Рак эндометрия составляет 9% всех раковых опухолей у женщин. Занимает 7 место среди причин смерти от злокачественных новообразований у женщин. Преобладающий возраст — 50-60 лет. Установлено, что существует 2 фенотипических типа рака эндометрия: . Классический эстроген - зависимый тип проявляется у нерожавших женщин европеоидной расы с избыточной массой тела; обычно отмечают позднюю менопаузу. Для них характерен высокодифференцированный инвазивный (поверхностный) рак и хороший прогноз. Второй тип — эстроген - независимый, который развивается у многорожавших худых женщин (чаще негроидной расы). Характерно наличие низкодифференцированной опухоли с глубокой инвазией и высокой частотой внеорганных поражений, а следовательно и неблагоприятным прогнозом.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• C54.1
• D07.0

Злокачественные опухоли эндометрия отмечают при мутациях гена Е - кадгерина, одного из белков межклеточных взаимодействий, а также при экспрессии генов так называемой предрасположенности (. CDH1, UVO, 192090, 16q22.1; . DEC, 602084, 10q26; . PTEN, MMAC1, 601728, 10q23.3).
Факторы риска . Длительная аденоматозная гиперплазия эндометрия (см. Фибромиома матки) . Поздняя менопауза и нарушения менструального цикла. Бесплодие. Артериальная гипертензия. СД. Ожирение. У женщин с массой тела, превышающей норму на 10-25 кг, риск развития рака эндометрия в 3 раза больше, чем при нормальной массе тела. У женщин с превышением массы тела более чем на 25 кг риск заболевания в 9 раз выше. Хроническая ановуляция или поликистоз яичников. Повышенный риск связывают с несбалансированной стимуляцией эндометрия эстрогенами. Гранулёзоклеточные опухоли яичников. Гормонально активные опухоли яичников, секретирующие эстрогены, в 25% случаев сопровождаются раком эндометрия. Поступление экзогенных эстрогенов. Между пероральным применением эстрогенов и раком эндометрия существует значительная корреляция, если терапию эстрогенами проводят без дополнительного назначения прогестерона.
Патоморфология . Основные гистологические подтипы рака эндометрия — аденокарцинома (60%) и аденоакантома (22%) . Гораздо реже наблюдают папиллярный серозный рак, светлоклеточный рак и железисто - плоскоклеточный рак — связаны с худшими показателями 5 - летней выживаемости в I стадии заболевания.
Патогенез . Превращение в периферической жировой ткани яичникового или надпочечникового андростендиона (андрогенного предшественника эстрогенов) в эстрон (слабый эстроген), который нарушает нормальную циклическую функцию гипоталамо - гипофизарно - яичниковой системы. В результате прекращаются овуляция и последующая секреция прогестерона — мощного антиэстрогенного гормона. Поэтому происходит хроническая, ничем не ослабленная стимуляция эндометрия эстроном, ведущая к гиперплазии (предопухолевое поражение) и раку эндометрия. Несбалансированное поступление экзогенных эстрогенов, поликистоз или эстроген - секретирующие опухоли яичника стимулируют эндометрий сходным образом

Классификация TNM . Категория Т по системе TNM .. Tis — карцинома in situ (стадия 0 по классификации международной федерации гинекологов - онкологов ) .. T1 — опухоль ограничена телом матки (стадия I по FIGO) .. T1a — опухоль ограничена эндометрием (стадия IA по FIGO) .. T1b — опухоль распространяется не более, чем на половину толщины миометрия (стадия IB по FIGO) .. T1с — опухоль распространяется более, чем на половину толщины миометрия (стадия IC по FIGO) .. T2 — опухоль распространяется на шейку матки, но не распространяется за пределы матки (стадия II по FIGO) .. T2a — вовлечён только эндоцервикс (стадия IIA по FIGO) .. T2b — имеется инвазия в стромальную ткань шейки матки (стадия IIB по FIGO) .. T3 — местно распространённая опухоль (стадия III по FIGO) .. T3a — наличие следующих признаков: опухоль вовлекает серозную оболочку и/или яичник (прямое распространение, либо метастазы); определяются раковые клетки в асцитической жидкости или промывных водах (стадия IIIA по FIGO) .. T3b — опухоль распространяется на влагалище путём прямого прорастания или метастазирования (стадия IIIB по FIGO); метастазы в тазовых и/или парааортальных лимфатических узлах (стадия IIIC по FIGO) .. T4 — опухоль вовлекает слизистую оболочку мочевого пузыря и/или толстой кишки (наличие буллёзного отёка не свидетельствует о категории опухоли, как Т4) — (стадия IVA по FIGO): отдалённые метастазы (стадия IVB по FIGO) . N1 — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. M1 — имеются отдалённые метастазы (исключая метастазы во влагалище, тазовую брюшину и яичник).

Группировка по стадиям (см. также Опухоль, стадии) . Стадия 0: TisN0M0 . Стадия IА: T1aN0M0 . Стадия IB: T1bN0M0 . Стадия IС: T1сN0M0 . Стадия IIA: T2aN0M0 . Стадия IIB: T2bN0M0 . Стадия IIIA: T3aN0M0 . Стадия IIIB: T3bN0M0 . Стадия IIIС: .. T1N1M0 .. T2N1M0 .. T3aN1M0 .. T3bN1M0 . Стадия IVA: T4N0-1M0 . Стадия IVB: T0-4N0-1M1.
Пути распространения. Вниз из полости матки в цервикальный канал, что может привести к стенозу шейки матки и пиометре. Через миометрий на серозную оболочку и в брюшную полость. Через просвет маточных труб к яичнику. Гематогенный путь, приводящий к возникновению отдалённых метастазов. Лимфогенный путь.
Клиническая картина . Наиболее ранний признак — жидкие водянистые бели, нерегулярные менструации или кровотечения в постменопаузе. Боли — более поздний симптом, возникающий в результате вовлечения в процесс серозного покрова матки, соседних органов или сдавления нервных сплетений параметрия.
Диагностика . Частичное расширение и выскабливание шейки и полости матки.. Выскабливание шеечного канала для выявления скрытого эндоцервикального поражения.. Измерение глубины полости матки.. Расширение шейки матки.. Выскабливание эндометрия. Альтернативные методы диагностики — биопсия эндометрия в качестве самостоятельной процедуры во время гистероскопии. В настоящее время стадия рака тела матки устанавливают на основании (по результатам) хирургического вмешательства, поэтому использование диагностического фракционного выскабливания для подразделения I и II стадии неприменимо. Обследование до лечения — анализы крови, мочи, рентгенография грудной клетки, гистероскопия и гистерография.. При наличии признаков дисфункции мочевого пузыря необходимо выполнить экскреторную урографию, КТ и цистоскопию.. Больным с нарушениями функций кишечника следует провести ректороманоскопию и ирригографию.. При высоком риске метастазирования опухоли проводят лимфангиографию для выявления поражённости парааортальных лимфатических узлов.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Общая тактика . Предоперационная лучевая терапия на ранних стадиях заболевания (стадии I и II со скрытым эндоцервикальным поражением) . Тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия с биопсией периаортальных лимфатических узлов, цитологическим исследованием перитонеального содержимого, оценкой состояния рецепторов эстрогенов и прогестерона и патогистологической оценкой глубины проникновения в миометрий. Женщинам с высоким риском местного рецидива может оказаться необходимым последующее проведение послеоперационной лучевой терапии.
Лечение в зависимости от стадии
. Рак стадии I, 1 степени гистопатологической дифференцировки.. Оптимальный метод лечения — хирургический: тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия.. В случае глубокого проникновения в миометрий можно дополнительно назначить облучение тазовых органов.
. Рак стадии IА или IБ, 2-3 степени гистопатологической дифференцировки. Дополнительную послеоперационную лучевую терапию тазовых органов применяют при инвазии, затрагивающей более половины миометрия, и вовлечении в процесс тазовых лимфатических узлов.
. Рак стадии II с выявленным при выскабливании шеечного канала скрытым эндоцервикальным поражением.. Псевдоположительные результаты выскабливания шеечного канала наблюдают более чем в 60% случаев.. Хирургическое определение стадии.. Показания к дополнительной послеоперационной лучевой терапии... Выраженное поражение шейки матки... Поражение более половины миометрия... Вовлечение тазовых лимфатических узлов.
. Рак стадии II с очевидным распространением на шейку матки.. Опухоли 3 степени очень часто дают метастазы в тазовые лимфатические узлы, отдалённые метастазы и имеют плохой прогноз.. Существует два подхода к лечению. Первый подход — радикальная гистерэктомия, двусторонняя сальпингоофорэктомия и удаление парааортальных и тазовых лимфатических узлов. Второй подход — наружная и внутриполостная лучевая терапия с проведением через 4 нед тотальной абдоминальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии... Радикальная гистерэктомия показана только соматически здоровым, преимущественно молодым женщинам с опухолями низкой степени гистопатологической дифференцировки. Этот лечебный подход предпочтителен для больных, имеющих в анамнезе обширное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и таза или хроническое воспалительное заболевание органов таза, способствующее образованию внутрибрюшных спаек; предпочтение этому методу отдают из - за высокого риска повреждения тонкого кишечника у таких больных после лучевой терапии... Комбинация лучевой терапии и хирургического вмешательства. Комбинированный подход предпочтительнее для больных с опухолями стадии II и выраженным распространением на шейку матки. Необходимо учитывать, что многие женщины, больные раком эндометрия, — пожилые, страдающие ожирением, артериальной гипертензией, СД и др.
. Аденокарцинома, стадии III и IV — индивидуальный подход в выборе лечебной тактики. В большинстве случаев схемы лечения включают хирургическое вмешательство с химиотерапией, гормональную терапию и облучение.
. Рецидивы заболевания. Лечение рецидивов зависит от распространённости и локализации рецидива, состояния гормональных рецепторов и здоровья пациентки. Схемы лечения могут включать экзентерацию, облучение, химиотерапию и гормональную терапию.
Прогноз . Стадия болезни в момент диагностики опухоли — самый важный прогностический фактор. 5 - летняя выживаемость варьирует от 76% в I стадии до 9% в IV стадии заболевания. Другие важные прогностические факторы: поражение шейки матки и лимфатических узлов (особенно тазовых и/или парааортальных), инвазия миометрия, гистопатологическая дифференцировка. Меньшее значение имеют возраст больной, клеточный тип опухоли, её размер, наличие раковых клеток в асцитической жидкости.
Синонимы. Карцинома дна матки. Карцинома тела матки. Рак эндометриальный

МКБ-10 . C54.1 Злокачественное новообразование эндометрия. D07.0 Карцинома in situ эндометрия

Ежегодно рак матки диагностируют у сотен тысяч женщин по всей планете. Один из самых распространенных симптомов заболевания – кровотечение. Чтобы исцелить представительниц слабого пола медицина использует оперативное вмешательство, радио и гормональную терапию, химиотерапию по отдельности или же в комплексе.

Патология женской половой системы стабильно занимает четвертое место на ступеньках онкологии после рака груди, кожных патологий и изменений в желудочно-кишечном тракте. Болезни чаще всего подвержены женщины бальзаковского возраста от 40 до 60 лет. Патология редко возникает в молодости. До 35 лет жизни злокачественные образования появляются в двух случаях: когда яичники вырабатывают эстроген, но не происходит овуляция и при поликистозе яичников. В последнее время отмечается неуклонный и постоянный и рост злокачественных клеток в матке. Продолжительность жизни пациенток при этом напрямую зависит от места развития новообразования и воспринимаемости тела матки. Число летальных исходов имеет весьма неутешительную статистику. Сколько живут женщины? При ранней диагностике в связи с усовершенствованной терапией рак матки вполне успешно лечится. 10 лет жизни прогноз дает около 95% пациенткам с 1 стадией онкологии, 70% – со второй, 35% – с третьей, и только около 5% с четвертой стадией.

