Ang panloob na jugular vein ay matatagpuan sa carotid canal, na may sa labas mula sa carotid artery, at vagus nerve bahagyang nasa ibaba ng sternocleidomastoid na kalamnan. Ang panloob na jugular vein ay makikita sa leeg.

1. Panloob na catheterization jugular vein ay ginagampanan sa isang nakahiga na posisyon, na ang ulo ay bahagyang nakababa; Salamat sa posisyon na ito, ang ugat ay madaling napuno ng dugo, habang pinipigilan ang hangin na pumasok sa pamamagitan ng catheter.
2. Ang lugar ng catheterization ay kailangang tratuhin, pagkatapos nito ang pasyente ay dapat bigyan ng lokal na kawalan ng pakiramdam. Ang ulo ng pasyente ay dapat na lumiko sa direksyon na kabaligtaran sa pagmamanipula.
3. Gamit ang isang scalpel, ang doktor ay gumagawa ng isang maliit na paghiwa sa balat sa lugar. Ang catheterization ng panloob na jugular vein ay isinasagawa gamit ang isang karayom ​​na may malaking panloob na diameter. Ipinapasok ng doktor ang karayom ​​na ito na konektado sa isang hiringgilya sa ugat sa pamamagitan ng isang paghiwa. Upang matukoy ang punto ng pagbutas, tinutukoy ng doktor ang pulso sa carotid artery at nagpasok ng isang karayom ​​sa jugular vein malapit sa site ng pulsation. Ang direksyon ng karayom ​​ay papunta sa panloob na dulo ng clavicle, iyon ay, pababa. Kapag ang karayom ​​ay pumasok sa ugat, pinupuno ng dugo ang hiringgilya.
4. Kapag catheterizing ang panloob na jugular vein, ang karayom ​​ay ipinasok 5 mm. Ang isang guidewire ay dapat dumaan sa karayom ​​at ang karayom ​​ay tinanggal, kasama ang nababaluktot na guidewire sa ugat.

Ano ang catheterization ng internal jugular vein?

Ang catheterization ng internal jugular vein ay nagsasangkot ng pagpasok ng central venous catheter sa pamamagitan ng isang guidewire, na dapat alisin pagkatapos ng pagpasok ng catheter, at ang catheter mismo ay maaaring isulong sa superior vena cava.

Kapag ang catheter ay nasa tamang posisyon, dapat itong ilagay sa balat na may tahi, pagkatapos ay linisin at bendahe ng doktor ang sugat.

Ang catheterization ng panloob na jugular vein ay maaaring kumplikado sa pamamagitan ng hindi pangkaraniwang bagay ng hangin na pumapasok sa pleural area, na maaaring mangyari sa panahon ng pagpapasok ng karayom ​​sa pamamagitan ng malambot na tisyu. Ngunit (ito ang pangalang ibinigay sa pagpasok ng hangin sa pleural cavity) posible ito sa panahon ng pagsusuri sa X-ray. Bilang karagdagan, ang catheterization ng panloob na jugular vein ay maaaring makapukaw ng pagdurugo sa pleural cavity, pagtagos ng hangin sa ugat, arrhythmia, at sepsis (kung ang catheter ay hindi sterile).

Ang vein catheterization ay ginagamit para sa kaginhawahan ng kurso infusion therapy o kapag ang dugo ay madalas na kinukuha para sa pagsusuri. Ang pagpili ng catheter at ugat ay dapat na indibidwal. Kapag minamanipula ang mga gitnang sisidlan, ang cannula ay ipinasok sa pamamagitan ng isang guidewire (ayon kay Seldinger). Para gumana nang maayos ang catheter at maiwasan ang mga komplikasyon, nangangailangan ito ng pang-araw-araw na pangangalaga.

📌 Basahin sa artikulong ito

Mga kalamangan at kawalan ng pamamaraan

Ang mga intravenous injection ay nananatiling pangunahing paraan ng paggamot para sa mga pasyente sa isang setting ng ospital. Napakabihirang limitado ang mga ito sa 2 - 3 iniksyon. Samakatuwid, ang pag-install ng isang catheter ay may ilang mga pakinabang para sa parehong mga medikal na kawani at ang pasyente:

• mabilis at maaasahang paraan;
• madaling gawin;
• nakakatipid ng oras na kinakailangan para sa pang-araw-araw na venipuncture;
• hindi nakaka-trauma sa pasyente sa pamamagitan ng pagkakaroon ng pakiramdam ng sakit sa bawat iniksyon;
• ginagawang posible na lumipat, dahil ang karayom ​​ay hindi nagbabago ng posisyon sa ugat;
• Gamit ang tamang pamamaraan, magagawa mo nang walang kapalit nang higit sa 4 na araw.

Ang mga negatibong kahihinatnan ng catheterization ay kinabibilangan ng mas mataas na panganib ng pamamaga ng venous wall at pagbuo ng mga clots ng dugo, pinsala sa karayom ​​na may pagbuo ng tissue infiltrate sa pamamagitan ng iniksyon na solusyon, at pagbuo ng hematoma. Ang ganitong mga kakulangan ay nangyayari sa humigit-kumulang pantay na dalas kapag nag-iniksyon gamit ang tradisyonal na pamamaraan.

Mga indikasyon para sa venous catheterization

Ang pangangailangan para sa mga intravenous na interbensyon sa pag-install ng isang catheter ay maaaring lumitaw sa mga sumusunod na kaso:

• Ang panloob na pangangasiwa ng gamot ay hindi inirerekomenda (halimbawa, ang insulin ay nawasak ng gastric juice);
• kailangan ng mabilis na pagpasok sa dugo (talamak at mga kondisyong pang-emergency) o mataas na bilis;
• kinakailangan ang tumpak na dosing (upang mapababa ang presyon ng dugo, asukal sa dugo);
• isang mahabang kurso ng intensive therapy ay inireseta;
• Ang gamot ay pinangangasiwaan ng jet method ayon sa mga tagubilin;
• bumagsak na peripheral veins;
• para sa pagsubaybay sa mga pangunahing tagapagpahiwatig ng homeostasis (mga pagsusuri sa glucose, bato at atay, electrolyte at komposisyon ng gas, pangkalahatang pagsusuri) kinukuha ang dugo;
• ang mga produkto ng dugo, mga plasma expander o mga solusyon sa asin ay ibinibigay para sa rehydration;
• sa panahon ng operasyon sa puso na may I o;
• ang antas ng central venous pressure ay binago;
• sa .

