Cel mai acut stadiu al semnelor ECG de infarct. Caracteristicile ECG în timpul infarctului miocardic - procedura și semnele bolii. ECG se modifică în diferite poziții MI

Este extrem de important să detectați un atac de cord în timp util. Cu toate acestea, acest lucru nu este întotdeauna posibil prin examinare vizuală, deoarece semnele unui atac sunt nespecifice și pot indica multe alte patologii cardiace. Prin urmare, pacientul trebuie să fie supus unor studii instrumentale suplimentare, în primul rând un ECG. Folosind această metodă, este posibil să se stabilească un diagnostic într-un timp scurt. Ne vom uita la modul în care se desfășoară procedura și cum sunt interpretate rezultatele în acest articol.

ECG se efectuează cu ajutorul unui electrocardiograf. Linia curbată pe care o produce dispozitivul este o electrocardiogramă. Arata momentele de contractie si relaxare a muschiului cardiac miocardic.

Aparatul detectează activitate bioelectrică inima, adică pulsația ei, cauzată de procese biochimice, biofizice. Ele se formează în diverși lobi ai inimii și se transmit în întregul corp, redistribuindu-se la nivelul pielii.

Electrozii atașați diferitelor părți ale corpului preiau impulsurile. Aparatul notează diferența de potențial, pe care o înregistrează imediat. Pe baza specificului cardiogramei rezultate, cardiologul face o concluzie despre modul în care funcționează inima.

Este posibil să identificăm cinci neconcordanțe cu linia principală - izolinii - acestea sunt dinții S, P, T, Q, R. Toți au propriii parametri: înălțime, lățime, polaritate. În esență, denumirea este dată periodicităților limitate de dinți: de la P la Q, de la S la T, precum și de la R la R, de la T la P, inclusiv legătura lor combinată: QRS și QRST. Ele sunt o oglindă a activității miocardului.

În timpul funcției normale a inimii, P este afișat mai întâi, urmat de Q. Fereastra de timp dintre timpul de creștere a pulsației atriale și timpul de creștere a pulsației ventriculare este afișată de intervalul P - Q. Această imagine este afișată ca QRST.

La limita cea mai înaltă a oscilației ventriculare apare unda R. La vârful pulsației ventriculare apare unda S. Când ritmul cardiac atinge punctul cel mai înalt de pulsație, nu există nicio diferență între potențiale. Acest lucru este indicat de o linie dreaptă. Dacă apare o aritmie ventriculară, apare o undă T. Un ECG în timpul infarctului miocardic permite evaluarea anomaliilor de funcționare a inimii.

Pregatire si executie

Efectuarea procedurii ECG necesită o pregătire atentă. Părul de pe corp unde ar trebui să fie plasați electrozii este ras. Apoi pielea este șters cu o soluție de alcool.

Electrozii sunt atașați la piept și la brațe. Înainte de a înregistra cardiograma, setați timpul exact pe reportofon. Sarcina principală a unui cardiolog este să monitorizeze parabolele complexelor ECG. Acestea sunt afișate pe un ecran special al osciloscopului. În același timp, toate zgomotele inimii sunt ascultate.

Semne de atac de cord acut pe ECG

La Asistență ECG, datorită cablurilor de electrozi de la membre și piept, este posibilă stabilirea formei procesului patologic: complicat sau necomplicat. Stadiul bolii este de asemenea determinat. În stadiul acut, unda Q nu este vizibilă, dar în bazele toracice există o undă R, indicând patologia.

Se notează următoarele semne ECG de infarct miocardic:

Nu există undă R în zonele suprainfarctului.
Apare o undă Q, indicând o anomalie.
Segmentul S și T crește din ce în ce mai sus.
Segmentul S și T se schimbă din ce în ce mai mult.
Apare o undă T, indicând patologia.

MI pe cardiogramă

Dinamica unui atac de cord acut arată astfel:

Ritmul cardiac crește.
Segmentul S și T începe să crească sus.
Segmentul S și T coboară foarte jos.
Complexul QRS este pronunțat.
Este prezentă o undă Q sau un complex Q și S, indicând patologia.

O electrocardiogramă poate arăta principalele trei faze ale unui atac de cord. Acest:

infarct transmural;
subendocardică;
intramural.

Semnele unui infarct transmural sunt:

necroliza începe să se dezvolte în peretele ventricularului stâng;
se formează o undă Q anormală;
apare o undă patologică cu amplitudine mică.

