Код по МКБ 10 ИБС означает классификацию симптомов, связанных с ишемической болезнью сердца. Аббревиатура МКБ расшифровывается как «Международная классификация болезней» и представляет весь перечень признанных на сегодняшний день заболеваний и патологий человеческого развития.

Цифра 10 указывает на количество пересмотров списка - МКБ 10 является результатом десятого всемирного пересмотра. Коды являются помощниками в поисках необходимых симптомов и нарушений деятельности организма.

ИБС, или «корональная болезнь» - заболевание, связанное с недостаточным кислородным обогащением мышечной ткани сердца - миокарда. Чаще всего причиной развития ИБС выступает атеросклероз - дисфункция, характеризующаяся отложением бляшек на стенках артерий.

Существует ряд осложнений и сопутствующий ишемической болезни сердца синдромов. Они-то и описаны в коде МКБ с I20 по I25 номер.

Коды МБК

Под номером I20 числится стенокардия. Классификация болезней разделяет её на: нестабильную и другие типы стенокардии. Нестабильная стенокардия - это промежуточный период развития ишемической болезни, между стабильным протеканием дисфункции и осложнением. В этот промежуток особо велика вероятность появления инфаркта среднего мышечного слоя сердца.

Под номером I21 располагается острый инфаркт миокарда, который может быть вызван нестабильной стенокардией. Инфаркт миокарда являет собой острую форму ишемический болезни, и возникает при прекращении подачи крови к органу.

В случае если нормальный кровоток не возвращается, лишенный крови участок сердца погибает без возможности возобновить свои функции.

Код I22 говорит о повторном инфаркте миокарда. Он разделяется на инфаркт передней и нижней стенки миокарда, другой уточнённой локализации и неуточнённой локализации. Повторный инфаркт имеет риск смерти пациента.

Второй раз заболевание может проявиться с тем же симптомами, как и в первый - сильной болью в грудине, отдающей в руку, пространство между лопаток, в шею и челюсть. Синдром может длиться от 15 минут до нескольких часов. Возможно появление осложнений - отёк лёгких, потеря создания, удушье, мгновенное понижение давления.

Но возможен также и вариант практически незамеченного инфаркта, когда больной отмечает только общую слабость состояния.

Для протекания аритмической формы типичны жалобы на учащённое сердцебиение, абдоминальный тип может сопровождаться болями в животе, а астматический - одышкой.

Нельзя определить точно, у каких пациентов будет второй инфаркт - порою это не связано с образом жизни и привычками.

Под номером I23 перечисляются некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда. Среди них: гемоперикард, дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки, повреждение сердечной стенки без гемоперикарда, сухожильной хорды и сосочковой мышцы, тромбоз предсердия, ушка предсердия и желудочка органа, а также другие возможные осложнения.

Код I24 предлагает варианты других форм острой корональной болезни сердца.

Среди них: коронарный тромбоз, который не приводит к инфаркту сердечной мышцы, постинфарктный синдром - аутоиммунное осложнение инфаркта, коронарная недостаточность и неполноценность, неуточнённая острая ишемическая болезнь сердца. Заключает список перечисление кодов номер I25, с хронической ишемической болезнью сердца.

Он включает в себя атеросклеротическую болезнь - синдром, при котором сосуды закупориваются атеросклеротическими отложениями, перенесённый и излеченный инфаркт миокарда, не проявляющий на этот момент своих симптомов, аневризма сердца и коронарной артерии, кардиомиопатия, ишемия миокарда, и другие перечисленные формы заболевания, в том числе и неуточнённые.

Заболевания сердечно-сосудистой системы признаны лидерами среди причин смерти людей во всем мире.

Одна из самых опасных патологий, не поддающаяся излечению – постинфарктный кардиосклероз – неизбежное последствие инфаркта миокарда. Без необходимого лечения болезнь приводит к полному прекращению сердечной деятельности.

– острая стадия , спровоцированная недостаточностью кровотока. Если кровь не доставляется к какому-либо отделу органа более 15 минут, он отмирает, образуя некротическую область.

Постепенно мертвые ткани заменяются соединительными - в этом заключается процесс склеротизации, который и определяет, что такое постинфарктный кардиосклероз. Он диагностируется после инфаркта у 100% пациентов.

Соединительные волокна не могут сокращаться и проводить электроимпульсы. Утрата функциональности участков миокарда вызывает снижение процента выброса крови, нарушает проводимость органа, ритмичность сердцебиения.

Диагноз «кардиосклероз» устанавливается в среднем спустя три месяца после инфаркта. К этому времени завершается процесс рубцевания, что позволяет определить тяжесть заболевания и площадь склеротизации. По данному параметру заболевание подразделяется на два вида:

1. Крупноочаговый постинфаркный кардиосклероз - наиболее опасен. В этом случае рубцеванию подвергаются значительные области миокарда, склеротизироваться может полностью одна из стенок.
2. Мелкоочаговая форма представляет собой небольшие вкрапления соединительных волокон, в виде тоненьких белесых полосок. Они бывают единичными, или равномерно распределяться в миокарде. Этот вид кардиосклероза возникает вследствие гипоксии (кислородного голодания) клеток.

После инфаркта мелкоочаговая форма кардиосклероза возникает очень редко. Чаще поражению подвергаются обширные площади тканей сердца, либо изначально небольшое количество рубцовой ткани разрастается в результате несвоевременного лечения. Остановить склерозирование можно только с помощью грамотной диагностики и терапии.

Код по МКБ 10

В МКБ 10 такого диагноза, как «кардиосклероз постинфарктный» не предусмотрено, так как в полном смысле болезнью это назвать нельзя. Вместо него используются коды других заболеваний, которые проявляются на фоне склеротизации миокарда: постинфарктный синдром, нарушения сердечного ритма и прочее.

Может ли быть причиной смерти?

Риск внезапной клинической смерти для людей с этим диагнозом достаточно велик. Прогноз делается на основе информации о степени запущенности патологии и места локализации ее очагов. Жизнеугрожающее состояние наступает, когда кровоток составляет менее 80% от нормы, склеротированию подвержен левый желудочек.

Когда болезнь достигает этой стадии, требуется пересадка сердца. Без операции, даже при поддерживающей медикаментозной терапии, прогноз выживания не превышает пяти лет.

Кроме того, при постинфарктном кардиосклерозе причиной смерти становятся:

• раскоординация сокращений желудочков ();
• кардиогенный шок;
• разрыв аневризмы;
• прекращение биоэлектрической проводимости сердца (асистолия).

Чтобы избежать необратимых последствий, пациенту после перенесенного инфаркта нужно внимательно наблюдать за реакциями организма. При первых признаках обострения незамедлительно посетить кардиолога.

Признаки

Пока склеротическим процессам подвергаются незначительные участки миокарда, заболевание никак себя не проявляет, поскольку на начальном этапе болезни сердечные стенки сохраняют эластичность, мышца не ослабевает. По мере увеличения площади склерозирования патология становится более заметной. Если изменениям подвергается в большей степени левый желудочек, у больного наблюдаются:

• повышенная утомляемость;
• повышение частоты пульса;
• кашель, чаще сухой, но возможно отделение пенистой мокроты;

Для левожелудочкового постинфарктного кардиосклероза характерно формирование так называемой сердечной астмы – сильной одышки по ночам, вызывающей приступы удушья. Она вынуждает больного сесть. В вертикальном положении дыхание нормализуется в среднем через 10-15 минут, при возвращении в горизонтальную позицию, приступ может повториться.

Если рубцеванию подвергается правый желудочек, проявляются такие симптомы, как:

• синюшность губ и конечностей;
• набухание и пульсация вен на шее;
• , усиливающиеся к вечеру; начинаются со стоп, постепенно поднимаются, доходя до паха;
• болезненность в правом боку, вызванная увеличением печени;
• накопление воды в брюшине (отек по большому кругу кровообращения).

Аритмии характерны для рубцевания любой локализации, даже когда поражены небольшие части миокарда.

Внимание: кардиосклероз тяжелой формы вызывает головокружения и обмороки. Эти симптомы говорят о гипоксии головного мозга.

Чем раньше обнаружена патология, тем более благоприятен лечебный прогноз. Специалист сможет увидеть начальную стадию постинфарктного кардиосклероза на ЭКГ.

Симптомы при постинфарктном кардиосклерозе

На ЭКГ

Данные электрокардиографии имеют большую диагностическую ценность при анализе заболеваний ССС.

Признаками постинфарктного кардиосклероза на ЭКГ являются:

• изменения миокарда;
• наличие зубцов Q (в норме их значения отрицательны), почти всегда свидетельствует о нарушение функциональности сосудов сердца, особенно когда на графике зубчик Q достигает четверти высоты пика R;
• зубец Т слабо выражен, либо имеет отрицательные показатели;
• блокада ножек пучка Гиса;
• увеличенный левый желудочек;
• сбои сердцебиения.

Когда результаты ЭКГ в статичном положении не выходят за пределы нормативных, а симптомы проявляются периодически, позволяя предположить склеротичный процесс, могут быть назначены тесты с физической нагрузкой или холтер-мониторинг (24-х часовое исследование работы сердца в динамике).

Расшифровкой кардиограммы должен заниматься квалифицированный специалист, который по графической картине определит клиническую картину заболевания, локализацию патологичных очагов. Для уточнения диагноза могут применяться иные методы лабораторной диагностики.

Диагностические процедуры

Помимо сбора анамнеза и ЭКГ, диагностика постинфарктного кардиосклероза включает следующие лабораторные исследования:

• эхокардиография проводится для обнаружения (либо исключения) хронической аневризмы, оценки размеров и состояния камер, а также стенки сердца, помогает выявить нарушения сокращений;
• вентрикулография анализирует работу митрального клапана, процент выброса, степень зарубцованности;
• УЗИ сердца;
• рентгенография показывает увеличение тени сердца (чаще слева);
• сцинтиграфия с применением радиоактивных изотопов (при введении состава эти элементы не проникают в патологичные клетки) позволяет отделить поврежденные участки органа от здоровых;
• ПЭТ выявляет устойчивые участки со слабой микроциркуляцией крови;
• коронарография позволяет провести оценку коронарного кровоснабжения.

Объем и количество диагностических процедур определяет врач-кардиолог. На основе анализа полученных данных назначается адекватное лечение.

Единой методики (или набора средств) для восстановления поврежденного миокарда нет. При постинфарктном кардиосклерозе клинические рекомендации направлены на:

• замедление развития сердечной недостаточности;
• стабилизацию пульса;
• остановку рубцевания;
• минимизацию вероятности повторного инфаркта.

Решить поставленные задачи можно исключительно при комплексном подходе. Больному необходимо:

• соблюдать режим дня;
• ограничить нагрузки;
• бросить курить;
• не допускать стрессов;
• прекратить употреблять алкогольные напитки.

Большую роль в лечении постинфарктного кардиосклероза играет диетотерапия. Рекомендован шестикратный прием пищи маленькими порциями. Предпочтение стоит отдать «легкой» еде с большим содержанием магния, калия, витаминов и микроэлементов.

Необходимо минимизировать употребление продуктов, провоцирующих возбуждение нервной и сердечно-сосудистой систем, а также усиливающих газообразование. Это:

• кофе;
• бобовые;
• какао;
• редька;
• крепкий чай;
• чеснок;
• капуста.

Суточное потребление поваренной соли не должно превышать 3 г.

Чтобы избежать образования новых холестериновых бляшек, ухудшающих проходимость сосудов, полностью отказаться придется жареных блюд, копченостей, пряностей, сахара. Ограничить – жирные продукты.

Консервативное лечение

Поскольку поврежденные ткани не подлежат восстановлению, лечение постинфарктного кардиосклероза направлено на блокирование симптоматики и профилактику осложнений.

В консервативной терапии применяют препараты следующих фармацевтических групп:

• ингибиторы АПФ ( , ), притормаживают рубцевание, снижают артериальное давление, уменьшают нагрузку на сердце;
• антикоагулянты понижают риск тромбообразования; к этой группе относятся: Аспирин, Кардиомагнил и др.;
• диуретики препятствуют задержке жидкости в полостях организма; наиболее распространены: Фуросемид, Индапамид, Гидрохлортиазид и пр. (при продолжительном приеме нужен лабораторный контроль электролитного баланса в крови);
• нитраты (Нитросорбид, Монолонг, Изосорбида мононитрат) снижают нагрузку на сосудистую систему малого круга кровообращения;
• препараты метаболического действия (Инозин, препараты калия);
• бета-адреноблокаторы ( , Атенолол, Метопролол) препятствуют формированию аритмий, уменьшают пульс, увеличивают процент выброса крови в аорту;
• статины рекомендованы для коррекции холестеринового уровня в организме;
• антиоксиданты (Рибоксин, Креатинфосфат) способствуют насыщению тканей сердца кислородом, улучшают процессы обмена.

Внимание: названия препаратов приведены в информационных целях. Принимать какие-либо фармацевтические средства без назначения врача недопустимо!

Если медикаментозное лечение не дает результатов, пациенту показано хирургическое вмешательство.