Pagsasagawa ng catheterization

Contraindications

Ang isang balakid sa catheterization ng isa sa mga ugat ay maaaring lokal nagpapasiklab na proseso sa balat o phlebitis. Ngunit dahil posible na pumili ng isa pang ugat sa isang simetriko na lugar o sa ibang anatomical na lugar, ito ay isang kamag-anak na kontraindikasyon.

Hindi dapat magpasok ng catheter kung may pinsala o mabilis na pagpasok sa lugar ng iniksyon, pagkagambala sa sistema ng coagulation ng dugo.

Paano pumili ng isang catheter

Sa lahat ng mga aparato, ang mga catheter na gawa sa polyurethane o Teflon ay may kalamangan. Ang ganitong mga materyales ay nagbabawas sa panganib ng vascular thrombosis, hindi inisin ang panloob na lining ng ugat, at mas nababaluktot at plastik kaysa sa polyethylene. Sa matagumpay na pag-install at sapat na pangangalaga, ang panahon ng paggamit ay mahaba. Ang kanilang gastos ay mas mataas, ngunit ito ay nagbabayad sa pamamagitan ng pag-aalis ng mga komplikasyon at ang kanilang kasunod na paggamot.

Ito ay kinakailangan upang isaalang-alang indibidwal na katangian pasyente na sasailalim sa catheterization:

• laki ng ugat (gabay para sa pinakamalaking);
• rate ng pagbubuhos at komposisyong kemikal solusyon;
• ang oras kung kailan idinisenyo ang pag-install.

Ang pinakamagandang opsyon ay ang pinakamaliit na sukat na posible na makapagbibigay ng sapat na antas ng pangangasiwa.

Pamantayan sa pagpili ng ugat

Una, ang mga ugat na matatagpuan sa malayo mula sa gitna ng katawan ay napili; dapat silang maging matatag at nababanat sa pagpindot, walang baluktot at tumutugma sa haba ng catheter. Kadalasan ang mga ito ay lateral at medial sa braso, intermediate elbow o sa forearm area. Kung sa ilang kadahilanan ay hindi sila magagamit, kung gayon ang mga ugat ng kamay ay catheterized.

Mga lugar na dapat iwasan

Hindi ipinapayong mag-install ng catheter sa mga venous vessel na may mga sumusunod na katangian:

• na may isang siksik, matibay na pader;
• sa malapit sa mga arterya;
• sa paa;
• kung dati kang nagkaroon ng catheter o chemotherapy;
• sa lugar ng bali, trauma, operasyon;
• kung ang ugat ay nakikita ngunit hindi nadarama.

Teknik ng seldinger

Para sa catheterization, maaaring piliin ang ruta ng pagpasok sa pamamagitan ng isang guidewire. Upang gawin ito, ang isang karayom ​​ay ipinasok sa ugat, at ang isang introducer (konduktor) ay pinapasok sa lumen nito. Ang karayom ​​ay dahan-dahang inalis, at ang isang catheter ay dumaan sa guidewire, na nakadikit sa balat.

Pamamaraan ng Catheterization

Sa gitna

Hindi lahat ng mga vessel ng venous system ay maaaring gamitin sa ganitong paraan dahil sa mga sanga o valve apparatus. Ang pamamaraan ng Seldinger ay angkop lamang para sa mga sentral na ugat - ang subclavian at jugular ay hindi gaanong inireseta ng catheterization ng femoral vein.

Sa jugular

Ang pasyente ay matatagpuan sa sopa, nakahiga sa kanyang likod, ibinaling ang kanyang ulo ang kabaligtaran mula sa pagpasok ng catheter. Ang projection site ng ugat ay pinutol. Ito ang lugar sa pagitan ng mga tendon ng kalamnan na napupunta sa sternum at collarbone, mastoid process. Pagkatapos nito, isang karayom, isang introducer, at isang catheter ay ipinasok.

Ang cardiac catheterization ay isinasagawa upang kumpirmahin ang mga seryosong pathologies. Maaaring magsagawa ng pagsusuri sa mga tamang seksyon at cavity. Ginagawa rin ito para sa pulmonary hypertension.

Dahil sa isang bilang ng mga sakit, kahit na dahil sa pagyuko, maaaring umunlad ang subclavian thrombosis. Ang mga dahilan para sa hitsura nito sa isang arterya o ugat ay magkakaiba. Kasama sa mga sintomas ang asul at pananakit. Talamak na anyo nangangailangan ng agarang paggamot.

Ang Swan-Hans pulmonary catheter ay hindi na ginagamit nang madalas, dahil ang pag-install nito ay maaaring humantong sa mga seryosong komplikasyon. Gayunpaman, ang mga tampok na istruktura, pati na rin ang pag-andar, ay nagpapahintulot na magamit ito ayon sa mga indikasyon.

Ang SVC o superior vena cava syndrome ay nangyayari dahil sa compression dahil sa panlabas na mga kadahilanan. Kasama sa mga sintomas ang dilat na mga ugat sa itaas na bahagi ng katawan at pagka-bluish ng mukha. Binubuo ang paggamot sa pag-alis ng kumplikadong sintomas at paggamot sa pinag-uugatang sakit.

Mga indikasyon. Kawalan o imposibilidad ng pagbutas ng peripheral veins, pangmatagalang pagbubuhos na may puro solusyon, ang pangangailangan para sa sistematikong pagsukat ng central venous pressure (CVP) at pagkuha ng dugo para sa pagsusuri.

Contraindications. Mga sakit sa balat na pustular sa lugar ng pagbutas.

Noong 1977, Tadikonda et al. inilarawan ang isang bahagyang binagong pamamaraan para sa pagbutas ng panloob na jugular vein mula sa isang punto na nakahiga nang direkta sa itaas ng itaas na gilid ng kanang clavicle at 0.25 - 1 cm lateral sa kanyang sternal end (Fig. 1). Ang puntong ito ay napakadali at hindi mapag-aalinlangan na matatagpuan hindi lamang sa mga payat na matatanda, kundi pati na rin sa mga taong napakataba, pati na rin sa mga bata na nahihirapang tumuon sa mga binti ng sternocleidomastoid na kalamnan.

