5
1 ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, Екатеринбург
2 ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск
3 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск
4 ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России, Владивосток
5 ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск, Россия

В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет глобальную проблему, что связано с широкой распространенностью заболевания и высокой смертностью. Основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ является прогрессирование основного заболевания. В 2016–2017 гг. проведено несколько крупных авторитетных мероприятий, на которых обсуждались терапевтические возможности лечения больных ХОБЛ, с учетом фенотипов, необходимости предотвращения обострений, а также особенностей ингаляционной терапии.
Несмотря на приоритетное значение в лечении больных ХОБЛ ингаляционных длительно действующих бронходилататоров, целью авторов было привлечь внимание читателя к терапии фиксированными комбинациями ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС)/длительно действующих β 2 -агонистов (ДДБА), подчеркивая приоритет экстрамелкодисперсной ингаляционной формы аэрозоля при ХОБЛ, и комбинациями ИГКС/ДДБА в сочетании с длительно действующими антихолинергетиками (ДДАХ). Приводится разбор рекомендаций и клинических наблюдений по лечению данной нозологии, а также исследований, направленных на изучение эффективности и безопасности тройной комбинации ИГКС/ДДБА/ДДАХ по сравнению с эффективностью и безопасностью других вариантов регулярной терапии ХОБЛ.

Ключевые слова: ХОБЛ, ингаляционная терапия, рекомендации, ингаляционные глюкокортикостероиды, длительно действующие β 2 -агонисты, экстрамелкодисперсные аэрозоли.

Для цитирования: Лещенко И.В., Куделя Л.М., Игнатова Г.Л., Невзорова В.А., Шпагина Л.А. Резолюция совета экспертов «Место противовоспалительной терапии при ХОБЛ в реальной клинической практике» от 8 апреля 2017 г., Новосибирск // РМЖ. 2017. №18. С. 1322-1324

Resolution of the Board of Experts «Place of anti-inflammatory therapy in COPD in real clinical practice» dated April 8th, 2017, Novosibirsk

Leshchenko I.V. 1 , Kudelya L.M. 2 , Ignatova G.L. 3 , Nevzorova V.A. 4 , Shpagina L.A. 2

1 Ural State Medical University, Yekaterinburg, Russia
2 Novosibirsk State Medical University, Russia
3 South-Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russia
4 Pacific State Medical University, Vladivistok, Russia

Currently, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) represents a global problem, which is associated with the prevalence of the disease and high mortality. The main cause of the death of patients with COPD is the progression of the disease. In 2016-2017 years there were a number of major authoritative meetings, where the therapeutic options of the treatment of patients with COPD were discussed, taking into account the phenotypes, the need of prevention of exacerbations, as well as the features of inhalation therapy. Despite the fact that the inhaled long-acting bronchodilators take the first place in the treatment of COPD patients, the aim of the authors was to draw the reader"s attention to the therapy with fixed combinations of inhaled glucocorticosteroids (ICS) / long-acting β 2 -agonists (LABA), emphasizing the priority of the extra-fine particles aerosols in COPD, and a combination of ICS / LABA together with long-acting anticholinergics (LAMA). Recommendations and clinical observations of the treatment of this nosology are given, as well as results of comparative studies of efficacy and safety of the triple combination ICS / LABA / LAMA versus other COPD therapies presented.

Key words: COPD, inhalation therapy, recommendations, inhaled glucocorticosteroids, long-acting β 2 -agonists, extra-fine-particles aerosols.
For citation: Leshchenko I.V., Kudelya L.M., Ignatova G.L. et al. Resolution of the Board of Experts «Place of anti-inflammatory therapy in COPD in real clinical practice» dated April 8th, 2017, Novosibirsk // RMJ. 2017. № 18. P. 1322–1324.

Представлена резолюция совета экспертов «Место противовоспалительной терапии при ХОБЛ в реальной клинической практике» от 8 апреля 2017 г., Новосибирск

Прозрачность исследования. Авторы не получали грантов, вознаграждений или спонсорской помощи при подготовке данной статьи. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна работы и в написании ру-
кописи. Окончательная версия рукописи одобрена всеми авторами.

В 2017 г. опубликован очередной пересмотр «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ», содержащий значительные изменения, как в стратификации пациентов, так и в схеме выбора терапии .
В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой, что связано с широкой распространенностью и высокой смертностью.
В опубликованном поперечном популяционном эпидемиологическом исследовании, проведенном в 12 регионах России (в рамках программы GARD) и включавшем 7164 человека (средний возраст 43,4 года), распространенность ХОБЛ среди лиц с респираторными симптомами составила 21,8%, а в общей популяции – 15,3%.
По данным ВОЗ, сегодня ХОБЛ является 3-й лидирующей причиной смерти в мире, ежегодно от ХОБЛ умирают около 2,8 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смертности. Около 10–15% всех случаев ХОБЛ составляет профессиональная ХОБЛ, что усиливает социальную значимость заболевания .
Основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ является прогрессирование основного заболевания. Около 50–80% больных ХОБЛ умирают от респираторных причин, связанных с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, пневмонией, либо от тяжелой сердечно-сосудистой патологии или злокачественных новообразований.
В 2016–2017 гг. проведено несколько крупных авторитетных мероприятий, на которых обсуждались терапевтические возможности лечения больных ХОБЛ, с учетом фенотипов, необходимости предотвращения обострений, а также особенностей ингаляционной терапии.

Лечение

В настоящее время основными препаратами, используемыми в терапии ХОБЛ, являются длительно действующие антихолинергетики (ДДАХ) и длительно действующие β2-агонисты (ДДБА), недавно появившиеся фиксированные комбинации ДДБА/ДДАХ, фиксированные комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС)/ДДБА и иГКС/ДДБА в сочетании с ДДАХ .
Хотя значение воспаления исключено из определения новой редакции GOLD-2017, патофизиология заболевания по-прежнему соответствует воспалительной модели развития ХОБЛ, в которой большая роль отводится воспалению малых дыхательных путей . Особенность воспалительного процесса при ХОБЛ заключается преимущественно в поражении малых дыхательных путей, приводящем к их ремоделированию, паренхиматозной деструкции и обструкции . Выраженность воспаления, определяемая уровнем содержания биомаркеров воспаления (нейтрофилов, макрофагов, CD-4, CD-8-клеток), и окклюзия мелких бронхов коррелируют со снижением объема форсированного выдоха за 1-ю секунду . В этой связи применение экстрамелкодисперсной ингаляционной формы аэрозоля иГКС/ДДБА, а также сочетания иГКС/ДДБА с ДДАХ у больных ХОБЛ становится особенно актуальным.
Сравнительный анализ опубликованных данных, представленный на ежегодном конгрессе Американского торакального общества в Сан-Франциско 18 мая 2016 г., показал, что использование у пациентов с ХОБЛ экстрамелкодисперсных фиксированных комбинаций, содержащих иГКС, закономерно приводит к значимому снижению частоты обострений, улучшению клинических проявлений и качества жизни пациентов по сравнению с эффектами применения ДДБА (в среднем на 25–30%) . Это подтверждает важность использования иГКС-содержащих комбинаций в профилактике обострений ХОБЛ и дополнительные преимущества экстрамелкодисперсных препаратов, обеспечивающих лучшую доставку действующих веществ в дистальные отделы респираторного тракта.
Исследование FLAME продемонстрировало преимущества конкретной фиксированной комбинации ДДБА/ДДАХ перед конкретной фиксированной комбинацией иГКС/ДДБА в отношении снижения числа обострений. Стоит отметить, что данное исследование имело ограничения, т. к. у подавляющего большинства пациентов отмечались редкие обострения в анамнезе и только 20% имели 2 и более обострений за предшествующий год. При проведении дополнительного анализа частоты обострений у пациентов, имевших более одного обострения в анамнезе, комбинация ДДБА/ДДАХ превосходства по сравнению с комбинацией иГКС/ДДБА не показала.
До настоящего времени нет доказательств, что замена ДДБА/ДДАХ на иГКС/ДДБА предотвратит обострения. Если комбинация иГКС/ДДБА не дает эффекта в снижении симптомов и обострений, требуется добавление ДДАХ .
В настоящее время проводится ряд клинических исследований фиксированной комбинации иГКС/ДДБА/ДДАХ, направленных на изучение эффективности и безопасности тройной комбинации по сравнению с другими вариантами регулярной терапии ХОБЛ. Имеются доказательства преимущества тройной терапии по сравнению с терапией иГКС/ДДБА. Проводятся исследования по сравнению эффектов комбинации иГКС/ДДБА/ДДАХ и комбинации ДДБА/ДДАХ относительно предотвращения обострений ХОБЛ.
Что касается риска развития пневмоний, связанных с применением иГКС, Европейское медицинское агентство указывает, что снижение частоты обострений ХОБЛ превышает риск увеличения частоты пневмоний, ассоциированных с применением иГКС, а повышение риска возникновения пневмоний не приводит к повышению риска смерти у пациентов .
Таким образом, клинические исследования и реальная клиническая практика показывают, что у целого ряда пациентов фиксированная комбинация иГКС/ДДБА или тройная комбинация иГКС/ДДБА/ДДАХ обеспечивают значительные преимущества перед другими схемами лечения.
Пациенты этой категории имеют следующие показания:
2 и более обострений в год или 1 обострение, потребовавшее госпитализации на фоне проводимой терапии ДДАХ или ДДБА/ДДАХ;
бронхиальная астма, манифестирующая в возрасте до 40 лет, в анамнезе ;
эозинофилия мокроты или крови вне обострения (по данному биомаркеру нет консенсуса) . По мнению экспертов GOLD 2017, требуется проведение проспективных исследований для оценки эозинофилии в качестве предиктора ответа на терапию иГКС, чтобы определить пороговые значения и их ценность в клинической практике. До сих пор механизм, усиливающий ответ на терапию иГКС у пациентов с ХОБЛ и эозинофилией крови, остается неясным .
Как показывает клиническая практика, если терапия комбинацией иГКС/ДДБА приносит пациенту явную пользу (улучшение легочной функции, облегчение симптомов или уменьшение частоты обострений), то ее отмена нецелесообразна. При этом, если у больного ХОБЛ достигнут клинический эффект (отсутствие обострений и выраженных симптомов) на фоне высокой суточной дозы иГКС, то в дальнейшем, через 3 мес., целесообразно постепенное снижение суточной дозы иГКС с высокой до средней или низкой в сочетании с ДДБА или на фоне тройной терапии иГКС/ДДБА/ДДАХ.
Для снижения риска возникновения пневмоний и улучшения эффективности терапии целесообразно использовать экстрамелкодисперсные иГКС, содержащие комбинации, которые оказывают противовоспалительное действие непосредственно в малых дыхательных путях.