Infarctul subendocardic este un motiv de intervenție chirurgicală urgentă. Trebuie efectuată în următoarele 48 de ore.

Celulele necrotice în această formă de atac formează un raft îngust de-a lungul marginii ventriculului stâng. În acest caz, cardiograma poate fi remarcată:

absența undei Q;
în toate derivațiile (V1 - V6, I, aVL) a existat o scădere a segmentului ST - arc descendent
scăderea undei R;
formarea unei unde T „coronară” pozitivă sau negativă;
schimbările sunt prezente pe tot parcursul săptămânii.

Forma intramurală a atacului este destul de rară; semnul său este prezența unei unde T negative pe cardiogramă, care persistă două săptămâni, după care devine pozitivă. Adică, la diagnosticare, este importantă dinamica stării miocardului.

Decodificarea cardiogramei

În stabilirea unui diagnostic, interpretarea corectă a cardiogramei joacă un rol important și anume stabilirea tipului de atac și a gradului de afectare a țesutului cardiac.

Diferite tipuri de atac

O cardiogramă vă permite să determinați ce fel de atac de cord are loc - mic-focal și mare-focal. În primul caz, există cantități mici de daune. Sunt concentrate direct în zona inimii. Complicațiile sunt:

anevrism și ruptură cardiacă;
insuficienta cardiaca;
fibrilatie ventriculara;
tromboembolism asistologic.

Debutul micului infarct focal nu este adesea înregistrat. Cel mai adesea apare macrofocal. Se caracterizează prin afectarea semnificativă și rapidă a arterelor coronare din cauza trombozei sau a spasmelor prelungite. Ca rezultat, apare o zonă mare de țesut mort.

Localizarea leziunii este baza pentru împărțirea infarctului în:

față;
spate;
MI septal;
inferior;
Peretele lateral MI.

Pe baza cursului său, atacul este împărțit în:

De asemenea, atacurile de cord sunt clasificate în funcție de adâncimea leziunii, în funcție de adâncimea morții tisulare.

Cum se determină stadiul patologiei?

În timpul unui atac de cord, dinamica necrolizei poate fi urmărită în acest fel. Într-una dintre zone, din cauza lipsei de alimentare cu sânge, țesutul începe să moară. Ele sunt încă păstrate la periferie.

Există patru etape ale infarctului miocardic:

acut;
acut;
subacut;
cicatricial.

Semnele lor pe ECG sunt:

ECG astăzi este una dintre cele mai comune și mai informative metode de identificare a tulburărilor cardiace acute. Identificarea semnelor oricăreia dintre etapele sau formele lor de atac de cord necesită un tratament imediat sau o terapie de reabilitare adecvată. Acest lucru va preveni riscul de complicații, precum și un atac recurent.

Atac de cord(lat. infarc - umplutura) - necroza (moartea) țesuturilor din cauza întreruperii aportului de sânge.

Motivele pentru oprirea fluxului sanguin pot fi diferite - de la blocare (tromboză, tromboembolism) până la un spasm ascuțit al vaselor de sânge.

Poate apărea un atac de cord în orice organ, de exemplu, există un infarct cerebral (accident vascular cerebral) sau un infarct renal.

În viața de zi cu zi, cuvântul „atac de cord” înseamnă exact „ infarct miocardic", adică moartea țesutului muscular cardiac.

În general, toate atacurile de cord sunt împărțite în ischemic(mai des) și hemoragic.

În cazul unui infarct ischemic, fluxul de sânge prin arteră se oprește din cauza unui obstacol, iar în cazul unui infarct hemoragic, artera se sparge (se rupe) cu eliberarea ulterioară a sângelui în țesuturile din jur.

Infarctul miocardic afectează mușchiul inimii nu haotic, dar în anumite locuri.

Faptul este că inima primește sânge arterial din aortă prin mai multe artere coronare (coronare) și ramurile acestora. Dacă se utilizează angiografie coronariană Aflați la ce nivel și în ce vas s-a oprit fluxul sanguin, puteți prezice de ce parte a miocardului suferă ischemie(lipsă de oxigen). Si invers.

Infarctul miocardic apare atunci când
fluxul sanguin prin una sau mai multe artere ale inimii.

Ne amintim că inima are2 ventricule și 2 atrii, prin urmare, în mod logic, toți ar trebui să fie afectați de un infarct cu aceeași probabilitate.

Cu toate acestea, Este ventriculul stâng care suferă întotdeauna de un infarct , deoarece peretele său este cel mai gros, este supus unor sarcini enorme și necesită o cantitate mare de sânge.

