ICD код 10 означава класификация на симптомите, свързани с коронарна болест на сърцето. Съкращението МКБ означава "Международна класификация на болестите" и представлява целия списък на признатите в момента заболявания и патологии на човешкото развитие.

Числото 10 показва броя на ревизиите на списъка - ICD 10 е резултат от десетата световна ревизия. Кодовете са помощници в търсенето на необходимите симптоми и нарушения на тялото.

ИБС или "коронарна болест" е заболяване, свързано с недостатъчно обогатяване с кислород на мускулната тъкан на сърцето - миокарда. Най-честата причина за заболяване на коронарните артерии е атеросклерозата, дисфункция, характеризираща се с отлагане на плаки по стените на артериите.

Има редица усложнения и съпътстващи синдроми на коронарна болест на сърцето. Те са описани в МКБ код от I20 до I25 номер.

MBK кодове

Номер I20 е ангина пекторис. Класификацията на заболяванията я разделя на: нестабилна и други видове стенокардия. Нестабилната ангина пекторис е междинен период в развитието на коронарната болест, между стабилен ход на дисфункция и усложнение. През този период вероятността от инфаркт на средния мускулен слой на сърцето е особено висока.

Под номер I21 е остър миокарден инфаркт, който не може да бъде причинен стабилна стенокардия. Инфаркт на миокарда е остра формаисхемична болест и възниква, когато кръвоснабдяването на органа е прекъснато.

В случай, че нормалният кръвен поток не се възстанови, частта от сърцето, лишена от кръв, умира без възможност да възобнови функциите си.

Код I22 показва повторен миокарден инфаркт. Дели се на инфаркт на предна и долна стена на миокарда, друга уточнена локализация и неуточнена локализация. Повторният инфаркт крие риск от смърт на пациента.

Вторият път болестта може да се прояви със същите симптоми като първия - силна болкав гръдната кост, простиращ се в ръката, пространството между лопатките, в шията и челюстта. Синдромът може да продължи от 15 минути до няколко часа. Възможно е да има усложнения - белодробен оток, загуба на творение, задушаване, мигновено намаляване на налягането.

Но е възможен и вариант на почти незабелязан инфаркт, когато пациентът отбелязва само общата слабост на състоянието.

За протичането на аритмичната форма са характерни оплакванията от сърцебиене, коремният тип може да бъде придружен от коремна болка, а астматичният тип може да бъде придружен от задух.

Невъзможно е да се определи кои точно пациенти ще получат втори инфаркт - понякога това не е свързано с начина на живот и навиците.

Номер I23 изброява някои съвременни усложнения на острия миокарден инфаркт. Сред тях: хемоперикард, дефект на предсърдната и камерната преграда, увреждане на сърдечната стена без хемоперикард, хорда сухожилие и папиларен мускул, предсърдна тромбоза, предсърдно ухо и вентрикуларен орган, както и други възможни усложнения.

Код I24 предлага възможности за други форми на остра коронарна болест на сърцето.

Сред тях: коронарна тромбоза, която не води до инфаркт на сърдечния мускул, постинфарктен синдром - автоимунно усложнение на инфаркт, коронарна недостатъчност и малоценност, неуточнена остра коронарна болест на сърцето. Списъкът завършва с кодов списък с номер I25, с хронична коронарна болест на сърцето.

Включва атеросклеротично заболяване - синдром, при който съдовете са запушени с атеросклеротични отлагания, миокарден инфаркт, който е пренесен и излекуван, който не показва симптомите си в момента, аневризма на сърцето и коронарната артерия, кардиомиопатия, миокардна исхемия, и други изброени форми на заболяването, включително и неуточнени.

Заболявания сърдечно-съдови системиНие сме признати за водещата причина за смърт в световен мащаб.

Една от най-опасните патологии, които не могат да бъдат излекувани, е постинфарктната кардиосклероза, неизбежна последица от инфаркт на миокарда. Без необходимото лечение заболяването води до пълно спиране на сърдечната дейност.

– остър стадийпричинени от липса на кръвен поток. Ако кръвта не се достави до която и да е част от органа повече от 15 минути, той умира, образувайки некротична област.

Постепенно мъртвите тъкани се заменят със съединителни тъкани - това е процесът на склеротизация, който определя какво представлява постинфарктната кардиосклероза. Диагностицира се след инфаркт при 100% от пациентите.

Свързващите влакна не могат да се свиват и да провеждат електрически импулси. Загубата на функционалност на местата на миокарда води до намаляване на процента на изхвърляне на кръвта, нарушава проводимостта на органа и ритъма на сърдечния ритъм.

Диагнозата "кардиосклероза" се установява средно три месеца след инфаркт.По това време процесът на белези е завършен, което позволява да се определи тежестта на заболяването и зоната на склеротизация. от даден параметърболестта е разделена на два вида:

1. Най-опасна е едрофокалната постинфарктна кардиосклероза. В този случай значителни области на миокарда се подлагат на белези, една от стените може напълно да склеротизира.
2. Дребноогнищната форма е малък участък от съединителни влакна под формата на тънки белезникави ивици. Те са единични или равномерно разпределени в миокарда. Този тип кардиосклероза възниква поради хипоксия (кислородно гладуване) на клетките.

След инфаркт много рядко се появява дребноогнищна форма на кардиосклероза. По-често се засягат обширни области на сърдечната тъкан или първоначално се разраства малко количество белег в резултат на ненавременно лечение. Възможно е да се спре склерозата само с помощта на компетентна диагностика и терапия.

МКБ код 10

В МКБ 10 такава диагноза като "постинфарктна кардиосклероза" не е предвидена, тъй като това не може да се нарече болест в пълния смисъл. Вместо това се използват кодове за други заболявания, които се проявяват на фона на миокардна склеротизация: постинфарктен синдром, нарушения сърдечен ритъмИ така нататък.

Възможно ли е това да е причината за смъртта?

Рискът от внезапна клинична смърт за хората с тази диагноза е доста висок. Прогнозата се прави въз основа на информация за степента на пренебрегване на патологията и местоположението на нейните огнища. Животозастрашаващо състояние възниква, когато кръвният поток е по-малък от 80% от нормата, лявата камера е подложена на склеротация.

Когато заболяването достигне този стадий, се налага сърдечна трансплантация. Без операция, дори и с поддържаща лекарствена терапия, прогнозата за оцеляване не надвишава пет години.

Освен това при постинфарктна кардиосклероза причината за смъртта е:

• некоординиране на камерните контракции ();
• кардиогенен шок;
• разкъсване на аневризма;
• спиране на биоелектричната проводимост на сърцето (асистолия).

За да се избегнат необратими последици, пациентът след инфаркт трябва внимателно да следи реакциите на тялото. При първите признаци на обостряне незабавно посетете кардиолог.

знаци

Докато малки области на миокарда са подложени на склеротични процеси, болестта не се проявява по никакъв начин, тъй като в началния стадий на заболяването стените на сърцето остават еластични, мускулът не отслабва. Тъй като площта на склерозата се увеличава, патологията става по-забележима. Ако лявата камера претърпи промени в по-голяма степен, пациентът има:

• повишена умора;
• повишен сърдечен ритъм;
• кашлица, често суха, но е възможна пенлива храчка;

За постинфарктната кардиосклероза на лявата камера е характерно образуването на така наречената сърдечна астма - тежък задух през нощта, причиняващ астматични пристъпи. Тя принуждава пациента да седне. Във вертикално положение дишането се нормализира средно след 10-15 минути, при връщане в хоризонтално положение атаката може да се повтори.

Ако дясната камера претърпи белези, симптоми като:

• цианоза на устните и крайниците;
• подуване и пулсация на вените на шията;
• , засилващи се вечер; започнете от краката, постепенно се издигайте, достигайки слабините;
• болезненост в дясната страна, причинена от увеличаване на черния дроб;
• натрупване на вода в перитонеума (оток в системното кръвообращение).

Аритмиите са характерни за белези на всяка локализация, дори когато са засегнати малки части от миокарда.

Внимание: тежката кардиосклероза причинява замаяност и припадък. Тези симптоми показват хипоксия на мозъка.

Колкото по-рано се открие патологията, толкова по-благоприятна е прогнозата за лечението. Специалистът ще може да види начална фазапостинфарктна кардиосклероза на ЕКГ.

Симптоми на постинфарктна кардиосклероза

На ЕКГ

Електрокардиографските данни имат голяма диагностична стойност при анализа на CVS заболявания.

Признаците на постинфарктна кардиосклероза на ЕКГ са:

• промени в миокарда;
• наличието на Q вълни (обикновено техните стойности са отрицателни) почти винаги показва нарушение на функционалността на сърдечните съдове, особено когато Q вълната на графиката достигне една четвърт от височината на R пика;
• Т вълната е слабо изразена или има отрицателни показатели;
• блокада на краката на снопа His;
• разширена лява камера;
• сърдечна недостатъчност.

Кога ЕКГ резултатив статично положение не надхвърлят нормативното и симптомите се появяват периодично, което предполага склеротичен процес, тестове с физическа дейностили холтер мониторинг (24-часово изследване на работата на сърцето в динамика).

Декодирането на кардиограмата трябва да се извърши от квалифициран специалист, който ще определи от графичната картина клинична картиназаболявания, локализиране на патологични огнища. За изясняване на диагнозата могат да се използват и други методи на лабораторна диагностика.

Диагностични процедури

В допълнение към снемането на анамнеза и ЕКГ, диагнозата на постинфарктна кардиосклероза включва следните лабораторни изследвания:

• ехокардиографията се извършва за откриване (или изключване) на хронична аневризма, оценка на размера и състоянието на камерите, както и на стените на сърцето, помага за идентифициране на нарушения на контракциите;
• вентрикулография анализира работата митрална клапа, процент на изтласкване, степен на белези;
• Ултразвук на сърцето;
• рентгенографията показва увеличаване на сянката на сърцето (по-често вляво);
• сцинтиграфия с радиоактивни изотопи (с въвеждането на състава тези елементи не проникват в патологичните клетки) ви позволява да отделите увредените части на органа от здравите;
• PET разкрива стабилни зони със слаба микроциркулация на кръвта;
• коронарната ангиография позволява оценка на коронарното кръвоснабдяване.

Обемът и броят на диагностичните процедури се определя от кардиолога. Въз основа на анализа на получените данни се предписва адекватно лечение.

Няма единна техника (или набор от инструменти) за възстановяване на увредения миокард. С постинфарктна кардиосклероза клинични насокинасочена към:

• забавяне на развитието на сърдечна недостатъчност;
• стабилизиране на пулса;
• спиране на белези;
• минимизиране на вероятността от втори инфаркт.

Задачите могат да бъдат решени само с интегриран подход. Пациентът се нуждае от:

• спазвайте ежедневието;
• гранични натоварвания;
• откажете пушенето;
• избягвайте стреса;
• спрете да пиете алкохолни напитки.

Диетотерапията играе важна роля при лечението на постинфарктна кардиосклероза. Препоръчва се шест пъти на хранене на малки порции. Предпочитание трябва да се даде на "леката" храна с високо съдържание на магнезий, калий, витамини и микроелементи.

Необходимо е да се сведе до минимум употребата на продукти, които провокират възбуждането на нервната и сърдечно-съдовата система, както и увеличават образуването на газ. Това:

• кафе;
• бобови растения;
• какао;
• репичка;
• силен чай;
• чесън;
• зеле.

Дневният прием на трапезна сол не трябва да надвишава 3 g.

За да избегнете образуването на нови холестеролни плаки, които нарушават съдовата проходимост, ще трябва напълно да изоставите пържените храни, пушените меса, подправките и захарта. Ограничете мазните храни.

Консервативно лечение

Тъй като увредените тъкани не могат да бъдат възстановени, лечението на постинфарктната кардиосклероза е насочено към блокиране на симптомите и предотвратяване на усложнения.

IN консервативна терапияизползвани лекарства от следните фармацевтични групи:

• АСЕ инхибитори (, ), забавят образуването на белези, понижават кръвното налягане, намаляват натоварването на сърцето;
• антикоагуланти намаляват риска от тромбоза; тази група включва: аспирин, кардиомагнил и др.;
• диуретиците предотвратяват задържането на течности в телесните кухини; най-честите: фуроземид, индапамид, хидрохлоротиазид и др. (при продължителна употреба е необходимо лабораторно проследяване на електролитния баланс в кръвта);
• нитрати (Nitrosorbide, Monolong, Isosorbide mononitrate) намаляват натоварването върху съдова системамалък кръг на кръвообращението;
• лекарства с метаболитно действие (инозин, калиеви препарати);
• бета-блокери (, атенолол, метопролол) предотвратяват образуването на аритмии, намаляват пулса, увеличават процента на изхвърляне на кръв в аортата;
• препоръчват се статини за коригиране на нивата на холестерола в организма;
• антиоксиданти (рибоксин, креатин фосфат) допринасят за насищането на сърдечните тъкани с кислород, подобряват метаболитните процеси.

Внимание: имената на лекарствата са дадени с информационна цел. Недопустимо е да се приемат каквито и да било лекарства без лекарско предписание!

Ако лечението с лекарства е неуспешно, на пациента се показва хирургична интервенция.

Реваскуларизиращи операции (CABG и др.)

Ако е засегната голяма част от миокарда, само сърдечна трансплантация може значително да помогне. Тази кардинална мярка се прибягва, когато всички други методи не са довели до положителен резултат. В други ситуации се извършват манипулации, свързани с палиативни операции.

Една от най-честите интервенции е аорто-коронарен байпас. Хирургът разширява кръвоносните съдове на миокарда, което подобрява притока на кръв и спира разпространението на склеротизирани зони.

Ако е необходимо, CABG операцията за постинфарктна кардиосклероза се извършва едновременно с резекция на аневризма и укрепване на отслабени участъци на сърдечната стена.

Когато пациентът има анамнеза за сложни форми на аритмия, е показано инсталирането на пейсмейкър. Тези устройства, поради по-силен импулс, потискат изхвърлянията на синусовия възел, което намалява вероятността от сърдечен арест.

Хирургията не е панацея, след нея е необходимо по-нататъшно спазване на всички медицински препоръки.

Необходимостта и границите на тренировъчната терапия

Упражняващата терапия за постинфарктна кардиосклероза се предписва с голямо внимание. В особено тежки случаи на пациента се показва строг режим на легло. Ако физическата активност е приемлива, физиотерапияспомагат за стабилизиране на състоянието, избягвайки претоварване на миокарда.

