Всем известно, что воспаление - это одна из самых основных реакций организма на какое-либо повреждение нашего с вами организма. В то время, когда внутри организма протекают стоматологические патологии, идущие на пару с воспалительными процессами, многие врача рекомендуют дополнительно использовать противовоспалительные лекарства.

Противовоспалительные средства, применяемые в стоматологии

Современный мир заставляет нас жить по своим правилам. Но только многие в упор отказываются использовать их по назначению, хотя это только лишь может преподнести большое количество преимуществ и плюсов. Все вроде бы прекрасно знают о том, что имеется большая необходимость содержать гигиену своей полости рта в идеальном состоянии. для этого в продаже имеется большое количество специальных средства, которые облегчат вам этот процесс: спреи, ополаскиватели, крема и многое другое. Чистить зубы нужно не менее двух раз в день, и самое главное, что для этого процесса в обязательном порядке нужно избрать ту зубную пасту, которая идеально подойдет для вашего типа зубов и десен. Не портите себе жизнь с самого начала, лучше потратиться на подходящую зубную пасту, чем потом испытывать неприятные ощущения от лечения зубов и десен.

Но не всегда у людей, отлично следящих за своей ротовой полостью, получается избежать болезненных ощущений и возникновения воспалительного процесса. Для того, чтобы не подвергать свой организм максимальному количеству неприятных ощущений и проблем, старайтесь узнать у своего врача стоматолога о том, какие препараты помогут вас избавиться от воспаления, а в лучшем исходе дел еще и утолят по-максимому болевые ощущения.

Конечно же, вы как пациент, должны не просто выслушать рекомендацию врача стоматолога, но еще и самостоятельно изучить информацию о данном лекарственном средстве, который вам посоветовал специалист. Вы должны знать обо всех тех последствиях, которые могут проявиться в ходе приема лекарств.

Стоматолог имеет полное право выписывать применение противовоспалительных лекарственных средств в следующих случаях:

• Возникновение зубной боли;
• Наличие пародонтита;
• Проявление патологии слизистой оболочки рта.

Такого рода лекарства могут легко и просто оказывать воздействие на организм, и не важно в какой стадии находится воспаление. При этом в короткие сроки воспаление может свестись к минимуму, либо же излечиться «на корню». На данный момент времени все противовоспалительные препараты могут быть разделены на две категории: стероидные и нестероидные.

Повреждающие эффекты частей ротовой полости чаще всего возникают тогда, когда внутри организма присутствует микроб зубной бляшки. Помните, что совершенно любой воспалительный процесс будет сопровождаться не совсем приятными ощущениями, чаще болями. Чем длительнее затягивается болевой процесс, тем большее количество повреждений будет нанесено вашим зубным тканям.

Чаще всего тогда, когда врач не может в полной мере произвести удаление зубных отложений, то требуется скорейшее применение противовоспалительных средств. В стоматологической сфере деятельности могут использоваться как средства общего действия, так и местного.

Различия лекарственных препаратов

Если пациенту выписывается антибактериальное лекарственное средство, то оно в первую очередь будет способствовать полноценному снижению вредных микроорганизмов внутри организма. От сюда будет следовать и то, что активность развития воспаления будет производится гораздо спокойнее, а в некоторых случаях и вовсе будет прекращаться. Некоторые путают данную категорию лекарственных средств с антибиотиками, и поэтому в полной мере боятся вести прием, выписываемых врачом препаратов. Стоит помнить, что антибиотики могут оказать максимально негативное влияние на нарушение работы миклофлоры организма. В результате приема таких лекарственных средств организм может породить зарождение новых заболеваний в ротовой полости (дисбактериоз, молочница, и общее снижение иммунитета).

На данный момент времени разработана несколько групп лекарственных средств, которые могут оказывать влияние, как только на одну фазу воспалительного процесса в организме, так и сразу же на несколько одновременно. Именно эти препараты и получили общее название противовоспалительные лекарства. Назначение данной категории препаратов должно производится врачом, так как только он сможет в полной мере изначально оценить весь ход течения воспаления в организме.

На фармалогическом рынке противовоспалительных средств постоянно происходят изменение, и связано все это только лишь с тем, что производители сталкиваются с недостаточным эффектом от работы препаратов, а значит, производят разработки чего-то более качественного и действенного. Точно также в обзор препаратов попадают и многочисленные побочные действия, влияние которых на организм порой бывает слишком полноценным.

Противовоспалительные средства

К категории противовоспалительных средств могут быть отнесены как стероидные лекарства, так и нестероидные. Это и различные ферментные препараты, и витамины групп А, С, Р, Е (они имеют высокий уровень антиоксидантного свойства), гепариновая мазь и многое другое.

Стероидные лекарственные средства

К данной категории лекарственных средств относятся глюкокортикоиды. Именно они могут считаться основными гормонами коры надпочечников. Воздействие подобного типа лекарственных препаратов производится сразу же на три фазы воспалительного процесса.

Стероидные лекарственные препараты обладают большим количеством полезных свойств, таких как:

• Умение грамотно стабилизировать клеточные мембраны. Закрывается доступ для лизосомных ферментов. Именно они разрушают структуру бактерий, но при этом когда их слишком большое количество, они начинают оказывать воздействие и на тканевые структуры. Поэтому с помощью данных лекарственных средств можно значительным образом обезопасить свою слизистую оболочку рта. Уровень воспалительного процесса понижается, болевой порог становится почти не заметен.
• Происходит торможение гидролиза белков, а также частично жиров и углеводов. Все это полноценно прерывает процесс омертвления клеток, которые подверглись каким-либо повреждениям.
• Выработка арахидоновой кислоты замедляется, точно также, как и у многих ее производных. В процессе воспаления данные кислоты замешаны в прямом смысле, именно поэтому с понижением уровня их влияния болезненных ощущений станет на порядок меньше.
• Лекарственные препараты данной категории способны оказывать влияние на синтез гиалероновой кислоты, которая легко нормализует порядок распределения крови по нужным направлениям. Именно эта кислота является основной составляющей в межклеточном веществе, а это значит, что при применении таких препаратов снижается шансы возникновения отека тканей слизистой оболочки.
• Уменьшается уровень проницаемости стенок многочисленных кровеносных сосудов. Следствием этого также является уменьшение количества возникновения отеков на тканях слизистой оболочки.

Нестероидные противовоспалительные средства

Категория нестероидных противовоспалительных препаратов чаще всего применяется в области пародонтологии. Основным воздействием данных препаратов является нормализация рабочего процесса капилляров, а также налаживания микроциркуляции. Они используются для лечения таких заболеваний, как гингивит и пародонтит.

Зачастую в стоматологии нестероидные противовоспалительные средства используются в качестве накладывания специальных лечебных повязок. Таким образом создаются пародонтоидальные карманы. К данному типу препаратов в первую очередь относится парацетамол, ортофен, кетород и многие другие.

