Нарушение жкт у ребенка. Что такое функциональные нарушения органов пищеварения. Дисфункции билиарного тракта

Для цитирования: Кешишян Е.С., Бердникова Е.К. Функциональные нарушения желудочно–кишечного тракта у детей раннего возраста // РМЖ. 2006. №19. С. 1397

Учитывая анатомо-физиологические особенности ребенка, можно с уверенностью утверждать, что кишечные дисфункции в той или иной степени возникают практически у всех детей раннего возраста и являются функциональным, в какой-то мере «условно» физиологическим состоянием периода адаптации и созревания желудочно-кишечного тракта грудного ребенка .

Однако c учетом частоты жалоб и обращений со стороны родителей и различной тяжести клинических проявлений у ребенка, эта проблема по-прежнему вызывает интерес не только у педиатров и неонатологов, но и у гастроэнтерологов и невропатологов.
К функциональным относятся состояния желудочно-кишечного тракта, заключающиеся в несовершенстве моторной функции (физиологический гастро-эзофагальный рефлюкс, нарушение аккомодации желудка и антропилорической моторики, дискинезии тонкой и толстой кишки) и секреции (значительная вариабельность активности желудочной, панкреатической и кишечной липазы, низкая активность пепсина, незрелость дисахаридаз, в частности, лактазы), лежащие в основе синдромов срыгиваний, кишечных колик, метеоризма, диспепсии, не связанные с органическими причинами и не влияющие на состояние здоровья ребенка .
Дисфункции желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста наиболее часто клинически проявляются следующими синдромами: синдром срыгивания; синдром кишечной колики (метеоризм в сочетании со схваткообразными болями в животе и криком); синдром нерегулярного стула со склонностью к запорам и периодическими периодами послабления .
Характерной особенностью срыгиваний является то, что они появляются внезапно, без каких-либо предвестников и происходят без заметного участия мышц живота и диафрагмы. Срыгивания не сопровождаются вегетативными симптомами, не отражаются на самочувствии, поведении, аппетите ребенка и прибавке массы тела. Последнее является наиболее важным для дифференциальной диагностики с хирургической патологией (пилоростеноз), требующей срочного вмешательства. Срыгивания редко являются проявлением неврологической патологии, хотя, к сожалению, многие педиатры ошибочно считают, что срыгивания характерны для внутричерепной гипертензии. Однако внутричерепная гипертензия провоцирует типичные рвоты с вегето-висцеральным компонентом, состоянием продромы, отказом от кормления, отсутствием прибавки массы, сопровождается длительным криком. Все это значительно отличается от клинической картины функциональных срыгиваний.
Функциональные срыгивания не нарушают состояния ребенка, в большей степени вызывая волнение родителей. Поэтому для коррекции функциональных срыгиваний необходимо прежде всего правильно проконсультировать родителей, объяснить механизм срыгиваний, снять психологическую тревогу в семье. Также важно оценить вскармливание, правильность прикладывания к груди. При грудном вскармливании не нужно сразу изменять положение ребенка и «ставить его столбиком» для отхождения воздуха. При правильном прикладывании к груди аэрофагии не должно быть, а изменение положения ребенка может быть провокацией срыгивания. При использовании бутылочки, напротив, необходимо, чтобы ребенок отрыгнул воздух, и не важно, что это может сопровождаться небольшим отхождением молока.
Кроме того, срыгивания могут быть одним из компонентов кишечных колик и реакцией на спазм кишки.
Колика - происходит от греческого «коликос», что означает «боль в толстой кишке». Под этим понимают приступообразные боли в животе, вызывающее дискомфорт чувство распирания или сдавливания в брюшной полости. Клинически кишечные колики у младенцев протекают так же, как и у взрослых - боли в животе, носящие спастический характер, но у ребенка это состояние сопровождается длительным плачем, беспокойством, «сучением» ножек. Кишечные колики определяются совокупностью причин: морфофункциональная незрелость периферической иннервации кишечника, дисфункция центральной регуляции, поздний старт ферментативной системы, нарушения становления микробиоценоза кишечника. Болевой синдром во время колик связан с повышенным газонаполнением кишечника на фоне кормления или в процессе переваривания пищи, сопровождаемым спазмом участков кишечника, что вызвано незрелостью регуляции сокращений различных его участков. О патогенезе этого состояния в настоящее время нет единого мнения. Большинство авторов считают, что функциональные кишечные колики обусловлены незрелостью нервной регуляции деятельности кишечника . Также рассматриваются различные диетические версии: непереносимость белков коровьего молока у детей, находящихся на искусственном вскармливании, ферментопатии, в том числе и лактазная недостаточность, что, по нашему мнению, достаточно спорно, так как в данной ситуации кишечная колика является лишь симптомом.
Клиническая картина характерна. Приступ, как правило, начинается внезапно, ребенок громко и пронзительно кричит. Так называемые пароксизмы могут продолжаться долго, может отмечаться покраснение лица или бледность носогубного треугольника. Живот вздут и напряжен, ноги подтянуты к животу и могут мгновенно выпрямляться, стопы нередко холодны на ощупь, руки прижаты к туловищу. В тяжелых случаях приступ иногда заканчивается только после того, как ребенок полностью изнурен. Часто заметное облегчение наступает сразу после дефекации. Приступы возникают во время или вскоре после кормления . Несмотря на то, что приступы кишечных колик повторяются часто и представляют собой весьма удручающую картину для родителей, можно считать, что реально общее состояние ребенка не нарушено - в период между приступами он спокоен, нормально прибавляет в весе, имеет хороший аппетит.
Основной вопрос, который необходимо решить для себя каждому врачу, который занимается ведением детей раннего возраста: если приступы колик свойственны практически всем детям, можно ли назвать это патологией? Мы отвечаем «нет» и поэтому предлагаем не лечение малыша, а симптоматическую коррекцию этого состояния, отдавая основную роль физиологии развития и созревания .
Таким образом, мы считаем целесообразным изменить сам принцип подхода к ведению детей с кишечными коликами, сделав основной акцент на том, что это состояние функциональное.
В настоящее время многие врачи, не анализируя особенности состояния ребенка и ситуацию в семье, связанную с волнениями по поводу болевого синдрома у ребенка, предлагают сразу же 2 обследования - анализ кала на дисбактериоз и исследования уровня углеводов кала. И тот, и другой анализ практически всегда у детей первых месяцев жизни имеет отклонения от условной нормы, что позволяет в какой-то мере спекулятивно тут же ставить диагноз - дисбактериоз и лактазная недостаточность и предпринимать активные действия, вводя лекарственные препараты - от пре- или пробиотиков до фагов, антибиотиков и ферментов, а также изменения питания вплоть до снятия ребенка с грудного вскармливания. По нашему мнению, и то и другое является нецелесообразным, что доказывается абсолютным отсутствием эффекта от подобной терапии при проведении сопоставления групп детей, которые находились на этой терапии и без нее. Становление микробиоценоза у всех детей идет постепенно, и если у ребенка не было предшествующего антибактериального лечения или серьезного заболевания желудочно-кишечного тракта (что бывает крайне редко в первые месяцы жизни), у него вряд ли будет дисбактериоз, а формирование микробиоценоза в этом возрасте в большей степени обусловлено правильным питанием, в частности, грудным молоком, которое насыщено веществами, обладающими пребиотическими свойствами. В связи с этим начинать коррекцию кишечных колик с обследования на дисбактериоз вряд ли целесообразно. Кроме того, полученные анализы с имеющими отклонениями от условной нормы внесут еще большую тревогу в семью.
Первичная лактазная недостаточность является достаточно редкой патологией и характеризуется резким вздутием живота, жидким частым и обильным стулом, срыгиваниями, рвотами и отсутствием прибавки в весе .
Транзиторная лактазная недостаточность - довольно частое состояние. Однако в грудном молоке всегда имеется и лактоза и лактаза, что позволяет хорошо усваивать грудное молоко именно в период созревания ферментной системы у ребенка. Известно, что снижение уровня лактазы характерно для многих людей, которые плохо переносят молоко, испытывая дискомфорт и вздутие живота после потребления животного молока. Есть целые когорты людей, у которых в норме имеется недостаточность лактазы, например, люди желтой расы, северные народы, которые не переносят коровье молоко и никогда не употребляют его в пищу. Однако их дети прекрасно вскармливаются грудным молоком. Таким образом, даже если на грудном молоке отмечается недостаточное переваривание углеводов, что определяется повышенным его уровнем в кале это еще не означает, что целесообразно переводить ребенка на специализированную низко- или безлактозную смесь, ограничивая грудное молоко. Напротив, необходимо лишь ограничить мать в потреблении коровьего молока, но сохранить грудное вскармливание в полном объеме.
Таким образом, значимость и роль общепринятых диагнозов у детей раннего возраста - дисбактериоз и лактазная недостаточность - являются крайне преувеличенными, и их лечение может даже нанести ребенку вред.
Нами разработана определенная этапность действий при купировании кишечных колик, апробированная более чем на 1000 детей. Выделяются мероприятия для снятия острого болевого приступа кишечных колик и фоновая коррекция.
Первым этапом и, на наш взгляд, очень важным (чему не всегда придают большое значение) - это проведение беседы с растерянными и напуганными родителями, объяснение им причин колик, того, что это не болезнь, объяснение, как они протекают и когда должны закончиться эти муки. Снятие психологического напряжения, создание ауры уверенности также помогает уменьшить боль у ребенка и правильно выполнить все назначения педиатра. Кроме того, в последнее время появилось много работ, доказывающих, что функциональные расстройства ЖКТ значительно чаще встречаются у первенцев, долгожданных детей, детей пожилых родителей и в семьях с высоким уровнем жизни, т.е. там, где имеется высокий порог тревожности по поводу состояния здоровья ребенка . В немалой степени это обусловлено тем, что напуганные родители начинают «принимать меры», в результате чего эти расстройства закрепляются и усиливаются. Поэтому во всех случаях функциональных расстройств деятельности ЖКТ лечение следует начинать с общих мероприятий, которые направлены на создание спокойного психологического климата в окружении ребенка, нормализацию образа жизни семьи и ребенка.
Необходимо выяснить, как питается мать, и при сохранении разнообразия и полноценности питания предложить ограничение жирных продуктов и тех, которые вызывают метеоризм (огурцы, майонез, виноград, фасоль, кукуруза) и экстрактивных веществ (бульоны, приправы). Если мама не любит молоко и редко пила его до беременности или после него усиливался метеоризм, то лучше и сейчас не пить молока, а заменить его кисломолочными продуктами.
Если у мамы достаточно грудного молока, вряд ли врач имеет моральное право ограничить естественное вскармливание и предложить матери смесь, пусть даже и лечебную. Однако надо убедиться, что грудное вскармливание происходит правильно - ребенок правильно прикладывается к груди, кормится по желанию и мать достаточно долго держит его у груди, так, чтобы младенец высасывал не только переднее, но и заднее молоко, которое особенно обогащено лактазой. Нет никаких строгих ограничений в длительности прикладывания к груди - одни малыши сосут быстро и активно, другие более медленно, с перерывами. Во всех случаях длительность должна определяться ребенком, когда он сам перестает сосать и затем спокойно выдерживает перерыв между кормлениями более двух часов. В ряде случаев только этих мер может оказаться достаточно, чтобы значительно уменьшить частоту, длительность и силу проявлений кишечных колик.
Если ребенок находится на смешанном и искусственном вскармливании, то можно оценить вид смеси и изменить питание, например, исключить наличие в ней животных жиров, кисломолочной составляющей, с учетом очень индивидуальной реакции ребенка на кисломолочные бактерии или частично гидролизированный белок для облегчения переваривания.
Вторым этапом являются физические методы: традиционно принято удерживать ребенка в вертикальном положении или лежа на животе, желательно с согнутыми в коленных суставах ножками, на теплой грелке или пеленке, полезен массаж области живота.
Необходимо разграничить коррекцию острого приступа кишечных колик, включающих в себя такие мероприятия, как тепло на живот, массаж в области живота, назначение препаратов симетикона, и фоновую коррекцию, способствующую снижению частоты и тяжести кишечных колик.
Фоновая коррекция включает в себя правильное вскармливание ребенка и проведение фоновой терапии. К препаратам фонового действия относятся растительные средства ветрогонного и мягкого спазмолитического действия. Наилучшие результаты дает применение такой лекарственной формы, как фито чай Плантекс. Плоды фенхеля и эфирное масло, входящее в Плантекс, стимулируют пищеварение, увеличивая секрецию желудочного сока и перистальтику кишечника, поэтому пища быстрее расщепляется и всасывается. Активные вещества препарата предупреждают скопление газов и способствуют их отхождению, смягчают спазмы кишечника. Плантекс можно давать от 1 до 2 пакетиков в день в виде заменителя питья, особенно при искусственном вскармливании. Поить ребенка чаем Плантекс можно не только перед кормлением или после кормления, но и использовать его в качестве замены всех жидкостей после месячного возраста.
Для коррекции острого приступа кишечных колик возможно использование препаратов симетикона. Эти препараты обладают ветрогонным действием, затрудняют образование и способствует разрушению газовых пузырьков в питательной взвеси и слизи ЖКТ. Высвобождаемые при этом газы могут поглощаться стенками кишечника или выводится из организма благодаря перистальтике. Исходя из механизма действия эти препараты вряд ли могут служить средством профилактики колик. Необходимо иметь в виду, что если в генезе колики преимущественную роль играет метеоризм, то эффект будет замечательный. Если в генезе преимущественно играет роль нарушение перистальтики за счет незрелости иннервации кишечника, то эффект будет наименьшим. Препараты симетикона лучше использовать не в профилактическом режиме (добавление в питание, как указано в инструкции), а в момент колики, при возникновении болей - тогда при наличии метеоризма эффект наступит через несколько минут. В профилактическом режиме лучше использовать препараты фоновой терапии.
Следующий этап - пассаж газов и кала при помощи газоотводной трубки или клизмы, возможно введение свечи с глицерином. К сожалению, дети, у которых имеется незрелость или патология со стороны нервной регуляции, будут вынуждены чаще прибегать именно к этому способу купирования колик.
При отсутствии положительного эффекта - назначаются прокинетики и спазмолитические препараты.
Отмечено, что эффективность этапной терапии кишечных колик одинакова у всех детей и может использоваться как у доношенных, так и у недоношенных.
В настоящее время обсуждается эффективность более широкого использования физиотерапии, в частности магнитотерапии у детей с незрелостью регуляции перистальтики кишечника, при отсутствии эффекта от вышеизложенных шагов поэтапной терапии
Мы провели анализ эффективности предложенной схемы коррекционных мероприятий: Использование только 1 этапа дает - 15% эффективности, 1 и 2 этапа - 62% эффективности, и только 13% детей потребовали использования всего комплекса мер для купирования болевого синдрома. В нашем исследовании не установлено снижения частоты колик и силы болевого синдрома при включении в предложенную схему ферментов и биопрепаратов.
Таким образом, предложенная схема позволяет с наименьшей медикаментозной нагрузкой и экономическими затратами проводить коррекцию состояния у подавляющего числа детей и лишь при отсутствии эффективности назначать дорогостоящее обследование и лечение.

