Невралгия лучевого нерва лечение. Лучевой нерв. О причинах и факторах риска

Причины

Костыльный паралич (давление в подмышечной впадине)
«Паралич субботней ночи» (засыпая с рукой на спинке стула, сдавливают лучевой нерв в подмышечной впадине)
Травматическое повреждение
Ятрогенная травма (например, при фиксации пластинкой проксимального отдела лучевой или локтевой кости)
Тракционное повреждение (например, перелом Holstein-Lewis = косой перелом дистальной трети плечевой кости).

Симптомы и признаки

Легкая слабость сгибания в локтевом суставе - плечелучевая мышца. Заметная слабость разгибания локтевого сустава, разгибание в запястье, разгибание пальцев в пястно-фаланговых сустава, ретропозиция первого пальца. Онемение по тылу первого луча в основании. Способность разгибать ногтевую фалангу первого пальца сохранена (короткая отводящая первый палец мышца и приводящая мышца через сухожильное растяжение разгибательного аппарата).

Лечение

Паралич от сдавления: наблюдение. Восстановление происходит и через несколько часов, но иногда через недели или месяцы. При отсутствии восстановления показана транспозиция сухожилий.
Пересечение: экстренное восстановление или пластика.
При переломе плеча:

Наблюдение: при закрытой низкоэнергетической травме операция не показана. При отсутствии восстановления через 6-12 недель проводится ЭМГ. В случае денервации необходимо оперативное вмешательство.

Операция: открытое повреждение; высокоэнергетическая травма; при вторичном повреждении (парез первично интактного нерва после репозиции перетма плеча).

При безуспешном восстановлении нерва показана транспозиция сухожилий.

Компрессия заднего межкостного нерва

Причины

Неврит плечевого сплетения (синдром Parsonage-Turner): без компрессионной невропатии на предплечье, но с нарушением функции части плечевого сплетения, часто предваряемой вирусной инфекцией и болью в плечевом суставе/шее.

Спонтанная компрессия в лучевом канале:

Фиброзный проксимальный край короткого лучевого разгибателя кисти
Аркада Frohse (проксимальный край супинатора)
Дистальный край супинатора
Возвратная лучевая ветвь сосудов

Внешняя компрессия:

Липома
Синовит проксимального лучелоктевого сустава или головчато-лучевого сустава

Симптомы и признаки

Слабость кисти и запястья, часто быстро развивается. Боль в плечевом суставе или вирусная инфекция (неврит плечевого сплетения).

Разгибание в запястье сохранено, но движения направлены в лучевую сторону; нет разгибания в пястно-фаланговых суставах трехфаланговых пальцев. Нет ретропозиции первого пальца.

Компенсаторные движения:

Сохранено разгибание в проксимальных межфаланговых суставах за счет функции коротких мышц кисти - локтевой нерв
Сохраняется способность разгибать ногтевую фалангу первого пальца (короткий сгибатель первого пальца, короткая отводящая, противопоставляющая первый палец и приводящая мышца через сухожильное растяжение разгибательного аппарата).
Разгибание пальцев с использованием их собственного веса для усиления эффекта пассивного тенодеза при сгибании запястья.
Разгибание запястья осуществляется при расслаблении сгибателей кисти, противодействующих силе тяжести.

Обследование

МРТ или УЗИ передней кубитальной ямки для исключения причин сдавления нерва
Обследование функции нерва - инсерционная электромиография.

Консервативное лечение

Наблюдение: при отсутствии опухоли и возможном неврите плечевого сплетения показано наблюдение. Может потребоваться 12 месяцев.

Шинирование:

Шина, удерживающая запястье в разгибании
Динамическое шинирование на разгибание
Тенодезирующее шинирование (основанное на эффекте тенодеза)

Операция

Тыльно-лучевой доступ. Косметически предпочтительнее. Найти промежуток между общим разгибателем пальцев и локтевым разгибателем запястья дистально, продолжить выделение в проксимальном направлении. Пересечь поверхностную часть супинатора, освободить край короткого лучевого разгибателя запястья, перевязать сосуды, пересекающие нерв.

Передний доступ: S-образный разрез через переднюю локтевую ямку. Идентифицировать задний межкостный нерв между плечевой и плечелучевой мышцами, отвести дистально; рассечь край короткого лучевого разгибателя запястья и поверхностную пластинку супинатора, перевязать сосуды, пересекающие нерв. Остается большой рубец, склонный к гипертрофии.

