Embolia pulmonară, sau PE, este una dintre cele mai frecvente boli cardiovasculare. Patologia se exprimă prin blocarea uneia dintre arterele pulmonare sau a ramurilor acestora prin cheaguri de sânge (trombi), formate adesea în venele mari ale picioarelor sau pelvisului. Destul de rar, dar totuși, cheaguri de sânge apar în camerele drepte ale inimii și venele brațelor.

Boala se dezvoltă de obicei rapid și adesea se termină cu tristețe - ducând la moartea pacientului. TELA ocupă locul trei ( după astfel de patologii ca boala ischemica inimă și accident vascular cerebral) printre cauzele de deces asociate bolilor cardiovasculare. Cel mai adesea, patologia apare în rândul persoanelor în vârstă. Potrivit statisticilor, rata mortalității prin consecințele emboliei pulmonare în rândul bărbaților este cu aproape o treime mai mare decât în ​​rândul femeilor.

Moartea pacientului este posibilă după o embolie pulmonară care se dezvoltă ca urmare a unei intervenții chirurgicale, traumatisme sau travaliu. Pentru embolia pulmonară, tratamentul început la timp poate realiza o reducere semnificativă (până la 8%) a ratei mortalității.

Motive pentru dezvoltarea emboliei pulmonare

Esența tromboembolismului este formarea cheagurilor de sânge și obstrucția lor ulterioară a lumenului arterial.

La rândul lor, cheagurile de sânge se dezvoltă pe fondul anumitor afecțiuni, printre care se numără principalele cauze ale emboliei pulmonare:

• Fluxul sanguin afectat. Întreruperea aportului de sânge apar ca urmare:

1. varice,
2. compresia vaselor de sânge de către factori externi (chist, tumoră, fragmente osoase),
3. a suferit flebotromboză, a cărei consecință este distrugerea valvelor venelor,
4. imobilitate forțată, perturbând funcționarea corectă a sistemelor musculare și venoase ale picioarelor.

În plus, mișcarea sângelui în organism încetinește pe măsură ce crește vâscozitatea (sângelui).. Policitemia, deshidratarea sau o creștere anormală a globulelor roșii din sânge sunt factori care influențează creșterea vâscozității sângelui.

• Deteriorarea peretelui interior al vasului, însoțită de declanșarea unei serii de reacții de coagulare a sângelui. Endoteliul poate fi deteriorat din cauza înlocuirii venelor, instalării de catetere, operațiilor și leziunilor. Bolile virale și bacteriene provoacă uneori leziuni endoteliale. Aceasta este precedată de activitatea activă a leucocitelor, care, atașându-se de peretele interior al vasului, îl rănesc.
• De asemenea, cu embolia pulmonară, motivul pentru care boala se poate dezvolta este inhibarea procesului natural de dizolvare a cheagurilor de sânge (fibrinoliza) și hipercoagularea.

Principalii factori de risc pentru embolia pulmonară includ:

• Imobilizare prelungită (călătorii pe distanțe lungi, repaus prelungit și forțat la pat), insuficiență respiratorie și cardiovasculară, în urma căreia mișcarea sângelui în organism încetinește și se observă stagnarea venoasă.

• Se crede că imobilitatea chiar și pentru perioade relativ scurte de timp crește riscul a ceea ce se numește „boală tromboembolică venoasă”.
• Folosind o cantitate considerabilă de diuretice. În timp ce luați astfel de medicamente, se dezvoltă deshidratarea și sângele devine mai vâscos. Luarea anumitor medicamente hormonale crește și intensitatea coagulării sângelui.
• Formațiuni de cancer.
• Vene varicoase ale picioarelor. Dezvoltarea acestei patologii membrele inferioare favorizează formarea cheagurilor de sânge.
• Boli însoțite de procese metabolice incorecte în organism (diabet zaharat, obezitate).
• Intervenție chirurgicală, instalarea unui cateter într-o venă mare.
• Leziuni, fracturi osoase.
• Purtarea unui copil, nașterea.
• Vârsta după 55 de ani, fumat etc.

Clasificarea emboliei pulmonare și mecanismul de dezvoltare a patologiei

Există trei tipuri principale de embolie pulmonară:

• Masiv. Acest tip de embolie pulmonară se caracterizează prin faptul că afectează mai mult de jumătate din vasele plămânilor. Consecințe: șoc, hipotensiune arterială sistemică (scăderea tensiunii arteriale).
• Submasiv. Însoțită de leziuni la mai mult de 1/3, dar mai puțin de jumătate din volumul vaselor de sânge ale plămânilor. Principalul simptom este insuficienta ventriculara dreapta.
• Nu masiv. Mai puțin de 1/3 din vasele pulmonare sunt afectate. Cu acest tip de embolie pulmonară, de obicei nu există simptome.

Să acordăm mai multă atenție patogenezei emboliei pulmonare. Embolizarea este cauzată de cheaguri de sânge localizați în venă și ținuți precar de peretele acesteia. După ce s-a separat de peretele venei, un tromb semnificativ sau o particule embolice mici, împreună cu mișcarea sângelui, trece prin partea dreaptă a inimii, ajungând apoi în artera pulmonară și închizându-și trecerea. În funcție de dimensiunea particulelor detașate, de câte sunt și de răspunsul organismului, consecințele blocării lumenului arterei pulmonare sunt variate.

Particule blocate în lumenul arterei pulmonare mărime mică nu provoacă practic niciun simptom. Particulele mai mari împiedică trecerea sângelui, ceea ce duce la schimbul necorespunzător de gaze și la apariția lipsei de oxigen (hipoxie). Ca urmare, presiunea în arterele plămânilor crește, gradul de congestie al ventriculului drept crește semnificativ, ceea ce poate duce la insuficiența sa acută (ventriculară).

Tabloul clinic al bolii

În cazul emboliei pulmonare, simptomele și tratamentul patologiei depind de starea inițială a corpului pacientului, de numărul și dimensiunea arterelor pulmonare înfundate, de viteza de dezvoltare a procesului patologic și de gradul de tulburări în alimentarea cu sânge a plămânii. PE se caracterizează prin diferite afecțiuni clinice. Boala poate apărea fără a prezenta practic niciun simptom vizibil, dar poate duce și la moarte subită.

În plus, simptomele emboliei pulmonare sunt similare cu cele care însoțesc alte boli cardiace și pulmonare. În același timp, principala diferență între simptomele emboliei pulmonare este debutul lor brusc.

Cu variația standard a PE, simptomele sunt adesea următoarele:

• Din afară a sistemului cardio-vascular:

1. Insuficiență vasculară. Este însoțită de scăderea tensiunii arteriale și de tahicardie.
2. Insuficiență coronariană acută. Este însoțită de dureri toracice severe, de durată diferită.
3. Cor pulmonar acut (patologie care apare în inima dreaptă). De regulă, este tipic pentru o variantă masivă de embolie pulmonară. Însoțită de bătăi rapide ale inimii (tahicardie), în timp ce venele regiunii cervicale se umflă foarte mult.
4. Insuficiență cerebrovasculară acută. Se caracterizează prin disfuncționalități ale creierului, alimentare insuficientă cu sânge a țesutului cerebral. Principalele simptome sunt vărsături, tinitus, pierderea conștienței (adesea însoțite de convulsii) și uneori căderea în comă.

• Pulmonar:

1. Insuficiență respiratorie acută. Este însoțită de scurtarea pronunțată a respirației, albăstruie piele sau o schimbare a culorii lor în cenușiu, palid.
2. Sindromul bronhospastic. Principala trăsătură distinctivă este prezența șuierării uscate cu șuierat.
3. Infarctul pulmonar. Este însoțită de dificultăți de respirație, tuse, dureri în piept în timpul respirației, febră și hemoptizie. La auscultarea inimii folosind un stetoscop, se aud respirație șuierătoare umedă caracteristică și respirație slăbită.

• Febră. Creșterea temperaturii corpului (de la subfebril la febril). Se dezvoltă ca răspuns la procesele inflamatorii din plămâni. Durează până la 2 săptămâni.
• Sindromul abdominal. Apare din cauza umflarii acute a ficatului. Ea este însoțită de vărsături, eructații și durere în zona hipocondrului drept.

Diagnosticul bolii

Diagnosticarea emboliei pulmonare este destul de dificilă, deoarece patologia are simptome nespecifice, iar metodele de diagnosticare sunt departe de a fi perfecte. Cu toate acestea, pentru a exclude alte boli, în primul rând, se obișnuiește să se efectueze o serie de metode standard de diagnostic: radiografie a sternului, ECG, cercetare de laborator, inclusiv măsurarea nivelurilor d-dimerului.

În același timp, medicul se confruntă cu o sarcină dificilă, al cărei scop este nu numai de a afla prezența emboliei pulmonare ca atare, ci și de a determina locația blocajului, amploarea leziunii și starea pacientului de la din punct de vedere hemodinamic. Doar cu datele obținute este posibil să se creeze un program de tratament competent și funcțional pentru pacient.

Pacienții cu posibilă embolie pulmonară sunt supuși adesea următoarelor metode de diagnostic:

• Clinic și teste biochimice sânge.
• Măsurarea nivelului de d-dimer (o proteină din sânge după descompunerea unui cheag de sânge). Dacă nivelul d-dimerului este adecvat, pacientul are un risc scăzut de a dezvolta embolie pulmonară. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că stabilirea nivelului d-dimerului nu este încă o metodă de diagnostic complet exactă, deoarece o creștere a d-dimerului, pe lângă dezvoltarea probabilă a emboliei pulmonare, poate indica și multe alte boli.

• ECG sau electrocardiografie dinamică. Scopul examenului este de a exclude alte boli cardiace.
• Radiografia sternului pentru a elimina suspiciunile de fracturi de coaste, tumora, pleurezie, pneumonie primara etc.
• Ecocardiografia, care relevă funcționarea incorectă a ventriculului drept al inimii, hipertensiunea pulmonară, cheaguri de sânge în inimă.
• Tomografia computerizată, datorită căreia este posibilă detectarea prezenței cheagurilor de sânge în artera pulmonară.
• Ecografia venelor profunde. Vă permite să detectați cheaguri de sânge care au apărut în picioare.
• Scintigrafie - detectează zone ale plămânului care sunt ventilate, dar nu sunt alimentate cu sânge. Această metodă este indicată dacă există contraindicații pentru CT.
• Angiografie (examen cu raze X de contrast). Una dintre cele mai precise metode de diagnosticare.

Tratamentul bolii

Sarcinile principale ale medicilor în tratamentul pacienților cu embolie pulmonară sunt acțiunile de resuscitare care vizează salvarea vieții unei persoane, precum și refacerea maximă posibilă a patului vascular.

Eliminarea consecințelor stadiul acut PE constă în eliminarea unui embol pulmonar sau liza (distrugerea) unui tromb, dilatarea arterelor pulmonare colaterale (laterale, nu principale). În plus, este planificată să se efectueze măsuri terapeutice simptomatice menite să prevină apariția consecințelor formate ca răspuns la circulația sângelui și respirația afectate.

Tratament conservator

De succes tratament conservator patologia constă în prescrierea de medicamente fibronolitice sau trombolitice ( terapie trombolitică - TLT) prin introducerea lor printr-un cateter în artera pulmonară. Aceste medicamente sunt capabile să dizolve cheaguri de sânge în interiorul vaselor de sânge datorită streptazei, care, pătrunzând în cheagul de sânge, îl distruge. De aceea, la câteva ore după începerea administrării medicamentelor, se observă o îmbunătățire a stării generale a persoanei, iar o zi mai târziu - dizolvarea aproape completă a cheagurilor de sânge.

