7378 0

Aceeași cantitate mare de literatură este dedicată problemelor terapiei antibacteriene a sepsisului ca și problemei în sine asociate cu clasificarea și definirea sepsisului. Majoritatea antibioticelor nou dezvoltate sunt în mod necesar recomandate pentru utilizarea în tratamentul sepsisului. Recomandările sunt date, de regulă, cele mai generale (indicație – septicemie!?), ceea ce introduce confuzie suplimentară în regimurile de terapie antibacteriană. Situația este agravată și mai mult de lipsa unei singure clasificări general acceptate a sepsisului și, în consecință, de rezultate comparabile ale tratamentului.

Situația s-a schimbat dramatic în ultimii 10 ani datorită introducerii în practica clinică a documentelor finale ale Conferinței de conciliere, care au devenit larg răspândite în practică. Utilizarea unor termeni precum răspunsul inflamator sistemic (SIR), sepsis, sepsis sever și șoc septic a făcut posibilă conturarea anumitor grupuri de afecțiuni (mai degrabă condiționate, desigur, dar totuși definite!), care necesită abordări diferite pentru tratamentul lor, inclusiv utilizarea diferențiată a regimurilor de terapie antibacteriană. Cercetătorii au putut să se dezvolte mai mult sau mai puțin principii generale terapia antibacteriană a reacțiilor inflamatorii generalizate, în raport cu formele/fazele acesteia (SVR, sepsis, sepsis sever, șoc septic), compara eficacitatea terapiei folosind diferite regimuri antibiotice și evaluează rezultatele tratamentului.

Dezvoltarea principiilor medicinei bazate pe dovezi și implementarea lor pe scară largă în practica clinică de zi cu zi a condus la necesitatea evaluării diverse metode, folosit pentru a trata generalizat procese inflamatorii. Studiile efectuate sugerează că utilizarea antibioticelor în tratamentul sepsisului se bazează pe dovezi de nivel I (cea mai de încredere). Acest lucru ne permite să luăm în considerare utilizarea antibioticelor în tratamentul sepsisului, sepsisului sever și șocului septic ca o componentă necesară, a cărei eficacitate nu este pusă sub semnul întrebării.

Pe baza definițiilor sepsisului adoptate la Conferința de Consens, putem spune că apariția a două sau mai multe simptome ale sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS) ar trebui să servească drept bază convingătoare pentru ridicarea problemei naturii calitative a SIRS și, în consecință, posibila inițiere a terapiei cu antibiotice dacă există un proces infecțios. În primul rând, este necesar să se dovedească (sau să se excludă) natura infecțioasă a reacției inflamatorii sistemice. Aceasta nu este adesea o sarcină ușoară. Mai jos este prezentată o listă aproximativă, departe de a fi completă, a principalelor condiții care pot duce la dezvoltarea semnelor clinice ale unui răspuns inflamator sistemic.

• Pancreatita acuta
• Rana la coloana
• Sângerare
• Embolie pulmonară
• Cetoacidoza diabetica
• Infarct miocardic
• Vasculita sistemica
• Lupus eritematos sistemic
• Aspirație masivă

Efectuarea diagnostic diferentiat Pentru a verifica natura calitativă a SIRS, aceasta devine o problemă complet non-academică, deoarece prescrierea de antibiotice off-label poate provoca daune semnificative, uneori ireparabile. Pentru a stabili în mod definitiv cauza dezvoltării sindromului de răspuns inflamator sistemic, este necesar să se ia toate măsurile de diagnostic disponibile, inclusiv evaluarea dinamică a testelor de sânge (creșterea leucocitozei, creșterea „deplasării formulei la stânga”), utilizarea a metodelor instrumentale de diagnostic (examene cu raze X și ecografie etc.). Într-un număr de cazuri, studiile cu radionuclizi sunt eficiente, precum și noua metoda, care nu a primit încă o utilizare clinică pe scară largă în medicina casnică, este determinarea concentrației de procalcitonină în serul sanguin.

Verificarea naturii infecțioase a reacției inflamatorii sistemice în conformitate cu deciziile Conferinței de Consens face posibilă formularea unui diagnostic de sepsis, care necesită, în consecință, prescrierea terapiei antibacteriene.

Ce principii ar trebui să urmeze un medic atunci când alege regimurile de terapie antibacteriană?

