Tuberculoza însoțită de o fază de degradare se numește distructivă. n Frecvența în rândul pacienților cu tuberculoză nou diagnosticați este de aproximativ 50% (în principal la adulți și adolescenți). n

Mecanismul de formare a cavității: se lichefiază sub acțiunea enzimelor, se formează distrucția proaspătă a bronhiilor de drenaj (formarea de 2 straturi fibroase); cavitate.

continuare n n Faza de dezintegrare are loc la oricare formă clinică tuberculoză. Apare rar cu tuberculoza primara, focala, si nu des cu tuberculomul. Adesea însoțită de o fază de dezintegrare: tuberculoză infiltrativă (70%), diseminată (70%). Întotdeauna, în 100% din cazuri, cavernele sunt prezente în TBC cavernos și fibros-cavernos.

Dimensiuni caverne: * mici – până la 2 cm în diametru; * medie – 2 -4 cm; * mare - 4 – 6 cm; * gigant - > 6 cm.

Sindromul fazei de carie (cavitatea) include semne clinice și radiologice Semne clinice: n n n tuse cu spută; hemoragie pulmonară; Rale umede cu barbotare medii și grosiere (localizate)

Semne cu raze X Direct - curățare pe un fundal de întunecare sau o umbră în formă de inel cu contururi închise, determinată de două tipuri de examinare cu raze X. - absența unui model pulmonar în zona de curățare. - incongruența contururilor. Indirect - contaminare din jur - nivelul lichidului - lumenul bronhiei drenante

Dificultăți în diagnosticarea cariilor Absența respirației șuierătoare („cavități silentioase”; n absența semnelor de degradare pe o radiografie simplă. n Necesită tomografie, CT).

Tipuri de involuție a cavității de dezintegrare Formarea unei cicatrici liniare. n Cicatrice în formă de stea. n Tuberculom fals. n Chist post-tuberculoză (cavitate igienizată). n

Tuberculoză cavernoasă Cavitate cu pereți subțiri fără infiltrare pronunțată și modificări fibroticeîn țesutul pulmonar din jur. Clinica este slabă. MBT +. Tratamentul este preponderent chirurgical.

Tuberculoza fibros-cavernoasă se caracterizează prin mai multe, mai rar una, caverne cu pereți fibroși groși și modificări fibroase pronunțate în țesutul pulmonar din jur. Soiuri după prevalență: n proces limitat - nu mai mult de o fracțiune; n răspândit – mai mult de o fracțiune. n

n Secţiune histotopografică a plămânului cu tuberculoză fibrocavernoasă: 1 - cavităţi cronice; 2 - pneumociroză; 3 - îngroșarea și scleroza pleurei; colorarea cu hematoxilină și eozină.

Frecvența FCT La pacienții nou diagnosticați – 2,5%. Dintre toate contingentele de pacienți – 17%. Motivele formării FCT: - identificarea tardivă a procesului; - refuzul pacienţilor de la un tratament suficient de lung.

Clinica n n Cursul este pe termen lung cu exacerbări și remisiuni. Sindromul de intoxicație, crescând cu exacerbări. sindromul DN, mai târziu LSN. Simptome pulmonare: tuse cu spută, adesea dureroasă, enervantă (datorită lezării bronhiilor de către TBC). Hemoptizie și hemoragie pulmonară, posibilă durere toracică.

Date obiective Starea generală de la satisfăcătoare la moderată la severă; - Habitus phtisicus – fizic astenic, nutriție scăzută, retracție a spațiilor supraclaviculare și subclaviere, piele palidă, adesea cu acrocianoză, pierdere musculară; - jumătate afectată cufăr(sau mai afectat) este întârziat în respirație;

continuare - - percutie - matitate datorita fibrozei grosiere; în secțiuni neafectate - sunet de cutie (emfizem compensator); Auscultatie - respiratie tare, bronsica, uneori amforica, burbuiere umede medii sau grosiere, uneori rafale uscate localizate.

Date de laborator n n n Excreție bacteriană masivă; adesea rezistență la mai multe medicamente (MDR); VSH crescut semnificativ; limfopenie; este posibilă anemie hipocromă; este posibilă patologia în analiza urinei (datorită nefropatiei toxice, amiloidozei).