Camerele inimii în secțiune.
Pereții ventriculului stâng sunt mult mai groși decât cel drept.

Potrivit patologilor, răspândirea infarctului de la ventriculul stâng spre dreapta se observă în 10-40% toți pacienții cu infarct (tranziția are loc de obicei de-a lungul peretelui posterior al inimii). Are loc tranziția către atriu in 1-17% cazuri.

Stadiile necrozei miocardice pe ECG

Între miocardul sănătos și cel mort (necrotic) în electrocardiografie există stadii intermediare: ischemie și afectare.

Aspectul ECG este normal.

Astfel, etapele leziunii miocardice în timpul unui atac de cord sunt următoarele:

1) ISCHEMIE: aceasta este afectarea inițială a miocardului, în careNu există încă modificări microscopice în mușchiul inimii, dar funcția este deja parțial afectată.

După cum ar trebui să vă amintiți din prima parte a ciclului, două procese opuse apar secvenţial pe membranele celulare ale celulelor nervoase și musculare: depolarizare(excitare) și repolarizare(refacerea diferenței de potențial).

Depolarizarea este un proces simplu, pentru care trebuie doar să deschideți canale ionice în membrana celulară, prin care, datorită diferenței de concentrație, ionii vor curge în exteriorul și în interiorul celulei.

Spre deosebire de depolarizare, repolarizarea este un proces consumator de energie, care necesită energie sub formă de ATP.

Oxigenul este necesar pentru sinteza ATP, prin urmare, în timpul ischemiei miocardice, procesul de repolarizare începe mai întâi să sufere. Tulburarea de repolarizare se manifestă prin modificări ale undei T.

Variante ale modificărilor undei T în timpul ischemiei:

a - norma,

b - undă T „coronală” simetrică negativă (apare în timpul unui atac de cord)
V - undă T „coronară” simetrică pozitivă ridicată (cu un atac de cord și o serie de alte patologii, vezi mai jos),
d, e - undă T bifazată,
e - undă T redusă (amplitudine mai mică de 1/10-1/8 undă R),
g - undă T netezită,
h - undă T slab negativă.

Cu ischemia miocardică, complexul QRS și segmentele ST sunt normale, dar unda T este modificată: este lărgită, simetrică, echilaterală, mărită în amplitudine (span) și are vârful ascuțit.

În acest caz, unda T poate fi pozitivă sau negativă - aceasta depinde de locația focarului ischemic în grosimea peretelui inimii, precum și de direcția derivației ECG selectate.

ischemie - fenomen reversibil, în timp, metabolismul (metabolismul) este restabilit la normal sau continuă să se deterioreze odată cu trecerea la stadiul de deteriorare.

2) DAUNE: Acest înfrângere mai profundămiocard, în caredeterminată la microscopo creștere a numărului de vacuole, umflarea și degenerarea fibrelor musculare, perturbarea structurii membranei, funcția mitocondrială, acidoză (acidificarea mediului) etc. Atât depolarizarea, cât și repolarizarea suferă. Se crede că rănirea afectează în primul rând segmentul ST.

Segmentul ST se poate deplasa deasupra sau sub linia de bază , dar arcul său (acest lucru este important!) atunci când este deteriorat convex în direcția deplasării.

Astfel, atunci când miocardul este afectat, arcul segmentului ST este îndreptat spre deplasare, ceea ce îl deosebește de multe alte condiții în care arcul este îndreptat spre izolină (hipertrofie ventriculară, bloc de ramificație etc.).

Opțiuni pentru deplasarea segmentului ST în caz de deteriorare.

Unda T daca este deteriorat poate exista forme diferiteși dimensiunea, care depinde de severitatea ischemiei concomitente. De asemenea, leziunile nu pot exista pentru mult timp și se transformă în ischemie sau necroză.

3) NECROZA: moartea miocardică. Miocardul mort nu se poate depolariza, astfel încât celulele moarte nu pot forma o undă R în complexul QRS ventricular. Din acest motiv, cândinfarct transmural(moartea miocardului într-o anumită zonă de-a lungul întregii grosimi a peretelui inimii) în această derivație ECG a dinteluiNu există deloc R, și se formează complex ventricular tip QS. Dacă necroza a afectat doar o parte a peretelui miocardic, un complex caQrS, în care unda R este redusă și unda Q este crescută față de normal.

Variante ale complexului QRS ventricular.

