1

În fiecare an, până la 800 de pacienți cu fracturi multiple și combinate ale oaselor extremităților care necesită spitalizare din motive de urgență trec prin departamentul de urgență al Centrului de Traumatologie al Spitalului Clinic Republican din Kazan. Dintre acestea, victimele cu politraumatisme severe reprezintă 12-15%. Toți pacienții cu politraumatism sever au fost transportați la departamentul de urgență al Centrului cu simptome de șoc traumatic, adesea în stare comatoasă. Articolul prezintă rezultatele imediate ale acordării de îngrijiri de specialitate a 180 de pacienți cu fracturi multiple severe ale oaselor extremităților, livrați la secția de urgență a Centrului de Traumatologie al Spitalului Clinic Republican. Principalele direcții și etapele de tratament și măsuri de diagnostic pentru pacienții cu politraumatism sever sunt determinate, în funcție de tipul și severitatea leziunilor, de severitatea stării pacienților. Cea mai justificată și blândă metodă de tratament chirurgical al fracturilor multiple ale oaselor extremităților în prima etapă a îngrijirii de specialitate este metoda osteosintezei transosoase cu dispozitive de fixare externă. În toate cazurile, s-au obținut rezultate pozitive ale tratamentului.

fixator extern

osteosinteză transosoasă

fracturi multiple ale membrelor

politraumatism

1. Agadzhanyan V.V. Politraumă: probleme și probleme practice // Politraumă. – 2006. - Nr. 1. – P. 5-8.

2. Gaiko G.V. Imobilizarea preventivă în sistemul de tratament la pacienţii cu politraumatism / G.V. Gaiko, A.N. Kostyuk, A.N. Kosyakov, O.A. Kostyuk // Politraumă. – 2009. – Nr 2. – P. 5-12.

3. Gilev Y.K. Osteosinteză intramedulară cu știfturi de blocare la pacienții cu politraumatism / Y.K. Gilev, A.A. Pronskikh, A.Yu. Miliukov // Politraumă. – 2009. - Nr 1. – P. 53-57.

4. Gumanenko E.K. Politraumatisme. Probleme actuale și noi tehnologii în tratament // Noi tehnologii în domeniul militar chirurgia și chirurgia leziunilor în timp de pace: materialele internaționale. conf. – Sankt Petersburg, 2006. – P. 4–14.

5. Gumanenko E.K. Politraumatisme: boală traumatică, disfuncție a sistemului imunitar, strategie modernă de tratament / E.K. Gumanenko, V.K. Kozlov. – Sankt Petersburg, 2008. – 608 p.

6. Koltovici P.I. Diagnosticul și tratamentul rănilor explozive de mină combinate ale abdomenului în etapele de evacuare medicală a trupelor interne ale Ministerului Afacerilor Interne al Rusiei: rezumat al tezei. ...dis. Ph.D. Miere. Sci. – M., 2008.

7. Korzh A.A. Principii ale tratamentului în etape a fracturilor deschise // Ortopedie, traumatologie și protetică. – 2007. – Nr 2. – P. 73-47.

8. Pronskikh A.A. Tactici pentru tratarea leziunilor sistemului musculo-scheletic la pacienții cu politraumatisme // Politraumatism. – 2006. - Nr 1. – P. 43-47.

9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. Medicina dezastrelor (probleme organizaționale). - M. : GOU VUNMC Ministerul Sănătății al Federației Ruse, 2001. - 560 p.

10. Sokolov V.A. Prevenirea și tratamentul complicațiilor politraumatismului în perioada de post-resuscitare // Buletin de Traumatologie și Ortopedie numit după. N.N. Priorova. – 2002. - Nr. 1 – P. 78-84.

11. Sokolov V.A. „Controlul daunelor” - un concept modern pentru tratamentul victimelor cu politraumatism critic // Buletinul de Traumatologie și Ortopedie numit după. N.N. Priorova. – 2005. - Nr 1. – P. 81-84.

12. Chikin A.U. Metodologie de evaluare a gradului de pregătire a unui spital de a acorda asistență victimelor cu traumatism combinat sever / A.U. Chikin, V.S. Afoncikov // Materiale ale celui de-al XI-lea Congres al chirurgilor Federația Rusă. – Volgograd, 2011. – P. 636.

Introducere. Situațiile de urgență însoțite de explozii, incendii, distrugeri, cu risc ridicat de deteriorare termomecanica, sunt cauza apariției celor afectați de politraumatisme, dintre care peste jumătate sunt în stare gravă.

Republica Tatarstan, în general, și orașul Kazan în special, sunt teritorii cu o concentrație mare de factori de risc pentru situații de urgență de această natură. Acestea sunt industrii care folosesc hidrocarburi și alte substanțe foarte inflamabile și detonante, conducte de produse și rute de transport.

Accidentele rutiere (RTA) sunt o sursă nesfârșită de persoane afectate de politraumă. În general, în Republica Tatarstan numărul lor ajunge la 10-12 mii de oameni pe an.

În țările industrializate, vătămarea este principala cauză de deces pentru persoanele sub 40 de ani. În grupa de vârstă de la 1 an la 34 de ani, accidentarea este principala cauză de deces, iar în rândul adolescenților și bărbaților tineri această cifră este de 80%. Leziunile mecanice combinate sunt una dintre principalele cauze de mortalitate în populația Federației Ruse cu vârsta sub 39-44 de ani. Un loc aparte îl ocupă accidentele rutiere, a căror rată a mortalității ajunge la 60%.

Pacienții cu politraumatisme severe reprezintă o categorie specială de pacienți cu leziuni severe și complexe ale sistemului musculo-scheletic. Caracteristicile unor astfel de leziuni includ șocul și pierderea acută masivă de sânge, care însoțesc cele mai severe fracturi multiple ale oaselor extremităților și leziunile asociate, precum și dezvoltarea complicațiilor severe precoce din sistemul de coagulare a sângelui, cardiovascular, respirator și de altă natură. sisteme, conducând adesea la moarte. Tabloul clinic iar severitatea stării pacienților sunt agravate semnificativ de combinația frecventă de fracturi ale membrelor cu leziuni cerebrale traumatice severe, traumatisme severe ale toracelui și abdomenului.

În prezent, problema tratării politraumei severe este în centrul atenției majorității medicilor traumatologi ortopedici din țara noastră și din străinătate.

Mortalitatea în politraumatisme severe ajunge la 40% și mai mult. Principalele cauze de deces în primele ore după politrauma severă sunt șocul și pierderea acută masivă de sânge, iar mai târziu - tulburările cerebrale severe și complicațiile asociate. Printre complicațiile precoce ale politraumatismului, complicațiile din sistemul de coagulare a sângelui sunt pe primul loc. Incidența trombozei venoase profunde membrele inferioare, conform literaturii, este de 60-80%, tromboembolism artera pulmonara observat în 2-10% din cazuri. O altă complicație severă a fracturilor multiple ale oaselor extremităților, precum și a leziunilor asociate, este dezvoltarea sindromului de embolism gras, care nu este inferioară ca frecvență complicațiilor tromboembolice venoase.

Printre complicațiile târzii ale leziunilor multiple ale oaselor scheletice, care conduc adesea la invaliditate permanentă și scăderea calității vieții, este necesar să se remarce consolidarea întârziată a fracturilor, formarea articulațiilor false, dezvoltarea contracturilor persistente și artroza deformatoare a oaselor. articulațiile extremităților. Rata handicapului ajunge la 25-45%.

Apariția unei componente funcționale independente importante - sindromul de agravare reciprocă a leziunilor în caz de vătămare combinată, crește semnificativ severitatea generală a leziunilor, provocând inevitabilitatea morții. Alegerea momentului și volumului intervențiilor chirurgicale este importantă pentru un rezultat favorabil în tratamentul victimelor cu leziuni concomitente.

Tratamentul fracturilor osoase ale membrelor în politraumatismul sever este una dintre cele mai stringente probleme ale traumatologiei și ortopediei moderne. Tratamentul chirurgical este în prezent principalul tratament pentru fracturile multiple ale oaselor extremităților și combinațiile de fracturi cu leziuni cerebrale traumatice severe și leziuni. organe interne. În același timp, majoritatea traumatologilor aderă la conceptul de tratament chirurgical precoce al fracturilor. În ultimele decenii, conceptul de organizare a procesului de tratament și acordarea de îngrijiri de înaltă calificare pacienților cu politraumatism sever, ținând cont de principiul controlului daunelor atunci când sunt internați în secția de urgență a spitalelor de specialitate ale clinicilor multidisciplinare, a devenit din ce în ce mai relevant.

Materiale și metode de cercetare. În fiecare an, în medie, până la 5.700 de pacienți care necesită spitalizare din motive de urgență și urgență trec prin secția de urgență a Centrului de Traumatologie al Spitalului Clinic Republican din Kazan (centrul de traumatologie de nivelul I), dintre care aproximativ 760-800 sunt pacienți cu fracturi osoase multiple și leziuni asociate. Din acest număr, victimele cu politraumatism sever (fracturi multiple severe ale oaselor extremităților, leziuni combinate - fracturi osoase în combinație cu leziuni cerebrale traumatice severe, leziuni ale toracelui și abdomenului) reprezintă 12-15%. În majoritatea cazurilor, aceștia sunt pacienți cu leziuni cerebrale traumatice combinate severe (fracturi osoase ale extremităților, contuzii cerebrale severe sau severe) grad mediu severitate, hematoame intracraniene). Pacienții cu fracturi severe monolocale și multiple ale oaselor extremităților în combinație cu leziuni cerebrale traumatice ușoare, leziuni ale toracelui și organelor abdominale reprezintă aproximativ 35-40% din numărul total de victime cu politraumatisme. În același timp, în fiecare an crește progresiv numărul persoanelor care au nevoie de asistență de urgență, de înaltă calificare.

Toate victimele cu politraumatism sever au fost duse la secția de urgență a Centrului cu simptome de șoc traumatic (de obicei gradul III-IV). Pacienții cu leziuni cerebrale traumatice combinate severe au avut diverse grade pierderea profundă a conștiinței. Toate acestea au necesitat adoptarea unor măsuri de urgență pentru asigurarea de specialitate îngrijire medicală. Atunci când pacienții sunt internați într-o stare de șoc traumatic sever, măsurile antișoc sunt pe primul loc. Întregul complex de măsuri terapeutice și diagnostice este efectuat pe fundalul terapiei anti-șoc. Redare asistență de urgență victimele sunt efectuate într-o sală de operație de șoc din departamentul de urgență.

Am identificat principalele direcții și etapele de tratament și măsuri de diagnostic pentru pacienții cu politraumatism sever la internarea acestora în departamentul de urgență al centrului de traumatologie: acuratețea și promptitudinea diagnosticării tuturor tipurilor de leziuni, inclusiv un examen clinic complet și cu raze X. ; oportunitatea și adecvarea furnizării de îngrijiri specializate, inclusiv de înaltă calificare, alegerea metodei de tratament, metoda de repoziționare și fixare a fracturilor; oportunitatea și corectitudinea implementării manipulărilor medicale și a ajutoarelor chirurgicale; continuitate în tratamentul pacientului (principiul controlului daunelor). Trebuie remarcat aici că succesiunea asistenței, implementarea complexului masuri terapeutice, inclusiv procedurile chirurgicale, trebuie efectuate în conformitate cu tipul și severitatea leziunilor care determină posibila dezvoltare a unei boli traumatice.

În cazul fracturilor oaselor extremităților în combinație cu leziuni ale organelor interne, hematoame intracraniene, intervențiile chirurgicale pentru indicații de urgență se efectuează de două sau mai multe echipe operatorii în sala de operație de șoc a secției de urgență. Reducerea și stabilizarea chirurgicală a fracturilor este o componentă esențială a terapiei anti-șoc și prevenirea complicațiilor bolii traumatice. O condiție indispensabilă pentru acordarea asistenței este acuratețea manipulărilor chirurgicale și minimizarea timpului de intervenție chirurgicală.