Литература

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Available from: http://www.goldcopd.org
2. Fishwick D., Sen D., Barber C. et al. Occupational chronic obstructive pulmonary disease: a standard of care // Occup Med (Lond). 2015. Vol. 65(4). P. 270–282.
3. Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Хроническая обструктивная болезнь легких [Электронный ресурс]. 2016. URL: http://pulmonology.ru . 2016. URL: http://pulmonology.ru (in Russian)].
4. Hogg J.C. Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease // Lancet. 2004. Vol. 364. P. 709–721.
5. Hogg J.C., Chu F., Utokaparch S. et al. The Nature of Small-Airway Obstruction in Chronic Obstructive Pulmonary Disease // N Engl J Med. 2004. Vol. 350. P. 2645–2653.
6. Hogg J.C., Chu F.S.F., Tan W.C. et al. Survival after Lung Volume Reduction in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Insights from Small Airway Pathology // Am J Respir Crit Care Med. 2007. Vol. 176. P. 454–459.
7. Singh D. Comparison of extra fine beclomethasone dipropionate/formoterol fumarate versus other double combinations on reduction of moderate/severe exacerbations. Доклад на ATS, 18.05.2016.
8. Wedzicha J.A., Banerji D., Chapman K.R. et al. Indacaterol–Glycopyrronium versus Salmeterol–Fluticasone for COPD // N Engl J Med. 2016. Vol. 374. P. 2222–2234.
9. PRAC reviews known risk of pneumonia with inhaled corticosteroids for chronic obstructive pulmonary disease. URL: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2016/03/news_detail_002491.jspandmid=WC0b01ac058004d5c1.
10. Festic E., Bansal V., Gupta E., Scanion P.D. Association of Inhaled Corticosteroids with Incident Pneumonia and Mortality in COPD Patients; Systematic Review and Meta-Analysis // COPD. 2016. Vol. 13. P. 312–326.
11. Kerwin Е. A new alphabet for COPD care // Eur Respir J. 2016. Vol. 48. P. 972–975.

Цели лечения ХОБЛ можно разделить на 4 основные группы:
  Устранение симптомов и улучшение качества жизни;
  Уменьшение будущих рисков, тд; профилактика обострений;
  Замедление прогрессирования заболевания;
  Снижение летальности.
 Терапия ХОБЛ включает фармакологические и нефармакологические подходы. Фармакологические методы лечения включают бронходилататоры, комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБД), ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин, а также вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.
 Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение.
 Отдельно рассматривается терапия обострений ХОБЛ.

3,1 Консервативное лечение.

Отказ от курения.

  Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения .

 Комментарии. Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ . Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в контроле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12%. При больших затратах времени и более сложных вмешательствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциальную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30% .
  При отсутствии противопоказаний для поддержки усилий по прекращению курения рекомендуется назначать фармакологические средства для лечения табачной зависимости .

 Комментарии. Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения. К препаратам первой линии для лечения табачной зависимости относятся варениклин, бупропион с пролонгированным высвобождением, никотинзамещающие препараты.
 Комбинация совета врача, группы поддержки, отработки навыков и никотинзаместительной терапии приводит через 1 год к отказу от курения в 35% случаев, при этом через 5 лет остаются некурящими 22% .
 Принципы фармакотерапии стабильной ХОБЛ.
 Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ, представлены в табл. 5.
 Таблица 5. Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ.

Фармакологический класс	Препараты
КДБА	Сальбутамол Фенотерол
ДДБА	Вилантерол Индакатерол Салметерол Олодатерол Формотерол
КДАХ	Ипратропия бромид
ДДАХ	Аклидиния бромид Гликопиррония бромид Тиотропия бромид Умеклидиния бромид
ИГКС	Беклометазон Будесонид Мометазон Флутиказон Флутиказона фуроат Циклесонид
Фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА	Гликопиррония бромид/индакатерол Тиотропия бромид/олодатерол Умеклидиния бромид/вилантерол Аклидиния бромид/формотерол
Фиксированные комбинации ИГКС/ДДБА	Беклометазон/формотерол Будесонид/формотерол Флутиказон/салметерол Флутиказона фуроат/вилантерол
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4	Рофлумиласт
Другие	Теофиллин

 Примечание. КДБА - короткодействующие β2-агонисты, КДАХ - короткодействующие антихолинрегики, ДДБА - длительнодействующие β2-агонисты, ДДАХ - длительнодействующие антихолинрегики.
  При назначении фармакотерапии рекомендуется ставить целью достижение контроля симптомов и уменьшение будущих рисков - тд; обострений ХОБЛ и смертности (приложение Г5) .

 Комментарии. Решение о продолжении или окончании лечения рекомендуется принимать, основываясь на снижении будущих рисков (обострений). Это связано с тем, что неизвестно, как коррелирует способность лекарственного препарата улучшать легочную функцию или уменьшать симптомы с его способностью снижать риск обострений ХОБЛ. До настоящего времени отсутствуют убедительные доказательства того, что какая-либо определенная фармакотерапия замедляет прогрессирование заболевания (оцененное по средней скорости снижения минимального ОФВ1) или уменьшает летальность, хотя опубликованы предварительные данные, указывающие на такие эффекты .
 Бронходилататоры.
 К бронходилататорам относят β2-агонисты и антихолинергические препараты, включающие короткодействующие (продолжительность эффекта 3-6 ч) и длительнодействующие (продолжительность эффекта 12-24 ч) препараты.
  Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначать короткодействующие бронходилататоры для использования по потребности ,.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарии. Использование короткодействующих бронходилататоров по потребности возможно и у пациентов, получающих лечение ДДБД. В то же время регулярное использование высоких доз короткодействующих бронходилататоров (в тч через небулайзер) у пациентов, получающих ДДБД, не является обоснованным, и к нему следует прибегать лишь в самых сложных случаях. В таких ситуациях необходимо всесторонне оценить необходимость использования ДДБД и способность пациента правильно выполнять ингаляции.
 β2-агонисты.
  Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительнодействующие β2-агонисты (ДДБА): формотерол, салметерол, индакатерол, олодатерол (приложение Г6) .
 Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарии. По влиянию на ОФВ1 и одышку индакатерол и олодатерол,по крайней мере, не уступают формотеролу, салметеролу и тиотропия бромиду. По влиянию на риск среднетяжелых/тяжелых обострений ДДБА (индакатерол, салметерол) уступают тиотропия бромиду .
  При лечении пациентов с ХОБЛ с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями перед назначением ДДБА рекомендуется оценивать риск развития сердечно-сосудистых осложнений .