Сравнительная оценка эффективности различных вариантов применения нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении одонтогенных воспалительных заболеваний.
С.Т. Сохов, Е.И. Воробьева, Л.А. Аксамит, А.А. Цветкова

Клинико-лабораторное исследование состояния пломб полостей класса
Е.В. Боровский, С.Н. Носикова

12 Использование наностеклоиономерного цемента для реставрации твердых тканей при кариесе и эрозии эмали.
Л.Н. Максимовская, Е.П. Якушечкина, А.С. Алейников

Использование стекповолоконных конструкций для замещения включенных дефектов зубных рядов и шинирования подвижных зубов.
Н.Б. Петрухина, Н.К. Аймадинова, О.А. Зорина

Влияние частичного отсутствия зубов на интегральные физиологические показатели организма у соматически здоровых пациентов.
Д.А. Бронштейн, Н.В. Лапина, Е.Е. Олесов, В.В. Микрюков, А.В.Кузнецов, С.А. Заславский

Реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов при асимметричном расположении головок височно-нижнечелюстных суставов.
Т.И. Ибрагимов, Р.Г Карабеков, А.К. Цаллагов

Реконструкция стоматологической помощи населению ХМАО на основе медицинского аудита и SWOT-анализа.
Н.Б. Павлов

Сравнительная характеристика микробиоценоза во временных и постоянных зубах в стадии обострения хронического периодонтита.
М.Г. Чеснокова, В.И. Самохина, В.Д. Ландинова, О.В. Мацкиева

Резюме
Проведен сравнительный анализ достоинств и недостатков, ожидаемой пользы и риска возникновения потенциальных нежелательных явлений при использовании различных нестероидных противовоспалительных средств, что необходимо для осуществления рациональной фармакотерапии болевого синдрома в стоматологии.

Ключевые слова: болевой синдром, воспаление, нестероидные противовоспалительные средства, побочные эффекты.

Efficiency and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs

E. V. Zoryan, S.A. Rabinovich

Summary

The comparative analysis of the accomplishments and short­comings, expected use and risk of the beginning of potential undesirable events for use of different non-steroid anti-inflam- matory drugs are conductd in article. It is necessary for realization of the rational pharmacotherapy of the pain syndrome in stoma­tology.

Keywords: pain syndrome, inflammation, non-steroid anti­inflammatory drugs, side effects.

Одним из наиболее распространенных симптомов различных заболеваний является боль различной интенсивности и длительности (Grichnik К.P., Ferrante P.M., 1991; Шостак Н.А., 2009). Сильная и длительная боль значительно нарушает регуляцию гомеостаза и деятельность вегетативной нервной системы, угнетает психику, вызывает стресс, депрессию, является причиной иммунной недостаточности, истощает физиологические и эмоциональные ресурсы, превращается в повреждающий фактор, способствуя развитию новых патологических процессов, часто индуцирует генерализованные процессы, представляющие опасность для организма, и, приобретая статус самостоятельной болезни, оказывает негативное воздействие на качество жизни пациента, приводит к материальным, социальным и нравственным потерям (Решетняк В.К., Кукушкин М.Л., 2001; Лучихин Л.А. и соавт., 2004; Муляр А.Г, Рабинович С.А., Зорян Е.В., 2005; Сохов С.Т. и соавт., 2011; Phillips D.M., 2000; Clark J.D., 2002). По данным Европейского эпидемиологического исследования, за последние 30-40 лет число пациентов с хронической болью увеличилось во многих странах Западной Европы и США (Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., 2010). Это стимулирует создание новых эффективных и безопасных препаратов для снятия болевого синдрома, в связи чем количество их на фармацевтическом рынке постоянно увеличивается.

Фундаментальные и прикладные работы по изучению этиопатогенеза болевых синдромов челюстно-лицевой области позволяют расширить возможности их фармакологической регуляции. Однако адекватная терапия боли до сих пор во всем мире представляет трудности как врачебного, так и социального характера. Наличие на фармацевтическом рынке большого количества болеутоляющих средств, обладающих различным механизмом действия, повышает ответственность за выбор не только эффективной, но и безопасной лекарственной терапии, что свидетельствует о необходимости формирования у врача профессиональной компетентности, позволяющей индивидуализировать выбор препарата в соответствии с особенностями течения патологического процесса у данного пациента и учетом наличия у него сопутствующих соматических заболеваний. Выбор адекватной и безопасной фармакотерапии требует современных знаний о патофизиологии боли, принципах действия лекарств, показаниях и противопоказаниях к их применению, а также умения оценивать соотношение пользы и риска возникновения потенциальных осложнений при использовании фармакологических препаратов. Результаты лечения болевого синдрома зависят от знаний врача и умения выбрать для каждого пациента адекватное нестероидное противовоспалительное средство (НПВС) и способ его применения.

В стоматологической практике болевой синдром наиболее часто обусловлен наличием воспалительных процессов (пульпит, периодонтит, пародонтит, альвеолит, периостит, остеомиелит, острый герпетический гингивостоматит и т.д.) или травмы тканей, в том числе при проведении не только хирургических, но многих терапевтических, ортопедических и ортодонтических вмешательств в челюстно-лицевой области (Иванов B.C., 2001; Базикян Э.А., 2005; Овечкин A.M., 2005; Барер ПМ., Зорян Е.В., 2006; Барер ПМ., 2008; Зорян Е.В., Рабинович С.А., 2008; Киргизова Е.С., 2008; El Attar Т.М.А., Sin H.S., lira D.E., 1984; Seymour R.A., Kelly P.J.; Hawkesford J.E., 1 996; Jeske A.H., 1 999 и др.). С учетом патогенеза болевого синдрома воспалительного и травматического характеров для его профилактики и лечения обоснованным является применение лекарств, подавляющих синтез и секрецию эндогенных алгогенов и медиаторов, воздействующих на разные звенья воспалительного процесса, в связи с чем препаратами первого выбора для фармакотерапии этой патологии являются НПВС.

Спектр применяемых в настоящее время в медицинской практике лекарственных препаратов, созданных на основе НПВС, чрезвычайно широк: кислота ацетилсалициловая (аспирин), диклофенак- натрий (вольтарен, диклобене, наклофен, ортофен и др.), ибупрофен (бруфен, долгит, нурофен и др.), индометацин (метиндол), кетопрофен (артрозилен, артрум, быструмгель, кетоналфастум гель, ОКИ), кеторолак (адолор, долак, кеталгин, кетанов, кеторол), лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (мовалис), напроксен (алив, налгезин), пирокси- кам (пироксифер, финальгель, эразон) и др. Эти препараты выпускаются в различных лекарственных формах для системного и местного применения.

Несмотря на различия химического строения, все НПВС имеют общий механизм действия. Они блокируют циклоокси- геназу (ЦОГ) - ключевой фермент метаболизма арахидоно- вой кислоты, что приводит к уменьшению синтеза из ненасыщенных жирных кислот простагландинов (ПГ), простацикли- на и тромбоксана. Блокируя синтез ПГ, они снижают проницаемость сосудистой стенки, уменьшают отек тканей в очаге воспаления, ослабляют механическое сдавливание ноцицеп- торов, снижают чувствительность болевых рецепторов к медиаторам боли (брадикинину, серотонину, гистамину и т.д.). Некоторые НПВС, воздействуя на аденилатциклазу, повышают внутриклеточный уровень циклического аденозин- монофосфата (цАМФ), стабилизируют мембраны полиморф- ноядерных клеток, уменьшают выход ферментов, стимулирующих развитие воспалительной реакции. Кроме того, они тормозят свободнорадикальные реакции, стабилизируют мембраны, препятствуя выходу лизосомальных ферментов, предотвращают активацию иммунокомпетентных клеток на ранних этапах воспаления, снижают энергетический обмен, деление фибробластов и синтез коллагена, что препятствует развитию пролиферативных процессов. НПВС уменьшают выраженность гиперергического воспаления, гиперемию, отек, боль, степень деструкции тканей. НПВС оказывают влияние на течение важнейших патологических процессов (болевой синдром, воспаление, агрегацию тромбоцитов, апоптоз и т.д.) и обладают болеутоляющим, противовоспалительным, жаропонижающим и антиагрегантным действием. Несмотря на то, что все НПВС имеют сходную фармакодинамику, они различаются по силе действия, выраженности отдельных эффектов, скорости их наступления и длительности, а также способности вызывать побочные эффекты. Анальгетическое действие этих препаратов проявляется в большей степени при болях легкой и умеренной интенсивности, особенно обусловленных воспалительным процессом.