Транспозиция сухожилий: если восстановления нерва не наблюдается, выполняют транспозицию сухожилий, используемую при повреждении лучевого нерва.

Синдром лучевого канала

Причины

Имеются противоречивые мнения о существовании этого синдрома. Патология неясна. Задний межкостный нерв, хотя и обеспечивает только двигательную функцию, содержит большой процент чувствительных нервных волокон.

Симптомы

Боль в области мышечной части разгибателей (верхняя наружная часть предплечья) за латеральным надмыщелком.
Усиливается при нагрузке, проходит после отдыха.
Специфическая слабость разгибателей не отмечается.
Может быть принят за «локоть теннисиста».

Признаки

Двигательных нарушений нет.
Болезненность при пальпации мышечной части разгибателей.
Иногда боль появляется при разгибании запястья или супинации или разгибании третьего пальца с сопротивлением.

Обследование

Обследование нервов: в норме, не показано
Местная анестезия под мышечную часть разгибателей - временное уменьшение проявлений подтверждает диагноз

Лечение

Наблюдение: возможно самопроизвольное разрешение, а другое лечение не определено.
Лечить сопутствующий «локоть теннисиста» (инъекция кортизона, эластичный налокотник, ультразвук)
Операция: проводится при персистирующих симптомах, соотносимых с этим синдромом. Тыльно-лучевой доступ (описано выше); улучшение не гарантировано.

Синдром Wartenburg

Встречается очень редко.

Причины

Сдавление поверхностного лучевого нерва в месте, где он выходит из-под плечелучевой мышцы в подкожную клетчатку по лучевому краю дистальной части предплечья.
Причины: спонтанное появление; давление часов или браслета; наручники; прямой удар.
Дифференциальный диагноз: болезнь де Кервена, перекрестный синдром (крепитирующий тендовагинит), артрит седловидного сустава

Симптомы и признаки

Покалывание по тылу первого луча
Перкуссионная проба Тинеля положительна над нервом (больше чем со здоровой стороны - этот нерв всегда очень чувствителен)
Снижение проводимости при электрофизиологическом обследовании

Лечение

Избегать давления от часов и браслета
Хирургическая декомпрессия. Тыльно-лучевой доступ. Поверхностный лучевой нерв идентифицируется и освобождается в месте, где он выходит из-под сухожилия плечелучевой мышцы.

Поражение (невропатия) лучевого нерва (G56.3) — это патологическое состояние, при котором поражается лучевой нерв. Проявляется затруднением разгибания мышц предплечья, запястья, пальцев рук, затруднением отведения большого пальца, нарушением чувствительности в области иннервации этого нерва.

Этиология невропатии лучевого нерва: сдавление лучевого нерва во сне (глубокий сон, сильная усталость, алкогольное опьянение); перелом плечевой кости; длительное передвижение с помощью костылей; перенесенные инфекции; интоксикации.

Клиническая картина

Пациентов беспокоят боли и ощущение покалывания, жжения в пальцах кисти и задней поверхности предплечья, слабость в мышцах кисти. Постепенно появляется онемение тыла кисти, нарушается приведение-отведение большого пальца, затрудняется разгибание кисти и предплечья.

При объективном осмотре пациента выявляют:

парестезии и гипестезию в области тыла I, II, III пальцев, задней поверхности предплечья (70%);
слабость в мышцах-разгибателях кисти и пальцев, слабость супинатора, плечелучевой мышцы (60%);
невозможность отведения и приведения большого пальца (70%);
снижение карпорадиального рефлекса (50%);
мышечные атрофии (40%);
появление боли во время супинации предплечья с преодолением сопротивления и в пробе с разгибанием среднего пальца (50%);
болезненность при пальпации по ходу лучевого нерва (60%).

Диагностика поражения лучевого нерва

Электронейромиография.
Рентгенография или компьютерная томография локтевого и/или лучезапястного сустава.

Дифференциальный диагноз:

Сдавление заднего межкостного нерва.
Поражение плечевого сплетения.