Diagnosticul de „sepsis” (în interpretarea Conferinței de Consens din 1991), indicând apariția semnelor sistemice ale unui proces infecțios, ne permite să considerăm suficient diverse medicamente„prima” linie atât în ​​cazul terapiei empirice, cât și cu un agent patogen verificat. Identificarea semnelor de insuficiență de organ (2 sau mai multe puncte pe scara SOFA), care indică „sepsis sever”, ar trebui să oblige medicul să-și amintească așa-numitele antibiotice „de rezervă”. principii moderne„terapie de detensionare”

Dezvoltarea insuficienței multiple de organe indică o încălcare extrem de gravă a funcțiilor organelor și a factorilor de apărare ai organismului, care trebuie luate în considerare la alegerea medicamentului antibacterian adecvat. Pe lângă efectul toxic direct imediat asupra anumitor organe (aminoglicozide - rinichi, rifamicină - ficat etc.), acesta este direct legat de faptul eliberării inductorilor de mediatoză, care sunt elementele structurale ale peretelui bacterian, eliberați în timpul dezintegrarea celulei bacteriene. Acestea includ lipopolizaharide (endotoxina) microorganismelor gram-negative și acid teicoic - microorganisme gram-pozitive. Eliberarea lor în timpul degradarii sau lizei microorganismelor poate crește semnificativ disfuncția organelor (afectând în primul rând Sistemul cardiovascular), care trebuie luate în considerare.

Desigur, această remarcă se aplică medicamentelor care au efect bactericid. Vă rugăm să rețineți, de asemenea, că diferite medicamente antibacteriene au efecte diferite asupra eliberării de lipopolizaharide. Acest lucru trebuie luat în considerare și atunci când alegeți un medicament (Tabelul 1).

tabelul 1

Proprietățile antibioticelor de a îmbunătăți sau slăbi eliberarea de endotoxină

În ceea ce privește alegerea medicamentului(lor) pentru tratamentul șocului septic, trebuie să aveți în vedere tot ce s-a spus deja despre „sepsisul sever”. Este necesar doar să se țină cont și mai mult de necesitatea de a începe imediat cu „terapie de de-escaladare”, precum și de selectarea medicamentelor cu eliberare minimă de endotoxină. În prezent, se poate considera că singurul grup de medicamente care îndeplinesc această cerință poate fi considerat doar carbapenem (imipenem, meropenem).

Astfel, putem spune că unul dintre principiile principale și mai importante ale terapiei antibacteriene pentru sepsis este următorul: cu cât reacția inflamatorie generalizată (SIRS, sepsis, sepsis sever, șoc septic) este mai severă și mai pronunțată, cu atât mai eficientă și mai sigură. trebuie folosit antibioticul.

Terapie antibacteriană Marea majoritate a sepsisului este de natură empirică, mai ales la începutul tratamentului. Trebuie subliniat imediat faptul că colectarea materialului pentru examinarea microbiologică (colorarea Gram a frotiurilor, diverse fluide biologice și scurgeri de drenaj etc.) trebuie efectuată înainte de începerea terapiei antibacteriene. Din păcate, acest lucru nu este întotdeauna posibil, mai ales atunci când pacienții sunt transferați de la un spital la altul. Cu toate acestea, indiferent de terapia anterioară și de starea pacientului, o nouă etapă de tratament ar trebui să înceapă cu o evaluare a stării microbiologice.

Alegerea medicamentului pentru terapia empirică se bazează pe abordarea organelor (în care organ sau sistem este localizat procesul infecțios), agentul patogen cel mai probabil pe baza examenului clinic, precum și flora rezidentă obișnuită prezentă în organul afectat. Pe baza primului principiu, este selectat un medicament care are cel mai mare tropism pentru țesuturile implicate în procesul infecțios - medicamente osteotrope pentru osteomielita, penetrarea în bariera hematoencefalică în timpul proceselor infecțioase din sistemul nervos central etc. Atunci când alegeți un medicament antibacterian , trebuie să vă amintiți că este natura Agentul patogen care a provocat procesul infecțios, complicat de generalizare, este factorul conducător, determinant. După ce a determinat grupul de medicamente care acționează asupra unui anumit agent patogen, se face o selecție ulterioară a medicamentelor în funcție de severitatea reacției inflamatorii generalizate.

Atunci când stabilim un regim de terapie antibacteriană și alegem antibioticul potrivit, ne confruntăm mereu cu dilema ce să alegem: monoterapie cu un medicament cu spectru larg (mai ieftin, mai puțin toxic, etc.) sau terapie combinată (spectru mai îngust, tulpini mai puțin rezistente). , etc.) d.)? În acest sens, trebuie reținut următoarele. Până în prezent, nu există o bază de dovezi sigure cu privire la beneficiile acestei sau acelei metode de terapie. Prin urmare, alegerea unuia sau altuia regim de terapie (mono sau combinat) ar trebui să rămână probabil o chestiune de experiență și gust ale medicului.

