Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_1.jpg" alt=">Неонатальные судороги Зав. Каф. Неонатологии и перинатологии, дмн проф. Чумакова Г.Н.">

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_2.jpg" alt=">Задачи лекции Выяснить роль судорог в повреждении мозга новорожденного Научить отличать судорожные и несудорожные"> Задачи лекции Выяснить роль судорог в повреждении мозга новорожденного Научить отличать судорожные и несудорожные пароксизмы Научить диагностировать судорожный синдром и проводить неотложную терапию Обосновать прогноз при судорожном синдроме

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_3.jpg" alt=">Неонатальные судороги – пароксизмальные состояния у новорожденных, проявляющиеся генерализованными или локальными мышечными сокращениями, вегетативно-висцеральными"> Неонатальные судороги – пароксизмальные состояния у новорожденных, проявляющиеся генерализованными или локальными мышечными сокращениями, вегетативно-висцеральными нарушениями, а также – имитацией безусловных двигательных автоматизмов, сопровождающиеся специфическими изменениями на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) в приступный период по типу пик-волны или медленно-волновой активности.

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_4.jpg" alt=">Неонатальные судороги – полиэтиологический клинический синдром, отражающий ранние церебральные нарушения. Более 90% - симптоматические"> Неонатальные судороги – полиэтиологический клинический синдром, отражающий ранние церебральные нарушения. Более 90% - симптоматические Менее 10% случаев - наследственно детерминированные (идиопатические) судороги.

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_5.jpg" alt=">Частота 1,1–16 на 1000 новорожденных. У недоношенных детей (32–36 нед) частота неонатальных судорог 1,6–8%,"> Частота 1,1–16 на 1000 новорожденных. У недоношенных детей (32–36 нед) частота неонатальных судорог 1,6–8%, При экстремально низкой массе тела (меньше 31 нед) – около 20%. Неонатальные судороги в 1,5–2 раза чаще наблюдаются у мальчиков

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_6.jpg" alt=">Нарушение синхронизации активации и деполяризации нейронов Судорожный биоэлектрический разряд Нейрофизиология">

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_7.jpg" alt=">Ингибирующие постсинаптические потенциалы Нет дифференцированной дендритной системы Слабая миелинизация аксонов Незрелый мозг Ограничение распространения"> Ингибирующие постсинаптические потенциалы Нет дифференцированной дендритной системы Слабая миелинизация аксонов Незрелый мозг Ограничение распространения фокальной электрической активности

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_8.jpg" alt=">ПОВТОРНЫЕ СУДОРОГИ Гиповентиляция или апноэ АД АТФ АДФ Освобождения АВК РО2 РСО2 КСК Церебрального"> ПОВТОРНЫЕ СУДОРОГИ Гиповентиляция или апноэ АД АТФ АДФ Освобождения АВК РО2 РСО2 КСК Церебрального кровотока ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЗГА Лактат Мозговой кровоток кровотечение Глюкоза мозга Захвата АКВ Глюта- мата гликолиза КСК – кардио- сосудистый колапс АКВ – аминокислоты возбуждения

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_9.jpg" alt=">Международная классификация неонатальных судорог (2002) (по клинической картине) 2. Клонические судороги 3. Фрагментарные"> Международная классификация неонатальных судорог (2002) (по клинической картине) 2. Клонические судороги 3. Фрагментарные судороги (атипичные, абортивные, стертые) 4. Миоклонические судороги 5. ЭЭГ-позитивные неонатальные судороги 1. Тонические судороги

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_10.jpg" alt=">Варианты судорог у новорожденных: (по локализации проявлений) Фокальные Генерализованные Мультифокальные">

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_11.jpg" alt=">Международная классификация неонатальных судорог (2002) 1. Тонические судороги: а) фокальные; б) генерализованные; 2. Клонические"> Международная классификация неонатальных судорог (2002) 1. Тонические судороги: а) фокальные; б) генерализованные; 2. Клонические судороги: а) фокальные; б) мультифокальные; в) генерализованные (билатеральные);

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_12.jpg" alt=">3. Фрагментарные (атипичные, абортивные, стертые) судороги (судорожные эквиваленты): а) моторные; б) офтальмические; в) апноэ;"> 3. Фрагментарные (атипичные, абортивные, стертые) судороги (судорожные эквиваленты): а) моторные; б) офтальмические; в) апноэ; 4. Миоклонические судороги: а) фокальные; б) генерализованные; Международная классификация неонатальных судорог (2002)

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_13.jpg" alt=">5. ЭЭГ-позитивные неонатальные судороги (клинические проявления отсутствуют, на ЭЭГ выявляется специфическая судорожная активность). Международная"> 5. ЭЭГ-позитивные неонатальные судороги (клинические проявления отсутствуют, на ЭЭГ выявляется специфическая судорожная активность). Международная классификация неонатальных судорог (2002)

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_14.jpg" alt=">1. Тонические – генерализованные, фокальные поза децеребрации, м.б. нарушение ритма дыхания, глазные движения, диффузный"> 1. Тонические – генерализованные, фокальные поза децеребрации, м.б. нарушение ритма дыхания, глазные движения, диффузный цианоз или гиперемия кожи возникают: в остром периоде гипоксически-ишемической энцефалопатии, при массивных церебральных кровоизлияниях, при врожденных аномалиях мозга, при билирубиновой интоксикации. на ЭЭГ во время приступа специфическая (типа медленно-волновой) активность

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_15.jpg" alt=">2.Клонические – ритмичные мышечные подергивания отдельных частей туловища, лица и конечностей с частотой 1–8"> 2.Клонические – ритмичные мышечные подергивания отдельных частей туловища, лица и конечностей с частотой 1–8 сокращений в секунду. Имеют корковый генез и в момент приступа сопровождаются специфическими диффузными изменениями на ЭЭГ, по типу пик-волны. В межприступном перироде ЭЭГ может быть интактной. Причины определяют клинические проявления клонических судорог

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_16.jpg" alt=">Фокальные клонические неонатальные судороги чаще возникают при структурных изменениях в пределах одногополушария: фокальные инфаркты"> Фокальные клонические неонатальные судороги чаще возникают при структурных изменениях в пределах одногополушария: фокальные инфаркты мозга, церебральные очаговые кровоизлияния, врожденные артериовенозные мальформации, опухоли, абсцессы

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_17.jpg" alt=">Мультифокальные клонические неонатальные судороги возникают у новорожденных с диффузной судорожной активностью коры головного мозга"> Мультифокальные клонические неонатальные судороги возникают у новорожденных с диффузной судорожной активностью коры головного мозга и чаще наблюдаются: при метаболических нарушениях (гипокальциемия, гипогликемия, низкий уровень пиридоксина в плазме крови и др.) при диффузных корковых дисплазиях (микрополигирия, поликистоз и др.), в восстановительном периоде гипо- ксически-ишемической энцефалопатии.

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_18.jpg" alt=">Генерализованные (билатеральные) клонические неонатальные судороги- симметричные судороги конечностей, протекающие с потерей сознания, нарушением ритма"> Генерализованные (билатеральные) клонические неонатальные судороги- симметричные судороги конечностей, протекающие с потерей сознания, нарушением ритма дыхания, цианозом, гиперсаливацией при ЭЭГ-мониторинге установлено, что в 95% случаев фокальные клонические неонатальные судороги трансформируются в билатеральные. обычно наблюдаются у доношенных детей как с диффузными, так и очаговыми поражениями мозга.

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_19.jpg" alt=">3. Субтильные (раннее созревание гипокампа) типичные моторные неонатальные судороги - имитируют асимметричный шейно-тонический"> 3. Субтильные (раннее созревание гипокампа) типичные моторные неонатальные судороги - имитируют асимметричный шейно-тонический рефлекс (АШТР), «плавающие» движения рук, «педалирование» стоп, сосательные движения губ, стереотипные высовывания и сосание языка (оперкулярные пароксизмы). Могут протекать с потерей сознания, апноэ или диффузным цианозом. На ЭЭГ во время приступа выявляются специфические изменения по типу пик-волна.

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_20.jpg" alt="> офтальмические (глазодвигательные) неонатальные судороги Приступы горизонтального нистагма, стереотипные пароксизмы тонической девиации глазных яблок"> офтальмические (глазодвигательные) неонатальные судороги Приступы горизонтального нистагма, стереотипные пароксизмы тонической девиации глазных яблок и их движения по типу симптомов «заходящего или восходящего солнца»; могут сочетаться с потерей сознания, апноэ или цианозом. При проведении ЭЭГ во время приступа выявляется патологическая судорожная активность. 3. Субтильные (раннее созревание гипокампа)

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_21.jpg" alt="> атипичные неонатальные судороги, проявляются кратковременной потерей сознания (неонатальные абсансы), особенно трудны для диагностики."> атипичные неонатальные судороги, проявляются кратковременной потерей сознания (неонатальные абсансы), особенно трудны для диагностики. Обычно эти приступы (абсансы, petit mal) свойственны детям 3–5 лет при абсанс-эпилепсии (пикнолепсии), у новорожденнных диагностируются только при проведении ЭЭГ-мониторинга в течение суток. 3. Субтильные (раннее созревание гипокампа)

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_22.jpg" alt="> эпилептические неонатальные апноэ – Клиническая картина проявляется кратковременными эпизодами задержки дыхания без явлений"> эпилептические неонатальные апноэ – Клиническая картина проявляется кратковременными эпизодами задержки дыхания без явлений брадикардии. ЭЭГ во время приступа - специфическая медленно-волновая активность или пик- волны, исходящие из глубинных (иногда стволовых) структур мозга. Причина: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, аномалии мозга, метаболические и токсико-метаболические нарушения, реже – церебральные кровоизлияния и нейроинфекции. 3. Субтильные (раннее созревание гипокампа)

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_23.jpg" alt=">4.Миоклонические – Быстрые, короткие мышечные спазмы, вздрагивания. Предвестник инфантильных спазмов. На ЭЭГ - специфические"> 4.Миоклонические – Быстрые, короткие мышечные спазмы, вздрагивания. Предвестник инфантильных спазмов. На ЭЭГ - специфические изменения по типу гиперсинхронизированной медленно-волновой высокоамплитудной активности (гипсаритмии), как во время приступов, так и между ними.