Литература
1. Хавкин А.И. «Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста» Пособие для врачей, Москва, 2001г. стр.16-17.
2. Leung AK, Lemau JF. Infantile colik: a review J R Soc Health. 2004 Jul; 124 (4): 162.
3. Ittmann P.I., Amarnath R., Berseth C.L., Maturation of antroduodenalmotor activiti in preterm and term infants. Digestive dis Sci 1992; 37(1): 14-19.
4. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. «Лактазная недостаточность у детей». Вопросы современной педиатрии 2002;1(4):57-61.
5. Соколов А.Л., Копанев Ю.А. «Лактазная недостаточность: новый взгляд на проблему» Вопросы детской диетологии, т.2 №3 2004г., стр.77.
6. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П. «Современные аспекты проблемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста» Вопросы детской диетологии, т.2 №1 2003г. стр.50
7. Бердникова Е.К. Хавкин А.И. Кешишян Е.С. Влияние психоэмоционльного состояния родителей на выраженность синдрома «беспокойного ребенка». Тез. Докл на 2 Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» стр 234.

Похожие презентации:

Функциональные заболевания ЖКТ у детей раннего возраста

Функциональные заболевания ЖКТ
у детей раннего возраста.
В.П.Новикова2016г.

G1. Младенческие срыгивания.
G2. Младенческий синдром руминации.
G3. Синдром циклической рвоты.
G4. Младенческие кишечные
колики.
G5. Функциональная диарея.
G6. Младенческая дисхезия.
G7. Функциональные запоры.
Drossman D.A. “The functional gastrointestinal disorders and the
Rome III process”. Gasrtoenterology, 2006;130 (5): 1377-1390

Газообразование
40%
Сыпь/Экзема
17%
Срыгивания
46%
Беспокойство
9%
Колики
29%
Запоры
Рвота
2%
28%
Диарея
10%

Функциональные нарушения ЖКТ представляют одну из
наиболее широко распространенных проблем среди детей
первых месяцев жизни.
Отличительной особенностью данных состояний является
появление клинических симптомов при отсутствии каких-либо
органических изменений со стороны ЖКТ (структурных
аномалий, воспалительных изменений, инфекций или
опухолей) и метаболических отклонений.
При функциональных нарушениях ЖКТ могут изменяться
моторная функция, переваривание и всасывание пищевых
веществ, а также состав кишечной микробиоты и активность
иммунной системы.
Причины функциональных расстройств часто лежат вне
пораженного органа и обусловлены нарушением нервной и
гуморальной регуляции деятельности пищеварительного
тракта.

