësi të gjendjes së pacientit dhe në rast të një vendimi pozitiv, ai duhet të caktojë një person përgjegjës për dhënien e anestezisë. STANDARD Il Gjatë anestezisë, është e nevojshme të monitorohet periodikisht oksigjenimi, ajrimi, qarkullimi dhe temperatura e trupit të pacientit. OXIGJENIMI Qëllimi: Sigurimi i përqendrimit adekuat të oksigjenit në përzierjen e thithur dhe në gjak gjatë anestezisë. ...

Pëlhura. Ardhja e sensorëve të oksigjenit të konjuktivës, të cilët mund të përcaktojnë në mënyrë joinvazive pH arterial, mund të ringjallë interesin për këtë teknikë. 3. Monitorimi i gazit anestetik Indikacionet Monitorimi i gazit anestetik jep informacion të vlefshëm kur anestezi e përgjithshme. Kundërindikimet Nuk ka kundërindikacione, megjithëse kostoja e lartë e kufizon procedurën...

Informacioni rreth parametrave të rëndësishëm hemodinamikë mund të zvogëlojë rrezikun e zhvillimit të komplikimeve të caktuara perioperative (për shembull, ishemia e miokardit, dështimi i zemrës, insuficienca renale, edemë pulmonare). Në sëmundjet kritike, monitorimi i presionit të arteries pulmonare dhe i prodhimit kardiak jep informacion më të saktë për sistemin e qarkullimit të gjakut sesa ekzaminimi fizik. ...

Dhe rezistencë e lartë totale vaskulare periferike. Manipulimi efektiv farmakologjik i parangarkesës, pas ngarkesës dhe kontraktueshmërisë është i pamundur pa matje të saktë të prodhimit kardiak. 2. MONITORIMI I FRYMËMARRJES Stetoskopët prekordial dhe ezofageal Indikacionet Shumica e anesteziologëve besojnë se gjatë anestezisë tek të gjithë pacientët duhet të përdoren për monitorim...

Një gjilpërë ose kanulë e lidhur me një tub me një matës presioni futet direkt në arterie.

Metoda auskultative nga N. S. Korotkov.

Metoda aukultative është më e përhapura dhe bazohet në vendosjen e presionit sistolik dhe diastolik me shfaqjen dhe zhdukjen e dukurive të veçanta të zërit në arterie që karakterizojnë turbulencën e rrjedhjes së gjakut - tingujt Korotkoff.

Metoda oshilometrike.

Metoda bazohet në faktin se kur gjaku kalon gjatë sistolës përmes një seksioni të ngjeshur të arteries në manshetë, ndodhin mikropulsime të presionit të ajrit, duke analizuar të cilat është e mundur të merren vlerat e presionit sistolik, diastolik dhe mesatar.

Treguesit normal të presionit të gjakut:

Presioni sistolik i gjakut - 100-139 mm. rt. Art.

Presioni diastolik i gjakut është 60-89 mm. rt. Art.

Faktorët që ndikojnë në presionin e gjakut:

Vëllimi i gjakut në goditje

Vëllimi minutor i gjakut

Rezistenca totale periferike

Vëllimi i gjakut qarkullues

Presioni venoz është presioni i gjakut në atriumin e djathtë.

Faktorët që ndikojnë në vlerën e VD:

Vëllimi i gjakut qarkullues

Kthimi venoz

Kontraktueshmëria e miokardit

Faktorët e përfshirë në formimin e kthimit venoz.

2 grupe faktorësh:

Grupi 1 përfaqësohet nga faktorë që bashkohen me termin e përgjithshëm “vis a tegro”, duke vepruar nga prapa.

13% e energjisë që i jepet rrjedhës së gjakut nga zemra;

Tkurrja e muskujve skeletorë ("zemra muskulore", "pompë venoze e muskujve");

Kalimi i lëngut nga indi në gjak në pjesën venoze të kapilarëve;

Prania e valvulave në venat e mëdha parandalon rrjedhjen e kundërt të gjakut;

Reaksionet shtrënguese (kontraktuese) të enëve venoze ndaj ndikimeve nervore dhe humorale.

