Общая характеристика и классификация.
Ферментные препараты микробного синтеза.
Ферментные препараты других групп.
Литература:
Субботин В.М., Субботина С.Г., Александров И.Д. Современные лекарственные средства в ветеринарии. / Серия “Ветеринария и животноводство”, Ростов-на-Дону: “Феникс” , 2000. - 592 с.
Фармакология / В.Д. Соколов, М.И. Рабинович, Г.И. Горшков и др. Под. ред. В.Д. Соколова. - М. : Колос, 1997. - 543 с.
И.Е. Мозгов. Фармакология. - М. : Агропромиздат, 1985. - 445 с.
Д.К. Червяков, П.Д. Евдокимов, А.С. Вишкер. Лекарственные средства в ветеринарии. - М. : Колос, 1977. - 496 с.
М.И. Рабинович. Практикум по ветеринарной фармакологии и рецептуре. - М. : Агропромиздат, 1988. - 239 с.
5. М.Д. Машковский. Лекарственные средства. - Москва: “Новая Волна” , 2000 том 1 - 530 с., том 2 - 608 с.
6. Д.А. Харкевич. Фармакология. - М. : Медицина, 2004. - 735 с.
7. В.Н. Жуленко, О.И. Волкова, Б.В. Уша и др. Общая и клиническая ветеринарная рецептура. - М. : Колос, 1998. - 551 с.
8. И.Ф. Кленова, Н.А. Еременко. Ветеринарные препараты в России. Справочник. - Сельхозиздат, 2000. - 543 с.
9. Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентиов по общей и частной фармакологии / Толкач Н.Г., Арестов И.Г. Голубицкая А.В., Жолнерович З.М. и др. - Витебск, 2000. -37 с.
Современные фармакологические средства и способы их применения: учебно-методическое пособие по частной фармакологии. /Толкач Н.Г., Арестов И.Г., Голубицкая А.В. и др. - Витебск 2001 г.- 64 с.
11. М.Д. Машковский. Лекарственные средства. М.: «Новая волна», 2005 – 1015 с.
12. Лекарственные средства в ветеринарии. Справочник. Ятусевич А.И., Толкач Н.Г., Ятусевич И.А. и др. Минск, 2006. –
Общая характеристика и классификация.
Ферменты или энзимы - это белки животных, микроорганизмов, растений, способные ускорять (стимулировать) течение химических процессов в клетках и жидкостях организма.
Организм живолтных не может усваивать основные питательные вещества (углеводы, протеин, жиры), в том виде, в каком они находятся в кормах. Только после воздействия различных ферментов они расчепляются до более простых вещества и усваиваются организмом.
Ферменты способны увеличивать питательную ценность различных кормов и снижать их расход. Они обладают профилактическими и лечебными свойствами при различных, и особенно, желудочно-кишечных заболеваниях.
В животноводстве ферментные препараты используются для приготовления кормов, это дает возможность получить более высокие приросты живой массы с меньшими затратами кормов (затраты корма снижаются на 6-14% на 1 кг прироста массы). В ветеринарной практике широко применяют литические ферменты разрушающие клеточные оболочки кормовых дрожжей, микроорганизмов, яиц гельминтов и грибов (лизосубтиллин, фермосорб, колитин Гзх, ренин Гзх, лизоцим Гзх и другие.
Многие ферменты обладают противовоспалительным действием. Они рассчепляют денатурированные белки мертвых тканей, которые являются источником образования различных токсинов. Все ферментные препараты, в зависимости от происхождения, подразделяются на 2 группы:
1. Ферментные препараты микробного синтеза (происхождения);
2. Ферментные препараты других групп (животного и растительного происхождения).
Существует клиническая классификация ферментов и классификация по их применению:
1. Препараты, применяемые преимущественно при гнойно- некротических процессах (трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, коллогена..........)
2. Фибринолитические препараты (фибринолизин, стрептолиаза, стрептодеказа и др.)
3. Ферментные препараты, улучшающие процессы пищеварения (пепсин, сок желудочный натуральный, абомин, панкреатин, пепсидил и др.)
4. Разные ферментные препараты (лидаза, ронидаза, пенициллиназа и др.).
В последнее время в ветеринарной практике испльзуют:
* коферменты - орагнические соединения, входящие в состав ферментов и повышающие их активность (кокарбоксилаза);
* ингибиторы ферментов - вещества подавляющие действие ферментов (ингибиторы холинестеразы, фибринолизина и т.д.);
* реактиваторы - вещества восстанавливающие иноктивированную функцию ферментов (реактиватор холинестеразы дипироксим и др.)
На действие ферментов оказывают влияние различные факторы:
1. Состав рациона. Наиболее эффективно гидролизу ферментных препаратов подвергаются белки, целлюлоза, крахмал, пектины и др.
2. Температура и Ph. Оптимальная температура - 35-40 0 С, Ph - 5-8.
3. Использование премиксов. Добавление ZnSO 4 , МnSO 4 , стимулируют амилолитическую активность.
4. Хорошо сочетать ферментные препараты с антибиотиками (кормогризин, бацитрацин).
5. Вид и возраст животного т.е. особенности физиологии и биохимии пищеварения.