Виды

По характеру развития онкологию женских органов медицина подразделяет на:

• Плоскоклеточное новообразование;
• железистый рак или аденокарцинома шейного отдела и полости матки;
• саркому – развивается довольно редко.

По особенностям своего роста и развития новообразования делят на следующие формы:

• экзофитная – растущая внутрь матки – 90% случаев;
• эндофитная – растущая в толщу стенок – 8% случаев;
• смешанная – имеющая признаки экзофитной и эндофитной форм – 2% случаев.

По мере разрастания и прогрессирования экзофитный рак матки переходит в эндофитный, а затем приобретает признаки смешанного.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

Всемирная организация здравоохранения обобщила заболевания, травмы и другие проблемы со здоровьем в общую МКБ-10, присвоила им классы, и сегодня в больничном листе мы видим вместо диагноза болезни его код. Сколько онкологических заболеваний матки по МКБ-10 существует? Сама классификация состоит из 21 класса патологий. Все они разделены на блоки. МКБ-10 всем злокачественным изменениям в женском организме присвоила ІІ класс С00-D48 «Новообразования». Сколько видов рака женских половых органов выделяет международная статистическая классификация болезней?

1. Код по МКБ-10 С51. Опухоли вульвы. Им отводят от 2 до 5% от всех случаев злокачественных изменений матки. По статистике при такой патологии ежегодно 950 женщин лишаются жизни. Такой рак можно обнаружить посредством осмотра у гинеколога и с помощью УЗИ. Но несмотря на такое не сложное диагностирование, 70% женщин поступают в клиники уже на 3 или 4 стадии заболевания. Развивается рак вульвы на фоне предыдущих патологий, таких как склеротический или атрофический лишай, атрофия тканей. Болезнь проявляется через достаточно яркую симптоматику, и быстро развивается. Поэтому очень важно вовремя лечить предраковые состояния, чтобы не допустить тяжелейших форм онкологии.
2. Код по МКБ-10 С52. Опухоли влагалища. Им отводят от 1 до 2% от всех случаев злокачественных изменений матки. Первичные поражения влагалища – единичные случаи. Врачи чаще диагностируют вторичное поражение – когда злокачественные клетки метастазировали из других структурных составляющих женских половых органов. Средняя возрастная планка болезни – 60 лет. Опухоли влагалища в зависимости от возраста имеют три пиковых формы. В детстве это ботриоидные эмбриональные рабдомиосаркомы, в подростковом – светлоклеточная аденокарцинома, в возрасте за 40 лет – плоскоклеточный рак в виде сарком и меланом. При облучении в области малого таза риск возникновения рака влагалища возрастает в сотни раз. Определить патологию может УЗИ и другие методы диагностирования. Часто злокачественная опухоль влагалища развивается из предракового заболевания – дисплазии.
3. Код по МКБ-10 С53. Опухоли шейки матки. Им отводят до 40% от всех случаев злокачественных изменений матки. Такой рак матки считается широко распространенным заболеванием среди женщин всех возрастных групп. Ежегодно от такого диагноза умирают около 200 тысяч женщин во всем мире. Пик болезни приходится на 45–50 лет. Ее относят к группе «визуальной» локации, то есть рак шейки матки довольно просто определить при осмотре гинекологом и подтвердить методом УЗИ. Но несмотря на несложную диагностику, заболевание носит прогрессирующий характер и с каждым годом медицина фиксирует значительный рост такой формы онкологии.
4. Код по МКБ-10 С54. Опухоли эндометрия, или, другими словами, тела матки. Им отводят до 80% от всех случаев злокачественных изменений. По статистике при такой патологии ежегодно до 500 тысяч женщин всей планеты лишаются жизни. Причины возникновения – хронический гиперэстрогенизм, бесплодие, эндометриоз, ановуляция. В сочетании с патологиями эндокринной системы и нарушением обмена веществ, это приводит к злокачественным процессам и значительному нарушению репродуктивных, обменных и адаптационных предназначений организма. Определить патологию может УЗИ и другие методы диагностирования.
5. Отдельно в блоке злокачественных опухолей МКБ-10 выделяет карциному in situ шейки матки . Она занимает 12% в структуре заболеваемости. Наиболее распространена в странах с низким социально-экономическим уровнем развития. Развитые государства с каждым годом все реже диагностируют случаи этой болезнь.

Стадии развития

Несмотря на то, что современная диагностика рака матки позволяет определить патологические изменения очень быстро на самых ранних стадиях развития посредством осмотра гинеколога и УЗИ, часто женщины обращаются в лечебные заведения тогда, когда болезнь уже неизлечима. Медицина отмечает четыре ступени развития рака:

1. Опухоль в слизистой или в самом теле матки, иногда проникает в ее стенки. При обнаружении на этой фазе 87–90% дам живут полноценно продолжительное время.
2. Новообразование поражает шейку женского органа, но не метастазирует в соседние ткани. 76–80% женского населения имеют шанс на выздоровление.
3. Злокачественные клетки распространяются в параметральную клетчатку и поражают лимфатические узлы. В таком случае благоприятный прогноз и продолжительность жизни медики гарантируют лишь 50% женщин.
4. Раковая опухоль распространяется за пределы малого таза, метастазирует в другие органы. При выявлении на 4 стадии пациенты живут непродолжительное количество времени. Удаление матки при такой форме развития не всегда эффективно.

Милые женщины! Знайте! Если вам поставили диагноз рак матки, продолжительность вашей жизни и ответ на вопрос, сколько вам еще отведено лет, будет напрямую зависеть от степени развития опухолевого процесса, правильности диагностирования и адекватности лечения. Ваша задача – при первых же нарушениях в работе мочеполовой системе вовремя обращаться за медицинской помощью, ежегодно проходить осмотры у гинеколога и УЗИ.

Причины

Если своевременно обращаться к врачу, проходить УЗИ, знать причины возникновения рака матки, избегать их, вовремя лечить воспалительные заболевания мочеполовой системы, то с болезнью можно быстро и легко справиться. Сколько существует факторов, способствующих развитию онкологии? Какие основные причины злокачественных процессов в организме женщины?

1. Возраст.
2. Наследственная и генетическая предрасположенность.
3. Раннее начало половой жизни.
4. Ожирение.
5. Наличие вредных привычек – курение и злоупотребление алкогольными напитками.
6. Воспалительные процессы хронической формы.
7. Множественные искусственные прерывания беременности.
8. Травмы и разрывы во время родов, кесарево сечение.
9. Прием тамоксифена.
10. Атрофия эпителиального слоя матки в результате гормонального воздействия.
11. Постоянный прием противозачаточных лекарственных средств.
12. Поздняя менопауза.

Медицина уверена, что причины заболевания кроются также в предраковых состояниях. Отмечают болезни, способствующие развитию онкологическим процессам в матке:

• венерические заболевания;
• диабет;
• гипертония;
• папилломавирус;
• язвы, эрозии, послеоперационные рубцы;
• кондиломовирусы;
• лейкоплакия;
• эндоцервициты и эндометриты;
• поликистозы.

Значительный риск заболевания наблюдается у пациенток с эндокринно-обменными патологиями в организме и дисфункцией яичников.

Первичная клиническая картина

Особое место в ранней диагностике занимают симптомы, на которые женщины своевременно обратили внимание, особенно после 35–40 лет. К ним относятся боли, кровотечения и специфические выделения.

Выделения могут быть:

• водянистые;
• с примесью крови;
• слизистые;
• зловонные.

Гнойные выделения характерны при инфицировании мочеполовой системы. Кровянистые выделения бывают на 3 и 4 этапах развития злокачественных процессов. Неприятный запах специфичен в период разложения злокачественного новообразования.

Основные жалобы, на которые необходимо обратить особое внимание:

• кровоточивость вагины после климактерического периода;
• нарушения цикличности менструаций с беспорядочной атипичной кровоточивостью;
• водянистые и кровяные выделения;
• острая и тянущая болезненность в тазовой части, пояснице и промежности, а также во время интимной близости и после нее.
• резкая потеря веса и чувство постоянной усталости.

Будьте бдительны! Если женщина заметила у себя первый симптом – нехарактерные выделения из влагалища, или один из вышеперечисленных признаков, она должна немедленно обратиться к врачу. Только благодаря этому можно получить шанс на полное выздоровление. Только от этого полностью зависит качество жизни и ее продолжительность.

Видео по теме

Симптомы на поздних стадиях

К поздним признакам относят острый болевой синдром, который невозможно купировать лекарственными препаратами. Его сопровождают гнойные выделения с характерным гнилостным запахом. Причина – пиометрия – скопление гноя внутри тела матки. Наблюдается стеноз шейки органа – ее сужение или полное закрытие. Поздний рак матки сопровождается уремией – кровью в моче, запорами и слизью в каловых массах, затруднительным мочеиспусканием.

Помните! При любом изменении графика менструального процесса у женщин бальзаковского возраста необходимо посещение гинеколога и проведение УЗИ. Только это поможет исключить все серьезные причины физиологических изменений.

Диагностика

Лечить рак матки не возьмется ни одно медицинское учреждение без правильно поставленного диагноза. Выявление на ранних стадиях не должно ограничиваться только гинекологическим обследованием влагалища. При любых нарушениях доктор даст направление на ультразвуковое обследование – УЗИ. Этот метод наиболее точно определит место расположения опухоли, ее характер и степень развития. Для выявления патологии берут мазки с целью цитологического изучения или проведения биопсии. Для гистологических анализов делают раздельные выскабливания шеечных каналов и внутренности матки.

Следует отметить, что не при всех посещениях врача можно обнаружить наличие новообразования. Женщинам за 40 лет необходимо ежегодно проходить УЗИ – ультразвуковую томографию. Это самый действенный метод исследования, выявляющий все доброкачественные и злокачественные изменения в матке. Также врач может назначить рентгенологический метод обследования для уточнения или опровержения диагноза.

Терапия

Протокол лечения напрямую зависит от возраста пациенток, общего состояния здоровья и клинической формы онкологии. Терапия в большинстве случаев сводится к хирургическому вмешательству – резекции матки, придатков, реже проводят удаление лимфатических узлов. Обычно необходима лучевая терапия при раке матки. Это один из сопровождающих методов терапии. Она может быть предоперационной и послеоперационной.

На 1 стадии развития злокачественных опухолевых процессов проводят удаление матки и придатков с внутриполостным и дистанционным облучением. 2 форма предполагает лучевое облучение, при этой форме оперативное вмешательство и удаление органа применяется крайне редко. Лечение 3 стадии заключается в лучевой терапии и при 4 применяют лишь химиотерапевтические методы.

Важно понимать, что главным способом терапии является только полная гистерэктомия – оперативное удаление матки и придатков. В зависимости от формы распространения метастазов может быть произведена резекция яичников и труб, верхней части влагалища и соседних лимфатических узлов. Рак матки на первых стадиях – неинвазивное новообразование может быть вылечено с помощью только гистерэктомии без резекции соседних органов.

Предоперационное облучение проводится с целью снижения величины опухоли и развития злокачественных клеток. Послеоперационное – для снижения риска метастазирования и рецидивов. Рак матки предполагает также гормональную терапию для снижения активности и деструкции опухолевых процессов, для торможения развития скрытых форм метастазов.

Восстановление после ряда терапевтических мероприятий зависит от объема оперативного вмешательства и общего состояния иммунной системы организма пациентки до операции. Возобновление работоспособности обычно наступает на 3–4 месяц.

Женщины! Помните! Если вам поставили диагноз рак матки и провели терапевтические мероприятия – вы нуждаетесь в регулярном наблюдении у врачей онкологических отделений. Не пропускайте визиты к докторам и проходите все обследования, назначенные в мерах профилактики.

