Koda ICD 10 se nanaša na klasifikacijo simptomov, povezanih s koronarno boleznijo srca. Okrajšava ICD pomeni "mednarodna klasifikacija bolezni" in predstavlja celoten seznam trenutno priznanih bolezni in patologij človeškega razvoja.
Številka 10 označuje število revizij seznama - ICD 10 je rezultat desete svetovne revizije. Kode so pomočniki pri iskanju potrebnih simptomov in motenj telesa.
IHD ali "koronarna bolezen" je bolezen, povezana z nezadostno obogatitvijo mišičnega tkiva srca - miokarda s kisikom. Najpogostejši vzrok za nastanek KVČB je ateroskleroza, disfunkcija, za katero je značilno odlaganje plakov na stenah arterij.
Obstaja vrsta zapletov in spremljajočih sindromov koronarne srčne bolezni. Opisani so v kodi ICD od številke I20 do I25.
MBK kode
Številka I20 je angina pektoris. Klasifikacija bolezni jo deli na: nestabilno in druge vrste angine. Nestabilna angina je vmesno obdobje v razvoju koronarne arterijske bolezni med stabilnim potekom disfunkcije in zapletom. V tem obdobju je verjetnost infarkta srednjega mišičnega sloja srca še posebej velika.
Številka I21 je akutni miokardni infarkt, ki ga morda ne povzroča stabilna angina. Miokardni infarkt je akutna oblika ishemična bolezen in se pojavi, ko se prekine dotok krvi v organ.
Če se normalen pretok krvi ne povrne, odmre del srca, ki je bil prikrajšan za krvavitev, ne da bi lahko obnovil svoje funkcije.
Koda I22 označuje ponavljajoči se miokardni infarkt. Delimo ga na infarkt sprednje in spodnje miokardne stene, druge določene lokalizacije in nespecifične lokalizacije. Ponavljajoč se srčni infarkt pomeni smrtno tveganje za bolnika.
Drugič se lahko bolezen pojavi z enakimi simptomi kot prvič - huda bolečina v prsnici, sega v roko, prostor med lopaticami, v vrat in čeljust. Sindrom lahko traja od 15 minut do nekaj ur. Lahko se pojavijo zapleti - pljučni edem, izguba tvorbe, zadušitev, takojšen padec tlaka.
Možna pa je tudi različica skoraj neodkritega srčnega infarkta, ko bolnik opazi le splošno šibkost stanja.
Pritožbe zaradi hitrega srčnega utripa so značilne za aritmično obliko; trebušni tip lahko spremljajo bolečine v trebuhu, astmatični tip pa lahko spremlja kratka sapa.
Nemogoče je natančno določiti, kateri bolniki bodo imeli drugi srčni infarkt - včasih to ni povezano z načinom življenja in navadami.
Pod številko I23 so navedeni nekateri aktualni zapleti akutnega miokardnega infarkta. Med njimi: hemoperikard, defekt atrijskega in interventrikularnega septuma, poškodba srčne stene brez hemoperikarda, chordae tendineus in papilarne mišice, tromboza atrija, atrijskega dodatka in ventrikla organa ter drugi možni zapleti.
Šifra I24 ponuja možnosti za druge oblike akutne koronarne bolezni.
Med njimi: koronarna tromboza, ki ne vodi do miokardnega infarkta, postinfarktni sindrom - avtoimunski zaplet srčnega infarkta, koronarna insuficienca in inferiornost, nedoločena akutna koronarna bolezen srca. Seznam zaključuje seznam šifer številka I25, s kronično koronarno boleznijo.
Sem spadajo aterosklerotična bolezen - sindrom, pri katerem so krvne žile zamašene z aterosklerotičnimi usedlinami, preboleli in ozdravljeni miokardni infarkt, ki trenutno ne kaže simptomov, anevrizma srca in koronarne arterije, kardiomiopatija, ishemija miokarda in druge naštete oblike. bolezni, vključno in nedoločene.
bolezni srčno-žilni sistemi Priznani so kot glavni vzroki smrti po vsem svetu.
Ena najnevarnejših patologij, ki je ni mogoče pozdraviti, je poinfarktna kardioskleroza - neizogibna posledica miokardnega infarkta. Brez potrebnega zdravljenja bolezen povzroči popolno prenehanje srčne aktivnosti.
– akutni stadij ki nastanejo zaradi nezadostnega pretoka krvi. Če kri ni dostavljena v noben del organa več kot 15 minut, umre in tvori nekrotično območje.
Postopoma odmrlo tkivo nadomesti vezivno tkivo - to je proces sklerotizacije, ki določa, kaj je postinfarktna kardioskleroza. Po srčnem infarktu se diagnosticira pri 100% bolnikov.
Vezna vlakna se ne morejo krčiti in prevajati električnih impulzov. Izguba funkcionalnosti območij miokarda povzroči zmanjšanje odstotka izločanja krvi, moti prevodnost organa in ritem srčnega utripa.
Diagnoza "kardioskleroza" se v povprečju postavi tri mesece po srčnem infarktu. V tem času je proces brazgotinjenja končan, kar omogoča določitev resnosti bolezni in območja sklerotizacije. Avtor: ta parameter bolezen je razdeljena na dve vrsti:
- Najnevarnejša je postinfarktna kardioskleroza velikega žarišča. V tem primeru so pomembna področja miokarda podvržena brazgotinjenju, ena od sten pa lahko postane popolnoma sklerotizirana.
- Majhna žariščna oblika je sestavljena iz majhnih vključkov vezivnih vlaken v obliki tankih belkastih trakov. Lahko so enojni ali enakomerno porazdeljeni v miokardu. Ta vrsta kardioskleroze se pojavi zaradi hipoksije (kisikovega stradanja) celic.
Po srčnem infarktu se zelo redko pojavi majhna žariščna oblika kardioskleroze. Pogosteje so prizadeta velika področja srčnega tkiva ali pa zaradi nepravočasnega zdravljenja raste sprva majhna količina brazgotinskega tkiva. Sklerozo je mogoče ustaviti le s pomočjo kompetentne diagnoze in terapije.
Koda ICD 10
ICD 10 ne predvideva takšne diagnoze kot "postinfarktna kardioskleroza", saj je v polnem pomenu ni mogoče imenovati bolezen. Namesto tega se uporabljajo kode za druge bolezni, ki se kažejo v ozadju sklerotizacije miokarda: poinfarktni sindrom, motnje srčni utrip In tako naprej.
Je to lahko vzrok smrti?
Tveganje nenadne klinične smrti za ljudi s to diagnozo je precej visoko. Napoved je narejena na podlagi informacij o stopnji zanemarjanja patologije in lokaciji njenih žarišč. Življenjsko nevarno stanje se pojavi, ko je pretok krvi manjši od 80 % normalnega in je levi prekat dovzeten za sklerotizacijo.
Ko bolezen doseže to stopnjo, je potrebna presaditev srca. Brez operacije, tudi s podporno terapijo z zdravili, napoved preživetja ne presega pet let.
Poleg tega so pri postinfarktni kardiosklerozi vzroki smrti:
- neusklajenost ventrikularnih kontrakcij ();
- kardiogeni šok;
- ruptura anevrizme;
- prenehanje bioelektrične prevodnosti srca (asistolija).
Da bi se izognili nepopravljivim posledicam, mora bolnik po srčnem napadu skrbno spremljati reakcije telesa. Ob prvem znaku poslabšanja takoj obiščite kardiologa.
Znaki
Medtem ko so majhna področja miokarda izpostavljena sklerotičnim procesom, se bolezen nikakor ne manifestira, saj v začetni fazi bolezni ostanejo stene srca elastične in mišica ne oslabi. Ko se območje skleroze poveča, postane patologija bolj opazna. Če se levi prekat spremeni v večji meri, bolnik doživi:
- povečana utrujenost;
- povečan srčni utrip;
- kašelj, pogosto suh, vendar se lahko pojavi penast izpljunek;
Za postinfarktno kardiosklerozo levega prekata je značilen nastanek tako imenovane srčne astme - huda kratka sapa ponoči, ki povzroča napade zadušitve. Pacienta prisili, da se usede. V navpičnem položaju se dihanje vrne v normalno stanje po povprečno 10-15 minutah, ko se vrnete v vodoravni položaj, se napad lahko ponovi.
Če desni prekat postane brazgotin, se pojavijo simptomi, kot so:
- cianoza ustnic in okončin;
- otekanje in utripanje žil na vratu;
- , slabše zvečer; začnite od stopal, postopoma se dvignite in dosežete dimlje;
- bolečina na desni strani, ki jo povzročajo povečana jetra;
- kopičenje vode v peritoneju (edem v sistemskem obtoku).
Aritmije so značilne za brazgotinjenje katere koli lokalizacije, tudi če so prizadeti majhni deli miokarda.
Pozor: huda kardioskleroza povzroča vrtoglavico in omedlevico. Ti simptomi kažejo na cerebralno hipoksijo.
Čim prej se odkrije patologija, bolj ugodna je napoved zdravljenja. Specialist bo lahko videl začetni fazi kardioskleroza po infarktu na EKG.
Simptomi postinfarktne kardioskleroze
Na EKG
Podatki elektrokardiografije imajo veliko diagnostično vrednost pri analizi bolezni srca in ožilja.
Znaki postinfarktne kardioskleroze na EKG so:
- spremembe miokarda;
- prisotnost valov Q (običajno so njihove vrednosti negativne) skoraj vedno kaže na kršitev funkcionalnosti srčnih žil, še posebej, če val Q na grafu doseže četrtino višine vrha R;
- val T je šibko izražen ali ima negativne kazalnike;
- vejni blok snopa;
- povečan levi prekat;
- motnje srčnega utripa.
Kdaj rezultati EKG v statičnem položaju ne presegajo normiranih meja, simptomi pa se pojavljajo občasno, kar kaže na sklerotični proces, testi z telesna aktivnost ali Holterjevo spremljanje (24-urna študija delovanja srca skozi čas).
Dekodiranje kardiograma mora opraviti usposobljen specialist, ki bo na podlagi grafične slike določil klinična slika bolezni, lokalizacija patoloških žarišč. Za pojasnitev diagnoze se lahko uporabijo druge laboratorijske diagnostične metode.
Diagnostični postopki
Diagnoza poinfarktne kardioskleroze poleg zbiranja anamneze in EKG vključuje naslednje laboratorijske preiskave:
- ehokardiografija se izvaja za odkrivanje (ali izključitev) kronične anevrizme, oceno velikosti in stanja prekatov, pa tudi srčne stene in pomoč pri prepoznavanju motenj krčenja;
- ventrikulografija analizira delo mitralna zaklopka, odstotek iztisa, stopnja brazgotinjenja;
- Ultrazvok srca;
- Rentgensko slikanje kaže povečanje sence srca (običajno na levi);
- scintigrafija z uporabo radioaktivnih izotopov (ko se vnese sestava, ti elementi ne prodrejo v patološke celice) vam omogoča ločevanje poškodovanih območij organa od zdravih;
- PET razkriva stabilna območja s šibko mikrocirkulacijo krvi;
- Koronarna angiografija omogoča oceno koronarne oskrbe s krvjo.
Obseg in število diagnostičnih postopkov določi kardiolog. Na podlagi analize pridobljenih podatkov je predpisano ustrezno zdravljenje.
Ni enotne metode (ali nabora orodij) za obnovo poškodovanega miokarda. Za postinfarktno kardiosklerozo klinične smernice so namenjeni:
- upočasnitev razvoja srčnega popuščanja;
- stabilizacija pulza;
- zaustavitev brazgotin;
- zmanjšanje verjetnosti ponovnega srčnega napada.
Zastavljene naloge je mogoče rešiti le z integriranim pristopom. Bolnik potrebuje:
- vzdrževati dnevno rutino;
- mejne obremenitve;
- nehaj kaditi;
- izogibajte se stresu;
- prenehajte s pitjem alkoholnih pijač.
Dietna terapija ima pomembno vlogo pri zdravljenju postinfarktne kardioskleroze. Priporočljivo je jesti šest obrokov na dan v majhnih porcijah. Prednost je treba dati "lahki" hrani z veliko magnezija, kalija, vitaminov in mikroelementov.
Treba je zmanjšati porabo živil, ki povzročajo stimulacijo živčnega in kardiovaskularnega sistema ter povečajo nastajanje plinov. To: 
- kava;
- stročnice;
- kakav;
- redkev;
- močan čaj;
- česen;
- zelje.
Dnevna poraba kuhinjske soli ne sme presegati 3 g.
Da bi preprečili nastanek novih holesterolnih plakov, ki poslabšajo prehodnost krvnih žil, se morate popolnoma odreči ocvrti hrani, prekajeni hrani, začimbam in sladkorju. Omejite mastno hrano.
Konzervativno zdravljenje
Ker poškodovanega tkiva ni mogoče obnoviti, je zdravljenje poinfarktne kardioskleroze usmerjeno v blokiranje simptomov in preprečevanje zapletov.
IN konzervativna terapija Uporabljajo se zdravila iz naslednjih farmacevtskih skupin:
- Zaviralci ACE (,), upočasnijo brazgotinjenje, znižajo krvni tlak, zmanjšajo obremenitev srca;
- antikoagulanti zmanjšajo tveganje za trombozo; ta skupina vključuje: aspirin, kardiomagnil itd.;
- diuretiki preprečujejo zastajanje tekočine v telesnih votlinah; najpogostejši so: furosemid, indapamid, hidroklorotiazid itd. (pri dolgotrajni uporabi je potrebno laboratorijsko spremljanje ravnovesja elektrolitov v krvi);
- nitrati (Nitrosorbid, Monolong, Isosorbid mononitrat) zmanjšajo obremenitev žilni sistem pljučni obtok;
- presnovna zdravila (inozin, kalijeva zdravila);
- beta-blokatorji (Atenolol, Metoprolol) preprečujejo nastanek aritmij, zmanjšajo srčni utrip in povečajo odstotek krvi, izločene v aorto;
- statini se priporočajo za uravnavanje ravni holesterola v telesu;
- antioksidanti (riboksin, kreatin fosfat) pomagajo nasičiti srčno tkivo s kisikom in izboljšati presnovne procese.
Pozor: imena zdravil so podana v informativne namene. Jemanje kakršnih koli zdravil brez zdravniškega recepta je nesprejemljivo!
Če zdravljenje z zdravili ne daje rezultatov, je bolniku indiciran kirurški poseg.
Revaskularizacijske operacije (CABG itd.)
Kadar je prizadeto večje območje miokarda, lahko bistveno pomaga le presaditev srca. Ta drastičen ukrep se uporablja, ko vse druge metode niso prinesle pozitivnega rezultata. V drugih situacijah se izvajajo manipulacije, povezane s paliativno operacijo.
Eden najpogostejših posegov je presaditev koronarne arterije. Kirurg razširi krvne žile miokarda, kar izboljša pretok krvi in ustavi širjenje sklerotiziranih območij.
Če je potrebno, se operacija CABG za postinfarktno kardiosklerozo izvede sočasno z resekcijo anevrizme in krepitvijo oslabljenih območij srčne stene.
Če ima bolnik v anamnezi kompleksne oblike aritmij, je indicirana namestitev srčnega spodbujevalnika. Te naprave zaradi močnejšega impulza zavirajo izpuste sinusnega vozla in s tem zmanjšajo verjetnost zastoja srca.
