В женском тазу кровоснабжение, иннервация и покрытие брюшиной прямой кишки такое же, как в мужском. Кпереди от прямой кишки расположены матка и влагалище. Сзади от прямой кишки лежит крестец. Лимфатические сосуды прямой кишки связаны с лимфатической системой матки и влагалища (в подчревных и крестцовых лимфатических узлах) (рис. 16.4).
Мочевой пузырь у женщин, как и у мужчин, лежит за лобковым симфизом. Позади мочевого пузыря находятся матка и влагалище. К верхней, покрытой брюшиной, части мочевого пузыря прилежат петли тонкой кишки. По бокам от мочевого пузыря расположены мышцы, поднимающие задний проход. Дно мочевого пузыря лежит на мочеполовой диафрагме. Кровоснабжение и иннервация мочевого пузыря у женщин происходит так же, как у мужчин. Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин, как и лимфатические сосуды прямой кишки, образуют связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища в лимфоузлах широкой связки матки и подвздошных лимфоузлах.
Как и в мужском тазу, правый и левый мочеточники на уровне пограничной линии пересекают соответственно наружную подвздошную и общую подвздошную артерии. Они прилежат к боковым стенкам таза. В месте отхождения от внутренних подвздошных артерий маточных артерий мочеточники пересекаются с последними. Ниже в области шейки матки они еще раз пересекаются с маточными артериями, а затем прилежат к стенке влагалища, после чего впадают в мочевой пузырь.
Рис. 16.4. Топография органов женского таза (из: Кованов В.В., ред., 1987): I - маточная труба; 2 - яичник; 3 - матка; 4 - прямая кишка; 5 - задний свод влагалища; 6 - передний свод влагалища; 7 - вход во влагалище; 8 - мочеиспускательный канал; 9 - клитор; 10 - лобковое сочленение; II - мочевой пузырь
Матка в малом тазу женщин занимает положение между мочевым пузырем и прямой кишкой и наклонена вперед (anteversio), при этом тело и шейка матки, разделенные перешейком, образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). К дну матки прилежат петли тонкой кишки. Матка имеет два отдела: тело и шейку. Часть тела, находящаяся выше впадения в матку маточных труб, называется дном. Брюшина, по-крывая матку спереди и сзади, по бокам от матки сходится, образуя широкие связки матки. В основании широкой связки матки расположены маточные артерии. Рядом с ними лежат главные связки матки. В свободном крае широких связок матки лежат маточные трубы. Также к широким связкам матки фиксированы яичники. По бокам широкие связки переходят в брюшину, покрывающую стенки таза. Имеются также круглые связки матки, идущие от угла матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кровоснабжается матка двумя маточными артериями из системы внутренних подвздошных артерий, а также яичниковыми артериями - ветвями брюшной аорты. Венозный отток осуществляется по маточным венам во внутренние подвздошные вены. Иннервируется матка из подчревного сплетения. Отток лимфы осуществляется от шейки в лимфоузлы, лежащие по ходу подвздошных артерий, и крестцовые лимфатические узлы, от тела матки - в околоаортальные лимфатические узлы.
Придатки матки включают в себя яичники и маточные трубы.
Маточные трубы залегают между листками широких связок матки по их верхнему краю. В маточной трубе различают интерстициальную часть, расположенную в толще стенки матки, перешеек (суженная часть трубы), которая переходит в расширенный отдел - ампулу. На свободном конце маточная труба имеет воронку с фимбриями, которая примыкает к яичнику.
Яичники с помощью брыжейки связаны с задними листками широкой связки матки. У яичников выделяют маточный и трубный концы. Маточный конец связан с маткой при помощи собственной связки яичника. Трубный конец прикреплен к боковой стенке таза посредством подвешивающей связки яичника. При этом сами яичники нахо- дятся в яичниковых ямках - углублениях в боковой стенке таза. Эти углубления находятся в области деления общих подвздошных артерий на внутренние и наружные. Рядом лежат маточные артерии и мочеточники, что следует учитывать при операциях на придатках матки.
Влагалище расположено в женском тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой. Вверху влагалище переходит в шейку матки, а внизу
открывается отверстием между малыми половыми губами. Передняя стенка влагалища тесно связана с задней стенкой мочевого пузыря и мочеиспускательным каналом. Поэтому при разрывах влагалища могут образовываться пузырно-влагалищные свищи. Задняя стенка влагалища соприкасается с прямой кишкой. У влагалища выделяют своды - углубления между шейкой матки и стенками влагалища. При этом задний свод граничит с дугласовым пространством, что позволяет производить доступ в прямокишечно-маточное углубление через задний свод влагалища.
План лекции:
1. --- костно-связочная основа таза, связь с соседними областями;
2. --- анатомические особенности женского таза;
3. --- этажи малого таза;
4. --- ход брюшины в малом тазу, значение при патологии;
5. --- фасции и клетчаточные малого таза;
6. --- операции на органах малого таза.
Таз по взаимоотношению костей, связок, мышц, сосудов, нервов и органов, расположенных в нём, является очень сложной анатомической областью. В целом топографо-анатомически таз рассматривать очень трудной, поэтому его изучение разделяется на отдельные разделы, а, кроме того, необходимо выделить особо область малого таза.
Костный таз состоит из парных костей – подвздошных, седалищных и лонных и непарных – крестца и копчика. Первые три пары костей в области вертлужных впадин срастаются и образуют единые тазовые кости, к-рые в заднем отделе связаны с крестцом, а впереди образуют лонное сочленение. Различают большой и малый таз, разделённые пограничными линиями – linea terminalis. Костные части, лежащие над этой линией и представленные преимущественно подвздошными костями, называют большим тазом, а кости и связки, лежащие ниже этой линии и образующие вместе с мышцами своеобразный канал, носят название малого таза. Вход в малый таз ограничен спереди верхним краем симфиза, с боков – пограничными линиями, сзади – сочленением 5-го поясничного позвонка с крестцом, к-рое выдаётся вперёд в виде мыса – promontorium. Выход из таза
Ограничен впереди краем симфиза, с боков – ветвями седалищной и лонной костей, буграми седалищных костей, lig. sacrotuberale, а сзади – копчиком. Большой таз даёт опору туловищу, мышцам живота, спины, нижним конечностям. Малый таз – вместилище прямой кишки и мочеполовых органов, у женщин он является ещё и родовым каналом. В целом же кости таза образуют прочное замкнутое кольцо. Настолько прочное, что таз может выдержать давление более 250 кг. Особой прочностью обладают места сочленения костей таза, поэтому при травмах чаще наблюдаются переломы в местах, где кости таза тонкие и узкие – это ветви лонной и седалищной костей, т. е. в области запирательного отверстия. Обычно переломы таза происходят при приложении больших сил, т. е. это обычно автодорожная травма, падение с большой высоты, несчастные случаи в горнорудной промышленности. Тяжесть переломов таза обусловлена тремя анатомическими причинами:
Быстро развивающейся анемией вследствие кровотечения из губчатого вещества костей и венозных сплетений малого таза;
Множественностью переломов, чаще встречаются двойные переломы с нарушением тазового кольца;
Повреждением органов малого таза (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры, влагалища у женщин).
Кроме двух больших отверстий в тазу (входа и выхода), выделяют относительно небольшие отверстия:
--- запирательное отверстие , к-рое образовано седалищной и лонной костями; отверстие прикрыто membrana obturatoria, в верхней части которой проходит запирательный канал, пропускающий на бедро запирательные сосуды и нерв; таким образом, значение канала состоит в том, что через него клетчатка малого таза связана с областью бедра; этот канал является путём распространения мочевых затёков и гематом при переломах костей таза с повреждением мочевого пузыря или уретры; известный русский хирург Буяльский предложил через разрез на бедре и далее через запирательную мембрану дренировать флегмоны таза;
В задне-нижней части таза выделяют два отверстия, ограниченные седалищной вырезкой и связками (lig. sacrospinale, sacrotuberale) – большое и малое седалищные отверстия . Большое седалищное отверстие разделено грушевидной мышцей на два небольших отверстия – foramen supra – и infrapiriformis. Через надгрушевидное отверстие проходят верхние ягодичные сосуды и нервы, через нижнее - нижние ягодичные сосуды и нервы, седалищный нерв, задний нижний нерв бедра и внутренний срамной сосудисто-нервный пучок. Последний, обогнув lig.sacrospinale, направляется в малое седалищное отверстие внутрь малого таза в седалищно-прямокишечную ямку. Значение отмеченных отверстий состоит в том, что через них также идёт распространение гнойных затёков при флегмонах таза и гематомах в ягодичную область и заднее ложе бедра.