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_24.jpg" alt=">в тяжелых случаях гипоксически-ишемической энцефалопатии, при церебральных аномалиях – агенезии мозолистого тела и прозрачной"> в тяжелых случаях гипоксически-ишемической энцефалопатии, при церебральных аномалиях – агенезии мозолистого тела и прозрачной перегородки (синдром Айкарди), микрополигирии и др., при наследственных болезнях обмена веществ при наследственно-дегенеративных заболеваниях ЦНС. Это – клиническая манифестация эпилептических младенческих синдромов – West, Lennox–Gaustaut’s, миоклонической эпилептической энцефалопатии. 4.Миоклонические –

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_25.jpg" alt="> аксиальные миоклонические неонатальные судороги – молниеносное сгибание головы и шеи типа «клевков», «кивков»"> аксиальные миоклонические неонатальные судороги – молниеносное сгибание головы и шеи типа «клевков», «кивков» с частотой 1–8 приступов в секунду, иногда с вегетативно-висцеральными нарушениями, расширением зрачков; 4.Миоклонические – фокальные, мультифокальные

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_26.jpg" alt="> миоклонические неонатальные судороги конечностей - ритмичные быстрые симметричные сгибания конечностей, чаще рук, с"> миоклонические неонатальные судороги конечностей - ритмичные быстрые симметричные сгибания конечностей, чаще рук, с частотой 1 приступ в сек или 1–2 приступа в 10 сек. Часто имитируют спонтанный рефлекс Моро, обычно – только его первую фазу. Однако рефлекс Моро всегда имеет провоцирующий фактор (звуковой, тактильный и др.), миоклонические судороги возникают спонтанно; 4.Миоклонические – фокальные, мультифокальные

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_27.jpg" alt="> смешанные миоклонические неонатальные судороги – сочетание «клевков» с флексорным сгибанием или разгибанием конечностей."> смешанные миоклонические неонатальные судороги – сочетание «клевков» с флексорным сгибанием или разгибанием конечностей. 4.Миоклонические – фокальные, мультифокальные

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_28.jpg" alt=">Основные вопросы при ведении детей с двигательными пароксизмами 1. Являются ли пароксизмы судорогами. 2."> Основные вопросы при ведении детей с двигательными пароксизмами 1. Являются ли пароксизмы судорогами. 2. Какова причина судорог? 3. Как лечить? 4. Определить прогноз.

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_29.jpg" alt=">">

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_30.jpg" alt=">Несудорожные пароксизмы «судорожная готовность» - проявления высокой нервнорефлекторной возбудимости (беспокойное поведение, раздраженный крик, тремор"> Несудорожные пароксизмы «судорожная готовность» - проявления высокой нервнорефлекторной возбудимости (беспокойное поведение, раздраженный крик, тремор различной амплитуды, вздрагивание при действии внешних раздражителей). Тремор носит рефлекторный функциональный характер и обусловлен реакцией красных ядер на вестибулярную нагрузку («рубральный тремор»). При изменении положения ребенка или пассивном сгибании конечностей, рубральный тремор сразу прекращается.

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_31.jpg" alt=">Децеребрационная позотоническая установка - активация ретикулоспинальных путей. Наиболее часто децеребрационная ригидность возникает при сдавлении"> Децеребрационная позотоническая установка - активация ретикулоспинальных путей. Наиболее часто децеребрационная ригидность возникает при сдавлении среднего мозга при повышении внутричерепного давления и обычно сочетается с глазодвигательными симптомами (Грефе, «заходящего солнца»), а также с нарушением ритма дыхания в виде бради- и тахипноэ. При изменении положения ребенка (реакция вестибулярного аппарата) тоническое напряжение мышц усиливается или уменьшается Несудорожные пароксизмы

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_32.jpg" alt=">Офтальмические бессудорожные феномены - нистагм, фиксированный взор, девиация глазных яблок, различные виды косоглазия, симптомы"> Офтальмические бессудорожные феномены - нистагм, фиксированный взор, девиация глазных яблок, различные виды косоглазия, симптомы Грефе и «заходящего солнца», опсоклонус. Если не сопровождаются нарушени ем ритма дыхания, сердечной деятельности, изменением цвета кожных покровов и специфическими двигательными реакциями (застывания, вздрагивания и др.). Опсоклонус, феномен «танцующих глаз» - стремительное подергивание глазных яблок в разные стороны, усиливающееся при звуковом раздражении. Опсоклонус обычно наблюда- ется при неонатальных формах дегенеративных заболеваний ЦНС. Несудорожные пароксизмы

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_33.jpg" alt=">Апноэ при незрелости регуляции дыхательного центра (у недоношенных) у доношенного ребенка, м.б. бронхообструктивные состояния,"> Апноэ при незрелости регуляции дыхательного центра (у недоношенных) у доношенного ребенка, м.б. бронхообструктивные состояния, инфекции, сердечно-сосудистые расстройства, надпочечниковая недостаточность, гипогликемия и электролитный дисбаланс. При несудорожном апноэ более 60 с м.б. цианоз и брадикардия Несудорожные пароксизмы

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_34.jpg" alt=">Синдром гиперэксплексии –проявляется высокой двигательной реактивностью, возникающей только на провокацию. На слуховой, тактильный или"> Синдром гиперэксплексии –проявляется высокой двигательной реактивностью, возникающей только на провокацию. На слуховой, тактильный или световой раздражитель возникает резкое тоническое напряжение мышц-разгибателей, переразгибание головы, застывание взора длительностью несколько секунд. Причина – наследственно обусловленная высокая реактивность подкорковых образований (бугры четверохолмия) головного мозга на любой сенсорный стимул. Несудорожные пароксизмы

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_35.jpg" alt=">«Доброкачественный миоклонус сна» Возникает во время сна, в виде мышечных сокращений рук (двусторонних, синхронных)"> «Доброкачественный миоклонус сна» Возникает во время сна, в виде мышечных сокращений рук (двусторонних, синхронных) по типу «взмаха крыльев». Общее состояние ребенка удовлетворительное, поведение в периоды бодрствования соответствует возрасту. ЭЭГ- проводимая во время естественного сна не имеет отклонений от возрастных норм. Специфического лечения при «доброкачественном миоклонусе сна» у новорожденных не требуется, прогноз для дальнейшего психомоторного развития благоприятный. Несудорожные пароксизмы

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_36.jpg" alt=">Группы судорожных состояний неонатального периода: симптоматические неонатальные судороги; идиопатические неонатальные судороги;"> Группы судорожных состояний неонатального периода: симптоматические неонатальные судороги; идиопатические неонатальные судороги; эпилепсия и эпилептические синдромы детского возраста, дебютирующие в неонатальном периоде.

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_37.jpg" alt=">Неонатльные судороги – преимущественно симптоматические!">

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_38.jpg" alt=">Основные причины симптоматических судорог у новорожденных: 1. Гипоксически-травматическое поражение мозга 2. Метаболические нарушения 3."> Основные причины симптоматических судорог у новорожденных: 1. Гипоксически-травматическое поражение мозга 2. Метаболические нарушения 3. Внутричерепные инфекции 4. Дизгенезия мозга 5. Синдром абстиненции

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_39.jpg" alt=">Реализация факторов риска в первые 48 часов жизни">

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_40.jpg" alt=">Дифференциальный диагноз неонатальных симптоматических судорог 1. Судороги, обусловленные внутриутробной и перинатальной инфекцией: TORCH-инфекции; Сепсис,"> Дифференциальный диагноз неонатальных симптоматических судорог 1. Судороги, обусловленные внутриутробной и перинатальной инфекцией: TORCH-инфекции; Сепсис, бактериальный менингит; Простой герпес.

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_41.jpg" alt=">Гипоксически-травматические церебральные расстройства: - Церебральная ишемия 2 -3 ст Внутричерепные кровоизлияния Тромбоз сосудов мозга">

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_42.jpg" alt=">3. Метаболические расстройства: Неонатальная гипогликемия Неонатальная гипокальциемия Неонатальная гипомагниемия Абстинентный синдром">

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_43.jpg" alt=">Врожденные болезни обмена веществ: - фруктозный дизметаболизм; - нарушения ганглиозидов; - глициновая энцефалопатия; -"> Врожденные болезни обмена веществ: - фруктозный дизметаболизм; - нарушения ганглиозидов; - глициновая энцефалопатия; - дефицит гликоген-синтетазы; - болезнь мочи «кленового сиропа»; - кетотическая гиперглицинемия; - нарушения мочевого цикла.

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_44.jpg" alt=">4. Генетические и врожденные дефекты: Потеря пигмента Пиридоксин-зависимые состояния Аномалии развития мозга">

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_45.jpg" alt=">Предполагаемые причины неонатальных судорог по времени их возникновения. Первые сутки жизни. Инфекция (сепсис, бактериальный"> Предполагаемые причины неонатальных судорог по времени их возникновения. Первые сутки жизни. Инфекция (сепсис, бактериальный менингит, TORCH-инфекция) Гипоксия или травма (субарахноидальные кровоизлияния, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, внутрижелудочковые кровоизлияния, разрыв мозжечкового намета) Метаболические нарушения (пиридоксин-зависимые и гипогликемические состояния) Прием лекарственных средств (чаще в первые 12 часов)

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_46.jpg" alt=">Вторые - третьи сутки жизни. Инфекция (сепсис, бактериальный менингит) Мозговые кровоизлияния (субдуральные и субарахноидальные"> Вторые - третьи сутки жизни. Инфекция (сепсис, бактериальный менингит) Мозговые кровоизлияния (субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния, церебральные инфаркты, внутримозговые кровоизлияния, перивентрикулярные-внутрижелудочковые кровоизлияния) Наследственные болезни обмена веществ (глициновая энцефалопатия, недостаточность гликоген-синтетазы, гипопаратиреоидизм, потеря пигмента, церебральный дисгенез, нарушения мочевого цикла) Синдром отмены лекарств

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_47.jpg" alt=">Третьи сутки - первая неделя жизни. Метаболические нарушения (гипопаратиреоидизм, пищевая гипокальциемия, нарушения мочевого цикла)"> Третьи сутки - первая неделя жизни. Метаболические нарушения (гипопаратиреоидизм, пищевая гипокальциемия, нарушения мочевого цикла) Мозговые кровоизлияния (внутримозговые кровоизлияния, церебральные инфаркты) Наследственная патология (церебральный дисгенез, семейная склонность к неонатальным судорогам) Билирубиновая энцефалопатия

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_48.jpg" alt=">После первой недели жизни. Метаболические нарушения (гипопаратиреоидизм, дисметаболические нарушения фруктозы, кетотическая гиперглицинемия, болезнь «кленового"> После первой недели жизни. Метаболические нарушения (гипопаратиреоидизм, дисметаболические нарушения фруктозы, кетотическая гиперглицинемия, болезнь «кленового сиропа» мочи, нарушения мочевого цикла) Герпетический энцефалит Церебральный дисгенез

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_49.jpg" alt=">Диагностические мероприятия Рутинные Специальные">

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_50.jpg" alt=">">

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_51.jpg" alt=">">

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_52.jpg" alt=">ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, выпуск Х, Москва, 2009 Противосудорожные препараты"> ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, выпуск Х, Москва, 2009 Противосудорожные препараты рекомендуется назначать при наличии > 3 эпизодов кратковременных судорог в течении часа или одного эпизода > 3 мин.(?)

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_53.jpg" alt=">ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Противосудорожные препараты (Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, выпуск Х, Москва, 2009)"> ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Противосудорожные препараты (Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, выпуск Х, Москва, 2009) 1) седуксен (диазепам, сибазон) - в/в 0,04 - 0,1 мл/ кг 0,5 % раствора

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_54.jpg" alt=">При неэффективности (1) 2) тиопентал натрия 5мг/кг в/в струйно, затем 2,5 – 1 мг/кг/час."> При неэффективности (1) 2) тиопентал натрия 5мг/кг в/в струйно, затем 2,5 – 1 мг/кг/час. Побочные эффекты: падение АД, нарушение внутрисердечной проводимости, гипотермия, конкурентное торможение метаболизма билирубина ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Противосудорожные препараты:

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_55.jpg" alt=">ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Противосудорожные препараты: 3) Поддерживающая терапия антиконвульсантами - фенобарбитал per os 3-5 мг/кг/сутки"> ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Противосудорожные препараты: 3) Поддерживающая терапия антиконвульсантами - фенобарбитал per os 3-5 мг/кг/сутки – в два приема на 2 – 3 недели (?)