Дозируют препараты в единицах активности ЕА или ЕД каждого фермента соответствует такому количеству его, которое катализирует превращение одного микромоля субстрата за 1 минуту в стандартных условиях.
Ферменты пищеварения – это биологически-активные вещества, основным назначением которых является помощь в переваривании пищи. Они способны вступать в химическое взаимодействие со структурами белков, жиров и углеводов, расщепляя их до соединений, доступных всасыванию. В организме человека они вырабатываются практически на всех этапах переваривания, но иногда их недостаточно и требуется дополнительная поддержка извне в качестве лекарственных средств.
Существует несколько видов ферментов пищеварения, каждый из которых способен расщеплять определенное соединение:
Список ферментных препаратов
Ферментные препараты также принято разделять на группы, в зависимости от основного действующего вещества и состава препарата:
- Панкреатин-содержащие препараты: Панкреатин, Мезим-форте, Пензитал, Пангрол, Креон и другие.
- Комплексные ферментные препараты. Помимо панкреатина в составе содержат желчь, гемицеллюлазу, панкран, энзистал и другие.
- Липолитические комбинированные препараты: Сомилаза, Солизим и другие.
Панкреатин
Популярный, доступный препарат. Основное назначение – расщепление белковой пищи. Показаниями к применению являются:
Мезим
Помимо панкреатина, в состав препарата входят энзимы и липаза. Действует боле мягко, чем панкреатин, разрешен к применению даже детям. Препарат Мезим-форте 10000, является аналогичным панкреатину.
Показания к применению практически такие же, как и у панкреатина. Относится не к лечебным, а к профилактическим препаратам, предназначенным для профилактики и предупреждения дальнейшего усугубления состояния при таких заболеваниях как: хронический панкреатит, гастродуоденит, холецистит. Основная точка приложения – переедание и функциональное расстройство пищеварения.
Пензинал
Препарат является аналогом панкреатина, но содержит в своем составе более активные ферменты. Рекомендуется для лечения острых состояний:
- острый панкреатит и панкреонекроз;
- состояние после удаления желчного пузыря;
- состояние после резекции желудка, кишечника;
- период обезвоживания, который длился долгое время и т.д.
Микразим
Капсульное лекарственное средство, растворяющееся на уровне кишечника. Желудочный сок не оказывает влияния на капсулу, и она транзитом проходит в , где под действием кишечного сока происходит высвобождение активных веществ.
Используется при:
Креон
Препарат, основным преимуществом которого является капсула, способная парциально высвобождает ферменты. Капсула растворяется в желудке, микрогранулы имеют кишечнорастворимую оболочку, поэтому в неизмененном виде проникают в кишечник, где препарат и начинает свою работу, продвигаясь вместе с химусом дальше.
Основное назначение:
- муковисцидоз, наилучшее решение в детском возрасте;
- панкреонекроз;
- удаление части поджелудочной железы с выраженной ферментативной недостаточностью;
- онкопатология желудочно-кишечного тракта;
- болезнь швахмана-даймонда и другие.
Сомилаза
В состав препарата входят два фермента: липолитические солизим и альфа-амилаза. Все составляющие получены из растений. Показан препарат исключительно при нарушении поджелудочной железы, связанной с недостаточностью липолиза. Может быть использовано при нарушении режима питания и чрезмерном употреблении жирной пищи для упрощения переваривания.
Часто вызывает аллергические реакции из-за наличия растительных компонентов. В отличие от предыдущих наименований, которые принимаются с пищей, препарат необходимо употреблять после еды.
Энзистал
Комбинированный препарат, в составе содержит компоненты желчи, благодаря чему повышает активность собственных ферментов. Основное применение нашел при хронических холециститах, желчекаменной болезни, гепатитах, холангитах и после удаления желчного пузыря – при недостаточности переваривания и дефиците желчи.
Принимается после еды. Может вызвать тошноту и даже рвоту при условии передозировки препарата.
В каких случаях назначают ферменты?
Ферменты поджелудочной железы далеко не безобидные препараты. Их назначение должно быть контролируемо врачами общей практики или гастроэнтерологами. Основные показания, при которых необходимо их назначение:
- недостаточность поджелудочной железы вследствие воспалительных заболеваний различной этиологии (аутоиммунной, алкогольной, панкреонекроз, после нарушений в диете и так далее), онкологических процессов и резекции железы;
- воспалительные заболевания слизистой желудка и кишечника для улучшения переваривания пищи и облегчения всасывания;
- при недостаточности желчи при воспалительных заболеваниях печени, ее протоков, желчного пузыря, а так же после операций по удалению пузыря и резекции печени;
- однократное или кратковременное использование при функциональном нарушении пищеварения (после нарушений в диете – жидкий стул, изжога, тошнота) и при переедании.
Противопоказания
Ферменты имеют свои противопоказания, в особенности при наличии растительных или животных ингредиентов:
Оправдан ли прием ферментов или его можно избежать?
Ферментные препараты должны назначаться строго по показаниям. Чрезмерное увлечение препаратами данной фармакологической группы приводит к значительному снижению функции самой поджелудочной железы и даже иногда к атрофии слизистой желудка и клеток, секретирующих ферменты за их ненадобностью.
При тяжелом состоянии больного, при недостаточности переваривания и плохом всасывание, необходима заместительная терапия. При недостаточности переваривания может не только развиться кахексия при нормальном аппетите и хорошем питании, но и значительные витаминодефициты.