Ang taong nagsasagawa ng pagbutas ay matatagpuan sa dulo ng ulo ng kama o mesa kung saan nakahiga ang pasyente. Ang isang maliit na unan ay inilalagay sa ilalim ng mga balikat ng huli. Ang ulo ng pasyente ay nakabukas sa direksyon na kabaligtaran sa lugar ng pagbutas (sa kaliwa). Ang karayom ​​ay ipinasa mula sa ipinahiwatig na punto sa isang mahigpit na sagittal na eroplano (o sa isang bahagyang lateral na direksyon kung ang isang una ay hindi matagumpay na pagtatangka na mabutas ang ugat) ay isinasagawa sa isang anggulo ng 30-40 sa pahalang na eroplano (Larawan 2). Ang pagpasok sa isang ugat sa lalim na 3 - 4 cm ay nararamdaman<проваливания» после преодоления некоторого препятствия на этой глубине. У взрослых больных это ощущение препятствия является вторым, а первое возникает ранее на меньшей глубине при прохождении иглой хорошо выраженной фасции шеи.

Ang kontrol sa lokasyon ng karayom ​​sa ugat ay isinasagawa sa karaniwang paraan - sa pamamagitan ng pagsuso ng dugo sa isang hiringgilya na konektado sa isang karayom ​​na tumutusok sa ugat.

Larawan 22.

Ang mga bentahe ng catheterization ng panloob na jugular vein ay dahil sa makabuluhang mas mababang panganib ng pinsala sa pleura at baga. Sa kasamaang palad, ang panloob na jugular vein ay mobile, ang pagbutas nito ay mas kumplikado at nangangailangan ng kasanayan.

Pamamaraan . Mayroong tatlong mga diskarte sa panloob na jugular vein. Sa posterior approach, ang karayom ​​ay ipinasok sa ilalim ng sternocleidomastoid na kalamnan sa hangganan ng gitna at mas mababang ikatlong bahagi ng lateral na bahagi nito at nakadirekta sa suprasternal fossa. Ang anterior na pamamaraan ay nagsasangkot ng pagpindot sa carotid artery sa medial na direksyon gamit ang kaliwang kamay, ang karayom ​​ay ipinasok sa gitna ng anterior (medial) na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan at nakadirekta sa intersection ng IV rib na may parasternal line, na lumilikha. isang anggulo ng 30-40° sa balat.

Ang pinaka-maginhawa at karaniwang ruta ay ang gitnang ruta ng catheterization. Tulad ng iba pang mga pamamaraan, ang pasyente ay inilalagay sa posisyon ng Trendelenburg na may hilig na 15-25 °, at ang ulo ay nakabukas sa tapat na direksyon. Ang extension ng leeg ay nakakamit gamit ang isang bolster na inilagay sa ilalim ng mga balikat. Ang doktor na nakatayo sa ulo ng pasyente ay nagpasok ng isang karayom ​​sa gitna ng tatsulok na nabuo ng mga binti ng sternocleidomastoid na kalamnan at ang collarbone (0.25-1 cm lateral sa sternal end ng clavicle). Ang karayom ​​ay nakadirekta sa caudally sa sagittal plane sa isang anggulo ng 30-40 °. Kapag pumasa sa karayom, ang isang pakiramdam ng "paglubog" ay nangyayari nang dalawang beses - kapag tinutusok ang cervical fascia (sa mga matatanda) at isang ugat. Ang venous puncture ay nangyayari sa lalim na 2-4 cm ay nagsisimulang dumaloy sa hiringgilya na inilagay sa karayom, kung hindi ito mangyayari, ang karayom ​​ay hinila at ipinasok sa parehong anggulo sa pangharap na eroplano; sa sagittal plane. Ang isang catheter o guidewire ay ipinapasok sa pamamagitan ng karayom ​​(gamit ang Seldinger technique). Ang catheter ay naka-advance sa ganoong lalim na ang dulo nito ay nasa antas ng articulation ng pangalawang tadyang kasama ang sternum. Ito ay tumutugma sa lokasyon kung saan ang superior vena cava ay pumapasok sa kanang atrium. Ang catheter ay naayos sa balat.

PUNCTION SA PAMAMAGITAN NG POSTERIOR FORX

Mga indikasyon: 1) hinala ng isang ectopic na pagbubuntis, 2) ang pangangailangan na mangasiwa ng mga gamot sa rectal-uterine (Douglas) na espasyo ng pelvis, 3) hinala ng purulent na pamamaga ng mga appendages (pyosalpinx) Isang diagnostic test upang matukoy ang posibleng pagdurugo mula sa pelvic organs (ectopic pregnancy , ovarian rupture), ang pagkakaroon ng nana o likido (pelvioperitonitis), mga selula ng kanser.

Contraindications: malagkit na sakit.

Mga posibleng komplikasyon: impeksyon sa sugat, pinsala sa pantog, tumbong.

Larawan 23.

Mga gamit. Vaginal speculum, lift, bullet forceps, syringe na may mahabang karayom, alcohol, gauze swabs.

Pamamaraan. Ang pagbutas ay isinasagawa bilang pagsunod sa mga patakaran ng asepsis at antiseptics. Isang hugis kutsarang speculum at elevator ang ipinapasok sa ari. Ang cervix ay nakalantad. Ang posterior lip ay hinawakan ng bullet forceps at hinila sa harap (patungo sa symphysis). Ang mga dingding ng puki ay hinila pabalik. Ang isang mahabang karayom ​​(12-14 cm) na may malawak na lumen, beveled sa dulo at ilagay sa isang 10-gram na hiringgilya, ay ipinasok sa nakaunat na posterior fornix kasama ang midline, sa pagitan ng uterosacral ligaments. Ang karayom ​​ay ipinasok na may isang maikling mapagpasyang push 2-3 cm ang lalim Ang direksyon ng karayom ​​ay pahalang o bahagyang nauuna (parallel sa wire axis ng pelvis). Dahan-dahang alisin ang syringe plunger. Kung walang nilalaman sa hiringgilya, maingat na alisin ang karayom ​​(kasama ang hiringgilya), magpatuloy sa pagsipsip. Ang pagbutas ay maaaring lumitaw sa huling minuto (ang karayom ​​ay dumaan sa itaas ng antas ng likido o nagpahinga sa matigas na tisyu). Kung ang puki ay napakakitid, ang hintuturo at gitnang mga daliri ng kaliwang kamay ay ipinasok at inilalagay sa ilalim ng cervix sa lugar ng uterosacral ligaments. Gamit ang mga base ng mga daliri, ang perineum ay hinila pababa. Ang karayom ​​ay ipinapasa sa pagitan ng mga palad na ibabaw ng mga daliri na ipinasok sa ari.