Grupi 2 përfaqësohet nga faktorë që bashkohen me termin e përgjithshëm "vis a fronte", duke vepruar nga përpara:

Funksioni i thithjes gjoks.
Gjatë thithjes, presioni negativ në zgavrën pleurale rritet dhe kjo çon në një ulje të presionit venoz qendror (CVP) dhe një përshpejtim të rrjedhës së gjakut në vena.

Funksioni i thithjes së zemrës.
Ajo kryhet duke ulur presionin në atriumin e djathtë (CVP) në zero në diastole.

Kurba e regjistrimit të presionit të gjakut:

Valët e rendit të parë janë luhatje në presionin e gjakut të shkaktuara nga sistola dhe diastola. Nëse regjistrimi kryhet për një kohë mjaft të gjatë, atëherë valët e rendit të dytë dhe të tretë mund të regjistrohen në kimograf. Valët e rendit të dytë janë luhatje në presionin e gjakut të shoqëruara me aktin e thithjes dhe nxjerrjes. Thithja shoqërohet me ulje të presionit të gjakut, dhe nxjerrja shoqërohet me rritje. Valët e rendit të tretë shkaktohen nga ndryshimet në presionin e gjakut për afërsisht 10-30 minuta - këto janë luhatje të ngadalta. Këto valë reflektojnë luhatje të tonit vaskular, të cilat lindin si rezultat i ndryshimeve në tonin e qendrës vazomotore.

1. Klasifikimi funksional i pjesëve të shtratit vaskular. Faktorët që sigurojnë lëvizjen e gjakut nëpër enët me presion të lartë dhe të ulët.

Klasifikimi funksional i anijeve.

1. Elastikisht e zgjatur (aorta dhe arterie pulmonare), enët e "bojlerit" ose "dhomës së kompresimit". Anijet janë të tipit elastik, që marrin një pjesë të gjakut për shkak të shtrirjes së mureve. Ato sigurojnë një rrjedhje të vazhdueshme, pulsuese të gjakut, formojnë presion dinamik sistolik dhe puls në qarkullimin sistemik dhe pulmonar dhe përcaktojnë natyrën e valës së pulsit.

2. Kalimtare (arteriet e mëdha, të mesme dhe venat e mëdha). Enët janë të tipit muskulor-elastik, pothuajse nuk i nënshtrohen ndikimeve nervore dhe humorale dhe nuk ndikojnë në natyrën e rrjedhjes së gjakut.

3. Rezistente (arteriet e vogla, arteriolat dhe venulat). Enët e tipit muskulor japin kontributin kryesor në formimin e rezistencës ndaj rrjedhjes së gjakut dhe ndryshojnë ndjeshëm lumenin e tyre nën ndikimin e ndikimeve nervore dhe humorale.
4. Shkëmbimi (kapilarët). Në këto enë, ndodh shkëmbimi midis gjakut dhe indeve.

5. Kapacitive (venat e vogla dhe të mesme). Enët që përmbajnë pjesën më të madhe të gjakut. Ata reagojnë mirë ndaj ndikimeve nervore dhe humorale. Sigurohuni që gjaku të kthehet në zemër. Ndryshimi i presionit në vena me disa mmHg. rrit sasinë e gjakut në enët e kapacitetit me 2-3 herë.

6. Bypass (anastomoza arteriovenoze). Ato sigurojnë kalimin e gjakut nga sistemi arterial në sistemin venoz, duke anashkaluar enët e shkëmbimit.

7. Enët e sfinkterit (prekapilare dhe postkapilare). Përcaktohet ndezja dhe fikja zonale e enëve metabolike në qarkullimin e gjakut.

