A. Access sa iba't ibang departamento baga sa panahon ng thoracoplasty

1. Friedrich-Brauer incision para sa kumpletong extrapleural thoracoplasty; tumatakbo mula sa spinous na proseso ng II thoracic vertebra pababa sa kahabaan ng linea paravertebralis kasama ang mahabang kalamnan ng likod hanggang sa IX thoracic vertebra, pagkatapos ay arcs sa harap, tumatawid sa mga linya ng aksila.

2. Access para sa anterosuperior thoracoplasty ayon sa N.V. Antelava; dalawang incisions ang ginawa: ang una - sa supraclavicular fossa parallel sa clavicle, na sinusundan ng phrenico-alcoholization, scalenotomy at pagkagat ng tatlong itaas na tadyang sa vertebral region; ang pangalawang paghiwa (pagkatapos ng 10-12 araw) sa isang arcuate na paraan mula sa anterior edge ng axillary fossa kasama ang posterior edge ng pectoralis major muscle, na lumilibot mammary gland(kumpletong pag-alis ng tatlong itaas na tadyang at pag-alis ng mga sternal na seksyon ng IV, V at VI na tadyang sa haba na 6–8 cm).

3. Ang pag-access sa tuktok ng baga ayon kay Coffey-Antelava ay sa pamamagitan ng supraclavicular fossa. Ang paghiwa ay ginawa sa kahabaan ng bisector ng anggulo sa pagitan ng clavicle at ng sternocleidomastyl na kalamnan. Matapos tumawid sa pagitan ng mga ligature v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. paghiwalayin ng transversa colli ang fatty tissue na may mga lymph node, itulak ito paitaas a. transversa colli at pababa a. transversa scapulae at magsagawa ng frenicoalcoholization, scalenotomy, resection ng tatlong upper ribs at extrafascial apicolysis, ibig sabihin, pagpapalaya ng pleural dome mula sa adhesions. Ang layunin ng operasyon ay upang maging sanhi ng pagbagsak at immobilization ng apical cavities.

4. Ang diskarte para sa subscapular paravertebral subperiosteal thoracoplasty ayon kay Brouwer ay nagsasangkot ng dalawang incision: ang unang incision ay mula sa II thoracic vertebra pababa paravertebral at ang pangalawang incision ay parallel sa gilid ng sternum, din sa vertical na direksyon. Ang operasyon ay isinasagawa sa dalawang yugto. Ang unang sandali: pagputol ng mga tadyang II-V at ang pangalawang sandali - pagputol ng unang tadyang na may isang paghiwa sa kahabaan ng trapezius na kalamnan (ginawa 2 linggo pagkatapos ng unang operasyon).

5. Ang pag-access para sa posterosuperior thoracoplasty ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang paghiwa na ginawa patayo sa gitna ng distansya sa pagitan ng mga proseso ng spinous at ang vertebral na gilid ng scapula mula sa antas ng gulugod nito at naka-arched sa anggulo ng scapula anteriorly sa posterior axillary linya. Sa kasong ito, ang kalamnan ng trapezius ay bahagyang intersected, at mas malalim - ang mga kalamnan ng rhomboid at ang latissimus dorsi na kalamnan (madalas ang itaas na pitong tadyang ay tinanggal; ang laki ng mga tinanggal na lugar ay unti-unting tumataas, mula sa itaas hanggang sa ibaba, simula sa 5 hanggang 16 cm).

B. Pagpasok sa ugat ng baga

1. Ang pag-access sa upper lobe vein ayon kay L.K Bogush para sa layunin ng pag-ligating ay isinasagawa sa pamamagitan ng paggawa ng isang transverse incision na 9-11 cm ang haba mula sa gitna ng sternum sa itaas ng ikatlong tadyang sa kanan (para sa kanang baga) at sa itaas ng pangalawang tadyang sa kaliwa (para sa kaliwang baga); Ang pangunahing kalamnan ng pectoralis ay gumagalaw sa kahabaan ng mga hibla.

2. Access para sa pagbibihis pulmonary artery ayon kay Bakulev-Uglov, ito ay ginaganap gamit ang parehong mga incisions tulad ng sa nakaraang kaso. Ang ligation ng mga pangunahing sanga ng pulmonary artery ay ginagawa para sa bronchiectasis bilang isang paunang hakbang bago ang pneumonectomy at bilang isang malayang operasyon.

B. Mga diskarte para sa lobectomy at pneumonectomy

Sa kasalukuyan, dalawang diskarte ang ginagamit upang alisin ang baga o ang lobe nito - posterolateral at anterolateral. Karamihan sa mga surgeon ay mas gusto ang isang posterolateral incision, dahil lumilikha ito ng mas malayang pag-access sa organ. Ang ilang mga surgeon ay gumagamit ng anterolateral na diskarte, batay sa katotohanan na ang mga anatomical na elemento ugat ng baga sa diskarteng ito sila ay mas mahusay na nakalantad mula sa harap.

Mga isyu sa pagpili pag-access sa pagpapatakbo, sa aming opinyon, ay hindi partikular na mahalaga, bagaman tinutukoy nila ang pagkakasunud-sunod ng mga yugto ng operasyon sa ugat ng baga. Dito nais kong bigyang-diin na kapag gumagamit ng isang lateral surgical approach, ang paggamot ng bronchial stump na may mga aparatong UKL o UKB ay puno ng posibilidad ng hindi mahahalata na pagkalagot ng gitnang bahagi nito na may matalim na liko ng bronchus. Napansin namin ang isang katulad na kaso. Ang pangunahing at pagtukoy na kadahilanan, sa aming opinyon, ay ang lalim ng paghihiwalay ng pangunahing bronchus, na dapat na ihiwalay sa gilid ng trachea.

Sa kasong ito, dapat silang itali at i-cross lahat ng mga koneksyon sa neurovascular. Sa kumpletong paghihiwalay at kumpletong pagputol ng pangunahing bagay, ang lahat ng mga talakayan tungkol sa suplay ng dugo nito at trophism ng dingding ng tuod nito ay nawawalan ng anumang kahulugan.

Sa espesyal panitikan Sa loob ng maraming taon, nagkaroon ng malalim na talakayan sa mga pakinabang ng iba't ibang uri ng mga tahi, kabilang ang mga hardware, na ginagamit para sa pagtahi sa tuod ng pangunahing bronchus (ang gilid ng trachea!). Pangunahing ginamit namin ang tatlong pangunahing magkakaibang uri ng mga tahi sa gilid ng bronchus o trachea: gamit ang mga aparatong UKL-60 (UKL-40), mga aparatong UKB-25 (UKB-16), at mga tahi ng kamay sa mga layer ng gilid ng bronchus (trachea) ayon kay Sweet.

Sa humigit-kumulang 24% ng mga operasyon ang mechanical seam ay dinagdagan ng magkahiwalay na tahi ayon kay Sweet. Hindi namin napansin ang anumang makabuluhang pagkakaiba sa saklaw ng pagbuo ng bronchopleural fistula kapag gumagamit ng UKL, UKV at Sweet na mga aparato.

Sa kasalukuyan, sa aming opinyon opinyon, ang mga kontraindikasyon sa paggamit ng UKL-60 apparatus sa buong ugat ng baga ay dapat na baguhin sa isang bagong antas. Ito ay dahil hindi masyado sa surgical technique kundi sa mga taktika ng pulmonary surgeon sa panahon ng mahirap at traumatikong operasyon. Sa kasong ito, pagkatapos ng pagpapakilos ng baga at pagkasira ng pulmonary ligament, ang UKL apparatus ay inilapat bilang unang yugto sa ugat ng baga.

Pagkatapos tahiin ang mga tela ng gate baga, ang pagputol at pag-alis ng apektadong baga mula sa pleural cavity, ay nilikha pinakamainam na kondisyon hindi lamang para sa rebisyon ng cavity at hemostasis, kundi pati na rin para sa agarang pagpapatupad ng ikalawang yugto ng operasyon: bahagyang pagkasira ng tantalum staple suture at hiwalay na paghihiwalay at reamputation ng pangunahing bronchus. Para sa layuning ito, ang isang maliit na tunel ay nilikha sa pagitan ng puno ng pangunahing tuod ng bronchus at ang pangunahing puno ng pulmonary artery ng pinatatakbo na bahagi sa likod ng linya ng UKL staples. Susunod, sa ilalim ng kontrol ng isang daliri, 2-3 mga may hawak ng tahi ay inilapat sa gilid ng bronchus sa likod ng mga staple at isang malakas na clamp sa pamamagitan ng linya ng staples sa gilid ng pulmonary artery.