Наиболее высокой анальгетической активностью обладает кеторолак (Вебер В.Р., Мороз Б.Т., 2003; Барер ГМ., Зорян Е.В., 2006; Brown C.R. et al., 1990; Yagiela J.A., Dowd F.J.,

Neidle E.A., 2004), используемый при умеренных или сильных болях после операции в челюстно-лицевой области в качестве альтернативы наркотическим анальгетикам, в то же время противовоспалительный эффект у него умеренный (Bucley М., Brogden R., 1990). Это может быть обусловлено наличием у НПВС спинального антиноцицептивного эффекта, который может быть частично опосредован высвобождением эндогенных опиоидных пептидов за счет угнетения синтеза ПГ в ЦНС (Ferreira S.H., Vane J.R., 1 974; Urquhart Е., 1 993; McCormack К., 1994; Herero J.F., Headley P.M., 1996). НПВС могут ослаблять аномально повышенное восприятие боли, стимулируя нейроактивные вещества, регулирующие болевую чувствительность (например, серотонин и катехолами- ны), или ослабляющие восходящую передачу болевых импульсов (например, кинуреновая кислота). ПГ являются важными усилителями путей, связанных с субстанцией Р и глютаматом, которые участвуют в проведении импульсов на уровне спинного мозга и влияют на активность местных медиаторов воспаления (брадикинин и гистамин).

При выборе НПВС для снятия боли воспалительного гене- за необходимо учитывать, что выраженность болеутоляющего эффекта НПВС не всегда совпадает с их противовоспалительной активностью (McCormack К., 1994). Имеются различия и в скорости развития этих эффектов: обезболивание наступает уже через 0,5-2 часа после однократного применения, в то время как противовоспалительное действие проявляется только через 3-4 дня при регулярном применении препарата (Вебер В.Р., 2004). При острой боли целесообразно начинать лечение с использования высокой дозы короткодействующего анальгетика, снижая ее при достижении эффекта. При упорной хронической боли преимущество имеют препараты длительного действия, применяемые 1 -2 раза в сутки.

По данным ВОЗ, около 20% населения земного шара регулярно принимают НПВС (Насонов Е.Л., 2000), что свидетельствует о востребованности данной группы лекарств в различных областях медицины. Этим объясняется большое количество лекарственных препаратов данной группы, различающихся по химической структуре, особенностям фарма- кокинетики, фармакодинамики, эффективности и безопасности, что позволяет осуществлять индивидуальный выбор НПВС для каждого пациента в соответствии с особенностями патогенеза заболевания.

В амбулаторной стоматологической практике их применяют не только в комплексной терапии воспалительных процессов и болевых синдромов в челюстно-лицевой области, но и для преднаркозной анальгезии, в составе медикаментозной подготовки перед выполнением операций и травматичных вмешательств, для уменьшения послеоперационной, краниофациальной и зубной боли, отека и воспаления (Боровский Е.В. и соавт., 1997; Грудянов А.И., 1997; Барер ГМ., Зорян Е.В., 2006; Вебер В.Р., Мороз Б.Т., 2003; Орехова Л.Ю., 2004; Brooks P.M., Day R.O., 1993; Jeske A.H., 1999; Ong K.S., Seymour R.A., 2008).

Широкое, порой бесконтрольное применение НПВС (диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, кето- ролак, лорноксикам и др.) выявило наличие у них однотипных побочных эффектов: негативное влияние на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, приводящее к развитию язвенных процессов, снижение агрегации тромбоцитов, развитие бронхоспазма и аллергических реакций, снижение диуреза, отеки (Астахова А.В., 1998; Барер ПМ., Зорян Е.В., 2006; DuBois R., 1 995; Wolfe М.М., Lichtenstein D.R., Singh G., 1 999; Gardner G.C., Simkin P.A., 2000). Это заставило искать причину возникновения указанных осложнений и начать поиск новых высокоэффективных болеутоляющих и противовоспалительных препаратов, обладающих оптимальным соотношением обезболивающего и противовоспалительного действия, а также высокой степенью безопасности НПВС (Brooks P.M., Day R.О.,1993).

Открытие двух основных изоформ ЦОП позволило выявить роль каждой из них. Было обнаружено, что ЦОГ-1, вырабатываемая в физиологических условиях, необходима для синтеза ПП, участвующих в регуляции многих физиологических процессов и поддержании гомеостаза в организме, а ЦОП-2, образование которой увеличивается под влиянием воспалительных стимулов, повышает синтез медиаторов воспаления ПП, простациклина и тромбоксана (De Brum- Fernandes A.J. et al., 1 994; Dias-Gonzales F. et al., 1 995; Geise J и соавт., 1996; Vane J.R., Botting R.M., 1996; Crofford L.J., 1 997; Silverstein F.E. и соавт., 2000).

Проведенные экспериментальные и клинические исследования подтвердили, что указанные выше осложнения обусловлены блокадой ЦОГ-1, необходимой для синтеза ПП участвующих в регуляции многих физиологических процессов и поддержании гомеостаза в организме (Geise J. и соавт., 1 996; Vane J.R., Botting R.M., 1996; Crofford L.J. и соавт., 2000). Были созданы теоретические предпосылки для поиска НПВС, более избирательно блокирующих ЦОП-2 (Vane J.R., 1994; Vane J.R., Bottting R.M., 1996; Geise J. et al., 1996; Jeske A.H., 1999; Kurumbail R.G. et al., 1 996) и меньше влияющих на физиологические функции организма (Crofford L.J., 1997; Warner T.D. et al., 1 999; Fitzgarald G.A., Partono C., 2001).

Частота осложнений зависит от дозы и длительности применения НПВС, поэтому при воспалительных процессах, когда требуется курсовое, нередко длительное применение НПВС, что может приводить к побочным эффектам, обусловленным блокадой ЦОП-1, обосновано для снижения риска развития побочных эффектов со стороны ЖКТ, почек, бронхов, системы свертываемости крови применение препаратов, не оказывающих значительного влияния на ЦОП-1. К высокоселективным ингибиторам ЦОП-2 относится целекоксиб (целебрекс), а к преимущественно угнетающим ЦОП-2 - мелоксикам (мовалис) и нимесулид (актасулид, аулин, найз, нимесил, нимулид). Эти препараты лучше переносятся при курсовом применении, особенно пациентами группы риска, имеющими в анамнезе язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, поражения почек, нарушения свертываемости крови (Насонов Е.Л., 2000). Сравнительные исследования показали меньшую частоту образования язв в верхних отделах ЖКТ при использовании НПВС, селективно ингибирующих ЦОП-2, по сравнению с НПВС, угнетающими ЦОП-1 и ЦОП-2 (Евсеев М.А., Круглянский Ю.М., 2008; Silverstein НЕ. et al., 2000; Yagiela J.A., Dowd F.J., Neidle E.A., 2004; Lai K.S. et al., 2005; Singh G. et al., 2006). По данным литературы, НПВС, целекоксиб на 50-60% снижают частоту серьезных осложнений со стороны ЖКТ (Silverstein F.E. и соавт., 2000; Yagiela J.A., Dowd F.J., Neidle Е.А., 2004). Препараты этой группы наиболее широко применяются при лечении хронических воспалительных процессов и сопровождающих их болевых синдромов.