 Комментарии. Активация β-адренорецепторов сердца под действием β2-агонистов предположительно может вызывать ишемию, сердечную недостаточность, аритмии, а также повышать риск внезапной смерти. Однако в контролируемых клинических исследованиях у больных ХОБЛ не получено данных об увеличении частоты аритмий, сердечно-сосудистой или общей летальности при применении β2-агонистов .
 При лечении ХОБЛ, в отличие от БА, ДДБА могут применяться в виде монотерапии (без ИГКС) .
 Антихолинергические препараты.
  Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительннодействующие антихолинергики (ДДАХ): тиотропия бромид, аклидиния бромид, гликопиррония бромид, умеклидиния бромид (приложение Г6).
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарии. Наибольшей доказательной базой среди ДДАХ обладает тиотропия бромид. Тиотропия бромид увеличивает легочную функцию, облегчает симптомы, улучшает качество жизни и снижает риск обострений ХОБЛ .
 Аклидиния бромид и гликопиррония бромид улучшают легочную функцию, качество жизни и уменьшают потребность в препаратах для неотложной терапии . В исследованиях продолжительностью до 1 года аклидиния бромид, гликопиррония бромид и умеклидиния бромид уменьшали риск обострений ХОБЛ , но долгосрочные исследования продолжительностью более 1 года, аналогичные исследованиям тиотропия бромида, до настоящего времени не проводились.
 Ингаляционные антихолинергики, как правило, отличаются хорошей переносимостью, и нежелательные явления (НЯ) при их применении возникают относительно редко.
  У пациентов с ХОБЛ и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется использование ДДАХ .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарии. Высказано подозрение о том, что короткодействующие антихолинергики (КДАХ) вызывают НЯ со стороны сердца, применительно к ДДАХ сообщений о повышении частоты НЯ со стороны сердца не получено . В 4-летнем исследовании UPLIFT у пациентов, получавших тиотропия бромид, было достоверно меньше сердечно-сосудистых событий, и общая летальность среди них была меньше, чем в группе плацебо . В исследовании TIOSPIR (средняя продолжительность лечения 2,3 года) тиотропия бромид в жидкостном ингаляторе доказал высокую безопасность при отсутствии различий с тиотропия бромидом в порошковом ингаляторе в отношении летальности, серьезных НЯ со стороны сердца и обострений ХОБЛ .
 Комбинации бронходилататоров.
  Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарии. Например, комбинация КДАХ с КДБА или ДДБА улучшает ОФВ1 в большей степени, чем любой из монокомпонентов . КДБА или ДДБА можно назначать в комбинации с ДДАХ, если монотерапия ДДАХ не обеспечивает достаточного облегчения симптомов.
  Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: гликопиррония бромид/индакатерол, тиотропия бромид/олодатерол, умеклидиния бромид/вилантерол, аклидиния бромид/формотерол .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарии. Данные комбинации показали преимущество перед плацебо и своими монокомпонентами по влиянию на минимальный ОФВ1, одышку и качество жизни, не уступая им по безопасности . При сравнении с тиотропия бромидом все комбинации ДДАХ/ДДБА показали свое преимущество по действию на легочную функцию и качество жизни. По влиянию на одышку преимущество не было продемонстрировано для комбинации умеклидиния бромид/вилантерол , а по влиянию на ЛГИ только тиотропия бромид/олодатерол достоверно превосходил монотерапию тиотропия бромидом .
 При этом комбинации ДДАХ/ДДБА пока не продемонстрировали преимуществ перед монотерапией тиотропия бромидом по влиянию на риск среднетяжелых/тяжелых обострений ХОБЛ .
 Ингаляционные глюкокортикостероиды и их комбинации с β2-адреномиметиками.
  ИГКС рекомедуется назначать только в дополнение к проводимой терапии ДДБД у больных ХОБЛ с БА в анамнезе и с эозинофилией крови (содержание эозинофилов в крови вне обострения более 300 клеток в 1 мкл) .
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарии. При БА лечебные и нежелательные эффекты ИГКС зависят от используемой дозы, однако при ХОБЛ подобная дозозависимость отсутствует, а в долгосрочных исследованиях использовались только средние и высокие дозы ИГКС. Ответ пациентов с ХОБЛ на лечение ИГКС невозможно прогнозировать на основании ответа на лечение пероральными ГКС, результатов бронходилатационного теста или наличия бронхиальной гиперреактивности .
  Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) также рекомендуется назначение ИГКС в дополнение к ДДБД .
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарии. Длительное (6 месяцев) лечение ИГКС и комбинациями ИГКС/ДДБА снижает частоту обострений ХОБЛ и улучшает качество жизни пациентов .
 ИГКС могут применяться в составе либо двойной (ДДБА/ИГКС), либо тройной (ДДАХ/ДДБА/ИГКС) терапии. Тройная терапия изучалась в исследованиях, где добавление комбинации ИГКС/ДДБА к лечению тиотропия бромидом приводило к улучшению легочной функции, качества жизни и дополнительному уменьшению частоты обострений, особенно тяжелых . Тем не менее, тройная терапия требует дополнительного изучения в более длительных исследованиях.
  Пациентам с ХОБЛ с высоким риском обострений и без эозинофилии крови с одинаковой степенью доказательности рекомендуется назначать ДДАХ или ИГКС/ДДБА .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарии. Основной ожидаемый эффект от назначения ИГКС больным ХОБЛ - снижение риска обострений. В этом отношении ИГКС/ДДБА не превосходят монотерапию ДДАХ (тиотропия бромидом) . Недавно выполненные исследования показывают, что преимущество у комбинаций ИГКС/ДДБА перед бронходилататорами по влиянию на риск обострений имеется только у больных с эозинофилией крови .
  Пациентам с ХОБЛ с сохранной функцией легких и отсутствием повторных обострений в анамнезе не рекомедуется использование ИГКС .
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарии. Терапия ИГКС и комбинациями ИГКС/ДДБА не влияет на скорость снижения ОФВ1 и на летальность при ХОБЛ .
  С учетом риска серьезных нежелательных эффектов ИГКС при ХОБЛ не рекомендуется назначать в рамках стартовой терапии .
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарии. Нежелательные эффекты ИГКС включают кандидоз полости рта и осиплость голоса. Имеются доказательства повышенного риска пневмонии, остеопороза и переломов при использовании ИГКС и комбинаций ИГКС/ДДБА. Риск пневмонии у больных ХОБЛ повышается при применении не только флутиказона, но и других ИГКС . Начало лечения ИГКС сопровождалось повышенным риском развития сахарного диабета у пациентов с респираторной патологией .
 Рофлумиласт.
 Рофлумиласт подавляет связанную с ХОБЛ воспалительную реакцию посредством ингибирования фермента фосфодиэстеразы-4 и повышения внутриклеточного содержания циклического аденозинмонофосфата.
  Рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ1 < 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
  Рофлумиласт не рекомендуется назначать для уменьшения симптомов ХОБЛ .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарии. Рофлумиласт не является бронходилататором, хотя во время длительного лечения у пациентов, получающих салметерол или тиотропия бромид, рофлумиласт дополнительно увеличивает ОФВ1 на 50–80 мл .
 Влияние рофлумиласта на качество жизни и симптомы выражено слабо. Препарат вызывает значимые нежелательные эффекты, типичными среди которых являются желудочно-кишечные нарушения и головная боль, а также снижение массы тела .
 Пероральные глюкокортикостероиды.
  Рекомендуется избегать длительного лечения пероральными ГКС пациентов с ХОБЛ, поскольку такое лечение может ухудшить их отдаленный прогноз .

 Комментарии. Хотя высокая доза пероральных ГКС (равная ≥30 мг перорального преднизолона в сутки) улучшает легочную функцию в ближайшей перспективе, данные о пользе длительного применения пероральных ГКС в низкой или средней и высоких дозах отсутствуют при достоверном повышаении риска НЯ . Однако этот факт не препятствует назначению при обострениях курса пероральных ГКС.
 Пероральные ГКС вызывают ряд серьезных нежелательных эффектов; одним из самых важных применительно к ХОБЛ является стероидная миопатия, симптомами которой являются мышечная слабость, снижение физической активности и дыхательная недостаточность у пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ .
 Теофиллин.
 Относительно точного механизма действия теофиллина сохраняются разногласия, но этот препарат обладает и бронходилатационной, и противовоспалительной активностью. Теофиллин значимо улучшает легочную функцию при ХОБЛ и, возможно, улучшает функцию дыхательной мускулатуры, но при этом повышает риск НЯ . Есть данные о том, что низкие дозы теофиллина (100 мг 2 р/сут) статистически значимо уменьшают частоту обострений ХОБЛ .
  Теофиллин рекомендуется для лечения ХОБЛ в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелыми симптомами .

 Комментарии. Влияние теофиллина на легочную функцию и симптомы при ХОБЛ менее выражено, чем у ДДБА формотерола и салметерола .
 Точная продолжительность действия теофиллина, в том числе современных препаратов с медленным высвобождением, при ХОБЛ неизвестна.
  При назначении теофиллина рекомендуется контролировать его концентрацию в крови и корректировать в зависимости от полученных результатов дозу препарата .
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
 Комментарии. Фармакокинетика теофиллина характеризуется межиндивидуальными различиями и тенденцией к лекарственным взаимодействиям. Теофиллин имеет узкий терапевтический диапазон концентраций и способен приводить к явлениям токсичности. Наиболее распространенные НЯ включают раздражение желудка, тошноту, рвоту, диарею, повышенный диурез, признаки стимуляции центральной нервной системы (головная боль, нервозность, тревожность, ажитация) и нарушения ритма сердца.
 Антибактериальные препараты.
  Назначение макролидов (азитромицина) в режиме длительной терапии рекомендуется больным ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями .
 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2).
 Комментарии. Недавно проведенный метаанализ показал, что длительное лечение макролидами (эритромицин, кларитромицин и азитромицин) в 6 исследованиях продолжительностью от 3 до 12 месяцев приводило к уменьшению частоты обострений ХОБЛ на 37% по сравнению с плацебо. Дополнительно на 21% сократились случаи госпитализации . Широкое использование макролидов ограничивается риском роста резистентности к ним бактерий и побочными эффектами (снижение слуха, кардиотоксичность) .
 Мукоактивные препараты.
 Эта группа включает несколько веществ с разными механизмами действия. Регулярное использование муколитиков при ХОБЛ изучали в нескольких исследованиях, в которых были получены противоречивые результаты .
  Назначение N-ацетилцистеина и карбоцистеина рекомендуется больным ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГКС .
 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
 Комментарии. N-ацетицистеин и карбоцистеин способны проявлять антиоксидантные свойства и могут уменьшать число обострений, но они не улучшают легочную функцию и качество жизни у больных ХОБЛ.