Semne cu raze X ale FCTL n n n Umbră în formă de inel cu pereți groși, determinate în 2 proiecții pe fondul întunecării neomogene. Reducerea volumului țesutului pulmonar datorită înlocuirii acestuia cu cordoane fibroase. Prezența contaminării bronhogenice în același sau în alt plămân.

n Radiografia organelor toracice cu tuberculoză pulmonară fibro-cavernoasă: câmpul pulmonar drept este îngustat, mediastinul este deplasat spre dreapta, în vârful plămânului drept există o cavitate uriașă cu pereți groși și denși (indicată de un săgeată), în părțile mijlocii și inferioare ale plămânului stâng există mai multe zone de fuziune de umbrire (centre de abandon).

n n Lobul superior al plămânului drept este redus în volum, pleura interlobară mică este la nivelul p.o. 2 coaste. În S 1 -S 2 al plămânului drept, pe fondul pneumofibrozei locale grosiere, se determină o cavitate de 2,5 * 3,5 cm de formă neregulată, cu grosimi diferite ale peretelui (0,5 - 1,5 cm), cu un contur intern neuniform și prezența unei „urme” la rădăcină (bronhie de drenaj); Există mai multe focare polimorfe de diferite dimensiuni în jur. În S 1-2 al plămânului stâng și S 9 al plămânului drept există focare cu contururi neclare, mici și intensitate medie, predispus la fuziune. Sinusul extern drept este uniform umbrit la nivelul cupolei diafragmei cu un contur superior clar. Straturi pleuroapicale din dreapta. Rădăcinile plămânilor nu sunt extinse, au structură mică, cea dreaptă este deformată și trasă în sus. Traheea este ușor deplasată spre dreapta. Concluzie: Tuberculoză fibro-cavernoasă a lobului superior al plămânului drept cu contaminare de S 1 -2 a plămânului stâng și S 9 a plămânului drept, complicată de pleurezie exsudativă la dreapta.

n Tomograma organelor toracice într-o proiecție directă a unui pacient cu tuberculoză fibro-cavernoasă a plămânului drept și pneumonie cazeoasă pe partea stângă: plămânul stâng este redus în volum, umbrit difuz, în părțile sale superioare sunt determinate cavități multiple de carie ( 1); plămânul drept este mărit în volum, în secțiunile sale medii există focare de eliminare (2), la nivelul celui de-al doilea spațiu intercostal - o cavitate (3); Umbra mediastinală este deplasată spre stânga.

Alte tipuri de examinare n n Reacția la testul tuberculinic Mantoux este norrgică; FBS-N sau semne de afectare specifică a bronhiilor; FVD – DN; ECG – semne posibile ale LCH.

Pericol epidemic n Datorită excreției bacteriene masive constante și MDR frecvente, pacienții cu tuberculoză fibrocavernoasă prezintă cel mai mare pericol epidemic.

Tratament și rezultate Chimioterapia (CT) nu este foarte eficientă. Pentru forme limitate - interventie chirurgicala. Este posibilă trecerea la tuberculoza cirotică pe fondul chimioterapiei. Cel mai adesea, prognosticul este nefavorabil. Cauzele morții sunt complicațiile.

Complicațiile FCT Pneumonie cazeoasă specifică însămânțare hematogenă TB a bronhiilor, traheei, pleureziei limbii, empiemului, pneumotoraxului Nespecific DN CHL hemoragie pulmonară amiloidoză formarea abcesului cavităţii sindrom DIC

Rezultatele fatale sunt cauzate în principal de progresia procesului sub formă de complicații specifice. Cele mai frecvente complicații sunt: ​​pneumonia cazeoasă (70%), contaminarea hematogenă (20%).

Concluzie privind FCT n n n TB fibros-cavernoasă este un proces distructiv cronic, care se dezvoltă ca urmare a progresiei altor forme de tuberculoză. Acest proces este dificil de tratat și este principala cauză de deces în tuberculoză. Direcțiile de conducere pentru prevenirea acestei forme de tuberculoză sunt: ​​depistarea în timp util și tratamentul adecvat al celorlalte forme ale acesteia.

Tuberculoză cirotică Proliferarea țesutului conjunctiv grosier la nivelul plămânilor și pleurei cu menținerea activității procesului: leziuni, tuberculoame, formațiuni cavitare (bronșiectazii, bule și cavități igienizate), emfizem Clinic n n n Intoxicație tuberculoasă, moderat severă; imaginea inflamației nespecifice (CNPL); hemoptizie recurentă; LSN (dificultăți de respirație, CHL, NC); cursul este ondulat cu exacerbări rare sau frecvente.

plămânul drept este umbrit și redus în volum din cauza fibrozei și a straturilor pleurale masive, se depistează calcificări în pleura costală (1), este vizibilă o cavitate cronică la nivelul claviculei în plămânul drept (2), modelul pulmonar este brusc deformat pe ambele părți, în plămânul stâng sunt împrăștiate umbre de mare intensitate ale leziunilor vechi (3), umbra traheei este deplasată spre dreapta, umbra mediană deformat.

Este în general acceptat că rezultatul operații de rezecție pulmonară pentru tuberculoză este determinată în mare măsură de faza procesului de tuberculoză, că utilizarea intervenției chirurgicale în faza activă este plină de complicații bronhopulmonare severe și are ca rezultat o eficiență scăzută. Acest lucru este demonstrat de rezultatele studiilor efectuate de N. M. Amosov, L. K. Bogush, I. B. Nazarova, M. I. Perelman, M. L. Shulutko și alții. perioada de stabilizare relativă a procesului de tuberculoză, care este confirmată de starea generală bună a pacientului, date cercetare de laborator, lipsa dinamicii cu raze X a procesului în ultimele 1,5-2 luni etc.