Высокая болеутоляющая и противовоспалительная активность ЦОП-2 ингибиторов и целесообразность их использования в стоматологии была продемонстрирована при воспалительных процессах челюстно-лицевой области (пародон- тит, артрит височно-нижнечелюстного сустава, периостит и др.) и для снятия послеоперационной боли, поскольку по эффективности они не уступают традиционно применяемым НПВС, а осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта вызывают реже и не влияют на агрегацию тромбоцитов (Сечко О.Н., 1998; Барер ПМ., Зорян Е.В., 2006; Pais J.M., Rosteiro П.М., 1 983; Ward A., Brogden R.N., 1 988; Arbex S.T. et al., 1992; Ferrari Parabita et al., 1993; Pierleoni P., Tonelli P., Scaricabarozzi I., 1993; Malmstrom K. et al., 1999; Clemett D., Goa K.L., 2000; Sener B.C., 2000).

НПВС, действующие преимущественно на ЦОГ-2, имеют особенно важное значение для стоматологической практики, поскольку эти препараты по анальгетической активности сопоставимы с традиционными НПВС, но дают меньше осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, а взаимосвязь и взаимозависимость стоматитов, гингивитов и других видов поражения полости рта и органов пищеварения отмечались многими авторами (Банченко ПВ., 1979; Прудянов А.И., 1 997; Орехова Л.Ю., 2004; Барер ПМ., Зорян Е.В., 2006; Moore Р.П., Hersh E.V., 2001 и др.). Так, Cheung R. и соавт. (2007) было проведено сравнительное изучение эффективности целекоксиба (400 мг) и ибупрофена (400 мг), используемых для купирования умеренной или выраженной зубной боли после удаления 3-го моляра. Оба НПВС действовали активнее плацебо, но обезболивающий эффект целекоксиба наступал быстрее и сохранялся длительнее. Повторное обезболивание потребовалось пациентам, получившим целекоксиб, больше чем через сутки, а ибупрофен - через 10 ч. 58 мин. Эффективность целекоксиба в качестве средства для превентивной анальгезии и для снятия острой послеоперационной боли подтверждена и другими авторами (Каратеев А.Е., 2010; Derry S., Barden J., McQuay H., Moore R., 2008), в то же время кровотечения из области хирургической раны возникали существенно реже, чем у пациентов, получавших НПВС, блокирующие ЦОП-1 и ЦОП-2 (Nikanne L. и соавт., 2005).

Суммируя результаты исследований последних лет, можно сделать вывод, что при выборе НПВС необходимо учитывать не только эффективность, но и безопасность препарата с учетом патогенеза имеющейся патологии и наличия у пациента сопутствующей патологии. НПВС, избирательно блокирующие ЦОГ-2, сохраняют присущие другим НПВС противовоспалительный и болеутоляющий эффекты, но меньше влияют на физиологические функции организма и лучше переносятся пациентами, реже вызывают осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта и меньше влияют на гемостаз.

В настоящее время на российском фармацевтическом рынке представлено 16 зарегистрированных НПВС, что позволяет индивидуализировать выбор необходимого НПВС и повышает ответственность врача не только за эффективность, но и за безопасность проводимой терапии. Врач должен знать особенности фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, и только на основании сравнительного анализа их достоинств и недостатков, ожидаемой пользы и риска возникновения потенциальных нежелательных явлений при их использовании в конкретной клинической ситуации у конкретного пациента можно сделать рациональный выбор НПВС.

Литература

1. Астахова А.В. Побочные реакции, вызываемые нестероидными противовоспалительными средствами // Безопасность лекарств. Бюлл. 2. - 1998. - С. 3-8.

2. Базикян Э.А. Оценка эффективности кеторола и найза в клинической практике хирургической стоматологии // Стоматология. -

2005. - Т. 84. - № 3. - С. 49-50.

3. Банченко ГВ. Сочетанные поражения слизистой оболочки полости рта и внутренних органов. - М.: Медицина, 1979.

4. Барер ГМ., Зорян Е.В. Рациональная фармакотерапия в стоматологии. Руководство для практикующих врачей. - М.: Литтерра,

2006. - С. 65-73.

5. Барер ГМ. Терапевтическая стоматология. Часть 2. Болезни паро- донта: учебник. - М.: Гэотар-Медиа, 2008. - 236 с.

6. Боровский Е.В., Барышева Ю.Д., Максимовский Ю.М. и др. Терапевтическая стоматология. - М.: ООО "Мед. информ. агентство", 1 997. - 544 с.

7. Вебер В.Р., Мороз Б.Т. Клиническая фармакология для стоматологов: Учебное пособие. - СПб.: Человек, 2003. - С. 1 93-229.

8. Вебер В.Р. Клиническая фармакология. Учебное пособие для студентов и врачей. - СПб.: Человек, 2004. - 448 с.

9. Грудянов А.И. Биохимические исследования различных физиологических сред и тканей при воспалительных заболеваниях пародон- та (Обзор) // Пародонтолотия. - 1997. - Т. 4. - № 6. - С. 3-13.

10. Грудянов А.И. Пародонтолотия. Избранные лекции. - М.: Стоматология, 1 997. - С. 2-23.

1 1. Евсеев М.А., Круглянский Ю.М. НПВС-индуцированная энтеро- патия: особенности эпидемиологии, патогенеза и клинического течения. Русский медицинский журнал. - 2008. - 1 б, 7. - С. 523- 528.

1 2. Зорян Е.В., Рабинович С.А. Основные направления профилактики и устранения боли в амбулаторной стоматологии // Российская стоматология. Научно-практический журнал. - 2008. - Т. 1. - № 1. - С. 22-28.

13. Иванов B.C. Заболевания пародонта. - М.: МИА, 2001. - 296 с.

14. Каратеев А.Е. Целекоксиб при острой боли. РМЖ 2010. Независимое издание для практикующих врачей. С. 3 - 7.

15. Киргизова Е.С. Способы коррекции психоэмоционального состояния и болевой реакции пациентов при ортодонтическом лечении: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - 22 с.

16. Лучихин Л.А., Господарь М.А., Кононова Н.А., Аксенова О.В. Применение кеторола в ЛОР-практике // Вестник оториноларингологии. - 2004. - № 5. - С. 27-29.

17. Муляр А.Г, Рабинович С.А., Зорян Е.В. Патофизиологические аспекты болевого синдрома и его фармакологическая коррекция. Руководство для врачей с тестовыми заданиями. - М.: МГМСУ, 2005. - 1 1 2 с.

18. Насонов ЕЛ. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). - М.: Анко, 2000. - 143 с. 1 9. Овечкин A.M. Послеоперационный болевой синдром: клинико- патофизиологическое значение и перспективные направления в терапии // Consilium Medicum. - 2005. - Т. 7. - № 6. - С. 486- 490.

20. Орехова Л.Ю. Заболевания пародонта. - М.: Поли Медиа Пресс, 2004. - 432 с.

21. Решетняк В.К., Кукушкин МЛ. Боль: физиологические и патофизиологические аспекты / Актуальные проблемы патофизиологии: избранные лекции [Под ред. Б.Б. Мороз]. - М.: Медицина, 2001. - С. 354-389.

22. Сечко О.Н. Использование современных противовоспалительных препаратов в комплексном лечении пародонтита: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1 998. - 24 с.