În cazul leziunilor grave combinate la pacienții aflați în stare critică, acordarea de îngrijiri chirurgicale specializate trebuie redusă la minimum (principiul controlului daunelor). În prima etapă a tratamentului, concomitent cu terapia anti-șoc, se efectuează intervenții chirurgicale asupra organelor vitale (eliminarea hematoamelor intracraniene, oprirea sângerării externe și interne). Intervențiile chirurgicale pentru fracturile oaselor extremităților se efectuează cu întârziere după ce victimele au fost scoase dintr-o stare de șoc sever și au fost normalizați principalii parametri fiziologici. O încercare de a reduce chirurgical fracturile extremităților la pacienții cu politraumatism sever care sunt în stare critică poate duce la agravarea șocului cu posibil deces. În această etapă a tratamentului, este necesar să se limiteze la imobilizarea completă (atele) a membrelor lezate.

În cazul fracturilor severe monolocale și multiple ale oaselor extremităților fără amenințarea sângerării, intervențiile chirurgicale sunt efectuate după îndepărtarea victimelor din șoc și stabilizare. tensiune arteriala. Reducerea chirurgicală a fracturilor și stabilizarea fragmentelor osoase este cea mai importantă măsură care vizează eliminarea focarelor șocogene și prevenirea posibilei dezvoltări a sindromului de embolie grasă și a tulburărilor sistemului de coagulare a sângelui. Cea mai justificată metodă de tratament atunci când pacienții sunt internați într-un spital în etapa de admitere și diagnosticare este osteosinteza transosoasă cu dispozitive de fixare externă. În cazul fracturilor deschise, conform indicațiilor de urgență, se efectuează tratament chirurgical primar și osteosinteză transosoasă sub control vizual. Pentru fracturile închise ale oaselor extremităților se efectuează intervenții chirurgicale conform indicațiilor urgente. Reducerea chirurgicală se realizează pe o masă de operație ortopedică; se utilizează osteosinteză transosoasă închisă cu dispozitive de fixare externă.

În caz de embolie adipoasă amenințătoare sau dezvoltată, se efectuează intervenții chirurgicale conform indicațiilor de urgență în vederea stabilizării fragmentelor osoase. Se utilizează osteosinteză transosoasă închisă cu dispozitive de fixare externă.

Când pacienții sunt internați cu fracturi ale oaselor membrelor pe fondul politraumatismului sever, în funcție de tipul și severitatea leziunilor, starea pacienților, pentru indicații de urgență (urgente), osteosinteza transosoasă conform Ilizarov este utilizată ca cea mai mare măsură. metodă blândă de tratament chirurgical. Am dezvoltat și folosit cu succes configurații originale fundamentate clinic și biomecanic ale dispozitivelor de fixare externă bazate pe metoda G.A. Ilizarov, precum și metodele de tratament chirurgical al fracturilor. Reducerea închisă simultană pe masa de operație ortopedică se realizează în cel mai scurt timp posibil (5-10 minute). Anestezie - anestezie sau blocaj segmentar central, în funcție de tipul leziunii.

De regulă, dispozitivul este montat din 2-3 suporturi arc sau inele ale trusei Ilizarov cu console care sunt conectate între ele folosind tije filetate. Tijele șuruburi osoase Shants sunt introduse în fragmentele de deasupra și dedesubtul locului fracturii, care sunt fixate în paranteze pe suporturile dispozitivului. Fragmentele intermediare mari în fracturi mărunțite și duble se fixează și cu șuruburi Shants sau știfturi cu opritoare. Prin deplasarea suporturilor de-a lungul tijelor șurubului Shants, se realizează repoziționarea fracturii. Odată ce se realizează repoziționarea fracturii, dispozitivul este comutat în modul de fixare stabilă.

Prin îmbunătățirea stării pacienților în vederea activării lor precoce, într-un număr de cazuri (de regulă, cu fracturi ale femurului și oaselor tibia), este posibilă înlocuirea aparatului de fixare externă cu diferite structuri submersibile moderne - principiul controlului daunelor în traumatologie. În procesul de intervenție chirurgicală repetată, dispozitivul de fixare externă este demontat secvențial fără a perturba repoziția fracturii realizată anterior. Pentru fracturile oaselor tubulare lungi se folosește osteosinteza cu știfturi de blocare. Pentru fracturile peri- și intra-articulare, de regulă, se folosesc diverse plăci speciale pentru a asigura o osteosinteză stabilă. Nu se utilizează imobilizarea externă suplimentară a membrelor. Acest lucru contribuie la apariția mișcărilor active timpurii în articulații, precum și la încărcarea membrelor deteriorate, ceea ce este prevenirea posibilei dezvoltări a contracturilor articulare persistente, precum și o condiție pentru restabilirea funcției membrelor deteriorate.

În fig. 1 (a, b, c) se prezintă radiografii la internarea în secția de urgență a centrului de traumatologie a pacientului L., născut în 1971, istoric de caz Nr. 14536, care a fost tratat la clinica de traumatologie din 15.05. la 14.06.2010 Livrat cu ambulanta in regim de urgenta in data de 15.05.2010 Nu se cunosc imprejurarile accidentului, gasit de trecatori pe trotuar din apropierea locuintei sale. La internare, starea a fost apreciată ca fiind extrem de gravă. Examinat de o echipă de gardă formată din traumatologi, un neurochirurg, un chirurg și un resuscitator într-o sală de operație de șoc din departamentul de urgență. Dz: accidentare combinată gravă. Leziune cranio-cerebrală deschisă, contuzie cerebrală moderată, fractură deschisă a piramidei osului temporal, otohemoragie pe dreapta. Fractură deschisă maxilarul inferior pe dreapta. Fractură închisă a colului chirurgical al umărului drept cu deplasarea ușoară a fragmentelor. Fractură închisă a femurului stâng proximal cu fragmente deplasate, fractură intraarticulară închisă a epimetafizei distale a femurului stâng cu fragmente deplasate. Fractură închisă a calcaneului stâng cu deplasarea fragmentelor. Soc gradul III.

La începutul admiterii masuri de resuscitare. Examen clinic și radiologic pe fondul terapiei de resuscitare. Membrele deteriorate sunt atele. După măsuri inițiale de resuscitare și diagnostic, pacientul a fost internat în secția de terapie intensivă. La normalizarea stării generale și a principalilor parametri clinici și de laborator, în data de 18 mai 2014 a fost transferat la secția de specialitate traumatologie. După o examinare cuprinzătoare, s-au efectuat operații: 25.05.2014 - tratamentul primar întârziat al fracturii mandibulare, atele. 01.06.2014 - reducerea deschisă a unei fracturi a părții proximale a femurului stâng, osteosinteză cu știft de blocare. Osteosinteză transosoasă folosind un dispozitiv de fixare extern pentru o fractură intraarticulară a epimetafizei distale a femurului stâng. Osteosinteză transosoasă folosind un dispozitiv de fixare externă pentru o fractură a calcaneului stâng. S-au realizat repoziții pe masa de operație. Externat cu îmbunătățire pe 14 iunie 2014.

A) b)

V)

Orez. 1. Radiografii ale fracturilor oaselor extremităților inferioare ale pacientului L., născut în 1971, caz clinic 14536 cu politraumatism sever (a - porțiunea proximală a femurului stâng, b - fractură intraarticulară a epimetafizei distale stângi). femur, c - fractură comminută intraarticulară a calcaneului stâng ).

În fig. 2 (a, b, c) arata radiografii la internarea in sectia de urgenta a centrului de traumatologie a pacientului E., nascut in 1953, anamneza nr. 150, care a fost tratat la clinica din 16.01. la 10.02.2008 Livrat cu ambulanta in regim de urgenta de la locul accidentului in data de 16.01.2008. La internare, starea a fost apreciată ca fiind extrem de gravă. Dz: Politraumatism sever. Fractură polifragmentară deschisă a oaselor piciorului stâng. Fractură dublă deschisă a oaselor piciorului drept. Fractură închisă a treimii mijlocii a dreptei humerus. Soc gradul III-IV. Intoxicatia cu alcool.

La internare, au fost luate măsuri cuprinzătoare anti-șoc. După scoaterea victimei din șoc și normalizarea principalelor parametri clinici și de laborator, aceasta a fost dusă în sala de operație. Operația a fost efectuată: tratamentul chirurgical primar al fracturilor oaselor piciorului drept și stâng, osteosinteză transosoasă cu dispozitive de fixare externă. Membrul superior drept este fixat într-o atela de ipsos. După 7 zile, s-a efectuat osteosinteza fracturii humerusului drept cu ajutorul unui știft Sternberg. După 4 luni, din cauza consolidării întârziate a fracturilor de oase a tibiei și a formării de false articulații la nivelul treimii inferioare a ambelor tibii, s-au demontat dispozitivele de fixare externă și s-a efectuat osteosinteza intramedulară a tibiei stângi și drepte cu știfturi de blocare. . Pacientul a fost externat cu ameliorare în stare satisfăcătoare.

A) b)

V)

Orez. 2. Radiografii pacientului E., născut în 1953, anamneza nr. 150 cu fracturi multiple severe ale oaselor membrelor (a - înainte de intervenție chirurgicală; b - în timpul tratamentului cu dispozitive de fixare externă; c - stadiul osteosintezei interne a humerusului)

Rezultatele tratamentului și discuția lor. Rezultatele imediate ale tratamentului specializat și de înaltă calificare au fost evaluate la 180 de pacienți cu politraumatism sever al oaselor membrelor transportați la secția de urgență a Centrului de Traumatologie pentru perioada 2012-2013. Rezultate fatale în perioada imediat după spitalizare (în secțiile de urgență, anestezie și terapie intensivă) au fost observate la 22. Acestea au fost victime aduse la urgență într-o stare extrem de gravă, în unele cazuri terminală, rănite ca urmare a o cădere de la mare înălțime, sau un accident rutier -accidente de transport. Toate victimele au primit asistență de urgență specializată și înalt calificată. În funcție de tipul leziunii și de gravitatea stării generale a pacienților, aceștia au fost supuși intervențiilor chirurgicale pentru indicații de urgență sau urgente (întârziate din cauza stării extrem de grave în urma terapiei complexe antișoc). Toți pacienții tratați cu fracturi multiple și combinate severe ale oaselor extremităților au prezentat rezultate pozitive ale tratamentului la momentul externării.

Astfel, algoritmul de acordare a îngrijirii de specialitate, inclusiv de înaltă calificare, victimelor cu politraumatism grav internate în secția de urgență a unui centru de traumatologie de nivel I este determinat ținând cont de tipul și gravitatea leziunilor, de severitatea stării generale a pacienților. , și gradul de șoc traumatic.

Toate măsurile terapeutice și de diagnostic au fost efectuate conform indicațiilor de urgență sau urgente pe fondul terapiei complexe anti-șoc.

În cazul fracturilor oaselor extremităților în combinație cu hematoame intracraniene, traumatisme închise la nivelul toracelui și abdomenului cu sângerare internă amenințătoare, evacuarea hematomului cu eliminarea compresiei creierului, oprirea sângerării interne folosind cele mai blânde metode. în prim-plan. După oprirea sângerării intraabdominale în caz de traumatism grav la nivelul organelor interne, este posibil să se efectueze intervenții chirurgicale reconstructive repetate asupra organelor. cavitate abdominală după ameliorarea fenomenelor de șoc traumatic (principiul controlului daunelor). În același timp, în cazurile de șoc traumatic sever cu amenințare la viața victimelor, intervențiile chirurgicale la membrele vătămate se efectuează în conformitate cu indicațiile urgente în mod întârziat după recuperarea din șoc și normalizarea principalelor parametri clinici și de laborator. În aceste cazuri, imobilizarea completă a membrelor rănite se realizează cu atele sau gips. Imobilizarea completă este, de asemenea, o măsură anti-șoc fiabilă, care ajută la prevenirea posibilei apariții a complicațiilor unei boli traumatice.

În caz de avulsii și zdrobiri ale membrelor, în prima etapă a terapiei anti-șoc, sângerarea externă este oprită temporar prin aplicarea unui garou sau clemă hemostatică. Tratamentul chirurgical primar cu formarea unui ciot de membru pentru indicații de urgență se efectuează după ce victima a fost complet recuperată din șoc.