Operacija ni rešitev, po njej je potrebno nadaljnje upoštevanje vseh zdravniških priporočil.
Potreba in meje vadbene terapije
Vadbena terapija za kardiosklerozo po infarktu je predpisana zelo previdno. V posebej hudih primerih je bolniku predpisan strog počitek v postelji. Če je telesna aktivnost sprejemljiva, fizioterapija pomaga stabilizirati stanje in se izogniti preobremenitvi miokarda.
Pozor: ukvarjanje s športom, če imate kardiosklerozo, je prepovedano!
Kardiologi so nagnjeni k prepričanju, da je treba čim prej postopoma uvesti šibko obremenitev. Po srčnem infarktu je bolnik najprej hospitaliziran. V tem obdobju je potrebno obnoviti motorične funkcije. Običajno se vadijo počasne hoje. Naenkrat ne smete hoditi več kot kilometer in postopoma povečati število pristopov na tri.
Če telo zdrži trening, se dodajo lahke gimnastične vaje za obnovitev običajnih sposobnosti, preprečevanje hipokinetičnih motenj in oblikovanje "obvodnih" poti v miokardu.
Po prehodu na ambulantno zdravljenje se morate prvič udeležiti tečajev vadbene terapije v zdravstveni ustanovi, kjer potekajo pod strogim nadzorom specialista. Kasneje morate pouk nadaljevati sami. Počasni sprehodi so primerni kot dnevna vadba. Izogibati se je treba vajam za dvigovanje uteži.
Fizioterapija
Zjutraj je dobro narediti naslednji niz vaj:
- Vstanite naravnost, položite roke na spodnji del hrbta. Ob vdihu jih razmaknite, ob izdihu pa se vrnite v začetni položaj.
- Ne da bi spremenili svojo držo, se upognite na straneh.
- Vadite roke z ekspanderjem.
- Iz stoječega položaja pri vdihu dvignite roke navzgor in pri izdihu se upognite naprej.
- Sedite na stolu, upognite kolena in jih nato iztegnite naprej.
- Sklenite roke nad glavo v "ključavnico" in izvajajte rotacije trupa.
- Hodite po sobi (lahko stojite pri miru) 30 sekund, nato si vzemite odmor in hodite še nekaj.
Izvedite vse vaje 3-5 krat, pri čemer ohranite enakomerno dihanje. Gimnastika ne sme trajati več kot 20 minut. Utrip je treba spremljati - njegovo največje povečanje po vadbi ne sme preseči 10% v primerjavi z začetno vrednostjo.
Kontraindikacije za fizioterapijo:
- akutno srčno popuščanje;
- verjetnost drugega srčnega napada;
- plevralni edem;
- kompleksne oblike aritmij.
Fizioterapevt mora izbrati nabor vaj in oceniti možnost njihovega izvajanja.
Posledice
Bolnik s to diagnozo potrebuje vseživljenjski zdravniški nadzor. Če vemo, kaj je postinfarktna kardioskleroza, ne moremo prezreti situacije, saj to vodi do neizogibnih zapletov v obliki naslednjih posledic:
- perikardialna tamponada;
- tromboembolija;
- blokade;
- pljučni edem;
- zmanjšana avtomatizacija sinoatrijskega vozla.
Ti procesi negativno vplivajo na kakovost življenja osebe. Pacient izgubi toleranco do telesne aktivnosti, izgubi možnost za delo in normalno življenje. Napredovala kardioskleroza povzroči nastanek anevrizme, katere ruptura povzroči smrt pri 90% neoperiranih bolnikov.
Uporaben video
Koristne informacije o kardiosklerozi po infarktu najdete v naslednjem videu:
zaključki
- Kardioskleroza je ena najresnejših bolezni srca.
- Popolna ozdravitev je nemogoča, vendar bo podporna terapija pomagala podaljšati življenje za več let.
- Kompleks rehabilitacijskih ukrepov po miokardnem infarktu vključuje: zdravila, sanatorijsko zdravljenje, kontrolni diagnostični postopki, fizioterapija, dietoterapija.
- Ne poskušajte se zdraviti sami! Sprejem katerega koli zdravila oz ljudska pravna sredstva Brez diagnoze in strokovne ocene vašega zdravstvenega stanja lahko pride do resnih zapletov in smrti.
RCHR ( republiški center razvoj zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstvo za zdravje Republike Kazahstan - 2013
Druge oblike angine (I20.8)
Kardiologija
splošne informacije
Kratek opis
Odobreno s protokolom
Strokovna komisija za vprašanja razvoja zdravstva
z dne 28. junija 2013
IHD je akutna ali kronična lezija srca, ki jo povzroči zmanjšanje ali prenehanje oskrbe miokarda s krvjo zaradi bolezenskega procesa v koronarnih žilah (opredelitev WHO iz leta 1959).
Angina pektoris je klinični sindrom, ki se kaže z občutkom nelagodja ali bolečine v prsnem košu stiskalne, pritiskajoče narave, ki je najpogosteje lokalizirana za prsnico in lahko seva do leva roka, vrat, spodnja čeljust, epigastrična regija. Bolečino izzove fizična aktivnost, odhod na mraz, uživanje veliko hrane in čustveni stres; izgine med počitkom ali se izloči s sublingvalnim jemanjem nitroglicerina v nekaj sekundah ali minutah.
I. UVODNI DEL
ime: IHD stabilna angina pektoris
Koda protokola:
Kode MKB-10:
I20.8 - Druge oblike angine
Okrajšave, uporabljene v protokolu:
AG - arterijska hipertenzija
AA - antianginalna (terapija)
BP - krvni tlak
CABG - presaditev koronarne arterije
ALT - alanin aminotransferaza
AO - abdominalna debelost
ACT - aspartat aminotransferaza
BKK - blokatorji kalcijeve kanalčke
Splošni zdravniki - splošni zdravniki
VPN - zgornja mejna norma
VPU - Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom
HCM - hipertrofična kardiomiopatija
LVH - hipertrofija levega prekata
DBP - diastolični krvni tlak
DLP - dislipidemija
PVC - ventrikularna ekstrasistola
IHD - koronarna bolezen srca
BMI - indeks telesne mase
ICD - kratkodelujoči insulin
CAG - koronarna angiografija
CA - koronarne arterije
CPK - kreatin fosfokinaza
GOSPA - presnovni sindrom
IGT - motena toleranca za glukozo
NVII - kontinuirano intravensko zdravljenje z insulinom
THC - skupni holesterol
ACS BPST - akutna koronarni sindrom brez elevacije spojnice ST
ACS SPST - akutni koronarni sindrom z elevacijo spojnice ST
OT - obseg pasu
SBP - sistolični krvni tlak
SD - diabetes
GFR - hitrost glomerulna filtracija
ABPM - dnevno spremljanje krvni pritisk
TG - trigliceridi
TIM - debelina kompleksa intima-medija
TSH - test tolerance za glukozo
U3DG - ultrazvočna dopplerografija
PA - telesna aktivnost
FC - funkcionalni razred
FN - telesna aktivnost
RF - dejavniki tveganja
KOPB - kronična obstruktivna pljučna bolezen
CHF - kronično srčno popuščanje
HDL holesterol - lipoproteinski holesterol visoke gostote
LDL holesterol – lipoproteinski holesterol nizke gostote
4KB - perkutana koronarna intervencija
HR - srčni utrip
EKG - elektrokardiografija
EX - srčni spodbujevalnik
EchoCG - ehokardiografija
VE - minutni volumen dihanja
VCO2 - količina sproščenega ogljikovega dioksida na enoto časa;
RER (dihalni kvocient) - razmerje VCO2/VO2;
BR - dihalna rezerva.
BMS - stent brez zdravila
DES - stent, ki izloča zdravilo
Datum razvoja protokola: leto 2013.
Kategorija pacientov: odrasli bolniki na bolnišničnem zdravljenju z diagnozo koronarne arterijske bolezni in stabilne angine pektoris.
Uporabniki protokola: splošni zdravniki, kardiologi, interventni kardiologi, kardiokirurgi.
Razvrstitev
Tabela 1. Razvrstitev resnosti stabilne angine pektoris po klasifikaciji Kanadskega združenja za srce (Campeau L, 1976)
| FC | Znaki |
| jaz | Običajna dnevna telesna aktivnost (hoja ali plezanje po stopnicah) ne povzroča angine. Bolečina se pojavi le pri zelo intenzivni, zelo hitri ali dolgotrajni telesni aktivnosti. |
| II | Rahla omejitev običajne telesne dejavnosti, kar pomeni pojav angine pri hitri hoji ali vzpenjanju po stopnicah, v hladnem ali vetrovnem vremenu, po jedi, med čustvenim stresom ali v prvih nekaj urah po prebujanju; med hojo > 200 m (dva bloka) na ravni podlagi ali med običajnim vzpenjanjem po več kot enem stopnišču |
| III | Bistvena omejitev običajne telesne dejavnosti - angina se pojavi kot posledica umirjene hoje v razdalji enega do dveh blokov (100-200 m) na ravnih tleh ali pri vzpenjanju po stopnicah v normalnem stanju. |
| IV | Nezmožnost opravljanja kakršne koli telesne dejavnosti brez pojava neprijetnih občutkov ali angine pektoris se lahko pojavi v mirovanju, z manjšim fizičnim naporom, hojo po ravni podlagi na razdalji manj kot |
Diagnostika
II. METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI ZA DIAGNOSTIKO IN ZDRAVLJENJE
Laboratorijski testi:
1. OAC
2. OAM
3. Krvni sladkor
4. Kreatinin v krvi
5. Celotne beljakovine
6. ALT
7. Elektroliti v krvi
8. Lipidni spekter krvi
9. Koagulogram
10. HIV ELISA (pred CAG)
11. ELISA za markerje virusnega hepatitisa (pred CAG)
12. Žoga na i/g
13. Kri za mikroreakcijo.
Instrumentalni pregledi:
1. EKG
2. EchoCG
3. FG/radiografija OGK
4. EGD (glede na indikacije)
5. EKG z obremenitvijo (VEM, treadmill test)
6. Stres EchoCG (glede na indikacije)
7. Dnevno spremljanje EKG po Holterju (glede na indikacije)
8. Koronarna angiografija
Diagnostična merila
Pritožbe in anamneza
Glavni simptom stabilne angine pektoris je občutek nelagodja ali bolečine v prsih stiskalne, stiskalne narave, ki je najpogosteje lokalizirana za prsnico in lahko seva v levo roko, vrat, spodnjo čeljust in epigastrično regijo.
Glavni dejavniki, ki povzročajo bolečine v prsih, so: telesna aktivnost - hitra hoja, plezanje po gorah ali stopnicah, prenašanje težkih predmetov; zvišan krvni tlak; hladno; veliki obroki; čustveni stres. Običajno bolečina mine med počitkom po 3-5 minutah. ali v nekaj sekundah ali minutah po zaužitju sublingvalnih tablet ali pršila nitroglicerina.
tabela 2 - Kompleks simptomov angine pektoris
| Znaki | Značilno | |
| Lokalizacija bolečine/neudobja | najbolj značilen je za prsnico, pogosto v zgornjem delu, simptom "stisnjene pesti". | |
| obsevanje | v vratu, ramenih, rokah, spodnji čeljusti, najpogosteje levo, epigastriju in hrbtu, včasih je lahko samo sevalna bolečina, brez substernalne bolečine. | |
| Znak | neprijetni občutki, občutek stiskanja, tiščanja, pekoč občutek, zadušitev, težo. | |
| Trajanje (trajanje) | pogosteje 3-5 minut | |
| epileptični napadi | ima začetek in konec, se postopoma povečuje, hitro preneha, ne pušča neprijetnih občutkov. | |
| Intenzivnost (resnost) | od zmernega do nevzdržnega. | |
| Pogoji za napad/bolečino | telesna aktivnost, čustveni stres, na mrazu, s težko hrano ali kajenjem. | |
| Pogoji (okoliščine), ki povzročijo prenehanje bolečine | ustavitev ali zmanjšanje obremenitve z jemanjem nitroglicerina. | |
| Enotnost (stereotipnost) | Vsak bolnik ima svoj stereotip o bolečini | |
| Povezani simptomi in vedenje bolnikov | pacientov položaj je zamrznjen ali vznemirjen, težko dihanje, šibkost, utrujenost, omotica, slabost, potenje, tesnoba itd. zmedenost. | |
| Trajanje in narava bolezni, dinamika simptomov | določiti potek bolezni pri vsakem bolniku. | |
Tabela 3 - Klinična klasifikacija bolečine v prsih
Pri zbiranju anamneze je treba upoštevati dejavnike tveganja za IHD: moški spol, starejša starost, dislipidemija, hipertenzija, kajenje, diabetes mellitus, povišan srčni utrip, nizka telesna aktivnost, prekomerna telesna teža, zloraba alkohola.
Analizirani so pogoji, ki izzovejo miokardno ishemijo ali poslabšajo njen potek:
povečanje porabe kisika:
- nesrčne: hipertenzija, hipertermija, hipertiroidizem, zastrupitev s simpatikomimetiki (kokain itd.), vznemirjenost, arteriovenska fistula;
- srce: HCM, aortne srčne napake, tahikardija.
zmanjšanje oskrbe s kisikom:
- nesrčne: hipoksija, anemija, hipoksemija, pljučnica, bronhialna astma, KOPB, pljučna hipertenzija, sindrom apneje v spanju, hiperkoagulacija, policitemija, levkemija, trombocitoza;
- srce: prirojene in pridobljene srčne napake, sistolična in/ali diastolična disfunkcija levega prekata.
Zdravniški pregled
Pri pregledu bolnika:
- potrebno je oceniti indeks telesne mase (ITM) in obseg pasu, določiti srčni utrip, parametre pulza, krvni tlak na obeh rokah;
- lahko zaznate znake motenj presnove lipidov: ksantome, ksantelazme, robno motnost roženice očesa ("senilni lok") in stenozirajoče lezije glavnih arterij (karotidne, subklavialne periferne arterije spodnjih okončin in itd.);
- med telesno aktivnostjo, včasih v mirovanju, se med avskultacijo lahko sliši 3. ali 4. srčni ton, pa tudi sistolični šum na vrhu srca, kot znak ishemične disfunkcije papilarnih mišic in mitralne regurgitacije;
- patološka pulzacija v prekordialnem območju kaže na prisotnost srčne anevrizme ali širjenje meja srca zaradi izrazite hipertrofije ali dilatacije miokarda.
Instrumentalne študije
elektrokardiografija v 12 odvodih je obvezna metoda za diagnosticiranje miokardne ishemije pri stabilni angini. Tudi pri bolnikih s hudo angino pektoris so spremembe v EKG v mirovanju pogosto odsotne, kar ne izključuje diagnoze miokardne ishemije. Vendar pa lahko EKG razkrije znake koronarne srčne bolezni, na primer predhodni miokardni infarkt ali motnje repolarizacije. EKG je lahko bolj informativen, če je posnet med napadom bolečine. V tem primeru je mogoče zaznati premik segmenta ST zaradi ishemije miokarda ali znakov poškodbe perikarda. Registracija EKG med blatom in bolečino je še posebej indicirana, če sumite na prisotnost vazospazma. Druge spremembe, ki jih je mogoče zaznati na EKG, vključujejo hipertrofijo levega prekata (LVH), kračni blok, sindrom predekscitacije prekatov, aritmije ali motnje prevodnosti.
