Приведены методические рекомендации, посвященные клинике, диагностике и лечению легочного сердца. Рекомендации адресуются студентам 4-6 курсов. Электронная версия издания размещена на сайте СПбГМУ (http://www.spb-gmu.ru).

Методические рекомендации адресуются студентам 4-6 курсов Хроническое легочное сердце Под хроническим легочным сердцем

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Г ОУ ВПО «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА»

доцент В.Н.Яблонская

доцент О.А.Иванова

ассистент Ж.А.Миронова

Редактор: Зав. кафедрой госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова профессор В.И.Трофимов

Рецензент: Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней

СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Б.Г. Лукичев

Хроническое легочное сердце

Под хроническим легочным сердцем (ХЛС) понимают гипертрофию правого желудочка (ПЖ), или сочетание гипертрофии с дилатацией и/или правожелудочковой сердечной недостаточностью (ПЖН) вследствие заболеваний, первично поражающих функции или структуру легких, или то и другое одновременно, и не связанных с первичной недостаточностью левых отделов сердца или врожденными и приобретенными пороками сердца.

Это определение комитета экспертов ВОЗ (1961), по мнению ряда специалистов, в настоящее время нуждается в коррекции, обусловленной внедрением в практику современных методов диагностики и накоплением новых знаний о патогенезе ХЛС. В частности, ХЛС предлагается рассматривать как легочную гипертензию в сочетании с гипертрофией. дилатацией правого желудочка, дисфункцией обоих желудочков сердца, связанных с первично возникающими структурными и функциональными изменениями в легких.

О легочной гипертензии (ЛГ) говорят, когда давление в легочной артерии (ЛА) превышает установленные нормальные величины:

Систолическое – 26 – 30 мм рт.ст.

Диастолическое – 8 – 9 мм рт.ст.

Среднее – 13 – 20 мм рт.ст.

Хроническое легочное сердце не является самостоятельной нозологической формой, но оно осложняет многие заболевания, поражающие воздухоносные пути и альвеолы, грудную клетку с ограничением ее подвижности, а также легочные сосуды. По-существу все заболевания, которые могут привести к развитию дыхательной недостаточности и легочной гипертензии (их более 100), могут стать причиной хронического легочного сердца. Вместе с тем в 70-80% случаев ХЛС приходится на долю хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). В настоящее время хроническое легочное сердце наблюдается у 10-30% пульмонологических больных, госпитализируемых в стационар. Оно в 4-6 раз чаще встречается у мужчин. Являясь тяжелым осложнением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), ХЛС определяет клинику, течение и прогноз этого заболевания, приводит к ранней инвалидности больных и служит часто причиной летальных исходов. Причем, летальность у больных с ХЛС за последние 20 лет увеличилась в 2 раза.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА.

Поскольку хроническое легочное сердце– это состояние, возникающее вторично и являющееся по существу осложнением целого ряда заболеваний органов дыхания, в соответствии с первичными причинами принято выделять следующие типы ХЛС:

1.Бронхолегочный:

Причина – заболевания, поражающие воздухоносные пути и альвеолы:

Обструктивные заболевания (хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), первичная эмфизема легких, бронхиальная астма тяжелого течения со значительно выраженной необратимой обструкцией)

Заболевания, протекающие с выраженным фиброзом легких (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, пневмокониозы, повторные пневмонии, радиационное поражение)

Интерстициальные заболевания легких (идиопатический фиброзирующий альвеолит, саркоидоз легких и др.), коллагенозы, карциноматоз легких

2. Торакодиафрагмальный:

Причина – заболевания, поражающие грудную клетку (кости, мышцы, плевру) и влияющие на подвижность грудной клетки:

Хроническое легочное сердце: взгляд кардиологов

Подготовил Максим Гвоздик | 27.03.2015

Распространенность хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ) стремительно растет во всем мире: если

в 1990 году они были на двенадцатом месте в структуре заболеваемости, то по прогнозам экспертов ВОЗ, к 2020 году переместятся в первую пятерку после таких патологий, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), депрессии, травмы вследствие ДТП и заболевания сосудов головного мозга. Также прогнозируется, что к 2020 году ХОЗЛ займут третье место в структуре причин смертности. ИБС, артериальная гипертензия и обструктивные заболевания легких довольно часто сочетаются, что порождает целый ряд проблем как в пульмонологии, так и в кардиологии. 30 ноября 2006 года

в Институте фтизиатрии и пульмонологии им.Ф.Г.Яновского АМН Украины состоялась научно-практическая конференция «Особенности диагностики и лечения обструктивных заболеваний легких при сопутствующей патологии

сердечно-сосудистой системы», в ходе которой большое внимание уделялось общим проблемам кардиологии

и пульмонологии.

С докладом «Сердечная недостаточность при хроническом легочном сердце: взгляд кардиолога» выступила

член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Екатерина Николаевна Амосова .

– В современной кардиологии и пульмонологии имеется целый ряд общих проблем, в отношении которых необходимо достичь единого мнения и унифицировать подходы. Одна из них – хроническое легочное сердце. Достаточно сказать, что диссертационные работы по этой тематике одинаково часто защищаются как в кардиологическом, так и в пульмонологическом советах, она входит в перечень проблем, которыми занимаются обе отрасли медицины, но к сожалению, еще не выработано единого подхода к этой патологии. Не стоит забывать о терапевтах широкого профиля и семейных докторах, которым трудно разобраться в разноречивых сведениях и информации, печатающейся в пульмонологической и кардиологической литературе.

Определение хронического легочного сердца в документе ВОЗ датируется 1963 годом. К сожалению, с того времени по этому важному вопросу рекомендации ВОЗ не уточнялись и не переутверждались, что, собственно, и привело к дискуссиям и противоречиям. Сегодня в зарубежной кардиологической литературе практически нет публикаций о хроническом легочном сердце, хотя очень много разговоров о легочной гипертензии, более того, недавно были пересмотрены и утверждены рекомендации Европейского общества кардиологов, касающиеся легочной гипертензии.

В понятие «легочное сердце» входят чрезвычайно разнородные заболевания, они отличаются по этиологии, механизму развития дисфункции миокарда, ее выраженности, имеют различные подходы к лечению. В основе хронического легочного сердца лежат и гипертрофия, и дилатация, и дисфункция правого желудочка, которые, по определению, связаны с легочной гипертензией. Разнородность этих заболеваний еще более очевидна, если рассматривать степень повышения давления в легочной артерии при легочной гипертензии. Кроме того, само ее наличие имеет абсолютно разное значение при различных этиологических факторах хронического легочного сердца. Так, например, при васкулярных формах легочной гипертензии – это основа, требующая лечения, и только снижение легочной гипертензии позволяет улучшить состояние больного; при ХОЗЛ – легочная гипертензия не столь выражена и не нуждается в лечении, о чем свидетельствуют и западные источники. Более того, снижение давления в легочной артерии при ХОЗЛ не приводит к облегчению, а ухудшает состояние пациента, так как происходит снижение оксигенации крови. Таким образом, легочная гипертензия является важным условием для развития хронического легочного сердца, но ее значение не следует абсолютизировать.

Нередко данная патология становится причиной хронической сердечной недостаточности. И если говорить о ней при легочном сердце, то стоит напомнить критерии диагностики сердечной недостаточности (СН), которые отражены в рекомендациях Европейского общества кардиологов. Для постановки диагноза должны быть: во-первых, симптомы и клинические признаки сердечной недостаточности, во-вторых, объективные признаки систолической или диастолической дисфункции миокарда. То есть, наличие дисфункции (изменения функции миокарда в покое) обязательно для постановки диагноза.

Второй вопрос – клиническая симптоматика хронического легочного сердца. В кардиологической аудитории необходимо говорить о том, что отеки не соответствуют факту наличия правожелудочковой недостаточности. К сожалению, кардиологи очень мало осведомлены о роли внесердечных факторов в происхождении клинических признаков венозного застоя в большом круге кровообращения. Отеки у таких больных часто воспринимают, как проявление сердечной недостаточности, ее начинают активно лечить, но безрезультатно. Такая ситуация хорошо известна пульмонологам.

К патогенетическим механизмам развития хронического легочного сердца относят также внесердечные факторы депонирования крови. Конечно, эти факторы имеют значение, однако не стоит их переоценивать и все связывать только с ними. И наконец, мы мало говорим, по-существу, только начали, о роли гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и ее значении в развитии отеков и гиперволемии.

Кроме перечисленных факторов, стоит упомянуть и о роли миокардиопатии. В развитии хронического легочного сердца большая роль отводится поражению миокарда не только правого желудочка, но и левого, что происходит под влиянием комплекса факторов, в том числе токсического, который связан с бактериальными агентами, кроме того, это – гипоксический фактор, вызывающий дистрофию миокарда желудочков сердца.

В ходе наших исследований установлено, что корреляция между систолическим давлением в легочной артерии и размерами правого желудочка у больных с хроническим легочным сердцем практически отсутствует. Имеется некоторая корреляция между тяжестью ХОЗЛ и нарушениями функции правого желудочка, в отношении левого желудочка эти различия менее выражены. При анализе систолической функции левого желудочка отмечено ее ухудшение у больных с тяжелыми ХОЗЛ. Сократительную способность миокарда даже левого желудочка корректно оценить чрезвычайно трудно, потому что индексы, которые мы используем в клинической практике, очень грубы и зависят от пре- и постнагрузки.

Что касается показателей диастолической функции правого желудочка, то у всех больных диагностирован гипертрофический тип диастолической дисфункции. Показатели со стороны правого желудочка ожидаемы, а вот со стороны левого мы несколько неожиданно получили признаки нарушения диастолического расслабления, которые нарастали в зависимости от тяжести ХОЗЛ.

Показатели систолической функции желудочков у больных ХОЗЛ и идиопатической легочной гипертензией различны. Безусловно, более выражены изменения в правом желудочке при идиопатической легочной гипертензии, в то же время систолическая функция левого желудочка более изменена при ХОЗЛ, что связано с действием неблагоприятных факторов инфекции и гипоксемии на миокард левого желудочка, и тогда есть смысл говорить о кардиопатии в том широком понимании, которое сегодня присутствует в кардиологии.

В нашем исследовании у всех пациентов зарегистрирован I тип нарушений диастолической функции левого желудочка, пиковые показатели были более выражены в правом желудочке у больных идиопатической легочной гипертензией, диастолические нарушения – у больных ХОЗЛ. Стоит подчеркнуть, что это – относительные показатели, потому что мы учитывали разный возраст пациентов.

Всем больным при ЭхоКГ измеряли диаметр нижней полой вены и определяли степень спадения ее на вдохе. Было установлено, что при умеренных ХОЗЛ диаметр нижней полой вены не увеличен, он возрастал только при выраженных ХОЗЛ, когда ОФВ1 составляет менее 50%. Это позволяет поставить вопрос о том, что не следует абсолютизировать роль внесердечных факторов. В то же время спадение нижней полой вены на вдохе нарушалось уже при умеренном ХОЗЛ (этот показатель отражает повышение давления в левом предсердии).

Также мы провели анализ вариабельности сердечного ритма. Следует отметить, что кардиологи считают уменьшение вариабельности сердечного ритма маркером активации симпатоадреналовой системы, наличия сердечной недостаточности, то есть прогностически неблагоприятным. Мы выявили уменьшение вариабельности при умеренных ХОЗЛ, выраженность которых нарастала в соответствии с обструктивными нарушениями вентиляционной функции легких. Более того, мы выявили достоверную корреляцию между выраженностью нарушения вариабельности сердечного ритма и систолической функцией правого желудочка. Это говорит о том, что вариабельность сердечного ритма при ХОЗЛ появляется довольно рано и может служить маркером поражения миокарда.

При диагностике хронического легочного сердца, особенно у пульмональных больных, необходимо большое внимание уделять инструментальному исследованию дисфункции миокарда. В этом плане самым удобным исследованием в клинической практике является ЭхоКГ, хотя есть и ограничения для ее применения у больных ХОЗЛ, у которых в идеале нужно использовать радионуклидную вентрикулографию правого желудочка, которая сочетает в себе относительно низкую инвазивность и очень высокую точность.

Безусловно, ни для кого не новость, что хроническое легочное сердце при ХОЗЛ и идиопатической легочной гипертензии очень гетерогенно по морфофункциональному состоянию желудочков, по прогнозу и ряду других причин. В существующей европейской классификации СН, которая практически без изменений вошла в документ Украинского общества кардиологов, не отражается различие механизмов развития этого заболевания. Если бы эти классификации были удобны в клинической практике, мы не вели бы дискуссии на эту тему. Нам представляется логичным термин «хроническое легочное сердце» оставить для бронхолегочной патологии, акцентировать – декомпенсированное, субкомпенсированное и компенсированное. Такой подход позволит избежать использования терминов ФК и СН. При сосудистых формах хронического легочного сердца (идиопатической, посттромбоэмболической легочной гипертензии) целесообразно использовать утвержденную градацию СН. Однако нам кажется целесообразным, по аналогии с кардиологической практикой, указывать в диагнозе наличие систолической дисфункции правого желудочка, потому что это имеет значение для хронического легочного сердца, связанного с ХОЗЛ. Если у больного нет дисфункции – это одна ситуация в прогностическом и лечебном планах, если есть – ситуация существенно другая.