În cazul fracturilor severe, inclusiv multiple ale oaselor și extremităților pelvine, fără amenințarea sângerării, repoziționarea chirurgicală și stabilizarea fracturilor se efectuează conform indicațiilor urgente, și după oprirea fenomenelor de șoc traumatic, normalizând principalii parametri clinici și de laborator. in conditiile blocului de operatie de soc a sectiei de urgente. În același timp, repoziționarea și stabilizarea fragmentelor osoase este cea mai importantă măsură care vizează eliminarea focarelor șocogene și prevenirea posibilei apariții a complicațiilor din deteriorarea reologiei și a sistemului de coagulare a sângelui (sindromul emboliei adipoase, flebotromboza venoasă). Cea mai justificată și blândă metodă de tratament chirurgical atunci când pacienții sunt internați în spital este osteosinteza transosoasă cu dispozitive de fixare externă. Totodată, în viitor, nu este exclus ca dispozitivul de fixare extern să fie înlocuit cu structuri submersibile pentru a restabili rapid funcția segmentelor afectate ale sistemului musculo-scheletic (controlul daunelor în traumatologie și ortopedie).

În toate cazurile de acordare a îngrijirii de specialitate, inclusiv de înaltă calificare, pacienților cu politraumatisme severe ale oaselor extremităților, s-au obținut rezultate pozitive imediate ale tratamentului.

Recenzorii:

Mikusev I.E., Doctor în Științe Medicale, Profesor, Profesor al Departamentului de Traumatologie și Ortopedie al Academiei Medicale de Stat Kazan a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Kazan.

Skvortsov A.P., Doctor în Științe Medicale, Profesor asociat al Departamentului de Traumatologie și Ortopedie al Academiei Medicale de Stat Kazan a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Kazan.

Link bibliografic

Pankov I.O., Sirazitdinov S.D., Asadullin Sh.G., Sirazitdinov D.T. PRINCIPII DE A acorda îngrijiri de specialitate PACIENȚILOR CU FRACTURI MULTIPLE SEVERE ALE OASELOR MEMBRULUI ÎNTR-UN CENTRU DE TRAUMATISME DE NIVEL I ÎN STADIUL ACTUAL. CONTROLUL DAUNELOR ÎN TRAUMATOLOGIE // Probleme contemporaneștiință și educație. – 2014. – Nr 3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (data acces: 02/01/2020). Vă aducem în atenție reviste apărute la editura „Academia de Științe ale Naturii”

stomatologii sunt mai expuși riscului de progresie a aterosclerozei în zona implantată. Este necesar să se țină seama de factorul de prognostic al simptomelor depresive atunci când se evaluează posibilitatea unor modificări aterosclerotice la pacienții care au suferit bypass coronarian.

Un rol important în bolile miocardice îl joacă deficiența de oxigen, care duce la limitarea producției de energie aerobă din cauza perturbării funcției de sinteză a energiei a lanțului respirator mitocondrial. Ca urmare, are loc acumularea de specii reactive de oxigen, epuizarea antioxidanților endogeni și activarea peroxidării lipidice a membranelor celulare. Unele dintre cele mai promițătoare medicamente din grupul de antioxidanți sunt derivații de 3-hidroxipiridină care pot pătrunde în bariera hemato-encefalică. Terapia tulburărilor cognitive care se dezvoltă ca urmare a tulburărilor anxio-depresive și neurologice cauzate de ateroscleroză și hipertensiune arterială la pacienții cu accidente cerebrovasculare cronice necesită utilizarea medicamentelor cu proprietăți vasoactive, psihostimulatoare și nootrope.

Astfel, având în vedere acest lucru, utilizarea antidepresivelor, în special a inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei, în combinație cu antihipoxanti, la pacienții cu boli cardiovasculare care suferă de depresie a devenit mai frecventă în rândul acestor pacienți. Terapia combinată cu antidepresivul Deprivox și antihipoxantul Mexiprim este relevantă la pacienții cu anxietate și depresie din cauza patologiei cardiovasculare.

UDC 616-001-089.16

YARESHKO V.G., MIKHEEV Y.A., OTARASHVILI KN. Instituția de stat „Zaporojie Academiei medicaleînvăţământ postuniversitar al Ministerului Sănătăţii al Ucrainei"

CONCEPTUL DE CONTROL AL DAUNELOR ÎN TRAUMĂ (vederea chirurgului)

Puțină istorie, sau totul nou este bine uitat vechi

Experiența militară recentă a NATO a reînviat utilizarea garourilor, iar garourile noi, ușor de aplicat (chiar și garourile auto-aplicate cu o singură mână) au câștigat popularitate în lumea medicinei civile. De ceva timp s-a uitat ideea înțeleaptă exprimată de Walter B. Cannon în 1918 cu privire la inoportunitatea restabilirii tensiunii arteriale (TA) la normal până la oprirea sângerării. Înlocuit de agresiv prespitalicesc și preoperator terapie prin perfuzie, care a fost considerat standardul de îngrijire

Ajutor. Evident, lipsa circulației sângelui (oxigen) pentru câteva minute va duce la moartea celulelor, mai întâi în creier și apoi în alte organe vitale. Pentru a ajunge la un compromis între menținerea unei perfuzii suficiente și estomparea cheagurilor de sânge din zona rănită, ceea ce duce la mai multe sângerări după normalizarea tensiunii arteriale, au fost introduse noi abordări pentru îngrijirea prespitalicească, cum ar fi resuscitarea hipotensivă, resuscitarea cu volum redus (sau resuscitarea limitată). resuscitarea volumului), hipotensiune arterială controlată și chiar concepte precum scoop and run (spre deosebire de starea anterioară și jocul). În mediile urbane, politica „apucă și fugi” de a duce pacientul la cel mai apropiat centru de traumatologie cât mai repede posibil este cea mai populară, iar un studiu canadian a constatat că, în mod paradoxal, a avea un medic la locul unei răni ca parte a echipa de ambulanță înrăutățește prognosticul, probabil din cauza faptului că medicii au tendința de a efectua intervenții mai invazive, întârziind astfel evacuarea.

Experiența ultimilor ani, în special a armatei americane din Irak și Afganistan, a arătat că în caz de rănire, transfuzia de sânge integral este mai eficientă decât numai celulele roșii din sânge. Politica actuală în spitalele de chirurgie a armatei mobile (MASH) și militare este de a folosi sânge integral proaspăt (FWB) atunci când este disponibil sau, alternativ, doze egale de globule roșii, plasmă proaspătă congelatăși trombocite într-un raport de 4: 1: 1. Printre alte avantaje ale acestui raport, există o scădere a volumului de perfuzie a altor soluții, ca urmare, probabilitatea complicațiilor cauzate de perfuzia masivă de cristaloizi este redusă. Cristaloizii nu transportă oxigen și nu au factori de coagulare. O abordare similară se răspândește treptat în practica civilă.

Tamponada leziunilor hepatice a fost descrisă pentru prima dată de James Pringle (facut celebru prin manevra Pringle, faimoasă printre chirurgi) în 1908. El a plasat împachetare în jurul ficatului la 4 pacienți, dintre care unul a supraviețuit operației inițiale, dar a murit 4 zile mai târziu din cauza unei embolie pulmonare. În timpul secțiunii s-a oprit sângerarea de la ficat (precum și de la rinichiul drept, pe care l-a și tamponat). William Halsted a folosit o tehnică similară, dar pentru a preveni aderarea fermă a tampoanelor de țesutul hepatic, a așezat cearșafuri cauciucate între ele. În acest fel a prevenit sângerările recurente după îndepărtarea tampoanelor. În plus, trebuie remarcat faptul că tamponarea hepatică cu tifon în caz de leziuni extinse și stare gravă a victimelor a fost folosită în timpul Marelui Război Patriotic de către chirurgii sovietici și în liniile directoare ale Ministerului Sănătății.

VA al URSS din 1984, întocmit la Institutul de Cercetare a Medicinei de Urgență care poartă numele. N.V. Sklifosovsky, conține instrucțiuni privind utilizarea tamponării abdominale temporare și oprirea procedurilor chirurgicale pentru a stabiliza hemodinamica la pacienții cu traumatisme abdominale severe. Partea pozitivă a conceptului este o rată de supraviețuire de până la 70%, partea negativă sunt complicațiile postoperatorii asociate în principal cu închiderea temporară a cavității abdominale. În orice caz, tamponarea a fost uitată timp de aproximativ 70 de ani, iar încercările de a reduce volumul intervențiilor chirurgicale pentru orice vătămare se ridicau la „pierderea curajului chirurgical...” În 1983, Harlan Stone și colab. au arătat că această abordare salvează de fapt vieți.

În anii 80 ai secolului trecut, a fost propus conceptul de îngrijire totală imediată (ETC), care permitea tratamentul chirurgical simultan în primele 24 de ore după accidentarea tuturor leziunilor, atât abdominale, cât și ortopedice. Conceptul ETS a devenit standardul de aur pentru acordarea de îngrijiri victimelor politraumatismului. A fost folosit universal în toate grupurile de victime, indiferent de gravitatea rănilor. Cu toate acestea, la sfârșitul anilor 1980, odată cu dezvoltarea chirurgiei traumatice, s-a dovedit a fi ineficientă la pacienții cu leziuni critice. Intervenția chirurgicală prelungită la pacienții cu politraumatism, în special cu leziuni toracice, abdominale și cranio-cerebrale, cu parametri hemodinamici instabili, a dus la deces atât în ​​timpul acestor operații, cât și în ziua 5-7 din complicații severe care s-au dezvoltat - sindromul de detresă respiratorie a adultului, insuficiență multiplă de organe. , pneumonie și sepsis. În literatura străină, această perioadă este numită epoca statelor limită - epoca limită. Pentru a evalua condițiile limită, în 1990, școala de politraumatisme Go-Nover a propus un sistem de control al daunelor. Termenul de control al daunelor vine de la Marina (nu opriți o navă avariată, care va deveni pradă ușoară pentru inamic, ci astupați orificiul în orice mod posibil și mergeți la cel mai apropiat șantier naval pentru reparații complete) și a fost transferat la cabinetul Mike Rotondo și Bill Schwab din Philadelphia. Acest principiu presupune împărțirea îngrijirii chirurgicale pentru leziuni severe în două sau mai multe etape, când natura traumatică și durata intervenției chirurgicale de urgență depășesc capacitățile funcționale ale organismului, iar restaurarea imediată și definitivă a structurilor deteriorate va duce fie la moartea victimă sau gravă complicatii postoperatorii. Caracteristici comparative Tactica ETS și controlul daunelor, efectuate de G. Taeger și colab., au arătat că atunci când

pierderea de sânge chirurgicală pentru controlul daunelor este de 10 ori mai mică, impactul traumatic al operației și complicațiile postoperatorii sunt reduse semnificativ.

Utilizarea controlului leziunilor reprezintă probabil cel mai mare progres în chirurgia leziunilor din ultimii 50 de ani.

Aplicarea tacticilor de control al daunelor în etapele evacuării medicale

În sprijinul medical al operațiunilor de luptă moderne, se impun cerințe sporite etapa prespitalicească, în cadrul căruia primul ajutor medical este considerat pregătirea optimă pre-evacuare. Cu toate acestea, o proporție semnificativă a pacienților răniți grav cu sângerare internă continuă și alte consecințe care pun viața în pericol, care nu pot fi eliminate prin măsuri de prim ajutor, mor înainte de a ajunge la masa de operație.

Una dintre direcțiile de reducere a mortalității în rândul răniților este aducerea îngrijirii chirurgicale mai aproape de câmpul de luptă, care a fost dezvoltată ca urmare a utilizării tacticilor de tratament chirurgical în mai multe etape în etapele evacuării medicale. Un factor cheie în reducerea riscului de complicații după accidentare este scurtarea duratei intervenției chirurgicale pentru a opri deteriorarea fiziologică naturală cauzată de leziune.

Tactica tratamentului chirurgical în mai multe etape (sau intervenția chirurgicală de control al leziunilor) are ca scop prevenirea dezvoltării unui rezultat nefavorabil prin reducerea sferei primei intervenții chirurgicale (se efectuează o procedură chirurgicală de urgență scurtată) și deplasarea restaurării finale a organelor deteriorate. şi structuri până când funcţiile vitale ale organismului sunt stabilizate.