În același timp, în practica muncii fiecăruia ftiziochirurg Există observații când rezecția pulmonară efectuată în timpul unei exacerbări a procesului nu este însoțită complicatii postoperatoriiși se încheie cu un bun efect terapeutic.

Interes pentru cele specificate problemă se datorează și faptului că, într-o serie de cazuri, chirurgul este cel care trebuie să decidă cu privire la admisibilitatea utilizării intervenției chirurgicale ca singura șansă de a opri progresia tuberculozei în cazul în care terapia antibacteriană nu are succes.

Deoarece observații clinice individuale nu poate servi drept bază pentru concluzii și concluzii, am apelat la datele de arhivă de la departamentul de chirurgie pulmonară din sanatoriu al Institutului de Tuberculoză Sverdlovsk și am dezvoltat materiale privind rezecțiile pulmonare de-a lungul mai multor ani.

Datorită faptului că tabloul patomorfologic caracterizează cel mai fiabil faza procesului tuberculozei înainte de operație, noi, împreună cu Dr. med. Sciences T.I Kazak a revizuit și a studiat datele dintr-un studiu patologic al specimenelor de plămâni rezecate pentru perioada 1958-1973. În total, au fost efectuate aproximativ două mii de operații de rezecție pulmonară de lungimi diferite.
Sa dovedit că anual până la 10-12% din operațiuni ca rezecție pulmonară efectuate de bolnavii în faza activă a procesului tuberculozei.

Au fost remarcate două motive de utilizare operațiuni în fază activă. În primul rând, din cauza subestimării gradului de activitate a procesului înainte de operație. În al doilea rând, în cazuri de eșec și inutilitate tratament antibacterian, atunci când intervenția chirurgicală este utilizată ca singura modalitate posibilă de a opri progresia constantă a tuberculozei.
Faza activă a tuberculozei a fost reprezentată de două opțiuni morfologice: stadiul activ și stadiul de progresie.

Analiza detaliata au fost supuse materiale de la 150 de pacienţi operaţi de forme progresive distructive de boală pulmonară. Acest grup de pacienți este cel mai periculos din punct de vedere epidemiologic. Tratament complex pacienţii cu tuberculoză distructivă progresivă este adesea ineficientă.

Tabloul morfologic tuberculoză distructivă progresivă s-a caracterizat printr-o exacerbare a procesului în peretele cavităţii, capsula tuberculomului, zonele de distrugere a peretelui cavităţii, capsula tuberculomului, însămânţarea ţesutului pulmonar cu focare de pneumonie specifică, endobronşită tuberculoasă infiltrativ-ulcerativă răspândită.
Radiografia dinamică studiu La persoanele cu o imagine histologică, progresia tuberculozei a fost de obicei relevată de o creștere a dimensiunii și a numărului de distrugeri, o creștere a contaminării.

Până la începutul anilor '90, în lume se dezvoltase o situație epidemică nefavorabilă privind tuberculoza. Acest lucru se aplică atât țărilor dezvoltate, cât și țărilor în curs de dezvoltare. Tuberculoza este recunoscută de OMS ca o problemă globală care provoacă pagube economice și biologice enorme. În 1993, Organizația Mondială a Sănătății a declarat că tuberculoza este scăpată de sub control și „într-o situație critică la nivel mondial”.

În Rusia, acest lucru s-a datorat intervenției a trei factori destabilizatori puternici în procesul epidemiei de tuberculoză: criza socio-economică, scăderea activității măsurilor antituberculoase și răspândirea infecției cu HIV. În anii următori, tendințele negative au început să crească - examinările preventive au scăzut la 63-65% și pe acest fond a crescut proporția formelor distructive de tuberculoză.

Potrivit lui R.Sh. Valieva (1987) printre pacienții înregistrați pentru tuberculoză nou diagnosticată, distrugerea țesutului pulmonar a fost găsită în 35,8%, excreția bacteriană în 67,1%.

Pe o perioadă de zece ani, incidența formelor distructive de tuberculoză a crescut de aproape 2-2,5 ori - de la 12,3 la 100 mii de locuitori în 1992 la 35,2 în 2004 și incidența tuberculozei excretate bacterian de la 14,0 în 1992 la 35,2 la 100 mii de locuitori. în 2004.

Eficacitatea tratamentului pacienților nou diagnosticați conform criteriului de închidere a cavităților de carie în 1998 a fost de 63,4%, conform criteriului de oprire a excreției bacteriene - 73,2%, ceea ce este cu 15% mai mic decât valorile din 1992.