Операции по реваскуляризации (АКШ и др.)

При поражении обширной площади миокарда существенно помочь может только пересадка сердца. К этой кардинальной мере прибегают, когда все остальные методики не принесли положительного результата. В иных ситуациях проводят манипуляции, относящиеся к паллиативной хирургии.

Одно из самых распространенных вмешательств - аортокоронарное шунтирование. Хирург расширяет кровеносные сосуды миокарда, что позволяет улучшить кровоток, приостановить распространение склеротизированных участков.

При необходимости операция АКШ при постинфарктном кардиосклерозе проводится одновременно с резекцией аневризмы и укреплением ослабших участков сердечной стенки.

Когда у пациента в анамнезе присутствуют сложные формы аритмий, показана установка кардиостимулятора. Эти приборы за счет более сильного импульса подавляют разряды синусового узла, чем снижают вероятность остановки сердца.

Оперативное вмешательство не является панацеей, после него требуется дальнейшее соблюдение всех врачебных рекомендаций.

Необходимость и пределы ЛФК

ЛФК при постинфарктном кардиосклерозе назначают с большой осторожностью. В особо тяжелых случаях пациенту показан строгий постельный режим. Если же физические нагрузки допустимы, лечебная физкультура поможет стабилизировать состояние, избегая перегрузки миокарда.

Внимание: занятия спортом при кардиосклерозе запрещены!

Кардиологи склоняются к тому, что постепенно вводить слабую нагрузку необходимо как можно раньше. После инфаркта больной первое время находится на стационарном лечении. В этот период требуется восстановить двигательные функции. Обычно практикуют медленные прогулки. Проходить за раз надо не более километра, поэтапно увеличивая число подходов до трех.

Если организм выдерживает тренировки, добавляют легкие гимнастические упражнения для восстановления привычных навыков, недопущения гипокинетических расстройств, формирования «обходных» путей в миокарде.

После перехода на амбулаторное лечение первое время нужно посещать занятия ЛФК в медицинском учреждении, где они проходят под пристальным контролем специалиста. Позже занятия нужно продолжать самостоятельно. В качестве ежедневной нагрузки подойдут неспешные прогулки. Упражнения на поднятия тяжестей необходимо исключить.

Лечебная физкультура

По утрам хорошо выполнять следующий комплекс упражнений:

1. Встать прямо, руки положить на поясницу. На вдохе развести их в стороны, на выдохе - возвратиться в исходную позицию.
2. Не меняя позы, выполнить наклоны в стороны.
3. Тренировать кисти при помощи эспандера.
4. Из положения «стоя», на вдохе поднимать руки вверх, на выдохе совершать наклон вперед.
5. Сидя на стуле, сгибать ноги в коленях, затем вытягивать вперед.
6. Сцепить руки над головой в «замок», выполнять вращения туловища.
7. Ходить по комнате (можно на месте) 30 секунд, затем сделать перерыв и пройти еще.

Все упражнения выполнять 3-5 раз, сохраняя ровное дыхание. Гимнастика не должна занимать больше 20 минут. Следует контролировать пульс - его предельное увеличение после нагрузки не должно превышать 10% в сравнении с исходным значением.

Противопоказания к лечебной физкультуре:

• сердечная недостаточность в острой форме;
• вероятность повторного инфаркта;
• плевральный отек;
• сложные формы аритмий.

Подбирать комплекс упражнений и оценивать возможность их выполнения должен врач-физиотерапевт.

Последствия

Пациент с рассматриваемым диагнозом нуждается в пожизненном врачебном контроле. Зная о том, что такое постинфарктный кардиосклероз, нельзя оставлять ситуацию без внимания, так как это приводит к неизбежным осложнениям в виде следующих последствий:

• тампонада перикарда;
• тромбоэмболия;
• блокады;
• отек легких;
• снижение автоматизма синусно-предсердного узла.

Эти процессы негативно влияют на качество жизни человека. Пациент утрачивает толерантность к физнагрузке, лишается возможности работать, вести привычную жизнь. Запущенный кардиосклероз провоцирует появление аневризмы, разрыв которой приводит к смерти 90% непроперированных пациентов.

Полезное видео

Полезную информацию о постинфарктном кардиосклерозе можно узнать из следующего видео:

Выводы

1. Кардиосклероз – одна из самых серьезных сердечных патологий.
2. Полное излечение невозможно, но поддерживающая терапия поможет продлить жизнь на долгие годы.
3. В комплекс реабилитационных мероприятий после инфаркта миокарда входят: медикаментозное, санаторное лечение, контрольные диагностические процедуры, лечебная физкультура, диетотерапия.
4. Не следует пытаться лечиться самостоятельно! Прием любых лекарственных препаратов или народных средств без диагностики и профессиональной оценки состояния здоровья может закончиться серьезными осложнениями и смертью.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Другие формы стенокардии (I20.8)

Кардиология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден Протоколом
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
от 28 июня 2013 года

ИБС - это острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с болезненным процессом в коронарных сосудах (определение ВОЗ 1959 г.).

Стенокардия - это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом; проходит в покое или устраняется приемом нитроглицерина сублингвально в течение нескольких секунд или минут.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название: ИБС стабильная стенокардия напряжения
Код протокола:

Коды по MKБ-10:
I20.8 - Другие формы стенокардии

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ - артериальная гипертензия
АА - антиангинальная (терапия)
АД - артериальное давление
АКШ - аорто-коронарное шунтирование
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АО - абдоминальное ожирение
ACT - аспартатаминотрансфераза
БКК - блокаторы кальциевых каналов
ВОП - врачи общей практики
ВПН - верхняя пограничная норма
ВПУ - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДЛП - дислипидемия
ЖЭ - желудочковая экстрасистолия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМТ - индекс массы тела
ИКД - инсулин короткого действия
КАГ - коронароангиография
КА - коронарные артерии
КФК - креатинфосфокиназа
МС - метаболический синдром
НТГ - нарушение толерантности к глюкозе
НВИИ - непрерывная внутривенная инсулинотерапия
ОХС - общий холестерин
ОКС БПSТ - острый коронарный синдром без подъема сег мента ST
ОКС CПST - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
ОТ - объем талии
САД - систолическое артериальное давление
СД - сахарный диабет
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
ТГ - триглицериды
ТИМ - толщина комплекса интима-медиа
ТТГ - тест толерантности к глюкозе
У3ДГ - ультразвуковая допплерография
ФА - физическая активность
ФК - функциональный класс
ФН - физическая нагрузка
ФР - факторы риска
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности
4KB - чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭКС - электрокардиостимулятор
ЭхоКГ - эхокардиография
VE - минутный объем дыхания
VCO2 - количество углекислого газа, выделяемого в единицу времени;
RER (дыхательный коэффициент) - отношение VCO2/VO2;
BR - дыхательный резерв.
BMS - стент без лекарственного покрытия
DES - стент с лекарственным покрытием

Дата разработки протокола: 2013 год.
Категория пациентов: взрослые пациенты, находящиеся на стационарном лечении с диагнозом ИБС стабильная стенокардия напряжения.
Пользователи протокола: врачи терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги.

Классификация

Клиническая классификация

Таблица 1. Классификация тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L, 1976 г.)

ФК	Признаки
I	Обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, и пи очень быстрой, или продолжительной ФН.
II	Небольшое ограничение обычной физической активности, что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, на холоде или в ветреную погоду, после еды, при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние > 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном
III	Значительное ограничение обычной физической активности - стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном
IV	Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без появления неприятных ощущений, или стенокардия может возникнуть в покое, при незначительных физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Лабораторные анализы:
1. OАК
2. ОАМ
3. Сахар крови
4. Креатинин крови
5. Общий белок
6. AЛT
7. Электролиты крови
8. Липидный спектр крови
9. Коагулограмма
10. ИФА на ВИЧ (перед КАГ)
11. ИФА на маркеры вирусных гепатитов (перед КАГ)
12. Бал на я/г
13. Кровь на микрореакцию.

Инструментальные обследования:
1. ЭКГ
2. ЭхоКГ
3. ФГ/рентгенография ОГК
4. ЭФГДС (по показанием)
5. ЭКГ с нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест)
6. Стресс-ЭхоКГ (по показаниям)
7. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (по показаниям)
8. Коронароангиография

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Основной симптом стабильной стенокардии - чувство дискомфорта или боль в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.
Основные факторы, провоцирующие боль в груди: физическая нагрузка - быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей; повышение АД; холод; обильный прием пищи; эмоциональный стресс. Обычно боль проходит в покое через 3-5 мин. или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина в виде таблеток или спрея.

Таблица 2 - Симптомокомплекс стенокардии

Признаки	Характеристика
Локализация боли/дискомфорта	наиболее типичная за грудиной, чаще в верхней части, симптом «сжатого кулака».
Иррадиация	в шею, плечи, руки, нижнюю челюсть чаще слева, эпигастрий и спину, иногда может быть только иррадиирующая боль, без загрудинной.
Характер	неприятные ощущения, чувство сжатия, стеснения, жжения, удушья, тяжести.
Продолжительность (длительность)	чаще 3-5 мин
Приступообразность	имеет начало и конец, нарастает постепенно, прекращается быстро, не оставляя неприятных ощущений.
Интенсивность (выраженность)	от умеренной до нестерпимой.
Условия возникновения приступа/боли	физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, на холоде, при обильной еде или курении.
Условия (обстоятельства) вызывающие прекращение боли	прекращение или уменьшение нагрузки, приемом нитроглицерина.
Однотипность (стереотипность)	характерен для каждого пациента свой стереотип болей
Сопутствующие симптомы и поведение больного	положение больного застывшее или возбужден, одышка, слабость, усталость, головокружение, тошнота, потливость, тревога, м. б. спутанность сознания.
Давность и характер течения заболевания, динамика симптомов	выяснить течение заболевания у каждого пациента.

Таблица 3 - Клиническая классификация болей в грудной клетке

При сборе анамнеза необходимо отметить факторы риска ИБС: мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия, АГ, курение, сахарный диабет, повышенная ЧСС, низкая физическая активность, избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем.

Анализируются состояния, провоцирующие ишемию миокарда или усугубляющие ее течение:
повышающие потребление кислорода:
- несердечные: АГ, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками (кокаином и др.), возбуждение, артериовенозная фистула;
- сердечные: ГКМП, аортальные пороки сердца, тахикардия.
снижающие поступление кислорода:
- несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз;
- сердечные: врожденные и приобретенные пороки сердца, систолическая и/или диастолическая дисфункция левого желудочка.

Физикальное обследование
При осмотре больного:
- необходимо оценить индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии, определить ЧСС, параметры пульса, АД на обеих руках;
- можно обнаружить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы глаза («старческая дуга») и стенозируюшего поражения магистральных артерий (сонных, подключичных периферических артерий нижних конечностей и др.);
- во время физической нагрузки, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца, как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации;
- патологическая пульсация в прекардиальной области указывает на наличие аневризмы сердца или расширение границ сердца за счет выраженной гипертрофии или дилатации миокарда.

Инструментальные исследования

Электрокардиография в 12 отведениях является обязательным методом: диагностики ишемии миокарда при стабильной стенокардии. Даже у больных тяжелой стенокардией изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют, что не исключает диагноз ишемии миокарда. Однако на ЭКГ могут быть выявлены признаки коронарной болезни сердца, например, перенесенный инфаркт миокарда или нарушения реполяризации. ЭКГ может оказаться более информативной, если ее регистрируют во время приступа боли. В этом случае можно выявить смещение сегмента ST при ишемии миокарда или признаки поражения перикарда. Регистрация ЭКГ во время при стул а боли особенно показана, если предполагается наличие вазоспазма. На ЭКГ можно обнаружить и другие изменения, такие как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), блокада ножки пучка Гиса, синдром преждевременного возбуждения желудочков, аритмии или нарушения проводимости.

Эхокардиография : Двухмерная и допплеровская эхокардиография в покое позволяет исключить другие заболевания сердца, например, пороки клапанов или гипертрофическую кардиомиопатию, и исследовать функцию желудочков.

Рекомендации по проведению эхокардиографии у больных стабильной стенокардией
Класс I:
1. Аускультативные изменения, указывающие на наличие порока клапанов сердца или гипертрофическую кардиомиопатию (В)
2. Признаки сердечной недостаточности (В)
3. Перенесенный инфаркт миокарда (В)
4. Блокада левой ножки пучка Гиса, зубцы Q или другие значимые патологические изменения на ЭКГ (С)

Суточное мониторирование ЭКГ показано:
- для диагностики безболевой ишемии миокарда;
- для определения выраженности и длительности ишемических изменений;
- для выявления вазоспастической стенокардии или стенокардии Принцметала.
- для диагностики нарушений ритма;
- для оценки вариабельности сердечного ритма.

Критерием ишемии миокарда при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ является депрессия сегмента ST > 2 мм при ее длительности не менее 1 мин. Имеет значение длительность ишемических изменений по данным СМ ЭКГ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 мин, то это можно расценивать как проявление тяжелой КБС и является одним из показаний к реваскуляризации миокарда.