Medicamentele fibrolitice sunt indicate pentru embolie pulmonară cu apariție rapidă, embolie pulmonară masivă cu circulație sanguină minimă.

La terminarea terapiei cu medicamente fibronolitice, pacientul este sfătuit să ia heparină. Inițial, medicamentul intră în organism în doze mai mici, iar după 12 ore, cantitatea de heparină crește de 3-5 ori față de cea inițială.

Ca mijloc de prevenire, heparina (un anticoagulant cu acțiune directă), împreună cu fenilina, neodecumarina sau warfarina (anticoagulante cu acțiune indirectă), previne apariția cheagurilor de sânge în zona afectată a plămânului și minimizează riscul de apariția și creșterea altor cheaguri de sânge venos.

În cazul emboliei pulmonare submasive, medicii preferă heparina deoarece acest medicament poate bloca procesul de coagulare a sângelui aproape instantaneu (spre deosebire de anticoagulantele indirecte, care acționează mai puțin rapid).

Cu toate acestea, în ciuda „încetinerii” anticoagulantelor indirecte, se recomandă utilizarea Warfarinei la începutul tratamentului. De regulă, Warfarina este prescrisă cu o doză mică de întreținere, care este revizuită ulterior, ținând cont de rezultatele unei analize speciale. Utilizarea Warfarinei trebuie să dureze cel puțin 3 luni. Anticoagulantele indirecte pot pătrunde în placentă și pot afecta negativ dezvoltarea fătului, astfel încât administrarea Warfarinei este contraindicată în timpul sarcinii.

Toți pacienții cu embolie pulmonară sunt supuși unei combinații masive

Tratament care vizează refacerea întregului corp și arterelor pulmonare:

• terapie cardiacă (Panangin, Obzidan);
• prescrierea de antispastice (No-shpa, Andipal, Papaverine);
• corectarea metabolismului (vitamina B);
• tratament anti-șoc (hidrocortizon);
• terapie antiinflamatoare (medicamente antibacteriene);
• prescrierea de expectorante, medicamente antialergice și analgezice (Andipal, Difenhidramină).

Multe dintre medicamentele prezentate, de exemplu, Andipal, au o serie de contraindicații. Prin urmare, Andipal și medicamentele terapeutice sunt prescrise cu prudență femeilor însărcinate și altor categorii de pacienți cu risc.

Terapia se efectuează în principal prin perfuzie intravenoasă prin picurare a medicamentelor (cu excepția medicamentelor precum Andipal, care sunt administrate oral). Tratamentul fibrinolitic implică injecții în sistem pentru administrare intravenoasă, deoarece injecțiile intramusculare pot provoca apariția unor hematoame mari.

Intervenție chirurgicală

În situațiile în care, în ciuda terapiei trombolitice pentru embolia pulmonară, rezultatul așteptat al tratamentului nu este observat în decurs de o oră, este indicată embolectomia (eliminarea chirurgicală a embolilor). Operația se efectuează într-o clinică special echipată.

Prognosticul tratamentului depinde, în primul rând, de severitatea stării pacientului și de severitatea patologiei.

• De obicei, cu gradele 1 și 2 de severitate PE, prognosticul este favorabil, cu un număr minim de decese și o probabilitate mare de recuperare aproape completă.

Trebuie remarcat faptul că tromboembolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare are probabilitatea unor infarcte pulmonare repetate și, ca urmare, dezvoltarea așa-numitei cronice. inima pulmonară.

• Cu toate acestea, patologia de gradul 3 sau 4 poate duce, atunci când nu se acordă asistență terapeutică sau chirurgicală în timp util, la moarte instantanee.

Video

Video - embolie pulmonară

Prevenirea patologiei

Prevenirea emboliei pulmonare este necesară pentru toți pacienții cu o probabilitate mare de complicații din această patologie. În acest caz, gradul de risc de tromboembolism este evaluat individual pentru fiecare pacient și intervenția chirurgicală efectuată. În consecință, prevenirea primară și secundară a emboliei pulmonare sunt, de asemenea, selectate individual.

Pacienții imobilizați la pat sunt sfătuiți să prevină în mod regulat flebita și flebotromboza picioarelor și pelvisului prin mers, trezirea cât mai devreme posibil și utilizarea unor dispozitive speciale care ajută la îmbunătățirea fluxului sanguin la astfel de pacienți.

Medicamentele includ:

• Administrarea subcutanată de heparină în doze mici. O metodă similară de prevenire a patologiei este prescrisă cu o săptămână înainte de operație și continuă până când pacientul este complet activ fizic.
• Reopoliglyukin. Injectat în timpul intervenției chirurgicale. Nerecomandat din cauza posibilelor reacții anafilactice la pacienții care suferă de alergii și la pacienții cu astm bronșic.

Metodele chirurgicale preventive includ instalarea de cleme speciale, filtre și suturi speciale pe vena cavă în loc să o ligați. Persoanele care prezintă riscul de recidivă a bolii pot folosi astfel de metode pentru a minimiza probabilitatea manifestărilor repetate ale patologiei.

Astăzi, consecințele tromboembolismului nu pot fi eliminate complet. Cu toate acestea, reabilitare competentă, inclusiv sanatoriu și tratament balnear, examinarea clinică ulterioară (este necesară înregistrarea la clinică) și prevenirea pot minimiza manifestările clinice ale patologiei.

Pacienților predispuși la formarea cheagurilor de sânge la extremitățile inferioare li se recomandă insistent să nu neglijeze purtarea ciorapilor compresivi. Aceste articole de îmbrăcăminte promovează o mai bună circulație a sângelui în picioare și previn formarea cheagurilor de sânge.

Și, desigur, o prevenire excelentă nu numai a tromboembolismului, ci și a multor alte boli va fi alimentația adecvată și, dacă este necesar, aderarea la o anumită dietă. O dietă bine aleasă, echilibrată pentru embolia pulmonară contribuie nu numai la formarea consistenței normale a sângelui, ci și la faptul că, dacă sunteți supraponderal, o persoană pierde în greutate și se simte mult mai bine.

Un stil de viață sănătos, controlul constant al greutății corporale (dacă este necesar, pierderea în greutate), precum și tratamentul în timp util al diferitelor boli infecțioase nu sunt mai puțin importante.

Ce este embolia pulmonară? Embolia pulmonară, în termeni profani, se explică prin blocarea unei artere sau a ramurilor sale în plămân printr-un embol. O substanță numită embolie nu este altceva decât o parte dintr-un cheag de sânge care se poate forma în șold și vasele extremităților inferioare. Blocarea plămânilor, a inimii sau a altor organe apare atunci când embolul se rupe parțial sau complet și blochează lumenul vasului. Consecințele emboliei pulmonare sunt severe în 25% din numărul total al celor afectați de această patologie, pacienții nu supraviețuiesc.

Clasificarea tromboembolismului

Sistematizarea emboliei pulmonare se realizează luând în considerare mulți factori. În funcție de manifestări, variații ale cursului stare dureroasă, severitatea simptomelor de embolie pulmonară și alte caracteristici și efectuați gruparea.

Clasificare PE:

Nume	Subdiviziune
Etape de formare tromboembolism pulmonar	acut
	subacută
	cronic
Nivelul afectarii perfuziei pulmonare	eu - lumina
	II - medie
	III - grea
	IV - excesiv de greu
Zona de localizare a embolului	bilateral
	stânga
	dreapta
Volumul afectarii vasculare	nemasivă
	submasiv
	masiv
Nivel de risc	înalt
	scăzut (moderat, scăzut)
Zona de colmatare	arterele segmentare
	arterele intermediare și lobare
	arterele principale ale plămânilor
	trunchiul pulmonar
Natura exacerbărilor	infarct pulmonar
	cord pulmonar
	scurtarea bruscă a respirației
Etiologie	cauzate de tromboză venoasă
	amniotic
	idiopatică
Tulburări hemodinamice	pronunţat
	exprimat
	moderat
	absenta

Cauzele tromboembolismului

Există multe cauze ale emboliei pulmonare. Dar toate, într-un fel sau altul, provin din mai multe surse principale ale stării patologice.

Principalele cauze ale emboliei pulmonare:

• Foamete de oxigen.
• Creșterea vâscozității fluxului sanguin.
• Creșterea coagularii sângelui.
• Stagnarea substanței sanguine în vene.
• Procese inflamatorii sistemice în pereții venoși (infecții virale și bacteriene).
• Afectarea peretelui vasului (intervenții chirurgicale endovasculare, înlocuire venoasă).

Creșterea vâscozității fluidului sanguin se datorează anumitor procese care au loc în organism. Adesea, deshidratarea banală duce la consecințe atât de triste. O altă problemă de sănătate, mai gravă, este eritrocitoza.

O creștere a coagulabilității substanței din sânge este adesea explicată de o creștere a cantității de proteină fibrinogen, care este responsabilă pentru acest proces. Tumorile de sânge, cum ar fi policitemia, cresc foarte mult nivelul celulelor roșii din sânge și al trombocitelor. Luarea anumitor medicamente favorizează creșterea coagulării sângelui.

În timpul sarcinii, formarea trombilor crește adesea.

Stagnarea fluxului sanguin în vene este observată la persoanele predispuse la obezitate. Diabet duce la perturbarea metabolismului grăsimilor și depunerea de colesterol sub formă de plăci pe pereții vaselor de sânge. Adesea, cauzele emboliei pulmonare se află în insuficiența cardiacă. Persoanele care au deja vene varicoase ale extremităților inferioare sunt predispuse la tromboză. Fumătorii înrăiți se confruntă în mod constant cu spasme vasculare pe tot parcursul zilei, acest obicei prost duce la sever tulburări vasculare. Inactivitate fizică sau a fi forțat să fie într-o poziție imobilizată ( perioada postoperatorie, invaliditate, după un atac de cord și alte afecțiuni).

Patologii care duc la embolie pulmonară:

• Tromboza venelor superficiale, interne și cave.
• Formarea intravasculară a cheagurilor de sânge (trombofilie) cu patologia hemostazei.
• Procese oncologice și, în consecință, blocarea vaselor de sânge de către produsele de degradare celulară.
• Sindromul antifosfolipidic, caracterizat prin producerea de anticorpi la fosfolipidele plachetare. Afecțiunea se caracterizează prin creșterea formării de trombi.
• Boli ale sistemului cardiovascular și respirator, care duc la formarea de trombi și embolie pulmonară.

Cauzele emboliei pulmonare se explică prin vârstă. Înainte de vârsta de 30 de ani, mai ales în absența unor patologii specifice, trombozele și consecințele asociate, precum embolia pulmonară, nu sunt observate. Din care putem concluziona că embolia pulmonară este una dintre consecințele patologiilor bătrâneții.

Simptomele tromboembolismului

Printre semnele de embolie pulmonară se numără cele generale, caracteristice mai multor patologii, și unele specifice. Tromboembolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare are o manifestare slabă sau complet asimptomatică, pacientul constată o ușoară creștere a temperaturii corpului și o tuse persistentă;

Alte simptome ale emboliei pulmonare:

• Durere la nivelul sternului, care se agravează cu o respirație profundă.
• Tentă palida, albăstruie sau gri a pielii.
• Apariția transpirației reci împreună cu transpirația lipicioasă.
• Scăderea severă a tensiunii arteriale.
• Câștig de frecvență ritm cardiac.
• Dificultăți de respirație, lipsă de aer, dificultăți de respirație.
• Stare comatoasă, leșin, convulsii.
• Sputa cu sânge în timpul tusei, apare cu hemoragie.