Scăderea acestor indicatori se datorează unui întreg grup de factori, atât obiectivi cât și subiectivi, variind de la deficitul de medicamente până la o modificare a compoziției sociale a pacienților spre predominanța șomerilor, atitudinea negativă a acestora față de tratament, o creștere a numărul de pacienți cu forme acut progresive de tuberculoză, pneumonie cazeoasă cu excreție bacteriană abundentă.

Masivul inițial al excreției bacteriene creează dificultăți serioase în vindecarea modificărilor tuberculoase, deoarece reflectă pe deplin prevalența tuberculozei pulmonare cu distrugeri multiple și involuția lentă a unui proces specific. Eficacitatea insuficientă a tratamentului pacienților cu diverse forme de tuberculoză pulmonară distructivă este direct legată de afectarea imunității din cauza diferitelor forme endogene și factori exogeniși lipsa dinamicii lor pozitive în timpul chimioterapiei, precum și rezistența la medicamente a Mycobacterium tuberculosis (MBT).

Despre problema tuberculozei pulmonare distructive.

Situația epidemiologică a tuberculozei în orice regiune depinde de rezervorul de infecție tuberculoasă care circulă în mediul din jurul unei persoane și de factorii de mediu. Rezervorul de infecție este asociat cu numărul de pacienți care secretă micobacterii tuberculoase, adică. bolnav, în primul rând cu forme distructive de tuberculoză pulmonară. Posibilitatea reducerii rezervorului de infecție depinde de vindecarea unor astfel de pacienți. Prin urmare, studiind epidemiologia tuberculozei pulmonare distructive, evoluția clinică a acesteia în funcție de starea imunologică și psihologică a organismului, rezistența la medicamente a Mycobacterium tuberculosis (MBT), precum și factorii de mediu și geochimici care le influențează în condițiile socio-economice moderne și îmbunătățesc. metode de tratare a acestuia pare relevantă sarcina ftiziologiei.

În scopul tratamentului diferențiat, tuberculoza pulmonară, în funcție de caracteristicile calitative, a fost mult timp împărțită în forme mici fără degradare, răspândite fără degradare și distructive.

Toată tuberculoza pulmonară distructivă cu o astfel de împărțire a proceselor în funcție de caracteristicile calitative este atribuită unei singure categorii și, în consecință, se recomandă o metodă uniformă de tratament. Între timp, procesele distructive din plămâni sunt extrem de eterogene. Literatura existentă nu oferă criterii de deosebire a categoriilor de procese descrise, sau criteriile sunt foarte eterogene și fără o justificare adecvată, uneori, nu se ține cont atât de numărul și dimensiunea cavităților, cât de prevalența modificărilor infiltrative și focale;

Astfel, problema împărțirii tuberculozei pulmonare distructive în grupuri în funcție de caracteristicile calitative și cantitative înainte de începerea studiului său de către personalul departamentului nostru a fost doar în stadiul formulării problemei. Între timp, acest lucru este important nu numai pentru tratamentul diferențiat, ci și pentru evaluarea comparativă a eficacității diferitelor regimuri de terapie complexe propuse de diferiți autori pentru implementare din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi. Cu toate acestea, o analiză detaliată a literaturii de atunci nu ne-a permis să le evaluăm comparativ și să le identificăm pe cele mai eficiente dintre ele.

Distrugerea țesutului pulmonar nu este doar o complicație a bolii, este un indicator al unei forme calitativ diferite a procesului de tuberculoză, apariția și cursul căreia se pare că este determinată de imunodeficiența primară. Implementarea acestuia din urmă în boala tuberculoză depinde de diverse motive, cunoscute sub denumirea de factori de risc. Formele nedistructive ale bolii, odată stabilite, rar progresează și sunt depistate în timpul examinărilor fluorografice preventive ale populației. Tuberculoza distructivă se formează în scurt timp în perioada dintre două examinări fluorografice, manifestându-se prin simptome. Este mai des diagnosticat în clinici atunci când vizitați un medic. Printre formele distructive, există variante care diferă în ritmul de progresie. Prin urmare, conceptele de tuberculoză minoră și inițială (precoce) nu sunt identice. Rata de incidență a tuberculozei pulmonare distructive la 100.000 de locuitori, precum și numărul de pacienți care au decedat într-un an de la debutul bolii și numărul de pacienți care s-au îmbolnăvit din nou cu tuberculoză bacteriologic pozitivă sunt principalele pentru evaluarea situația epidemiologică a tuberculozei. Indicatorul incidenței generale a tuberculozei în populație ar trebui considerat suplimentar și nu primar.