Видео по теме

Рак эндометрия занимает первое место среди злокачественных новообразований женских половых органов.

СИНОНИМЫ

Рак тела матки .

КОД ПО МКБ-10
C54. Злокачественное новообразование тела матки.
C54.1 Рак эндометрия.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В настоящее время отмечают тенденцию увеличения заболеваемости раком тела матки, что можно объяснить увеличением средней продолжительности жизни и нарастанием частоты таких «заболеваний цивилизации», как ановуляция, хронический гиперэстрогенизм, бесплодие, ММ и эндометриоз. Сочетание их с нарушениями эндокринной функции и обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, гиперинсулинемия, гиперлипидемия) приводит к развитию синдрома нарушений в репродуктивной, обменной и адаптационных системах организма.

В России в 1970 г. заболеваемость раком тела матки составила 6,4 на 100 000 женского населения, а в 1980 г. - 9,8 на 100 000, т.е. за 10 лет заболеваемость раком тела матки возросла на 53%. Показатель заболеваемости раком эндометрия в настоящее время составляет 19,5 на 100 000 женского населения, за последние 30 лет заболеваемость раком тела матки возросла в три раза. В CША рак эндометрия занимает первое место среди онкологических заболеваний женской половой сферы. В нашей стране рак эндометрия занимает второе место среди онкологических болезней женщин, уступая лишь раку молочной железы, и первое место среди опухолей женской половой сферы. Наблюдается неуклонное увеличение удельного веса женщин молодого возраста среди заболевших раком эндометрия. Доля женщин, заболевших раком эндометрия в репродуктивном и в перименопаузальном возрасте, составляет почти 40% от общего числа больных. Анализ возрастных показателей при раке эндометрия возможен лишь с 1989 г., так как ранее эта нозологическая форма не была включена в отчётные материалы официальной онкологической статистики. Значительные темпы прироста заболеваемости раком эндометрия отмечают в группах от 40 до 49 лет (29,24%) и от 50 до 59 лет (34,9%). В последние годы наибольший прирост заболеваемости отмечают среди женщин в возрасте до 29 лет (за 10 лет на 50%).

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МАТКИ

В настоящее время в онкологии широко применяют две классификации (табл. 294): FIGO (классификацию Международной федерации акушеров и гинекологов) и классификацию по системе TNM, в которой распространённость поражения регистрируют на основании клинического исследования, включающего все виды диагностики.

По данным Международной гистологической классификации ВОЗ, выделяют следующие морфологические формы рака эндометрия:

• аденокарцинома;
• светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома;
• плоскоклеточный рак;
• железистоплоскоклеточный рак;
• серозный рак;
• муцинозный рак;
• недифференцированный рак.

По форме роста первичной опухоли выделяют:

• рак с преимущественно экзофитным ростом;
• рак с преимущественно эндофитным ростом;
• рак с эндоэкзофитным (смешанным) ростом.

Наиболее частая локализация рака тела матки: в области дна и тела, реже в нижнем сегменте матки.

Степень дифференцировки новообразования выступает важным прогностическим фактором. Чем ниже степень дифференцировки, тем хуже прогноз заболевания и тем более агрессивная терапия необходима. Классификация основана на количестве недифференцированных клеток в опухоли. Так, выделяют:

• высокодифференцированный рак (G1);
• умереннодифференцированный рак (G2);
• низкодифференцированный рак (G3).

Таблица 29-4. Классификация рака тела матки (TNM и FIGO)

Категории по системе TNM	Стадии по FIGO	Характеристика
Tx	–	Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0	–	Первичная опухоль не определяется
Tis	0	Преинвазивная карцинома (карцинома in situ)
T1	I	Опухоль ограничена телом матки
T1а	IA	Опухоль ограничена эндометрием
T1b	IB	Опухоль распространяется на половину толщины миометрия или менее
T1с	IC	Опухоль распространяется более, чем на половину толщины миометрия
T2	II	Опухоль распространяется на шейку матки, но не за пределы матки
T2а	IIA	Вовлечён только эндоцервикс
T2b	IIB	Инвазия стромы шейки
T3	III	Местное и/или регионарное распространение опухоли
T3a	IIIA	Опухоль вовлекает серозную оболочку и/или яичник (прямое распространение или метастазы); раковые клетки в асцитической жидкости или промывных водах
T3b	IIIB	Опухоль распространяется на влагалище (прямое распространение или метастазы)
N1	IIIC	Метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы
Т4	IVA	Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и/или толстой кишки
М1	IVB	Отдалённые метастазы (исключая метастазы во влагалище, серозную оболочку таза и яичник, включая метастазы во внутриабдоминальные лимфатические узлы, кроме парааортальных и/или паховых)

Примечание. Буллёзного отёка недостаточно для отнесения опухоли к стадии Т4.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) РАКА МАТКИ

Рак эндометрия, будучи гормонозависимой опухолью, выступает мишенью для половых стероидных гормонов, обеспечивающих в норме фазовые изменения слизистой оболочки тела матки. Нарушения гормонального гомеостаза, возникающие вследствие функциональных и анатомических изменений в гипоталамогипофизарнояичниковой системе, приводят к пролиферативным процессам в эндометрии, а в дальнейшем к развитию в нём гиперпластических процессов, создающих фон для развития злокачественной неоплазии. Однако причина возникновения предрака и рака на этом фоне остаётся и до настоящего времени неясной.

К факторам риска развития рака эндометрия относят:

• эндокриннообменные нарушения (например, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь);
• гормональнозависимые нарушения функции женских половых органов (ановуляция, гиперэстрогенизм, бесплодие);
• гормональноактивные опухоли яичников (гранулёзотекаклеточная опухоль и опухоль Бреннера в 20% случаев сопровождаются раком эндометрия);
• генетическую предрасположенность;
• отсутствие половой жизни, беременностей, родов;
• позднее наступление менархе, менопаузы (в возрасте старше 55 лет);
• гормональную терапию (тамоксифен).

ПАТОГЕНЕЗ РАКА МАТКИ

Предлагают три гипотезы возникновения и развития рака эндометрия.

Первую из них (эстрогенную) характеризуют проявлением гиперэстрогенизма в сочетании с эндокринными и обменными нарушениями (ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), что наблюдают у 70% больных.

Для гиперэстрогенизма характерны:

• ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы;
• гиперпластические процессы в яичниках (текоматоз, стромальная гиперплазия, фолликулярные кисты с гиперплазией клеток оболочки вторичного фолликула или гранулёзных клеток);
• ожирение и повышение уровня «неклассических фенолстероидов» (в жировой ткани происходит конверсия андрогенов в эстрогены, увеличивая в организме эстрогенный пул);
• неадекватная терапия эстрогенами, гиперплазия или аденома надпочечников, изменения в метаболизме половых гормонов при заболеваниях печени (при циррозе уменьшается нейтрализация эстрогенов).

Как правило, определяют опухоли с высокой степенью дифференцировки и медленным темпом прогрессии и метастазирования. Клиническое течение заболевания более благоприятно. Опухоль высокочувствительна к гестагенам.

Отмечают высокую частоту синхронных и метахронных первичномножественных опухолей, локализованных чаще всего в молочной железе, толстой кишке, яичниках.

Вторая (эстрогеннезависимая) теория подразумевает отсутствие эндокриннообменных расстройств и нарушений овуляции, что наблюдают у 30% больных. В данном случае отмечают меньшую концентрацию ПР и рецепторов эстрадиола в эндометрии. Опухоль развивается на фоне атрофированного эндометрия, характеризуется преимущественно низкой степенью дифференцировки и обладает большей автономностью в развитии, высоким потенциалом к метастазированию, нечувствительностью к гестагенам. Клиническое течение заболевания менее благоприятно. Эффективность лечения ниже, чем при первом патогенетическом варианте.

В свете последних открытий в генетике рака пристального внимания заслуживает третья теория развития неоплазии - генетическая.

Отмечают основные этапы развития злокачественной опухоли.

• Первый этап - функциональные нарушения (ановуляция, гиперэстрогенизм).
• Второй этап - формирование фоновых морфологических изменений (железистокистозная ГПЭ, полипы).
• Третий этап - формирование предраковых морфологических изменений (атипическая гиперплазия с дисплазией эпителия III стадии).
• Четвёртый этап - развитие злокачественной неоплазии:
  ♦преинвазивный рак;
  ♦рак с минимальной инвазией в миометрий;
  ♦выраженные формы рака эндометрия.

ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

Выделяют три основных пути метастазирования рака тела матки: лимфогенный, гематогенный и имплантационный.

При метастазировании по наиболее часто встречаемому лимфогенному пути поражаются лимфатические узлы таза: наружные, в том числе паховые, общие, внутренние подвздошные и обтураторные. Локализация и наличие метостазов зависит от распространённости первичного очага (локализации поражения в определённом сегменте матки и перехода его на канал шейки матки), дифференцировки опухоли и глубины инвазии.

Вероятность возникновения лимфогенных метастазов при расположении первичного очага в верхней трети матки во многом определяется глубиной инвазии опухоли и её степенью дифференцировки.

• Если опухоль располагается в дне матки в пределах слизистой оболочки и по структуре соответствует высокодифференцированной (G1) или умереннодифференцированной аденокарциноме (G2), то вероятность метастазирования составляет 0–1%.
• Если есть поверхностная инвазия матки (менее 1/3 толщины миометрия) и по структуре опухоль соответствует высокодифференцированной (G1) или умереннодифференцированной аденокарциноме (G2), то вероятность метастазирования составляет от 4,5 до 6%.
• Если опухоль занимает большую площадь поражения с глубиной инвазии более 1/3 толщины миометрия или переходит на канал шейки матки, то вероятность метастазирования резко увеличивается до 15–25%, а по некоторым данным - до 30%.

Наибольшая вероятность метастатического поражения тазовых лимфатических узлов возможна при переходе опухоли на канал шейки матки. Подвздошные лимфатические узлы чаще поражаются при локализации опухоли в нижнем сегменте матки, а парааортальные - при локализации процесса в дне и в верхнесреднем сегменте. При распространении опухоли на шейку матки вступают в силу закономерности лимфогенного метастазирования, характерные для РШМ.

Гематогенный путь чаще всего сочетается с поражением лимфатических узлов и характеризуется поражением лёгких, печени, костей.

Для имплантационного пути характерно вовлечение париетальной и висцеральной брюшины при прорастании опухоли миометрия и периметрия. При прохождении клеток опухоли через маточные трубы в брюшную полость происходит поражение маточных труб и яичников, что часто приводит к метастазированию в большой сальник, особенно при низкодифференцированных опухолях.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) РАКА МАТКИ

На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Основными клиническими симптомами рака тела матки бывают кровянистые выделения из половых путей, водянистые бели и боли.

Наиболее часто наблюдаемый симптом - атипичное маточное кровотечение - непатогномоничен для рака эндометрия, поскольку характерен для многих гинекологических заболеваний (например, ММ, аденомиоз), особенно у женщин репродуктивного и перименопаузального периодов. Больные детородного возраста чаще обращаются за помощью в женскую консультацию, где длительное время наблюдаются и лечатся у гинекологов по поводу дисфункциональных нарушений в гипоталамогипофизарнояичниковой системе. Это частая ошибка в диагностике рака эндометрия у молодых изза отсутствия онкологической настороженности врачей поликлинического звена. Основными клиническими симптомами, приводящими молодых женщин к врачу, бывают первичные ациклические маточные кровотечения, бесплодие, дисфункция яичников.

Однако кровотечение бывает «классическим» симптомом только в постменопаузе.

Появление обильных серозных белей у женщин пожилого возраста без сопутствующих воспалительных заболеваний матки, влагалища, шейки матки характерно для рака тела матки. Развитие заболевания может сопровождаться обильными водянистыми выделениями (лейкореей), характерными для РМТ.