Simptomele emboliei pulmonare pot fi foarte asemănătoare cu sindromul de infarct miocardic, o patologie pulmonară. În circumstanțe în care embolia pulmonară nu a fost identificată din niciun motiv. Apoi, există posibilitatea ca starea patologică să devină cronică odată cu dezvoltarea hipertensiunii arteriale (tensiune crescută în artera pulmonară). Suspectați trecerea emboliei pulmonare la forma cronica posibil din cauza dificultății de respirație care apare cu oricare activitate fizica. Embolia pulmonară cronică este de obicei însoțită de slăbiciune constantăși oboseală severă.

Toate simptomele de mai sus ale emboliei pulmonare nu sunt specifice. Dar, în ciuda acestui fapt, semne de avertizare, similar cu embolia pulmonară, nu trebuie ignorată. Este necesar să apelați urgent ajutor de urgență sau să consultați un medic de la locul dvs. de reședință. Chiar dacă simptomele emboliei pulmonare nu sunt confirmate, în orice caz va fi nevoie de un diagnostic pentru a afla care a fost sursa abaterii de sănătate.

Sindromul bolii tromboembolice poate duce la complicații severe, inclusiv creșterea cronică a presiunii arteriale în plămâni, pulmonare sau insuficiență renală, infarct, pleurezie sau pneumonie, abces pulmonar și alte patologii grave.

Metode de diagnosticare a tromboembolismului

Diagnosticul emboliei pulmonare este împărțit în metode obligatorii și auxiliare. Măsurile de diagnostic obligatorii includ: ECG, ecocardiografie, raze X, scintigrafie, ecografie a venelor extremităților inferioare. Diagnosticele suplimentare ale emboliei pulmonare pot include ileocavagrafia, angiopulmonografia, măsurarea presiunii în atrii, ventriculi și artera pulmonară.

O altă metodă de diagnosticare testată în timp este efectuarea unei anamnezi. Informațiile furnizate de pacient vor contribui în mare măsură la întocmirea tabloului clinic corect. Dacă tromboembolismul este suspectat clar, simptomele exprimate de pacient pot indica gradul de dezvoltare a patologiei, ceea ce va determina măsurile luate în raport cu un caz clinic specific de PE. Și, de asemenea, intervievarea persoanei care a depus plângerile este utilă pentru obținerea de informații despre patologii suferite anterior cu sau fără intervenție chirurgicală.

Mai ales dacă bolile sunt legate de sau pot afecta dezvoltarea tromboembolismului.

Diagnosticul de laborator al emboliei pulmonare este eficient datorită simplității, accesibilității procedurii și rapidității de obținere a rezultatelor analizelor.

Următorii indicatori indică sindromul tromboembolismului într-un test de sânge:

• Depășirea numărului total de leucocite.
• Acumulare crescută de bilirubină.
• Ridicarea indicatorului ESR.
• Concentrarea excesivă a consecințelor degradării fibrinogenului în plasma substanței sanguine.

Dintre metodele de diagnostic obligatorie pentru tromboembolismul pulmonar, cele mai informative și de încredere sunt electrocardiograma, ecocardiografia și antiografia. Un ECG, în special în combinație cu un test de sânge și un studiu al anamnezei colectate, vă va permite să faceți cea mai precisă concluzie și cu clarificarea categoriei de severitate a tromboembolismului. Ecocardiografia, la rândul său, va ajuta la clarificarea tuturor parametrilor cheagului de sânge și, în plus, a locației sale specifice. Antiografia este o metodă specifică de diagnostic și vă permite să obțineți revizuire completă vase pentru a detecta cheaguri de sânge și a identifica embolia pulmonară.

Scintigrafia de perfuzie a sistemului respirator este utilizată ca test de screening. Un lucru, scintigrafia vă permite să determinați blocarea doar a arterelor principale din plămân, această metodă nu este destinată examinării ramurilor mici; De asemenea, nu există nicio modalitate de a diagnostica cu exactitate tromboembolismul folosind raze X. Această metodă poate ajuta doar să distingă PE de alte boli.

Tratamentul tromboembolismului

În primul rând, la diagnosticarea tromboembolismului pulmonar, pacientul trebuie furnizat asistență de urgență. Măsurile urgente ar trebui să vizeze procedurile de resuscitare.

Ordin masuri de resuscitare pentru tromboembolism (efectuat de personal medical):

• Pacientul trebuie așezat în pat sau pe o suprafață plană.
• Eliberați strângerea de pe îmbrăcăminte (desfaceți gulerul, slăbiți cureaua sau cureaua din talie).
• Asigurați acces liber de oxigen în cameră.
• Instalați un cateter venos central, prin care se administrează medicamentele necesare și se măsoară tensiunea arterială.
• Injectați intravenos agentul anticoagulant cu acțiune directă heparină la o doză de 10.000 de unități.
• Introduceți oxigen printr-un cateter în nas sau utilizați o mască de oxigen.
• Infuzie venoasă continuă de reopoliglucină (medicamentul restabilește fluxul sanguin), dopamină (un hormon neurotransmițător), antibiotice pentru prevenirea sepsisului și alte medicamente la discreția echipei de resuscitare.

Ulterior, au fost luate măsuri urgente pentru restabilirea aportului de sânge pulmonar, prevenirea dezvoltării intoxicației cu sânge și formarea hipertensiunii în plămâni. Este necesar să se treacă la tratamentul principal al tromboembolismului, care vizează rezolvarea cheagului de sânge. Sindromul de embolie pulmonară este tratat prin îndepărtarea chirurgicală a cheagului. Dacă starea pacientului permite, atunci poate fi utilizată terapia trombolitică. Implică un curs, și uneori mai mult de unul, de luare a unor medicamente speciale, a căror acțiune vizează eliminarea completă a formării de trombi în artera plămânului și în tot corpul.

Tratamentul emboliei pulmonare se efectuează cu următoarele medicamente:

• Clexane sau analogii săi.
• Novoparină (heparină).
• Fraxiparină.
• Streptaza.
• Plasminogen.

Tratamentul emboliei pulmonare nu este un proces rapid. Principalul lucru este să nu pierzi timp prețios și să încerci în toate modurile posibile să eviți moartea. Este mai bine, desigur, să nu aduci consecințele catastrofale ale stării tale. Cert este că o anumită categorie de oameni este predispusă la formarea de cheaguri de sânge și, în consecință, la tromboembolism pulmonar. De regulă, grupul de risc include persoane care au depășit limita de vârstă de 50 de ani, sunt supraponderale și nu au renunțat la obiceiurile proaste. Astfel de persoane trebuie să ia măsuri preventive împotriva tromboembolismului arterelor pulmonare.

In contact cu

Numărul anual de cazuri de embolie pulmonară (EP) ajunge la 60-70 la 100.000, dintre care jumătate apar într-un cadru spitalicesc. Ca procent din mortalitatea totală în spitale - de la 6 la 15%. Cea mai frecventă cauză este tromboembolismul venos (TEV), dar pe lângă un cheag de sânge, blocajele vaselor pot fi cauzate de aer, embolii adipoși, lichid amniotic și fragmente tumorale.

Diagnosticul de embolie pulmonară trebuie să se bazeze pe examenul fizic și pe rezultatele imagistice.

Cauzele emboliei pulmonare

Dezvoltarea emboliei pulmonare este cauzată de:

• tromboza venelor profunde ale extremităților inferioare, în special iliofemurale (intervenții chirurgicale pe organe cavitate abdominalăși extremități inferioare, insuficiență cardiacă, imobilizare prelungită, luare de contraceptive orale, sarcină și naștere, obezitate);
• boli ale sistemului cardiovascular (stenoza mitrală și fibrilatie atriala, endocardită infecțioasă, cardiomiopatii);
• proces septic generalizat;
• neoplasme maligne;
• stări primare de hipercoagulare (deficit de antitrombină III, proteine ​​C și S, deficit de fibrinoliză, anomalii plachetare, sindrom antifosfolipidic și alte boli);
• boli ale sistemului sanguin (policitemie vera, leucemie cronică).

Cel mai adesea, complică cursul TVP (în marea majoritate a cazurilor de extremități inferioare, mai degrabă decât superioare).

Pe baza unor date clinice, se poate presupune apariția emboliei pulmonare.

Baza ipotezei este:

1. apariția bruscă a simptomelor, cum ar fi durerea în cufăr, dificultăți de respirație sau sufocare, tuse, tahicardie, scădere a tensiunii arteriale, senzație de frică, cianoză, umflare a venelor gâtului;
2. prezența factorilor de risc: insuficiență cardiacă congestivă, boli venoase, imobilizare prelungită, obezitate, leziuni ale membrelor inferioare, pelvis, sarcină și naștere, neoplasme maligne, varsta in varsta, embolii anterioare etc.;
3. diagnostic diferenţial (infarct miocardic, pericardită, astm cardiac, pneumonie, pleurezie, pneumotorax, astm bronşic).

Manifestările clinice ale emboliei pulmonare sunt cauzate de:

• tulburări ale fluxului sanguin în circulația pulmonară (tahicardie, hipotensiune arterială, înrăutățirea circulației coronariene);
• dezvoltarea hipertensiunii pulmonare acute;
• bronhospasm (respirație șuierătoare uscată împrăștiată peste plămâni);
• insuficiență respiratorie acută (respirație scurtă, predominant de tip inspirator).

Boala începe brusc, adesea cu dificultăți de respirație (ortopneea, de regulă, nu este). Pierderea scurtă a conștienței și hipotensiunea arterială sunt observate numai în cazul emboliei pulmonare masive. Se remarcă adesea dureri în piept, un sentiment de frică, tuse și transpirație. Când apare un infarct pulmonar, durerea în piept devine „pleurală” în natură (se intensifică cu respirație profundă, tuse, mișcări ale corpului), iar hemoptizia este caracteristică. Cu embolie pulmonară minoră, de obicei nu există tulburări hemodinamice semnificative, tensiunea arterială este normală.

• Manifestările clasice ale emboliei pulmonare includ debut acut, durere pleuritică, dificultăți de respirație și hemoptizie.
• Uneori se observă amețeli posturale și leșin.
• PE masivă poate prezenta stop cardiac (adesea cu disociere electromecanică) și șoc. Pot exista manifestări atipice, cum ar fi scurtarea inexplicabilă a respirației sau hipotensiune arterială sau doar sincopa. PE ar trebui luată în considerare la toți pacienții cu dispnee care au factori de risc pentru TVP sau TVP confirmată. PE recurentă se poate prezenta cu hipertensiune pulmonară cronică și insuficiență ventriculară dreaptă progresivă.
• La examinarea pacientului, pot fi detectate doar tahicardie și tahipnee. Se detectează hipotensiunea posturală (cu umflarea venelor jugulare).
• Ar trebui să acordați atenție semnelor de presiune crescută în partea dreaptă a inimii (presiunea crescută în vena jugulară cu o undă α pronunțată, insuficiență tricuspidiană, pulsație paresternală, apariția unui al treilea sunet pe ventriculul drept, un ton puternic de închidere a valvei arterei pulmonare cu scindarea celui de-al doilea sunet, regurgitare pe valva pulmonară).
• În caz de cianoză, trebuie presupusă tromboembolismul ramurilor mari ale arterei pulmonare.
• Determinați prezența frecării pleurale sau a revărsării pleurale.
• Extremitățile inferioare sunt examinate pentru prezența tromboflebitei severe.
• Este posibilă febră moderată (peste 37,5 °C), care poate fi, de asemenea, un semn al BPOC concomitent.