Женский таз имеет существенные отличия от мужского – они определяются анатомо-физиологическими особенностями женского оргнизма:
Женский таз (цилиндр) шире и ниже мужского (конус) таза; стенки таза уплощены и крылья подвздошных костей больше расходятся в стороны;
Крестец более плоский и широкий, удалён кзади, увеличивая таким образом ёмкость малого таза;
Угол наклонения таза (inclinatio pelvis - угол между осью таза и горизонтальной плоскостью от 45 60 градусов у некоторых женщин) у женщин больше; у мужчин ось таза расположена более вертикально;
Angulus subpubicus у мужчин меньше прямого угла (75 градусов), у женщин – приближается к прямому углу или превосходит его (95-100 градусов);
Особенно характерна форма входа в малый таз: у женщин мыс почти не вдаётся в полость таза, поэтому отверстие круглое; у мужчин форма отверстия напоминает карточное сердце;
Запирательное отверстие женского таза по форме похоже на треугольник, мужского – на овал, длинная ось к-рого направлена вертикально;
Расстояние между седалищными буграми больше 11см;
Вертлужные впадины развёрнуты кпереди.
Большое значение размерам женского костного таза придаётся в акушерстве . Прямой размер входа в малый таз, т.е. расстояние между верхним внутренним краем лонного сочленения и мысов равен 11см.Это, так называемая, истинная конъюгата – conjugata vera. Различают ещё анатомическую конъюгату – расстояние между мысом и верхним краем сочленения – 11,5 см. Поперечный размер плоскости входа в малый таз равен половине расстояния между удалёнными точками гребней подвздошных костей, т. е. – 13см.
В полости малого таза выделяют три этажа:
Брюшинный этаж – cavum pelvis peritoneale;
Подбрюшинный этаж – cavum pelvis subperitoneale;
Подкожный этаж – cavum pelvis subcutaneum.
Первый этаж малого таза – брюшинный, ограничен вверху плоскостью входа в малый таз. Это самый нижний отдел брюшинного мешка.
Ход брюшины в малом тазу. С передней стенки живота брюшина переходит на мочевой пузырь, образуя переходную складку. Таким образом, передняя стенка мочевого пузыря почти не покрыта брюшиной и при наполнении пузырь поднимается вверх, и непокрытая брюшиной часть его значительно выходит из-за лона, отодвигая брюшинный мешок вверх. Поэтому при наполнении мочевого пузыря, если по какой-то причине не удаётся вывести мочу катетером, можно произвести его пункцию для удаления мочи проколом по средней линии на 2см выше лона. На этой же особенности основан внебрюшинный доступ к мочевому пузырю. У мужчин брюшина с мочевого пузыря переходит на прямую кишку с образованием выемки – excavatio vesicorectalis. В женском тазу брюшина переходит с мочевого пузыря на переднюю поверхность, дно и заднюю поверхность тела матки и влагалище. Очень важно, что вверху 1-2см задней стенки влагалища покрыто брюшиной. Затем брюшина переходит на прямую кишку. Таким образом, в женском тазу образуется две выемки: пузырно-маточная (excavatio vesicouterina), относительно неглубокая, и более глубокая – маточно-прямокишечная (excavatio rectouterina – пространство Дугласа). Практическое значение этих пространств состоит в том, что они являются самым отлогим место брюшинного мешка, где происходит скопление гноя и образование остаточных абсцессов в брюшной полости при перитонитах. У мужчин тазовые абсцессы бывают часто следствием острого гнойного аппендицита, а в женском тазу – чаще из-за воспаления придатков матки.
Диагностику тазовых абсцессов у мужчин начинают с пальцевого исследования прямой кишки и при наличии признаков абсцедирования производят пункцию. При получении гноя вскрытие и дренирование пузырно-прямокишечного пространства производят также через прямую кишку. Диагноз тазового абсцесса у женщин начинают с влагалищного исследования. При наличии признаков абсцедирования выполняют пункцию заднего свода влагалища. При получении гноя, вскрытие и дренирование прямокишено-маточного пространства выполняют через влагалище. Пункция заднего свода влагалища используется также для уточнения диагноза при прервавшейся внематочной беременности. Следует обратить внимание на то, что брюшина не покрывает боковые поверхности матки (рёбра), а в виде двойной складки тянется к боковым стенкам таза. Это, так называемая, широкая маточная связка, на задней стороне которой расположены придатки матки – трубы и яичники.
Второй этаж малого таза, подбрюшинный, ограничен вверху нижней поверхностью брюшинного мешка, внизу – диафрагмой таза. Во втором этаже органы и стенки таза покрыты фасциями и окружены рыхлой и жировой клетчаткой.
Фасции таза:
Тазовая фасция; --- предпузырная пластинка;
Брюшинно-промежностный апоневроз (Денонвилье-Салищева).
Тазовая фасция, основная фасция таза, является продолжением внутрибрюшной фасции. Она имеет два листка. Пристеночный (париетальный) листок тазовой фасции выстилает стенки таза. Особо отметим, что париетальный листок тазовой фасции фиксирует сосудисто-нервные пучки таза к стенкам таза посредством отрогов и образует влагалища сосудисто-нервных пучков. Благодаря этому при травмах таза сосуды не спадаются – образуются массивные гематомы. Далее париетальный листок образует сухожильную дугу, от к-рой начинается мышца, поднимающая задний проход, покрывает её с двух сторон, образуя для неё влагалище. Два листка тазовой фасции и m. levator ani образуют диафрагму таза. Под симфизом m. levator ani отсутствует, и образуется треугольной формы пространство, где два листка тазовой фасции, покрывавших мышцы, срастаются в прочную мембрану, к-рая со стороны промежности укреплена мышцами промежности. Это, так называемая, мочеполовая диафрагма.
Таким образом, диафрагма таза имеет:
Мышечную часть (pars muscularis);
Мембранозную часть (pars membranacea или trigonum urogenitale).
Диафрагма таза делит тазовый канал на верхний и нижний отделы; два этажа выше и два – ниже.
Со стенок тазовая фасция переходит на органы. Эту часть тазовой фасции называют висцеральным листком. Он идёт в виде двух отрогов в сагиттальной плоскости от крестца к лону, крестцово-лонные пластинки. Таким образом, органы таза оказываются заключёнными между двумя крестцово-лонными пластинками с боков, симфизом – спереди и крестцом – сзади. Кроме того, в тазу есть ещё две фасции, к-рые являются висцеральными фасциями и лежат во фронтальной плоскости. Предпузырная пластинка лежит впереди мочевого пузыря, образуется из эмбриональной брюшины, имеет вид треугольника, ограниченного с боков облитерированными пупочными артериями. Брюшинно-промежностный апоневроз (апоневроз Денонвилье-Салищева) – это фасция, имеющая плотный фиброзный вид, расположена между влагалищем и прямой кишкой у женщин, и между предстательной железой и прямой кишкой – у мужчин. Апоневроз разделяет таз на передний и задний отделы. Благодаря наличию сагиттальных пластинок и двух висцеральных фасций клетчатка малого таза оказывается разделённой на клетчаточные пространства. Висцеральный листок тазовой фасции образует капсулы органов с отрогами. Связки с париетальным листком фиксируют органы таза к стенкам. Отроги обычно идут по сосудам.