Выбор ингалятора.

  Рекомендуется обучать пациентов с ХОБЛ правильному применению ингаляторов в начале лечения и затем контролировать их применение во время последующих визитов .

 Комментарии. Значительная часть пациентов допускают ошибки при использовании ингаляторов. При использовании дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) не требуется координация между нажатием на кнопку и вдохом, но для создания достаточного инспираторного потока необходимо достаточное инспираторное усилие. При использовании дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) не требуется создавать высокий инспираторный поток, но пациент должен уметь координировать активацию ингалятора с началом вдоха.
  Рекомендуется использование спейсеров при назначении ДАИ для устранения проблемы координации и уменьшения депозиции препарата в верхних дыхательных путях .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
  У пациентов с тяжелой ХОБЛ рекомендуется отдавать предпочтение ДАИ (в тч со спейсером) или жидкостному ингалятору .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).
 Комментарии. Данная рекомендация обусловлена тем, что у пациентов с тяжелой ХОБЛ при использовании ДПИ инспираторный поток не всегда оказывается достаточным .
 Основные принципы выбора правильного ингалятора описаны в приложении Г7 .

Тактика лечения стабильной ХОБЛ.

  Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется реализация немедикаментозных мер, назначение короткодействующего бронхолитика для использования по потребности, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, лечение сопутствующих заболеваний .

 Комментарии. К немедикаментозным мерам относятся отказ от курения, обучение техники ингаляций и основам самоконтроля, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, побуждение к физической активности, оценка необходимости длительной кислородотерапии (ДКТ) и неинвазивной вентиляции легких (НВЛ).
  Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначение ДДБД – комбинации ДДАХ/ДДБА или одного из этих препаратов в режиме монотерапии (приложение Б) .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
  При наличии у пациента выраженных симптомов (mMRC ≥2 или САТ≥10) рекомендуется назначение комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарии. Большинство пациентов с ХОБЛ обращаются к врачу с выраженными симптомами - одышкой и снижением толерантности физических нагрузок. Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА позволяет благодаря максимальной бронходилатации облегчить одышку, увеличить переносимость физических нагрузок и улучшить качество жизни пациентов.
  Стартовая монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА) рекомендуется пациентам с невыраженными симптомами (mMRC < 2 или САТ.
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
 Комментарии. Преимущество ДДАХ заключается в более выраженном влиянии на риск обострений.
  При сохранении симптомов (одышки и сниженной переносимости нагрузок) на фоне монотерапии одним ДДБД рекомендуется усиление бронхолитической терапии – перевод на комбинацию ДДАХ/ДДБА (приложение Б) .

  Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА вместо монотерапии также рекомендуется при повторных обострениях (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) у пациентов без указаний на БА и без эозинофилии крови (приложение Б) .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
 Комментарии. Комбинация ДДАХ/ДДБА гликопиррония бромид/индакатерол в исследовании FLAME уменьшала риск среднетяжелых/тяжелых обострений ХОБЛ более эффективно, чем комбинация ИГКС/ДДБА (флутиказон/салметерол) у больных ХОБЛ с ОФВ1 25–60% от должного и отсутствием высокой эозинофилии крови.
  Если повторные обострения у пациента с ХОБЛ и БА или с эозинофилией крови возникают при терапии одним ДДБД, то пациенту рекомендуется назначение ДДБА/ИГКС (приложение Б) .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
 Комментарии. Критерием эозинофилии крови является содержание эозинофилов в крови (вне обострения) 300 клеток в 1 мкл.
  Если повторные обострения у больных ХОБЛ с БА или эозинофилией возникают при терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА, то пациенту рекомендуется добавление ИГКС (приложение Б) .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
 Комментарии. К тройной терапии пациент может прийти и при недостаточной эффективности терапии ИГКС/ДДБА, когда к лечению добавляется ДДАХ.
 Тройная терапия ДДАХ/ДДБА/ИГКС в настоящее время может проводиться двумя способами: 1) с использованием фиксированной комбинации ДДАХ/ДДБА и отдельного ингалятора ИГКС; 2) с использованием фиксированной комбинации ДДБА/ИГКС и отдельного ингалятора ДДАХ. Выбор между этими способами зависит от исходной терапии, комплайнса к различным ингаляторам и доступности препаратов.
  При возникновении повторных обострений на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без БА и эозинофилии или рецидиве обострений на тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГКС), рекомендуется уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин и тд; – приложение Б) .
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
  Объем бронходилатационной терапии не рекомендуется уменьшать (в отсутствие НЯ) даже в случае максимального облегчения симптомов .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –2).
 Комментарии. Это связано с тем, что ХОБЛ является прогрессирующим заболеванием, поэтому полная нормализация функциональных показателей легких невозможна.
  У больных ХОБЛ без повторных обострений и с сохранной функцией легких (ОФВ1 50% от должного) рекомендуется полная отмена ИГКС при условии назначения ДДБД .
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2).
 Комментарии. Если по мнению врача пациент не нуждается в продолжении лечения ИГКС, или возникли НЯ от такой терапии, то ИГКС могут быть отменены без увеличения риска обострений .
  У пациентов с ОФВ1 < 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –3).
 Комментарии. Значение ОФВ1 < 50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам , хотя в реальной практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно часто.

3,2 Хирургическое лечение.

  Пациентам с ХОБЛ с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки рекомендуется проведение операции по уменьшению объема легких .
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
 Комментарии. Операция уменьшения объема легких проводится путем удаления части легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. В настоящее время для уменьшения объеа легких возможно использование и менее инвазивных методов – окклюзия сегментарных бронхов с помощью клапанов, специального клея и тд;
  Трансплантация легких рекомендуется ряду пациентов с очень тяжелым течением ХОБЛ при наличии следующих показаний: индекс BODE ≥ 7 баллов (BODE – B – body mass index (индекс масс тела), O – obstruction (обструкция) D – dyspnea (одышка), E – exercise tolerance (толерантность к физической нагрузке)), ОФВ1 < 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм) .
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
 Комментарии. Трансплантация легких может улучшить качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных пациентов с ХОБЛ.

3,3 Другие методы лечения.

Длительная кислородотерапия.

 Одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ, развивающихся на его поздних (терминальных) стадиях, является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). Главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии, тд; снижение содержания кислорода в артериальной крови (РаО2).
 ДКТ на сегодняшний день является одним из немногих методов терапии, способных снизить летальность больных ХОБЛ. Гипоксемия не только сокращает жизнь больных ХОБЛ, но обладает и другими существенными неблагоприятными последствиями: ухудшением качества жизни, развитием полицитемии, повышением риска сердечных аритмий во время сна, развитием и прогрессированием легочной гипертензии. ДКТ позволяет уменьшить или устранить все эти негативные эффекты гипоксемии.
  Больным ХОБЛ с ХДН рекомендуется проведение ДКТ (показания см приложение Г8) .
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1).
 Комментарии. Следует подчеркнуть, что наличие клинических признаков легочного сердца предполагает более раннее назначение ДКТ.
 Коррекция гипоксемии с помощью кислорода – наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ХДН. В отличие от ряда неотложных состояний (пневмония, отек легких, травма), использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии и называется ДКТ.
  Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, рекомендуется оценивать только во время стабильного состояния больных, тд; через 3-4 недели после обострения ХОБЛ .
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
 Комментарии. Именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода ОДН. Перед назначением пациентам с ХОБЛ ДКТ рекомендуется убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению РаО2 выше пограничных значений.
  При назначении кислородотерапии рекомендуется стремиться к достижению значений РаО2 60 мм и SaO2 90% .
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
  ДКТ не рекомендуется пациентам с ХОБЛ, продолжающим курить; не получающих адекватную медикаментозную терапию, направленную на контроль течения ХОБЛ (бронходилататоры, ИГКС); недостаточно мотивированным для данного вида терапии .
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
  Большинству больных ХОБЛ рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 часов сутки с максимальными перерывами между сеансами, не превышающими 2-х часов подряд, с потоком ксилорода 1-2 л/мин .
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Длительная домашняя вентиляция легких.

