Парфенов Иван Анатольевич

Бессимптомное протекание злокачественной опухоли слизистой рта на ранней стадии лишает возможности своевременно начать терапию.

Но существуют признаки, которые нельзя игнорировать, ведь полностью излечиться от болезни можно на начальном этапе её развития. О причинах, симптомах и методах лечения рака полости рта пойдёт речь в статье.

Формы рака слизистой рта

Онкологические заболевания полости рта условно разделены на три вида, отличающиеся этиологией и внешними признаками:

Форма рака слизистой полости рта
Название	Описание
Узловатая	На тканях наблюдаются уплотнения с чёткими краями. Слизистая либо имеет белёсые пятна, либо остаётся неизменной. Новообразования при узловатой форме рака быстро увеличиваются в размерах.
Язвенная	Новообразования имеют вид язв, они долго не заживают, чем доставляют сильный дискомфорт больному. Патология при язвенной форме быстропрогрессирующая. В сравнении с другими видами поражает слизистую намного чаще.
Папиллярная	Новообразование имеет плотную структуру. Не заметить невозможно, так как опухоль буквально провисает в ротовую полость. Цвет и структура слизистой остаются почти неизменными.

Локализация

В зависимости от зоны и характера локализации новообразований различают следующие разновидности опухолей.

Рак щёк

Очаги обнаруживаются зачастую чаще на линии рта примерно на уровне уголков. На начальном этапе развития напоминает язву.

Позже больной ощущает некоторые ограничения при смыкании и размыкании челюсти. Дискомфорт отмечается также при пережёвывании пищи и разговоре.

Дна полости рта

Локация очаговой зоны наблюдается на мышцах дна полости рта с возможным захватом близлежащих участков слизистой оболочки (нижняя часть языка с переходом в слюнные железы). Больной испытывает сильные боли и обильное выделение слюны.

Языка

Опухоль локализуется на боковых поверхностях языка. Ощутимый дискомфорт отмечается при разговоре и пережёвывании пищи.

Встречается такая разновидность чаще, нежели локация очагов на верхних и нижних тканях языка с захватом кончика и корня.

Очаги могут образовываться на верхней и нижней части полости рта с поражением зубов. Это вызывает кровотечение десен и боли при лёгком надавливании на зубной ряд.

Нёбо состоит из мягких и твёрдых тканей. В зависимости от того, какие из них были поражены, диагностируется разновидность рака.

Плоскоклеточный рак образуется на мягких тканях, а при локации очагов на твёрдом нёбе идентифицируют: цилиндрому, аденокарциному, плоскоклеточный вид. Возникающие боли и дискомфорт при жевательной деятельности и разговоре должны насторожить.

Метастазы

Раковая болезнь характеризуется способностью распространяться в рядом расположенные слои. Направление метастазов определяется лимфатическими узлами, именно к ним ползут щупальца.

Каждая разновидность рака имеет свой вектор движения:

• при онкологии щёк и альвеолярных отростков нижней челюсти метастазы продвигаются к поднижнечелюстным узлам;
• образования в дистальных отделах направляются к узлам возле яремной вены;
• при раке языка с зоной поражения кончика или боковых сторон метастазы пускаются в лимфоузлы шеи, иногда захватывают подчелюстные узлы;
• при патологии щупальца ползут к внутренним органам, поражают также костную ткань.

Причины

Конкретные причины, провоцирующие развитие рака слизистой рта неизвестны.

Но мнение учёных разных стран сходится в том, что пусковой кнопкой становятся следующие факторы:

К факторам риска относятся:

• вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение, жевание и нюхание табака);
• наличие в полости рта протезных конструкций, которые периодически травмируют слизистую острыми краями;
• работа на предприятиях, где отмечается повышенная концентрация токсических веществ, асбеста и др. химических соединений;
• осложнения после сложных травм челюстной системы или операций по удалению зубов.

Предраковые заболевания

Существуют патологические процессы, предшествующие злокачественным образованиям. Согласно медицинской классификации потенциальную опасность представляют следующие болезни.

Современные учёные рассматривают болезнь как внутриэпителиальная онкология

Патология была описана ещё в 1912 году Боуэном и классифицирована как предраковое состояние.

Современные учёные рассматривают болезнь как внутриэпителиальная онкология, но в Международном гистологическом справочнике она идентифицируется как фактор риска.

Симптоматика:

• высыпания узелково-пятнистого характера;
• локация очага преимущественно в задних частях полости рта;
• поверхность поражённого участка слизистой бархатистая;
• с течением времени появляется атрофия слизистой рта;
• образование эрозий на поверхности очага.

При диагностике дифференцируется с красным лишаём и лейкоплакией. Заболевание протекает в сопровождении с неприятными симптомами.

В качестве метода лечения выбирается хирургический способ. Поражённые участки слизистой и тканей удаляются полностью. При наличии обширной зоны поражения используется комплексная терапия.

Одной из провоцирующих причин является частое воздействие раздражителей на слизистую полости рта

Заболевание характеризуется повышенным ороговением слизистой тканей, очаги локализуются на внутренней стороне щёк, уголках рта, языке.

Одной из провоцирующих причин является частое воздействие раздражителей на слизистую полости рта.

Это могут быть как вредные привычки (табак, алкоголь), так и острая или горячая пища.

Создать благоприятные условия для развития лейкоплакии может неправильная форма зубного протеза.

Симптомы:

• лёгкое жжение;
• стягивание слизистой, что создаёт дискомфорт при разговоре и приёме пищи;
• образование бляшек белого или серого цвета (диаметр 2-4 мм).

Суть лечения заключается в устранении раздражающих факторов, приёме витаминного комплекса с большим содержанием витаминов А и Е, обработке очагов специальными растворами или хирургическое вмешательство.

Схема выбирается индивидуально, в зависимости от формы лейкоплакии.

Папиллома

Спровоцировать активный рост папиллом могут как стрессовые ситуации, так и травмы

Распознать болезнь просто по интенсивно образующимся на слизистой рта папилломам.

Спровоцировать активный рост могут как стрессовые ситуации, так и травмы.

Симптомы:

• образование на слизистой рта округлых папиллом на ножке с бородавчатой, зернистой или складчатой поверхностью (размеры 0,2-2 см);
• локализация преимущественно на твёрдом и мягком нёбе, языке;
• боль, кровоточивость, ухудшение физического состояния человека не отмечается.

Лечение папиллом включает хирургическое вмешательство для отсечения образования от слизистой, а также противовирусную и иммуномодулирующую терапию.

Протекание заболеваний происходит в острой форме и с доброкачественной клинической картиной

Эрозийные образования локализуются на слизистой рта и губах.

Протекание заболеваний происходит в острой форме и с доброкачественной клинической картиной.

Точные провоцирующие факторы не выявлены, но существует мнение, что язвы и эрозии появляются в результате сенсибилизации к различным инфекциям, а также при сбоях иммунной системы.

Симптомы:

• появление множества красных пятен, которые трансформируются в эрозии и язвы;
• ощущения сухости и шероховатости во рту;
• в зоне очагов поверхность покрывается фибринозным очагом.

Схема лечения включает применение противогрибковых, противовоспалительных, обезболивающих препаратов.

Также назначают седативные, иммуностимулирующие средства, витамины. При необходимости применяют физиотерапевтические методы: фонофорез, электрофорез. В сложных случаях прибегают к хирургическому вмешательству.

Осложнение лучевой болезни приводит к развитию постлучевого стоматита

Образуется после процедур с применением ионизирующего излучения, проводимых с нарушениями.

Спровоцировать болезнь может неосторожное обращение с радиоактивными изотопами, в результате чего на слизистой рта образуются ожоги.

Осложнение лучевой болезни приводит к развитию постлучевого стоматита.

Симптомы:

• головокружение, физическая слабость;
• матовость лица;
• сухость во рту;
• бледность слизистой;
• образование белых пятен во рту;
• расшатывание зубов.

Для диагностирования проблемы используют анамнез, клиническую картину заболевания, анализ крови.

Схема лечения включает:

• разработку специальной диеты;
• тщательную санацию полости рта;
• обработку слизистой антисептическим раствором.

Симптомы

Поводом для обращения к специалисту могут быть следующие признаки:

Фазы развития

Новообразования даже доброкачественного происхождения спустя какое-то время перерождаются в злокачественную опухоль, которая при прогрессировании проходит три этапа развития:

• Начальная форма характеризуется непривычными явлениями для больного в виде болезненных ощущений, язвочек, уплотнений в полости рта.
• Развитая форма болезни – язвочки приобретают вид щелей, появляются боли, отдающие из полости рта в разные части головы. Есть случаи, когда больной на данном этапе не ощущает боли.
• Запущенная форма – активная фаза онкологического заболевания, когда очаги распространяются быстро. Отмечается и сопутствующая симптоматика: боли во рту, трудности с проглатыванием пищи, резкое снижение массы тела, изменение голоса.

Стадии

Онкологическое заболевание имеет несколько стадий развития.