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_56.jpg" alt=">Что определяет продолжительность противосудорожной терапии? Неврологический осмотр Этиология судорожных пароксизмов Данные ЭЭГ">

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_57.jpg" alt=">При неонатальных судорогах обусловленных метаболическими нарушениями проводится их коррекция: 1. Гипокальциемия (уровень общего кальция">

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_58.jpg" alt=">2. Гипомагниемия (часто сочетается с гипокальциемией). Критический уровень магния -0,5 ммоль/л. Для в/в введения"> 2. Гипомагниемия (часто сочетается с гипокальциемией). Критический уровень магния -0,5 ммоль/л. Для в/в введения 25 % р-р магния сульфата разводят до 1 % концентрации 10 % глюкозой и вводят медленно (1 мл/мин) 6-10 мл 1 % раствора. Осложнения от в/в введения - угнетение дыхания, брадикардия. При неонатальных судорогах обусловленных метаболическими нарушениями проводится их коррекция:

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_59.jpg" alt=">3. Гипогликемия Диагноз устанавливают при уровне глюкозы в крови доношенного ребенка менее 2,6 ммоль/л."> 3. Гипогликемия Диагноз устанавливают при уровне глюкозы в крови доношенного ребенка менее 2,6 ммоль/л. Для снятия судорожного синдрома вводят внутривенно: в/в 10% р-р глюкозы 2 мл/кг в течение 1 минуты, затем 1 мл/мин, затем переходят на в/в капельную инфузию 10% раствора глюкозы со скоростью 5 мл/кг в час. При неонатальных судорогах обусловленных метаболическими нарушениями проводится их коррекция:

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_60.jpg" alt=">4. Пиридоксин-зависимые судороги: в/в или в/м 50-100 мг витамина В6, т.е. 1-2 мл 5%"> 4. Пиридоксин-зависимые судороги: в/в или в/м 50-100 мг витамина В6, т.е. 1-2 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида. При неонатальных судорогах обусловленных метаболическими нарушениями проводится их коррекция:

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_61.jpg" alt=">Частота благоприятного прогноза неонатальных судорог разной этиологии Прогноз благоприятен для 80-90-100% новорожденных при: субарахноидальных"> Частота благоприятного прогноза неонатальных судорог разной этиологии Прогноз благоприятен для 80-90-100% новорожденных при: субарахноидальных кровоизлияниях гипокальциемии с поздним началом лекарственных воздействиях семейных доброкачественных судорогах

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_62.jpg" alt=">Прогноз благоприятен для 50-60% новорожденных при: гипоксически-ишемической энцефалопатии инфаркте мозга гипогликемии гипокальциемии с ранним"> Прогноз благоприятен для 50-60% новорожденных при: гипоксически-ишемической энцефалопатии инфаркте мозга гипогликемии гипокальциемии с ранним началом гипомагнезиемии гипонатриемии гипернатриемии

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_63.jpg" alt=">Прогноз благоприятен для 10-20% детей при: врожденных нарушениях обмена, внутричерепных инфекциях.">

Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_64.jpg" alt=">Прогноз при различных вариантах судорог Фокальные и мультифокальные клонические судороги более благоприятные чем субтильные,"> Прогноз при различных вариантах судорог Фокальные и мультифокальные клонические судороги более благоприятные чем субтильные, миоклонические и тонические

Для определения дальнейшего прогноза наибольшую роль играют этиологи­ческие факторы приступов. Например, у детей, чьи судороги развились на фоне врожденных аномалий мозга, гипоксии-ишемии или постнатального , прогноз хуже по сравнению с детьми с небольшими субарахноидальными кровоиз­лияниями или транзиторной гипокальциемий.

ЭЭГ также является ценным прогностическим критерием у новорожденных с су­дорогами. Причем для прогноза более важен основной фон биоэлектрической ак­тивности, чем характер эпилептиформных изменений. У детей с частыми и длитель­ными судорогами прогноз обычно хуже, чем у детей с редкими приступами. Однако существуют исключения: у детей с доброкачественными семейными неонатальными судорогами приступы частые, а прогноз превосходный. И наконец, дети с нормаль­ным неврологическим статусом в период приступов имеют лучший прогноз, чем дети с неврологическими нарушениями.

Доброкачественные семейные неонатальные судороги

В отличие от старших детей, у новорожденных описано не так много эпилепти­ческих синдромов, поскольку не все неонатальные судороги являются симптомом . Чаще неонатальные судороги развиваются в ответ на острое нарушение мозгового кровообращения. Однако у новорожденных и младенцев известно пять эпилептических синдромов, три из которых имеют благоприятный прогноз, а два - неблагоприятный: доброкачественные семейные неонатальные судороги (также называются семейные неонатальные судороги), доброкачественные неонатальные судороги, доброкачественная парциальная эпилепсия младенчества, ранняя инфан­тильная эпилептическая энцефалопатия младенчества (РЭЭМ), ранняя миоклони­ческая эпилептическая энцефалопатия (РМЭЭ).

Диагноз доброкачественных семейных неонатальных судорог у новорожденных с приступами основан на пяти критериях:

• нормальный неврологический статус;
• отсутствие других причин для судорог;
• нормальное дальнейшее развитие и нормальный интеллект;
  • положительный семейный анамнез в отношении приступов у новорожден­ных или детей грудного возраста;
• дебют судорог в течение неонатального или грудного возраста.

У многих детей судороги дебютируют на первой неделе жизни, и лишь в не­большом числе случаев позже. Это состояние относится к одному из нескольких наследственно-обусловленных эпилептических синдромов новорожденных. Анализ сцепления в больших семьях пациентов с доброкачественными неонатальными су­дорогами выявил два локуса заболевания, расположенных на хромосомах 20ql3.3 и 8q24. Эти гены кодируют вольтаж-зависимые калиевые каналы, экспрессируемые в мозге (KCNQ2 и KCNQ3). Приступы, обычно частые в первые дни жизни, затем прекращаются. В период между приступами дети, как правило, совершенно здоровы. Наиболее частый вид приступов - клонические судороги, фокальные или мультифо­кальные, но встречаются и генерализованные. Генерализованные приступы короткие, длительностью не более 1-2 мин, но могут развиваться часто, до 20-30 раз в день.

Интериктальная ЭЭГ не оказывает большой помощи в диагностике доброкачес­твенных семейных неонатальных судорог, потому что она может быть как нормаль­ной, так и патологической. Специфических диагностических изменений на ЭЭГ не обнаружено. Если на ЭЭГ выявляются какие-либо нарушения, то они, как правило, транзиторны. Иктальная ЭЭГ характеризуется уплощением основного ритма, а затем возникают билатеральные изменения в виде спайков и острых волн. Эти изменения могут коррелировать с генерализованным приступом.

– синдром пароксизмальных мышечных сокращений, дебютирующий в первые 28 дней после рождения. Проявляется генерализованными или фокальными судорогами, сопровождающимися вегетативной симптоматикой, иногда с нарушением дыхания. На ЭЭГ наблюдается типичная картина эпилептического припадка, что в совокупности с анамнезом и клинической картиной подтверждает диагноз неонатальных судорог. Лечение комплексное. Проводится этиотропная терапия, обязательно назначение противосудорожных препаратов, может потребоваться ИВЛ. Прогноз чаще неблагоприятный.

Общие сведения

Неонатальные судороги фактически являются разновидностью симптоматической эпилепсии с привязкой к периоду новорожденности. Распространенность составляет от 1 до 16 случаев на 1000 новорожденных, патология чаще встречается у мальчиков. Играет роль степень доношенности ребенка, у недоношенных детей частота встречаемости выше, а течение более тяжелое. Неонатальные судороги занимают особое место в педиатрии , поскольку последствия судорожного синдрома необратимы, особенно если речь идет о ребенке в первый месяц жизни. Летальность составляет 15-40%, среди выживших детей высок процент инвалидизации. Нозология не до конца изучена, при современной базе знаний причины около 10% случаев патологии остаются невыясненными.

Причины и классификация неонатальных судорог

Мозг ребенка на момент рождения находится в незрелом состоянии, продолжают образовываться новые нейроны и межнейрональные связи. Этим обусловлена его высокая судорожная готовность. Как следствие, спектр причин, способных вызвать неонатальные судороги, очень широк. Чаще всего приступы провоцируются гипоксически-ишемической перинатальной энцефалопатией , которая является осложнением беременности и родов. Также судороги сопровождают травмы головного мозга с внутричерепными кровоизлияниями, опухоли головного мозга , внутриутробные инфекции и аномалии развития центральной нервной системы.

Неонатальные судороги могут быть связаны не только с церебральной патологией. Часто судорожный синдром обусловлен нарушениями метаболизма. Это могут быть наследственные патологии обмена конкретных витаминов, минералов и пр., в частности – пиридоксиновая зависимость, гипокальциемия, нарушения обмена мочевины, лизосомальные болезни накопления. Редко встречаются неонатальные судороги токсического генеза, когда у детей, рожденных от наркозависимых матерей, наблюдается своеобразный синдром отмены (неонатальный абстинентный синдром), проявляющийся судорожными припадками и другой симптоматикой. Подобная клиника характерна также в случае приема трициклических антидепрессантов и некоторых других препаратов во время беременности.

Клиническая классификация основана на типе судорожного синдрома . Выделяют тонические, клонические, миоклонические и атипичные судороги. Клиническая картина различается в зависимости от причины, но разные виды судорог могут наблюдаться под воздействием одного этиологического фактора. Также разделяют первичные (наследственные) и симптоматические неонатальные судороги. Лишь в 10% случаев судорожный синдром наблюдается изолированно. В МКБ-10 различают доброкачественные семейные неонатальные судороги и раннюю миоклоническую энцефалопатию , которая является злокачественным вариантом патологии. В остальных 90% случаев судорожный синдром сопровождается другой симптоматикой, специфичной для каждой конкретной нозологии.

Симптомы неонатальных судорог

Первые клинические проявления могут наблюдаться с момента рождения либо появиться спустя несколько дней и даже недель после периода благополучия или на фоне диагностированного заболевания. Время возникновения симптоматики зависит от основного диагноза. Тонические судороги чаще встречаются у недоношенных детей. Ребенок при этом запрокидывает голову, вытягивает руки вдоль туловища, характерно закатывание глазных яблок вверх, иногда отмечаются нарушения дыхания. Неонатальные судороги такого типа свидетельствуют о повреждении передних структур мозга и наблюдаются обычно в первые дни и часы жизни ребенка.