Внимание: спортът с кардиосклероза е забранен!

Кардиолозите са склонни да вярват, че е необходимо постепенно да се въведе слаб товар възможно най-рано. След инфаркт пациентът е хоспитализиран за първи път. През този период е необходимо да се възстановят двигателните функции. Обикновено практикувайте бавни разходки. Необходимо е да преминете не повече от километър наведнъж, като постепенно увеличавате броя на подходите до три.

Ако тялото издържа на тренировка, се добавят леки гимнастически упражнения за възстановяване на обичайните умения, предотвратяване на хипокинетични разстройства и образуване на „байпасни“ пътища в миокарда.

След преминаване към амбулаторно лечение, първо трябва да посещавате уроци по терапевтични упражнения в лечебно заведение, където те се провеждат под строг контрол на специалист. По-късно класовете трябва да продължат независимо. Като ежедневно натоварване са подходящи бавните разходки. Упражненията за вдигане на тежести трябва да се избягват.

Физиотерапия

Сутрин е добре да изпълнявате следния набор от упражнения:

1. Застанете изправени, поставете ръцете си на долната част на гърба. Вдишайте, за да ги разтворите настрани, издишайте, за да се върнете в изходна позиция.
2. Без да променяте позата си, огънете се настрани.
3. Тренирайте ръцете си с разширител.
4. От „изправено“ положение, докато вдишвате, вдигнете ръцете си нагоре, докато издишвате, се наведете напред.
5. Седейки на стол, огънете коленете си, след което дръпнете напред.
6. Стиснете ръцете си над главата в „заключване“, изпълнете завъртания на торса.
7. Разходете се из стаята (можете на място) за 30 секунди, след това направете почивка и се разходете отново.

Изпълнете всички упражнения 3-5 пъти, като поддържате равномерно дишане. Гимнастиката не трябва да отнема повече от 20 минути. Пулсът трябва да се следи - максималното му увеличение след натоварване не трябва да надвишава 10% спрямо първоначалната стойност.

Противопоказания за физиотерапевтични упражнения:

• остра сърдечна недостатъчност;
• вероятността от втори инфаркт;
• плеврален оток;
• сложни форми на аритмии.

Физиотерапевтът трябва да избере набор от упражнения и да оцени възможността за тяхното изпълнение.

Последствия

Пациент с въпросната диагноза се нуждае от лекарско наблюдение през целия живот. Знаейки какво е постинфарктна кардиосклероза, не можете да оставите ситуацията без внимание, тъй като това води до неизбежни усложнения под формата на следните последствия:

• перикардна тампонада;
• тромбоемболизъм;
• блокади;
• белодробен оток;
• намален автоматизм на синоатриалния възел.

Тези процеси влияят негативно върху качеството на човешкия живот. Пациентът губи толерантност към физическа активност, губи възможността да работи, да води нормален живот. Напредналата кардиосклероза провокира появата на аневризма, чието разкъсване води до смъртта на 90% от неоперираните пациенти.

Полезно видео

Полезна информация за постинфарктната кардиосклероза можете да намерите в следния видеоклип:

заключения

1. Кардиосклерозата е една от най-сериозните сърдечни патологии.
2. Пълно излекуване не е възможно, но поддържащите грижи могат да помогнат за удължаване на живота в продължение на много години.
3. Комплексът от рехабилитационни мерки след миокарден инфаркт включва: спа лечение, контролни диагностични процедури, тренировъчна терапия, диетична терапия.
4. Не се опитвайте да се лекувате сами! Приемане на всякакви лекарстваили народни средствабез диагностика и професионална оценка на здравословното състояние може да доведе до сериозни усложнения и смърт.

RCHR ( Републикански центърЗдравно развитие Министерство на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколиМЗ РК - 2013г

Други форми на ангина пекторис (I20.8)

Кардиология

Главна информация

Кратко описание

Одобрено с протокол
Експертна комисия по развитие на здравеопазването
28 юни 2013 г

исхемична болест на сърцето- това е остро или хронично сърдечно заболяване, причинено от намаляване или спиране на кръвоснабдяването на миокарда поради болезнен процес в коронарните съдове (определение на СЗО 1959 г.).

ангина пекторис- това е клиничен синдром, проявяващ се с чувство на дискомфорт или болка в гръдния кош с компресиращ, натискащ характер, който се локализира най-често зад гръдната кост и може да излъчва до лява ръка, шия, Долна челюст, епигастрална област. Болката се провокира от физическа активност, излагане на студ, тежки храни, емоционален стрес; отзвучава с почивка или отзвучава с сублингвален нитроглицерин за няколко секунди до минути.

ВЪВЕДЕНИЕ

Име:ИБС стабилна стенокардия при усилие
Код на протокола:

Кодове за MKB-10:
I20.8 - Други форми на ангина пекторис

Използвани съкращения в протокола:
АГ - артериална хипертония
АА - антиангинална (терапия)
BP - кръвно налягане
CABG - аорто-коронарен байпас
ALT - аланин аминотрансфераза
AO - абдоминално затлъстяване
ACT - аспартат аминотрансфераза
BKK - блокери калциеви канали
Общопрактикуващи лекари - общопрактикуващи лекари
VPN - горна граница норма
WPW - Синдром на Волф-Паркинсон-Уайт
HCM - хипертрофична кардиомиопатия
LVH - левокамерна хипертрофия
DBP - диастолично кръвно налягане
DLP - дислипидемия
PVC - камерна екстрасистола
ИБС - исхемична болест на сърцето
BMI - индекс на телесна маса
ICD - инсулин с кратко действие
CAG - коронарография
CA - коронарни артерии
CPK - креатин фосфокиназа
Г-ЦА - метаболитен синдром
IGT - Нарушен глюкозен толеранс
NVII - продължителна интравенозна инсулинова терапия
THC - общ холестерол
ACS BPST - остър коронарен синдромбез елевация на ST сегмента
ACS SPST - остър коронарен синдром с елевация на ST сегмента
OT - размер на талията
SBP - систолично кръвно налягане
SD - диабет
GFR - скорост гломерулна филтрация
SMAD - ежедневно наблюдение кръвно налягане
TG - триглицериди
ТИМ - дебелина на комплекса интима-медия
TSH - тест за глюкозен толеранс
U3DG - ултразвукова доплерография
ФА - физическа активност
FK - функционален клас
FN - физическа активност
RF - рискови фактори
ХОББ - хронична обструктивна белодробна болест
CHF - хронична сърдечна недостатъчност
HDL холестерол - липопротеинов холестерол с висока плътност
LDL холестерол - липопротеинов холестерол с ниска плътност
4KB - перкутанна коронарна интервенция
HR - сърдечна честота
ЕКГ - електрокардиография
EKS - пейсмейкър
EchoCG - ехокардиография
VE - минутен обем на дишане
VCO2 - количеството отделен въглероден диоксид за единица време;
RER (respiratory ratio) - съотношение VCO2/VO2;
БР - респираторен резерв.
BMS - стент без лекарствено покритие
DES - отделящ лекарство стент

Дата на разработване на протокола: 2013 година.
Категория пациенти:възрастни пациенти, които са хоспитализирани с диагноза исхемична болест на сърцето, стабилна ангина пекторис.
Потребители на протокола:общопрактикуващи лекари, кардиолози, интервенционални кардиолози, кардиохирурзи.

Класификация

Клинична класификация

Таблица 1 Класификация на тежестта на стабилна ангина пекторис според класификацията на Canadian Heart Association (Campeau L, 1976)

FC	знаци
аз	Обикновената ежедневна физическа активност (ходене или изкачване на стълби) не причинява стенокардия. Болката се появява само при извършване на много интензивно, а пи много бързо или продължително упражнение.
II	Леко ограничение на обичайната физическа активност, което означава стенокардия при бързо ходене или изкачване на стълби, при студено или ветровито време, след хранене, по време на емоционален стрес или в първите няколко часа след събуждане; когато вървите > 200 m (две пресечки) на равен терен или когато изкачвате повече от едно стълбище в нормален
III	Значително ограничение на обичайната физическа активност - ангина пекторис възниква в резултат на спокойно ходене на разстояние от една до две пресечки (100-200 m) на равен терен или при изкачване на един етаж по стълбите в нормален
IV	Невъзможността за извършване на каквато и да е физическа активност без поява на дискомфорт или ангина пекторис може да възникне в покой, при незначително физическо натоварване, ходене на равно място на разстояние по-малко от

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Лабораторни изследвания:
1. ДЪБ
2. OAM
3. Кръвна захар
4. Креатинин в кръвта
5. Общ протеин
6. ALT
7. Електролити в кръвта
8. Липиден спектър на кръвта
9. Коагулограма
10. ELISA за HIV (преди CAG)
11. ELISA за маркери на вирусен хепатит (преди CAG)
12. Топка на i/g
13. Кръв за микрореакция.

Инструментални изследвания:
1. ЕКГ
2. Ехокардиография
3. ФГ/рентгенография на гръден кош
4. EFGDS (както е посочено)
5. ЕКГ с натоварване (VEM, тредмил тест)
6. Стрес ехокардиография (по показания)
7. 24-часово Холтер ЕКГ мониториране (по показания)
8. Коронарна ангиография

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза
Основният симптом на стабилна ангина пекторис е чувство на дискомфорт или болка в гръдния кош с компресиращ, натискащ характер, който най-често се локализира зад гръдната кост и може да излъчва към лявата ръка, шията, долната челюст, епигастралната област.
Основните фактори, които провокират болка в гърдите: физическа активност - бързо ходене, изкачване нагоре или по стълби, носене на тежки товари; повишаване на кръвното налягане; студ; обилен прием на храна; емоционален стрес. Болката обикновено изчезва в покой за 3-5 минути. или в рамките на секунди до минути след сублингвални нитроглицеринови таблетки или спрей.

таблица 2 - Симптомокомплекс на ангина пекторис

знаци	Характеристика
Локализация на болка/дискомфорт	най-типичен зад гръдната кост, по-често в горната част, симптом на "стиснат юмрук".
облъчване	в шията, раменете, ръцете, долната челюст по-често вляво, епигастриума и гърба, понякога може да има само излъчваща болка, без болка в гърдите.
Характер	дискомфорт, чувство на компресия, стягане, парене, задушаване, тежест.
Продължителност (продължителност)	по-често 3-5 минути
пароксизмална	има начало и край, нараства постепенно, спира бързо, без да оставя неприятни усещания.
Интензивност (тежест)	умерено до непоносимо.
Условия за гърч/болка	физическа активност, емоционален стрес, на студено, с обилно хранене или пушене.
Условия (обстоятелства), причиняващи прекратяване на болката	прекратяване или намаляване на натоварването, приемане на нитроглицерин.
Еднообразие (стереотипи)	всеки пациент има свой собствен стереотип за болка
Свързани симптомии поведението на пациента	позицията на пациента е замръзнала или възбудена, задух, слабост, умора, замайване, гадене, изпотяване, тревожност, m. объркване.
Продължителността и естеството на хода на заболяването, динамиката на симптомите	разберете хода на заболяването при всеки пациент.

Таблица 3 - Клинична класификация на гръдната болка

При събиране на анамнеза е необходимо да се отбележат рисковите фактори за коронарна артериална болест: мъжки пол, напреднала възраст, дислипидемия, хипертония, тютюнопушене, захарен диабет, ускорен пулс, ниска физическа активност, наднормено тегло, злоупотреба с алкохол.

Анализират се състояния, които провокират миокардна исхемия или утежняват нейното протичане:
увеличаване на консумацията на кислород:
- несърдечни: хипертония, хипертермия, хипертиреоидизъм, интоксикация със симпатикомиметици (кокаин и др.), възбуда, артериовенозна фистула;
- сърдечни: HCM, аортно сърдечно заболяване, тахикардия.
намаляване на доставката на кислород
- несърдечни: хипоксия, анемия, хипоксемия, пневмония, бронхиална астма, ХОББ, белодробна хипертония, синдром на сънна апнея, хиперкоагулация, полицитемия, левкемия, тромбоцитоза;
- сърдечни: вродени и придобити сърдечни дефекти, систолна и/или диастолна дисфункция на лявата камера.

Физическо изследване
При преглед на пациент:
- необходимо е да се оцени индексът на телесна маса (ИТМ) и обиколката на талията, да се определи сърдечната честота, параметрите на пулса, кръвното налягане на двете ръце;
- могат да се открият признаци на нарушения на липидния метаболизъм: ксантома, ксантелазма, маргинално помътняване на роговицата на окото („сенилна дъга“) и стенозиращи лезии на главните артерии (каротидни, субклавиални периферни артерии долни крайниции т.н.);
- при физическо натоварване, понякога в покой, при аускултация се чуват 3-ти или 4-ти сърдечен тон, както и систоличен шумна върха на сърцето, като признак на исхемична дисфункция на папиларния мускул и митрална регургитация;
- патологична пулсация в прекордиалната област показва наличието на аневризма на сърцето или разширяване на границите на сърцето поради тежка хипертрофия или дилатация на миокарда.

Инструментални изследвания

Електрокардиографияв 12 отвеждания е задължителен метод: диагностика на миокардна исхемия при стабилна ангина пекторис. Дори при пациенти с тежка стенокардия често липсват ЕКГ промени в покой, което не изключва диагнозата миокардна исхемия. Въпреки това, ЕКГ може да покаже признаци на коронарна болест на сърцето, като предишен миокарден инфаркт или нарушения на реполяризацията. ЕКГ може да бъде по-информативно, ако се записва по време на пристъп на болка. В този случай е възможно да се открие изместване на ST сегмента по време на миокардна исхемия или признаци на увреждане на перикарда. ЕКГ регистрацията по време на изпражненията и болката е особено показана, ако се подозира вазоспазъм. Други промени могат да бъдат открити на ЕКГ, като левокамерна хипертрофия (LVH), бедрен блок, синдром на камерно превъзбуждане, аритмии или аномалии на проводимостта.

ехокардиография: 2D и доплерова ехокардиография в покой могат да изключат други сърдечни заболявания, като клапно заболяване или хипертрофична кардиомиопатия, и да изследват камерната функция.