В клетчаточных пространствах вокруг органов возможно образование воспалительных процессов. Обычно воспаление возникает вследствие внебрюшинного повреждения мочевого пузыря при переломах таза, так называемые, урофлегмоны. Вскрытие их выполняется поперечным надлобковым разрезом (по Рейну), или разрезом по внутренней поверхности бедра под паховой связкой с перфорацией membrana obturatoria (доступ Мак Уотера-Буяльского).
В женском тазу висцеральные листки тазовой фасции, окружающие матку и влагалище, доходят до боковых стенок таза, образуя, так называемый, закрепляющий аппарат матки: кардинальные, крестцово-маточные, пузырно-лобковые связки.
Третий этаж таза располагается между диафрагмой таза, её нижней поверхностью, и кожными покровами. С боков от прямой кишки здесь находится самое большое клетчаточное пространство таза. К нему относят клетчатку, лежащую в седалищно-прямокишечной ямке, fossa ischiorectale. Именно здесь чаще всего локализуются гнойновоспалительные процессы около прямой кишки – парапроктиты. Это одно из самых частых заболеваний прямой кишки. По локализации гнойников в клетчатке около прямой кишки выделяют следующие виды парапроктитов: ---ишиоректальный(самый частый); --- подкожный; ---подслизистый; ---пельвиоректальный (самый опасный, анаэробный); --- позадипрямокишечный.
Вскрывают парапроктит дугообразным разрезом, сбоку от прямой кишки.
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА МАЛОГО ТАЗА
Топография органов малого таза.
Наружные половые органы (genitalia externa, s. vulva), имеющие собирательное название "вульва", или "пудендум", находятся ниже лобкового симфиза. К ним относятся лобок, большие и малые половые губы, клитор и преддверие влагалища . В преддверие влагалища открываются наружное отверстие мочеиспускательного канала (уретра) и протоки больших желез преддверия (бартолиновы железы).
Внутренние половые органы (genitalia interna). К внутренним половым органам относят влагалище, матку и ее придатки - маточные трубы и яичники.
Влагалище (vagina s. colpos) простирается от половой щели до матки, проходя кверху с задним наклонением через мочеполовую и тазовую диафрагмы. Длина влагалища около 10 см. Оно расположен главным образом в полости малого таза, где и заканчивается, сливаясь с шейкой матки. Передняя и задняя стенки влагалища обычно соединяются друг с другом в нижней части, имея форму буквы Н в поперечном сечении. Верхний отдел называют сводом влагалища, так как просвет образует карманы, или своды, вокруг влагалищной части шейки матки. Поскольку влагалище находится под углом 90° к матке, задняя стенка значительно длиннее, чем передняя, а задний свод глубже, чем передний и боковые своды. Боковая стенка влагалища прикрепляется к кардиальной связке матки и к диафрагме малого таза. Стенка состоит в основном из гладкомышечной и плотной соединительной ткани со множеством эластических волокон. Наружный слой содержит соединительную ткань с артериями, нервами и нервными сплетениями. Слизистая оболочка имеет поперечные и продольные складки. Передняя и задняя продольные складки называются столбами складок. Многослойный плоский эпителий поверхности претерпевает циклические изменения, которые соответствуют менструальному циклу.
Передняя стенка влагалища прилегает к мочеиспускательному каналу и основанию мочевого пузыря, причем конечная часть мочеиспускательного канала вдается в его нижнюю часть. Тонкий слой соединительной ткани, отделяющей переднюю стенку влагалища от мочевого пузыря, называется пузырно-влагалищной перегородкой. Спереди влагалище косвенно соединяется с задней частью лобковой кости с помощью фасциальных утолщений у основания мочевого пузыря, известных как лобково-пузырные связки. Сзади нижняя часть стенки влагалища отделена от заднепроходного канала перинеальным телом. Средняя часть примыкает к прямой кишке, а верхняя - к прямокишечно-маточному углублению (дугласово пространство) перитонеальной полости, от которой она отделена только тонким слоем брюшины.
Матка (uterus) вне беременности расположена по средней линии таза
Тело матки, включая ее дно, покрыто брюшиной. Стенка матки состоит из тонкого наружного слоя брюшины - серозной оболочки (периметрии), толстого промежуточного слоя гладких мышц и соединительной ткани - мышечной оболочки (миометрий) и внутренней слизистой оболочки (эндометрий). Наружный слой миометрия содержит в основном вертикальные волокна, которые идут латерально в верхней части тела и соединяются с наружным продольным мышечным слоем маточных труб. Средний слой включает в себя большую часть маточной стенки и состоит из сети спиралевидных мышечных волокон, которые соединены с внутренним круговым мышечным слоем каждой трубы. Пучки гладкомышечных волокон в поддерживающих связках переплетаются и сливаются с этим слоем. Внутренний слой состоит из круговых волокон, которые могут выполнять функцию сфинктера у перешейка и у отверстий маточных труб.
Полость матки вне беременности представляет собой узкую щель, при этом передняя и задняя стенки тесно прилегают друг к другу. Полость имеет форму перевернутого треугольника, основание которого находится сверху, где оно с обеих сторон соединено с отверстиями маточных труб; вершина находится снизу, где полость матки переходит в шеечный канал. Шеечный канал в области перешейка сжат и имеет длину 6-10 мм. Место, где канал шейки матки переходит в полость матки, называется внутренним зевом. Цервикальный канал немного расширяется в своей средней части и открывается во влагалище наружным отверстием.
Придатки матки . К придаткам матки относят маточные трубы и яичники, а некоторые авторы - и связочный аппарат матки.
Маточные трубы (tubae uterinae). С обеих сторон тела матки латерально находятся длинные, узкие маточные трубы (фаллопиевы трубы). Трубы занимают верхнюю часть широкой связки и изгибаются дугой латерально над яичником, затем идут вниз над задней частью медиальной поверхности яичника. Просвет, или канал, трубы проходит от верхнего угла полости матки к яичнику, постепенно увеличиваясь в диаметре латерально по его ходу. Вне беременности труба в растянутом виде имеет длину 10 см. Различают четыре ее отдела: интрамуральный участок находится внутри стенки матки и соединен с полостью матки. Его просвет имеет самый маленький диаметр (I мм или менее), Узкий участок, идущий латерально от наружной границы матки, называется перешейком (istmus); далее труба расширяется и становится извилистой, образуя ампулу, и заканчивается вблизи яичника в виде воронки. По периферии на воронке находятся фимбрии, которые окружают брюшное отверстие маточной трубы; одна или две фимбрии соприкасаются с яичником. Стенка маточной трубы образована тремя слоями: наружный слой, состоящий в основном из брюшины (серозной оболочки), промежуточный гладкий мышечный слой (миосальпинкс) и слизистая оболочка (эндосальпинкс). Слизистая оболочка представлена реснитчатым эпителием и имеет продольные складки.
Яичники (ovarii). Женские гонады представлены яичниками овальной или миндалевидной формы. Яичники расположены медиально к загнутой части маточной трубы и немного расплющены. В среднем их размеры составляют: ширина 2 см, длина 4 см и толщина 1 см. Яичники, как правило, серовато-розового цвета с морщинистой, неровной поверхностью. Продольная ось яичников почти вертикальная, с верхней крайней точкой у маточной трубы и с нижней крайней точкой ближе к матке. Задняя часть яичников свободна, а передняя фиксирована к широкой связке матки с помощью двухслойной складки брюшины - брыжейки яичника (mesovarium). Через нее проходят сосуды и нервы, которые достигают ворот яичников. К верхнему полюсу яичников прикреплены складки брюшины - связки, подвешивающие яичники (воронкотазовые), в которых содержатся яичниковые сосуды и нервы. Нижняя часть яичников прикреплена к матке с помощью фиброзно-мышечных связок (собственные связки яичников). Эти связки соединяются с латеральными краями матки под углом чуть ниже того места, где маточная труба подходит к телу матки.
Яичники покрыты зародышевым эпителием, под которым находится слой соединительной ткани - белочная оболочка. В яичнике различают наружный корковый и внутренний мозговой слои. В соединительной ткани мозгового слоя проходят сосуды, нервы. В корковом слое среди соединительной ткани находится большое количество фолликулов на разных стадиях развития.