ЭКГ с нагрузкой: Проба с нагрузкой является более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое.
Рекомендации по проведению пробы с физической нагрузкой у больных стабильной стенокардией
Класс I:
1. Пробу следует проводить при наличии симптомов стенокардии и средней/высокой вероятности коронарной болезни сердца (с учетом возраста, пола и клинических проявлений) за исключением тех случаев, когда проба не может быть выполнена из-за непереносимости нагрузки или наличия изменений на ЭКГ в покое (В).
Класс IIb:
1. Наличие депрессии сегмента ST в покое ≥1 мм или лечение дигоксином (В).
2. Низкая вероятность наличия коронарной болезни сердца (менее 10%) с учетом возраста, пола и характера клинических проявлений (В).

Причины прекращения пробы с нагрузкой:
1. Появление симптомов, например, боли в груди, усталости, одышки или перемежающейся хромоты.
2. Сочетание симптомов (например, боли) с выраженными изменениями сегмента ST.
3. Безопасность больного:
а) выраженная депрессия сегмента ST (>2 мм; если депрессия сегмента ST составляет 4 мм или более, то это является абсолютным показанием к прекращению пробы);
б) подъем сегмента ST ≥2 мм;
в) появление угрожающего нарушение ритма;
г) стойкое снижение систолического АД более чем на 10 мм рт. ст.;
д) высокая артериальная гипертония (систолическое АД более 250 мм рт. ст. или диастолическое АД более 115 мм рт. ст.).
4. Достижение максимальной частоты сердечных сокращений также может служить основанием для прекращения пробы у больных с прекрасной переносимостью нагрузки, у которых отсутствуют признаки усталости (решение принимает врач по своему усмотрению).
5. Отказ больного от дальнейшего исследования.

Таблица 5 - Характеристика ФК больных ИБС со стабильной стенокардией по результатам пробы с ФН (Аронов Д.М., Лупанов В.П. и др. 1980, 1982).

Показатели	ФК
	I	II	III	IV
Число метаболических единиц (тредмил)	>7,0	4,0-6,9	2,0-3,9	<2,0
«Двойное произведение» (ЧСС. САД. 10-2)	>278	218-277	15l-217	<150
Мощность последней ступени нагрузки, Вт (ВЭМ)	>125	75-100	50	25

Стресс-эхокардиография превосходит нагрузочную ЭКГ по прогностической ценности, обладает большей чувствительностью (80-85%) и специфичностью (84-86%) в диагностике ИБС.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой. В основе метода лежит фракционный принцип Sapirstein, согласно которому радионуклид в процессе первой циркуляции распределяется в миокарде в количествах, пропорциональных коронарной фракции сердечного выброса, и отражает региональное распределение перфузии. Тест с ФН является более физиологичным и предпочтительным методом воспроизведения ишемии миокарда, однако могут быть использованы фармакологические пробы.

Рекомендации по проведению стресс-эхокардиографии и сцинтиграфии миокарда у больных стабильной стенокардией
Класс I:
1. Наличие изменений на ЭКГ в покое, блокады левой ножки пучка Гиса, депрессии сегмента ST более 1 мм, электрокардиостимулятора или синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, которые не позволяют интерпретировать результаты ЭКГ с нагрузкой (В).
2. Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой при приемлемой ее переносимости у больного с невысокой вероятностью коронарной болезни сердца, если диагноз вызывает сомнение (В)
Класс IIа:
1. Определение локализации ишемии миокарда перед реваскуляризацией миокарда (чрескожным вмешательством на коронарных артериях или аортокоронарным шунтированием) (В).
2. Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при наличии соответствующего оборудования, персонала и средств (В).
3. Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при низкой вероятности наличия коронарной болезни сердца, на пример, у женщин с атипичной болью в груди (В).
4. Оценка функционального значения умеренного стеноза коронарных артерий, выявленного при ангиографии (С).
5. Определение локализации ишемии миокарда при выборе метода реваскуляризации у больных, которым проведена ангиография (В).

Рекомендации по применению эхокардиографии или сцинтиграфии миокарда с фармакологической пробой у больных стабильной стенокардией
Класс I, IIа и IIb:
1. Перечисленные выше показания, если больной не может выполнить адекватную нагрузку.

Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов:
- назначается при обследовании мужчин в возрасте 45-65 лет и женщин в возрасте 55-75 лет без установленных ССЗ с целью раннего выявления начальных признаков коронарного атеросклероза;
- как начальный диагностический тест в амбулаторных условиях у пациентов в возрасте < 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- как дополнительный диагностический тест у пациентов в возрасте < 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ФР при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- для проведения дифференциального диагноза между ХСН ишемического и неишемического генеза (кардиопатии, миокардиты).

Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов
Стресс-МРТ может быть использована для выявления асинергии стенки ЛЖ, вызванной добутамином, или нарушений перфузии, индуцированных аденозином. Метод применяется недавно, поэтому он менее изучен, чем другие неинвазивные визуализирующие методы. Чувствительность и специфичность нарушений сократимости ЛЖ, выявленных с помощью МРТ, составляет 83% и 86%, соответственно, а нарушений перфузии - 91% и 81%. Стресс-перфузионная МРТ характеризуется сходной высокой чувствительностью, но пониженной специфичностью.

Магнитно-резонансная коронарная ангиография
МРТ характеризуется более низким коэффициентом результативности и меньший точностью в диагностике ИБС, чем МСКТ.

Коронароангиография (КАТ) — основной метод диагностики состояния коронарного русла. КАГ позволяет выбрать оптимальный способ лечения: медикаментозный или реваскуляризацию миокарда.
Показания для назначения КАГ больному со стабильной стенокардией при решении вопроса о возможности выполнения ЧKB или КШ:
- тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;
- признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;
- наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных желудочковых нарушений ритма;
- прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;
- раннее развитие тяжелой стенокардии (ФК III) после ИМ и реваскуляризации миокарда (до 1 мес.);
- сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).

Абсолютных противопоказаний для назначения КАГ в настоящее время не существует.
Относительные противопоказания к КАГ:
- Острая почечная недостаточность
- Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина крови 160— 180 ммоль/л)
- Аллергические реакции на контрастное вещество и непереносимость йода
- Активное желудочно-кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни
- Выраженные коагулопатии
- Тяжелая анемия
- Острое нарушение мозгового кровообращения
- Выраженное нарушение психического состояния больного
- Серьезные сопутствующие заболевания, значительно укорачивающие жизнь больного или резко увеличивающие риск последующих лечебных вмешательств
- Отказ больного от возможного дальнейшего лечения после исследования (эндоваскулярного вмешательства, КШ)
- Выраженное поражение периферических артерий, ограничивающее артериальный доступ
- Декомпенсированная СН или острый отек легких
- Злокачественная АГ, плохо поддающаяся медикаментозному лечению
- Интоксикация сердечными гликозидами
- Выраженное нарушение электролитного обмена
- Лихорадка неизвестной этиологии и острые инфекционные заболевания
- Инфекционный эндокардит
- Обострение тяжелого некардиологического хронического заболевания

Рекомендации по рентгенографии грудной клетки у больных стабильной стенокардией
Класс I:
1. Рентгенография грудной клетки показана при наличии симптомов сердечной недостаточности (С).
2. Рентгенография грудной клетки обоснована при наличии признаков поражения легких (В).

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) (по показаниям), исследование на Helicobtrcter Pylori (по показаниям).

Показания для консультации специалистов
Эндокринолог - диагностика и лечение нарушений гликемического статуса, лечение ожирения и др., обучение пациента принципам диетического питания, перевод на лечение инсулином короткого действия перед плановой хирургической реваскуляризацией;
Невролог - наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения, хронические формы сосудистой патологии мозга и др.);
Окулист - наличие симптомов ретинопатии (по показаниям);
Ангиохирург - диагностика и лечебные рекомендации при атеросклеротическом поражении периферических артерий.

Лабораторная диагностика

Класс I (все больные)
1. Уровни липидов натощак, включая общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП и триглицериды (В)
2. Гликемия натощак (В)
3. Общий анализ крови, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы (В)
4. Уровень креатинина (С), расчет клиренса креатинина
5. Показатели функции щитовидной железы (по показаниям) (С)

Класс IIа
Пероральная проба с нагрузкой глюкозой (В)

Класс IIb
1. Высокочувствительный С-реактивный белок (В)
2. Липопротеин (а), АпоА и АпоВ (В)
3. Гомоцистеин (В)
4. HbAlc(B)
5. NT-BNP

Таблица 4 - Оценка показателей липидного спектра

Липиды	Нормальный уровень (ммоль/л)	Целевой уровень при ИБС и СД (ммоль/л)
Общий ХС	<5,0	<14,0
ХС ЛПНП	<3,0	<:1.8
ХС ЛПВП	≥1,0 у мужчин, ≥1,2 у женщин
Триглицериды	<1,7

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные исследования
1. Общий анализ крови
2. Определение глюкозы
3. Определение креатинина
4. Определение клиренса креатинина
5. Определение АЛТ
6. Определение ПТИ
7. Определение фибриногена
8. Определение MHO
9. Определение общего холестерина
10.Определение ЛПНП
11.Определение ЛПВП
12.Определение триглицеридов
13.Определение калия/натрия
14.Определение кальция
15.Общий анализ мочи
16.ЭКГ
17.3XOK
18.ЭКГ-тест с физической нагрузкой (ВЭМ/тредмилл)
19.Стресс-ЭхоКГ

Дополнительные исследования
1. Гликемический профиль
2. Рентген органов грудной клетки
3. ЭФГДС
4. Гликированный гемоглобин
5.. Пероральная проба с нагрузкой глюкозой
6. NT-proBNP
7. Определение вч-СРБ
8. Определение ABC
9. Определение АЧТВ
10. Определение магния
11. Определение общего билирубина
12. СМ АД
13. СМ ЭКГ по Холтеру
14. Коронарография
15. Перфузионная сцинтиграфия миокарда / ОФЭКТ
16. Мультиспиральная компьютерная томография
17. Магнитно-резонансная томография
18. ПЭТ

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 6 - Дифференциальная диагностика боли в грудной клетке

Сердечно-сосудистые причины

Ишемические

Стеноз венечной артерии, ограничивающий кровоток

Коронарный вазоспазм

Микроваскулярная дисфункция

Неишемические

Растяжение стенки венечной артерии

Несогласованное сокращение волокон миокарда

Расслоение аорты

Перикардит

Легочная эмболия или гипертензия

Некардиальные причины

Желудочно-кишечные

Эзофагеальный спазм

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Гастрит/дуоденит

Пептическая язва

Холецистит

Респираторные

Плеврит

Медиастинит

Пневмоторакс

Нейромышечные/скелетные

Синдром боли в грудной клетке

Неврит/радикулит

Опоясывающий лишай

Синдром Титце

Психогенные

Тревога

Депрессия

Коронарный синдром X

Клиническая картина предполагает наличие трех признаков:
- типичная стенокардия, возникающая при ФН (реже - стенокардия или одышка в покое);
- положительный результат ЭКГ с ФН или других стресс-тестов (депрессия сегмента ST на ЭКГ, дефекты перфузии миокарда на сцинтиграммах);
- нормальные коронарные артерии на КАГ.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
1. Улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда и внезапной смерти и, соответственно, увеличить продолжительность жизни.
2. Уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
1. Информирование и обучение пациента.

2. Отказ от курения.

3. Индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности в зависимости от ФК стенокардии и состояния функции ЛЖ. Рекомендуется выполнять физические упражнения, т.к. они приводят к увеличению ТФН, уменьшению симптомов и оказывают благоприятное влияние на МТ, уровни липидов, АД, толерантность к глюкозе и чувствительность инсулину. Умеренные нагрузки по 30-60 мин ≥5 дней в неделю в зависимости от ФК стенокардии (ходьба, легкий бег, плавание, велосипед, лыжи).

4. Рекомендуема диета: употребление широкого спектра продуктов; контроль за калорийностью пищи, во избежание ожирения; увеличение потребления фруктов и овощей, а также цельнозерновых круп и хлеба, рыбы (особенно жирных сортов), постного мяса и нежирных молочных продуктов; заменить насыщенные жиры и транс-жиры, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами из овощных и морских источников, а также снизить общее количество жиров (из которых меньше, чем одна треть должна быть насыщенными) до менее 30% от общего количества потребляемых калорий, и уменьшение потребления соли, при увеличении артериального давления. Нормальным считается индекс массы тела (ИМТ) менее 25 кг/м и рекомендует снижение веса при ИМТ 30 кг/м 2 или более, а так же при окружности талии более 102 см у мужчин или более 88 см у женщин, так как снижение веса может улучшить многие, связанные с ожирением факторы риска.

5. Недопустимо злоупотребление алкоголем.

6. Лечение сопутствующих заболеваний: при АГ - достижение целевого уровня АД <130 и 80 мм.рт.ст., при СД - достижение количественных критериев компенсации, лечение гипо- и гипертиреоза, анемии.