23. Сохов С.Т., Аксамит Л.А., Виха ГВ. и соавт. Применение нестероидных противовоспалительных средств для лечения стоматологических заболеваний. - М.: МЕД-пресс, 201 1. - 96 с

24. Шостак Н.А. Комплексные болевые синдромы в практике врача- интерниста: диагностика. Лечение // Современная ревматология. - 2009. - № 1. -С. 8-13.

25. Яхно Н.Н., Кукушкин МЛ. Современное состояние проблемы боли в России и перспективы развития: материалы конференции "Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта". - Смоленск, 9-1 0 сентября, 201 0. - С. 4-6.

26. Arbex S.T., Wassal Т., Nunes E.L. An assessment of mmesulide by comparison with naproxen in the treatment of pain following oral surgery (in Portuguese). Rev. Bras. Odontol, 1992; 1: 15-18.

27. Brooks P.M., Day R.O. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: differ­ences and similarities. N. Engl. J. Med, 1993, 324, 1 71 6-1 725.

28. Brown C.R., Mazulla I.P., Mok M.S. et al. Comparison of repeat dose of intramuscular ketorolac tromethamine and morphine sulfate for anal­gesia after major surgery. Pharmacotherapy, 1 990; 1 0 (6, part 2), 45- 50.

29. Bucley M., Brogden R. Ketorolac. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic potential. Drugs. 1 990, v. 39. - P. 86-109.

30. Cheung ft., Krishnaswami S., Kowalski K. Analgesic efficacy of cele- coxib in postoperative oral surgery pain: a single-dose, two-center, ran­domized, double-blind, active- and placebo-controlled study. Clin Ther, 2007; 29, Suppl: 2498-2510.

31. Clark J.D. Chronic pain prevalence and analgesic prescribing in a gen­eral medical population. J. Pain Symp. Manag, 2 00 2.-23.- 131-137.

32. Clemett D., Goa K.L. Celecoxib: a review of its use in osteoarthritis, rheumatoid arthritis and acute pain. Drugs, 2000, Apr; 59 (4): p. 957- 980.

33. Crofford L.J.: COX-1 and COX-2 tissue expression: implications and predictions, J. Rheumatol. 1 997; 24 (suppl. 49): 15-19.

34. De Brum-Fernandes A.J., Laporte S., Heroux M. et al. Expression of prostaglandin endoperoxide synthase-1 and prostaglandin endoperox- ide synthase-2 In human osteoblasts. Biochem. Biophys. Res. Commun, 1994; 198: 955-960.

35. Derry S., Barden J., McQuay H., Moore ft Single dose oral celecoxib for acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev, 2008 Oct 8; (4): CD004233.

36. Dias-Gonzales F., Gonzales-Alvaro I., Campanero M.R. et al. Prevention of in vitro neutrophil-endothelial attachment through sheding of L-selectin by nonsteroidal antiinflammatory drugs. J. Clin. Invest, 1995; 95: 1756-1765.

37. DuBois R. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and sporadic col­orectal adenomas. Gastroenterology, 1995; 108: 1310-1314.

38. El Attar T.M.A., Sin H.S., Tira D.E. Arachidonic acid metabolism in inflamed gingiva and its inhibition by anti-inflammatory drugs // J. Periodontal. - 1984. - Vol. 55, p. 536-539.

39. Ferrari Parabita G., Zanetti U., Scalvini F. et al. A controlled clinical study of the efficacy and tolerability of nimesulide versus naproxen in maxillofacial surgery. Drugs, 1 993; 46 (suppl. 1), 1 71 -1 73.

40. Ferreira S.H., Vane J.R. New aspects of the mode of action of nonsteroid anti-inflammatory drugs. Annu Rev Pharmacol, 1 974, 14: 57-73.

41. Fitzgarald G.A., Partono C. The coxibs, selective inhibitors of cycloox- igenase-2. N Engl J Med, 2001; 345: 433-442.

42. Gardner G.C., Simkin P.A. Adverse effects of NSAIDs. Pharm. Ther., 2000; 1 6: 750-755.

43. Geise J., McDonald J.J., Hauser S.D., et al. A single amino acid dif­ference between cyclooxygenase-1 (COX-1) and -2 (COX-2) reverses the selectivity of COX-2 specific inhibitors. J. Biol. Chem., 1996; 271: 15810-15814.

44. Grichnik K.P. and Ferrante P.M. The difference between acute and chronic pain. - Mount Sinai Journal of Medicine. - Vol. 58. No 3. May 1991, pp. 217-220.

45. Jeske A.H. COX-2 inhibitors and dental pain control. J. Gt. Host Dent.Soc, 1999 Nov; 71 (4): 39-40.

46. Herero J.F., Headley P.M. Reversal by naloxone of the spinal antinoci­ceptive actions of a systemically-administered NSAID. Br. J. Clin. Pharmacol, 1996; 1 18: 968-972.

47. Kurumbail R.G., Stevens A.M., Gierse J.K., et al. Structural basis for selective inhibition of cycloxygenase-2 by anti-inflammatory agents. Nature, 1996, 384; 644-648.

48. Lai K.S.W., Chu K.M., et al. Celecoxib compared with lansoprazole and naproxen to prevent gastrointestinal ulcer complications. Am. J. Med., 2005; 1 18: 1271-1278.

49. Malmstrom K., Daniels S., Kotey P., Seidenberg B.C., Desjardins P.J. Comparison of rofecoxib and celecoxib, two cydooxygenase-2 inhibitors, in postoperative dental pain: a randomized, placebo- and active- comparator- controlled clinical trial. Clin. Ther, 1999, Oct: 21 (10): 1653-1663.

50. McCormack K. The spinal actions of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the dissociation between their anti-inflammatory and anal­gesic effects. Drugs, 1 994, 47 (suppl 5): 28-45.

51. Moore P.F., Hersh E.V. Celecoxib and rofecoxib: the role of COX-2 inhibitors in dental practice / J.Am.Dent.Assoc., 2001, 1 32: 451-456.

52. Nikanne L., Kokki H., Salo J., Linna T. Celecoxib and ketoprofen for pain management during tonsillectomy: a placebo-controlled clinical trial. Otolaryngol Head Meek Surg, 2005, 1 32, 287-294.

53. Ong K.S., Seymour R.A. An evidence-based update of the use of analgesics in dentistry. Periodontology 2000, 2008. - Vol. 46, 143- 1 64.

54. Pais J.M., Rosteiro F.M. Nimesulide in the short-term treatment of inflammatory process of dental tissues: a double- blind controlled trial against oxyphenbutazone. J. Int. Med. Res., 1983; 1 1 (3): 149-154.

55. Phillips D.M. JCAHO pain standart are unveiled. JAMA, 2000. - 284. - 428-429.

56. Pierleoni P., Tonelli P., Scaricabarozzi I. A double- blind comparison of nimesulide and ketoprofen In dental surgery. Drugs, 1 993; 46. Suppl 1: 168-170.

57. Sener C.B. Effectiveness of Meloxicam on TMJ pain: preliminary results. 9th International Dental Congress On Modern Pain Control. Jerusalem, Israel, May 2-5, 2000.

58. Seymour R.A., Kelly PJ., Hawkesford J.E. The efficacy of ketoprofen and paracetamol (acetaminophen) in postoperative pain after third molar surgery. Br. Clin. Pharmacol., 1 996; 41: 581-585.

59. Silverstein F.E., Faich, Goldstein J.L. et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: a randomized controlled trial. JAMA, 2000; 284: 1247-1255.