Diagnosticul emboliei pulmonare

Datele de la examenele fizice, radiologice și electrocardiografice sunt importante în principal pentru excluderea bolilor enumerate, dar nu sunt obligatorii pentru diagnosticul de embolie pulmonară. Ele sunt luate în considerare doar pentru a confirma diagnosticul (de exemplu, semne ECG de cor pulmonar acut sau clarificarea focală a modelului pulmonar pe o radiografie), dar nu pentru a-l exclude.

Criterii de diagnostic de bază

1. Greutate bruscă de respirație fără un motiv aparent.
2. Simptomele precoce ale emboliei pulmonare: scurtarea respirației, dureri în piept, tuse, frică, hemoptizie, tahicardie, hipotensiune arterială, respirație șuierătoare în plămâni, febră, zgomot de frecare pleurală.
3. Semne de infarct pulmonar (durere, zgomot de frecare pleurală, hemoptizie, creșterea temperaturii corpului din cauza dezvoltării pneumoniei peri-infarctului).
4. Prezența factorilor de risc în anamneză.

Datorită nespecificității simptomelor, embolia pulmonară este numită „marele camuflaj”. Prin urmare, luarea în considerare a factorilor de risc este de o importanță deosebită în diagnostic.

Diagnosticul este confirmat de datele de examinare clinică. Dintre metodele instrumentale, este importantă radiografia pulmonară (se depistează modificări patologice la 40% dintre pacienți), tomografia computerizată spirală cu contrast vaselor pulmonare (100%), ECG (modificări în 90%).

Alte metode instrumentale de diagnosticare includ stintigrafia de ventilație-perfuzie cu Tc99m (două sau mai multe defecte de perfuzie segmentară inadecvată confirmă diagnosticul), multidetector tomografie computerizata imagistica de înaltă rezoluție a vaselor pulmonare (sensibilitate 83%, specificitate 96%), ecoCT pentru a evalua dimensiunea ventriculului drept și regurgitare tricuspidiană (sensibilitate 60-70%, un rezultat negativ nu poate exclude embolia pulmonară), angiografia pulmonară (nu mai „standardul de aur” în diagnosticare). Pentru a determina sursa emboliei pulmonare, se efectuează o scanare cu ultrasunete a venelor extremităților inferioare cu un test de compresie.

Metodele de laborator sunt utilizate pentru a examina conținutul de gaze din sânge (pO 2 normal face diagnosticul de embolie pulmonară puțin probabil) și conținutul de d-dimer din plasmă (mai mult de 500 ng/ml confirmă diagnosticul).

Metode specifice de cercetare

d-dimer:

• metodă de cercetare foarte sensibilă, dar nespecifică.
• Este important în ceea ce privește excluderea emboliei pulmonare la pacienții cu probabilitate scăzută sau intermediară.
• Fiabilitatea rezultatelor este mai scăzută la pacienții vârstnici în timpul sarcinii, traumatisme, după intervenții chirurgicale pentru tumori și procese inflamatorii.

Scintigrafie pulmonară prin ventilație-perfuzie:

Scintigrafia de perfuzie pulmonară (albumina marcată cu tehnețiu 99 se administrează intravenos) trebuie efectuată în toate cazurile de suspiciune de embolie pulmonară. La efectuarea scintigrafiei de ventilație simultană (inhalarea de 133 xenon), specificitatea studiului crește datorită capacității de a determina raportul de ventilație și perfuzie a plămânilor. În prezența unei patologii pulmonare anterioare, interpretarea rezultatelor devine dificilă.

• Valorile normale ale scintigrafiei de perfuzie pot exclude tromboembolismul ramurilor mari ale arterei pulmonare.
• Modificările patologice în timpul scintigrafiei sunt descrise ca probabilitate scăzută, medie și mare:

1. Gradul ridicat de probabilitate - datele scintigrafiei sunt foarte probabil să indice embolie pulmonară, probabilitatea rezultatelor fals pozitive este foarte scăzută.
2. Probabilitatea scăzută, combinată cu manifestările clinice reduse, înseamnă că trebuie efectuată o căutare a unei alte cauze de simptome asemănătoare emboliei pulmonare.
3. Dacă tabloul clinic este foarte asemănător cu PE, iar rezultatele scintigrafice sunt scăzute sau moderate, sunt necesare metode alternative de cercetare.

Studii care vizează identificarea cauzei tromboembolismului

• Ecografia venelor extremităților inferioare.
• Ecografia organelor abdominale.
• Screening-ul pentru defecte congenitale ale factorului de coagulare care duc la hipercoagulabilitate.
• Screening autoimun (anticorpi anticardiolipină, anticorpi antinucleari).

Angiografia tomografică computerizată a arterelor pulmonare:

• Recomandat ca metodă de diagnostic inițială la pacienții cu embolie pulmonară de ramuri mici.
• Permite vizualizarea directă a embolilor, precum și diagnosticarea bolilor pulmonare parenchimatoase, ale căror manifestări clinice pot semăna cu PE.
• Pentru arterele pulmonare lobare, sensibilitatea și specificitatea studiului sunt mari (mai mult de 90%) și mai scăzute pentru arterele pulmonare segmentare și subsegmentare.
• Pacienți cu rezultate pozitive acest studiu nu necesită studii suplimentare pentru a confirma diagnosticul.
• Pacienții cu rezultate negative cu o probabilitate mare sau moderată de embolie pulmonară ar trebui să fie supuși unor teste suplimentare.

Examinarea cu ultrasunete a venelor extremităților inferioare:

• Nu este o metodă de încredere. La aproape jumătate dintre pacienții cu EP, tromboza TVP a extremităților inferioare nu este confirmată, astfel încât rezultatele negative nu exclud EP.
• O modalitate utilă de diagnostic de linia a doua în combinație cu angiografia pulmonară CT și scintigrafia ventilație-perfuzie.
• Un studiu al rezultatelor emboliei pulmonare a demonstrat beneficiul evitării terapiei anticoagulante atunci când angiografia CT pulmonară și ecografia extremităților inferioare sunt negative și există o probabilitate scăzută sau moderată de embolism pulmonar.

Angiografia vaselor pulmonare:

• "Standarde de aur".
• Indicat pacienților la care nu se poate stabili diagnosticul de embolie pulmonară prin metode neinvazive. Se determină dispariția bruscă a vaselor de sânge sau defecte evidente de umplere.
• O metodă de cercetare invazivă cu un risc de deces de 0,5%.
• Dacă există un defect evident de umplere, trombul poate fi recanalizat prin plasarea unui cateter sau a unui ghidaj flexibil direct în locația trombului.
• După angiografie, cateterul poate fi utilizat pentru tromboliza direct la locul ocluziei arterei pulmonare.
• Contrastul poate provoca vasodilatație sistemică și colaps la pacienții cu hipotensiune inițială.

Angiografia prin rezonanță magnetică a arterelor pulmonare:

• În studiile preliminare, performanța acestui studiu este comparabilă cu angiografia pulmonară.
• Permite evaluarea simultană a funcției ventriculare.

Prognoza

Prognosticul pacienților cu embolie pulmonară variază foarte mult și depinde într-o oarecare măsură de afecțiunea de bază. De obicei, un prognostic prost este caracteristic tromboembolismului ramurilor mari (cheaguri mari de sânge). Factorii de prognostic slab includ:

1. hipotensiune;
2. hipoxie;
3. modificări electrocardiografice.

Notă practică

Un conținut normal de d-dimer respinge diagnosticul de embolie pulmonară cu o acuratețe de 95%, în timp ce un conținut ridicat de d-dimer este observat în multe alte boli.

Îngrijire de urgență și tratament pentru embolia pulmonară

Necesită spitalizare în secția de terapie intensivă. Pentru a restabili fluxul sanguin în artera pulmonară și a preveni recidivele precoce potențial fatale ale emboliei pulmonare, terapie anticoagulantă: este prescrisă heparină. Heparinele cu greutate moleculară mică se administrează subcutanat. Anticoagularea cu heparine se efectuează timp de cel puțin 5 zile, apoi pacientul este transferat la anticoagulante orale timp de cel puțin 3 luni (dacă factorul de risc este eliminat) și cel puțin 6 luni sau pe viață dacă există încă o posibilitate de recidivă. embolie pulmonară.

În scopul trombolizei, pentru tromboliza se utilizează activatorul de plasminogen tisular recombinant (alteplază, tenecteplază) sau streptokinaza în 48 de ore de la debutul bolii și, dacă simptomele persistă, până la 6-14 zile (avantajele hemodinamice ale trombolizei comparativ cu la heparină se notează doar în primele zile). După indicații, se poate efectua embolectomie chirurgicală sau embolectomie cu cateter percutan și fragmentare a trombilor, precum și instalarea de filtre venoase.

Pentru hipotensiune arterială, indice cardiac scăzut și hipertensiune pulmonară sunt indicate dopamina și/sau dobutamina. Pentru a dilata vasele de sânge ale plămânilor și pentru a crește contractilitatea ventriculului drept, se utilizează levosimedan pentru bronhospasm, se utilizează aminofilină. Atropina ajută, de asemenea, la reducerea presiunii în artera pulmonară. Pentru prevenirea și tratamentul infarctului-pneumoniei se prescriu antibiotice cu spectru larg (aminopeniciline, cefalosporine, macrolide).

Embolie pulmonară: tratament

Stabilizarea stării pacientului

• Până la excluderea diagnosticului de PE, un pacient suspectat de această boală trebuie tratat conform principiilor terapiei PE.
• Verificați ritmul cardiac, pulsul, tensiunea arterială, frecvența respiratorie la fiecare 15 minute pe fondul monitorizării constante a pulsioximetriei și a activității cardiace. Trebuie să vă asigurați că toate echipamentele necesare pentru ventilația mecanică sunt disponibile.
• Asigurați acces venos și începeți perfuzia intravenoasă (soluții cristaloide sau coloide).
• Asigurați concentrația maximă posibilă de oxigen inhalat printr-o mască pentru a elimina hipoxia. Ventilația mecanică este indicată atunci când pacientul prezintă oboseală a mușchilor respiratori (trebuie ferit de colaps atunci când se administrează sedative înainte de intubația traheală).
• HBPM sau HNF sunt prescrise tuturor pacienților cu risc crescut și moderat de EP chiar înainte de confirmarea diagnosticului. Metaanaliza studii multicentrice au arătat avantaje ale HBPM față de HNF în ceea ce privește mortalitatea și ratele de sângerare. Pentru doza de heparină, vă rugăm să consultați protocolul specific spitalului.
• În caz de instabilitate hemodinamică (hipotensiune arterială, semne de insuficiență ventriculară dreptă) sau stop cardiac, ameliorarea se realizează prin tromboliza cu activator tisular recombinant al plasminogenului sau streptokinază [în aceeași doză ca și în tratamentul IAM cu supradenivelare de segment ST].

Anestezie

• AINS pot fi eficiente.
• Analgezicele narcotice trebuie prescrise cu prudență. Vasodilatația pe care o provoacă poate potența sau agrava hipotensiunea arterială. 1-2 mg diamorfină se administrează lent. Pentru hipotensiune arterială, este eficientă administrarea intravenoasă de soluții perfuzabile coloidale.
• Evita injecții intramusculare(periculos în timpul terapiei anticoagulante și trombolitice).