Боли - поздний симптом заболевания. Чаще локализуются внизу живота и поясничнокрестцовой области, носят схваткообразный или постоянный характер. Значительная часть больных обращаются к врачу с опозданием, т.е. когда уже есть признаки распространения опухолевого процесса (нарушение функции мочевого пузыря, кишечника). Это связано с низким уровнем медикопросветительной работы и отсутствием профилактических осмотров, проводимых среди населения.

ДИАГНОСТИКА РАКА МАТКИ

Диагностический этап - ведущий и ответственный момент, позволяющий врачу выбрать наиболее правильную тактику лечения, ориентируясь на возраст больной, распространённость (стадию) процесса (локализация неоплазии, выраженность её инвазии в миометрий), морфологическую структуру опухоли, степень дифференцировки опухолевых клеток, потенциальную чувствительность данного вида опухоли к гормональной или лучевой терапии, выраженность экстрагенитальной патологии, выступающей противопоказанием к проведению того или иного метода лечения.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цитологический метод широко применяют в клинической практике благодаря его доступности и возможности многократного исследования в условиях поликлиники. Аспирацию осуществляют шприцем Брауна без предварительного расширения канала шейки матки. Информативность аспирационной биопсии эндометрия при распространённых формах рака составляет более чем 90%, а при начальных - не превышает 36,1%. Поскольку изза сопутствующих изменений в слизистой оболочке (железистая и атипическая ГПЭ, полипоз) и ограниченного поражения не удаётся получить достаточно материала для исследования (клеточный и ядерный полиморфизм выражен слабо), то возможны трудности в правильной цитологической оценке патологии. Кратность исследования увеличивает ценность метода до 54%.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ. В настоящее время ведущим диагностическим скринингтестом при массовых обследованиях населения считают ультразвуковое сканирование, позволяющее визуализировать патологические изменения в эндометрии у лиц любой возрастной категории. При подозрении на рак матки особое значение придают размерам срединного маточного эха (Мэхо), учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологической трансформации эндометрия. Для различных возрастных групп величина Мэхо различна. В репродуктивном периоде максимальное значение неизменённого Мэхо варьирует в пределах 10–16 мм, а в постменопаузе не должно превышать 5 мм. Увеличение переднезаднего размера Мэхо свыше указанных значений необходимо рассматривать как возможный признак онкологического процесса, что во многом и определяет дальнейший диагностический поиск, выглядящий в настоящее время следующим образом:

• при Мэхо более 12 мм выполняют аспирационную биопсию эндометрия;
• при Мэхо менее 12 мм проводят гистероскопию с прицельной биопсией эндометрия;
• при Мэхо менее 4 мм показано динамическое наблюдение.

При обнаружении рака эндометрия по данным УЗИ необходимо измерить размеры матки, описать её контуры (чёткие, нечёткие, ровные, неровные), структуру миометрия (гомогенная, гетерогенная), эхогенность миометрия и эндометрия; определить точную локализацию опухоли в полости матки и характер роста опухоли (экзофитный, эндофитный, смешанный); выяснить глубину инвазивного роста опухоли в миометрий; уточнить, есть ли поражение внутреннего маточного зева, метастатическое поражение яичников и лимфатических узлов малого таза. Следует помнить об объективных трудностях и возможных ошибках, связанных с трактовкой глубины инвазии опухоли в миометрий. В настоящее время применение ЦДК позволяет визуализировать патологические очаги неоваскуляризации и с большей достоверностью, по сравнению с режимом «серой шкалы», исключить или подтвердить инвазивный рост опухоли в мышечную стенку матки. До сих пор слабым местом в диагностике остаётся визуализация лимфатических узлов малого таза, выступающих первым этапом лимфогенного метастазирования (оценка их состояния имеет важнейшее значение в прогнозе заболевания и выборе адекватного объёма хирургического лечения). Следует отметить, что при УЗИ особые трудности вызывает диагностика лимфатических узлов обтураторных областей. В отличие от УЗИ, применение МРТ увеличивает вероятность их обнаружения до 82%.

Цервикогистероскопия. Ведущее место в инструментальной диагностике занимает эндоскопический метод.

Гистероскопия позволяет не только судить о выраженности и распространённости неопластического процесса, но и производить прицельную биопсию патологически изменённого эпителия, а также оценивать качество раздельного лечебно- диагностического выскабливания и целесообразность его выполнения. Во всех случаях при подозрении на рак эндометрия необходимо производить раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки. Эффективность выскабливания во многом зависит от того, насколько тщательно оно выполнено.

Частой ошибкой бывает нарушение его поэтапного выполнения. В связи с этим не происходит дифференцированной оценки слизистой оболочки канала шейки матки, что принципиально важно при планировании лечения.

Флуоресцентная диагностика. К новым и перспективным методам эндоскопической диагностики рака эндометрия относят флуоресцентное исследование с опухолевотропными фотосенсибилизаторами и их метаболитами (фотогем©, фотосенс©, аминолевулиновая кислота). Метод основан на определении злокачественных новообразований малых размеров (до 1 мм) благодаря избирательному накоплению в них заранее вводимого в организм фотосенсибилизатора с последующей регистрацией флуоресценции (собственной и индуцированной) на экране видеосистемы при воздействии лазерного излучения в ультрафиолетовом спектре. Проводят флуоресцентную диагностику с аминолевулиновой кислотой, позволяющую визуализировать невидимые глазом микроскопические опухолевые очаги на, казалось бы, неизменённой слизистой, уточнять их топографию и выполнять прицельную биопсию. Чувствительность метода существенно выше других современных методов, информативность при начальном раке эндометрия достигает 80%.

Гистологическое исследование. Заключительным и решающим методом диагностики рака эндометрия является гистологическое исследование, позволяющее определить характер морфологических изменений. Отсутствие морфологической верификации не исключает неоплазии. Информативность первичного выскабливания при начальных стадиях рака, когда отмечают ограниченное поражение, локализованное преимущественно в верхнем сегменте матки (дно, трубные углы), составляет 78%, а при распространённом опухолевом процессе достигает 100%.

Таким образом, оптимальным сочетанием необходимых диагностических мероприятий при раке эндометрия считают ультразвуковое сканирование с ЦДК, аспирационную биопсию эндометрия, цервикогистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием и флуоресцентной диагностикой, а также морфологическую верификацию соскобов из цервикального канала, полости матки. Для более точной оценки распространённости опухолевого процесса выполняют КТ и МРТ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рак тела матки обычно дифференцируют со следующими заболеваниями:

• полипом эндометрия;
• подслизистой ММ.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА МАТКИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Устранение опухоли.
• Предупреждение рецидива опухоли и её метастазирования.

В настоящее время в России при раке эндометрия проводят комплексное лечение, включающее хирургический, лучевой и лекарственный компоненты. Последовательность и интенсивность каждого из них определяют степенью распространения заболевания и биологическими особенностями опухолевого процесса. Известны преимущества хирургического, комбинированного и комплексного лечения рака тела матки, при которых достигают высоких показателей пятилетней выживаемости (80–90%), что на 20–25% выше, чем при лучевой терапии. Лечение назначают индивидуально, что зависит от прогностических факторов (табл. 29-5); при этом выраженность неблагоприятных факторов требует более агрессивной терапии.

Таблица 29-5. Факторы прогноза течения рака эндометрия

Прогностические факторы	Благоприятные	Неблагоприятные
Стадия заболевания	I	III–IV
Гистологическая структура рака	Эндометриальная аденокарцинома	Светлоклеточная аденокарцинома, железисто- плоскоклеточный серозный, муцинозный рак
Дифференцировка опухоли	G1	G2, G3
Глубина инвазии в миометрий	Менее или около 1/3 толщины миометрия	Более 1/3 толщины миометрия
Опухолевая эмболия	Нет	Раковые эмболы в сосудах
Площадь поражения	Ограниченное поражение (дно, трубные углы)	Распространённое поражение, переход на канал шейки матки

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Необходимость проведения лекарственной, лучевой терапии и операции.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МАТКИ

Хирургический метод считают основным в комплексном и комбинированном лечении.

Объём лапаротомии зависит от наличия определённых прогностических факторов, в связи с чем его планируют заранее на основании данных диагностического поиска. В настоящее время при благоприятных факторах прогноза выполняют экстирпацию матки с придатками, а при неблагоприятных - расширенную экстирпацию матки с придатками, однако при наличии у больной тяжёлой экстрагенитальной патологии (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия) ограничиваются выполнением простой экстирпации матки с придатками в сочетании с тазовой лимфаденэктомией. В этом случае общие и наружные подвздошные, запирательные и внутренние подвздошные лимфатические узлы иссекают единым блоком.

В настоящее время нерешённым остаётся вопрос о проведении парааортальной лимфаденэктомии, не входящей в стандартный объём лечения при раке эндометрия. В случае обнаружения при ревизии увеличенных парааортальных лимфатических узлов их следует пунктировать и только при получении данных срочного цитологического исследования с указанием на их поражение - удалять.

Выраженная экстрагенитальная патология у значительной части больных служит противопоказанием для выполнения экстирпации матки с придатками и проведения длительной гормонотерапии. С развитием эндоскопической хирургии появилась возможность удаления патологически изменённого эндометрия под визуальным контролем. Внедрение гистерорезектоскопической аблации, широко и эффективно применяемой в гинекологической практике для лечения доброкачественных заболеваний эндометрия (ММ, полипы, ГПЭ), позволило применять этот метод для лечения начального рака эндометрия. Под термином «аблация» подразумевают любой вид деструкции эндометрия с полным уничтожением его базального слоя и подлежащего миометрия на глубину 3–4 мм и более.

Учитывая высокую ответственность за жизнь и здоровье женщины, органосохраняющее и функционально щадящее лечение больных с начальным раком эндометрия следует выполнять в специализированных онкологических учреждениях и обеспечивать строгое динамическое наблюдение.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МАТКИ

Один из компонентов комбинированного лечения при распространённых формах рака тела матки - лучевая терапия.

Большинство эпителиальных опухолей высоко чувствительны к воздействиям ионизирующего излучения. Лучевая терапия предусматривает обработку области малого таза, влагалищной трубки и зон регионарного метастазирования после лапаротомии.

Лучевую терапию назначают по индивидуальным показаниям, что зависит от прогностических факторов.

Показанием к дистанционной лучевой терапии служат:

• инвазия в миометрий на 1/3 толщины и более;
• локализация опухоли в верхнесреднем сегменте матки;
• высокая или умеренная степень дифференцировки опухоли (G1, G2).

Показанием к сочетанной лучевой терапии служат:

• локализация опухоли в нижнем сегменте матки с переходом на канал шейки матки;
• глубокая инвазия в миометрий;
• низкая степень дифференцировки опухоли (G3).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МАТКИ

ХИМИОТЕРАПИЯ

Показания к назначению лекарственных противоопухолевых препаратов при раке эндометрия достаточно ограничены.

Химиотерапию проводят лишь как компонент комплексного лечения. Наиболее распространённая схема поддерживающей химиотерапии для лечения рака тела матки - САР (цисплатин, доксорубицин, циклофосфамид).

ГОРМОНОТЕРАПИЯ

Самостоятельную гормонотерапию можно проводить гестагенами, антиэстрогенами, их сочетанием, а также на определённых этапах - комбинированными эстрогенгестагенными препаратами, включая коррекцию метаболических нарушений.

На первом этапе больным молодого возраста с атипической ГПЭ назначают 12,5% раствор гидроксипрогестерона капроата по 500 мг внутримышечно три раза в неделю в течение 2 мес (так называемая доза достижения эффекта - 14–15 г препарата). Затем во время гистероскопии производят биопсию эндометрия для оценки чувствительности опухоли по степени гормонального патоморфоза (полученный биоптат сравнивают с исходным до лечения). Если степень патоморфоза достаточно выражена, считают, что опухоль гормоночувствительна и лечение прогностически эффективно. В следующие 2 мес больной назначают по 500 мг 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроата внутримышечно два раза в неделю. Данный этап лечения завершают последующим двухмесячным введением 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроата в той же дозе, но уже один раз в неделю. Всего на курс лечения больная получает 23–28 г препарата с учётом дозы достижения эффекта.