Связочный аппарат внутренних женских половых органов. Положение в малом тазе матки и яичников, а также влагалища и смежных органов зависит главным образом от состояния мышц и фасций тазового дна, а также от состояния связочного аппарата матки. В нормальном положении матку с маточными трубами и яичники удерживают подвешивающий аппарат (связки), закрепляющий аппарат (связки, фиксирующие подвешенную матку), опорный, или поддерживающий, аппарат (тазовое дно) . Подвешивающий аппарат внутренних половых органов включает следующие связки:
Круглые связки матки (ligg. teres uteri). Они состоят из гладких мышц и соединительной ткани, имеют вид шнуров длиной 10-12 см. Эти связки отходят от углов матки, идут под передним листком широкой связки матки к внутренним отверстиям паховых каналов. Пройдя паховый канал, круглые связки матки веерообразно разветвляются в клетчатке лобка и больших половых губ. Круглые связки матки притягивают дно матки кпереди (наклонение кпереди).
Широкие связки матки . Это дупликатура брюшины, идущая от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах широких связок матки проходят маточные трубы, на задних листках расположены яичники, между листками - клетчатка, сосуды и нервы.
Собственные связки яичников начинаются от дна матки сзади и ниже места отхождения маточных труб и идут к яичникам.
Связки, подвешивающие яичники , или воронкотазовые связки, являются продолжением широких маточных связок, идут от маточной трубы до стенки таза.
Закрепляющий аппарат матки представляет собой соединительнотканные тяжи с примесью гладкомышечных волокон, которые идут от нижнего отдела матки;
б) кзади - к прямой кишке и крестцу (lig . sacrouterinum ). Они отходят от задней поверхности матки в области перехода тела в шейку, охватывают с обеих сторон прямую кишку и прикрепляются на передней поверхности крестца. Эти связки притягивают шейку матки кзади.
Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация половых органов. Кровоснабжение наружных половых органов в основном осуществляется внутренней половой (срамной) артерией и лишь частично веточками бедренной артерии.
Внутренняя половая артерия является главной артерией промежности. Она представляет собой одну из ветвей внутренней подвздошной артерии. Покидая полость малого таза, она проходит в нижней части большого седалищного отверстия, затем огибает седалищную ость и идет по боковой стенке седалищно-ректальной ямки, поперечно пересекая малое седалищное отверстие. Первой ее ветвью является нижняя прямокишечная артерия. Проходя через седалищно-ректальную ямку, она снабжает кровью кожу и мышцы вокруг заднего прохода. Промежностная ветвь снабжает структуры поверхностного отдела промежности и продолжается в виде задних ветвей, идущих к большим и малым половым губам. Внутренняя половая артерия, входя в глубокий промежностный отдел, разветвляется на несколько фрагментов и кровоснабжает луковицу преддверия влагалища, большую железу преддверия и мочеиспускательного канала. Заканчиваясь, она разделяется на глубокую и дорсальную артерии клитора, подходящие к нему около лобкового симфиза.
Наружная (поверхностная) половая артерия отходит от медиальной стороны бедренной артерии и кровоснабжает переднюю часть больших половых губ. Наружная (глубокая) половая артерия также отходит от бедренной артерии, но более глубоко и дистальнее. Пройдя широкую фасцию на медиальной стороне бедра, она входит в латеральную часть большой половой губы. Ее ветви переходят в передние и задние лабиальные артерии.
Вены, проходящие через промежность, являются в основном ветвями внутренней подвздошной вены. Большей частью они сопровождают артерии. Исключение составляет глубокая дорсальная вена клитора, которая отводит кровь из эректильной ткани клитора через щель ниже лобкового симфиза в венозное сплетение вокруг шейки мочевого пузыря. Наружные половые вены отводят кровь от большой половой губы, проходя латерально и входя в большую подкожную вену ноги.
Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется в основном из аорты (система общей и внутренней подвздошной артерий).
Основное кровоснабжение матки обеспечивается маточной артерией , которая отходит от внутренней подвздошной (подчревной) артерии. Примерно в половине случаев маточная артерия самостоятельно отходит от внутренней подвздошной артерии, но она может начинаться и от пупочной, внутренней половой и поверхностной пузырной артерий. Маточная артерия направляется вниз к боковой тазовой стенке, затем проходит вперед и медиально, располагаясь над мочеточником, к которому может давать самостоятельную ветвь. У основания широкой маточной связки она поворачивает медиально по направлению к шейке матки. В параметрии артерия соединяется с сопровождающими ее венами, нервами, мочеточником и кардинальной связкой. Маточная артерия подходит к шейке матки и снабжает ее с помощью нескольких извилистых проникающих ветвей. Затем маточная артерия разделяется на одну большую очень извитую восходящую ветвь и одну или несколько мелких нисходящих ветвей, снабжающих верхнюю часть влагалища и прилегающую часть мочевого пузыря. Главная восходящая ветвь идет вверх вдоль латерального края матки, посылая дугообразные ветви к ее телу. Эти дугообразные артерии окружают матку под серозным слоем. С определенными промежутками от них отходят радиальные ветви, которые проникают в переплетающиеся мышечные волокна миометрия. После родов мышечные волокна сокращаются и, действуя как лигатуры, сжимают радиальные ветви. Дугообразные артерии быстро уменьшаются в размере по ходу к средней линии, поэтому при срединных разрезах матки наблюдается меньшее кровотечение, чем при латеральных. Восходящая ветвь маточной артерии подходит к маточной трубе, поворачивая латерально в ее верхней части, и разделяется на трубную и яичниковую ветви. Трубная ветвь идет латерально в брыжейке маточной трубы (mesosalpinx). Яичниковая ветвь направляется к брыжейке яичника (mesovarium), где она анастомозирует с яичниковой артерией, отходящей непосредственно от аорты
Яичники кровоснабжаются из яичниковой артерии (a.ovarica), отходящей от брюшной аорты слева, иногда от почечной артерии (a.renalis). Спускаясь вместе с мочеточником вниз, яичниковая артерия проходит по связке, подвешивающей яичник, к верхнему отделу широкой маточной связки, отдает ветвь для яичника и трубы; конечный отдел яичниковой артерии анастомозирует с концевым отделом маточной артерии.
В кровоснабжении влагалища, кроме маточной и половой артерий, участвуют также ветви нижней мочепузырной и средней прямокишечной артерии. Артерии половых органов сопровождаются соответствующими венами. Венозная система половых органов развита очень сильно; общая протяженность венозных сосудов значительно превышает протяженность артерий в связи с наличием венозных сплетений, широко анастомозирующих между собой. Венозные сплетения находятся в области клитора, у краев луковиц преддверия, вокруг мочевого пузыря, между маткой и яичниками.
16.1. ГРАНИЦЫ И ЭТАЖИ МАЛОГО ТАЗА
Таз - это часть тела человека, которая ограничена тазовыми костями (подвздошными, лобковыми и седалищными), крестцом, копчиком, связками. Лобковые кости соединены друг с другом при помощи лонного сращения. Подвздошные кости с крестцовой образуют мало- подвижные полусуставы. Крестец соединяется с копчиком посредством крестцово-копчикового сращения. От крестца с каждой стороны начинаются две связки: крестцово-остистая (lig. Sacrospinale; прикрепляется к седалищной ости) и крестцово-бугровая (lig. sacrotuberale; прикрепляется к седалищному бугру). Они превращают большую и малую седалищную вырезки в большое и малое седалищные отверстия.
Пограничной линией (linea terminalis) таз делится на большой и малый.
Большой таз образован позвоночником и крыльями подвздошных костей. В нем содержатся органы брюшной полости: слепая кишка с червеобразным отростком, сигмовидная кишка, петли тонкой кишки.