Dinți normali Q și R trebuie să respecte o serie de reguli , De exemplu:

unda Q ar trebui să fie întotdeauna prezentă în V4-V6.
Lățimea undei Q nu trebuie să depășească 0,03 s, iar amplitudinea acesteia NU trebuie să depășească 1/4 din amplitudinea undei R în această derivație.
prong R ar trebui să crească în amplitudine de la V1 la V4(adică, în fiecare derivație ulterioară de la V1 la V4, unda R ar trebui să fie ridicată mai mult decât în cea anterioară).
în V1, unda r poate fi în mod normal absentă, atunci complexul ventricular are forma QS. La persoanele sub 30 de ani, complexul QS poate fi ocazional în V1-V2, iar la copii - chiar și în V1-V3, deși acest lucru este întotdeauna suspect. infarct al părții anterioare a septului interventricular.

Cum arată un ECG în funcție de zona de infarct?

Deci, pentru a spune simplu, necroza afectează unda Qși pentru întreg complexul QRS ventricular. Deteriora afectează Segmentul ST. Ischemie afectează Unda T.

Formarea undelor pe ECG este normală.

De-a lungul peretelui inimii sunt capetele pozitive ale electrozilor (de la nr. 1 la 7).

Pentru a fi mai ușor de înțeles, am trasat linii condiționate care arată clar din ce zone este înregistrat ECG în fiecare dintre derivațiile indicate:

Vedere schematică a ECG în funcție de zona de infarct.

Electrodul nr. 1: situat deasupra zonei de infarct transmural, deci complexul ventricular are aspect QS.
Nr. 2: infarct non-transmural (QR) și leziune transmurală (denivelare ST cu convexitate în sus).
Nr. 3: leziune transmurală (denivelare ST cu convexitate în sus).
Nr. 4: aici în desenul original nu este foarte clar, dar explicația indică faptul că electrodul este situat deasupra zonei de afectare transmurală (denivelare ST) și ischemie transmurală (undă T „coronală” simetrică negativă).
Nr. 5: deasupra zonei de ischemie transmurală (undă T „coronară” simetrică negativă).
Nr. 6: periferia zonei ischemice (undă T bifazică, adică sub formă de undă. Prima fază a undei T poate fi fie pozitivă, fie negativă. A doua fază este opusă primei).
Nr. 7: departe de zona ischemică (undă T redusă sau netezită).

Iată o altă imagine pe care să o privești singur.

O altă diagramă a dependenței tipului de ECG se modifică de zonele de infarct.

Stadiile dezvoltării infarctului pe ECG

Semnificația etapelor de dezvoltare a unui atac de cord este foarte simplă.

Când alimentarea cu sânge se oprește complet în orice parte a miocardului, atunci în centrul acestei zone celulele musculare mor rapid (în câteva zeci de minute). La periferia leziunii, celulele nu mor imediat. Multe celule reușesc să se „recupereze” treptat; restul mor ireversibil (vă amintiți cum am scris mai sus că fazele de ischemie și deteriorare nu pot exista prea mult timp?).

Toate aceste procese se reflectă în etapele de dezvoltare a infarctului miocardic.

Sunt patru dintre ele:

acut, acut, subacut, cicatricial.

1) Stadiul cel mai acut al infarctului (etapa leziunii) are o durată aproximativă de la 3 ore la 3 zile.

Necroza și unda Q corespunzătoare pot începe să se formeze, dar este posibil să nu existe. Dacă se formează unda Q, atunci înălțimea undei R în această derivație scade, adesea până la dispariția completă (complex QS cu infarct transmural).

Principala caracteristică ECG a celui mai acut stadiu al infarctului miocardic este formarea așa-numitului curba monofazica. Curba monofazică este formată din Denivelarea segmentului ST și unde T pozitive înalte, care se îmbină împreună.

Deplasarea segmentului ST deasupra izoliniei de 4 mm și mai susîn cel puțin una dintre cele 12 derivații obișnuite indică severitatea leziunilor cardiace.

Notă. Cei mai atenți vizitatori vor spune că infarctul miocardic nu poate începe cu stadiile de deteriorare, deoarece intre norma si faza de deteriorare ar trebui sa existe cea descrisa mai sus faza ischemică! Dreapta. Dar faza ischemică durează doar 15-30 minute, De aceea ambulanță de obicei nu are timp să-l înregistreze pe ECG. Cu toate acestea, dacă acest lucru este posibil, apare ECG unde T „coronale” simetrice pozitive înalte, caracteristic de ischemie subendocardică. Sub endocard se află cea mai vulnerabilă parte a miocardului peretelui inimii, deoarece în cavitatea inimii. tensiune arterială crescută, care interferează cu alimentarea cu sânge a miocardului („strânge” sângele din arterele inimii înapoi).