Ang pagbutas sa anterior fornix ay hindi katanggap-tanggap (posibleng mabutas ang pantog ay hindi inirerekomenda (posibilidad ng pinsala sa mga daluyan ng matris at ureter).

Mga komplikasyon. Puncture ng mga daluyan ng matris. Ang syringe ay naglalaman ng madilim na likido na walang mga clots. Sa kaso ng matinding pagdurugo, gumamit sila ng siksik na vaginal tamponade.

PAGLALABAS NG TIYAN.

Isinasagawa ito para sa therapeutic at diagnostic na layunin.

Mga indikasyon: Ang gastric lavage ay isinasagawa upang alisin
iba't ibang mga nakakalason na sangkap, kinakain ng mahinang kalidad ng pagkain, mga nakakalason na halaman, mga kabute para sa pag-iwas o paggamot ng talamak na pagkalason, mga nakakalason na impeksyon sa pagkain, para sa pag-alis ng mga masa ng pagkain sa kaso ng dysfunction ng gastrointestinal tract, na sinamahan ng isang pagkaantala sa napapanahong paglisan ng mga nilalaman ng tiyan (kabag na may kasaganaan ng pagbuo ng uhog, talamak na gastric necrosis , sagabal sa bituka, atbp.), Para sa mga layunin ng diagnostic (para sa cytological na pagsusuri ng washing water).

Contraindications: Malaking diverticula ng esophagus, pagpapaliit ng esophagus. Ang pamamaraang ito ay mahigpit na hindi inirerekomenda sa mga kaso kung saan ang pagkalason ay sinamahan ng pagkawala ng kamalayan, mga kombulsyon dahil sa panganib ng tubig o pagsusuka na nakapasok sa respiratory tract at ang pagbuo ng pagka-suffocation, pati na rin kapag
pagkalason sa mga acid, alkalis, at mga produktong petrolyo, dahil kapag pumasok sila sa respiratory tract, nagkakaroon ng pagkasunog ng kemikal, na kung minsan ay nagdudulot ng malaking panganib sa pasyente.
Mga posibleng komplikasyon: Ulcerations ng esophageal mucosa, aspiration pneumonia.

a - pagpuno sa sistema ng tubig; b - pagpuno ng tiyan dahil sa pagbaba ng presyon; c - pagkuha ng tubig na may mga nilalaman ng tiyan, pink na solusyon, carbolene (activated carbon) - 10-15 g, langis ng vaseline; na may isang tiyak na kakayahan sa pag-neutralize at pagbubuklod - soda sa anyo ng isang 2% na solusyon para sa pagkalason sa ethyl o methyl alcohol, dichlorvos, unithiol - para sa pagkalason sa mabibigat na metal at iba pa.

Larawan 24.

Gastric lavage device ay binubuo ng isang glass funnel na may kapasidad na 0.5-1 litro na konektado sa isang goma na tubo na may diameter na 1 cm. at 1 m ang haba, ang huli ay konektado sa isang makapal na gastric tube na may glass tube. Ang isang malinis, disassembled na aparato ay pinakuluan nang maaga at inilalagay sa pinakuluang tubig upang lumamig.

Ang paghuhugas ay ginagawa gamit ang tubig o isang panggamot na solusyon sa temperatura ng silid o mas mainit. Maghanda ng 5 litro. tubig, isang sandok para sa pagbuhos ng tubig at isang palanggana para sa paghuhugas ng tubig.

Pamamaraan. Ang isang gastric tube ay ipinasok (tingnan ang "Pagsusuri sa tiyan gamit ang isang makapal na probe") at ang panlabas na dulo nito ay konektado sa isang aparato para sa gastric lavage. Nagreresulta ito sa isang sistema ng 2 nakikipag-usap na mga sisidlan: ang tiyan at ang funnel. Kung hawak mo ang isang funnel na puno ng tubig sa itaas ng tiyan, ang tubig mula dito ay dadaloy sa tiyan; kung hawak mo ito sa ibaba ng tiyan, ang mga nilalaman nito ay dadaloy sa funnel.

Ang funnel ay nakahawak sa antas ng mga tuhod ng pasyente at, na napuno ito ng tubig, dahan-dahang itinaas sa itaas ng bibig ng pasyente ng 25 cm. Sa kasong ito, ang funnel ay dapat na hawakan nang bahagyang hilig upang ang hangin ay hindi pumasok sa tiyan kasama ng tubig. Sa sandaling ang antas ng tubig ng funnel ay umabot sa tubo, ibaba ang funnel at panatilihin ito sa parehong posisyon. Ang mga nilalaman ng tiyan, na natunaw ng tubig, ay nagsisimulang dumaloy sa funnel at, kapag ang dami ng likidong inilabas ay humigit-kumulang katumbas ng halaga na ipinakilala, ang funnel ay maaaring ibaligtad at ang mga nilalaman nito ay ibuhos sa palanggana. Ang pamamaraang ito ay paulit-ulit hanggang sa "malinis na tubig", i.e. hanggang sa ang lahat ng nilalaman mula sa tiyan ay maalis mula dito na may tubig.

Sa kaso kapag ang gastric lavage para sa pagkalason sa pagkain ay ginawa ng ilang oras pagkatapos ng pagkalason at may dahilan upang ipalagay na ang bahagi ng pagkain ay nasa bituka na, ang gastric lavage ay nakumpleto sa pamamagitan ng pagpapakilala ng isang saline laxative solution sa pamamagitan ng isang tubo,

Sa pagtatapos ng paghuhugas, idiskonekta ang aparato at mabilis na alisin ang probe. Ang aparato at probe ay dapat hugasan nang lubusan sa pamamagitan ng pagpapatakbo ng malakas na daloy ng tubig sa mga tubo at pagmamasahe sa kanila.

Kung ang isang taong nalason ng alkohol o ang mga kahalili nito ay walang malay, isang manipis na gastric tube ang dapat ipasok sa ilong. Ang pagsipsip ng mga nilalaman gamit ang isang hiringgilya at natiyak sa pamamagitan ng hitsura at amoy nito na ang probe ay nasa tiyan, maaari mong gamitin ang hiringgilya upang mag-iniksyon ng tubig at sipsipin ang mga nilalaman, sinusubukang kunin ang pinakamaraming nilalaman hangga't maaari. Ang tubig na panghugas ay ipinadala sa laboratoryo para sa pagsusuri.