Pinutol ng gunting ang linya mga clip ng papel at palayain ang mga gilid ng bronchus. Kasunod nito, pagkatapos ng reamputation ng tuod ng pangunahing bronchus sa kahabaan ng gilid ng trachea, alinman sa incised gilid ng pulmonary artery ay tahiin ng atraumatic sutures, o isang neutral na ligature ay inilapat sa UKL suture, o ang kabuuan, ngayon malambot at pliable, ang UKL suture ay dinadala sa mga stay suture at, hinihila ang UKL suture palabas , ang UKL apparatus ay inilapat sa pangalawang pagkakataon sa block ng mga vessel ng lung root sa gitna ng unang tahi, na pagkatapos ay maaaring putulin.

Paglalapat ng naturang mga pamamaraan Inirerekumenda namin kapag nagsasagawa ng pneumonectomy o pleuropulmonectomy sa mga pasyente na may baga na hindi bumagsak pagkatapos ng pagpapakilos (karaniwang asbestos pneumonia na may "pagpapataba" ng pulmonary parenchyma, mga nakahiwalay na kaso ng caseous pneumonia), na may malubhang pleural empyema, kabilang ang pagkatapos ng bahagyang resections ng baga at, lalo na, sa panahon ng mga operasyon tungkol sa labis na pagdurugo ng baga, kapag ang pangunahing gawain ng siruhano ay upang mabilis na ihiwalay ang pinagmumulan ng pagdurugo mula sa bronchial tree ng kabaligtaran ng baga (pag-iwas sa aspirasyon).

Topograpiya ng pleura. Ang pleura ay isang manipis na serous membrane na sumasaklaw sa bawat baga, pinagsama dito, at dumadaan sa panloob na ibabaw ng mga dingding ng lukab ng dibdib, at nililimitahan din ang baga mula sa mga pormasyon ng mediastinum. Sa pagitan ng visceral at parietal layers ng pleura, nabuo ang isang slit-like capillary space - isang pleural cavity kung saan mayroong isang maliit na halaga ng serous fluid. Mayroong costal, diaphragmatic at mediastinal (mediastinal) pleura. Sa kanan, ang nauuna na hangganan ay tumatawid sa sternoclavicular joint, bumababa at papasok sa kahabaan ng manubrium ng sternum, pumasa nang pahilig mula kanan hanggang kaliwa, tumatawid sa midline sa antas ng kartilago ng pangalawang tadyang. Pagkatapos ay ang hangganan ay tumatakbo nang patayo pababa sa antas ng attachment ng kartilago ng VI rib sa sternum, mula sa kung saan ito ay pumasa sa mas mababang hangganan ng pleural cavity. Sa antas ng II-IV costal cartilages, ang kanan at kaliwang anterior pleural folds ay malapit sa isa't isa at bahagyang naayos sa tulong ng connective tissue cords. Sa itaas at ibaba ng antas na ito, ang upper at lower interpleural space ay nabuo. Ang mas mababang mga hangganan ng mga pleural cavity ay dumadaan sa linya ng midclavicular - kasama ang VII rib, kasama ang midaxillary line - kasama ang X rib, kasama ang scapular line - kasama ang XI rib, kasama ang paravertebral line - kasama ang XII rib. Ang mga hangganan ng posterior ng pleural cavities ay tumutugma sa costovertebral joints. Ang simboryo ng pleura ay nakausli sa itaas ng collarbone sa lugar ng leeg at tumutugma sa posteriorly sa antas ng spinous na proseso ng VII cervical vertebra, at sa harap ay inaasahang 2-3 cm sa itaas ng collarbone. Ang mga pleural sinus ay bumubuo ng bahagi ng pleural cavity at nabuo sa junction ng isang bahagi ng parietal pleura patungo sa isa pa. Mayroong tatlong pleural sinuses. Ang costophrenic sinus ay ang pinakamalaking. Ito ay nabuo sa pagitan ng costal at diaphragmatic pleura at matatagpuan sa antas ng attachment ng diaphragm sa anyo ng isang kalahating bilog mula sa kartilago ng ikaanim na tadyang hanggang sa gulugod. Iba pang mga pleural sinuses - ang mediastinal-phrenic, anterior at posterior costal-mediastinal - ay mas maliit sa laki at ganap na napuno ng mga baga kapag humihinga. Kasama ang mga gilid ng hilum ng mga baga, ang visceral pleura ay pumasa sa parietal pleura, na katabi ng mga organo ng mediastinum, bilang isang resulta kung saan ang mga fold at depression ay nabuo sa pleura at baga.

Topograpiya ng mga baga . Ang mga baga ay magkapares na mga organo na sumasakop sa karamihan ng lukab ng dibdib. Matatagpuan sa mga pleural cavity, ang mga baga ay pinaghihiwalay sa bawat isa ng mediastinum. Sa bawat baga, mayroong tuktok at tatlong ibabaw: ang panlabas, o costal, na katabi ng mga tadyang at mga intercostal na espasyo; ang ibaba, o diaphragmatic, na katabi ng diaphragm, at ang panloob, o mediastinal, na katabi ng mediastinal organs. Ang bawat baga ay may mga lobe na pinaghihiwalay ng malalim na mga bitak.

Ang kaliwang baga ay may dalawang lobe (itaas at ibaba), at ang kanang baga ay may tatlong lobe (itaas, gitna at ibaba). Ang oblique fissure, fissura obliqua, sa kaliwang baga ay naghihiwalay sa itaas na umbok mula sa ibaba, at sa kanan - ang itaas at gitnang umbok mula sa ibaba. Sa kanang baga ay may karagdagang pahalang na fissure, fissura horizontails, na umaabot mula sa oblique fissure sa panlabas na ibabaw baga at paghihiwalay ng gitnang umbok mula sa itaas.