У детей грудного возраста, особенно первых 6 месяцев
жизни, наиболее часто встречаются такие состояния,
как срыгивания, кишечные колики и функциональные
запоры.
Более чем у половины детей они наблюдаются в
различных комбинациях, реже - как один
изолированный симптом.
После перенесенной гипоксии могут возникнуть
вегетовисцеральные нарушения с изменением
моторики по гипер- или гипотоническому типу и
нарушения активности регуляторных пептидов,
приводящие одновременно к срыгиваниям (в
результате спазма или зияния сфинктеров), коликам
(нарушения моторики ЖКТ при повышенном
газообразовании) и запорам (гипотоническим или
вследствие спазма кишки).
Клиническую картину усугубляют симптомы,
связанные с нарушением переваривания нутриентов,
обусловленным снижением ферментативной
активности пораженного энтероцита, и приводящие к
изменению микробиоценоза кишечника.

связанные с матерью
связанные с ребенком
отягощенный акушерский
анамнез;
эмоциональная лабильность
женщины и стрессовая
обстановка в семье;
погрешности в питании у
кормящей матери;
нарушение техники кормления
и перекорм при естественном
и искусственном
вскармливании;
неправильное разведение
молочных смесей;
курение женщины.
анатомической и функциональной
незрелости органов пищеварения
(короткий брюшной отдел
пищевода, недостаточность
сфинктеров, пониженная
ферментативная активность,
нескоординированная работа
отделов ЖКТ и др.);
нарушении регуляции работы ЖКТ
вследствие незрелости центральной
и периферической нервной системы
(кишечника);
особенностях формирования
кишечной микробиоты;
становлении ритма
сон/бодрствование.

В соответствии с Римскими критериями III, предложенными
Комитетом по изучению функциональных расстройств у детей
и Международной рабочей группой по разработке критериев
функциональных расстройств в 2006 г. , к функциональным
нарушениям ЖКТ у младенцев и детей второго года жизни
относят:
G1. Срыгивание у младенцев.
G2. Синдром руминации у младенцев.
G3. Синдром циклической рвоты.
G4. Колики новорожденных.
G5. Функциональная диарея.
G6. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у
младенцев.
G7. Функциональные запоры.

Частота синдрома срыгиваний у детей первого
года жизни, по данным ряда исследователей,
составляет от 18% до 50% .
Преимущественно срыгивания отмечаются в
первые 4–5 месяцев жизни, значительно реже
наблюдаются в возрасте 6–7 месяцев, после
введения более густой пищи - продуктов
прикорма, практически исчезая к концу первого
года жизни, когда ребенок значительную часть
времени проводит в вертикальном положении
(сидя или стоя).

У детей до 7 мес. может быть физиологическим явлением:
- редко
- необильные
- возникают не позже 1 часа после кормления
Нечастые и необильные срыгивания не расцениваются как заболевание, поскольку
они не вызывают изменений в состоянии здоровья детей.

Патологические:
- более 2-х раз в сутки
- возникают через 1 час и более
- обильные
У детей с упорными срыгиваниями (оценка от 3 до 5 баллов)
нередко отмечаются осложнения:
- эзофагит
- отставание в физическом развитии
-железодефицитная анемия
- заболевания ЛОР-органов.
Клиническими проявлениями эзофагита являются снижение
аппетита, дисфагия и осиплость голоса.
Красные флаги
Симптомы тревоги:
-
аспирация
апноэ
гипотрофия
вынужденное положение, кривошея

Отличием срыгивания от рвоты является
отсутствие вегетативного компонента (без
напряжения мышц диафрагмы и грудного
пресса, отсутствует покраснение лица), что
является несложным дифференциальнодиагностическим критерием.
Физиологический рефлюкс не имеет
клинических последствий и проходит
спонтанно в тех случаях, когда
эффективный антирефлюксный барьер
постепенно устанавливается с введением
твердой пищи.

Крик
Запоры
Метеоризм

Анатомо-физиологические особенности
Крик
Запоры
Метеоризм
Нарушение вскармливания и ухода
редкие кормления,приводящие к перекорму
аэрофагия при быстром или медленном
сосании,тугая грудь матери,особенности строения
соска,горизонтальное положение ребенка на спине при кормлении
смеси,неадекватныевозрасту(густые,концентрированные)
тугое пеленание,тугой бандаж у детей с пупочной грыжей
Сопутствующий гипертензионный синдром
Непереносимость белков коровьего молока(антигены
поступают с молоком матери при грудном вскармливании)

Молокоотсос Philips AVENT серии Natural разработан на
основе исследований физиологии лактации, поэтому
позволяет маме сцеживаться максимально комфортно и
эффективно.
Союз педиатров России,
Данные из Национальной программы
питания:
«В становлении и поддержании лактации,
когда ребенок не может быть приложен к
груди матери, помогают современные
молокоотсосы - в частности, Philips AVENT,
использование которых воспроизводит
естественный процесс сосания ребенка».
Ручные и электронные молокоотсосы Philips AVENT серии Natural
обеспечивают физиологичное сцеживание за счет:
Массажа ареолы соска
«лепесковым» массажером
И
Деликатного вакуума

«Лепестковый» массажер:
1. Имитирует естественные
перистальтические сосательные
движения ребенка, массируя
область вокруг соска
2. Имеет особую бархатистую и
теплую на ощупь текстуру
Способствует эффективному сцеживанию с
выделением большего количества молока
Запускается
рефлекс
выделения
молока
Способствует
большему
расслаблению
матери

Режим стимуляции
В самом начале сцеживания
молокоотсос работает в режиме
стимуляции выделения молока,
имитируя частые поверхностные
сосательные движения ребенка
(более быстрая работа массажера
+ несильный вакуум)
3 режима сцеживания
Когда молоко начнет поступать, мама
может выбрать один из трех режимов
силы сцеживания, который для нее
наиболее комфортен: во время них
осуществляется более медленный
массаж околососковой области, но
возрастает сила разрежения
Запускается
рефлекс
выделения
молока
Обеспечивает
эффективное
опорожнение
желез

Хранение грудного молока:
В холодильнике – 1 сутки
В морозильной камере - 3 мес.

Бутылочки Philips AVENT серии Natural разработаны на основе
ультразвукового исследования кормления младенцев и
тестов с реальными мамами, поэтому они позволяют
приблизить кормление из бутылочки к грудному
вскармливанию и не оказывают негативного влияния на
принятие груди ребенком.
Союз педиатров России,
Данные издания «Принципы этапного
выхаживания недоношенных детей»:
«При необходимости докорма или искусственном
вскармливании
предпочтительным
является
использование бутылочек с физиологическими
сосками. Широкая соска бутылочек Philips AVENT
серии Natural имитирует форму молочной железы,
происходит правильный захват соски и процесс
сосания аналогичен таковому при грудном
вскармливании».

Новая
соска
имеет
специально
разработанные лепестки в основании,
которые делают ее еще более гибкой и
одновременно упругой.
Соска отвечает на движения рта и языка
ребенка поступлением молока так же,
как материнская грудь, и не слипается.
Нет заглатывания воздуха и прерывания
кормления из-за слипшейся соски

Клинические проявления рефлюкса оказывают отрицательное психологическое
воздействие на родителей, поэтому избежать конфликтных ситуаций может
помочь грамотная разъяснительная работа с ними.
Положительный психологический контакт врача с родителями может снять
необходимость в каких-либо дальнейших мероприятиях

На уменьшение степени рефлюкса направлена и постуральная терапия
(изменение положения тела ребенка), способствующая более быстрому
прохождению пищи в желудок, что снижает риск возникновения эзофагита,
аспирации.
Кормление ребенка должно происходить в положении сидя, при положении
тела под углом 45–60°. Удерживание ребенка вертикально после кормления
должно быть достаточно продолжительным, не менее 20–30 минут.
Постуральное лечение должно осуществляться не только на протяжении
всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела
пищевода от содержимого

При естественном вскармливании в первую очередь необходимо
создать спокойную обстановку для кормящей матери,
направленную на сохранение лактации, нормализовать режим
кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию.
Срыгивания и ГЭР могут быть также проявлением пищевой
непереносимости. В ряде случаев положительный эффект
достигается диетой матери, в том числе гипоаллергенной.
В случае наличия у ребенка перинатального поражения
центральной нервной системы пищевая коррекция должна
сочетаться с медикаментозным лечением (после консультации
невролога).
Упорные срыгивания не являются показанием для перевода
ребенка на смешанное или искусственное вскармливание.
Обычно к трем месяцам число эпизодов срыгиваний значительно
уменьшается, а если упорные срыгивания сохраняются, то ребенок
нуждается в дополнительном обследовании для исключения
патологического ГЭР с соответствующей медикаментозной
коррекцией.

Лечебные продукты, предотвращающие срыгивания
(регургитацию), маркируют буквами AR (от англ.
Antiregurgitation).
Большое значение имеет белковый состав подобной смеси, а
именно – соотношение сывороточных белков к казеину
(сложный белок молока).
В материнском молоке это соотношение составляет 60-70:4030, в коровьем молоке – 20:80, в большинстве адаптированных
молочных смесях – 60:40.
Увеличение доли казеина в питании препятствует срыгиванию,
т.к. этот белок легко створаживается в желудке под влиянием
соляной кислоты, образуя сначала хлопья, затем – густую массу,
препятствующую срыгиванию.