60. Singh G., Fort J.G., Goldstein J.L. et al. For the SUCCESS -I Investigators. Celecoxib versus naproxen and diclofenac in osteoarthritis patients: SUCCESS -I Study. Am.J.Med., 2006; 1 1 9: 255-66.

61. Urguhart E. Central analgesic activity of nonsteroidal antiinflamma­tory drugs in animal and human pain model. Semin. Arthritis Rheum., 1993, 23, 198-205.

62. Vane J. Towards a better aspirin. Nature, 1 994: 367: 215-216.

63. Vane J.R., Botting R.M. The history of anti-inflammatory drugs and their mechanism of action. In New Target in Inflammation. Inhibitors of COX-2 or adhesion molecules. Ed. N.Bazan, J.Botting, J. Vane. Kluger Acad. Publishers, 1996: 1-12.

64. Ward A., Brogden R.N. Nimesulide. A preliminary review of its phar­macological properties and therapeutic efficacy in inflammation and pain states. Drugs 1988, Dec; 36 (6): 732-753.

65. Warner T.D., Giuliano F., Vojnovic I. et al. Nonsteroid drug selectivi- ties for cyclooxygenase-1 rather than cyclooxygenase-2 are associated with human gastrointestinal toxicity: A full in vitro analysis. Proc. Nat. Acad. Sci. USA, 1 999, June, 96, 7563-7568.

66. Wolfe M.M., Lichtenstein D.R., Singh G. Gastrointestinal toxity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs / N. Engl. J. Med, 1999; 340: 1888-1899.

67. Yagiela J.A., Dowd F.J., Neidle E.A. (ed). Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 5-th ed. Mosby, Inc. 2004: 331-364, 565- 572.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Общеизвестным фактом является то, что воспаление – это ни что иное, как обычная защитная реакция человеческого организма на те или иные повреждающие факторы. Это могут быть как физические, так и химические, инфекционные, а также многие другие воздействия. В случае развития весьма продолжительной и выраженной воспалительной реакции о себе дают знать многочисленные функциональные, а также морфологические изменения, избавиться от которых без помощи противовоспалительных средств просто-напросто невозможно.

В случае развития стоматологических патологий, которые сопровождаются воспалительным процессом, стоматологи назначают своим пациентам нестероидные противовоспалительные средства или сокращенно НПВС . Стоит отметить, что используется данные медикаменты в стоматологии не просто так. Дело в том, что им свойственно оказывать не только противовоспалительное, но еще и жаропонижающее , а также болеутоляющее действие. Они могут быть прописаны больному как при зубной боли , так и в случае тех или иных патологий слизистой оболочки ротовой полости либо пародонта, патологиях нижнечелюстного сустава и так далее. Сразу же отметим, что механизм действия данных медикаментов отличается своей необычайной сложностью.

Антипиритический эффект обусловлен прежде всего успокаивающим воздействием на гипоталамические центры терморегуляции. Что касается противовоспалительного эффекта, то его удается достичь посредством снижения проницаемости капилляров, а также уменьшением активности гиалуронидазы. Обезболивающее действие определяется воздействием непосредственно на центры болевой чувствительности.

В кабинете каждого стоматолога имеются такие нестероидные противовоспалительные средства как метамизол, кеторолак, мефенамовая кислота, фенацетин, сулиндак, кетапрофен , диклофенак и многие другие. В борьбе с периодонтитом стоматологи прописывают своим пациентам противовоспалительные средства наряду с антибиотическими препаратами, антигистаминными, а также антисептическими средствами. В общем, наибольшее количество стоматологических патологий предусматривают комплексное лечение.

В стоматологии особой популярностью пользуется противовоспалительный медикамент под названием индометацин . Данное средство назначается в борьбе с огромным количеством воспалительных стоматологических патологий. Выпускается он в нескольких фармацевтических форма, а именно в виде свечей, драже, а также капсул. Сразу же отметим, что на фоне его использования о себе могут дать знать следующие побочные эффекты:

• Сонливость;

Имеются и некоторые противопоказания к его применению. Так, к примеру, данное противовоспалительное средство категорически запрещено использовать беременным женщинам, при бронхиальной астме , а также в случае наличия язвенной болезни желудка либо двенадцатиперстной кишки. Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Читать еще:

• Кетонал (таблетки, мазь, крем, уколы, свечи) – инструкция по применению, аналоги, отзывы, цена
• Препараты при зубной боли. Форма препаратов. Обезболивающие при различных видах зубной боли
• Индометацин. Состав, виды, аналоги, инструкция по применению, показания к применению
• Кетанов (таблетки, уколы) – инструкция по применению, аналоги, отзывы, цена
• Долгит (крем, гель) – инструкция по применению, аналоги, цена, отзывы
• Пенталгин. Состав, форма выпуска, аналоги. Инструкция по применению. Показания, противопоказания, побочные эффекты

Стоматологическая практика предусматривает использование антибактериальных препаратов (АБП) при следующих случаях:

• Обостренные хронические и острые гнойно-воспалительные процессы, протекающие в области челюсти и лица. Категория включает такие заболевания, как дентоальвеолярный абсцесс, одонтогенный абсцесс, перикоронит, периостит, одонтогенный сепсис, инфицированные прикорневые кисты, гингивиты с бактериальными осложнениями, а также другие инфекционные заболевания ротовой полости.
• Профилактические меры для предупреждения развития инфекционных осложнений после операционных вмешательств. Лекарства назначаются перед стоматологическими вмешательствами у пациентов, относящихся к группам риска. Показано применение АБП у больных с заболеваниями сердечных клапанов, диабетом, гломерулонефритом, а также у тех, кто принимает иммунодепрессанты, цитостатики, глюкокортикостероиды и т.д.
• Хирургические вмешательства. Необходимость лекарств определяется врачом, исходя их ситуации. Рекомендуется медикаментозное лечение при наличии таких патологий: острые гнойно-воспалительные процессы, операции, проводимые на костной ткани, необходимость зашивания раны наглухо, использование остеопластических материалов или аутотрансплантации.

Не применяются при следующих случаях: открытые раны ротовой полости площадью менее 1 кв. см, отсутствие признаков воспалительного или хронического процесса, рана на слизистой поверхности не содержит повреждений костной ткани и периоста, у пациента вирусные гингивиты без бактериальных осложнений.

Для безопасной терапии важно учитывать состояние пациента, а также побочные реакции, возникающие вследствие приема лекарственных средств. Частое применение медикаментозного лечения может привести к угнетению иммунной системы, возникновению расстройств пищеварительной системы, аллергическим и токсическим реакциям.

Классификация стоматологических антибиотиков

Существует несколько категорий препаратов антибактериального действия, которые врачи применяют в стоматологической практике.

Пенициллиновая группа

Влияют на синтез микроорганизмов, воздействуют на грам-положительные и грам-отрицательные микроорганизмы, эффективны против анаэробных бактерий.

Сегодня широко используют ингибиторозащищенные пенициллины (моксициллин+клавулановая кислота). Коммерческие наименования медикаментов - , Амоклав ® .

Препараты хорошо переносится, имеет широчайший спектр антимикробного воздействия и редко вызывает побочные эффекты.

Амоксициллин ® таблетки, покрытые пленочной оболочкой

Цефалоспорины

Эти лекарственные средства используются при наличии одонтогенных и пародонтальных воспалениях, а также при стоматологических манипуляциях с высоким риском развития бактериальных осложнений.

Существует 4 поколения цефалоспоринов. В стоматологической практике чаще всего применяют 3 поколение () и 4 поколение ().