Mga segment ng baga . Ang bawat lobe ng baga ay binubuo ng mga segment - mga seksyon tissue sa baga, na maaliwalas ng isang third-order na bronchus (segmental bronchus) at pinaghihiwalay mula sa mga katabing segment ng connective tissue. Ang hugis ng mga segment ay kahawig ng isang pyramid, na ang tuktok ay nakaharap sa hilum ng baga at ang base ay nakaharap sa ibabaw nito. Sa tuktok ng segment ay ang pedicle nito, na binubuo ng isang segmental na bronchus, isang segmental na arterya at isang gitnang ugat. Sa pamamagitan ng gitnang mga ugat Isang maliit na bahagi lamang ng dugo ang dumadaloy mula sa tissue ng segment, at ang pangunahing vascular collector na kumukolekta ng dugo mula sa mga katabing segment ay ang intersegmental veins. Ang bawat baga ay binubuo ng 10 segment. Gates ng baga, ugat ng baga . Sa panloob na ibabaw ng baga ay may mga pintuan ng mga baga, kung saan ang mga pormasyon ng mga ugat ng baga ay dumadaan: bronchi, pulmonary at bronchial arteries at veins, lymphatic vessels, nerve plexuses. Ang hilum ng baga ay isang hugis-itlog o hugis-brilyante na depresyon na matatagpuan sa panloob (mediastinal) na ibabaw ng baga nang bahagya sa itaas at dorsal sa gitna nito Ang ugat ng baga ay natatakpan ng mediastinal pleura sa punto kung saan ito lumipat ang visceral pleura. Sa loob mula sa mediastinal pleura, ang mga malalaking vessel ng pulmonary root ay natatakpan ng posterior layer ng pericardium. Ang lahat ng mga elemento ng ugat ng baga ay subpleurally na natatakpan ng spurs ng intrathoracic fascia, na bumubuo ng fascial sheaths para sa kanila, na nililimitahan ang perivascular tissue kung saan matatagpuan ang mga vessel at nerve plexuses. Ang hibla na ito ay nakikipag-ugnayan sa mediastinal fiber, na mahalaga sa pagkalat ng impeksiyon. Sa ugat ng kanang baga, ang pinakamataas na posisyon ay inookupahan ng pangunahing bronchus, at sa ibaba at nauuna nito ay ang pulmonary artery, sa ibaba ng arterya ay ang superior pulmonary vein. Mula sa kanang pangunahing bronchus, kahit na bago pumasok sa mga pintuan ng mga baga, ang itaas na lobe bronchus ay umalis, na nahahati sa tatlong segmental na bronchi - I, II at III. Ang gitnang lobe bronchus ay nahahati sa dalawang segmental na bronchi - IV at V. Ang intermediate bronchus ay pumasa sa mas mababang lobe bronchus, kung saan ito ay nahahati sa 5 segmental bronchi - VI, VII, VIII, IX at X. Ang kanang pulmonary artery ay nahahati sa lobar at segmental arteries. Ang pulmonary veins (superior at inferior) ay nabuo mula sa intersegmental at central veins. Sa ugat ng kaliwang baga, ang pulmonary artery ay sumasakop sa pinaka superior na posisyon ang pangunahing bronchus ay matatagpuan sa ibaba at posterior dito. Ang superior at inferior pulmonary veins ay katabi ng anterior at ilalim na ibabaw pangunahing bronchus at arterya. Ang kaliwang pangunahing bronchus sa hilum ng baga ay nahahati sa lobar bronchi - itaas at mas mababa. Ang upper lobe bronchus ay nahahati sa dalawang trunks - ang itaas na isa, na bumubuo ng dalawang segmental bronchi - I--II at III, at ang lower, o lingular, trunk, na nahahati sa IV at V segmental bronchi. Ang lower lobe bronchus ay nagsisimula sa ibaba ng pinagmulan ng upper lobe bronchus. Ang bronchial arteries na nagpapakain sa kanila (mula sa thoracic aorta o mga sanga nito) at ang mga kasamang veins at lymphatic vessel ay dumadaan at sumasanga sa mga dingding ng bronchi. Ang mga sanga ng pulmonary plexus ay matatagpuan sa mga dingding ng bronchi at pulmonary vessels. Ang ugat ng kanang baga ay yumuyuko sa direksyon mula sa likod hanggang sa harap ng azygos vein, ang ugat ng kaliwang baga - sa direksyon mula sa harap hanggang sa likod ng aortic arch. Ang lymphatic system ng mga baga ay kumplikado, ito ay binubuo ng mababaw, konektado sa visceral pleura at malalim na organ network ng lymphatic capillaries at intralobular, interlobular at bronchial plexuses ng lymphatic vessels, kung saan nabuo ang efferent lymphatic vessels. Sa pamamagitan ng mga daluyan na ito, bahagyang dumadaloy ang lymph sa bronchopulmonary lymph nodes, gayundin sa upper at lower tracheobronchial, near-tracheal, anterior at posterior mediastinal nodes at kasama ang pulmonary ligament papunta sa upper diaphragmatic nodes na nauugnay sa mga node ng cavity ng tiyan. .

Pag-access sa pagpapatakbo. Malawak na intercostal incisions at dissection ng sternum - sternotomy. Ang mga diskarte kapag ang pasyente ay nakaposisyon sa likod ay tinatawag na anterior, sa tiyan - posterior, sa gilid - lateral. Sa anterior approach, ang pasyente ay inilalagay sa kanyang likod. Ang braso sa gilid ng operasyon ay nakatungo sa magkasanib na siko at naayos sa isang nakataas na posisyon sa isang espesyal na stand o arko ng operating table.

Ang paghiwa ng balat ay nagsisimula sa antas ng ikatlong rib cartilage mula sa parasternal line. Ang isang paghiwa ay ginagawa sa paligid ng ilalim ng utong sa mga lalaki, at ang mammary gland sa mga babae. Ang paghiwa ay ipinagpatuloy sa kahabaan ng ikaapat na intercostal space hanggang sa posterior axillary line. Ang balat, tissue, fascia at mga bahagi ng dalawang kalamnan - ang pectoralis major at ang serratus anterior - ay hinihiwa sa mga layer. Ang gilid ng latissimus dorsi na kalamnan sa likod ng paghiwa ay hinila sa gilid gamit ang isang mapurol na kawit. Susunod, ang mga intercostal na kalamnan, intrathoracic fascia at parietal pleura ay hinihiwalay sa kaukulang intercostal space. Ang sugat sa dibdib sa dingding ay binubuksan gamit ang isa o dalawang dilator.

Para sa posterior approach, ang pasyente ay inilalagay sa kanyang tiyan. Ang ulo ay nakabukas sa direksyon na kabaligtaran sa operasyon. Ang paghiwa ay nagsisimula sa kahabaan ng paravertebral line sa antas ng mga spinous na proseso ng III-- IV thoracic vertebrae, umiikot sa anggulo ng scapula at nagtatapos, ayon sa pagkakabanggit, sa gitna o anterior axillary line sa antas ng VI-- VII tadyang. Sa itaas na kalahati ng paghiwa, ang mga pinagbabatayan na bahagi ng trapezius at rhomboid na mga kalamnan ay nahati sa mga layer, sa ibabang kalahati - ang latissimus dorsi na kalamnan at ang serratus na nauuna na kalamnan. Ang pleural cavity ay binubuksan sa kahabaan ng intercostal space o sa pamamagitan ng kama ng isang dating resected rib. Sa posisyon ng pasyente sa malusog na bahagi na may bahagyang ikiling sa likod, ang paghiwa ay nagsisimula mula sa midclavicular line sa antas ng ika-apat na ikalimang intercostal space at nagpapatuloy sa kahabaan ng mga tadyang hanggang sa posterior axillary line. Ang mga katabing bahagi ng pectoralis major at serratus anterior na mga kalamnan ay pinaghiwa-hiwalay. Ang gilid ng latissimus dorsi na kalamnan at ang scapula ay hinila pabalik. Ang mga intercostal na kalamnan, intrathoracic fascia at pleura ay hinihiwalay halos mula sa gilid ng sternum hanggang sa gulugod, ibig sabihin, mas malawak kaysa sa balat at mababaw na kalamnan. Ang sugat ay binubuksan gamit ang dalawang dilator, na inilalagay na magkaparehong patayo.

1. Rebisyon ng pleural cavity. Pagkatapos buksan ang pleural cavity, ang bumagsak na baga ay kinukuha gamit ang pulmonary forceps at binawi pababa. Kung may mga adhesion, ang mga ito ay pinaghihiwalay ng isang tupper o gunting.

2. Paghihiwalay ng ductus botallus. Tinutukoy ng palpation ang matinding pulsating pulmonary artery sa pamamagitan ng mediastinal pleura, pati na rin ang lokalisasyon ng ductus arteriosus. Isang magaspang na systolic-diastolic tremor ang nararamdaman sa lugar na ito. Upang harangan ang mga reflexogenic zone, pati na rin para sa hydropreparation, ang isang solusyon ng novocaine ay iniksyon sa lugar na ito sa ilalim ng pleura. Ang mediastinal pleura sa likod ng phrenic nerve ay pinutol muna gamit ang isang scalpel at pagkatapos ay may mahabang gunting mula sa ugat ng baga hanggang sa itaas na gilid ng arko ng aorta. Dinadala nila ito sa isang may hawak nervus vagus(pinakamahusay na maghanda ng isang tirintas para sa may hawak) at dalhin ito sa gilid. Ang tirintas ay dapat pakainin nang naka-clamp sa dulo ng isang mahabang Billroth clamp. Hawak ng isang katulong ang dulo ng tirintas na may salansan. Ang ductus arteriosus ay nakahiwalay gamit ang mapurol at matalim na pamamaraan. Ang pulmonary artery at aorta ay kinukuha gamit ang provisional ligatures (mga piraso ng braid o nipple rubber na 40-50 cm ang haba) sa itaas at ibaba ng duct. Upang hawakan ang mga dulo ng pansamantalang ligatures, ito ay maginhawa upang gamitin ang Billroth clamps.

Mga palatandaan para sa lokasyon ng ductus botalus:

Sa itaas ay ang arko ng aorta,

Posterior na paulit-ulit na nerve

Nasa ibaba ang pulmonary artery.