Лечение поражения лучевого нерва

Нестероидные противовоспалительные препараты, витамины.
Физиолечение, массаж.
Временное ограничение физической нагрузки на руку.
Новокаиновые и гидрокортизоновые блокады.
Хирургическое лечение (применяется при компрессии лучевого нерва).

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Ксефокам (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: для купирования острого болевого синдрома рекомендуемая доза внутрь составляет 8-16 мг/сут. за 2-3 приема. Максимальная суточная доза — 16 мг. Таблетки принимают перед едой, запивая стаканом воды.
(анальгезирующее средство). Режим дозирования: в/в, в/м, п/к в разовой дозе 50-100 мг, возможно повторное введение препарата через 4-6 ч. Максимальная суточная доза — 400 мг.
(нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: в/м — 100 мг 1-2 раза в сутки; после купирования болевого синдрома назначают внутрь в суточной дозе 300 мг в 2-3 приема, поддерживающая доза 150-200 мг/сут.
(диуретик из группы ингибиторов карбоангидразы). Режим дозирования: взрослым назначают по 250-500 мг однократно утром в течение 3 дней, на 4-й день — перерыв.
(комплекс витаминов группы В). Режим дозирования: терапию начинают с 2 мл внутримышечно 1 р/д на протяжении 5-10 дней. Поддерживающая терапия — 2 мл в/м два или три раза в неделю.
Прозерин (ингибитор ацетилхолинэстеразы и псевдохолинэстеразы). Режим дозирования: внутрь взрослым по 10-15 мг 2-3 раза в сутки; подкожно — 1-2 мг 1-2 раза в сутки.

Оглавление темы "Плечевое сплетение, plexus brachialis":

Лучевой нерв, n. radialis. Медиальный кожный нерв преплечья, n. cutaneus antebrachii medialis.

Медиальный кожный нерв преплечья, n. cutaneus antebrachii medialis тоже из медиального пучка сплетения (из С8, Th1), в подмышечной ямке лежит рядом с n. ulnaris; в верхней части плеча располагается медиально от плечевой артерии рядом с v. basilica, вместе с которой прободает фасцию и становится подкожным.
Нерв этот иннервирует кожу на локтевой (медиальной) стороне предплечья до лучезапястного сустава.

N. radialis, лучевой нерв (C5-C8, Th1), составляет продолжение заднего пучка плечевого сплетения. Он проходит сзади от плечевой артерии вместе с a. profunda brachii на заднюю сторону плеча, огибает спирально плечевую кость, располагаясь в canalis humeromuscularis, и затем, прободая сзади наперед латеральную межмышечную перегородку, выходит в промежуток между m. brachioradialis и m. brachialis. Здесь нерв делится на поверхностную (ramus superficialis ) и глубокую (ramus profundus ) ветви.
Перед этим n. radialis дает следующие ветви:

Rami musculares на плече для разгибателей - m. triceps и m. anconeus. От последней веточки снабжаются еще капсула локтевого сустава и латеральный надмыщелок плеча, поэтому при воспалении последнего (эпикондилит) возникает боль по ходу всего лучевого нерва.

Nn. cutanei brachii posterior et lateralis inferior разветвляются в коже задней и нижнем отделе заднелатеральной поверхностей плеча.

N. cutaneus anterbrachii posterior берет начало от лучевого нерва в canalis humeromuscularis, выходит под кожу над началом m. brachioradialis и распространяется на тыльной стороне предплечья.

Rami musculares идут к m. brachioradialis и т. extensor carpi radialis longus.

Ramus superficialis идет на предплечье в sulcus radialis латерально от a. radialis, а затем в нижней трети предплечья через промежуток между лучевой костью и сухожилием m. brachioradialis переходит на тыл кисти и снабжает пятью тыльными ветвями, nn. digitales dorsales , по бокам I и II палец, а также лучевую сторону III.

Ветви эти обыкновенно оканчиваются на уровне последних межфаланговых суставов. Таким образом, каждый палец снабжается двумя тыльными и двумя ладонными нервами, проходящими по обеим сторонам. Тыльные нервы происходят из n. radialis и n. ulnaris , иннервирующих каждый по 2 1/2 пальца, а ладонные - из n. medianus и n. ulnaris , причем первый снабжает 3 1/2 пальца (начиная с большого), а второй - остальные 1 1/2 пальца.