În versiunea standard, tacticile de control al daunelor sunt efectuate asupra răniților în momentul admiterii la chirurg.

Tacticile de control al daunelor sunt implementate în 3 etape. Prima etapă este o operațiune primară de urgență într-un volum redus; Etapa 2 - terapie intensiva pana la stabilizarea functiilor vitale ale organismului; Etapa 3 - intervenție chirurgicală repetată pentru a corecta toate daunele.

Tacticile de control al daunelor din motive de salvare a vieții, bazate pe severitatea stării generale a răniților care nu vor tolera întregul domeniu de aplicare a intervenției chirurgicale de urgență, ar trebui utilizate în spitalele militare multidisciplinare atunci când se acordă îngrijiri chirurgicale specializate răniților grav.

Cu toate acestea, în prezent, obiectivele și domeniul de aplicare a tacticilor de control al daunelor s-au extins. Indicațiile pentru utilizarea lui se stabilesc la răniți grav și cu fizic compensat

indicatori logici în cazul imposibilității organizatorice sau tactice de a respecta standardele de îngrijire chirurgicală (aflux masiv de răniți, lipsă de personal medical, lipsa specialiștilor necesari, deficit de mese de operație, produse sanguine etc.). Această opțiune de utilizare a controlului daunelor pentru indicații medicale și tactice implică, printre altele, efectuarea unei intervenții chirurgicale reduse într-o etapă a evacuării medicale (când se acordă îngrijiri chirurgicale calificate), urmată de evacuarea urgentă și tratamentul chirurgical final într-o altă etapă a evacuării medicale. (atunci când se acordă îngrijiri chirurgicale specializate). Astfel, în prezent, tacticile de control al daunelor sunt folosite nu doar ca măsură de ultimă instanță în tratament chirurgical grav răniți, dar și ca strategie de acordare a îngrijirii chirurgicale pentru răni și traume în război. În acest aspect, tacticile de control al daunelor vă permit să economisiți timp pentru a salva răniții și să utilizați rațional forțele și mijloacele serviciului medical.

Indicații pentru utilizarea tacticilor de control al daunelor la răniți

1. Vital, legat de amploarea leziunilor și de complexitatea intervenției chirurgicale necesare.

A. Incapacitatea de a opri sângerarea direct:

Deteriorarea vaselor mari ale gâtului într-o locație greu accesibilă (internă artera carotidași interne vena jugulară la baza craniului, artera vertebrală);

Leziuni ale vaselor mari ale mediastinului și leziuni multiple ale vaselor peretelui toracic;

Leziuni severe ale ficatului și vaselor spațiului retroperitoneal (vena cavă inferioară retrohepatică, aorta abdominală și ramurile sale viscerale);

Leziuni ale vaselor mari ale pelvisului mic (inclusiv hematoame intrapelvine rupte);

Fracturi instabile ale semicercului posterior al oaselor pelvine.

B. Prezența leziunilor grave combinate și multiple:

Leziuni multiple combinate ale gâtului, toracelui, abdomenului, pelvisului și leziuni ale marilor vase;

Leziuni combinate cu surse concurente de sângerare;

Leziuni care necesită intervenții reconstructive complexe (plastie de trahee și laringe, pancreaticoduodenectomie, protezare a marilor vase).

2. Legate de viață, legate de severitatea afecțiunii și de complicațiile care s-au dezvoltat.

A. Indicatii fiziologice:

Hemodinamică instabilă care necesită suport inotrop (tensiune arterială sistolica< 70 мм рт.ст.);

Acidoză metabolică severă (pH< 7,2, ВЕ < -10);

Lactat seric crescut (> 5 mmol/l);

Hipotermie (temperatura corpului< 35 °C);

Instabilitatea electrică a miocardului.

B. Cerințe crescute de tratament:

Transfuzii de sânge masive (mai mult de 3,0 l sau mai mult de 10 doze de eritroconcentrat sau suspensie de eritrocite);

Chirurgie pe termen lung (mai mult de 90 de minute).

B. Apariția complicațiilor intraoperatorii:

fibrinoliza generalizata;

Incapacitatea de a închide rana de laparotomie din cauza parezei intestinale și peritonitei.

3. Indicatii medicale si tactice.

A. Aflux în masă de răniți.

B. Calificări insuficiente ale chirurgului pentru a efectua chirurgie reconstructivă complexă sau înalt specializată.

B. Forţe şi mijloace limitate ale serviciului medical.

Etape și elemente ale tacticii de control al daunelor

Obiectivele etapei 1 a tacticii de control al daunelor sunt:

Oprirea temporară sau permanentă a sângerării;

Eliminarea temporară sau permanentă a tulburărilor respiratorii externe;

Prevenirea contaminării și infecției ulterioare a cavităților și țesuturilor corpului cu conținutul organelor goale (conținut intestinal, bilă, urină, saliva);

Sigilarea temporară a cavităților, închiderea temporară a rănilor și imobilizarea terapeutică și de transport a fracturilor oaselor și membrelor pelvine.

Oprirea sângerării se face:

Ligarea secundară sau restaurarea cu o sutură laterală a vaselor de sânge principale deteriorate;

Prin aplicarea clemelor moi la pediculi vasculari organe parenchimatoase (rinichi, splină) sau îndepărtarea lor la distrugere;

Proteze temporare ale vaselor mari deteriorate;

Aplicarea unui garou hemostatic (pentru separarea și distrugerea membrelor);

Tamponarea strânsă a zonei de sângerare a leziunii (cavitatea nazală, gura, nazofaringe, locuri de fracturi multiple ale coastelor, răni hepatice, spațiu retroperitoneal și țesuturi pelvine, mase musculare ale regiunilor fesiere și lombare). Trebuie amintit că tamponarea poate fi de natură resuscitare (manual

compresia aortei abdominale sub diafragmă sau compresia digitală a ligamentului hepatoduodenal) și efectuată în scopul realizării hemostazei de lungă durată (răni de împachetare ale ficatului, retroperitoneu, mase musculare mari);

Utilizarea diferitelor catetere cu balon (pentru răni ale inimii, ficat, vase cavitare mari), care pot fi utilizate fie prin introducerea unui balon în canalul plăgii cu umflare ulterioară, fie pe cale endovasculară;

Aplicarea unui cadru Ganz sau a unui aparat cu tije (pentru fracturile instabile ale oaselor semi-inelului posterior al pelvisului cu sângerare intra-pelvină continuă).

Tehnica de efectuare a tuturor acestor metode are propriile sale caracteristici.

Eliminarea temporară a tulburărilor respiratorii externe la pacienții răniți grav se realizează prin intubație traheală și conicotomie. Leziunile extinse ale traheei pot fi eliminate temporar prin introducerea unui tub endotraheal (sau canulă de traheostomie) prin rană (traheostomie atipică) și bronhii mari - prin rezecția hardware a unui lob sau a întregului plămân.

Prevenirea contaminării și infecției ulterioare a cavităților și țesuturilor cu conținutul organelor goale se realizează după cum urmează:

Sutura rănilor mici ale organelor goale (esofag, intestin subțire, colon, Vezica urinara) cusătură continuă pe un singur rând;

Rezecția obstructivă hardware a secțiunilor distruse ale organelor goale fără a le restabili integritatea sau a impune stome;

Aplicarea stoamelor temporare suspendate (în caz de afectare a căii biliare comune, ductului pancreatic, vezicii biliare, ureterului, esofagului) sau delimitarea zonei de afectare cu tampoane cu drenaj direct pe rana acestor structuri.

Sigilarea temporară a cavităților și închiderea rănilor se efectuează:

Plaga de toracotomie - cu o singură sutură continuă prin toate straturile peretelui toracic;

Plaga de laparotomie - prin aplicarea de suturi intrerupte pe un singur rand pe piele, reunirea pielii abdominale cu pensete de in, aducerea marginilor plagii impreuna cu ace Kirschner subcutanate si suturarea unei pungi sterile de plastic la marginile plagii. La sigilarea unei plăgi de laparotomie, este foarte important să instalați un tub de drenaj cu lumen larg în cavitatea pelviană pentru a controla hemostaza și pentru a preveni sindromul compartimental al cavității abdominale, nu pentru a sutura aponevroza;

Rănile sângerânde ale țesuturilor moi - prin aplicarea de suturi rare cutanate peste tampoane introduse în canalul plăgii (după A. Beer).

Pentru fracturile extremităților, prima etapă a tacticii de control al daunelor se încheie cu fixarea externă a fracturilor osoase cu tije sau simplificate.

folosind dispozitive speciale pin în modul de imobilizare medicală și de transport. Durata primei etape nu trebuie să depășească 90 de minute.

Concomitent cu intervențiile chirurgicale, se efectuează o terapie intensivă, care continuă în etapele următoare ale tacticii de control al daunelor.

Obiectivele etapei a 2-a a tacticii de control al daunelor:

Refacerea volumului sanguin circulant (CBV); corectarea coagulopatiei;

Eliminarea acidozei;

Corectarea tulburărilor de apă și electroliți;

Ventilație artificială pe termen lung;

Preventiv terapie antibacteriană;

Încălzirea răniților.

Reumplerea volumului sanguin trebuie efectuată cu perfuzii și transfuzii de volum mare, inclusiv prin circulația sistemică (intra-aortică). O importanță deosebită trebuie acordată reinfuziei de sânge la cei răniți în torace și abdomen. Corectarea coagulopatiei se realizează prin transfuzie de plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat, masă trombocitară, administrare doze mari inhibitori de protează și glucocorticoizi. Cu reinfuzii masive, este necesară inactivarea promptă a excesului de heparină prin administrarea de sulfat de protamină. Toți răniții trebuie ținuți la cald moduri accesibile(prin împachetare într-o pătură, tampoane de încălzire, încălzire a mediului de perfuzie). Hemodinamica centrală este susținută de medicamente inotrope (dopamină, adrenalină). Terapia antibacteriană preventivă se efectuează cu cefalosporine din generațiile II-III în combinație cu aminoglicozide și metronidazol. În timpul terapiei intensive, trebuie efectuată monitorizarea parametrilor vitali de bază (pulsul, tensiunea arterială, saturația sângelui, numărul de globule roșii și hemoglobina, parametrii coagulogramei și biochimia sângelui). ÎN perioada postoperatorie ameliorarea durerii este pe mai multe niveluri (blocare pe termen lung cu anestezice locale în combinație cu analgezie centrală). Alimentarea cu energie se realizează prin alimentație parenterală mixtă și, în unele cazuri, completă. Durata etapei a 2-a a tacticii de control al daunelor (când se tratează răniții într-o stare instabilă extrem de gravă) este în medie de 1-1,5 zile. Criteriile de stabilizare a stării rănitului sunt: ​​tensiunea arterială sistolică > 100 mm Hg, ritmul cardiac< 100 уд/мин, гематокрит >0,30 l/l. După atingerea acestor indicatori, se realizează etapa a 3-a a tacticii de control al daunelor.

Sarcina etapei a 3-a a tacticii de control al daunelor este corectarea chirurgicală finală a tuturor daunelor.

Intervențiile chirurgicale prioritare sunt:

Restaurarea finală a vaselor mari ale cavităților, pelvisului și extremităților;

Revizuirea repetată a zonelor tamponate cu oprirea finală a sângerării sau înlocuirea tampoanelor folosind medicamente hemostatice (bureți sau filme hemostatice);

Intervenții reconstructive asupra organelor goale (suturare, rezecție, restabilire a continuității, stomie, decompresie sonde);

Igienizarea și drenajul cavităților și spațiilor celulare (cavități toracice și abdominale, spații paravezicale și pararectale etc.);

Tratamentul chirurgical primar sau secundar al plăgilor împușcate.

În acest caz, momentul operațiilor repetate poate fi determinat de momentul transportului rănitului, stabilizarea stării generale sau dezvoltarea complicațiilor și a altor situații de urgență (sângerare secundară, sindrom de compartiment abdominal, ischemie necompensată a membrelor, progresivă). peritonită etc.).