Astfel, se face alegerea medicamentului pentru terapie. Putem spune că alegerea medicamentului este momentul cel mai crucial după formularea indicațiilor pentru terapia antibacteriană. Această etapă trebuie tratată cu o atenție extremă. Doar luarea în considerare a tuturor factorilor care influențează cursul și eficacitatea terapiei antibacteriene o va minimiza efecte secundareși reduce riscul de eșec.

Dezvoltarea semnelor de progresie a procesului infecțios (temperatura persistentă, schimbare formula leucocitară etc.) trebuie în primul rând să direcționeze procesul de diagnostic către găsirea unui răspuns la întrebarea: unde, în ce stadiu a început procesul infecțios să se dezvolte într-o altă direcție decât cea prevăzută și de ce a devenit posibil acest lucru? De menționat că, în loc să se pună întrebarea tocmai în acest plan, în marea majoritate a cazurilor, se pune o altă sarcină - înlocuirea unui antibiotic cu altul din cauza ineficacității primului. Și astfel de înlocuiri apar uneori chiar și de mai multe ori pe zi.

Încă o dată, aș dori să vă reamintesc că dezvoltarea (progresiunea) unui proces infecțios pe fondul unui regim de terapie antibacteriană ales, luând în considerare toți factorii care influențează acest proces, indică în mod covârșitor îngrijire chirurgicală inadecvată sau dezvoltarea unei nediagnosticate. complicație, și nu ineficacitatea antibioticului. Dimpotrivă, dacă o modificare a terapiei antibacteriene duce la un rezultat pozitiv, aceasta indică în primul rând că a fost făcută inițial o greșeală. Acestea sunt principii generale importante pe care fiecare medic care administrează terapie cu antibiotice ar trebui să le aibă în vedere.

Statisticile din ultimii ani arată că incidența sepsisului și a complicațiilor sale nu este în scădere, în ciuda introducerii metode moderne chirurgicală şi tratament conservatorși utilizarea celor mai noi agenți antibacterieni.

O analiză a incidenței sepsisului în centrele mari din Statele Unite a arătat că incidența sepsisului sever este de 3 cazuri la 1000 de persoane sau de 2,26 de cazuri la 100 de spitalizări. 51,1% dintre pacienți au fost internați în secția de terapie intensivă.

Centrul Național de Statistică a Sănătății din SUA a publicat o analiză retrospectivă amplă care a constatat că 10 milioane de cazuri de sepsis au fost raportate în 500 de spitale comunitare pe o perioadă de urmărire de 22 de ani. Sepsisul a reprezentat 1,3% din toate motivele de internare. Incidența sepsisului a crescut de trei ori între 1979 și 2000, de la 83 la 240 de cazuri la 100.000 de locuitori pe an.

De remarcat că începând cu anii 90 ai secolului trecut s-a observat o tendință de creștere a proporției de microorganisme gram-negative ca fiind cele mai cauza comuna septicemie.

Anterior, se credea că sepsisul era o problemă în primul rând în spitalele chirurgicale. Dar răspândirea infecțiilor nosocomiale, utilizarea metodelor invazive de cercetare și monitorizare a stării pacientului, creșterea numărului de pacienți cu afecțiuni de imunodeficiență, utilizarea pe scară largă a citostaticelor și imunosupresoarelor și creșterea numărului de patologii mixte. a dus la o creștere a incidenței sepsisului la pacienții din secțiile non-chirurgicale.

Teoriile moderne existente ale dezvoltării procesului septic nu ne permit să dezvăluim toată diversitatea naturii și mecanismele de dezvoltare a acestui proces. În același timp, ele completează înțelegerea noastră a acestui proces clinic și patogenetic complex.

Abordarea tradițională a problemei sepsisului din punct de vedere al infectologiei sunt datele prezentate de V.G. Bochoroshvili. Sepsis înseamnă boală infecțioasă nosologic independentă, caracterizată printr-o varietate de agenți etiologici, manifestată prin bacteriemie și evoluție malignă (aciclică) datorată imunosupresiei. Natura aciclică a evoluției bolii este unul dintre factorii determinanți, deoarece Majoritatea bolilor infecțioase „clasice” (febră tifoidă, bruceloză, leptospiroză, tifos și altele) apar cu bacteriemie, dar nu sunt sepsis și au o evoluție ciclică cu recuperare ulterioară.

Potrivit lui A.V. Zinzerling, sepsisul se caracterizează prin semne clinice și clinico-anatomice caracteristice generale și specifice, i.e. prezența bacteriemiei, septicemiei, septicopiemiei, porților de intrare și generalizarea infecției.