Чаще всего в клинической практике встречаются клонические и миоклонические неонатальные судороги, проявляющиеся генерализованными или локальными подергиваниями. Последний вариант характерен для травмы и кровоизлияния. Миоклонические неонатальные судороги развиваются практически при любом заболевании с клиникой судорожного синдрома. Редко встречаются атипичные проявления, выражающиеся в ритмичном подергивании глазных яблок, чмокании, вегетативных приступах. Отмечается цикличность возникновения симптоматики. Такой тип неонатальных судорог часто сопровождает негрубые аномалии развития головного мозга .

Диагностика неонатальных судорог

Постановка диагноза часто затруднена, поскольку неонатальные судороги могут быть обусловлены множеством разных причин, при этом судорожный синдром далеко не всегда занимает ведущее место в клинике. Большую роль играет выяснение анамнеза матери – учитываются имеющиеся соматические заболевания, семейный анамнез. Кроме того, педиатр выясняет особенности протекания беременности и родов. Возможно наличие диагностированной внутриутробной инфекции, родовой травмы новорожденных , недоношенности и т. д. Для разных заболеваний характерно начало судорог спустя различное время после рождения, и это также облегчает постановку конкретного диагноза.

Патологическая электрическая активность в головном мозге фиксируется при помощи ЭЭГ-исследования . Как правило, энцефалограмма обнаруживает комплексы «пик-волна» и медленные волны. Вне приступа наблюдается полное отсутствие патологических изменений на ЭЭГ либо незначительные изменения. Аномалии головного мозга и опухоли подтверждаются при помощи КТ и МРТ. Анализ спинномозговой жидкости пациентов с неонатальными судорогами позволяет выявить нарушения, характерные для внутриутробных инфекций, а также помогает в диагностике кровоизлияний. Метаболические синдромы и болезни накопления можно заподозрить по сопутствующим симптомам, диагноз подтверждается специфическими лабораторными тестами.

Лечение и прогноз неонатальных судорог

Лечение осуществляется в отделении интенсивной терапии, обязательно постоянное наблюдение и врачебный контроль, ребенку часто требуется респираторная поддержка. В терапии используются противосудорожные препараты. Такое лечение является симптоматическим, но его проведение жизненно необходимо, поскольку судорожный синдром сам по себе чрезвычайно опасен для жизни ребенка. Чем большее количество приступов переносит малыш, тем более тяжелый вред наносится его здоровью и тем хуже прогноз для дальнейшей жизни. Одновременно проводится этиотропная терапия: антибиотики и противовирусные препараты, оперативное лечение травм и опухолей, дегидратационная терапия, специфические препараты для лечения различных метаболических синдромов и др.

Прогноз чаще неблагоприятный. Исключение составляют доброкачественные семейные неонатальные судороги. Хорошо корректируется судорожный синдром, вызванный гипокальциемией. Любое другое заболевание, как правило, оказывает необратимое повреждающее действие на центральную нервную систему ребенка, что в дальнейшем приводит к нарушению социальной адаптации, отставанию в умственном развитии (ЗПР , олигофрения) и инвалидности. Высока смертность по причине неонатальных судорог, чаще летальные исходы наблюдаются у недоношенных детей, при массивных травмах и кровоизлияниях, грубых аномалиях развитиях и септических осложнениях. Предупредить неонатальные судороги можно только своевременной терапией основного заболевания.

Относятся к редким формам эпилепсии, к настоящему времени описано менее 200 случаев. Одинаково часто у мальчиков и девочек, в 100% случаев - наследственное отягощение с аналогичными приступами в период новорожденности.

Что провоцирует Доброкачественные семейные идиопатические неонатальные судороги:

Доказан аутосомно-доминантный тип наследования. Ген картирован на длинном плече 20-й хромосомы, локус 20q13.2, второй ген на длинном плече 8-й хромосомы, локус 8q24.

Симптомы Доброкачественных семейных идиопатических неонатальных судорог:

Возраст начала - 1-7-й день жизни, максимально часто 2-3-й сутки.

Приступы достигают частоты до 3-6 в день, длительностью 1-8 минут. Судороги сцеплены с ритмом «сон-бодрствование», чаще во сне. Приступы носят чаще фокальный характер: мягко протекающие кратковременные припадки типа апноэ или клоний, тонических проявлений, характерны глазные симптомы (фиксация взгляда широко раскрытых глаз, девиация глаз, вверх, нистагмоидные подергивания, моргания век, расширение зрачка), ороавтоматизмы (орофациальные, ороалиментарные). Период персистирования приступов - до нескольких недель.

Психика - без особенностей.

Неврология - без особенностей.

Диагностика Доброкачественных семейных идиопатических неонатальных судорог:

Основой для диагностики являются характер приступов, уточненные этиологические факторы и данные ЭЭГ, хотя они, естественно, недостаточно изучены. Очень низкая амплитуда активности в этом возрасте сравнима с уровнем «шума» самого энцефалографа. Специфических феноменов межприступная ЭЭГ не содержит. Во время приступа - билатеральная симметричная супрессия амплитуды на 5- 19 с (тоническая фаза с апноэ), затем - ритмичные вспышки «крутых» медленных волн, прерывающиеся высокоамплитудными полиспайками и острыми волнами (клоническая фаза).

Дифференциальная диагностика

Проводится с метаболическими нарушениями, перинатальными повреждениями и аномалиями головного мозга, доброкачественными идиопатическими судорогами новорожденных («судороги пятого дня»), инфекциями, недостаточностью холекальциферола.

Прогноз

Приступы спонтанно прекращаются через несколько недель жизни (68% - в первые 6 недель), без последствий. У части детей повторно возникают судороги в 3-4 мес. жизни, 10-15% трансформируются в эпилепсию.

Лечение Доброкачественных семейных идиопатических неонатальных судорог:

Фенобарбитал 5 мг/кг/сут.

5. Жулев, Е. Н. Металлокерамические протезы: руководство / Е. Н. Жулев. - Н. Новгород: НГМА, 2005. - 288 с.

6. Зубопротезная техника: учебник / под ред. М. М. Расулова, Т. И. Ибрагимова, И. Ю. Лебеденко. - М. : Медицинское информационное агентство, 2005. - 448 с.

7. Ипатова, Е. В. Характеристика эффективности применения препаратов растительного происхождения в комплексном лечении хронического пародонтита по микробиологическим показателям / Е. В. Ипатова, О. Н. Ипатов, О. В. Лебедева // Реабилитация больных с челюстно-лицевой патологией: Материалы IV межрегион. науч.-практ. конф., посвященной 60-летию Рязанского гос. мед. университета (Рязань, 20-21 мая 2004 г.). - Рязань, 2004. - С. 89-93.

8. Красшъншов, А. П. Справочник по антисептике / А. П. Кра-сильников. - Минск: Высшая школа, 1995. - 367 с.

9. Кулъский, Л. А. Серебряная вода / Л. А. Кульский, Л. И. Таранов // Наукова думка журн. - 1978. - № 5.

10. Кулъский, Л. А. Серебряная вода / Л. А. Кульский. - 9-е изд. -Киев: Наукова думка, 1987. - 134 с.

11. Курляндский, В. Ю. Актуальные вопросы ортопедической стоматологии / В. Ю. Курляндский [и др.]. - М., 1968. - С. 140.

12. Лебеденко, И. Ю. Использование отечественных сплавов благородных металлов в ортопедической стоматологии / И. Ю. Лебеденко, В. А. Парунов, С. В. Анисимова // Стоматология. - 2006. -№ 5. - С. 52-55.

13. Николаев, В. А. Лабораторно-экспериментальное обоснование применения нового бескадмиевого стоматологического сплава-припоя на основе золота: автореф. дис.....канд. мед. наук /

B. А. Николаев. - М., 2001. - 20 с.

14. Новые методы диагностики лечебных заболеваний в медицине. - 2000. - С. 194-195.

15. Попков, В. А. Стоматологическое материаловедение: учеб. пособие / В. А. Попков [и др.]. - М. : МЕДпресс-информ, 2006. -384 с.

16. Рузуддинов, С. Влияние протезных материалов на активность ферментов смешанной слюны: дис. ... канд. мед. наук /

C. Рузуддинов. - М., 1974.

17. Стоматология. - 1976. - № 5. - С. 57-60.

18. Ткаченко, Т. Б. Нарушения микроциркуляции пародонта при гингивитах и пародонтитах легкой степени и их фармакологическая коррекция: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т. Б. Ткаченко. - СПб., 1999. - 16 с.

19. Трезубое, В. Н. Ортопедическая стоматология / В. Н. Тре-зубов [и др.] // Пропедевтика и основы частного курса: учеб. для мед. вузов; под ред. проф. В. Н. Трезубова. - 3-е изд., испр. и доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2008. - 416 с.

20. Трезубое, В. Н. Ортопедическая стоматология / В. Н. Трезубов [и др.] // Технология лечебных и профилактических аппаратов: учеб. для мед. вузов / под ред. проф. В. Н. Трезубова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2008. - 320 с.

21. Трезубое, В. Н. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение: учеб. для мед. вузов / В. Н. Трезубов [и др.] ; под ред. проф. В. Н. Трезубова. - 4-е изд., испр. и доп. -М. : МЕДпресс-информ, 2008. - 384 с.

22. Трезубое, В. Н. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических зубных протезов: учеб. пособие / В. Н. Трезубов [и др.] ; под ред. В. Н. Трезубова. - М. : Медицинское информационное агентство, 2007. - 200 с.

23. Трезубое, В. Н. Применение антисептической биодегради-рующей композиции «Аргакол» при лечении протетических поражений слизистой оболочки полости рта / В. Н. Трезубов [и др.] // Материалы науч.-практ. конф. «Стоматология XXI века». -Н. Новгород, 2008. - С. 129-130.

24. Шалимое, А. А. Острый перитонит / А. А. Шалимов. -Киев, 1981.

25. Щербакое, А. С. Ортопедическая стоматология: учеб. для мед. вузов / А. С. Щербаков [и др.]. - 5-е изд., доп. и изм. - СПб. : Фолиант, 1999. - 516 с.

26. Saxen, L. The scientific basis of periodontal treatment / L. Saxen // Int. Dent. J. - 1985. - Vol. 35. - № 4. - P. 291-296.

27. Seymour, R. A. Pharmacological control of periodontal disease / R. A. Seymour, I. Heasman // Antimicrobial agents // J. Dent. - 1995. -Vol. 23. - № 1. - P. 5-14.

A. Е. Понятишин, А. Б. Пальчик,

B. Н. Березин, В. Л. Паршина

СУДОРОГИ НОВОРОЖДЕННЫХ. УСТАНОВЛЕННЫЕ, СПОРНЫЕ И НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ

Кафедра психоневрологии ФПК и ПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии; Детская городская больница Святой Ольги, Санкт-Петербург

Осложнением, а иногда единственным клиническим проявлением целого ряда неврологических заболеваний и патологических состояний у новорожденных являются «неонатальные судороги» (НС), развитие которых достоверно соотносится с неблагоприятными исходами . У новорожденных детей отмечается ограниченный

репертуар неврологических симптомов, при этом судороги - наиболее очерченный клинический феномен, указывающий на острую церебральную дисфункцию, т. е., по сути, НС являются неспецифическим ответом «незрелого» мозга на повреждающее воздействие . Только в редких случаях судороги новорожденных могут быть соотнесены с дебютом эпилепсии как нозологиче-ски самостоятельного заболевания . Выделяют три возрастзависимых эпилептических синдрома неона-тального периода, включенных в международную классификацию эпилепсий (1989, 2001) - «доброкачественные семейные НС», «ранняя миоклоническая» и «ранняя инфантильная» эпилептические энцефалопатии. Дефиниция «эпилепсия» к «идиопатическим несемейным НС» («судороги 5-го дня»), по мнению J. Engel (2006), необязательна .