O caracteristică a etapei a 3-a a tacticii chirurgicale de control al daunelor la pacienții răniți în abdomen este nu numai efectuarea operațiilor de reconstrucție, ci și relaparotomiile sanitare repetate (conform indicațiilor) ulterioare. Reducerea finală și fixarea fracturilor oaselor și membrelor pelvine după reducerea primară

Această intervenție poate fi efectuată de la 3-7 la 15 zile, iar operațiile de stabilizare a coloanei vertebrale sunt efectuate conform planului - pe fondul compensării stării rănitului.

1. Tacticile de control al daunelor sunt folosite pentru a salva viețile persoanelor rănite grav, care nu pot suporta întreaga intervenție chirurgicală din cauza gravității rănii. Atunci când resursele sunt limitate, tacticile de control al daunelor pot fi folosite conform indicațiilor medicale și tactice.

2. Sensul tacticii de control al daunelor este utilizarea intervențiilor de urgență abreviate simple și rapide (etapa I) cu implementarea întârziată a operațiunilor de reconstrucție după stabilizarea stării (etapa a 3-a). A doua etapă a tacticii de control al daunelor include măsuri de resuscitare și terapie intensivă și evacuarea răniților.

3. Tamponarea strânsă, legarea sau protezarea temporară a vaselor de sânge, asigurarea respirației externe, etanșarea organelor goale, imobilizarea terapeutică și de transport a fracturilor - conținutul principal al etapei 1 a tacticii de control al daunelor.

4. Trecerea la a 3-a etapă a tacticii de control al daunelor este posibilă numai după stabilizarea stării persoanei rănite.

5. O evaluare obiectivă a gravității rănii ajută la identificarea unui grup de răniți care trebuie să utilizeze tactici de control al daunelor. ■

CHIRURGIA DE CONTROL AL DAUNELOR

„Chirurgia modernă este sigură pentru pacient. Un chirurg modern trebuie să facă pacientul în siguranță pentru operația modernă”. -Lord Moynihan

INTRODUCERE Tactici chirurgicale - una dintre marile îmbunătățiri ale chirurgiei din ultimii 20 de ani. Principii sunt acceptate de chirurgii din întreaga lume încet, deoarece ele încalcă practica chirurgicală standard - că cel mai bun lucru pentru pacient este o singură operație, definitivă. Cu toate acestea, acum este bine stabilit că un pacient cu traumatisme multiple este mai probabil să moară din cauza tulburărilor metabolice intraoperatorii decât din nerepararea completă a leziunilor. Pacienții cu leziuni mari însoțite de pierderi masive de sânge nu tolerează operații complexe mari, cum ar fi rezecția anatomică a ficatului sau pancreaticoduodenectomia. Echipa de la sala de operații trebuie să își schimbe complet gândirea pentru ca pacientul să supraviețuiască unei răni majore, devastatoare.

Abordare chirurgicală standard: Resuscitare - Chirurgie - Moarte

Controlul daunelor: Resuscitare - Operare - IT - Operare - IT

Principiul central al tacticii este că pacientul moare din triada<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Dacă insuficiența metabolică a fost deja stabilită, atunci este extrem de dificil să opriți sângerarea și să corectați tulburările. Pentru ca pacientul să supraviețuiască, operația trebuie planificată astfel încât pacientul să poată fi transferat la UTI, unde poate fi încălzit și corectate hipotermia și acidoza. Numai după această corectare se poate efectua intervenția chirurgicală definitivă necesară, adică.<этапная операция>.

LAPAROTOMIE SCENALIZATĂ.

Principiile primei operații sunt: ​​1) oprirea sângerării, 2) prevenirea infecției și 3) protejarea împotriva daunelor ulterioare.

Interventie chirurgicala este cea mai solicitantă și stresantă intervenție chirurgicală din punct de vedere tehnic întâlnită de chirurgul traumatologic. Nu există loc pentru greșeli sau operații frivole. INSUFICIENTA METABOLICA.

Trei tulburări - hipotermia, acidoza și coagulopatia - se dezvoltă rapid la un pacient cu pierderi de sânge traumatice masive și creează un cerc vicios care este uneori imposibil de rupere. 1. HIPOTERMIE

Majoritatea pacienților cu traumatisme masive sunt hipotermici la internarea la camera de urgență din cauza condițiilor meteorologice de la fața locului. Protecția inadecvată, fluidoterapia intravenoasă și pierderea continuă de sânge agravează hipotermia. Șocul hemoragic duce la scăderea perfuziei și oxigenării celulare și la producerea inadecvată de căldură. Hipotermia are efecte sistemice impresionante asupra funcției corpului, dar cel mai important în contextul nostru, crește coagulopatia și afectează mecanismele de hemostază.

Șocul hemoragic necorectat are ca rezultat perfuzia celulară inadecvată, metabolismul anaerob și producția de acid lactic. Aceasta duce la acidoză metabolică profundă, care afectează mecanismele de coagulare și crește coagulopatia și pierderea de sânge. 3. COAGULOPATIE

Hipotermia, acidoza și consecințele transfuziei masive de sânge duc la dezvoltarea coagulopatiei. Chiar dacă se realizează controlul mecanic al sângerării, pacientul poate continua să sângereze de pe toate suprafețele de incizie. Acest lucru duce la creșterea șocului hemoragic, agravarea hipotermiei și acidozei, întărind cercul vicios.

Unele lucrări au încercat să determine<пороговые уровни>parametrii pentru trecerea la operațiunea „controlul daunelor”. Sunt menționate criterii precum pH-ul<7.2, температура <ядра>sub 32C, transfuzie la pacient cu un volum care depășește bcc. Cu toate acestea, dacă aceste niveluri sunt atinse, este deja prea târziu. Chirurgul traumatologic trebuie să decidă să treacă la tactici în termen de 5 minute de la începerea operațiunii. Această decizie se bazează pe starea fiziologică inițială a pacientului și pe o evaluare inițială rapidă a leziunilor interne. Abia așteptați să înceapă tulburările metabolice. Această decizie precoce este esențială pentru supraviețuirea pacientului. LAPAROTOMIE .

Deci, principiile operației primare sunt:

1. Opriți sângerarea

2. Prevenirea infecției

3. Protecție împotriva daunelor ulterioare

PREGĂTIREA. Timpul de livrare a acestor pacienți la spital și de ședere în unitatea de terapie intensivă ar trebui să fie minim. Toate studiile inutile și inutile care nu vor schimba imediat strategia de tratament a pacientului ar trebui amânate. Terapia ciclică cu fluide înainte de operație este inutilă și doar agravează hipotermia și coagulopatia. Soluțiile coloidale afectează și calitatea cheagului de sânge. Pacientul trebuie dus rapid în sala de operație fără încercări de a restabili volumul fluxului sanguin. Este necesară controlul chirurgical al sângerării și terapia simultană viguroasă cu sânge și factori de coagulare. Inducerea anesteziei se efectuează pe masa de operație în timp ce pacientul este pregătit și îmbrăcat și chirurgii sunt curățați. Pacientul aflat în șoc necesită de obicei analgezie minimă și trebuie utilizată o metodă blândă, neutră din punct de vedere hemodinamic de inducție. Utilizarea cateterismului arterial pentru monitorizarea intraoperatorie este valoroasă, dar un cateter venos central cu diametru mic este de puțin beneficiu. Sângele, plasma proaspătă congelată, crioprecipitatul și trombocitele ar trebui să fie disponibile, dar factorii de coagulare trebuie administrați prompt numai după oprirea sângerării. Toate soluțiile trebuie să fie calde, pacientul trebuie acoperit și, dacă este posibil, încălzit intens. PROBLEME GENERALE ȘI FILOZOFIE.

Pacientul este tamponat rapid de la gât până la genunchi cu tampoane mari înmuiate într-o soluție antiseptică pentru piele. Incizia trebuie să fie de la procesul xifoid până la pubis. Această incizie poate necesita extensie fie în partea dreaptă a toracelui, fie o sternotomie mediană, în funcție de leziune. Scăderea presiunii intraabdominale prin paralizarea mușchilor și deschiderea cavității abdominale poate duce la sângerări severe și hipotensiune arterială. Este necesară oprirea imediată a sângerării. Initial, tamponarea a 4 cadrane se realizeaza cu tampoane mari. În această etapă, poate fi necesară prinderea încrucișată a aortei. De obicei, se efectuează cel mai bine la nivelul hiatusului aortic prin disecție digitală tocită, apăsare cu degetul unui asistent, urmată de aplicarea unei cleme (dc1). Uneori este dificil de localizat aorta în hipovolemie severă și poate fi necesară vizualizarea directă după divizarea crusului drept al diafragmei. Unii chirurgi preferă să efectueze o toracotomie anterolaterală stângă pentru a fixa aorta toracică descendentă în cavitatea pleurală. Cu toate acestea, acest lucru necesită deschiderea unei a doua cavități corporale, implică pierderi suplimentare de căldură și este rareori necesar. Următorul pas este găsirea sursei principale de sângerare. Se efectuează o examinare amănunțită a celor 4 cadrane ale abdomenului. Un moment de reculegere poate ajuta la auzirea sângerării. Controlul sângerării de urgență se efectuează prin apăsare directă, folosind mâna chirurgului, un tampon sau un tampon. Tehnica de control proximal și distal este rar utilizată în situații de urgență. Sângerarea de la ficat, splină sau rinichi poate fi de obicei oprită prin aplicarea unei presiuni cu mai multe tampoane mari. Examenul abdominal trebuie să fie complet. Dacă este necesar, include mobilizarea structurilor retroperitoneale folosind unele tehnici de rotație a organelor interne (Fig. dc2 - rotația medială dreapta, dc3 - rotația medială stânga conform Mattox). Toate hematoamele intraabdominale și cele mai multe retroperitoneale necesită explorare și evacuare. Chiar și un mic hematom paracolic sau parapancreatic poate masca leziunile vasculare sau intestinale. Revizuirea trebuie efectuată indiferent dacă hematomul este pulsat, mărit sau nu, din cauza traumatismelor contondente sau a plăgii. Hematoamele perirenale și retrohepatice neexpandibile, precum și hematoamele pelvine datorate traumatismelor contondente, nu trebuie revizuite și pot fi tamponate. Ocazional, poate fi necesară embolizarea angiografică simultană. Prevenirea infecției se realizează prin sutura rapidă a leziunilor organelor goale. Aceasta poate fi intervenția definitivă atunci când există doar câteva răni ale intestinului subțire care necesită închidere primară. Procedurile mai complexe, cum ar fi rezecția cu anastomoză primară, ar trebui amânate, iar capetele intestinale sunt capsate, suturate sau ligatate (dc4). Evaluarea finală și anastomoza se efectuează în a doua operație.

ÎNCHIDEREA ABDOMENULUI.

Se efectuează o închidere temporară rapidă a abdomenului. Dacă este posibil, numai pielea este suturată cu o sutură rapidă continuă sau chiar prin tăiere. Sindromul de compartiment abdominal este obișnuit la acești pacienți și, dacă există vreo îndoială, abdomenul trebuie lăsat deschis ca în cazul laparostomiei. sau tehnologie.

CARACTERISTICI ÎN CAZ DE DETERMINARE A ORGANELOR INTERNE.

FICAT. Principal O tehnică de oprire a sângerării din ficat este împachetarea perihepatică. Această tehnică, atunci când este efectuată corect, oprește cea mai mare parte a sângerării, cu excepția sângerării din arterele principale. Sângerarea masivă din ficat poate fi oprită temporar prin aplicarea unei cleme vasculare moale pe triada portală (manevra Pringle). Izolarea vasculară ulterioară (vena cavă inferioară deasupra și sub ficat) poate fi riscantă și, de obicei, nu este necesară în cazul . Acest lucru poate necesita mobilizarea completă a ficatului și extinderea inciziei în torace printr-o sternotomie mediană sau toracotomie stângă. Parenchimul hepatic este mai întâi comprimat manual și apoi tamponat în mod ordonat. Pentru o împachetare adecvată a ficatului, este necesară compresia în direcția anteroposterioră. Acest lucru se poate realiza doar prin mobilizarea ligamentului hepatic drept și alternarea împachetării posterioare și anterioare a acestuia, precum și împachetarea spațiului hepatorenal. Această tehnică poate opri chiar și sângerarea venoasă retrohepatică și sângerarea din vena cavă inferioară. Doar sângerarea arterială intensă din parenchimul hepatic necesită acțiuni suplimentare. În acest caz, afectarea ficatului trebuie extinsă folosind<пальцевую>tehnică cu identificarea vasului sângerând, legarea sau tăierea acestuia. În unele cazuri, în cazul unei leziuni superficiale, rezecția rapidă a marginilor este posibilă prin aplicarea unor cleme mari de-a lungul marginilor plăgii și cusarea întregii suprafețe a plăgii sub clemă. Pacientul cu împachetare hepatică trebuie dus la unitatea de angiografie imediat după intervenție chirurgicală pentru a identifica orice sângerare arterială în curs care este controlată prin embolizare angiografică selectivă.