Схема лечения больных начальными формами рака эндометрия отличается более интенсивным режимом. Первый этап лечения длится приблизительно около года. Больным ежедневно в течение 2 мес вводят по 500 мг 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроата внутримышечно (доза достижения эффекта - 25–30 г), после чего оценивают чувствительность опухоли по морфологическим критериям и определяют прогноз гормонального лечения. Затем лечение гидроксипрогестерона капроатом продолжают, назначая по 500 мг раствора через день в течение 2 мес до достижения суммарной дозы 40–45 г (с учётом ранее полученной дозы достижения эффекта). После этого интенсивность гормонотерапии постепенно снижают таким образом, чтобы курсовая доза препарата за год лечения составила 60–70 г.

Кроме 12,5% раствора гидроксипрогестерона капроата, назначают и другие гормональные препараты (например, медроксипрогестерон). Наиболее удобны в применении таблетированные формы. Так, одна таблетка содержит 500 мг медроксипрогестерона, в связи с чем дозы в схемах лечения остаются теми же.

Первый этап лечения заканчивается излечением онкологического заболевания, что должно быть подтверждено морфологическими (заключение о достижении атрофии эндометрия) и эндоскопическими методами исследования.

Второй этап направлен на восстановление овуляторных менструальных циклов. В течение 6 мес искусственно создают менструальный цикл, назначая комбинированные гормональные препараты I и II поколения, что позволяет восстановить функциональную активность эндометрия. В дальнейшем возможно осуществление реабилитации яичниковой функции по индивидуальной программе.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Органосохраняющее лечение опухолей любой локализации необходимо обеспечить тщательным динамическим наблюдением лечащего врача онкологического учреждения совместно с гинекологомэндокринологом. Полноценность гормональной реабилитации подтверждают восстановлением фертильности или наступлением овуляторных менструальных циклов. Ведение беременности и родов обеспечивают акушерыгинекологи в соответствии с акушерской ситуацией.

При отсутствии специфических симптомов рецидива показано общее и гинекологическое обследование. Достаточно тщательным (по стандарту) считают обследование один раз в 4 мес в течение первого года, один раз в 6 мес - в течение второго года, один раз в год - в последующем. Рентгенологический контроль органов грудной клетки следует проводить не реже одного раза в год. Определение онкомаркёра СА125 в качестве рутинного метода обследования не рекомендуют.

ПРОГНОЗ

Эффективность лечебных мероприятий оценивают по количеству случаев рецидивирования и прогрессирования заболевания. Наиболее часто рецидивы рака эндометрия отмечают в течение первых трёх лет после окончания первичного лечения (75% больных). В более поздние сроки частота их резко снижается (10–15%). Рецидивы преимущественно локализуются во влагалище (42%), лимфатических узлах таза (30%), отдалённых органов (28%).

Пятилетняя выживаемость больных раком тела матки после комбинированного лечения достигает высоких цифр, что связано с совершенствованием методов терапии, соблюдением принципов дифференцированного подхода к выбору метода лечения. Степень распространённости опухолевого процесса и его дифференцировка - одни из основных прогностических факторов. Улучшения результатов лечения достигают в основном благодаря увеличению продолжительности жизни больных раком I и II стадий, в то время как данный показатель при III и IV стадии остаётся стабильным. Пятилетняя выживаемость больных раком тела матки I стадии составляет 86–98%, II стадии - 70–71%, III стадии - 32,1%, а IV стадии - 5,3%.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Тела матки неуточненной локализации (C54.9)

Общая информация

Краткое описание

Клинический протокол "Рак тела матки"

В экономически развитых странах, где удалось снизить смертность от рака шейки матки до 50% благодаря эффективным скрининговым программам, рак тела матки остается одной из ведущих локализаций гинекологического рака наряду со злокачественными опухолями яичников. Частота рака эндометрия от 2 на 100 тыс. женщин младше 40 лет возрастает до 40-50 на 100 тыс. в группе женщин старше 60 лет. (1).

Смертность от рака эндометрия в США за период с 1988 по 1998 г. выросла в 2 раза в связи с увеличением продолжительности жизни с одной стороны и увеличением ожирений, предрасполагающих к данному заболеванию (2). Этиология рака эндометрия до конца не изучена, несмотря на то, что эндометриоидная карцинома имеет предопухолевую стадию заболевания в виде интраэндометриальной неоплазии в большинстве случаев (3).

Другие формы, такие как серозно-папиллярные карциномы, вероятнее всего являются результатом до конца не понятных мутаций, к примеру, известно, что мутированный ген р53 определяется в тканях серозно-папиллярного рака. До недавнего времени было сравнительно мало клинических данных, на которых можно было бы построить адекватные руководства по лечению данной локализации рака, но в последние 10 лет заметно возрос интерес клиницистов к этой проблеме, в связи с чем были инициированы многочисленные клинические исследования.

Ранняя манифестация проявляющаяся в постменопаузальном кровотечении ассоциируется с хорошим прогнозом при раке эндометрия, но лечение должно быть основано на строгих протоколах, и, где это возможно, проводиться в специализированных центрах, где есть мультидисплинарная команда специалистов.

Код протокола: РH-O-001 "Рак тела матки"

Код МКБ: С 54

1. Перешеек матки (С 54.0).

2. Эндометрий (С 54.1).

3. Миометрий (С 54.2).

4. Дно матки (С 54.3).

5. Поражение тела матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (С 54.8).

6. Тело матки (С 54.9).

7. Тело матки неуточненной локализации (С 55.9).

Сокращения, используемые в протоколе:

1. СА 125 - сancerantigen 125, онко-маркер специфического антигена.

2. FIGO - International Federation Gynecology and Obstetrics.

3. ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения.

4. ПЭТ - позитронная эмиссионная томография.

5. РЭА - раково-эмбриональный антиген.

6. УЗИ - ультразвуковое исследование.

7. ЭКГ - электрокардиография.

8. Л/узлы - лимфатические узлы.

9. РТМ - рак тела матки.

Дата разработки протокола: 2011 г.

Пользователи протокола: врачи, вовлеченные в диагностику, лечение и реабилитацию больных РТМ.

Указание на отсутствие конфликта интересов: у разработчиков нет финансовой заинтересованности в теме данного документа, а также нет каких-либо отношений к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в данном документе.

Классификация

Стадирование РТМ

Онкологический комитет FIGO, начиная с 1988 года рекомендует для рака эндометрия только хирургическое стадирование. Обязательным условием является морфологическая верификация.

Таблица 1. Стадирование РТМ, пересмотр FIGO 2009 (IJGO, Vol 105, 2009, 3-4; IJGO, Vol 104, 2009, 179)

Стадия	Описание
Стадия I	Опухоль ограничена телом матки
IA	Нет инвазии, либо инвазия менее половины толщины миометрия
IB	Инвазия равная или больше половины толщины миометрия
Стадия II	Опухоль вовлекает строму шейки матки, но не распространяется за пределы матки
Стадия III	Местное или регионарное распространение опухоли
IIIA	Опухоль прорастает серозный покров матки и/или придатки
IIIB	Вовлечение влагалища и/или параметрия
IIIC
IIIC1	Метастазы в тазовые лимфоузлы
IIIC2	Метастазы в парааортальные лимфоузлы
Стадия IV	Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или слизистую кишечника, или отдаленные метастазы
IVA	Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или слизистую кишечника
IVB	Отдаленные метастазы, включая метастазы в брюшной полости и паховых лимфоузлах
Стадирование лейомиосарком
Стадия I	Опухоль ограничена маткой
IA	< 5.0 см
IB	> 5.0 см
Стадия II	Опухоль распространяется на малый таз
IIA	Вовлечение придатков
IIB	Другие ткани малого таза
Стадия III
IIIA	Один орган
IIIB	Более одного органа
IIIC	Метастазы в тазовые и парааортальные лимфоузлы
Стадия IV
IVA
IVB	Отдаленные метастазы
Стадирование для эндометриальной, стромальной саркомы и аденосаркомы
Стадия I	Опухоль ограничена маткой
IA	Опухоль ограничена эндометрием, эндоцервиксом без инвазии в миометрий
IB	Инвазия менее или половина толщины миометрия
IC	Инвазия более половины толщины миометрия
Стадия II	Распространение на малый таз
IIA	Вовлечение придатков
IIB	Другие структуры малого таза
Стадия III	Опухоль распространяется на ткани и органы брюшной полости
IIIA	Один орган
IIIB	Более одного органа
IIIC	Метастазы в тазовые и парааортальные лимфоузлы
Стадия IV	Опухоль прорастает в мочевой пузырь/прямую кишку и/или отдаленные метастазы
IVA	Опухоль прорастает в мочевой пузырь/прямую кишку
IVB	Отдаленные метастазы
Стадирование для карциносарком такое же как для карцином эндометрия
Примечание: синхронные опухоли тела матки и яичников/малого таза ассоциированные с эндометриозом яичников/тазовой брюшины должны быть классифицированы как две первичные опухоли Наличие буллезного отека слизистой не достаточно для стадирования опухоли как IVA

Правила стадирования РТМ

В настоящее время рак тела матки стадируется только хирургически, поэтому использование методов обследования, применявшихся ранее, не допустимо (например: гистологические находки при раздельном кюретаже матки и цервикального канала для определения 1-ой и 2-ой стадии).

Самое важное достижение заключается в том, что очень малое количество больных раком тела матки получает в качестве первичного лечения лучевую терапию. В этих случаях допустимо использовать клиническое стадирование FIGO адаптированное в 1971 году. Использование данной классификации должно быть отражено в протоколах и отчетах.

Стадирующая лапаротомия при РТМ заключается в обязательном выполнении следующего алгоритма:

1. Нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева (при достаточном опыте и наличии подготовленных специалистов возможен малоинвазивный доступ).

2. Взятие смывов из брюшной полости и малого таза.

3. Тщательная ревизия органов брюшной полости (большой сальник, печень, латеральные каналы, поверхность придатков матки должны быть исследованы на предмет наличия возможных метастазов; пальпация и определение всех увеличенных лимфатических узлов в малом тазу и парааортальной области).

4. Глубина инвазии в миометрий определяется визуально, после разреза удаленной матки, которая затем отражается в протоколе операции. Идеальным является определение толщины миометрия отдельно от глубины инвазии опухоли.

5. Как минимум должны быть удалены все увеличенные или подозрительные лимфатические узлы у всех пациентов.

6. Низкая степень дифференцировки, глубокая инвазия в миометрий, распространение на цервикальный канал, серозный или светлоклеточный гистологический вариант являются прямым показанием к полному удалению регионарных лимфатических узлов и всех увеличенных парааортальных лимфатических узлов.

Наиболее точно определить глубину инвазии в миометрий и цервикальный канал позволяет МРТ. КТ и МРТ равнозначны по определению метастазов в лимфатические узлы, но ни один метод не может сравниться и не заменит хирургического определения состояния лимфоузлов (5-10). Нехирургическое стадирование рака эндометрия, направленное на определение метастазов в регионарных лимфоузлах, перитонеальные имплантанты, метастазы в придатках матки по своему определению не является точным и не должно практиковаться для целей стадирования.

Материал, полученный при кюретаже матки должен быть пересмотрен и при необходимости ре-классифицирован после полного исследования операционного макропрепарата. В 20% случаях опухоли в макропрепарате имеют более низкую степень дифференцировки и другой гистотип нежели в предварительном биопсийном материале.