Препоръки за ехокардиография при пациенти със стабилна стенокардия
Клас I:
1. Аускултаторни промени, показващи наличието на клапно сърдечно заболяване или хипертрофична кардиомиопатия (B)
2. Признаци на сърдечна недостатъчност (B)
3. Прекаран инфаркт на миокарда (B)
4. Ляв бедрен блок, Q зъбци или други значими патологични промени на ЕКГ (C)

Ежедневно ЕКГ наблюдение е показано:
- за диагностика на безболезнена миокардна исхемия;
- за определяне на тежестта и продължителността на исхемичните изменения;
- за откриване на вазоспастична ангина или ангина на Prinzmetal.
- за диагностика на ритъмни нарушения;
- за оценка на вариабилността на сърдечната честота.

Критерият за миокардна исхемия при ежедневно мониториране (SM) на ЕКГ е депресия на ST сегмента > 2 mm с продължителност най-малко 1 min. Важна е продължителността на исхемичните промени според SM ЕКГ. Ако общата продължителност на намаляването на ST сегмента достигне 60 минути, това може да се счита за проява на тежка CAD и е една от индикациите за миокардна реваскуларизация.

ЕКГ с упражнения:Тестът с натоварване е по-чувствителен и специфичен метод за диагностициране на миокардна исхемия от ЕКГ в покой.
Препоръки за тестове с натоварване при пациенти със стабилна ангина пекторис
Клас I:
1. Тестът трябва да се извърши при наличие на симптоми на ангина пекторис и средна / висока вероятност за коронарна болест на сърцето (като се вземат предвид възрастта, пола и клинични проявления), освен ако тестът не може да се извърши поради непоносимост към физическо натоварване или промени в ЕКГ в покой (B).
Клас IIb:
1. Наличие на депресия на ST сегмента в покой ≥1 mm или лечение с дигоксин (В).
2. Ниска вероятност от коронарна болест на сърцето (по-малко от 10%), като се вземат предвид възрастта, пола и естеството на клиничните прояви (B).

Причини за прекратяване на стрес тест:
1. Поява на симптоми като болка в гърдите, умора, задух или интермитентно накуцване.
2. Комбинацията от симптоми (например болка) с изразени промени в ST сегмента.
3. Безопасност на пациента:
а) тежка депресия на ST сегмента (>2 mm; ако депресията на ST сегмента е 4 mm или повече, тогава това е абсолютно четенеза прекратяване на теста);
б) елевация на ST сегмента ≥2 mm;
в) появата на заплашително нарушение на ритъма;
г) постоянно понижение на систоличното кръвно налягане с повече от 10 mm Hg. Изкуство.;
д) висока артериална хипертония (систолично кръвно налягане над 250 mm Hg или диастолично кръвно налягане над 115 mm Hg).
4. Постигането на максимална сърдечна честота може също да послужи като основание за прекратяване на теста при пациенти с отлична поносимост към натоварване, които нямат признаци на умора (решението се взема от лекаря по негова преценка).
5. Отказ на пациента от по-нататъшни изследвания.

Таблица 5 - Характеристики на FC при пациенти с коронарна артериална болест със стабилна ангина пекторис според резултатите от тест с FN (Aronov D.M., Lupanov V.P. et al. 1980, 1982).

Индикатори	FC
	аз	II	III	IV
Брой метаболитни единици (бягаща пътека)	>7,0	4,0-6,9	2,0-3,9	<2,0
"Двоен продукт" (HR. GARDEN. 10-2)	>278	218-277	15л-217	<150
Мощност на последната степен на натоварване, W (VEM)	>125	75-100	50	25

Стрес ехокардиографияпревъзхожда стрес ЕКГ по прогностична стойност, има по-голяма чувствителност (80-85%) и специфичност (84-86%) при диагностицирането на коронарна артериална болест.

Миокардна перфузионна сцинтиграфияс товар. Методът се основава на фракционния принцип на Sapirstein, според който радионуклидът по време на първата циркулация се разпределя в миокарда в количества, пропорционални на коронарната фракция на сърдечния дебит и отразява регионалното разпределение на перфузията. FN тестът е по-физиологичен и предпочитан метод за възпроизвеждане на миокардна исхемия, но могат да се използват фармакологични тестове.

Препоръки за стрес ехокардиография и миокардна сцинтиграфия при пациенти със стабилна ангина пекторис
Клас I:
1. Наличие на ЕКГ промени в покой, ляв бедрен блок, ST-сегментна депресия над 1 mm, пейсмейкър или синдром на Wolff-Parkinson-White, който изключва интерпретацията на ЕКГ резултатите при натоварване (B).
2. Неубедителни резултати от ЕКГ при натоварване с приемлив толеранс към натоварване при пациент с ниска вероятност от коронарна болест на сърцето, ако диагнозата е съмнителна (B)
Клас IIa:
1. Локализация на миокардна исхемия преди миокардна реваскуларизация (перкутанна интервенция на коронарните артерии или аорто-коронарен байпас) (B).
2. Алтернатива за извършване на ЕКГ с подходящо оборудване, персонал и съоръжения (B).
3. Алтернатива на ЕКГ с упражнения, когато има малка вероятност от коронарна болест на сърцето, например при жени с атипична болка в гърдите (B).
4. Оценка на функционалното значение на умерена стеноза на коронарната артерия, открита чрез ангиография (C).
5. Определяне на локализацията на миокардната исхемия при избора на метода на реваскуларизация при пациенти, претърпели ангиография (C).

Препоръки за използване на ехокардиография или миокардна сцинтиграфия с фармакологичен тест при пациенти със стабилна стенокардия
Клас I, IIa и IIb:
1. Изброените по-горе показания, ако пациентът не може да изпълни адекватно натоварване.

Мултиспирална компютърна томографиясърце и коронарни съдове:
- предписва се при преглед на мъже на възраст 45-65 години и жени на възраст 55-75 години без установено ССЗ с цел откриване на ранни признаци на коронарна атеросклероза;
- като първоначално амбулаторно диагностично изследване при пациенти на възраст< 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- като допълнителен диагностичен тест при пациенти на възраст< 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ФР при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- за диференциална диагнозамежду CHF с исхемичен и неисхемичен генезис (кардиопатии, миокардит).

Магнитен резонанс на сърцето и кръвоносните съдове
Стрес MRI може да се използва за откриване на индуцирана от добутамин асинергия на стената на LV или индуцирани от аденозин перфузионни нарушения. Техниката е нова и следователно по-малко разбрана от другите неинвазивни техники за изобразяване. Чувствителността и специфичността на нарушенията на контрактилитета на ЛК, установени с ЯМР, са съответно 83% и 86%, а перфузионните нарушения са 91% и 81%. Стрес перфузионният MRI има подобна висока чувствителност, но намалена специфичност.

Коронарна ангиография с магнитен резонанс
MRI се характеризира с по-ниска успеваемост и по-малка точност при диагностицирането на коронарна артериална болест от MSCT.

Коронарна ангиография (CAT)- основният метод за диагностициране на състоянието на коронарното легло. CAG ви позволява да изберете оптималния метод на лечение: медикаменти или миокардна реваскуларизация.
Показания за предписване на CAGна пациент със стабилна стенокардия, когато решава дали да извърши PCI или CABG:
- тежка ангина пекторис III-IV FC, която персистира при оптимална антиангинална терапия;
- признаци на тежка миокардна исхемия според резултатите от неинвазивни методи;
- пациентът има анамнеза за епизоди на VS или опасни камерни аритмии;
- прогресия на заболяването според динамиката на неинвазивните изследвания;
- ранно развитие на тежка стенокардия (FC III) след миокарден инфаркт и миокардна реваскуларизация (до 1 месец);
- съмнителни резултатинеинвазивни изследвания при хора със социално значими професии (шофьори на градския транспорт, пилоти и др.).

В момента няма абсолютни противопоказания за предписване на CAG.
Относителни противопоказания за CAG:
- Остра бъбречна недостатъчност
- Хронична бъбречна недостатъчност (ниво на креатинин в кръвта 160-180 mmol/l)
- алергични реакцииза контрастно вещество и непоносимост към йод
- Активно стомашно-чревно кървене, екзацербация пептична язва
- Тежка коагулопатия
- Тежка анемия
- Остър мозъчно-съдов инцидент
- Изразено нарушение на психическото състояние на пациента
- Сериозни съпътстващи заболявания, които значително съкращават живота на пациента или драстично повишават риска от последващи медицински интервенции
- Отказ на пациента от евентуално по-нататъшно лечение след изследването (ендоваскуларна интервенция, CABG)
- Изразено увреждане на периферните артерии, ограничаващо артериалния достъп
- Декомпенсирана СН или остър белодробен оток
- Злокачествена хипертония, лошо податлива на лечение с лекарства
- Интоксикация със сърдечни гликозиди
- Изразено нарушение на електролитния метаболизъм
- Треска с неизвестна етиология и остра инфекциозни заболявания
- Инфекциозен ендокардит
- Екзацербация на тежко несърдечно хронично заболяване

Рентгенови препоръки гръден кошпри пациенти със стабилна стенокардия
Клас I:
1. Рентгенографията на гръдния кош е показана при наличие на симптоми на сърдечна недостатъчност (С).
2. Рентгенографията на гръдния кош е оправдана при наличие на данни за белодробно засягане (В).

Фиброгастродуоденоскопия (FGDS) (по показания), изследване на Helicobtrcter Pylori (по показания).

Показания за експертен съвет
Ендокринолог- диагностика и лечение на нарушения на гликемичния статус, лечение на затлъстяване и др., обучение на пациента на принципите на диетичното хранене, преминаване към лечение с краткодействащ инсулин преди планирана хирургична реваскуларизация;
Невролог- наличие на симптоми на мозъчно увреждане (остри мозъчно-съдови инциденти, преходни мозъчно-съдови инциденти, хронични формисъдова патология на мозъка и др.);
Оптометрист- наличие на симптоми на ретинопатия (по показания);
Ангиохирург- препоръки за диагностика и лечение на атеросклеротични лезии на периферните артерии.

Лабораторна диагностика

Клас I (всички пациенти)
1. Липидни нива на гладно, включително общ холестерол, LDL, HDL и триглицериди (B)
2. Гликемия на гладно (B)
3. Общ анализкръв, включително определяне на хемоглобин и левкоцитна формула(IN)
4. Ниво на креатинин (C), изчисляване на креатининов клирънс
5. Функционални индикатори щитовидната жлеза(по показания) (C)

Клас IIa
Орален тест за натоварване с глюкоза (B)

Клас IIб
1. Силно чувствителен С-реактивен протеин(IN)
2. Липопротеин (a), ApoA и ApoB (B)
3. Хомоцистеин (B)
4. HbAlc(B)
5.NT-BNP

Таблица 4 - Оценка на показателите на липидния спектър

Липиди	Нормално ниво (mmol/l)	Целево ниво за коронарна артериална болест и диабет (mmol/l)
Общ холестерол	<5,0	<14,0
LDL холестерол	<3,0	<:1.8
HDL холестерол	≥1,0 при мъжете, ≥1,2 при жените
Триглицериди	<1,7

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Основни изследвания
1. Пълна кръвна картина
2. Определяне на глюкоза
3. Определяне на креатинин
4. Определяне на креатининов клирънс
5. Дефиниция на ALT
6. Дефиниция на PTI
7. Определяне на фибриноген
8. Дефиниция на MHO
9. Определяне на общ холестерол
10. Дефиниция на LDL
11. Дефиниция на HDL
12. Определяне на триглицериди
13. Определяне на калий/натрий
14. Определяне на калций
15. Общ анализ на урината
16.ЕКГ
17.3XOK
18. ЕКГ тест с физическа активност (VEM / бягаща пътека)
19. Стрес ехокардиография

Допълнителни изследвания
1. Гликемичен профил
2. Рентгенография на гръдния кош
3. EFGDS
4. Гликиран хемоглобин
5. Орално провокиране с глюкоза
6.NT-proBNP
7. Дефиниция на hs-CRP
8. Дефиниция на ABC
9. Определение за APTT
10. Определяне на магнезий
11. Определяне на общ билирубин
12. СМ АД
13. SM ЕКГ по Холтер
14. Коронарна ангиография
15. Миокардна перфузионна сцинтиграфия / SPECT
16. Мултисрезова компютърна томография
17. Ядрено-магнитен резонанс
18. ДОМАШНИ любимци

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза

Таблица 6 - Диференциална диагноза на гръдна болка

Сърдечно-съдови причини

Исхемичен

Стеноза на коронарната артерия, която ограничава притока на кръв

Коронарен вазоспазъм

Микроваскуларна дисфункция

Неисхемичен

Разтягане на стената на коронарната артерия

Непоследователно свиване на миокардните влакна

Аортна дисекация

Перикардит

Белодробна емболия или хипертония

Несърдечни причини

Стомашно-чревни

Спазъм на хранопровода

Гастроезофагеален рефлукс

Гастрит/дуоденит

пептична язва

Холецистит

дихателна

Плеврит

Медиастинит

Пневмоторакс

Невромускулен/скелетен

синдром на болка в гърдите

Неврит/ишиас

Херпес зостер

Синдром на Tietze

Психогенни

Безпокойство

депресия

Коронарен синдром X

Клиничната картина предполага наличието на три признака:
- типична ангина пекторис, която се появява по време на физическо натоварване (по-рядко - ангина пекторис или задух в покой);
- положителен резултат от ЕКГ с FN или други стрес тестове (депресия на ST сегмента на ЕКГ, миокардни перфузионни дефекти на сцинтиграми);
- нормални коронарни артерии на CAG.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:
1. Подобряване на прогнозата и предотвратяване на настъпването на инфаркт на миокарда и внезапна смърт и съответно увеличаване на продължителността на живота.
2. Намаляват честотата и интензивността на стенокардните пристъпи и по този начин подобряват качеството на живот на пациента.

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение:
1. Информиране и обучение на пациента.

2. Спрете пушенето.

3. Индивидуални препоръки за допустима физическа активност в зависимост от ФК на ангина пекторис и състоянието на ЛК функция. Препоръчително е да се правят физически упражнения, т.к. те водят до повишаване на TFN, намаляване на симптомите и имат благоприятен ефект върху телесното тегло, нивата на липидите, кръвното налягане, глюкозния толеранс и инсулиновата чувствителност. Умерени упражнения за 30-60 минути ≥5 дни в седмицата, в зависимост от ФК на ангина пекторис (ходене, леко бягане, плуване, колоездене, ски).