Ehokardiografija: 2D in Dopplerjeva ehokardiografija v mirovanju lahko izključita druge bolezni srca, kot je bolezen zaklopk ali hipertrofična kardiomiopatija, in pregledata delovanje prekatov.
Priporočila za izvajanje ehokardiografije pri bolnikih s stabilno angino pektoris
razred I:
1. Avskultatorne spremembe, ki kažejo na prisotnost bolezni srčnih zaklopk ali hipertrofične kardiomiopatije (B)
2. Znaki srčnega popuščanja (B)
3. Prejšnji miokardni infarkt (B)
4. Blok leve krake, zobec Q ali druge pomembne patološke spremembe na EKG (C)
Dnevno spremljanje EKG je indicirano:
- za diagnozo tihe miokardne ishemije;
- določiti resnost in trajanje ishemičnih sprememb;
- za odkrivanje vazospastične angine ali Prinzmetalove angine.
- za diagnosticiranje motenj ritma;
- za oceno variabilnosti srčnega utripa.
Kriterij za ishemijo miokarda pri 24-urnem spremljanju EKG (CM) je depresija segmenta ST > 2 mm s trajanjem vsaj 1 min. Pomembno je trajanje ishemičnih sprememb po podatkih SM EKG. Če skupno trajanje zmanjšanja segmenta ST doseže 60 minut, se to lahko šteje za manifestacijo hude CAD in je ena od indikacij za revaskularizacijo miokarda.
EKG s stresom: Obremenitveni test je bolj občutljiva in specifična metoda za diagnosticiranje miokardne ishemije kot EKG v mirovanju.
Priporočila za izvajanje obremenitvenega testiranja pri bolnikih s stabilno angino pektoris
razred I:
1. Test je treba opraviti ob prisotnosti simptomov angine pektoris in zmerne/velike verjetnosti koronarne srčne bolezni (upoštevajoč starost, spol in klinične manifestacije), razen če testa ni mogoče izvesti zaradi intolerance za vadbo ali sprememb v EKG v mirovanju (B).
Razred IIb:
1. Prisotnost depresije spojnice ST v mirovanju ≥1 mm ali zdravljenje z digoksinom (B).
2. Majhna verjetnost koronarne srčne bolezni (manj kot 10%) ob upoštevanju starosti, spola in narave kliničnih manifestacij (B).
Razlogi za prekinitev preskusa obremenitve:
1. Pojav simptomov, kot so bolečina v prsih, utrujenost, zasoplost ali klavdikacija.
2. Kombinacija simptomov (na primer bolečine) z izrazitimi spremembami v segmentu ST.
3. Varnost pacientov:
a) huda depresija ST segmenta (>2 mm; če je depresija ST segmenta 4 mm ali več, je to absolutna indikacija prekiniti test);
b) elevacija spojnice ST ≥2 mm;
c) pojav grozeče motnje ritma;
d) vztrajno znižanje sistoličnega krvnega tlaka za več kot 10 mm Hg. Umetnost.;
e) visoka arterijska hipertenzija (sistolični krvni tlak nad 250 mm Hg ali diastolični krvni tlak nad 115 mm Hg).
4. Doseganje maksimalne srčne frekvence je lahko tudi podlaga za prekinitev testa pri bolnikih z odlično toleranco obremenitve, ki ne kažejo znakov utrujenosti (odločitev sprejme zdravnik po lastni presoji).
5. Zavrnitev bolnika od nadaljnjih raziskav.
Tabela 5 - Značilnosti FC bolnikov s koronarno arterijsko boleznijo s stabilno angino pektoris po rezultatih FN testa (Aronov D.M., Lupanov V.P. et al. 1980, 1982).
| Indikatorji | FC | |||
| jaz | II | III | IV | |
| Število presnovnih enot (tekalna steza) | >7,0 | 4,0-6,9 | 2,0-3,9 | <2,0 |
| “Dvojni izdelek” (HR. SAD. 10-2) | >278 | 218-277 | 15l-217 | <150 |
| Moč zadnje stopnje obremenitve, W (VEM) | >125 | 75-100 | 50 | 25 |
Stresna ehokardiografija boljši od stresnega EKG v prognostični vrednosti, ima večjo občutljivost (80-85%) in specifičnost (84-86%) pri diagnozi bolezni koronarnih arterij.
Miokardna perfuzijska scintigrafija z obremenitvijo. Metoda temelji na Sapirsteinovem frakcijskem načelu, po katerem se radionuklid med prvim obtokom porazdeli v miokardu v količinah, ki so sorazmerne s koronarno frakcijo minutnega volumna srca in odraža regionalno porazdelitev perfuzije. FN test je bolj fiziološka in prednostna metoda za reprodukcijo miokardne ishemije, vendar se lahko uporabijo farmakološki testi.
Priporočila za izvajanje stresne ehokardiografije in scintigrafije miokarda pri bolnikih s stabilno angino pektoris
razred I:
1. Prisotnost sprememb v EKG v mirovanju, blok leve krake, depresija segmenta ST za več kot 1 mm, srčni spodbujevalnik ali Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom, ki ne omogoča interpretacije rezultatov EKG ob obremenitvi (B).
2. Nejasen rezultat obremenitvenega EKG s sprejemljivo toleranco pri bolniku z majhno verjetnostjo koronarne bolezni, če je diagnoza dvomljiva (B)
Razred IIa:
1. Določitev lokalizacije ishemije miokarda pred revaskularizacijo miokarda (perkutani poseg na koronarnih arterijah ali aortokoronarni obvod) (B).
2. Alternativa izvajanju EKG, če so na voljo ustrezna oprema, osebje in prostori (B).
3. Alternativa stresnemu EKG, kadar je verjetnost koronarne srčne bolezni majhna, na primer pri ženskah z atipično bolečino v prsih (B).
4. Ocena funkcionalnega pomena zmerne stenoze koronarne arterije, ugotovljene z angiografijo (C).
5. Določitev lokalizacije miokardne ishemije pri izbiri metode revaskularizacije pri bolnikih, ki so bili podvrženi angiografiji (B).
Priporočila za uporabo ehokardiografije ali scintigrafije miokarda s farmakološkim testom pri bolnikih s stabilno angino
Razred I, IIa in IIb:
1. Zgoraj naštete indikacije, če bolnik ne more izvajati ustrezne vadbe.
Multispiralna pregled z računalniško tomografijo srce in koronarne žile:
- predpisano za pregled moških, starih od 45 do 65 let, in žensk, starih od 55 do 75 let, brez ugotovljene KVB z namenom zgodnjega odkrivanja začetnih znakov koronarne ateroskleroze;
- kot začetni diagnostični test v ambulantnih okoljih pri starejših bolnikih< 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- kot dodatna diagnostična preiskava pri starejših bolnikih< 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ФР при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- za diferencialna diagnoza med CHF ishemične in neishemične narave (kardiopatija, miokarditis).
Slikanje srca in ožilja z magnetno resonanco
Stresno magnetno resonanco lahko uporabimo za odkrivanje z dobutaminom povzročene asinergije sten LV ali z adenozinom povzročenih perfuzijskih nepravilnosti. Tehnika je nova in zato manj raziskana kot druge neinvazivne slikovne tehnike. Občutljivost in specifičnost nepravilnosti kontraktilnosti LV, odkritih z MRI, sta 83 % oziroma 86 %, motnje perfuzije pa 91 % oziroma 81 %. MRI s stresno perfuzijo ima podobno visoko občutljivost, vendar zmanjšano specifičnost.
Magnetna resonančna koronarna angiografija
Za magnetno resonanco je značilna manjša uspešnost in manjša natančnost pri diagnosticiranju bolezni koronarnih arterij kot MSCT.
Koronarna angiografija (CAT)- glavna metoda za diagnosticiranje stanja koronarne postelje. CAG vam omogoča izbiro optimalne metode zdravljenja: zdravila ali revaskularizacijo miokarda.
Indikacije za predpisovanje CAG za bolnika s stabilno angino pektoris, ko se odloča o izvedbi PCI ali CABG:
- huda angina pektoris III-IV FC, ki traja z optimalno antianginozno terapijo;
- znaki hude miokardne ishemije po rezultatih neinvazivnih metod;
- bolnik ima v anamnezi epizode VS ali nevarne ventrikularne aritmije;
- napredovanje bolezni po dinamiki neinvazivnih preiskav;
- zgodnji razvoj hude angine (FC III) po MI in revaskularizaciji miokarda (do 1 meseca);
- vprašljivi rezultati neinvazivni testi za ljudi z družbeno pomembnimi poklici (vozniki javnega prevoza, piloti itd.).
Trenutno ni absolutnih kontraindikacij za predpisovanje CAG.
Relativne kontraindikacije za CAG:
- Začinjeno odpoved ledvic
- Kronična odpoved ledvic (kreatinin v krvi 160-180 mmol/l)
- Alergijske reakcije za kontrastno sredstvo in intoleranco za jod
- Aktivna krvavitev iz prebavil, poslabšanje peptični ulkus
- Hude koagulopatije
- Huda anemija
- Akutni cerebrovaskularni dogodek
- Hude motnje duševnega stanja bolnika
- Resne sočasne bolezni, ki bistveno skrajšajo bolnikovo življenje ali močno povečajo tveganje za kasnejše medicinske posege
- Zavrnitev bolnika od morebitnega nadaljnjega zdravljenja po študiji (endovaskularni poseg, CABG)
- Huda periferna arterijska bolezen, ki omejuje arterijski dostop
- Dekompenzirano srčno popuščanje ali akutni pljučni edem
- Maligna hipertenzija, težko ozdravljiva zdravljenje z zdravili
- Zastrupitev s srčnimi glikozidi
- Huda motnja presnove elektrolitov
- Vročina neznane etiologije in akutna nalezljive bolezni
- Infektivni endokarditis
- Poslabšanje hude nekardiološke kronične bolezni
Rentgenska priporočila prsni koš pri bolnikih s stabilno angino pektoris
razred I:
1. Rentgen prsnega koša je indiciran, če so prisotni simptomi srčnega popuščanja (C).
2. Rentgensko slikanje prsnega koša je upravičeno, če obstajajo znaki pljučne prizadetosti (B).
Fibrogastroduodenoskopija (FGDS) (glede na indikacije), študija za Helicobtrecter Pylori (glede na indikacije).
Indikacije za posvetovanje s strokovnjaki
Endokrinolog- diagnostika in zdravljenje motenj glikemičnega statusa, zdravljenje debelosti ipd., poučevanje pacienta o načelih dietne prehrane, prehod na zdravljenje s kratkodelujočim insulinom pred načrtovano kirurško revaskularizacijo;
Nevrolog- prisotnost simptomov možganske okvare (akutni cerebrovaskularni inzult, prehodni cerebrovaskularni inzult, kronične oblike vaskularna patologija možganov itd.);
Okulist- prisotnost simptomov retinopatije (glede na indikacije);
Angiokirurg- priporočila za diagnozo in zdravljenje aterosklerotičnih lezij perifernih arterij.
Laboratorijska diagnostika
Razred I (vsi bolniki)
1. Ravni lipidov na tešče, vključno s skupnim holesterolom, LDL, HDL in trigliceridi (B)
2. Glikemija na tešče (B)
3. Splošna analiza krvi, vključno z določanjem hemoglobina in levkocitna formula(IN)
4. Nivo kreatinina (C), izračun očistka kreatinina
5. Indikatorji delovanja Ščitnica(glede na indikacije) (C)
Razred IIa
Peroralni obremenitveni test z glukozo (B)
Razred IIb
1. Zelo občutljiva C-reaktivni protein(IN)
2. Lipoprotein (a), ApoA in ApoB (B)
3. Homocistein (B)
4. HbAlc(B)
5.NT-BNP
Tabela 4 - Ocena indikatorjev lipidnega spektra
| Lipidi |
Normalna raven (mmol/l) |
Ciljna raven za ishemično bolezen srca in sladkorno bolezen (mmol/l) |
| General HS | <5,0 | <14,0 |
| LDL holesterol | <3,0 | <:1.8 |
| HDL holesterol | ≥1,0 pri moških, ≥1,2 pri ženskah | |
| trigliceridi | <1,7 | |
Seznam osnovnih in dodatnih diagnostičnih ukrepov
Temeljne raziskave
1. Splošni krvni test
2. Določanje glukoze
3. Določitev kreatinina
4. Določitev očistka kreatinina
5. Določitev ALT
6. Opredelitev PTI
7. Določanje fibrinogena
8. Določitev MHO
9. Določanje celotnega holesterola
10. Določanje LDL
11.Določanje HDL
12.Določanje trigliceridov
13. Določanje kalija/natrija
14.Določanje kalcija
15.Splošni test urina
16.EKG
17.3XOK
18. EKG test s telesno aktivnostjo (VEM/tekalna steza)
19. Stresni EchoCG
Dodatne raziskave
1. Glikemični profil
2. Rentgen prsnega koša
3. EGDS
4. Glikirani hemoglobin
5. Peroralni obremenitveni test z glukozo
6.NT-proBNP
7. Določanje hs-CRP
8. Opredelitev ABC
9. Določitev APTT
10. Določanje magnezija
11. Določitev celotnega bilirubina
12. CM BP
13. SM EKG po Holterju
14. Koronarna angiografija
15. Miokardna perfuzijska scintigrafija / SPECT
16. Večrezinska računalniška tomografija
17. Slikanje z magnetno resonanco
18. HIŠNI
Diferencialna diagnoza
Diferencialna diagnoza
Tabela 6 - Diferencialna diagnoza bolečine v prsih
| Srčno-žilni vzroki |
| Ishemična |
| Stenoza koronarne arterije, ki omejuje pretok krvi |
| Koronarni vazospazem |
| Mikrovaskularna disfunkcija |
| Neishemično |
| Raztezanje stene koronarne arterije |
| Neusklajeno krčenje miokardnih vlaken |
| Disekcija aorte |
| Perikarditis |
| Pljučna embolija ali hipertenzija |
| Nesrčni vzroki |
| Prebavila |
| Ezofagealni spazem |
| Gastroezofagealni refluks |
| Gastritis/duodenitis |
| Peptični ulkus |
| Holecistitis |
| Dihalni |
| plevritis |
| Mediastinitis |
| Pnevmotoraks |
| Nevromišično/skeletno |
| Sindrom bolečine v prsih |
| Nevritis/radikulitis |
| Skodle |
| Tietzejev sindrom |
| Psihogena |
| Anksioznost |
| Depresija |
Klinična slika kaže na prisotnost treh znakov:
- tipična angina, ki se pojavi med vadbo (redkeje angina ali težko dihanje v mirovanju);
- pozitiven izvid EKG s fizičnimi funkcijskimi ali drugimi obremenitvenimi testi (depresija segmenta ST na EKG, miokardni perfuzijski defekti na scintigramih);
- normalne koronarne arterije na CAG.
Zdravljenje v tujini
Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA
Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu
Zdravljenje
Cilji zdravljenja:
1. Izboljšati prognozo in preprečiti nastanek miokardnega infarkta in nenadne smrti ter s tem podaljšati pričakovano življenjsko dobo.