2) Stadiul acut durează pana la 2-3 saptamani(pentru a fi mai ușor de reținut - până la 3 săptămâni).

Zonele de ischemie și leziuni încep să scadă.

Zona de necroză se extinde, unda Q se extinde și ea și crește în amplitudine.

Dacă unda Q nu apare în stadiul acut, se formează în stadiul acut (cu toate acestea, există atacuri de cord și fără undă Q, despre ele mai jos). Segmentul ST datorită zonei limitate de deteriorare începe să se apropie treptat de izolinie, A Unda T devine „coronar” simetric negativ datorită formării unei zone de ischemie transmurală în jurul zonei afectate.

3) Stadiul subacut durează până la 3 luni, uneori mai mult.

Zona de deteriorare dispare din cauza trecerii la zona ischemică (prin urmare segmentul ST se apropie de izolină), zona de necroză se stabilizează(deci cam dimensiunea reală a infarctului judecat în această etapă).

În prima jumătate a stadiului subacut, din cauza extinderii zonei ischemice, negativ unda T se lărgeşte şi creşte în amplitudine până la gigantic.

În a doua jumătate, zona de ischemie dispare treptat, care este însoțită de normalizarea undei T (amplitudinea acesteia scade, tinde să devină pozitivă).

Dinamica modificărilor undei T este deosebit de vizibilă la periferie zone ischemice.

Dacă supradenivelarea segmentului ST nu revine la normal după 3 săptămâni de la momentul atacului de cord, este recomandat să faceți ecocardiografie (EchoCG) a exclude anevrisme cardiace(expansiune sub formă de pungă a peretelui cu flux sanguin lent).

4) Stadiul de cicatrice infarct miocardic.

Aceasta este etapa finală, în care se formează un țesut durabil la locul necrozei. cicatrice de țesut conjunctiv. Nu este excitat și nu se contractă, de aceea apare pe ECG ca o undă Q. Deoarece o cicatrice, ca orice cicatrice, rămâne pentru tot restul vieții, stadiul cicatricial al unui atac de cord durează până la ultima contracție a inimii. .

Stadiile infarctului miocardic.

Care Apar modificări ECG în stadiul de cicatrice? Zona cicatricei (și, prin urmare, unda Q) poate, într-o oarecare măsură, scădea din cauza:

contractii ( îngroșare) țesut cicatricial, care reunește zone intacte ale miocardului;
hipertrofie compensatorie(crește) zonele adiacente ale miocardului sănătos.

Nu există zone de afectare și ischemie în stadiul cicatricial, prin urmare segmentul ST este pe izolinie și Unda T poate fi pozitivă, redusă sau netezită.

Cu toate acestea, în unele cazuri, în stadiul de cicatrice, este încă înregistrată undă T negativă mică, care este asociat cu constanta iritația miocardului sănătos adiacent de către țesutul cicatricial. În astfel de cazuri, amplitudinea undei T nu trebuie să depășească 5 mmși nu trebuie să depășească jumătate din unda Q sau R în aceeași derivație.

Pentru a fi mai ușor de reținut, durata tuturor etapelor respectă regula de trei și crește treptat:

până la 30 de minute (faza de ischemie),
până la 3 zile (stadiul acut),
până la 3 săptămâni (stadiul acut),
până la 3 luni (stadiul subacut),
restul vieții (etapa cicatrice).

În general, există și alte clasificări ale stadiilor infarctului.

Diagnosticul diferențial al infarctului pe ECG

Toate reacțiile corpului la aceeași influență apar în țesuturi diferite la nivel microscopic acelasi tip.

Mulțimile acestor reacții secvențiale complexe se numesc procesele patologice tipice.

Iată pe cele principale: inflamație, febră, hipoxie, creștere tumorală, distrofie etc.

Cu orice necroză, se dezvoltă inflamația, ducând la formarea țesutului conjunctiv.

După cum am indicat mai sus, cuvântul atac de cord vine din lat. infarctul - umplutura, care este cauzată de dezvoltarea inflamației, edemului, migrarea celulelor sanguine în organul afectat și, în consecință, a acestuia. sigiliu.

La nivel microscopic, inflamația apare în același mod oriunde în corp.