Aspectul central în teoria sepsisului a fost întotdeauna interacțiunea dintre micro- și macroorganisme. Prin urmare, sepsisul se caracterizează printr-o gamă diversă de factori microbiologici, care în majoritatea cazurilor sunt reprezentanți ai florei facultative a cavităților deschise ale corpului uman. În același timp, bacteriemia în sepsis nu diferă de cea în bolile infecțioase „clasice”. Nu a fost stabilit că agenții patogeni de sepsis au proprietăți virulente speciale. Sunt reprezentanți predominant ai florei facultative a corpului uman și, prin urmare, nu au imunogenitate pronunțată. Aceasta explică evoluția clinică aciclică și fatală a sepsisului.

Din 1992, sepsisul a început să fie considerat în strânsă legătură cu sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS), o reacție nespecifică a sistemului imunitar la un agent patogen infecțios sau leziuni (Bone R.C., 1992). Astfel, SIRS este o afecțiune patologică determinată de una dintre formele de infecție chirurgicală și/sau afectare tisulară de natură neinfecțioasă (traumatisme, pancreatită, arsuri, ischemie sau afectare a țesuturilor autoimune etc.). Acest concept a fost propus de American College of Chest Physicians și Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM), ceea ce a condus la o revizuire semnificativă a conceptului de patogeneză, tablou clinic, tratament și prevenire a sepsisului și a complicațiilor acestuia. SIRS se caracterizează prin prezența a mai mult de unul dintre următoarele patru semne clinice principale caracteristice inflamației: hipertermie, tahicardie, tahipnee, modificări ale hemogramei (leucocitoză/leucopenie) .

Cele de mai sus Semne clinice poate apărea cu sepsis, dar în acest caz prezența unui focar infecțios în țesuturi sau organe este obligatorie.

Astfel, clasificarea actuală a sepsisului se bazează pe criteriile de diagnostic propuse la conferința de consens ACCP/SCCM.

Inflamația locală, sepsisul, sepsisul sever și insuficiența multiplă de organe sunt verigi dintr-un singur lanț în răspunsul organismului la inflamație și, în consecință, generalizarea infecției microbiene. Sepsisul sever și șocul septic constituie o parte esențială a sindromului răspunsului inflamator sistemic al organismului la un agent infecțios, iar rezultatul progresiei inflamației sistemice este dezvoltarea disfuncției sistemelor și organelor.

Concept modern sepsisul bazat pe SIRS nu este absolut și a fost criticat de mulți oameni de știință autohtoni și occidentali. Controversa în curs cu privire la definiție clinică SIRS și legătura sa cu procesul infecțios și specificitatea pentru sepsis ridică încă problema diagnosticului bacteriologic, care în multe cazuri este un factor decisiv în confirmarea naturii infecțioase a procesului patologic.

Bacteremia este una dintre manifestările importante, dar nu obligatorii, ale sepsisului, deoarece periodicitatea manifestării sale este posibilă, mai ales în cazurile de boală pe termen lung. Absența bacteriemiei confirmate nu ar trebui să afecteze diagnosticul dacă sunt prezente criteriile clinice de mai sus pentru sepsis, ceea ce este important pentru medicul curant atunci când decide asupra volumului de terapie. Chiar și cu cea mai scrupuloasă aderență la tehnicile de prelevare de sânge și utilizarea tehnologiilor microbiologice moderne pentru diagnostic la pacienții cu cel mai sever curs de sepsis, frecvența rezultatelor pozitive, de regulă, nu depășește 40-45%.

Detectarea microorganismelor în fluxul sanguin fără confirmarea clinică și de laborator a SIRS ar trebui să fie considerată o bacteriemie tranzitorie, care poate apărea cu salmoneloză, yersinioză și o serie de altele. infectii intestinale. Bacteremia ridicată și prelungită, semnele de generalizare a procesului infecțios sunt semnificative semnificație clinică la diagnosticarea sepsisului.

Detectarea agentului patogen este un argument important în favoarea diagnosticării sepsisului din cauza:

- dovezi ale mecanismului de dezvoltare a sepsisului (de exemplu, infecție asociată cateterului, urosepsis, sepsis ginecologic);

— confirmarea diagnosticului și determinarea etiologiei procesului infecțios;

— justificarea alegerii unui regim de tratament cu antibiotice;

— evaluarea eficacității terapiei.