Terapia anticoagulantă

• Odată ce diagnosticul este confirmat, pacientului trebuie să i se prescrie warfarină. Trebuie administrat concomitent cu HBPM (HNF) timp de câteva zile până când MHO atinge niveluri terapeutice. În cele mai multe cazuri, MHO țintă este 2-3.
• Durata standard a terapiei anticoagulante este:

1. 4-6 săptămâni în prezența factorilor de risc temporari;
2. 3 luni pentru primul caz idiopatic;
3. cel puțin 6 luni în alte cazuri;
4. în cazul cazurilor repetate sau a prezenței factorilor predispozătoare la tromboembolism, poate fi necesară utilizarea pe tot parcursul vieții a anticoagulantelor.

Insuficienta cardiaca

• Embolia pulmonară masivă se poate manifesta ca stop cardiac secundar disocierii electromecanice. Alte cauze ale disocierii electromecanice ar trebui excluse.
• Efectuarea compresiilor toracice poate duce la divizarea cheagului de sânge și la avansarea acestuia în ramuri mai distale ale arterei pulmonare, ceea ce într-o oarecare măsură ajută la restabilirea activității cardiace.
• Dacă există o probabilitate mare de EP și nu există contraindicații absolute pentru tromboliza, se prescrie activator tisular recombinant de plasminogen [în aceeași doză ca și pentru IAM cu supradenivelare de segment ST, maxim 50 mg urmat de heparină].
• La restabilirea debitului cardiac, problema angiografiei vaselor pulmonare sau cateterizarea arterei pulmonare este decisă în scopul distrugerii mecanice a trombului.

Hipotensiune

• O creștere acută a rezistenței vasculare în plămâni duce la dilatarea ventriculului drept și la suprasolicitarea presiunii, ceea ce face dificilă umplerea ventriculului stâng și duce la întreruperea funcției acestuia. Astfel de pacienți trebuie să creeze mai mult presiune ridicata umplerea camerelor drepte ale inimii, dar starea lor se poate agrava din cauza supraîncărcării cu lichide.
• Pentru hipotensiune arterială se prescriu coloizi solutii perfuzabile(500 ml hidroxietil amidon).
• Dacă hipotensiunea persistă, poate fi necesar monitorizare invazivăși terapie inotropă. În astfel de cazuri, presiunea venoasă jugulară este un indicator slab al presiunii de umplere a inimii drepte. Dintre medicamentele inotrope, epinefrina este cea mai preferată.
• Bypass-ul cardiopulmonar femorofemural poate fi utilizat pentru a menține circulația până la tromboliză sau embolectomie chirurgicală.
• Angiografia vaselor pulmonare la pacienții cu hipotensiune arterială este periculoasă, deoarece agentul de radiocontrast poate provoca dilatarea vaselor de sânge în circulația sistemică și colapsul.

Embolectomie

• Dacă terapia trombolitică este contraindicată, precum și în șoc care necesită terapie inotropă, este posibilă embolectomia, cu condiția să existe suficientă experiență pentru a efectua această manipulare.
• Embolectomia poate fi efectuată prin abord percutanat într-o sală de operație specializată sau în timpul intervenției chirurgicale în timpul bypass-ului cardiopulmonar.
• Intervenția percutanată poate fi combinată cu tromboliza periferică sau centrală.
• Ar trebui să solicitați sfatul unui specialist cât mai curând posibil. Eficacitatea terapiei este mai mare dacă este începută înainte de dezvoltarea șocului cardiogen. Înainte de efectuarea toracotomiei, este indicat să se obțină confirmarea radiologică a întinderii și nivelului ocluziei tromboembolice a vasului pulmonar.
• Mortalitatea este de 25-30%.

Filtru Kava

• Este rar instalat, deoarece are un efect redus asupra îmbunătățirii ratelor de mortalitate timpurie și tardivă.
• Filtrele sunt plasate printr-o abordare percutanată și, dacă este posibil, pacienții trebuie să continue să ia anticoagulante pentru a preveni formarea în continuare a trombului.
• Majoritatea filtrelor sunt instalate în partea infrarenală a venei cave inferioare (filtre cu cuib de pasăre), dar este posibilă și instalarea în partea suprarenală (filtru Greenfield).

Indicațiile pentru instalarea unui filtru de venă cavă includ:

1. ineficacitatea terapiei anticoagulante, în ciuda utilizării unor doze adecvate de medicamente;
2. profilaxia la pacienții cu risc crescut: de exemplu, tromboză venoasă progresivă, hipertensiune pulmonară severă.

Apariția bruscă a respirației scurte, amețelile, pielea palidă, durerea în piept sunt simptome alarmante în sine. Ce ar putea fi - un atac de angină, criza hipertensivă, un atac de osteocondroză?

Pot fi. Dar printre presupusele diagnostice trebuie să mai existe unul, formidabil și care necesită urgență îngrijire medicală, - embolie pulmonară (EP).

Ce este embolia pulmonară și de ce se dezvoltă?

PE - blocarea lumenului arterei pulmonare. Embolia poate fi, de asemenea, o afecțiune relativ rară cauzată de intrarea aerului într-o arteră (embolie aeriană), corpuri străine, celulele adipoase și tumorale sau lichidul amniotic în timpul nașterii patologice.

Cel mai adesea, vinovații de blocare a arterei pulmonare sunt cheaguri de sânge detașați - unul sau mai mulți deodată. Dimensiunea și cantitatea lor determină severitatea simptomelor și rezultatul patologiei: în unele cazuri, o persoană poate să nu acorde nici măcar atenție stării sale din cauza absenței sau a severității ușoare a simptomelor, în altele poate ajunge la terapie intensivă sau chiar mor brusc.

Zonele de risc pentru probabilitatea apariției cheagurilor de sânge includ:

• Vasele profunde ale extremităților inferioare;
• Venele pelvisului și abdomenului;
• Vasele inimii drepte;
• Venele brațelor.

Pentru ca un cheag de sânge să apară într-un vas, sunt necesare mai multe condiții: ​​îngroșarea sângelui și stagnarea în combinație cu deteriorarea peretelui unei vene sau artere (triada lui Virchow).

La rândul lor, condițiile de mai sus nu apar din senin: ele sunt o consecință a tulburărilor profunde ale sistemului de circulație a sângelui, coagulabilitatea acestuia, precum și în starea funcțională a vaselor de sânge.

Care sunt motivele?

Varietatea factorilor care pot provoca formarea trombului obligă experții să dezbată în continuare cu privire la mecanismul de declanșare al dezvoltării emboliei pulmonare, deși principalele cauze de blocare a venelor arterei pulmonare sunt considerate a fi următoarele:

• Malformații cardiace congenitale și reumatice;
• Boli urologice;
• Oncopatologii în orice organe;
• Tromboflebita și tromboza vaselor picioarelor.

Embolia pulmonară se dezvoltă cel mai adesea ca o complicație a vasculare existente sau boli oncologice, cu toate acestea, poate apărea și la persoanele complet sănătoase - de exemplu, la cei care sunt forțați să petreacă mult timp călătoriilor cu avionul.

În cazul vaselor în general sănătoase, șederea prelungită pe scaunul unui avion provoacă probleme circulatorii în vasele picioarelor și pelvisului - stagnarea și îngroșarea sângelui. Deși foarte rar, un cheag de sânge se poate forma și începe „călătoria” fatală chiar și la cei care nu suferă de vene varicoase sau au probleme cu tensiune arteriala sau cu inima.

Există o altă categorie de persoane cu risc crescut de a dezvolta tromboembolism: pacienții care au suferit leziuni (cel mai adesea o fractură de șold), accidente vasculare cerebrale și infarcte - adică cei care trebuie să respecte strict repaus la pat. Îngrijirea deficitară agravează situația: la pacienții imobilizați, fluxul sanguin încetinește, ceea ce creează în cele din urmă condițiile prealabile pentru formarea cheagurilor de sânge în vase.

Patologia apare și în practica obstetricala. Embolia pulmonară ca o complicație severă a nașterii este cel mai probabil la femeile cu antecedente de:

• Vene varicoase ale picioarelor;
• Leziuni ale venelor pelvine;
• Obezitate;
• Mai mult de patru nașteri anterioare;
• Preeclampsie.

Creșteți riscul de a dezvolta embolie pulmonară cezariana pentru indicații de urgență, naștere înainte de 36 de săptămâni, sepsis care s-a dezvoltat ca urmare a leziunilor tisulare purulente, imobilizare de lungă durată indicată pentru leziuni, precum și călătorii cu avionul cu durata mai mare de șase ore chiar înainte de naștere.

Deshidratarea (deshidratarea) organismului, care deseori începe cu vărsături incontrolabile sau utilizarea necontrolată a laxativelor pentru combaterea constipației, care este atât de frecventă la femeile însărcinate, duce la îngroșarea sângelui, care poate provoca formarea de cheaguri de sânge în vase.

Deși extrem de rară, embolia pulmonară este diagnosticată chiar și la nou-născuți: cauzele acestui fenomen pot fi explicate prin prematuritatea extremă a fătului, prezența patologiilor congenitale vasculare și cardiace.

Deci, embolia pulmonară se poate dezvolta la aproape orice vârstă - dacă ar exista condiții prealabile pentru aceasta.

Clasificarea emboliei pulmonare

După cum s-a menționat mai sus, cheagurile de diferite dimensiuni pot înfunda artera pulmonară sau ramurile acesteia, iar numărul acestora poate varia. Cel mai mare pericol este reprezentat de cheagurile de sânge atașate de peretele vasului doar pe o parte.

Un cheag de sânge se rupe la tuse, la mișcări bruște sau la efort. Cheagul detașat trece prin vena cavă, atriul drept, ocolește ventriculul drept al inimii și intră în artera pulmonară.

Acolo poate rămâne intact sau se poate rupe de pereții vasului: în acest caz, apare tromboembolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare, deoarece dimensiunea bucăților de cheag este destul de suficientă pentru a tromboza vasele cu diametru mic.

Dacă există o mulțime de cheaguri de sânge, blocarea lumenului arterei de către acestea duce la o creștere a presiunii în vasele plămânilor, precum și la dezvoltarea insuficienței cardiace din cauza creșterii sarcinii pe ventriculul drept - aceasta fenomenul este cunoscut sub numele de cor pulmonar acut, unul dintre semnele indubitabile ale emboliei pulmonare masive.

Severitatea tromboembolismului și starea pacientului depind de amploarea leziunilor vasculare.

Se disting următoarele grade de patologie:

• Masiv;
• Submasiv;
• Mic.

Embolia pulmonară masivă înseamnă că mai mult de jumătate din vase sunt afectate. Embolia pulmonară submasivă se referă la tromboza de o treime până la jumătate din vasele mari și mici. Tromboembolismul minor este o afecțiune în care sunt afectate mai puțin de o treime din vasele pulmonare.

Tabloul clinic

Manifestările tromboembolismului pulmonar pot avea diferite grade de intensitate: în unele cazuri trece aproape neobservat, în altele are un început violent și un final catastrofal după câteva minute.

Principalele simptome care fac un medic să suspecteze debutul emboliei pulmonare includ:

• Dificultăți de respirație;
• (accelerare semnificativă a ritmului cardiac);
• Dureri în piept;
• Apariția sângelui în spută la tuse;
• Creșterea temperaturii;
• respirație șuierătoare umedă;
• Albăstruirea buzelor (cianoză);
• Tusea;
• Frecare pleurală frecare;
• O scădere bruscă și rapidă a tensiunii arteriale (colaps).