Ramus profundus проходит сквозь m. supinator и, снабдив последний ветвью, выходит на дорсальную сторону предплечья, иннервируя m. extensor carpi radialis brevis и все задние мышцы предплечья. Продолжение глубокой ветви, n. interosseus (antebrachii) posterior , спускается между разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава, который иннервирует.

Из хода n. radialis видно, что он иннервирует все разгибатели как на плече, так и на предплечье, а на последнем еще и лучевую группу мышц. Соответственно этому на разгибательной стороне плеча и предплечья им иннервируется и кожа. Лучевой нерв - продолжение заднего пучка - является как бы задним нервом руки.

12. Поражение лучевого нерва

Данная патология встречается чаще других поражений нервов верхней конечности. Поражение нерва вызывается рядом причин. Нерв может поражаться во время сна в том случае, если больной спит на твердой поверхности, положив при этом руку под голову или под туловище.

В основном такое поражение возникает при глубоком сне, что может быть связано с опьянением или усталостью. Это так называемый сонный паралич. Также невропатия лучевого нерва может возникать под воздействием длительного его сдавления костылем или жгутом в результате переломов плечевой кости. В некоторых случаях невропатия лучевого нерва может возникать вследствие неправильной техники проведения инъекции в наружную поверхность плеча, что может иметь место при аномальном расположении нерва.

В достаточно редких случаях факторами, провоцирующими поражение лучевого нерва, могут быть заболевания (такие как грипп, пневмония, сыпной тиф и т. д.) или интоксикации (например, отравление алкоголем или свинцом). По своей функции лучевой нерв является смешанным. Двигательные волокна, входящие в его состав осуществляют иннервацию мышц – разгибателей предплечья, к которым относятся трицепс, локтевая мышца, мышца кисти: лучевые разгибатели запястья (короткий и длинный), разгибатель пальцев, разгибатель мизинца, длинная мышца, отводящая большой палец кисти, супинатор. Иннервируя вышеперечисленные мышцы, нерв осуществляет следующие двигательные функции: разгибание в локтевом суставе, в лучезапястном суставе, разгибание основных фаланг пальцев, отведение большого пальца, супинацию кисти.

Чувствительные волокна лучевого нерва входят в состав следующих кожных нервов: заднего кожного нерва плеча, нижнего латерального кожного нерва плеча, заднего кожного нерва предплечья. Чувствительные волокна лучевого нерва участвуют в иннервации кожи на задней поверхности плеча и предплечья, радиальной стороны кисти, тыльной поверхности I, II и III пальца кисти.

При поражении лучевого нерва на различных уровнях будут отмечаться различные клинические проявления. Лучевой нерв может поражаться в подмышечной впадине, в верхней трети, средней трети и нижней трети плеча. Поражение нерва в подмышечной впадине и верхней трети плеча приводит к развитию паралича мышц, получающих иннервацию от его волокон.

Характерна следующая клиническая картина: отмечается свисание кисти при поднятии руки, I палец кисти приведен ко II. Больной не может разогнуть предплечье и кисть, так как нарушается функция мышц-разгибателей. Отмечается невозможность отведения I пальца кисти, супинации предплечья. При обследовании отмечается выпадение локтевого разгибательного рефлекса, а также снижение карпорадиального рефлекса. Нарушаются все виды чувствительности на коже I, II и половины III пальца кисти. Расстройства чувствительности чаще всего выражаются в виде парестезий.

Поражение лучевого нерва в области средней трети плеча клинически характеризуется сохранением разгибания предплечья, а также локтевого разгибательного рефлекса. Чувствительность на коже плеча сохранена.

При объективном обследовании отмечаются все остальные симптомы поражения локтевого нерва. Поражение лучевого нерва в области нижней трети плеча и верхней трети предплечья клинически характеризуется сохранением всех видов чувствительности на коже задней поверхности предплечья. Нарушается или полностью выпадает чувствительность на коже тыла кисти, а также функция разгибателя кисти и пальцев.

Для определения наличия повреждения лучевого нерва необходимо проведение нескольких диагностических тестов. В случае вытягивания или поднятия вверх рук больного отмечается свисание кисти на пораженной стороне. При опущенной руке больной не может отвести I палец, а также произвести супинацию кисти. Если попросить больного прижать ладони друг к другу и попытаться развести пальцы, то на пораженной стороне будет отмечаться сгибание пальцев и скольжение ими по ладони здоровой кисти. Больной не может произвести отведение I пальца кисти и одновременно осуществить прикосновение тылом кисти к какой-либо плоскости.