Традиционно «неонатальные судороги» определяют как патологические, стимулнезависимые, повторные, относительно кратковременные клинические феномены, которые манифестируют пароксизмальным изменением основных

неврологических функций новорожденного и являются следствием чрезмерных разрядов нейронов коры головного мозга. При этом НС могут сопровождаться нарушением сознания и проявляются не только конвульсивными сокращениями мышц конечностей, но нередко необычными моторными, поведенческими автоматизмами, глазными и вегетативными реакциями . В настоящее время рекомендуется с осторожностью употреблять термин «судороги» и шире использовать дефиницию «эпилептические приступы», поскольку это точнее отражает клинико-электрографические проявления у новорожденных . Во многих отделениях интенсивной терапии принята тактика диагностики НС, основанная исключительно на клинических критериях, т. е. без ЭЭГ-подтвер-ждения . Однако выявленные в последние десятилетия данные указывают, что нередко при пароксиз-мальных феноменах, которых традиционно считают НС, отсутствуют иктальные (приступные) электрографические корреляты. С другой стороны, у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, иногда на ЭЭГ регистрируется «приступная» активность без наличия в этот момент пароксизмальных проявлений. Установленные факты представляют трудности корректной диагностики эпилептических пароксизмов, интерпретации электрографических изменений, выбора оптимальной тактики лечения и прогнозирования исходов .

Известно, что судороги у новорожденных встречаются чаще, чем в популяции детей старшего возраста, при этом их диагностика нередко вызывает сложности, поскольку феноменологически эпилептические приступы у младенцев не так хорошо оформлены и структурно организованы . Недооценка тяжести состояния новорожденных может быть причиной гиподиагностики судорожного синдрома, позднего начала лечения и, соответственно, возрастания риска развития стойкого неврологического дефицита.

Необходимость ранней диагностики НС определяется следующими аспектами:

1) судороги у новорожденных обычно обусловлены серьезными интракраниальными нарушениями, а в ряде случаев - жизнеугрожающими состояниями, своевременная диагностика которых требует специфического лечения;

2) статусное течение судорог требует обеспечения адекватной поддержки функционирования внутренних органов и систем ребенка;

3) предполагается, что судороги «сами по себе» могут быть причиной повреждения мозга ребенка;

4) диагностика НС в комплексе с установлением этиологии являются важным клиническим критерием прогноза развития детей .

Нередко происходит обратный процесс - гипердиагностика судорожного синдрома с последующим необоснованным назначением антиконвульсантов, что теоретически может приводить к неблагоприятным последствиям .

Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению НС, до настоящего времени оста-

ется множество неустановленных, спорных, а зачастую противоречивых представлений практически по всем аспектам проблемы .

ЭТИОЛОГИЯ НЕОНАТАЛЬНЫХ СУДОРОГ И НЕОНАТАЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЙ

Неонатальные судороги как клинический симптом являются неспецифическим ответом незрелого мозга ребенка на воздействие неблагоприятных факторов. Более чем в 90 % случаев судороги у новорожденных, по сути, являются симптоматическими и только у 5-7 % соответствуют критериям идиопатических, т. е. генетически детерминированных или неизвестной этиологии . Практически все многообразие патологических интрак-раниальных процессов, ряд соматических, эндокринных и метаболических расстройств, встречающихся у детей раннего возраста, могут приводить к развитию судорожного синдрома. Многие из них уникальны и являются значимыми только в периоде новорожденности . Неонатальные судороги чаще являются симптомом острого транзиторного церебрального инсульта, например, асфиктической энцефалопатии, внутричерепных ге-моррагий и т. д., но могут быть и клиническим дебютом ряда статичных неврологических заболеваний - церебральных дизгенезий, факоматозов, некоторых генетических и хромосомных синдромов . Гипоксически-ишемическая энцефалопатия является основной (5060 %) причиной симптоматических судорог у зрелых новорожденных, тогда как у недоношенных детей - это инт-равентрикулярные геморрагии. Гипогликемические состояния и электролитный дисбаланс часто встречаются у новорожденных, однако, относительно редко являются единственной первопричиной судорожного синдрома .

«Доброкачественные семейные неонатальные судороги» - одна из форм неонатальной эпилепсии, передающаяся по аутосомно-доминантному типу. Это генетически детерминированное заболевание, которое является наглядным примером, своего рода клинической моделью «каналопатий». Гены, кодирующие синтез белков, необходимых для функционирования вольтажзави-симых нейрональных калиевых каналов, располагаются на длинном плече 20д (ген КСКр2) и 8д (ген КСКр3) хромосом . Соответствующие генные мутации приводят к развитию характерной клинической картины. Этиология «доброкачественных несемейных неонатальных судорог» неизвестна. Имеются факты, указывающие на низкий уровень цинка в ликворе. Предполагается связь развития заболевания с ротавирусной инфекцией. Описаны случаи спорадических мутаций в гене КСКр2 у детей с «доброкачественными НС» без семейного анамнеза, что может сближать этиопатогенетические механизмы доброкачественных «семейных» и «несемейных» форм неонатальной эпилепсии .

«Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия» (синдром Отахара) - полиэтиологическое заболевание, развитие которого в 90-95 % случаев связывают

с церебральными структурно-морфологическими нарушениями различного генеза, например, с кортикальными мальформациями, с кистозно-атрофическими изменениями мозга и с факоматозами . У детей с крипто-генным вариантом синдрома описана мутация гена БТХВР1, кодирующая функцию синаптического высвобождения и транспортировки «возбуждающих» нейро-трансимиттеров . Этиология «ранней миоклониче-ской энцефалопатии» (РМЭ) часто остается неустановленной. В последние годы появились сообщения, в которых показана связь развития заболевания с врожденными дефектами метаболизма (некетонической ги-перглицинэмией, пропионовой ацидурией, пиридоксин-зависимыми состояниями и др.). У ряда детей с РМЭ выделена мутация гена в 11р15.5 хромосоме, кодирующая функцию высвобождения и транспортировки ми-тохондриального глутамата .

Клинически обоснованное использование методов нейровизуализации, биохимические, иммунологические, ликворологические, а при необходимости генетические и гистологические исследования позволяют диагностировать большую часть неврологических заболеваний у новорожденных. Однако даже в современных условиях в 3-10 % случаев не удается установить причину неона-тальных судорог .

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕОНАТАЛЬНЫХ СУДОРОГ И НЕОНАТАЛЬ-НЫХ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

Патогенез неонатальных судорог, как и эпилепсии в целом, сложен и до конца не изучен. Считается, что физиологической основой развития судорог является чрезмерная деполяризация мембран нервных клеток, что приводит к возникновению гиперсинхронного электрического разряда в пуле нейронов коры головного мозга. В норме динамические процессы деполяризации и репо-ляризации обеспечивают стабильный мембранный потенциал нейрона .

Клиницистам давно известно, что судороги у новорожденных встречаются чаще, чем в популяции детей старшего возраста и взрослых . Открытые в последние годы тонкие молекулярно-мембранные возрастзависимые (транзиторные) механизмы функционирования клеточной мембраны «незрелого» нейрона отчасти приблизили к пониманию феномена повышенной склонности «развивающегося» мозга к судорогам. Следующие воз-растзависимые особенности могут способствовать дисбалансу ионного равновесия на мембране клетки:

1) преобладание у новорожденных хлоридного котран-спортера ККСС1 над КСС2, что приводит к повышению, в сравнении со «зрелым» нейроном, внутриклеточной концентрации ионов С1-. Активация в этих условиях ГАМК-эргических мембранных рецепторов вызывает не поступление С1- внутрь клетки (гиперполяризация), как происходит в «зрелом мозге», а, наоборот, по градиенту концентрации выход С1- во внеклеточное пространство (деполяризация). Соответственно, «тормозной» нейро-

медиатор ГАМК в первые недели/месяцы жизни детей обладает парадоксальным, «возбуждающим» эффектом;

2) значительная экспрессия в сравнении со зрелым мозгом «возбуждающих»» глутаматэргических мембранных рецепторов - NMDA и AMPA;

3) задержка созревания в неонатальном мозге анти-конвульсантной ГАМК-системы в substantia nigra . Воздействие в этих условиях триг-герных факторов (гипоксия-ишемия, метаболические нарушения и др.) может привести к чрезмерной деполяризации «незрелого» нейрона.

Патогенез «доброкачественных семейных неонаталь-ных судорог» связывают с калиевой «каналопатией». Генные мутации KCNQ2-Q3 приводят к дисфункции нейро-нальных калиевых каналов, в результате уменьшается транспортировка ионов К+ в межклеточное пространство, что приводит к избыточной деполяризации на мембране нейрона. Калиевые каналы диффузно и неравномерно представлены в коре головного мозга, что может быть одним из объяснений преобладания мультифокальных эпилептических приступов при ДСНС . Остается не совсем понятным, почему клинические проявления заболевания ограничиваются строго определенным, относительно кратковременным периодом жизни ребенка. Рассматриваются две гипотезы. Предполагается, что дисфункция нейрональных калиевых каналов сама по себе не может вызвать судороги у ребенка. Для развития эпилептических приступов необходимо сочетание «канало-патии» с нарушением баланса между возбуждающими и тормозными нейромедиаторами, что является физиологической «нормой» у детей раннего возраста. В течение недель/месяцев отмечается исчезновение нейроме-диаторного дисбаланса, что клинически выражается самокупированием эпилептического синдрома . Другое объяснение этого факта связывают с различной экспрессией калиевых каналов в различные периоды раннего коркового онтогенеза .

Убедительных экспериментальных моделей, позволяющих изучать патогенез неонатальных эпилептических энцефалопатий - «ранней миоклонической энцефалопатии» и «ранней инфантильной эпилептической энцефалопатии», в настоящее время не существует .