Тетрациклины

Обладают широким спектром действия, имеют хорошие показатели абсорбции при пероральном приеме. К ним относятся и . Назначаются при воспалительных процессах в области мягких, костных тканей, дозировка определяется специалистом, исходя из тяжести протекания инфекционно-воспалительного процесса.

Имидазол, нитроимидазол их производные

Наиболее популярными являются тинидазол ® и . Принцип действия основан на угнетении ДНК-синтеза микробных клеток. Этот тип антибиотиков, проникающих в костную ткань, применяется при наличии крупных воспалительных очагов ротовой полости. При одонтогенных инфекциях назначается в виде гелей (метрогил-дента ®) или в составе комбинированной терапии.

Макролиды

Категория препаратов, предназначенная для устранения грам-положительных и грам-отрицательных бактерий, а также некоторых видов анаэробов. Разрабатывались как альтернативный вариант группе бета-лактамов, на которые у бактерий развилась резистентность, а количество аллергических реакций пациентов возросло.

Макролиды обладают малой токсичностью, могут использоваться беременными и кормящими грудью. Группу представляет (азитромицин ®). Свою распространенность продукт получил среди пациентов, у которых появляются аллергические реакции на пенициллины и бета-лактамы.

14611 0

Воспалительные реакции — это универсальные защитно-приспособительные реакции на воздействие разнообразных экзогенных и эндогенных повреждающих факторов (микроорганизмы, химические агенты, физические воздействия и т.д.), играющие важную роль в патогенезе большинства заболеваний челюстно-лицевой области (пародонтит, альвеолит, периостит, остеомиелит, острый герпетический гингивостоматит и т.д.). Этот процесс инициируется и поддерживается эндогенными биологически активными веществами (простагландины, тромбоксан, простациклин, лейкотриены, гистамин, интерлейкины (ИЛ), NO, кинины), которые продуцируются в очаге воспаления.

Несмотря на то что воспаление является защитной реакцией, чрезмерная выраженность этого процесса может нарушать функции органов и тканей, что требует соответствующего лечения. Специфика фармакологической регуляции этого процесса зависит от особенностей этиологии, патогенеза и выраженности отдельных фаз воспаления у данного пациента, наличия у него сопутствующей патологии.

В стоматологической практике используются противовоспалительные средства местного и резорбтивного действия (вяжущие, ферментные, витаминные, стероидные средства и НПВС, димексид, соли кальция, гепариновая мазь и др.), существенно различающиеся по механизму действия, особенностям химической структуры, физико-химических свойств, фармакокинетики, фармакодинамики, а также по воздействию на определенные фазы воспалительных реакций. Несмотря на наличие в арсенале врача-стоматолога большого количества ЛС различной направленности действия, основными лекарствами, применяемыми для получения противовоспалительного и болеутоляющего эффектов, являются НПВС, эффект которых проявляется не только при резорбтивном действии, но и при местном применении.

Применение ферментов в медицине (энзимотерапия) основано на их избирательном воздействии на некоторые ткани. Ферментные препараты вызывают гидролиз белков, полинуклеотидов и мукополисахаридов, вследствие чего происходит разжижение гноя, слизи и других продуктов воспалительного происхождения. В стоматологической практике чаще всего используются протеазы, нуклеазы и лиазы.

Нестероидные противовоспалительные средства и ненаркотические анальгетики

Указатель описаний ЛС

Ацетилсалициловая кислота
Бензидамин
Диклофенак
Ибупрофен
Индометацин
Кетопрофен
Кеторолак
Лорноксикам
Мелоксикам
Метамизол натрий
Нимесулид
Парацетамол
Пироксикам
Фенилбутазон
Целекоксиб
МНН отсутствует

• Холисал

Широкое применение НПВС в стоматологии обусловлено спектром их фармакологической активности, который включает противовоспалительное, болеутоляющее, жаропонижающее, а также антиагрегантное действие. Это позволяет использовать НПВС в комплексной терапии воспалительных процессов челюст-но-лицевой области, для медикаментозной подготовки пациентов перед выполнением травматичных вмешательств, а также для уменьшения боли, отека и воспаления после их проведения. Анальгетическая и противовоспалительная активность НПВС доказана в многочисленных контролируемых испытаниях, соответствующих стандартам «доказательной медицины».

Спектр применяемых в настоящее время в медицинской практике НПВС чрезвычайно широк: от традиционных групп производных салициловой кислоты (кислота ацетилсалициловая (аспирин) и пиразолона (фенилбутазон (бутадион) до современных ЛС производных ряда органических кислот: антраниловой — кислота мефенамовая и кислота флуфенамовая; индолуксусной — индометацин (метиндол), фенилуксусной — диклофенак (ортофен, вольтарен и др.), фенилпропионовой — ибупрофен (бруфен), пропионовой — кетопрофен (артрозилен, ОКИ, кетонал), напроксен (напросин), гетероарилуксусной — кеторолак (кеталгин, кетанов, кеторол) и производных оксикамов (пироксикам (пироксифер, хотемин), лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (мовалис).

НПВС имеют однотипные эффекты, но их выраженность у ЛС разных групп значительно варьирует. Так, парацетамол обладает центральным болеутоляющим и жаропонижающим действием, а противовоспалительный эффект у него не выражен. За последние годы появились ЛС с мощным болеутоляющим потенциалом, сопоставимые по активности с трамадолом (трамалом), такие как кеторолак, кетопрофен и лорноксикам. Их высокая эффективность при выраженном болевом синдроме различной локализации позволяет шире использовать НПВС в предоперационной подготовке пациентов.

Созданы НПВС и для местного применения (на основе кетопрофена, холина салицилата и фенилбутазона). Поскольку противовоспалительное действие связано с блокадой циклооксигеназы (ЦОГ) ЦОГ-2, а многие побочные эффекты — с блокадой ЦОГ-1, были созданы НПВС, преимущественно блокирующие ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и др.), которые лучше переносятся, особенно пациентами группы риска, имеющими в анамнезе язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, поражения почек, нарушения свертываемости крови.

Механизм действия и фармакологические эффекты

НПВС ингибируют ЦОГ — ключевой фермент метаболизма арахидоновой кислоты, регулирующий ее превращение в простагландины (ПГ), простациклин (ПГI2) и тромбоксан ТхА2. ПГ участвуют в процессах возникновения боли, воспаления и лихорадки. Угнетая их синтез, НПВС снижают чувствительность болевых рецепторов к брадикинину, уменьшают отек тканей в очаге воспаления, тем самым ослабляя механическое давление на ноцицепторы.

В последние годы показано, что в противовоспалительном действии этих ЛС имеет значение предотвращение активации иммунокомпетентных клеток на ранних этапах воспаления. НПВС повышают содержание внутриклеточного Са2+ в Т-лимфоцитах, что способствует их пролиферации, синтезу интерлейкина-2 (ИЛ-2) и подавлению активации нейтрофилов. Установлена зависимость между тяжестью воспалительного процесса в тканях челюстно-лицевой области и изменением содержания в них арахидоновой кислоты, ПГ, особенно ПГЕ2 и ПГF2а, продуктов перекисного окисления липидов, ИЛ-1β и циклических нуклеотидов. Использование в этих условиях НПВС уменьшает выраженность гиперергического воспаления, отек, боль, степень деструкции тканей. НПВС действуют преимущественно на две фаза воспаления: фазу экссудации и фазу пролиферации.