7. Рекомендации по сексуальной активности - половой акт может спровоцировать развитие стенокардии, поэтому перед ним можно принять нитроглицерин. Ингибиторы фосфодиэстеразы: силденафил (виагра), тадафил и варденафил, используемые для лечения сексуальной дисфункции не следует применять в сочетании с пролонгированными нитратами.

Медикаментозное лечение
Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных со стенокардией:
1. Антитромбоцитарные препараты:
- ацетилсалициловая кислота (доза 75-100 мг/сутки - длительно).
- пациентам с непереносимостью аспирина показано применение клопидогреля 75 мг в день в качестве альтернативы аспирину
- двойная антиагрегантная терапия с аспирином и пероральным использованием антагонистов рецепторов АДФ (клопидогрель, тикагрелор) должны применяться до 12 месяцев после 4KB, со строгим минимумом для пациентов с BMS -1 месяц, пациентов с DES - 6 месяцев.
- защита желудка с использованием ингибиторов протонной помпы должна быть проведена в течение двойной антиагрегантной терапии у пациентов с высоким риском кровотечения.
- у пациентов с четкими показаниями к применению пероральных антикоагулянтов (фибрилляция предсердий по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 или наличие механических протезов клапана), они должны быть использованы в дополнение к антитромбоцитарной терапии.

2. Гиполипидемические средства снижающие уровень ХЛНП:
- Статины. Наиболее изученные статины при ИБС аторвастатин 10-40 мг и розувастатин 5-40 мг. Повышать дозу любого из статинов следует, соблюдая интервал в 2-3 недели, т. к. как за этот период достигается оптимальный эффект препарата. Целевой уровень определяется по ХЛПНП - менее 1,8 ммоль/л. Контроль показателей при лечении статинами:
- необходимо исходно взять анализ крови на липидный профиль, ACT, АЛТ, КФК.
- через 4-6 недель лечения следует оценить переносимость и безопасность лечения (жалобы пациента, повторный анализ крови на липиды, ACT, АЛТ, КФК).
- при титровании дозы в первую очередь ориентируются на переносимость и безопасность лечения, во вторую - на достижение целевых уровней липидов.
- при повышении активности трансаминаз печени более 3-х ВПН необходимо повторить анализ крови еще раз. Необходимо исключить другие причины гиперферментемии: прием алкоголя накануне, холелитиаз, обострение хронического гепатита или другие первичные и вторичные заболевания печени. Причиной повышения активности КФК могут служить повреждения скелетной мускулатуры: интенсивная физическая нагрузка накануне, внутримышечные инъекции, полимиозит, мышечные дистрофии, травмы, операции, поражения миокарда (ИМ, миокардит), гипотиреоз, ХСН.
- при показателях ACT, АЛТ >3 ВПН, КФК > 5 ВПН статины отменяются.
- Ингибитор кишечной абсорбции холестерина - эзетимиб 5-10 мг 1 раз в день - ингибирует абсорбции пищевого и билиарного ХС в ворсинчатом эпителии тонкого кишечника.

Показания к назначению эзетимиба:
- в виде монотерапии для лечения больных с гетерозиготной формой СГХС, которые не переносят статины;
- в комбинации со статинами у больных гетерозиготной формой СГХС, если уровень ХС-ЛНП остается высоким (более 2,5 ммоль/л) на фоне максимально высоких доз статинов (симвастатин 80 мг/сут., аторвастатин 80 мг/сут) или отмечается плохая переносимость высоких доз статинов. Фиксированная комбинация - препарат инеджи, который содержит - эзетимиб 10 мг и симвастатин 20 мг в одной таблетке.

3. β-адреноблокаторы
Положительные эффекты применения этой группы препаратов основаны на снижении потребности миокарда в кислороде. К bl-селективным блокаторам относятся: атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, к неселективным - пропранолол, надолол, карведилол.
β - блокаторам следует отдавать предпочтение у больных с ИБС при: 1) наличии сердечной недостаточности или левожелудочковой дисфункции; 2) сопутствующей артериальной гипертонии; 3) суправентрикулярной или желудочковой аритмии; 4) перенесенном инфаркте миокарда; 5) наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии
На эффект этих препаратов при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчетливой блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55-60 уд/мин. У больных с более выраженной стенокардией можно уменьшать ЧСС до 50 уд/мин при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается АВ-блокада.
Метопролол сукцинат 12.5 мг дважды в день, при необходимости увеличивая дозу до 100-200 мг в сутки при двукратном применении.
Бисопролол - начиная с дозы 2,5 мг (при имеющейся декомпенсации ХСН - с 1,25 мг) и при необходимости увеличивая до 10 мг, при однократном назначении.
Карведилол - стартовая доза 6,25 мг (при гипотонии и симптомах ХСН 3,125 мг) утром и вечером с постепенным повышением до 25 мг двукратно.
Небиволол - начиная с дозы 2,5 мг (при имеющейся декомпенсации ХСН - с 1,25 мг) и при необходимости увеличивая до 10 мг, один раз в сутки.

Абсолютные противопоказания к назначению бета-блокаторов при ИБС - выраженная брадикардия (ЧСС менее 48-50 в минуту), атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, синдром слабости синусового узла.

Относительные противопоказания - бронхиальная астма, ХОБЛ, острая сердечная недостаточность, выраженные депрессивные состояния, заболевания периферических сосудов.

4. Ингибиторы АПФ или АРА II
ИАПФ назначают пациентам с ИБС при наличии признаков сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, сахарного диабета и отсутствии абсолютных противопоказаний к их назначению. Используются препараты с доказанным эффектом на долгосрочный прогноз (рамиприл 2,5-10 мг однократно в сутки, периндоприл 5-10 мг однократно в сутки, фозиноприл 10-20 мг в сутки, зофеноприл 5-10 мг и др.). При непереносимости ИАПФ могут назначаться антагонисты рецепторов ангиотензина II с доказанным положительным эффектом на долгосрочный прогноз при ИБС (валсартан 80-160 мг).

5. Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов).
Не являются основными средствами в лечении ИБС. Могут устранять симптомы стенокардии. Влияние на выживаемость и частоту осложнений в отличие от бета-блокаторов не доказано. Назначаются при противопоказаниях к назначению b-блокаторов или недостаточной их эффективности в комбинации с ними (с дигидропиридинами, кроме короткодействующего нифедипина). Другим показанием является вазоспастическая стенокардия.
В настоящее время для лечения стабильной стенокардии рекомендуются в основном БКК длительного действия (амлодипин); их применяют, как препараты второго ряда, если симптомы не устраняются b-блокаторами и нитратами. БКК следует отдавать предпочтение при сопутствующих: 1) обструктивных легочных заболеваниях; 2) синусовой брадикардии и выраженных нарушениях атриовентрикулярной проводимости; 3) вариантной стенокардии (Принцметала).

6. Комбинированная терапия (фиксированные комбинации) больных со стабильной стенокардией II—IV ФК проводится по следующим показаниям: невозможность подбора эффективной монотерапии; необходимость усиления эффекта проводимой монотерапии (например, в период повышенной физической активности больного); коррекция неблагоприятных гемодинамических сдвигов (например, тахикардии, вызванной БКК группы дигидропиридинов или нитратами); при сочетании стенокардии с АГ или нарушениями ритма сердца, которые не компенсируются в случаях монотерапии; в случае непереносимости больным общепринятых доз АА препаратов при монотерапии (при этом для достижения необходимого АА эффекта, можно комбинировать малые дозы препаратов, добавление к основным АА препаратам иногда назначаются другие средства (активаторы калиевых каналов, ингибиторы АПФ, антитромбоцитарные средства).
При проведении АА терапии следует стремиться к почти полному устранению ангинозных болей и возвращению больного к нормальной активности. Однако терапевтическая тактика не у всех больных дает необходимый эффект. У части больных при обострении ИБС иногда отмечается усугубление тяжести состояния. В этих случаях необходима консультация кардиохирургов с целью возможности оказания больному кардиохирургической помощи.

Купирование и профилактика ангинозной боли:
Ангиангинальная терапия решает симптоматические задачи в восстановлении баланса между потребностью и доставкой кислорода к миокарду.

Нитраты и нитратоподобные. При развитии приступа стенокардии пациент должен прекратить физическую нагрузку. Препаратом выбора является нитроглицерин (НТГ и его ингаляционные формы) или изосорбида динитрат короткого действия, принимаемые сублингвально. Профилактика стенокардии достигается с помощью различных форм нитратов, включая таблетки изосорбида ди- или мононитрата для приема внутрь или (реже) трансдермальный пластырь с нитроглицерином, наклеиваемый один раз в сутки. Долгосрочную терапию нитратами ограничивает развитие толерантности к ним (т.е. снижения эффективности лекарства при длительном, частом применении), появляющейся у части пациентов, и синдром отмены - при резком прекращении приема препаратов (симптомы обострения ИБС).
Нежелательный эффект развития толерантности может быть предотвращен созданием безнитратного промежутка продолжительностью несколько часов, обычно когда пациент спит. Это достигается прерывистым назначением нитратов короткого действия или особых форм ретардных мононитратов.

Ингибиторы If каналов.
Ингибиторы If каналов клеток синусового узла - Ивабрадин, селективно урежающие синусовый ритм, обладает выраженным антиангинальным эффектом, сопоставимый с эффектом b-блокаторов. Рекомендуется больным с противопоказаниями к b-блокаторам или при невозможности принимать b-блокаторов из-за побочных эффектов.

Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильной стенокардией
Класс I:
1. Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут. у всех больных при отсутствии противопоказаний (активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия на аспирин или его непереносимость) (А).
2. Статины у всех больных ишемической болезнью сердца (А).
3. ИАПФ при наличии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, перенесенного инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка или сахарного диабета (А).
4. β-АБ внутрь больным после инфаркта миокарда в анамнезе или с сердечной недостаточностью (А).
Класс IIа:
1. ИАПФ у всех больных со стенокардией и подтвержденным диагнозом коронарной болезни сердца (В).
2. Клопидогрел как альтернатива аспирину у больных стабильной стенокардией, которые не могут принимать аспирин, например, из-за аллергии (В).
3. Статины в высоких дозах при наличии высокого риска (сердечнососудистая смертность > 2% в год) у больных с доказанной ишемической болезнью сердца (В).
Класс IIb:
1. Фибраты при низком уровне липопротеидов высокой плотности или высоком содержании триглицеридов у больных сахарным диабетом или метаболическим синдромом (В).

Рекомендации по антиангинальной и/или противоишемической терапии у больных стабильной стенокардией.
Класс I:
1. Короткодействующий нитроглицерин для купирования стенокардии и ситуационной профилактики (пациенты должны получить адекватные инструкции по применению нитроглицерина) (В).
2. Оценить эффективность β,-АБ и титровать его дозу до максимальной терапевтической; оценить целесообразность применения длительно действующего препарата (А).
3. При плохой переносимости или низкой эффективности β-АБ назначить монотерапию АК (А), длительно действующим нитратом (С).
4. Если монотерапия β-АБ недостаточно эффективна, добавить дигидропиридиновый АК (В).
Класс IIа:
1. При плохой переносимости β-АБ назначить ингибитор I каналов синусового узла - ивабрадин (В).
2. Если монотерапия АК или комбинированная терапия АК и β-АБ оказывается неэффективной, заменить АК на пролонгированный нитрат. Избегать развития толерантности к нитратам (С).
Класс IIb:
1. Препараты метаболического типа действия (триметазидин MB) могут быть назначены для усиления антиангинальной эффективности стандартных средств или в качестве альтернативы им при непереносимости или противопоказаниях к применению (В).

Основные лекарственные препараты
Нитраты
- Нитроглицерин табл. 0,5 мг
- Изосорбид мононитрат капе. 40 мг
- Изосорбид мононитрат капе. 10-40 мг
Бета-блокаторы
- Метопролола сукцинат 25 мг
- Бисопролол 5 мг, 10 мг
Ингибиторы АИФ
- Рамиприл таб. 5 мг, 10 мг
- Зофеноприл 7,5 мг (предпочтительно назначение при ХБП - СКФ менее 30 мл/мин)
Антиагреганты
- Ацетилсалициловая кислота таб. с покрытием 75, 100 мг
Гиполипидемические средства
- Розувастатин таб. 10 мг

Дополнительные медикаменты
Нитраты
- Изосорбид динитрат таб. 20 мг
- Изосорбид динитрат аэроз доза
Бета-блокаторы
- Карведилол 6,25 мг, 25 мг
Антагонисты кальция
- Амлодипин таб. 2,5 мг
- Дилтиазем капе. 90 мг, 180 мг
- Верапамил таб. 40 мг
- Нифедипин таб. 20 мг
Ингибиторы АИФ
- Периндоприл таб. 5 мг, 10 мг
- Каптоприл табл. 25 мг
Антагонисты рецепторов ангиотензина-II
- Валсартан таб. 80 мг, 160 мг
- Кандесартан таб. 8 мг, 16 мг
Антиагреганты
- Клопидогрель таб. 75 мг
Гиполипидемические средства
- Аторвастатин таб. 40 мг
- Фенофибрат таб. 145 мг
- Тофизопам таб. 50мг
- Диазепам таб. 5мг
- Диазепам амп 2мл
- Спиронолактон таб. 25 мг, 50 мг
- Ивабрадин табл. 5 мг
- Триметазидин табл. 35 мг
- Эзомепразол лиофилизат амп. 40 мг
- Эзомепразол таб. 40 мг
- Пантопразол таб. 40 мг
- Натрия хлорид 0,9% р-р 200 мл, 400 мл
- Декстроза 5% р-р 200 мл, 400 мл
- Добутамин* (нагрузочные пробы) 250 мг/50 мл
Примечание: * Лекарственные средства, не зарегистрированные в Республике Казахстан, ввезенные по разрешению на разовый ввоз (Приказ МЗ РК от 27.12.12 № 903 «Об утверждении предельных цен на лекарственные средства закупаемые в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на 2013 год»).