В отличие от взрослых и детей старшего возраста, судороги у новорожденных редко имеют развернутую клиническую картину и чаще представлены абортивными или фокальными приступами. Считается, что феноменологическая «незрелость» НС связана с онтогенетическими особенностями фетального мозга - это, в первую очередь, незавершенность к моменту рождения корково-ней-рональной организации, синаптогенеза и миелинизации структур мозга; недостаточно развиты комиссуральные межполушарные связи; относительно хорошо сформированы лимбическая система мозга и ее связи со стволовыми структурами; неравномерная представленность в коре ионных каналов . Отмеченные анатомо-физиологические особенности незрелого мозга отчасти объясняют преобладание у новорожденных фокальных

судорог, склонность к развитию фрагментарных приступов, отсутствие встречаемости первично-генерализован-ныи тонико-клонических судорожный приступов и отсутствие в ряде случаев регистрации на ЭЭГ эпилептифор-мных разрядов в момент клинического пароксизма. С другой стороны, принято считать, что любой пароксиз-мальный клинический феномен, по сути, является эпилептическим, если развивается в результате гиперсинхронного разряда большого количества нейронов коры головного мозга . В этом определении подразумевается, что эпилептическая активность инициируется в коре головного мозга и, соответственно, должна регистрироваться на конвекситальной ЭЭГ в момент клинического пароксизма. Однако использование видео ЭЭГ-мониторинга показало, что у новорожденных в 2/3 случаев отсутствует строгая корреляция между клиническими феноменами, традиционно считающимися судорогами и регистрацией приступной эпилептиформной активности . Это состояние описытают как «клинические» или «электрографически неподтвержденные судороги». Нередко встречается обратная ситуация, когда на ЭЭГ ребенка, находящегося в критическом состоянии, регистрируется приступная эпилептиформная активность при отсутствии в этот момент каких-либо клинических паро-ксизмалынык проявлений («электрографические судороги»). Данные состояния определяют термином «клини-ко-электрографическая диссоциация (КЭД)». В связи с открытием феномена КЭД в последние годы обсуждается вопрос, что вообще считать судорогами у новорожден-нык и какова должна быть тактика ведения детей с «клиническими» и «электрографическими» судорогами .

Предлагаются следующие объяснения развития у новорожденный «клинических судорог», т. е. приступов без ЭЭГ-соответствия:

1) эти феномены являются эпилептическими, однако генерация пароксизмальной активности исходит из ядер ствола мозга, подкорковый образований и/или глубоких отделов височнык долей, а в силу незавершенной миели-низации эпилептическая активность не распространяется на поверхность и не регистрируется на ЭЭГ ;

2) альтернативная точка зрения предполагает, что в основе некоторый пароксизмальных феноменов, которые ранее априори считались судорогами, лежат неэпилептические механизмы. По сути, это примитивные рефлексы, манифестирующие в результате функциональной депрессии коры мозга и «высвобождения» стволовых структур из под ее ингибирующего влияния, т. е. реализация «феномена стволового высвобождения» .

«Электрографические судороги», т. е. случаи, когда на ЭЭГ регистрируется приступная активность без клинических проявлений, также представляет собой нерешенную проблему интерпретации и выбора оптимальной тактики лечения. Данный электрографический феномен встречается: 1) у детей, которым с целью синхронизации дыхания с аппаратом ИВЛ используют миорелаксанты; 2) у новорожденный с изначально эпилептическими при-

ступами, получающих антиконвулысантную терапию; 3) у детей с диффузными церебралыными инсулытами, находящихся в пре- или коматозном состоянии. Таким образом, предполагается, что «электрографические судороги» являются отражением функционального или медикаментозного подавления клинических проявлений, а в основе их развития лежат те же фундаментальные патофизиологические процессы, что и при истинных эпилептических пароксизмах . Частота нео-наталыных «электрографических судорог» неизвестна. M. Scher et al. (2002) отмечал данный ЭЭГ-феномен у новорожденных достоверно чаще, чем случаи полного клинико-электрографического совпадения . По мнению некоторых авторов, эти электрографические феномены должны рассматриватыся как своеобразные «эпилептические приступы1» с соответствующей тактикой лечения и прогнозирования исходов . Однако их диагностика возможна толыко при регистрации ЭЭГ в неонаталыном периоде.

До настоящего времени окончательно не решенным остается вопрос, насколько высока ролы самих судорог в повреждении головного мозга новорожденных и, соответственно, насколыко целесообразно проводиты длителы-ное профилактическое лечение судорожного синдрома . Эксперименталыные исследования показали, что повторные судороги, имеющие склонносты к затяжному течению в резулытате системных гемодинамических и метаболических нарушений, могут приводиты к изменению мозгового кровотока, снижению уровня АТФ, активации глутаматэргических механизмов и запуску процессов апоптоза, а в конечном итоге, к гибели нейронов . Более поздние эксперименты поставили под сомнение данную теорию. Быио показано, что «незрелый мозг» поддерживает достаточный «энергетический уровены» в условиях эпилептического статуса. Высказано предположение, что новорожденные относителыно устойчивы к повреждающему воздействию изолированных судорог . С другой стороны, исследования, вытолнен-ные в последние годы, указывают, что судороги у новорожденных если и не приводят непосредственно к гибели нейронов, то могут в резулытате активации сложных мо-лекулярно-биохимических процессов быты причиной снижения синтеза белка, нарушения глиалыной пролиферации, клеточной миграции, изменения нейроналыного синаптогенеза и задержки церебралыной миелинизации . Эксперименталыно индуцированные судороги у новорожденных крысят достоверно соотносилисы с последующими трудностями их обучения .

Исполызование антиэпилептических препаратов у новорожденных с пароксизмалыными клиническими феноменами без ЭЭГ-подтверждения их эпилептического генеза ставит вопрос, как это может отразитыся на последующем развитии детей . В клинических наблюдениях показано, что побочные эффекты традиционных антикон-вулысантов могут быгты причиной развития впоследствии когнитивных и поведенческих нарушений у детей . Кроме того, в эксперименталынык условиях показано, что

фенобарбитал, фенитоин, клоназепам, вальпроаты способны активировать механизмы апоптоза, в отличие от топирамата . Таким образом, неблагоприятные неврологические последствия у новорожденных детей с судорогами обусловлены первичным поражением головного мозга младенцев в результате воздействия этиологических факторов; опосредованным повреждающим воздействием судорог на мозг новорожденных; побочными эффектами длительного применения антиконвульсантов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Истинная частота встречаемости НС не установлена, что связано с клиническим полиморфизмом, трудностями и спорными представлениями электроклинической диагностики, различными методологическими подходами к включению в анализ детей с судорогами, а также с изменением спектра церебральной патологии у новорожденных, происшедшей в последние десятилетия . Отсутствие точного и всеобъемлющего определения неонатальных судорог затрудняет эпидемиологические исследования и корректное сопоставление полученных результатов.

В исследованиях, основанных на клинических критериях диагноза, указывалось, что судороги встречаются у 0,5-0,8 % доношенных новорожденных, достигая 22,7 % у детей с экстремально малым сроком гестации . Более поздние эпидемиологические исследования показали, что «клинические судороги», т. е. без ЭЭГ подтверждения, встречаются у 0,2 % доношенных и у 1,1 % недоношенных новорожденных . В развивающихся странах частота «клинических судорог» в популяции новорожденных может достигать 12 % .

Электрографически подтвержденные судороги отмечают значительно реже - в 0,7-2,7 случаев на 1000 детей, родившихся живыми . В популяционном исследовании M. Carrascosa et al. (1996) в группе доношенных детей ЭЭГ-подтвержденные судороги диагностировали в 0,14 % случаев. При этом среди новорожденных 3236 недель гестации частота судорожного синдрома составила 1,3 %, а среди детей с экстремально малым сроком гестации полная клинико-электрографическая корреляция выявлена в 2,8 % случаев.

Таким образом, несмотря на различный подход к диагностике НС, приводимые данные отражают общую тенденцию снижения частоты развития судорог в зависимости от увеличения гестационного возраста новорожденных .

КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ

ФЕНОТИПЫ НЕОНАТАЛЬНЫХ СУДОРОГ

Несмотря на разнообразие клинических проявлений, выделяют четыре основных типа приступов, которые встречаются у новорожденных, - фрагментарные, клони-ческие, тонические и миоклонические . E. Mizrahi, P. Kellaway (1987) предлагают выделять «эпилептические спазмы» . В настоящее время отсутствует общепринятая классификация НС. Во многих неонатальных цент-

рах популярна классификация, предложенная I. Уо1ре (1989), в которую включены клинические феномены, традиционно считающиеся «неонатальными судорогами», т. е. автор априори считает их «эпилептическими» по ге-незу .

Существуют значительные феноменологические отличия НС от типов судорожных приступов, которые встречаются у детей старшего возраста. У новорожденных не встречаются генерализованные тонико-клонические судороги, абсансы, психомоторные приступы. В то же время автор выделяет ряд клинических феноменов, которые по-своему уникальны и характерны для детей раннего возраста.

Фрагментарные приступы (ФП) - наиболее частый вид приступов у новорожденных. При этом они нередко вызывают трудности диагностики, поскольку маскируются под неэпилептические феномены. К фрагментарным приступам относят такие пароксизмальные состояния, которые на основании клинических проявлений не могут быть четко классифицированы как клонические, тонические или миоклонические судороги . ФП чаще отмечают у новорожденных в дебюте обширных интравен-трикулярных геморрагий или при диффузных церебральных инсультах . Соответственно, ФП часто соотносятся с неблагоприятными исходами. При диагностике и дифференциации ФП с неэпилептическими феноменами актуальным становится видеоЭЭГ-мониторирование. Однако показано, что при фрагментарных приступах в 7585 % случаев на ЭЭГ не удается зарегистрировать «приступную» активность. По мнению ряда авторов, отсутствие иктальной корреляции является критерием исключения эпилептического генеза пароксизма .

Клонические судороги (КС) представляют собой ритмичные, продолженные во времени сокращения конечностей и/или лицевой мускулатуры со средней частотой 1-4 в секунду. Феноменологически сформированные КС встречаются у новорожденных старше 34-36 недель гес-тации. Недостаточно развитая кортикально-нейрональная организация у детей менее 28-30 недель гестации объясняет низкую частоту встречаемости КС у недоношенных . Выделяют фокальные, которые соотносятся с уни-латеральной церебральной патологией, и мультифокаль-ные КС, встречающиеся при диффузных инсультах. Первичные генерализованные КС у новорожденных не встречаются . В подавляющем большинстве случаев при КС отмечается иктальная электрографическая корреляция - регистрация в момент приступа фокальной или мультифокальной ритмичной «пик-волновой» активности .

Тонические судороги (ТС) проявляются кратковременным, симметричным напряжением конечностей (генерализованные ТС) либо напряжением одной из конечностей и/или адверсией головы и глаз (фокальные ТС). Первично-генерализованные тонико-клонические судороги, начинающиеся с тонической фазы и переходящие в кло-ническую, у новорожденных и детей первых месяцев жизни не встречаются, что связано с анатомофункцио-

нальной незрелостью мозга младенца. На ЭЭГ в приступ-ном периоде фокальных ТС практически постоянно регистрируются региональные, продолженные вспышки ритмичных тета/дельта волн или комплексов «пик-волна». При генерализованный ТС в большинстве случаев отсутствует иктальный паттерн на ЭЭГ, при этом фоновая активность часто резко угнетена. Некоторые авторы рассматривают ГТС как проявление примитивных рефлексов в структуре реализации феномена «стволового высвобождения», при этом прогноз считается крайне неблагоприятным .