Sa kaso ng banayad na pagkalason sa pagkain at isang kategoryang pagtanggi na magpasok ng isang pagsisiyasat, maaari mong ialok ang pasyente ng inumin sa loob ng 10-15 minuto. 5-6 na baso ng tubig at agad na magdulot ng pagsusuka. Ang ganitong paghuhugas ay hindi sapat para sa pagkalason sa mga caustic acid, alkalis at iba pang mga lason.

Duodenal na tunog.

Mga indikasyon: Ginawa upang makuha ang mga nilalaman ng duodenum, na binubuo pangunahin ng mga pagtatago ng apdo at pancreatic. Ang pagsusuri ng mga nilalaman ng duodenal at pagmamasid sa dinamika ng pagtatago nito ay nagbibigay ng isang ideya ng pagganap na estado ng duodenum, pancreas, atay, gallbladder at mga duct ng apdo, at sa ilang mga kaso posible na makilala ang mga sakit ng mga organo na ito. Ginagamit din ang mga ito para sa mga layuning panggamot, ang mga gamot ay ibinibigay sa pamamagitan ng isang duodenal tube, ang mga nilalaman ay inalis, at transduodenal na nutrisyon.

Contraindications: Malubhang sakit ng upper respiratory tract, cardiovascular at pulmonary failure, liver cirrhosis na may portal hypertension, acute cholecystopancreatitis, exacerbation ng peptic ulcer.

Mga posibleng komplikasyon: pagbubutas ng esophagus, tiyan o duodenum.

Larawan 27.

Ang mga pisikal na katangian ng mga indibidwal na bahagi ng mga nilalaman ng duodenal ay normal

Larawan 29.

Fractional chromatic duodenal sounding (normal na opsyon)

Larawan 30.

Dysfunction ng sphincter ng Oddi ng hypertensive type at dysfunction ng gallbladder ng hypokinetic type

Ang duodenal tube ay isang goma na tubo na may diameter na 3-5 mm at may haba na 1.5 m. matatag na naayos. Sa layo na 20-25 cm mula sa tapat na dulo, sa pagitan ng mga seksyon ng goma tube, isang glass tube ng naaangkop na diameter at haba ng 5 cm ay ipinasok. Ang probe ay may tatlong marka: ang una ay 40-50 cm mula sa olibo (ang distansya mula sa incisors hanggang sa bukana ng tiyan), ang pangalawa ay 70 cm (ang distansya mula sa incisors hanggang sa pylorus), ang pangatlo ay 80 -90 cm (ang distansya mula sa incisors hanggang sa papilla ng Vater ). Pagkatapos gamitin, ang duodenal tube ay hugasan nang paulit-ulit sa pamamagitan ng isang hiringgilya, bago gamitin ito ay pinakuluan at pinalamig sa pinakuluang tubig. Sa mga pasyenteng sumasailalim sa probing, maaaring minsan ay mayroong typhoid bacilli carrier, kung saan posibleng mahawaan ng typhoid fever. Upang maiwasan ang ganitong kaso, inirerekumenda hindi lamang na hugasan ang mga duodenal tubes pagkatapos gamitin, kundi pati na rin upang disimpektahin ang mga ito sa pamamagitan ng paglalagay ng mga ito sa isang 3% na solusyon ng chloramine sa loob ng 2 oras.

Paghahanda ng pasyente sa loob ng 2-3 araw bago ang pagsubok; sa diyeta inirerekomenda na limitahan, o mas mabuti pa, ibukod, ang mga pagkain na nagdudulot ng mga proseso ng pagbuburo sa mga bituka (repolyo, patatas, buong gatas, munggo, itim na tinapay), magreseta ng belladonna o atropine 1-2 beses bawat araw at magbigay ng heating pad sa gabi; sa gabi, sa bisperas ng pag-aaral, ang pasyente ay binibigyan ng cleansing enema. Ang probing ay isinasagawa sa walang laman na tiyan.

Para sa tagumpay ng probing, ang kakayahang lumapit sa pasyente at makipag-ugnayan sa kanya, pati na rin ang pag-uugali ng pasyente mismo, ay napakahalaga. Ang kapaligiran kung saan isinasagawa ang pamamaraan ay may malaking kahalagahan: kung ito ay isang ward o silid ng paggamot, ang pasyente ay dapat na nabakuran ng isang screen. Pinakamainam na magsagawa ng tunog sa isang hiwalay na silid o sa isang kahon, ang pag-access kung saan ay pinapayagan lamang sa mga tauhan, ngunit kahit na dito ay itinuturing na hindi katanggap-tanggap na iwanan ang pasyente na may isang pagsisiyasat.

Probing technique. Ang pasyente ay nakaupo sa sopa, hinihiling na ilabas ang kanyang natatanggal na mga ngipin (kung mayroon man), kalasin ang kanyang kwelyo, paluwagin ang kanyang sinturon, at binibigyan ng tray na may probe sa kanyang mga kamay. Ipinaliwanag nila sa pasyente na kailangan niyang huminga ng malalim at lunukin ang olibo kasama ng laway na naipon sa bibig. Kinukuha ng pasyente ang olibo sa kanyang kamay at inilalagay ito sa ugat ng dila at gumagawa ng ilang paggalaw sa paglunok habang nakasara ang kanyang bibig. Ang karagdagang pag-unlad ay ginawa dahil sa kabigatan ng olibo, peristaltic na paggalaw ng esophagus at tiyan, at ang mabagal na paggalaw ng pasyente sa paglunok (ang malalim na paghinga ay nagpapataas ng peristalsis). Kapag ang probe ay umabot sa unang marka, ipinapalagay namin na ang olibo ay nasa tiyan, ang pagpasok ng probe ay pansamantalang itinigil, ang pasyente ay inilagay sa sopa sa kanang bahagi, isang unan o unan ay inilalagay sa ilalim ng pelvis, at ang isang heating pad ay inilalagay sa ilalim ng kanang hypochondrium. Ang posisyon na ito ng pasyente ay nagtataguyod ng pag-aalis ng tiyan pataas at pinapadali ang paggalaw ng olibo sa pamamagitan ng pylorus. Ang pasyente ay nagpapatuloy ng mabagal at unti-unting paglunok ng probe hanggang sa pangalawang marka. Ang madaliang paglunok ng probe ay maaaring humantong sa pamumuo sa tiyan.