Simptomele patologiei sunt combinate într-un anumit fel, formând complexe întregi de simptome (sindroame) care se pot manifesta atunci când diverse grade tromboembolism.

Astfel, tromboembolismul mic și submasiv al vaselor pulmonare se caracterizează prin sindrom pulmonar-pleural: pacienții dezvoltă dificultăți de respirație, dureri la nivelul pieptului inferior, tuse cu sau fără spută.

Embolia masivă apare cu sindromul cardiac pronunțat: durere în piept similară cu angina pectorală, o scădere bruscă și rapidă a presiunii, urmată de colaps. Puteți vedea vene umflate pe gâtul pacientului.

Medicii care au ajuns la gardă notează la astfel de pacienți un impuls cardiac crescut, un puls venos pozitiv, un accent pe al doilea ton pe artera pulmonară și o creștere a tensiunii arteriale în atriul drept (CVP).

Embolia pulmonară la persoanele în vârstă este adesea însoțită de sindrom cerebral - pierderea conștienței, paralizie, convulsii.

Toate aceste sindroame pot fi combinate în moduri diferite.

Cum să identifici problema la timp?

Varietatea simptomelor și combinațiile lor, precum și asemănarea lor cu manifestările altor patologii vasculare și cardiace complică semnificativ diagnosticul, ceea ce duce în multe cazuri la un rezultat fatal.

De ce este comun să diferențiem tromboembolismul? Este necesar să se excludă bolile care au simptome similare: infarct miocardic și pneumonie.

Diagnosticul suspectului de embolie pulmonară trebuie să fie rapid și precis pentru a lua măsuri în timp util și pentru a minimiza consecințele severe ale emboliei pulmonare.

În acest scop, sunt utilizate metode hardware, inclusiv:

• Tomografie computerizata;
• Scintigrafie de perfuzie;
• Angiografie selectivă.

ECG și radiografia au un potențial mai mic în diagnosticarea emboliei pulmonare, astfel încât datele obținute din aceste tipuri de studii sunt utilizate într-o măsură limitată.

tomografie computerizată (CT) vă permite să diagnosticați în mod fiabil nu numai embolia pulmonară, ci și una dintre cele mai grave consecințe ale trombozei vasculare a acestui organ.

Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN)- este si o metoda de cercetare complet de incredere care poate fi folosita chiar si pentru diagnosticarea emboliei pulmonare la gravide din cauza lipsei de radiatii.

Scintigrafie de perfuzie- o metodă de diagnostic neinvazivă și relativ ieftină care face posibilă determinarea probabilității unei embolii cu o precizie de peste 90 la sută.

Angiografia selectivă dezvăluie semne necondiționate ale dezvoltării emboliei pulmonare. Cu ajutorul acestuia, se efectuează nu numai confirmarea diagnosticului clinic, ci și identificarea locului de tromboză, precum și monitorizarea mișcării sângelui în circulația pulmonară.

În timpul procedurii de angiografie, trombul poate fi perturbat cu ajutorul unui cateter, iar apoi poate începe terapia: această tehnică ne permite să obținem ulterior criterii de încredere prin care se evaluează eficacitatea tratamentului.

Diagnosticul calitativ al stării pacienților cu semne de embolie pulmonară este imposibil fără obținerea unui indice de severitate angiografică. Acest indicator este calculat în puncte, indicând gradul de afectare vasculară în timpul emboliei. Nivelul insuficienței alimentării cu sânge, care în medicină se numește deficit de perfuzie, este de asemenea evaluat:

• Un indice de 16 puncte sau mai mic, un deficit de perfuzie de 29 la sută sau mai puțin corespunde unui tromboembol ușor;
• Un indice de 17-21 de puncte și un deficit de perfuzie de 30-44 la sută indică grad mediu tulburări ale alimentării cu sânge a plămânilor;
• Un indice de 22-26 de puncte și un deficit de perfuzie de 45-59 la sută sunt indicatori ai afectarii vasculare pulmonare severe;
• Un grad extrem de sever de patologie este estimat la 27 sau mai multe puncte din indicele de severitate angiografică și peste 60 la sută din deficiența de perfuzie.

Embolia pulmonară este dificil de diagnosticat nu numai din cauza varietății de simptome inerente și a înșelăciunii lor. Problema constă și în faptul că examinarea trebuie efectuată cât mai repede posibil, deoarece starea pacientului se poate agrava chiar sub ochii noștri din cauza trombozei repetate a vaselor pulmonare la cea mai mică încărcare.

Din acest motiv, diagnosticul suspectului de tromboembolism este adesea combinat cu măsuri terapeutice: înainte de examinare, pacienților li se administrează o doză intravenoasă de heparină de 10-15 mii de unități, apoi se efectuează o terapie conservatoare sau chirurgicală.

Cum să tratezi?

Metodele de tratament, spre deosebire de metodele de diagnosticare a emboliei pulmonare, nu sunt deosebit de diverse și constau în măsuri de urgență care vizează salvarea vieții pacienților și restabilirea permeabilității vasculare.

În acest scop, sunt utilizate atât metode de tratament chirurgical, cât și conservatoare.

Tratament chirurgical

Embolia pulmonară este o boală, al cărei succes al tratamentului depinde direct de masivitatea blocării vaselor de sânge și severitatea generală starea pacientilor.

Metodele utilizate anterior pentru îndepărtarea embolilor din vasele afectate (de exemplu, intervenția chirurgicală Trendelenburg) sunt acum utilizate cu prudență din cauza mortalității ridicate a pacienților.

Experții preferă embolectomia intravasculară cu cateter, care permite îndepărtarea cheagului de sânge prin camerele inimii și ale vaselor de sânge. Această operație este considerată mai blândă.

Tratament conservator

Terapia conservatoare este utilizată pentru a lichefia (liza) cheagurile de sânge din vasele afectate și pentru a restabili fluxul sanguin în ele.

În acest scop, se folosesc medicamente fibrinolitice, anticoagulante directe și indirecte. Fibrinoliticele ajută la subțirea cheagurilor de sânge, iar anticoagulantele previn îngroșarea sângelui și re-tromboza vaselor pulmonare.

Terapia combinată pentru embolia pulmonară vizează, de asemenea, normalizarea activității cardiace, ameliorarea spasmelor și corectarea metabolismului. În timpul tratamentului, se folosesc medicamente antișoc, antiinflamatoare, expectorante și analgezice.

Toate medicamentele se administrează prin cateter nazal, intravenos. Pacienții pot primi unele medicamente printr-un cateter introdus în artera pulmonară.

Gradele minore și submasive de embolie pulmonară au un prognostic bun dacă diagnosticul și tratamentul au fost efectuate în timp util și în totalitate. Tromboembolismul masiv se încheie cu moartea rapidă a pacienților dacă nu li se administrează la timp un fibrinolitic sau nu li se acordă asistență chirurgicală.

Pentru cotatie: Shilov A.M., Melnik M.V., Sanodze I.D., Sirotina I.L. Tromboembolismul ramurilor arterei pulmonare: fiziopatologie, tablou clinic, diagnostic, tratament // Cancer mamar. 2003. Nr. 9. p. 530

MMA numit după I.M. Sechenov

T embolie pulmonară (EP) - ocluzie acută printr-un tromb sau embol al trunchiului, una sau mai multe ramuri ale arterei pulmonare. PE este o componentă a sindromului de tromboză a sistemului venei cave superioare și inferioare (de obicei tromboză a venelor pelvine și a venelor profunde ale extremităților inferioare), prin urmare, în practica străină, aceste două boli sunt combinate sub denumirea generală - "tromboembolism venos" .

PE este o problemă internațională de medicină practică: în structura mortalităţii din boli cardiovasculare ocupă locul trei după infarctul miocardic (IM) și accidentul vascular cerebral. În țările dezvoltate economic, 0,1% din populație moare anual din cauza emboliei pulmonare. Diagnosticul emboliei pulmonare este o sarcină dificilă pentru medicii practicieni din cauza faptului că tabloul clinic este asociat cu o exacerbare a bolii de bază (IHD, CHF, CLD) sau este una dintre complicațiile cancerului, traumatismelor, intervențiilor chirurgicale extinse, și metode specifice de diagnostic, cum ar fi angiopulmonografia, scintigrafia, studiile de perfuzie-ventilație cu izotopi, tomografia computerizată în spirală și imagistica prin rezonanță magnetică, sunt fezabile în câteva centre științifice și medicale. În timpul vieții, diagnosticul de embolie pulmonară este stabilit în mai puțin de 70% din cazuri. Mortalitatea în rândul pacienților fără terapie patogenetică, conform diverșilor autori, este de 40% sau mai mult, cu tromboembolism masiv ajunge la 70%, iar cu terapia începută la timp variază de la 2 la 8%.

Epidemiologie. În țările europene, în special în Franța, sunt înregistrate până la 100.000 de cazuri de embolie pulmonară în Anglia și Scoția, 65.000 de pacienți sunt internați cu embolie pulmonară, iar în Italia, 60.000 de pacienți sunt internați anual; În Statele Unite, până la 150.000 de pacienți sunt diagnosticați anual cu embolie pulmonară ca complicație. diverse boli. Dintre pacientii internati, 70% sunt pacienti terapeutici. Potrivit studiului Framingham, PE reprezintă 15,6% din totalul mortalității în spital, pacienții operați reprezentând 18% și 82% erau pacienți cu patologie terapeutică.

Planes A. și colegii (1996) indică faptul că embolia pulmonară este cauza a 5% din decesele după intervenția chirurgicală generală și a 23,7% după operații ortopedice. Embolia pulmonară ocupă unul dintre locurile de frunte în practica obstetrică: mortalitatea prin această complicație variază între 1,5 și 2,7% la 10.000 de nașteri, iar în structura mortalității materne este de 2,8-9,2%.

Această împrăștiere a datelor epidemiologice se datorează lipsei de statistici precise privind prevalența emboliei pulmonare, care se explică prin motive obiective:

• în aproape 50% din cazuri, episoadele de embolie pulmonară trec nedetectate;
• în majoritatea cazurilor, în timpul autopsiei, doar o examinare amănunțită a arterelor pulmonare poate detecta cheaguri de sânge sau semne reziduale de embolie pulmonară anterioară;
• simptomele clinice ale emboliei pulmonare sunt în multe cazuri similare cu bolile plămânilor și ale sistemului cardiovascular;
• metode instrumentale pentru examinarea pacienților cu embolie pulmonară, care au o specificitate mare de diagnostic, sunt disponibile pentru o gamă restrânsă de instituții medicale.

Etiologie. În principiu, tromboza venoasă a oricărei locații poate fi complicată de dezvoltarea emboliei pulmonare. Localizarea sa cea mai embolic-periculoasă este bazinul venei cave inferioare, care este asociat cu aproximativ 90% din toate emboliile pulmonare. Cel mai adesea, trombul primar este localizat în segmentele iliocave sau venele proximale ale extremităților inferioare (segment popliteo-femural). O astfel de localizare a trombozei venoase este complicată de embolie pulmonară în 50% din cazuri. Tromboza venoasă localizată în venele profunde distale ale extremităților inferioare (picior) se complică cu embolie pulmonară în 1 până la 5%.

Recent, au fost raportate o creștere a cazurilor de embolie pulmonară din bazinul venei cave superioare (până la 3,5%) ca urmare a plasării de catetere venoase în secțiile de terapie intensivă și în secțiile de terapie intensivă.