Каждый этап характеризуется определёнными параметрами опухоли и обширностью зоны поражения:

Диагностика

При подозрении на поражение костных тканей врач выписывает направление на рентгенографию

Диагностируется рак полости рта с помощью визуального осмотра и методом пальпации.

При контакте с новообразованием учитывается место локации, плотность структуры, степень разрастания.

При подозрении на поражение костных тканей врач выписывает направление на рентгенографию.

Поставить диагноз помогает дифференциальная диагностика, когда совокупность симптомов сопоставляют с другими или сопутствующими заболеваниями.

Прояснить картину помогают следующие исследования: УЗИ, КТ, МРТ.

Окончательный диагноз ставится после получения результата биопсии. Исследование проводится лабораторным способом на изъятой части опухоли.

Лечение

В медицине практикуется несколько методов лечения рака слизистой рта.

При выборе способа учитываются следующие факторы:

• состояние здоровья пациента, наличие хронических заболеваний;
• форма новообразования;
• стадия развития онкологии.

Хирургическое лечение

После хирургического вмешательства проводятся процедуры по восстановлению здоровья пациента и внешнего вида

Данный метод применяется для отсечения новообразования с целью предотвращения роста опухоли и распространения метастазов на близлежащие ткани, кости и органы.

После хирургического вмешательства проводятся процедуры по восстановлению здоровья пациента и внешнего вида.

Иногда больной нуждается в психологической реабилитации (в основном при ампутации органа).

Лучевая терапия

Популярный способ борьбы с онкологической болезнью, широко используется для лечения рака в полости рта. Применяется как самостоятельно, так и после проведённого хирургического вмешательства.

Если параметры опухоли небольшие рационально использовать лучевую терапию без дополнительных манипуляций.

При обширных новообразованиях больше подходит комплексное лечение. Процедуры нейтрализуют остаток раковых клеток, купируют боль, улучшают возможность глотания.

В некоторых случаях пациенту назначают брахитерапию. Этот способ предусматривает внедрение специальных стержней непосредственно в опухоль с целью облучения её изнутри.

Химиотерапия

Данный метод лечения предусматривает приём специальных препаратов, которые обладают способностью уменьшать параметры опухоли.

Лекарственные средства подбираются индивидуально с учётом стадии заболевания и формы новообразования. Химиотерапию используют в сочетании с хирургическим методом, радиотерапией и самостоятельно.

Особенность воздействия химических веществ заключается в уничтожении раковых клеток и уменьшении опухоли почти вдвое. Но обеспечить полное выздоровление при самостоятельном применении метода не может.

Прогноз

Полностью побороть болезнь возможно только в случае ранней диагностики и правильного выбора метода лечения

Прогноз таков – полностью побороть болезнь возможно только в случае ранней диагностики и правильного выбора метода лечения.

Результат также зависит от формы рака.

К примеру, папиллярную разновидность вылечить гораздо легче. Сложнее всего приходится с язвенным новообразованием.

Безрецидивный период (до 5 лет) после курса изолированной терапии составляет 70-85%, при развитии новообразования на дне полости рта показатель ниже (46-66%).

При диагностировании рака полости рта 3 стадии согласно статистике отсутствие рецидивов наблюдается у 15-25%.

История болезни

На ранних стадиях болезнь может протекать без проявления явных признаков либо имеет скудную клиническую симптоматику. При внешнем осмотре полости рта выявляются: трещинки, язвы, уплотнения.

Образования длительное время не проходят, даже если проводить обработку очагов ранозаживляющими средствами. Всего четверть больных ощущает характерные симптомы: боль в полости рта, воспалительные процессы носоглотки, дёсен и зубов.

С развитием болезни проявления становятся более выраженными, а опухоль увеличивается в размерах. Болевые ощущения начинают отдавать в ухо, голову, шею.

Из-за раздражения слизистой рта продуктами распада раковых клеток отмечается усиление саливации, полость источает гнилостный запах. Увеличение параметров опухоли отражается на симметрии лица. На третьей стадии деформации становятся заметными.

Лимфоузлы, расположенные в области шеи, увеличиваются, что выявляется при пульпации. Некоторое время после поражения лимфатических узлов они сохраняют подвижность, в активной фазе третьей стадии происходит их спаивание с окружающими тканями.

В запущенной форме из опухолей выбрасываются метастазы.

Расположенные в полости рта новообразования, характеризующиеся отграниченным медленным ростом и не склонные к метастазированию. К доброкачественным опухолям полости рта относятся папилломы, миксомы, ретенционные кисты, железы Серра, фибромы, фиброматоз десен, миомы, гемангиомы, лимфангиомы. Диагностика опухолей полости рта осуществляется на основании данных осмотра, пальпации, рентгенологического исследования, ангиографии и гистологического исследования. Удаление опухолей полости рта возможно путем хирургического иссечения, электрокоагуляции, лазерной валоризации, криодеструкции, склерозирования сосудов или применения радиоволнового метода.

Общие сведения

Опухоли полости рта, возникающие в детском возрасте, часто связаны с нарушениями дифференцировки тканей в период внутриутробного развития. К ним относятся дермоидные и ретенционные кисты, железы Серра, врожденные невусы . Как правило, эти новообразования выявляются в течение первого года жизни.

Эпителиальные опухоли полости рта

Папилломы. Опухоли полости рта, состоящие из клеток многослойного плоского эпителия. Локализуются чаще всего на губах, языке, мягком и твердом небе. Папилломы полости рта представляют собой округлый выступ над поверхностью слизистой. Могут иметь гладкую поверхность, но чаще покрыты сосочковыми разрастаниями по типу цветной капусты. Обычно наблюдаются единичные папилломы, реже - множественные. Со временем эти опухоли полости рта покрываются ороговевающим эпителием, за счет чего приобретают белесоватую окраску и шероховатую поверхность.

Невусы. В полости рта невусы наблюдаются в редких случаях. Они чаще бывают выпуклыми и имеют различную степень пигментации от бледно-розового цвета до коричневого. Среди опухолей ротовой полости встречаются голубой невус , папилломатозный невус , невус Ота и другие. Некоторые из них могут озлокачествляться с развитием меланомы.

Железы Серра. Обычно этот вид опухолей полости рта располагается в области альвеолярного отростка или твердого неба. Железы Серра представляют собой полушаровидные образования желтоватого цвета размером до 0,1 см и плотной консистенции. Могут иметь множественный характер. Обычно к концу первого года жизни ребенка отмечается самопроизвольное исчезновение этих образований.

Соединительнотканные опухоли полости рта

Фибромы . Наиболее часто фибромы полости рта встречаются в области нижней губы, языка и на небе. Имеют вид гладкого овального или округлого образования, в отдельных случаях расположенного на ножке. Цвет этих опухолей полости рта не отличается от окраски окружающей их слизистой.

Фиброматоз десен . Не все авторы относят фиброматоз десен к опухолям полости рта, некоторые считают, что в его основе лежат изменения воспалительного характера. Фиброматозные разрастания - безболезненные плотные образования. Они могут носить локальный характер в пределах нескольких зубов и диффузный, захватывая весь альвеолярный отросток как нижней, так и верхней челюсти. Опухолевые разрастания при фиброматозе локализуются в сосочках десен и могут быть настолько выражены, что полностью закрывают коронки зубов. Этот вид опухоли полости рта требуют дифференциации от гиперпластического гингивита .

Миомы . Развиваются из мышечной ткани. Рабдомиомы образуются из волокон поперечно-полосатой мускулатуры. Чаще всего наблюдаются в виде единичных узловых образований в толще языка. Лейомиомы развиваются из гладкомышечных волокон и обычно локализуются на небе. Миобластомы (опухоль Абрикосова) являются результатом дисэмбриогенеза и диагностируются у детей до года. Они представляют собой округлую опухоль полости рта размером до 1 см, покрытую эпителием и имеющую блестящую поверхность.

Миксомы . Эти опухоли полости рта могут иметь округлую, сосочковую или бугристую поверхность. Располагаются в области твердого неба или альвеолярного отростка.

Пиогенная гранулема . Развивается из слизистой или соединительнотканных элементов ротовой полости. Часто наблюдается после травмирования слизистой оболочки щек, губ или языка. Пиогенная гранулема имеет сходство с богато кровоснабжающейся грануляционной тканью. Отличается быстрым увеличением размеров до 2 см в диаметре, темно-красной окраской и кровоточивостью при прикосновении.

Эпулисы . Доброкачественные опухоли полости рта, расположенные на десне. Могут произрастать из глубоких слоев десны, надкостницы, тканей периодонта. Наиболее часто эпулис встречается в области передних зубов. Классифицируются на фиброзные, гигантоклеточные и ангиоматозные образования.

Невриномы . Образуются в результате разрастания клеток шванновской оболочки нервных волокон. Достигают в диаметре 1 см. Имеют капсулу. Невриномы являются практически единственными опухолями полости рта, при пальпации которых может отмечаться болезненность.