Малый таз представляет собой полость цилиндрической формы и имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, по бокам - седалищными буграми, спереди - лонным сращением и нижними ветвями лобковых костей. Внутреннюю поверхность таза выстилают пристеночные мышцы: подвздошно- поясничная (m. iliopsoas), грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius internus). Грушевидная мышца выполняет большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные промежутки - над- и подгрушевидные отверстия (foramina supra - et infrapiriformes), через которые выходят кровеносные сосуды и нервы: верхняя ягодичная артерия в сопровождении вен и одноименного нерва через надгрушевидное отверстие; нижние ягодичные сосуды, нижний ягодичный, седалищный нервы, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды и половой нерв - через подгрушевидное отверстие.
Дно малого таза образуют мышцы промежности. Они составляют тазовую диафрагму (diaphragma pelvis) и мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale). Диафрагма таза представлена мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей и покрывающими их верхней и нижней фасциями диафрагмы таза. Мочеполовая диафрагма расположена между нижними ветвями лобковых и седалищных костей и образована глубокой поперечной мышцей промежности и сфинктером уретры с покрывающими их верхним и нижним листками фасции мочеполовой диафрагмы.
Полость малого таза делят на три этажа: брюшинный, подбрюшинный и подкожный (рис. 16.1).
Брюшинный этаж таза (cavum pelvis peritoneale) - верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза; является нижним отделом брюшной полости. Здесь
Рис. 16.1. Этажи полости таза
(из: Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н., 2005):
1 - брюшинный этаж, 2 - подбрюшинный этаж, 3 - подкожный этаж
содержатся покрытые брюшиной органы или части органов малого таза. У мужчин в брюшинном этаже таза располагаются часть пря- мой кишки и часть мочевого пузыря. У женщин в этом этаже таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки, маточные трубы, яичники, широкие связки матки, верхняя часть влагалища. Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, частью с боков и спереди. При переходе с передней брюшной стенки на мочевой пузырь брюшина образует поперечную пузырную складку (plica vesicalis transversa). Позади мочевого пузыря у мужчин брюшина покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis), ограниченное по бокам прямокишечно-пузырными складками брюшины (plicae rectovesicales). У женщин при переходе с мочевого пузыря на матку и с матки на прямую кишку брюшина обра- зует переднее - пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina) и заднее - прямокишечно-маточное углубление, или дугласово пространство (excavatio rectouterina), которое является наиболее низким местом брюшной полости. Оно ограничено с боков прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae), идущими от матки к прямой кишке и крестцу. В углублениях таза могут скапливаться воспалительные экссудаты, кровь (при ранениях органов брюшной полости и таза, разрывах трубы при внематочной беременности), желудочное содержимое (перфорация язвы желудка), моча (ранения мочевого пузыря). Скопившееся содержимое дугласова углубления можно определить и удалить пункцией заднего свода влагалища.
Подбрюшинный этаж таза (cavum pelvis subperitoneale) - отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной таза и листком тазовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. В подбрюшинном этаже малого таза у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семя- выносящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников, а у женщин - те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, а также шейка матки и начальный отдел влагалища. Органы малого таза занимают срединное положение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет клетчатка. Кроме органов в этой части таза расположены кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы таза: внутренние подвздошные артерии
с париетальными и висцеральными ветвями, париетальные вены и венозные сплетения органов таза (plexus venosus rectalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus, plexus venosus uterinus, plexus venosus vaginalis), крестцовое нервное сплетение с возникающими из него нервами, крестцовый отдел симпатического ствола, лимфатические узлы, лежащие по ходу подвздошных артерий и на передней вогнутой поверхности крестца.
Фасция таза, покрывающая его стенки и внутренности, является продолжением внутрибрюшной фасции и подразделяется на париетальный и висцеральный листки (рис. 16.2). Париетальный листок тазовой фасции (fascia pelvis parietalis) покрывает пристеночные мышцы полости таза и мышцы, образующие дно малого таза. Висцеральный листок тазовой фасции (fascia pelvis visceralis) покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (например,
Рис. 16.2. Фасции и клетчаточные пространства таза:
1 - околопрямокишечное клетчаточное пространство, 2 - околоматочное клетчаточное пространство, 3 - предпузырное клетчаточное пространство, 4 - боковое клетчаточное пространство, 5 - париетальный листок внутритазовой фасции, 6 - висцеральный листок внутритазовой фасции, 7 - брюшнопромежностный апоневроз
Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделенные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Капсулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости перегородка (апоневроз Денонвилье-Салищева; septum rectovesicale у мужчин и septum rectovaginale у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и части семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.
Клетчаточные пространства, выделяемые в полости таза, включают как клетчатку, находящуюся между органами таза и его стенками, так и клетчатку, расположенную между органами и окружающими их фасциальными футлярами. Основными клетчаточными пространствами таза, находящимися в его среднем этаже, являются предпузырное, околопузырное, околоматочное (у женщин), околопрямокишечное, позадипрямокишечное, правое и левое боковые пространства.
Предпузырное клетчаточное пространство (spatium prevesicale; пространство Ретция) - клетчаточное пространство, ограниченное спереди лобковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади - висцеральным листком тазовой фасции, покрывающим мочевой пузырь. В предпузырном пространстве при переломах костей таза развиваются гематомы, а при повреждениях мочевого пузыря - мочевая инфильтрация. С боков предпузырное пространство переходит в околопузырное пространство (spatium paravesicale) - клетчаточное пространство малого таза вокруг мочевого пузыря, ограниченное спереди предпузырной, а сзади позадипузырной фасцией. Околоматочное пространство (paramеtrium) - клетчаточное пространство малого таза, расположенное вокруг шейки матки и между листками ее широких связок. В околоматочном пространстве проходят маточные артерии и перекрещивающие их мочеточники, яичниковые сосуды, маточное венозное и нервное сплетения. Гнойники, образующиеся в околоматочном пространстве, по ходу круглой связки матки распространяются в направлении пахового канала и на переднюю брюшную стенку, а также в сторону подвздошной ямки и в забрюшинную клетчатку, кроме того, возможен прорыв гнойника в соседние клетчаточные пространства таза, полости тазовых органов, ягодичную область, на бедро. Околопрямокишечное пространство (spatium pararectale) - клетчаточное пространство, ограниченное фасциальным футляром прямой
кишки. Позадипрямокишечное пространство (spatium retrorectale) - клетчаточное пространство, расположенное между прямой кишкой, окруженной висцеральной фасцией, и передней поверхностью крестца, покрытой тазовой фасцией. В клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются срединная и латеральные крестцовые артерии с сопровождающими их венами, крестцовые лимфатические узлы, тазовые отделы симпатического ствола, крестцовое нервное сплетение. Распространение гнойных затеков из позадипрямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пространства таза, околопрямокишечное пространство. Боковое пространство (spatium laterale) - парное клетчаточное пространство малого таза, расположенное между париетальным листком тазовой фасции, покрывающим боковую стенку таза, и висцеральным листком, покрывающим органы таза. В клетчатке боковых пространств располагаются мочеточники, семявыносящие протоки (у мужчин), внутренние подвздошные артерии и вены с их ветвями и притоками, нервы крестцового сплетения, нижнее подчревное нервное спле- тение. Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств возможно в забрюшинное пространство, в ягодичную область, в позадипрямокишечное и предпузырное и другие клетчаточные пространства таза, ложе приводящих мышц бедра.
Подкожный этаж таза (cavum pelvis subcutaneum) - нижний отдел таза между диафрагмой таза и покровами, относящимися к области промежности. Этот отдел таза содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки. Здесь же расположена седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) - парное углубление в области промежности, заполненное жировой клетчаткой, ограниченное медиально диафрагмой таза, латерально - внутренней запирательной мышцей с покрывающей ее фасцией. Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки может сообщаться с клетчаткой среднего этажа таза.