Хирургическое вмешательство
Инвазивное лечение стабильной стенокардии показано в первую очередь пациентам с высоким риском осложнений, т.к. реваскуляризация и медикаментозное лечение не отличаются по частоте инфаркта миокарда и летальности. Эффективность ЧKB (стентирование) и медикаментозной терапии сравнивали в нескольких мета-анализах и крупном РКИ. В большинстве мета-анализов не было отмечено снижения смертности, наблюдалось увеличение риска нефатального перипроцедурного ИМ и снижение потребности в повторной реваскуляризации после ЧKB.
Баллонная ангиопластика в сочетании с установкой стента для предупреждения рестеноза. Стенты покрытые цитостатиками (паклитаксел, сиролимус, эверолимус и другие), снижают частоту рестенозов и повторных реваскуляризации.
Рекомендуется использовать стенты, соответствующие следующим техническим условиям:
Стент коронарный с лекарственным покрытием
1. Баолонорасширяемый стент с лекарственным покрытием эверолимус на системе доставки быстрой смены длиной 143 см. Матерая кобальт-хромовый сплавL-605, толщина стенки 0,0032". Материал баллона - Pebax. Профиль прохождения 0,041". Проксимальный шафт 0,031", дистальный - 034".Номинальное давление 8 атм для 2.25-2.75 мм, 10 атм для 3.0-4.0 мм. Давление разрыва - 18 атм. Длина 8, 12, 15, 18, 23, 28, 33, 38 мм. Диаметры 2.25, 2.5, 2.75, 3.0, 3.5, 4.0 мм. Размеры по заявке.
2. Материал стента кобальт-хромовый сплав L-605. Материал баллона - Fulcrum. Покрыт смесью лекарственного препарата зотаролимус и полимера BioLinx. Толщина ячейки 0,091мм (0,0036"). Система доставки длиной 140 см. размер проксимального шафта катетера 0,69 мм, дистального шафта 0,91 мм. Номинальное давление: 9 атм. Давление разрыва 16 атм. для диаметров 2,25-3,5 мм, 15 атм. для диаметра 4,0 мм. Размеры: диаметр 2.25, 2.50, 2.75, 3.00, 3.50, 4.00 и длина стента (мм) -8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Материал стента - платино-хромовый сплав. Доля платины в сплаве - не менее 33%. Доля никеля в сплаве - не более 9%. Толщина стенок стента - 0.0032". Лекарственное покрытие стента состоит из двух полимеров и лекарственного препарата. Толщина полимерного покрытия - 0,007 мм. Профиль стента на системе доставки - не более 0.042" (для стента диаметром 3 мм). Максимальный диаметр расправленной ячейки стента - не менее 5,77 мм (для стента диаметром 3,00 мм). Диаметры стентов - 2.25 мм; 2.50 мм; 2.75 мм; 3.00 мм; 3.50 мм, 4.00 мм. Доступные длины стентов - 8 мм, 12 мм, 16 мм, 20 мм, 24 мм, 28 мм, 32 мм, 38 мм. Номинальное давление - не менее 12 атм. Предельное давление - не менее 18 атм. Профиль кончика баллона доставляющей системы стента - не более 0,017". Рабочая длина баллонного катетера, на котором смонтирован стент - не менее 144 см. Длина кончика баллона доставляющей системы - 1,75 мм. 5-ти лепестковая технология укладки баллона. Рентгенконтрастные маркеры из платино-иридиевого сплава. Длина рентгенконтрастных маркеров - 0,94 мм.
4. Материал стента: кобальт-хромовый сплав, L-605. Пассивное покрытие: аморфный силикон-карбид, активное покрытие: биодеградируемый полилактид (L-ПЛА, Poly-L-Lactic Acid, PLLA) включающий Сиролимус. Толщина каркаса стента номинальным диаметром 2,0-3,0 мм не более 60 мкм (0,0024»). Кроссинг профиль стента - 0.039" (0.994 мм). Длина стента: 9, 13, 15, 18, 22, 26, 30 мм. Номинальный диаметр стентов: 2.25/2.5/2.75/3.0/3.5/4.0 мм. Диаметр дистальной торцевой части (профиль входа) - 0.017" (0.4318 мм). Рабочая длина катетера - 140 см. Номинальное давление 8 атм. Расчетное давление разрыва баллона 16 атм. Диаметр стента 2,25 мм при давлении 8 Атмосфер: 2.0 мм. Диаметр стента 2,25 мм при давлении 14 Атмосфер: 2,43 мм.

Стент коронарный без лекарственного покрытия
1. Баллонорасширяемый стент на системе быстрой доставки 143 см. Материал стента: немагнитный кобальт-хромовый сплав L-605. Материал баллона - Pebax. Толщина стенки: 0.0032" (0.0813 мм). Диаметры: 2.0, 2.25, 2.5, 2.75, 3.0, 3.5, 4.0 мм. Длины: 8, 12, 15, 18, 23, 28 мм. Профиль стента на баллоне 0.040" (стент 3.0x18 мм). Протяженность рабочей поверхности баллона за края стента (balloon overhang) не более 0.69 мм. Комплаинс: номинальное давление (NP) 9 атм., расчетное давление разрыва (RBP) 16 атм.
2. Материал стента кобальт-хромовый сплав L-605. Толщина ячейки 0,091 мм (0,0036"). Система доставки длиной 140 см. размер проксимального шафта катетера 0,69 мм, дистального шафта 0,91 мм. Номинальное давление: 9 атм. Давление разрыва 16 атм. для диаметров 2,25-3,5 мм, 15 атм. для диаметра 4,0 мм. Размеры: диаметр 2.25, 2.50, 2.75, 3.00, 3.50, 4.00 и длина стента (мм) - 8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Материал стента - нержавеющая сталь марки 316L на системе быстрой доставки длиной 145 см. Наличие М покрытия дистального шафта (кроме стента). Дизайн системы доставки - трехлепестковый баллонный катер. Толщина стенки стента, не более 0,08 мм. Дизайн стента - открытая ячейка. Наличие низкого профиля 0,038" для стента диаметром 3.0 мм. Возможность использования проводникового катетера с внутренним диаметром 0,056"/1,42 мм. Номинальное давление баллона 9 atm для диаметра 4 мм и 10 atm для диаметров от 2,0 до 3,5 мм; давление разрыва 14 atm. Диаметр проксимального шафта- 2,0 Fr, дистального - 2,7 Fr, Диаметры: 2,0; 2,25; 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 Длина 8; 10; 13; 15; 18; 20; 23; 25; 30 мм.
По сравнению с медикаментозной терапией дилатация коронарных артерий не приводит к снижению смертности и риска инфаркта миокарда у больных стабильной стенокардией, но увеличивает переносимость нагрузок, снижает частоту стенокардии и госпитализаций. Перед проведением ЧKB пациент получает нагрузочную дозу клопидогреля (600 мг).
После имплантации стентов без лекарственного покрытия рекомендуют в течение 12 недель комбинированную терапию аспирином 75 мг/сут. и клопидогрелем 75 мг/сут, а далее продолжить прием одного аспирина. Если имплантирован стент с лекарственным покрытием комбинированная терапия продолжается до 12-24 мес. Если риск сосудистых тромбозов высок, то терапия двумя дезагрегантами может быть продолжена более года.
Комбинированная терапия дезагрегантами при наличии других факторов риска (возраст >60 лет, прием кортикостероидов/НПВП, диспепсия или изжога) требует профилактического назначения ингибиторов протонной помпы (например рабепразола, пантопразола и т.д.).

Противопоказания к реваскуляризации миокарда.
- Пограничный стеноз (50-70%) КА, кроме ствола ЛКА, и отсутствие признаков ишемии миокарда при неинвазивном исследовании.
- Незначимый стеноз КА (< 50%).
- Больные со стенозированием 1 или 2 КА без выраженного проксимального сужения передней нисходящей артерии, у которых имеются легкие симптомы стенокардии или отсутствуют симптомы, и не проводилась адекватная медикаментозная терапия.
- Высокий операционный риск осложнений или смерти (возможная летальность > 10-15%) за исключением тех случаев, когда он нивелируется ожидаемым значительным улучшением выживаемости или КЖ.

Коронарное шунтирование
Выделяют два показания к КШ: улучшение прогноза и уменьшение симптомов. Снижение смертности и риска развития ИМ убедительно не доказано.
Консультация кардиохирурга необходима для определения показаний к хирургической реваскуляризации в рамках коллегиального решения (кардиолог + кардиохирург + анестезиолог + интервенционный кардиолог).

Таблица 7 - Показания к реваскуляризации у пациентов со стабильной стенокардией или скрытой ишемией

	Анатомическая субпопуляция ИБС	Класс и уровень доказательности
Для улучшения прогноза	Поражение ствола ЛКА >50% с Поражение проксимальной части ПНА >50% с Поражение 2-х или 3-х коронарных артерий с нарушением функции ЛЖс Доказанная распространенная ишемия (>10% ЛЖ) Поражение единственного проходимого сосуда >500 Поражение одного сосуда без вовлечения проксимальной части ПНА и ишемии >10%	ІА ІА IB IB IС IIIA
Для купирования симптомов	Любой стеноз >50%, сопровождающийся стенокардией или эквивалентами стенокардии, которые сохраняются на фоне ОМТ Одышка/хроническая сердечная недостаточность и ишемия >10% ЛЖ, кровоснабжаемого стенозированной артерией (>50%) Отсутствие симптомов на фоне ОМТ	IA

ОМТ = оптимальная медикаментозная терапия;

ФРК = фракционный резерв кровотока;
ПНА = передняя нисходящая артерия;
ЛКА = левая коронарная артерия;
ЧKB = чрескожное коронарное вмешательство.

Рекомендации по реваскуляризации миокарда с целью улучшения прогноза у больных стабильной стенокардией
Класс I:
1. Коронарное шунтирование при выраженном стенозе главного ствола левой коронарной артерии или значительном сужении проксимального сегмента левой нисходящей и огибающей коронарных артерий (А).
2. Коронарное шунтирование при выраженном проксимальном стенозе 3 основных коронарных артерий, особенно у больных со сниженной функцией левого желудочка или быстро возникающей или распространенной обратимой ишемией миокарда при функциональных пробах (А).
3. Коронарное шунтирование при стенозе одной или 2 коронарных артерий в сочетании с выраженным сужением проксимальной части левой передней нисходящей артерии и обратимой ишемии миокарда при неинвазивных исследованиях (А).
4. Коронарное шунтирование при выраженном стенозе коронарных артерий в сочетании с нарушением функции левого желудочка и наличием жизнеспособного миокарда поданным неинвазивных тестов (В).
Класс II а:
1. Коронарное шунтирование при стенозе одной или 2 коронарных артерий без выраженного сужения левой передней нисходящей артерии у больных, перенесших внезапную смерть или стойкую желудочковую тахикардию (В).
2. Коронарное шунтирование при выраженном стенозе 3 коронарных артерий у больных сахарным диабетом, у которых определяются признаки обратимой ишемии миокарда при функциональных пробах (С).

Профилактические мероприятия
Ключевые мероприятия изменения образа жизни включают отказ от курения и жесткий контроль артериального давления, советы относительно диеты и контроль веса, а так же поощрение физической активности. Хотя за долгосрочное ведение этой группы пациентов будут отвечать врачи общей практики, эти меры будут иметь больше шансов на реализацию, если будут начаты во время пребывания пациентов в стационаре. Кроме того, преимущества и важность изменения образа жизни должны быть объяснены и предложены пациенту - который является ключевым игроком - до выписки. Однако жизненные привычки нелегко изменить, а реализация и последующее наблюдение за этими изменениями являются долгосрочной задачей. В этом отношении, тесное сотрудничество между кардиологом и врачом общей практики, медицинскими сестрами, специалистами реабилитации, фармацевтами, диетологами, физиотерапевтами является критически важным.