Lëvizja e gjakut nëpër arterie përcaktohet nga faktorët e mëposhtëm:

1. Puna e zemrës, e cila siguron rimbushjen e kostove të energjisë të sistemit të qarkullimit të gjakut.

2. Elasticiteti i mureve të enëve elastike. Gjatë sistolës, energjia e pjesës sistolike të gjakut shndërrohet në energji të deformimit të murit vaskular. Gjatë diastolës, muri tkurret dhe energjia e tij potenciale shndërrohet në energji kinetike. Kjo ndihmon në ruajtjen e presionit të ulët të gjakut dhe zbutjen e pulsimeve të rrjedhës së gjakut arterial.

3. Diferenca e presionit në fillim dhe në fund të shtratit vaskular. Ndodh si rezultat i shpenzimit të energjisë për të kapërcyer rezistencën ndaj rrjedhjes së gjakut.

Muret e venave janë më të holla dhe më të zgjerueshme se ato të arterieve. Energjia e kontraktimeve të zemrës tashmë është shpenzuar kryesisht për tejkalimin e rezistencës së shtratit arterial. Prandaj, presioni në vena është i ulët dhe nevojiten mekanizma shtesë për të nxitur kthimin venoz në zemër. Rrjedha venoze e gjakut sigurohet nga faktorët e mëposhtëm:

1. Diferenca e presionit në fillim dhe në fund të shtratit venoz.

2. Tkurrjet e muskujve skeletorë gjatë lëvizjes, si pasojë e të cilave gjaku shtyhet nga venat periferike në atriumin e djathtë.

3. Veprimi thithës i gjoksit. Me frymëzim, presioni në të bëhet negativ, gjë që nxit rrjedhjen e gjakut venoz.

4. Veprimi thithës i atriumit të djathtë gjatë diastolës së tij. Zgjerimi i zgavrës së tij çon në shfaqjen e presionit negativ në të.

5. Kontraktimet e muskujve të lëmuar të venave.

Lëvizja e gjakut përmes venave në zemër është edhe për faktin se ato kanë zgjatime të mureve që veprojnë si valvula.

1. Rrjedha e gjakut kapilar dhe tiparet e tij. Mikroqarkullimi dhe roli i tij në mekanizmin e shkëmbimit të lëngjeve dhe substancave të ndryshme midis gjakut dhe indeve.

Mikroqarkullimi është transporti i lëngjeve biologjike në nivelin e indeve. Kompleti i të gjitha enëve që ofrojnë mikroqarkullim quhet mikrovaskulatura dhe përfshin arteriolat, parakapilarët, kapilarët, postkapilarët, venula, anastomozat arteriole-venulare, kapilarët limfatikë.

Rrjedha e gjakut në këtë pjesë të qarkullimit siguron funksionin e tij kryesor - shkëmbimin midis gjakut dhe indeve. Kjo është arsyeja pse lidhja kryesore në këtë sistem, kapilarët, quhen anije shkëmbimi. Funksioni i tyre është i lidhur ngushtë me enët nga të cilat fillojnë - arteriolat dhe enët në të cilat kalojnë - venulat. Ka anastomoza direkte arteriovenoze që i lidhin ato, duke anashkaluar kapilarët. Nëse këtij grupi vazash i shtojmë limfokapilarët, atëherë e gjithë kjo së bashku do të formojë atë që quhet sistemi i mikroqarkullimit. Kjo është pjesa më e rëndësishme e sistemit të qarkullimit të gjakut. Është në të që ndodhin çrregullimet që shkaktojnë pjesën më të madhe të sëmundjeve. Baza e këtij sistemi janë kapilarët. Normalisht, në qetësi, vetëm 25-35% e kapilarëve janë të hapur; nëse shumë prej tyre hapen menjëherë, atëherë ndodh hemorragjia në kapilarë dhe trupi mund të vdesë edhe nga humbja e brendshme e gjakut, pasi gjaku grumbullohet në kapilarë dhe jo. rrjedhin në zemër.