Кардиологи Украины уже несколько лет используют при постановке диагноза хронической сердечной недостаточности классификацию Стражеско-Василенко, обязательно указывая при этом, сохранена или снижена систолическая функция левого желудочка. Так почему бы это не использовать в отношении хронического легочного сердца?

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко посвятил свое выступление особенностям лечения больных ИБС и артериальной гипертензией в сочетании с ХОЗЛ.

– При подготовке к конференции я попытался найти в Интернете ссылки за последние 10 лет на пульмоногенную артериальную гипертензию – нозологию, которая часто фигурировала в СССР. Мне удалось найти примерно 5 тысяч ссылок на артериальную гипертензию при хронических обструктивных заболеваниях легких, однако проблемы пульмоногенной артериальной гипертензии нигде в мире, кроме стран постсоветского пространства, не существует. На сегодняшний день имеется несколько позиций относительно диагностики так называемой пульмоногенной артериальной гипертензии. Разработаны они в начале 1980-х годов, когда появились более-менее достоверные функциональные методы исследования.

Первая позиция – это развитие пульмоногенной артериальной гипертензии через 5-7 лет после возникновения хронического заболевания легких; вторая – связь повышения АД с обострением ХОЗЛ; третья – повышение АД в связи с усилением бронхообструкции; четвертая – при суточном мониторировании выявляется связь между повышением АД и ингаляцией симпатомиметиков; пятая – высокая вариабельность АД на протяжении суток при относительно невысоком его среднем уровне.

Мне удалось найти очень серьезную работу московского академика Е.М. Тареева «Существует ли пульмоногенная артериальная гипертензия?», в которой автор проводит математическую оценку возможной связи вышеперечисленных факторов у пациентов с артериальной гипертензией и ХОЗЛ. И никакой зависимости не найдено! Результаты исследований не подтвердили существования самостоятельной пульмоногенной артериальной гипертензии. Более того, Е.М. Тареев считает, что системную артериальную гипертензию у больных ХОЗЛ следует рассматривать как гипертоническую болезнь.

После такого категорического вывода я просмотрел мировые рекомендации. В современных рекомендациях Европейского общества кардиологов нет ни единой строчки о ХОЗЛ, американские (семь рекомендаций Национального объединенного комитета) тоже ничего не говорят на эту тему. Удалось найти только в американских рекомендациях 1996 года (в шести редакциях) информацию о том, что не стоит применять у больных ХОЗЛ неселективные бета-адреноблокаторы, а если имеется кашель, ингибиторы АПФ заменять на блокаторы ангиотензиновых рецепторов. То есть в мире такой проблемы действительно не существует!

Тогда я пересмотрел статистику. Оказалось, что о пульмоногенной артериальной гипертензии начали говорить после того, как установили, что примерно у 35% больных ХОЗЛ имеется повышенное артериальное давление. Сегодня украинская эпидемиология дает следующие цифры: среди взрослого сельского населения артериальное давление повышено у 35%, городского – у 32%. Мы не можем говорить о том, что ХОЗЛ увеличивает частоту возникновения артериальной гипертензии, поэтому речь должна идти не о пульмоногенной артериальной гипертензии, а о некоторой специфике лечения артериальной гипертензии при ХОЗЛ.

К сожалению, в нашей стране синдромом ночного апноэ, кроме Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, практически нигде не занимаются. Связано это с отсутствием аппаратуры, денег и желания специалистов. А вопрос этот очень важен и представляет собой еще одну проблему, где перекрещиваются кардиальная патология с патологией дыхательных путей и отмечается очень большой процент риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Легочная гипертензия, сердечная и дыхательная недостаточность осложняют и ухудшают течение артериальной гипертензии и самое главное – ухудшают возможности лечения пациентов.

Хотелось бы начать разговор о лечении артериальной гипертензии с простого алгоритма, который для кардиологов и терапевтов является основой. Перед доктором, который встречает больного с гипертензией, встают вопросы: какая форма артериальной гипертензии у больного – первичная или вторичная – и имеются ли признаки поражения органов-мишеней и факторы сердечно-сосудистого риска? Ответив на эти вопросы, доктор знает тактику лечения пациента.

На сегодня нет ни единого рандомизированного клинического исследования, которое было специально организовано для выяснения тактики лечения артериальной гипертензии при ХОЗЛ, поэтому современные рекомендации базируются на трех очень ненадежных факторах: ретроспективный анализ, мнение экспертов и собственный опыт доктора.

С чего нужно начинать лечение? Конечно же, с антигипертензивных препаратов первого ряда. Первая и основная их группа – бета-адреноблокаторы. Много вопросов возникает относительно их селективности, но уже есть препараты с довольно высокой селективностью, подтвержденной в эксперименте и клинике, которые более безопасны, чем препараты, которые мы использовали раньше.

При оценке проходимости дыхательных путей у здоровых людей после приема атенолола установлены ухудшение реакции на сальбутамол и незначительные изменения при приеме более современных препаратов. Хотя, к сожалению, с участием больных такие исследования не проводились, все-таки категорический запрет на применение бета-адреноблокаторов у больных ХОЗЛ нужно снять. Их стоить назначать, если больной хорошо их переносит, желательно применять в лечении артериальной гипертензии, особенно в сочетании с ИБС.

Следующая группа препаратов – антагонисты кальция, они практически идеальны для лечения таких больных, но нужно помнить, что препараты недигидропиридинового ряда (дилтиазем, верапамил) не стоит использовать при повышенном артериальном давлении в системе легочной артерии. Доказано, что они ухудшают течение легочной гипертензии. Остаются дигидропиридины, известно, что они улучшают проходимость бронхов, и благодаря этому могут уменьшить необходимость в использовании бронходилататоров.

На сегодня все эксперты сходятся во мнении, что ингибиторы АПФ не ухудшают проходимости дыхательных путей, не вызывают кашля у пациентов с ХОЗЛ, а если он возникает, больных надо переводить на блокаторы рецепторов ангиотензина. Мы не проводили специальных исследований, но исходя из данных литературы и собственных наблюдений, можно утверждать, что эксперты немного лукавят, поскольку некоторое количество пациентов с ХОЗЛ реагируют сухим кашлем на ингибиторы АПФ, и этому есть серьезное патогенетическое основание.

К сожалению, очень часто можно наблюдать следующую картину: пациент с повышенным давлением идет к кардиологу, ему назначают ингибиторы АПФ; спустя некоторое время пациент начинает кашлять, идет к пульмонологу, который отменяет ингибиторы АПФ, но не назначает блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Пациент снова попадает к кардиологу, и все начинается сначала. Причина такого положения в отсутствии контроля за назначениями. Нужно отходить от такой практики, терапевты и кардиологи должны комплексно подходить к лечению больного.

Еще один очень важный момент в лечении пациентов, который позволяет уменьшить возможность возникновения побочных действий, – это использование более низких доз. Современные европейские рекомендации дают право выбора между низкими дозами одного или двух препаратов. Сегодня доказана большая эффективность комбинации разных препаратов, которая влияет на различные звенья патогенеза, взаимоусиливает эффект лекарственных средств. Я считаю, что именно комбинированная терапия для пациентов с ХОЗЛ является выбором в лечении артериальной гипертензии.

Белорусский государственный медицинский университет

Trisvetova E.L.

Belarusian State Medical University, Minsk, Belarus

Pulmonary hypertension in the new (2015)

Recommendations European Society of Cardiology

Резюме. В рекомендациях ESC/ERS 2015 на основании анализа исследований, выполненных с момента опубликования предыдущего издания, освещаются основные положения легочной гипертензии с позиций доказательной медицины: усовершенствованная классификация стратегии врача в конкретной клинической ситуации с учетом исхода заболевания у пациента, соотношение риска и пользы диагностических процедур и лечебных средств.

Ключевые слова: легочная гипертензия, легочная артериальная гипертензия, классификация, диагностика, лечение.

Summary. The recommendations of the ESC/ERS 2015 based on the analysis of studies carried out since the publication of the previous edition, highlights the key provisions of pulmonary hypertension with evidence-based medicine: an improved classification strategy physician in a particular clinical situation, taking into account the outcome of the disease in a patient, the risks and benefits of diagnostic procedures and medical means.

Keywords: pulmonary hypertension, pulmonary arterial hypertension, classification, diagnosis, treatment.

Конгресс Европейского общества кардиологов (ESC), проходивший с 29 августа по 2 сентября 2015 г. в Лондоне, насыщенный событиями и сообщениями о результатах научных исследований, одобрил пять новых рекомендаций по клинической практике: профилактика, диагностика и лечение инфекционного эндокардита; желудочковые аритмии и профилактика внезапной сердечной смерти; диагностика и лечение болезней перикарда; лечение пациентов с острым коронарным синдромом без смещения и подъема сегмента ST; диагностика и лечение легочной гипертензии.

В рекомендациях (2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension), освещающих проблемы легочной гипертензии, на основании анализа исследований, выполненных с момента опубликования преды дущего издания (Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension ESC, ERS, ISHLT, 2009), с позиций доказательной медицины представлены стратегия врача в конкретной клинической ситуации с учетом исхода заболевания у пациента, соотношение риска и пользы диагностических процедур и лечебных средств.

Легочная гипертензия (ЛГ) относится к патофизиологическим состояниям, осложняющим течение многих сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний.

Определение и классификация

ЛГ диагностируют при увеличении среднего давления в легочной артерии (PAPm) ≥25 мм рт. ст. в покое по результатам катетеризации правых отделов сердца. Нормальное PAPm в покое составляет 14±3 мм рт. ст. с верхним пределом 20 мм рт. ст. Клиническое значение PAPm в интервале 21-24 мм рт. ст. не определено. В случае отсутствия явных клинических признаков заболеваний, сопровождающихся ЛГ, за пациентами со значениями PAPm в указанном интервале необходимо наблюдение.

Термин «легочная артериальная гипертензия» (PAH) применяют для характеристики групп пациентов с нарушениями гемодинамики в виде прекапиллярной ЛГ, для которых характерны давления заклинивания (PAWP) ≤15 мм рт. ст. и легочное сосудистое сопротивление (PVR) >3 ед. Wood при отсутствии других причин (заболевания легких, хроническая тромбоэмболическая ЛГ, редкие болезни и т. п.).

В соответствии с комбинацией величин результатов исследования PAP, PAWP, сердечного выброса, градиента диастолического давления и PVR, оцениваемых в покое, ЛГ классифицируют по гемодинамическим показателям (табл. 1).

Таблица 1. Гемодинамическая классификация легочной гипертензии

Название (дефиниция)	Характеристика	Клиническая группа (клиническая классификация)
	PAPm ≥25 мм рт. ст.
Прекапиллярная ЛГ	PAPm ≥25 мм рт. ст. PAWR ≤15 мм рт. ст.	1. Легочная артериальная гипертензия 3. ЛГ, обусловленная болезнями легких 4. Хроническая тромбоэмболическая ЛГ 5. ЛГ неясного генеза или с многофакторными механизмами
Посткапиллярная ЛГ Изолированная посткапиллярная ЛГ Комбинированная пре- и посткапиллярная ЛГ	PAPm ≥25 мм рт. ст. PAWR ≤15 мм рт. ст. DPG <7 мм рт. ст. и/или PVR ≤3 ед. Wood DPG <7 мм рт. ст. и/или PVR ≤3 ед. Wood	2. ЛГ, обусловленная болезнями левых отделов сердца 5. ЛГ неясного генеза или с многофакторными механизмами

П р и м е ч а н и е: PAPm - среднее давление в легочной артерии, PAWP - давление заклинивания, PVR - легочное сосудистое сопротивление, DPG - градиент диастолического давления (диастолическое давление в легочной артерии - среднее давление в легочной артерии).

Клиническая классификация ЛГ включает пять групп состояний, объединенных подобными патофизиологическими, клиническими, гемодинамическими характеристиками и стратегией лечения (табл. 2).