Kasabay ng pagsulong ng olibo, ang laman ng tiyan ay sinisipsip gamit ang isang hiringgilya at ibinuhos sa silindro. Ang pagsulong ng probe sa pamamagitan ng pylorus papunta sa duodenum ay nangyayari lamang sa pana-panahong pagbubukas ng pylorus, bihira pagkatapos ng kalahating oras, mas madalas pagkatapos ng 1-2 oras, at kung minsan dahil sa matagal na spasm o anatomical narrowing ng pylorus hindi ito nangyayari sa lahat. Maaari mong tulungan ang paggalaw ng olibo sa pamamagitan ng pylorus sa mga sumusunod na paraan:!) Kung ang pyloric spasm ay sanhi ng mataas na kaasiman ng gastric juice, dapat mong sipsipin ito gamit ang isang syringe at bigyan ang pasyente ng isang baso ng 2% na solusyon sa soda , 2) magbigay ng isang iniksyon ng 1 ml, 0.1% atropine solution, 3) masahe ang itaas na kalahati ng tiyan, una sa pasyente sa kanyang likod - mula sa ibaba hanggang sa itaas, pagkatapos ay sa pasyente sa kanyang kanang bahagi - mula kaliwa hanggang tama.

Maaari mong suriin ang lokasyon ng olibo sa pamamagitan ng likas na katangian ng sinipsip na likido. Habang ang olibo ay nasa tiyan, nakakakuha tayo ng maasim, maulap na nilalaman (namumula ang moistened litmus paper), kung minsan ay may pinaghalong madilaw-berdeng apdo bilang resulta ng katas ng bituka na itinapon sa tiyan. Upang suriin, maaari kang mag-inject ng hangin gamit ang isang hiringgilya sa pamamagitan ng isang probe; kung ang olibo ay nasa tiyan, ang isang bula na tunog ay ginawa, nadama ng pasyente; kung walang tunog sa duodenum Para sa parehong layunin, maaari mong bigyan ang pasyente ng 1-2 sips ng gatas, at kung mayroong isang admixture ng gatas sa panahon ng pagsipsip, ang olibo ay nasa tiyan pa rin. Ngunit ang pinaka-maaasahang paraan upang suriin ang posisyon ng oliba ay fluoroscopy: kung ang probe ay nakabalot, ito ay hinila 10-20 cm at, gamit ang isang masahe sa ilalim ng screen, ang olibo ay nakadirekta sa pylorus.

Kapag ang olibo ay tumagos sa duodenum, isang ginintuang transparent na likido ng isang alkaline na reaksyon (isang pinaghalong katas ng bituka, pancreatic secretion at apdo na patuloy na itinago mula sa karaniwang bile duct) ay magsisimulang masipsip - bahagi A. Ang panlabas na dulo ng probe ay ibinababa sa isang test tube at ang likido ay malayang umaagos o hinihigop mula sa paggamit ng isang syringe.

Pagkatapos ang pasyente ay nakahiga sa kanyang likod, at ang 50-60 ml ng isang 33% na solusyon ng magnesium sulfate na pinainit sa 40 ° ay iniksyon sa pamamagitan ng probe at isang clamp ay inilapat sa panlabas na dulo ng probe para sa 5-10 minuto. Ang isang solusyon ng magnesium sulfate ay nagdudulot ng reflex contraction ng gallbladder na may sabay-sabay na pagpapahinga ng sphincter ng karaniwang bile duct; bilang isang resulta, ang puro apdo ng gallbladder ay pumapasok sa duodenum at tubo. Ang langis ng gulay, na pinainit sa halagang 20 ML, o isang 10% na solusyon ng peptone, ay may katulad na katangian na nagiging sanhi ng isang reflex contraction ng gallbladder. Ang "bubble" reflex ay maaaring makuha 10-20 minuto pagkatapos ng pituitrin injection; Ang apdo na inilabas sa kasong ito ay walang mga impurities (magnesium sulfate, langis ng gulay). Kamakailan, ginamit ang pinagsamang pituitrin-magnesium method: 10 minuto pagkatapos ng subcutaneous injection ng 1 ml ng pituitrin, 20 ml ng 33% na solusyon ng magnesium sulfate ay iniksyon.

Cystic bile - bahagi B- may madilim na kulay ng oliba, mas malapot, mas mataas ang tiyak na gravity nito kaysa sa apdo ng mga bahaging A at C. Ang lahat ng ito ay nakolekta sa isang hiwalay na sisidlan at sinusukat, dahil karaniwan ay dapat itong 50-60 ml, at ang Ang pagtatago ng isang malaking halaga (hanggang sa 150 ml) ay nagpapahiwatig ng pagwawalang-kilos ng apdo sa gallbladder. Hiwalay, kumuha ng ilang mililitro ng apdo mula sa bahagi B papunta sa isang sterile tube para sa kultura. Upang mag-inoculate, ang goma na tubo sa panlabas na bahagi ng probe ay tinanggal mula sa glass tube, at ang mga gilid ng tubo ay sinusunog. Ang apdo sa halagang 0.5-1 ml ay dumadaloy sa isang test tube, pagkatapos nito ay sarado na may sterile stopper, at ang goma na tubo ay ibabalik sa glass tube. Unti-unti, ang pagtatago ng maitim na apdo ay nagtatapos at ang ginintuang dilaw na apdo ay nagsisimulang muling ilihim (mas magaan kaysa sa bahagi A) - bahagi C: pinaghalong apdo mula sa intrahepatic bile duct at iba pang duodenal juice. Matapos matanggap ang bahaging ito, ang probe ay tinanggal.

Ang "vesical" reflex ay hindi maaaring makuha sa kaso ng mga kaguluhan sa konsentrasyon at pag-andar ng motor ng gallbladder sa mga pasyente na may cholelithiasis at talamak na cholecystitis na may wrinkling ng gallbladder, sa kaso ng pagbara ng cystic duct na may bato, sa mga sakit sa atay na may may kapansanan sa pagtatago ng apdo, atbp. Sa karamihan ng mga kaso, ito ay dahil sa mga paglabag sa probing technique, walang ingat na paghahanda, at kawalan ng angkop na kapaligiran.

CHOLEGRAPHY.