Analiza a arătat că frecvența de detectare a tuberculozei distructive cu o examinare fluorografică o dată pe an, de exemplu, a fost în 1994. - 33,1%, a scăzut treptat și s-a ridicat în 1998. - 32,2%. Acest lucru sugerează că, chiar și cu examinări anuale regulate ale populației, tuberculoza distructivă este detectată în fiecare al treilea caz, de exemplu. Aceasta nu este neglijarea cazului, așa cum se credea anterior, ci unicitatea cursului tuberculozei. La evaluarea trecerii fluorografiei în rândul pacienților identificați prin trimitere, s-a constatat că printre cei al căror ultim examen fluorografic a fost mai mic de 1 an, frecvența de depistare a tuberculozei distructive a fost de 41,1% -53,4%, ceea ce confirmă încă o dată posibilitatea ca formarea distrugerii într-o perioadă scurtă de timp. Totodată, în rândul celor care nu au fost examinați mai mult de 5 ani sau nu au fost supuși examenului fluorgrafic, frecvența distrugerii a fost de 66,7% -73,8%. Rezultatele datelor noastre au stat la baza documente de reglementare să determine frecvența examinărilor preventive pentru tuberculoză în funcție de factorii de risc și de apartenența profesională, aprobată prin hotărâre de guvern Federația Rusă Nr 892 din 25 decembrie 2001

Studiile efectuate sugerează că utilizarea ratei de incidență a tuberculozei pulmonare distructive la 100 de mii de populație a ajutat la obiectivarea datelor privind situația epidemiologică a tuberculozei atât în ​​Republica Tatarstan, cât și în Rusia, deoarece din 2005 este inclus în statisticile oficiale ale Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse.

Am încercat să împărțim tuberculoza pulmonară distructivă în grupuri în funcție de caracteristica principală - momentul vindecării cavităților de carie cu chimioterapie convențională și alte regimuri de tratament. Apoi au fost evaluate semnele rămase ale evoluției clinice a bolii, ceea ce a confirmat existența diferențelor calitative în grupurile identificate prin semnul principal (Tabelul 1).

tabelul 1

Termenii de închidere a cavităților de carie ca procent pentru diferite tipuri de tuberculoză pulmonară distructivă

	Numărul de observații					12 luni și altele
Tuberculoză distructivă minimă
Tuberculoză distructivă limitată: cu o cavitate de 2-4 cm
cu două caverne de 2-4 cm.
Tuberculoză distructivă comună cu un sistem de cavitate de 2-4 cm
cu caverne mari (5-11 cm)

Între paranteze - tratament complex intensiv

O analiză detaliată a rezultatelor tratamentului a făcut posibilă identificarea următoarelor variante de tuberculoză pulmonară distructivă, care diferă în mod clar în ceea ce privește momentul vindecării cavităților de carie:

1. Tuberculoză pulmonară cu distrugere minimă (MDT). Acestea includ cazurile în care faza de dezintegrare a fost diagnosticată prin semne indirecte (47 de observații) și cazurile în care au existat cavități de dezintegrare mai mici de 2 cm (de obicei până la 1,5 cm), simple (135 de observații) sau multiple (73 de observații). Analiza a arătat că timpul de închidere a cavităților de degradare, inclusiv a celor multiple, în toate aceste cazuri, este aproximativ același și diferă brusc de timpul de vindecare al cavităților mai mari. După numai 2 luni de tratament, cavitățile cariilor nu mai erau detectabile la o treime dintre pacienți, iar după 4 luni - la două treimi dintre pacienți. În cele mai multe cazuri, acolo unde cariile nu mai sunt detectabile, mai mult întâlniri târzii S-a putut stabili că în zonele de infiltrare a țesutului pulmonar existau focare cazeoase cu topire parțială, de care depindea dinamica lentă. Unii dintre acești pacienți au dezvoltat tuberculoame tipice în timpul tratamentului.

2. Tuberculoză pulmonară distructivă limitată (LDT). Inițial, am inclus aici doar procese cu cavități unice de descompunere de dimensiuni medii (2-4 cm). S-a dovedit că cavitățile cu diametrul de 2 cm ocupă o poziție intermediară în ceea ce privește închiderea între cavități de până la 1,5 cm și cavitățile cu dimensiunea de 3-4 cm, care sunt mai aproape de acestea din urmă ca locație. Prin urmare, am clasificat procesele cu astfel de cavități drept tuberculoză pulmonară distructivă limitată.

O analiză ulterioară a arătat că în cazurile în care există 2 cavități cu un diametru de 2-4 cm sau (rar) o combinație a unei astfel de cavități cu una sau mai multe cavități mici (până la 1,5 cm), momentul închiderii cu chimioterapia convențională este la fel ca pentru cavitățile unice și diferă brusc de timpul de vindecare al mai multor cavități (de sistem) de aceeași dimensiune. Acest lucru ne-a forțat să combinăm ambele grupuri de procese într-o singură categorie de tuberculoză pulmonară distructivă limitată. Închiderea cavităților în astfel de boli are loc cu 2-4 luni mai târziu decât în ​​tuberculoză, cu distrugere minimă.