SPLINĂ. Pentru leziunile splenice mari, tratamentul de elecție este splenectomia, cu excepția leziunilor mici care pot fi suturate. Încercările de conservare a splinei durează de obicei mult timp și sunt predispuse la eșec, astfel încât sunt recomandate pentru .

VASELE CAVĂȚII ABDOMINALE.

Accesul la aorta abdominală se realizează cel mai bine utilizând tehnica Mattox de rotație splanhnică medială stângă completă (Figura dc5). Colonul stâng, splina și rinichiul sunt mobilizate și rotite medial, expunând întreaga lungime a aortei abdominale. În mâinile unui chirurg vascular cu experiență, aorta trebuie suturată rapid sau înlocuită cu PTFE. Cu toate acestea, în cazuri extreme sau când o astfel de experiență nu este disponibilă, poate fi luată în considerare bypass-ul intravascular. Pentru aorta abdominală, se folosește o bucată mare de tub toracic. De asemenea, șunturile pot fi utilizate pentru leziuni ale vaselor iliace și arterei mezenterice superioare. Leziunile venei cave inferioare in zonele accesibile se suteaza in caz de leziune in spatiul retrohepatic se realizeaza impachetarea. Oprirea temporară a sângerării se realizează cel mai bine prin presiunea directă cu tampoane contondente deasupra și sub locul rănirii. Toate celelalte leziuni venoase în condiții trebuie bandajat. Deschiderea unui hematom retroperitoneal pelvin în prezența unei fracturi pelvine este aproape întotdeauna fatală, chiar și atunci când arterele iliace interne sunt legate cu succes. În acest caz, spațiul retroperitoneal nu este deschis; pelvisul este tamponat cu tampoane mari. Înainte de aceasta, pelvisul trebuie stabilizat (un cearșaf strâns legat în jurul trohanterelor mari și pubisului este suficientă) pentru a preveni deschiderea unei fracturi pelvine din cauza împachetării cu sângerare crescută. TRACT GASTROINTESTINAL.

Odată ce sângerarea s-a oprit, atenția se îndreaptă către prevenirea infecțiilor ulterioare prin oprirea fluxului de conținut intestinal. Rănile mici ale stomacului și intestinului subțire pot fi suturate rapid cu o sutură continuă pe un singur rând. În caz de leziuni extinse, este necesară rezecția intestinală cu anastomoză primară. Acest lucru poate dura timp, iar integritatea anastomozei este compromisă de hipoperfuzia generalizată. În plus, în aceste condiții este adesea dificil să se determine marginile de rezecție. În acest caz, mai ales dacă există traumatisme la nivelul colonului sau răni multiple ale intestinului subțire, este mai înțelept să rezecționați intestinul neviabil și să închideți capetele, lăsându-le în abdomen pentru anastomoză într-o a doua operație. Aceasta presupune utilizarea unui capsator liniar sau a unei suturi continue, sau chiar a unei cravate ombilicale. Ileostomiile și colostomiile nu trebuie efectuate când , mai ales dacă stomacul rămâne deschis.

PANCREAS.

Traumatismul VD rareori necesită sau permite intervenția definitivă în contextul . Leziunile minore care nu afectează canalul (AAST I, II, IV) nu necesită tratament. Dacă este posibil, un dren de aspirație poate fi plasat la locul leziunii, dar acest lucru nu trebuie făcut dacă abdomenul este împachetat și lăsat deschis. Pentru leziuni pancreatice distale (distal față de vena mezenteric superioară - AAST III) cu distrugere tisulară extinsă, inclusiv ductul pancreatic, este posibilă efectuarea rapidă a rezecției distale a pancreasului. Leziunile masive ale complexului pancreaticoduodenal (AAST V) sunt aproape întotdeauna însoțite de leziuni ale structurilor înconjurătoare. Pacienții nu pot tolera intervenții chirurgicale majore, cum ar fi PDR. Trebuie efectuată doar necrectomia. Leziunile mici ale duodenului sunt suturate cu o sutură pe un singur rând, dar leziunile mari trebuie rezecate și marginile închise temporar cu suturi sau bandă cu restaurare într-o a doua operație. PLAMÂNUL. Rezecția pulmonară poate fi necesară pentru a opri sângerarea sau în cazuri de pierdere masivă de aer și pentru a îndepărta țesutul neviabil. O lobectomie sau segmentectomie tipică este dificilă și inutilă la un pacient cu traumatism multiplu. Ar trebui folosită cea mai simplă metodă posibilă. De obicei, aceasta este utilizarea unui capsator liniar, atât pentru traumatisme vasculare, cât și bronșice. Această abordare non-anatomică păstrează, de asemenea, cantitatea maximă de țesut pulmonar funcțional. Dacă este necesar, linia de capsare poate fi întărită cu o cusătură continuă. Trebuie avută grijă la suturarea leziunilor superficiale cu o sutură simplă. Adesea, aceasta oprește doar sângerarea externă, în timp ce sângerarea continuă în țesuturile mai profunde. În cazul unei leziuni la rădăcina plămânului, sângerarea este inițial cel mai bine oprită prin apăsarea cu degetele. În cele mai multe cazuri, deteriorarea este mai distală de rădăcină și poate fi reparată în consecință. Pentru a fixa rădăcina plămânului, puteți utiliza o clemă vasculară Satinsky sau o bandă de cordon ombilical în condiții de urgență. Până la 50% dintre pacienți mor din cauza insuficienței ventriculare drepte acute după clamparea hilară, așa că această decizie trebuie să se bazeze pe o necesitate absolută. Tractotomia pulmonară poate fi utilă pentru leziunile pulmonare profunde. Două cleme lungi sunt trecute prin tractul plăgii. Se deschide peretele canalului, se dezvăluie expunerea suprafeței interioare, toate vasele de sângerare și bronhiile sunt ligaturate, marginile de sub cleme sunt învelite.

TERAPIA INTENSIVA.

Scopul fazei de terapie intensivă este corectarea rapidă și completă a tulburărilor metabolice. Operațiune se ocupă doar de o leziune care pune viața în pericol și apoi pacientul necesită o intervenție chirurgicală de urmărire pentru a îndepărta garniturile și/sau o intervenție chirurgicală permanentă. Următoarele 24-48 de ore sunt decisive pentru pacient în ceea ce privește pregătirea pentru a doua operație. După acest timp, insuficiența multiplă de organe, în special SDRA și insuficiența cardiovasculară, poate face o a doua operație inadecvată. UTI trebuie să acționeze agresiv pentru a corecta insuficiența metabolică. Pacientul trebuie încălzit intens folosind pături, încălzitoare de aer sau chiar o tehnică arteriovenoasă. Acest lucru este necesar pentru a asigura corectarea coagulopatiei și a acidozei. Acidoza este o reflectare a deteriorării transportului și utilizării oxigenului. Perfuzia tisulară trebuie restabilită cu o perfuzie intravenoasă de cristaloid cald și, dacă este necesar, sânge. Pot apărea edem masiv de țesut și intestinal din cauza activării și eliberării mediatorilor inflamatori, necesitând volume mari de perfuzie. Cateterismul inimii drepte trebuie utilizat după cum este necesar pentru a monitoriza presiunile de umplere a inimii și pentru a determina livrarea de oxigen. Vasodilatatoarele cum ar fi inhibitorii de dobutamina sau fosfodiesteraza pot fi necesare pentru a deschide sistemul vascular. În absența echipamentului pentru monitorizarea perfuziei musculare și intestinale, deficiența de bază și nivelurile de lactat ar trebui utilizate pentru a ghida terapia intensivă. Coagulopatia se tratează cu plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat și, dacă este necesar, trombocite, precum și corectarea hipotermiei și acidozei. Pentru a corecta cu succes eșecul metabolic, toate cele trei tulburări trebuie corectate simultan și agresiv. Nu trebuie să ratam un pacient care a început din nou să sângereze activ. Pierderile mari de drenaj toracic, distensia abdominală, pierderea controlului asupra abdomenului deschis și episoadele repetate de hipotensiune sugerează sângerări recurente, care necesită control chirurgical. SINDROMUL COMPARTIMENTAL ABDOMINAL.

Edemul intestinal masiv este adesea observat după laparotomie pentru traumatisme masive, mai ales când a existat un șoc prelungit. Acest edem tisular este cauzat de utilizarea cristaloizilor, tulburări capilare datorate activării mediatorilor inflamatori și leziuni de reperfuzie. Atunci când este combinat cu împachetare abdominală sau hematom retroperitoneal, poate fi dificilă sau imposibilă închiderea abdomenului. Dacă abdomenul este închis, atunci presiunea intraabdominală poate depăși 25 cm de coloană de apă, ceea ce duce la tulburări cardiovasculare, respiratorii, renale și cerebrale semnificative.

TULBURĂRI CARDIOVASCULARE

O creștere a IAP duce la o scădere a debitului cardiac, în principal datorită compresiei venei cave inferioare și scăderii întoarcerii venoase la inimă. Debitul cardiac scade în ciuda creșterilor aparente ale presiunii venoase centrale, ale presiunii în pană a arterei pulmonare și ale rezistenței vasculare sistemice. Această denaturare a parametrilor standard de monitorizare face dificilă terapia intensivă adecvată.

TULBURĂRI RESPIRATORII.

Creșterea IAP imobilizează eficient diafragma, ducând la creșterea presiunii de vârf a căilor respiratorii și a presiunii intrapleurale, ceea ce reduce, de asemenea, întoarcerea venoasă către inimă. Creșterea presiunii căilor respiratorii poate provoca, de asemenea, barotraumă și poate duce la dezvoltarea ARDS acut.

TULBURĂRI RENALE

O creștere acută a IAP duce la oligurie și anurie, probabil din cauza compresiei venei renale și parenchimului renal. Fluxul sanguin renal și filtrarea glomerulară scad, iar rezistența vasculară renală crește.

TULBURĂRI CEREBRALE.

O creștere a IAP și a presiunii intratoracice duce la o creștere a presiunii venoase centrale, care interferează cu fluxul venos adecvat din creier, ducând la o creștere a ICP și creșterea edemului cerebral. DIAGNOSTICĂ

SCA trebuie suspectat și căutat la orice pacient cu traumatisme multiple care a suferit o perioadă de șoc profund. Clinic, SCA se caracterizează printr-o scădere a diurezei combinată cu o creștere a presiunii venoase centrale. Diagnosticul este confirmat prin măsurarea IAP. Acest lucru se face fie cu un cateter Foley în vezică, fie cu o sondă nazogastrică în stomac. Manometria simplă a coloanei de apă este utilizată la intervale de 2-4 ore, deși este posibil să se conecteze un traductor de presiune la un cateter. IAP normal este 0 sau subatmosferic. Presiune peste 25 cm coloană de apă. suspect, dar peste 30 cm coloană de apă. cu siguranță vorbesc despre AKC.

TRATAMENTUL ACS.