Din acest motiv modificări ECG asemănătoare infarctului există, de asemenea pentru leziuni cardiace și tumori cardiace(metastaze în inimă).

Nu orice undă T „suspectă”, segment ST deviat sau unde Q care apare brusc este cauzată de un atac de cord.

Amplitudine normală Unda T variază de la 1/10 la 1/8 din amplitudinea undei R.

O undă T „coronară” simetrică pozitivă înaltă apare nu numai cu ischemie, ci și cu hiperkaliemie, tonus crescut nerv vag, pericardita etc.

ECG pentru hiperkaliemie(A - normal, B-E - cu hiperkaliemie în creștere).

Undele T pot apărea, de asemenea, anormale când dezechilibre hormonale(hipertiroidism, distrofie miocardică la menopauză) și cu modificări ale complexului QRS(de exemplu, cu blocuri de ramuri mănunchi). Și acestea nu sunt toate motivele.

Caracteristici ale segmentului ST și ale undei T
pentru diverse stări patologice.

Segmentul ST Pot fi se ridică deasupra izolinei nu numai cu leziuni sau infarct miocardic, ci și cu:

anevrism cardiac,
PE (tromboembolism artera pulmonara),
angina Prinzmetal,
pancreatita acuta,
pericardită,
angiografie coronariană,
secundar - cu bloc de ramură, hipertrofie ventriculară, sindrom de repolarizare ventriculară precoce etc.

Opțiune ECG pentru embolie pulmonară: Sindromul McGean-White
(unda S profundă în derivația I, unda Q profundă și unda T negativă în derivația III).

deprimarea segmentului ST provoacă nu numai un atac de cord sau leziuni miocardice, ci și alte motive:

miocardită, leziuni miocardice toxice,
luarea de glicozide cardiace, aminazină,
sindrom post-tahicardie,
hipokaliemie,
cauze reflexe - pancreatită acută, colecistită, ulcer gastric, hernie pauză diafragme etc.,
șoc, anemie severă, insuficiență respiratorie acută,
accidente cerebrovasculare acute,
epilepsie, psihoză, tumori și inflamații la nivelul creierului,
foame sau supraalimentare
intoxicare cu monoxid de carbon,
secundar - cu bloc de ramură, hipertrofie ventriculară etc.

Unda Q cel mai specific pentru infarctul miocardic, dar poate și apar și dispar temporar in urmatoarele cazuri:

infarcte cerebrale (în special hemoragii subarahnoide),
pancreatita acuta,
angiografie coronariană,
uremie (stadiul final al insuficienței renale acute și cronice),
hiperkaliemie,
miocardită etc.

După cum am menționat mai sus, există atacuri de cord fără unde Q pe ECG. De exemplu:

când infarctul subendocardiccând un strat subțire de miocard moare lângă endocardul ventriculului stâng. Datorită trecerii rapide a excitației în această zonăunda Q nu are timp să se formeze. Pe ECG Înălțimea undei R scade(din cauza pierderii de excitație a unei părți a miocardului) șisegmentul ST coboară sub izolinie cu convexitatea în jos.
infarct intramuralmiocard (în interiorul peretelui) - este situat în grosimea peretelui miocardic și nu ajunge la endocard sau epicard. Excitația ocolește zona de infarct pe ambele părți și, prin urmare, unda Q este absentă. Dar în jurul zonei de infarct aischemie transmurală, care se manifestă pe ECG ca o undă „coronară” simetrică negativă T. Astfel, infarctul miocardic intramural poate fi diagnosticat după apariție.undă T simetrică negativă.

Trebuie să-ți amintești și asta ECG este doar una dintre metodele de cercetare la stabilirea unui diagnostic, deși o metodă foarte importantă. În cazuri rare (cu localizare atipică a zonei de necroză), infarctul miocardic este posibil chiar și cu un ECG normal! Mă voi opri puțin mai departe asupra acestui lucru.

Cum disting ECG-urile atacurile de cord de alte patologii?

Bazat pe 2 caracteristici principale.

1) dinamica caracteristică a ECG.

Dacă ECG-ul arată modificări ale formei, dimensiunii și locației dinților și segmentelor tipice unui atac de cord în timp, putem vorbi cu un grad ridicat de încredere despre un infarct miocardic.

În secțiile de atac de cord ale spitalelor ECG se face zilnic.