Kapilarët kalojnë në hapësirat ndërqelizore dhe, për këtë arsye, shkëmbimi i substancave ndodh midis gjakut dhe lëngut ndërqelizor. Faktorët që kontribuojnë në këtë: ndryshimi në presionin hidrostatik në fillim dhe në fund të kapilarit (30-40 mm Hg dhe 10 mm Hg), shpejtësia e gjakut (0,05 m/s), presioni i filtrimit (ndryshimi midis presionit hidrostatik në intersticial lëngu – 15 mm Hg) dhe presioni i riabsorbimit (diferenca midis presionit hidrostatik në skajin venoz të kapilarit dhe presionit onkotik në lëngun intersticial – 15 mm Hg). Nëse këto raporte ndryshojnë, atëherë lëngu rrjedh kryesisht në një drejtim ose në një tjetër.

Presioni i filtrimit llogaritet duke përdorur formulën FD=GD-OD, ose më mirë FD = (GD cr - GD tk) - (OK cr - OD tk).

Shkalla vëllimore e shkëmbimit transkapilar (ml/min) mund të përfaqësohet si:

V=K filtri /(GD cr -GD tk)-K osm (OD cr -OD tk), Ku filtri K– koeficienti i filtrimit kapilar, duke reflektuar sipërfaqen e shkëmbimit (numrin e kapilarëve funksionalë) dhe përshkueshmërinë e murit kapilar për lëngun , Te osm- koeficienti osmotik , duke reflektuar përshkueshmërinë aktuale të membranës ndaj elektroliteve dhe proteinave.

Difuzioni është depërtimi i substancave përmes një membrane; lëvizja e një lënde të tretur nga një zonë me përqendrim më të lartë në një zonë me përqendrim më të ulët.

Osmoza është një lloj transporti në të cilin një tretës lëviz nga një zonë me përqendrim më të ulët në një zonë me përqendrim më të lartë.

Filtrimi është një lloj transporti në të cilin transferimi i një substance ndodh përmes fenestrave ("dritaret" në kapilarë, të cilat janë vrima që shpojnë citoplazmën me një diametër 40-60 nm, të formuara nga një membranë shumë e hollë) ose përmes boshllëqeve midis qelizave. .

Transporti aktiv - me ndihmën e transportuesve të vegjël, me shpenzimin e energjisë. Kështu, transportohen aminoacide individuale, karbohidrate dhe substanca të tjera. Transporti aktiv shpesh lidhet me transportin e Na+. Kjo do të thotë, substanca formon një kompleks me një molekulë bartëse Na+.

1. Sistemi limfatik. Funksionet e limfës. Formimi i limfës, mekanizmi i saj. Karakteristikat e rregullimit të formimit të limfave dhe kullimit të limfave.

Sistemi limfatik (lat. systema lymphaticum) - pjesë sistemi vaskular te vertebrorët, duke plotësuar sistemin kardiovaskular. Ai luan një rol të rëndësishëm në metabolizmin dhe pastrimin e qelizave dhe indeve të trupit. Ndryshe nga sistemi i qarkullimit të gjakut, sistemi limfatik i gjitarëve është i hapur dhe nuk ka një pompë qendrore. Limfa që qarkullon në të lëviz ngadalë dhe nën presion të ulët.

Limfa përbëhet nga limfoplazma dhe elementë të formuar (jonet K, Na, Ca, Cl, etj.), dhe ka shumë pak qeliza në limfën periferike, dhe dukshëm më shumë në limfën qendrore.