16.2. ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ МУЖСКОГО ТАЗА
Прямая кишка - конечный отдел толстой кишки, начинающийся на уровне III крестцового позвонка. Заканчивается прямая кишка заднепроходным отверстием в анальной области промежности. Кпереди от прямой кишки располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки
Рис. 16.3. Топография органов мужского таза (из: Кованов В.В., ред., 1987): 1 - нижняя полая вена; 2 - брюшная аорта; 3 - левая общая подвздошная артерия; 4 - мыс; 5 - прямая кишка; 6 - левый мочеточник; 7 - прямокишечно-пузырная складка; 8 - прямокишечно-пузырное углубление; 9 - семенной пузырек; 10 - предстательная железа; 11 - мышца, поднимающая задний проход; 12 - наружный сфинктер анального отверстия; 13 - яичко; 14 - мошонка; 15 - влагалищная оболочка яичка; 16 - придаток яичка; 17 - крайняя плоть; 18 - головка полового члена; 19 - семявыносящий проток; 20 - внутренняя семенная фасция; 21 - пещеристые тела полового члена; 22 - губчатое вещество полового члена; 2 - семенной канатик; 24 - луковица полового члена; 25 - седалищно-пещеристая мышца; 26 - мочеиспускательный канал; 27 - под- держивающая связка полового члена; 28 - лобковая кость; 29 - мочевой пузырь; 30 - левая общая подвздошная вена; 31 - правая общая подвздошная артерия
и конечные отделы мочеточников. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. Через переднюю стенку прямой кишки пальпи- руют предстательную железу, пунктируют прямокишечно-пузырное углубление, вскрывают тазовые абсцессы. В прямой кишке различают два отдела: тазовый и промежностный. Границей между ними служит диафрагма таза. В тазовом отделе выделяют надампулярную часть и ампулу прямой кишки, являющуюся самой широкой ее частью. Надампулярная часть покрыта брюшиной со всех сторон. На уровне ампулы прямая кишка покрыта брюшиной сначала спереди и с боков, ниже только спереди. Нижняя часть ампулы прямой кишки уже не покрыта брюшиной. Промежностный отдел называют заднепроходным каналом. По бокам от него располагается клетчатка седалищнопрямокишечных ямок. Кровоснабжается прямая кишка непарной верхней прямокишечной артерией и парными средними и нижними прямокишечными артериями. Вены прямой кишки образуют подкожное, подслизистое (в нижних отделах представлено клубочками вен геморроидальной зоны) и подфасциальное венозные сплетения. Венозный отток от прямой кишки осуществляется по верхней пря- мокишечной вене в систему воротной вены, а по средним и нижним прямокишечным венам - в систему нижней полой вены. Таким образом, в стенке прямой кишки имеется портокавальный анастомоз. Лимфоотток от надампулярной части и верхних отделов ампулы осуществляется в лимфоузлы, расположенные около нижней брыжеечной артерии, от остальной части ампулы лимфа оттекает во внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы, от промежностного отдела лимфоотток осуществляется в паховые узлы. Иннервация прямой кишки осуществляется из нижнего брыжеечного, аортального, подчревного нервных сплетений, а также половым нервом.
Мочевой пузырь расположен в передней части малого таза за лонным сочленением. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит также к ветвям лобковых костей и передней брюшной стенке, отделяясь от них предпузырной клетчаткой. Сзади от мочевого пузыря лежат ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, прямая кишка. По бокам расположены семявыносящие протоки. Мочеточники соприкасаются с мочевым пузырем на границе между задней и боко- выми стенками. Сверху к мочевому пузырю прилежат петли тонкой кишки. Книзу от мочевого пузыря расположена предстательная железа. В наполненном состоянии мочевой пузырь выходит за пределы полости таза, поднимаясь выше лонного сочленения, смещая
брюшину кверху, и располагается в предбрюшинной клетчатке. Эти особенности топографии могут использоваться для внебрюшинного доступа к мочевому пузырю. Мочевой пузырь имеет следующие части: дно, тело, шейку. Кровоснабжается мочевой пузырь верхними и нижними пузырными артериями из системы внутренней подвздошной артерии. Отток крови из венозного сплетения мочевого пузыря по пузырным венам осуществляется в систему внутренней подвздошной вены. Лимфа оттекает в лимфатические узлы, распо- ложенные по ходу внутренних и наружных подвздошных сосудов, и крестцовые лимфатические узлы. Иннервируется мочевой пузырь из подчревного сплетения.
Начало тазового отдела мочеточника с каждой стороны соответствует пограничной линии таза. На этом уровне левый мочеточник пересекает общую подвздошную артерию, а правый - наружную подвздошную артерию. В малом тазу мочеточники прилежат к боковой стенке таза. Они расположены рядом с внутренними подвздошными артериями. Направляясь книзу, мочеточники пересе- кают запирательные сосудисто-нервные пучки с соответствующих сторон. Кнутри от них находится прямая кишка. Далее мочеточники изгибаются кпереди и медиально, прилежат к заднебоковой стенке мочевого пузыря и прямой кишке, пересекают семявыносящие протоки, соприкасаются с семенными пузырьками и в области дна впадают в мочевой пузырь.
Предстательная железа прилежит ко дну и шейке мочевого пузыря. Также сверху к основанию предстательной железы примыкают семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. Верхушка железы направлена вниз и лежит на мочеполовой диафрагме. Кпереди от предстательной железы расположен лобковый симфиз, с боков от нее - мышцы, поднимающие задний проход. Сзади от предстательной железы находится прямая кишка, причем через нее железа легко может прощупываться. Предстательная железа имеет две доли, соединенные перешейком, и покрыта капсулой (висцеральный листок тазовой фасции). Кровоснабжается предстательная железа из нижних пузырных и средних прямокишечных артерий. Венозная кровь оттекает из венозного сплетения предстательной железы в систему внутренней подвздошной вены. Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, лежащие вдоль внутренних и наружных подвздошных артерий, а также в лимфатические узлы, расположенные на передней поверхности крестца.
Семявыносящие протоки в малом тазу примыкают к боковой стенке таза и к мочевому пузырю (к его боковым и задней стенкам). При этом на заднебоковой стенке мочевого пузыря пересекаются семявыносящие протоки и мочеточники. Семявыносящие протоки кнутри от семенных пузырьков образуют ампулы. Протоки ампул, сливаясь с протоками семенных пузырьков, входят в предстательную железу.
Семенные пузырьки в малом тазу находятся между задней стенкой мочевого пузыря и мочеточниками спереди и прямой кишкой сзади. Сверху семенные пузырьки покрыты брюшиной, через которую с ними могут соприкасаться петли тонкой кишки. Снизу семенные пузырьки прилежат к предстательной железе. Кнутри от семенных пузырьков лежат ампулы семявыносящих протоков.
16.3. ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА
В женском тазу кровоснабжение, иннервация и покрытие брюшиной прямой кишки такое же, как в мужском. Кпереди от прямой кишки расположены матка и влагалище. Сзади от прямой кишки лежит крестец. Лимфатические сосуды прямой кишки связаны с лимфатической системой матки и влагалища (в подчревных и крестцовых лимфатических узлах) (рис. 16.4).
Мочевой пузырь у женщин, как и у мужчин, лежит за лобковым симфизом. Позади мочевого пузыря находятся матка и влагалище. К верхней, покрытой брюшиной, части мочевого пузыря прилежат петли тонкой кишки. По бокам от мочевого пузыря расположены мышцы, поднимающие задний проход. Дно мочевого пузыря лежит на мочеполовой диафрагме. Кровоснабжение и иннервация мочевого пузыря у женщин происходит так же, как у мужчин. Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин, как и лимфатические сосуды прямой кишки, образуют связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища в лимфоузлах широкой связки матки и подвздошных лимфоузлах.
Как и в мужском тазу, правый и левый мочеточники на уровне пограничной линии пересекают соответственно наружную подвздошную и общую подвздошную артерии. Они прилежат к боковым стенкам таза. В месте отхождения от внутренних подвздошных артерий маточных артерий мочеточники пересекаются с последними. Ниже в области шейки матки они еще раз пересекаются с маточными артериями, а затем прилежат к стенке влагалища, после чего впадают в мочевой пузырь.