Pentru a facilita evaluarea dinamicii unui atac de cord pe un ECG (care este cel mai mult exprimată la periferia zonei afectate), se recomandă aplicarea marcaje pentru amplasarea electrozilor toracici astfel încât ECG-urile de spital ulterioare să fie luate în derivațiile toracice complet identic.

De aici rezultă o concluzie importantă: dacă în trecut au fost detectate modificări patologice în cardiograma unui pacient, Se recomandă să aveți acasă o copie „de control” a ECG-ului pentru ca medicul de urgență să compare noul ECG cu cel vechi și să tragă o concluzie despre vârsta modificărilor detectate. Dacă pacientul a suferit anterior un infarct miocardic, această recomandare devine regula de fier. Fiecare pacient care a avut un atac de cord ar trebui să primească un ECG de urmărire la externare și să-l păstreze acolo unde locuiește. Și în călătoriile lungi, ia-l cu tine.

2) prezența reciprocității.

Schimbările reciproce sunt „oglindă” (în raport cu izolina) ECG se modifică pe peretele opus Ventriculul stâng. Aici este important să se ia în considerare direcția electrodului pe ECG. Centrul inimii (mijlocul septului interventricular) este considerat „zero” al electrodului, astfel încât un perete al cavității inimii se află în direcția pozitivă, iar peretele opus se află în direcția negativă.

Principiul este acesta:

pentru unda Q schimbarea reciprocă va fi Mărirea undei R, si invers.
dacă segmentul ST se deplasează deasupra izoliniei, atunci schimbarea reciprocă va fi ST offset sub izolinie, si invers.
pentru o undă T „coronală” pozitivă înaltă, schimbarea reciprocă ar fi undă T negativă, si invers.

ECG pentru infarctul miocardic diafragmatic posterior (inferior).
Directsemnele sunt vizibile în derivațiile II, III și aVF,reciproc- în V1-V4.

Modificări reciproce la ECGîn unele situaţii sunt singurii, care poate fi folosit pentru a suspecta un atac de cord.

De exemplu, cu infarct posterobazal (posterior).miocardului, semnele directe de infarct pot fi înregistrate numai în plumbD (dorsalis) peste Cer[citește e] și în piept cabluri suplimentare V7-V9, care nu sunt incluse în standardul 12 și se execută numai la cerere.

Cabluri suplimentare pentru piept V7-V9.

Concordanţă Elemente ECG - unidirecționalitate în raport cu izolinia acelorași unde ECG în derivații diferite (adică segmentul ST și unda T sunt direcționate în aceeași direcție în aceeași derivație). Se întâmplă cu pericardită.

Conceptul opus este discordanţă(multi-directional). În mod obișnuit, aceasta implică o discordanță a segmentului ST și a undei T în raport cu unda R (ST este deviat într-o direcție, T în cealaltă). Caracteristic blocajelor complete ale pachetului His.

ECG la debutul pericarditei acute:
nu există undă Q și modificări reciproce, caracteristice
modificări concordante ale segmentului ST și undei T.

Este mult mai dificil de determinat prezența unui atac de cord dacă există tulburare de conducere intraventriculară(bloc de ramificație), care în sine modifică o parte semnificativă a ECG dincolo de recunoaștere de la complexul QRS ventricular la unda T.

Tipuri de atacuri de cord

Acum câteva decenii s-au împărțit infarcte transmurale(complex ventricular tip QS) și infarcte mari focale non-transmurale(ca QR), dar curând a devenit clar că asta nu dă nimic în ceea ce privește prognoza și posibile complicații.

Din acest motiv, atacurile de cord sunt în prezent pur și simplu împărțite în Q-infarctele(infarctele miocardice cu undă Q) și - ridică-te, din engleză. cota ; depresie - reducere, din engleză.depresie )

Aceasta este ultima și cea mai dificilă parte a ciclului meu ECG. Voi încerca să vă spun clar, folosind ca bază „ Ghid de electrocardiografie„V. N. Orlova (2003).

Atac de cord(lat. infarc - umplutura) - necroza (moartea) țesuturilor din cauza întreruperii aportului de sânge. Motivele pentru oprirea fluxului sanguin pot fi diferite - de la blocare (tromboză, tromboembolism) până la un spasm ascuțit al vaselor de sânge. Poate apărea un atac de cord în orice organ, de exemplu, există un infarct cerebral (accident vascular cerebral) sau un infarct renal. În viața de zi cu zi, cuvântul „atac de cord” înseamnă exact „ infarct miocardic", adică moartea țesutului muscular cardiac.