Таблица 2. Клиническая классификация легочной гипертензии

1. Легочная артериальная гипертензия

1.1. Идиопатическая 1.2. Семейная 1.2.1. BMPR2 -мутации 1.2.2. Другие мутации 1.3. Индуцированная лекарственными препаратами или токсинами 1.4. Ассоциированная с: 1.4.1. Заболеваниями соединительной ткани 1.4.2. ВИЧ-инфекцией 1.4.3. Портальной гипертензией 1.4.4. Врожденными пороками сердца 1.4.5. Шистозоматозом

1 ?. Легочная веноокклюзионная болезнь с/без легочного капиллярного гемангиоматоза

1?.1. Идиопатическая 1?.2. Врожденная 1?.2.1. EIF2AK4- мутации 1?.2.2. Другие мутации 1?.3. Индуцированная лекарственными препаратами, токсинами или радиацией 1?.4. Ассоциированная с: 1?.4.1. Заболеваниями соединительной ткани 1?. 4.2. ВИЧ-инфекцией

1 ??. Персистирующая легочная гипертензия новорожденных

2. Легочная гипертензия, обусловленная болезнями левых отделов сердца

2.1. Систолическая дисфункция левого желудочка 2.2. Диастолическая дисфункция левого желудочка 2.3. Клапанная болезнь 2.4. Врожденная/приобретенная обструкция путей притока/оттока левого желудочка и врожденные кардиомиопатии 2.5. Врожденный/приобретенный стеноз легочных вен

3. Легочная гипертензия, ассоциированная с заболеваниями легких и/или гипоксемией

3.1. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 3.2. Интерстициальные заболевания легких 3.3. Другие легочные заболевания со смешанными рестриктивными и обструктивными нарушениями 3.4. Нарушения дыхания во сне 3.5. Заболевания с альвеолярной гиповентиляцией 3.6. Длительное пребывание в высокогорье 3.7. Связанные с развитием болезни легких

4. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия или другая легочная артериальная обструкция

4.1. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия 4.2. Другая легочная артериальная обструкция 4.2.1. Ангиосаркома 4.2.2. Другие внутрисосудистые опухоли 4.2.3. Артерииты 4.2.4. Врожденный легочный артериальный стеноз

5. Легочная гипертензия с неизвестным генезом или многофакторными механизмами

5.1. Болезни крови: хроническая гемолитическая анемия, миелопролиферативные заболевания, спленэктомия 5.2. Системные заболевания: саркоидоз, легочный гистиоцитоз, лимфангиолейомиоматоз 5.3. Метаболические заболевания: болезни накопления гликогена, болезнь Гоше, заболевания щитовидной железы 5.4. Другие: легочная опухолевая обструктивная микроангиопатия, фиброзирующий медиастинит, хроническая почечная недостаточность (с/без гемодиализа), сегментарная легочная гипертензия

П р и м е ч а н и е: BMPR2 - bone morphogenetic protein receptor, type 2, рецепторы к костному морфогенетическому белку; EIF2AK4 - eukaryotic. translation initiation factor-2-alpha-kinase-4 - семейство киназ, которые фосфорилируют альфа-субъединицу эукариотической инициации трансляции фактор-2.

Эпидемиология и факторы риска ЛГ

Данные о распространенности ЛГ неубедительны. В Великобритании на 1 млн населения выявляют 97 случаев ЛГ; среди женщин в 1,8 раза больше, чем среди мужчин. В США стандартизованная по возрасту смертность пациентов с ЛГ колеблется от 4,5 до 12,3 на 100 тыс. населения. Сравнительные эпидемиологические исследования различных групп пациентов с ЛГ показали, что заболевание не является широко распространенным, наиболее часто встречается 2-я группа - нетяжелая ЛГ, обусловленная болезнями левых отделов сердца.

РАН (1-я группа) встречается редко: по результатам исследований, в Европе 15-60 случаев на 1 млн населения, заболеваемость в течение года - 5-10 случаев на 1 млн населения. В регистрах у 50% пациентов диагностирована идиопатическая, наследственная или медикаментозная РАН. Среди заболеваний соединительной ткани с ассоциированной РАН основная причина - системный склероз. Идиопатическая РАН относится к спорадическим заболеваниям без семейного анамнеза ЛГ или известного триггера. Чаще диагностируется в пожилом возрасте, средний возраст пациентов - 50-65 лет (в регистре 1981 г. указан средний возраст установления диагноза - 36 лет). Преобладание женщин в пожилом возрасте, по результатам исследований, сомнительно.

Таблица 3. Факторы риска развития легочной гипертензии

П р и м е ч а н и е: * - повышенный риск персистирующей ЛГ у новорожденных от матерей, применявших селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ** - алкилирующие агенты как возможная причина легочной веноокклюзионной болезни.

Распространенность ЛГ у пациентов 2-й группы возрастает с появлением и прогрессированием признаков сердечной недостаточности. Повышение давления в легочной артерии определяют у 60% пациентов с тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка и у 70% пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса левого желудочка.

При заболеваниях легких и/или гипоксемии (3-я группа) часто встречается мягкая, редко - тяжелая ЛГ, преимущественно при сочетании эмфиземы и распространенного фиброза.

Распространенность ЛГ при хронической тромбоэмболии составляет 3,2 случая на 1 млн населения. У выживших после острой легочной эмболии ЛГ диагностируется в 0,5-3,8% случаев.

Диагностика ЛГ

Диагноз ЛГ основывается на клинических данных, включающих анамнез, развитие симптомов и физикальное исследование. Важная роль в подтверждении диагноза ЛГ отводится результатам инструментальным методов исследования, интерпретированным опытными специалистами. Диагностический алгоритм выстраивается на результатах, подтверждающих или исключающих заболевания, сопровождающиеся развитием ЛГ (группы 2-5).

Клинические признаки

Клинические симптомыЛГ неспеци-фичные и обусловлены в основном прогрессирующей дисфункцией правого желудочка. Начальные симптомы: одышка, усталость, слабость, стенокардитические боли в области сердца, синкопе - связаны с нагрузкой, в дальнейшем бывают и в покое. Увеличение живота, отеки лодыжек свидетельствуют о развитии правожелудочковой сердечной недостаточности.

У некоторых пациентов появляются симптомы (кровохарканье, осиплость голоса, дистанционные хрипы, стенокардия), связанные с механическими осложнениями, возникающими в результате аномального перераспределения кровотока в легочном сосудистом русле.

Физикальные признаки: пульсация слева от грудины по парастернальной линии в четвертом межреберье, увеличение правого желудочка, при аускультации сердца - усиление второго тона во втором межреберье слева, пансистолический шум в случае трикуспидальной недостаточности, шум Грехема - Стилла. Повышение венозного давления проявляется пульсацией шейных вен, отмечаются признаки правожелудочковой недостаточности - гепатомегалия, периферические отеки, асцит. Клиническое исследование позволит выявить заболевание, вызвавшее ЛГ: ХОБЛ - «бочкообразная» грудная клетка, изменение дистальных фаланг пальцев - «барабанные палочки» и «часовые стекла»; при интерстициальных заболеваниях легких - «целлофановые» хрипы при аускультации легких; при наследственной геморрагической телеангиоэктазии и системном склерозе - телеангиоэктазии на коже и слизистых, дигитальные язвы и/или склеродактилия; при заболеваниях печени - пальмарная эритема, атрофия яичек, телеангиоэктазии и т. д.

Инструментальные методы исследования

Результаты электрокардиографии подтверждают диагноз, но не исключают его, в случае отсутствия на ЭКГ патологических изменений. При тяжелой ЛГ появляются отклонение электрической оси сердца вправо, «пульмональный» Р, признаки гипертрофии правого желудочка (чувствительность - 55%, специфичность - 70%), блокада правой ножки пучка Гиса, удлинение интервала QT. Нередко отмечают аритмии сердца (суправентрикулярную экстрасистолию, трепетание или фибрилляцию предсердий), усугубляющие гемодинамические нарушения и способствующие прогрессированию сердечной недостаточности.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки в 90% случаев идиопатической легочной артериальной гипертензии выявляют характерные изменения: расширение основных ветвей легочной артерии, контрастирующих с обеднением периферического легочного рисунка, увеличение правых отделов сердца (поздние стадии). Рентгенографическое исследование помогает в дифференциальной диагностике ЛГ, поскольку выявляются признаки заболеваний легких (3-я группа), характерные для артериальной и венозной гипертензии. Степень ЛГ не коррелирует со степенью рентгенологических изменений.

При исследовании функции внешнего дыхания и газового состава артериальной крови определяют вклад заболеваний дыхательных путей и паренхимы легких в развитие ЛГ. У пациентов с легочной артериальной гипертензией отмечают легкое или умеренное снижение легочных объемов, зависящее от тяжести заболевания, нормальные или незначительно сниженные показатели диффузионной емкости легких для окиси углерода (DLCO). Низкие показатели DLCO (<45% от должного) свидетельствуют о плохом прогнозе. При ЛГ, обусловленной ХОБЛ, выявляют признаки необратимой обструкции, увеличение остаточного объема легких и снижение показателя DLCO.

При ХОБЛ, интерстициальных заболеваниях легких изменения газового состава артериальной крови включают снижение PaO 2 , повышение РаСО 2 . При сочетании эмфиземы легких и легочного фиброза возможно получение псевдонормальных показателей спирометрии, снижение показателей DLCO будет указывать на нарушение функционального состояния легких.

Учитывая значительную распространенность ЛГ (70-80%) при ночной гипоксемии и центральном обструктивном апноэ сна, с целью уточнения диагноза необходимо выполнение оксиметрии или полисомнографии.

Методом трансторакальной эхокардио -графии оценивают состояние сердечной мышцы и камер сердца для выявления гипертрофии и дилатации правых отделов сердца, диагностики патологии миокарда и клапанного аппарата, нарушений гемодинамики (табл. 4). Оценку трикуспидальной регургитации и изменений диаметра нижней полой вены при дыхательных маневрах проводят при допплеровском исследовании для расчета среднего систолического давления в легочной артерии. Трансторакальной эхокардиографии недостаточно для суждения о мягкой или малосимптомной ЛГ в связи с методическими неточностями исследования и индивидуальными особенностями пациентов. В клиническом контексте результаты эхокардиографического исследования необходимы для принятия решения о выполнении катетеризации сердца.

Таблица 4. Эхокардиографические признаки, позволяющие предполагать ЛГ (в дополнение к изменению скорости трикуспидальной регургитации)

Желудочки сердца	Легочная артерия	Нижняя полая вена и правое предсердие
Соотношение базального диаметра правый желудочек /левый желудочек >1,0	Ускорение оттока из правого желудочка < 105 мс и/или среднесистолическая зазубрина	Диаметр нижней полой вены >21 мм с уменьшением инспираторного коллапса
Смещение межжелудочковой перегородки (индекс эксцентричности левого желудочка >1,1 в систолу и/или диастолу)	Скорость ранней диастолической легочной регургитации >2,2 м/с	Площадь правого предсердия >18 см 2
	Диаметр легочной артерии >25 мм

Для получения более детального представления о структурных изменениях сердца и нарушениях гемодинамики выполняют чреспищеводную эхокардиографию, изредка с контрастированием.

В случае предполагаемой тромбоэмболической ЛГ необходимо вентиляционно-перфузионное сканирование легких (чувствительность - 90-100%, специфичность - 94-100%). В случае РАН результаты вентиляционно-перфузионного сканирования могут быть нормальными либо с небольшими несегментарными периферическими дефектами перфузии, которые также встречаются при легочной веноокклюзионной болезни. Появились новые технологии исследования, такие как трехмерная магнитно-резонансная томография, при которой исследование перфузии так же информативно, как при вентиляционно-перфузионном сканировании легких.

Метод компьютерной томографии высокого разрешения с контрастированием сосудов легких позволяет получить важную информацию о состоянии паренхимы и сосудистого русла легких, сердца и средостения. Предположение о ЛГ возникнет в случае выявления высокоспецифичных признаков: расширения диаметра легочной артерии ≥29 мм, отношения диаметра легочной артерии к восходящей аорте ≥1,0, соотношения сегментарных бронхиальных артерий >1:1 в трех-четырех долях. Метод информативен в дифференциальной диагностике ЛГ, развившейся при поражении легочной паренхимы, обусловленной эмфиземой легких, при интерстициальных заболеваниях легких, для выбора тактики хирургического лечения при хронической тромбоэмболии, при васкулитах и артериовенозных мальформациях.

Изображение сердца при магнитно-резонансной томографии точное и хорошо воспроизводится, используется для неинвазивной оценки правого желудочка, его морфологии и функции, состояния кровотока, включая ударный объем, растяжимость легочных артерий, массу правого желудочка. У пациентов с предполагаемой ЛГ позднее накопление гадолиния, снижение растяжимости легочных артерий и ретроградного кровотока имеют высокую прогностическую ценность в диагностике.

Для выявления заболеваний, обуслов-ливающих формирование ЛГ, рекомендуется выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости. Результаты УЗИ могут подтвердить наличие портальной гипертензии, ассоциированной с ЛГ.