Сосудистые опухоли полости рта

Гемангиомы. Самые распространенные опухоли полости рта. В 90% случаев гемангиомы диагностируются сразу или в ближайшее время после рождения ребенка. Бывают простыми (капиллярными), кавернозными, капиллярно-кавернозными и смешанными. Отличительной особенностью этих опухолей полости рта является их побледнение или уменьшение в размерах при надавливании. Травмирование гемангиом часто приводит к кровоточивости.

Лимфангиомы . Возникают в результате нарушений эмбриогенеза лимфатической системы и выявляются обычно у новорожденных. Характеризуются образованием ограниченной или диффузной припухлости в полости рта. Среди опухолей полости рта различают кавернозные, кистозные, капиллярно-кавернозные и кистозно-кавернозные лимфангиомы. Эти опухоли полости рта склонны к воспалению, которое часто бывает связано с травмой слизистой рта или обострением какого-либо хронического воспалительного заболевания носоглотки: пульпита , биопсии опухоли или после ее удаления.

Для определения глубины прорастания опухоли полости рта применяется УЗИ образования , для оценки состояния костных структур - рентгенологическое исследование . При фиброматозе десен проводится ортопантомограмма , на которой часто выявляются участки деструкции альвеолярного отростка. В диагностике сосудистых опухолей нередко используют ангиографию.

Лечение опухолей полости рта

Затруднение речи и пережевывания пищи при наличии опухоли полости рта, постоянная травматизация новообразований этой локализации, а также вероятность их малигнизации - все это является поводом для активной хирургической тактики. В зависимости от вида опухоли полости рта возможно применение электрокоагуляции, удаления лазером , криодеструкции, радиоволнового метода, хирургического иссечения , склеротерапии.

Удаление опухолей полости рта диффузного характера проводится в несколько этапов. Иссечение фиброматозных разрастаний производят вместе с надкостницей. Участки разрушенной костной ткани подвергаются обработке фрезой и коагуляции. Сосудистые опухоли полости рта могут быть склерозированны путем введения склерозирующих веществ непосредственно в сосуды опухоли.

Раздел 22 Опухоли и опухолеподобные образования лица и шеи

В структуре опухолей и опухолеподобных образований ли­ца и шеи удельный вес злокачественных опухолей относитель­но невелик. Однако рост заболеваемости, высокая смертность, выраженные деформации лица, тяжелые функциональные на­рушения после проведенного лечения по поводу распростра­ненных опухолей требуют повышения эффективности работы стоматологов по профилактике, ранней и своевременной диа­гностике рассматриваемых опухолей. Подход к выбору путей решения этих задач должен быть дифференцированным с уче­том локализации, тканевой принадлежности, биологической ха­рактеристики опухолевого процесса.

У детей опухоли имеют характерные особенности проис­хождения, патоморфологической структуры и клинических проявлений. В детском возрасте преобладают доброкачествен­ные опухоли и опухолеподобные процессы. Для детей характе­рен очень быстрый их рост, поэтому все диагностические меро­приятия должны выполняться в максимально короткие сроки, а лечебные мероприятия начинаться незамедлительно после ус­тановления диагноза.

По локализации различают опухоли и опухолеподобные образования:

Полости рта и ротоглотки;

Губ (преимущественно нижней губы);

Челюстей и других костей лицевого скелета;

Слюнных желез (больших);

Кожи лица и ее придатков;

Лимфатического аппарата;

Ушей и наружного носа.

При некоторых видах опухолей и диспластических процес­сов имеется выраженная взаимосвязь с полом ребенка. У маль­чиков чаще встречаются гигантоклеточная опухоль, лимфангиомы, ангиофибромы, злокачественные опухоли лимфатическо­го аппарата, у девочек - гемангиомы, тератомы, папилломы слизистой оболочки полости рта, синдром Олбрайта.

Одна из важнейших особенностей опухолей детского воз­раста - семейная предрасположенность к некоторым новооб­разованиям: фиброматозу десен, нейрофиброматозу, херувизму, остеоматозу челюстных костей, гемангиоме. Тщательный опрос родителей с целью выявления отягощенной наследствен­ности облегчает своевременное распознавание этих опухолей и помогает наметить пути их профилактики.

Опухоли и опухолеподобные образования органов полости рта, губ и ротоглотки

По международной классификации (1974) опухоли и опу­холеподобные новообразования этой локализации систематизи­руются следующим образом.

I . Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия:

Доброкачественные (плоскоклеточная папиллома);

Злокачественные (интраэпителиальная карцинома /кар­цинома in situ/; плоскоклеточный рак; разновидности плоско­клеточного рака /веррукозная карцинома, веретеноклеточная карцинома, лимфоэпителиома/);

II . Опухоли, исходящие из железистого эпителия (см. Опу­холи слюнных желез);

III . Опухоли, исходящие из мягких тканей:

Доброкачественные (фиброма; липома; лейомиома; рабдомиома; хондрома; остеохондрома; гемангиома /капиллярная, кавернозная/; доброкачественная гемангиоэндотелиома; добро­качественная гемангиоперицитома; лимфангиома /капилляр­ная; кавернозная; кистозная/; нейрофиброма; неврилеммома /шваннома/);

Злокачественные (фибросаркома; липосаркома; лейомиосаркома; рабдомиосаркома; хондросаркома; злокачественная гемангиоэндотелиома /ангиосаркома/; злокачественная геман­гиоперицитома; злокачественная лимфангиоэндотелиома /лим-фангиосаркома/; злокачественная шваннома);

IV . Опухоли, исходящие из меланогенной системы (пигмент­ный невус; непигментный невус; злокачественная меланома);

V . Опухоли спорного и неясного гистогенеза:

Доброкачественные (миксома; зернисто-клеточная опу­холь /зернисто-клеточная «миобластома»/; врожденная «миобластома»);

Злокачественные (злокачественная зернисто-клеточная опухоль; альвеолярная мягкотканная саркома; саркома Капоши);

VI . Неклассифицированные опухоли;

VII . Опухолеподобные состояния (обычная бородавка; сосочковая гиперплазия; доброкачественное лимфоэпителиальное поражение; слизистая киста; фиброзное разрастание; врожден­ный фиброматоз; ксантогранулема; пиогенная гранулема; пери­ферическая гигантоклеточная гранулема /гигантоклеточный эпулид/; травматическая неврома; нейрофиброматоз).

Среди больных со злокачественными опухолями органов полости рта, губ и глотки основную группу составляют боль­ные раком слизистой оболочки полости рта, языка, красной каймы нижней губы, ротоглотки. Далее следует группа боль­ных аденокарциномой слизистой оболочки полости рта и языка, возникающей из железистого эпителия малых слюн­ных желез. Реже встречаются злокачественные опухоли со­единительнотканного генеза - саркома, опухоли из миелогеннойсистемы - меланом и злокачественные опухоли неяс­ного генеза.

У половины больных раком слизистой оболочки полости рта, языка, нижней губы его возникновению предшествует па­тологический процесс (предрак), а у 70-80% больных регист­рируется длительное воздействие на слизистую оболочку хими­ческих, механических, термических факторов, относящихся к группе канецерогенов или коканцерогенов. Это служит основанием ставить вопрос о возможности и необходимости профи­лактики рака указанной локализации.

Самая высокая распространенность опухолей и опухолеподобных образований полости рта у детей встречается на пер­вом году жизни, а затем у детей в возрасте 12-16 лет. В ран­нем детском возрасте преобладают новообразования дизонтогенетической природы. Они возникают в результате нарушения генетических программ внутриклеточного деления или процес­са развития и дифференциации зародыша и клинически прояв­ляются у детей в возрасте до 5 лет. Увеличение частоты встре­чаемости новообразований у детей в возрасте 7-11 лет связа­но с периодом наиболее активного роста костей лица, а у де­тей в 12-16 лет - с повышенной эндокринной деятельностью.

У детей в полости рта и ротоглотке преобладают новооб­разования эпителиального происхождения, исходящие из по­кровного, зубообразовательного и железистого эпителия, реже - из соединительной ткани, кровеносных и лимфатических со­судов, и крайне редко - нейрогенные опухоли.

Первое сообщение о предраковых изменениях кожи и сли­зистой оболочки сделал в 1896 году Дубрайт, назвав их кератозными прекарценозами. С патоморфологической точки зре­ния предрак характеризуется явлениями гиперплазии, гипер­трофии, метаплазии эпителия в клетки более низкой дифференцировки.

Выделяют четыре стадии в развитии злокачественной опу­холи (Шабад Л.М., 1967):

Неравномерная диффузная гиперплазия;

Появления очаговых пролифератов. Эта стадия, минуя третью стадию, может переходить в четвертую;

Доброкачественная опухоль;

Злокачественная опухоль.

С клинической точки зрения важно то обстоятельство, что описанные изменения в тканях не всегда приводят к возникно­вению рака. При устранении канцерогенного воздействия даль­нейшее развитие процесса по пути трансформации в злокачест­венную опухоль может приостановиться или наступает его об­ратное развитие.