Рис. 16.4. Топография органов женского таза (из: Кованов В.В., ред., 1987):
I - маточная труба; 2 - яичник; 3 - матка; 4 - прямая кишка; 5 - задний свод влагалища; 6 - передний свод влагалища; 7 - вход во влагалище; 8 - мочеиспускательный канал; 9 - клитор; 10 - лобковое сочленение;
II - мочевой пузырь
Матка в малом тазу женщин занимает положение между мочевым пузырем и прямой кишкой и наклонена вперед (anteversio), при этом тело и шейка матки, разделенные перешейком, образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). К дну матки прилежат петли тонкой кишки. Матка имеет два отдела: тело и шейку. Часть тела, находящаяся выше впадения в матку маточных труб, называется дном. Брюшина, по-крывая матку спереди и сзади, по бокам от матки сходится, образуя широкие связки матки. В основании широкой связки матки расположены маточные артерии. Рядом с ними лежат главные связки матки. В свободном крае широких связок матки лежат маточные трубы. Также к широким связкам матки фиксированы яичники. По бокам широкие связки переходят в брюшину, покрывающую стенки таза. Имеются также круглые связки матки, идущие от угла матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кровоснабжается матка двумя маточными артериями из системы внутренних подвздошных артерий, а также яичниковыми артериями - ветвями брюшной аорты. Венозный отток осуществляется по маточным венам во внутренние подвздошные вены. Иннервируется матка из подчревного сплетения. Отток лимфы осуществляется от шейки в лимфоузлы, лежащие по ходу подвздошных артерий, и крестцовые лимфатические узлы, от тела матки - в околоаортальные лимфатические узлы.
Придатки матки включают в себя яичники и маточные трубы.
Маточные трубы залегают между листками широких связок матки по их верхнему краю. В маточной трубе различают интерстициальную часть, расположенную в толще стенки матки, перешеек (суженная часть трубы), которая переходит в расширенный отдел - ампулу. На свободном конце маточная труба имеет воронку с фимбриями, которая примыкает к яичнику.
Яичники с помощью брыжейки связаны с задними листками широкой связки матки. У яичников выделяют маточный и трубный концы. Маточный конец связан с маткой при помощи собственной связки яичника. Трубный конец прикреплен к боковой стенке таза посредством подвешивающей связки яичника. При этом сами яичники нахо- дятся в яичниковых ямках - углублениях в боковой стенке таза. Эти углубления находятся в области деления общих подвздошных артерий на внутренние и наружные. Рядом лежат маточные артерии и мочеточники, что следует учитывать при операциях на придатках матки.
Влагалище расположено в женском тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой. Вверху влагалище переходит в шейку матки, а внизу
открывается отверстием между малыми половыми губами. Передняя стенка влагалища тесно связана с задней стенкой мочевого пузыря и мочеиспускательным каналом. Поэтому при разрывах влагалища могут образовываться пузырно-влагалищные свищи. Задняя стенка влагалища соприкасается с прямой кишкой. У влагалища выделяют своды - углубления между шейкой матки и стенками влагалища. При этом задний свод граничит с дугласовым пространством, что позволяет производить доступ в прямокишечно-маточное углубление через задний свод влагалища.
16.4. ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ
Надлобковая пункция (син.: пункция мочевого пузыря, прокол мочевого пузыря) - чрескожный прокол мочевого пузыря по срединной линии живота. Выполняют вмешательство либо в виде надлобковой капиллярной пункции, либо в виде троакарной эпицистостомии.
Надлобковая капиллярная пункция (рис. 16.5). Показания: эвакуация мочи из мочевого пузыря при невозможности или наличии противопоказаний к катетеризации, при травме уретры, ожоге наружных половых органов. Противопоказания: малая вместимость
Рис. 16.5. Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря (из: Лопаткин Н.А., Швецов И.П., ред., 1986): а - техника пункции; б - схема пункции
мочевого пузыря, острый цистит или парацистит, тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, наличие новообразований пузыря, большие рубцы и паховые грыжи, изменяющие топографию передней брюшной стенки. Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% раствором новокаина. Положение больного: на спине с приподнятым тазом. Техника пункции. Используется игла длиной 15-20 см и диаметром около 1 мм. Иглой пунктируют мочевой пузырь на расстоянии 2-3 см выше лонного сращения. После удаления мочи место пункции обрабатывают и накладывают стерильную наклейку.
Троакарная эпицистостомия (рис. 16.6). Показания: острая и хроническая задержка мочи. Противопоказания, положение больного, обезболивание те же, что и для капиллярной пункции мочевого пузыря. Техника операции. Кожу на месте операции рассекают на протяжении 1-1,5 см, далее прокол тканей осуществляют с помощью троакара, удаляют мандрен-стилет, в мочевой пузырь через просвет тубуса троакара вводят дренажную трубку, тубус удаляют, трубку фиксиру- ют шелковым швом к коже.
Рис. 16.6. Схема этапов троакарной эпицистостомии (из: Лопаткин Н.А., Швецов И.П., ред., 1986):
а - положение троакара после вкола; б - извлечение мандрена; в - введение дренажной трубки и удаление тубуса троакара; г - трубка установлена и зафиксирована к коже
Цистотомия - операция вскрытия полости мочевого пузыря (рис. 16.7).
Высокая цистотомия (син.: эпицистотомия, высокое сечение мочевого пузыря, section alta) производится в области верхушки мочевого пузыря внебрюшинно через разрез передней брюшной стенки.
Рис. 16.7. Этапы цистостомии. (из: Матюшин И.Ф., 1979): а - линия кожного разреза; б - жировая клетчатка вместе с переходной складкой брюшины отслоена вверх; в - вскрытие мочевого пузыря; г - в мочевой пузырь введена тренажная трубка, рана пузыря ушита вокруг дренажа; д - конечный этап операции
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25-0,5% рас- твором новокаина или перидуральная анестезия. Доступ - нижнесрединный, поперечный или дугообразный внебрюшинные. В первом случае после рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, белой линии живота разводят в стороны прямые и пирамидальные мышцы, поперечную фасцию рассекают в поперечном направлении, а предпузырную клетчатку отслаивают вместе с переходной складкой брюшины кверху, обнажая переднюю стенку мочевого пузыря. При выполнении поперечного или дугообразного доступа после разреза кожи и подкожной жировой клетчатки передние стенки влагалищ прямых мышц живота рассекают в поперечном направлении, а мышцы разводят в стороны (или пересекают). Вскрытие мочевого пузыря необходимо производить как можно выше между двумя лигатурами-держалками, предварительно опорожнив мочевой пузырь через катетер. Раны пузыря ушивают двухрядным швом: первый ряд - через все слои стенки рассасывающимся шовным материалом, второй ряд - без прошивания слизистой оболочки. Переднюю брюшную стенку зашивают послойно, а предпузырное пространство дренируют.
16.5. ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ И ПРИДАТКАХ
Оперативные доступы к женским половым органам в полости таза:
Брюшно-стеночные:
Нижняя срединная лапаротомия;
Надлобковая поперечная лапаротомия (по Пфанненштилю);
Влагалищные:
Передняя кольпотомия;
Задняя кольпотомия.
Кольпотомия - оперативный доступ к органам женского таза путем рассечения передней или задней стенки влагалища.
Пункция заднего свода влагалища - диагностическая пункция брюшной полости, выполняемая иглой на шприце путем ее введения через прокол стенки заднего свода влагалища в прямокишечно-маточное углубление брюшины малого таза (рис. 16.8). Положение больной: на спине с притянутыми к животу и согнутыми в коленных суставах ногами. Обезболивание: кратковременный наркоз или местная инфильтрационная анестезия. Техника вмешательства. Зеркалами широко раскрывают влагалище, пулевыми щипцами
Рис. 16.8. Пункция прямокишечно-маточного углубления брюшинной полости через задний свод влагалища (из: Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., ред., 2006)
захватывают заднюю губу шейки матки и отводят к лонному сращению. Задний свод влагалища обрабатывают спиртом и йодной настойкой. Длинным зажимом Кохера захватывают слизистую оболочку заднего свода влагалища на 1-1,5 см ниже шейки матки и слегка подтягиваются вперед. Производят пункцию свода достаточно длинной иглой (не менее 10 см) с широким просветом, иглу при этом направляют параллельно проводной оси таза (во избежание повреж- дения стенки прямой кишки) на глубину 2-3 см.