Un rezultat pozitiv al hemoculturii pentru sterilitate este metoda de cercetare cea mai informativă din punct de vedere diagnostic. Hemoculturile trebuie efectuate de cel puțin 2 ori pe zi (în decurs de 3-5 zile), cât mai curând posibil după apariția febrei sau cu 1 oră înainte de administrarea antibioticelor. Pentru a crește probabilitatea izolării agentului patogen, se pot efectua 2-4 inoculări secvenţial cu un interval de 20 de minute. Terapia antibacteriană reduce drastic posibilitatea izolării agentului patogen, dar nu exclude un rezultat pozitiv al hemoculturii pentru sterilitate.

Rolul polimerazei reacție în lanțîn diagnosticul bacteriemiei și interpretarea rezultatelor obținute rămâne neclară pentru utilizare practică.

Rezultatele negative ale hemoculturii nu exclud sepsisul. În astfel de cazuri, este necesar să se colecteze material pentru examinarea microbiologică din sursa suspectată de infecție (lichidul cefalorahidian, urină, cultură de spută, scurgere dintr-o rană etc.). Când căutați o sursă de infecție, este necesar să ne amintim posibila translocare a microflorei oportuniste din intestin pe fondul unei scăderi a rezistenței locale în peretele intestinal - aportul de sânge afectat, inflamație cronică în combinație cu imunosupresia generală.

La diagnosticarea sepsisului, este necesar să se țină cont de următoarele semne care indică generalizarea infecției:

- detectarea leucocitelor în fluidele corporale care sunt în mod normal sterile (lichidul pleural, cefalorahidian etc.);

— perforarea unui organ gol;

- semne radiografice de pneumonie, prezența sputei purulente;

— sindroame clinice în care probabilitatea unui proces infecțios este mare;

- febra cu intoxicatie severa, eventual de natura bacteriana;

- hepatosplenomegalie;

— prezența limfadenitei regionale la locul posibilelor porți de intrare ale infecției;

- afectarea multiplă de organe (pneumonie, meningită, pielonefrită);

- erupții cutanate (erupții cutanate polimorfe, combinație frecventă de elemente inflamatorii și hemoragice);

— semne ale sindromului DIC etc.

Terapia sepsisului are ca scop eliminarea sursei de infectie, mentinerea hemodinamicii si respiratiei si corectarea tulburarilor de homeostazie. Tratamentul sepsisului este o sarcină complexă care necesită o abordare multidisciplinară, care include igienizarea chirurgicală a sursei de infecție, numirea unui tratament antibacterian adecvat etiologiei și utilizarea metodelor de terapie intensivă și prevenirea complicațiilor.

Având în vedere faptul că debutul sepsisului este asociat cu proliferarea și circulația microorganismelor, iar confirmarea etiologică necesită ceva timp, medicul curant se confruntă cu problema alegerii unui medicament antibacterian adecvat (ABP) pentru terapia empirică și a criteriilor de evaluare a eficacității terapie.

Conform studiilor retrospective, administrarea precoce a terapiei antibacteriene eficace s-a corelat cu o scădere a mortalității în tratamentul sepsisului necomplicat. Prin urmare, un punct important în alegerea unui ABP pentru tratamentul empiric al sepsisului este:

- etiologia preconizată a procesului;

- spectrul de acțiune al medicamentului;

— metoda și caracteristicile de dozare;

— profil de securitate.

Natura microflorei care a provocat SIRS poate fi presupusă pe baza localizării sursei primare de infecție (Tabelul 2).

Astfel, chiar înainte de a primi rezultatele culturii bacteriologice, concentrându-se pe focalizarea dorită infectie cu bacterii, Poți alege schema eficienta antibioticoterapie empirică. Se recomandă efectuarea monitorizării microbiologice a microflorei semănate în fiecare clinică, ceea ce face posibilă întocmirea unui „pașaport microbiologic al spitalului”. Acest lucru trebuie luat în considerare atunci când se prescrie ABP.

Trebuie luate în considerare datele epidemiologice locale privind structura agenților patogeni și sensibilitatea acestora la ALD, care pot fi baza pentru crearea protocoale locale antibioticoterapie empirică.

În tratamentul empiric al sepsisului, se utilizează cel mai adesea o combinație de două medicamente antibacteriene. Argumentele în favoarea prescrierii terapiei combinate sunt:

- incapacitatea de a diferenția etiologia gram-pozitivă sau gram-negativă a infecției prin tablou clinic;

— probabilitate mare de etiologie polimicrobiană a sepsisului;

— riscul de a dezvolta rezistență la unul dintre antibiotice.