Другой подход – введение в смесь загустителя. В
качестве такового может быть использован рисовый,
кукурузный или картофельный крахмал, а также камедь
- клейковина из семян рожкового дерева, которое
произрастает в странах Средиземноморья.
Камедь под действием кислого содержимого желудка
загустевает, но в отличие от крахмала и хлопьев
казеина, не переваривается ферментами желудочнокишечного тракта. Как следствие, густая консистенция
желудочного и, в дальнейшем, кишечного содержимого
поддерживается на протяжении более длительного
времени. Кроме того, камедь стимулирует
перистальтику, способствуя более быстрому
продвижению пищи из желудка в кишечник.

Инфаприм
Продолжительность применения АР-смесей должна
определяться индивидуально и может быть достаточно
длительной, около 2–3 месяцев. Перевод на адаптированную
молочную смесь осуществляется после достижения стойкого
терапевтического эффекта.

Смеси, включающие в качестве загустителя крахмал,
действуют несколько мягче, и эффект от их применения
наступает в более отдаленный период по сравнению с
продуктами, содержащими камедь.
Эти смеси показаны детям с менее выраженными
срыгиваниями (1–3 балла) как при нормальном стуле,
так и при склонности к неустойчивому стулу.
В зависимости от вида добавленной в продукт камеди
температура воды для разведения антирефлюксных
смесей различна: для продуктов, содержащих
инстантную камедь, составляет 40–50 °С, а для
продуктов с натуральной камедью она значительно
выше - 70–80 °С.

Вертикальное положение при кормлении в течение 30 мин
Спать с возвышенным головным концом кровати(на 30º)
Класть на бок
Кормить малыми объемами пищи (½¾объема) и чаще
Антирефлюксные смеси
С трех месяцев дают безмолочные
каши(рисовая,гречневая,овсяная)
При аллергии к белкам коровьего молока-смеси на основе
гидролизатов белка-Нутрилак Пепиди-СЦТ и др.
Медикаметозное лечение энцефалопатии
Антациды (маалокс,фосфолюгель) на ночь
Воздействие на моторику (мотилиум,но-шпа)
Прогноз:Обычно к 6 мес,реже к году срыгивания
прекращаются

РУМИНАЦИЯ(XVIII R19.8) - периодические
приступы сокращения мышц брюшного пресса,
диафрагмы и языка, приводящие к забросу
желудочного содержимого в ротовую полость, где
оно вновь пережевывается и проглатывается
начало в возрасте 3-8 месяцев
отсутствие эффекта от изменения характера питания,
вскармливания через соску или гастростому
отсутствуют признаки дискомфорта
Заболевание связано с депривацией или органическим
поражением ЦНС
Лечение:забота,внимание и воспитательные
мероприятия,психотерапия.

Коликами
называются
приступообразные
боли в животе,
сопровождающиеся
выраженным
беспокойством
ребенка.

Частота обращений к врачу–педиатру, связанных с
детскими коликами, составляет от 20 до 70%.
Распространенность младенческих кишечных колик от 5 до 19% среди детей первых месяцев жизни.
Выраженность и частота кишечных колик
уменьшается с возрастом (в возрасте 1–3 месяца –
29%, 4–6 месяцев – лишь 7–11%)
Чем меньше гестационный возраст ребенка и масса
тела при рождении, тем выше риск развития у
младенца детских колик.
Килгур Т., Уэйд С. 2005

1. Со стороны матери:
неблагоприятный акушерско–гинекологический анамнез матери –
гестоз, гиподинамия во время беременности;
нарушение питания кормящей матери (употребление очень
жирной пищи, пищи, усиливающей метеоризм, избыточное
количество коровьего молока и продуктов из него);
вредные привычки кормящей женщины (курение, употребление
алкоголя, наркотиков);
эмоциональные стрессы в семье.
2. Со стороны ребенка:
недоношенность;
симптомы постгипоксического поражения ЦНС;
темперамент младенца.
3. Нарушения вскармливания:
неправильная техника вскармливания (заглатывание воздуха во
время кормления);
насильственное кормление;перекармливание, кормление из двух
грудей
неправильное приготовление пищевых смесей (чрезмерное или
недостаточное разведение).

Lucas A. с соавт. (1998): у детей, находящихся на искусственном
вскармливании, частота кишечных колик уменьшается к 6–ти
неделям жизни, тогда как при грудном вскармливании, наоборот,
растет практически вдвое (с 16 до 31%).

Отдаленные последствия младенческих
колик
нарушения сна, беспокойство и стресс у обоих
родителей (Wake, 2006)
абдоминальные боли (р = 0,001), аллергические
заболевания (р < 0,05), расстройства сна, поведения,
приступы агрессии и повышенная тревожность
(Savino, 2005, 2007)
.
негативные варианты поведения, в том числе
пищевого поведения (Canivet, 2000)

Симптомы колики
-
-
-
продолжительный крик
покраснение лица
двигательное беспокойство
- «сучит ножками»
напряжение мышц живота
вздутие живота
срыгивание
возникают чаще во второй половине дня,
вечером или ночью
различная продолжительность

Критерии диагностики колики
1. "правило трех":
- плач в течение 3 и более часов в сутки
(обычно не более 1 часа) - не менее 3 дней в
неделю
- на протяжении 3 недель подряд
2. возраст от 6 – недель до 3-4 мес.
3. общее состояние: дети хорошо прибавляют в
весе, сохраняют общий позитивный
эмоциональный настрой, хороший аппетит,
нормальный стул
4. возможны нечастые срыгивания
5. отсутствие «симптомов тревоги»

1. «Симптомы тревоги"
Слизь и, возможно, кровь в стуле
Кожные проявления аллергии
Упорные срыгивания и рвоты
Нарушение весовых прибавок
Упорные запоры.
2. Наличие симптомов тревоги требует исключить:
Кишечные инфекции (особенно вызванные условно
- патогенной микрофлорой)
Пищевую аллергию
Аномалии ЖКТ (мальротация, кисты, грыжи, стенозы
и т.д.)
ГЭРБ.

Вторичная абдоминалгия
Лактазная недостаточность, целиакия,
муковисцидоз
Пищевая непереносимость на почве аллергии к
белкам коровьего молока и сои
Энтероколиты, вызванные условнопатогенными микроорганизмами и кишечной
инфекцией

Другие причины абдоминалгий
1. Незрелость нервной и эндокринной систем,
участвующих в регуляции ЖКТ. (У недоношенных,
родившихся на сроке гестации менее 32 недель, наблюдается
неравномерное распределение нейронов вдоль окружности
кишки. Созревание нервной системы кишечника продолжается
до 12–18–месячного возраста.)
2. Дефицит холецистокинина у младенцев (сниженная
концентрация холецистокинина обусловливает более высокую
возбудимость детей с коликами)
3.
Дискинетические явления в толстой кишке

Клинический анализ крови
Клинический анализ мочи;
Микробиологическое исследование кала
Копрограмму
Кал на дисбактериоз;
Исследование углеводов кала, водородный тест
Рентгенологическое исследование ЖКТ с барием (пассаж и
ирригография)
ФГДС
УЗИ брюшной полости, включая органы мочевой системы
Нейросонографию
Консультацию детского невролога

Лечение кишечных колик у грудных детей
должно быть:
направлено на ликвидацию первопричины
кишечных колик у данного пациента;
индивидуальным;
способным корригировать моторные и
функциональные нарушения у исследуемых больных.
В связи с тем, что в основе функциональных
нарушений со стороны ЖКТ лежит срыв нервной
регуляции органов пищеварения, лечение этой
группы детей должно осуществляться совместно
педиатрами и детскими неврологами.

Красные флажки?
Частые срыгивания, рвота и «приступы кашла»
Возраст ≤ 3 месяцев
Беспокойство, раздражительность,
частый плач
≥ 3 часов/день
≥ 3 дней/недели
По крайней мере одна неделя
Синдром Сандифера
Проявления атопии со стороны дыхательной системы или
кожные проявления (экзема, хрипы)
ЖК кровотечения
Отставание в развитии
Нет
Вздутие живота, метеоризм; с или без опрелостей
Оценить технику кормления,
откорректировать при
необходимости
УСПОКОИТЬ РОДИТЕЛЕЙ
Оценить и назначить
лечение:
Беспокойство
родителей
Материнская депрессия
Отсутствие
материнско-детского
взаимодействия
Улучшение?
Нет
Продолжать оказывать
поддержку УСПОКОИТЬ
РОДИТЕЛЕЙ
Да
Улучшение?
Да
Нет
Рассмотреть возможность
изменения диеты ребенка и
попробовать ГГ или диету с
исключением КМ при ГВ
Рассмотреть вероятность
диагноза АБКМ,
продолжать оказывать
поддержку
Да
Отягощенный семейный анамнез по аллергии
Подозрение ГЭРБ,
АБКМ, снижение
активности
лактазыили другое ЖК
заболевание
Обратиться к детскому
гастроэнтерологу
Продолжать
оказывать поддержку
Улучшение?
Да
Нет
Обратиться к детскому
гастроэнтерологу
Обратиться к детскому
аллергологу
Vandenplas Y., Alarcon P. et al. Nutrition, 2013

Если ваш малыш плачет от колик, вы держите его лицом вверх и это не
помогает - попробуйте другую позицию. Переверните малыша на
живот, разместив его удобно на вашем предплечье. Такая позиция
нередко успокаивает младенца. Давление на животик облегчает
отхождение газиков, тепло руки - смягчает дискомфорт в животике.