Катетеризацию правого сердца выполняют в специализированных стационарах для подтверждения диагноза легочной артериальной гипертензии, врожденных сердечных шунтов, заболеваний левых отделов сердца, сопровождающихся ЛГ, хронической тромбоэмболической ЛГ, оценки тяжести гемодинамических нарушений, проведения тестов на вазореактивность, для контроля за эффективностью проводимого лечения. Исследование выполняют после получения результатов рутинных методов, указывающих на предполагаемую ЛГ.

Пробы на вазореактивность во время катетеризации правого сердца для идентификации пациентов, способных откликнуться на высокие дозы блокаторов кальцие вых каналов (БКК), рекомендуется выполнять при подозрении на идиопатическую, наследственную или ассоциированную с приемом медикаментов РАН. При других формах РАН и ЛГ результаты пробы часто сомнительные. Для выполнения пробы на вазореактивность используют оксид азота или альтернативные средства - эпопростенол, аденозин, илопрост. Как положительный результат оценивают в случае снижения среднего легочного артериального давления ≥10 мм рт. ст., до достижения абсолютного значения среднего легочного артериального давления ≤40 мм рт. ст. с/без повышения сердечного выброса. Использовать оральные или внутривенные БКК при выполнении теста на вазореактивность не рекомендуется.

Лабораторные исследования

Исследование крови и мочи полезно для верификации заболеваний при некоторых формах ЛГ и оценки состояния внутренних органов. Функциональные пробы печени могут изменяться при высоком печеночном венозном давлении, заболеваниях печени, лечении антагонистами рецепторов эндотелина. Серологические исследования выполняют для диагностики вирусных заболеваний (в том числе ВИЧ). Исследование функции щитовидной железы, нарушения которой встречаются при РАН, проводят при ухудшении течения заболевания, иммунологические исследования необходимы для диагностики системного склероза, антифосфолипидного синдрома и т. п.

Исследование уровня N-терминального промозгового натрийуретического пептида (NT-проМНП) необходимо, поскольку его рассматривают как независимый фактор риска у пациентов с ЛГ.

Молекулярная генетическая диагностика проводится при подозрении на спорадическую или семейную форму легочной артериальной гипертензии (группа 1).

Диагностический алгоритм ЛГ (рисунок) состоит из нескольких этапов исследования, включая методы, подтверждающие предположение о ЛГ (анамнез, физикальные данные, результаты эхокардиографического исследования), затем следуют методы, уточняющие тяжесть ЛГ и возможные заболевания, вызвавшие повышение давления в легочной артерии. В случае отсутствия признаков заболеваний 2-4 групп проводят диагностический поиск заболеваний группы 1.

Клиническая оценка остается ключевой в диагностике состояния пациента с ЛГ. Для объективной оценки функцио-нальной способности пациентов с ЛГ используют тест с 6-минутной ходьбой (МХ) и оценкой одышки по G. Borg (1982), а также кардиопульмональные нагрузочные тесты с оценкой газообмена. Функциональную классификацию ЛГ проводят по модифицированному варианту классификации (NYHA) сердечной недостаточности (WHO, 1998). Ухудшение функционального класса (ФК) является тревожным показателем прогрессирования заболевания, побуждающим к дальнейшему исследованию для уточнения причин клинического ухудшения.

Оценка риска при легочной артериальной гипертензии (высокий, умеренный, низкий) проводится по результатам комплексного обследования пациента (табл. 5).

Таблица 5. Качественные и количественные клинические, инструментальные и лабораторные показатели для оценки риска при легочной артериальной гипертензии

Прогностические признаки (в оценке смертности в течение 1 года)	Низкий риск, <5%	Умеренный риск, 5-10%	Высокий риск, >10%
Клинические симптомы правожелудочковой СН	Отсутствуют	Отсутствуют	Присутствуют
Прогрессирование симптомов		Медленное
		Редкие эпизоды	Повторяющиеся эпизоды
Кардиопульмональные нагрузочные тесты	Пик VO 2 >15 мл/мин/кг (>65% долж.) VE/V CO 2 slope <36	Пик VO 2 11-15 мл/мин/кг (35-65% долж.) VE/VCO 2 slope 36-44,9	Пик VO 2 <11 мл/мин/кг (<35% долж.)
Уровень NT-proBNP в плазме	BNP <50 нг/л NT-proBNP <300 нг/л	BNP 50-300 нг/л NT-proBNP 300-1400 нг/л	BNP >300 нг/л NT-proBNP >1400 нг/л
Результаты визуализации (ЭхоКГ, МРТ)	Площадь ПП <18 см 2 Отсутствует выпот в перикарде	Площадь ПП 18-26 см 2 Отсутствует или минимальный выпот в перикарде	Площадь ПП 18 >26 см 2 Выпот в перикарде
Гемодинамика	RAP <8 мм рт. ст. CI ≥2,5 л/мин/м 2	RAP 8-14 мм рт. ст. CI 2,0-2,4 л/мин/м 2	RAP >14 мм рт. ст. CI <2,0 л/мин/м 2

П р и м е ч а н и е: 6МХ - тест 6-минутной ходьбы, ПП - правое предсердие, BNP - предсердный натрийуретический пептид, NT-proBNP - N-терминальный промозговой натрийуретический пептид, VE/VCO 2 - вентиляционный эквивалент по СО 2 , RAP - давление в правом предсердии, CI - сердечный индекс, SvO 2 - сатурация венозной крови кислородом.

Таким образом, при легочной артериальной гипертензии в зависимости от результатов рекомендованных исследований у пациента возможен низкий, умеренный, высокий риск клинического ухудшения или смерти. Несомненно, и другие факторы, не включенные в таблицу, могут влиять на течение и исход заболевания. Вместе с тем при низком риске (смертность в течение года менее 5%) у пациентов определяют непрогрессирующее течение заболевания с низким ФК, тестом 6МХ >440 м, без клинических значимых признаков дисфункции правого желудочка. При умеренном (промежуточном) риске (смертность в течение 1 года 5-10%) выявляют ФК III и умеренные нарушения толерантности к физической нагрузке, признаки дисфункции правого желудочка. При высоком риске (смертность >10%) диагностируют прогрессирование болезни и признаки тяжелой дисфункции и недостаточности правого желудочка с ФК IV, нарушения функции других органов.

Лечение

Современная стратегия лечения пациентов с легочной артериальной гипертензией состоит из трех этапов, включающих следующие мероприятия:

Общие (физическая активность, контролируемая реабилитация, планирование и контроль во время беременности, в постменопаузальном периоде, профилактика инфекций, психосоциальная поддержка), поддерживающая терапия (пероральные антикоагулянты, кислородотерапия, дигоксин, диуретики) (табл. 6);

	Класс	Уровень доказательности
Непрерывная долгосрочная кислородотерапия рекомендуется пациентам с РАН при давлении кислорода в артериальной крови менее 8 кПа (60 мм рт. ст.)
Пероральные антикоагулянты рассматривают у пациентов с РАН (идиопатической и наследственной)
Необходима коррекция анемии или обмена железа у пациентов с РАН
Использование ингибиторов АПФ, БРА, бета-блокаторов и ивабрадина не рекомендуется за исключением случаев заболеваний, при которых необходимы указанные группы препаратов (АГ, ИБС, левожелудочковая СН)

.? начальная терапия высокими дозами БКК у пациентов, положительно отреагировавших на тест вазореактивности, или препаратами, рекомендованными для лечения легочной артериальной гипертензии, при отрицательном тесте на вазореактивность;

В случае неэффективности лечения - сочетание рекомендованных препаратов, трансплантация легких.

Пероральные антикоагулянты назначают в связи с высоким риском развития сосудистых тромботических осложнений у пациентов с РАН. Доказательства эффективности применения получены в одном центре. Место новых пероральных антикоагулянтов при РАН неопределенное.

Диуретики показаны при декомпенсированной сердечной недостаточности с задержкой жидкости в организме пациента с РАН. Рандомизированных клинических исследований по использованию диуретиков при РАН не проводилось, вместе с тем назначение препаратов указанной группы, а также антагонистов альдостерона проводят согласно рекомендациям по лечению сердечной недостаточности.

Кислородотерапия необходима пациентам с артериальной гипоксемией в покое.

Дигоксин увеличивает сердечный выбр ос при болюсном введении у пациентов с идиопатической РАН, его эффективность при длительном назначении неизвестна. Несомненно, для снижения частоты сердечных сокращений при суправентрикулярных тахиаритмиях дигоксин полезен.

В отношении ингибиторов АПФ, БРА, бета-блокаторов и ивабрадина нет убедительных данных о необходимости их назначения и безопасности при РАН.

Дефицит железа встречается у 43% пациентов с идиопатической РАН, 46% пациентов с системным склерозом и РАН, 56% пациентов с синдромом Эйзенменгера. Предварительные результаты указывают на то, что дефицит железа сопряжен со снижением толерантности к физической нагрузке, возможно, с более высокой смертностью, не зависящей от наличия и тяжести анемии. Рекомендуется обследование для выявления причин дефицита железа и проведение заместительной терапии (предпочтительно внутривенной) у пациентов с РАН.

Специфическаялекарственная т ерапия (табл. 7)

Препарат, способ введения			Класс, уровень доказательности
					ФК III
Блокаторы кальциевых каналов
Антагонисты рецепторов эндотелина
Ингибиторы фосфодиэстеразы-5
Стимулятор гуанилатциклазы
простациклина
Агонист рецепторов простациклина

У небольшой доли пациентов с идиопатической РАН с положительным тестом на вазореактивность во время катетеризации правого отдела сердца наблюдается благоприятный эффект на БКК при длительном лечении. В опубликованных работах использовали преимущественно нифедипин, дилтиазем и, с меньшим клиническим эффектом, амлодипин. Выбор препарата ориентирован на исходную частоту сердечных сокращений пациента, в случае относительной бради кардии применяют нифедипин или амлодипин, при тахикардии - дилтиазем. Суточные дозы БКК при идиопатической РАН высокие: нифедипин 120-240 мг, дилтиазем 240-720 мг, амлодипин 20 мг. Лечение начинают с малых доз, постепенно титруя до переносимой максимальной рекомендуемой дозы препарата, контролируя эффективность терапии через 3-4 месяца.

Сосудорасширяющее действие БКК не оказывает благоприятного долгосрочного эффекта при РАН, обусловленной заболеваниями соединительной ткани, ВИЧ, портолегочной гипертензии, веноокклюзионной болезни.

Блокаторы рецепторов эндотелина назначают в связи с определенной активацией системы эндотелина у пациентов с РАН, несмотря на то что пока неизвестно, причиной или следствием заболевания является повышение активности эндотелина. Препараты (ambrisentan, bosentan, macitentan) оказывают сосудосуживающее и митогенное действие путем связывания с двумя изоформами рецепторов в гладкомышечных клетках легочных сосудов, рецепторов типа А и В эндотелина.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) (sildenafil, tadalafil, vardenafil) и стимуляторы гуанилатциклазы (riociguat) проявляют вазодилатирующее и антипролиферативное действие, оказывают положительное влияние на гемодинамику, повышают толерантность к физической нагрузке при долгосрочном лечении пациентов с РАН.

Применение аналогов простациклина и агонистов рецепторов простациклина (beroprost, epoprostenolol, iloprost, treprostenil, selexipag) основывается на современном представлении о механизмах развития РАН. Благоприятный эффект аналогов простациклина обусловлен ингибицией агрегации тромбоцитов, цитопротекторным и антипролиферативным действием. Препараты группы аналогов простациклина улучшают переносимость физической нагрузки (beroprost); улучшают течение заболевания, повышают толерантность к физической нагрузке, влияют на гемодинамику при идиопатической РАН и ЛГ, ассоциированной с системным склерозом, и снижают смертность при идиопатической РАН (epoprostenolol, treprostenil).

В случае неэффективности монотерапии РАН используют одновременно комбинацию представителей двух или более классов специфических лекарственных средств, влияющих на разные патогенетические звенья развития заболевания. Комбинированную терапию в зависимости от состояния пациента и группы ЛГ применяют в начале лечения или последовательно, назначая препараты один за другим.

Помимо общих рекомендаций, поддерживающей и специфической терапии, лечение пациентов с РАН при неэффективности медикаментозных методов проводят хирургическими методами (баллонная предсердная септостомия, вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация, трансплантация легких или комплекса «сердце - легкие»).

Лечение осложнений, возникающих при РАН, проводят согласно рекомендациям, разработанным для конкретных ситуаций.

Обобщая краткий обзор новых рекомендаций по диагностике и лечению легочной гипертензии, по сравнению с предыдущим изданием (2009), можно отметить упрощение клинической классификации, введение новых параметров гемодинамики и легочного сосудистого сопротивления в определение посткапиллярной ЛГ и РАН, достижения в генетической диагностике состояний, предложена иная систематизация факторов риска, усовершенствован алгоритм диагностики, представлены разработки по оценке тяжести и риска РАН, новые алгоритмы по лечению.