Ампутация матки (субтотальная, суправагинальная надвлагалищная ампутация матки без придатков) - операция удаления тела матки: с сохранением шейки (высокая ампутация), с сохранением тела и надвлагалищной части шейки матки (надвлагалищная ампутация).
Расширенная экстирпация матки с придатками (син.: операция Вертгейма, тотальная гистерэктомия) - операция полного удаления матки с придатками, верхней третью влагалища, околоматочной клетчаткой с регионарными лимфатическими узлами (показана при раке шейки матки).
Кистомэктомия - удаление опухоли или кисты яичника на ножке.
Тубэктомия - операция удаления маточной трубы, чаще всего при наличии трубной беременности.
16.6. ОПЕРАЦИИ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ
Ампутация прямой кишки - операция удаления дистальной части прямой кишки с низведением ее центральной культи до уровня промежностно-крестцовой раны.
Противоестественный задний проход (син.: anus praeternaturalis) - искусственно созданный задний проход, при котором содержимое толстой кишки полностью выделяется наружу.
Резекция прямой кишки - операция удаления части прямой кишки с восстановлением или без восстановления ее непрерывности, а также всей прямой кишки с сохранением заднего прохода и сфинктера.
Резекция прямой кишки по методике Гартмана - внутрибрюшинная резекция прямой и сигмовидной кишки с наложением одно- ствольного искусственного заднего прохода.
Экстирпация прямой кишки - операция удаления прямой кишки без восстановления непрерывности, с удалением замыкательного аппарата и вшиванием центрального конца в брюшную стенку.
Экстирпация прямой кишки по методике Кеню-Майлса - одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, при которой удаляют всю прямую кишку с задним проходом и анальным сфинктером, окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами, а из центрального отрезка сигмовидной кишки формируют постоянный одноствольный искусственный задний проход.
16.7. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
16.1. Основные клетчаточные пространства полости малого таза находятся в пределах:
1. Брюшинного этажа таза.
2. Подбрюшинного этажа таза.
3. Подкожного этажа таза.
16.2. Мочеполовая диафрагма образована двумя мышцами из перечисленных:
2. Копчиковой мышцей.
16.3. Диафрагма таза образована двумя мышцами из перечисленных:
1. Глубокой поперечной мышцей промежности.
2. Копчиковой мышцей.
3. Мышцей, поднимающей задний проход.
4. Седалищно-пещеристой мышцей.
5. Сфинктером мочеиспускательного канала.
16.4. Предстательная железа располагается по отношению к мочевому пузырю:
1. Спереди.
2. Снизу.
3. Сзади.
16.5. Пальцевое ректальное исследование у мужчин проводится с целью определения состояния прежде всего:
1. Мочевого пузыря.
2. Мочеточников.
3. Предстательной железы.
4. Передних крестцовых лимфоузлов.
16.6. Маточная труба располагается:
1. Вдоль верхнего края широкой связки матки.
2. Вдоль бокового края тела матки.
3. В среднем отделе широкой связки матки.
4. В основании широкой связки матки.
16.7. Надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной:
1. Со всех сторон.
2. С трех сторон.
3. Только спереди.
16.8. Ампула прямой кишки на большем протяжении покрыта брюшиной:
1. Со всех сторон.
12795 0
Главные отличия женского таза от мужского отчетливо выявляются у взрослых. Главные из них следующие: кости женского таза, по сравнению с мужским, более тонкие и гладкие; женский таз ниже, объемнее и шире, крылья подвздошных костей у женщин развернуты сильнее, вследствие чего поперечные размеры таза женского больше размеров мужского; вход в малый таз женщины более обширен и не суживается книзу воронкообразно, как у мужчин, а наоборот, расширяется; вследствие этого выход из таза женщин шире, чем у мужчин; угол, образованный нижними ветвями лонных костей таза женщин, более тупой (90-100 градусов), чем у мужчин (70-75 градусов). Таким образом, таз взрослой женщины по сравнению с мужским более объемный и широкий, и в то же время менее глубок.
Все соединения тазовых костей неподвижные или слабо подвижные, во время беременности размягчаются, а к концу беременности они становятся настолько растяжимыми, что кости таза в известной степени становятся как бы подвижными по отношению друг к другу; наиболее это выражено в крестцово-копчиковом сочленении.
Особо важное значение при родах играет тазовое дно женского таза, которое включается в родовой канал и способствует рождению плода.
Верхняя апертура малого таза - или вход в полость таза ограничен пограничной линией, мысом крестца. Подлобковый угол, седалищные бугры, крестцово-бугорковые связки, верхушка крестца и копчик — отграничивают нижнюю апертуру таза (или вход в полость таза). Плоскости входа и выхода, а также так называемой «широкой части таза» имеют особое значение в акушерской практике, они оцениваются прямым и поперечным, правым и левым косыми размерами.
Прямой размер входа — между верхним краем симфиза и мысом равняется 11 см; косой размер — от лобково-гребенного возвышения до крестцово-подвздошного сочленения — 12 см; прямой размер выхода между лобковым углом и копчиком — 9,5 см; поперечный между седалищными буграми — 11 см; поперечные и прямые размеры полости таза на 1-3 см больше размеров входа; линия, соединяющая середину прямых размеров и полости таза, является его осью (проводной линией в акушерстве). Плоскость входа наклонена кпереди и с горизонтальной плоскостью образует угол в 54-55 градусов (угол наклона).
Нижняя стенка находится в выходе таза и относится к слоям промежности, глубокие мышцы которой образуют диафрагму таза и мочеполовую диафрагму: мышца, поднимающая задний проход, глубокая поперечная мышца промежности; через первую из них проходит задний проход, через вторую - мочеиспускательный канал и влагалище.
Прямая кишка
В женском тазу кпереди от прямой кишки располагаются матка и влагалище. В брюшинном этаже малого таза между прямой кишкой и маткой находится самый низкий участок полости таза — прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina), где могут располагаться петли тонкой кишки. В подбрюшинном этаже прямая кишка прилежит к влагалищу. Брюшинно-промежностный апоневроз, или septim rectovaginale, разделяет прямую кишку и влагалище. Лимфатические сосуды прямой кишки образуют связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища.Мочевой пузырь и мочеточники
В женском тазу мочевой пузырь лежит в полости малого таза глубже, чем у мужчин. Спереди он прилегает к симфизу и фиксируется к нему лобково-пузырными связками. Дно пузыря расположено на мочеполовой диафрагме. Сзади к мочевому пузырю прилежит матка и в подбрюшинном пространстве влагалище. Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин образуют прямые связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища в основании широкой связки матки и в региональных подвздошных лимфатических узлах.В полости женского таза фасции мочевого пузыря имеют сходные соотношения с фасциями шейки матки и влагалища, здесь наиболее выраженным является фронтально расположенный брюшинно-промежностный апоневроз (Денонвилье) между задней стенкой влагалища и прямой кишкой.
Мочеточники в женском тазу, как и в мужском, располагаются под брюшиной и окружены парауретральной клетчаткой, имеют свой собственный фасциальной футляр. В полости малого таза мочеточники сеачала лежат на боковой стенке таза, на передней поверхности внутренней подвздошной артерии, кпереди от a uterina, затем в толще основания широких связок матки. Здесь мочеточники пересекают еще раз a. uterina, располагаясь под ней и на 1,5-2 см от внутреннего зева шейки матки. Далее мочеточник на небольшом протяжении прилежит к передней стенке влагалища и под острым углом впадает в мочевой пузырь.
B. Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин, P.P. Юнусов, А.А. Дубинин, И.А. Бардовский, C. Н. Ларионова