Отказ от курения
Пациенты, бросившие курить, снизили свою смертность по сравнению с теми, кто продолжил курить. Отказ от курения является наиболее эффективным из всех вторичных профилактических мер и, поэтому, необходимо предпринять все усилий для достижения этого. Однако частым является возобновление курения пациентами после выписки, и необходимы постоянная поддержка и консультация в период реабилитации. Может быть полезным использование заменителей никотина, бупроприона и антидепрессантов. Протокол отказа от курения должен быть принят каждой больницей.

Диета и контроль веса
В настоящее время руководство по профилактике рекомендует:
1. рациональное сбалансированное питание;
2. контроль калорийности продуктов во избежание ожирения;
3. увеличение потребления фруктов и овощей, а также цельнозерновых круп, рыбы (особенно жирных сортов), постного мяса и нежирных молочных продуктов;
4. заменить насыщенные жиры, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами из овощных и морских источников, а также снизить общее количество жиров (из которых меньше, чем одна треть должна быть насыщенными) до менее 30% от общего числа потребления калорий;
5. ограничение потребления соли при сопутствующей артериальной гипертонии и сердечной недостаточности.

Ожирение является все возрастающей проблемой. Нынешние руководство ЕОК определяет индекс массы тела (ИМТ) менее 25 кг/м 2 в качестве оптимального уровня, и рекомендует снижение веса при ИМТ 30 кг/м 2 или более, а так же при окружности талии более 102 см у мужчин или более 88 см у женщин, так как снижение веса может улучшить многие, связанные с ожирением факторы риска. Тем не менее, не было установлено, что снижение веса само по себе снижает уровень смертности. Индекс массы тела = вес (кг): рост (м 2).

Физическая активность
Регулярные физические упражнения приносят улучшение пациентам со стабильной ИБС. У пациентов это может уменьшить чувство тревоги, связанное с опасными для жизни заболеваниями, и повысить уверенность в своих силах. Рекомендуется выполнение упражнения аэробики умеренной интенсивности в течение тридцати минут, по крайней мере, пять раз в неделю. Каждый шаг увеличения пиковой мощности упражнения приводит к снижению уровня риска смертности всех причин в диапазоне 8-14%.

Контроль артериального давления
Фармакотерапия (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ или БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина) в дополнение к изменению образа жизни (снижение потребления соли, увеличение физической активности и снижение веса) обычно помогает достичь этих целей. Также может понадобиться дополнительная лекарственная терапия.

Дальнейшее ведение:
Реабилитация больных со стабильной стенокардией
Дозированные физические нагрузки позволяют:
- оптимизировать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы пациента с помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации;
- повысить ТФН;
- замедлить прогрессирование ИБС, предупредить возникновение обострений и осложнений;
- возвратить больного к профессиональному труду и увеличить его возможности самообслуживания;
- уменьшить дозы антиангинальных препаратов;
- улучшить самочувствие больного и качество жизни.

Противопоказаниями к назначению дозированных физических тренировок являются:
- нестабильная стенокардия;
- нарушения сердечного ритма: постоянная или часто возникающая пароксизмальная форма фибрилляции или трепетания предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, АВ блокада II—III степени;
- неконтролируемая АГ (АД > 180/100 мм.рт.ст.);
- патология опорно-двигательного аппарата;
- тромбоэмболии в анамнезе.

Психологическая реабилитация.
Фактически каждый больной стабильной стенокардией нуждается в психологической реабилитации. В амбулаторных условиях при наличии специалистов наиболее доступны занятия по рациональной психотерапии, групповой психотерапии (коронарный клуб) и аутогенной тренировке. При необходимости больным могут быть назначены психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты).

Сексуальный аспект реабилитации.
При интимной близости у больных стабильной стенокардией из-за повышения ЧСС и АД могут возникнуть условия для развития ангинозного приступа. Больные должны знать об этом и вовремя принимать антиангинальные препараты для предупреждения приступов стенокардии.
Больные стенокардией высоких ФК (IIІ-IV) должны адекватно оценивать свои возможности в этом плане и учитывать риск развития ССО. Больные с эректильной дисфункцией после консультации с врачом могут использовать ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа: силденафил, варданафил, тарданафил, но с учетом противопоказаний: прием пролонгированных нитратов, низкое АД, ТФН.

Трудоспособность.
Важным этапом реабилитации больных стабильной стенокардией является оценка их трудоспособности и рациональное трудоустройство. Трудоспособность больных стабильной стенокардией определяется главным образом ее ФК и результатами нагрузочных проб. Кроме этого, следует учитывать состояние сократительной способности сердечной мышцы, возможное наличие признаков ХСН, перенесенный ИМ в анамнезе, а также показатели КАГ, свидетельствующие о числе и степени поражения КА.

Диспансерное наблюдение.
Всем больным стабильной стенокардией, независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, необходимо состоять на диспансерном учете. Среди них целесообразно выделить группу высокого риска: ИМ в анамнезе, периоды нестабильности течения ИБС, частые эпизоды безболевой ишемии миокарда, серьезные сердечные аритмии, СН, тяжелые сопутствующие заболевания: СД, нарушения мозгового кровообращения и др. Диспансерное наблюдение подразумевает систематические визиты к врачу кардиологу (терапевту) 1 раз в 6 мес с обязательным проведением инструментальных методов обследования: ЭКГ, Эхо КГ, нагрузочные пробы, определением липидного профиля, а также проведение по показаниям Холтеровского мониторирования ЭКГ, СМАД. Существенным моментом является назначение адекватной медикаментозной терапии и коррекция ФР.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного из более высокого ФК в более низкий ФК при сохранении хорошего КЖ.

Госпитализация

Показания для госпитализации
Сохранение высокого функционального класса стабильной стенокардии (III-IV ФК), несмотря на медикаментозное лечение в полном объеме.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. ESC Guidelines on the management of stable angina pectoris. European Heart Journal. 2006; 27(11): I341-8 I. 2. BHOK. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Кардиоваскул. тер. и профилак. 2008; приложение 4. 3. Рекомендации по реваскуляризации миокарда. Европейское общество кардиологов 2010.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1. Беркинбаев С.Ф. - д.м.н., профессор, директор НИИ кардиологии и внутренних болезней.
2. Джунусбекова Г.А. - д.м.н., заместитель директора НИИ кардиологии и внутренних болезней.
3. Мусагалиева А.Т. - к.м.н., руководитель отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.
4. Салихова З.И. - младший научный сотрудник отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.
5. Амантаева А.Н. - младший научный сотрудник отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.

Рецензенты:
Абсеитова СР. - доктор медицинских наук, Главный кардиолог МЗ РК.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Правая

• К ней относится правый желудочек и правое предсердие. Эта часть сердца занимается прокачкой венозной крови, в которой содержание кислорода невелико. Сюда поступает углекислый газ от всех органов и тканей организма.
• Есть в правой половине сердца трикуспидальный клапан, соединяющий предсердие с желудочком. Последний также соединяется с легочной артерией одноименным клапаном.

Сердце располагается в специальной сумке, которая выполняет амортизирующую функцию. Она наполнена жидкостью, смазывающей сердце. Объем сумки обычно составляет 50 мл. Благодаря ей сердце не подвергается трению с другими тканями и работает в нормальном режиме.

Сердце работает циклично. Перед тем как сократиться, орган расслаблен. При этом происходит пассивное наполнение кровью. После этого оба предсердия сокращаются, проталкивая дополнительное количество крови в желудочки. Далее предсердия возвращаются в расслабленное состояние.

Затем желудочки сокращаются, выталкивая тем самым кровь в аорту и легочную артерию. После происходит расслабление желудочков, а фаза систолы сменяется фазой диастолы.

Сердце обладает уникальной функцией – автоматизмом. Этот орган способен без помощи внешних факторов агрегировать нервные импульсы, под воздействием которых происходит сокращение сердечной мышцы. Никакой другой орган человеческого организма такой функцией не обладает.

За генерацию импульсов отвечает водитель ритма, расположенный в правом предсердии. Именно оттуда начинают поступать импульсы к миокарду через проводящую систему.

Коронарные артерии являются одной из важнейших составляющих, обеспечивающих работу и жизнедеятельность сердца. Именно они доставляют необходимый кислород и питательные вещества ко всем сердечным клеткам.

Если коронарные артерии имеют хорошую проходимость, то орган работает в нормальном режиме, не перенапрягается. Если же у человека наблюдается атеросклероз, то сердце работает не в полную силу, оно начинает чувствовать серьезный недостаток кислорода. Все это провоцирует появление биохимических и тканевых изменений, которые впоследствии приводят к развитию ИБС.

Самодиагностика

Очень важно знать симптомы ИБС. Проявляются они обычно в возрасте 50 лет и старше. Выявить наличие ИБС можно во время физической активности.

К симптомам этого заболевания относят:

• стенокардию (боли в центре груди);
• нехватку воздуха;
• тяжелый вдох кислорода;
• очень частые сокращения сердечной мышцы (свыше 300 раз), приводящие к остановке движения крови.

У части пациентов ИБС протекает бессимптомно. Они даже не подозревают о наличии недуга, когда происходит инфаркт миокарда.

Чтобы понять, какова вероятность развития заболевания у больного, ему стоит воспользоваться специальным кардио-тестом «Здорово ли ваше сердце?».

Люди, желающие понять, есть ли у них ИБС, идут к кардиологу. Врач ведет диалог с пациентом, задавая вопросы, ответы на которые помогают составить полную картину о больном. Так специалист выявляет возможные симптомы, изучает факторы риска недуга. Чем больше этих факторов, тем выше вероятность наличие ИБС у больного.

Проявления большей части факторов можно устранить. Это помогает не дать болезни развиться, вероятность появления осложнений при этом тоже снижается.

К устранимым факторам риска относят:

• сахарный диабет;
• повышенное артериальное давление;
• курение;
• повышенный холестерин.

Лечащий врач также проводит осмотр пациента. На основе полученной информации он назначает прохождение обследований. Они помогают прийти к окончательному диагнозу.

К используемым методикам можно отнести:

• ЭКГ со стресс-тестом;
• рентгенографию груди;
• биохимический анализ крови, включающий определение содержания холестерина и глюкозы в крови.

Врач, подозревая у пациента серьезное поражение артерий, которое требует срочной операции, назначает еще один вид исследования – коронарографию. Далее определяется вид хирургического вмешательства.

Это может быть:

• ангиопластика;
• аортокоронарное шунтирование.

В менее тяжелых случаях используют медикаментозную методику лечения.

Важно чтобы пациент вовремя обратился к врачу за помощью. Специалист сделает все, чтобы у больного не развивались какие-либо осложнения.

Чтобы избежать развития заболевания, пациент должен:

Посещать кардиолога вовремя	Врач тщательно отслеживает все имеющиеся факторы риска, назначает лечение и вносит своевременные изменения в случае необходимости.
Принимать прописанные ему медикаменты	При этом очень важно соблюдать дозировку, назначенную врачом. Ни в коем случае нельзя самостоятельно менять или отказываться от лечения.
Носить нитроглицерин с собой, если он прописан врачом	Этот препарат может понадобиться в любое время. Он снимает боли при стенокардии.
Вести правильный образ жизни	Подробности врач сообщает на приеме.
Вводить лечащего врача в курс дела	Обязательно рассказывать о болях за грудиной и других малейших проявлениях болезни.

Профилактические меры

Для профилактики ИБС нужно следовать 3 правилам:

Никакого никотина	Курение является одним из факторов риска развития ИБС у пациента. В особенности тогда, когда оно сопровождается высоким содержанием холестерина в крови. При этом не стоит забывать, что из-за курения жизнь укорачивается примерно на 7 лет. Из-за высокого содержания никотина в крови заметно увеличивается ее плотность. Тромбоциты начинают склеиваться, они становятся менее приспособленными к жизни. В крови курильщика резко возрастает количество окиси углерода. Это автоматически снижает содержание кислорода, который необходим для нормальной работы клеток и организма в целом. Никотин, попадая в кровь, способствует спазму артерий, который приводит к резкому росту артериального давления. Люди, имеющие пристрастие к сигаретам, в 2 раза чаще умирают от инфаркта миокарда. При этом внезапная смерть наступает в 4 раза чаще, чем у людей, ведущих здоровый образ жизни. Так, одна выкуренная пачка сигарет увеличивает смертность в 2 раза, а смертность именно от ИБС в 3 раза. Чем больше человек курит, тем выше риск развития у него ИБС. Даже использование сигарет с низким содержанием никотина и смолы не снижает риск появления одного из сердечно-сосудистых заболеваний. Пассивные курильщики тоже имеют риск смерти от ИБС на 25% больший, чем у здоровых людей.
Активный образ жизни обязателен	Чтобы сохранить свое здоровье, необходимо заниматься спортом. Именно физические нагрузки снижают вероятность развития ИБС. Для поддержания здоровья организма нужно хотя бы 3 раза в неделю заниматься спортом в течение 30-45 минут. Ни в коем случае нельзя резко увеличивать нагрузку, везде нужно знать меру.
Держать вес в норме	Одним из важнейших критериев здоровья является соотношение мышц и жира. Именно от него во многом зависит скорость обмена веществ. Избыточная масса всегда увеличивает число сердечных сокращений даже в состоянии покоя. При этом растет и потребность мышц в кислороде, питательных веществах. У людей с ожирением зачастую нарушается и липидный обмен. Это способствует развитию таких заболеваний как сахарный диабет, гипертония, которые являются факторами риска развития ИБС. Если масса тела человека выше нормы, ему стоит прибегнуть к физическим нагрузкам и правильному питанию. Лучше всего обратиться к врачу, который поможет составить правильный режим питания, расскажет, какие продукты будут полезными, а какие придется исключить из рациона.