И с п о л ь з о в а н н а я л и т е р а т у р а

1. Gali е , N. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension / N. Gali е , M. Humbert, J.-L. Vachiery . - Available at: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv317

Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. - 2016. - №2. - С.52-68.

Внимание ! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Лечебный факультет

Мартынов А.И., Майчук Е.Ю., Панченкова Л.А., Хамидова Х.А.,

Юркова Т.Е., Пак Л.С., Завьялова А.И.

Хроническое легочное сердце

Учебно-методическое пособие для проведения практических занятий по госпитальной терапии

Москва 2012

Рецензенты: д.м.н. профессор кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППО ПМГМУ им Н.М. Сеченова Шилов А.М.

д.м.н. профессор кафедры госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО МГМСУ, Макоева Л.Д.

Майчук Е.Ю., Мартынов А.И., Панченкова Л.А., Хамидова Х.А., Юркова Т.Е., Пак Л.С., Завьялова А.И. Учебное пособие для студентов медицинских вузов. М.: МГМСУ, 2012,25 с.

В учебном пособии подробно изложены современные представления о классификации, клинической картине, принципах диагностики и лечения хронического легочного сердца. Пособие содержит план работы на практическом занятии, вопросы для подготовки к занятию, алгоритм обоснования клинического диагноза; включены итоговые тестовые занятия, предназначенные для самостоятельной оценки знаний студентами, а также ситуационные задачи по теме.

Настоящее учебное пособие подготовлено в соответствии с рабочей учебной программой по дисциплине «Госпитальная терапия», утвержденной в 2008 г. в Московском Государственном медико-стоматологическом университете на основе примерных учебных программ Минздравсоцразвития РФ и Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности «060101-Лечебное дело».

Пособие предназначено преподавателям и студентам медицинских вузов, а также клиническим ординаторам и интернам.

Кафедра госпитальной терапии №1

(заведующий кафедрой – д.м.н., профессор Майчук Е.Ю.)

Авторы: профессор, д.м.н. Майчук Е.Ю., академик, д.м.н. Мартынов А.И., профессор, д.м.н. Панченкова Л.А., ассистент, к.м.н. Хамидова Х.А., ассистент, к.м.н. Юркова Т.Е., профессор, д.м.н. Пак Л.С., доцент, к.м.н., Завьялова А.И.

МГМСУ, 2012

Кафедра госпитальной терапии №1, 2012

Определение и теоретические основы темы 4

Мотивационная характеристика темы 14

Этапы диагностического поиска 15

Клинические задачи 18

Тестовые задания 23

Литература 28

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

Хроническое легочное сердце (ХЛС) - гипертрофия и/или дилятация правого желудочка в сочетании с легочной гипертензией, возникающей на фоне различных заболеваний, нарушающих структуру и/или функцию легких, за исключение случаев, когда изменения в легких сами являются результатом первичного поражения левых отделов сердца или врожденных пороков сердца и крупных кровеносных сосудов.

ЭТИОЛОГИЯ

По этиологической классификации, разработанной комитетом ВОЗ (1961), выделяют 3 группы патологических процессов, ведущих к формированию ХЛС:

заболевания, ведущие к первичному нарушению прохождение воздуха в бронхах и альвеолах (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких, силикоз, легочный фиброз, гранулематозы легких различной этиологии, резекция легких и другие);

заболевания, приводящие к ограничению движения грудной клетки (кифосколиоз, ожирение, плевральный фиброз, окостенение реберных сочленений, последствия торакопластики, миастения и др.);

заболевания, сопровождающиеся поражением легочных сосудов (первичная легочная гипертензия, васкулиты при системных заболеваниях, рецидивирующая тромбоэмболия легочных артерий).

Основная причина – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), на долю которой приходится 70 - 80 % всех случаев развития ХЛС.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА:

По степени компенсации:

компенсированное;

декомпенсированное.

По происхождению:

васкулярный генез;

бронхолегочный генез;

торакодиафрагмальный генез.

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА

В развитии ХЛС выделяют 3 стадии:

прекапиллярная гипертензия в малом круге кровообращения;

гипертрофия правого желудочка;

правожелудочковая сердечная недостаточность.

В основе патогенеза ХЛС лежит развитие легочной гипертензии.

Основные патогенетические механизмы:

Заболевание легких, поражение грудной клетки, позвоночника, диафрагмы. Нарушения вентиляции и механики дыхания. Нарушение бронхиальной проводимости (обструкция). Уменьшение дыхательной поверхности (рестрикции).

Генерализированная гипоксическая вазоконстрикция вследствие альвеолярной гиповентиляции (генерализованный рефлекс Эйлера-Лильестранда), т.е. наступает генерализованное повышение тонуса мелких легочных сосудов и развивается легочная артериальная гипертензия.

Гипертензивное влияние гуморальных факторов (лейкотриенов, ПгF 2 α , тромбоксана, серотонина, молочной кислоты).

Редукция сосудистого русла, склеротические и атеросклеротические изменения в ветвях легочной артерии и легочном стволе.

Увеличение вязкости крови вследствие эритроцитоза, развивающегося в ответ на хроническую гипоксемию.

Развитие бронхопульмонарных анастомозов.

Повышение внутриальвеолярного давления при обструктивных бронхитах.

На ранних этапах формирования ХЛС преобладают компенсаторно-приспособительные реакции, однако длительное повышение давления в легочной артерии приводит к гипертрофии с течением времени, при повторных обострениях бронхолегочной инфекции, нарастании обструкции - к дилатации и недостаточности правого желудочка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина включает симптомы:

основного заболевания, приведшего к развитию ХЛС;

дыхательной недостаточности;

сердечной (правожелудочковой) недостаточности;

Жалобы

Одышка, усиливающаяся при физической нагрузке. В отличие от больных с левожелудочковой недостаточностью при декомпенсированном легочном сердце положение тела не влияет на степень одышки – больные свободно могут лежать на спине или на боку. Ортопноэ для них нетипично, так как отсутствует застой в легких, нет «обструкции» малого круга, как при недостаточности левых отделов сердца. Одышка долгое время обусловлена главным образом дыхательной недостаточностью, на нее не влияет применение сердечных гликозидов, она уменьшается при использовании бронхолитиков, кислорода. Выраженность одышки (тахипноэ) часто не связана со степенью артериальной гипоксемии, поэтому имеет органическое диагностическое значение.

Стойкая тахикардия.

Кардиалгии, развитие которых связано с метаболическими нарушениями (гипоксия, инфекционно-токсическое влияние), недостаточным развитием коллатералей, рефлекторным сужением правой коронарной артерии (пульмоно-коронарный рефлекс), уменьшением наполнения коронарных артерий при увеличении конечного диастолического давления в полости правого желудочка.

Аритмии чаще встречаются при обострении ХОБЛ, при наличии декомпенсации легочного сердца у больных, страдающих сопутствующей ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, ожирением.

Неврологические симптомы (краниалгии, головокружение, сонливость, потемнение и двоение в глазах, нарушение речи, плохое сосредоточение мыслей, потеря сознания) связаны с расстройством церебрального кровообращения.

Объективные признаки

Диффузный «теплый» цианоз (дистальные отделы конечностей теплые вследствие сосудорасширяющего действия накапливающейся в крови углекислоты);

Набухание шейных вен вследствие затрудненного оттока крови к правому предсердию (шейные вены набухают лишь на выдохе, особенно у больных с обструктивными поражениями легких; при присоединении сердечной недостаточности они остаются вздутыми на вдохе).

Утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») и ногтей («часовые стекла»).

Отеки нижних конечностей, как правило, менее выражены и не достигают такой степени, как при первичных заболеваниях сердца.

Увеличение печени, асцит, положительный венный пульс, положительный симптом Плеша (гепатоюгулярный симптом – при нажатии на край печени становится очевидным набухание вен шеи).

Систолическая прекардиальная и эпигастральная пульсация (за счет гипертрофии правого желудочка).

Перкуторно определяется расширение абсолютной и относительной сердечной тупости правой границы сердца; перкуторный звук над рукояткой грудины с тимпаническим оттенком, а над мечевидным отростком становится притупленно-тимпаническим или совсем глухим.

Глухость тонов сердца.

Акцент второго тона над легочной артерией (при повышении давления в ней более чем в 2 раза).

Повышение систолического шума над мечевидным отростком или слева от грудины при развитии относительной недостаточности клапанов.

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА

Лабораторные данные

В клиническом анализе крови у больных ХЛС определяют эритроцитоз, высокий гематокрит, замедление СОЭ.

В биохимическом анализе крови при развитии декомпенсации по правожелудочковому типу возможны увеличения остаточного азота, билирубина, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия.

Рентгенологические признаки

Нормальная или увеличенная тень сердца в боковой проекции

Относительное увеличение дуги ПЖ в левом (втором) косом положении.

Дилатация общего ствола легочной артерии в правом (первом) косом положении.

Расширение главной ветви легочной артерии более 15 мм в боковой проекции.

Увеличение разницы между шириной тени главных сегментарных и субсегментарных ветвей легочной артерии.

Линии Керли (Kerley) – горизонтальные узкие затемнения над реберно-диафрагмальным синусом. Полагают, что они возникают вследствие расширения лимфатических сосудов у утолщения межлобулярных щелей. При наличии линии Керли легочное капиллярное давление превышает 20 мм рт. ст. (в норме – 5 – 7 мм рт.ст.).

Электрокардиографические признаки

Наблюдают признаки гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца.

Прямые признаки гипертрофии:

зубец R в V1 более 7 мм;

отношение R/S в V1 более 1;

собственное отклонение V1 - 0,03 – 0,05 с;

форма qR в V1;

неполная блокада правой ножки пучка Гиса, если R более 10 мм;

полная блокада правой ножки пучка Гиса, если R более 15 мм;

картина перегрузки правого желудочка в V1 – V2.

Косвенные признаки гипертрофии:

грудные отведения:

Зубец R в V5 менее 5 мм;

Зубец S в V5 более 7 мм;

Отношение R/S в V5 менее 1;

Зубец S в V1 менее 2 мм;

Полная блокада правой ножки пучка Гиса, если R менее 15 мм;

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, если R менее 10 мм;

стандартные отведения:

P-pulmonale во II и III стандартных отведениях ЭКГ;

отклонение ЭОС вправо;

тип S1, S2, S3.

Эхокардиографические признаки

Гипертрофия правого желудочка (толщина его передней стенки превышает 0,5 см).

Дилатация правых отделов сердца (конечный диастолический размер правого желудочка более 2,5 см).

Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу в сторону левых отделов.

«Д»-образная форма правого желудочка.

Трикуспидальная регургитация.

Систолическое давление в легочной артерии, определяемое при ЭхоКГ, в норме составляет 26 – 30 мм рт.ст. Выделяют степени легочной гипертензии:

I – 31 – 50 мм рт.ст.;

II – 51 – 75 мм рт.ст.;

III – 75 мм рт. ст. и выше.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА

Основные принципы лечения больных ХЛС:

Профилактика и лечение лежащих в его основе заболеваний легких.

Медикаментозное снижение легочной гипертензии. Однако резкое медикаментозное снижение легочной гипертонии может приводить к ухудшению газообменной функции легких и увеличению шунта венозной крови, поскольку умеренная легочная гипертония у больных с ХЛС является компенсаторным механизмом вентиляционно-перфузионной дисфункции.

Лечение правожелудочковой недостаточности.

Основная цель лечения больных ХЛС – улучшение показателей транспорта кислорода для снижения уровня гипоксемии и улучшения контрактильной способности миокарда правых отделов сердца, что достигается за счет снижения резистентности и вазоконстрикции легочных сосудов.

Лечение и профилактика основного заболевания, например холинолитики, бронхолитики – антихолинергические препараты (атровент, беродуал), селективные β2 – антагонисты (беротек, сальбутомол), метилксантины, муколитики. При обострении процесса – антибактериальные препараты, по необходимости – кортикостероиды.

На всех этапах течения ХЛС патогенетический методом лечения служит длительная оксигенотерапия – ингаляция воздуха, обогащенного кислородом (30 – 40 % кислорода), через носовой катетер. Скорость потока кислорода – 2 – 3 л в минуту в покое и 5 л в минуту при нагрузке. Критерии для назначения длительной оксигенотерапии: РАО2 менее 55 мм рт.ст. и сатурация кислорода (насыщенность эритроцита кислородом, SАО2) менее 90 %. Длительную оксигенацию следует назначать как можно раньше с целью коррекции нарушения газового состава крови, снижение артериальной гипоксемии и предупреждения нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения, что позволяет приостановить прогрессирование легочной гипертензии и ремоделирование легочных сосудов, повышение выживаемости и улучшения качества жизни больных.