Dacă eficacitatea clinică rămâne, terapia antibacteriană continuă să fie efectuată cu medicamente de început prescrise empiric. În absența unui efect clinic în decurs de 48-72 de ore, antibioticul trebuie înlocuit ținând cont de rezultatele unui studiu microbiologic sau, dacă acestea nu sunt disponibile, cu medicamente care acoperă lacunele în activitatea antibioticelor inițiale, luând ținând cont de posibila rezistență a agenților patogeni.

În caz de sepsis, ABP trebuie administrat numai intravenos, selectând doze maximeși regimuri de dozare bazate pe nivelurile clearance-ului creatininei. O limitare a utilizării medicamentelor pentru administrare orală și intramusculară este posibila întrerupere a absorbției în tractul gastrointestinal și întreruperea microcirculației și a fluxului limfatic în mușchi. Durata terapiei antibacteriene este determinată individual.

Terapia ALD se confruntă cu următoarele provocări:

— pentru a realiza o regresie durabilă a modificărilor inflamatorii în focarul infecțios primar;

— dovediți dispariția bacteriemiei și absența unor noi focare infecțioase;

— oprirea reacției de inflamație sistemică.

Dar chiar și cu o îmbunătățire foarte rapidă a stării de bine și se obține dinamica clinică și de laborator pozitivă necesară (cel puțin 3-5 zile de temperatură normală), durata standard a terapiei ar trebui să fie de cel puțin 10-14 zile, ținând cont recuperarea parametrilor de laborator. Terapia cu antibiotice mai lungă este necesară pentru sepsisul stafilococic cu bacteriemie (în special cauzată de tulpini de MRSA) și localizarea focarului septic în oase, endocard și plămâni.

Utilizarea cefalosporinelor de generația a treia combinată cu inhibitori de beta-lactamaze este justificată în tratamentul sepsisului.

Combinația de cefoperazonă și sulbactam - Cefosulbin - este foarte eficientă. Cefoperazona este activă împotriva microorganismelor aerobe și anaerobe gram-pozitive și gram-negative (Tabelul 3). Sulbactam este un inhibitor ireversibil al beta-lactamazelor, care sunt secretate de microorganisme rezistente la antibioticele beta-lactamice. Previne distrugerea penicilinelor și cefalosporinelor de către beta-lactamaze. În plus, sulbactam se leagă de proteinele care leagă penicilina și prezintă sinergie în utilizare simultană cu peniciline si cefalosporine.

Astfel, combinația de sulbactam și cefoperazonă face posibilă obținerea unui efect antimicrobian sinergic împotriva microorganismelor sensibile la cefoperazonă, care reduce concentrația minimă inhibitorie de 4 ori pentru aceste bacterii și crește eficacitatea terapiei.

Datele dintr-o serie de studii arată că 80-90% dintre tulpinile de microorganisme izolate de la pacienții cu sepsis sunt sensibile la cefoperazonă/sulbactam (Cefosulbin), inclusiv la tulpini. A. baumanniiȘi P. aeruginosa. Utilizarea cefoperazonei/sulbactamului (Cefosulbin) nu este inferioară carbapenemilor ca eficiență clinică și poate fi o alternativă la combinația des folosită de cefalosporine de generația a treia și aminoglicozide.

S-a demonstrat o eficacitate clinică și microbiologică ridicată în tratamentul sepsisului (până la 95%) cauzat de tulpini multirezistente de microorganisme gram-negative și gram-pozitive.

Astfel, gama de activitate antibacteriană a cefoperazonei/sulbactamului (Cefosulbin) împotriva agenților patogeni anaerobi ne permite să recomandăm acest medicament în tratamentul sepsisului abdominal, chirurgical și ginecologic.

Eficacitatea clinică în tratamentul complicațiilor infecțioase cu cefoperazonă/sulbactam (Cefosulbin) a fost demonstrată la un grup de pacienți cu arsuri și patologie canceroasă.

Administrarea timpurie a eficient terapie etiotropă este un factor important în tratamentul sepsisului și de multe ori decide soarta pacientului. În multe cazuri, medicul curant nu are rezervă de timp pentru selectarea unui medicament antibacterian, ceea ce se datorează severității cursului clinic al sepsisului, astfel încât este necesar cel mai eficient agent antibacterian cu cel mai spectru larg posibil de acțiune antibacteriană. Având în vedere spectrul larg de acțiune antimicrobiană, posibilitatea utilizare intravenoasă, farmacocinetică și farmacodinamică bună a cefoperazonei/sulbactamului (Cefosulbin), acest medicament antibacterian combinat poate fi recomandat ca primă linie de terapie empirică pentru tratamentul sepsisului.