Matapos ihiwalay ang duct, 2 malakas na silk ligatures (No. 4-5) ang inilalagay sa ilalim nito gamit ang Deschamps needle o curved tweezers at nakatali sa layo mula sa isa't isa: sa aortic end, ang isa sa pulmonary artery; pagkatapos nito, ang daloy ay tumawid sa pagitan ng mga ligature (hindi mo kailangang tumawid).

Isinasaalang-alang ang panganib ng pagpapahinga ng mga ligature, ang duct ay maaaring maputol sa pagitan ng dalawang clamp at ang mga dulo ay sutured na may tuluy-tuloy na vascular suture (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov, atbp.)

Mayroong 2 pangunahing OD para sa pagsasagawa ng operasyon sa puso:

1) Extrapleural - tumagos sa mediastinum sa pamamagitan ng interpleural space (longhitudinal dissection ng sternum kasama ang buong haba nito ayon kay Milton, na may T-shaped incision ayon sa Magignac, na binubuo sa katotohanan na, kasama ang isang longitudinal na seksyon ng mas mababang bahagi ng sternum, isang nakahalang din ang ginawa.)

2) Transpleural (transpleural) - pagbubukas ng isa o parehong pleural cavity (ang pag-access ay isinasagawa mula sa isang anterolateral incision kasama ang 3 o 4 intercostals sa kaliwa na may intersection ng 2-3 costal cartilages. Ang paghiwa ay umaabot mula sa sternum hanggang sa nauuna linya ng aksila.

42. Surgical anatomy ng baga. Ugat ng baga. Lobar at segmental na istraktura ng mga baga. Operative approach sa baga, ang kanilang topographic at anatomical assessment. (413-416,453-455, Ostroverkhov)

A) Ang mga baga ay magkapares na mga organo na sumasakop sa karamihan ng lukab ng dibdib. Matatagpuan sa mga pleural cavity, ang mga baga ay pinaghihiwalay sa bawat isa ng mediastinum. Sa bawat baga, mayroong tuktok at tatlong ibabaw: ang panlabas, o costal, na katabi ng mga tadyang at mga intercostal na espasyo; ang ibaba, o diaphragmatic, na katabi ng diaphragm, at ang panloob, o mediastinal, na katabi ng mediastinal organs. Ang bawat baga ay may mga lobe na pinaghihiwalay ng malalim na mga bitak. Ang kaliwang baga ay may dalawang lobe (itaas at ibaba), at ang kanang baga ay may tatlong lobe (itaas, gitna at ibaba). Ang oblique fissure, fissura obliqua, sa kaliwang baga ay naghihiwalay sa itaas na umbok mula sa ibaba, at sa kanan - ang itaas at gitnang umbok mula sa ibaba. Sa kanang baga ay may karagdagang pahalang na bitak, fissura horizontails, na umaabot mula sa pahilig na fissure sa panlabas na ibabaw ng baga at naghihiwalay sa gitnang umbok mula sa itaas na umbok. Mga segment ng baga. Ang bawat umbok ng baga ay binubuo ng mga segment - mga seksyon ng tissue ng baga na na-ventilate ng isang third-order na bronchus (segmental bronchus) at pinaghihiwalay mula sa kalapit na mga segment sa pamamagitan ng connective tissue. Ang hugis ng mga segment ay kahawig ng isang pyramid, na ang tuktok ay nakaharap sa hilum ng baga at ang base ay nakaharap sa ibabaw nito. Sa tuktok ng segment ay ang pedicle nito, na binubuo ng isang segmental na bronchus, isang segmental na arterya at isang gitnang ugat. Ang isang maliit na bahagi lamang ng dugo mula sa tissue ng segment ay dumadaloy sa gitnang mga ugat, at ang pangunahing vascular collector na kumukolekta ng dugo mula sa mga katabing segment ay ang intersegmental veins. Ang bawat baga ay binubuo ng 10 segment.

B) Mga pintuan ng baga, mga ugat ng baga. Sa panloob na ibabaw ng baga ay may mga pintuan ng mga baga, kung saan ang mga pormasyon ng mga ugat ng baga ay dumadaan: bronchi, pulmonary at bronchial arteries at veins, lymphatic vessels, nerve plexuses. Ang hilum ng baga ay isang hugis-itlog o hugis-brilyante na depresyon na matatagpuan sa panloob (mediastinal) na ibabaw ng baga nang bahagya sa itaas at dorsal sa gitna nito Ang ugat ng baga ay natatakpan ng mediastinal pleura sa punto kung saan ito lumipat ang visceral pleura. Sa loob mula sa mediastinal pleura, ang mga malalaking vessel ng pulmonary root ay natatakpan ng posterior layer ng pericardium. Ang lahat ng mga elemento ng ugat ng baga ay subpleurally na natatakpan ng spurs ng intrathoracic fascia, na bumubuo ng fascial sheaths para sa kanila, na nililimitahan ang perivascular tissue kung saan matatagpuan ang mga vessel at nerve plexuses. Ang hibla na ito ay nakikipag-ugnayan sa mediastinal fiber, na mahalaga sa pagkalat ng impeksiyon. Sa ugat ng kanang baga, ang pinakamataas na posisyon ay inookupahan ng pangunahing bronchus, at sa ibaba at nauuna nito ay ang pulmonary artery, sa ibaba ng arterya ay ang superior pulmonary vein. Mula sa kanang pangunahing bronchus, kahit na bago pumasok sa mga pintuan ng mga baga, ang itaas na lobe bronchus ay umalis, na nahahati sa tatlong segmental na bronchi - I, II at III. Ang gitnang lobe bronchus ay nahahati sa dalawang segmental na bronchi - IV at V. Ang intermediate bronchus ay pumasa sa mas mababang lobe bronchus, kung saan ito ay nahahati sa 5 segmental bronchi - VI, VII, VIII, IX at X. Ang kanang pulmonary artery ay nahahati sa lobar at segmental arteries. Ang pulmonary veins (superior at inferior) ay nabuo mula sa intersegmental at central veins. Sa ugat ng kaliwang baga, ang pulmonary artery ay sumasakop sa pinaka superior na posisyon ang pangunahing bronchus ay matatagpuan sa ibaba at posterior dito. Ang superior at inferior pulmonary veins ay katabi ng anterior at inferior surface ng pangunahing bronchus at artery. Ang kaliwang pangunahing bronchus sa hilum ng baga ay nahahati sa lobar bronchi - itaas at mas mababa. Ang upper lobe bronchus ay nahahati sa dalawang putot - ang itaas, na bumubuo ng dalawang segmental bronchi - I-II at III, at ang mas mababang, o lingular, trunk, na nahahati sa IV at V segmental bronchi. Ang lower lobe bronchus ay nagsisimula sa ibaba ng pinagmulan ng upper lobe bronchus. Ang bronchial arteries na nagpapakain sa kanila (mula sa thoracic aorta o mga sanga nito) at ang mga kasamang veins at lymphatic vessel ay dumadaan at sumasanga sa mga dingding ng bronchi. Ang mga sanga ng pulmonary plexus ay matatagpuan sa mga dingding ng bronchi at pulmonary vessels. Ang ugat ng kanang baga ay yumuyuko sa direksyon mula sa likod hanggang sa harap ng azygos vein, ang ugat ng kaliwang baga - sa direksyon mula sa harap hanggang sa likod ng aortic arch. Ang lymphatic system ng mga baga ay kumplikado, ito ay binubuo ng mababaw, konektado sa visceral pleura at malalim na organ network ng lymphatic capillaries at intralobular, interlobular at bronchial plexuses ng lymphatic vessels, kung saan nabuo ang efferent lymphatic vessels. Sa pamamagitan ng mga daluyan na ito, bahagyang dumadaloy ang lymph sa mga bronchopulmonary lymph node, gayundin sa upper at lower tracheobronchial, peritracheal, anterior at posterior mediastinal nodes at kasama ang pulmonary ligament papunta sa upper diaphragmatic nodes na nauugnay sa mga node ng cavity ng tiyan.