В зависимости от патологии врач рассчитывает дозировку и указывает длительность приема. Иногда после длительного применения рекомендована постепенная отмена препарата в течение нескольких дней или недель. Поджелудочная железа при этом активируется для работы в стандартном режиме после разгрузки.
Основные рекомендации по улучшению ферментативной активности
- Правильное питание. Это понятие включает в себя не только диетические продукты, но и рациональный режим (прием пищи в строго регламентированное время, не менее трех раз в сутки, одинаковыми порциями).
- Подвижный образ жизни. Спорт улучшает моторику кишечника, повышает тонус желчных протоков и протоков поджелудочной железы, улучшая эвакуацию секрета.
- Увеличить потребление чистой воды до 2-2,5 литров. Она способствует лучшему растворению соединений и облегчает всасывание, размягчает химус и облегчает его продвижение по кишечной трубке.
- Пережевывать пищу медленно. В Древней Японии самураи пережевывали порцию риса, высчитывая 40 жевательных движений. Хорошо механически обработанная пища легче переваривается, ферменты слюны успевают расщепить больше соединений, облегчая дальнейшую работу.
ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (латинский fermentum брожение, бродильное начало; синоним энзимные препараты) - лекарственные средства, основными компонентами которых являются ферменты.
Общепринятой классификации ферментных препаратов нет. По основной направленности действия и клиническому применению ферментные препараты можно разделить на следующие группы: 1) препараты, применяемые при гнойно-некротических процессах; 2) обладающие фибринолитическими свойствами; 3) улучшающие процессы пищеварения.
К ферментным препаратам, используемым при гнойно-некротических процессах, относятся трипсин (см.), химотрипсин (см.), химопсин (см.), террилитин, рибонуклеаза аморфная (см. Рибонуклеазы), дезоксирибонуклеазы (см.), коллагеназа (см.), эластолитин и др. Большинство этих ферментных препаратов, за исключением террилитина, получают из поджелудочной железы убойного скота.
Трипсин и химотрипсин содержат одноименные протеолитические ферменты. Химопсин - смесь трипсина и химотрипсина. Эти ферментные препараты гидролизуют белки до низкомолекулярных пептидов (см. Пептид-гидролазы). Их применяют главным образом для лечения гнойных ран, трофических язв, пролежней, а также для разжижения вязких секретов при заболеваниях дыхательных путей (пневмониях, бронхитах, бронхоэктатической болезни и др.).
Террилитин является продуктом жизнедеятельности плесневого грибка Aspergillus terricola. По свойствам и применению соответствует перечисленным выше ферментным препаратам протеолитического действия.
Рибонуклеаза аморфная и дезоксирибонуклеаза обладают способностью деиолимeризовать соответственно РНК и ДНК. Рибонуклеазу аморфную применяют в основном по тем же показаниям, что и ферментные препараты протеолитического действия (трипсин и др.). Дезоксирибонуклеазу используют главным образом для лечения герпетических кератитов, аденовирусных конъюнктивитов и кератитов, а также для уменьшения вязкости мокроты при заболеваниях легких и дыхательных путей.
Коллагеназа обладает протеолитической активностью и расщепляет преимущественно коллагеновые волокна. В связи с этим коллагеназу применяют главным образом для ускорения отторжения некротических тканей и струпов в процессе лечения ожогов, обморожений, трофических язв и ран.
К ферментным препаратам обладающим фибринолитическими свойствами, относятся фибринолизин (см.), стрептолиаза (см.), урокиназа и др. Эти ферментные препараты растворяют свежие тромбы и используются в качестве фибринолитических средств (см.) при различных тромбоэмболических заболеваниях. Фибринолитическими и антикоагуляционными свойствами обладает также тромболитин, который представляет собой комплекс трипсина и гепарина (в отношении 6:1). Тромболитин применяют для растворения свежих тромбов (при давности заболевания не более 3-5 суток).
К ферментным препаратам, улучшающим процессы пищеварения, относят препараты, содержащие отдельные ферменты или комплексы ферментов желудочно-кишечного тракта. Такими ферментными препаратами являются, например, пепсин (см.) и содержащие его препараты - сок желудочный натуральный, сок желудочный натуральный «Эквин» (см. Желудочный сок), ацидин-пепсин (см. Пепсин), пепсидил и абомин (см.). Эти препараты назначают при недостаточности секреторной активности желез слизистой оболочки желудка.
При недостаточности экскреторной функции поджелудочной железы и некоторых других нарушениях функции желудочно-кишечного тракта применяют панкреатин (см.) и ряд комбинированных ферментных препаратов, напр, панзинорм (содержит экстракт слизистой оболочки желудка, экстракт желчи, панкреатин и аминокислоты), фестал (содержит липазу, амилазу, протеазы и основные компоненты желчи), дигестал и панкурмен.
Кроме упомянутых выше групп ферментных препаратов, в медицинской практике используют также некоторые другие лекарственные средства, содержащие ферменты и обладающие иными фармакологическими свойствами. К числу таких ферментных препаратов относятся лидаза, ронидаза, пенициллиназа (см.), аспарагиназа (см. L-АСПАРАГИНАЗА).