3. Tuberculoză pulmonară distructivă comună (TPD). Pe baza momentului și frecvenței vindecării cavității, am inclus în acest grup, în primul rând, procesele cu mai multe cavități de dezintegrare. În cazuri izolate au existat 3 cavități, iar majoritatea pacienților aveau un sistem de cavități de carie, numărul cărora adesea nu putea fi numărat. În al doilea rând, această categorie include procese cu caverne mari și gigantice. În aproximativ jumătate din aceste cazuri, astfel de cavități au fost unice la pacienții rămași, concomitent cu cavități mari în plămâni, au existat una sau mai multe cavități de dimensiuni medii (2-4 cm). Deși vindecarea acestora din urmă a fost observată mai devreme, închiderea cavităților mari a avut loc la fel de târziu și rar ca în cazurile în care acestea au fost singure.

Tabelul arată că frecvența și momentul închiderii cavităților în tuberculoza pulmonară distructivă pe scară largă diferă brusc de procesele limitate. Și deși acești indicatori în prezența cavităților mari sunt semnificativ mai răi decât în ​​cazul mai multor cavități de dimensiuni medii, i-am clasificat într-o singură categorie, deoarece în ambele cazuri este necesară o terapie la fel de intensivă. Cu chimioterapie convențională numai după 8-12 luni. frecvența închiderii cavității atinge același nivel ca și în cazul tuberculozei distructive limitate după 4 luni.

Scăderea bruscă a eficacității tratamentului de la grup la grup în ceea ce privește frecvența și momentul închiderii cavității în sine pare a fi o dovadă destul de convingătoare a necesității de a împărți tuberculoza pulmonară distructivă în procese infiltrative și diseminate în 3 categorii distincte. Ele diferă și în alți indicatori ai cursului clinic al bolii. În special, prevalența modificărilor infiltrative și focale în plămâni a corespuns în majoritatea cazurilor cu numărul și dimensiunea cavităților. În cazurile de discrepanță, momentul închiderii cavității depindea mai mult de dimensiunea acestora decât de modificările infiltrative și focale. Prin urmare, am ajuns la concluzia că este recomandabil să împărțim procesele distructive în categorii în funcție de caracteristica principală - numărul și dimensiunea cavităților de degradare.

Acest indicator corespundea de obicei cu severitatea sindromului de intoxicație și cu momentul ameliorării stării pacienților, precum și cu volumul secreției de bacili și cu momentul încetării acestuia.

Datorită particularităților dinamicii cavităților de carie și diferențelor în metodele de tratament, atunci când se împarte tuberculoza pulmonară distructivă nou diagnosticată în categorii bazate pe caracteristicile calitative, devine necesară separarea tuberculoamelor pulmonare cu carie și procesele fibro-cavernose în grupuri separate.

4. Am observat tuberculoame cu carie la 75 de pacienţi. În mai puțin de jumătate din cazuri au fost diagnosticați imediat când au fost identificați pacienții. În alte observații, acestea s-au format din procese infiltrative cu degradare în timpul chimioterapiei. Pacienții au primit o varietate de tratamente, dar nu a fost posibilă evaluarea eficacității regimurilor individuale, deoarece Când a fost împărțit în grupuri, fiecare grup conținea un număr foarte mic de observații. Eficiență generală terapie conservatoare prezentate în tabel. Arată că închiderea cavităților de degradare, uneori ca urmare a umplerii lor, are loc într-o etapă ulterioară.

5. Am observat procesul fibrocavernos la 32 de pacienți nou diagnosticați. Deoarece cariile din această boală sunt foarte rar identificate, rezultatele tratamentului nu sunt prezentate în tabelul 1.

Rezultatele tuberculozei pulmonare sunt un alt indicator important al caracteristicilor calitative ale tuberculozei pulmonare distructive. Observațiile pacienților timp de 2 ani sau mai mult au arătat că rezultatele finale depind de mulți factori: vârsta pacienților, bolile concomitente, toleranța la chimioterapie, rezistența la medicamente a agentului patogen etc. Dar, mai ales, rezultatul bolii a fost influențat de severitatea și prevalența acesteia, de metoda și durata tratamentului în spital și de disciplina pacienților în ceea ce privește tratamentul în stadiul ambulatoriu. În toate circumstanțele, Tabelul 1 arată diferențe clare în rezultatele bolii în funcție de categoriile identificate de tuberculoză pulmonară distructivă, ceea ce confirmă încă o dată legitimitatea unei astfel de diviziuni și fiabilitatea criteriilor dezvoltate.