Limfa kryen ose merr pjesë në zbatimin e funksioneve të mëposhtme:

1) ruajtja e një përbërje dhe vëllimi konstant të lëngut intersticial dhe mikromjedisit qelizor;
2) kthimi i proteinave nga mjedisi i indeve në gjak;
3) pjesëmarrja në rishpërndarjen e lëngjeve në trup;
4) sigurimi i komunikimit humoral midis indeve dhe organeve, sistemit limfoid dhe gjakut;
5) thithjen dhe transportin e produkteve të hidrolizës ushqimore, veçanërisht të lipideve nga traktit gastrointestinal në gjak;
6) sigurimin e mekanizmave të imunitetit duke transportuar antigjene dhe antitrupa, duke transferuar qelizat plazmatike, limfocitet imune dhe makrofagët nga organet limfoide.

Formimi i limfës.

Si rezultat i filtrimit të plazmës në kapilarët e gjakut, lëngu hyn në hapësirën ndërqelizore (intersticiale), ku uji dhe elektrolitet pjesërisht lidhen me strukturat koloidale dhe fibroze dhe formojnë pjesërisht fazën ujore. Kjo krijon lëngun e indeve, një pjesë e të cilit riabsorbohet përsëri në gjak, dhe një pjesë e të cilit hyn në kapilarët limfatikë, duke formuar limfë. Kështu, limfat është hapësira e mjedisit të brendshëm të trupit, e formuar nga lëngu ndërqelizor. Formimi dhe dalja e limfës nga hapësira ndërqelizore i nënshtrohet forcave të presionit hidrostatik dhe onkotik dhe ndodh në mënyrë ritmike.

Nyja limfatike (nyja limfatike)- një organ periferik i sistemit limfatik që funksionon si një filtër biologjik përmes të cilit limfat rrjedh nga organet dhe pjesët e trupit. Nyjet limfatike kryejnë funksionin e limfocitopoiezës, barrier-filtrimit, funksionin imunologjik.

Faktorët që sigurojnë lëvizjen e limfës:

Metoda invazive (direkte) e matjes së presionit të gjakut përdoret vetëm në kushtet e shtrimit gjatë ndërhyrjeve kirurgjikale, kur futja e një sondë me sensor presioni në arterien e pacientit është e nevojshme për monitorimin e vazhdueshëm të nivelit të presionit.

Sensori futet direkt në arterie. , Manometria e drejtpërdrejtë është praktikisht e vetmja metodë për matjen e presionit në zgavrat e zemrës dhe enëve qendrore. Avantazhi i kësaj metode është se presioni matet vazhdimisht, i shfaqur si kurbë presion/kohë. Megjithatë, pacientët me monitorim invaziv të presionit të gjakut kërkojnë monitorim të vazhdueshëm për shkak të rrezikut të gjakderdhjes së rëndë në rast të shkëputjes së sondës, formimit të hematomës ose trombozës në vendin e shpimit ose komplikimeve infektive.

Shpejtësia e rrjedhjes së gjakut

Shpejtësia e qarkullimit të gjakut, së bashku me presionin e gjakut, është sasia kryesore fizike që karakterizon gjendjen e sistemit të qarkullimit të gjakut.

Dalloni midis shpejtësisë lineare dhe vëllimore të rrjedhjes së gjakut. Linear Shpejtësia e rrjedhjes së gjakut (V-lin) është distanca që një grimcë gjaku përshkon për njësi të kohës. Varet nga sipërfaqja totale e seksionit kryq të të gjitha enëve që formojnë një seksion të shtratit vaskular. Prandaj, në sistemin e qarkullimit të gjakut, pjesa më e gjerë është aorta. Këtu shpejtësia më e lartë lineare e rrjedhjes së gjakut është 0,5-0,6 m/sek. Në arteriet e kalibrit të mesëm dhe të vogël, zvogëlohet në 0,2-0,4 m/sek. Lumeni total i shtratit kapilar është 500-600 herë më i vogël se ai i aortës, kështu që shpejtësia e rrjedhjes së gjakut në kapilar zvogëlohet në 0,5 mm/sek. Ngadalësimi i rrjedhjes së gjakut në kapilarë ka një rëndësi të madhe fiziologjike, pasi në to ndodh shkëmbimi transkapilar. Në venat e mëdha, shpejtësia lineare e rrjedhjes së gjakut rritet përsëri në 0,1-0,2 m/sek. Shpejtësia lineare e rrjedhjes së gjakut në arterie matet me ultratinguj. Ai bazohet në efektin Doppler. Një sensor me një burim ultratinguj dhe marrës do të vendoset në anije. Në një medium lëvizës - gjaku, frekuenca e dridhjeve tejzanor ndryshon. Sa më e lartë të jetë shpejtësia e rrjedhjes së gjakut nëpër anije, aq më e ulët është frekuenca e valëve ultrasonike të reflektuara. Shpejtësia e rrjedhjes së gjakut në kapilarë matet nën një mikroskop me ndarje në okular, duke vëzhguar lëvizjen e një qelize të kuqe specifike të gjakut.