Степень дифференцировки

Степень дифференцировки (G):

1. Gx - степень дифференцировки не может быть определена.

2. G1 - высокодифференцированная.

3. G2 - умереннодифференцированная.

4. G3 - низкодифференцированная.

РТМ следует группировать по степени дифференцировки аденокарциномы следующим образом:

1. G1: < 5% элементов не плоскоклеточного и не узлового солидного роста.

2. G2: 6-50% элементов не плоскоклеточного и не узлового солидного роста.

3. G3: > 50% элементов не плоскоклеточного и не узлового солидного роста.

Информация по определению морфологической градации при РТМ:

1. Видимая атипия ядер, непригодная для градации по архитектонике, повышает градацию с G1 или G2 на 1 степень.

2. Определение степени зрелости при серозных и светлоклеточных карциномах является обязательной процедурой.

3. Степень зрелости аденокарциномы с плоскоклеточной дифференцировкой оцениваются по степени зрелости железистого компонента.

Основные гистологические типы опухолей тела матки

Наличие опухоли во всех случаях требует морфологической верификации. Типирование опухолей тела матки проводится согласно классификации ВОЗ/Международное общество патоморфологов в гинекологии:

1. Эпителиальные:

Эндометриоидная карцинома (аденокарцинома, аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией);

Муцинозная аденокарцинома;

Серозно-папиллярная аденокарцинома;

Светлоклеточная аденокарцинома;

Недифференцированная аденокарцинома;

Смешанная карцинома.

2. Неэпителиальные:

Эндометриальные, стромальные (стромальный узел, стромальная саркома низкой злокачественности, низкодифференцированная саркома);

Гладкомышечные опухоли с неустановленным злокачественным потенциалом;

Лейомиосаркома (эпителиальная, смешанная);

Смешанная эндометриальная, стромальная и гладкомышечная опухоль;

Низкодифференцированная (недифференцированная) эндометриоидная саркома;

Другие опухоли мягких тканей (гомологичные; гетерологичные).

3. Смешанные эпителиальные и неэпителиальные:

Аденосаркома (гомологичная; гетерологичная; с высокой степенью стромального роста);

Карциносаркома - злокачественная смешанная мезодермальная опухоль и злокачественная смешанная мезенхимальная опухоль (гомологичная; гетерологичная);

Карцинофиброма.

4. Прочие:

Стромально-клеточные;

Герминогенные;

Нейроэндокринные;

Лимфома.

Прогностические критерии высокого риска РТМ

1. Степень дифференцировки G3 (низкодифференцированные опухоли).

2. Глубокая инвазия в миометрий (стадия FIGO 1В).

3. Вовлечение лимфоваскулярного пространства.

4. Положительные перитонеальные смывы.

5. Серозно-папиллярный рак.

6. Светлоклеточный рак.

7. Переход на цервикальный канал (стадия II).

Диагностика

Скрининг РТМ

Нет достоверных данных об эффективности скрининговых мероприятий при раке эндометрия, хотя группы высокого риска, такие как лица с синдромом Линча II, должны в целях профилактики подвергаться диагностической гистероскопии или трансвагинальному ультразвуковому исследованию в постменопаузе.

Учитывая раннюю манифестацию симптомов РТМ, большинство пациентов при обращении имеют раннюю стадию заболевания.

Особенности диагностики РТМ

УЗИ является наиболее эффективным методом исследования, позволяющим исключить неоплазию эндометрия при его толщине менее 5 мм. Крупное многоцентровое исследование, охватывающее 1168 женщин показало 96% эффективность трансвагинального УЗИ при исключении рака эндометрия и эти результаты коррелировали с данными биопсии, полученными при диагностическом выскабливании полости матки (4).
При необходимости, биопсия может быть проведена одноразовыми инструментами в амбулаторных условиях, в определенных случаях может потребоваться гистероскопия, которая может быть проведена гибкими эндоскопами без общей анестезии. В случаях, когда стеноз цервикального канала или выраженная болевая чувствительность пациента не позволяют произвести эти манипуляции амбулаторно, необходим кюретаж в условиях общей анестезии.

У части пациентов с повышенной массой тела, когда невозможно тщательное бимануальное исследование органов малого таза, необходимо дополнять осмотр трансвагинальным или трансабдоминальным ультразвуковым исследованием для исключения сопутствующей патологии в придатках матки. После морфологической верификации диагноза необходимо определить местную распространенность опухоли, наличие метастазов, риск операции.

Рентгенография органов грудной клетки, биохимический и общий анализ крови выполняются всем больным в обязательном порядке. Исследование уровня сывороточного маркера СА-125 является ценным при распространенных стадиях заболевания и необходимо для мониторинга после окончания лечения.

Наличие метастазов может быть заподозрено при патологии функции печени и клиническими находками, такими как вовлечение параметрия или влагалища в опухолевый процесс. При подозрении на вовлечение в процесс мочевого пузыря или прямой кишки необходимо дополнять план обследования проведением цистоскопии и/или ректоскопии.

Морфологическое заключение должно отражать как минимум гистологический тип опухоли и степень дифференцировки.

Анатомические особенности

Верхние 2/3 матки, расположенные выше уровня внутреннего зева называются телом матки. Фаллопиевы трубы соединяются с маткой в верхнелатеральной части грушевидного тела матки. Часть тела матки находящаяся выше линий, условно соединяющей трубные углы матки принято называть дном матки. Основные лимфатические протоки расположены в воронко-тазовых связках кардинальных и крестцово-маточных связках, которые дренируются в подвздошные лимфатические узлы (общие, наружные и внутренние подвздошные лимфатические узлы), пресакральные и парааортальные лимфатические узлы.

Наиболее часто отдаленные метастазы локализуются во влагалище и легких. В зависимости от степени распространенности заболевания и общего соматического состояния больных используются несколько основных методов лечения, а в некоторых случаях их комбинация.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Лечение

Лимфаденэктомия

Частота поражения лимфатических узлов у пациентов с опухолями группы низкого риска составляет менее 5% (хорошо дифференцированные опухоли, инвазия менее <1/2 миометрия) и не требуют полного хирургического стадирования. Все, кто имеет высокий риск наличия внематочных поражений и те, кому требуется выполнение лимфаденэктомии, должны в обязательном порядке направляться к специалисту онкогинекологу (см. п. 14 настоящего документа).

Указанные факторы риска должны быть тщательно оценены до операции с особым вниманием к гистотипу опухоли и данным лучевых методов исследования. Несмотря на то, что лимфаденэктомия необходима для точного стадирования, клиническая значимость ее выполнения остается спорной. Одно исследование «случай-контроль» показало преимущества выполнения лимфаденэктомии (11) а другое показало хороший прогноз даже при наличии метастазов в лимфатических узлах (12).

Исследование, проведенное в Великобритании - MRC ASTEC, при рандомизации женщин, подвергаемых хирургическому лечению с предположительно I стадией рака тела матки, не показало преимущества выполнения лимфаденэктомии (13).

Возможно выполнение лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомии, но только при опухолях группы низкого риска и при наличии опыта в выполнении подобных операций у хирурга. Но подобная операция должна быть переведена в открытую лапаротомию при обнаружении не установленных ранее метастазов. При необходимости выполнения процедуры хирургического стадирования, влагалищная операция может быть дополнена лапароскопической лимфаденэктомией.

Адъювантная лучевая терапия

Исторически сложилось использование лучевой терапии в двух основных методах. Первый, более ранний способ заключался в предоперационном назначении лучевой терапии, в дальнейшем, интраоперационные находки стали определять показания к проведению лучевой терапии в сокращенном объеме.

В Европе является обычной практикой назначение лучевой терапии в послеоперационном периоде исходя из степени дифференцировки опухоли и глубины инвазии в миометрий. В Северной Америке и Австралии решение о назначении лучевой терапии основывается на хирургическом стадировании (исключении любых внематочных поражений) и риске рецидива. Аргументами к рациональному использованию лучевой терапии являются снижение риска рецидива и увеличение показателей выживаемости. Несколько последних крупных исследований сообщили отличные результаты самостоятельного хирургического лечения у больных с 1-ой стадией рака тела матки без метастазов в лимфатических узлах (14-16).

96%-я 5-летняя выживаемость также достигнута в когортном исследовании Датской группы у женщин с раком тела матки низкого риска (17). Норвежское пилотное исследование 20-летней давности (18) показало, что проведение адъювантной лучевой терапии не увеличивает общую выживаемость, хотя и снижает риск местного рецидивирования. Исследование включало 621 женщину со всеми категориями стадии 1 по FIGO и все женщины получали брахитерапию. Неудача в попытке увеличения общей выживаемости связана с более высоким риском развития отдаленных метастазов у больных, получавших брахитерапию.

Исследование PORTEC Нидерландской группы сообщило результаты лечения 715 пациенток раком эндометрия с высокодифференцированными опухолями (более 1⁄2 толщины инвазии) и умеренно- и низкодифференцированными формами (менее 1⁄2 инвазии), которые были рандомизированы после хирургического лечения (без лимфаденэктомии) на группу с дальнейшим проведением лучевой терапии и группу с дальнейшим наблюдением (19). Это исследование показало достоверное снижение местных рецидивов в культе влагалища и малом тазу после лучевой терапии, но отсутствие преимуществ по показателю общей выживаемости.

Риск смерти, связанный с раком эндометрия составил 9% в группе с адъювантной лучевой терапией и 6% - в группе без лучевой терапии. Выживаемость после наступления рецидива заболевания оказалась достоверно лучше в контрольной группе. Частота локорегионарных рецидивов после лучевой терапии через 10 лет составил 5% и 14% в контрольной группе (P < 0.0001), а показатель 10-летней общей выживаемости составил 66% и 73% соответсвенно (P = 0.09). Показатель смертности в группе больных, получивших лучевую терапию составил 11% и 9% в контрольной группе (P = 0.47) (20).

Таким образом, опубликованные данные свидетельствуют об отсутствии необходимости проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде в группе больных низкого и среднего риска 1-ой стадии рака эндометрия, критерии степени риска включают:

1. Все высокодифференцированные опухоли (G1) без вовлечения серозного слоя.

2. Все опухоли умеренной степени дифференцировки (G2), с глубиной инвазии менее 50% миометрия.

В группе женщин высокого риска (см. п. 14), у которых хирургическое стадирование исключило внематочные поражения, выгода от проведения дистанционной лучевой терапии сомнительна, и должна оставляться в качества резервного метода лечения в случае возникновения местных рецидивов.

Все остальные больные должны получать адъювантное облучение, в особенности группы высокого риска, такие как низкодифференцированные опухоли, с глубиной инвазии в миометрий более 50% толщины, многие из них без метастазов в регионарные лимфатические узлы могут ограничиться брахитерапией культи влагалища.

Прогестинотерапия

В прошлом прогестинотерапия широко применялась, но мета-анализ 6-ти рандомизированных исследований с включением 3339 женщин показал отсутствие влияния адъювантной прогестинотерапии на показатели выживаемости (21). Опубликованное позднее рандомизированное исследование на основе лечения 1012 женщин также не смогло доказать влияние прогестинотерапии на показатели выживаемости (22).

Стадия II

Пациенты с клинически нераспознанной стадией II должны получать лечение в том же объеме, что и пациенты с 1-ой стадией заболевания. Хирургическое лечение может использоваться в качестве первого метода при установленном вовлечении в процесс цервикального канала, в этом случае выполняется радикальная гистерэктомия с билатеральной тазовой лимфаденэктомией и селективным удалением парааортальных лимфатических узлов. При использовании данного подхода рекомендуется предоперационное МРТ для подтверждения резектабельности опухоли и отсутствия вовлечения в процесс мочевого пузыря.

Последние исследования продемонстрировали превосходство данного подхода с отсутствием преимуществ назначения адъювантной лучевой терапии при негативных регионарных лимфатических узлов (23, 24, 25).