4. Препоръчителен хранителен режим: прием на богата гама храни; контрол върху съдържанието на калории в храната, за да се избегне затлъстяването; повишена консумация на плодове и зеленчуци, както и пълнозърнести храни и хляб, риба (особено мазни сортове), постно месо и нискомаслени млечни продукти; заменете наситените мазнини и трансмазнините с мононенаситени и полиненаситени мазнини от растителни и морски източници и намалете общите мазнини (от които по-малко от една трета трябва да са наситени) до по-малко от 30% от общите калории и намалете приема на сол с увеличаване на кръвно налягане. Индекс на телесна маса (ИТМ) под 25 kg/m2 се счита за нормален и се препоръчва загуба на тегло при ИТМ от 30 kg/m2 или повече и за обиколки на талията, по-големи от 102 cm при мъжете или над 88 cm при жените, т.к. загубата на тегло може да подобри много рискови фактори, свързани със затлъстяването.

5. Злоупотребата с алкохол е недопустима.

6. Лечение на съпътстващи заболявания: при хипертония - постигане на целевото ниво на артериалното налягане<130 и 80 мм.рт.ст., при СД - достижение количественных критериев компенсации, лечение гипо- и гипертиреоза, анемии.

7. Препоръки за полова активност - полов акт може да провокира развитието на ангина, така че можете да вземете нитроглицерин преди него. Инхибитори на фосфодиестераза: силденафил (виагра), тадафил и варденафил, използвани за лечение на сексуална дисфункция, не трябва да се използват в комбинация с дългодействащи нитрати.

Медицинско лечение
Лекарства, които подобряват прогнозата при пациенти с ангина пекторис:
1. Антитромбоцитни лекарства:
- ацетилсалицилова киселина (доза 75-100 mg / ден - дългосрочно).
- при пациенти с непоносимост към аспирин, клопидогрел 75 mg дневно е показан като алтернатива на аспирина
- двойна антитромбоцитна терапия с аспирин и перорално приложение на ADP рецепторни антагонисти (клопидогрел, тикагрелор) трябва да се прилага до 12 месеца след 4KB, като строг минимум за пациенти с BMS - 1 месец, пациенти с DES - 6 месеца.
- Стомашна защита с помощта на инхибитори на протонната помпа трябва да се извършва по време на двойна антитромбоцитна терапия при пациенти с висок риск от кървене.
- при пациенти с ясни показания за употреба на перорални антикоагуланти (предсърдно мъждене по скалата CHA2DS2-VASc ≥2 или наличие на механична клапна протеза), те трябва да се използват в допълнение към антитромбоцитната терапия.

2. Липидопонижаващи лекарства, които намаляват нивото на LDL:
- Статини. Най-изследваните статини за ИБС са аторвастатин 10-40 mg и розувастатин 5-40 mg. Необходимо е да се увеличи дозата на някой от статините, като се спазва интервал от 2-3 седмици, тъй като през този период се постига оптималният ефект на лекарството. Целевото ниво се определя от CHLP - по-малко от 1,8 mmol / l. Показатели за наблюдение при лечение със статини:
- необходимо е първоначално да се вземе кръвен тест за липиден профил, ACT, ALT, CPK.
- след 4-6 седмици лечение трябва да се оцени поносимостта и безопасността на лечението (жалби на пациента, повторни кръвни тестове за липиди, AST, ALT, CPK).
- при титриране на дозата те се ръководят предимно от поносимостта и безопасността на лечението и второ, от постигането на целевите нива на липидите.
- с повишаване на активността на чернодробните трансаминази над 3 ULN, е необходимо да се повтори кръвният тест отново. Необходимо е да се изключат други причини за хиперферментемия: прием на алкохол предишния ден, холелитиаза, обостряне на хроничен хепатит или други първични и вторични чернодробни заболявания. Причината за повишаване на активността на CPK може да бъде увреждане на скелетните мускули: интензивна физическа активност предишния ден, интрамускулни инжекции, полимиозит, мускулна дистрофия, травма, операция, увреждане на миокарда (MI, миокардит), хипотиреоидизъм, CHF.
- с ACT, ALT > 3 UL, CPK > 5 UL, статините се отменят.
- Инхибитор на чревната абсорбция на холестерол - езетимиб 5-10 mg 1 път на ден - инхибира абсорбцията на хранителния и жлъчния холестерол във вилозния епител на тънките черва.

Показания за назначаване на езетимиб:
- под формата на монотерапия за лечение на пациенти с хетерозиготна форма на FH, които не понасят статини;
- в комбинация със статини при пациенти с хетерозиготна FH, ако нивото на LDL-C остава високо (повече от 2,5 mmol / l) на фона на възможно най-високите дози статини (симвастатин 80 mg / ден, аторвастатин 80 mg / ден ) или лоша поносимост към високи дози статини. Фиксираната комбинация е лекарството Inegy, което съдържа - ezetimibe 10 mg и simvastatin 20 mg в една таблетка.

3. β-блокери
Положителните ефекти от употребата на тази група лекарства се основават на намаляване на миокардната нужда от кислород. bl-селективните блокери включват: атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, неселективни - пропранолол, надолол, карведилол.
β-блокерите трябва да се предпочитат при пациенти с коронарна болест на сърцето при: 1) наличие на сърдечна недостатъчност или левокамерна дисфункция; 2) съпътстваща артериална хипертония; 3) суправентрикуларна или камерна аритмия; 4) миокарден инфаркт; 5) наличието на ясна връзка между физическата активност и развитието на ангина атака
Ефектът от тези лекарства при стабилна ангина пекторис може да се очаква само ако при предписването им се постигне ясна блокада на β-адренергичните рецептори. За да направите това, е необходимо да поддържате сърдечната честота в покой в ​​рамките на 55-60 удара / мин. При пациенти с по-тежка ангина пекторис сърдечната честота може да бъде намалена до 50 удара / мин, при условие че такава брадикардия не причинява дискомфорт и не се развива AV блок.
Метопролол сукцинат 12,5 mg два пъти дневно, ако е необходимо, увеличаване на дозата до 100-200 mg на ден с две дози.
Бизопролол - започвайки с доза от 2,5 mg (със съществуваща декомпенсация на CHF - от 1,25 mg) и, ако е необходимо, увеличавайки до 10 mg, с еднократно назначаване.
Карведилол - начална доза от 6,25 mg (с хипотония и симптоми на CHF 3,125 mg) сутрин и вечер с постепенно увеличаване до 25 mg два пъти.
Небиволол - започва се с доза от 2,5 mg (при съществуваща декомпенсация на CHF - от 1,25 mg) и, ако е необходимо, се увеличава до 10 mg веднъж дневно.

Абсолютни противопоказанияза назначаване на бета-блокери за коронарна артериална болест - тежка брадикардия (сърдечна честота по-малка от 48-50 на минута), атриовентрикуларна блокада от 2-3 градуса, синдром на болния синус.

Относителни противопоказания- бронхиална астма, ХОББ, остра сърдечна недостатъчност, тежки депресивни състояния, периферна съдова болест.

4. АСЕ инхибитори или ARA II
АСЕ инхибиторите се предписват на пациенти с коронарна болест на сърцето при наличие на признаци на сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, захарен диабет и липса на абсолютни противопоказания за тяхното назначаване. Използват се лекарства с доказан ефект върху дългосрочната прогноза (рамиприл 2,5-10 mg веднъж дневно, периндоприл 5-10 mg веднъж дневно, фозиноприл 10-20 mg дневно, зофеноприл 5-10 mg и др.). При непоносимост към АСЕ инхибитори могат да се предписват ангиотензин II рецепторни антагонисти с доказан положителен ефект върху дългосрочната прогноза при коронарна болест на сърцето (валсартан 80-160 mg).

5. Калциеви антагонисти (блокери на калциевите канали).
Те не са основно средство при лечението на исхемична болест на сърцето. Може да облекчи симптомите на ангина пекторис. Ефектът върху преживяемостта и честотата на усложненията, за разлика от бета-блокерите, не е доказан. Те се предписват за противопоказания за назначаването на b-блокери или тяхната недостатъчна ефективност в комбинация с тях (с дихидропиридини, с изключение на нифедипин с кратко действие). Друго показание е вазоспастична ангина.
Понастоящем дългодействащите БКК (амлодипин) се препоръчват основно за лечение на стабилна стенокардия; те се използват като лекарства от втора линия, ако симптомите не се облекчават от b-блокери и нитрати. CCB трябва да се предпочита при съпътстващи: 1) обструктивни белодробни заболявания; 2) синусова брадикардия и тежки нарушения на атриовентрикуларната проводимост; 3) вариантна ангина (Prinzmetal).

6. Комбинирана терапия (фиксирани комбинации)пациенти със стабилна стенокардия II-IV FC се извършва съгласно следните показания: невъзможността за избор на ефективна монотерапия; необходимостта от засилване на ефекта от текущата монотерапия (например по време на период на повишена физическа активност на пациента); корекция на неблагоприятни хемодинамични промени (например тахикардия, причинена от BCC от дихидропиридиновата група или нитрати); с комбинация от ангина пекторис с хипертония или сърдечни аритмии, които не са компенсирани в случаите на монотерапия; в случай на непоносимост към пациентите на конвенционални дози лекарства от АА при монотерапия (в същото време, за да се постигне необходимия ефект от АА, могат да се комбинират малки дози от лекарства, понякога се предписват други лекарства към основните лекарства от АА (калиев канал активатори, АСЕ инхибитори, антиагреганти).
При провеждане на терапия с АА трябва да се стремите почти напълно да премахнете ангинозната болка и да върнете пациента към нормална активност. Въпреки това, терапевтичните тактики не дават желания ефект при всички пациенти. При някои пациенти с екзацербация на коронарната артериална болест понякога се наблюдава влошаване на тежестта на състоянието. В тези случаи е необходима консултация с кардиохирурзи, за да може пациентът да бъде извършен кардиохирургичен.

Облекчаване и предотвратяване на ангинозна болка:
Ангиоангинозната терапия решава симптоматични проблемипри възстановяване на баланса между нуждата и доставката на кислород към миокарда.

Нитрати и нитратоподобни.С развитието на пристъп на ангина пекторис пациентът трябва да спре физическата активност. Лекарството на избор е нитроглицерин (IGT и неговите инхалаторни форми) или краткодействащ изосорбид динитрат, приеман сублингвално. Предотвратяването на ангина пекторис се постига с различни форми на нитрати, включително таблетки изосорбид ди- или мононитрат за перорално приложение или (по-рядко) трансдермален нитроглицеринов пластир веднъж дневно. Дългосрочната терапия с нитрати е ограничена от развитието на толерантност към тях (т.е. намаляване на ефективността на лекарството при продължителна, честа употреба), което се появява при някои пациенти, и синдром на отнемане - при рязко спиране на приема на лекарства (симптоми на обостряне на коронарна артериална болест).
Нежеланият ефект от развитието на толерантност може да бъде предотвратен чрез създаване на интервал без нитрати от няколко часа, обикновено докато пациентът спи. Това се постига чрез интермитентно приложение на краткодействащи нитрати или специални форми на забавени мононитрати.

Инхибитори на If канали.
Инхибитори на If каналите на клетките на синусовия възел - Ивабрадин, селективно забавящ синусовия ритъм, има изразен антиангинален ефект, сравним с ефекта на b-блокерите. Препоръчва се при пациенти с противопоказания за b-блокери или при невъзможност за приемане на b-блокери поради странични ефекти.

Препоръки за фармакотерапия, която подобрява прогнозата при пациенти със стабилна ангина пекторис
Клас I:
1. Ацетилсалицилова киселина 75 mg / ден. при всички пациенти при липса на противопоказания (активно стомашно-чревно кървене, алергия или непоносимост към аспирин) (А).
2. Статини при всички пациенти с исхемична болест на сърцето (А).
3. АСЕ инхибитори при наличие на артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, левокамерна дисфункция, миокарден инфаркт с левокамерна дисфункция или захарен диабет (А).
4. β-AB през устата при пациенти с анамнеза за инфаркт на миокарда или със сърдечна недостатъчност (A).
Клас IIa:
1. АСЕ инхибитори при всички пациенти с ангина пекторис и потвърдена диагноза коронарна болест на сърцето (В).
2. Клопидогрел като алтернатива на аспирина при пациенти със стабилна стенокардия, които не могат да приемат аспирин, например поради алергии (B).
3. Високи дози статини за висок риск (сърдечно-съдова смъртност > 2% годишно) при пациенти с доказана коронарна артериална болест (В).
Клас IIb:
1. Фибрати за нисък HDL или високи триглицериди при пациенти със захарен диабет или метаболитен синдром (B).

Препоръки за антиангинозна и/или антиисхемична терапия при пациенти със стабилна ангина пекторис.
Клас I:
1. Краткодействащ нитроглицерин за облекчаване на стенокардия и ситуационна профилактика (пациентите трябва да получат подходящи инструкции за употребата на нитроглицерин) (B).
2. Да се ​​оцени ефективността на β,-АБ и да се титрира дозата му до максимална терапевтична; оценка на осъществимостта на използването на дългодействащо лекарство (A).
3. В случай на лоша поносимост или ниска ефикасност на β-AB, предписвайте монотерапия с AA (A), дългодействащ нитрат (C).
4. Ако монотерапията с β-AB не е достатъчно ефективна, добавете дихидропиридин AA (C).
Клас IIa:
1. В случай на лоша поносимост към β-AB, предписвайте инхибитор на I каналите на синусовия възел - ивабрадин (В).
2. Ако монотерапията с АА или комбинираната терапия с АА и β-блокер е неефективна, заменете АА с дългодействащ нитрат. Избягвайте развитието на толерантност към нитрати (C).
Клас IIb:
1. Лекарства от метаболитен тип (триметазидин MB) могат да се предписват за повишаване на антиангинозната ефикасност на стандартните лекарства или като алтернатива на тях в случай на непоносимост или противопоказания за употреба (B).