B) Mga pag-access sa pagpapatakbo. Para sa mga radikal na operasyon sa baga, ang lukab ng dibdib ay maaaring buksan gamit ang isang anterolateral o posterolateral incision. Malawak na intercostal incisions at dissection ng sternum - sternotomy. Ang pangunahing kinakailangan para sa pagpili ng pag-access sa pagpapatakbo ay ang kakayahang isagawa ang mga pangunahing yugto ng operasyon sa pamamagitan nito: pagtanggal ng baga o mga lobe nito, paggamot ng malalaking pulmonary vessel at bronchus . Ang mga diskarte kapag ang pasyente ay nakaposisyon sa likod ay tinatawag na anterior, sa tiyan - posterior, sa gilid - lateral.

Sa anterior approach, ang pasyente ay inilalagay sa kanyang likod. Ang braso sa gilid ng operasyon ay nakatungo sa magkasanib na siko at naayos sa isang nakataas na posisyon sa isang espesyal na stand o arko ng operating table. Ang paghiwa ng balat ay nagsisimula sa antas ng ikatlong rib cartilage mula sa parasternal line. Ang isang paghiwa ay ginagawa sa paligid ng ilalim ng utong sa mga lalaki, at ang mammary gland sa mga babae. Ang paghiwa ay ipinagpatuloy sa kahabaan ng ikaapat na intercostal space hanggang sa posterior axillary line. Ang balat, tissue, fascia at mga bahagi ng dalawang kalamnan - ang pectoralis major at ang serratus anterior - ay hinihiwa sa mga layer. Ang gilid ng latissimus dorsi na kalamnan sa likod ng paghiwa ay hinila sa gilid gamit ang isang mapurol na kawit. Susunod, ang mga intercostal na kalamnan, intrathoracic fascia at parietal pleura ay hinihiwalay sa kaukulang intercostal space. Ang sugat sa dibdib sa dingding ay binubuksan gamit ang isa o dalawang dilator.

Para sa posterior approach, ang pasyente ay inilalagay sa kanyang tiyan. Ang ulo ay nakabukas sa direksyon na kabaligtaran sa operasyon. Ang paghiwa ay nagsisimula sa kahabaan ng paravertebral line sa antas ng mga spinous na proseso ng III-IV thoracic vertebrae, pumupunta sa paligid ng anggulo ng scapula at nagtatapos, ayon sa pagkakabanggit, sa gitna o anterior axillary line sa antas ng VI-VII rib. . Sa itaas na kalahati ng paghiwa, ang mga pinagbabatayan na bahagi ng trapezius at rhomboid na mga kalamnan ay pinutol sa bawat layer, sa ibabang kalahati - ang latissimus dorsi na kalamnan at ang serratus na nauuna na kalamnan. Ang pleural cavity ay binubuksan sa kahabaan ng intercostal space o sa pamamagitan ng kama ng isang dating resected rib. Sa posisyon ng pasyente sa malusog na bahagi na may bahagyang ikiling sa likod, ang paghiwa ay nagsisimula mula sa midclavicular line sa antas ng ikaapat - ikalimang intercostal space at nagpapatuloy sa kahabaan ng mga tadyang hanggang sa posterior axillary line. Ang mga katabing bahagi ng pectoralis major at serratus anterior na mga kalamnan ay pinaghiwa-hiwalay. Ang gilid ng latissimus dorsi na kalamnan at ang scapula ay hinila pabalik. Ang mga intercostal na kalamnan, intrathoracic fascia at pleura ay hinihiwalay halos mula sa gilid ng sternum hanggang sa gulugod, ibig sabihin, mas malawak kaysa sa balat at mababaw na kalamnan. Ang sugat ay binubuksan gamit ang dalawang dilator, na inilalagay na magkaparehong patayo. Puncture at drainage ng pleural cavity

GOU VPO

Russian State Medical University

sila. Ministry of Health at Social Development ng Russian Federation

Mga tampok ng thoracic operations

Ang mga radikal na operasyon sa mga baga ay naging posible mula noong intubation anesthesia na may kontroladong paghinga ay nagsimula sa operasyon, nang ang sikat na Canadian anesthesiologist na si Griffith ay unang gumamit ng mga muscle relaxant noong 1942. Dahil lamang sa kanilang paggamit ay posible ang buong endotracheal anesthesia. Ang endotracheal anesthesia ay mabilis na nabuo noong 50s, na iniambag ng mga surgeon ng Sobyet: Kupriyanov, Vishnevsky at iba pa.

Ang pagdating ng endotracheal anesthesia ay inalis ang walang hanggang panganib ng mga operasyong ito - pleuropulmonary shock.

Ang mga operasyon sa thoracic cavity ay isinasagawa sa ilalim ng endotracheal o endobronchial anesthesia na may artipisyal na bentilasyon. Ang kakayahang patayin ang baga mula sa bentilasyon sa gilid ng interbensyon sa kirurhiko ay kadalasang makabuluhang pinapasimple ang mga kondisyon ng operasyon para sa siruhano. Samakatuwid, para sa kawalan ng pakiramdam, ang isang sapat na mahabang endotracheal tube ay ginagamit, na kung kinakailangan, ay maaaring isulong sa bronchus, o double-lumen tubes para sa hiwalay na intubation ng bronchi.

Ang pinakakaraniwang radikal na operasyon sa baga ay: pneumonectomy, lobectomy at pagtanggal ng isang segment ng baga, na may naaangkop na mga indikasyon depende sa lokasyon at laki ng proseso ng pathological.

Pulmonectomy - pag-alis ng buong baga sa kaso ng malawak na pinsala sa organ sa pamamagitan ng isang pathological na proseso; Kasama sa lobectomy ang pag-alis ng apektadong umbok ng baga. Sa ilang mga kaso, ang isang bilobectomy ay isinasagawa, halimbawa, ang pag-alis ng upper at middle lobe. Segmentectomy - pag-alis ng isang hiwalay na bahagi ng baga - ay medyo madalang na ginagawa - na may benign tumor, localized bronchiectasis, tuberculous cavities.

Sa pagpapatupad mga radikal na operasyon sa baga, ang kaalaman sa topograpiya ng mga ugat ng baga ay napakahalaga. Kung isasaalang-alang namin ang lukab ng dibdib mula sa harap, kung gayon ang ugat ng kanang baga ay matatagpuan mas malalim kaysa sa kaliwa, samakatuwid, ito ay mas naa-access sa isang posterolateral surgical approach. Ang superior vena cava ay katabi ng ugat ng magkapares na baga sa harap, at ang v. ay dumadaan sa likod nito. azygos, na pumapalibot sa ugat ng baga mula sa itaas, na nagpapahirap sa pagpapakilos sa huli sa panahon ng pneumonectomies. Ang esophagus ay katabi ng ugat ng kaliwang baga, ang pababang aorta ay tumatakbo sa gilid, at ang aortic arch ay umiikot sa ugat mula sa itaas. Ang mga elemento ng ugat ng baga sa direksyon ng anteroposterior ay matatagpuan tulad ng sumusunod: sa kanan - ang superior pulmonary vein ay pinaka-naa-access mula sa harap, ang pulmonary artery ay nasa likod at itaas nito, at ang pangunahing bronchus ay matatagpuan nang bahagya sa itaas ng arterya at higit pa sa likuran. Sa kaliwa, ang syntopy ng mga elemento ng ugat ng baga ay mukhang iba: sa harap ay ang superior pulmonary vein, sa likod ay ang bronchus, at sa itaas nito at sa likod ay ang pulmonary artery. Ang inferior pulmonary vein sa parehong mga ugat ng baga ay matatagpuan sa ibaba ng lahat ng iba pang elemento. Ang topographic-anatomical data na ito ay gumagabay sa surgeon kapag ginagamot ang ugat ng baga sa panahon ng pneumonectomy. Dapat alalahanin na ang mga pulmonary vessel sa kanilang unang bahagi ay sakop ng pericardium. Ang tampok na ito ng vascular topography ay ginagamit para sa transporicardial access sa pulmonary artery, gayundin sa pagtahi ng bronchial fistula pagkatapos ng pneumonectomy, na may maiikling tuod ng mga pulmonary vessel na natitira sa panahon ng pagtanggal ng baga para sa cancer, atbp.