Из книги Нервные болезни автора М. В. Дроздова

автора А. А. Дроздов

Из книги Нервные болезни: конспект лекций автора А. А. Дроздов

автора Галина Юрьевна Лазарева

Из книги Справочник фельдшера автора Галина Юрьевна Лазарева

автора Владимир Иванович Васичкин

Из книги Большой справочник по массажу автора Владимир Иванович Васичкин

автора Владимир Иванович Васичкин

Из книги Массаж. Уроки великого мастера автора Владимир Иванович Васичкин

В состав лучевого нерва входят двигательные волокна, осуществляющие иннервацию мышц–разгибателей предплечья.

К данным мышцам относят:

мышца кисти (разгибатель мизинца, супинатор, разгибатель пальцев, лучевые разгибатели запястья: длинный и короткий, длинная мышца, которая отводит большой палец кисти),
локтевая мышца,
трицепс.

Функции

Лучевой нерв, иннервируя вышеперечисленные мышцы, осуществляет двигательные функции, такие как:

супинация кисти,
разгибание основных фаланг пальцев,
разгибание в лучезапястном и локтевом суставах,
отведение большого пальца.

Чувствительные волокна лучевого нерва являются частью нервов:

заднего кожного нерва плеча,
заднего кожного нерва предплечья,
нижнего латерального кожного нерва плеча.

Чувствительными волокнами лучевого нерва иннервируется кожа на радиальной стороне кисти, задней поверхности плеча и предплечья, тыльной поверхности первого, второго и части третьего пальца кисти.

Травмы лучевого нерва

Среди причин развития невритов и плексопатий первое место занимают травмы периферических нервов.

На долю верхних конечностей, из повреждений всех периферических нервов, приходится более 40%.

Увеличение числа данных неврологических расстройств связано напрямую с ростом количества травм, который наблюдается в последние десятилетия, и является одной из актуальнейших проблем современной медицины.

Поражение периферических нервов не всегда проявляется клинически - вегетативными нарушениями парезами, расстройствами чувствительности.

При объективном осмотре, кроме этого, трудно оценивать степень поражения нерва.

Результатом запоздалой диагностики становится вовлечение в патологический процесс периферических нервов.

Дальнейшее отсутствие необходимой терапии может вызывать:

нарушения функции нервов (ослабление мышечной силы),
чувствительные расстройства, секреторные и ишемические нарушения),
развитие неврологических синдромов, которые требуют длительного специализированного лечения.

Лечение

Серьезное и обязательное условие для полноценного восстановления пострадавшего – это своевременное выявление неврологического расстройства у пациента с травмой свободной верхней конечности и верхнего плечевого пояса.

К достаточно тяжелым травмам, которые ведут к длительной нетрудоспособности или инвалидности относятся - переломы диафиза плечевой кости, сочетанной с повреждением лучевого нерва.

Условия для повреждения лучевого нерва, при переломе диафиза плечевой кости, создаются благодаря его анатомо-топографическим особенностям расположения в средней трети плеча (плотно прилегает к кости, проходит в спиральной борозде).

Функции кисти пациентов с сочетанной травмой (нейропатия лучевого нерва и повреждение плечевой кости) восстанавливаются за 3–4 месяца после травмы.

В ранние сроки после травмынаиболее широко применяют операции, которые включают стабилизацию перелома и ревизию нерва.

Чаще всего доступ к лучевому нерву осуществляют по наружной биципитальной борозде.

Альтернативным вариантом может быть МРТ-диагностика состояния нервного ствола.

При сросшемся переломе плеча с наличием клиники «падающей» кисти необходимо производить ревизию и невролиз нерва.

При анатомической целостности нервного ствола проводится консервативное лечение перелома с применением гипсовой повязки, шин и лечение неврита.

Замечание 1

Альтернативным вариантом, по литературным данным, может быть выполнение операций Джанелидзе, Штофелля, Пертеса, которые проводят с перемещением сухожилий и локтевого лучевого сгибателей кисти на ее тыльную поверхность, а также их соединение с длинным разгибателем 1-го пальца и с общим разгибателем пальцев.