Массаж при ишемической болезни сердца

Пациент с ИБС может дополнить лечение массажем с ароматерапией. В комнату, где спит больной, нужно поставить специальную лампаду. Она будет наполнять воздух различными ароматами масел. Лучше всего подойдет лаванда, мандарин, иланг-иланг, мелисса.

Массаж грудной клетки делать каждый день не нужно, он должен быть эпизодическим. Вместо массажного масла нужно использовать персиковое, кукурузное или оливковое.

Столовая ложка любого из них смешивается с одним из следующих составов (по 1 капле каждого ингредиента):

• масла герани, майорана и ладана;
• масла нероли, имбиря и бергамота;
• масла мускатного шалфея, бергамота и иланг-иланга.

Массаж нужно делать, предварительно нанеся получившуюся смесь на левую грудную мышцу и сверху нее. Движения должны быть легкими, плавными, без сильного нажима.

Любой способ хирургического лечения ишемической болезни высокоэффективен. Снижается степень выраженности одышки, уменьшается или полностью исчезает стенокардия. У каждого способа оперативного лечения имеются свои показания и противопоказания. Для лечения ИБС используются: аортокоронарное шунтирование и...

Ишемическая болезнь сердца – одна из наиболее распространенных патологий сердечно-сосудистой системы в развитых странах. Она представляет собой поражение сердца, которое вызвано абсолютным либо относительным нарушением кровоснабжения, произошедшим вследствие расстройства кровообращения в коронарных...

Недостаточное снабжение сердца кислородом вследствие сужения артерий и их закупоривания бляшками приводит к развитию ишемической болезни сердца (ИБС). Причин может быть много: злоупотребление спиртными напитками, неправильный рацион, малоподвижный образ жизни, способствующий развитию гиподинамии, постоянные стрессы и...

Впервые принцип применения ЭКГ был введен в обращение в 70-х годах 19 века. Сделано это было англичанином по имени У.Уолтер. Сейчас, когда прошло уже почти 150 лет с того момента, методика снятия показателей электрической активности сердца значительно изменилась, став более надежной и информативной, но основные принципы,...

Принципы лечения и профилактика тесно связаны с применением фитотерапии и диеты. Правильное питание и народные средства в лечении ишемической болезни сердца способны кардинальным образом улучшить состояние больного. Принципы терапии Причины ИБС разные, но почти все в своей основе имеют неправильное питание и нездоровый...

Характеризуется приступами внезапной боли в загрудинной области. В большинстве случаев заболевание обусловлено атеросклерозом коронарных артерий и развитием дефицита кровоснабжения миокарда, ухудшение которого возникает при значительных физических или эмоциональных напряжениях.

Лечение заболевания в виде монолазерной терапии осуществляется во внеприступный период; в период острых проявлений проводится лечение в комплексе с медикаментозными препаратами.

Лазерная терапия ишемической болезни сердца направлена на снижение психоэмоциональной возбудимости, восстановления баланса вегетативной регуляции, повышения активности эритроцитарного компонента крови, устранение дефицитного коронарного кровоснабжения с последующей ликвидацией метаболических нарушений миокарда, нормализация липидного спектра крови со снижением уровня атерогенных липидов. Кроме того, при проведении фармаколазерной терапии действие на организм лазерного излучения приводит к снижению побочных эффектов медикаментозной терапии, в частности связанных с дисбалансом липопротеидов при приеме b-блокаторов и повышает чувствительность к используемым медикаментозным средствам в результате восстановления структурной и функциональной активности рецепторного аппарата клетки.

Тактика лазерной терапии включает зоны обязательного воздействия и зоны вторичного выбора, к числу которых относится проекционная зона дуги аорты и зоны завершающего выбора, подключаемые после 3-4 процедуры, позиционирующиеся в проекции сердца.

Рис. 86. Проекционные зоны области сердца. Условные обозначения: поз. «1» — проекция левого предсердия, поз. «2» — проекция левого желудочка.

Облучение сердца предпочтительно с использованием импульсных инфракрасных лазеров. Режим облучения выполняется со значениями импульсной мощности в пределах 6-8 Вт и частотой 1500 Гц (соответствует расслаблению миокарда за счет снижения его симпатической зависимости), экспозиция 2-3 минуты на каждое поле. Количество процедур на курсовом лечении составляет не менее 10.

По мере купирования основных проявлений заболевания к рецепту подключается воздействие на рефлекторные зоны: область сегментарной иннервации на уровне Th1-Th7, рецепторные зоны в проекции внутренней поверхности плеча и предплечья, ладонной поверхности кисти руки, область грудины.

Рис. 87. Проекционная зона воздействия на область сегментарной иннервации Th1-Th7.

Режимы лазерного воздействия на зоны дополнительного воздействия

Стенокардия напряжения стабильная

Стенокардия напряжения стабильная: Краткое описание

Стабильная стенокардия напряжения — одно из основных проявлений ИБС. Главное и наиболее типичное проявление стенокардии напряжения — загрудинная боль, возникающая при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, при выходе на холод, ходьбе против ветра, в покое после обильного приёма пищи.

Патогенез

В результате несоответствия (дисбаланса) между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по венечным артериям вследствие атеросклеротического сужения просвета венечных артерий возникают: . Ишемия миокарда (клинически проявляется болью за грудиной) . Нарушения сократительной функции соответствующего участка сердечной мышцы. Изменения биохимических и электрических процессов в сердечной мышце. При отсутствии достаточного количества кислорода клетки переходят на анаэробный тип окисления: глюкоза распадается до лактата, уменьшается внутриклеточный pH и истощается энергетический запас в кардиомиоцитах. В первую очередь страдают субэндокардиальные слои. Нарушается функция мембран кардиомиоцитов, что приводит к уменьшению внутриклеточной концентрации ионов калия и увеличению внутриклеточной концентрации ионов натрия. В зависимости от продолжительности ишемии миокарда изменения могут быть обратимыми или необратимыми (некроз миокарда, т. е. инфаркт) . Последовательности патологических изменений при ишемии миокарда: нарушение расслабления миокарда (нарушение диастолической функции) — нарушение сокращения миокарда (нарушение систолической функции) — изменения ЭКГ — болевой синдром.

Классификация

Канадского сердечно — сосудистого общества (1976) . Класс I — « обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии». Боли не возникают при ходьбе или подъёме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе. Класс II — « лёгкое ограничение обычной активности». Боли возникают при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъёме по лестнице после еды, в холод, против ветра, при эмоциональном стрессе или в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 100- 200 м по ровной местности или подъем более 1 лестничного пролёта по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях. Класс III — « значительное ограничение обычной физической активности». Ходьба по ровной местности или подъём на 1 лестничный пролёт лестницы нормальным шагом в нормальных условиях провоцируют возникновение приступа стенокардии. Класс IV — « невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта». Возникновение приступов возможно в покое

Стенокардия напряжения стабильная: Признаки, Симптомы

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Жалобы. Характеристика болевого синдрома. Локализация боли — загрудинная. Условия возникновения боли — физическая нагрузка, сильные эмоции, обильный приём пищи, холод, ходьба против ветра, курение. У молодых людей нередко имеется так называемый феномен « прохождения через боль» (феномен « разминки») — уменьшение или исчезновение боли при увеличении или сохранении нагрузки (вслествие открытия сосудистых коллатералей) . Продолжительность боли — от 1 до 15 мин, имеет нарастающий характер (« крещендо»). Если боль продолжается более 15 мин, следует предположить развитие ИМ. Условия прекращения боли — прекращение физической нагрузки, приём нитроглицерина. Характер боли при стенокардии (сжимающая, давящая, распирающая и т. д.), а также страх смерти носят весьма субъективный характер и не имеют серьёзного диагностического значения, поскольку во многом зависят от физического и интеллектуального восприятия пациента. Иррадиация боли — как в левые, так и в правые отделы грудной клетки и шеи. Классическая иррадиация — в левую руку, нижнюю челюсть.

Сопутствующие симптомы — тошнота, рвота, повышенная потливость, быстрая утомляемость, одышка, учащение ритма сердца, повышение (иногда снижение) АД.

Эквиваленты стенокардии: одышка (из — за нарушения диастолического расслабления) и резкая утомляемость при нагрузке (из — за снижения сердечного выброса при нарушении систолической функции миокарда с недостаточным снабжением скелетных мышц кислородом). Симптомы в любом случае должны уменьшаться при прекращении воздействия провоцирующего фактора (физической нагрузки, переохлаждения, курения) или приёме нитроглицерина.

Физикальные данные. При приступе стенокардии — бледность кожных покровов, обездвиженность (пациенты « замирают» в одном положении, поскольку любое движение усиливает боль), потливость, тахикардия (реже брадикардия), повышение АД (реже его снижение) . Могут выслушиваться экстрасистолы, « ритм галопа». систолический шум, возникающий из — за недостаточности митрального клапана в результате дисфункции сосочковых мышц. На записанной во время приступа стенокардии ЭКГ можно обнаружить изменения конечной части желудочкового комплекса (зубца T и сегмента ST), а также нарушения ритма сердца.

Стенокардия напряжения стабильная: Диагностика

Лабораторные данные

— вспомогательное значение; позволяют определить лишь наличие дислипидемии, выявить сопутствующие заболевания и ряд факторов риска (СД) либо исключить другие причины болевого синдрома (воспалительные заболевания, болезни крови, болезни щитовидной железы).

Инструментальные данные

ЭКГ во время приступа стенокардии: нарушения реполяризации в виде изменения зубцов Т и смещения сегмента ST вверх (субэндокардиальная ишемия) или вниз от изолинии (трансмуральная ишемия) либо нарушения ритма сердца.

Суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить наличие болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма сердца на протяжении суток.

Велоэргометрия или тредмил (нагрузочная проба с одновременной регистрацией ЭКГ и АД). Чувствительность — 50- 80%, специфичность — 80- 95%. Критерий положительной нагрузочной пробы при велоэргометрии — изменения ЭКГ в виде горизонтальной депрессии сегмента ST более 1 мм продолжительностью более 0, 08 с. Кроме того, при нагрузочных пробах можно выявить признаки, ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом для больных со стенокардией напряжения: . типичный болевой синдром. депрессия сегмента ST более 2 мм. сохранение депрессии сегмента ST более 6 мин после прекращения нагрузки. появление депрессии сегмента ST при частоте сердечной системы (ЧСС) менее 120 в минуту. наличие депрессии ST в нескольких отведениях, подъём сегмента ST во всех отведениях, за исключением aVR . отсутствие подъёма АД или его снижение в ответ на физическую нагрузку. возникновение аритмий сердца (особенно желудочковой тахикардии).

ЭхоКГ в покое позволяет определить сократительную способность миокарда и провести дифференциальную диагностику болевого синдрома (пороки сердца, лёгочная гипертензия, кардиомиопатии, перикардиты, пролапс митрального клапана, гипертрофия левого желудочка при артериальной гипертензии).

Стресс — ЭхоКГ (ЭхоКГ — оценка подвижности сегментов левого желудочка при увеличении ЧСС в результате введения добутамина, чреспищеводной ЭКС или под влиянием физической нагрузки) — более точный метод выявления недостаточности венечных артерий. Изменения локальной сократимости миокарда предшествуют другим проявлениям ишемии (изменениям ЭКГ, болевому синдрому). Чувствительность метода — 65- 90%, специфичность — 90- 95%. В отличие от велоэргометрии, стресс — ЭхоКГ позволяет выявить недостаточность венечных артерий при поражении одного сосуда. Показаниями для стресс — ЭхоКГ служат: . атипичная стенокардия напряжения (наличие эквивалентов стенокардии или нечёткое описание пациентом болевого синдрома) . трудность или невозможность выполнения нагрузочных проб. неинформативность велоэргометрии при типичной клинике стенокардии. отсутствие изменений на ЭКГ при нагрузочных пробах из — за блокады ножек пучка Хиса, признаков гипертрофии левого желудочка, признаков синдрома Вольффа- Паркинсона- Уайта при типичной клинике стенокардии напряжения. положительная нагрузочная проба при велоэргометрии у молодых женщин (т. к. вероятность ИБС низка).

Коронарная ангиография — « золотой стандарт» в диагностике ИБС, поскольку позволяет выявить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий. Показания (рекомендации Европейского общества кардиологов; 1997): . стенокардия напряжения выше III функционального класса при отсутствии эффекта лекарственной терапии. стенокардия напряжения I- II функционального класса после ИМ. стенокардия напряжения с блокадой ножек пучка Хиса в сочетании с признаками ишемии по данным сцинтиграфии миокарда. тяжёлые желудочковые аритмии. стабильная стенокардия у больных, которым предстоит операция на сосудах (аорта, бедренные, сонные артерии) . реваскуляризация миокарда (баллонная дилатация, аортокоронарное шунтирование) . уточнение диагноза по клиническим или профессиональным (например, у лётчиков) соображениям.