Astfel, ținând cont de eficacitatea clinică ridicată demonstrată într-un număr de studii clinice, farmacosiguranță bună, cefoperazona/sulbactam (Cefosulbin) poate fi medicamentul de elecție în tratamentul sepsisului până la obținerea confirmării bacteriologice.

Agenții antimicrobieni sunt o componentă esențială a terapiei complexe pentru sepsis. În ultimii ani, s-au obținut dovezi convingătoare că terapia antibacteriană empirică precoce și adecvată pentru sepsis duce la o reducere a ratei mortalității și a complicațiilor (categoria de dovezi C). O serie de studii retrospective sugerează, de asemenea, că terapia cu antibiotice adecvată reduce mortalitatea în sepsis cauzată de microorganismele gram-negative (categoria de dovezi C), microorganismele gram-pozitive (categoria de dovezi D) și ciuperci (categoria de dovezi C). Având în vedere dovezile îmbunătățirii rezultatelor bolii cu o terapie antibacteriană adecvată timpurie, antibioticele pentru sepsis trebuie prescrise de urgență după clarificarea diagnosticului nosologic și înainte de obținerea rezultatelor testelor bacteriologice (terapie empirică). După primirea rezultatelor studiului bacteriologic, regimul de terapie antibacteriană poate fi modificat ținând cont de microflora izolată și de sensibilitatea acesteia la antibiotice.

Diagnosticul etiologic al sepsisului

Diagnosticul microbiologic al sepsisului este decisiv în alegerea regimurilor adecvate de terapie antibacteriană. Terapia antibacteriană care vizează un agent patogen cunoscut oferă un efect clinic semnificativ mai bun decât terapia empirică care vizează o gamă largă de agenți patogeni probabili. De aceea, diagnosticului microbiologic al sepsisului trebuie acordată nu mai puțină atenție decât alegerea regimului de tratament.

Diagnosticul microbiologic al sepsisului implică examinarea surselor probabile de infecție și a sângelui periferic. Dacă același microorganism este izolat din focarul suspectat de infecție și din sângele periferic, rolul său etiologic în dezvoltarea sepsisului trebuie considerat dovedit.

La izolarea diverșilor agenți patogeni din sursa de infecție și din sângele periferic, este necesar să se evalueze semnificația etiologică a fiecăruia dintre aceștia. De exemplu, în cazul sepsisului, având dezvoltat

care apar pe fondul pneumoniei nosocomiale tardive, atunci când este izolat de tractul respirator P. aeruginosaîntr-un titru ridicat și din sângele periferic - stafilococ coagulazo-negativ, cel din urmă, cel mai probabil, ar trebui privit ca un microorganism contaminant.

Eficacitatea diagnosticului microbiologic depinde în întregime de colectarea și transportul corect al materialului patologic. Principalele cerințe sunt: ​​apropierea maximă de sursa de infecție, prevenirea contaminării materialului cu microfloră străină și proliferarea microorganismelor în timpul transportului și depozitării înainte de începerea cercetărilor microbiologice. Cerințele enumerate pot fi îndeplinite în cea mai mare măsură atunci când se utilizează dispozitive industriale special concepute (ace speciale sau sisteme de colectare a sângelui compatibile cu medii de transport, containere etc.).

Trebuie exclusă utilizarea mediilor nutritive pentru hemocultură preparată în laborator, tampoane de bumbac pentru colectarea materialului, precum și diferite tipuri de mijloace improvizate (recipiente pentru alimente). Protocoalele specifice pentru colectarea și transportul materialului patologic trebuie convenite cu serviciul microbiologic al instituției și respectate cu strictețe.

De o importanță deosebită în diagnosticul sepsisului este studiul sângelui periferic. Cele mai bune rezultate se obțin atunci când se utilizează medii de producție industrială (vias) în combinație cu analizoare automate de creștere bacteriană. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că bacteriemia - prezența unui microorganism în circulația sistemică nu este un semn patognomonic al sepsisului. Detectarea microorganismelor chiar și în prezența factorilor de risc, dar fără confirmarea clinică și de laborator a sindromului de răspuns inflamator sistemic, ar trebui privită nu ca sepsis, ci ca bacteriemie tranzitorie. Apariția sa este descrisă după proceduri terapeutice și diagnostice, cum ar fi bronho- și fibrogastroscopia, colonoscopie.