Este mai bine să preveniți dezvoltarea SCA și să utilizați o tehnică alternativă pentru închiderea abdominală. Dacă abdomenul este greu de închis, trebuie folosită o tehnică alternativă. O regulă de bază este că, dacă abdomenul este privit orizontal și intestinele sunt vizibile deasupra nivelului rănii, abdomenul trebuie lăsat întotdeauna deschis și utilizată o închidere temporară. Cea mai simplă metodă de deschidere a abdomenului este închiderea acestuia . Sacul de irigare din plastic de trei litri este deschis și tăiat. Marginile sunt tăiate și suturate pe piele, departe de marginea pielii, folosind o cusătură continuă de mătase-1. Este util să plasați o cârpă absorbantă sterilă în abdomen pentru a absorbi o parte din lichid și a facilita monitorizarea laparostomiei. O tehnică alternativă este metodă. În acest caz, o pungă de trei litri este tăiată și plasată sub aponevroză din stomac, protejând intestinele. Pe ea se așează două drenuri de aspirație cu diametru mare și pe tot abdomenul este plasat un steridrape mare adeziv. Drenurile sunt conectate la sistemul de aspirație pentru a controla pierderile de fluid și a crea efect. Nu este nevoie să coaseți materialul la aponevroză. Sutura repetată a aponevrozei o deteriorează și face imposibilă închiderea definitivă. Dacă aponevroza nu poate fi redusă la o operație ulterioară, defectul poate fi închis folosind o plasă absorbabilă. Rezolvarea bruscă a SCA poate duce la leziuni de ischemie-reperfuzie, provocând acidoză, vasodilatație, disfuncție cardiacă și chiar stop cardiac. Înainte ca SCA să fie rezolvat, pacientul trebuie pregătit cu soluții cristaloide. Pot fi necesare manitol, vasodilatatoare (dobutamina) sau inhibitori ai fosfodiesterazei.

OPERARE REPETĂ.

Principiile reoperației sunt îndepărtarea tampoanelor și a cheagurilor de sânge, explorarea completă a abdomenului pentru a identifica leziunile omise, hemostaza, restabilirea continuității intestinale și închiderea abdomenului. Momentul operațiunii este decisiv. Există de obicei un convenabil<окно>între corectarea insuficienței metabolice și apariția sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS) și a insuficienței multiple de organe (MOF). Această fereastră este de obicei observată în 24-48 de ore după prima intervenție chirurgicală. Trebuie făcută o alegere între reintervenția precoce, când pacientul poate fi mai puțin stabil și umflarea peretelui intestinal este încă severă, și reoperația tardivă, când insuficiența cardiovasculară, respiratorie și renală fac operația riscantă. Șunturile vasculare trebuie îndepărtate și protezele efectuate cât mai curând posibil, deoarece pot fi dislocate sau trombozate atunci când coagulopatia este corectată. Dacă tampoanele sunt lăsate în abdomen, de obicei se recomandă îndepărtarea lor în 48-72 de ore, deși nu există dovezi că lăsarea lor mai mult timp este dăunătoare. Tampoanele, în special cele din ficat și splină, trebuie îndepărtate cu grijă, deoarece se pot lipi de parenchim, iar îndepărtarea poate duce la sângerare. Udarea tampoanelor poate ajuta în acest sens. Sângerarea, totuși, este rareori severă și este controlată cu diatermie cu argon sau adeziv de fibrină. Împachetarea repetată este rareori necesară. Toate închiderile intestinale efectuate în timpul primei operații trebuie verificate pentru a determina viabilitatea lor. Capetele intestinului care au fost capsate sau ligatate sunt inspectate, rezecate dacă este necesar și se efectuează o anastomoză primară de la capăt la capăt. La un pacient stabil hemodinamic fără hipotermie, o colostomie este rareori necesară. Cavitatea abdominală este spălată extensiv și abdomenul este închis folosind sutura standard prin toate straturile, iar pielea este suturată. Dacă aponevroza nu poate fi egalată, utilizați sau PDS absorbabil sau plasă vicryl, care poate suferi ulterior grefarea pielii. O hernie incizională poate fi închisă ulterior.

LITERATURĂ. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD și colab. Controlul daunelor - o abordare pentru supraviețuirea îmbunătățită în leziuni abdominale penetrante exsanguinante J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Reoperare planificată pentru traumatisme severe Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Laparotomie în etape pentru sindromul de hipotermie, acidoză și coagulopatie Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB și colab. Ambalare și reexplorare planificată pentru hemoragia hepatică și retroperitoneală - perfecționări critice ale unei tehnici utile J Trauma 1990;30:1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. „Reconstrucție gastrointestinală întârziată după un traumatism abdominal masiv” J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; Bergamini TM; Spania DA și colab. „Strategii operative pentru managementul plăgilor împușcate aortice abdominale” Chirurgie 1996; 120:667–671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. „Continuitatea vasculară temporară în timpul controlului leziunilor - șuntarea intraluminală pentru leziunea arterei mezenterice superioare proximale” J Trauma 1995;39:757-760

8. Velmahos GC; Brutar C; Demetriades D și colab. „Chirurgie care economisește plămânii după traumatisme penetrante folosind tractotomie, lobectomie parțială și pneumonorafie” Arch Surg 1999;134:86-9

9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC şi colab. „Pulmonary tractotomie as an abreviated toracotomy technique” J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Sindromul de compartiment abdominal - consecințele fiziologice și clinice ale presiunii intraabdominale crescute J Am Coll Surg 1995;180:745-753

11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. „Celiotomia în etapă pentru traume - probleme în despachetarea și reconstrucția” Ann Surg 1993;217:576-586

5092 0

Îmbunătățirea acordării de îngrijiri pentru politraumatologie este una dintre cele mai stringente probleme ale traumatologiei moderne, deoarece acestea reprezintă principala cauză a mortalității în rândul tinerilor și persoanelor de vârstă mijlocie și contribuie la depopularea populației ruse.

A doua jumătate a secolului al XX-lea a fost o perioadă de progrese semnificative în tratamentul leziunilor severe, în primul rând în țările occidentale dezvoltate.Numărul deceselor din politraumatisme a scăzut de 2 orisi mai mult cu aceeasi scadere a numarului de persoane cu handicap permanent; Timpul de tratament a fost redus de 4 ori.

La începutul anilor 80 ai secolului XX, a fost propus conceptul de îngrijire totală imediată (ETC), care presupunea tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor, atât abdominale, cât și ortopedice, în primele 24 de ore gravitatea și amploarea pagubei. Succesul a fost facilitat de dezvoltarea de noi metode de osteosinteză - mai întâi, osteosinteză stabilă conform principiilor AO-ASIF, iar apoi osteosinteza blocată minim invazivă a oaselor lungi. După osteosinteză, pacienții au devenit mobili, impulsurile dureroase din zona fracturii s-au oprit și sângerarea s-a oprit. A existat un efect economic, deoarece timpul de tratament a fost redus de mai multe ori.

Cu toate acestea, la sfârșitul anilor 1980 a devenit clar că ETC nu era universal și era eficient doar la pacienții care nu prezentau leziuni critice, deși aceștia constituiau majoritatea. Procedurile chirurgicale prelungite în perioada incipientă a politraumatismului au dus la deces, în special la pacienții cu leziuni semnificative toracice, abdominale și cerebrale traumatice. Moartea pacienților a survenit atât în ​​primele ore după accidentare în timpul acestor operații, cât și în ziua 5-7 din complicații severe care s-au dezvoltat - sindromul de detresă respiratorie a adultului, insuficiență multiplă de organe, pneumonie, sepsis.

Pentru a îmbunătăți rezultatele celor mai severe politraumatisme, Școala din Hanovra a propus în 1990 așa-numitacontrolul daunelor (controlul daunelor), conform căreia tratamentul chirurgical al leziunilor atât la nivelul organelor interne, cât și al sistemului musculo-scheletic a fost împărțit în 2 etape: în prima zi, au fost efectuate operații scurte de salvare minime, cum ar fi trifinarea prin decompresie sau minitrefinarea craniului pentru epi - şi hematoamele subdurale, laparotomia cu aplicarea de cleme la pediculul splinei şi tamponarea rupturii hepatice, epicistomie prin puncţie etc., precum şi fracturi de oase mari, în primul rând de şold, au fost imobilizate cu dispozitive de fixare externă. Pacientului i s-a administrat apoi terapie intensivă până la stabilizarea completă a hemodinamicii și a altor indicatori ai homeostaziei, iar după 1-2 zile s-a efectuat intervenția chirurgicală reconstructivă pe organe interne, iar după 5-7 zile s-a efectuat osteosinteza minim invazivă a fracturilor osoase lungi. Această tactică a îmbunătățit semnificativ rezultatele politraumatismelor severe și a făcut posibilă salvarea vieților și sănătății victimelor fără speranță, cu un prognostic prost. Au fost identificate protocoale separate de control al leziunilor pentru leziunile abdominale, toracice, traumatice ale creierului, coloanei vertebrale și ortopedice, cu abrevieri adecvate. De exemplu, DCA înseamnă deteriorarea abdomenului, i.e. Controlul leziunilor abdominale, DCO - ortopedie pentru controlul leziunilor, i.e. Controlul daunelor ODA.

Termenul „controlul daunelor” este încă puțin cunoscut de majoritatea traumatologilor domestici, și există încă recomandări de operare a victimelor cu politraumatism de către echipele a 2-a și a 3-a, efectuarea amputațiilor în caz de tensiune arterială scăzută, efectuarea osteosintezei deschise a femurului în caz de leziuni cerebrale extrem de severe etc. Este o concepție greșită că intervențiile chirurgicale sunt măsuri anti-șoc, în ciuda traumei suplimentare pe care le provoacă. De fapt, orice operație este o agresiune și, într-o măsură sau alta, agravează starea pacientului.

La o victimă care sângerează cu politraumatism, chiar și o cantitate mică de pierdere de sânge chirurgicală poate fi fatală.

Conform scorului de severitate a leziunilor AIS, care este în prezent acceptat în general în majoritatea țărilor, leziunile critice sunt considerate leziuni, dintre care peste 25% sunt fatale. Acestea includ hematoame intracraniene cu un volum de 80 cm3, hemmotorax mare bilateral, multiple rupturi ale ficatului cu hemoperitoneu de peste 1500 ml, multiple fracturi pelvine instabile cu ruptura articulațiilor și leziuni similare în fiecare dintre cele 7 regiuni anatomice ale omului. corp. Aceste leziuni corespund unui scor AIS de 5. Aceeași situație apare dacă pacientul are simultan 2 sau mai multe leziuni cu un scor 4 pe AIS, adică. leziuni care pun viața în pericol.

Baza pentru introducerea sistemului de „control al daunelor” au fost studiile imunologice ale victimelor cu politraumatisme efectuate în anii 80-90 ai secolului XX (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland S. et al, 1998; Nast- Kolb D., 1997 Arazi M. şi colab., 2001; Henry S. şi colab., 2002). Conform acestor studii, daunele, i.e. distrugerea tisulară determină un răspuns inflamator local cu o creștere a concentrației totale de citokine proinflamatorii. Nivelurile de citokine se corelează cu gradul de afectare a țesuturilor moi și a osului. Răspunsul inflamator local activează leucocitele polimorfonucleare, care aderă la celulele endoteliale capilare și stimulează eliberarea de radicali liberi de oxigen și proteaze, ducând la deteriorarea peretelui vasului, ducând la edem interstițial. Toate aceste procese sunt cunoscute în străinătate ca sindrom de disfuncție multiplă de organe, iar la noi ca sindrom DIC, studiat cuprinzător de Acad. A.P. Vorobyov și școala lui. Eliberarea indicatorilor inflamatori și a produselor celulelor deteriorate generează modificări inflamatorii sistemice facilitate de țesutul ischemic, mort și infectat. Aceasta explică frecvența ridicată a complicațiilor infecțioase (în primul rând pneumonie) la victime și complicații specifice precum SDRA, MODS precoce etc.

Pentru a pune în practică Damage Control, este necesară o evaluare atentă a 3 factori.

. Severitatea rănii inițiale (prima lovitură).

Constituția biologică a pacientului (vârsta, greutatea corporală, boli concomitente).

Numărul de operații traumatice necesare, durata preconizată a acestora și natura traumatică (pierderea de sânge). Aceste operațiuni sunt a doua lovitură pentru răniții grav.