Ферментные препараты термолабильны, поэтому их надлежит хранить при температуре от 1° до 5-10--15 (в зависимости; от свойств отдельных препаратов).
Библиогр.: Машковский М. Д.Лекарственные средства, ч. 2, с-. 48, М., 1984; Радбиль О, С. Фармакологические основы лечения болезней органов пищеварения, с. 78, М., 1976.
Содержащие экстракт слизистой оболочки желудка: абомин, пепсидил, пепсин, ацидин-пепсин.
- Содержащие панкреатические энзимы: панкреатин, креон, мезим форте, липакреа.
- Содержащие панкреатин, желчь, гемицеллюлазу: ди- гестал, фестал, энзистал, панзинорм форте.
- Препараты растительного происхождения, содержащие папаин, экстракт рисового грибка и другие компоненты: пепфиз, ораза, солизим, юниэнзим.
- Комбинированные препараты: комбизим, лактаза-беби, лактраза, вобэнзим, флогэнзим.
Таблица 16. Состав панкреатических ферментов
|
Название препарата |
Липаза ЕД FIP |
Амилаза ЕД FIP |
Протеаза ЕД FIP |
Дополни тельные компоненты |
|
Мезим форте |
10 000 |
7 500 |
375 |
- |
|
Пензитал |
6 000 |
4 500 |
300 |
- |
|
Панкреатин |
4 200 |
3 500 |
250 |
- |
|
Панкреофлат с диметиконом |
6 500 |
5 500 |
400 |
80 мг диметикона |
|
Панцитрат 10 000 ЕД |
10 000 |
9 000 |
500 |
- |
|
Панцитрат 25 000 ЕД |
25 000 |
22 500 |
1250 |
- |
|
Креон 10 000 ЕД |
10 000 |
8 000 |
600 |
- |
|
Креон 25 000 ЕД |
25 000 |
18 000 |
1000 |
- |
|
Ликреаза |
12 000 |
14 000 |
660 |
- |
Препараты, содержащие панкреатические ферменты, могут применяться как постоянно в качестве заместительной терапии, так и однократно при высокой пищевой нагрузке. Об эффективности препарата судят по клиническим (исчезновение болей в животе, нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация триглицеридов в липидограмме стула).
Средства, содержащие панкреатин, желчные кислоты, гемицеллюлазу, растительные желчегонные компоненты (куркума), симетикон (представлены в табл. 17).
Таблица 17. Препараты, содержащие панкреатин, компоненты желчи,
гемицеллюлазу
|
Название препарата |
Состав препарата |
Другие компоненты |
|
Дигестал |
Липаза 6000 ЕД Амилаза 5000 ЕД Протеаза 300 ЕД |
|
|
Панкурмен |
Липаза 875 ЕД Амилаза 1050 ЕД Трипсин 63 ЕД |
8,5 мг экстракта куркумы |
|
Панзинорм форте |
Липаза 6000 ЕД Амилаза 7500 ЕД Протеазы 2000 Ед |
Холевая кислота 13,5 мг |
|
Панстал |
Панкреатин 192 мг |
Желчь 25 мг Гемицеллюлаза 50 мг |
|
Фестал |
|
Желчь 25 мг Гемицеллюлаза 50 мг |
|
Энзистал |
Липаза 6000 ЕД Амилаза 4500 ЕД Протеаза 300 ЕД |
Желчь 25 мг Гемицеллюлаза 50 мг |
Основным показанием к применению препаратов этой группы у детей является дисфункция билиарного тракта (гипомоторная дискинезия). Желчные кислоты и их соли повышают сократительную функцию желчного пузыря, нормализуют биохимические свойства желчи, а также регулируют моторику толстого кишечника у детей с запорами. Гемицеллюлаза обеспечивает расщепление полисахаридов растительного происхождения (перевариваемой клетчатки), уменьшает газообразование.
Про тивопоказания к назначению ферментных препаратов, содержащих компоненты желчи:
- острый и хронический панкреатит;
- острый и хронический гепатит;
- диарея;
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- воспалительные заболевания кишечника.
содержащие папаин, экстракт рисового грибка также могут использоваться для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы, они производятся из растительного сырья. В эту группу входят следующие препараты.
Нигедаза - липаза растительная (Nigella damascene) - 20 мг; препарат в связи с отсутствием в его составе протео- и амилолитических ферментов назначают в сочетании с панкреатином.
Ораза - комплекс амилолитических и протеолитических ферментов грибкового происхождения (Aspergillus oryzae, липаза, амилаза, мальтаза, протеаза).
Пепфиз - грибковая диастаза - 20 мг, папаин - 60 мг, симетикон - 25 мг.
Солизим - липаза, продуцируемая грибком Penicillum solution (20 000 ЕД).
Юниэнзим - грибковая диастаза - 20 мг, папаин - 30 мг, симетикон - 50 мг, активированный уголь - 75 мг, никотинамид - 25 мг.
Вобэнзим - панкреатин - 100 мг, папаин - 60 мг, броме- лаин - 45 мг, трипсин - 24 мг, химотрипсин - 1 мг, руто- зид - 50 мг.
Меркэнзим - панкреатин - 400 мг, бромелаин - 75 ЕД, желчь - 30 мг.