 Гиперкапния (тд; повышение парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови - РаСО2 ≥ 45 мм) является маркером снижения вентиляционного резерва при терминальных стадиях легочных заболеваний и также служит отрицательным прогностическим фактором для больных ХОБЛ. Ночная гиперкапния изменяет чувствительность дыхательного центра к СО2, приводя к более высокому уровню РаСО2 и в дневное время, что имеет негативные последствия для функции сердца, головного мозга и дыхательных мышц. Дисфункция дыхательной мускулатуры в сочетании с высокой резистивной, эластичной и пороговой нагрузкой на аппарат дыхания еще более усугубляет гиперкапнию у больных ХОБЛ, таким образом, развивается «порочный круг», разорвать который может только проведение респираторной поддержки (вентиляции легких).
 У пациентов с ХОБЛ со стабильным течением ХДН, не нуждающихся в интенсивной терапии, возможно проведение длительной респираторной поддержки на постоянной основе в домашних условиях – т. Н. Длительной домашней вентиляции легких (ДДВЛ).
 Использование ДДВЛ у больных ХОБЛ сопровождается рядом положительных патофизиологических эффектов, основными из которых являются улучшение показателей газообмена – повышение РаО2 и снижение РаСО2, улучшение функции дыхательных мышц, повышение переносимости физических нагрузок, улучшение качества сна, уменьшение ЛГИ. В недавно проведенных исследованиях продемонстрировано, что при адекватно подобранных параметрах неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) возможно значительное улучшение выживаемости пациентов ХОБЛ, осложненной гиперкапнической ХДН .
  ДДВЛ рекомендуется больным ХОБЛ, отвечающим следующим критериям :
 - Наличие симптомов ХДН: слабость, одышка, утренние головные боли;
 - Наличие одного из следующих показателей: PaCO2 55 мм, PaCO2 50-54 мм и эпизоды ночных десатураций (SaO2 < 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Несмотря на стремительное развитие медицины и фармации, хроническая обструктивная болезнь легких остается нерешенной проблемой современного здравоохранения.

Термин ХОБЛ является продуктом многолетней работы экспертов в области заболеваний дыхательной системы человека. Ранее, такие заболевания, как хронический обструктивный бронхит, простой хронический бронхит и эмфизема рассматривались изолированно.

По прогнозам ВОЗ к 2030 г. в структуре смертности во всем мире ХОБЛ займет третье место. На данный момент как минимум 70 млн. жителей планеты страдают этим заболеванием. Пока не будет достигнут должный уровень мер по снижению активного и пассивного курения, население будет подвержено значительному риску этого заболевания.

История вопроса

Еще полвека назад были отмечены значительные отличия в клинике и патологической анатомии у больных с бронхообструкцией. Тогда при ХОБЛ классификация выглядела условно, точнее была представлена лишь двумя типами. Пациентов делили на две группы: если преобладал бронхитический компонент в клинике, то такой тип при ХОБЛ образно звучал как «синие отечники» (тип В), а тип А называли «розовые пыхтельщики» – символика преобладания эмфиземы. Образные сравнения сохранились в обиходе врачей по сей день, но классификация ХОБЛ претерпела много изменений.

Позднее, с целью рационализации превентивных мер и терапии была введена классификация ХОБЛ по степени тяжести, которая определялась степенью ограничения скорости воздушного потока по показателям спирометрии. Но такая разбивка не учитывала выраженность клиники в данный момент времени, темпы ухудшения спирометрических данных, риск обострений, интеркуррентную патологию и, как следствие, не могла позволить управлять профилактикой заболевания и его терапией.

В 2011 году эксперты глобальной стратегии по лечению и профилактике ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) интегрировали оценку течения этого заболевания с индивидуальным подходом к каждому пациенту. Теперь проводится учет риска и частоты обострений болезни, тяжесть течения и влияние сопутствующей патологии.

Объективное определение тяжести течения, типа болезни являются необходимыми для выбора рационального и адекватного лечения, а также предупреждения заболевания у предрасположенных лиц и прогрессирования болезни. Для идентификации этих характеристик используются такие параметры:

• степень бронхиальной обструкции;
• выраженность клинических проявлений;
• риск обострений.

В современной классификации термин «стадии ХОБЛ» заменен на «степени», но оперирование понятием стадийности в медицинской практике не считается ошибкой.

Степени тяжести

Бронхиальная обструкция – обязательный критерий диагноза ХОБЛ. Для оценки ее степени используется 2 метода: спирометрия и пикфлоуметрия. При проведении спирометрии определяют несколько параметров, но для принятия решения важны 2: ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1.

Лучшим показателем для степени обструкции является ОФВ1, а интегрирующим – ОФВ1/ФЖЕЛ.

Исследование проводится после вдыхания бронхорасширяющего препарата. Результаты сопоставляют с возрастом, массой тела, ростом, расой. Тяжесть течения определяют на основании ОФВ1 – этот параметр лежит в основе классификации GOLD. Для простоты использования классификации определены пороговые критерии.

Чем ниже показатель ОФВ1, тем выше риск частоты обострений, госпитализации и смерти. При второй степени обструкция становится необратимой. Во время обострения болезни наступает ухудшение дыхательных симптомов, требующих изменения лечения. Частота обострений у каждого пациента различная.

Клиницисты отметили в процессе своих наблюдений, что результаты спирометрии не отражают выраженность одышки, снижение устойчивости к физическим нагрузкам и, как следствие, качество жизни. После лечения обострения, когда пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, показатель ОФВ1 может практически не измениться.

Данный феномен объясняется тем, что тяжесть течения заболевания и степень выраженности симптомов у каждого конкретного пациента определяется не только степенью обструкции, но и некоторыми другими факторами, которые отражают системные нарушения при ХОБЛ:

• атрофия мышц;
• кахексия;
• снижение массы тела.

Поэтому эксперты GOLD предложили комбинированную классификацию ХОБЛ, включающую, кроме ОФВ1, оценку риска обострений болезни, выраженность симптомов по специально разработанным шкалам. Анкеты (тесты) просты в исполнении и не требуют много времени. Тестирование, как правило, выполняется до и после лечения. С их помощью оценивается выраженность симптомов, общее состояние, качество жизни.

Выраженность симптомов

Для типирования ХОБЛ используются специально разработанные, валидные методы анкетирования MRС – «Шкала Медицинского исследовательского совета»; CAT, COPD Assessment Test, разработанный глобальной инициативой GOLD – «Тест для оценки ХОБЛ». Отметьте балл от 0 до 4, применимый к Вам:

MRC
0	Ощущаю одышку исключительно при значительной физ. нагрузке
1	Ощущаю одышку при ускорении, шагая по ровной поверхности или когда поднимаюсь на возвышенность
2	Из-за того, что чувствую одышку, шагая по ровной поверхности, начинаю медленнее идти по сравнению с людьми такого же возраста, а если иду привычным шагом по ровной поверхности, то чувствую, как останавливается дыхание
3	Когда преодолеваю расстояние примерно в 100 м, чувствую, что задыхаюсь, или спустя несколько минут спокойного шага
4	Я не могу выйти из своего дома из-за одышки или задыхаюсь, когда одеваюсь/раздеваюсь

САТ
Пример: У меня хорошее настроение	0 1 2 3 4 5		У меня плохое настроение	Баллы
Я совсем не кашляю	0 1 2 3 4 5		Кашель постоянный
Я совсем не чувствую в своих легких мокроту	0 1 2 3 4 5		Я ощущаю, что мои легкие заполнены мокротой
Я не ощущаю сдавление в грудной клетке	0 1 2 3 4 5		Я чувствую очень сильное сдавление в груди
Когда я поднимаюсь по лестнице на один пролет или иду вверх, то ощущаю одышку	0 1 2 3 4 5		Когда я иду вверх или по лестнице поднимаюсь на один пролет, то ощущаю очень сильную одышку
Я спокойно выполняю работу по дому	0 1 2 3 4 5		Мне очень сложно выполнить работу по дому
Я чувствую уверенность при выходе из дому, несмотря на мою болезнь легких	0 1 2 3 4 5		Не получается уверенно покинуть свой дом из-за болезни легких
У меня спокойный и полноценный сон	0 1 2 3 4 5		Я не могу спокойно спать из-за своей болезни легких
Я вполне энергичен (-на)	0 1 2 3 4 5		Я лишен (-а) энергии
СУММАРНЫЙ БАЛЛ
0 — 10		Влияние незначительно
11 — 20		Умеренное
21 — 30		Сильное
31 — 40		Очень сильное

Итоги теста: значения CAT≥10 или шкалы MRС≥2 свидетельствуют о значительной выраженности симптомов и являются критическими значениями. Для оценки силы клинических проявлений должна использоваться одна шкала, предпочтительнее CAT, т.к. она позволяет наиболее полно оценить состояние здоровья. К сожалению, российские врачи редко прибегают к анкетированию.

Риски и группы ХОБЛ

При разработке классификации риска при ХОБЛ, основывались на условиях и показателях, собранных при крупномасштабных клинических исследованиях (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

• снижение спирометрических показателей сопряжено с риском смерти больного и повторяемостью обострений;
• нахождение в стационаре, вызванное обострением, связано с неудовлетворительным прогнозированием и высоким риском смерти.

При различных степенях тяжести прогноз частоты обострений рассчитывали на основании предыдущей истории болезни. Таблица «Риски»:

В оценке рисков обострения существует 3 способа:

1. Популяционный – по классификации степени тяжести ХОБЛ на основании данных спирометрии: при 3 степени и 4 определяется высокий риск.
2. Данные индивидуального анамнеза: если в прошлом году отмечается 2 и больше обострений, то риск последующих считается высоким.
3. История болезни пациента в момент госпитализации, которая вызвана обострением в предшествующем году.

Пошаговые правила пользования интегрального способа оценки:

1. Провести оценку симптомов по шкале САТ, или одышки по MRC.
2. Посмотреть, к какой стороне квадрата относится результат: к левой стороне – «меньше симптомов», «меньше одышка», или к правой – «больше симптомов», «больше одышка».
3. Оценить, к какой стороне квадрата (верхней или нижней) относится результат рисков обострений по спирометрии. 1 и 2 уровень говорят о низком, а 3 и 4 – о высоком риске.
4. Указать, сколько было обострений у больного в прошлом году: если 0 и 1 – то риск низкий, если 2 и более – высокий.
5. Определить группу.