Сцинтиграфия миокарда — метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии. Метод весьма информативен при невозможности оценки ЭКГ в связи с блокадами ножек пучка Хиса.

Диагностика

В типичных случаях стабильную стенокардию напряжения диагностируют на основании детального сбора анамнеза, подробного физикального обследования пациента, записи ЭКГ в состоянии покоя и последующего критического анализа полученных данных. Считают, что эти виды обследования (анамнез, осмотр, аускультация, ЭКГ) достаточны для диагностики стенокардии напряжения при её классическом проявлении в 75% случаев. При сомнениях в диагнозе последовательно проводят суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы (велоэргометрия, стресс — ЭхоКГ), при наличии соответствующих условий — сцинтиграфию миокарда. На заключительном этапе диагностики необходима коронарная ангиография.

Дифференциальная диагностика

Следует иметь ввиду, что синдром боли в грудной клетке может быть проявлением ряда заболеваний. Не следует забывать, что одновременно может быть несколько причин боли в грудной клетке. Заболевания ССС. ИМ. Стенокардия . Прочие причины. возможно ишемического происхождения: стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, артериальная гипертензия, лёгочная гипертензия, выраженная анемия. неишемические: расслоение аорты, перикардиты, пролапс митрального клапана. Заболевания ЖКТ. Болезни пищевода — спазм пищевода, пищеводный рефлюкс, разрыв пищевода. Болезни желудка — язвенная болезнь. Заболевания грудной стенки и позвоночника. Синдром передней грудной стенки. Синдром передней лестничной мышцы. Хондрит рёберный (синдром Титце) . Повреждения рёбер. Опоясывающий лишай. Заболевания лёгких. Пневмоторакс. Пневмония с вовлечением плевры. ТЭЛА с наличием инфаркта лёгкого или без него. Заболевания плевры.

Стенокардия напряжения стабильная: Методы лечения

Лечение

Цели — улучшение прогноза (профилактика ИМ и внезапной сердечной смерти) и уменьшение выраженности (устранение) симптомов заболевания. Применяют немедикаментозные, медикаментозные (лекарственные) и хирургические методы лечения.

Немедикаментозное лечение — воздействие на факторы риска ИБС: диетические мероприятия с целью уменьшения дислипидемии и снижения массы тела, прекращение курения, достаточная физическая активность при отсутствии противопоказаний. Также необходимы нормализация уровня АД и коррекция нарушений углеводного обмена.

Лекарственная терапия — применяют три основные группы препаратов: нитраты, b — адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов. Дополнительно назначают антиагреганты.

Нитраты. При введении нитратов происходит системная венодилатация, приводящая к уменьшению притока крови к сердцу (уменьшению преднагрузки), снижению давления в камерах сердца и уменьшению напряжения миокарда. Нитраты также вызывают снижение АД, уменьшают сопротивление току крови и постнагрузку. Кроме того, имеет значение расширение крупных венечных артерий и увеличение коллатерального кровотока. Эту группу препаратов подразделяют на нитраты короткого действия (нитроглицерин) и нитраты пролонгированного действия (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат).

Для купирования приступа стенокардии применяют нитроглицерин (таблетированные формы сублингвально в дозе 0, 3- 0, 6 мг и аэрозольные формы — спрей — применяют в дозе 0, 4 мг также сублингвально). Нитраты короткого действия купируют боли через 1- 5 мин. Повторные дозы нитроглицерина для купирования приступа стенокардии можно использовать с 5 — минутным интервалом. Нитроглицерин в таблетках для сублингвального применения теряет свою активность через 2 мес с момента открытия пробирки в связи с летучестью нитроглицерина, поэтому необходима регулярная замена препарата.

Для предупреждения приступов стенокардии, возникающих чаще 1 р/нед, используют нитраты длительного действия (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат) . Изосорбид динитрат в дозе 10- 20 мг 2- 4 р/сут (иногда до 6) за 30- 40 мин до предполагаемой физической нагрузки. Ретардные формы изосорбида динитрата — в дозе 40- 120 мг 1- 2 р/сут до предполагаемой физической нагрузки. Изосорбид мононитрат в дозе 10- 40 мг 2- 4 р/сут, а ретардные формы — в дозе 40- 120 мг 1- 2 р/сут также за 30- 40 мин до предполагаемой физической нагрузки.

Толерантность к нитратам (потеря чувствительности, привыкание). Регулярное ежедневное применение нитратов в течение 1- 2 нед и более может привести к уменьшению или исчезновению антиангинального эффекта. Причина — уменьшение образования оксида азота, ускорение его инактивации из — за повышения активности фосфодиэстераз и повышение образования эндотелина — 1, обладающего сосудосуживающим действием. Профилактика — асимметричное (эксцентричное) назначение нитратов (например, 8 ч утра и 15 ч дня для изосорбида динитрата либо только 8 ч утра для изосорбида мононитрата). Таким образом обеспечивают безнитратный период длительностью более 6- 8 ч для восстановления чувствительности ГМК сосудистой стенки к действию нитратов. Как правило, безнитратный период рекомендуют пациентам на время минимальной физической активности и минимального количества болевых приступов (в каждом случае индивидуально) . Из других приёмов профилактики толерантности к нитратам используется назначение донаторов сульфгидрильных групп (ацетилцистеин, метионин), ингибиторов АПФ (каптоприл и др.), блокаторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, гидралазина, однако частота появления толерантности к нитратам на фоне их применения уменьшается в незначительной степени.

Молсидомин — близок по действию к нитратам (нитросодержащий вазодилататор). После всасывания молсидомин превращается в активное вещество, преобразующееся в оксид азота, что в конечном итоге приводит к расслаблению гладких мышц сосудов. Молсидомин применяют в дозе 2- 4 мг 2- 3 р/сут либо 8 мг 1- 2 р/сут (пролонгированные формы).

b — Адреноблокаторы. Антиангинальный эффект обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде вследствие урежения ЧСС и уменьшения сократимости миокарда. Для лечения стенокардии применяют:

Неселективные b — адреноблокаторы (действуют на b1 — и b2 — адренорецеторы) — для лечения стенокардии используют пропранолол в дозе 10- 40 мг 4 р/сут, надолол в дозе 20- 160 мг 1 р/сут;

Кардиоселективные b — адреноблокаторы (действуют преимущественно на b1 — адренорецепторы сердца) — атенолол в дозе 25- 200 мг/сут, метопролол 25- 200 мг/сут (в 2 приёма), бетаксолол (10- 20 мг/сут), бисопролол (5- 20 мг/сут).

В последнее время стали использовать b — адреноблокаторы, вызывающие расширение периферических сосудов, например карведилол.

Блокаторы медленных кальциевых каналов. Антиангинальный эффект заключается в умеренной вазодилатации (в т. ч. и венечных артерий), снижении потребности миокарда в кислороде (у представителей подгрупп верапамила и дилтиазема). Применяются: верапамил — 80- 120 мг 2- 3 р/сут, дилтиазем — 30- 90 мг 2- 3 р/сут.

Профилактика ИМ и внезапной сердечной смерти

Клиническими исследованиями показано, что применение ацетилсалициловой кислоты в дозе 75- 325 мг/сут значительно снижает риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти. Больным стенокардией следует назначать ацетилсалициловую кислоту при отсутствии противопоказаний — язвенной болезни, болезней печени, повышенной кровоточивости, непереносимости препарата.

Положительно на прогноз больных стабильной стенокардией напряжения влияет также снижение концентрации общего холестерина и холестерина ЛПНП с помощью гиполипидемических средств (симвастатина, правастатина). В настоящее время оптимальными уровнями считаются для общего холестерина не более 5 ммоль/л (190 мг%), для холестерина ЛПНП не более 3 ммоль/л (115 мг%).

Хирургическое лечение

При определении тактики хирургического лечения стабильной стенокардии напряжения необходимо учитывать ряд факторов: количество поражённых венечных артерий, фракцию выброса левого желудочка, наличие сопутствующего СД. Так, при одно — двухсосудистом поражении с нормальной фракцией выброса левого желудочка обычно начинают реваскуляризацию миокарда с чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования. При наличии двух- трёхсосудистого поражения и снижении фракции выброса левого желудочка менее 45% или наличии сопутствующего СД целесообразнее проводить аортокоронарное шунтирование (см. также Атеросклероз коронарных артерий).

Чрескожная ангиопластика (баллонная дилатация) — расширение суженного атеросклеротическим процессом участка венечной артерии миниатюрным баллоном под большим давлением при визуальном контроле во время ангиографии. Успех процедуры достигается в 95% случаев. При проведении ангиопластики возможны осложнения: . смертность составляет 0, 2% при однососудистом поражении и 0, 5% при многососудистом поражении, ИМ возникает в 1% случаев, необходимость в аортокоронарном шунтировании появляется в 1% случаев; . к поздним осложнениям относят рестенозы (у 35- 40% больных в течение 6 мес после дилатации), а также появление стенокардии (у 25% пациентов в течение 6- 12 мес).

Параллельно с расширением просвета венечной артерии в последнее время применяют стентирование — имплантацию в место сужения стентов (тончайших проволочных каркасов, предотвращающих рестеноз).

Коронарное шунтирование — создание анастомоза между аортой (или внутренней грудной артерией) и венечной артерией ниже (дистальнее) места сужения для восстановления эффективного кровоснабжения миокарда. В качестве трансплантата используют участок подкожной вены бедра, левую и правую внутренние грудные артерии, правую желудочно — сальниковую артерию, нижнюю надчревную артерию. Показания для коронарного шунтирования (рекомендации Европейского общества кардиологов; 1997) . Фракция выброса левого желудочка менее 30% . Поражение ствола левой венечной артерии. Единственная непоражённая венечная артерия. Дисфункция левого желудочка в сочетании с трёхсосудистым поражением, особенно при поражении передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии в проксимальном отделе. При проведении коронарного шунтирования также возможны осложнения — ИМ в 4- 5% случаев (до 10%). Смертность составляет 1% при однососудистом поражении и 4- 5% при многососудистом поражении. К поздним осложнениям аортокоронарного шунтирования относят рестенозирование (при использовании венозных трансплантатов в 10- 20% случаев в течение первого года и по 2% каждый год в течение 5- 7 лет). При использовании артериальных трансплантатов шунты остаются открытыми у 90% пациентов в течение 10 лет. В течение 3 лет стенокардия возобновляется у 25% пациентов.

Прогноз

стабильной стенокардии напряжения при адекватной терапии и наблюдении за больными относительно благоприятный: смертность составляет 2- 3% в год, фатальный ИМ развивается у 2- 3% больных. Менее благоприятный прогноз имеют пациенты со снижением фракции выброса левого желудочка, высоким функциональным классом стабильной стенокардии напряжения, пожилые больные, пациенты с многососудистым поражением венечных артерий, стенозом основного ствола левой венечной артерии, проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии.

Клинический протокол диагностики и лечения заболеваний «ИБС стабильная стенокардия напряжения»

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:

1. Название: ИБС стабильная стенокардия напряжения

2. Код протокола:

3. Коды по MKБ-10:

4. Сокращения, используемые в протоколе:

АГ — артериальная гипертензия

АА — антиангинальная (терапия)

АД — артериальное давление

АКШ — аорто-коронарное шунтирование

АЛТ — аланинаминотрансфераза

АО — абдоминальное ожирение

ACT — аспартатаминотрансфераза

БКК — блокаторы кальциевых каналов

ВОП — врачи общей практики

ВПН — верхняя пограничная норма

ВПУ — синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДЛП — дислипидемия

ЖЭ — желудочковая экстрасистолия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМТ — индекс массы тела

ИКД — инсулин короткого действия

ТИМ — толщина комплекса интима-медиа

ТТГ — тест толерантности к глюкозе

У3ДГ — ультразвуковая допплерография

ФА — физическая активность

ФК — функциональный класс

ФР — факторы риска

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ХС ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности

4KB — чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиография

ЭКС — электрокардиостимулятор

ЭхоКГ — эхокардиография

VE — минутный объем дыхания

VCO2 — количество углекислого газа, выделяемого в единицу времени;

RER (дыхательный коэффициент) — отношение VCO2/VO2;

BR — дыхательный резерв.

BMS — стент без лекарственного покрытия

DES — стент с лекарственным покрытием

5. Дата разработки протокола: 2013 год.

7. Пользователи протокола: врачи терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги.

8. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

9. Определение.

ИБС — это острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с болезненным процессом в коронарных сосудах (определение ВОЗ 1959 г.).

Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом; проходит в покое или устраняется приемом нитроглицерина сублингвально в течение нескольких секунд или минут.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И

10. Клиническая классификация:

Таблица 1. — Классификация тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L, 1976 г.)