Volumetrike Shpejtësia e rrjedhës së gjakut (vëllimi) është sasia e gjakut që kalon nëpër seksionin kryq të enës për njësi të kohës. Varet nga diferenca e presionit në fillim dhe në fund të enës dhe nga rezistenca ndaj rrjedhjes së gjakut. Në klinikë, fluksi vëllimor i gjakut vlerësohet duke përdorur reovazografia. Kjo metodë bazohet në regjistrimin e luhatjeve në rezistencën elektrike të organeve për rrymë me frekuencë të lartë, kur furnizimi i tyre me gjak ndryshon në sistolë dhe diastol. Me një rritje të furnizimit me gjak, rezistenca zvogëlohet, dhe me një ulje rritet. Për qëllime diagnostike sëmundjet vaskulare të kryejë reovasografinë e gjymtyrëve, mëlçisë, veshkave dhe gjoksit. Ndonjëherë përdoret pletizmografia. Ky është një regjistrim i luhatjeve në vëllimin e një organi që ndodh kur furnizimi i tyre me gjak ndryshon. Luhatjet e volumit regjistrohen duke përdorur pletismografë uji, ajri dhe elektrike.

Gjatë administrimit pacientë të sëmurë rëndë, si dhe pacientët me hemodinamikë të paqëndrueshme për të vlerësuar gjendjen të sistemit kardio-vaskular dhe efektiviteti i efekteve terapeutike, ka nevojë për regjistrim të vazhdueshëm të parametrave hemodinamikë.

Direkt matjet e presionit të gjakut kryhet nëpërmjet një kateteri ose kanule të futur në lumenin e arteries. Qasja e drejtpërdrejtë përdoret si për regjistrimin e vazhdueshëm të presionit të gjakut ashtu edhe për marrjen e mostrave të përbërjes së gazit dhe gjendjes acido-bazike të gjakut. Indikacionet për kateterizimin arterial përfshijnë presionin e paqëndrueshëm të gjakut dhe infuzionin e barnave vazoaktive.

Akseset më të zakonshme për futjen e një kateteri arterial janë arteriet radiale dhe femorale. Arteriet brachiale, aksilare ose të këmbës përdoren shumë më rrallë. Kur zgjidhni aksesin, merren parasysh faktorët e mëposhtëm:
korrespondenca e diametrit të arteries me diametrin e kanulës;
Vendi i kateterizimit duhet të jetë i aksesueshëm dhe i lirë nga sekrecionet e trupit;
gjymtyra distale nga vendi i futjes së kateterit duhet të ketë rrjedhje të mjaftueshme të gjakut kolateral, pasi ekziston gjithmonë mundësia e mbylljes së arterieve.

Me shpesh përdorni arterien radiale, meqenëse ka një vendndodhje sipërfaqësore dhe palpohet lehtësisht. Përveç kësaj, kanulimi i tij shoqërohet me kufizimin më të vogël të lëvizshmërisë së pacientit.
Për të shmangur komplikimet, preferohet përdorimi i kanulave arteriale sesa kateterëve arterialë.