Исходные данные: 19 б. по анкете САТ, по параметрам спирометрии ОФВ1 – 56%, три обострения за прошедший год. Больной принадлежит к категории «больше симптомов» и определить его необходимо в группу В или D. По спирометрии – «низкий риск», но так как за последний год у него было три обострения – это говорит о «высоком риске», следственно данный больной относится к группе D. Это группа высокого риска госпитализаций, обострений и смерти.

На основании вышеизложенных критериев, больных с ХОБЛ разбивают на четыре группировки по риску обострений, госпитализаций и смерти.

Критерии	Группы
	А «низкий риск» «меньше симптомов»	В «низкий риск» «больше симптомов»	С «высокий риск» «меньше симптомов»	D «высокий риск» «больше симптомов»
Частота обострений в год	0-1	0-1	≥1-2	≥2
Госпитализации	Нет	Нет	Да	Да
САТ	<10	≥10	<10	≥10
MRC	0-1	≥2	0-1	≥2
GOLD класс	1 или 2	1 или 2	3 или 4	3 или 4

Итогом данной группировки предусматривается рациональное и индивидуализированное лечение. Наиболее легко протекает заболевание у пациентов из группы А: прогноз по всем параметрам благоприятный.

Фенотипы ХОБЛ

Фенотипы при ХОБЛ представляют собой совокупность клинических, диагностических, патоморфологических признаков, сформировавшихся в процессе индивидуального развития заболевания.

Идентификация фенотипа позволяет максимально оптимизировать схему лечения.

Показатели	Эмфизематозный тип ХОБЛ	Бронхитический тип ХОБЛ
Манифестация болезни	С одышки у лиц с 30-40 лет	С продуктивного кашля у лиц старше 50 лет
Телосложение	Худощавое	Склонность к увеличению массы тела
Цианоз	Не характерен	Выражен сильно
Одышка	Значительно выражена, постоянна	Умеренная, непостоянная (усиление во время обострения)
Мокрота	Незначительная, слизистая	Большой объем, гнойная
Кашель	Наступает после одышки, сухой	Появляется до одышки, продуктивный
Дыхательная недостаточность	Последние стадиях	Постоянная с прогрессированием
Изменение объема грудной клетки	Увеличивается	Не меняется
Хрипы в легких	Нет	Да
Ослабленное дыхание	Да	Нет
Данные рентгена грудной клетки	Повышенная воздушность, небольшой размер сердца, изменения буллезного характера	Сердце как «растянутый мешок», усиление рисунка легких в прикорневых областях
Емкость легких	Возрастает	Не меняется
Полицитемия	Незначительная	Сильно выражена
Легочная гипертензия в покое	Незначительная	Умеренна
Эластичность легких	Значительно снижена	Нормальная
Легочное сердце	Терминальная стадия	Быстро развивается
Пат. анатомия	Панацинарная эмфизема	Бронхит, иногда центриацинарная эмфизема

Оценка биохимических параметров проводится в стадии обострения по показателям состояния антиоксидантной системы крови и оценивается по активности ферментов эритроцитов: каталазы и супероксиддисмутазы.

Таблица «Определение фенотипа по уровню отклонения ферментов антиоксидантной системы крови»:

Актуальным вопросом респираторной медицины считается проблема сочетания ХОБЛ и бронхиальной астмы (БА). Проявление коварства обструктивных заболеваний легких в способности смешать клинику двух заболеваний приводит к экономическим потерям, значительным трудностям лечения, профилактики обострений и предупреждения смертности.

Смешанный фенотип ХОБЛ – БА в современной пульмонологии не имеет четких критериев для классификации, диагностики и является предметом тщательного всестороннего изучения. Но некоторые отличия позволяют заподозрить у больного такой тип болезни.

Если болезнь обостряется более 2 раз в год, то говорят о фенотипе ХОБЛ с частыми обострениями. Типирование, определение степени ХОБЛ, различные виды классификаций и многочисленные их доработки ставят перед собой важные цели: правильно диагностировать, адекватно лечить и затормозить процесс.

Дифференцировать различия между пациентами с этим заболеванием чрезвычайно важно, так как и количество обострений, и скорость прогрессирования или смерть, и ответ на лечение – показатели индивидуальные. Эксперты не останавливаются на достигнутом и продолжают искать пути усовершенствования классификации ХОБЛ.

12.10.2017

Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) - Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD) - является документом, на который ориентируется сегодня каждый практикующий врач Европы, имеющий дело с больными ХОЗЛ. Распространенность заболеваний, протекающих с явлениями бронхообструктивного синдрома (БОС), в частности ХОЗЛ, с каждым годом растет.

При этом наука и медицина не стоят на месте, постоянно совершенствуются методы лечения БОС, создаются новые препараты и их комбинации, улучшаются приспособления для доставки лекарственных веществ, пополняется доказательная база по тем или иным препаратам. Именно поэтому авторы стратегии GOLD считают необходимым отражать динамику успехов мировой борьбы с ХОЗЛ регулярно, выпуская ежегодные обновления рекомендательного документа. Так, в феврале 2017 года вышло очередное обновление рекомендаций GOLD. Какие же изменения содержит обновленное руководство GOLD‑2017? Попробуем детально разобраться.

GOLD-2017: изменения в сравнении с версией 2016 года

Основные изменения:

Пересмотрено определение ХОЗЛ;

Представлен новый, усовершенствованный принцип оценки принадлежности к группам ABCD;

Представлен новый алгоритм фармакологического лечения с возможностью эскалации и деэскалации.

Определение. «ХОЗЛ является распространенным заболеванием, которое можно предотвратить и лечить, характеризуется персистирующими респираторными симптомами и ограничением скорости воздушного потока, возникающих вследствие аномалий дыхательных путей и/или альвеол, как правило, вызванных значительным воздействием вредных частиц или газов».

Стратификация пациентов по группам ABCD для последующего выбора терапии происходит на основе оценки симптомов (с помощью стандартных опросников CAT или mMRC) и истории обострений. Данные спирометрии, вместе с симптомами и историей обострений, остаются важным аспектом диагностики, прогноза и решения о других необходимых терапевтических подходах.

Кроме того, впервые представлен алгоритм фармакотерапии ХОЗЛ  – сдвиг в сторону более персонализированного подхода со стратегией эскалации или деэскалации терапии в рамках группы пациентов.

GOLD‑2017: изменения в оценке

Основные принципы оценки тяжести ХОЗЛ образца 2017 года приведены на рисунке 1.

ОВФ 1  – объем форсированного выдоха за 1 с;

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких.

Классификация пациентов по GOLD‑2017

Группа A: низкий риск обострений, мало симптомов.

Группа B: низкий риск обострений, много симптомов.

Группа C: высокий риск обострений, мало симптомов.

Группа D: высокий риск обострений, много симптомов.

mMRC 0-1 балл или CAT <10 баллов означает «мало симп­томов».

mMRC ≥2 баллов или CAT ≥10 баллов означает «много симптомов».

«Низкий риск обострений»: 0 или 1 обострение (без госпитализации) за предшествующий год.

«Высокий риск обострений»: ≥2 обострений или ≥1 обострения, приведшего к госпитализации, за предшествующий год.

Основные изменения в алгоритме лечения

Фармакотерапия определяется на основе клинических характеристик, степень ограничения воздушного потока не является определяющим фактором.

Комбинация β-адреномиметики длительного действия (БАДД)/М-холинолитики длительного действия (МХДД) стала первым выбором для большинства пациентов.

Основные изменения в выборе терапии отражены на рисунке 2.

Группа А

Всем пациентам группы А должны быть назначены бронходилататоры в зависимости от их влияния на одышку. Это могут быть как препараты короткого, так и длительного действия.

Данное лечение может быть продолжено, если отмечается положительное влияние на симптомы.

Группа В

В качестве инициальной терапии следует выбрать бронходилататор длительного действия.

Нет доказательств преимущества того или иного класса бронходилататоров длительного действия в уменьшении симптомов у данной группы пациентов. Выбор между классами препаратов осуществляется на основе индивидуального восприятия пациентом уменьшения симптомов.

Пациентам с персистирующей одышкой, находящимся на монотерапии рекомендовано применение двух бронходилататоров.

У пациентов с тяжелой одышкой два бронходилататора могут рассматриваться в качестве начальной терапии.

Если добавление второго бронходилататора не привело к уменьшению симптомов, следует вернуться к моно­терапии.

Пациенты группы В, вероятно, имеют коморбидность, которая может добавить симптоматики, повлиять на прогноз и требовать дополнительного обследования.

Группа С

Стартовая терапия должна состоять из монотерапии бронходилататором. В двух прямых сравнениях МХДД лучше профилактировал обострения, чем БАДД. Таким образом, рекомендовано начинать терапию в данной группе с МХДД.

Пациенты с персистирующими обострениями могут иметь преимущества от добавления второго бронхолитика или от приема комбинации БАДД/ИКС. Так как ИКС увеличивают риск развития пневмоний у некоторых пациентов, первым выбором является комбинация БАДД/МХДД.