Анальгетический эффект НПВС особенно выражен при болях воспалительного характера, что обусловлено уменьшением экссудации, предупреждением развития гипералгезии, снижением чувствительности болевых рецепторов к медиаторам боли. Болеутоляющая активность выше у НПВС, растворы которых имеют нейтральный рН. Они меньше накапливаются в очаге воспаления, быстрее проникают через ГЭБ, оказывают влияние на таламические центры болевой чувствительности, подавляя ЦОГ в ЦНС. НПВС снижают уровень ПГ в структурах головного мозга, участвующих в проведении болевых импульсов, но не влияют на психический компонент боли и ее оценку.

Жаропонижающий эффект НПВС связан в основном с увеличением теплоотдачи и проявляется только при повышенной температуре. Это обусловлено угнетением синтеза ПГЕ1 в ЦНС и торможением их активирующего влияния на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе.

Торможение агрегации тромбоцитов обусловлено блокадой ЦОГ и угнетением синтеза тромбоксана А2. При длительном применении НПВС развивается десенсибилизирующий эффект, который обусловлен снижением образования ПГЕ2 в очаге воспаления и лейкоцитах, торможением бласттрансформации лимфоцитов, уменьшением хемотаксической активности моноцитов, Т-лимфоцитов, эозинофилов, полиморфно-ядерных нейтрофилов. ПГ участвуют не только в реализации воспалительных реакций. Они необходимы для нормального течения физиологических процессов, выполняют гастропротективную функцию, регулируют почечный кровоток, клубочковую фильтрацию, агрегацию тромбоцитов.

Существуют две изоформы ЦОГ. ЦОГ-1 — фермент, постоянно присутствующий в большинстве клеток и необходимый для образования ПГ, участвующих в регуляции гомеостаза и влияющих на трофику и функциональную активность клеток, и ЦОГ-2 — фермент, который в обычных условиях обнаруживается только в некоторых органах (головной мозг, почки, кости, репродуктивная система у женщин). Процесс воспаления индуцирует продукцию ЦОГ-2. Блокада ЦОГ-2 обусловливает наличие у ЛС противовоспалительной активности, а с подавлением активности ЦОГ-1 связано большинство побочных эффектов НПВС.

Фармакокинетика

Большинство НПВС являются слабыми органическими кислотами с низким рН. При приеме внутрь они обладают высокой степенью абсорбции и биодоступности. НПВС хорошо связываются с белками плазмы крови (80—99%). При гипоальбуминемии повышается концентрация свободных фракций НПВС в плазме крови, в результате чего возрастает активность и токсичность ЛС.

НПВС имеют примерно одинаковый объем распределения. Метаболизируются они в печени с образованием неактивных метаболитов (исключение — фенилбутазон), элиминируются почками. НПВС быстрее выводятся при щелочной реакции мочи. Некоторые НПВС (индометацин, ибупрофен, напроксен) выводятся на 10—20% в неизмененном виде, в связи с чем при заболеваниях почек может меняться их концентрация в крови. Т1/2 у различных ЛС этой группы значительно варьирует. К ЛС с коротким Т1/2 (1—6 ч) относятся ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен и др., к ЛС с длительным Т1/2 (более 6 ч) — напроксен, пироксикам, фенилбутазон и др. На фармакокинетику НПВС может влиять функция печени и почек, а также возраст пациента.

Место в терапии

В стоматологической практике НПВС широко применяются при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и слизистой оболочки полости рта, воспалительном отеке после перенесенных травм, операций, болевом синдроме, артрозах и артритах височно-нижнечелюстного сустава, миофасциальном болевом синдроме челюстно-лицевой области, неврите, невралгии, послеоперационных болях, лихорадочных состояниях.

Переносимость и побочные эффекты

НПВС широко и бесконтрольно применяются в качестве противовоспалительных, болеутоляющих и жаропонижающих средств, при этом не всегда учитывается их потенциальная токсичность, особенно у пациентов группы риска, имеющих в анамнезе заболевания ЖКТ, печени, почек, сердечно-сосудистой системы, бронхиальную астму и предрасположенных к аллергическим реакциям.

При применении НПВС, особенно курсовом, возможны осложнения со стороны многих систем и органов.

• Со стороны ЖКТ: стоматит, тошнота, рвота, метеоризм, боли в эпигастральной области, запоры, диарея, ульцерогенный эффект, желудочно-кишечные кровотечения, гастроэзофагеальный рефлюкс, холестаз, гепатит, желтуха.
• Со стороны ЦНС и органов чувств: головная боль, головокружение, раздражительность, повышенная утомляемость, бессонница, шум в ушах, снижение остроты слуха, нарушение чувствительности, галлюцинации, судороги, ретинопатия, кератопатия, неврит зрительного нерва.
• Гематологические реакции: лейкопения, анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз.
• Со стороны мочевыделительной системы: интерстициальная нефропатия,
• отеки.
• Аллергические реакции: бронхоспазм, крапивница, синдром Стивенса—Джонсона, токсический эпидермальный некролизис (синдром Лайелла), аллергическая пурпура, отек Квинке, анафилактический шок.
• Со стороны кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки: сыпь, буллезные высыпания, полиморфная эритема, эритродермия (эксфолиативный дерматит), алопеция, фотосенсибилизация, токсикодермия.

Наиболее часто встречаются осложнения, обусловленные угнетением ЦОГ-1 (поражения ЖКТ, нарушение функции почек и агрегации тромбоцитов, влияние на систему кровообращения).

Противопоказания

• Гиперчувствительность к ЛС этой группы.
• Курсовая терапия НПВС противопоказана:

— при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
— при лейкопении;
— при тяжелом поражении почек и печени;
— в I триместре беременности;
— в период лактации;
— детям до 6 лет (мелоксикам — до 15 лет, кеторолак — до 16 лет).

Предостережения

НПВС следует с осторожностью назначать пациентам с бронхиальной астмой, артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью. Пациентам пожилого возраста рекомендуется назначать низкие дозы и короткие курсы НПВС.

Взаимодействие

При совместном приеме с антикоагулянтами, антиагрегантами и фибринолитиками увеличивается риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения. При сочетании с β-адреноблокаторами или ингибиторами ангиотензинпревращающих ферментов (АПФ) возможно уменьшение антигипертензивного эффекта. НПВС усиливают побочные эффекты кортикостероидов и эстрогенов. Ухудшение функции почек может наблюдаться при комбинации НПВС с калийсберегающими диуретиками (триамтерен), ингибиторами АПФ, циклоспорином. При сочетании парацетамола с барбитуратами, противосудорожными средствами и этиловым спиртом повышается риск гепатотоксического состояния. Применение парацетамола совместно с этанолом способствует развитию острого панкреатита.

Примеры ТН НПВС и ненаркотических анальгетиков, зарегистрированных в РФ

	Синонимы
Ацетилсалициловая кислота
Бензидамин	Тантум верде
Диклофенак	Вольтарен, Диклобене, Наклофен, Ортофен
Ибупрофен	Бруфен, Нурофен
Индометацин	Метиндол
Кетопрофен	Артрозилен, Кетонал, ОКИ
Кеторолак	Кеталгин, Кетанов, Кеторол
Лорноксикам	Ксефокам
Мелоксикам
Метамизол натрий	Анальгин
Нимесулид	Аулин, Найз, Нимесил, Новолид, Флолид
Парацетамол	Тайленол
Пироксикам	Пироксикам
Фенилбутазон	Бутадион
Целекоксиб	Целебрекс

Г.М. Барер, Е.В. Зорян