Флогэнзим - бромелаин - 90 мг, трипсин - 48 мг, руто- зид - 100 мг.
Препараты юниэнзим, вобэнзим, меркэнзим и флогэнзим содержат бромелаин - концентрированную смесь протеолитических ферментов из экстракта свежих плодов ананаса и его ветвей. Все перечисленные ферментные препараты растительного происхождения противопоказаны больным с грибковой и бытовой сенсибилизацией. Солизим нельзя назначать при аллергии к антибиотикам пенициллинового ряда. Ферменты на основе растительного сырья могут использоваться для коррекции панкреатической недостаточности, особенно в тех случаях, когда пациент не переносит панкреатических энзимов (аллергия к свинине, говядине).
Простые ферменты не относятся к группе панкреатических ферментов. В настоящее время зарегистрированы следующие препараты, обладающие протеолитической активностью.
Абомин - комбинированный препарат из слизистой оболочки желудка телят и ягнят.
Ацидин-пепсин - в таблетке содержится 1 часть пепсина и 4 части бетаина гидрохлорида; при попадании в желудок происходит гидролиз бетаина гидрохлорида и высвобождение соляной кислоты.
Пепсидил - содержит пепсин и пептоны.
Пепсин - протеолитический фермент, выделяемый из слизистой оболочки свиней и ягнят.
Получают эти препараты из слизистой оболочки желудка свиней, телят или ягнят. Наличие в препаратах пепсина, катепсина, пептидаз, аминокислот способствует высвобождению гастрина, являющегося регуляторным полипептидом, в связи с чем препараты этой группы могут назначаться при функциональных нарушениях ЖКТ, при гастритах с секреторной недостаточностью, которые у детей старшего возраста встречаются сравнительно редко. Назначаются эти препараты внутрь во время еды. Не следует использовать эти препараты при экзокринной недостаточности поджелудочной железы!
Доза ферментного препарата подбирается индивидуально в течение 1-й недели лечения, ее рассчитывают по липазе - 1000 ЕД липазы на 1 кг массы в сутки. В случае отсутствия эффекта доза препарата постепенно увеличивается под контролем копрологических исследований. При тяжелой экзокринной недостаточности используется доза 4000-5000 ЕД липазы на 1 кг массы в сутки в 3-4 приема. Длительность терапии определяется индивидуально.
Желчегонные препараты. Строгое разделение данных препаратов невозможно, так как многие ЛС оказывают смешанное действие.
Ферментные препараты – это группа фармакологических средств, способствующих улучшению процесса пищеварения.
Нарушения пищеварения и всасывания пищи (диспептический синдром, синдром мальабсорбции) характеризуются нарушением функций желудка, тонкой кишки, печени или поджелудочной железы. Основные клинические проявления диспепсии - ощущение боли и тяжести в животе, отрыжка, вздутие и урчание в животе, а синдрома мальабсорбции - диарея, преимущественно осмотическая, снижение массы тела, белковая и витаминная недостаточность, обезвоживание, дефицит ионов.
Ферментные препараты применяют, как правило, с заместительной целью в достаточной дозе (в низких дозах они малоэффективны) и длительно. Лечение ферментными препаратам не исключает назначения ЛС других групп.
Классификация ферментных препаратов
Различают следующие группы ферментных препаратов.
· Препараты, содержащие панкреатин (панкреатин, пензитал, мезим форте, панзинорм форте - Н, креон, панцитрат).
· Препараты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлазу и другие компоненты (фестал, дигестал, энзистал, панзинорм форте).
· Препараты растительного происхождения, содержащие папаин, экстракт рисового грибка и другие компоненты (пепфиз, ораза).
· Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами (вобэнзим, флогензим).
Все ферментные ЛС различаются по активности ферментов, их составу и существуют в разных лекарственных формах. В одних случаях это однослойные таблетки, растворимые только в кишечнике, в других - двухслойные, например панзинорм. Наружный слой его растворяется в желудке, содержит экстракт слизистой оболочки желудка и аминокислоты, а вторая кислотоустойчивая оболочка растворяется в кишечнике, содержит панкреатин и экстракт жёлчи крупного рогатого скота.
Наряду с ферментами поджелудочной железы и желудка в комбинированный ферментный препарат (например, фестал) часто включают и гемицеллюлазу, способствующую расщеплению растительных оболочек, что снижает выраженность процессов брожения, уменьшает газообразование в кишечнике.
Побочные эффекты при применении ферментных препаратов встречаются крайне редко (менее 1%) и носят чаще всего дозазависимый характер. В моче больных, применяющих высокие дозы панкреатических ферментов, может наблюдаться повышенное содержание мочевой кислоты.
С осторожностью ферментные препараты применяют у больных подагрой.
В некоторых случаях, больных принимающих ферменты может беспокоить диарея, запор, ощущения дискомфорта в области желудка, тошнота, раздражение перианальной области.
Противопоказания к назначению ферментных препаратов, содержащих компоненты желчи:
o острый панкреатит;
o хронический панкреатит;
o острый и хронический гепатит;
o язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
o воспалительные заболевания кишечника.
Таким образом, терапию ферментными препаратами следует проводить дифференцированно с учетом механизма развития заболевания, лежащего в основе нарушения пищеварения.
94.Хронический гепатит. Этиология. Определение. Классификация. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.