– БАДД/МХДД в исследованиях оценивались пациентами как более эффективное лечение, чем монопрепараты. Если для инициальной терапии выбран монобронходилататор, то МХДД предпочтительней в плане профилактики обострений, чем БАДД.

– БАДД/МХДД эффективнее профилактируют обострения, чем БАДД/ИКС, а также имеют преимущества по влиянию на другие конечные точки у пациентов группы D.

– Пациенты группы D имеют высокий риск развития пневмоний при приеме ИКС.

У некоторых пациентов первым выбором могут рассматриваться ИКС/БАДД. Это касается пациентов с историей или признаками, указывающими на наличие АCOS. Высокий уровень эозинофилов крови также может рассматриваться как критерий, поддерживающий назначение ИКС, однако данный вопрос находится в процессе обсуждения.

У пациентов с обострениями, несмотря на терапию БАДД/МХДД, существуют два альтернативных пути:

– Эскалация до БАДД/МХДД/ИКС. Сравнение эффективности профилактики обострений БАДД/МХДД и БАДД/МХДД/ИКС находится в процессе исследования.

– Переключение на БАДД/ИКС. Однако нет доказательств того, что переключение с БАДД/МХДД на БАДД/ИКС приведет к лучшей профилактике обострений. Если терапия БАДД/ИКС не имела положительного влияния на симптомы/обострения, может быть добавлен МХДД.

Если у пациента при приеме БАДД/МХДД/ИКС ­сохраняются обострения, следует рассмотреть:

– Добавление рофлумиласта. Решение может быть принято у пациентов с ОФВ1 <50% от должного и хроническим бронхитом, в частности, в случае минимум одной госпитализации в связи с обострением за предшествующий год.

– Добавление макролида. Лучшей из существующих доказательных баз обладает азитромицин. Возможность развития резистентности также следует учитывать при принятии решения.

– Отмена ИКС. Недостаток эффективности, повышение риска нежелательных явлений (включая пневмонии) и доказательная база, демонстрирующая их отмену без какого-либо ущерба, поддерживают данную рекомендацию.

Как видим, новая редакция GOLD достаточно ощутимо отличается от версии 2016 года. Большое количество новых исследований, накопление данных об эффективности тех или иных схем терапии в различных «квадратах» ХОЗЛ дает надежду на то, что в ближайшие годы мы сможем говорить о полном контроле над таким заболеванием, как ХОЗЛ.

GOLD‑2017: Global Strategy for the Diagnosis,

Реферативный перевод с англ. Александры Меркуловой

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (39), травень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.01.2020 Рекомендації Європейського респіраторного товариства (ERS) з ведення затяжного бактеріального бронхіту в дітей

Висновок ERS із проблеми затяжного бактеріального бронхіту (ЗББ) у дітей був сформульований цільовою групою експертів-клініцистів з Європи і Австралії. Результати систематичних оглядів, метааналізів та узагальнених даних окремих клінічних досліджень стали підґрунтям для прийняття відповідного консенсусу....

Слизистые оболочки организма, в частности дыхательных путей (ДП) и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), служат основными входными воротами для множества вирусных и бактериальных патогенов. Именно для защиты слизистых вследствие эволюции развились многочисленные физические, биохимические и иммунологические барьеры. ...

21.01.2020 Системне лікування антибіотиками дітей із риносинуситом

Антибактеріальна терапія (АБТ) риносинуситів у педіатричній практиці залишається гострою темою для дискусій, оскільки чинні гайдлайни базуються на дослідженнях, проведених до 2013 року. А останні опубліковані роботи свідчать про зміну мікробіологічного профілю захворювання, що змушує сумніватися в адекватності сучасних методів лікування. ...

Российское респираторное общество

хронической обструктивной болезни легких

Чучалин Александр Григорьевич	Директор ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА
	России, Председатель Правления Российского
	респираторного общества, главный
	внештатный специалист терапевт-пульмонолог
	Минздрава РФ, академик РАМН, профессор,
Айсанов Заурбек Рамазанович	Заведующий отделом клинической физиологии
	и клинических исследований ФГБУ "НИИ
Авдеев Сергей Николаевич	Заместитель директора по научной работе,
	заведующий клиническим отделом ФГБУ "НИИ
	пульмонологии" ФМБА России, профессор, д.м.н.
Белевский Андрей	Профессор кафедры пульмонологии ГБОУ ВПО
Станиславович	РНИМУ имени Н.И. Пирогова, заведующий
	лабораторией реабилитации ФГБУ "НИИ
	пульмонологии" ФМБА России, профессор, д.м.н.
Лещенко Игорь Викторович	Профессор кафедры фтизиатрии и
	пульмонологии ГБОУ ВПО УГМУ, главный
	внештатный специалист-пульмонолог МЗ
	Свердловской области и Управления
	здравоохранения г. Екатеринбурга, научный
	руководитель клиники «Медицинское
	объединение «Новая больница», профессор,
	д.м.н., заслуженный врач России,
Мещерякова Наталья Николаевна	Доцент кафедры пульмонологии ГБОУ ВПО РНИМУ
	имени Н.И. Пирогова, ведущий научный сотрудник
	лаборатории реабилитации ФГБУ "НИИ
	пульмонологии" ФМБА России, к.м.н.
Овчаренко Светлана Ивановна	Профессор кафедры факультетской терапии №
	1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый
	МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н.,
	Заслуженный врач РФ
Шмелев Евгений Иванович	Заведующий отделом дифференциальной
	диагностики туберкулеза ЦНИИТ РАМН, доктор
	мед. наук, профессор, д.м.н., залуженный
	деятель науки РФ.

	Методология
	Определение ХОБЛ и эпидемиология
	Клиническая картина ХОБЛ
	Принципы диагностики
	Функциональные тесты в диагностике и мониторировании
	течения ХОБЛ
	Дифференциальный диагноз ХОБЛ
	Современная классификация ХОБЛ. Комплексная
	оценка тяжести течения.
	Терапия ХОБЛ стабильного течения
	Обострение ХОБЛ
	Терапия обострения ХОБЛ
	ХОБЛ и сопутствующие заболевания
	Реабилитация и обучение пациентов

1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов;

					Описание
	доказательств
			Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры
			рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или
			РКИ с очень низким риском систематических ошибок
			Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или
			РКИ с низким риском систематических ошибок
			Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском
			систематических ошибок
			Высококачественные	систематические обзоры		исследований
			случай-контроль		когортных	исследований.
			Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или
			когортных исследований с очень низким риском эффектов
			смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью
			причинной взаимосвязи
			Хорошо проведенные исследования случай-контроль или
			когортные исследования со средним риском эффектов смешивания
			или систематических ошибок и средней вероятностью причинной
			взаимосвязи
			Исследования случай-контроль или когортные исследования с
			высоким риском эффектов смешивания или систематических
			ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
			Неаналитические исследования (например, описания случаев,
			серий случаев)
			Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. В рекомендациях был использован вопросник MERGE, разработанный Департаментом здравоохранения Нового Южного Уэльса. Этот вопросник предназначен для детальной оценки и адаптации в соответствии с требованиями Российского Респираторного Общества (РРО) с целью соблюдения оптимального баланса между методологической строгостью и возможностью практического применения.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

	Описание
	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ,
	демонстрирующие устойчивость результатов
	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные
	общую устойчивость результатов
	экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++
	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные
	общую устойчивость результатов;
	экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
	Доказательства уровня 3 или 4;
	экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints – GPPs):

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Внешняя экспертная оценка;

Внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РРО для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

2. Определение ХОБЛ и эпидемиология

Определение

ХОБЛ – заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ (GOLD 2014).

Традиционно, ХОБЛ объединяет хронический бронхит и эмфизему легких Хронический бронхит обычно определяется клинически как наличие кашля с

продукцией мокроты на протяжении, по крайней мере, 3-х месяцев в течение последующих 2-х лет.

Эмфизема определяется морфологически как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, не связанное с фиброзом.

У больных ХОБЛ чаще всего присутствуют оба состояния и в ряде случаев достаточно сложно клинически разграничить их на ранних стадиях заболевания.

В понятие ХОБЛ не включают бронхиальную астму и другие заболевания, ассоциированные с плохо обратимой бронхиальной обструкцией (муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, облитерирующий бронхиолит).

Эпидемиология

Распространенность

В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой. В некоторых странах мира распространенность ХОБЛ очень высока (свыше 20% в Чили), в других – меньше (около 6% в Мексике). Причинами такой вариабельности служат различия в образе жизни людей, их поведении и контакте с разнообразными повреждающими агентами.

Одно из Глобальных исследований (проект BOLD) обеспечило уникальную возможность оценить распространенность ХОБЛ с помощью стандартизованных вопросников и легочных функциональных тестов в популяциях взрослых людей старше 40 лет, как в развитых, так и в развивающихся странах. Распространенность ХОБЛ II стадии и выше (GOLD 2008), по данным исследования BOLD, среди лиц старше 40 лет составила 10,1±4,8%; в том числе для мужчин – 11,8±7,9% и для женщин – 8,5±5,8%. По данным эпидемиологического исследования, посвященного распространенности ХОБЛ в Самарской области (жители 30 лет и старше), распространенность ХОБЛ в общей выборке составила 14,5% (мужчин –18,7%, у женщин – 11,2%). По результатам еще одного Российского исследования, проведенного в Иркутской области, распространенность ХОБЛ у лиц старше 18 лет среди городского населения составила 3,1 %, среди сельского 6,6 %. Распространенность ХОБЛ увеличивалась с возрастом: в возрастной группе от 50 до 69 лет заболеванием страдали 10,1% мужчин в городе и 22,6% в сельской местности. Практически у каждого второго мужчины в возрасте старше 70 лет, проживающего в сельской местности, была диагностирована ХОБЛ.