Основни лекарства
Нитрати
- Нитроглицерин табл. 0,5 мг
- Капа на изосорбид мононитрат. 40 мг
- Капа на изосорбид мононитрат. 10-40 мг
Бета блокери
- Метопролол сукцинат 25 mg
- Бизопролол 5 mg, 10 mg
АСЕ инхибитори
- Рамиприл табл. 5 mg, 10 mg
- Zofenopril 7,5 mg (за предпочитане при ХБН - GFR по-малко от 30 ml/min)
Антиагреганти
- Табл. Ацетилсалицилова киселина. обвито 75, 100 мг
Лекарства за понижаване на липидите
- Розувастатин табл. 10 мг

Допълнителни лекарства
Нитрати
- Изосорбид динитрат табл. 20 мг
- Аерозна доза изосорбид динитрат
Бета блокери
- Карведилол 6,25 mg, 25 mg
калциеви антагонисти
- Амлодипин табл. 2,5 мг
- Дилтиаземов нос. 90 mg, 180 mg
- Верапамил табл. 40 мг
- Нифедипин табл. 20 мг
АСЕ инхибитори
- Периндоприл табл. 5 mg, 10 mg
- Каптоприл табл. 25 мг
Рецепторни антагонисти на ангиотензин-II
- Валсартан табл. 80 mg, 160 mg
- кандесартан табл. 8 mg, 16 mg
Антиагреганти
- Клопидогрел табл. 75 мг
Лекарства за понижаване на липидите
- Аторвастатин табл. 40 мг
- Фенофибрат табл. 145 мг
- Тофизопам табл. 50 мг
- Диазепам табл. 5 мг
- Диазепам амп 2мл
- Спиронолактон табл. 25 mg, 50 mg
- Ивабрадин табл. 5 мг
- Триметазидин табл. 35 мг
- Езомепразол лиофилизат амп. 40 мг
- Езомепразол табл. 40 мг
- Пантопразол табл. 40 мг
- Натриев хлорид 0,9% разтвор 200 ml, 400 ml
- Декстроза 5% разтвор 200 ml, 400 ml
- Добутамин* (стрес тестове) 250 mg/50 ml
Забележка:* Лекарства, които не са регистрирани в Република Казахстан, внесени с едно разрешително за внос (Заповед на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан от 27 декември 2012 г. № 903 „За одобряване на пределни цени за лекарства, закупени в рамките на гарантирания обем на безплатна медицинска помощ за 2013 г.“).

Хирургическа интервенция
Инвазивното лечение на стабилна стенокардия е показано предимно при пациенти с висок риск от усложнения, т.к. реваскуларизацията и медикаментозното лечение не се различават по отношение на честотата на миокардния инфаркт и смъртността. Ефикасността на PCI (стентиране) и медицинската терапия е сравнена в няколко мета-анализа и голям RCT. В повечето мета-анализи няма намаление на смъртността, повишаване на риска от нефатален перипроцедурен МИ и намаляване на необходимостта от повторна реваскуларизация след PCI.
Балонна ангиопластика, комбинирана с поставяне на стент за предотвратяване на рестеноза. Стентове, покрити с цитостатици (паклитаксел, сиролимус, еверолимус и др.) намаляват честотата на рестенозата и повторната реваскуларизация.
Препоръчва се използването на стентове, които отговарят на следните спецификации:
Коронарен стент, излъчващ лекарство
1. Everolimus baolon-разширяем стент, отделящ лекарство върху система за бързо сменяне на доставяне, 143 cm дължина. Материал кобалтово-хромова сплав L-605, дебелина на стената 0.0032". Материал на балона - Pebax. Профил на преминаване 0.041". Проксимален вал 0,031", дистално - 034". Номинално налягане 8 atm за 2,25-2,75 mm, 10 atm за 3,0-4,0 mm. Налягане на разрушаване - 18 атм. Дължина 8, 12, 15, 18, 23, 28, 33, 38 мм. Диаметри 2.25, 2.5, 2.75, 3.0, 3.5, 4.0 мм. Размери по заявка.
2. Материалът на стента е кобалтово-хромова сплав L-605. Материал на резервоара - Fulcrum. Покрити със смес от лекарството зотаролимус и полимер BioLinx. Дебелина на клетката 0,091 mm (0,0036"). Система за доставяне с дължина 140 cm. Размер на проксималния ствол на катетъра 0,69 mm, дисталния ствол 0,91 mm. Номинално налягане: 9 atm. Налягане на разрушаване 16 atm. за диаметри 2,25- 3,5 mm, 15 atm за 4,0 mm диаметър Размери: диаметър 2.25, 2.50, 2.75, 3.00, 3.50, 4.00 и дължина на стента (mm) -8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Материалът на стента е платинено-хромова сплав. Делът на платината в сплавта е не по-малко от 33%. Делът на никел в сплавта - не повече от 9%. Дебелината на стените на стента е 0,0032". Лекарственото покритие на стента се състои от два полимера и лекарство. Дебелината на полимерното покритие е 0,007 mm. Профилът на стента върху системата за доставяне е не повече от 0,042 “ (за стент с диаметър 3 mm). Максималният диаметър на клетката на разширения стент е не по-малко от 5,77 mm (за стент с диаметър 3,00 mm). Диаметър на стента - 2.25 mm; 2,50 мм; 2,75 мм; 3,00 мм; 3,50 мм, 4,00 мм. Налични дължини на стента - 8 мм, 12 мм, 16 мм, 20 мм, 24 мм, 28 мм, 32 мм, 38 мм. Номинално налягане - не по-малко от 12 atm. Ограничаващо налягане - не по-малко от 18 atm. Профилът на върха на балона на системата за доставяне на стент е не повече от 0,017". Работната дължина на балонния катетър, върху който е монтиран стентът, е най-малко 144 cm. -иридиева сплав Дължина на рентгеноконтрастните маркери - 0,94 mm.
4. Материал на стента: кобалтово-хромова сплав, L-605. Пасивно покритие: аморфен силиконов карбид, активно покритие: биоразградим полилактид (L-PLA, поли-L-млечна киселина, PLLA), включително сиролимус. Дебелината на рамката на стента с номинален диаметър 2,0-3,0 mm е не повече от 60 микрона (0,0024"). Напречен профил на стента - 0.039" (0.994 мм). Дължина на стента: 9, 13, 15, 18, 22, 26, 30 мм. Номинален диаметър на стента: 2.25/2.5/2.75/3.0/3.5/4.0 мм. Дистален край диаметър (входен профил) - 0.017" (0.4318 мм). Работната дължина на катетъра е 140 см. Номиналното налягане е 8 атм. Очакваното налягане на спукване на цилиндъра е 16 atm. Диаметър на стента 2,25 mm при 8 атмосфери: 2,0 mm. Диаметър на стента 2,25 мм при 14 атмосфери: 2,43 мм.

Коронарен стент без лекарствено покритие
1. Балонно разширяващ се стент на система за бързо доставяне 143 см. Материал на стента: немагнитна кобалтово-хромова сплав L-605. Материал на резервоара - Pebax. Дебелина на стената: 0.0032" (0.0813 mm) Диаметри: 2.0, 2.25, 2.5, 2.75, 3.0, 3.5, 4.0 mm Дължини: 8, 12, 15, 18, 23, 28 mm Профил на стента върху балон 0.040" (стент 3.0x18 mm) . Дължината на работната повърхност на балона извън ръбовете на стента (надвес на балона) е не повече от 0,69 mm. Съответствие: номинално налягане (NP) 9 atm., проектно налягане на разрушаване (RBP) 16 atm.
2. Материалът на стента е кобалтово-хромова сплав L-605. Дебелина на клетката 0,091 mm (0,0036"). Система за доставяне с дължина 140 cm. Размер на проксималния ствол на катетъра 0,69 mm, дисталния ствол 0,91 mm. Номинално налягане: 9 atm. Налягане на разрушаване 16 atm. за диаметри 2,25- 3,5 mm, 15 atm за 4,0 mm диаметър Размери: диаметър 2.25, 2.50, 2.75, 3.00, 3.50, 4.00 и дължина на стента (mm) - 8, 9, 12, 14, 15, 18, 22, 26, 30, 34, 38.
3. Материалът на стента е неръждаема стомана 316L на система за бързо доставяне с дължина 145 см. Наличието на М покритие на дисталния ствол (с изключение на стента). Дизайнът на системата за доставка е лодка с балон с три лопатки. Дебелина на стената на стента, не повече от 0,08 mm. Дизайнът на стента е с отворена клетка. 0,038" нисък профил за 3,0 mm стент. 0,056"/1,42 mm ID наличен водещ катетър. Номинално налягане в бутилката 9 atm за диаметър 4 mm и 10 atm за диаметри от 2,0 до 3,5 mm; налягане на разрушаване 14 atm. Проксимален диаметър на диафиза - 2.0 Fr, дистален - 2.7 Fr, Диаметри: 2.0; 2,25; 2,5; 3.0; 3,5; 4.0 Дължина 8; 10; 13; 15; 18; 20; 23; 25; 30 мм.
В сравнение с медикаментозната терапия дилатацията на коронарните артерии не води до намаляване на смъртността и риска от миокарден инфаркт при пациенти със стабилна стенокардия, но повишава толерантността към физическо натоварване, намалява честотата на ангина пекторис и хоспитализациите. Преди PCI пациентът получава натоварваща доза клопидогрел (600 mg).
След имплантиране на стентове, които не излъчват лекарства, се препоръчва комбинирана терапия с аспирин 75 mg/ден за 12 седмици. и клопидогрел 75 mg/ден и след това продължете да приемате само аспирин. Ако е имплантиран отделящ лекарство стент, комбинираната терапия продължава до 12-24 месеца. Ако рискът от съдова тромбоза е висок, тогава терапията с два антиагреганта може да продължи повече от една година.
Комбинираната терапия с антиагреганти при наличие на други рискови фактори (възраст >60 години, кортикостероиди/НСПВС, диспепсия или киселини) изисква профилактично приложение на инхибитори на протонната помпа (например рабепразол, пантопразол и др.).

Противопоказания за миокардна реваскуларизация.
- Гранична стеноза (50-70%) на CA, с изключение на ствола на LCA, и липса на признаци на миокардна исхемия при неинвазивно изследване.
- Незначителна стеноза на коронарната артерия (< 50%).
- Пациенти със стеноза на 1 или 2 СА без изразено проксимално стеснение на предната десцендентна артерия, които имат леки или липсващи симптоми на ангина пекторис и които не са получили адекватна медикаментозна терапия.
- Висок оперативен риск от усложнения или смърт (възможна смъртност > 10-15%), освен ако не се компенсира от очакваното значително подобрение на преживяемостта или QoL.

коронарен артериален байпас
Има две индикации за CABG: подобрена прогноза и намалени симптоми. Намаляването на смъртността и риска от МИ не е убедително доказано.
Необходима е консултация с кардиохирург за определяне на показанията за хирургична реваскуларизация като част от колегиално решение (кардиолог + кардиохирург + анестезиолог + интервенционален кардиолог).

Таблица 7 - Показания за реваскуларизация при пациенти със стабилна стенокардия или окултна исхемия

	Анатомична субпопулация на CAD	Клас и ниво на доказателства
За подобряване на прогнозата	Повреда на LCA ствола >50% s Увреждане на проксималната част на PNA > 50% с Увреждане на 2 или 3 коронарни артерии с нарушена LV функция Доказана широкоразпространена исхемия (>10% LV) Поражението на единствения проходим кораб> 500 Единична съдова лезия без засягане на проксималната РНК и исхемия >10%	IA IA IB IB интегрална схема IIIA
За облекчаване на симптомите	Всяка стеноза >50% със стенокардия или еквивалент на стенокардия, която продължава с ОМТ Диспнея/CHF и исхемия >10% от LV, доставяна от стенотична артерия (>50%) Няма симптоми по време на ОМТ	IA

OMT = оптимална лекарствена терапия;

FFR = фракционен резервен поток;
ANA = предна низходяща артерия;
LCA = лява коронарна артерия;
PCB = перкутанна коронарна интервенция.

Препоръки за миокардна реваскуларизация за подобряване на прогнозата при пациенти със стабилна стенокардия
Клас I:
1. Аорто-коронарен байпас при тежка стеноза на основния ствол на лявата коронарна артерия или значително стеснение на проксималния сегмент на лявата низходяща и циркумфлексна коронарни артерии (А).
2. Коронарен артериален байпас за тежка проксимална стеноза на 3 основни коронарни артерии, особено при пациенти с намалена левокамерна функция или бързо възникваща или широко разпространена обратима миокардна исхемия по време на функционални тестове (А).
3. Аортокоронарен байпас при стеноза на една или 2 коронарни артерии в комбинация с изразено стеснение на проксималната част на лявата предна низходяща артерия и обратима миокардна исхемия при неинвазивни изследвания (А).
4. Аорто-коронарен байпас при тежка стеноза на коронарните артерии в комбинация с нарушена левокамерна функция и наличие на жизнеспособен миокард, установен с неинвазивни изследвания (Б).
Клас II а:
1. Коронарен артериален байпас при стеноза на една или 2 коронарни артерии без изразено стесняване на лявата предна низходяща артерия при пациенти с внезапна смърт или персистираща камерна тахикардия (В).
2. Аортокоронарен байпас при тежка стеноза на 3 коронарни артерии при пациенти с диабет, които имат признаци на обратима миокардна исхемия във функционални тестове (C).

Превантивни действия
Основните интервенции в начина на живот включват спиране на тютюнопушенето и строг контрол на кръвното налягане, съвети за диета и контрол на теглото и насърчаване на физическата активност. Въпреки че общопрактикуващите лекари ще отговарят за дългосрочното управление на тази група пациенти, тези интервенции е по-вероятно да бъдат приложени, ако започнат по време на болничния престой на пациента. В допълнение, ползите и значението на промените в начина на живот трябва да бъдат обяснени и предложени на пациента - който е ключов играч - преди изписването. Житейските навици обаче не се променят лесно, а прилагането и проследяването на тези промени е дългосрочно предизвикателство. В това отношение тясното сътрудничество между кардиолог и общопрактикуващ лекар, медицински сестри, рехабилитатори, фармацевти, диетолози, физиотерапевти е от решаващо значение.

Да откажа цигарите
Пациентите, които са се отказали от пушенето, намаляват смъртността си в сравнение с тези, които продължават да пушат. Спирането на тютюнопушенето е най-ефективната от всички вторични превантивни мерки и затова трябва да се положат всички усилия, за да се постигне това. Въпреки това е обичайно пациентите да възобновят пушенето след изписването и е необходима постоянна подкрепа и консултиране по време на рехабилитационния период. Използването на заместители на никотин, бупроприон и антидепресанти може да бъде полезно. Във всяка болница трябва да бъде приет протокол за отказване от тютюнопушене.