Миоклонические судороги (МС) представляют собой серийные вздрагивания конечностей и туловища с вовлечением лицевой мускулатуры. Различают фокальные, мультифокальные и генерализованные миоклонические приступы . Миоклонические судороги необходимо дифференцировать с патологическими гиперкине-зами («спинальные», «подкорковые» миоклонии), а так же с «доброкачественным неонатальным миоклонусом сна» . Наиболее частыми причинами МС у детей раннего возраста являются церебральные мальформации, дефекты метаболизма и генетические синдромы. Миок-лонии нередко отмечаются в структуре неонатального абстинентного синдрома. Однако при этом не всегда удается установить их эпилептический генез. МС являются облигатным клиническим симптомом возрастзависимой формы эпилепсии - «Ранней миоклонической энцефалопатии». Проспективные наблюдения показали в большинстве случаев неблагоприятный прогноз у детей, имевших МС в раннем возрасте . При мульти-/ фокальных МС на ЭЭГ не во всех случаях регистрируют иктальный паттерн. При генерализованных МС на ЭЭГ регистрируют диффузные разряды заостренной активности высокой амплитуды .

Эпилептические спазмы (ЭС) - редкий вид эпилептических приступов у детей в неонатальном периоде, который представлен серийными пароксизмами в виде кратковременных (<10 с), диффузных тонических напряжений конечностей, мышц шеи и туловища. ЭС могут быть флексорными, экстензорными или смешанными. Эпилептические спазмы являются облигатным видом приступов в структуре синдрома Отахара . На ЭЭГ в момент эпилептического спазма регистрируется генерализованная амплитудная депрессия ритма и/или диффузная вспышка низкоамплитудной быстрой активности .

Описание феномена «клинико-электрографической диссоциации» поставило ряд вопросов и, в частности, что считать судорогами новорожденных, на основании каких критериев диагностировать НС - только клинических или только электрографических? Учитывая современные представления на происхождение «неонатальных судорог» (эпилептический и неэпилептический генез некоторых клинических феноменов, которые априори считаются «судорогами»), Е. Mizrahi, Р. Kellaway (1987) в зависимости от регистрации на ЭЭГ «приступной» эпи-лептиформной активности в сопоставлении с клиниче-

скими проявлениями предложили электро-клиническую классификацию неонаталынык судорог .

1. «Клинические судороги». Клинические феномены, часто не имеющие иктального электрографического подтверждения, - это основная часть ФП, генерализованные ТС и фокальные и мультифокальные МС.

2. «Электроклинические судороги». Клинические феномены, имеющие постоянное ЭЭГ-подтверждение. Это все виды КС, фокальные ТС, генерализованные МС, эпилептические спазмы, приступы, проявляющиеся девиацией глазнык яблок, и изолированные апноэ.

3. «Электрографические судороги». Случаи, когда у ребенка регистрируется «приступная» эпилептиформ-ная активность при отсутствии в этот момент пароксиз-мальнык клинических проявлений.

По мнению авторов, принципиально важно диагностировать и разграничивать эти состояния, поскольку это определяет тактику лечения в остром периоде (назначение антиконвульсантов при «электроклинических» и «электрографических судорогах» и нецелесообразность лечения при «клинических») и прогноз развития ребенка (максимально неблагоприятные исходы у детей с «клиническими» и «электрографическими судорогами») .

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭЭГ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С СУДОРОГАМИ

ЭЭГ и ее модификации остаются основными, объективными методами диагностики и дифференциации эпилептических и неэпилептических пароксизмов у детей, включая новорожденных . Различные нарушения фоновой активности являются неспецифическими маркерами дисфункции головного мозга младенца и достоверными предикторами прогноза психомоторного развития. Ряд электрографических паттернов фоновой ЭЭГ новорожденных с судорогами, например, «стойкая амплитудная депрессия», «вспышка - угнетение» и другие, часто соотносятся с неблагоприятными отдаленными исходами развития детей .

Эпилептиформные по морфологии заостренные волны на неонатальной ЭЭГ - с одной стороны, характерная и частая находка, а, с другой, наиболее сложная проблема интерпретации, особенно у детей с судорогами в меж-приступном периоде. Острые волны на неонатальной ЭЭГ могут быгть проявлением как нормальной («фронтальные острые волны», «спорадические спайки» и др.), так и патологической, но неэпилептической активности (например, «позитивные роландические спайки»). Регистрация острых волн на ЭЭГ у детей старшего возраста и взрослых с эпилепсией часто является критерием подтверждения диагноза в межприступном периоде . Однако патологические, одиночные острые волны нередко встречаются у новорожденных, у который никогда не отмечались судороги. Кроме того, патологическая «острая» активность нередко имеет фокально-/мультифокальную локализацию, которая не совпадает с фокусом «приступ-ной» эпилептиформной активности у новорожденных

с судорогами. По мнению E. Mizrahi et al. (2005), одиночные, неритмичные острые волны, а также короткие (менее 10 с) «пробеги» фокальных ритмичных острых волн, зарегистрированные у новорожденных в межприступном периоде судорог, не должны рассматриваться в контексте эпилептиформной активности. В данном случае диагностическое значение патологической активности принято считать неспецифическим маркером паренхиматозного повреждения . Соответственно, по мнению авторов, только обнаружение приступного паттерна является безусловным электрографическим критерием диагностики и подтверждения судорожного синдрома у новорожденных .

Иктальная активность на неонатальной ЭЭГ в значительной степени отличается от таковой у детей старшего возраста. У новорожденных крайне редко, если вообще встречается первично-генерализованная эпилептиформ-ная активность . Чаще электрографический пароксизм имеет (мульти-) фокальное начало над центральными или височными областями и распространяется по полушариям мозга, изменяя морфологию и другие характеристики, по мере развертывания клинической картины. Нередко отмечается два и более независимых фокуса патологической активности. Морфология и локализация «приступной» активности может значимо отличаться у одного ребенка при однотипных клинических пароксизмальных феноменах. Иктальная активность на неонатальной ЭЭГ наиболее часто представлена (муль-ти-) фокальным по локализации, отличным от фоновой активности по морфологии, амплитуде и частоте паттерном в виде ритмичной, продолжающейся более 10 секунд вспышки активности, имеющей отчетливое начало и окончание .

M. Scher (2002) выделяет четыре иктальных паттерна на неонатальной ЭЭГ: фокальная ритмичная «острая» активность на измененном и неизмененном фоне; мульти-фокальная ритмичная активность; фокально-/мультифо-кальный ритмичный паттерн в диапазоне основных ритмов (псевдоальфа-/бета-/тета-/дельта активность) . Первично генерализованные вспышки эпилептиформных комплексов встречаются только при генерализованных миоклонических приступах . Несколько чаще на неонатальной ЭЭГ отмечается феномен «вторичной билатеральной синхронизации», т. е. последовательное диффузное распространение эпилептиформной активности из первичного фокуса .

Иктальная активность может соотноситься с клиническим пароксизмальным феноменом, однако, чаще регистрируется без клинического соответствия («электрографические судороги»). Средняя продолжительность одного изолированного «электрографического эпилептического приступа» у новорожденных, как правило, не превышает 2-3 минут, однако их совокупная продолжительность может быть значительна. «Неонатальный электрографический эпилептический статус» принято определять, если непрерывная эпилептиформная активность регистрируется более 20-30 минут или суммарная ее продолжитель-

ность составляет более 50 % времени общей регистрации ЭЭГ . Считается, что прогноз психомоторного развития ребенка в большей степени зависит не столько от регистрации «приступной» эпилептиформной активности, сколько соотносится со степенью нарушений фоновой ЭЭГ .

Технические и организационные сложности при проведении многочасового ЭЭГ мониторинга новорожденным потребовали выделения когорты детей группы-риска по развитию «электроклинических» и «электрографических» НС с целью оптимизации дальнейшего обследования и подтверждения диагноза. Исследования N. Ьаго1а е! а1. (1998) показали, что при регистрации на рутинной ЭЭГ у новорожденных в первые часы жизни значимых изменений фоновой активности риск развития «электрографических судорог» в последующие 24 часа достигает 80-90 % . Е. В. Гуменник (2007) выделила 3 группы новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией, имеющих высокий риск развития «электрографических судорог», которым необходимо проведение ЭЭГ мониторирования. Это дети: 1) с грубыми нарушениями фоновой активности на краткосрочной ЭЭГ; 2) при регистрации приступной эпилептиформной активности на рутинной ЭЭГ; 3) дети с тяжелой асфиксией или находящиеся в пре-/коматозном состоянии .

В связи с тем, что ургентное проведение ЭЭГ мониторинга из-за технических сложностей часто затруднено, в последние годы в отделениях интенсивной терапии новорожденных популярной становится методика «мониторинга церебральной функции» или амплитудно-ин-тегративной ЭЭГ (аЭЭГ) . Интерпретация и оценка данных аЭЭГ достаточно проста и возможна практикующими неонатологами. Использование малого количества электродов, позволяет проведение многочасовых или даже суточных наблюдений. Показана высокая корреляция между результатами стандартной ЭЭГ и аЭЭГ, особенно при оценке нормальной и грубо патологической фоновой активности. Эффективность методики аЭЭГ в отношении диагностики «электрографических судорог» несколько ниже в сравнении со стандартной ЭЭГ. Из-за малого количества используемых электродов и значительно «сжатой» во времени электрографической картины могут быть пропущены и не диагностированы фокальные судороги иной, чем роландическая (отведения С3-С4), локализации, а также низкоамплитудная (< 2030 мкВ) и кратковременная (< 30 с) «приступная» эпилеп-тиформная активность . Совмещение двух методик (стандартная ЭЭГ и аЭЭГ) многократно увеличивает диагностические возможности электрографического исследования новорожденных.

По мнению I. Уо1ре (2001), визуальное наблюдение и оценка пароксизмального феномена достаточны для диагностики НС с последующим немедленным началом лечения . В настоящее время популярной становится тактика перед началом введением антиконвульсантов обя-

зательного ЭЭГ-подтверждения эпилептического генеза пароксизмального феномена, т. е. только регистрация иктальной активности. Это единственное и необходимое условие диагностики «неонатальных судорог» . Большинство авторов соглашаются, что ближайший и отдаленный прогноз детей с НС во многом определяется этиологией . В этой связи видится некоторый скептицизм в отношении перспектив улучшения исходов, несмотря на успешное лечение судорожного синдрома. С другой стороны, показан повреждающий эффект судорог «самих по себе» на развивающийся мозг младенца. Соответственно, лечение НС должно быть начато незамедлительно после их корректной электроклинической диагностики .

Фенобарбитал, фенитоин и бензодиазепины до настоящего времени остаются препаратами первого ряда при лечении судорожного синдрома у новорожденных. Недавно проведенное обзорно-аналитическое исследование показало, что в настоящее время нет убедительных данных, доказывающих большую эффективность в лечении НС других препаратов, чем традиционные антиконвуль-санты .

Стандартные схемы лечения позволяют купировать клинические проявления в 70-90 % случаев . Однако методика видеоЭЭГ-мониторинга показала, что полный клинико-электрографический контроль над НС при применении традиционных препаратов достигается только в 20-40 % случаев . Установлено, что сохранение эпилептической активности на ЭЭГ даже при отсутствии клинических проявлений обладает не меньшим повреждающим воздействием на мозг новорожденных . Соответственно, в условиях практической медицины оценка, основанная только на клинических результатах, может создать ложное представление об эффективности лечения неонатальных судорог. R. Sancar, M. Painter (2005) высказывают риторическое замечание, вынесенное в заголовок статьи: «После стольких лет использования традиционных антиконвульсантов мы все еще любим то, что на самом деле не работает!» .