Ang Cholegraphy ay isang pagsusuri sa X-ray ng gallbladder at bile ducts sa pamamagitan ng pagpasok ng mga espesyal na contrast agent sa katawan: a) intravenously - cholestagrafiya, cholecystocholangiography, b) intravenously - cholangiocholecystography.

Larawan 31.

Cholecystography

Para sa oral administration, ang mga paghahanda ng yodo ay ibinibigay - biiodinated (bilitrast, bilisilictam, atbp.) o triiodinated (cystobil, biloptin, teredax, atbp.).

Mga indikasyon: 1) pagpapasiya ng hugis, posisyon at pag-aalis ng gallbladder, 2) pagpapasiya ng konsentrasyon nito at pag-andar ng contractile, 3) ang pagkakaroon ng mga bato.

Contraindications: 1) matinding pinsala sa liver parenchyma, 2) Graves' disease, 3) decompensated heart defects, 4) acute nephritis, 5) hypersensitivity sa iodine.

Paghahanda ng pasyente: Ang regimen at diyeta ng pasyente ay hindi binago; Dahil tumatagal ng humigit-kumulang 15 oras para masipsip at ma-concentrate ang contrast agent sa gallbladder, ang bilitrast ay dapat ibigay sa loob ng 18 oras sa bisperas ng pag-aaral. 11. Ang bilitrast ay kinukuha: a) sa loob ng 30-40 minuto. ang buong bahagi (hugasan ng soda water), b) dobleng pag-inom sa gabi - pagkatapos ng hapunan, kalahating bahagi ng bilitrast (2-3 g) pagkatapos ng 3 oras - ang pangalawang kalahati.

Teknik ng pagsusuri sa X-ray. Isinasagawa ang pag-aaral 15 oras pagkatapos kumuha ng contrast agent. Survey fluoroscopy ng tiyan lukab sa pasyente sa isang patayo posisyon ay nagbibigay-daan sa isa upang matukoy ang anino ng contrasted gallbladder, ang posisyon nito, laki at sakit sa palpation. Ang mga X-ray ay isinasagawa sa iba't ibang posisyon ng pasyente (nakatayo, nakahiga, na may mga pagliko). Upang matukoy ang mga bato, ang mga naka-target na radiograph ay kinukuha na may iba't ibang antas ng compression. Sa mahihirap na kaso ng differential diagnosis ng mga bula ng gas at mga bato, ginagamit ang laterography.

Upang pag-aralan ang contractile function ng gallbladder, ang pasyente ay binibigyan ng "choleretic breakfast" - mga pula ng itlog, mantikilya, kulay-gatas. 30-60-90 minuto pagkatapos nito, ang isang serye ng mga radiograph ng tamang hypochondrium area ay kinuha. Ang contractility ng gallbladder ay hinuhusgahan ng pagbaba ng anino nito. Pagkatapos ng 45-60 minuto, ang bubble ay dapat lumiit ng 1/4-1/3 ng orihinal na dami nito, pagkatapos ay magsisimula itong mag-relax. Ang mga naka-target na compression radiograph pagkatapos ng bahagyang pag-alis ng laman ay maaaring magpakita ng mga bato na hindi matukoy na may buong gallbladder.

Kung 15-16 na oras pagkatapos kumuha ng bilitrast ang gallbladder ay hindi contrasted, maaari mong ulitin ang contrast, na sa ilang mga kaso ay nagbibigay ng isang positibong epekto (saturation method). Kung ang gallbladder ay hindi contrasted gamit ang pamamaraang ito, inirerekomenda ang intravenous cholangiocholecystography.

Komplikasyon. bihirang pagduduwal, urticaria, hinalinhan ng mga antihistamine, pangangati ng oral mucosa, heartburn, pagduduwal, pagsusuka, pagtatae, sakit sa rehiyon ng epigastric at sa kanang hypochondrium. Ang paggamot ay nagpapakilala.

Mga tampok ng paghahanda na may mga triiodinated na gamot. Ang pasyente ay tumatagal ng 3 g ng Cystobil (6 na tablet) sa loob ng isang oras na may tsaa, ang pag-aaral ay isinasagawa 12-13 oras pagkatapos kumuha ng kaibahan. Ang pagsusuri sa X-ray ay isinasagawa sa parehong pagkakasunud-sunod tulad ng para sa mga pag-aaral gamit ang mga biiodinated na paghahanda. Ang pagsusuri sa X-ray ay isinasagawa 10-12 oras pagkatapos kumuha ng 6 na kapsula ng biloptin, at pagkatapos ng 3 oras, ang survey at mga target na radiograph ay kinukuha.

Puncture at catheterization ng internal jugular vein. Ang panloob na jugular vein ay matatagpuan sa ilalim ng sternocleidomastoid na kalamnan at sakop ng cervical fascia. Ang ugat ay maaaring mabutas mula sa tatlong punto, ngunit ang mas mababang gitnang pag-access ay pinaka-maginhawa. Ang pagmamanipula ay isinasagawa ng isang doktor bilang pagsunod sa lahat ng mga patakaran ng asepsis. Nililinis ng doktor ang kanyang mga kamay, naglalagay ng maskara at sterile na guwantes. Ang balat sa lugar ng pagbutas ay malawakang ginagamot ng isang alkohol na solusyon ng yodo, at ang lugar ng kirurhiko ay natatakpan ng isang sterile na tuwalya. Ang posisyon ng pasyente ay pahalang. Ang pasyente ay inilalagay sa isang pahalang na posisyon, ang ulo ay nakabukas sa tapat na direksyon. Ang tatsulok ay tinutukoy sa pagitan ng medial (sternal) at lateral (clavicular) na mga binti ng sternocleidomastoid na kalamnan sa punto ng kanilang attachment sa sternum. Ang terminal na bahagi ng panloob na jugular vein ay nasa likuran ng medial na hangganan ng lateral (clavicular) limb ng sternocleidomastoid na kalamnan. Ang pagbutas ay isinasagawa sa intersection ng medial na gilid ng lateral leg ng kalamnan na may itaas na gilid ng clavicle sa isang anggulo ng 30-45 ° sa balat. Ang karayom ​​ay ipinasok parallel sa sagittal plane. Sa mga pasyente na may maikling makapal na leeg, upang maiwasan ang pagbutas ng carotid artery, mas mainam na ipasok ang karayom ​​5-10° lateral sa sagittal plane. Ang karayom ​​ay ipinasok ng 3-3.5 cm, at kadalasang posible na maramdaman sa sandaling mabutas ang ugat. Gamit ang paraan ng Seldinger, ang isang catheter ay ipinasok sa lalim na 10-12 cm.