2. Zmanjšati pogostost in intenzivnost napadov angine in s tem izboljšati bolnikovo kakovost življenja.
Taktika zdravljenja
Zdravljenje brez zdravil:
1. Informiranje in izobraževanje pacientov.
2. Nehajte kaditi.
3. Individualna priporočila za sprejemljivo telesno aktivnost glede na FC angine in stanje funkcije LV. Priporočljivo je izvajati telesne vaje, ker... vodijo do povečanja FTN, zmanjšanja simptomov in ugodno vplivajo na telesno maso, raven lipidov, krvni tlak, toleranco za glukozo in občutljivost za inzulin. Zmerna vadba 30-60 minut ≥5 dni na teden, odvisno od FC angine (hoja, lahek tek, plavanje, kolesarjenje, smučanje).
4. Priporočena prehrana: uživanje široke palete živil; nadzor kalorij v hrani za preprečevanje debelosti; povečanje porabe sadja in zelenjave, pa tudi polnozrnatih žit in kruha, rib (zlasti mastnih sort), pustega mesa in mlečnih izdelkov z nizko vsebnostjo maščob; nadomestite nasičene maščobe in transmaščobe z enkrat nenasičenimi in polinenasičenimi maščobami iz rastlinskih in morskih virov ter zmanjšajte skupne maščobe (od katerih mora biti manj kot ena tretjina nasičenih) na manj kot 30 % vseh zaužitih kalorij in zmanjšajte vnos soli z zvišanje krvnega tlaka. Indeks telesne mase (ITM), manjši od 25 kg/m2, velja za normalnega, hujšanje pa je priporočljivo pri ITM 30 kg/m2 ali več, pa tudi pri obsegu pasu več kot 102 cm pri moških ali več kot 88 cm pri ženskah, saj lahko izguba teže izboljša številne dejavnike tveganja, povezane z debelostjo.
5. Zloraba alkohola je nesprejemljiva.
6. Zdravljenje sočasnih bolezni: pri hipertenziji - doseganje ciljne ravni krvnega tlaka<130 и 80 мм.рт.ст., при СД - достижение количественных критериев компенсации, лечение гипо- и гипертиреоза, анемии.
7. Priporočila za spolno aktivnost - spolni odnos lahko izzove razvoj angine, zato lahko pred njim vzamete nitroglicerin. Zaviralci fosfodiesteraze: sildenafil (Viagra), tadafil in vardenafil, ki se uporabljajo za zdravljenje spolne disfunkcije, se ne smejo uporabljati v kombinaciji z dolgodelujočimi nitrati.
Zdravljenje z zdravili
Zdravila, ki izboljšajo prognozo pri bolnikih z angino pektoris:
1. Antitrombocitna zdravila:
- acetilsalicilna kislina (odmerek 75-100 mg/dan - dolgotrajno).
- pri bolnikih z intoleranco za aspirin je kot alternativa aspirinu indicirana uporaba 75 mg klopidogrela na dan
- dvojno antiagregacijsko zdravljenje z aspirinom in peroralno uporabo antagonistov receptorjev ADP (klopidogrel, tikagrelor) je treba uporabljati do 12 mesecev po 4KB, s strogim minimumom za bolnike z BMS - 1 mesec, bolnike z DES - 6 mesecev.
- Zaščito želodca z zaviralci protonske črpalke je treba izvajati med dvojno antiagregacijsko terapijo pri bolnikih z velikim tveganjem za krvavitev.
- pri bolnikih z jasnimi indikacijami za uporabo peroralnih antikoagulantov (atrijska fibrilacija na lestvici CHA2DS2-VASc ≥2 ali prisotnost mehanskih protez zaklopk) jih je treba uporabljati poleg antitrombocitne terapije.
2. Zdravila za zniževanje lipidov, ki znižujejo raven holesterola LDL:
- Statini. Najbolj raziskana statina za ishemično bolezen srca sta atorvastatin 10-40 mg in rosuvastatin 5-40 mg. Odmerek katerega koli statina je treba povečevati v intervalu 2-3 tednov, saj je v tem obdobju dosežen optimalen učinek zdravila. Ciljno raven določa holesterol LDL – manj kot 1,8 mmol/l. Indikatorji spremljanja med zdravljenjem s statini:
- najprej je treba opraviti krvni test za lipidni profil, AST, ALT, CPK.
- po 4-6 tednih zdravljenja je treba oceniti prenašanje in varnost zdravljenja (pritožbe bolnikov, ponavljajoče krvne preiskave za lipide, AST, ALT, CPK).
- pri titriranju odmerkov so osredotočeni predvsem na prenašanje in varnost zdravljenja, drugič pa na doseganje ciljnih ravni lipidov.
- če se aktivnost jetrnih transaminaz poveča za več kot 3 VP, je treba krvni test ponovno ponoviti. Treba je izključiti druge vzroke hiperfermentemije: pitje alkohola dan prej, holelitiazo, poslabšanje kroničnega hepatitisa ali druge primarne in sekundarne bolezni jeter. Vzrok povečane aktivnosti CPK je lahko poškodba skeletnih mišic: intenzivna telesna aktivnost dan prej, intramuskularne injekcije, polimiozitis, mišična distrofija, travma, operacija, poškodba miokarda (MI, miokarditis), hipotiroidizem, CHF.
- če AST, ALT >3 VPN, CPK > 5 VPN, se statini prekličejo.
- Zaviralec absorpcije holesterola v črevesju - ezetimib 5-10 mg 1-krat na dan - zavira absorpcijo holesterola iz hrane in žolča v epiteliju vilusov tankega črevesa.
Indikacije za uporabo ezetimiba:
- kot monoterapija za zdravljenje bolnikov s heterozigotno obliko FH, ki ne prenašajo statinov;
- v kombinaciji s statini pri bolnikih s heterozigotno obliko FH, če raven LDL-C ostaja visoka (več kot 2,5 mmol / l) ob ozadju najvišjih odmerkov statinov (simvastatin 80 mg / dan, atorvastatin 80 mg / dan) ali slabo prenašanje velikih odmerkov statinov. Fiksna kombinacija je zdravilo Ineji, ki vsebuje 10 mg ezetimiba in 20 mg simvastatina v eni tableti.
3. β-blokatorji
Pozitivni učinki uporabe te skupine zdravil temeljijo na zmanjšanju potrebe miokarda po kisiku. BL-selektivni blokatorji vključujejo: atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol, neselektivni - propranolol, nadolol, karvedilol.
β-blokatorji bi morali imeti prednost pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo z: 1) prisotnostjo srčnega popuščanja ali disfunkcije levega prekata; 2) sočasna arterijska hipertenzija; 3) supraventrikularna ali ventrikularna aritmija; 4) prejšnji miokardni infarkt; 5) obstaja jasna povezava med telesno aktivnostjo in razvojem napada angine pektoris
Na učinek teh zdravil pri stabilni angini pektoris lahko računamo le, če ob predpisovanju dosežemo jasno blokado β-adrenergičnih receptorjev. Če želite to narediti, morate vzdrževati srčni utrip v mirovanju znotraj 55-60 utripov/min. Pri bolnikih s hujšo angino pektoris lahko srčni utrip znižamo na 50 utripov/min, pod pogojem, da taka bradikardija ne povzroča neugodja in da se ne razvije AV blok.
Metoprolol sukcinat 12,5 mg dvakrat na dan, po potrebi povečajte odmerek na 100-200 mg na dan dvakrat na dan.
Bisoprolol - začenši z odmerkom 2,5 mg (z obstoječo dekompenzacijo CHF - od 1,25 mg) in po potrebi povečati na 10 mg za enkratni odmerek.
Karvedilol - začetni odmerek 6,25 mg (pri hipotenziji in simptomih CHF 3,125 mg) zjutraj in zvečer s postopnim povečanjem do 25 mg dvakrat.
Nebivolol - začne se z odmerkom 2,5 mg (z obstoječo dekompenzacijo CHF - od 1,25 mg) in po potrebi poveča na 10 mg enkrat na dan.
Absolutne kontraindikacije na predpisovanje zaviralcev beta za koronarno arterijsko bolezen - huda bradikardija (srčni utrip manj kot 48-50 na minuto), atrioventrikularni blok 2-3 stopinj, sindrom bolnega sinusa.
Relativne kontraindikacije- bronhialna astma, KOPB, akutno srčno popuščanje, huda depresivna stanja, bolezni perifernega ožilja.
4. Zaviralci ACE ali ARA II
Zaviralci ACE se predpisujejo bolnikom s koronarno arterijsko boleznijo, če obstajajo znaki srčnega popuščanja, arterijske hipertenzije, sladkorne bolezni in ni absolutnih kontraindikacij za njihovo uporabo. Uporabljajo se zdravila z dokazanim učinkom na dolgoročno prognozo (ramipril 2,5-10 mg 1-krat na dan, perindopril 5-10 mg 1-krat na dan, fosinopril 10-20 mg na dan, zofenopril 5-10 mg itd.). Pri intoleranci za ACEI lahko predpišemo antagoniste receptorjev angiotenzina II z dokazanim pozitivnim učinkom na dolgoročno prognozo koronarne arterijske bolezni (valsartan 80-160 mg).
5. Kalcijevi antagonisti (zaviralci kalcijevih kanalov).
Niso glavno sredstvo pri zdravljenju bolezni koronarnih arterij. Lahko odpravi simptome angine pektoris. Vpliv na preživetje in stopnje zapletov v nasprotju z zaviralci beta ni dokazan. Predpisano, kadar obstajajo kontraindikacije za uporabo zaviralcev b-blokatorjev ali njihova nezadostna učinkovitost v kombinaciji z njimi (z dihidropiridini, razen kratkodelujočega nifedipina). Druga indikacija je vazospastična angina.
Trenutno se za zdravljenje stabilne angine priporočajo predvsem dolgodelujoči CCB (amlodipin); uporabljajo se kot zdravila druge izbire, če simptomov ne odpravijo zaviralci b-blokatorjev in nitrati. CCB je treba dati prednost v primeru sočasnih: 1) obstruktivnih pljučnih bolezni; 2) sinusna bradikardija in hude atrioventrikularne prevodne motnje; 3) variantna angina (Prinzmetal).
6. Kombinirano zdravljenje (fiksne kombinacije) bolnikih s stabilno angino pektoris razreda II-IV se izvaja za naslednje indikacije: nemožnost izbire učinkovite monoterapije; potreba po povečanju učinka monoterapije (na primer v obdobjih povečane telesne aktivnosti bolnika); korekcija neugodnih hemodinamičnih sprememb (na primer tahikardija, ki jo povzročajo CCB skupine dihidropiridina ali nitrati); kadar se angina pektoris kombinira s hipertenzijo ali motnjami srčnega ritma, ki jih monoterapija ne nadomesti; v primeru intolerance bolnika na standardne odmerke zdravil AA med monoterapijo (da bi dosegli zahtevani učinek AA, je mogoče kombinirati majhne odmerke zdravil; poleg glavnih zdravil AA so včasih predpisana tudi druga zdravila (aktivatorji kalijevih kanalčkov). , zaviralci ACE, antitrombocitna zdravila).
Pri izvajanju terapije z AA si je treba prizadevati za skoraj popolno odpravo anginozne bolečine in vrnitev bolnika v normalno aktivnost. Vendar pa terapevtska taktika ne daje želenega učinka pri vseh bolnikih. Pri nekaterih bolnikih med poslabšanjem bolezni koronarnih arterij včasih pride do poslabšanja resnosti stanja. V teh primerih je nujen posvet s kardiokirurgi, da bi bolniku lahko zagotovili operacijo srca.
Lajšanje in preprečevanje anginozne bolečine:
Anganginozno zdravljenje rešuje simptomatske težave pri ponovni vzpostavitvi ravnovesja med potrebo in dostavo kisika v miokard.
Nitrati in nitratom podobni.Če se razvije napad angine, mora bolnik prenehati s telesno aktivnostjo. Zdravilo izbora je nitroglicerin (NTG in njegove inhalacijske oblike) ali kratkodelujoči izosorbid dinitrat, ki se jemlje sublingvalno. Preprečevanje angine dosežemo z različnimi oblikami nitratov, vključno s peroralnimi tabletami izosorbida di- ali mononitrata ali (redkeje) z nitroglicerinskimi transdermalnimi obliži enkrat na dan. Dolgotrajno zdravljenje z nitrati omejuje razvoj tolerance nanje (tj. Zmanjšanje učinkovitosti zdravila pri dolgotrajni, pogosti uporabi), ki se pojavi pri nekaterih bolnikih, in odtegnitveni sindrom - z nenadnim prenehanjem jemanja. zdravila (simptomi poslabšanja bolezni koronarnih arterij).
Neželeni učinek razvoja tolerance je mogoče preprečiti tako, da zagotovimo večurni interval brez nitratov, običajno med spanjem. To dosežemo z intermitentnim dajanjem kratkodelujočih nitratov ali posebnih oblik retard mononitratov.
Če zaviralci kanalov.
Zaviralci If kanalov celic sinusnega vozla - ivabradin, ki selektivno zmanjšajo sinusni ritem, imajo izrazit antianginozni učinek, primerljiv z učinkom zaviralcev beta. Priporočljivo za bolnike s kontraindikacijami za zaviralce b-blokatorjev ali če jemanje zaviralcev b-blokatorjev zaradi stranskih učinkov nemogoče.
Priporočila za farmakoterapijo, ki izboljša prognozo pri bolnikih s stabilno angino
razred I:
1. Acetilsalicilna kislina 75 mg/dan. pri vseh bolnikih brez kontraindikacij (aktivna krvavitev iz prebavil, alergija na aspirin ali intoleranca nanj) (A).
2. Statini pri vseh bolnikih s koronarno boleznijo (A).
3. ACEI ob arterijski hipertenziji, srčnem popuščanju, disfunkciji levega prekata, predhodnem miokardnem infarktu z disfunkcijo levega prekata ali sladkorni bolezni (A).
4. β-AB peroralno pri bolnikih po anamnezi miokardnega infarkta ali s srčnim popuščanjem (A).
Razred IIa:
1. ACEI pri vseh bolnikih z angino pektoris in potrjeno diagnozo koronarne srčne bolezni (B).
2. Klopidogrel kot alternativa aspirinu pri bolnikih s stabilno angino pektoris, ki ne morejo jemati aspirina npr. zaradi alergij (B).
3. Visoki odmerki statinov ob visokem tveganju (srčno-žilna umrljivost > 2 % na leto) pri bolnikih z dokazano koronarno srčno boleznijo (B).
Razred IIb:
1. Fibrati za nizke ravni lipoproteinov visoke gostote ali visoke trigliceride pri bolnikih z diabetesom mellitusom ali presnovnim sindromom (B).
Priporočila za antianginozno in/ali antiishemično terapijo pri bolnikih s stabilno angino pektoris.
razred I:
1. Kratkodelujoči nitroglicerin za lajšanje angine in situacijsko profilakso (bolniki morajo prejeti ustrezna navodila za uporabo nitroglicerina) (B).
2. Ocenite učinkovitost β,-AB in titrirajte njegov odmerek do največjega terapevtskega odmerka; oceniti izvedljivost uporabe dolgodelujočega zdravila (A).
3. V primeru slabega prenašanja ali nizke učinkovitosti β-AB predpisati monoterapijo z AK (A), dolgodelujočim nitratom (C).
4. Če monoterapija z β-AB ni dovolj učinkovita, dodajte dihidropiridinski AK (B).
Razred IIa:
1. Če β-AB slabo prenašamo, predpišemo zaviralec I kanalov sinusnega vozla - ivabradin (B).