Диета и контрол на теглото
В момента ръководството за превенция препоръчва:
1. рационално балансирано хранене;
2. контрол на калоричността на храните за избягване на затлъстяването;
3. повишена консумация на плодове и зеленчуци, както и пълнозърнести храни, риба (особено мазни сортове), постно месо и нискомаслени млечни продукти;
4. заменете наситените мазнини с мононенаситени и полиненаситени мазнини от растителни и морски източници и намалете общите мазнини (от които по-малко от една трета трябва да са наситени) до по-малко от 30% от общите калории;
5. ограничаване на приема на сол при съпътстваща артериална хипертония и сърдечна недостатъчност.

затлъстяванее нарастващ проблем. Настоящите насоки на ESC определят индекс на телесна маса (ИТМ) под 25 kg/m 2 като оптимално ниво и препоръчват загуба на тегло при ИТМ от 30 kg/m 2 или повече, както и обиколка на талията над 102 см при мъжете или повече от 88 см при жените, тъй като загубата на тегло може да подобри много от рисковите фактори, свързани със затлъстяването. Въпреки това не е установено, че само загубата на тегло намалява смъртността. Индекс на телесна маса \u003d тегло (kg): височина (m 2).

Физическа дейност
Редовните упражнения водят до подобрение при пациенти със стабилна CAD. При пациентите може да намали чувството на безпокойство, свързано с животозастрашаващи заболявания и да повиши самочувствието. Препоръчително е да правите аеробни упражнения с умерена интензивност за тридесет минути поне пет пъти седмично. Всяка стъпка на увеличаване на върховата мощност на натоварване води до намаляване на риска от смъртност от всякаква причина в диапазона 8-14%.

Контрол на кръвното налягане
Фармакотерапията (бета-блокери, АСЕ инхибитори или ARBs - ангиотензин рецепторни блокери) в допълнение към промените в начина на живот (намаляване на приема на сол, увеличаване на физическата активност и загуба на тегло) обикновено помага за постигането на тези цели. Може да е необходима и допълнителна лекарствена терапия.

Допълнително управление:
Рехабилитация на пациенти със стабилна ангина пекторис
Дозираната физическа активност ви позволява да:
- оптимизиране на функционалното състояние на сърдечно-съдовата система на пациента чрез включване на сърдечни и екстракардиални компенсаторни механизми;
- увеличаване на TFN;
- забавят прогресията на коронарната артериална болест, предотвратяват появата на обостряния и усложнения;
- връщане на пациента към професионална работа и повишаване на възможностите му за самообслужване;
- намаляване на дозите на антиангинозни лекарства;
- подобряване на благосъстоянието и качеството на живот на пациента.

Противопоказанияза назначаване на дозирана физическа подготовка са:
- нестабилна стенокардия;
- сърдечни аритмии: персистираща или често възникваща пароксизмална форма на предсърдно мъждене или трептене, парасистолия, миграция на пейсмейкъра, честа политопна или групова екстрасистола, AV блок II-III степен;
- неконтролирана хипертония (АН > 180/100 mm Hg);
- патология на опорно-двигателния апарат;
- анамнеза за тромбоемболизъм.

Психологическа рехабилитация.
Почти всеки пациент със стабилна стенокардия се нуждае от психологическа рехабилитация. В амбулаторни условия, при наличие на специалисти, най-достъпни са заниманията по рационална психотерапия, групова психотерапия (коронарен клуб) и автогенен тренинг. Ако е необходимо, на пациентите могат да бъдат предписани психотропни лекарства (транквиланти, антидепресанти).

Сексуален аспект на рехабилитацията.
При интимност при пациенти със стабилна ангина пекторис, поради повишаване на сърдечната честота и кръвното налягане, могат да възникнат условия за развитие на ангинален пристъп. Пациентите трябва да са наясно с това и да приемат антиангинални лекарства навреме, за да предотвратят пристъпи на ангина.
Пациентите с висока FC ангина пекторис (III-IV) трябва адекватно да оценят своите възможности в това отношение и да вземат предвид риска от развитие на CVC. Пациенти с еректилна дисфункция, след консултация с лекар, могат да използват инхибитори на фосфодиестераза тип 5: силденафил, варданафил, тарданафил, но като се вземат предвид противопоказанията: продължителен прием на нитрати, ниско кръвно налягане, TFN.

Пригодност за заетост.
Важна стъпка в рехабилитацията на пациенти със стабилна ангина пекторис е оценката на тяхната работоспособност и рационалната им заетост. Работоспособността на пациентите със стабилна стенокардия се определя основно от неговия ФК и резултатите от стрес тестовете. Освен това трябва да се вземе предвид състоянието на контрактилитета на сърдечния мускул, възможното наличие на признаци на CHF, анамнеза за миокарден инфаркт, както и CAG показатели, показващи броя и степента на увреждане на CA.

Диспансерно наблюдение.
Всички пациенти със стабилна ангина пекторис, независимо от възрастта и наличието на придружаващи заболявания, трябва да бъдат регистрирани на диспансер. Сред тях е препоръчително да се отдели група с висок риск: анамнеза за миокарден инфаркт, периоди на нестабилност в хода на коронарната артериална болест, чести епизоди на безболезнена миокардна исхемия, сериозни сърдечни аритмии, сърдечна недостатъчност, тежки съпътстващи заболявания: диабет, мозъчно-съдов инцидент и др. Диспансерното наблюдение включва системни посещения при кардиолог ( терапевт) 1 път на 6 месеца със задължителни инструментални методи на изследване: ЕКГ, ехо KG, стрес тестове, определяне на липидния профил, както и Холтер ЕКГ мониторинг, ABPM по показания. Съществен момент е назначаването на адекватна лекарствена терапия и корекция на RF.

Показатели за ефикасност на лечението и безопасност на методите за диагностика и лечение, описани в протокола:
Антиангинозната терапия се счита за ефективна, ако е възможно напълно да се елиминира ангина пекторис или да се прехвърли пациентът от по-висок FC към по-нисък FC, като същевременно се поддържа добро QoL.

Хоспитализация

Показания за хоспитализация
Запазване на висок функционален клас на стабилна ангина пекторис (FC III-IV), въпреки пълното лечение с лекарства.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
   1. 1. Насоки на ESC за лечение на стабилна ангина пекторис. European Heart Journal. 2006 г.; 27(11): I341-8 I. 2. BHOK. Диагностика и лечение на стабилна ангина пекторис. Руски препоръки (втора ревизия). сърдечно-съдови. тер. и профилактика. 2008 г.; приложение 4. 3. Препоръки за миокардна реваскуларизация. Европейско дружество по кардиология 2010 г.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците на протоколи:
1. Беркинбаев С.Ф. - доктор на медицинските науки, професор, директор на Научноизследователския институт по кардиология и вътрешни болести.
2. Джунусбекова Г.А. - доктор на медицинските науки, заместник-директор на Научноизследователския институт по кардиология и вътрешни болести.
3. Мусагалиева А.Т. - Кандидат на медицинските науки, ръководител на отделението по кардиология на Научноизследователския институт по кардиология и вътрешни болести.
4. Салихова З.И. - Младши научен сътрудник, Катедра по кардиология, Научноизследователски институт по кардиология и вътрешни болести.
5. Амантаева А.Н. - Младши научен сътрудник, Катедра по кардиология, Научноизследователски институт по кардиология и вътрешни болести.

Рецензенти:
Абсеитова С.Р. - доктор на медицинските науки, главен кардиолог на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан.

Индикация за липса на конфликт на интереси:отсъстващ.

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:Протоколът се преразглежда най-малко веднъж на всеки 5 години или при получаване на нови данни за диагностика и лечение на съответното заболяване, състояние или синдром.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар . Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

вярно

• Включва дясната камера и дясното предсърдие. Тази част от сърцето се занимава с изпомпване на венозна кръв, в която съдържанието на кислород е ниско. Въглеродният диоксид идва тук от всички органи и тъкани на тялото.
• От дясната страна на сърцето има трикуспидна клапа, която свързва атриума с вентрикула. Последният също е свързан с белодробната артерия чрез клапата със същото име.

Сърцето се намира в специална торба, която изпълнява амортисьорна функция. Пълен е с течност, която смазва сърцето. Обемът на торбата обикновено е 50 ml. Благодарение на нея сърцето не е подложено на триене с други тъкани и работи нормално.

Сърцето работи на цикли. Преди да се свие, органът е отпуснат. В този случай се получава пасивно напълване с кръв. След това двете предсърдия се свиват, изтласквайки повече кръв във вентрикулите. След това предсърдията се връщат в отпуснато състояние.

След това вентрикулите се свиват, изтласквайки кръвта в аортата и белодробната артерия. След това вентрикулите се отпускат и фазата на систола се заменя с фаза на диастола.

Сърцето има уникална функция - автоматизъм. Този орган е способен да агрегира нервните импулси без помощта на външни фактори, под влиянието на които се получава свиването на сърдечния мускул. Никой друг орган от човешкото тяло няма такава функция.

Пейсмейкърът, разположен в дясното предсърдие, е отговорен за генерирането на импулси. Именно оттам импулсите започват да текат към миокарда през проводната система.

Коронарните артерии са един от най-важните компоненти, които осигуряват работата и жизнената дейност на сърцето. Именно те доставят необходимия кислород и хранителни вещества до всички сърдечни клетки.

Ако коронарните артерии имат добра проходимост, тогава тялото работи в нормален режим, не се пренатоварва. Ако човек има атеросклероза, тогава сърцето не работи с пълна сила, започва да изпитва сериозна липса на кислород. Всичко това провокира появата на биохимични и тъканни промени, които впоследствие водят до развитие на коронарна артериална болест.

Самодиагностика

Много е важно да знаете симптомите на ИБС. Обикновено се появяват на възраст над 50 години. Възможно е да се идентифицира наличието на коронарна артериална болест по време на физическа активност.

Симптомите на това заболяване включват:

• ангина пекторис (болка в центъра на гръдния кош);
• липса на въздух;
• тежък дъх на кислород;
• много чести контракции на сърдечния мускул (над 300 пъти), водещи до спиране на движението на кръвта.

Някои пациенти с ИБС са асимптоматични. Те дори не подозират наличието на заболяване, когато настъпи инфаркт на миокарда.

За да разбере каква е вероятността от развитие на заболяване при пациент, той трябва да използва специален кардио тест „Здраво ли е сърцето ви?“.

Хората, които искат да разберат дали имат исхемична болест на сърцето, отиват на кардиолог. Лекарят провежда диалог с пациента, като задава въпроси, отговорите на които помагат да се формира пълна картина на пациента. Така специалистът идентифицира възможните симптоми, изучава рисковите фактори за заболяването. Колкото повече от тези фактори, толкова по-голяма е вероятността пациентът да има заболяване на коронарната артерия.

Проявите на повечето от факторите могат да бъдат елиминирани. Това помага да се предотврати развитието на заболяването, като същевременно се намалява вероятността от усложнения.

Рисковите фактори, които могат да бъдат избегнати, включват:

• диабет;
• високо кръвно налягане;
• пушене;
• повишен холестерол.

Лекуващият лекар също преглежда пациента. Въз основа на получената информация той назначава преминаването на изпитите. Те помагат да се стигне до окончателната диагноза.

Използваните методи включват:

• ЕКГ със стрес тест;
• рентгенова снимка на гръдния кош;
• биохимичен кръвен тест, включително определяне на холестерол и глюкоза в кръвта.

Лекарят, подозирайки, че пациентът има сериозно увреждане на артериите, което изисква спешна операция, предписва друг вид изследване - коронарна ангиография. След това се определя вида на хирургическата интервенция.

Може да е:

• ангиопластика;
• аорто-коронарен байпас.

В по-леки случаи се използва медицинско лечение.

Важно е пациентът да се обърне към лекаря навреме за помощ. Специалистът ще направи всичко, така че пациентът да не развие усложнения.

За да се избегне развитието на заболяването, пациентът трябва:

Посетете кардиолог навреме	Лекарят внимателно следи всички налични рискови фактори, предписва лечение и при необходимост прави своевременни промени.
Вземете предписаните лекарства	Много е важно да се спазва дозировката, предписана от лекаря. В никакъв случай не трябва сами да променяте или отказвате лечението.
Носете със себе си нитроглицерин, ако е предписан от Вашия лекар	Това лекарство може да е необходимо по всяко време. Облекчава болката при ангина пекторис.
Водете правилния начин на живот	Лекарят предоставя подробности при назначаването.
Дръжте лекуващия лекар в течение	Не забравяйте да говорите за болка зад гръдната кост и други най-малки прояви на заболяването.

Предпазни мерки

За да предотвратите ИБС, трябва да следвате 3 правила:

Без никотин	Пушенето е един от рисковите фактори за развитие на коронарна артериална болест при пациент. Особено когато е придружено от висок холестерол в кръвта. В същото време не забравяйте, че заради тютюнопушенето животът се съкращава с около 7 години. Поради високото съдържание на никотин в кръвта, плътността му се увеличава значително. Тромбоцитите започват да се слепват, стават по-малко адаптирани към живота. В кръвта на пушача количеството въглероден оксид рязко се увеличава. Това автоматично намалява съдържанието на кислород, което е необходимо за нормалното функциониране на клетките и на организма като цяло. Никотинът, попадайки в кръвния поток, допринася за спазъм на артериите, което води до рязко повишаване на кръвното налягане. Хората, които са пристрастени към цигарите, са 2 пъти по-склонни да умрат от инфаркт на миокарда. В същото време внезапната смърт настъпва 4 пъти по-често, отколкото при хората, водещи здравословен начин на живот. И така, една кутия изпушени цигари увеличава смъртността 2 пъти, а смъртността от коронарна артериална болест - 3 пъти. Колкото повече човек пуши, толкова по-висок е рискът от развитие на коронарна артериална болест. Дори използването на цигари с ниско съдържание на никотин и катран не намалява риска от някое от сърдечно-съдовите заболявания. Пасивните пушачи също имат 25% по-висок риск от смърт от коронарна артериална болест, отколкото здравите хора.
Активният начин на живот е задължителен	За да поддържате здравето си, трябва да спортувате. Това е физическата активност, която намалява вероятността от развитие на коронарна артериална болест. За да поддържате здравето на тялото, трябва да спортувате поне 3 пъти седмично в продължение на 30-45 минути. В никакъв случай не трябва рязко да увеличавате натоварването, навсякъде трябва да знаете кога да спрете.
Поддържайте теглото си под контрол	Един от най-важните критерии за здраве е съотношението между мускулите и мазнините. До голяма степен зависи от скоростта на метаболизма. Наднорменото тегло винаги увеличава броя на сърдечните удари дори в покой. В същото време нуждата на мускулите от кислород и хранителни вещества също се увеличава. При хората със затлъстяване липидният метаболизъм също често е нарушен. Това допринася за развитието на заболявания като захарен диабет, хипертония, които са рискови фактори за развитие на коронарна артериална болест. Ако телесното тегло на човек е по-високо от нормалното, той трябва да прибегне до физическа активност и правилно хранене. Най-добре е да се консултирате с лекар, който ще ви помогне да съставите правилната диета, да ви каже кои храни ще бъдат полезни и кои трябва да бъдат изключени от диетата.