Антагонисты кальция вызывают дилатацию сосудов малого и большого кругов кровообращения, в связи с чем относятся к прямым вазодилятаторам. Тактика назначения антагонистов кальция: лечение начинают с малых доз препарата, постепенно увеличивая суточную дозу, доводя до максимально переносимой; назначают нифедипин – 20 – 40 мг/сут, адалат – 30 мг/сут, дилтиазем от 30 – 60 мг/сут до 120 – 180 мг/сут, исрадин – 2,5 5,0 мг/сут, верапамил – от 80 до 120 – 240 мг/сут и др. Курс терапии составляет от 3 – 4 недель до 3 – 12 мес. Дозу препарата подбирают с учетом уровня давления в легочной артерии и дифференцированного подхода к побочным эффектам, возникающим при назначении антагонистов кальция. Не следует ожидать немедленного эффекта при назначении антагонистов кальция.

Нитраты вызывают дилатацию артерий малого круга кровообращения; уменьшают постнагрузку на правый желудочек вследствие кардиодилатации, снижают постнагрузку на правый желудочек вследствие уменьшения гипоксической вазоконстрикции ЛА; снижают давление в левом предсердии, уменьшают посткапиллярную легочную гипертензию за счет уменьшения конечного диастолического давления в левом желудочке. Среднетерапевтическая доза: нитросорбид – 20 мг 2 раза в день.

Ингибиторы АПФ (ИАПФ) значительно улучшают выживаемость и прогноз жизни у больных с застойной сердечной недостаточностью, в том числе и у больных с ХЛС, поскольку результат применения ИАПФ – снижение артериального и венозного тонуса, уменьшение венозного возврата крови к сердцу, снижение диастолического давления в легочной артерии и правом предсердии, увеличение сердечного выброса. Назначают каптоприл (капотен) в суточной дозе 75 – 100 мг, рамиприл – 2,5 – 5 мг/сут и др., доза зависит от изначального уровня АД. При развитии побочных эффектов или непереносимости ИАПФ могут быть назначены антагонисты рецепторов АТ II (лозартан, валсартан и пр.).

Простагландины – группа лекарственных препаратов, которые позволяют успешно снижать давление в легочной артерии при минимальном влиянии системный кровоток. Ограничением к их применению служит длительность внутривенного ведения, так как простагландин Е1 обладает коротким периодом полужизни. Для длительной инфузии применяют специальный портативный насос, соединенный с катетером Хикмана, который устанавливают в яремной или подключичной вене. Доза препарата варьирует от 5 нг/кг в минуту до 100 нг/кг в минуту.

Окись азота действует аналогично эндотелийрелаксирующему фактору. При курсовом ингаляционном применении NO у больных ХЛС наблюдают снижение давления в легочной артерии, повышение парциального давления кислорода в крови, уменьшение легочного сосудистого сопротивления. Однако нельзя забыть о токсичном влиянии NO на организм человека, что требует соблюдение четкого режима дозирования.

Простациклин (или его аналог - илопрост) применяют в качестве вазодилататора.

Диуретики назначают при появлении отеков, сочетая их с ограничением потребления жидкости и соли (фуросемид, лазикс, калий сберегающие диуретики – триамтерен, комбинированные препараты). Следует учитывать, что диуретики способны вызывать сухость слизистой бронхов, снижать мукозный индекс легких и ухудшать реологические свойства крови. На начальных стадиях развития ХЛС при задержке жидкости в организме вследствие гиперальдостеронизма, обусловленного стимулирующим действием гиперкапнии на клубочковую зону коры надпочечников, целесообразно изолированное назначение антагонистов альдостерона (верошпирон – 50 – 100 утром ежедневно или через день).

Вопрос о целесообразности применения сердечных гликозидов при лечении больных с ХЛС остается спорным. Считается, что сердечные гликозиды, обладая положительным инотропным действием, приводят к более полному опорожнению желудочков, увеличивая сердечный выброс. Однако у данной категории больных без сопутствующей патологии сердца сердечные гликозиды не увеличивают показатели гемодинамики. На фоне приема сердечных гликозидов у больных ХЛС чаще наблюдаются симптомы дигиталисной интоксикации.

Важная составляющая часть лечения – коррекция гемореологических нарушений.

Используют антикоагулянты с целью лечения и профилактики тромбозов, тромбоэмболических осложнений. В условиях стационара в основном применяют гепарин в суточной дозе 5000 – 20000 Ед подкожно под контролем лабораторных показателей (времени свертывания крови, активированного парциального тромбопластинового времени). Из пероральных антикоагулянтов предпочтение отдается варфарину, который назначают в индивидуальной подобранной дозе под контролем МНО.

Также применяют антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, курантил), гирудотерапию.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на соблюдение режима труда и отдыха. Необходим полный отказ от курения (в том числе и пассивного), по возможности избегания переохлаждения и профилактика острых респираторных вирусных инфекций.

ПРОГНОЗ

Длительность легочной гипертензии (от ее появления до летального исхода) ориентировочно составляет 8 – 10 лет и более. 30 – 37 % больных с недостаточностью кровообращения и 12,6 % всех больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями умирают от декомпенсации ХЛС.

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

Знание темы необходимо для формирования у студентов навыков и умений по диагностике и лечению хронического легочного сердца. Для изучения темы необходимо повторение разделов курса нормальной анатомии и физиологии органов дыхания, курса патологии дыхательной системы, пропедевтики внутренних болезней, клинической фармакологии.

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клинические проявления, методы диагностики, подходы к терапии хронического легочного сердца.

Студент должен знать:

Вопросы для подготовки к занятию:

А) Определение понятия «Хроническое легочное сердце».

Б) Этиологические факторы хронического легочного сердца.

В) Основные патофизиологические механизмы развития хронического легочного сердца.

Г) Классификация хронического легочного сердца.

Д) Лабораторная и инструментальная диагностика хронического легочного сердца.

Е) Современные подходы к терапии хронического легочного сердца

– это понятие, включающее в себя комплекс нарушений работы сердечно-сосудистой системы, вызванных заболеванием легких. При недостаточной работе легких и бронхов повышается нагрузка на сердце, которое начинает качать кровь активнее.

При этом связь между сердечным и легочным заболеванием прослеживается не сразу. Симптомы нарушения сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться спустя годы после начала заболевания легких.

Появление хронического легочного сердца, как правило, вызвано различными недугами дыхательной системы. В отличие от острой формы патология может развиваться очень медленно. Можно выделить 3 наиболее известные формы ХЛС.

Самой распространенной считается бронхолегочная форма, когда нарушения сердечной функции вызваны воспалительными процессами нижних дыхательных путей. Также наблюдается васкулярная форма (при которой поражаются сосуды), торакодиафрагмальная форма (патологические деформации позвоночника и грудной клетки). До того, как назначаются клинические рекомендации, хроническое легочное сердце необходимо обследовать и выявить причину возникновения патологии.

От правильного определения причины во многом зависит эффективность лечения, так как легочное сердце – это вторичное заболевание.

Исходя из форм болезни, причины возникновения патологии делятся на 3 большие группы:

1. Заболевания бронхов и легких. К возникновению ХЛС могут привести различные острые и хронические воспалительные заболевания органов дыхания. К ним относится хронический бронхит (воспалительный процесс в бронхах), бронхиальная астма (часто развивается на фоне респираторной аллергии, приводит к удушью), легочный фиброз (утолщение тканей легких, приводящее к частичной утрате функциональности органа). Все эти заболевания сопровождаются нарушением дыхания и газообмена. Это приводит к тому, что тканям недостаточно кислорода. Сердце начинает работать активнее, что и провоцирует гипертрофию отдельных его участков.
2. Патологии, связанные с нарушением целостности грудной клетки и позвоночника. Различные травмы грудины, искривления и дефекты, удаление ребер, истощение ведут к нарушению вентиляции легких, поскольку сделать полноценный вдох и выдох становится невозможно. Это приводит и к сердечным патологиям.
3. Патологические процессы в сосудах. К появлению недуга может привести легочная гипертензия (высокое АД в сосудах и артериях легочной ткани), а также васкулит (воспалительный процесс непосредственно сосудов).

После определения причины патологии врач назначит лечение, которое в обязательном порядке должно быть направлено на устранение основной первоначальной патологии и ее последствий.

Признаки и осложнения заболевания

Особенностью ХЛС является то, что из-за нарушения работы легких правое предсердие и желудочек увеличиваются в объеме. Это связано с повышением нагрузки на сердце. Из-за утолщения стенок правого желудочка значительно снижается сократительная функция сердца.

Изначально на первый план выступают лишь симптомы, связанные с первоначальным заболеванием, то есть с патологией легких. Постепенно начинают проявляться признаки сердечно-сосудистых заболеваний, но проявление симптомов неоднородно.

К основным признакам хронического легочного сердца относят:

• Одышку и кашель. Эти признаки сопровождают как заболевания легких, так и патологии сердечно-сосудистой системы. На начальных этапах одышка появляется только при физических нагрузках. При дальнейшем течении заболевания чувство нехватки воздуха может появляться и в состоянии покоя. Также больного мучают приступы сухого кашля по ночам, что называется сердечным кашлем.
• Выступающие вены на шее. При хроническом легочном сердце у больного нередко наблюдается набухание вен на шее. Они не приходят в обычное состояние при вдохе или выдохе.
• Синюшный цвет кожи. Из-за недостатка кислорода в крови и нарушенного кровообращения губы, стопы, уши, кисти рук приобретают светло-синий оттенок.
• . Отеки появляются постепенно и нарастают с течением болезни. На более поздней стадии жидкость скапливается в брюшной полости и в легких, что вызывает отечность всего тела.
• Нарушения нервной системы. При хроническом легочном сердце наблюдается головокружение, шум в ушах, что также связано с кислородным голоданием тканей.
• Усиленное сердцебиение, нарушение сердечного ритма. Поскольку сердце увеличено в размере, оно не способно нормально перекачивать кровь. Сердечная мышца начинает сокращаться активнее, вызывая приступы .

Последствия хронического легочного сердца могут быть достаточно серьезными. Наиболее опасным является летальный исход и внезапная остановка сердца. При отсутствии лечения наступает истощение организма из-за ухудшения кровоснабжения и нехватки кислорода.

Смерть может наступить в течение 2-5 лет после начала болезни.

Также последствиями хронического легочного сердца являются хроническая сердечная недостаточность, различные нарушения сердечного ритма, которые приводят к ухудшению качества жизни пациента.

Диагностика и методы лечения

Диагностические процедуры направлены на выявление причины заболевания и постановку диагноза. Врач собирает анамнез, уточняет имеющиеся симптомы и периодичность их появления. В первую очередь назначается общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи и анализ газов крови. Это поможет выявить снижение уровня кислорода в крови.

В обязательном порядке назначается электрокардиография, и рентгенография грудной клетки. В качестве дополнительных диагностических процедур рекомендуют спирометрию, КТ.

Лечение в первую очередь направлено на улучшение работы легких, снижения легочной гипертензии и нормализацию работы правого желудочка. Комплексное лечение хронического легочного сердца включает в себя:

1. Ингаляции. При нарушении работы легких и кислородном голодании назначаются ингаляции влажным воздухом с повышенным количеством кислорода. Процедуры проводятся с помощью маски или носового катетера.
2. Диету. При хроническом легочном сердце повышается вероятность образования отеков, поэтому рекомендуется снизить употребление поваренной соли. Желательно употреблять больше белка, клетчатки в виде овощей и фруктов, зелени, продуктов, богатых витаминами и микроэлементами.
3. Умеренные физические нагрузки. Нарушение работы легких и сердца не допускают больших физических нагрузок, но гиподинамия также не может быть полезной. При обострениях назначается постельный режим. Во время ремиссии врач порекомендует упражнения для укрепления организма, лечебную физкультуру.
4. Препараты для улучшения работы бронхов. Чтобы очистить бронхи и улучшить их работу, назначаются муколитики, отхаркивающие средства и бронхолитики. Они помогают вывести мокроту из бронхов.
5. Антибиотики. Антибактериальные препараты назначаются в том случае, если причиной нарушения работы дыхательной системы является бактериальная инфекция. Например, при туберкулезе, пневмонии антибактериальная терапия обязательна.

Также могут назначаться антикоагулянты, сердечные гликозиды, . Если медикаментозное лечение оказывается неэффективным, назначается хирургическое лечение. Например, при искривлении грудной клетки предлагается ее исправление с помощью хирургических методов.

Прогноз и профилактика

При тяжелом развитии заболевания прогноз неутешительный. Хроническое легочное сердце может приводить к инвалидности и внезапной смерти больного. Даже на ранних стадиях заболевания заметно страдает трудоспособность пациента. Прогноз улучшается при своевременной постановке диагноза и лечении заболевания на начальных этапах.

Меры профилактики направлены в первую очередь на то, чтобы снизить вероятность заболевания дыхательных путей. Поскольку наиболее частой причиной хронического легочного сердца являются инфекционные заболевания легких, нужно укреплять иммунитет и избегать контакта с вирусами и бактериями.