Sub rezerva cerințelor stricte pentru colectarea corectă a materialului și utilizarea tehnicilor microbiologice moderne, o cultură de sânge pozitivă în sepsis este observată în mai mult de 50% din cazuri. La izolarea agenților patogeni tipici precum Stafilococ aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, ciuperci, un rezultat pozitiv este de obicei suficient pentru a pune un diagnostic. Cu toate acestea, la izolarea microorganismelor care sunt saprofite ale pielii și capabile să contamineze proba ( Stafilococ epidermidis, alți stafilococi coagulazo-negativi, difteroizi), sunt necesare două hemoculturi pozitive pentru a confirma bacteriemia adevărată. Metodele automate moderne de studiere a hemoculturii fac posibilă înregistrarea creșterii microorganismelor pe parcursul a 6-8 ore de incubație (până la 24 de ore), ceea ce permite o identificare precisă a agentului patogen după alte 24-48 de ore.

Pentru a efectua un test de sânge microbiologic adecvat, trebuie respectate cu strictețe următoarele reguli.

1. Sângele pentru testare trebuie recoltat înainte de prescrierea antibioticelor. Dacă pacientul primește deja terapie antibacteriană, atunci sângele trebuie recoltat imediat înainte de următoarea administrare a medicamentului. O serie de medii comerciale pentru testarea sângelui conțin adsorbanți de medicamente antibacteriene, ceea ce le crește sensibilitatea.

2. Standardul de testare a sângelui pentru sterilitate este de a preleva material din două vene periferice cu un interval de până la 30 de minute, iar din fiecare venă sângele trebuie prelevat în două sticle (cu medii pentru izolarea aerobilor și anaerobilor). Cu toate acestea, recent fezabilitatea testării pentru anaerobi a fost pusă la îndoială din cauza raportului cost-eficacitate nesatisfăcător. Având în vedere costul ridicat al consumabilelor pentru cercetare, frecvența de izolare a anaerobilor este extrem de scăzută. În practică, cu resurse financiare limitate, este suficient să se limiteze prelevarea de sânge la o sticlă pentru studiul aerobilor. Dacă se suspectează o etiologie fungică, trebuie utilizate medii speciale pentru izolarea ciupercilor.

S-a demonstrat că un număr mai mare de probe nu prezintă un avantaj în ceea ce privește ratele de detecție a agenților patogeni. Luarea de sânge la febră mare nu crește sensibilitatea metodei ( categoria de probe C). Există recomandări pentru luarea de sânge cu două ore înainte de vârful febrei, dar acest lucru este fezabil doar la acei pacienți la care creșterea temperaturii are o periodicitate stabilă.

3. Sângele pentru cercetare trebuie luat dintr-o venă periferică. Nu s-a demonstrat niciun beneficiu din luarea de sânge dintr-o arteră ( categoria de probe C).

Prelevarea de sânge dintr-un cateter nu este permisă! Excepție fac cazurile de suspiciune de sepsis asociat cateterului. În acest caz, scopul studiului este de a evalua gradul de contaminare microbiană a suprafeței interioare a cateterului și prelevarea de sânge din cateter este adecvată scopului studiului. Pentru a face acest lucru, trebuie efectuat un studiu bacteriologic cantitativ simultan al sângelui obținut dintr-o venă periferică intactă și dintr-un cateter suspect. Dacă același microorganism este izolat din ambele probe, iar raportul cantitativ de contaminare a cateterului și probelor de venă este egal sau mai mare de 5, atunci cateterul este cel mai probabil sursa de sepsis. Sensibilitatea acestei metode de diagnostic este de peste 80%, iar specificitatea ajunge la 100%.

4. Prelevarea de sânge dintr-o venă periferică trebuie efectuată cu respectarea atentă a asepsiei. Pielea de la locul puncției venoase este tratată de două ori cu iod sau soluție de povidonă-iodă în mișcări concentrice de la centru la periferie timp de cel puțin 1 minut. Imediat înainte de colectare, pielea este tratată cu alcool 70%. La efectuarea puncției venoase, operatorul folosește mănuși sterile și o seringă sterilă uscată. Fiecare probă (aproximativ 10 ml de sânge sau în volumul recomandat de instrucțiunile producătorului sticlei) este luată într-o seringă separată. Capacul fiecărei sticle cu mediu este tratat cu alcool înainte de a fi străpuns cu un ac pentru a inocula sânge dintr-o seringă. În unele sisteme de inoculare a sângelui se folosesc linii speciale care permit prelevarea sângelui dintr-o venă fără ajutorul unei seringi - prin gravitație, sub acțiunea de aspirație a vidului într-o sticlă cu mediu nutritiv. Aceste sisteme au avantajul deoarece elimină una dintre etapele manipulării care crește potențial probabilitatea de contaminare - utilizarea unei seringi.

Tratarea atentă a pielii, capacul flaconului și utilizarea sistemelor comerciale de colectare a sângelui cu un adaptor pot reduce gradul de contaminare a probei la 3% sau mai puțin)