Para kanulimit të arteries radiale Bëhet testi i Allen-it. Për ta bërë këtë, arteriet radiale dhe ulnare janë të shtrënguara. Më pas pacientit i kërkohet të shtrëngojë dhe zhbllokojë grushtin disa herë derisa dora të zbehet. Lirohet arteria ulnare dhe vërehet rikthimi i ngjyrës së dorës. Nëse rikthehet brenda 5-7 s, rrjedha e gjakut nëpër arterien ulnare konsiderohet adekuate. Një kohë që varion nga 7 deri në 15 s tregon një shkelje të qarkullimit të gjakut në arterien ulnare. Nëse ngjyra e gjymtyrëve rikthehet pas më shumë se 15 s, kanulimi i arteries radiale braktiset.

Kanulimi i arterieve kryhet në kushte sterile. Sistemi për matjen e presionit të gjakut është i mbushur paraprakisht me tretësirë ​​dhe matësi i tendosjes është i kalibruar. Për të mbushur dhe shpëlarë sistemin, përdorni një tretësirë ​​të kripur, të cilës i shtohen 5000 njësi heparine.

Monitorimi invaziv i presionit të gjakut siguron matje të vazhdueshme të këtij parametri në kohë reale, por gjatë interpretimit të informacionit të marrë, një numër kufizimesh dhe gabimesh janë të mundshme. Para së gjithash, forma e kurbës së presionit të gjakut e marrë në arterien periferike nuk pasqyron gjithmonë me saktësi atë në aortë dhe në enët e tjera të mëdha. Forma e formës valore të BP ndikohet nga funksioni inotropik i ventrikulit të majtë, rezistenca vaskulare e aortës dhe periferike dhe karakteristikat e sistemit të monitorimit të PB. Vetë sistemi i monitorimit mund të shkaktojë artefakte të ndryshme, si rezultat i të cilave ndryshon forma e kurbës së presionit të gjakut. Interpretimi i saktë i informacionit të marrë përmes monitorimit invaziv kërkon njëfarë eksperience. Këtu duhet të theksojmë nevojën për të njohur të dhëna jo të besueshme. Kjo është e rëndësishme sepse analiza e gabuar dhe interpretimi i gabuar i të dhënave të marra mund të çojnë në vendime të pasakta mjekësore.

Matja e presionit të gjakut duke përdorur një metodë invazive është një nga llojet më të sakta të monitorimit të hemodinamikës sistemike, i cili lejon monitorimin në kohë reale të luhatjeve të presionit të gjakut dhe gjendjes së qarkullimit periferik. Falë shfaqjes dhe përhapjes së monitorëve modernë, matja e IBP gradualisht po bëhet pjesë e praktikës rutinë klinike në vendet e CIS dhe në Evropën Perëndimore dhe SHBA nuk është më diçka e pazakontë. Përdorimi i gjerë i materialeve moderne të disponueshme e bën procesin e kateterizimit arterial dhe vendosjen e monitorimit të IBP të përshtatshëm për mjekun dhe pacientin.

Skema e përgjithshme për matjen e presionit invaziv të gjakut duket kështu: lëkundjet e valëve të pulsit transmetohen përmes një kateteri arterial në një transduktor, i cili është i lidhur drejtpërdrejt me sensorin iBP. Sensori transmeton lexime në monitor, i cili shfaq kurbën IBP, vlerën direkte numerike të këtij treguesi, si dhe shpejtësinë e pulsit. Vlera e iBP varet jo vetëm nga presioni në arterie, por edhe nga vendndodhja e sensorit në lidhje me nivelin e atriumit të djathtë të pacientit. Në mënyrë të ngjashme, presioni venoz qendror mund të monitorohet në kohë reale; në këtë rast, sistemi lidhet me një kateter të vendosur në vena kava superiore ose inferiore.