С точки зрения вероятности возникновения рака предопухолевые изменения принято делить на облигатные и факульта­тивные:

К первым относятся такие патологические процессы, ко­торые почти неизбежно трансформируются в злокачественную опухоль;

При факультативных предраковых изменениях вероят­ность злокачественного превращения не является неизбежной (фатальной). Более того, в случае устранения канцерогенного воздействия может наблюдаться обратное развитие патологиче­ского процесса.

Весь процесс от начала воздействия канцерогенов, вызвав­ших в конечном итоге появление рака, до гибели больного в ре­зультате прогрессирующего роста опухоли можно представить графически (рис. 22.1).

Рис.22.1. Периоды канцерогенеза: I - период действия канцерогенных факторов до появления клинически улавливаемых изменений в тканях (может исчисляться десятками лет); II - период клинически улавливаемых предопухолевых изменений в тканях (может продолжаться до 10 лет и более); III - доклининческий период развития злокачественной опухоли (может продолжать­ся 1-2 года); IV - клинический период развития злокачественной опухоли (без лечения средняя продолжительность этого периода у больных раком слизистой оболочки полости рта, языка составляет 1 -1,5 года: А - этап местно ограниченного роста опухоли (3-4 месяца), Б- этап распространенно­го роста опухоли и генерализации (8-9 месяцев)

Канцерогенез (лат. Cancer - рак /злокачественная опухоль/+ гр. Genos - происхождение) - процесс возникновения и развития раковой опухоли. Канцерогены - вещества различ­ного химического строения, способные при воздействии на ор­ганизм ультрафиолетового или ионизирующего излучения вы­зывать рак и другие злокачественные и доброкачественные опу­холи.

Период действия канцерогенных факторов. Эти факторы вызывают реактивные, поначалу незаметные изменения в тка­нях. Продолжительность этого периода может исчисляться де­сятилетиями. Она зависит от агрессивности канцерогена, ин­тенсивности, продолжительности и регулярности канцероген­ного воздействия, индивидуальной чувствительности организма к этому воздействию.

Период клинически улавливаемых изменений. Происходя­щие в тканях изменения трактуются как предопухолевые. Этот период может продолжаться до 10 лет и дольше. Длительность его также зависит от свойств канцерогена, интенсивности его воздействия, индивидуальной чувствительности организма и эффективности проводимых лечебно-профилактических меро­приятий. Заканчивается этот период с появлением первых кле­ток злокачественной опухоли.

Доклинический период развития опухоли. Этот период со­ответствует времени, прошедшему от появления первых клеток злокачественной опухоли до того момента, когда опухоль до­стигает такой величины, что становится заметной, вызывает те или иные ощущения у больного, может быть обнаружена при осмотре, пальпации. Доклинический период существования опухоли может продолжаться до 1-2 лет и более (А.И. Гнаты-шак, 1975) . Это положение имеет важное значение для клини­ческой онкологии, так как открывает возможность выявления опухоли на самой ранней стадии с помощью специальных мето­дов диагностики.

Клинический период развития злокачественной опухоли. В нем выделяют две фазы: местно ограниченного роста опухоли и распространенного роста опухоли с генерализацией процесса.

Рак полости рта и ротоглотки. Для детальной оценки распространенности рака слизистой оболочки полости рта, языка, красной каймы губ используется международная клас­сификация по системе TNM:

Т - первичная опухоль:

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опу­холи;

То - первичная опухоль не определяется;

Tis - неинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

Tl - опухоль до 2 см в наибольшем измерении;

Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении;

Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении;

Т4 - губа: опухоль распространяется на соседние струк­туры - кость, язык, кожу шеи;

- полость рта: опухоль распространяется на соседние структуры - кость, глубокие мышцы языка, верхнечелюстную пазуху, кожу;

N - состояние регионарного лимфатического аппарата:

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лим­фатических узлов;

N0 - нет признаков метастатического поражения регио­нарных лимфатических узлов;

N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении;

N2 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении либо метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, либо метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;

N2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;

N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;

N2c - метастазы в нескольких лимфатических узлах с обе­их сторон или с противоположной стороны до 6 см в наиболь­шем измерении;

N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наи­большем измерении;

М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов:

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 - нет признаков отдаленных метастазов;

Ml - имеются отдаленные метастазы.

Гистопатологическая дифференцировка рака (G ):

Gx - степень дифференцировки не может быть установлена;

G1 - высокая степень дифференцировки;

G2 - средняя степень дифференцировки;

G3 - низкая степень дифференцировки;

G4 - недифференцированные опухоли.

Этап местно ограниченнонго роста опухоли (рака) соот­ветствует I-II стадии заболевания по принятой в нашей стра­не классификации или распространенности опухолевого про­цесса соответственно значению T1N0M0, T2N0M0 по междуна­родной классификации TNM.

По данным Ракового Регистра Санкт-Петербурга, наблю­дается рост заболеваемости раком слизистой оболочки полос­ти рта и ротоглотки. Если в 1980 году стандартизированный по­казатель заболеваемости населения города раком этой локали­зации составлял 5,4; то в 1993-1994 году он достиг 8,7; то есть возрос в 1,6 раза (Мерабишвили В.М., 1996). Такая же картина наблюдается в целом по Российской Федерации. В этих услови­ях проблема профилактики рака полости рта и ротоглотки при­обретает особую актуальность.

Следует отметить, что разрыв между заболеваемостью и смертностью при раке рассматриваемой локализации невелик. В первую очередь это обусловлено поздней диагностикой, так как результат лечения зависит в первую очередь от распрост­раненности опухолевого процесса. Так пятилетняя выживае­мость больных раком языка в I стадии достигает 90%, в то вре­мя как 70% больных при IV стадии заболевания умирают на протяжении первого года после выявления опухоли (Холманд с соавт., 1979). В тоже время, по данным В.А. Коробкина (1995), у 61 % больных рак полости рта и ротоглотки выявляется в III-IV стадии заболевания, когда проводимое противоопухо­левое лечение оказывается малоэффективным или избавление от опухоли достигается путем проведения расширенных опера­ций, приводящих к тяжелой инвалидизации больного.

Учитывая то обстоятельство, что от 70 до 80% больных ра­ком полости рта и ротоглотки впервые обращаются за врачеб­ной помощью в стоматологические учреждения, каждый стоматолог, независимо от его профилизации, должен проявлять он­кологическую настороженность, знать клинические проявления рака этой локализации на ранних стадиях опухолевого роста, владеть методами исследования полости рта, ротоглотки (пря­мой осмотр, осмотр с помощью зеркала, пальпация); уметь осу­ществить забор биологического материала для проведения ци­тологического, патогистологического исследования; ориенти­роваться в вопросах организации лечебно-диагностической по­мощи онкологическим больным в том регионе, где он работает.

Клинические проявления рака полости рта и ротоглотки зависят от локализации, формы и стадии опухолевого роста. Частота поражения различных отделов полости рта и ротоглот­ки существенно варьирует в зависимости от социально-эконо­мических, этнических особенностей населения тех или иных ре­гионов. Например, там, где среди населения распространена вредная привычка употребления наса, бетеля, (закладывание их под язык), чаще встречается рак дна полости рта, там, где их закладывают за щеку - рак щеки, бокового отдела ротоглотки.

У жителей средней полосы и северо-запада России чаще все­го наблюдается первичная локализация рака в области языка (40-45%), затем дна полости рта (20-30%), альвеолярной части нижней и верхней челюсти (10-15%), щеки (5-10%), бокового отдела ротоглотки (10-20%). При этом следует отметить, что первичная опухоль часто возникает в области таких пограничных зон, как крылочелюстная складка, зона перехода слизистой обо­лочки со дна полости рта на язык, на альвеолярную часть челю­сти. При несвоевременном обращении больного к врачу, когда опухоль поражает уже две, а то и три смежные анатомические зоны, уточнить исходную локализацию процесса бывает сложно.

Рак языка наиболее часто возникает в его нижнебоковых отделах на границе средней и задней трети. У каждого шесто­го больного раком языка опухоль поражает заднюю треть язы­ка, труднодоступную для осмотра, требующую применения спе­циальных приемов при пальпаторном исследовании. Это обсто­ятельство следует учитывать при проведении профилактичес­ких осмотров и обследовании пациентов, жалующихся на боль в горле при глотании с одной стороны. Для рака языка, явля­ющегося подвижным органом, характерно раннее появление боли. Она возникает и усиливается при движении языка во вре­мя разговора, приема пищи, проглатывания слюны.

В детском возрасте в языке чаще встречаются дизэмбриональные опухоли, поэтому характер и локализация опухолей языка находятся в тесной зависимости от эмбриогенеза языка. В связи с этим опухоли языка у детей выделены в самостоя­тельную группу. Детям с новобразованиями такой локализации необходимо специальное обследование. Особого внимания тре­буют опухоли, находящиеся в задней трети языка.

В передних двух третях языка встречаются папиллома, невринома, миобластомиома, рабдомиома, которые, как правило, сочетаются с врожденной патологией развития языка и перед­него отдела альвеолярной части нижней челюсти.