Фоновый шум
Попробуйте создать спокойную обстановку негромким фоновым шумом, это также будет напоминать малышу о утробе матери. Включите
вентилятор, расположите колыбель рядом с посудомоечной машиной, включите пылесос или настройте радио на помехи - чтобы
обеспечить постоянный негромкий равномерный шум.

Учёные выделяют пять причин
детского плача: голод, скука, боль,
желание спать и стресс. Как
правило, к двум-трём месяцам
жизни ребёнка даже самые
неопытные родители умеют
распознавать по тональности
плача, чего хочет малыш. Но эти
три месяца тоже нужно как-то
жить. Умный прибор быстро
определяет причину и показывает
родителям, что именно нужно
оперативно сделать, чтобы
успокоить ребёнка. Производители
утверждают, что анализатор
работает с точностью до 98 %.

Устройство прослужит лишь до того
момента, пока малыш не научится
переворачиваться самостоятельно, но
сэкономит родителям много минут и
нервных клеток. Дети успокаиваются, если
их качают, плавно меняя направление
движения, и кресло-качалка имитирует
именно это живое укачивание. Малыш в
кресле чувствует себя в безопасности, как
на руках у мамы, и быстрее засыпает. В
кресло встроены динамики, которые
проигрывают несколько приятных
мелодий и звуков природы, а игрушки над
качалкой подобраны специалистами по
детскому зрению. Креслом можно
управлять со смартфона.

Целесообразно проведение курса общего
массажа, массажа живота:
легкое поглаживание животика ребенка по
часовой стрелке (около 10 оборотов);
поочередное сгибание–разгибание его ножек,
прижимая их к животу (по 6–8 повторений);
выкладывание малыша на животик и
проведение поглаживающих движений по
спинке, по направлению от живота к пояснице;
для достижения лучших результатов
необходимо проведение массажа после 5–
минутной грелки.

Живот младенца должен быть прижат к животу матери, его шея и туловище –
находиться на одной линии.
Правильный захват соска матери.
Сосание не менее 20 минут, так как прикладывание к груди менее 15 минут
приводит к получению ребенком в основном «переднего молока», чрезмерно
насыщенного углеводами
Кормление ребенка надо проводить по его требованию, а интервалы между
кормлениями сократить.
После кормления ребенка нужно подержать в наклонном положении (под углом
45, животом вниз) в течение 10–15 минут, для отхождения воздуха, который
заглатывается во время кормления.

Уникальная конструкция двойного клапана сокращает риск
возникновения колик и дискомфорта, пропуская воздух внутрь
бутылочки, а не в животик ребенка, и обеспечивая при этом
беспрерывное полноценное кормление.
Двойной антиколиковый клапан
для еще большей защиты от колик

Бутылочки Philips AVENT серии Natural
Легче совмещать с грудным вскармливанием
Клинически
доказано,
что
использование
бутылочки
Philips
AVENT серии Natural для докорма
младенцев не изменяет их отношения
к кормлению из груди и позволяет
сохранить грудное вскармливание*.
Лукоянова О. Л., Боровик Т. Э., Беляева И. А., НЦЗД РАМН, Фурцев В.И Красноярский центр грудного вскармливания, 2013.

Цель исследования:
Провести сравнительную клиническую оценку эффективности применения применения
бутылочек Philips AVENT серии Natural и серии Classic у детей первых месяцев жизни,
находящихся на смешанном вскармливании.
Пациенты и методы:
60 доношенных детей в возрасте 2–6 недель на смешанном вскармливании.
Период наблюдения за детьми составил 2 недели:
1 неделя - бутылочка серии Natural (модель 1)
1 неделя - бутылочка серии Classic (модель 2)
Критерии оценки:
1. Принятие соски ребенком
2. Захват соски ребенком
3. Свойства соски
4. Форма соски
5. Изменение отношения ребенка к кормлению грудью
6. Оценка возникновения колик
7. Оценка степени заглатывания ребенком воздуха во время кормления

90
Отношение ребенка к кормлению грудью,
процентное соотношение
81,7
80
70
70
60
Влияние бутылочек на возникновение колик,
процентное соотношение
63,3
60
51,7
50
50
40
31,7
40
30
30
16,7
11,7
20
6,7
10
30
20
23,3
22,6
20
6,7
10
0
0
1 балл (легко
кормится
из груди)
2 балла (стал хуже
брать грудь)
Бутылочка серии Natural
3 балла (стал
отказываться
от груди)
Бутылочка серии Classic
81,7 % детей, кормившихся из
бутылочки Philips AVENT серии
Natural, не поменяли отношения к
кормлению из груди и легко
продолжали грудное вскармливание
1 балл (колик не
было)
2 балла (исчезли 3 балла (усилились
или уменьшились) или появились)
Бутылочка серии Natural
Бутылочка серии Classic
У данных детей также в 3 раза чаще
отмечалось уменьшение или полное
исчезновение беспокойства и
повышенного метеоризма.

Безопасность
0% Бисфенола-А
Изготовлены из полипропилена,
соска - из силикона.
Ассортимент
125 мл
Совместимость
260 мл
330 мл
120 мл
240 мл
Совместимы с чашками, молокоотсосами, системами хранения

Создание спокойной обстановки в доме.
Необходимо успокоить родителей, внушив им,
что кишечные колики встречаются у большинства
младенцев, что они не представляют угрозы для
их жизни и в ближайшее время должны пройти.

При наличии грудного вскармливания целесообразна
элиминация из диеты матери продуктов,
способствующих повышенному газообразованию
(огурцы, капуста, виноград, бобовые, кукуруза,
свежий дрожжевой хлеб, квас и т.д.).
При подозрении на пищевую аллергию необходимо
из диеты матери исключить продукты, содержащие
белок коровьего молока, а также говяжье (телячье)
мясо.

При подозрении на гастроинтестинальную
форму пищевой аллергии ребенка,
находящегося на искусственном
вскармливании, необходимо перевести ребенка
на смеси на основе гидролизата белка
(казеиновые или сывороточные)
При подозрении на лактазную недостаточность
необходимо перевести ребенка на
низколактозные или безлактозные смеси: на
основе коровьего молока или белковых
гидролизатов. При грудном вскармливаниипрепараты Лактазы.

Препараты симетикона
Использование фитопрепаратов ветрогонного и
мягкого спазмолитического действия, содержащих
различные травы (экстракт фенхеля, ромашки,
кориандр, вербены, лакричника, мяты перечной,
бебинос).
Сорбенты (неосмектин, смекта)
Панкреатические ферменты назначаются при наличии
копрологических симптомов, свидетельствующих о
нарушении экзокринной функции поджелудочной
железы (стеаторея 1, 2, 3 типов, креаторея, амилорея).
Применение газоотводных трубочек, очистительной
клизмы (эти мероприятия способствуют отхождению
газов и купированию боли).

Некоторые Lactobacillus штаммы были способны подавлять рост
газодобывающих колиформных бактерий, выделенных у детей с
коликами.
Пробиотики стимулируяют опорожнение желудка у
новорожденных.
Исследования на животных показали, что пробиотики изменяют
восприятию боли и нормализуют моторику.
Пробиотики могут уменьшить воспаление кишечника.
Четыре рандомизированных контролируемых исследований
изучили терапевтические эффекты пробиотиков в лечении
младенческой колики.
В 2007 году Савино и др.. сообщили об эффективном
использовании Lactobacillus Reuteri (L Reuteri) штамм АТСС 55730
при лечении младенцев с коликами
L ВВ-12 ® оказывает влияние на колики и снижает риск ротавирусной
диареи у детей раннего возраста.

Оправдано применение пробиотиков, не
содержащих лактозы и белка коровьего молока
(Рела-лайф, Примадофилюс, Бифиформ беби,
Бифиформ малыш и др.).
Применение пробиотиков у детей грудного
возраста c функциональными нарушениями ЖКТ
способствует купированию кишечных колик,
срыгиваний, нормализации стула, начиная со
второй недели коррекции, а также нормализации
уровня лакто– и бифидобактерий, снижению
содержания условно–патогенных
микроорганизмов.

Колики у детей на ГВ
Рекомендовать матери гипоаллергенную диету - исключить из питания продукты на основе белка коровьего
молока
2 недели
Да
Колики уменьшились?
Нет
Начать прием пробиотиков
Продолжать
соблюдать
гипоаллергенную
диету
2 недели
Колики уменьшились?
Да
Нет

Italian Journal of Pediatrics,2014;40:53
Продолжить прием
пробиотиков
Рассмотреть
возможность назначения
анальгетиков

Колики у детей на ИВ (обычная адаптированная смесь)
Поменять смесь на специализированную - на основе частично гидролизованного белка с пребиотиками или
пробиотиками
2 недели
Да
Колики уменьшились?
Нет
Поменять смесь на полный
гидролизат
Продолжить прием
специализированной
смеси
2 недели
Колики уменьшились?
Да
Нет
Адаптировано из Savino F. et al. «Looking for new treatments of infantile colic».
Italian Journal of Pediatrics, 2014;40:53
Продолжить прием
полного гидролизата

> Функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта

Данная информация не может использоваться при самолечении!
Обязательно необходима консультация со специалистом!

Функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта

Под функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта понимают целую группу состояний, которые проявляются разнообразными симптомами со стороны органов пищеварительной системы. При этом отсутствует или не выявлена точная причина этих расстройств. Подобный диагноз врач сможет выставить, если работа кишечника и желудка нарушена, но отсутствуют инфекционные, воспалительные заболевания, онкопатология или анатомические дефекты кишечника.

Классифицируется эта патология на основании того, какие симптомы превалируют. Выделяют расстройства с преобладанием рвотного компонента, болевого синдрома или расстройства дефекации. Отдельной формой считается синдром раздраженного кишечника, который внесен в международную классификацию болезней.

Причины функциональных расстройств ЖКТ

Причинами являются генетическая предрасположенность и воздействие факторов внешней среды. Врожденный характер функциональных расстройств подтверждается тем, что в некоторых семьях страдают от этой патологии представители нескольких поколений. Перенесенные инфекции, стрессовые условия жизни, депрессия, тяжелая физическая работа – это все относится к внешним причинам расстройств.

Как проявляются функциональные расстройства ЖКТ?

Ведущими симптомами этих расстройств являются вздутие живота, частые запоры или наоборот диарея, боли в животе (чаще в околопупочной области). В отличие от других заболеваний кишечника функциональное вздутие не сопровождается видимым увеличением живота. Больные люди могут жаловаться на урчание в животе, метеоризм, чувство неполноценного опорожнения кишечника после дефекации, тенезмы (болезненные позывы к дефекации).

Кто ставит диагноз, и какие обследования назначают?

У взрослых диагностикой этих состояний занимается гастроэнтеролог. У детей эта патология встречается гораздо чаще, ее диагностикой и лечением занимаются педиатры. Диагноз ставится на основании типичных симптомов, указанных выше. Для постановки диагноза необходимо, чтобы общая продолжительность нарушений пищеварения составляла не менее 3-х месяцев за последний год.

Чтобы поставить функциональное нарушение, врач должен исключить другую патологию, возможно ставшую причиной возникновения подобных симптомов. Для этого он может назначить ФГДС, колоноскопию, ректороманоскопию, обзорную рентгеноскопию брюшной полости, КТ или МРТ, УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Из анализов назначают исследование крови на печеночные ферменты, билирубин, уровень сахара. Исследование кала на гельминты и копрограмма являются обязательными анализами.

Лечение и профилактика

Для функциональных желудочно-кишечных расстройств лечение и профилактика являются практически синонимами. Основной упор делается на коррекцию диеты. Пациенту рекомендуется сбалансированный рацион, включающий белки, жиры и углеводы в полном объеме, а также витамины и микроэлементы, нормализация режима питания. Дробный прием пищи небольшими порциями способствует исчезновению симптомов. При запорах назначают слабительные средства, клизмы, в рацион включают продукты, обладающие послабляющим действием, рекомендуется обильное питье.

При диарее ограничивают количество грубой пищи, назначают закрепляющие стул препараты. Болевой синдром при функциональных расстройствах устраняют приемом спазмолитических (снимающих спазм гладких мышц) препаратов.

Большое внимание уделяется повышению общей стрессоустойчивости путем изменения образа жизни. Под этим подразумевается отказ от вредных привычек (употребления алкоголя и курения). Положительный эффект отмечается после прохождения курса психотерапии.

Сложная система регуляции функций желудочно-кишечного тракта определяет такое разнообразие функциональных нарушений. У новорожденных имеется особая предрасположенность к функциональным нарушениям. Во-первых, период новорожденности является критическим периодом, в котором происходит становление функций желудочно-кишечного тракта: осуществляется переход на самостоятельное питание, за первый месяц жизни объем питания резко возрастает, происходит становление биоценоза кишечника и т.д. Во-вторых, ряд заболеваний периода новорожденности и ятрогенных вмешательств, не затрагивающих непосредственно желудочно-кишечный тракт, могут повлиять на его функции. Поэтому дети в период новорожденности могут рассматриваться как группа повышенного риска возникновения функциональных нарушений.

Становление функций желудочно-кишечного тракта:

Адренэргические, холинэргические и нитрергические нейроны появляются у плода в пищеводе с 5 недель гестации, в анальном канале – к 12 неделям. Контакты между мышцами и нервами формируются с 10 по 26 неделю. У недоношенных детей существует особенность распределения нейронов НСК, которая может приводить к изменениям моторики. Так, у недоношенных детей до 32 недель гестации выявляется разница в плотности расположения нейронов НСК в тонкой кишке: на мезентериальной стенке плотность нейронов выше, а на противоположной – ниже. Указанные особенности, наряду с другими, приводят к своеобразным изменениям моторики желудочно-кишечного тракта. Известно, что у взрослых и детей старшего возраста в период паузы между приемами пищи моторная активность имеет определенную циклическую последовательность. Метод манометрии позволяет выделить 3 фазы в каждом цикле. Циклы повторяются каждые 60-90 минут. Первая фаза – это фаза относительного покоя, вторая фаза – фаза нерегулярных сокращений, и, наконец, третья фаза – комплекс регулярных сокращений (мигрирующий моторный комплекс), продвигающихся в дистальном направлении. Наличие третьей фазы необходимо для очищения кишечника от остатков непереваренной пищи, бактерий и т.п. Отсутствие этой фазы резко повышает риск инфекционных поражений кишечника. У недоношенных детей в период пауз между кормлениями моторика 12-перстной и тонкой кишки существенно отличается от доношенных. Не сформирована 3 фаза (ММК) «голодной моторики», длительность кластеров сокращений 2 фазы в 12-перстной кишке короче, моторика желудка и 12-перстной кишки некоординирована: процент координированных сокращений у недоношенных – 5%, у доношенных – 31%, у взрослых людей – 60% (координация необходима для эффективного опорожнения желудка). Продвижение волны координированных сокращений у доношенных и недоношенных осуществляется со скоростью примерно в 2 раза меньшей, чем у взрослых, без существенной разницы между доношенными и недоношенными.

Собственные гормоны кишечника обнаруживаются у плода на 6-16 неделе гестации. На протяжении беременности их спектр и концентрации меняются. Возможно, эти изменения играют одну из ключевых ролей в становлении функций ЖКТ. У недоношенных детей ниже концентрация панкреатического полипептида, мотилина и нейротензина. Возможно, эти особенности играют адаптивную роль (усиление переваривающей функции при снижении моторики), но в то же время не позволяют недоношенному быстро и адакватно реагировать на изменение объема кормления. В отличие от доношенных детей у недоношенных не происходит изменение профиля собственных гормонов кишечника в ответ на кормление. Однако, в среднем, через 2.5 дня регулярного кормления молоком появляются сходные с доношенными детьми реакции на прием пищи. Причем для получения данного эффекта достаточно очень небольших количеств молока, что подтверждает правильность метода «минимального энтерального (или трофического) питания». С другой стороны, на полном парентеральном питании повышение выработки перечисленных гормонов отсутствует.

У доношенного новорожденного снижено по сравнению со взрослыми число нейронов, вырабатывающих субстанцию Р и VIP в циркулярных мышцах толстой кишки при сравнимом со взрослыми уровнем данных гормонов в крови, но к 3 неделям жизни число нейронов, вырабатывающих субстанцию Р возрастает с 1-6% до18-26%, а число нейронов, вырабатывающих VIP - с 22-33% по 52-62% от общего числа нейронов.

Концентрация гормонов кишечника у новорожденных аналогична их концентрации у взрослых людей в период голодания, а концентрация гастрина и ВИП даже выше. С высоким уровнем ВИП возможно, связан низкий тонус сфинктеров. При этом реакция на гастрин (также обнаруживаемый в высокой концентрации в крови) и мотилин у новорожденных снижена. Вероятно, имеют место некоторые особенности регуляции функций рецепторов к данным веществам.

Функциональное созревание НСК продолжается до 12-18 месяцев жизни.

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляют одну из наиболее широко распространенных проблем среди детей первых месяцев жизни . Отличительной особенностью данных состояний является появление клинических симптомов при отсутствии каких-либо органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, инфекций или опухолей) и метаболических отклонений. При функциональных нарушениях ЖКТ могут изменяться моторная функция, переваривание и всасывание пищевых веществ, а также состав кишечной микробиоты и активность иммунной системы . Причины функциональных расстройств часто лежат вне пораженного органа и обусловлены нарушением нервной и гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта.

G1. Срыгивание у младенцев.
G2. Синдром руминации у младенцев.
G3. Синдром циклической рвоты.
G4. Колики новорожденных.
G5. Функциональная диарея.
G6. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у младенцев.
G7. Функциональные запоры.