Масаж при коронарна болест на сърцето

Пациент с коронарна артериална болест може да допълни лечението с ароматерапевтичен масаж. В стаята, където пациентът спи, трябва да поставите специална лампа. Той ще изпълни въздуха с различни аромати на масла. Лавандула, мандарина, иланг-иланг, маточина са най-подходящи.

Масажът на гърдите не е необходимо да се прави всеки ден, той трябва да бъде епизодичен. Вместо масажно масло трябва да използвате прасковено, царевично или зехтин.

Супена лъжица от който и да е от тях се смесва с един от следните състави (1 капка от всяка съставка):

• масла от здравец, майорана и тамян;
• масла от нероли, джинджифил и бергамот;
• масла от градински чай, бергамот и иланг-иланг.

Масажът трябва да се направи, като първо нанесете получената смес върху левия гръден мускул и върху него. Движенията трябва да са леки, плавни, без силен натиск.

Всеки метод за хирургично лечение на коронарна болест е много ефективен. Тежестта на задуха намалява, ангината пекторис намалява или напълно изчезва. Всеки метод на хирургично лечение има свои собствени показания и противопоказания. За лечение на исхемична болест на сърцето се използват: аорто-коронарен байпас и ...

Исхемичната болест на сърцето е една от най-честите патологии на сърдечно-съдовата система в развитите страни. Това е лезия на сърцето, която се причинява от абсолютно или относително нарушение на кръвоснабдяването, възникнало в резултат на нарушение на кръвообращението в коронарните ...

Недостатъчното снабдяване на сърцето с кислород поради стесняване на артериите и запушването им с плака води до развитие на коронарна болест на сърцето (ИБС). Може да има много причини: злоупотреба с алкохол, неправилна диета, заседнал начин на живот, който допринася за развитието на липса на физическа активност, постоянен стрес и ...

За първи път принципът на използване на ЕКГ е пуснат в обращение през 70-те години на 19 век. Това беше направено от англичанин на име У. Уолтър. Сега, когато са изминали почти 150 години от този момент, методът за вземане на показатели за електрическата активност на сърцето се е променил значително, ставайки по-надежден и информативен, но основните принципи ...

Принципите на лечение и профилактика са тясно свързани с използването на билкови лекарства и диета. Правилното хранене и народните средства за лечение на коронарна болест на сърцето могат значително да подобрят състоянието на пациента. Принципи на терапия Причините за исхемичната болест на сърцето са различни, но почти всички се основават на недохранване и нездравословно...

Характеризира се с пристъпи на внезапна болка в ретростерналната област. В повечето случаи заболяването се причинява от атеросклероза на коронарните артерии и развитие на миокарден дефицит на кръвоснабдяване, чието влошаване настъпва при значителен физически или емоционален стрес.

Лечението на заболяването под формата на монолазерна терапия се извършва в периода без атака; в периода на остри прояви лечението се провежда в комбинация с лекарства.

Лазерната терапия за коронарна болест на сърцето е насочена към намаляване на психо-емоционалната възбудимост, възстановяване на баланса на автономната регулация, повишаване на активността на еритроцитния компонент на кръвта, елиминиране на недостатъчното коронарно кръвоснабдяване с последващо елиминиране на метаболитни нарушения на миокарда, нормализиране на липидния спектър на кръвта с намаляване на нивото на атерогенните липиди. В допълнение, по време на фармаколазерната терапия ефектът на лазерното лъчение върху тялото води до намаляване на страничните ефекти от лекарствената терапия, по-специално тези, свързани с дисбаланс на липопротеините при приемане на b-блокери и повишава чувствителността към лекарствата, използвани като в резултат на възстановяване на структурната и функционална активност на рецепторния апарат на клетката.

Тактиката на лазерната терапия включва зони на задължително въздействие и зони на вторичен избор, които включват проекционната зона на аортната дъга и зони на окончателния избор, свързани след 3-4 процедури, разположени в проекцията на сърцето.

Ориз. 86. Проекционни зони на сърдечната област. Символи: поз. "1" - проекция на лявото предсърдие, поз. "2" - проекция на лявата камера.

Облъчване на сърцето за предпочитане с помощта на импулсни инфрачервени лазери. Режимът на облъчване се извършва със стойности на импулсна мощност в диапазона 6-8 W и честота 1500 Hz (съответстваща на релаксация на миокарда поради намаляване на неговата симпатична зависимост), експозиция от 2-3 минути за всяко поле . Броят на процедурите в курса на лечение е минимум 10.

Тъй като основните прояви на заболяването се облекчават, предписанието включва въздействие върху рефлексните зони: областта на сегментарната инервация на ниво Th1-Th7, рецепторните зони в проекцията на вътрешната повърхност на рамото и предмишницата, палмарната повърхността на ръката и областта на гръдната кост.

Ориз. 87. Проекционна зона на въздействие върху зоната на сегментна инервация Th1-Th7.

Режими на лазерно въздействие върху зоните на допълнително въздействие

Стабилна ангина пекторис

Стабилна стенокардия при усилие: Кратко описание

стабилен ангина пекторисволтаж- една от основните прояви на коронарната артериална болест. Основната и най-типична проява на ангина пекторис е ретростернална болка, която се появява при физическо натоварване, емоционален стрес, при излизане на студено, при ходене срещу вятъра, в покой след обилно хранене.

Патогенеза

В резултат на несъответствие (дисбаланс) между миокардната нужда от кислород и доставката му през коронарните артерии поради атеросклеротично стесняване на лумена на коронарните артерии, има: Миокардна исхемия (клинично се проявява с гръдна болка). Нарушения на контрактилната функция на съответния участък от сърдечния мускул. Промени в биохимичните и електрически процеси в сърдечния мускул. При липса на достатъчно количество кислород клетките преминават към анаеробен тип окисление: глюкозата се разгражда до лактат, вътреклетъчното рН намалява и енергийният резерв в кардиомиоцитите се изчерпва. Първо се засягат субендокардиалните слоеве. Функцията на кардиомиоцитните мембрани е нарушена, което води до намаляване на вътреклетъчната концентрация на калиеви йони и повишаване на вътреклетъчната концентрация на натриеви йони. В зависимост от продължителността на миокардната исхемия промените могат да бъдат обратими или необратими (миокардна некроза, т.е. инфаркт). Последователността на патологичните промени в миокардната исхемия: нарушение на миокардната релаксация (нарушена диастолна функция) - нарушение на миокардната контракция (нарушена систолна функция) - ЕКГ промени - синдром на болка.

Класификация

Канадско сърдечно-съдово дружество (1976). Клас I – „Обикновената физическа активност не предизвиква стенокарден пристъп“. Болката не се появява при ходене или изкачване на стълби. Пристъпите се появяват при силен, бърз или продължителен стрес на работното място. Клас II - "леко ограничение на обичайната активност". Болката се появява при бързо ходене или изкачване на стълби, ходене нагоре, ходене или изкачване на стълби след хранене, при студ, срещу вятъра, при емоционален стрес или в рамките на няколко часа след събуждане. Ходене на повече от 100-200 м на равен терен или изкачване на повече от 1 стълбище с нормално темпо и при нормални условия. Клас III - "значително ограничение на обичайната физическа активност." Ходенето по равно или изкачването на 1 стълбище с нормално темпо при нормални условия провокира пристъп на стенокардия. Клас IV - "невъзможността за всякаква физическа активност без дискомфорт". Гърчове могат да се появят в покой

Стабилна ангина при усилие: признаци, симптоми

КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ

Оплаквания.Характеристики на синдрома на болката. Локализация на болката - ретростернална. Условия за възникване на болката са физическо натоварване, силни емоции, обилно хранене, студ, ходене срещу вятъра, тютюнопушене. Младите хора често имат така наречения феномен на "преминаване през болка" (феноменът на "загряване") - намаляване или изчезване на болката с увеличаване или запазване на натоварването (поради отваряне на съдови колатерали). Продължителността на болката - от 1 до 15 минути, има нарастващ характер ("крещендо"). Ако болката продължава повече от 15 минути, трябва да се подозира МИ. Условия за спиране на болката - спиране на физическата активност, прием на нитроглицерин. Характерът на болката при ангина пекторис (компресивна, натискаща, избухваща и др.), Както и страхът от смъртта, са много субективни и нямат сериозна диагностична стойност, тъй като до голяма степен зависят от физическото и интелектуалното възприятие на пациента. Ирадиация на болка - както в лявата, така и в дясната част на гърдите и шията. Класическо облъчване - в лява ръка, долна челюст.

Свързани симптоми- гадене, повръщане, прекомерно изпотяване, умора, задух, ускорен пулс, повишено (понякога понижено) кръвно налягане.

Ангина еквиваленти:задух (поради нарушена диастолна релаксация) и тежка умора по време на тренировка (поради намаляване на сърдечния дебит в нарушение на систолната миокардна функция с недостатъчно снабдяване на скелетните мускули с кислород). Симптомите във всеки случай трябва да намалеят, когато излагането на провокиращия фактор (упражнения, хипотермия, тютюнопушене) спре или се приеме нитроглицерин.

физически данни.При пристъп на ангина пекторис - бледност на кожата, неподвижност (пациентите "замръзват" в едно положение, тъй като всяко движение увеличава болката), изпотяване, тахикардия (по-рядко брадикардия), повишено кръвно налягане (по-рядко неговото понижение). Чуват се екстрасистоли, "ритъм на галоп". систоличен шум поради недостатъчност на митралната клапа в резултат на дисфункция на папиларните мускули. ЕКГ, записана по време на стенокарден пристъп, може да открие промени в крайната част на вентрикуларния комплекс (T вълна и ST сегмент), както и нарушения на сърдечния ритъм.

Стабилна стенокардия при усилие: Диагноза

Лабораторни данни

- спомагателна стойност; позволяват да се определи само наличието на дислипидемия, да се идентифицират съпътстващи заболявания и редица рискови фактори (DM) или да се изключат други причини за болка (възпалителни заболявания, кръвни заболявания, заболявания на щитовидната жлеза).

инструментални данни

ЕКГ по време на ангина атака: нарушения на реполяризацията под формата на промяна на Т вълните и изместване на ST сегмента нагоре (субендокардна исхемия) или надолу от изолинията (трансмурална исхемия) или нарушения на сърдечния ритъм.

24-часовото ЕКГ мониториране позволява да се установи наличието на болезнени и безболезнени епизоди на миокардна исхемия в познати на пациентите състояния, както и възможни нарушения на сърдечния ритъм през целия ден.

Велоергометрия или бягаща пътека (стрес тест с едновременно записване на ЕКГ и кръвно налягане). Чувствителност - 50-80%, специфичност - 80-95%. Критерият за положителен тест за натоварване по време на велоергометрия са промени в ЕКГ под формата на хоризонтална депресия на ST сегмента с повече от 1 mm с продължителност повече от 0,08 s. В допълнение, стрес тестовете могат да разкрият признаци, свързани с неблагоприятна прогноза за пациенти с ангина при усилие: типичен болков синдром. Депресия на ST сегмента над 2 mm. персистиране на депресия на ST сегмента повече от 6 минути след прекратяване на натоварването. появата на депресия на ST сегмента със сърдечна честота (HR) под 120 на минута. наличие на ST депресия в няколко отвеждания, ST елевация във всички отвеждания с изключение на aVR. липса на повишаване на кръвното налягане или неговото понижение в отговор на физическа активност. появата на сърдечни аритмии (особено камерна тахикардия).

Ехокардиографията в покой ви позволява да определите контрактилитета на миокарда и да проведете диференциална диагноза на синдрома на болката (сърдечни дефекти, белодробна хипертония, кардиомиопатия, перикардит, пролапс на митралната клапа, левокамерна хипертрофия при артериална хипертония).

Стрес - ЕхоКГ (ЕхоКГ - оценка на подвижността на сегментите на лявата камера с повишена сърдечна честота в резултат на прилагане на добутамин, трансезофагеален пейсмейкър или под влияние на физическа активност) е по-точен метод за откриване на коронарна артериална недостатъчност. Промените в локалния миокарден контрактилитет предшестват други прояви на исхемия (ЕКГ промени, синдром на болка). Чувствителността на метода е 65-90%, специфичността е 90-95%. За разлика от велоергометрията, стрес ехокардиографията разкрива недостатъчност на коронарните артерии в случай на увреждане на един съд. Индикации за стрес – ехокардиография са: . нетипичен ангина пекториснапрежение (наличие на еквиваленти на ангина пекторис или размито описание на синдрома на болката от пациента). трудност или невъзможност за извършване на стрес тестове. неинформативност на велоергометрията в типична клиника на ангина пекторис. няма промени в ЕКГ по време на тестове с натоварване поради блокада на краката на снопа His, признаци на левокамерна хипертрофия, признаци на синдром на Wolff-Parkinson-White в типична клиника на ангина пекторис. положителен стрес тест при велоергометрия при млади жени (тъй като вероятността от коронарна артериална болест е ниска).

Коронарната ангиография е "златен стандарт" в диагностиката на коронарната болест на сърцето, тъй като ви позволява да идентифицирате наличието, местоположението и степента на стесняване на коронарните артерии. Показания (препоръки на Европейското дружество по кардиология; 1997): . ангина пекториснапрежения над функционален клас III при липса на ефект от медикаментозната терапия. ангина пекториснапрежение I-II функционален клас след ИМ. ангина пекториснапрежение с блокада на краката на снопа His в комбинация с признаци на исхемия според сцинтиграфия на миокарда. тежки камерни аритмии. стабилен ангина пекториспри пациенти, подложени на съдова хирургия (аорта, феморални, каротидни артерии). миокардна реваскуларизация (балонна дилатация, коронарен артериален байпас). изясняване на диагнозата по клинични или професионални (например при пилоти) причини.

Миокардната сцинтиграфия е метод за изобразяване на миокарда, който позволява да се идентифицират областите на исхемия. Методът е много информативен, когато е невъзможно да се оцени ЕКГ поради блокада на краката на пакета His.