Isinasaalang-alang ang projection ng mediastinal organs, kinakailangang bigyang-diin na ang mga mahahalagang organo ay puro dito sa isang maliit na espasyo: ang puso sa isang patayong linya mula sa III hanggang VI ribs; ang pulmonary artery at pulmonary veins ay inaasahang nasa itaas ng II-III costal cartilages; v ay nabuo sa antas ng kartilago ng unang tadyang. cava superior, kung saan ito dumadaloy, lumiligid sa ugat ng kanang baga, v. azygos; ang inferior at superior vena cava ay dumadaloy sa kanang atrium; ang arko ng aorta ay umaabot sa ugat ng kaliwang baga, kung saan ang malalaking sanga nito ay umaabot; ang pababang aorta ay bumababa kasama ang gulugod; sa harap nito nakahiga ang esophagus at trachea na may pangunahing bronchi. Samakatuwid, ang mga panganib ng mga sugat sa lugar na ito at ang advisability ng surgical access na may isang longitudinal dissection ng sternum ay nagiging halata.

Mabilis na pag-access sa mga baga

Upang magsagawa ng mga radikal na operasyon sa baga, tatlong uri ng mga surgical approach ang tinatanggap: anterolateral, axillary at posterolateral.

Ang napiling pag-access sa pagpapatakbo ay dapat magbigay ng sapat na malawak at maginhawang larangan ng pagkilos. Kasabay nito, dapat itong hindi gaanong traumatiko hangga't maaari. Ang lumang kasabihan ng Swiss surgeon na si Kocher ay nananatiling wasto: "Ang pag-access ay dapat kasing laki ng kinakailangan at kasing liit hangga't maaari."

Ang bawat isa sa kanila ay may sariling mga pakinabang at disadvantages. Ang pangunahing kinakailangan para sa pagpili ng isang surgical approach ay ang kakayahang isagawa ang mga pangunahing yugto ng operasyon sa pamamagitan nito: pag-alis ng baga o umbok nito, paggamot ng malalaking pulmonary vessel at bronchus. Kinakailangan din na isaalang-alang, bilang karagdagan sa mga teknikal na kaginhawahan kapag nagsasagawa ng operasyon, ang posisyon ng pasyente sa operating table, na kanais-nais na ibigay sa kasong ito. Ito ay mahalaga, halimbawa, sa panahon ng mga operasyon para sa purulent na mga sakit sa baga, kapag may mga makabuluhang akumulasyon ng nana sa mga pathological cavity ng baga at bronchus. Sa ganitong mga kaso, ang posisyon ng pasyente sa malusog na bahagi ay hindi kanais-nais, dahil sa proseso ng pagpapalabas ng baga mula sa mga adhesions, ang nana ay maaaring dumaloy sa malusog na baga. Samakatuwid, para sa mga purulent na sakit (bronchiectasis, maraming abscesses), mas ipinapayong gumamit ng posterolateral incision, kung saan inilalagay ang pasyente sa kanyang tiyan.

Ang nakahiga na posisyon (na may anterolateral access) ay minimal na nililimitahan ang dami ng mga paggalaw ng paghinga ng malusog na baga at ang aktibidad ng puso, habang kapag nakaposisyon sa gilid, ang mga mediastinal na organo ay lumilipat at ang ekskursiyon ng malusog na kalahati ay mahigpit na limitado. dibdib.

Posterolateral Ang surgical approach ay mas traumatiko kumpara sa anterolateral one, dahil nauugnay ito sa intersection ng mga kalamnan sa likod. Gayunpaman, ang posterolateral approach ay mayroon ding mga pakinabang: ginagawang mas madali ang paglapit sa ugat ng baga. Samakatuwid, ang paggamit ng posterolateral access ay lalo na ipinahiwatig kapag inaalis ang mas mababang mga lobe ng baga, pati na rin kapag ang pagputol ng mga segment na matatagpuan sa mga posterior na bahagi ng baga.

Pamamaraan . Ang pasyente ay inilalagay sa kanyang malusog na bahagi o tiyan. Ang soft tissue incision ay nagsisimula sa antas ng spinous process ng IV thoracic vertebra kasama ang paravertebral line at nagpapatuloy sa anggulo ng scapula. Ang pagkakaroon ng paglibot sa sulok ng scapula mula sa ibaba, ipagpatuloy ang paghiwa sa kahabaan ng ikaanim na tadyang hanggang sa anterior axillary line. Kasama ang paghiwa, ang lahat ng mga tisyu ay nahahati sa mga buto-buto: ang mas mababang mga hibla ng trapezius at rhomboid na mga pangunahing kalamnan, sa pahalang na bahagi ng paghiwa - ang latissimus dorsi na kalamnan at bahagyang ang serratus na kalamnan. Ang tadyang VI o VII ay tinatanggal.

Depende sa lokalisasyon ng proseso ng pathological at ang likas na katangian ng interbensyon sa kirurhiko, ang pleural cavity ay binuksan sa iba't ibang antas gamit ang mga posterolateral approach: para sa pneumonectomy, halimbawa, ang VI rib ay madalas na pinili, kapag inaalis ang itaas na lobe - ang III o IV rib, at ang lower lobe - ang VII rib. Ang pleural cavity ay binubuksan sa kahabaan ng kama ng resected rib. Kung kinakailangan upang mapalawak ang pag-access, ang isang karagdagang 1-2 tadyang ay tumawid malapit sa kanilang vertebral end.

Ang posterolateral thoracotomy ay may kalamangan na nagbibigay ito ng malawak na surgical field of view ng buong hemithorax, na nahahadlangan lamang ng pagkakaroon ng scapular apex sa surgical field, lalo na kapag ang access sa dibdib ay ginawa sa antas ng V- ro rib. Ang thoracotomy na ito ay nagbibigay ng access sa lahat ng panig ng baga at pulmonary roots, nagtataguyod ng pinakadakilang flexibility sa alternating operational moments at sa pagbabago ng mga taktika sa panahon ng interbensyon, ay nagbibigay ng pagkakataon na pakilusin ang baga sa lahat ng direksyon, pati na rin ang sunud-sunod na pagtukoy sa mga lugar kung saan iba't ibang operasyon. ginaganap ang mga sandali. Para sa mga kadahilanang ito, ang posterolateral thoracotomy ay dapat na ginustong para sa lahat ng mga resection ng baga, ang teknikal na pagpapatupad nito ay inaasahang maging masinsinang paggawa: sa pagkakaroon ng makabuluhang pachypleuritis, lalo na ang mga basal, sa lahat ng mga resection para sa kanser at para sa laganap at muling nabuo. suppurations, sa lahat ng pneumonectomies o lower lobectomies o mid-lower bilobectomies sa kanang bahagi.

Ang nabanggit na mga pakinabang ay nagdulot ng isang trend patungo sa eksklusibong paggamit ng ganitong uri ng thoracotomy sa pulmonary resection surgery at sa pagliit ng mga disadvantages nito: bilang karagdagan sa pagkakaroon ng scapula sa surgical field, na kung minsan ay makabuluhang nakakasagabal sa ang pagganap ng mga diskarte sa pag-opera, binibigyang-diin din namin ang tinatawag na "thoracotomy action", na isang kakulangan sa pag-andar, na tinutukoy lamang ng ruta ng pag-access. Sanhi ng isang malawak na paghiwa ng kalamnan (mas mababang mga bundle ng trapezius na kalamnan, rhomboid na kalamnan, vastus dorsi na kalamnan at serratus na nauuna na kalamnan), pati na rin ang madalas na ginagamit na kumbinasyon sa pagputol ng costal arch, kung saan ang isang thoracotomy ay ginanap (V-e, VI-th o VII-th ribs) . Ang kawalan na ito ay pinalala ng paglikha ng malawak na pleural adhesions sa loob ng dibdib, sa isang antas na naaayon sa surgical scar. Upang mapagaan ang "epekto ng thoracotomy," ang pagtagos sa dibdib ay ginagamit sa pamamagitan ng rutang ito ng pag-access, sa panahon ng bahagyang mga resection sa mga kabataang lalaki at matatanda gamit ang pamamaraan ni Broca: pag-alis ng periosteum mula sa ibabang gilid at mula sa loob ng tadyang pinili para sa thoracotomy at tumagos sa dibdib sa pamamagitan ng periosteal bed ng hindi natukoy na mga tadyang o kung saan ang isang maliit na colovertebral fragment lamang (mga 1 cm ang haba) ay pinutol, na nagpapataas ng surgical field of view pagkatapos ng paggamit ng retractor.