Astfel, s-a dovedit că tuberculoza pulmonară distructivă la persoanele care se îmbolnăvesc pentru prima dată, după caracteristicile calitative și cantitative, în vederea dezvoltării unor metode de tratament diferențiate, este indicată împărțirea în 5 categorii. Acest lucru a făcut posibilă efectuarea unui tratament diferențiat al pacienților și creșterea eficacității tratamentului forme severe boli, inclusiv pneumonia cazeoasă și reducerea încărcăturii de medicamente a pacienților cu procese tuberculoase relativ mici în plămâni. Dezvoltarea principiilor pentru tratamentul diferențiat al pacienților în funcție de caracteristicile calitative și cantitative ale procesului distructiv din plămâni reprezintă o nouă direcție în dezvoltarea chimioterapiei tuberculozei.

Atunci când se testează noi metode de tratament pentru a dezvolta indicații pentru acestea și pentru ca rezultatele studiilor diferiților autori să fie comparabile, este recomandabil să se evalueze eficacitatea separat pentru fiecare categorie de tuberculoză pulmonară distructivă.

Pe baza observației pe termen lung a pacienților cu tuberculoză pulmonară distructivă, s-au propus noi abordări pentru evaluarea oportunității detectării acestora.

Pe baza eficacității comparative a tratamentului staționar și ambulatoriu al pacienților cu tuberculoză pulmonară distructivă, am arătat că o parte semnificativă dintre aceștia poate fi transferată la tratament ambulatoriu sau într-un spital de zi fără a aștepta închiderea cavităților de carie, la scurt timp după încetarea excreției bacteriene și resorbția semnificativă a modificărilor inflamatorii în plămâni, ceea ce reduce semnificativ cheltuielile financiare.

R.Sh. Valiev

Doctor onorat al Federației Ruse, Doctor onorat al Republicii Tatarstan,

Șef al Departamentului de Ftiziologie și Pneumologie KSMA,

doctor Stiinte Medicale, Profesor

Din discursul adunării din 22 aprilie 2009 la o ședință extinsă a Consiliului Academic al Instituției de Învățământ de Stat de Formare Profesională Continuă „Statul Kazan Academia Medicală Roszdrav"

„ÎMBUNĂTĂŢIREA METODELOR DE DIAGNOSTIC, TRATAMENT ŞI PREVENIRE A TUBERCULOZEI PULMONARE ÎN CONDIŢII DE TRANSFORMĂRI SOCIO-ECONOMICE ŞI RĂSPÂNDIRE A INFECŢIEI HIV”

Având în vedere faptul că tuberculoza apare adesea fără vizibil manifestari clinice, cel mai adesea este posibil să-l identifici numai în timpul unei examinări planificate cu raze X a toracelui. Această boală se caracterizează prin prezența multor forme, care diferă unele de altele nu numai în imaginea cu raze X, ci și în tacticile de tratament cu un prognostic suplimentar. De regulă, formele distructive de tuberculoză pot apărea din orice altă formă fără tratamentul necesar, chiar și într-o perioadă scurtă de timp (în decurs de un an).

Tuberculoza pulmonară distructivă se dezvoltă pe fondul progresiei altor forme de tuberculoză, cel mai adesea infiltrativă. Ca urmare a acestei transformări, se formează cavități - cavități de descompunere fără semne de focare inflamatorii.

Această formațiune este închisă într-o capsulă formată din trei straturi:

1. Cel de sus este caseos.
2. Mediu – granulare (conține un număr mare de celule).
3. Cel de jos este fibros.

Cavitățile pot apărea în diferite dimensiuni, în funcție de zona țesutului deteriorat, de elasticitatea acestuia și de starea bronhiei de drenaj.

Mecanismul formării cavității pe fondul tuberculozei infiltrative este următorul: odată cu moartea celulelor protectoare care au înconjurat focarul infiltrativ al inflamației, enzimele proteolitice sunt eliberate, țesutul pulmonar este distrus, ceea ce duce la eliberarea masei cazeoase. prin bronhia drenantă.

Toate acestea caracterizează faza de dezintegrare, timp în care rămâne focarul inflamator din jurul cavității formate. Pe măsură ce leziunea dispare și țesutul pulmonar înconjurător devine fibros, putem vorbi despre formarea unei cavități. Un factor care predispune la carie poate fi prezența suprainfectiei în organism și rezistența redusă a acestuia.

Această distrugere a țesutului pulmonar duce la o deteriorare a stării pacientului, complică vindecarea la locul leziunii și înrăutățește prognosticul bolii.

Simptome

De obicei, leziunea afectează doar o parte a plămânului. Tuberculoza distructivă în timpul dezvoltării sale are un complex de manifestări clinice care sunt caracteristice specific fazei de dezintegrare. În acest moment pacientul începe să se îngrijoreze tusind cu scurgeri de spută sunt posibile episoade de hemoptizie. Când este examinat de medicul curant, pacientul este adesea capabil să detecteze prezența ralelor umede de calibru mediu și mare la locul leziunii.

Când cavitatea s-a format deja, simptomele de mai sus dispar, iar bunăstarea generală a pacientului se înrăutățește din cauza:

• Slăbiciune generală severă și performanță scăzută.
• Lipsa poftei de mâncare, pierdere severă în greutate.
• O creștere continuă a temperaturii generale a corpului până la niveluri subfebrile (până la 37,8).