2. Če je monoterapija z AA ali kombinirano zdravljenje z AA in β-AB neučinkovita, AA zamenjajte z dolgodelujočim nitratom. Izogibajte se razvoju tolerance na nitrate (C).
Razred IIb:
1. Zdravila presnovnega tipa (trimetazidin MB) lahko predpišemo za povečanje antianginozne učinkovitosti standardnih zdravil ali kot njihovo alternativo v primeru intolerance ali kontraindikacij za uporabo (B).
Esencialna zdravila
Nitrati
- Tabela nitroglicerina. 0,5 mg
- Izosorbid mononitrat ogrinjalo. 40 mg
- Izosorbid mononitrat ogrinjalo. 10-40 mg
Zaviralci beta
- Metoprololijev sukcinat 25 mg
- Bisoprolol 5 mg, 10 mg
zaviralci AIF
- Ramipril tab. 5 mg, 10 mg
- Zofenopril 7,5 mg (prednostno predpisan za kronično ledvično bolezen - GFR manj kot 30 ml / min)
Antitrombocitna sredstva
- Acetilsalicilna kislina tab. obloženo 75, 100 mg
Zdravila za zniževanje lipidov
- tablete Rosuvastatin. 10 mg
Dodatna zdravila
Nitrati
- Tablica izosorbid dinitrata. 20 mg
- Izosorbid dinitrat eros odmerek
Zaviralci beta
- karvedilol 6,25 mg, 25 mg
Kalcijevi antagonisti
- tablete amlodipina. 2,5 mg
- Diltiazem Cape. 90 mg, 180 mg
- Verapamil tablete. 40 mg
- Nifedipin tab. 20 mg
zaviralci AIF
- Perindopril tableta. 5 mg, 10 mg
- Kaptopril tableta. 25 mg
Antagonisti receptorjev angiotenzina II
- Valsartan tab. 80 mg, 160 mg
- Candesartan tab. 8 mg, 16 mg
Antitrombocitna sredstva
- Klopidogrel tableta. 75 mg
Zdravila za zniževanje lipidov
- Tablete atorvastatina. 40 mg
- Fenofibrat tab. 145 mg
- Tofisopam tab. 50 mg
- Diazepam tablete. 5 mg
- Diazepam amp 2 ml
- Spironolakton tab. 25 mg, 50 mg
- Ivabradin tableta. 5 mg
- tablete trimetazidina. 35 mg
- esomeprazol liofilizat amp. 40 mg
- Esomeprazol tab. 40 mg
- Pantoprazol tab. 40 mg
- 0,9% raztopina natrijevega klorida 200 ml, 400 ml
- 5% raztopina dekstroze 200 ml, 400 ml
- Dobutamin* (stresni testi) 250 mg/50 ml
Opomba:* Zdravila, ki niso registrirana v Republiki Kazahstan, uvožena na podlagi enkratnega uvoznega dovoljenja (Odlok Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan z dne 27. decembra 2012 št. 903 „O odobritvi najvišjih cen za zdravila, kupljena v okviru zagotovljenega obsega brezplačne zdravstvene oskrbe za leto 2013«).
Kirurški poseg
Invazivno zdravljenje stabilne angine pektoris je indicirano predvsem za bolnike z visokim tveganjem za zaplete, ker revaskularizacija in zdravljenje se ne razlikujeta glede incidence miokardnega infarkta in umrljivosti. Učinkovitost PCI (stenting) in medicinske terapije so primerjali v več metaanalizah in obsežnem RCT. Večina metaanaliz ni pokazala zmanjšanja umrljivosti, povečanega tveganja za periproceduralni MI brez smrtnega izida in zmanjšane potrebe po ponovni revaskularizaciji po PCI.
Balonska angioplastika v kombinaciji z namestitvijo stenta za preprečevanje restenoze. Stenti, prevlečeni s citostatiki (paklitaksel, sirolimus, everolimus in drugi), zmanjšajo stopnjo restenoze in ponovne revaskularizacije.
Priporočljiva je uporaba stentov, ki izpolnjujejo naslednje specifikacije:
Koronarni stent, ki izloča zdravilo
1. Balonsko raztegljiv stent z zdravilom Everolimus na sistemu za hitro menjavo, dolžine 143 cm iz zlitine kobalt-krom L-605, debelina stene 0,0032". Material balona - Pebax. Prehodni profil 0,041". Proksimalni os 0,031", distalni - 034". Nazivni tlak 8 atm za 2,25-2,75 mm, 10 atm za 3,0-4,0 mm. Razpočni tlak - 18 atm. Dolžine 8, 12, 15, 18, 23, 28, 33, 38 mm. Premeri 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Dimenzije po naročilu.
2. Material stenta je zlitina kobalta in kroma L-605. Material cilindra - Fulcrum. Prevlečen z mešanico zdravila zotarolimus in polimera BioLinx. Debelina celice 0,091 mm (0,0036"). Dolžina dovodnega sistema 140 cm. Velikost proksimalne gredi katetra 0,69 mm, distalne gredi 0,91 mm. Nazivni tlak: 9 atm. Razpočni tlak 16 atm. za premere 2,25-3,5 mm, 15 atm. za premer 4,0 mm Velikosti: premer 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 in dolžina stenta (mm) -8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Material stenta - zlitina platine in kroma. Delež platine v zlitini je vsaj 33%. Delež niklja v zlitini ni večji od 9%. Debelina sten stenta je 0,0032". Zdravilna prevleka stenta je sestavljena iz dveh polimerov in zdravila. Debelina polimerne prevleke je 0,007 mm. Profil stenta na dovodnem sistemu ni večji od 0,042" ( za stent s premerom 3 mm). Največji premer razširjene celice stenta ni manjši od 5,77 mm (za stent s premerom 3,00 mm). Premeri stenta - 2,25 mm; 2,50 mm; 2,75 mm; 3,00 mm; 3,50 mm, 4,00 mm. Razpoložljive dolžine stentov so 8 mm, 12 mm, 16 mm, 20 mm, 24 mm, 28 mm, 32 mm, 38 mm. Nazivni tlak - ne manj kot 12 atm. Najvišji tlak - ne manj kot 18 atm. Profil konice balona sistema za dovajanje stenta ni večji od 0,017". Delovna dolžina balonskega katetra, na katerega je nameščen stent, ni manjša od 144 cm. Dolžina konice balona dostavnega sistema je 5-listna balonska tehnologija namestitve iz platinasto-iridijeve zlitine - 0,94 mm.
4. Material stenta: kobalt-kromova zlitina, L-605. Pasivna prevleka: amorfni silicijev karbid, aktivna prevleka: biološko razgradljiv polilaktid (L-PLA, poli-L-mlečna kislina, PLLA), vključno s sirolimusom. Debelina okvirja stenta z nazivnim premerom 2,0-3,0 mm ni večja od 60 mikronov (0,0024"). Prečni profil stenta - 0,039" (0,994 mm). Dolžina stenta: 9, 13, 15, 18, 22, 26, 30 mm. Nazivni premer stentov: 2,25/2,5/2,75/3,0/3,5/4,0 mm. Premer distalnega končnega dela (vstopni profil) - 0,017" (0,4318 mm). Delovna dolžina katetra je 140 cm, nazivni tlak je 8 atm. Izračunani porušitveni tlak jeklenke je 16 atm. Premer stenta 2,25 mm pri tlaku 8 atmosfer: 2,0 mm. Premer stenta 2,25 mm pri tlaku 14 atmosfer: 2,43 mm.
Koronarni stent brez prevleke z zdravilom
1. Balonsko raztegljiv stent na sistemu za hitro dostavo 143 cm Material stenta: nemagnetna zlitina kobalt-krom L-605. Material cilindra - Pebax. Debelina stene: 0,0032" (0,0813 mm). Premeri: 2,0, 2,25, 2,5, 2,75, 3,0, 3,5, 4,0 mm. Dolžine: 8, 12, 15, 18, 23, 28 mm. Profil stenta na balonu 0,040" (stent 3,0 x 18 mm). Dolžina delovne površine balona čez robove stenta (previs balona) ni večja od 0,69 mm. Skladnost: nazivni tlak (NP) 9 atm., konstrukcijski razpočni tlak (RBP) 16 atm.
2. Material stenta je zlitina kobalta in kroma L-605. Debelina celice 0,091 mm (0,0036"). Dolžina dovodnega sistema 140 cm. Velikost proksimalne gredi katetra 0,69 mm, distalne gredi 0,91 mm. Nazivni tlak: 9 atm. Razpočni tlak 16 atm. za premere 2,25-3,5 mm, 15 atm. za premer 4,0 mm Velikosti: premer 2,25, 2,50, 2,75, 3,00, 3,50, 4,00 in dolžina stenta (mm) - 8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Material stenta - nerjaveče jeklo 316L na sistemu za hitro dostavo dolžine 145 cm. Prisotnost M prevleke distalne gredi (razen stenta). Zasnova dostavnega sistema je balonski čoln s tremi režami. Debelina stene stenta: ne več kot 0,08 mm. Zasnova stenta je odprtocelična. Razpoložljivost nizkega profila 0,038" za stent s premerom 3,0 mm. Možnost uporabe vodilnega katetra z notranjim premerom 0,056"/1,42 mm. Nazivni tlak jeklenke je 9 atm za premer 4 mm in 10 atm za premere od 2,0 do 3,5 mm; porušitveni tlak 14 atm. Premer proksimalnega stebla je 2,0 Fr, distalnega 2,7 Fr, Premeri: 2,0; 2,25; 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 Dolžina 8; 10; 13; 15; 18; 20; 23; 25; 30 mm.
V primerjavi z zdravljenjem z zdravili dilatacija koronarne arterije ne zmanjša umrljivosti in tveganja za miokardni infarkt pri bolnikih s stabilno angino pektoris, poveča pa toleranco za obremenitev ter zmanjša incidenco angine in hospitalizacije. Pred PCI bolnik prejme udarni odmerek klopidogrela (600 mg).
Po implantaciji stentov, ki ne izločajo zdravil, se 12 tednov priporoča kombinirano zdravljenje z aspirinom 75 mg/dan. in klopidogrel 75 mg/dan, nato pa nadaljujte z jemanjem samo aspirina. Če je implantiran stent, ki izloča zdravilo, se kombinirano zdravljenje nadaljuje do 12-24 mesecev. Če je tveganje za vaskularno trombozo veliko, lahko zdravljenje z dvema antitrombocitoma nadaljujemo več kot eno leto.
Kombinirano zdravljenje z antiagregacijskimi zdravili ob prisotnosti drugih dejavnikov tveganja (starost nad 60 let, jemanje kortikosteroidov/NSAID, dispepsija ali zgaga) zahteva profilaktično dajanje zaviralcev protonske črpalke (na primer rabeprazol, pantoprazol itd.).
Kontraindikacije za revaskularizacijo miokarda.
- Mejna stenoza (50-70%) koronarne arterije, razen debla leve koronarne arterije, in odsotnost znakov miokardne ishemije med neinvazivnim pregledom.
- nepomembna koronarna stenoza (< 50%).
- Bolniki s stenozo 1 ali 2 koronarnih arterij brez znatne proksimalne zožitve sprednje descendentne arterije, ki imajo blage ali brez simptomov angine in niso prejeli ustreznega zdravljenja z zdravili.
- Visoko operativno tveganje zapletov ali smrti (možna umrljivost > 10-15 %), razen če je izravnano s pričakovanim pomembnim izboljšanjem preživetja ali kakovosti življenja.
Operacija obvoda koronarnih arterij
Obstajata dve indikaciji za CABG: izboljšanje prognoze in zmanjšanje simptomov. Zmanjšanje umrljivosti in tveganja za razvoj MI ni bilo prepričljivo dokazano.
Za določitev indikacij za kirurško revaskularizacijo je nujen posvet s kardiokirurgom v okviru kolegialne odločitve (kardiolog + kardiokirurg + anesteziolog + interventni kardiolog).
Tabela 7 - Indikacije za revaskularizacijo pri bolnikih s stabilno angino pektoris ali okultno ishemijo
| Anatomska subpopulacija CAD | Stopnja in raven dokazov | |
| Za izboljšanje napovedi |
Lezija debla leve arterije >50% s Prizadetost proksimalnega dela LAD >50% z Poškodba 2 ali 3 koronarnih arterij z oslabljeno funkcijo LV Dokazana razširjena ishemija (>10 % LV) Lezija ene same odprte žile >500 Prizadetost ene same žile brez prizadetosti proksimalne LAD in ishemije >10 % |
IA IA I.B. I.B. IС IIIA |
| Za lajšanje simptomov |
Vsaka stenoza > 50 %, ki jo spremlja angina ali enakovredni angini, ki vztraja med OMT Dispneja/kronično srčno popuščanje in ishemija >10 % LV, ki jo oskrbuje stenotična arterija (>50 %) Odsotnost simptomov med OMT |
I.A. |
OMT = optimalna medicinska terapija;
FFR = rezerva delnega pretoka;
LAD = anteriorna descendentna arterija;
LCA = leva koronarna arterija;
PCI = perkutana koronarna intervencija.
Priporočila za revaskularizacijo miokarda za izboljšanje prognoze pri bolnikih s stabilno angino pektoris
razred I:
1. Operacija koronarnega obvoda s hudo stenozo glavnega debla leve koronarne arterije ali pomembno zožitvijo proksimalnega segmenta leve descendentne in cirkumfleksne koronarne arterije (A).
2. Presaditev koronarne arterije za hudo proksimalno stenozo treh glavnih koronarnih arterij, zlasti pri bolnikih z zmanjšano funkcijo levega prekata ali hitro nastalo ali razširjeno reverzibilno miokardno ishemijo med funkcionalnimi testi (A).
3. Aortokoronarni obvod pri stenozi ene ali dveh koronarnih arterij v kombinaciji z izrazito zožitvijo proksimalnega dela leve sprednje descendentne arterije in reverzibilno ishemijo miokarda v neinvazivnih študijah (A).
4. Aortokoronarni obvod s hudo stenozo koronarnih arterij v kombinaciji z okvarjenim delovanjem levega prekata in prisotnostjo vitalnega miokarda glede na neinvazivne teste (B).
Razred II a:
1. Presaditev koronarne arterije za stenozo ene ali dveh koronarnih arterij brez pomembnega zožitve leve sprednje descendentne arterije pri bolnikih, ki so utrpeli nenadno smrt ali trdovratno ventrikularno tahikardijo (B).
2. Operacija koronarnega obvoda hude stenoze 3 koronarnih arterij pri bolnikih s sladkorno boleznijo, pri katerih se med funkcionalnimi testi ugotavljajo znaki reverzibilne miokardne ishemije (C).
Preventivni ukrepi
Ključni posegi v življenjski slog vključujejo opustitev kajenja in strog nadzor krvnega tlaka, nasvete o prehrani in nadzoru telesne teže ter spodbujanje telesne dejavnosti. Čeprav bodo splošni zdravniki odgovorni za dolgoročno obravnavo te skupine bolnikov, bodo ti posegi imeli boljše možnosti za izvedbo, če se bodo začeli, ko so bolniki v bolnišnici. Poleg tega je treba bolniku – ki je ključni igralec – pred odpustom razložiti in predlagati koristi in pomen sprememb življenjskega sloga. Življenjskih navad pa ni lahko spremeniti, uvajanje in spremljanje teh sprememb pa je dolgoročen izziv. Pri tem je ključnega pomena tesno sodelovanje kardiologa in splošnega zdravnika, medicinskih sester, rehabilitalogov, farmacevtov, nutricionistov in fizioterapevtov.