Mga tool at accessories

isang set ng mga disposable plastic catheter na 18-20 cm ang haba na may panlabas na diameter mula 1 hanggang 1.8 mm. Ang catheter ay dapat may isang cannula at isang plug;

isang hanay ng mga conductor na gawa sa naylon fishing line na 50 cm ang haba at makapal, pinili ayon sa diameter ng panloob na lumen ng catheter;

isang karayom ​​para sa pagbutas ng subclavian vein na 12-15 cm ang haba na may panloob na diyametro na katumbas ng panlabas na diameter ng catheter, at isang dulo na pinatalas sa isang anggulo na 35°, hugis-wedge at nakatungo sa base ng karayom ​​na pinutol ng 10-15°. Ang hugis ng karayom ​​na ito ay nagbibigay-daan sa iyo upang madaling mabutas ang balat, ligaments, at veins at pinoprotektahan ang lumen ng ugat mula sa pagpasok ng fatty tissue. Ang cannula ng karayom ​​ay dapat na may bingaw na nagpapahintulot sa iyo na matukoy ang lokasyon ng dulo ng karayom ​​at ang hiwa nito sa panahon ng pagbutas. Ang karayom ​​ay dapat na may isang cannula para sa isang hermetically selyadong koneksyon sa hiringgilya;

syringe na may kapasidad na 10 ml;

mga karayom ​​sa iniksyon para sa subcutaneous at intramuscular injection;

matulis na panistis, gunting, lalagyan ng karayom, sipit, mga karayom ​​sa pag-opera, sutla, malagkit na plaster. Ang lahat ng materyal at instrumento ay dapat na sterile.

Ang hitsura ng dugo sa syringe ay nagpapahiwatig na ang karayom ​​ay pumasok sa lumen ng panloob na jugular vein. Hiwalay ang syringe sa karayom ​​at ang ugat ay catheterized gamit ang Seldinger method. Upang gawin ito, ang isang konduktor ay ipinasok sa ugat sa pamamagitan ng lumen ng karayom. Kung hindi ito pumasa sa ugat, kailangan mong baguhin ang posisyon ng karayom. Ang sapilitang pagpapakilala ng isang konduktor ay hindi katanggap-tanggap. Ang karayom ​​ay tinanggal, ang guidewire ay nananatili sa ugat. Pagkatapos, ang isang 10-15 cm polyethylene catheter ay ipinasok sa kahabaan ng konduktor na may banayad na pag-ikot na paggalaw Ang konduktor ay tinanggal. Suriin kung ang catheter ay nakaposisyon nang tama sa pamamagitan ng pagkonekta ng isang syringe dito at dahan-dahang paghila sa plunger. Kapag ang catheter ay nakaposisyon nang tama, ang dugo ay malayang dumadaloy sa syringe. Ang catheter ay puno ng isang heparin solution - sa rate na 1000 mga yunit bawat 5 ml ng isotonic sodium chloride solution. Ang catheter cannula ay sarado gamit ang isang plug. Ang catheter ay naiwan sa ugat at sinigurado ng tahi sa balat.

Mga komplikasyon ng catheterization ng superior vena cava: air embolism, hemothorax, hydrothorax, pneumothorax, pinsala sa thoracic lymphatic duct, hematomas dahil sa arterial puncture, trombosis, thrombophlebitis, sepsis. Dapat pansinin na ang dalas ng mga pinaka-seryosong komplikasyon (hemo-, hydro- at pneumothorax) ay makabuluhang mas mababa sa panahon ng catheterization ng panloob na jugular vein. Ang pangunahing bentahe ng catheterization ng panloob na jugular vein ay ang mas mababang panganib ng pleural puncture. Ang mga venous catheter ay nangangailangan ng maingat na pangangalaga: ganap na sterility, pagsunod sa mga patakaran ng aseptiko. Matapos ihinto ang pagbubuhos, 500 mga yunit ng heparin ay natunaw sa 50 ML ng isotonic sodium chloride solution at 5-10 ml ng halo na ito ay napuno sa catheter, pagkatapos nito ay sarado na may goma stopper.

Projection ng panlabas na jugular vein: mula sa anggulo ng ibabang panga palabas at pababa sa pamamagitan ng tiyan at sa gitna ng posterior na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan hanggang sa gitna ng clavicle. Sa napakataba na mga pasyente at mga pasyente na may maikling leeg, ang ugat ay hindi palaging nakikita at nadarama. Ang kaginhawahan nito ay natutulungan sa pamamagitan ng pagpigil sa paghinga ng pasyente, pagpiga sa panloob na jugular veins o panlabas na ugat sa ibabang bahagi sa itaas ng collarbone.

Ang pasyente ay nasa posisyon ng Trendelenburg, ang ulo ay nakabukas sa direksyon na kabaligtaran sa lugar ng pagbutas, ang mga braso ay pinalawak sa katawan.

Ang panlabas na jugular vein ay nabutas sa direksyon ng caudal (mula sa itaas hanggang sa ibaba) sa kahabaan ng axis sa lugar ng pinakamatinding kalubhaan nito. Matapos makapasok ang karayom ​​sa lumen, ang isang catheter ay ipinasok gamit ang Seldinger method, na ipinapasa ito sa antas ng sternoclavicular joint. Ikabit ang sistema ng pagsasalin ng dugo. Kapag ang panganib ng air embolism ay naalis na, ang ugat sa itaas ng collarbone ay hindi na naka-compress.

Ang artikulo ay inihanda at inayos ni: surgeon

Video:

Malusog:

Mga kaugnay na artikulo:

1. Ang Venesection ay isang operasyon ng pagbubukas ng lumen at cannulating ng isang peripheral vein. Mga indikasyon para sa venesection. Ang pangangailangan para sa peripheral venous...
2. Ano ang pangalan ng operasyon upang alisin ang trunk ng great saphenous vein ngayon? Sa panahon ng kirurhiko paggamot ng karamihan sa ating...
3. Ang mga isyu ng venous injuries ay medyo bahagya na natatakpan, bagaman hindi sila bihira....
4. Mga indikasyon para sa catheterization ng pulmonary artery Anomalya ng pag-unlad ng baga - upang linawin ang diagnosis at pumili ng isang nakapangangatwiran...