Если хирургическое вмешательство считается первично не выполнимым, необходимо назначение радикального курса сочетанной лучевой терапии с последующим профилактическим удалением матки и селективной лимфаденэктомией парааортальных и тазовых лимфатических узлов.

Стадия III

Пациенты с III стадией заболевания, преимущественным поражением влагалища и параметральной инвазией наиболее подходят для сочетанной лучевой терапии после исключения отдаленных метастазов. После окончания лучевой терапии у пациентов, у которых опухоль резектабельна, рекомендуется эксплоративная лапаротомия. При наличии отдаленных метастазов рекомендуется облучение расширенными полями или системная химиотерапия или гормонотерапия, в зависимости от состояния пациента.

Если у женщины определяется клиническая стадия III по факту вовлечения придатков, отмеченному при УЗИ, необходимо выполнение операции без предоперационного облучения для уточнения характера поражения придатков и проведения хирургического стадирования. В большинстве случаев удается провести циторедуктивную операцию (по возможности выполняется гистерэктомия и аднексэктомия).

В некоторых случаях, реже чем метастазы в придатках, при исследовании макропрепарата может быть обнаружено первично-множественное синхронное поражение эндометрия и яичников.

Стадия IV

Пациенты с доказанными отдаленными метастазами являются кандидатами для системной гормоно- или химиотерапии.

В недавнем прошлом GOG сообщила результаты рандомизированного исследования по сравнению результатов лечения с облучением всей брюшной полости с химиотерапией доксорубицином и цисплатином (AP) при III и IV стадиях рака эндометрия с максимальным объемом остаточной опухоли после хирургического лечения 2 см (26). Химиотерапия достоверно увеличила безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с тотальным облучением брюшной полости. При 60 месяцах наблюдения 55% больных после химиотерапии оставались живы по сравнению с 42% второй группы.

Локальное облучение может быть предпочтительно при локальных метастазах в кости и головной мозг. Локальное облучение местных рецидивов в малом тазу обеспечивает контроль за рецидивной опухолью, обеспечивает профилактику кровотечений и других местных осложнений.

Общие положения

Положительные перитонеальные смывы

Наличие положительных перитонеальных смывов, которые часто трудны в диагностике из-за наличия реактивных мезотелиальных клеток, должны быть подвергнуты тщательному цитопатологическому исследованию. Лечение в данных ситуациях, при отсутствии других внематочных поражений при хирургическом стадировании, является спорным, так как пока недостаточно данных относительно риска возникновения рецидивов заболевания и результатов лечения.

Установление диагноза в послеоперационном периоде

Установление диагноза рака эндометрия в послеоперационном периоде может вызвать трудности в лечении, особенно, если придатки не были удалены во время первой операции. Рекомендации по дальнейшему лечению должны основываться на известных факторах риска наличия внематочных поражений:

Степень дифференцировки;

Глубина инвазии в миометрий;

Гистологический тип опухоли и пр. (см. п. 14).

Лица с низкодифференцированными опухолями, глубокой инвазией в миометрий, наличием инвазии в лимфоваскулярное пространство являются кандидатами для повторного оперативного вмешательтства в адекватном объеме и завершении процедуры хирургического стадирования в полном объеме. В качестве альтернативы может быть эмпирически назначена дистанционная лучевая терапия малого таза.

Пациентам с хорошо дифференцированными опухолями, минимальной инвазией в миометрий и отсутствием вовлечения лимфоваскулярного пространства обычно не требуется дополнительного лечения.

Неоперабельные по медицинским показаниям пациенты

Патологическое ожирение и тяжелые сердечно-легочные заболевания являются основными причинами отказа в хирургическом лечении. Внутриматочная брахитерапия обеспечивает хорошие результаты лечения, превышающие 70% и может сочетаться с дистанционным облучением при наличии факторов высокого риска внематочных поражений (метастазов в регионарных лимфатических узлах).

У пациентов с высокодифференцированными опухолями и противопоказаниями к общей анестезии и неподходящих для брахитерапии может быть использована гормонотерапия высокими дозами прогестерона.

Диагноз у молодых женщин

Диагноз у женщин репродуктивного возраста должен ставиться с осторожностью, так как рак эндометрия не является характерным для женщин младше 35 -ти лет и выраженная железистая гиперплазия может быть расценена как высокодифференцированная аденокарцинома. У данной группы больных следует особо придавать значение факторам, обусловливающим гиперэстрогенные состояния: поликистозные яичники, гранулезоклеточные опухоли яичников и избыточная масса тела.

Атипическая гиперплазия может быть успешно излечена прогестинами и назначение прогестинов в данном случае наиболее приемлемо, особенно при желании сохранить фертильность.

Неясные поражения эндометрия должны быть консультированы опытным патологом. Если подтверждается наличие рака, необходимо выполнение гистерэктомии с придатками. Если все же остается сомнение в наличии карциномы, окончательное решение должно быть принято совместно с пациентом, пациент должен быть обсужден на консилиуме и при выборе консервативного ведения решение об этом должно быть надлежащим образом задокументировано совместно с пациентом.

В последней публикации в этой связи сообщено о 4-х из 12-ти больных младше 40 лет, которым было принято решение о консервативном лечении при высокодифференцированной карциноме эндометрия медроксипрогестерон ацетатом в дозе 600 мг ежедневно. Двое из 4-х в дальнейшем забеременели (27).

Наблюдение

Традиционные причины для дальнейшего наблюдения леченных больных обусловлены необходимостью своевременного выявления рецидива заболевания и сбора сведений и состояния пациентов. Существует целый ряд протоколов для наблюдения пролеченных больных раком эндометрия, но доказательная база не оговаривает перечень необходимых мероприятий, направленных на усовершенствование используемых методов, позволяющих увеличить выживаемость.

Одно проспективное (28) и несколько ретроспективных исследований (29-32), проведенных на международном уровне были посвящены наблюдению за пролеченными больными. За все время было выявлено всего лишь несколько рецидивов в результате целенаправленных обследований, и ни в одном случае не удалось увеличить безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с больными, где рецидив был выявлен на стадии клинической манифестации.

Канадское исследование (33), заключающееся в использовании рутинных методик для наблюдения за больными, - ПАП-тесты и рентгенография грудной клетки не эффективны с экономической точки зрения. У пациентов, не получавших лучевую терапию, предпочтение должно быть отдано регулярному наблюдению для выявления рецидива в культе влагалища на ранней стадии, которое хорошо лечится с помощью лучевой терапии (33).

Все больные РТМ после завершения лечения должны находиться под наблюдением врача гинеколога-онколога:

1. В течение первых 2-х лет - каждые 3 месяца.

2. В течение третьего года - каждые 4 месяца.

3. В течение 4-5-го года - каждые 6 месяцев.

Рецидивы

Локальные рецидивы предпочтительно подвергать хирургическому лечению, лучевой терапии или комбинации обоих методов, в зависимости от характера первичного лечения. Большие образования должны быть удалены по возможности, особенно если это изолированные образования малого таза и возникшие позже чем, через 1-2 года после первичного лечения. В этой связи может быть выполнена расширенная или радикальная операция, если пациентка на первом этапе была подвергнута лучевой терапии.

Результаты тазовой экзентерации у тщательно отобранных для этой процедуры больных сопоставимы с таковыми при раке шейки матки.

Пациенты с множественными рецидивами могут быть кандидатами для прогестинотерапии (медроксипрогестерон ацетат 50-100 мг три раза в день либо мегестерол ацетат 80 мг три раза в день). Прогестинотерапия продолжается до тех пор, пока рецидивы не стабилизируются либо регрессируют.

Максимальный клинический эффект может не проявиться в течение 3-х и более месяцев терапии. Химиотерапия цисплатином, таксолом и адриамицином рекомендуется для больных с распространенными формами и рецидивами заболевания, не подходящими для хирургического лечения или лучевой терапии (26, 34).

A - данные получены на основании мета анализа рандомизированных клинических исследований.

B - данные, как минимум, одного хорошо спланированого контролируемого исследования без рандомизации.

C - данные ретроспективных исследований.

D - данные хорошо спланированных корреляционных исследований и исследований «случай-контроль».

1. Предоперационная биопсия эндометрия для определения гистотипа и степени дифференцировки опухоли необходима для определения высокой либо низкой группы риска по лимфогенному метастазированию. Рекомендуется визуализация для предварительного определения глубины инвазии опухоли в миометрий, вовлечения шейки матки и лимфатических узлов. Уровень доказательности С .

2. Вне клинических исследований лимфаденэктомия должна выполняться только для стадирования у группы высокого риска. Существует очень слабая доказательная база о лечебных преимуществах лимфаденэктомии, но она может быть полезна в отборе кандидатов для проведения послеоперационной лучевой терапии. Уровень доказательности С .

3. Нет доказательств об эффективности адъювантной лучевой терапии у женщин с низким и средним риском в отношении общей выживаемости, хотя и есть данные о снижении безрецидивной выживаемости. Уровень доказательности А .

4. Лучевая терапия, несомненно, показана в случаях с метастазами в регионарных лимфатических узлах и поздних стадиях заболевания. Вне клинических испытаний большинство используют лучевую терапию при наличии факторов высокого риска для лучшего локального контроля. Для пациентов подвергнутых хирургическому стадированию с отсутствием регионарных метастазов может быть рекомендована влагалищная брахитерапия при наличии высокого риска. Уровень доказательности B .

5. Нет доказательной базы для назначения адъювантной гормонотерапии. Уровень доказательности A .

6. Больные группы высокого риска и поздних стадий заболевания должны лечиться в специализированных центрах, где есть квалифицированные онкогинекологи, как часть мультидисциплинарной команды. Профессиональный консенсус .

7. Химиотерапия имеет преимущества перед тотальным облучением брюшной полости у больных с остаточной опухолью менее 2 см после циторедуктивной операции. Уровень доказательности A .

Морфологическое исследование

Биоптат эндометрия

Ткань эндометрия, полученная при кюретаже или обычной биопсии, должна быть фиксирована целиком. Обычно достаточно одной окраски гематоксилин-эозином для обычной диагностики. Патолог должен постараться получить информацию о степени дифференцировки опухоли и ее гистологическом типе. Следует обращать внимание на то, что степень дифференцировки может отличаться в биоптате и удаленном макропрепарате (Lampe et al 1995, Stoval et al 1991), патолог может отразить степень дифференцировки опухоли как высоко-, умеренно- и низкодифференцированную либо указать степень зрелости по FIGO (G1, G2, G3).

Заключение патолога должно отражать гистологические варианты и подтипы опухоли, инвазию в миометрий, строму или железы шейки матки, а также лимфоваскулярную инвазию. Данные, предоставленные патологом, дают основу для выработки послеоперационного ведения больной и возможность проведения аудита в дальнейшем.

Операционный препарат

Исследование патологом операционного материала большей частью зависит от местной практики. В некоторых лабораториях удаленный препарат полностью разрезается в свежем виде и после этого блоки замораживаются и исследуются.

В учреждениях, где интраоперационное исследование не проводится, возможна фиксация препарата после предварительного поперечного отсечения шейки выше 25 мм от уровня наружного зева, тело матки рассекается по передней поверхности по средней линии, в полость матки вводится матерчатая салфетка либо любая другая ткань.

Фиксирующий раствор должен меняться как минимум 1 раз в 24 часа с ополаскиванием контейнера для лучшей фиксации. Шейка не должна рассекаться по средней линии до момента окончательной вырезки, поскольку это деформирует макропрепарат.

Макроскопическая оценка и вырезка препарата должна сопровождаться его взвешиванием, измерением и определением размеров придатков. Препарат должен вырезаться с интервалом от 3 до 5 мм в сагиттальном либо поперечном направлении. Каждый кусочек тщательно обследуется на предмет наличия и инвазии опухоли.