Da opusti kajenje
Bolniki, ki so opustili kajenje, so imeli nižjo stopnjo umrljivosti v primerjavi s tistimi, ki so še naprej kadili. Od vseh sekundarnih preventivnih ukrepov je opustitev kajenja najučinkovitejša, zato si je treba prizadevati za to. Vendar pa je običajno, da bolniki po odpustu ponovno začnejo kaditi, zato sta v obdobju rehabilitacije potrebna stalna podpora in svetovanje. Pomaga lahko uporaba nikotinskih nadomestkov, bupropriona in antidepresivov. Vsaka bolnišnica bi morala sprejeti protokol za opuščanje kajenja.
Prehrana in nadzor telesne teže
Smernice za preprečevanje trenutno priporočajo:
1. racionalna uravnotežena prehrana;
2. nadzor kalorične vsebnosti živil za preprečevanje debelosti;
3. povečanje porabe sadja in zelenjave, pa tudi polnozrnatih žit, rib (zlasti mastnih sort), pustega mesa in mlečnih izdelkov z nizko vsebnostjo maščob;
4. Zamenjajte nasičene maščobe z mononenasičenimi in večkrat nenasičenimi maščobami iz rastlinskih in morskih virov ter zmanjšajte skupne maščobe (od katerih mora biti manj kot ena tretjina nasičenih) na manj kot 30 % celotnega vnosa kalorij;
5. omejevanje vnosa soli s sočasno arterijsko hipertenzijo in srčnim popuščanjem.
debelost je vedno večji problem. Trenutne smernice EOC kot optimalno raven opredeljujejo indeks telesne mase (ITM) pod 25 kg/m2 in priporočajo hujšanje pri ITM 30 kg/m2 ali več in obsegu pasu nad 102 cm pri moških oz. več kot 88 cm pri ženskah, saj lahko izguba teže izboljša številne dejavnike tveganja, povezane z debelostjo. Vendar ni bilo ugotovljeno, da samo izguba teže zmanjša stopnjo umrljivosti. Indeks telesne mase = teža (kg): višina (m2).
Telesna aktivnost
Redna vadba prinaša izboljšanje bolnikom s stabilno koronarno boleznijo. Pri bolnikih lahko zmanjša tesnobo, povezano z življenjsko nevarnimi boleznimi, in poveča samozavest. Priporočljivo je, da vsaj petkrat na teden opravite tridesetminutno zmerno intenzivno aerobno vadbo. Vsako povečanje največje vadbene moči povzroči 8–14-odstotno zmanjšanje tveganja smrti zaradi vseh vzrokov.
Nadzor krvnega tlaka
Farmakoterapija (zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, zaviralci ACE ali zaviralci angiotenzinskih receptorjev) poleg spremembe življenjskega sloga (zmanjšanje vnosa soli, povečanje telesne aktivnosti in izguba teže) običajno pomaga doseči te cilje. Morda bo potrebna tudi dodatna terapija z zdravili.
Nadaljnje upravljanje:
Rehabilitacija bolnikov s stabilno angino pektoris
Dozirana telesna aktivnost vam omogoča:
- optimizirati funkcionalno stanje bolnikovega srčno-žilnega sistema z vključitvijo srčnih in ekstrakardialnih kompenzacijskih mehanizmov;
- povečanje TFN;
- upočasnitev napredovanja bolezni koronarnih arterij, preprečevanje pojava poslabšanj in zapletov;
- bolnika vrniti k strokovnemu delu in povečati njegove zmožnosti samooskrbe;
- zmanjšati odmerek antianginalnih zdravil;
- izboljšanje bolnikovega počutja in kakovosti življenja.
Kontraindikacije na recept odmerjenega fizičnega treninga so:
- nestabilna angina;
- motnje srčnega ritma: stalna ali pogosta paroksizmalna oblika atrijske fibrilacije ali undulacije, parasistolija, migracija srčnega spodbujevalnika, pogosta politopna ali skupinska ekstrasistola, AV blok II-III stopnje;
- nenadzorovana hipertenzija (BP > 180/100 mmHg);
- patologija mišično-skeletnega sistema;
- trombembolija v anamnezi.
Psihološka rehabilitacija.
Skoraj vsak bolnik s stabilno angino pektoris potrebuje psihološko rehabilitacijo. Ambulantno, če so na voljo specialisti, so najbolj dostopni tečaji racionalne psihoterapije, skupinske psihoterapije (koronarni klub) in avtogeni trening. Če je potrebno, se lahko bolnikom predpišejo psihotropna zdravila (pomirjevala, antidepresivi).
Spolni vidik rehabilitacije.
Med intimno intimnostjo pri bolnikih s stabilno angino pektoris lahko zaradi povečanega srčnega utripa in krvnega tlaka nastanejo pogoji za razvoj anginoze. Bolniki se morajo tega zavedati in pravočasno vzeti antianginalna zdravila, da preprečijo napade angine.
Bolniki z angino pektoris visokega razreda (III-IV) morajo ustrezno oceniti svoje sposobnosti v zvezi s tem in upoštevati tveganje za nastanek srčno-žilnih zapletov. Bolniki z erektilno disfunkcijo lahko po posvetovanju z zdravnikom uporabljajo zaviralce fosfodiesteraze tipa 5: sildenafil, vardanafil, tardanafil, vendar ob upoštevanju kontraindikacij: jemanje dolgodelujočih nitratov, nizek krvni tlak, vadbena terapija.
Delovna sposobnost.
Pomembna faza v rehabilitaciji bolnikov s stabilno angino pektoris je ocena njihove delovne sposobnosti in racionalna zaposlitev. Zmožnost za delo pri bolnikih s stabilno angino pektoris določa predvsem njegov FC in rezultati obremenitvenih testov. Poleg tega je treba upoštevati stanje kontraktilnosti srčne mišice, morebitno prisotnost znakov CHF, anamnezo MI, kot tudi kazalnike CAG, ki kažejo na število in stopnjo poškodbe koronarne arterije.
Dispanzersko opazovanje.
Vsi bolniki s stabilno angino pektoris, ne glede na starost in prisotnost sočasnih bolezni, morajo biti registrirani v dispanzerju. Med njimi je priporočljivo identificirati skupino z visokim tveganjem: anamneza miokardnega infarkta, obdobja nestabilnosti v poteku koronarne arterijske bolezni, pogoste epizode tihe miokardne ishemije, resne srčne aritmije, srčno popuščanje, hude sočasne bolezni: sladkorna bolezen. , cerebrovaskularne nesreče itd. Dispanzersko opazovanje vključuje sistematične obiske kardiologa (terapevta) enkrat na 6 mesecev z obveznimi instrumentalnimi metodami pregleda: EKG, Echo CG, obremenitveni testi, določanje lipidnega profila, kot tudi Holterjevo spremljanje EKG in ABPM po na indikacije. Bistvena točka je predpisovanje ustrezne terapije z zdravili in korekcija dejavnikov tveganja.
Indikatorji učinkovitosti zdravljenja in varnosti diagnostičnih in terapevtskih metod, opisanih v protokolu:
Antianginozno zdravljenje velja za učinkovito, če je mogoče popolnoma odpraviti angino pektoris ali bolnika premestiti z višjega FC na nižji FC ob ohranjanju dobre kakovosti življenja.
Hospitalizacija
Indikacije za hospitalizacijo
Ohranjanje visokega funkcionalnega razreda stabilne angine (III-IV FC), kljub popolnemu zdravljenju z zdravili.
Informacije
Viri in literatura
- Zapisnik sej strokovne komisije za razvoj zdravstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2013
- 1. Smernice ESC o zdravljenju stabilne angine pektoris. European Heart Journal. 2006; 27(11): I341-8 I. 2. BHOK. Diagnoza in zdravljenje stabilne angine. Ruska priporočila (druga revizija). Srčno-žilni. ter. in profilaksa. 2008; Dodatek 4. 3. Priporočila za revaskularizacijo miokarda. Evropsko kardiološko združenje 2010.
Informacije
III. ORGANIZACIJSKI VIDIKI IZVAJANJA PROTOKOLA
Seznam razvijalcev protokola:
1. Berkinbaev S.F. - doktor medicinskih znanosti, profesor, direktor Raziskovalnega inštituta za kardiologijo in interno medicino.
2. Dzhunusbekova G.A. - doktor medicinskih znanosti, namestnik direktorja Raziskovalnega inštituta za kardiologijo in interne bolezni.
3. Musagalieva A.T. - kandidat medicinskih znanosti, vodja oddelka za kardiologijo Raziskovalnega inštituta za kardiologijo in interno medicino.
4. Salikhova Z.I. - Mladi raziskovalec, Oddelek za kardiologijo, Raziskovalni inštitut za kardiologijo in interno medicino.
5. Amantaeva A.N. - Mladi raziskovalec, Oddelek za kardiologijo, Raziskovalni inštitut za kardiologijo in interno medicino.
Recenzenti:
Abseitova SR. - doktor medicinskih znanosti, glavni kardiolog Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan.
Razkritje odsotnosti nasprotja interesov: odsoten.
Navedba pogojev za pregled protokola: Protokol se revidira najmanj enkrat na 5 let oziroma ob prejemu novih podatkov o diagnozi in zdravljenju ustrezne bolezni, stanja ali sindroma.
Priložene datoteke
Pozor!
- S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
- Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Vodnik za terapevta« ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Obvezno se obrnite na zdravstveno ustanovo, če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas skrbijo.
- O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
- Spletna stran MedElement in mobilne aplikacije »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: imenik terapevtov« so izključno informacijski in referenčni viri. Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za nepooblaščeno spreminjanje zdravniških naročil.
- Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršne koli telesne poškodbe ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega mesta.
- To vključuje desni prekat in desni atrij. Ta del srca črpa vensko kri, ki ima nizko vsebnost kisika. Ogljikov dioksid prihaja sem iz vseh organov in tkiv telesa.
- Na desni strani srca je trikuspidalna zaklopka, ki povezuje atrij s prekatom. Slednji je prav tako povezan z istoimensko zaklopko s pljučno arterijo.
Srce se nahaja v posebni vrečki, ki opravlja funkcijo blaženja udarcev. Napolnjena je s tekočino, ki maže srce. Prostornina vrečke je običajno 50 ml. Zahvaljujoč njej srce ni izpostavljeno trenju z drugimi tkivi in deluje normalno.
Srce deluje ciklično. Pred krčenjem je organ sproščen. V tem primeru pride do pasivnega polnjenja s krvjo. Oba atrija se nato skrčita, kar potisne več krvi v ventrikle. Preddvori se nato vrnejo v sproščeno stanje.
Prekati se nato skrčijo in s tem potisnejo kri v aorto in pljučno arterijo. Nato se prekati sprostijo in fazo sistole nadomesti faza diastole.
Srce ima edinstveno funkcijo - avtomatičnost. Ta organ je sposoben brez pomoči zunanjih dejavnikov združevati živčne impulze, pod vplivom katerih se srčna mišica krči. Noben drug organ v človeškem telesu nima takšne funkcije.
Srčni spodbujevalnik, ki se nahaja v desnem atriju, je odgovoren za ustvarjanje impulzov. Od tam začnejo impulzi skozi prevodni sistem teči v miokard.
Koronarne arterije so ena najpomembnejših komponent, ki zagotavljajo delovanje in vitalno aktivnost srca. Vsem srčnim celicam dovajajo potreben kisik in hranila.
Če imajo koronarne arterije dobro prehodnost, potem organ deluje normalno in ni preobremenjen. Če ima oseba aterosklerozo, potem srce ne deluje s polno močjo, začne čutiti resno pomanjkanje kisika. Vse to izzove nastanek biokemičnih in tkivnih sprememb, ki posledično vodijo v razvoj IHD.
Samodiagnoza
Zelo pomembno je poznati simptome IHD. Običajno se pojavijo pri starosti 50 let in več. Prisotnost IHD je mogoče zaznati med telesno aktivnostjo.
Simptomi te bolezni vključujejo:
- angina pektoris (bolečina v sredini prsnega koša);
- pomanjkanje zraka;
- močan vdih kisika;
- zelo pogoste kontrakcije srčne mišice (več kot 300-krat), kar povzroči zaustavitev krvnega pretoka.
Pri nekaterih bolnikih je IHD asimptomatska. Sploh ne sumijo na prisotnost bolezni, ko pride do miokardnega infarkta.
Da bi razumeli verjetnost, da bolnik razvije bolezen, bi moral uporabiti poseben kardio test "Ali je vaše srce zdravo?"
Ljudje, ki želijo razumeti, ali imajo koronarno arterijsko bolezen, gredo h kardiologu. Zdravnik vodi dialog s pacientom, postavlja vprašanja, katerih odgovori pomagajo ustvariti popolno sliko o pacientu. Tako specialist prepozna možne simptome in prouči dejavnike tveganja za bolezen. Več ko je teh dejavnikov, večja je verjetnost, da ima bolnik KVČB.
Manifestacije večine dejavnikov je mogoče odpraviti. To pomaga preprečiti razvoj bolezni, zmanjša pa se tudi verjetnost zapletov.
Dejavniki tveganja, ki se jim je mogoče izogniti, vključujejo:
- diabetes;
- visok krvni pritisk;
- kajenje;
- visok holesterol.
Pacienta pregleda tudi lečeči zdravnik. Na podlagi prejetih informacij predpisuje preglede. Pomagajo priti do končne diagnoze.
Uporabljene metode vključujejo:
- EKG z obremenitvenim testom;
- rentgensko slikanje prsnega koša;
- biokemični krvni test, vključno z določanjem ravni holesterola in glukoze v krvi.
Zdravnik, ki sumi, da ima bolnik resno arterijsko poškodbo, ki zahteva nujno operacijo, predpiše drugo vrsto študije - koronarno angiografijo. Nato se določi vrsta kirurškega posega.
Lahko bi bilo:
- angioplastika;
- presaditev koronarne arterije.
V manj hudih primerih se uporablja zdravljenje z zdravili.
Pomembno je, da bolnik pravočasno poišče pomoč pri zdravniku. Specialist bo naredil vse, da bolnik ne razvije zapletov.
Da bi preprečili razvoj bolezni, mora bolnik:
| Pravočasno obiščite kardiologa | Zdravnik skrbno spremlja vse obstoječe dejavnike tveganja, predpisuje zdravljenje in po potrebi pravočasno spremeni. |
| Jemljite predpisana zdravila | Zelo pomembno je, da se držite odmerka, ki vam ga je predpisal zdravnik. V nobenem primeru ne smete sami spremeniti ali zavrniti zdravljenja. |
| S seboj imejte nitroglicerin, če vam ga je predpisal zdravnik | To zdravilo bo morda potrebno kadar koli. Lajša bolečine zaradi angine pektoris. |
| Vodite pravilen življenjski slog | Podrobnosti bo zdravnik povedal ob dogovoru. |
| Opozorite lečečega zdravnika | Ne pozabite govoriti o bolečinah v prsih in drugih najmanjših manifestacijah bolezni. |
Preventivni ukrepi
Da bi preprečili koronarno srčno bolezen, morate upoštevati 3 pravila:
| Brez nikotina |
|
| Potreben je aktiven življenjski slog |
|
| Ohranjajte svojo težo normalno |
|
Masaža za koronarno srčno bolezen
Bolnik s koronarno boleznijo lahko zdravljenje dopolni z masažo in aromaterapijo. V sobi, kjer bolnik spi, je treba namestiti posebno svetilko. Zrak bo napolnil z različnimi aromami olj. Najprimernejši so sivka, mandarina, ylang-ylang, melisa.