Летальность

По данным ВОЗ, в настоящее время ХОБЛ является 4-й лидирующей причиной смерти в мире. Ежегодно от ХОБЛ умирает около 2,75 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смерти. В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,20 на 100,000 населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии, до 80 на 100,000

в Украине и Румынии.

В период от 1990 до 2000 гг. летальность от сердечно-сосудистых заболеваний

в целом и от инсульта снизились на 19,9% и 6,9% соответственно, в то же время летальность от ХОБЛ выросла на 25,5%. Особенно выраженный рост смертности от ХОБЛ отмечается среди женщин.

Предикторами летальности больных ХОБЛ служат такие факторы, как тяжесть бронхиальной обструкции, питательный статус (индекс массы тела), физическая выносливость по данным теста с 6-минутной ходьбой и выраженность одышки, частота и тяжесть обострений, легочная гипертензия.

Основные причины смерти больных ХОБЛ - дыхательная недостаточность (ДН), рак легкого, сердечно-сосудистые заболевания и опухоли иной локализации.

Социально-экономическое значение ХОБЛ

В развитых странах общие экономические расходы, связанные с ХОБЛ, в структуре легочных заболеваний занимают 2-е место после рака легких и 1-е место

по прямым затратам, превышая прямые расходы на бронхиальную астму в 1,9 раза. Экономические расходы на 1 больного, связанные с ХОБЛ в три раза выше, чем на больного с бронхиальной астмой. Немногочисленные сообщения о прямых медицинских расходах при ХОБЛ свидетельствуют о том, что более 80% материальных средств приходится на стационарную помощь больным и менее 20% на амбулаторную. Установлено, что 73% расходов – на 10% больных с тяжелым течением заболевания. Наибольший экономический ущерб приносит лечение обострений ХОБЛ. В России экономическое бремя ХОБЛ с учетом непрямых затрат, в том числе абсентеизма (невыхода на работу) и презентеизма (менее эффективной работой в связи с плохим самочувствием) составляет 24,1 млрд руб.

3. Клиническая картина ХОБЛ

В условиях воздействия факторов риска (курение – как активное, так и пассивное, - экзогенные поллютанты, биоорганическое топливо и т.п.) ХОБЛ развивается обычно медленно и прогрессирует постепенно. Особенность клинической картины состоит в том, что долгое время болезнь протекает без выраженных клинических проявлений (3, 4; D).

Первыми признаками, с которыми пациенты обращаются к врачу, служит кашель, часто с выделением мокроты и/или одышка. Эти симптомы бывают наиболее выражены по утрам. В холодные сезоны возникают «частые простуды». Такова клиническая картина дебюта заболевания, которая врачом расценивается как проявление бронхита курильщика, и диагноз ХОБЛ на этой стадии практически не ставится.

Хронический кашель – обычно первый симптом ХОБЛ – часто недооценивается и пациентами, так как считается ожидаемым следствием курения и/или воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. Обычно у больных выделяется небольшое количество вязкой мокроты. Нарастание кашля и продукции мокроты происходит чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений.

Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ (4; D). Нередко служит причиной обращения за медицинской помощью и основной причиной, ограничивающей трудовую деятельность больного. Оценка влияния одышки на состояние здоровья осуществляется с использованием вопросника Британского медицинского совета (MRC). В начале одышка отмечается при относительно высоком уровне физической нагрузки, например, беге по ровной местности или ходьбе по ступенькам. По мере прогрессирования заболевания одышка усиливается и может ограничивать даже ежедневную активность, а в дальнейшем возникает и в покое, заставляя больного оставаться дома (табл. 3). Кроме этого оценка одышки по шкале MRC является чувствительным инструментом прогноза выживаемости больных ХОБЛ.

Таблица 3. Оценка одышки по шкале Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale.

			Описание
			Я чувствую одышку только при сильной физической
			нагрузке
			Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или
			поднимаюсь по пологому холму
			Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее,
			чем люди того же возраста, или у меня останавливается
			дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном
			для меня темпе

При описании клиники ХОБЛ необходимо учитывать черты, характерные именно для этой болезни: субклиническое её начало, отсутствие специфических симптомов, неуклонное прогрессирование заболевания.

Выраженность симптомов варьирует в зависимости от фазы течения заболевания (стабильное течение или обострение). Стабильным следует считать то состояние, при котором выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель или даже месяцев, и в этом случае прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном (6-12 месяцев) динамическом наблюдении за больным.

Существенное влияние на клиническую картину оказывают обострения заболевания – периодически возникающие ухудшения состояния (длительностью не менее 2-3 дней), сопровождающиеся нарастанием интенсивности симптоматики и функциональными расстройствами. Во время обострения отмечается усиление выраженности гиперинфляции и т.н. воздушных ловушек в сочетании со сниженным экспираторным потоком, что приводит к усилению одышки, которая обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке. Помимо этого, происходит нарастание интенсивности кашля, изменяется (увеличивается или резко уменьшается) количество мокроты, характер её отделения, цвет и вязкость. Одновременно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (ОФВ1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.

Течение ХОБЛ представляет собой чередование стабильной фазы и обострения заболевания, но у разных людей оно протекает неодинаково. Однако общим является прогрессирование ХОБЛ, особенно если продолжается воздействие на пациента ингалируемых патогенных частиц или газов.

Клиническая картина заболевания также серьезно зависит от фенотипа болезни и наоборот, фенотип определяет особенности клинических проявлений ХОБЛ. В течение многих лет существует разделение больных на эмфизематозный и бронхитический фенотипы.

Бронхитический тип характеризуется преобладанием признаков бронхита (кашель, выделение мокроты). Эмфизема в этом случае менее выражена. При эмфизематозном типе наоборот, эмфизема является ведущим патологическим проявлением, одышка преобладает над кашлем. Однако, в клинической практике очень редко можно выделить эмфизематозный или бронхитический фенотип ХОБЛ в т.н. «чистом» виде (правильнее было бы говорить о преимущественно бронхитическом или преимущественно эмфизематозном фенотипе заболевания). Более подробно особенности фенотипов представлены в таблице 4.

Таблица 4. Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ.

Особенности	внешнего	Сниженное питание			Повышенное питание
		Розовый цвет лица			Диффузный цианоз
		Конечности–холодные			Конечности-теплые
Преобладающий симптом
		Скудная – чаще слизистая			Обильная – чаще слизисто-
Бронхиальная инфекция
Легочное сердце
		терминальной стадии
Рентгенография		Гиперинфляция,			Усиление	легочного
грудной клетки		буллезные	изменения,			увеличение
		«вертикальное» сердце			размеров сердца
Гематокрит, %
PaO2
PaCO2
Диффузионная						небольшое
способность					снижение

При невозможности выделения преобладания того или иного фенотипа следует говорить о смешанном фенотипе. В клинических условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.

Кроме вышеперечисленных, в настоящее время выделяют и иные фенотипы заболевания. В первую очередь это относится к, так называемому, overlap-фенотипу (сочетание ХОБЛ и БА). Несмотря на то, что необходимо тщательно дифференцировать больных ХОБЛ и бронхиальной астмой и значительным различием хронического воспаления при этих заболеваниях, у некоторых пациентов ХОБЛ и астма могут присутствовать одновременно. Этот фенотип может развиться у курящих больных, страдающих бронхиальной астмой. Наряду с этим, в результате широкомасштабных исследований было показано, что около 20 – 30 % больных ХОБЛ могут иметь обратимую бронхиальную обструкцию, а в клеточном составе при воспалении появляются эозинофилы. Часть из этих больных также можно отнести к фенотипу «ХОБЛ + БА». Такие пациенты хорошо отвечают на терапию кортикостероидами.

Еще один фенотип, о котором говорят в последнее время, это пациенты с частыми обострениями (2 или более обострения в год, или 1 и более обострений, приведших к госпитализации). Важность этого фенотипа определяется тем, что из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению. Выделение других многочисленных фенотипов требует дальнейшего уточнения. В нескольких недавних исследованиях привлекло внимание различие в клинических проявлениях ХОБЛ между мужчинами и женщинами. Как оказалось, женщины характеризуются более выраженной гиперреактивностью дыхательных путей, отмечают более выраженную одышку при тех же самых, что у мужчин, уровнях бронхиальной обструкции и т.д. При одних и тех же функциональных показателях у женщин оксигенация происходит лучше, чем у мужчин. Однако у женщин чаще отмечают развитие обострений, они демонстрирует меньший эффект физических тренировок в реабилитационных программах, более низко оценивают качество жизни по данным стандартных вопросников.

Хорошо известно, что больные ХОБЛ имеют многочисленные внелегочные проявления заболевания, обусловленные системным эффектом хронического