Развитие опухолей и опухолеподобных образований в зад­ней трети языка обычно связано с нарушением эмбриогенеза язычно-щитовидного протока (врожденные срединные кисты и свищи шеи) или щитовидной железы. У одних детей в корне языка могут локализоваться лишь отдельные эмбриональные участки щитовидной железы при наличии нормально развитой и нормально функционирующей щитовидной железы. У других детей в корне языка задерживается основная масса щитовид­ной железы, и в этом случае удаление «опухоли» приведет к развитию микседемы. Поэтому при наличии любого новообра­зования в корне языка ребенок должен быть обследован эндо­кринологом, а для уточнения диагноза проводится сканирова­ние щитовидной железы и корня языка.

Рак слизистой оболочки дна полости рта чаще возникает в заднебоковых отделах, в зоне перехода слизистой оболочки с альвеолярной части на основание языка. Характерным для этой локализации рака является боль во время приема острой пищи. При расположении опухоли вблизи средней линии, в зоне ус­тья выводных протоков поднижнечелюстных слюнных желез, уже на ранних стадиях заболевания может возникать затрудне­ние оттока слюны, сопровождающееся временным (после при­ема пищи) или постоянным увеличением поднижнечелюстной слюнной железы. Нередко при этом допускается диагностичес­кая ошибка. Опухоль принимают за проявление сиалодохита и производят неоправданное оперативное вмешательство - рассе­чение выводного протока слюнной железы.

Для рака заднего отдела щеки, области крылочелюстной складки характерно появление боли при открывании рта, а на более поздней стадии (при распространении опухоли на на­ружную крыловидную мышцу) - развитие контрактуры ни­жней челюсти.

Для рака слизистой оболочки альвеолярного края челюстей (десны) характерно возникновение боли и кровотечения при чи­стке зубов. Обычно вскоре появляется и другой характерный для рака этой локализации симптом - патологическая подвиж­ность одного или нескольких зубов, вызванная разрушением краевого пародонта.

Форма опухолевого роста. Наиболее часто встреча­ются следующие формы опухолевого роста: язвенно-инфильт­ративная, папиллярная (экзофитная), инфильтративная. Следу­ет отметить, что со временем, по мере прорастания опухоли в подлежащие ткани, некроза части опухоли в связи с травмой, не­адекватностью кровоснабжения, одна форма опухолевого роста может переходить в другую. Например, экзофитная - в инфильтративную, инфильтративная - в инфильтративно-язвенную.

Я
звенно-инфильтративная форма рака встречается чаще других форм (более чем у 65% больных). Форма и глубина ра­ковой язвы варьирует в широких пределах в зависимости от ло­кализации процесса и стадии заболевания. На ранней стадии опухолевого роста язвы, располагающиеся в области твердого неба, языка щеки, обычно имеют круглую форму. Края язвы приподняты в виде валика (рис. 22.2).

Рис. 22.2. Язвенно-инфильтративная форма рака языка

Д
но покрыто фибринозным налетом, после удаления кото­рого видно кратерообразное углубление, как бы выстланное мелкозернистой тканью, кровоточащей при легком прикоснове­нии. В области дна полости рта и небных дужек язва имеет овальную или неправильную форму (рис. 22.3). При локализа­ции язвы в задних отделах дна полости рта она имеет щелевидную форму и напоминает по внешнему виду раковину моллюс­ка с приоткрытыми створками.

Рис. 22.3. Язвенно-инфильтративная форма рака слизистой оболочки полости рта

По мере дальнейшего роста опухоли одновременно с уве­личением язвы в размерах утрачивается геометрическая пра­вильность ее контуров. Происходит это за счет изъязвления прилежащей слизистой оболочки в виде выступов в том или ином направлении. При этом может обнажаться подлежащая костная ткань. Если опухоль располагается в области альвео­лярного края челюсти, происходит разрушение десны, тканей пародонта, появляется подвижность зубов (рис. 22.4).

Рис. 22.4. Рак альвеолярной ча­сти нижней челюсти

Папиллярная (экзофитная) форма рака встречается при­близительно у 25% больных. При этой форме опухоль выглядит в виде участка уплотненной ткани, возвышающегося над окру­жающей слизистой оболочкой. Поверхность опухоли может быть бугристой покрытой чешуйками ороговевающего эпителия либо она представлена папиллярными разрастаниями розового цвета, напоминающими мелкую икру рыб.

П
апиллярные формы рака чаще возникают на фоне папилломатоза, веррукозной лейкоплакии. Достигнув определенного размера, папиллярные (экзофитные) опухоли подвергаются травме во время приема пищи, чистки зубов. Возникает изъязв­ление опухоли, появляется боль, могут наблюдаться кровотече­ния умеренной интенсивности (рис. 22.5).

Рис. 22.5. Папиллярная (экзофитная) форма рака языка

Инфильтративная форма рака встречается относительно редко и представляет наибольшие трудности для диагностики. Больные с подобной формой заболевания обращаются за помощью к врачу довольно поздно, когда появляется выраженная боль, воз­никает ограничение подвижности языка (рис. 22.6). Объясняется это тем, что большинство людей понятие опухоль связывают с представлением о грибовидном образовании, реже - о язве.

Рис. 22.6. Инфильтративная форма рака языка у больной 19 лет

При инфильтративной форме роста диагностические ошиб­ки часто допускает и врач. Плотный, малоболезненный инфильтрат, гиперемия покрывающей его слизистой оболочки, увели­ченные регионарные лимфатические узлы - все это нередко расценивается как проявление специфического или неспецифи­ческого воспалительного процесса. Ставят диагноз «глоссит», «сиалодохит», «палатинит», «слюннокаменная болезнь», «актиномикоз» и подвергают больного необоснованной операции (порой неоднократной), длительному консервативному лече­нию, физиотерапии.

Стадия заболевания в целом определяет клиническую кар­тину. Так в период доклинического развития опухоль себя ни чем не проявляет. Из-за малых размеров ее невозможно обна­ружить ни визуально (без использования специальной оптичес­кой аппаратуры), ни пальпаторно. Жалобы больного определя­ются тем патологическим процессом, на фоне которого возник рак. Этот же процесс определяет те данные, которые можно по­лучить в ходе осмотра и пальпации полости рта и ротоглотки.

В период местно ограниченного роста опухоли можно от­метить специфичность жалоб и данных объективного исследо­вания, которая определяется в основном локализацией и фор­мой опухолевого роста. Боль обычно локализованная, умерен­ной интенсивности, постоянного характера, часто беспокоит в ночное время. Общее состояние больного остается удовлетво­рительным.

В период распространенного роста и генерализации опухо­ли специфичность жалоб и данных объективного исследования больного постепенно утрачивается. Больные жалуются на по­стоянную, интенсивную боль с широкой зоной иррадиации, за­трудняющую или полностью нарушающую жевание, глотание; слабость, нарушение сна (из-за боли). Из-за нарушения пита­ния, интоксикации больные быстро теряют вес, нарастает исто­щение и обезвоживание вплоть до кахексии. Характерен гнило­стный запах изо рта в результате плохого гигиенического ухо­да за полостью рта, некроза опухоли и развития гнилостной микрофлоры. На этой стадии заболевания (III-IV ст.) при ос­мотре полости рта обычно выявляется распадающаяся опухоль, которая распространяется на несколько анатомических зон. Детальное обследование полости рта часто бывает затруднено из-за выраженной контрактуры нижней челюсти. Определяют­ся увеличенные регионарные лимфатические узлы, которые мо­гут быть спаяны с окружающими тканями или между собой, об­разуя пакеты.

Диагностика. С учетом стадийности опухолевого про­цесса можно выделить три вида диагностики рака: раннюю, своевременную и позднюю.

Ранняя диагностика - выявление опухоли в доклиническом периоде ее развития, когда размеры ее еще столь малы, что она может быть обнаружена лишь путем использования увеличитель­ной оптики, цитологических, гистологических, иммуноморфологических, иммунологических, биохимических исследований.

Своевременная диагностика - выявление опухоли в пери­од ее местно ограниченного роста, возникновения первых мета­стазов в регионарных лимфатических узлах. Использование со­временных методов противоопухолевого лечения на этой стадии заболевания (I-II ст.) оказывается достаточно эффективным.

Рак слизистой оболочки полости рта – это грозное патологическое состояние, которое опасно разрастанием злокачественной опухоли в соседние органы и их поражением. Однако, ранняя диагностика этого заболевания гарантирует благоприятный прогноз. Чаще всего его обнаруживает врач стоматолог при обращении к нему с жалобами на состояние зубов или десен. Но заподозрить этот недуг можно и самостоятельно. Как выглядит на фото рак полости рта, его симптом и признаки – все это будет в нашей статье.

Рак полости рта может дислоцировать на любом участке ее слизистых оболочек. Чаще всего пораженными оказываются:

Начинается злокачественные процесс с появления небольшой язвочки, которая сразу же начинает активно прогрессировать, приводя к ощутимому дискомфорту. Больного начинают мучить боли, кровотечения, расшатывание и выпадение зубов.