Mga kalamangan aksila (lateral) ang pag-access ay nagiging mas malinaw kung ihahambing sa mga nabanggit na disadvantages ng posterolateral thoracotomy: minimal na transection ng kalamnan at mas kaunting pagkawala ng dugo, kumpletong pagpapanumbalik ng statics at dynamics ng operated hemithorax, na isang makabuluhang aesthetic advantage, lalo na mahalaga para sa mga kabataang babae , surgical scar na may limitadong laki, nagtatago sa likod ng dibdib at likod itaas na bahagi mga kamay sa isang pisyolohikal na posisyon. Ang axial approach ay nagbibigay ng napakalawak na surgical field of view sa bronchovascular area at sa upper anterior area ng operated hemithorax, dahil sa pagtanggal ng scapula mula sa surgical field. Ang teknikal na pagganap ng axillary thoracotomy ay maaaring gawing simple at mapadali ng isang bilang ng mga surgical technique na hindi nangangailangan ng anumang espesyal na pag-install o kagamitan.

Pamamaraan. Ang pasyente ay inilalagay sa operating table sa isang mahigpit na lateral na posisyon, na ang braso ay nasa isang katamtamang posisyon ng pagdukot (sa tamang anggulo) na naka-attach sa isang espesyal na stand na magagamit sa thoracic surgery table o idinagdag sa isang regular na operating table. Dapat mong iwasan ang paglakip ng braso sa isang posisyon ng binibigkas na pagdukot, na maaaring maging sanhi ng paglitaw ng mga sugat na nauugnay sa extension ng brachial plexus. Ang paghiwa ng balat ay nagsisimula nang eksakto sa tuktok ng axillary cavity at bumababa nang patayo sa retromammary region, pagkatapos ay bahagyang yumuko pasulong patungo sa inframammary groove, patungo sa anterior na sulok ng incision. Pagkatapos ng isang paghiwa ng balat at subcutaneous tissue, ang adipose tissue ng axillary cavity ay inilalayo gamit ang isang tampon, at ang subscapular space (spatium antescapularis posterior) o ang posterior prescapular fissure, na matatagpuan sa pagitan ng bscapularis at m. serratus anterior. Bilang resulta ng pamamaraang ito, ang axillary neurovascular bundle ay tinanggal mula sa surgical field at sa gayon ay maiiwasan ang pinsala nito.

Ang isang zigzag na linya ng attachment sa mga buto-buto ng serratus anterior na kalamnan at ang panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan (Gerdy's line) ay napansin, pagkatapos ay ang antas ng tadyang na napili para sa thoracotomy ay tinutukoy ng palpation (karaniwan ay ang ika-3 o ika-4 na tadyang).

Ang N. thoracicus longus ay matatagpuan sa panlabas na ibabaw ng serratus anterior na kalamnan, na nagbibigay ito ng innervation. Ang muscular attachment ng serratus anterior na kalamnan sa rib na pinili para sa thoracotomy ay pinutol gamit ang gunting at ang paghiwa ay ipinagpatuloy, sa ilalim ng visual na kontrol, sa likod ng kalamnan na ito sa layo na hindi bababa sa 2 cm mula sa n. thoracicus longus

Axillary thoracotomy, transection ng serratus anterior na kalamnan.

1. Spatula; 2 n. thoracicus longus; 3, serratus nauuna kalamnan paghiwa (t. serratus anterior) para sa pag-access sa scapulothoracic space; 4, subscapular space; 5, pectoralis pangunahing kalamnan; 6, linya ng Zherdi; 7, panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan.

Ang inilarawan na pamamaraan ay hindi kasama ang posibilidad ng surgical damage sa nerve o trauma nito dahil sa paggamit ng retractor; kinansela ng pinsala nito ang aesthetic na bentahe ng axial approach, na nagiging sanhi ng paglitaw ng malubhang static disorder ng dibdib. Ang mga karamdamang ito ay sanhi ng paralisis ng serratus anterior na kalamnan at ipinakikita ng tanda ng "scapula alata".

Matapos putulin ang serratus anterior na kalamnan, ang isang dilator na may mahabang baras ay ipinasok sa ilalim ng malalim na kinalalagyan nitong scapulothoracic space (spatium antescapularis anterior) at ang kalamnan ay nahihiwalay mula sa mga tadyang na may tamponator, kaya inilalantad ang mga tadyang halos sa gulugod. Ang periosteum ay tinanggal, at pagkatapos ay ang anterior arch ng rib, sa antas kung saan ang isang thoracotomy ay ginanap at ang mga attachment ng mga bundle ng kalamnan ng pectoralis minor na kalamnan ay pinutol.

Gamit ang pamamaraan ni Broca, ang pagtagos ay isinasagawa sa dibdib, inaalis ang periosteum mula sa ibabang gilid at panloob na bahagi ng tadyang at ipagpatuloy ang pagmamanipula na ito mula sa likod hanggang sa gulugod, at sa harap sa costal cartilage sa ilalim ng malalim na bahagi ng pectoralis major kalamnan.

Ang larangan ng pagtingin sa kirurhiko ay nilikha sa pamamagitan ng paglalapat ng dalawang retractor, ang isa ay nag-aalis ng mga buto-buto, at ang isa pa - ang anterior at posterior na sulok ng thoracotomy, at ang posterior flap nito ay nag-aalis ng scapula mula sa surgical field.

Unang ginamit nina Monaldi at Morelli noong 1936, ang axillary thoracotomy ay inabandona hanggang 1950, nang muli itong iminungkahi nina Morelli at Di Paola para sa pagsasagawa ng thoracoplasty kasama ang axillary route. Noong 1957, ipinakilala ni Brunner ang axillary thoracotomy upang magsagawa ng pulmonary resections, at ang mga pakinabang nito ay unti-unting ipinakilala ito sa open-chest surgical practice. Sa Romania, iniulat ni Jacob ang kanyang malaking karanasan sa thoracic surgery gamit ang rutang ito ng pag-access, na eksklusibo niyang ginamit para sa thoracoplasty, pati na rin ang mga pulmonary resection. Mula noong 1958, patuloy na ginagamit ng mga surgeon ang pamamaraang ito sa operasyon ng pagputol ng baga, ngunit para lamang sa mga espesyal na indikasyon.

Anterolateral na diskarte. Ang anterolateral na diskarte ay malawak na nagbubukas sa nauuna na ibabaw at malalaking sisidlan ng ugat ng baga ay maginhawa kapag nagsasagawa ng right-sided at left-sided pneumonectomy, pag-alis ng upper at middle lobes ng kanang baga;

Ang mga bentahe ng pag-access na ito ay mababa ang trauma, isang maginhawang posisyon para sa kawalan ng pakiramdam at operasyon, pag-iwas sa daloy ng mga nilalaman ng bronchial sa kabaligtaran ng baga at natitirang mga lobe, kaginhawahan ng paghihiwalay sa pangunahing bronchus at pag-alis ng itaas na tracheobronchial at bifurcation mga lymph node. Gayunpaman, sa diskarteng ito ay madaling tumagos lamang sa anterior mediastinum, habang ang hermetically sealing sa dibdib ay mahirap.

Pamamaraan. Ang pasyente ay inilalagay sa kanyang malusog na bahagi o sa kanyang likod. Ang paghiwa ng balat ay nagsisimula sa antas ng ikatlong tadyang, bahagyang palabas mula sa linya ng parasternal. Mula dito, ang paghiwa ay ginawa pababa sa antas ng utong, sa paligid nito mula sa ibaba at ang linya ng paghiwa ay nagpapatuloy sa itaas na gilid ng ika-4 na tadyang hanggang sa gitna o posterior axillary line. Sa mga kababaihan, ang paghiwa ay ginawa sa ilalim ng mammary gland, sa layo na 2 cm mula sa mas mababang fold. Ang mammary gland ay binawi pataas. Pagkatapos ng pag-dissect sa balat, fascia at pectoralis major na kalamnan sa posterior na bahagi ng sugat, ang serratus anterior na kalamnan ay pinutol.