Хронические гепатиты - воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусы, токсические агенты, аутоиммунные процессы и др.) продолжительностью более 6 мес. По клинико-морфологическим особенностям выделяют 3 основных вида хронических гепатитов:
· хронический персистирующий гепатит (ХПГ) - хроническое воспалительное заболевание печени с преимущественным поражением портальных трактов, протекающее, как правило, без выраженной тенденции к спонтанному прогрессированию без развития большой печеночной недостаточности и портальной гипертензии.
· хронический лобулярный гепатит (ХЛГ) - хроническое воспалительное заболевание печени с преимущественным поражением собственно дольки печени, частично и портальных трактов. Большой печеночной недостаточности и портальной гипертензии не наблюдается. В патогенетическом плане представляет собой как бы «застывший» острый гепатит.
· хронический активный гепатит (ХАГ) - сравнительно редкое системное воспалительное заболевание, протекающее с преимущественным поражением печени (как печеночной дольки и портальных трактов, так и перипортальных пространств), характеризующееся выраженными иммунными нарушениями и часто спонтанно не затихающей активностью патологического процесса в печени. Нередко эволюцинирует в цирроз и может заканчиваться смертью в результате развития большой печеночной недостаточности или проявлений портальной гипертензии. Принято выделять два основных варианта заболевания: высокоактивный (прогрессирующий) и малоактивный (медленно прогрессирующий).
Воспаление печени (гепатит) может быть вызвано различными факторами (гепатотропными факторами ), способными повреждать паренхиму печени. Этиотропная классификация гепатитов включает
1. Инфекционный (вирусный) гепатит:
· Гепатит A (болезнь Боткина) - Заболевание передаётся алиментарным путём. Вирус попадает в организм человека с загрязнёнными продуктами питания, водой, предметами обихода. Основным источником инфекции служат больные с безжелтушными формами болезни (протекают безжелтухи). При попадании в желудочно-кишечный тракт, вирус проникает через слизистую оболочку кишечника и с током крови заносится в печень, где внедряется в клетки печени и начинает активно размножаться. Поражение печени связано с прямым разрушительным действием вируса на гепатоциты (клетки печени).
Основными симптомами являются:
Общее недомогание,
Лихорадка,
Боли в мышцах,
Тупые боли в правом подреберье,
Тёмная окраска мочи.
· Гепатит B - Источниками инфекции служат больные с острыми и хроническими формами гепатита, а также вирусоносители. Передача вируса осуществляется парентерально естественными и искусственными путями. Из естественных путей наиболее распространён половой путь передачи инфекции. Также возможна передача инфекции во время родов от больной матери ребёнку или трансплацентарное заражение плода во время беременности. Искусственный путь передачи инфекции осуществляется при переливании заражённой крови или её компонентов, при использовании нестерилизованных хирургических или стоматологических инструментов, шприцов.
Чаще всего развивается желтушная форма. Больные жалуются на расстройство пищеварения, боли в суставах, слабость. В некоторых случаях на коже появляются зудящие высыпания.
· Гепатит C - передаётся при контакте с заражённой кровью. Гепатит С может приводить к развитию хронического гепатита, завершающегося циррозом печени и раком печени.
В клинической картине хронического гепатита С наиболее характерен астенический синдром:
Слабость,
Быстрая утомляемость,
Прогрессирующее снижение трудоспособности,
Нарушение сна.
· Гепатит D - дельта-вирус способен размножаться в клетках печени только в присутствии вируса гепатита В, так как для выхода из клетки частицы дельта-вируса используют белки вируса гепатита В.
Источником вируса служит больной человек или вирусоноситель. Заражение вирусом D происходит при попадании вируса непосредственно в кровь. Пути передачи схожи с таковыми при гепатитах В или С. Клиническая картина напоминает клинику вирусного гепатита В, однако течение заболевания как правило более тяжёлое.
· Гепатит E - Он может передаваться через заражённую вирусом воду, пищу, а кроме того - через кровь.
· Гепатит F
· Гепатит G
· Бактериальные гепатиты: при лептоспирозе, сифилисе.
2. Токсический гепатит:
· Алкогольный гепатит
· Гепатиты при отравлении различными химическими веществами
3. Лучевой гепатит (компонент лучевой болезни)
4. Гепатиты как следствие аутоиммунных заболеваний
Лечение:
Больные хроническим гепатитом, агрессирующим и персистирующим, должны придерживаться особой диеты. Она подразумевает собой отказ от жареной пищи, пряных и острых блюд.
При каких-либо обострениях гепатита возможна госпитализация, постельный режим, а также соблюдение строгой диеты, при которой больной будет получать необходимое количество витаминов и белков. Врач может назначить витаминотерапию (аскорбиновая, фолиевая и никотиновая кислота, витамины B12, B6, B2, B1).
Вирусные гепатиты:
- Интерферонотерапия (ферон, роферон – А (3-6 месяцев - в зависимости от дозы)
Базисная терапия на 7 – 10 дней (Гемодез, внутрь лактулоза)
Аутоиммунный гепатит:
1. Преднизолон (глюкокортикоид) 30 мг в сутки в течение месяца, далее поддерживающая доза (10 мг в сутки) на несколько лет.