Форма роста опухоли (полиповидная или стелющаяся); распространение по длине, ширине; количество пораженных срезов (которые оцениваются по ширине и глубине) должны быть отражены в протоколе исследования.

Измеряется толщина пораженного миометрия и миометрия, свободного от опухоли. Данные измерения должны проводиться для каждой стенки эндометрия, которая поражена опухолью (передняя, задняя, боковые стенки и дно эндометрия). Вовлечение нижнего маточного сегмента (области перешейка) и трубных углов должны также отражаться в заключении. Макроскопическая оценка глубины инвазии опухоли в миометрий совпадает с микроскопической оценкой в 90% случаев, когда измерение проводится в двух направлениях - наружном и внутреннем (Doeving et al 1989, MK Heatley, personal observation).

Один или два блока обязательно должны захватывать всю толщину стенки матки. Если толщина стенки матки не помещается в одну кассету, необходимо использовать две кассеты. Срезы с замороженного препарата показали, что одного или двух срезов через всю толщину стенки матки обычно достаточно, чтобы обеспечить 90%-ную точность оценки глубины инвазии (Atad et al 1994).

Очевидно, что использование более расширенного гистологического исследования желательно при наличии соответствующих ресурсов в лаборатории.Желательно использовать гистологическое определение глубины инвазии поскольку в противном случае у патолога могут возникнуть трудности, особенно при наличии сопутствующей патологии миометрия, например, аденомиоза (Jac ues et al 1998).Также рекомендуется исследовать базальный слой эндометрия, для выявления гиперплазии эндометрия (Beckner et al 1985).

Гистологическое исследование (микроскопия)

Объем гистологического исследования удаленного макропрепарата определяется доступностью соответствующих технологий в лаборатории. Как минимум блоки должны вырезаться таким образом, чтобы можно было провести адекватное стадирование каждого случая (FIGO 1989). При исследовании образца тела матки, производятся обычные срезы с шейки матки (от центра между передней и задней губой), при этом они должны быть достаточными для исключения шеечной патологии.

Перпендикулярные срезы с перешейка производятся для диагностики вовлечения этого участка в опухолевый процесс. Очень часто легко идентифицировать этот участок, поскольку заметна переходная зона между железами эндометрия и цервикального канала при макроскопической оценке параллельных срезов дистального отдела матки, предварительно отсеченного от шейки.

Обязательно должны быть исследованы блоки с образцами маточных труб (для исключения внутрипросветного распространения опухоли в них), яичников (для исключения метастазов в яичниках либо их синхронного поражения) и подозрительных участков серозной оболочки матки. Многие патологи рутинно исследуют маточные углы труб, так как именно в этом месте инвазия миометрия может быть наиболее глубокой ввиду близости серозного покрова и влиять на стадирование (выбор между стадиями IA и IB).

Заключение патоморфолога должно отражать:

Гистотип опухоли с включением подтипов;

Степень дифференцировки;

Глубину инвазии в миометрий;

Толщину свободного от опухоли миометрия;

Наличие либо отсутствие лимфатической инвазии;

Вовлечение шеечной стромы или эпителия.

Другие образцы для исследования могут быть представлены асцитической жидкостью или перитонеальными смывами для цитологического исследования, лимфатическими узлами, тканями мочевого пузыря, влагалища, кишечника и перитонеальными лимфатическими узлами. Если определяются макроскопические депозиты опухоли в этих тканях, возможно, будет достаточно направления материала для гистологического исследования только из самой опухоли. Если макроскопически опухоль не определяется, обязательно направление всего полученного материала для подтверждения или исключения опухолевого поражения.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: для оценки и документирования эффективности лечения используются рекомендации ВОЗ.

Информация

Источники и литература

1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
   1. 1. Office of US National Statistics. 2. Podratz KC, Mariani A, Webb MJ. Staging and therapeutic value of lymphadenectomy in endometrial cancer . Gynecol Oncol 1998;70(2):163-4. 3. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of “untreated” hyperplasia in 170 patients. Cancer 1985;56(2):403-12. 4. Karlsson B, Granberg S, Wikland M et al Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding – a Nordic multicentre study. Am J Obstet Gynecol 1995; 72: 1488-94 5. DelMaschio A, Vanzulli A, Sironi S, Spagnolo D, Belloni C, Garancini P, et al. Estimating the depth of myometrial involvement by endometrial 6. carcinoma: efficacy of transvaginal sonography vs MR imaging. AJR Am J 7. Roentgenol 1993;160(3):533-8. 8. Gordon AN, Fleischer AC, Dudley BS, Drolshagan LF, Kalemeris GC, Par tain CL, et al. Preoperative assessment of myometrial invasion of endometrial adenocarcinoma by sonography (US) and magnetic resonance imaging (MRI). Gynecol Oncol 1989;34(2):175-9. 9. Kim SH, Kim HD, Song YS, Kang SB, Lee HP. Detection of deep myometrial invasion in endometrial carcinoma: comparison of transvaginal ultrasound, CT, and MRI. J Comput Assist Tomogr 1995;19(5):766-72. 10. Thorvinger B, Gudmundsson T, Horvath G, Forsberg L, Holtas S. Staging in local endometrial carcinoma. Assessment of magnetic resonance and ultrasound examinations. Acta Radiol 1989;30(5):525-9. 11. Yamashita Y, Mizutani H, Torashima M, Takahashi M, Miyazaki K, Okamura H, et al. Assessment of myometrial invasion by endometrial carcinoma: transvaginal sonography vs contrast-enhanced MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1993;161(3):595-9. 12. Varpula MJ, Klemi PJ. Staging of uterine endometrial carcinoma with ultralow field (0.02 T) MRI: a comparative study with CT. J Comput Assist Tomogr 1993;17(4):641-7. 13. Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, Austin JM, Shingleton HM, Noojin F, 3rd, et al. Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol 1995;56(1):29-33. 14. Larson DM, Broste SK, Krawisz BR. Surgery without radiotherapy for primary treatment of endometrial cancer. Obstet Gynecol 1998;91(3):355- 9. 15. Mohan DS, Samuels MA, Selim MA, Shalodi AD, Ellis RJ, Samuels JR, et al. Long-term outcomes of therapeutic pelvic lymphadenectomy for stage I endometrial adenocarcinoma . Gynecol Oncol 1998;70(2):165-71. 16. Poulsen HK, Jacobsen M, Bertelsen K, Andersen JA, Ahrons S, Bock J, et al. Adjuvant radiation therapy is not necessary in the management of endometrial carcinoma stage I, low risk cases. Int Journal of Gynecol Cancer 1996;6:38-43. 17. Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstet Gynecol 1980;56(4):419-27. 18. Creutzberg CL, Van Putten WLJ, Koper PCM, Lybeert MLM, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, et al. Randomised trial of sugery and postoperative radiation therapy versus surgery alone for patients with stage I endometrial carcinoma. The Lancet 2000;355:1404-11. 19. Martin-Hirsch PL, Lilford RJ, Jarvis GJ. Adjuvant progestagen therapy for the treatment of endometrial cancer: review and meta-analyses of published randomised controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;65(2):201-7. 20. COSA-NZ-UK Endometrial Cancer Study Groups. Adjuvant medroxyprogesterone acetate in high-risk endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer 1998;8:387-391. 21. Allsop JR, Preston J, Crocker S. Is there any value in the long term follow up of women treated for endometrial cancer? Br J Obstet Gynaecol 1997;104:119-122. 22. Owen P, Duncan ID. Is there any value in the long term follow up of women treated for endometrial cancer? Br J Obstet Gynaecol 1996;103:710-713. 23. Salvesen HB, Akslen LA, Iversen T, Iversen OE. Recurrence of endometrial carcinoma and the value of routine follow up. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(11):1302-7. 24. Agboola OO, Grunfeld E, Coyle D, Perry GA. Costs and benefits of routine follow-up after curative treatment for endometrial cancer. Can Med Assoc 1997;157:879-886. 25. Shumsky AG, Stuart GC, Brasher PM, Nation JG, Robertson DI, Sangkarat S. An evaluation of routine follow-up of patients treated for endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1994;55(2):229-33. 26. Ackerman I, Malone S, Thomas G, Franssen E, Balogh J, Dembo A. Endometrial carcinoma--relative effectiveness of adjuvant irradiation vs therapy reserved for relapse . Gynecol Oncol 1996;60(2):177-83.

Информация

Рецензенты:

1. Кожахметов Б.Ш. - заведующий кафедрой онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., профессор.

2. Абисатов Г.Х. - заведующий кафедрой онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., профессор.

Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.

Результаты предварительной апробации: лечение согласно данным протоколам проводится в отделении онкогинекологии Казахского НИИ онкологии и радиологии МЗ РК.

Список разработчиков протокола:

1. Заместитель директора по клинической работе, д.м.н. Чингисова Ж.К.

2. Зав. отделением онкогинекологии и опухолей молочной железы, д.м.н. Кайрбаев М.Р.

3. СНС отделения онкогинекологии и опухолей молочной железы, к.м.н. Кукубасов Е.К.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 2 года после его опубликования и вступления в действие или при наличии новых рекомендаций с уровнем доказательности.

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Для более простого обозначения болезни как раз и была придумана международная классификация болезней, в которую также входят и онкологические болезни. Код по МКБ 10 рака матки обозначается С54 .

Уточненная локализация

• C54.0 — Нижняя сигмента или перешейка.
• С54.1 — Рак эндометрия.
• C54.2 — Миометрия.
• С54.3 — Дна матки.
• C54.8 — Тело матки, выходящие за пределы вышеуказанных областей.
• С54.9 — Неутонченная зона

Опухоль женских половых органов

В данную группу входят все злокачественные новообразования, которые расположены в женской половой системе.

• C51 — Вульва.
• C52 — Влагалища.
• C53 — Шейка матки.
• C54 — Тело.
• C55 — Неутонченная зона матки.
• C56 — Яичники.
• C57 — Неутонченная локализация женской половой системы гинекологии.
• C58 — Плацента.

В свою очередь эта группа входит в вышестоящую систему образований С00 — D48.

Онкология

Рак тела или шейки матки — возникает в результате мутации эпителиальных клеток слизистой оболочки органа, из-за чего возникает новообразование с бесконтрольным делением, которое прорастает и разрушает ближайшие клетки и ткани.

Причины и факторы

Маточная онкологическая болезнь чаще встречается у женщин в пожилом возрасте после начала менопаузы. Но есть и частные случаи в более молодом возрасте у юных девушек.

• Генетическая предрасположенность.
• Отказ от половой жизни.
• Бесплодие.
• Женщины, которые ни разу не рожали после 25 лет.
• Ожирение и не правильное питание.
• Злоупотребление курением, алкоголь.
• Сахарный диабет.
• Неправильный прием гормональных контрацептивов и препаратов.

При любом гормональном дисбалансе в женском организме возникает почва для развития гормонозависимой карциномы.

Признаки, симптомы, отклонения

• Частая температура, без других ярких симптомов.
• Сильные боли в животе.
• Позже, боли начнут отдавать в поясничный отдел.
• Кровяные или даже гнойные выделения из влагалища с неприятным запахом. При этом кровь может идти вне менструального цикла.

Стадии

• 1 Стадия — в начальной степени новообразование находится в зоне эндометрия и не пересекает срозную оболочку.
• 2 Стадия — опухоль может поражать цервикальный канал и внутришеичные железы.
• 3 стадия — поражение и метастазирование в локальные лимфатические узлы, влагалище и брюшную полость.
• 4 стадия — метастазы проникают по крови в отдаленные органы.

Диагностика

1. Визуальный осмотр у гинеколога.
2. Биопсия подозрительных образований.
3. УЗИ брюшной полости.
4. МРТ для более детального обследование.
5. Анализы на онкомаркеры, для отслеживания динамики роста опухоли и качества лечения.