Mult mai rar, trombii localizați în atriul drept conduc la embolie pulmonară dacă este dilatat sau prezintă fibrilație atrială.

Patogeneza se determină tromboza venoasă Triada lui Virchow: 1 - afectarea endoteliului (de obicei inflamație - flebită); 2 - încetinirea fluxului sanguin venos; 3 - sindromul de hipercoagulabilitate. Factorii care determină implementarea triadei lui Virchow sunt prezentați în Tabelul 1.

Cele mai periculoase pentru dezvoltarea emboliei pulmonare sunt „trombii plutitori”, care au un punct de fixare în partea distală a patului venos; restul este situat liber și pe toată lungimea sa nu este conectat la pereții venei, iar lungimea acestora poate varia de la 5 la 20 cm „Trombul plutitor” se formează de obicei în vene de calibru mai mic, iar procesul de tromb. formarea se extinde proximal la cele mai mari: din venele profunde ale gambei - in vena poplitea, apoi in artera femurala profunda si comuna, din interna - in iliaca comuna, din iliaca comuna - in vena cava inferioara.

Dimensiunea tromboembolilor determină localizarea lor în vasele arterei pulmonare, acestea sunt de obicei fixate la locurile de diviziune vasele pulmonare. Potrivit diverșilor autori, embolizarea trunchiului și a ramurilor principale ale arterei pulmonare are loc în 50%, lobară și segmentară - în 22%, ramuri mici - în 30% din cazuri (Fig. 1). Afectarea simultană a arterelor ambilor plămâni ajunge la 65% din toate cazurile de embolie pulmonară, în 20% doar plămânul drept este afectat, în 10% este afectat doar plămânul stâng, lobii inferiori sunt afectați de 4 ori mai des decât cei superiori. lobii.

Fig. 1 Frecvența localizării tromboembolice în sistemul arterei pulmonare

Patogeneza manifestari clinice cu embolie pulmonară. Când apare PE au loc două mecanisme ale procesului patologic: obstrucția „mecanică” a patului vascular și tulburările umorale rezultate din eliberarea de substanțe biologic active.

Obstrucția tromboembolică extinsă a patului arterial al plămânilor (reducerea zonei totale a lumenului patului arterial cu 40-50%, ceea ce corespunde includerii a 2-3 ramuri ale arterei pulmonare în procesul patologic) crește total rezistența vasculară pulmonară (TPVR), care împiedică ejecția sângelui din ventriculul drept, reduce umplerea ventriculului stâng, ceea ce duce cu totul la scăderea volumului minute (VM) al sângelui și scăderea tensiunii arteriale .

OLSS crește datorită vasoconstricție ca urmare a eliberării biologic substanțe active din agregatele plachetare dintr-un cheag de sânge (tromboxani, histamină, serotonină), acest lucru este confirmat de date clinice și experimentale. În timpul sondajului diagnostic sau monitorizării hemodinamicii centrale (CH) la pacienții cu infarct miocardic (IM) după introducerea unui cateter (sondă Swan-Ganz), care este comparabil ca diametru cu dimensiunea tromboembolelor, în părțile drepte ale inimii și sistemul arterelor pulmonare la vasele segmentare, clinicile PE nu au observat. Într-un experiment în care serul sanguin al animalelor care sufereau de embolie pulmonară a fost infuzat animalelor sănătoase, au fost înregistrate semne hemodinamice și clinice caracteristice emboliei pulmonare.

Ca urmare a ocluziei ramurilor arterei pulmonare apar zone neperfuzate, dar ventilate. țesut pulmonar - "spațiu mort" , manifestată printr-o creștere a raportului ventilație-perfuzie > 1 (în mod normal V/Q = 1). Eliberarea de substanțe biologic active contribuie la obstrucția bronșică locală în zona afectată, cu o scădere ulterioară a producției de surfactant alveolar și dezvoltarea atelectazie țesut pulmonar, care apare în a 2-a zi după încetarea fluxului sanguin pulmonar.

Creșterea LVSS este însoțită de dezvoltare hipertensiune pulmonara , deschidere șunturi bronhopulmonare și crește scurgere de sânge de la dreapta la stânga . În curs de dezvoltare hipoxemie arterială poate fi agravată de scurgerea sângelui de la dreapta la stânga la nivelul atriilor prin fereastra ovală ca urmare a presiunii crescute în ventriculul drept și atriul.

O scădere a livrării de oxigen către țesutul pulmonar prin sistemul arterelor pulmonare, bronșice și căilor respiratorii poate determina dezvoltarea infarct pulmonar .

Clasificarea emboliei pulmonare. Societatea Europeană de Cardiologie a propus să clasifice PE în funcție de volumul de afectare a vaselor pulmonare (masiv și nemasiv), în funcție de severitatea dezvoltării procesului patologic (acut, subacut și cronic recurent).

TELA este considerată ca masiv dacă pacienții dezvoltă șoc cardiogen sau hipotensiune arterială (nu sunt asociate cu hipovolemie, sepsis, aritmie).

Embolie pulmonară nemasivă diagnosticat la pacientii cu hemodinamica relativ stabila fara semne pronuntate de insuficienta ventriculara dreapta.

De simptome clinice O serie de autori identifică trei variante de embolie pulmonară:

1. „Pneumonie prin infarct” (corespunde cu tromboembolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare) - se manifestă ca scurtare acută a respirației, agravată atunci când pacientul se mută în poziție verticală, hemoptizie, tahicardie, durere periferică în piept (locul afectarii plămânilor) ca urmare a implicarea pleurei în procesul patologic.

2. „Corpul pulmonar acut” (corespunde cu tromboembolismul ramurilor mari ale arterei pulmonare) - scurtarea bruscă a respirației, șoc cardiogen sau hipotensiune arterială, durere de angină retrosternală.

3. „Respirație nemotivată” (corespunde cu embolie pulmonară recurentă a ramurilor mici) - episoade de dispnee bruscă, cu trecere rapidă, care după un timp se pot manifesta în clinica bolii pulmonare cronice. Pacienții cu această evoluție a bolii, de obicei, nu au antecedente de boli cardiopulmonare cronice, iar dezvoltarea bolii cardiace pulmonare cronice este o consecință a acumulării episoadelor anterioare de embolie pulmonară.

Semne clinice tromboembolism. Tabloul clinic PE este determinată de volumul afectarii arterei pulmonare și de starea cardiopulmonară preembolice a pacientului (CHF, BPOC). Frecvența (în %) a principalelor plângeri ale pacienților cu embolie pulmonară, conform diverșilor autori, este prezentată în Tabelul 2.

Greutatea bruscă a respirației este cea mai frecventă plângere a emboliei pulmonare, crescând atunci când pacientul se mută în poziție șezând sau în picioare, când fluxul de sânge în partea dreaptă a inimii scade. În prezența unui blocaj al fluxului sanguin în plămân, umplerea ventriculului stâng scade, ceea ce contribuie la scăderea MR și la scăderea tensiunii arteriale. În IC, respirația scurtă scade odată cu ortopoziția pacientului, dar în pneumonie sau BPOC nu se modifică atunci când se schimbă poziția pacientului.

Durerea periferică în piept cu embolie pulmonară, cea mai tipică pentru afectarea ramurilor mici ale arterei pulmonare, este cauzată de includerea în proces inflamator straturile viscerale ale pleurei. Durerea în hipocondrul drept indică mărirea acută a ficatului și întinderea capsulei Glisson. Durerea anginoasă retrosternală este caracteristică emboliei ramurilor mari ale arterei pulmonare și apare ca urmare a dilatației acute a părților drepte ale inimii, ducând la compresia arterelor coronare între pericard și părțile drepte dilatate ale inimii. Cel mai adesea, durerea toracică apare la pacienții cu boală coronariană care suferă de embolie pulmonară.

Hemoptizia cu pneumonie infarctă ca urmare a emboliei pulmonare sub formă de dungi de sânge în spută diferă de hemoptizia cu stenoză valva mitrala- spută sângeroasă.

Semnele fizice (%) de embolie pulmonară sunt prezentate în Tabelul 3.

O creștere a celui de-al doilea ton peste artera pulmonară și apariția unui ritm de galop sistolic în timpul emboliei pulmonare indică o creștere a presiunii în sistemul arterei pulmonare și o hiperfuncție a ventriculului drept.

Tahipneea cu embolie pulmonară depășește cel mai adesea 20 de mișcări respiratorii pe minut. și se caracterizează prin persistență și respirație superficială.

Nivelul tahicardiei în embolia pulmonară depinde direct de mărimea leziunilor vasculare, de severitatea tulburărilor hemodinamice centrale, de hipoxemie respiratorie și circulatorie.

Transpirația excesivă apare în 34% din cazuri în rândul pacienților, în principal cu embolie pulmonară masivă, și este o consecință a creșterii activității simpatice, însoțită de anxietate și detresă cardiopulmonară.

Principii de bază pentru diagnosticarea emboliei pulmonare. Dacă PE este suspectată pe baza plângerilor pacientului și a evaluării factorilor de risc pentru tromboză venoasă, este necesar să se efectueze metode de examinare instrumentală de rutină: ECG, radiografie, ecocardiografie, teste de sânge clinice și biochimice.

M.Rodger și P.S. Wells (2001) a propus un preliminar scor pentru probabilitatea de embolie pulmonară :

Disponibilitate simptome clinice tromboza venoasă profundă a extremităților - 3 puncte;

La conducere diagnostic diferentiat PE cel mai probabil - 3 puncte;

Repaus forțat la pat în ultimele 3-5 zile - 1,5 puncte;

Istoric de embolie pulmonară - 1,5 puncte;

Hemoptizie - 1 punct;

Proces oncologic - 1 punct.

Pacienții cu o probabilitate scăzută de a avea PE includ:< 2-х баллов, к умеренной - от 2 до 6 баллов, к высокой - более 6 баллов.

Semne ECG de embolie pulmonară (Fig. 2A): în 60-70% din cazuri, apariția unei „triade” este înregistrată pe ECG - S I, Q III, T III (undă negativă). În derivațiile toracice drepte ale ECG cu embolie pulmonară masivă, există o scădere a segmentului ST, ceea ce indică suprasolicitarea sistolica (presiune mare) a ventriculului drept, suprasolicitarea diastolică - dilatația se manifestă prin blocarea ramurii drepte a fasciculului și este posibilă apariţia unei unde P pulmonare.

Orez. 2. ECG (A) și semne radiografice de embolie pulmonară (B)

Semne radiografice de embolie pulmonară , care au fost descrise de Fleichner, sunt inconsecvente și nespecifice (Fig. 2B):

I - Starea înaltă și sedentară a cupolei diafragmei în zona afectarii pulmonare apare în 40% din cazuri și apare din cauza scăderii volumului pulmonar ca urmare a apariției atelectaziei și a infiltratelor inflamatorii.

II - Depleția modelului pulmonar (simptomul Westermarck).

III - Atelectazie în formă de disc.

IV - Infiltrate de țesut pulmonar - tipice pentru pneumonia de infarct.

V - Extinderea umbrei venei cave superioare datorită presiunii crescute de umplere a inimii drepte.

VI - Bombarea celui de-al doilea arc de-a lungul conturului stâng al umbrei cardiace.