Имеются единичные исследования, проведенные на небольшом контингенте новорожденных, указывающие на эффективность вальпроатов, карбамазепина, топира-мата . Эти факты требуют дальнейшего изучения и подтверждения.

В экспериментальных исследованиях показано, что «тормозной» нейромедиатор ГАМК в первые недели по-стнатальной жизни обладает парадоксальным, возбуждающим эффектом . Это частично объясняет низкую эффективность фенобарбитала и бензодиазепинов при лечении НС, поскольку эти препараты стимулируют ГАМК-эргические рецепторы. В последние годы поднимается вопрос о необходимости поиска принципиально новых антиконвульсантов при лечении неонатальных судорог . Например, в настоящее время идет активное изучение эффективности буметанида препарата, который используется в США, как диуретик. Буметанид блокирует поступление ионов Cl- во внутриклеточное простран-

ство «незрелого» нейрона, уменьшая и выравнивая его внутриклеточную концентрацию, тем самым снижается парадоксальный, возрастзависимый, «возбуждающий» эффект ГАМК. Первые эксперименты на животных моделях показали обнадеживающие результаты .

Нерешенным остается вопрос о длительности профилактического лечения НС. Предлагается использовать противоэпилептические препараты в течение нескольких дней в тех случаях, если приступы не возобновляются и в неврологическом статусе ребенка отсутствуют изменения. При сохранении угнетенного состояния длительность терапии продолжается в течение месяца жизни и в редких случаях до трех месячного возраста . С другой стороны, показан низкий риск (8 %) возобновления эпилептических пароксизмов у новорожденных после ранней отмены антиконвульсантов . Имеются также сообщения, что риск развития эпилепсии у детей с НС в последующие два-три года статистически не соотносится с продолжительностью лечения судорожного синдрома в неонатальном периоде . Следует учитывать, что длительное использование антиконвульсантов, в частности, фенобарбитала, также обладает повреждающим эффектом на развивающийся мозг младенца .

ЛИТЕРАТУРА

1. Гузееа, В. И. Применение топирамата в комбинированной терапии злокачественных эпилептических энцефалопатий с дебютом в неонатальном периоде / В. И. Гузева [и др.] // Рус. журн. детской неврологии. - 2006. - № 1. - С. 10-13.

2. Гузееа, В. И. Эпилепсия и неэпилептические пароксизмаль-ные состояния у детей / В. И. Гузева. - М. : МИА, 2007. - 563 с.

3. Гуменик, Е. В. Постгипоксические судороги у доношенных новорожденных (диагностика, лечение, прогноз) : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. В. Гуменик. - СПб., 2007. - 22 с.

4. Мухин, К. Ю. Эпилепсия. Атлас электро-клинической диагностики / К. Ю. Мухин, А. С. Петрухин. - М. : Альварес Пабли-шинг, 2004. - 439 с.

5. Пальчик, А. Б. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных / А. Б. Пальчик, Н. П. Шабалов. - М. : МЕДпресс-информ, 2009. - 253 с.

6. Понятишин, А. Е. Электроэнцефалография в неонатальной неврологии / А. Е. Понятишин, А. Б. Пальчик. - СПб. : SOTIS, 2010. - 172 с.

7. Ben-Ari, Y. Effects of seizures on developmental processes in the immature brain / Y. Ben-Ari, G. Holmes // Lancet Neurol. - 2006. -№ 5. - Р.1055-1063.

8. Bergman, I. Outcome in neonates with convulsions treated in an intensive care unit / I. Bergman // Ann. Neurol. - 1983. -№ 14. - Р. 642-647.

9. Booth, D. Anticonvulsants for neonates with seizures / D. Booth, D. Evans // Cochrane Database Syst Rev. - 2004.

10. Boylan, G. Phenobarbitone, neonatal seizures, and video-EEG./ G. Boylan // G. Arch. Dis. Child Fetal. Neonat. Ed. - 2002. -№ 86. - Р. F165-F170.

11. Clansy, R. The exact ictal and interictal duration of electroencephalograph«; neonatal seizures / R. Clansy, A. Ledigo // Epilepsia. -1987. - № 28. - Р. 537-541.

12. Dalla Bernardina, B. Early myoclonic epileptic encephalopathy (EMEE) / B. Dalla Bernardina // Eur. J. Pediatr. - 1983. -№ 140. - Р. 248-252.

13. Engel, J. Report of the ILAE classification core group / J. Engel // Epilepsia. - 2006. - № 47. - Р. 1558-1568.

14. Evans, D. Neonatal seizures / D. Evans, M. Levene // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed. - 1998. - № 78. - P. F70-F75.

15. Ferriero, D. Neonatal brain injury / D. Ferriero // New Engl. J. Med. - 2004. - № 351. - P. 1985-1995.

16. Hellstrom- Westas, L. Low risk recurrence after early withdrawal of antiepileptic treatment in the neonatal period / L. Hellstrom-Westas // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed. - 1995. - № 72. -P. F97-F101.

17. Holmes, G. Consequences of neonatal seizures in the rat: morphological and behavioral effects / G. Holmes // Ann. Neurol. -1998. - № 44. - P. 845-857.

18. Holmes, G. New concepts in neonatal seizures / G. Holmes // Neuroreport. - 2002. - № 13. - P. 3-8.

19. Gal, P. Valproic acid efficacy, toxicity, and pharmacokinetics in neonate with intractable seizures / P. Gal // Neurology. - 1988. -№ 38. - P. 467-471.

20. Gilman, J. Rapid sequential phenobarbital treatment of neonatal seizures / J. Gilman // Pediatrics. - 1989. - № 83. - P. 674-678.

21. Kahle, K. The bumetanide-sensitive Na-K-2Cl cotransporter NKCC1 as a potential target of novel mechanism-based treatment strategy for neonatal seizures / K. Kahle, K. Staley // Neurosurg Focus. -2008. - № 25. - P. 1-8.

22. Kato, M. Clinical spectrum of Ohtahara syndrome caused by STXBP1 mutation / M. Kato, H. Saitsu // 28 International Epilepsy Congress. - Budapest, 2009. - P. 124.

23. Koenigsberger, R. Neonatal seizures / R. Koenigsberger // International Pediatrics. - 1999. - № 14. - P. 204-207.

24. Laroia, N. Current controversies in diagnosis and management of neonatal seizures / N. Laroia // Indian Pediatrics. - 2000. - № 37. -P. 367-372.

25. Latini, G. Status epilepticus and neurodevelopment outcome at 2 years of age in an extremely low weight infant / G. Latini // Biol. Neonate. - 2004. - № 85. - P. 68-72.

26. Lombroso, C. Neonatal seizures: gaps between the laboratory and the clinic / C. Lombroso // Epilepsia. - 2007. - № 48. -P. 83-106.

27. McBride, M. Electrographic seizures in neonates correlate with poor neurodevelopment outcome / M. McBride, N. Laroia, R. Guillet // Neurology. - 2000. - № 55. - P. 506-513.

28. Mizrahi, E. Characterization and classification of neonatal seizures / E. Mizrahi, P. Kellaway // Neurology. - 1987. - № 37. -P. 1837-1844.

29. Mizrahi, E. Neonatal seizures: earl-onset seizures syndromes and their consequences for development / E. Mizrahi, R. Clancy // Ment. Retard. Dev. Res. Rev. - 2000. - № 6. - P. 220-241.

30. Mizrahi, E. Atlas of neonatal EEG / E. Mizrahi, R. Hrachovy, P. Kellaway. - 3-d ed. - Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

31. Mizrahi, E. Symptomatic neonatal seizures / E. Mizrahi, K. Watanabe // Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. - 4-th ed. / eds by J. Roger . - Un. Kingdom: John Libbey & Co Ltd, 2005. - P. 17-38.

32. Ohtahara, S. Epileptic encephalopathies in early infancy with suppression-burst / S. Ohtahara, Y. Yamatogi // J. Clin Neurophysiol. -2003. - № 20. - P. 398-407.

33. Patrizi, S. Neonatal seizures: characteristic of EEG ictal activity in preterm and fullterm infants / S. Patrizi // Brain. Dev. - 2003. -№ 25. - P. 427-437.

34. Perlman, J. Seizures in preterm infant: effects on cerebral blood flow velocity, intracranial pressure, and arterial blood pressure / J. Perlman, J. Volpe // J. Pediatr. - 1983. - № 102. - P. 288-293.

35. Rennie, J. Neonatal seizures / J. Rennie // Eur. J. Pediatr. -1997. - № 156. - P. 83-87.

36. Ronen, G. Long-term prognosis in children with neonatal seizures / G. Ronen, D. Buckley, S. Penney // Neurology. - 2007. -№ 69. - P. 1816-1822.

37. Sancar, R. Neonatal seizures: after all of these years we still love what doesn"t work / R. Sancar, M. Painter // Neurology. - 2005. -№ 64. - P. 776-777.

38. Scher, M. Controversies regarding neonatal seizure recognition / M. Scher // Epileptic Dis. - 2002. - № 4. - P. 139-158.

39. Scher, M. Prenatal contributions to epilepsy: lessons from the bedside / M. Scher // Epileptic Dis. - 2003. - № 5. - P. 77-91.

40. Sheth, R. Electroencephalogram confirmatory rate in neonatal seizures / R. Scher // Pediatr Neur. - 1999. - № 20. - P. 27-30.

41. Silverstein, F. Neonatal seizures / F. Silverstein, F. Jensen // Ann. Neurol. - 2007. - № 62. - P. 112-120.

42. Stafstrom, C. Neurobiological mechanisms of developmental epilepsy: translating experimental findings into clinical application / C. Stafstrom // Semin. Pediatr. Neurol. - 2007. - № 14. - P. 164-172.

43. Sulzbacher, S. Late cognitive effects of early treatment with Phenobarbital / S. Sulzbacher // Clin. Pediatr. - 1999. - № 38. -P. 387-394.

44. Turanli, G. Benign neonatal sleep myoclonus mimicking status epilepticus / G. Turanli // J. Child. Neurol. - 2004. - № 19. - P. 62-63.

45. Udani, V. Long-term prognosis of neonatal seizures-where are we? / V. Udani // Indian Pediatr. - 2008. - № 45. - P. 739-741.

46. Verroti, A. New trends in neonatal seizures / A. Verroti, G. Latini, P. Cicioni // J. Pediatr. Neurol. - 2004. - № 2. - P. 191-197.

47. Volpe, J. Neonatal seizures: current concepts and revised classification / J. Volpe // Pediatrics. - 1989. - № 84. - P. 422-428.

48. Volpe, J. Neurology of the newborn / J. Volpe. - 5-th. ed. -Philadelphia: WB Saunders Co, 2007.

49. Weiner, S. Neonatal seizures electroclinical dissociation / S. Weiner // Pediatr. Neurol. - 1991. - № 7. - P. 363-368.