Mecanismele care stau la baza celui de-al doilea șoc fatal nu sunt pe deplin înțelese, dar este clar că ele se caracterizează prin inflamație sistemică în combinație cu leziuni microvasculare, creșterea edemului interstițial, în special al plămânilor, și insuficiență multiplă de organe. Acest lucru poate explica cazurile de deces al persoanelor rănite grav care au suferit mai multe operații, pierderea de sânge a fost compensată în mod oficial prin transfuzia de sânge de la donator, echilibrul acido-bazic și electrolitic s-a normalizat și totuși complicații severe apar după 1- 2 zile.

Odată cu progresele în tehnologie de laborator, devine posibil să se cuantifice răspunsul inflamator la leziuni și la procedurile chirurgicale. Markerii inflamației sunt interleptinele. Cel mai de încredere marker s-a dovedit a fi interleptina-6, care poate fi folosită pentru a prezice dezvoltarea sindromului DIC (Muhr O., Ostermann P., 1997).

Sistemul de control al leziunilor în ortopedie este utilizat numai pentru fracturi de femur, pelvis cu afectare a semi-inelelor anterioare și posterioare, fracturi multiple ale oaselor lungi ale extremităților inferioare, avulsii ale femurului și tibiei. De mare importanță este afectarea zonelor asociate cu leziuni musculo-scheletice. Traumatismul toracic închis și TBI influențează cel mai mult rezultatul leziunii și dezvoltarea complicațiilor. Leziunea toracică severă închisă este întotdeauna însoțită de leziuni parenchimatoase, care nu pot fi întotdeauna detectate prin examinarea cu raze X (Burgess A., 1992; Brundage S. și colab., 2002). Fracturile de femur și tibiei sunt însoțite de embolie grasă a circulației pulmonare, care agravează tulburările pulmonare. Krichevsky A.L. (1994) au arătat că osteosinteza intraosoasă a femurului cu alezarea canalului medular în prima zi crește rar embolizarea grăsimilor, prin urmare sindromul de detresă respiratorie a adultului și pneumonia se dezvoltă mai des decât la pacienții neoperați.

Dacă un pacient, împreună cu fracturi ale femurului și tibiei, are o leziune severă a capului, atunci cu osteosinteza precoce, perfuzia cerebrală este redusă și poate exista un accident vascular cerebral suplimentar al creierului deteriorat. Aceasta poate explica imposibilitatea transferului pacientului la respirația spontană după osteosinteza șoldului, în timp ce înainte de operație respira singur.

Pentru a implementa eficient un sistem de control al daunelor, este necesar să se identifice grupul adecvat de victime. Experiența clinică sugerează că în următoarele așa-numite cazuri limită, ar trebui urmate tactici pentru a controla severitatea daunei.

Politraumatism cu ISS > 20 în prezența leziunii toracice cu A1S > 2.

Politraumatism în prezența lezării organelor abdominale sau pelvine (pe scara AIS i 3) și prezența șocului cu tensiunea arterială< 90 мм рт.ст.

Politraumatism cu ISS > 40 fără leziune toracică.

Contuzie pulmonară bilaterală după examenul cu raze X.

În plus, următoarele opțiuni clinice pot ajuta la identificarea pacienților pentru care ETC nu este cea mai bună alegere.

Dificultăți în resuscitarea și stabilizarea stării victimelor atunci când perioada de hemodinamică instabilă durează mai mult de 2 ore.

Coagulopatie cu trombocitopenie< 90 тыс.

Hipotermie (<32°).

TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

Timpul de funcționare estimat este mai mare de 6 ore.

Leziuni ale arterei principale și instabilitate hemodinamică.

Răspuns inflamator sistemic (interleptin-6 > 80 pg/mm în gradul trei).

Acțiunile specifice ale medicului traumatolog la monitorizarea severității leziunilor sunt următoarele. Când o persoană grav rănită este internată, prioritate revine operațiilor asupra organelor interne ale abdomenului, pelvisului, toracelui și creierului. Totuși, această operație este împărțită și în 2 și, în cazuri excepționale, 3 faze. În prima fază, cu stabilizarea minimă a stării (TA 90 mm Hg, puls 120 pe minut), se efectuează drenajul cavității pleurale pentru eliminarea pneumo- sau hemotorace, apoi laparotomie cu clamparea vaselor hemoragice (pediculii splinei, rinichi) cu cleme temporare (clipuri), rupturile de ficat sunt astupate, intestinul afectat este îndepărtat și izolat de cavitatea abdominală liberă. Doar pielea este închisă în rană cu o sutură continuă. După aceasta, măsurile de resuscitare continuă. Dacă starea pacientului poate fi stabilizată, după 24-36 de ore este dus înapoi în sala de operație, se deschide rana și se efectuează a doua fază a tratamentului chirurgical - splenectomie, sutura rănilor hepatice, intestine cu sutură completă. a plagii de laparotomie.

În prima fază, leziunile sistemului musculo-scheletic sunt fixate cu atele de gips, fracturile de femur și tibiei sunt fixate cu tije de fixare externă. Rănile și fracturile deschise la pacienții extrem de grav bolnavi nu sunt tratate chirurgical, ci sunt doar spălate cu antiseptice și vizibile. corpuri străine, marginile sunt intepate cu antibiotice si acoperite cu bandaje cu antiseptice. În cazul avulsiilor traumatice ale membrelor, se aplică cleme pe vasele principale, rănile sunt tratate cu peroxid de hidrogen și antiseptice, se injectează cu antibiotice și se aplică bandaje cu antiseptice. După aceasta, se continuă terapia intensivă. Tratamentul chirurgical al fracturilor deschise și amputațiilor se efectuează și la 24-36 de ore după a doua fază a operațiilor pentru leziuni abdominale cu o pauză de 2-3 ore între aceste operații, mai ales dacă a existat o scădere a presiunii în timpul laparotomiei. Nu sunt permise operațiuni simultane de către 2 și 3 brigăzi.

Osteosinteza prin imersie pt fracturi închise amânată cu 6-8 zile, osteosinteza intramedulară minim invazivă a femurului și tibiei este permisă în a 3-5-a zi pentru a facilita îngrijirea victimei și a-i oferi o mai mare mobilitate.

Rare și colab. (2002) au propus o diagramă relativ simplă care reflectă algoritmul de tratare a fracturilor osoase lungi la pacienții cu politraumatism (Fig. 3-1).



Orez. 3-1. Algoritm pentru acordarea de îngrijiri pacienților cu politraumatism în funcție de severitatea afecțiunii (conform Rare și colab., 2002, cu modificări).


Utilizarea unei abordări atât de flexibile pentru tratamentul fracturilor mari la pacienții cu politraumatisme a condus la o reducere semnificativă a complicațiilor generale. Astfel, cazurile de SDRA au scăzut de la 40 la 15-20%, pneumonie și sepsis - de peste 2 ori. Rata mortalității a scăzut în consecință.

Trebuie remarcat faptul că controlul leziunilor ortopedice nu este o poziție fundamental nouă. O abordare individuală a victimelor a fost promovată de oamenii de știință domestici în ultimii 15-20 de ani. O mare contribuție a fost adusă de oamenii de știință de la Institutul de Cercetare de Medicină de Urgență din Sankt Petersburg, care poartă numele. Yu.Yu. Dzhanelidze (Yu.N. Tsibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) și Departamentul de Chirurgie Militară de Câmp al Academiei Medicale Militare (Yu.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), care a creat diverse scheme de tratament și tactice pentru acordarea de asistență victimelor cu traume combinate, în funcție de gravitatea stării acestora. Evoluții similare sunt în curs de desfășurare la Institutul de Cercetare în Medicină de Urgență, care poartă numele. N.V. Sklifosovsky din 1975 (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik).

Meritul școlii hanovriene de politraumatism, care a propus conceptul de „control al daunelor” în 1990, este fundamentarea tacticii de control bazate nu numai pe experiența clinică, ci și pe un studiu aprofundat al modificărilor imunologice, biochimice, morfologice în plămânii, ceea ce a făcut posibilă justificarea obiectivă a alegerii tacticii de tratament în funcție de diferitele combinații de leziuni și de severitatea stării pacientului.

V.A. Sokolov
Leziuni multiple și combinate

Dintre diferitele scheme tactice propuse pentru tratamentul politraumatismelor severe, cel mai recunoscut în prezent este principiul „controlului daunelor”, a cărui esență este împărțirea tratamentului chirurgical în faze, de la simplu la complex, în funcție de severitatea generală politraumatism.

Am lucrat conform acestei scheme tactice din 1998 până în 2005 și avem experiență în tratarea a 482 de victime cu politraumatism care, pe lângă leziunile organelor interne, prezentau fracturi ale oaselor tubulare lungi (femur, tibie, umăr). Pacienți similari care au fost tratați în 1995-1997. (164) au format grupul de control. Dintre metodele de osteosinteză, grupul de control a folosit osteosinteză extrafocală și submersibilă cu plăci AO și știfturi cu alezare conform Küncher.

În grupul principal, metoda de alegere a fost osteosinteză minim invazivă cu știfturi de blocare fără forarea canalului măduvei osoase și osteosinteză extrafocală folosind dispozitive ANF cu tije de fixare externă. Pentru a evalua severitatea leziunilor primite, am folosit un scor pentru severitatea politraumatismului pe scala ISS și severitatea leziunilor cerebrale traumatice - Scala de Comă Glasgow (CGS). Pacienții răniți grav au fost împărțiți în 2 grupuri - instabili (Scor ISS 26-40. Scor CGS 7-10) și critici (Scor ISS>40, Scor CGS
Rezultatele osteosintezei interne cu știft pentru fracturile simple de femur diafizar au fost și mai rele (11 operații cu o rată a mortalității de 100%). Cauza imediată a morții a fost afectarea severă a organelor interne, dar importanța osteosintezei prin imersie ca factor de pierdere suplimentară de sânge nu poate fi negata, deoarece toate decesele au avut loc în primele 24 de ore după operație. Pe baza rezultatelor tratamentului fracturilor din grupul de control, am început să stabilim indicații pentru unul sau altul tip de osteosinteză mai strict în conformitate cu gradarea pacienților în funcție de severitatea leziunilor și de severitatea stării lor. Așadar, la pacienții în stare critică, din cauza incertitudinii prognosticului și a „vulnerabilității” deosebite a acestor pacienți, când chiar și un simplu transfer pe masa de operație provoacă o scădere a tensiunii arteriale, ne-am limitat la aplicarea tracțiunii scheletice pentru fracturile de șold. și atele de ipsos pentru fracturi ale piciorului și umărului. Rata globală a mortalității a fost de 58,4%. Restul au fost transferați la OMST în mai mult de 7 zile de la momentul leziunii, iar osteosinteza prin imersie a fracturilor de femur și tibie a fost efectuată la acești pacienți în decurs de 14 până la 36 de zile de la momentul leziunii, cu rezultate bune imediate și pe termen lung.

Datorită utilizării „controlului daunelor”, s-au înregistrat progrese semnificative în prevenirea și tratamentul complicațiilor generale și locale la pacienții cu traumatisme asociate după osteosinteza precoce. Astfel, numărul de flebotromboze a scăzut de la 73,8 la 31,9%, numărul de pneumonii de la 25 la 14,4%, cistita - de la 43,9 la 25,6%, escare - de la 15,2 la 4,2%. Numărul complicațiilor infecțioase locale a scăzut. Astfel, numărul supurațiilor plăgilor profunde în fracturile deschise a scăzut de la 21,4 la 17,7%, în fracturile închise - de la 4,7% la 2,1%. Timpul petrecut în spital pentru pacienții răniți grav a scăzut de la 58,53±18,81 zile în grupul de control la 41,17±18,27 zile în grupul principal.

Astfel, utilizarea „controlului leziunilor” în tratamentul chirurgical precoce al fracturilor deschise și închise ale oaselor lungi ale extremităților la victimele cu traumatisme concomitente și-a dovedit eficacitatea și a făcut posibilă obținerea a 85,3% din rezultatele bune și satisfăcătoare ale tratamentului în grupul principal, care este cu 14,8% mai mult decât în ​​lotul de control, reduc mortalitatea și reduc numărul de complicații.

Sokolov V.L., Byalik E.I., Garayev D.A.
Institutul de Cercetare în Medicină de Urgență numit după. N.V. Sklifosovsky, Moscova