2. Азатиоприн(иммунодепрессант) - первоначально 50 мг в сутки, поддерживающая доза (в течение нескольких лет) 25 мг в сутки.
3. Полиферментные препараты - креон или панцитрат в течение 2 недель ежеквартально.
95. Клиническая фармакология гепатопротекторов Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.
В эту группу включены ЛС, повышающие устойчивость гепатоцитов к неблагоприятному воздействию различных факторов.
К ним относят:
o ингибиторы перикисного окисления липидов,
o эссенциальные фосфолипиды,
o препараты растительного происхождения.
1) Ингибитор перекисного окисления липидов (ПОЛ) - тиоктовая кислота , являющаяся коферментом окислительного декарбоксилирования пировиноградной кислоты и альфа-кетокислот, нормализует энергетический, углеводный и липидный обмены, регулирует метаболизм ХС. При курсовом лечении препарат улучшает:
Снижает повреждающее действие токсических экзогенных и эндогенных веществ.
Фармакокинетика:
Тиоктовая кислота быстро всасывается из кишечника. Биодоступность приблизительно равна 30%, в печени препарат подвергается окислению и конъюгации, выводится преимущественно почками в виде неактивных метаболитов (80-90%). Т 1/2 равен 20- 50 мин.
Побочное действие:
При приёме препарата могут развиться гипогликемия,
Аллергические реакции,
Взаимодействия с другими ЛС:
Несовместим с растворами Рингера и глюкозы.
2) Эссенциальные фосфолипиды содержатся в эссенциале форте Н . Фосфолипиды (линолевая, линоленовая и другие ненасыщенные жирные кислоты) при курсовом лечении нормализуют метаболизм и процессы микроциркуляции в печени, улучшают её детоксицирующую функцию, а также оказывают нормализующее влияние на липидный состав крови.
3) К гепатопротекторам растительного происхождения относят:
- Гепатофальк планта содержит сухой экстракт плодов расторопши пятнистой, травы чистотела большого и куркумы яванской.
Препарат стабилизирует мембраны гепатоцитов, обладает антиоксидантной активностью, препятствует проникновению в клетку ряда гепатотоксических веществ. Помимо этого, он повышает синтез белка в печени, обладает противовоспалительной и антибактериальной активностью.
Показания к применению:
Токсические поражения печени (в том числе алкогольные и лекарственные),
Острый и хронический гепатит различной этиологии и цирроз печени (в качестве поддерживающей терапии),
Болевой синдром (спастического характера) при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей (хронический холецистит, холангит, дискинезии желчного пузыря и желчных путей) и других заболеваниях ЖКТ,
Дилатация желчных протоков и варикозное расширение вен органов ЖКТ,
Диспепсия.
Противопоказания:
Повышенная чувствительность к компонентам препарата,
Закупорка желчных путей,
Обтурационная желтуха.
Побочное действие:
Аллергические реакции,
При длительном применении – диспептические расстройства.
- Силибинин взаимодействует в печени со свободными радикалами, прерывает процесс ПОЛ, препятствует разрушению клеточных структур.
В гепатоцитах он стимулирует синтез структурных и функциональных белков, стабилизирует клеточные мембраны, ускоряет регенерацию клеток.
Фармакокинетика:
Плохо всасывается в ЖКТ, подвергается кишечно-печёночной циркуляции, метаболи-зируется в печени путём конъюгации, выводится преимущественно с жёлчью в виде глюкуронидов и сульфатов. Период полувыведения препарата равен 6 ч.
Показания к применению:
Состояние после перенесенного гепатита вирусной и токсической этиологии, травм печени;
Хронические гепатиты, цирроз печени;
Токсические поражения печени (в т.ч. обусловленные применением аминогликозидов, тетрациклина, иммунодепрессантов, НПВС, противотуберкулезных препаратов, барбитуратов, транквилизаторов);
Профилактика атеросклероза.
Противопоказан при гиперчувствительности к его компонентам.
Побочное действие:При приёме препарата возможно развитие диареи.
96.Хронический холецистит. Этиология. Определение. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.
Хронический холецистит - хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями (дискинезиями) желчевыводящих путей и изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи длительностью болезни более 6 месяцев (по лекции).
Этиология:
o Бактериальная инфекция (стафилококки, стрептококки)
o Дуодено-билиарный рефлюкс
o Аллергия
o Хронические воспалительные заболевания ЖКТ
o Острый холецистит
Предрасполагающие факторы: дискинезии желчевыводящих путей, дисбактериоз кишечника, нарушения обмена веществ (ожирение, сахарный диабет), наследственная отягощенность (по лекции).
· Болевой синдром
С дискинезией желчевыводящих путей по гипокинетическому типу - боли имеют тупой, ноющий, давящий характер, практически постоянны
С дискинезией по гиперкинетическому типу характеризуется схваткообразными, колющими, режущими, сверлящими болями, появляющимися в виде периодических приступов
С правосторонней иррадиацией
Провоцируется появление болей употреблением: жирных, жареных, острых блюд, яиц, холодных и газированных напитков, алкоголя
· Диспепсический синдром
· Синдром вегетативной дистонии.
Принципы лечения:
Консервативное лечение холецистита и других воспалительных заболеваний желчных путей направлено главным образом на подавление инфекции (для этого применяются антибиотики и другие противомикробные препараты), а также на усиление оттока желчи (специальная диета, желчегонные (алохол, холагол, холосас) и спазмолитические (Но-шпа, папаверин) средства).