При отсутствии лечения, рак быстро дает метастазы , прорастая в близлежащие ткани и поражая соседние лимфатические узлы. Не исключено и распространение злокачественных клеток и в отдаленные и жизненно важные органы нашего организма – сердце, мозг, печень, костную ткань.

Что касается форм этой угрожающей жизни патологии, то рак дна полости рта и другие его виды имеют следующие формы :

На начальной стадии своего развития этот недуг может «маскироваться» под прочие, менее опасные, поражения слизистой оболочки, поскольку имеет разные формы своего проявления. Насторожить должны длительно не проходящие язвы, раны и уплотнения, которые отличаются болезненностью и ростом. На нашем сайте есть фото, как выглядят разные признаки рака ротовой полости, симптомы этого недуга рассмотрим ниже.

Причины и симптомы

Несмотря на то, что это злокачественное образование может настигнуть кого угодно, чаще всего оно диагностируется у курильщиков, а также у тех, кто страдает лейкоплакией или хроническим воспалением на любых участках полости рта.

Считается, что процесс озлокачествления начинается на патологически измененных тканях слизистой, поэтому провоцирующими его развитие факторами может быть:

• Сильно разрушенные зубы;
• Механическая травма;
• Травмирующий слизистую острый край пломбы;
• Плохо подогнанный протез.

Кроме того, толчком к развитию раковой опухоли могут стать вредные привычки (курение, употребления наркотиков и алкоголя), плохое питание, нарушение усвояемости организмом витамина А, патологически сниженный иммунитет, папилломавирус.

Лейкоплакия полости рта-одна из причин развития рака

Нередко рак слизистой рта диагностирует у людей , которые по роду своей деятельности часто контактируют с асбестом , чье неблагоприятное влияние на организм человека уже научно подтверждено.

Как выглядят некоторые симптомы рака слизистой оболочки полости рта, фото тоже довольно четко передает. Это могут быть всевозможные новообразования, начинающиеся, обычно, с пятна красноватого или беловатого цвета, которое в скором времени превращается в язву, нарост или уплотнение. Другими симптомами, побуждающими больного обратиться к врачу, будут:

• Утолщение и онемение языка;
• Неудовлетворительное состояние десен;
• Расшатывание и выпадение без видимой причины зубов;
• Болезненность и отечность челюсти;
• Потеря веса;
• Увеличение близлежащих лимфоузлов.

Нужно отметить, что не всегда все вышеперечисленные симптомы являются признаками раковых новообразований. Но лечить их нужно немедленно, поскольку они в любой момент могут в них переродиться.

Выпадение зубов без причин-один из симптомов рака полости рта

Фазы развития и стадии

При отсутствии лечения рак слизистой рта проходит несколько ступеней своего развития:

1. Начальная фаза . У больного появляются неясные болевые ощущения в полости рта, а также небольшие язвочки и уплотнения.
2. Активная фаза . Во рту появляются болезненные опухоли, а язвы превращаются в щели. Больного начинают мучить головные боли, общая слабость, потеря веса.
3. Запущенная фаза . Если запустить недуг, то раковая опухоль начнет прорастать в близлежащие ткани, поражая и разрушая их.

Во врачебной практике, в зависимости от течения, места локализации и характера опухоли принято выделять несколько стадий этого опасного заболевания. Хорошо видны на фото симптомы начальной стадии рака щеки , где новообразование малого размера поразило только слизистую оболочку, не распространяясь в более глубокие слои. Эту стадию принято называть нулевой. Она хорошо поддается лечению и исход болезни при ней благоприятный .

Начальная (нулевая) стадия рака щеки

Дальнейшие стадии развития этого недуга следующие :

1. Первая стадия . От нулевой она отличается большим диаметром новообразования, которое все также не затрагивается глубоких тканей.
2. Вторая стадия . Новообразование продолжает расти и уже его диаметр составляет от 2 до 4 см.
3. Третья стадия . Диаметр новообразования в 4 см превышен. Раковые клетки поражают ближайшие лимфоузлы.
4. Четвертая стадия . При ней запускается процесс метастазирования. Пораженными оказываются кости черепа, околоносовые пазухи и т.д.

Для недопущения запущенности болезни и появления метастаз необходимо при появлении первых симптомов поражения слизистой рта показаться специалисту. Обычно, достаточно бывает обычного стоматологического осмотра. Но при подозрении на злокачественный процесс, врач назначит более подробное обследование. О нем мы поговорим в нашем следующем разделе.

Стадии рака

Диагностика и лечение

При выраженной проблеме, опытный врач определяет раковую опухоль визуально, либо используя для этого метод пальпации. Но поскольку рак может маскироваться под другие заболевания, для подтверждения диагноза пациенту назначаются следующие обследования :

• Рентгенография;
• КТ и МРТ;
• Биопсия пораженных тканей

Способ лечения выбирает врач на основании диагноза, проведенных обследований, возраста и общего состояния пациента. Чаще всего используется :

• Лучевая терапия;
• Химиотерапия;
• Хирургическое вмешательство.

Лучевая терапия может быть использована самостоятельно, а может быть назначена по окончанию хирургического лечения для предотвращения повторного развития или появления метастаз. Она эффективная на ранних стадиях развития недуга и способна без следа уничтожить небольшую раковую опухоль. Основной задачей этого вида лечения будет устранение патологически измененных клеток , уменьшение болевых ощущений и облегчение страданий больного.

Лучевая терапия при раке слизистой оболочки полости рта

Химиотерапия представляет собой пероральный или внутривенный прием специальных препаратов, направленных на борьбу с раковыми клетками и уменьшение опухоли. Этот метод лечения, как правило, назначается в комплексе с радиолечением и хирургической операцией .

И наконец, оперативное вмешательство, то есть хирургическое отсечение опухоли – самый действенный и кардинальный способ лечения этого недуга . После него показана пластика для возвращения полости рта больного первоначальный вид.

Прогнозы и профилактика

Современные методы диагностики и лечения, а также серьезное отношение людей к своему здоровью не позволяет запустить заболевание, благодаря чему прогноз для ранних стадий рака рта вполне благоприятный . Однако следует помнить, что полное излечение возможно лишь при своевременном обращении к врачу и выполнении всех его назначений и рекомендаций.

Своевременное обращение к врачу-благоприятный прогноз при лечении рака

Трудно поддающейся терапии считается язвенная форма локализующая в задней части полости рта.

Что касается методов профилактики, то минимизировать риск развития рака полости рта поможет:

• Своевременное лечение зубов, десен и воспалений на слизистой;
• Отказ от курения и наркотиков;
• Умеренное потребление алкоголя;
• Разумное отношение к загару;
• Правильный рацион питания;
• Исключение траматизации ротовой полости.

Если придерживаться всех вышеперечисленных методов, внимательно относиться к своему здоровью и регулярно посещать стоматологический кабинет, многих проблем со здоровьем, в том числе и рака полости рта, получится избежать.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость в России злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта в 2007 г. зарегистрирована на уровне 4,8 на 100 тыс. населения, в том числе 7,4 - среди мужчин и 2,5 - среди женщин. Мужчины заболевают чаще женщин в 2,5-3 раза. Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака полости рта в 2007 г. составило в нашей стране 6798 человек: 4860 мужчин и 1938 женщин.

СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Возникновению рака слизистой оболочки полости рта способствуют вредные привычки - употребление алкоголя, курение табака, жевание тонизирующих смесей (нас, бетель), профессиональные вредности (контакт с продуктами перегонки нефти, солями тяжелых металлов), недостаточная гигиена полости рта, кариес, зубной камень, хроническая травма плохо подобранными протезами.

Жевание бетеля (смесь листьев бетеля, табака, гашеной извести, специй) и наса (смесь табака, золы, извести, растительных масел) распространено в Средней Азии, Индии. Это обусловливает высокую заболеваемость раком слизистой полости рта в данном регионе.

К облигатному предраку относят болезнь Боуэна, к факультативному - лейкоплакию, папиллому, постлучевой стоматит, эрозивно-язвенную и гиперкератотическую формы красной волчанки и красного плоского лишая.

Болезнь Боуэна (cancer in situ) на слизистых оболочках проявляется одиночным пятном с гладкой или бархатистой поверхностью; очертания его неровные, четкие, размер - до 5 см. Нередко опухолевый очаг западает. На нем возникают эрозии.

Лейкоплакия - процесс значительного ороговения эпителия на фоне хронического воспаления слизистой оболочки. Различают 3 вида лейкоплакии: простую (плоскую); веррукозную (бородавчатую, лейкокератоз); эрозивную.

Простая лейкоплакия выглядит как пятно белого цвета с четкими краями. Не выступает над уровнем окружающей слизистой оболочки и не поддается соскабливанию. Жалоб у больных не вызывает.

Лейкокератоз возникает на фоне плоской лейкоплакии. Образуются бородавчатые разрастания (бляшки) высотой до 5 мм. При травме бляшки возникают трещины, эрозии, язвы. Больные жалуются на ощущение шероховатости.

Эрозивная форма встречается как осложнение плоской или веррукозных форм. Больные жалуются на болезненность при приеме пищи.