Indikacionet për përdorimin e monitorimit invaziv të presionit të gjakut në praktika klinike janë mjaft të ndryshme, por më shpesh përfshijnë:

• Ndërhyrjet kirurgjikale të shoqëruara me luhatje të theksuara të hemodinamikës sistemike (kardiokirurgjia, kirurgjia vaskulare, transplantologjia, neurokirurgjia, etj.);
• Ndërhyrjet kirurgjikale në pacientët me rrezik të lartë të destabilizimit të hemodinamikës sistemike (defekte të zemrës, hipovolemi të rëndë, pacientë pas një infarkti të madh të miokardit, etj.);
• Ndërhyrjet e zgjedhura në të cilat monitorimi i presionit të gjakut në kohë reale është shumë i rëndësishëm (endarterektomia karotide, operacioni për aneurizmat intrakraniale);
• Përdorimi afatgjatë i vazopresorit mono- dhe polikomponent dhe suportit inotropik në njësinë e kujdesit intensiv;
• Menaxhimi i pacientëve me pre- dhe eklampsi në praktikën obstetrike.

Vendi i zgjedhur për vendosjen e kateterit për matjen invazive të presionit të gjakut është zakonisht arteria radiale. Përdorimi i arterieve ulnare ose femorale mbart rrezikun e nekrozës së gjymtyrës distale, ndaj rekomandohet përdorimi i tyre vetëm në raste ekstreme dhe për një kohë të shkurtër. Përdorimi rutinë i testit Allen përpara kateterizimit arterial aktualisht nuk rekomandohet për shkak të vlerës së tij të ulët parashikuese. Kateterët specialë arterialë me një bllokim që kanë ngurtësi optimale janë më të përshtatshmet për kateterizimin e arterieve, por është gjithashtu e mundur të përdoren standarde kateterët intravenoz. Mund të përdoret si teknika e kateterit në gjilpërë, ashtu edhe ajo e Seldingerit. Vendi i shpimit trajtohet me kujdes, kateteri mbushet me tretësirë ​​heparine. Është mirë që injeksioni të bëhet në një kënd prej 45 gradë në raport me boshtin e arteries, dhe më pas të ndryshohet drejtimi në një drejtim më të sheshtë pas goditjes në arterie. Pas kateterizimit, duhet të lidhet menjëherë një sistem heparin flush (2500 njësi heparine të pafraksionuar për 500 ml tretësirë ​​izotonike klorur natriumi) për të parandaluar trombozën e kateterit, e cila ndodh shumë shpejt. Sistemi i ujitjes zakonisht përfshin një enë me tretësirë ​​vaditëse, e cila mund të administrohet ose si një bolus ose si një infuzion i vazhdueshëm duke përdorur një pompë shiringe. Transduktori është i lidhur me një sensor invaziv të presionit të gjakut të lidhur me një monitor.

Tjetra, kryhet i ashtuquajturi vendosje zero - pika e referencës për regjistrimin e treguesve. Për ta bërë këtë, linja arteriale bllokohet, sistemi sensor-transduktor vendoset në nivelin e atriumit të djathtë të pacientit dhe artikulli përkatës shtypet në monitor. Pas kësaj, treguesit përditësohen. Më pas hapet linja arteriale dhe fillon regjistrimi i presionit të gjakut.

Gjatë procesit të matjes, është e nevojshme të sigurohet që të mos ketë refluks të konsiderueshëm të gjakut nga arteria në tubin lidhës që shtrihet nga kateteri. Në këtë rast, është e nevojshme që menjëherë të shpëlahet kateteri me një solucion shpëlarës. Është gjithashtu e nevojshme të monitorohet niveli i transduktorit; më shpesh fiksohet në një stendë të veçantë duke përdorur një tabletë.

Duke pasur parasysh rrezikun e komplikimeve tromboembolike, kateteri duhet të jetë në arterie vetëm për kohën gjatë së cilës monitorimi i iBP është i nevojshëm. Në fund të matjes hiqet kateteri arterial dhe vendoset një fashë presioni.