Aceste semne de multe ori nu alertează pacientul însuși cu privire la starea sa, ceea ce explică întârzierea în căutarea asistenței medicale de specialitate.

Diagnosticare

Metoda standard de detectare a tuberculozei astăzi este examinarea cu raze X. O imagine cu raze X a plămânilor se caracterizează prin apariția unei zone de curățare sub forma unui cerc cu o limită clară. Foarte rar este vizualizat pe fundalul țesutului pulmonar nemodificat, deoarece locul de apariție este strâns legat de forma anterioară a procesului tuberculos. De obicei, este posibil să se vadă contaminarea în jurul leziunii, prezența unui nivel de lichid, precum și lumenul bronhiilor drenante.

Deoarece un pacient cu tuberculoză cavernoasă produce spută infectată, este imperativ ca acesta să fie testat pentru prezența Mycobacterium tuberculosis.

Uneori, medicul curant poate întâmpina anumite dificultăți de diagnostic atunci când face un diagnostic, cel mai adesea acest lucru se datorează absenței semnelor de degradare pe radiografie, iar în clinică - o imagine caracteristică de auscultare. Într-o astfel de situație, pacientului este indicată o scanare CT.

Tipuri de tuberculoză distructivă

Procesele distructive din plămâni devin cronice și apar sub mai multe forme:

• Tipul cavernos este o leziune izolată a țesutului pulmonar, care se caracterizează prin prezența unei caverne în absența modificărilor în țesutul pulmonar din jur. Stratul superior al capsulei sale este slab exprimat, stratul inferior (fibros) este complet absent, iar partea principală a cavității este ocupată de stratul mijlociu (granulație). Din punct de vedere clinic, imaginea acestei forme de tuberculoză este slabă, iar vindecarea se realizează numai prin intervenție chirurgicală.
• Tipul fibros-cavernos al bolii diferă semnificativ de cel precedent. Se caracterizează prin formarea de cavități împreună cu prezența modificărilor fibroase în structura țesutului pulmonar.
  In capsula cavitatii, stratul fibros predomina asupra restului, iar alaturi de acesta se afla mai multe focare care sunt perforate de bronhii. Aceste leziuni sunt clar delimitate de țesutul pulmonar sănătos. Simptomele bolii se caracterizează printr-un curs lung, ondulat, cu perioade de exacerbare și remisiune. În timpul unei exacerbări tablou clinic afectarea pulmonară este pronunțată, iar sindromul de intoxicație este adesea asociat. Radiografia arată o leziune rotundă cu un perete gros, țesutul pulmonar este redus în volum. Este important de știut că persoanele care suferă de această formă de tuberculoză sunt excretoare de bacterii foarte puternice. Boala este prost tratabilă și are un prognostic extrem de nefavorabil.
• Forma cirotică este reprezentată de afectarea sclerotică pe scară largă a țesutului pulmonar cu păstrarea focarelor de leziuni tuberculoase. Din punct de vedere clinic, perioada de exacerbări apare extrem de rar, iar simptomele abia se observă. Semnele cu raze X ale acestei forme sunt clar exprimate: volumul plămânului afectat este redus, aerul său este redus și se observă o deformare accentuată a bronhiilor.

Procesul de vindecare are loc de obicei numai sub formă cavernoasă și se desfășoară în funcție de tipul de cicatrici cu formarea unui tuberculom sau chist fals. Alte forme au un prognostic nefavorabil. Cu ele, complicațiile apar cel mai adesea sub formă de empiem al cavității pleurale și fistula bronchopleurală, precum și pneumonie cazeoasă și contaminare hematogenă, care cel mai adesea duce la moarte.

Metode de combatere a tuberculozei distructive

Pentru a urma cursul necesar de tratament, pacientul trebuie internat într-un spital. Direcția principală a terapiei este prescrierea de medicamente antituberculoase. Pe lângă acestea, pentru o mai mare eficacitate, de multe ori sunt prescrise exerciții terapeutice.

Dacă există un risc mare ca agentul patogen să dezvolte rezistență la medicamentele terapeutice specifice, adăugați agenți antibacterieni din grupul fluorochinolonelor.

Eficacitatea terapiei pentru forma cavernoasă a tuberculozei este confirmată de absența mycobacterium tuberculosis în sputa pacientului la șase luni după începerea terapiei. În caz contrar, pacientul este prescris metoda chirurgicala tratament.

Este important de reținut că numai detectarea în timp util (în fazele incipiente) și tratamentul în timp util pot duce la o recuperare completă. Pentru a face acest lucru, fiecare persoană trebuie să fie supusă unei examinări fluorografice a organelor toracice, în mod programat, o dată pe an.

partajați linkul în Google Plus">Google+