Masaže prsnega koša ni treba izvajati vsak dan, ampak občasno. Namesto masažnega olja raje uporabite breskovo, koruzno ali olivno olje.
Žlico katerega koli od njih zmešamo z eno od naslednjih sestavkov (1 kapljica vsake sestavine):
- olja geranije, majarona in kadila;
- olja nerolija, ingverja in bergamotke;
- olja muškatne kadulje, bergamotke in ylang-ylanga.
Masažo opravite tako, da dobljeno mešanico najprej nanesete na levo prsno mišico in nanjo. Premiki morajo biti lahki, gladki, brez močnega pritiska.
Vsaka metoda kirurškega zdravljenja bolezni koronarnih arterij je zelo učinkovita. Resnost kratkega dihanja se zmanjša, angina se zmanjša ali popolnoma izgine. Vsaka metoda kirurškega zdravljenja ima svoje indikacije in kontraindikacije. Za zdravljenje koronarne arterijske bolezni uporabljamo: aortokoronarni obvod in...
Koronarna srčna bolezen je ena najpogostejših patologij srčno-žilnega sistema v razvitih državah. To je srčna lezija, ki nastane zaradi absolutne ali relativne motnje oskrbe s krvjo, ki je posledica motnje krvnega obtoka v koronarnem...
Nezadostna oskrba srca s kisikom zaradi zožitve arterij in njihove zamašitve s plaki vodi v razvoj koronarne srčne bolezni (KBS). Razlogov je lahko veliko: zloraba alkohola, slaba prehrana, sedeč način življenja, ki prispeva k razvoju telesne nedejavnosti, nenehen stres in...
Načelo uporabe EKG je bilo prvič uvedeno v obtok v 70. letih 19. stoletja. To je naredil Anglež W. Walter. Zdaj, ko je od tega trenutka minilo že skoraj 150 let, se je način merjenja indikatorjev električne aktivnosti srca močno spremenil, postal bolj zanesljiv in informativen, vendar osnovna načela ...
Načela zdravljenja in preprečevanja so tesno povezana z uporabo zeliščne medicine in prehrane. Pravilna prehrana in ljudska zdravila pri zdravljenju koronarne srčne bolezni lahko korenito izboljšajo bolnikovo stanje. Principi terapije Vzroki za KVČB so različni, a skoraj vsi temeljijo na slabi prehrani in nezdravem...
Zanj so značilni napadi nenadne bolečine v predelu prsnega koša. V večini primerov je bolezen posledica ateroskleroze koronarnih arterij in razvoja pomanjkanja oskrbe miokarda s krvjo, katere poslabšanje se pojavi s pomembnim fizičnim ali čustvenim stresom.
Zdravljenje bolezni v obliki monolaserske terapije se izvaja v obdobju brez napada; V obdobju akutnih manifestacij se zdravljenje izvaja v kombinaciji z zdravili.
Laserska terapija za koronarno srčno bolezen je namenjena zmanjšanju psiho-čustvene razdražljivosti, ponovni vzpostavitvi ravnovesja avtonomne regulacije, povečanju aktivnosti eritrocitne komponente krvi, odpravljanju pomanjkljive koronarne oskrbe s kasnejšo odpravo presnovnih motenj miokarda, normalizaciji lipidni spekter krvi z zmanjšanjem ravni aterogenih lipidov. Poleg tega pri izvajanju farmakolaserske terapije učinek laserskega sevanja na telo vodi do zmanjšanja neželenih učinkov zdravljenja z zdravili, zlasti tistih, povezanih z neravnovesjem lipoproteinov pri jemanju zaviralcev b-blokatorjev, in poveča občutljivost na zdravila, ki se uporabljajo kot rezultat ponovne vzpostavitve strukturne in funkcionalne aktivnosti celičnega receptorskega aparata.
Taktika laserske terapije vključuje območja obvezne izpostavljenosti in območja sekundarne izbire, ki vključujejo območje projekcije aortnega loka in območja končne izbire, povezana po 3-4 postopkih, nameščena v projekciji srca.
riž. 86. Projekcijske cone srčne regije. Legenda: poz. "1" - projekcija levega atrija, poz. "2" - projekcija levega prekata.
Obsevanje srca je po možnosti z uporabo impulznih infrardečih laserjev. Način obsevanja se izvaja z vrednostmi impulzne moči v območju 6-8 W in frekvenco 1500 Hz (ustreza sprostitvi miokarda z zmanjšanjem njegove simpatične odvisnosti), izpostavljenost je 2-3 minute za vsako polje. Število postopkov med zdravljenjem je najmanj 10.
Ker so glavne manifestacije bolezni olajšane, recept vključuje učinke na refleksne cone: področje segmentne inervacije na ravni Th1-Th7, receptorske cone v projekciji notranje površine rame in podlakti, dlančna površina roke, predel prsnice. 
riž. 87. Projekcijsko območje vpliva na območje segmentne inervacije Th1-Th7.
Načini laserske izpostavljenosti območjem dodatne izpostavljenosti
Stabilna angina pektoris
Stabilna angina pri naporu: Kratek opis
Stabilen angina pektoris Napetost- ena glavnih manifestacij IHD. Glavna in najbolj značilna manifestacija angine pektoris je bolečina v prsnem košu, ki se pojavi med telesno aktivnostjo, čustvenim stresom, pri odhodu na mraz, hoji proti vetru ali v mirovanju po obilnem obroku.
Patogeneza
Kot posledica neskladja (neravnovesja) med potrebo miokarda po kisiku in njegovo dostavo po koronarnih arterijah zaradi aterosklerotične zožitve lumna koronarnih arterij pride do naslednjega. Ishemija miokarda (klinično se kaže z bolečino v prsih). Kršitve kontraktilne funkcije ustreznega dela srčne mišice. Spremembe biokemičnih in električnih procesov v srčni mišici. V odsotnosti zadostne količine kisika celice preidejo na anaerobno vrsto oksidacije: glukoza razpade na laktat, intracelularni pH se zmanjša in zaloge energije v kardiomiocitih se izčrpajo. Prizadete so predvsem subendokardne plasti. Delovanje membran kardiomiocitov je moteno, kar vodi do zmanjšanja znotrajcelične koncentracije kalijevih ionov in povečanja znotrajcelične koncentracije natrijevih ionov. Glede na trajanje miokardne ishemije so lahko spremembe reverzibilne ali ireverzibilne (nekroza miokarda, tj. infarkt). Zaporedja patoloških sprememb pri miokardni ishemiji: motena relaksacija miokarda (motnja diastolična funkcija) - motena kontrakcija miokarda (motnja sistolična funkcija) - spremembe EKG - bolečinski sindrom.
Razvrstitev
Kanadsko združenje za srce in ožilje (1976). Razred I - "običajna telesna aktivnost ne povzroči napada angine." Bolečina se ne pojavi pri hoji ali vzpenjanju po stopnicah. Napadi se pojavijo ob močnem, hitrem ali dolgotrajnem stresu na delovnem mestu. Razred II - "blaga omejitev običajnih dejavnosti." Bolečina se pojavi pri hoji ali hitrem vzpenjanju po stopnicah, hoji navzgor, hoji ali vzpenjanju po stopnicah po jedi, na mrazu, proti vetru, med čustvenim stresom ali v nekaj urah po tem, ko se zbudimo. Hoja več kot 100-200 m po ravni podlagi ali vzpenjanje po več kot 1 stopnišču z običajnim tempom in v normalnih pogojih. Razred III - "znatna omejitev običajne telesne dejavnosti." Hoja po ravnem terenu ali plezanje po stopnicah z običajno hitrostjo v normalnih pogojih izzove napad angine. Razred IV - "nezmožnost kakršne koli telesne dejavnosti brez nelagodja." Krči se lahko pojavijo v mirovanju
Stabilna angina pri naporu: znaki, simptomi
KLINIČNE MANIFESTACIJE
Pritožbe. Značilnosti sindroma bolečine. Lokalizacija bolečine je substernalna. Pogoji za nastanek bolečine so telesna aktivnost, močna čustva, obilni obroki, mraz, hoja proti vetru, kajenje. Mladi imajo pogosto tako imenovani fenomen "prehajanja skozi bolečino" (fenomen "ogrevanja") - zmanjšanje ali izginotje bolečine ob povečanju ali ohranjanju obremenitve (zaradi odpiranja žilnih kolateral). Trajanje bolečine je od 1 do 15 minut in ima naraščajoči značaj ("crescendo"). Če bolečina traja več kot 15 minut, je treba domnevati, da se je razvil MI. Pogoja za prenehanje bolečine sta prenehanje telesne dejavnosti in jemanje nitroglicerina. Narava bolečine med angino pektoris (stiskanje, stiskanje, pokanje itd.), Kot tudi strah pred smrtjo, so zelo subjektivni in nimajo resnega diagnostičnega pomena, saj so v veliki meri odvisni od telesnega in intelektualnega dojemanja bolnika. . Bolečina sega v levi in desni del prsnega koša in vratu. Klasično obsevanje - na levo roko, spodnjo čeljust.
Povezani simptomi- slabost, bruhanje, povečano znojenje, utrujenost, zasoplost, pospešen srčni utrip, zvišan (včasih znižan) krvni tlak.
Ekvivalenti angine: težko dihanje (zaradi motene diastolične relaksacije) in huda utrujenost med vadbo (zaradi zmanjšanega minutnega volumna srca zaradi motene sistolične funkcije miokarda z nezadostno oskrbo skeletnih mišic s kisikom). V vsakem primeru se simptomi zmanjšajo, ko prenehamo z izpostavljenostjo provocirajočemu dejavniku (telesna aktivnost, hipotermija, kajenje) ali nitroglicerin.
Fizični podatki. Med napadom angine - bledica kože, nepremičnost (bolniki "zamrznejo" v enem položaju, saj vsako gibanje poveča bolečino), znojenje, tahikardija (redkeje bradikardija), zvišan krvni tlak (manj pogosto, njegovo znižanje). Slišijo se ekstrasistole in "galopni ritem". sistolični šum, ki nastane zaradi insuficience mitralne zaklopke kot posledica disfunkcije papilarnih mišic. EKG, posnet med napadom angine pektoris, lahko zazna spremembe v končnem delu ventrikularnega kompleksa (val T in segment ST), pa tudi motnje srčnega ritma.
Stabilna angina pektoris: diagnoza
Laboratorijski podatki
- pomožni pomen; Ugotovijo lahko le prisotnost dislipidemije, prepoznajo spremljajoče bolezni in številne dejavnike tveganja (DM) ali izključijo druge vzroke bolečine (vnetne bolezni, bolezni krvi, bolezni ščitnice).
Instrumentalni podatki
EKG med napadom angine pektoris: repolarizacijske motnje v obliki sprememb valov T in premika segmenta ST navzgor (subendokardna ishemija) ali navzdol od izolinije (transmuralna ishemija) ali motnje srčnega ritma.
Dnevno spremljanje EKG omogoča odkrivanje prisotnosti bolečih in nebolečih epizod ishemije miokarda v običajnih pogojih za bolnike ter morebitne motnje srčnega ritma čez dan.
Koloergometrija ali tekalna steza (obremenitveni test s hkratnim snemanjem EKG in krvnega tlaka). Občutljivost - 50-80%, specifičnost - 80-95%. Kriterij za pozitiven obremenitveni test pri kolesargometriji so spremembe EKG v obliki horizontalne depresije segmenta ST za več kot 1 mm, ki traja več kot 0,08 s. Poleg tega lahko obremenitveno testiranje razkrije znake, povezane z neugodno prognozo za bolnike z angino pektoris pri naporu: značilen sindrom bolečine. depresija ST segmenta več kot 2 mm. vztrajanje depresije segmenta ST več kot 6 minut po prenehanju vadbe. pojav depresije segmenta ST pri srčnem utripu (HR) manj kot 120 na minuto. prisotnost depresije ST v več odvodih, elevacija segmenta ST v vseh odvodih, z izjemo aVR. odsotnost zvišanja krvnega tlaka ali njegovo znižanje kot odziv na telesno aktivnost. pojav srčnih aritmij (zlasti ventrikularne tahikardije).
EchoCG v mirovanju vam omogoča, da določite kontraktilnost miokarda in izvedete diferencialno diagnozo sindroma bolečine (srčne napake, pljučna hipertenzija, kardiomiopatije, perikarditis, prolaps mitralne zaklopke, hipertrofija levega prekata z arterijsko hipertenzijo).
Stres - EhoKG (EhoKG - ocena gibljivosti segmentov levega prekata s povišanim srčnim utripom zaradi dajanja dobutamina, transezofagealnega srčnega spodbujevalnika ali pod vplivom telesne aktivnosti) je natančnejša metoda za ugotavljanje insuficience koronarnih arterij. Spremembe lokalne kontraktilnosti miokarda so pred drugimi manifestacijami ishemije (spremembe EKG, bolečina). Občutljivost metode je 65-90%, specifičnost 90-95%. Za razliko od kolesargometrije lahko stresna ehokardiografija odkrije insuficienco koronarne arterije, ko je ena žila poškodovana. Indikacije za stresno ehokardiografijo so: . netipično angina pektoris napetost (prisotnost ekvivalentov angine ali nejasen opis sindroma bolečine s strani bolnika). težavnost ali nezmožnost izvedbe stresnih testov. neinformativnost kolesoergometrije v tipični klinični sliki angine pektoris. odsotnost sprememb v EKG med obremenitvenimi testi zaradi bloka Hisovega snopa, znaki hipertrofije levega prekata, znaki Wolff-Parkinson-Whiteovega sindroma s tipično klinično sliko angine pektoris. pozitiven obremenitveni test med kolesargometrijo pri mladih ženskah (ker je verjetnost koronarne arterijske bolezni majhna).
Koronarna angiografija je »zlati standard« v diagnostiki koronarne bolezni, saj nam omogoča ugotavljanje prisotnosti, lokacije in stopnje zožitve koronarnih arterij. Indikacije (priporočila Evropskega kardiološkega združenja; 1997): . angina pektoris napetosti nad funkcijskim razredom III v odsotnosti učinka medikamentozne terapije. angina pektoris napetost I-II funkcionalnega razreda po MI. angina pektoris napetost z blokom Hisovega snopa v kombinaciji z znaki ishemije glede na scintigrafijo miokarda. hude ventrikularne aritmije. stabilno angina pektoris pri bolnikih, ki so podvrženi operaciji na žilah (aorta, femoralne, karotidne arterije). revaskularizacija miokarda (balonska dilatacija, obvod koronarnih arterij). pojasnitev diagnoze iz kliničnih ali poklicnih (na primer pilotov) razlogov.
Scintigrafija miokarda je metoda vizualizacije miokarda, ki omogoča identifikacijo območij ishemije. Metoda je zelo informativna, kadar je nemogoče oceniti EKG zaradi blokade vej Hisovega snopa.