Luând în considerare simptomele clinice, ECG și semnele radiologice, cercetătorii americani au propus o formulă pentru a confirma sau exclude PE:

TELA( Nu chiar) = = (>0,5/<0,35 )

unde: A - umflarea venelor gâtului - da-1, nu-0;

B - dificultăți de respirație - da-1, nu-0;

B - tromboză venoasă profundă a extremităților inferioare - da-1, nu-0;

D - semne ECG de suprasolicitare a inimii drepte - da-1, nu-0;

D - semne radiografice - da-1, nu-0.

Semne de laborator:

1. Apariția leucocitozei până la 10.000 fără o deplasare a bastonului-nuclear la stânga. În pneumonie, leucocitoza este mai pronunțată (>10.000) cu o deplasare a tijei spre stânga în MI, leucocitoză;<10000 в сочетании с эозинофилией.

2. Determinarea enzimelor serice: glutamina oxalat transaminaza (GOT), lactat dehidrogenază (LDH) în combinație cu nivelul bilirubinei. O creștere a nivelurilor acestor enzime serice în combinație cu o creștere a bilirubinei este mai tipică pentru CHF nivelurile normale ale enzimelor nu exclud PE;

3. Determinarea nivelului de produse de degradare a fibrinogenului (FDP) și, în special, a fibrinei D-dimer. Măriți PDF (N<10 мкг/мл) и концентрации D-димера более 0,5 мг/л свидетельствуют о спонтанной активации фибринолитической системы крови в ответ на тромбообразование в венозной системе .

Pentru a verifica diagnosticul de PE, având în vedere echipamentul tehnic al instituției medicale în care se află pacientul, este necesar să se efectueze scintigrafie și angiopulmonografie pentru a evalua volumul, localizarea și severitatea PE.

Tratamentul emboliei pulmonare. La diagnosticarea PE:

1 - este necesar să se excludă din programul de tratament medicamentele care provoacă scăderea presiunii venoase centrale din cauza vasodilatației venoase (morfină, diuretice, nitroglicerină);

2 - asigura un flux sanguin adecvat in partea dreapta a inimii prin perfuzia de solutii cu greutate moleculara mare care ajuta la imbunatatirea proprietatilor reologice ale sangelui;

3 - terapie trombolitică (nu mai târziu de 10 zile de la debutul bolii) timp de 1-3 zile;

4 - prescrierea anticoagulantelor directe (heparină, heparine cu greutate moleculară mică) timp de 7 zile;

Cu 5 - 2 zile inainte de oprirea anticoagulantelor directe este necesara prescrierea anticoagulantelor indirecte pe o perioada de minim 3 luni.

Terapia prin perfuzie Soluțiile pe bază de dextran, datorită presiunii lor oncotice ridicate, ajută la reținerea părții lichide a sângelui în patul vascular. Reducerea hematocritului și a vâscozității sângelui îmbunătățește fluiditatea sângelui, promovează trecerea eficientă a sângelui prin patul vascular alterat al circulației pulmonare și reduce postsarcina pentru părțile drepte ale inimii.

Terapia trombolitică este standardul de îngrijire pentru embolia pulmonară și este indicat pentru a restabili fluxul sanguin prin arterele pulmonare ocluzate cât mai repede posibil, pentru a reduce presiunea în artera pulmonară și pentru a reduce postsarcina pentru ventriculul drept.

Mecanismul de acțiune al tromboliticelor este același - activarea complexului de plasminogen inactiv în complexul de plasmină activ, care este un fibrinolitic natural (Fig. 3).

Orez. 3. Mecanismul de acţiune al tromboliticelor: I - neavând afinitate pentru fibrină; II - având afinitate pentru fibrină

În prezent, în practica clinică, în tratamentul emboliei pulmonare sunt utilizate două grupe de medicamente trombolitice:

I - cele care nu au afinitate pentru fibrină (streptokinaza, urokinaza, APSAK - complexul activator plasminogen-streptokinază anisoilat), creând fibrinoliză sistemică;

II - având afinitate pentru fibrina de tromb (tPA - activator tisular al plasminogenului, alteplază, prourokinaza), care „lucrează” doar pe tromb, datorită prezenței radicalului Sh, care are afinitate pentru fibrină.

Contraindicații pentru terapia trombolitică sunt:

Vârsta > 80 de ani;

Accident vascular cerebral suferit cu o zi înainte;

Ulcere gastrointestinale;

Operațiuni anterioare;

Leziuni extinse.

Terapia trombolitică pentru embolia pulmonară se efectuează în 24-72 de ore.

Regime de administrare trombolitică:

Streptokinaza - un bolus intravenos de 250.000 de unități la 50 ml de glucoză 5% timp de 30 de minute, apoi o perfuzie constantă în debit de 100.000 de unități/oră, sau 1.500.000 în 2 ore;

Urokinaza - 100.000 unităţi bolus în 10 minute, apoi 4400 unităţi/kg/oră timp de 12-24 ore;

ATINGEȚI - 15 mg bolus în 5 minute, apoi 0,75 mg/kg în 30 minute, apoi 0,5 mg/kg în 60 minute. Doza totală este de 100 mg.

După terminarea terapiei trombolitice, terapia cu heparină se administrează timp de 7 zile cu o rată de 1.000 de unități pe oră.

În absența tromboliticelor, tratamentul emboliei pulmonare trebuie să înceapă cu administrarea intravenoasă. heparină la o doză de 5000-10000 unități sub formă de bolus, apoi urmată de perfuzie intravenoasă cu o rată de 1000-1500 unități pe oră timp de 7 zile. Monitorizarea adecvării terapiei cu heparină se realizează prin determinarea timpului de tromboplastină parțială activată (APTT - N = 28-38 sec), care ar trebui să fie de 1,5-2,5 ori mai mare decât valorile normale.

Trebuie amintit că în timpul tratamentului cu heparină poate să apară trombocitopenie indusă de heparină, însoțită de recidiva trombozei venoase. Prin urmare, este necesar să se monitorizeze nivelul trombocitelor din sânge, iar dacă acestea scad la mai puțin de 150.000 / μl, heparina trebuie întreruptă.

Ținând cont de efectele secundare ale heparinei, în ultimii ani a fost folosită cu succes în tratamentul emboliei pulmonare. heparine cu greutate moleculară mică (HBPM), care se administrează subcutanat de 1-2 ori pe zi timp de 10 zile: nadroparină - 0,1 ml la 10 kg greutate corporală a pacientului, dalteparină 100 UI/kg, enoxaparină 100 UI/kg.

Cu 1-2 zile înainte de retragerea anticoagulantelor directe, este necesar să se prescrie anticoagulante indirecte timp de cel puțin 3 luni sub controlul unui INR în intervalul 2,0-3,0. INR - raportul normalizat internațional = (PT pacientului / PT plasma standard) MIN, unde PT este timpul de protrombină, MIR este indicele internațional de sensibilitate, corelând activitatea factorului tisular din surse animale cu standardul factorului tisular la om.

Interventie chirurgicala . Pentru EP recurentă se recomandă plasarea unui filtru în vena cavă inferioară pentru EP masivă (trunchi, ramuri principale ale arterei pulmonare), se recomandă tromboembolectomia.

O alternativă la intervenția chirurgicală în unele situații poate fi dilatarea unui tromboembol în artera pulmonară folosind un cateter Fogerty. După angiografia pulmonară, stabilindu-se localizarea și mărimea tromboembolului, se introduce sub control fluoroscopic o sondă cu balon la capăt și se efectuează fragmentarea mecanică a trombului, înregistrându-se curbele de presiune distal și proximal de tromb, urmată de administrarea de trombolitice (fig. 4).

Orez. 4. Curbe de presiune în ramura dreaptă a arterei pulmonare înainte și după bougienage

Astfel, dacă se suspectează prezența emboliei pulmonare, diagnosticul se stabilește pe baza: o evaluare cuprinzătoare a simptomelor clinice, date din metodele de cercetare instrumentală și de laborator neinvazivă și, dacă acestea sunt insuficient informative, diagnosticul trebuie verificat. folosind scintigrafie sau angiopulmonografie. Un diagnostic în timp util al emboliei pulmonare și inițierea terapiei adecvate reduce mortalitatea în embolie pulmonară de la 40% la 5% în medie (conform diferitelor centre medicale). Principalele tratamente pentru PE sunt tromboliticele, heparina și heparinele cu greutate moleculară mică și anticoagulantele indirecte. Pentru embolia pulmonară recurentă la pacienții cu risc crescut (venotromboză flotantă sau extinsă), se recomandă implantarea unui filtru în vena cavă inferioară. Prevenirea emboliei pulmonare constă în administrarea de heparine cu greutate moleculară mică și anticoagulante indirecte la pacienții cu risc crescut de flebotromboză. Literatură:

1. Kotelnikov M.V. Embolie pulmonară (abordări moderne de diagnostic și tratament). - M., 2002.

2. Makarov O.V., Ozolinya L.A., Parkhomenko T.V., Kerchelaeva S.B. Prevenirea complicațiilor tromboembolice în practica obstetrică // Ros. Miere. revistă - 1998. - Nr. 1. - P. 28-32.

3. Consensul Rusiei „Prevenirea complicațiilor tromboembolice venoase postoperatorii”. - M., 2000. - 20 p.

4. Savelyev V.S., Yablokov E.G., Kirienko A.I., Tromboembolismul arterelor pulmonare. - M.: Medicină, 1979. - 264 p.

5. Savelyev V.S., Yablokov E.G. Prokubovsky V.I. Trombectomie cu cateter endovascular din vena cavă inferioară // Angiologie și chirurgie vasculară. - 2000. - T. 6, nr. 1. P. 61-71.

6. Yakovlev V.B. Embolia pulmonară într-un spital clinic multidisciplinar (prevalență, diagnostic, tratament, organizarea asistenței medicale de specialitate): Diss. Dr. med. Sci. - M., 1995.

7. Yakovlev V.B., Yakovleva M.V., Complicații tromboembolice venoase: diagnostic, tratament, prevenire. // Ross. Miere. Vesti - 2002. - Nr 2.

8. Beall A.C. Embolectomie pulmonară // Ann. Torac. Surg. - 1991- Vol. 51.- Str.179.

9. Darryl Y. Sue, MD: Boala pulmonară. În Frederic S. Dongard, MD (ed.): Current: Critical Care Diagnosis & Treatment -US - a lange medical book. - Prima editie. - P. 496.

10. Fleischner F.G.: Observații asupra modificărilor radiologice în embolia pulmonară. În Sasahara A. A. și Stein M. (eds.): Pulmonary Embolic Disease. New York, Grune & Stratton, 1965, p. 312.

11. Planes A., Vochelle N., Darman J.Y. et al. Riscul de tromboză venoasă profundă după externarea la pacienții cu artroplastie totală de șold undergane: comparație randomizată dublu-blide a enoxaparinei versus placebo // Lancet. - 1996. - Vol. 348. - P. 224-228.

12. Rodger M., Wells P.S. Diagnosticul emboliei pulmonare // Tromb. Res. - 2001-Vol. 103.- P.225-238.

13. Sharma G.V.R.K., Schoolman M., Sasahara A.A.: Diagnostic and treatment of Pulmonary Embolism. În Melvin M., Sheinman, M.D. (eds.): Cardiac Emergencies. W.B. Compania Saunders, 1984, p.349.

14. Stollberger C. și colab. Analiza multivaziată - regulă de predicție bazată pe embolie pulmonară // Tromb. Res. - 2000- Vol. 97.-5.- P.267-273.

15. Raportul grupului operativ. Ghid pentru diagnosticul și managementul emboliei pulmonare acute. Societatea Europeană de Cardiologie // Europ. Heart J. - 2000- Vol. 21, p.1301-1336.