Правила профилактики включают в себя:

• Соблюдение режима труда и отдыха. Переутомления и постоянные стрессы приводят к ослаблению организма, падению иммунитета. Для поддержания здоровья необходим регулярный и продолжительный сон (не менее 8 часов в сутки).
• Отказ от вредных привычек. Для легких особую опасность представляет курение, в том числе пассивное. Хронический бронхит гораздо чаще встречается у курильщиков. Чтобы защитить себя от развития заболеваний легких, необходимо отказаться от курения.
• Правильное питание. Сбалансированное питание помогает нормализовать давление, укрепить иммунитет, наладить обмен веществ. Рацион должен включать в себя достаточно белков, жиров, витаминов, минералов и микроэлементов.
• Физические нагрузки. Тренировки помогают укрепить сердечную мышцу и увеличить объем легких. Однако при уже имеющихся заболеваниях следует проявлять осторожность и консультироваться с врачом.
• Прием витаминов. Прием поливитаминных комплексов позволяет избежать авитаминоза и укрепить организм в весеннее время.
• Закаливание. Закаливание необходимо для повышения защитной функции организма. Педиатры рекомендуют приучать ребенка к процедурам закаливания с раннего детства, однако начинать нужно постепенно, приучая организм к низким температурам.

больше информации о причинах боли в области сердца можно узнать из видео:

Также важной профилактической мерой является своевременное посещение врача. Все заболевания дыхательных путей необходимо вовремя лечить и не допускать их перехода в хроническую форму.

 ЛГ является серьезным хроническим заболеванием, имеющим неблагоприятный прогноз, целесообразно рекомендовать пациентам рациональную ежедневную активность. Для всех больных важны общие рекомендации, соблюдение которых позволяет уменьшить риск возможного ухудшения течения заболевания .
  Рекомендована эпидуральная анестезия в качестве метода выбора при проведении хирургических вмешательств у больных ЛГ .

 Комментарии. Считается, что плановые оперативные вмешательства у пациентов с ЛАГ имеют высокий риск. Наиболее предпочтительным методом анестезиологического пособия, в настоящее время, представляется эпидуральная анестезия . У пациентов, получающих пероральную ЛАГ-специфическую терапию, во время подготовки и проведения оперативных вмешательств, возможно рассматривать вопрос о ингаляционном и/или внутривенном введении препаратов.

3,2 Медикаментозное лечение.

 Выделяют два раздела лекарственной терапии у больных ЛГ: поддерживающая терапия (оральные антикоагулянты и дезагреганты, диуретики, сердечные гликозиды, оксигенотерапия) и специфическая терапия, включающая антагонисты кальция, простаноиды, антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 .

3,2,1 Поддерживающая терапия.

 Антикоагулянты и дезагреганты.
  Рекомендовано назначение варфарина больным ИЛГ, наследуемой ЛАГ, ассоциированной ЛАГ на фоне приема аноректиков .

 Комментарии. Целевой уровень МНО при ЛАГ составляет 1,5-2,5. При других формах ЛГ решение о назначении антикоагулянтов должно в каждом случае приниматься индивидуально на основании оценки соотношения риск/эффективность. В частности, у больных с портолегочной ЛГ имеется высокий риск развития кровотечения из расширенных вен пищевода .
  Рекомендовано назначение варфарина больным ХТЭЛГ .

 Комментарии. При ХТЭЛГ целевые уровни МНО на фоне терапии варфарином** составляют 2,5 - 3,5 .
  Рекомендовано назначение низкомолекулярных гепаринов в качестве альтернативы варфарину у пациентов ЛГ с повышенным риском кровотечений или в случае непереносимости последнего .
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
 Комментарии. Наиболее доступными низкомолекулярными гепаринами являются надропарин и эноксапарин**. В течение 1-го месяца терапии применяются дозы надропарина 15000 UAXaIC 2 раза в день или эноксапарина 1 мг/кг веса 2 раза в день, в последующем- меньшие профилактические дозы: надопарин7500 UAXaIC 1-2 раза в день и эноксапарин 20-40мгх1-2раза .
  Назначение дезагрегантов рекомендуеься больным ЛАГ, имеющих положительную пробу на вазореактивность, при непереносимости оральных антикоагулянтов .
 Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).
 Комментарии. Применение кислоты ацетилсалициловой 75-150мг не сопряжено с необходимостью лабораторного контроля.
  При выраженных климактерических симптомах пациенткам ЛГ в постменопаузе рекомендована заместительная гормональная терапия при условии достижения адекватной гипокоагуляции с помощью антикоагулянтной терапии .
 Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С).
 Комментарии. По-прежнему нерешенными остаются вопросы по поводу заместительной гормональной терапии у пациенток с ЛАГ в период менопаузы. Данный вид терапии вероятно может обсуждаться в случае тяжелых симптомов менопаузы.
 Диуретики.
  Рекомендовано назначение мочегонных препаратов во всех случаях развития декомпенсации ПЖ у больных ЛГ .
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
 Комментарии. Дозы диуретиков должны аккуратно титроваться во избежание резкого снижения объема циркулирующей крови и снижения артериального давления. Применяются петлевые диуретики: фуросемид** 20-120мг/сутки, этакриновая кислота 50-100мг/сутки, торасемид 5-20мг/сутки. Целесообразно присоединение антагонистов адьдостерона:верошпирон** 25-150мг, эплеренон 20мг.
  Во всех случаях назначения диуретиков рекомендовано тщательно контролировать уровни электролитов крови, а также состояние функции почек. .
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
 Оксигенотерапия.
  Рекомендуется оксигенотерапия больным с ЛГ на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) на протяжении не менее 15 часов в сутки для достижение парциального давления О2 в артериальной крови более 8 кПА. .
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
 Комментарии. Важно постоянно поддерживать сатурацию О2на уровне 90% и выше.
  В амбулаторных условиях оксигенотерапия рекомендуется для улучшения клинической симптоматики, коррекции десатурации при физической нагрузке. .
 Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).
 Сердечные гликозиды и инотропные препараты.
  Назначение дигоксина** 0,25мг/сутки рекомендовано для урежения желудочкового ритма при наджелудочковых тахиаритмиях у больных ЛГ. .
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
  Сердечные гликозиды рекомендованы при прогрессировании ХСН у больных с ЛГ. .
 Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).
  Добутамин у больных с ЛГ рекомендован в терминальной стадии заболевания в качестве инотропной поддержки .
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
 Другие сердечно-сосудистые средства.
  Рекомендовано лечение анемии/дефицита железа у больных ЛГ. .
 Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).
 Комментарии. Дефицит железа определяется у 43% больных с ИЛГ, 46% пациентов с ЛАГ вследствие системной склеродермии и 56% больных с синдромом Эйзенменгера . У этих категорий больных показано, что дефицит железа может привести к ухудшению переносимости физических нагрузок и, вероятно, повышению смертности независимо от тяжести анемии. Требуется регулярный мониторинг за состоянием обмена железа у всех больных с ЛАГ для своевременного определения дефицита железа и назначения терапии железосодержащими препаратами. В ряде исследований показано, что при ЛАГ нарушается абсорбция железа, поэтому внутривенное назначение может считаться предпочтительным, хотя контролируемые исследования в этой области не проводились .
  Не рекомендуется назначение ингибиторов ангиотензин-преавращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, β-адреноблокаторов, ивабрадина у больных ЛАГ при отсутствии сопутствующей патологии .

 Комментарии. В настоящее время отсутствуют убедительные данные в пользу эффективности и безопасности ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и сартанов, β-адреноблокаторов и ивабрадина у больных с ЛАГ. Назначение этих препаратов рекомендуется только при наличии сопутствующих сердечно- сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, левожелудочковая сердечная недостаточность .

3,2,2 Специфическая терапия.

 Антагонисты кальция.
  Антагонисты кальция рекомендованы в высоких дозах больным ИЛГ, наследуемой ЛАГ, ЛАГ вследствие приема лекарств при положительной ОФП .
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
 Комментарии. Возможно применение дигидропиридиновых АК и дилтиазема. Пациентам с частотой сердечных сокращений в покое менее 80 ударов /мин. Рекомендован нифедипин в пролонгированных формах или другие дигидропиридиновые АК III поколения . При относительной тахикардии (частота сердечных сокращений в покое более 80 ударов в минуту) рекомендован дилтиазем в дозе 240-720мг.
  Амлодипин рекомендуется в качестве препарата выбора для пациентов ЛГ с явлениями правожелудочковой сердечной недостаточности .
 Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С).
 Комментарии. Суточные дозы АК, показавшие эффективность, достаточно высокие - для нифедипина** - 120-240мг, для амлодипина** - до 10-15мг . Рекомендовано постепенное титрование дозы препарата постепенно в течение нескольких недель до максимально переносимых.
  Больным с идиопатической/ наследуемой ЛАГ, ЛАГ вследствие приема лекарств, получающим АК в высоких дозах, требуется тщательный динамический контроль с проведением повторного визита через 3-4 мес. После инициации терапии .
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
 Комментарии. Необходимо контролировать стабильность клинического эффекта АК. У больных ИЛГ с положительной ОФП спустя 3-4 месяца постоянной терапии АК рекомендуется оценка эффективности терапии с обязательным проведением КПОС через 3-4 месяца. При неадекватном ответе – не достижении I или II ФК (ВОЗ), отсутствии существенного улучшения/ почти нормализации гемодинамических показателей - требуется коррекция терапии. В ряде случаев необходимо сочетание АК с другими ЛАГ- специфическими препаратами, поскольку отмена первых приводит к клиническому ухудшению.
  Продолжение лечения АК в высоких дозах рекомендуется больным идиопатической/ наследуемой ЛАГ, ЛАГ вследствие приема лекарств при ФК I-II и значительном улучшении гемодинамики, близком к нормализации. .
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
  Рекомендовано присоединение ЛАГ-специфической терапии у больных с идиопатической/ наследуемой ЛАГ, ЛАГ вследствие приема лекарств при ФК III-IV без значительного улучшения в результате лечения АК в высоких дозах) .
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С.
  Назначение АК в высоких дозах не рекомендуется больным с ЛАГ без проведения ОФП или в случае отрицательной ОФП за исключением клинических ситуаций, когда назначение стандартных доз препаратов обусловлено другими показаниями. .
 Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С).
 Комментарии. Назначение АК без проведения ОФП или отрицательной ОФП чревато развитием тяжелых побочных эффектов - гипотонии, синкопе, правожелудочковой сердечной недостаточности .
 Простагландины/простаноиды.
 Простагландины. Это группа липидных соединений уникальной структуры, образуемых из единого субстрата арахидоновой кислоты. . Простагландин Е1 (ПГЕ1) - вазодилатирующий простагландин, обладающий антиагрегационным и антипролиферативным действием. Благодаря короткому периоду полувыведения (3-5минут) возможно быстрое титрование дозы до максимальной величины, и при необходимости быстро остановить действие препарата. 90% ПГЕ1 инактивируется в легких, поэтому при внутривенном введении его поступление в большой круг кровообращения крайне мало, вследствие чего не отмечается выраженной системной гипотонии.
  Рекомендовано применение внутривенного ПГЕ1 до 30нг/кг/мин для проведения ОФП во время КПОС .
 Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).
 Комментарии. Ранее ПГЕ1 применялся в виде внутривенных к анее урсовых инфузий в течение 2-3 недель на фоне длительной терапии антагонистами кальция . В настоящее время в связи с появлением ингаляционного илопроста и пероральных препаратов ЛАГ- специфической терапии рационально применять его исключительно для тестирования вазореактивности в ОФП .
  Не рекомендовано применение внутривенного ПГЕ1 для постоянной терапии. .
 Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С).
 Простациклин (простагландин I2). Мощный эндогенный вазодилататор с целым спектром дополнительных эффектов - антиагрегационным, антипролиферативным и цитопротективным, которые направлены на предотвращение ремоделирования легочных сосудов - уменьшение повреждения эндотелиальных клеток и гиперкоагуляции. У больных с ЛГ различной этиологии доказано нарушение продукции простациклина, о чем свидетельствует снижение экспрессии простациклинсинтазы в легочных артериях, уменьшение экскреции метаболитов простациклина с мочой . Из класса простаноидов, обладающих различными фармакокинетическими характеристиками и подобными фармакодинамическими эффектами, в нашей стране рекомендован единственный препарат - илопрост в ингаляционной форме.
 Илопрост. Химически стабильный аналог простациклина в аэрозольной форме для проведения ингаляций применяется у больных ЛГ в виде моно - и комбинированной ЛАГ-специфической терапии . Эффективность ингаляционного илопроста оценивалась в рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании AIR-1 у больных ЛАГ и неоперабельными формами ХТЭЛГ с III-IV ФК (NYHA) . Ингаляции илопроста/ плацебо проводились 6-9 раз по 2,5-5 мкг на ингаляцию в течение дня (в среднем 30 мкг в сутки). Илопрост улучшал клиническую симптоматику, толерантность к физическим нагрузкам, влиял на ЛСС, частоту клинических событий .
  Илопрост в ингаляционной форме рекомендован для лечения среднетяжелой и тяжелой форм ЛГ: ИЛГ, наследуемой ЛАГ, ЛАГ вследствие СЗСТ, ЛАГ на фоне приема лекарственных препаратов, неоперабельных форм ХТЭЛГ.
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В) для пациентов ФК III.