Ang nakausli na gilid ng latissimus dorsi na kalamnan sa likod ng paghiwa ay hinila palabas gamit ang isang kawit, kung kinakailangan, upang mapalawak ang pag-access, gumamit sila sa bahagyang intersection ng kalamnan na ito. Pagkatapos nito, ang malambot na mga tisyu ay hinihiwalay sa ikatlo o ikaapat na intercostal space at ang pleural cavity ay binuksan. Ang pagpili ng intercostal space para sa pagbubukas ng pleural cavity ay tinutukoy ng likas na katangian ng paparating na interbensyon sa kirurhiko. Upang alisin ang itaas na umbok, ang isang paghiwa ay ginawa sa kahabaan ng ikatlong puwang ng intercostal; upang alisin ang buong baga o ang mas mababang umbok nito, ang pleura ay pinutol sa kahabaan ng ikaapat o ikalimang intercostal space. Una, ang pleura ay pinutol sa isang maikling distansya gamit ang isang scalpel, at pagkatapos ang paghiwa na ito ay pinalawak ng gunting. Sa gitnang sulok ng sugat, iwasan ang pinsala sa panloob na daluyan ng mammary, na maaaring magdulot ng labis na pagdurugo. Kung may pangangailangan na palawakin ang access, ang IV o V costal cartilage ay intersected, 2-3 cm mula sa sternum, o isang tadyang ay resected kasama ang buong haba ng sugat.

Mga pangunahing pamamaraan ng operasyon para sa mga radikal na operasyon sa baga.

Isaalang-alang natin ang mga pangunahing pamamaraan ng operasyon kapag nagsasagawa ng mga radikal na operasyon sa mga baga. Ang pangunahing punto ng operasyon ng pneumonectomy ay upang ihiwalay ang baga mula sa mga adhesions, intersect at suturing ang mga elemento ng ugat ng baga: arteries, veins at bronchus.

Bilang isang patakaran, ang pulmonary artery ay unang nakahiwalay at nahahati sa pagitan ng mga ligature. Nagreresulta ito sa pagdurugo ng baga. Pagkatapos ay ang pulmonary veins ay pinagkakaguluhan at ang bronchus ang huling tatawid.

Gayunpaman, sa pagkakaroon ng malalaking adhesions sa lugar ng ugat ng baga, napakahirap na ihiwalay ang arterya, sa mga ganitong kaso, mas mahusay na i-ligate muna ang ugat, at pagkatapos ay mag-apply ng ligature sa baga arterya. Dapat ding tandaan na sa mga pasyente na may malaking halaga ng purulent plema, ang baga ay dapat na ihiwalay mula sa mga adhesions nito sa pader ng dibdib at dayapragm lamang pagkatapos ng ligation ng pulmonary artery, superior pulmonary vein at compressed bronchus. Ang paghihiwalay ng baga mula sa mga adhesion sa mga kasong ito nang walang ligation ng mga elemento ng ugat ng baga ay maaaring humantong sa matinding pagkalasing at postoperative pneumonia (1969).

Inirerekomenda ng maraming surgeon na i-clamping muna ang bronchus upang maiwasan ang pagdaloy ng purulent na nilalaman sa malusog na baga kapag ang pasyente ay nasa isang lateral na posisyon, at pagkatapos ay i-ligating ang mga daluyan ng ugat ng baga. Ang bronchus ay napakahirap i-cross at tahiin bago i-ligating ang pulmonary artery mula sa isang anterolateral incision. Sa ganitong mga kaso, mas mahusay na gumamit ng posterolateral incision, na nagbibigay ng mas malapit na diskarte sa bronchus. Kung ang tumor ay lumalaki sa ugat ng baga, inirerekumenda na ang mga sisidlan ay ligated intrapericardially, na nagsisiguro sa ablastic na prinsipyo ng operasyon.

Ang pagproseso ng mga elemento ng ugat ng baga ay isang napakahalagang sandali ng operasyon. Mayroong dalawang uri ng paggamot sa ugat ng baga: hiwalay na ligation ng mga sisidlan at suturing ng bronchus o sabay-sabay na pagtahi ng ugat gamit ang isang UKL apparatus.

Sa pulmonary surgery, ang UKL-60 na aparato ay naging laganap, sa tulong ng kung saan ang ugat ng inalis na baga ay sabay na tinahi ng tantalum staples. Matapos tumawid sa ugat ng baga, ang organ ay tinanggal, ang natitirang tuod ng mga daluyan ng dugo at bronchus ay natatakpan ng isang flap ng mediastinal pleura (pleurization), at ang sugat ng dingding ng dibdib ay tinatahi.

Sa teknikal, ang pag-alis ng isang lobe ng baga ay isang mas mahirap na operasyon kaysa sa pneumonectomy, dahil ang paghihiwalay ng lobar arteries at veins, pati na rin ang lobar bronchus, ay madalas na nauugnay sa mga paghihirap sa anyo ng mga adhesion o paglaki ng tumor, pati na rin. bilang dumudugo. Depende sa kung aling lobe ang apektado, kinakailangan na ihiwalay ang mga sisidlan at bronchus nito. Para sa oryentasyon, matatagpuan ang pangunahing puno ng pulmonary artery at mula dito nagpapatuloy sila sa paghihiwalay ng lobar artery. Ang pulmonary veins sa ugat ng baga ay may dalawang trunks: superior at inferior. Kapag inaalis ang itaas na umbok, dapat isaisip na ang mga ugat ng itaas at gitnang lobe ay dumadaan sa itaas na puno ng kahoy, at samakatuwid ito ay kinakailangan upang mahanap ang lobar vein ng itaas na umbok upang hindi makuha ang buong puno ng kahoy at huminto. ang pag-agos ng dugo mula sa gitnang lobe ng baga.

Pagkatapos ng ligation ng mga sisidlan at bronchus, ang umbok ng baga ay pinaghihiwalay kasama ang interlobar groove.

Ano ang nangyayari sa pleural cavity pagkatapos ng lobectomy at pneumonectomy? Pagkatapos ng lobectomy, mayroong unti-unting pagtuwid ng natitirang bahagi ng baga at pagtaas ng simboryo ng diaphragm. Upang mapabilis ang prosesong ito, kinakailangan na alisan ng tubig ang pleural cavity at sipsipin ang dugo, exudate, at hangin. Kapag ang hangin ay sinipsip mula sa pleura, ang negatibong presyon ay nilikha, na nagtataguyod ng compensatory expansion ng natitirang bahagi ng baga. Ayon sa data, ang prosesong ito ay tumatagal mula sa isang linggo hanggang tatlong buwan.

Pagkatapos ng pneumonectomy, nabuo ang isang malaking libreng lukab, na unti-unting nawawala. Ang pagbawas at pag-aalis ng pleural cavity ay nangyayari dahil sa pagpapaliit ng mga intercostal space, pagbawi ng mga buto-buto, pagtaas ng diaphragm at, hindi gaanong kanais-nais, ang pagbuo ng mga layer ng connective tissue, na pinadali ng pagkawala ng fibrin mula sa pleural exudate. at mga nalalabi sa dugo. Samakatuwid, pagkatapos ng pneumonectomy, dapat magsikap na ganap na alisin ang dugo at hangin mula sa pleural cavity. Ang obliteration ng kaliwang pleural cavity ay nangyayari sa 4-6 na buwan, ang kanan - sa 6-9 na buwan (1969). Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng mas maliit na dami ng kaliwang pleural na lukab at higit na kadaliang mapakilos ng kaliwang simboryo ng diaphragm.

Upang maiwasan ang makabuluhang pag-aalis ng mediastinum at pagpapapangit ng dibdib pagkatapos ng pneumonectomy, lalo na sa mga bata, posibleng irekomenda ang paglipat ng mga seksyon ng sternocostal ng diaphragm pataas (, 1974).

Bibliograpiya

1. Operative surgery at topographic anatomy, aklat-aralin

2. Operative surgery at topographic anatomy, na-edit, aklat-aralin

4. Lecture material