При сочетании холецистита с панкреатитом врач может назначить препараты фестал, креон, панзинорм, мезим.
Значительную роль при консервативном лечении холецистита играет диета с исключением механически и химически раздражающей пищи.
97.Клиническая фармакология желчегонных препаратов. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания, побочное действие, противопоказания, взаимодействие с другими средствами.
Желчегонные средства - лекарственные средства, усиливающие желчеобразование или способствующие выделению желчи в двенадцатиперстную кишку.
I. Препараты, стимулирующие желчеобразование - холеретики
A. Увеличивающие секрецию желчи и образование желчных кислот (истинные холеретики):
1) препараты, содержащие желчные кислоты:
o Аллохол (таблетки покрытые оболочкой) (содержит кроме желчных кислот экстракт крапивы и чеснока, а также активированный уголь).
o Холензим (таблетки покрытые оболочкой) (препарат из желчи и ферментов поджелудочной железы и кишечника скота).
o Лиобил (таблетки покрытые кишечнорастворимой оболочкой).
Желчные кислоты, всасываясь в кровь, стимулируют желчеобразовательную функцию гепатоцитов, невсосавшаяся часть выполняет заместительную функцию. В этой группе препараты, являющиеся желчными кислотами, в большей мере увеличивают объем желчи, а препараты, содержащие желчь животных, в большей мере повышают содержание хелатов (солей желчных кислот).
2) синтетические препараты:
· Гидроксиметилникотинамид (Никодин)
· Осалмид (Оксафенамид)
· Цикловалон (Циквалон)
Лекарственные взаимодействия: усиливает эффекты непрямых антикоагулянтов. Эффект снижается на фоне одновременного назначения морфина, вызывающего спазм сфинктера Одди. Двухсторонний антагонизм при сочетании с метоклопрамидом.
Эти препараты обладают выраженным холеретическим действием, однако не изменяют существенным образом экскрецию в желчь фосфолипидов. После поступления из крови в гепатоциты эти ЛС секретируются в желчь и диссоциируют, образуя органические анионы. Высокая концентрация анионов создает осмотический градиент между желчью и кровью и обусловливает осмотическую фильтрацию воды и электролитов в желчные капилляры. Кроме желчегонного, синтетические холеретики имеют ряд других эффектов:
Спазмолитическое действие (оксафенамид, гимекромон),
Гиполипидемическое (оксафенамид),
Антибактериальное (гидроксиметилникотинамид),
Противовоспалительное (цикловалон).
3) препараты растительного происхождения:
o цветки бессмертника песчаного,
o кукурузные рыльца,
o пижма обыкновенная (Танацехол),
o плоды шиповника (Холосас),
o Берберина бисульфат
o почки березы и др.
Эффект препаратов растительного происхождения связан с влиянием комплекса компонентов, входящих в их состав, в т.ч. таких, как эфирные масла, смолы, флавоны, фитостерины, фитонциды, некоторые витамины и другие вещества. Препараты этой группы:
Повышают функциональную способность печени,
Увеличивают секрецию желчи,
Уменьшают вязкость желчи.
Наряду с усилением секреции желчи, большинство фитопрепаратов этой группы повышают тонус желчного пузыря с одновременным расслаблением гладкой мускулатуры желчных путей и сфинктеров Одди и Люткенса.
Желчегонные фитопрепараты обладают также существенным влиянием на другие функции организма:
Нормализуют и стимулируют секрецию желез желудка, поджелудочной железы,
Повышают ферментативную активность желудочного сока,
Усиливают перистальтику кишечника при его атонии.
Обычно принимают фитопрепараты за 30 мин до еды, 3 раза в сутки.
Б. Препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет водного компонента (гидрохолеретики):
· минеральные воды («Ессентуки» №17 (сильно минерализованная) и №4 (слабо минерализованная), «Смирновская», «Славяновская»).
Минеральные воды обычно употребляют в теплом виде за 20–30 мин до еды.
· салицилат натрия,
· препараты валерианы.
Минеральные воды увеличивают количество секретируемой желчи, делают ее менее вязкой. Механизм действия желчегонных средств этой группы обусловлен тем, что, всасываясь в ЖКТ, они выделяются гепатоцитами в первичную желчь, создавая повышенное осмотическое давление в желчных капиллярах и способствуя увеличению водной фазы. Кроме того, понижается обратное всасывание воды и электролитов в желчном пузыре и желчевыводящих путях, что значительно снижает вязкость желчи.
Показания к применению:
§ хронические воспалительные заболевания печени и желчевыводящих путей,
§ применяют их при дискинезии желчевыводящих путей,
§ при лечении запоров.
При необходимости холеретики комбинируют с антибиотиками, анальгетиками и спазмолитиками, со слабительными средствами.
Побочные эффекты:
ü аллергические реакции,
ü диарея (вследствие стимуляции моторики кишечника).
Противопоказания:
ü Острые гепатиты,
ü обтурационная желтуха,
ü язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
ü острый панкреатит.
Лекарственные взаимодействия: сведения о неблагоприятных взаимодействиях с другими лекарственными средствами отсутствуют.