 Комментарии. В исследовании STEP у 60 больных, ранее получавших бозентан, присоединение к терапии ингаляционного илопроста приводило к увеличению Д6МХ (р < 0,051) по сравнению с плацебо . Илопрост отличается хорошей переносимостью. Наиболее частыми побочными эффектами были приливы и боли в челюсти.
 Антагонисты рецепторов эндотелина.
 Эндотелин-1 (ЭТ-1). Это пептид эндотелиального происхождения, характеризующийся мощным вазоконтрикторным и митогенным свойствами в отношении гладкомышечных клеток. Активация системы эндотелина у больных ЛАГ показана при оценке его плазменных и тканевых концентраций. Это является обоснованием для применения АРЭ, блокирующих рецепторы типа А (ЭТА) или одновременно оба типа рецепторов- ЭТА и ЭТВ . Активация ЭТА- и ЭТВ- рецепторов гладкомышечных клеток вызывает вазоконстрикторный и митогенный эффект. Стимуляция ЭТВ- рецепторов способствует клиренсу ЭТ-1 в легких, увеличению продукции NO и простациклина. Однако при ЛАГ имеется очевидный дефицит ЭТВ- рецепторов в эндотелии . С АРЭ проведено три крупных рандомизированных клинических исследования (РКИ). В настоящее время показано, что, несмотря на различия в активности по отношению к различным рецепторам, эффективность двойных и селективных АРЭ у больных с ЛАГ сравнима.
 Амбризентан. Несульфонамидный АРЭ, производное пропаноевой кислоты, селективный антагонист рецепторов ЭТА. Препарат исследовался в пилотном и двух плацебо- контролируемых В двух 12-недельных плацебо-контролируемых РКИ ARIES-1 (n=202) и ARIES-2 (n=192) изучалась эффективность и безопасность амбризентана, применяемого в различных дозовых режимах – 2,5мг или 5мг в ARIES-1; 5мг или 10 мг в ARIES-2 . В оба РКИ включались пациенты в возрасте старше 18 лет с ЛАГ различной этиологии (ИЛГ, ЛАГ вследствие приема аноректиков, ЛАГ- СЗСТ или ЛАГ-ВИЧ), при любом ФК. Однако большинство больных имели ФК II (ARIES-1: 32%; ARIES-2: 45%) или III (ARIES-1: 58%; ARIES-2: 52%), с небольшой долей ФК I (ARIES-1: 2,5%; ARIES-2: 1,5%) и IV (ARIES-1: 7%; ARIES-2: 2%). Средний плацебо-корригированный прирост Д6МХ к 12-й неделе лечения (первичная конечная точка) в ARIES-1составил +31м (р=0,008) и +51м (р=0,001) в группах лечения 5мг и 10мг соответственно; в ARIES-2 +32м (р=0,02) и+59м (р=0,001) в группах лечения 2,5 и 5мг амбризентана соответственно. У 280 больных, завершивших 48 недель монотерапии амбризентаном, улучшение Д6МХ составило +39м по сравнению с исходной. В 3-х группах различных дозовых режимов терапии прирост Д6МХ варьировался от +31 до +59м.
 В сравнении с плацебо амбризентан не влиял на риск развития фатального исхода или потребность в госпитализации. В РКИ ARIES-1/2 частота фатальных исходов и потребности в госпитализации по причине прогрессирования ЛАГ существенно не различалась в группах амбризентана и плацебо .
  Амбризентан рекомендован для лечения больных ЛАГ для улучшения переносимости физической нагрузки, замедления прогрессирования клинических симптомов (таблица 9) .

 Уровень убедительности рекомендаций IIb(Уровень достоверности доказательств С) для пациентов ФК IV.
 Комментарии. В РКИ эффективность препарата установлена у пациентов ИЛГ, наследуемой ЛАГ, ЛАГ вследствие СЗСТ с ФК II-III (ВОЗ). Рекомендованная доза составляет 5мг 1 раз в сутки с возможным увеличением до 10мг. Частота нарушений функции печени составляет 0,8 до 3%, что требует ежемесячного контроля. На фоне терапии амбризентаном чаще по сравнению с другими АРЭ возникают периферические отеки .
 Бозентан. АРЭ, блокирующий оба типа рецепторов, оценивался при ЛАГ (ИЛГ, ЛАГ-СЗСТ, синдром Эйзенменгера) в 6 РКИ (Study-351, BREATHE-1, BREATHE-2, BREATHE-5, EARLY, COMPASS-2). Он продемонстрировал способность улучшать толерантность к физическим нагрузкам и ФК, гемодинамические и эхокардиографические параметры, увеличивать время до развития клинического ухудшения у больных ЛАГ в сравнении с плацебо .
  Бозентан** рекомендован у больных с ИЛГ, ЛАГ на фоне СЗСТ, синдроме Эйзенменгера для улучшения переносимости физических нагрузок и замедления прогрессирования заболевания .
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А) для пациентов ФК II-III.
 Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С) для пациентов ФК IV (таблица 9).
  Рекомендуется назначение бозентана в стартовой дозе 62,5мг дважды в сутки с последующим увеличением дозы до 125мг два раза в день под тщательным ежемесячным контролем ферментов печени .

 Комментарии. В пилотном 12-недельном исследовании 351 у 32 пациентов с ИЛГ и ЛАГ-СЗСТ ФК III-IV плацебо - корригированный прирост Д6МХ в группе бозентана составил +76м (95% ДИ, 12-139; р=0,021) . В РКИ BREATHE-1 213 пациентов с ИЛГ и ЛАГ-СЗСТ были рандомизированы в соотношении 1:1:1 для получения 62,5мг бозентана или плацебо два раза в день в течение 4 недель, затем соответственно 125мг или 250мг дважды в день в течение 12 недель. Бозентан в сравнении с плацебо обеспечивал прирост Д6МХ на 44м (95% ДИ, 21-67м; р=0,001). В РКИ BREATHE-5 у пациентов с синдромом Эйзенменгера ФК III бозентан в сравнении с плацебо в течение 16 недель обеспечивал снижение индекса ЛСС на -472,0 дин/сек/см 5 (р=0,04), ДЛАср. - на -5,5 мм, р=0,04) и повышал Д6МХ на +53,1м (р=0,008) . В РКИ EARLY с применением бозентана у пациентов ЛАГ с ФК II (ВОЗ) (ИЛГ, наследуемая ЛАГ, ЛАГ-СЗСТ, ЛАГ-ВИЧ, ЛАГ- аноректики, ЛАГ-ВПС) отмечалось достоверное улучшение гемодинамики, увеличение времени до прогрессирования ЛАГ. При оценке гемодинамических параметров к 6 мес. Лечения наблюдалось снижение ЛСС -22,6% (95% ДИ, -33,5 -10,0), а также снижение риска клинического ухудшения -77% (p = 0,01) к 24 нед. Плацебо- корригированный прирост Д6МХ в группе бозентана составил +19м (95% ДИ, -33,6-10; р=0,07).
  Рекомендуется ежемесячный контроль за уровнем трансаминаз в крови у больных ЛАГ на фоне терапии бозентаном .
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
 Комментарии. Побочные эффекты бозентана, выявленные в РКИ, включают нарушение функции печени с повышением уровня трансаминаз, периферические отеки, сердцебиение, боли в груди. Рекомендуется ежемесячный контроль за уровнем трансаминаз в крови у больных, получающих бозентан. Повышение уровнятрансаминаз отмечается примерно у 10% больных дозозависимо и обратимо после уменьшения дозы или отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом воздействия бозентана на уровень печеночных ферментов является дозозависимая конкуренция с желчными солями, что приводит к их задержке в гепатоцитах .
  Рекомендуется контроль уровней гемоглобина и гематокрита крови у больных ЛАГ, получающих бозентан .
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
 Комментарии. У больных ЛГ бозентан может вызывать развитие анемии .
  Мацитентан рекомендован у больных ЛАГ для предотвращения прогрессирования болезни (смерть, потребность в назначении парентеральных простаноидов, клиническое ухудшение ЛАГ (уменьшение Д6МХ, ухудшение клинической симптоматики, потребность в дополнительной ЛАГ-специфической терапии) (таблица 9) .
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В) для пациентов ФК II-III.
 Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С) для пациентов ФК IV.
 Комментарии. Мацитентан - двойной АРЭ, который изучался в длительном, многоцентровом, двойном слепом, плацебо-контролируемом клиническом исследовании SERAPHIN для оценки влияния терапии на заболеваемость и смертность больных с ЛАГ . 742 больных, имеющие ИЛГ или наследуемую ЛАГ, ЛАГ- СЗСТ, ЛАГ после хирургической коррекции ВПС- системно-легочных шунтов, ЛАГ-ВИЧ или вследствие приема лекарственных препаратов/токсинов, были рандомизированы в соотношении 1:1:1 для получения мацитентана 3 мг (n=250) и 10 мг (n=242) или плацебо (n=250) один раз в сутки в течение примерно 100 недель . Комбинированной первичной конечной точкой явился период времени до развития первого клинического события, связанного с ухудшением течения ЛАГ (прогрессирование заболевания, инициация терапии парентеральными простаноидами, трансплантация легких, предсердная септостомия) или наступления фатального исхода. Прогрессирование ЛАГ устанавливалось при достижении совокупности трех критериев – снижение Д6МХ на 15% и более по сравнению с исходной величиной (результат подтверждался в двух тестах, проведенных в различные дни в течение 2-недельного периода), ухудшение клинической симптоматики ЛАГ (ухудшение ФК, появление признаков декомпенсации ПЖ без существенной динамики при применении пероральных диуретиков), потребность в дополнительной терапии. Применение мацитентана в дозах 3мг (ОР 0,70 (97,5% ДИ, 0,52-0,96; р=0,01) и 10 мг (ОР 0,55 (97,5% ДИ, 0,39-0,76; р=0,001) в сравнении с плацебо способствовало снижению риска заболеваемости и смертности при ЛАГ на 30% и 45% соответственно . Эффект терапии не зависел от того, получали ли больные исходно сопутствующую ЛАГ-специфическую терапию ИФДЭ5, пероральными или ингаляционными простаноидами. К 6 месяцу наблюдения в группе плацебо Д6МХ уменьшилась на 9,4 м, в группах лечения мацитентаном прирост дистанции составил +7,4 м при назначении дозы 3 мг (эффект терапии +16,8м в сравнении с плацебо (97,5% ДИ, 2,7-3,4; р=0,01) и +12,5 м при назначении 10 мг (эффект терапии +22,0 м в сравнении с плацебо 97,5% ДИ, 3,2-40,8; р=0,008). ФК улучшился по сравнению с исходным к 6 месяцу лечения у 13% больных в группе плацебо, 20% – в группе мацитентана 3 мг (р=0,04) и 22% – в группе 10 мг (р=0,006). По сравнению с группой плацебо терапия мацитентаном вызывала достоверное снижение ЛСС и повышение СИ. Терапия мацитентаном характеризуется благоприятным профилем переносимости . Частота более чем 3-кратного повышения трансаминаз и развития периферических отеков не различалась в группах лечения, что указывает на отсутствии гепатотоксичности препарата. При назначении мацитентана достоверно чаще в сравнении с плацебо отмечалась анемия. Снижение гемоглобина ≤ 8г/дл наблюдалось у 4,3% больных, принимающих мацитентан 10мг/сутки.
  У женщин, принимающих АРЭ, рекомендована адекватная контрацепция с учетом возможного тератогенного эффекта .
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
 Ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5.
 Ингибиторы цГМФ-зависимой фосфодиэстеразы (тип 5) предотвращают деградацию цГМФ, что приводит к вазодилатации за счет влияния на систему NO/цГМФ и вызывает снижение ЛСС и перегрузки ПЖ . Силденафил. Мощный селективный ингибитор фосфодиэстеразы типа 5 (ИФДЭ5) для перорального назначения. В 4-х РКИ у больных с ЛАГ доказаны позитивные эффекты силденафила в виде улучшения толерантности к физическим нагрузкам, клинической симптоматики и/ или гемодинамики .
  Силденафил рекомендован при ЛАГ для улучшения переносимости физических нагрузок (таблица 9) .
 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А) для пациентов ФК II-III.
 Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С) для пациентов ФК IV.