Диагностика

Обикновено стабилната ангина при усилие се диагностицира въз основа на подробно снемане на анамнезата, подробен физически преглед на пациента, ЕКГ запис в покой и последващ критичен анализ на резултатите. Смята се, че тези видове изследвания (анамнеза, преглед, аускултация, ЕКГ) са достатъчни за диагностициране на ангина пекторис с нейната класическа изява в 75% от случаите. При съмнения относно диагнозата последователно се извършва 24-часово ЕКГ мониториране, стрес тестове (велоергометрия, стрес - ЕхоКГ), при наличие на подходящи условия миокардна сцинтиграфия. На последния етап от диагнозата е необходима коронарна ангиография.

Диференциална диагноза

Трябва да се има предвид, че синдромът на болка в гърдите може да бъде проява на редица заболявания. Не трябва да се забравя, че може да има няколко причини за болка в гърдите едновременно. Заболявания на ССС. ТЯХ. ангина пекторис. Други причини. вероятно от исхемичен произход: аортна стеноза, недостатъчност на аортната клапа, хипертрофична кардиомиопатия, артериална хипертония, белодробна хипертония, тежка анемия. неисхемични: аортна дисекация, перикардит, пролапс на митралната клапа. Заболявания на стомашно-чревния тракт. Болести на хранопровода - спазъм на хранопровода, езофагеален рефлукс, руптура на хранопровода. Болести на стомаха - пептична язва. Заболявания на гръдната стена и гръбначния стълб. Синдром на предната гръдна стена. Синдром на предната скалена. Костален хондрит (синдром на Tietze). Увреждане на ребрата. Херпес зостер. Белодробни заболявания. Пневмоторакс. Пневмония, засягаща плеврата. PE с или без белодробен инфаркт. Заболявания на плеврата.

Стабилна ангина пекторис: Методи за лечение

Лечение

Целите са подобряване на прогнозата (предотвратяване на МИ и внезапна сърдечна смърт) и намаляване на тежестта (елиминиране) на симптомите на заболяването. Използват се нелекарствени, лекарствени (лекарствени) и хирургични методи на лечение.

Нелекарствено лечение - въздействие върху рисковите фактори за ИБС: диетични мерки за намаляване на дислипидемията и загуба на тегло, спиране на тютюнопушенето, достатъчна физическа активност при липса на противопоказания. Също така е необходимо да се нормализира нивото на кръвното налягане и да се коригират нарушенията на въглехидратния метаболизъм.

Медикаментозна терапия - използват се три основни групи лекарства: нитрати, b - адреноблокери и блокери на бавните калциеви канали. Освен това се предписват антиагреганти.

Нитрати.С въвеждането на нитрати възниква системна венодилатация, което води до намаляване на притока на кръв към сърцето (намаляване на предварителното натоварване), намаляване на налягането в камерите на сърцето и намаляване на миокардното напрежение. Нитратите също причиняват понижаване на кръвното налягане, намаляват съпротивлението на кръвния поток и следнатоварването. В допълнение, разширяването на големите коронарни артерии и увеличаването на колатералния кръвен поток са важни. Тази група лекарства се разделя на нитрати с кратко действие (нитроглицерин) и нитрати с продължително действие (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат).

За спиране на пристъп на ангина пекторис се използва нитроглицерин (таблетни форми сублингвално в доза от 0,3-0,6 mg и аерозолни форми - спрей - използвани в доза от 0,4 mg също сублингвално). Краткодействащите нитрати облекчават болката за 1-5 минути. Повтарящи се дози нитроглицерин за облекчаване на стенокарден пристъп могат да се използват на 5-минутни интервали. Нитроглицеринът в таблетки за сублингвално приложение губи своята активност след 2 месеца от момента на отваряне на тубата поради летливостта на нитроглицерина, така че е необходима редовна подмяна на лекарството.

Дългодействащите нитрати (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат) се използват за предотвратяване на пристъпи на ангина, които се появяват по-често от 1 r / седмица. Изосорбид динитрат в доза от 10-20 mg 2-4 r / ден (понякога до 6) 30-40 минути преди планираната физическа активност. Забавени форми на изосорбид динитрат - в доза от 40-120 mg 1-2 r / ден преди очакваната физическа активност. Изосорбид мононитрат в доза от 10-40 mg 2-4 r / ден и забавени форми - в доза от 40-120 mg 1-2 r / ден също 30-40 минути преди планираната физическа активност.

Толерантност към нитрати (загуба на чувствителност, пристрастяване). Редовната ежедневна употреба на нитрати в продължение на 1-2 седмици или повече може да доведе до намаляване или изчезване на антиангинозния ефект. Причината е намаляване на образуването на азотен оксид, ускоряване на неговото инактивиране поради повишаване на активността на фосфодиестеразите и увеличаване на образуването на ендотелин-1, който има вазоконстриктивен ефект. Профилактика - асиметрично (ексцентрично) приложение на нитрати (например 8 сутринта и 15 часа за изосорбид динитрат или само 8 часа сутринта за изосорбид мононитрат). По този начин се осигурява безнитратен период от повече от 6-8 часа за възстановяване на чувствителността на SMC на съдовата стена към действието на нитратите. Като правило, на пациентите се препоръчва период без нитрати за период на минимална физическа активност и минимален брой болкови атаки (за всеки случай индивидуално). От другите методи за предотвратяване на толерантност към нитрати се използва назначаването на донори на сулфхидрилни групи (ацетилцистеин, метионин), АСЕ инхибитори (каптоприл и др.), Ангиотензин II рецепторни блокери, диуретици, хидралазин, но честотата на появата на толерантността към нитрати на фона на употребата им намалява леко.

молсидомин- близки по действие до нитратите (нитросъдържащ вазодилататор). След абсорбция молсидоминът се превръща в активно вещество, което се превръща в азотен оксид, което в крайна сметка води до отпускане на гладката мускулатура на съдовете. Molsidomin се използва в доза от 2-4 mg 2-3 r / ден или 8 mg 1-2 r / ден (удължена форма).

б - адреноблокери.Антиангинозният ефект се дължи на намаляване на миокардната нужда от кислород поради намаляване на сърдечната честота и намаляване на контрактилитета на миокарда. Използва се за лечение на ангина пекторис:

Неселективни b - блокери (действат върху b1 - и b2 - адренергичните рецептори) - за лечение на ангина пекторис, пропранолол се използва в доза от 10-40 mg 4 r / ден, надолол в доза от 20-160 mg 1 r / ден;

Кардиоселективни b - адренергични блокери (действат главно върху b1 - адренергичните рецептори на сърцето) - атенолол в доза 25-200 mg / ден, метопролол 25-200 mg / ден (в 2 приема), бетаксолол (10-20 mg / ден). ден), бисопролол (5 - 20 mg / ден).

Наскоро започнаха да се използват b-блокери, които причиняват разширяване на периферните съдове, като карведилол.

Блокери на бавни калциеви канали.Антиангинозният ефект се изразява в умерена вазодилатация (включително на коронарните артерии), намаляване на нуждата от миокарден кислород (при представители на подгрупите на верапамил и дилтиазем). Прилагайте: верапамил - 80-120 mg 2-3 r / ден, дилтиазем - 30-90 mg 2-3 r / ден.

Профилактика на МИ и внезапна сърдечна смърт

Клиничните проучвания показват, че употребата на ацетилсалицилова киселина в доза от 75-325 mg / ден значително намалява риска от развитие на МИ и внезапна сърдечна смърт. Пациентите с ангина пекторис трябва да предписват ацетилсалицилова киселина при липса на противопоказания - пептична язва, чернодробно заболяване, повишено кървене, непоносимост към лекарството.

Намаляването на концентрацията на общия холестерол и LDL холестерола с помощта на средства за понижаване на липидите (симвастатин, правастатин) също влияе положително върху прогнозата на пациенти със стабилна ангина пекторис. Понастоящем се считат за оптимални нива за общ холестерол не повече от 5 mmol / l (190 mg%), за LDL холестерол не повече от 3 mmol / l (115 mg%).

хирургия

При определяне на тактиката на хирургично лечение на стабилна ангина пекторис е необходимо да се вземат предвид редица фактори: броят на засегнатите коронарни артерии, фракцията на изтласкване на лявата камера, наличието на съпътстващ диабет. Така че, с едно-двусъдова лезия с нормална фракция на изтласкване на лявата камера, миокардната реваскуларизация обикновено започва с перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика и стентиране. При наличие на дву- до трисъдова лезия и намаление на фракцията на изтласкване на лявата камера с по-малко от 45% или наличие на съпътстващ диабет е по-подходящо да се извърши коронарен байпас (виж също Атеросклероза на коронарните артерии) .

Перкутанната ангиопластика (балонна дилатация) е разширяване на участък от коронарната артерия, стеснен от атеросклеротичния процес, с миниатюрен балон под високо налягане с визуален контрол по време на ангиография. Успехът на процедурата се постига в 95% от случаите. По време на ангиопластика са възможни усложнения: смъртността е 0,2% при едносъдово заболяване и 0,5% при многосъдово заболяване, МИ възниква в 1% от случаите, необходимостта от присаждане на коронарен артериален байпас се появява в 1% от случаите; . късните усложнения включват рестеноза (при 35-40% от пациентите в рамките на 6 месеца след дилатация), както и появата на ангина пекторис (при 25% от пациентите в рамките на 6-12 месеца).

Успоредно с разширяването на лумена на коронарната артерия, наскоро се използва стентиране - имплантиране на стентове (най-тънките телени рамки, които предотвратяват рестенозата) на мястото на стесняване.

Аорто-коронарен байпас е създаването на анастомоза между аортата (или вътрешната гръдна артерия) и коронарната артерия под (дистално от) мястото на стесняване, за да се възстанови ефективното кръвоснабдяване на миокарда. Като трансплантация се използва част от сафенозната вена на бедрото, лявата и дясната вътрешна млечна артерия, дясната гастроепиплоична артерия и долната епигастрална артерия. Индикации за аорто-коронарен байпас (препоръки на Европейското дружество по кардиология; 1997) . Фракция на изтласкване на лявата камера под 30%. Увреждане на ствола на лявата коронарна артерия. Единствената незасегната коронарна артерия. Левокамерна дисфункция в комбинация с трисъдова лезия, особено с увреждане на предния интервентрикуларен клон на лявата коронарна артерия в проксималната част. При извършване на коронарен байпас също са възможни усложнения - МИ в 4-5% от случаите (до 10%). Смъртността е 1% при едносъдово заболяване и 4-5% при многосъдово заболяване. Късните усложнения на коронарния байпас включват рестеноза (при използване на венозни присадки в 10-20% от случаите през първата година и 2% всяка година в продължение на 5-7 години). При артериални присадки шънтовете остават отворени при 90% от пациентите в продължение на 10 години. В рамките на 3 години ангина пекторисрецидивира при 25% от пациентите.

Прогноза

стабилна ангина пекторис с адекватна терапия и наблюдение на пациентите е относително благоприятна: смъртността е 2-3% годишно, фатален МИ се развива при 2-3% от пациентите. По-малко благоприятна прогноза е за пациенти с намалена фракция на изтласкване на лявата камера, висок функционален клас на стабилна стенокардия при усилие, пациенти в старческа възраст, пациенти с многосъдова коронарна артериална болест, стеноза на основния ствол на лявата коронарна артерия, проксимална стеноза на предния интервентрикуларен клон на лявата коронарна артерия.

Клиничен протокол за диагностика и лечение на заболявания "ИБС стабилна ангина пекторис"

ВЪВЕДЕНИЕ:

1. Име:ИБС стабилна стенокардия при усилие

2. Код на протокола:

3. Кодове по МКБ-10:

4. Съкращения, използвани в протокола:

АХ - артериална хипертония

АА - антиангинална (терапия)

BP - кръвно налягане

CABG - аорто-коронарен байпас

ALT - аланин аминотрансфераза

AO - абдоминално затлъстяване

ACT - аспартат аминотрансфераза

CCB - блокери на калциевите канали

ОПЛ – общопрактикуващи лекари

VPN - горна граница норма

WPW - Синдром на Волф-Паркинсон-Уайт

HCM - хипертрофична кардиомиопатия

LVH - левокамерна хипертрофия

DBP - диастолично кръвно налягане

DLP - дислипидемия

PVC - камерна екстрасистола

ИБС - исхемична болест на сърцето

BMI - индекс на телесна маса

ICD - инсулин с кратко действие

ТИМ - дебелина на комплекса интима-медия

TSH - тест за глюкозен толеранс

U3DG - ултразвукова доплерография

ФА - физическа активност

FK - функционален клас

RF - рискови фактори

ХОББ - хронична обструктивна белодробна болест

CHF - хронична сърдечна недостатъчност

HDL холестерол - липопротеинов холестерол с висока плътност

LDL холестерол - липопротеинов холестерол с ниска плътност

4KB - перкутанна коронарна интервенция

HR - сърдечна честота

ЕКГ - електрокардиография

EKS - пейсмейкър

Ехокардиография - ехокардиография

VE - респираторен минутен обем

VCO2 е количеството въглероден диоксид, отделено за единица време;

RER (respiratory ratio) - съотношението на VCO2 / VO2;

БР - респираторен резерв.

BMS - стент без лекарствено покритие

DES - отделящ лекарство стент

5. Дата на разработване на протокола: 2013 година.

7. Потребители на протокола:общопрактикуващи лекари, кардиолози, интервенционални кардиолози, кардиохирурзи.

8. Индикация за липса на конфликт на интереси:отсъстващ.

9. Определение.

исхемична болест на сърцето- това е остро или хронично сърдечно заболяване, причинено от намаляване или спиране на кръвоснабдяването на миокарда поради болезнен процес в коронарните съдове (определение на СЗО 1959 г.).

ангина пекторис- това е клиничен синдром, проявяващ се с чувство на дискомфорт или болка в гръдния кош с компресиращ, натискащ характер, който най-често се локализира зад гръдната кост и може да излъчва към лявата ръка, шията, долната челюст, епигастралната област. Болката се провокира от физическа активност, излагане на студ, тежки храни, емоционален стрес; отзвучава с почивка или отзвучава с сублингвален нитроглицерин за няколко секунди до минути.

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И

10. Клинична класификация:

Таблица 1 - Класификация на тежестта на стабилна ангина пекторис според класификацията на Canadian Heart Association (Campeau L, 1976)