Папиллома - доброкачественная эпителиальная опухоль, состоящая из сосочковых разрастаний соединительной ткани, снаружи покрытых многослойным плоским эпителием. Папилломы имеют белесоватую окраску или цвет слизистой оболочки. Имеют тонкую ножку или широкое основание. Размеры папиллом колеблются от 2 мм до 2 см. Папилломы бывают мягкие и твердые.

Простая (хроническая) язва и эрозия возникают в результате хронического раздражения неудачно изготовленными зубными протезами.

Ромбовидный глоссит - воспалительный процесс на спинке языка в форме ромба. Для заболевания характерно хроническое течение (в течение нескольких лет). Больные жалуются на боль в языке, слюнотечение. При пальпации отмечается уплотнение языка.

ФОРМЫ РОСТА И ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Выделяют следующие формы роста злокачественных опухолей полости рта:

Язвенную;

Инфильтративную;

Папиллярную.

При язвенной форме определяется язва с неровными, кровоточащими краями (рис. 13.1).

При инфильтративной форме отмечается сильный болевой синдром, пальпируется плотный инфильтрат, без четких границ, бугристый. Над инфильтратом отмечается истончение слизистой оболочки (рис. 13.2).

Рис. 13.1. Рак слизистой оболочки полости рта, язвенная форма

Рис. 13.2. Рецидив рака слизистой оболочки полости рта, инфильтративная форма

Папиллярная форма представлена опухолью, выступающей над поверхностью слизистой оболочки. Отличается более медленным, чем 2 другие формы, ростом.

Большинство злокачественных опухолей полости рта имеют строение плоскоклеточного рака, реже - аденокарцином (рак из малых слюнных желез). На долю плоскоклеточного рака приходится около 95 % всех гистологических форм рака слизистой оболочки полости рта. Частота поражения различных анатомических областей полости рта такова: подвижная часть языка - 50 %; дно полости рта - 20 %; щека, ретромолярная область - около 20 %; альвеолярная часть нижней челюсти - 4 %; другие локализации - 6%.

Рак слизистой оболочки задних отделов полости рта протекает более злокачественно, чем передних отделов, характеризуется быстрым ростом, частым метастазированием и хуже поддается лечению. Рак органов полости рта рано метастазирует лимфогенно в подчелюстные, подбородочные, глубокие яремные лимфатические узлы шеи с частотой 40-75 % при всех стадиях.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

В соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей полости рта и ротоглотки ВОЗ, выделяют множество форм злокачественных новообразований этих локализаций.

I. Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия. А. Доброкачественные:

1. Плоскоклеточная папиллома. Б. Злокачественные:

1. Интраэпителиальная карцинома (карцинома in situ).

2. Плоскоклеточный рак.

3. Разновидности плоскоклеточного рака:

а) веррукозная карцинома;

б) веретеноклеточная карцинома;

в) лимфоэпителиома.

II. Опухоли, исходящие из железистого эпителия.

III. Опухоли, исходящие из мягких тканей.

А. Доброкачественные:

1. Фиброма.

2. Липома.

3. Лейомиома.

4. Рабдомиома.

5. Хондрома.

6. Остеохондрома.

7. Гемангиома:

а) капиллярная;

б) кавернозная.

8. Доброкачественная гемангиоэндотелиома.

9. Доброкачественная гемангиоперицитома.

10. Лимфангиома:

а) капиллярная;

б) кавернозная;

в) кистозная.

11. Нейрофиброма.

12. Неврилеммома (шваннома). Б. Злокачественные:

1. Фибросаркома.

2. Липосаркома.

3. Лейомиосаркома.

4. Рабдомиосаркома

5. Хондросаркома.

6. Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома).

7. Злокачественная гемангиоперицитома.

8. Злокачественная лимфангиоэндотелиома (лимфангиосаркома).

9. Злокачественная шваннома.

IV. Опухоли, исходящие из меланогенной системы.

А. Доброкачественные:

1. Пигментный невус.

2. Непигментный невус. Б. Злокачественные:

1. Злокачественная меланома.

V. Опухоли спорного или неясного гистогенеза.

А. Доброкачественные:

1. Миксома.

2. Зернисто-клеточная опухоль (зернисто-клеточная «миобластома»).

3. Врожденная «миобластома». Б. Злокачественные:

1. Злокачественная зернисто-клеточная опухоль.

2. Альвеолярная мягкотканая саркома.

3. Саркома Капоши.

VI. Неклассифицированные опухоли. Опухолеподобные состояния.

1. Обычная бородавка.

2. Сосочковая гиперплазия.

3. Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение.

4. Слизистая киста.

5. Фиброзное разрастание.

6. Врожденный фиброматоз.

7. Ксантогранулема.

8. Пиогенная гранулема.

9. Периферическая гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточный эпулис).

10. Травматическая невринома.

11. Нейрофиброматоз.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)

Правила классификации

Представленная ниже классификация применима только для рака красной каймы губ, а также слизистой оболочки ротовой полости и малых слюнных желез. В каждом случае необходимо гистологическое подтверждение диагноза.

Анатомические области

Ротовая полость

I. Слизистая оболочка щек:

1. Слизистая оболочка верхней и нижней губы.

2. Слизистая оболочка щеки.

3. Слизистая оболочка ретромолярной области.

4. Слизистая оболочка преддверия рта.

II. Верхняя десна.

III. Нижняя десна.

IV. Твердое нёбо.

1. Спинка языка и боковые поверхности кпереди от желобовидных сосочков.

2. Нижняя поверхность языка.

VI. Дно ротовой полости.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарные узлы N для всех анатомических областей головы и шеи (за исключением носоглотки и щитовидной железы) аналогичны. Группы регионарных лимфатических узлов представлены ниже.

1. Подбородочные лимфатические узлы.

2. Поднижнечелюстные лимфатические узлы.

3. Верхние яремные лимфатические узлы.

4. Средние яремные лимфатические узлы.

5. Нижние яремные лимфатические узлы.

6. Поверхностные лимфатические узлы латеральной области шеи (по ходу спинномозгового корешка добавочного нерва).

7. Надключичные лимфатические узлы.

8. Предгортанные, претрахеальные*, паратрахеальные лимфатические узлы.

9. Заглоточные лимфатические узлы.

10. Околоушные лимфатические узлы.

11. Щечные лимфатические узлы.

12. Сосцевидные и затылочные лимфатические узлы.

Обратите внимание!

* Претрахеальные лимфатические узлы иногда относят к Delphi- an-узлам.

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена. Tis - рак in situ.

Т1 - размеры опухоли - 2 см в наибольшем измерении. Т2 - размеры опухоли - от 2,1 до 4 см в наибольшем измерении. Т3 - размеры опухоли - более 4 см в наибольшем измерении. Т4 - (для рака губы) - опухоль проникает через компактное вещество кости, поражает нижний альвеолярный нерв, дно ротовой полости, а также кожу лица (на подбородке или носу): Т4а - (для ротовой полости) - опухоль проникает в прилежащие структуры (компактное вещество кости, собственные мышцы языка - подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, нёбно-язычную и шилоязычную мышцу, а также верхнечелюстную пазуху и кожу лица); T4b - опухоль проникает в жевательное пространство, крыловидные отростки клиновидной кости, а также основание черепа и/или сдавливает сонную артерию.

Обратите внимание!

Изолированные поверхностные эрозии зубодесневого или костного кармана при первичном расположении опухоли в десне не

являются достаточным условием для классификации опухоли как Т4а или T4b.

N - регионарные лимфатические узлы

Для всех областей головы и шеи за исключением носоглотки и щитовидной железы:

Состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.

N1 - метастазы в 1 ипсилатеральный узел диаметром не более 3 см в наибольшем измерении.

N2 - метастазы в 1 ипсилатеральный узел диаметром 3,1-6 см в наибольшем измерении либо метастазы в несколько ипсилатеральных узлов, ипсилатеральные и контралатеральные лимфатические узлы или только контралатеральные лимфатические узлы диаметром не более 6 см в наибольшем измерении:

А - метастазы в один ипсилатеральный узел диаметром 3,1-6 см;

N2b - метастазы в несколько ипсилатеральных лимфатических узлов диаметром не более 6 см в наибольшем измерении;

С - метастазы в ипсилатеральные и контралатеральные лимфатические узлы или только в контралатеральные лимфатические узлы диаметром не более 6 см в наибольшем измерении. N3 - метастазы в регионарные лимфатические узлы размером

более 6 см в наибольшем измерении.

Обратите внимание!

Лимфатические узлы срединной линии относят к ипсилатеральным.

М - отдаленные метастазы

Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

М0 - отдаленных метастазов нет.

М1 - наличие отдаленных метастазов.

Патоморфологическая классификация pTNМ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В основном ранние жалобы пациентов со злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта сводятся к непривычным ощущениям или болям в области десны, языка, горла, щеки.

Рак языка чаще всего локализуется на боковых поверхностях (до 70 % случаев), реже поражается нижняя поверхность языка (около 10 %). Поражение корня происходит примерно в20 % случаев. Поскольку корень языка анатомически является частью ротоглотки, злокачественные опухоли этой зоны отличаются от опухолей подвижной части языка по течению и чувствительности к консервативным методам лечения.