У детей грудного возраста, особенно первых 6 месяцев жизни, наиболее часто встречаются такие состояния, как срыгивания, кишечные колики и функциональные запоры. Более чем у половины детей они наблюдаются в различных комбинациях, реже — как один изолированный симптом. Поскольку причины, приводящие к функциональным нарушениям, оказывают влияние на различные процессы в ЖКТ, сочетание симптомов у одного ребенка представляется вполне закономерным. Так, после перенесенной гипоксии могут возникнуть вегетовисцеральные нарушения с изменением моторики по гипер- или гипотоническому типу и нарушения активности регуляторных пептидов, приводящие одновременно к срыгиваниям (в результате спазма или зияния сфинктеров), коликам (нарушения моторики ЖКТ при повышенном газообразовании) и запорам (гипотоническим или вследствие спазма кишки). Клиническую картину усугубляют симптомы, связанные с нарушением переваривания нутриентов, обусловленным снижением ферментативной активности пораженного энтероцита, и приводящие к изменению микробиоценоза кишечника .

Причины функциональных нарушений ЖКТ можно разделить на две группы: связанные с матерью и связанные с ребенком.

К первой группе причин относятся:

отягощенный акушерский анамнез;
эмоциональная лабильность женщины и стрессовая обстановка в семье;
погрешности в питании у кормящей матери;
нарушение техники кормления и перекорм при естественном и искусственном вскармливании;
неправильное разведение молочных смесей;
курение женщины.

Причины, связанные с ребенком, заключаются в:

анатомической и функциональной незрелости органов пищеварения (короткий брюшной отдел пищевода, недостаточность сфинктеров, пониженная ферментативная активность, нескоординированная работа отделов ЖКТ и др.);
нарушении регуляции работы ЖКТ вследствие незрелости центральной и периферической нервной системы (кишечника);
особенностях формирования кишечной микробиоты;
становлении ритма сон/бодрствование.

Частыми и наиболее серьезными причинами, приводящими к возникновению срыгиваний, колик и нарушений характера стула, являются перенесенная гипоксия (вегетовисцеральные проявления церебральной ишемии), частичная лактазная недостаточность и гастроинтестинальная форма пищевой аллергии. Нередко в той или иной степени выраженности они наблюдаются у одного ребенка, поскольку последствиями гипоксии являются снижение активности ферментов и повышение проницаемости тонкой кишки.

Под срыгиваниями (регургитацией) понимают самопроизвольный заброс желудочного содержимого в пищевод и ротовую полость.

Частота синдрома срыгиваний у детей первого года жизни, по данным ряда исследователей, составляет от 18% до 50% . Преимущественно срыгивания отмечаются в первые 4-5 месяцев жизни, значительно реже наблюдаются в возрасте 6-7 месяцев, после введения более густой пищи — продуктов прикорма, практически исчезая к концу первого года жизни, когда ребенок значительную часть времени проводит в вертикальном положении (сидя или стоя).

Степень выраженности синдрома срыгиваний, согласно рекомендациям группы экспертов ESPGHAN, предложено оценивать по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема регургитаций (табл. 1).

Нечастые и необильные срыгивания не расцениваются как заболевание, поскольку они не вызывают изменений в состоянии здоровья детей. У детей с упорными срыгиваниями (оценка от 3 до 5 баллов) нередко отмечаются осложнения, такие как эзофагит, отставание в физическом развитии, железодефицитная анемия, заболевания ЛОР-органов. Клиническими проявлениями эзофагита являются снижение аппетита, дисфагия и осиплость голоса.

Следующим, часто встречающимся функциональным расстройством ЖКТ у детей грудного возраста являются кишечные колики — это эпизоды болезненного плача и беспокойства ребенка, которые занимают не менее 3 часов в день, возникают не реже 3 раз в неделю. Обычно их дебют приходится на 2-3 недели жизни, достигают кульминации на втором месяце, постепенно исчезая после 3-4 месяцев. Наиболее типичное время для кишечных колик — вечерние часы. Приступы плача возникают и заканчиваются внезапно, без каких-либо внешних провоцирующих причин .

Частота кишечных колик, по разным данным, составляет от 20% до 70% . Несмотря на длительный период изучения, этиология кишечных колик остается не вполне ясной.

Для кишечных колик характерен резкий болезненный плач, сопровождающийся покраснением лица, ребенок принимает вынужденное положение, прижав ножки к животу, возникают трудности с отхождением газов и стула. Заметное облегчение наступает после дефекации.

Эпизоды кишечных колик вызывают серьезное беспокойство родителей, даже если аппетит ребенка не нарушен, он имеет нормальные показатели весовой кривой, хорошо растет и развивается.

Кишечные колики практически с одинаковой частотой встречаются как на естественном, так и на искусственном вскармливании. Отмечено, что чем меньше масса тела при рождении и гестационный возраст ребенка, тем выше риск развития данного состояния.

В последние годы большое внимание уделяется роли микрофлоры кишечника в возникновении колик. Так, у детей с данными функциональными расстройствами выявляются изменения состава кишечной микробиоты, характеризующиеся увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов и снижением защитной флоры — бифидобактерий и особенно лактобацилл . Повышенный рост протеолитической анаэробной микрофлоры сопровождается продукцией газов, обладающих потенциальной цитотоксичностью. У детей с выраженными кишечными коликами нередко повышается уровень воспалительного белка — кальпротектина .

Функциональные запоры относятся к числу распространенных нарушений функции кишечника и выявляются у 20-35% детей первого года жизни .

Под запорами понимают увеличение интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физио-логической нормой более 36 часов и/или систематически неполное опорожнение кишечника.

Частота стула у детей считается нормальной, если в возрасте от 0 до 4 месяцев происходит от 7 до 1 акта дефекации в сутки, от 4 месяцев до 2 лет от 3 до 1 опорожнения кишечника. К расстройствам дефекации у младенцев также относятся дисхезия — болезненная дефекация, обусловленная диссинергией мышц дна малого таза, и функциональная задержка стула, для которой характерно увеличение интервалов между актами дефекации, сочетающихся с калом мягкой консистенции, большого диаметра и объема.

В механизме развития запоров у грудных детей велика роль дискинезии толстой кишки. Наиболее частой причиной возникновения запоров у детей первого года жизни являются алиментарные нарушения.

Отсутствие четко очерченной границы между функциональными нарушениями и патологическими состояниями, а также наличие отдаленных последствий (хронические воспалительные гастроэнтерологические заболевания, хронические запоры, аллергические заболевания, расстройства сна, нарушения в психоэмоциональной сфере и др.) диктуют необходимость внимательного подхода к диагностике и терапии данных состояний.

Лечение детей грудного возраста с функциональными нарушениями ЖКТ является комплексным и включает ряд последовательных этапов, которыми являются:

разъяснительная работа и психологическая поддержка родителей;
диетотерапия;
лекарственная терапия (патогенетическая и посиндромная);
немедикаментозное лечение: лечебный массаж, упражнения в воде, сухая иммерсия, музыкотерапия, ароматерапия, аэроионотерапия.

Наличие срыгиваний диктует необходимость использования симптоматической позиционной (постуральной) терапии — изменение положения тела ребенка, направленного на уменьшение степени рефлюкса и способствующего очищению пищевода от желудочного содержимого, тем самым снижается риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормить ребенка следует в положении сидя, при положении тела младенца под углом 45-60°. После кормления рекомендуется удерживание ребенка в вертикальном положении, причем достаточно продолжительно, до отхождения воздуха, не менее 20-30 минут. Постуральное лечение необходимо проводить не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.

Ведущая роль в лечении функциональных нарушений ЖКТ у детей принадлежит лечебному питанию. Назначение диетотерапии, прежде всего, зависит от вида вскармливания ребенка.

При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию. Из питания матери исключают продукты, повышающие газообразование в кишечнике (сладкие: кондитерские изделия, чай с молоком, виноград, творожные пасты и сырки, безалкогольные сладкие напитки) и богатые экстрактивными веществами (мясные и рыбные бульоны, лук, чеснок, консервы, маринады, соленья, колбасные изделия).

По мнению ряда авторов, функциональные расстройства ЖКТ могут возникать в результате пищевой непереносимости, чаще всего аллергии к белкам коровьего молока. В таких случаях матери назначается гипоаллергенная диета, из ее рациона исключаются цельное коровье молоко и продукты, обладающие высоким аллергизирующим потенциалом.

В процессе организации диетотерапии необходимо исключить перекорм ребенка, особенно при свободном вскармливании.

При отсутствии эффекта от выше-описанных мероприятий, при упорных срыгиваниях используют «загустители» (например, Био-рисовый отвар), которые разводят грудным молоком и дают с ложечки перед кормлением грудью.

Необходимо помнить, что даже выраженные функциональные расстройства ЖКТ не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Сохранение симптоматики является показанием к дополнительному углубленному обследованию ребенка.