Diagnostika
V tipičnih primerih se stabilno angino pektoris diagnosticira na podlagi podrobne anamneze, podrobnega fizičnega pregleda bolnika, posnetka EKG v mirovanju in kasnejše kritične analize pridobljenih podatkov. Menijo, da te vrste preiskav (anamneza, pregled, avskultacija, EKG) zadostujejo za diagnosticiranje angine pektoris s svojo klasično manifestacijo v 75% primerov. V primeru dvoma o diagnozi se dosledno izvaja 24-urni EKG monitoring, obremenitveni testi (veloergometrija, obremenitveno – ehokardiografija) in ob ustreznih pogojih scintigrafija miokarda. V končni fazi diagnoze je potrebna koronarna angiografija.
Diferencialna diagnoza
Upoštevati je treba, da je sindrom bolečine v prsih lahko manifestacija številnih bolezni. Ne smemo pozabiti, da je lahko vzrokov za bolečine v prsih hkrati več. Bolezni srčno-žilnega sistema. NJIM. Angina pektoris. Drugi razlogi. morda ishemične narave: aortna stenoza, insuficienca aortne zaklopke, hipertrofična kardiomiopatija, arterijska hipertenzija, pljučna hipertenzija, huda anemija. neishemične: disekcija aorte, perikarditis, prolaps mitralne zaklopke. Bolezni prebavil. Bolezni požiralnika - ezofagealni spazem, ezofagealni refluks, ruptura požiralnika. Bolezni želodca - peptični ulkusi. Bolezni prsne stene in hrbtenice. Sindrom sprednje prsne stene. Sindrom sprednje skale. Obalni hondritis (Tietzejev sindrom). Poškodbe reber. Skodle. Pljučne bolezni. Pnevmotoraks. Pljučnica, ki vključuje pleuro. PE s pljučnim infarktom ali brez njega. Bolezni pleure.
Stabilna angina pektoris: metode zdravljenja
Zdravljenje
Cilji so izboljšanje prognoze (preprečevanje MI in nenadne srčne smrti) ter zmanjšanje resnosti (odprava) simptomov bolezni. Uporabljajo se metode brez zdravil, zdravila (zdravila) in kirurške metode zdravljenja.
Nemedikamentozno zdravljenje - vpliv na dejavnike tveganja za koronarno arterijsko bolezen: dietni ukrepi za zmanjševanje dislipidemije in zmanjšanje telesne teže, opustitev kajenja, zadostna telesna aktivnost ob odsotnosti kontraindikacij. Potrebna je tudi normalizacija krvnega tlaka in korekcija presnovnih motenj ogljikovih hidratov.
Zdravljenje z zdravili - uporabljajo se tri glavne skupine zdravil: nitrati, b - adrenergični zaviralci in počasni zaviralci kalcijevih kanalčkov. Poleg tega so predpisana antitrombocitna sredstva.
Nitrati. Pri dajanju nitratov pride do sistemske venodilatacije, kar povzroči zmanjšanje pretoka krvi v srce (zmanjšanje predobremenitve), zmanjšanje tlaka v srčnih komorah in zmanjšanje napetosti miokarda. Nitrati povzročajo tudi znižanje krvnega tlaka, zmanjšujejo odpornost na pretok krvi in poobremenitev. Poleg tega sta pomembna širjenje velikih koronarnih arterij in povečanje kolateralnega krvnega pretoka. To skupino zdravil delimo na kratkodelujoče nitrate (nitroglicerin) in dolgodelujoče nitrate (izosorbid dinitrat in izosorbid mononitrat).
Za lajšanje napada angine se uporablja nitroglicerin (tablete v obliki sublingvalno v odmerku 0,3-0,6 mg in aerosolne oblike - pršilo - v odmerku 0,4 mg tudi sublingvalno). Kratkodelujoči nitrati ublažijo bolečino v 1-5 minutah. Ponavljajoče se odmerke nitroglicerina za lajšanje napada angine pektoris lahko uporabite v 5-minutnih intervalih. Nitroglicerin v tabletah za sublingvalno uporabo zaradi hlapnosti nitroglicerina izgubi aktivnost po 2 mesecih od odprtja tube, zato je potrebna redna zamenjava zdravila.
Za preprečevanje napadov angine, ki se pojavljajo več kot enkrat na teden, se uporabljajo dolgodelujoči nitrati (izosorbid dinitrat in izosorbid mononitrat). Izosorbid dinitrat v odmerku 10-20 mg 2-4 krat na dan (včasih do 6) 30-40 minut pred pričakovano telesno aktivnostjo. Retardne oblike izosorbid dinitrata - v odmerku 40-120 mg 1-2 krat / dan pred pričakovano telesno aktivnostjo. Izosorbid mononitrat v odmerku 10-40 mg 2-4 krat na dan in retardne oblike - v odmerku 40-120 mg 1-2 krat na dan tudi 30-40 minut pred pričakovano telesno aktivnostjo.
Toleranca na nitrate (izguba občutljivosti, zasvojenost). Redna dnevna uporaba nitratov 1-2 tedna ali več lahko privede do zmanjšanja ali izginotja antianginoznega učinka. Razlog je zmanjšanje tvorbe dušikovega oksida, pospešitev njegove inaktivacije zaradi povečane aktivnosti fosfodiesteraz in povečana tvorba endotelina-1, ki ima vazokonstriktorni učinek. Preprečevanje - asimetrično (ekscentrično) dajanje nitratov (na primer 8.00 in 15.00 za izosorbid dinitrat ali samo 8.00 za izosorbid mononitrat). Tako je zagotovljeno obdobje brez nitratov, ki traja več kot 6-8 ur, da se ponovno vzpostavi občutljivost SMC žilne stene na delovanje nitratov. Obdobje brez nitratov se bolnikom praviloma priporoča v obdobju minimalne telesne aktivnosti in minimalnega števila napadov bolečine (v vsakem primeru posebej). Druge metode za preprečevanje tolerance na nitrate vključujejo uporabo donorjev sulfhidrilnih skupin (acetilcistein, metionin), zaviralcev ACE (kaptopril itd.), blokatorjev receptorjev angiotenzina II, diuretikov, hidralazina, vendar se pojavnost tolerance na nitrate z njihovo uporabo zmanjša na majhen obseg.
Molsidomin- po učinku blizu nitratom (vazodilatator, ki vsebuje nitro). Po absorpciji se molzidomin pretvori v zdravilno učinkovino, ki se pretvori v dušikov oksid, kar na koncu povzroči sprostitev gladkih mišic žil. Molsidomin se uporablja v odmerku 2-4 mg 2-3 krat / dan ali 8 mg 1-2 krat / dan (dolgodelujoče oblike).
b - Adrenergični blokatorji. Antianginozni učinek je posledica zmanjšanja potrebe miokarda po kisiku zaradi zmanjšanja srčnega utripa in zmanjšanja kontraktilnosti miokarda. Za zdravljenje angine pektoris se uporabljajo:
Neselektivni b-adrenergični blokatorji (delujejo na b1- in b2-adrenergične receptorje) - za zdravljenje angine se propranolol uporablja v odmerku 10-40 mg 4-krat na dan, nadolol v odmerku 20-160 mg. 1-krat / dan;
Kardioselektivni b-adrenergični blokatorji (delujejo predvsem na b1-adrenergične receptorje srca) - atenolol v odmerku 25-200 mg/dan, metoprolol 25-200 mg/dan (v 2 odmerkih), betaksolol (10-20 mg/dan). dan), bisoprolol (5 - 20 mg/dan).
V zadnjem času se uporabljajo zaviralci β, ki povzročajo širjenje perifernih krvnih žil, kot je karvedilol.
Počasni zaviralci kalcijevih kanalčkov. Antianginozni učinek je sestavljen iz zmerne vazodilatacije (vključno s koronarnimi arterijami), zmanjšanja potrebe miokarda po kisiku (pri predstavnikih podskupin verapamila in diltiazema). Uporabljajo se: verapamil - 80-120 mg 2-3 krat / dan, diltiazem - 30-90 mg 2-3 krat / dan.
Preprečevanje MI in nenadne srčne smrti
Klinične študije so pokazale, da uporaba acetilsalicilne kisline v odmerku 75-325 mg/dan pomembno zmanjša tveganje za nastanek MI in nenadne srčne smrti. Bolnikom z angino pektoris je treba predpisati acetilsalicilno kislino, če ni kontraindikacij - peptični ulkus, bolezen jeter, povečana krvavitev, intoleranca za zdravilo.
Na prognozo bolnikov s stabilno angino pektoris pozitivno vpliva tudi znižanje koncentracije celotnega holesterola in LDL holesterola z zdravili za zniževanje lipidov (simvastatin, pravastatin). Trenutno velja, da optimalne vrednosti niso višje od 5 mmol/l (190 mg%) za skupni holesterol in ne višje od 3 mmol/l (115 mg%) za LDL holesterol.
Operacija
Pri določanju taktike kirurškega zdravljenja stabilne angine pektoris je treba upoštevati številne dejavnike: število prizadetih koronarnih arterij, iztisni delež levega prekata in prisotnost sočasne sladkorne bolezni. Tako se pri eno- ali dvožilnih lezijah z normalnim iztisnim deležem levega prekata običajno začne revaskularizacija miokarda s perkutano transluminalno koronarno angioplastiko in stentiranjem. V prisotnosti lezij dveh ali treh žil in zmanjšanja iztisnega deleža levega prekata za manj kot 45% ali prisotnosti sočasne sladkorne bolezni je bolj priporočljivo opraviti presaditev koronarne arterije (glejte tudi Ateroskleroza koronarnih arterij).
Perkutana angioplastika (balonska dilatacija) je razširitev dela koronarne arterije, zoženega zaradi aterosklerotičnega procesa, z miniaturnim balonom pod visokim pritiskom pod vizualnim nadzorom med angiografijo. Uspeh posega je dosežen v 95% primerov. Pri izvajanju angioplastike so možni zapleti: . umrljivost je 0,2 % za enožilno bolezen in 0,5 % za večžilno bolezen, MI se pojavi v 1 % primerov, potreba po presaditvi koronarne arterije se pojavi v 1 % primerov; . Pozni zapleti vključujejo restenozo (pri 35-40% bolnikov v 6 mesecih po dilataciji), pa tudi pojav angine (pri 25% bolnikov v 6-12 mesecih).
Vzporedno s širjenjem lumna koronarne arterije se v zadnjem času uporablja stentiranje - implantacija stentov (tankih žičnih okvirjev, ki preprečujejo restenozo) na mestu zožitve.
Presaditev koronarne arterije je ustvarjanje anastomoze med aorto (ali notranjo arterijo dojke) in koronarno arterijo pod (distalnim) mestom zožitve, da se ponovno vzpostavi učinkovita oskrba miokarda s krvjo. Kot presadek se uporabi del vene safene stegna, leva in desna notranja mlečna arterija, desna gastroepiploična arterija in spodnja epigastrična arterija. Indikacije za presaditev koronarnih arterij (priporočila Evropskega kardiološkega združenja; 1997). Iztisni delež levega prekata manj kot 30%. Poškodba debla leve koronarne arterije. Edina neprizadeta koronarna arterija. Disfunkcija levega prekata v kombinaciji s trožilno boleznijo, zlasti s poškodbo sprednje interventrikularne veje leve koronarne arterije v proksimalnem delu. Pri izvajanju operacije koronarnega obvoda so možni tudi zapleti - MI v 4-5% primerov (do 10%). Umrljivost je 1% pri enožilni bolezni in 4-5% pri večžilni bolezni. Pozni zapleti obvoda koronarnih arterij vključujejo restenozo (pri uporabi venskih presadkov v 10-20% primerov v prvem letu in 2% vsako leto 5-7 let). Pri uporabi arterijskih presadkov ostanejo šanti odprti pri 90 % bolnikov 10 let. V 3 letih angina pektoris ponovi pri 25 % bolnikov.
Napoved
Stabilna angina pektoris z ustrezno terapijo in spremljanjem bolnikov je relativno ugodna: umrljivost je 2-3% na leto, smrtni MI se razvije pri 2-3% bolnikov. Manj ugodna prognoza je pri bolnikih z zmanjšanjem iztisnega deleža levega prekata, visokim funkcionalnim razredom stabilne angine pektoris, starejših bolnikih, bolnikih z večžilno boleznijo koronarnih arterij, stenozo glavnega trupa leve koronarne arterije. , proksimalna stenoza sprednje interventrikularne veje leve koronarne arterije.
Klinični protokol za diagnostiko in zdravljenje bolezni "IHD stabilna angina pektoris"
I. UVODNI DEL:
1. Ime: IHD stabilna angina pektoris
2. Koda protokola:
3. Šifre po MKB-10:
4. Okrajšave, uporabljene v protokolu:
AG - arterijska hipertenzija
AA - antianginalna (terapija)
BP - krvni tlak
CABG - presaditev koronarne arterije
ALT - alanin aminotransferaza
AO - abdominalna debelost
AST - aspartat aminotransferaza
CCB - zaviralci kalcijevih kanalčkov
Splošni zdravniki - splošni zdravniki
VPN - zgornja mejna norma
VPU - Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom
HCM - hipertrofična kardiomiopatija
LVH - hipertrofija levega prekata
DBP - diastolični krvni tlak
DLP - dislipidemija
PVC - ventrikularna ekstrasistola
IHD - koronarna bolezen srca
BMI - indeks telesne mase
ICD - kratkodelujoči insulin
IMT - debelina intimno-medijskega kompleksa
TSH - test tolerance za glukozo
U3DG - Dopplerjev ultrazvok
PA - telesna aktivnost
FC - funkcionalni razred
RF - dejavniki tveganja
KOPB - kronična obstruktivna pljučna bolezen
CHF - kronično srčno popuščanje
HDL holesterol - lipoproteinski holesterol visoke gostote
LDL holesterol – lipoproteinski holesterol nizke gostote
4KB - perkutana koronarna intervencija
HR - srčni utrip
EKG - elektrokardiografija
ECS - električni srčni spodbujevalnik
EchoCG - ehokardiografija
VE - minutni volumen dihanja
VCO2 je količina ogljikovega dioksida, sproščenega na enoto časa;
RER (dihalni kvocient) - razmerje VCO2/VO2;
BR - dihalna rezerva.
BMS - stent brez zdravila
DES - stent, ki izloča zdravilo
5. Datum razvoja protokola: leto 2013.
7. Uporabniki protokola: splošni zdravniki, kardiologi, interventni kardiologi, kardiokirurgi.
8. Navedba odsotnosti nasprotja interesov: odsoten.
9. Opredelitev.
IHD je akutna ali kronična lezija srca, ki jo povzroči zmanjšanje ali prenehanje oskrbe miokarda s krvjo zaradi bolezenskega procesa v koronarnih žilah (opredelitev WHO iz leta 1959).
Angina pektoris je klinični sindrom, ki se kaže v občutku nelagodja ali bolečine v prsnem košu stiskalne, stiskalne narave, ki je najpogosteje lokalizirana za prsnico in lahko seva v levo roko, vrat, spodnjo čeljust in epigastrično regijo. Bolečino izzove fizična aktivnost, odhod na mraz, uživanje veliko hrane in čustveni stres; izgine med počitkom ali se izloči s sublingvalnim jemanjem nitroglicerina v nekaj sekundah ali minutah.
II. METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI ZA DIAGNOSTIKO IN
10. Klinična razvrstitev:
Tabela 1. - Klasifikacija resnosti stabilne angine pektoris po klasifikaciji Canadian Heart Association (Campeau L, 1976)