Больные обращаются к врачу с жалобами на длительно незаживающую язву. Иногда опухоли могут превышать 4 см. В более поздних стадиях появляются боли, зуд, жжение.

При раке дна полости рта больные часто обращаются к врачу, когда опухоль достигает больших размеров, отмечаются распад новообразования, зловонный запах изо рта, кровотечение. При таких процессах почти у 50 % пациентов к моменту обращения в специализированное учреждение имеются признаки регионарного метастазирования. Больных также могут беспокоить припухлость или язва во рту, расшатывание и выпадение зубов, кровоточивость слизистой оболочки полости рта. Позднее присоединяются жалобы на затрудненное открывание рта (тризм), трудность или невозможность приема пищи, неприятный запах изо рта и обилие слюны, на появление припухлости шеи и лица, похудение.

При осмотре и пальпации слизистой полости рта может быть выявлена плотная безболезненная бляшка серого или розового цвета с мелкобугристой поверхностью, немного выступающая над уровнем слизистой оболочки, с четкими границами.

Можно увидеть плотный, безболезненный узел серо-розового цвета с четкими границами. Он значительно выступает над уровнем неизмененной слизистой оболочки. Поверхность его среднеили крупнобугристая. Опухолевый узел имеет широкое и плотное основание.

Можно наблюдать язву неправильной формы, с бугристым дном и неровными, приподнятыми краями. Цвет ее бывает различным - от темно-красного до темно-серого. При пальпации язва умеренно болезненная и плотная. Вокруг язвы выражена опухолевая инфильтрация. Рак слизистой оболочки полости рта может проявляться

также в виде инфильтрата с нечеткими границами, покрытого неизмененной слизистой оболочкой. Чаще всего инфильтрат плотной консистенции, болезненный.

Рак органов полости рта распространяется быстро, поражая окружающие ткани - мышцы, кожу, кости. Нередки рецидивы опухоли после формально радикальных оперативных вмешательств. При регионарном метастазировании на боковой поверхности шеи пальпируются увеличенные лимфатические узлы, обычно плотные, безболезненные, ограниченно смещаемые.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта не представляет особой сложности, поскольку они относятся к опухолям наружной локализации. Однако запущенность при данной локализации продолжает оставаться высокой. Это объясняется не только быстрым ростом некоторых злокачественных новообразований, их распространением на окружающие органы и ткани, регионарным метастазированием (рак языка, рак слизистой оболочки щеки), но и низкой санитарной культурой населения, а также ошибками в первичной диагностике.

У больных данной группы обязательны сбор анамнеза, выявление предрасполагающих факторов, инструментальный осмотр с помощью зеркал, пальпация. В обязательном порядке отмечают плотность опухоли, ее подвижность, размеры, состояние регионарных лимфатических узлов. Подозрительный на рак участок слизистой оболочки должен быть исследован цитологически или гистологически.

Для оценки распространенности процесса проводят рентгенографию, КТ, УЗИ, радиоизотопное исследование.

ЛЕЧЕНИЕ

При ранних стадиях рака полости рта, когда первичная опухоль соответствует Т1-Т2 и нет изменений в регионарных лимфатических узлах, возможно проведение органосохраняющего лечения. Используются консервативные методы - радикальное химиолучевое лечение с лучевой терапией (СОД 66-70 Гр). При облучении применяются различные методики - дистанционная и контактная гамма-терапия, внутритканевое облучение, облучение на ускорителях.

Реже в самостоятельном режиме применяется хирургический метод. Оперативные вмешательства выполняют в органосохраняющем объеме (например, половинная электрорезекция языка).

Вместе с тем преобладающее большинство пациентов со злокачественными опухолями полости рта начинают лечение в профильных учреждениях при III-IV клинической стадии болезни, что подразумевает размеры первичного очага Т3-Т4 и наличие регионарных метастазов. В такой ситуации требуется более агрессивная лечебная тактика. В настоящее время в лечении местно-распространенного рака слизистой оболочки полости рта распространен комплексный подход, включающий 2 этапа - консервативный (химиолучевой) и хирургический. Как правило, сначала проводят 2 стандартных курса полихимиотерапии с применением фторурацила и цисплатина (либо их аналогами); продолжительность курса 3-5 дней с интервалом 21 день, под контролем гематологических показателей. Затем лучевую терапию на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования до СОД 40-44 Гр. Данная доза обеспечивает достаточный уровень абластичности (подавления опухолевой активности) и не повышает существенно риск послеоперационных осложнений, связанный со снижением репаративных возможностей в облученных тканях. Через 3-5 нед выполняют хирургический этап. Такой интервал необходим для реализации лечебного эффекта лучевой терапии и стихания острых лучевых реакций.

При хирургическом лечении первичного очага выполняют как стандартные объемы вмешательств (половинная электрорезекция языка), так и расширенные резекции органов полости рта, включающие 2 анатомические зоны и более (резекции челюстей - краевые, фрагментарные, резекция тканей дна полости рта, щеки, нижней зоны лица).

Одной из актуальнейших проблем лечения пациентов с опухолями головы и шеи является замещение дефекта, образующегося на резекционном этапе, который требует широкого иссечения тканей для повышения радикализма оперативного вмешательства. Реконструктивно-пластические вмешательства при новообразованиях органов головы и шеи могут быть одномоментными или отсроченными.

Внедрение в клиническую практику реваскуляризованных трансплантатов позволяет одномоментно заместить обширные, нестандартные, комбинированные дефекты как мягких тканей, так и костей,

с восстановлением утраченной формы и функции, и в кратчайшее время вернуть больного к активной жизни.

Пациенты, страдающие раком слизистой оболочки полости рта с распространением на нижнюю челюсть, которым выполняют комбинированные операции с сегментарной резекцией нижней челюсти, являются наиболее сложным контингентом, требующим обязательной реконструкции с восстановлением нижней челюсти, а также слизистой оболочки и мягких тканей полости рта. В восстановлении небольших по размеру дефектов нижней челюсти используют соответствующий по форме фрагмент гребня подвздошной кости. Комбинированный дефект тела нижней челюсти замещается комбинированным лопаточным трансплантатом с включением кожи лопаточной области и латерального края лопатки. У больных с первичными опухолями нижней челюсти при субтотальном ее поражении требуется пластика подбородочного отдела, тела и ветви челюсти, а иногда и суставной головки. Единственным трансплантатом, способным заместить указанный дефект, является малоберцовая кость, которой с помощью необходимого объема остеотомии придают форму нижней челюсти. Для пластики дефекта мягких тканей, кожи и слизистой оболочки щеки показано применение кожно-фасциального реваскуляризованного предплечного трансплантата. При реконструкции обширных комбинированных дефектов кожи волосистой части головы и теменной кости с успехом применяется трансплантация большого сальника с реваскуляризацией и одномоментным укрытием свободными кожными лоскутами. Использование различных вариантов замещения послеоперационных дефектов при опухолевой патологии органов головы и шеи позволяет добиться излечения, функциональной и косметической реабилитации, а также восстановления дооперационной социальной активности пациента.

При подтвержденных метастазах в лимфатических узлах шеи или высоком риске их наличия (первичная опухоль Т3-Т4) выполняют фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки либо операцию Крайла на стороне поражения. Обычно вмешательство на первичном очаге и на регионарных зонах метастазирования выполняют одномоментно.

В отдельных случаях после предоперационного этапа лечения отмечается настолько выраженный эффект (сокращение размеров опухоли более чем на 50 %), что возможно дальнейшее проведение лучевой терапии до радикальных доз в расчете на полную регрес-

сию первичного очага. Вместе с тем хирургическое вмешательство по поводу регионарных метастазов должно выполняться даже при значительном эффекте лучевого или химиолучевого этапа.

Полихимиотерапия (ПХТ) также применяется в паллиативных целях при некурабельных процессах (отдаленные метастазы, неоперабельная первичная опухоль, противопоказания к проведению радикального лечения). Данные положения распространяются на ПХТ плоскоклеточного рака других областей головы и шеи.

Лучевая терапия в лечении рака слизистой оболочки полости рта может быть применена как самостоятельный радикальный метод, как этап комбинированного лечения и как паллиативный метод. Следует помнить, что если определенная анатомическая зона подвергалась лучевой терапии в радикальной дозе (70-72 Гр), повторно она уже не может быть облучена даже по прошествии продолжительного времени. Это и является одним из лимитирующих факторов в лечении рецидивов рака полости рта и других локализаций.

ПРОГНОЗ

Прогноз при раке слизистой оболочки полости рта зависит от стадии, формы роста, степени дифференцировки опухоли, возраста пациента.

5-летняя выживаемость при раке слизистой оболочки полости рта I-II стадии составляет 60-94 %, при раке языка I-II стадии - 85-96%, III стадии - до 50 %, при отсутствии метастазов - 73-80 %, при наличии метастазов в шейных лимфатических узлах - 23-42 %.