При искусственном вскармливании необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, на адекватность выбора молочной смеси, соответствующей функциональным особенностям его пищеварительной системы, а также ее объем. Целесообразно введение в рацион адаптированных молочных продуктов, обогащенных пре- и пробиотиками, а также кисломолочных смесей: Агуша кисломолочная 1 и 2, NAN Кисломолочный 1 и 2, Нутрилон кисломолочный, Нутрилак кисломолочный. При отсутствии эффекта используются продукты, специально созданные для детей с функциональными нарушениями ЖКТ: NAN Комфорт, Нутрилон Комфорт 1 и 2, Фрисовом 1 и 2, Хумана АР и др.

Если нарушения обусловлены лактазной недостаточностью, ребенку постепенно вводят безлактозные смеси. При пищевой аллергии могут быть рекомендованы специализированные продукты на основе высокогидролизованного молочного белка. Поскольку одной из причин срыгиваний, колик и нарушений характера стула являются неврологические нарушения вследствие перенесенного перинатального поражения центральной нервной системы, диетологическая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением, которое назначается детским неврологом.

Как при искусственном, так и при естественном вскармливании между кормлениями целесообразно предлагать ребенку детскую питьевую воду, особенно при склонности к запорам.

Особого внимания заслуживают дети с синдромом срыгиваний. При отсутствии эффекта от использования стандартных молочных смесей целесообразно назначать антирефлюксные продукты (АР-смеси), вязкость которых повышается за счет введения в их состав специализированных загустителей . С этой целью используются два вида полисахаридов:

неперевариваемые (камеди, составляющие основу клейковины бобов рожкового дерева (КРД));
перевариваемые (рисовый или картофельный крахмалы) (табл. 2).

КРД, безусловно, является интересным компонентом в составе продуктов детского питания, и на ее свойствах хотелось бы остановиться подробнее. Основным физиологически активным компонентом КРД является полисахарид — галактоманнан. Он относится к группе пищевых волокон и выполняет две взаимосвязанные функции. В полости желудка КРД обеспечивает более вязкую консистенцию смеси и препятствует возникновению срыгиваний. Вместе с тем КРД относится к нерасщепляемым, но ферментируемым пищевым волокнам, что и придает этому соединению классические пребиотические свойства.

Под термином «нерасщепляемые пищевые волокна» понимается их устойчивость к воздействию панкреатической амилазы и дисахидаз тонкой кишки. Понятие «ферментируемые пищевые волокна» отражает их активную ферментацию полезной микрофлорой толстой кишки, прежде всего — бифидобактериями. В результате такой ферментации происходит ряд важных для организма физиологических эффектов, а именно:

возрастает (в десятки раз) содержание бифидобактерий в полости толстой кишки;
в процессе ферментации образуются метаболиты — короткоцепочечные жирные кислоты (уксусная, масляная, пропионовая), способствующие сдвигу рН в кислую сторону и улучшающие трофику клеток кишечного эпителия;
благодаря росту бифидобактерий и изменению рН среды в кислую сторону создаются условия для подавления условно-патогенной кишечной микрофлоры и улучшается состав кишечной микробиоты.

Положительное влияние КРД на состав кишечной микрофлоры у детей первого года жизни описано в ряде исследований . Это является одним из важных аспектов применения современных АР-смесей в педиатрической практике.

Смеси, включающие КРД (камедь), обладают доказанным клиническим эффектом и при функциональных запорах. Увеличение объема кишечного содержимого за счет развития полезной кишечной микрофлоры, изменение рН среды в кислую сторону и увлажнение химуса способствуют усилению перистальтики кишечника. Примером таких смесей являются Фрисовом 1 и Фрисовом 2. Первая предназначена для детей с рождения до 6 месяцев, вторая — с 6 до 12 месяцев . Эти смеси могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в количестве 1/3-1/2 от необходимого объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью, до достижения стойкого терапевтического эффекта.

Другая группа АР-смесей — продукты, включающие в качестве загустителя крахмалы, которые действуют только в верхних отделах ЖКТ, причем положительный эффект наступает при использовании их в полном объеме. Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1-3 балла), как при нормальном стуле, так и при склонности к разжиженному. Среди продуктов этой группы выделяется смесь NAN Антирефлюкс, обладающая двойной защитой против срыгиваний: за счет загустителя (картофельного крахмала), увеличивающего вязкость желудочного содержимого и умеренно гидролизованного белка, повышающего скорость опорожнения желудка и дополнительно профилактирующего запоры.

В настоящее время на Российском потребительском рынке появилась обновленная антирефлюксная смесь Хумана АР, в состав которой одновременно введены камедь рожкового дерева (0,5 г) и крахмал (0,3 г), что позволяет усилить функциональное действие продукта.

Несмотря на то, что АР-смеси являются полноценными по составу и призваны обеспечить физиологические потребности ребенка в пищевых веществах и энергии, согласно международным рекомендациям они относятся к группе продуктов детского питания «для специального медицинского назначения» (Food for special medical purpose). Поэтому продукты данной группы следует использовать строго при наличии клинических показаний, по рекомендации врача и под медицинским контролем. Продолжительность применения АР-смесей должна определяться индивидуально и может быть достаточно длительной, около 2-3 месяцев. Перевод на адаптированную молочную смесь осуществляется после достижения стойкого терапевтического эффекта.

Литература

Беляева И. А., Яцык Г. В., Боровик Т. Э., Скворцова В. А. Комплексные подходы к реабилитации детей с дисфункциями желудочно-кишечного тракта // Вопр. совр. пед. 2006; 5 (3): 109-113.
Фролькис А. В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л.: Медицина, 1991, 224 с.
Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста и их диетологическая коррекция. В кн.: Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Союз педиатров России, М., 2010, 39-42.
Захарова И. Н. Срыгивание и рвота у детей: что делать? // Consilium medicum. Педиатрия. 2009, № 3, с. 16-0.
Hyman P. E., Milla P. J., Bennig M. A. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler // Am.J. Gastroenterol. 2006, v. 130 (5), p. 1519-1526.
Хавкин А. И. Принципы подбора диетотерапии детям с функциональными нарушениями пищеварительной системы // Детская гастроэнтерология. 2010, т. 7, № 3.
Хорошева Е. В., Сорвачева Т. Н., Конь И. Я. Синдром срыгиваний у детей грудного возраста // Вопросы питания. 2001; 5: 32-34.
Конь И. Я., Сорвачева Т. Н. Диетотерапия функциональных нарушений органов ЖКТ у детей первого года жизни // Лечащий Врач. 2004, № 2, с. 55-59.
Самсыгина Г. А. Алгоритм лечения детских кишечных колик // Consilium medicum. Педиатрия. 2009. № 3. С. 55-67.
Корниенко Е. А., Вагеманс Н. В., Нетребенко О. К. Младенческие кишечные колики: современные представления о механизмах развития и новые возможности терапии. СПб гос. пед. мед. академия, Институт питания «Нестле», 2010, 19 с.
Savino F., Cresi F., Pautasso S. et al. Intestinal microflora in colicky and non colicky infants // Acta Pediatrica. 2004, v. 93, p. 825-829.
Savino F., Bailo E., Oggero R. et al. Bacterial counts of intestinal Lactobacillus species in infants with colic // Pediatr. Allergy Immunol. 2005, v. 16, p. 72-75.
Rhoads J. M., Fatheree N. J., Norori J. et al. Altered fecal microflora and increased fecal calprotectin in infant colic // J. Pediatr. 2009, v. 155 (6), p. 823-828.
Сорвачева Т. Н., Пашкевич В. В., Конь И. Я. Диетотерапия запоров у детей первого года жизни. В кн.: Руководство по детскому питанию (под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня). М.: МИА, 2009, 519-526.
Коровина Н. А., Захарова И. Н., Малова Н. Е. Запоры у детей раннего возраста // Педиатрия. 2003, 9, 1-13.
Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста и их диетологическая коррекция. В кн.: Лечебное питание детей первого года жизни (под общей редакцией А. А. Баранова и В. А. Тутельяна). Клинические рекомендации для педиатров. М.: Союз педиатров России, 2010, с. 51-64.
Клиническая диетология детского возраста. Под ред. Т. Э. Боровик, К. С. Ладодо. М.: МИА, 2008, 607 с.
Бельмер С. В., Хавкин А. И., Гасилина Т. В. и др. Синдром срыгивания у детей первого года. Пособие для врачей. М.: РГМУ, 2003, 36 с.
Анохин В. А., Хасанова Е. Е., Урманчеева Ю. Р. и др. Оценка клинической эффективности смеси Фрисовом в питании детей с дисбактериозом кишечника различной степени и минимальными пищеварительными дисфункциями // Вопросы современной педиатрии. 2005, 3: 75-79.
Грибакин С. Г. Антирефлюксные смеси Фрисовом 1 и Фрисовом 2 при функциональных нарушениях ЖКТ у детей // Практика педиатра. 2006; 10: 26-28.

Т. Э. Боровик*,
В. А. Скворцова*, доктор медицинских наук
Г. В. Яцык*, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Звонкова*, кандидат медицинских наук
С. Г. Грибакин**, доктор медицинских наук, профессор

*НЦЗД РАМН, **РМАПО, Москва