În general, toate atacurile de cord sunt împărțite în ischemic(mai des) și hemoragic. În cazul unui infarct ischemic, fluxul de sânge prin arteră se oprește din cauza unui obstacol, iar în cazul unui infarct hemoragic, artera se sparge (se rupe) cu eliberarea ulterioară a sângelui în țesuturile din jur.

Infarctul miocardic afectează mușchiul inimii nu haotic, dar în anumite locuri. Faptul este că inima primește sânge arterial din aortă prin mai multe artere coronare (coronare) și ramurile acestora. Dacă se utilizează angiografie coronariană Aflați la ce nivel și în ce vas s-a oprit fluxul sanguin, puteți prezice de ce parte a miocardului suferă ischemie(lipsă de oxigen). Si invers.

Infarctul miocardic apare atunci când
fluxul sanguin prin una sau mai multe artere ale inimii.

Angiografia coronariană este un studiu al permeabilității arterelor coronare ale inimii prin injectarea acestora cu un agent de contrast și luarea unei serii de raze X pentru a evalua viteza de răspândire a contrastului.

Chiar și de la școală ne amintim că inima are 2 ventricule și 2 atrii, prin urmare, în mod logic, toți ar trebui să fie afectați de un infarct cu aceeași probabilitate. Cu toate acestea, Este ventriculul stâng care suferă întotdeauna de un infarct, deoarece peretele său este cel mai gros, este supus unor sarcini enorme și necesită o cantitate mare de sânge.

Camerele inimii în secțiune.
Pereții ventriculului stâng sunt mult mai groși decât cel drept.

Infarctele atriale și ventriculare drepte izolate- o mare raritate. Cel mai adesea, acestea sunt afectate simultan cu ventriculul stâng, atunci când ischemia se deplasează de la ventriculul stâng la dreapta sau la atrii. Potrivit patologilor, răspândirea infarctului de la ventriculul stâng spre dreapta se observă în 10-40% toți pacienții cu infarct (tranziția are loc de obicei de-a lungul peretelui posterior al inimii). Are loc tranziția către atriu in 1-17% cazuri.

Stadiile necrozei miocardice pe ECG

Între miocardul sănătos și cel mort (necrotic), în electrocardiografie se disting stadiile intermediare: ischemieȘi deteriora.

Aspectul ECG este normal.

Astfel, etapele leziunii miocardice în timpul unui atac de cord sunt următoarele:

ISCHEMIA: aceasta este afectarea inițială a miocardului, în care Nu există încă modificări microscopice în mușchiul inimii, dar funcția este deja parțial afectată.
După cum ar trebui să vă amintiți din prima parte a ciclului, două procese opuse apar secvenţial pe membranele celulare ale celulelor nervoase și musculare: depolarizare(excitare) și repolarizare(refacerea diferenței de potențial). Depolarizarea este un proces simplu, pentru care trebuie doar să deschideți canale ionice în membrana celulară, prin care, datorită diferenței de concentrație, ionii vor curge în exteriorul și în interiorul celulei. Spre deosebire de depolarizare, repolarizarea este un proces consumator de energie, care necesită energie sub formă de ATP. Oxigenul este necesar pentru sinteza ATP, prin urmare, în timpul ischemiei miocardice, procesul de repolarizare începe mai întâi să sufere. Tulburarea de repolarizare se manifestă prin modificări ale undei T.

Variante ale modificărilor undei T în timpul ischemiei:
a - normal, b - undă T „coronală” simetrică negativă(apare în timpul unui atac de cord)
V - undă T „coronală” simetrică pozitivă înaltă(pentru atac de cord și o serie de alte patologii, vezi mai jos),
d, e - undă T bifazată,
e - undă T redusă (amplitudine mai mică de 1/10-1/8 undă R),
g - undă T netezită,
h - undă T slab negativă.

Cu ischemia miocardică, complexul QRS și segmentele ST sunt normale, dar unda T este modificată: este lărgită, simetrică, echilaterală, mărită în amplitudine (span) și are vârful ascuțit. În acest caz, unda T poate fi pozitivă sau negativă - aceasta depinde de locația focarului ischemic în grosimea peretelui inimii, precum și de direcția derivației ECG selectate. ischemie - fenomen reversibil, în timp, metabolismul (metabolismul) este restabilit la normal sau continuă să se deterioreze odată cu trecerea la stadiul de deteriorare.
DAUNE: aceasta înfrângere mai profundă miocard, în care determinată la microscop o creștere a numărului de vacuole, umflarea și degenerarea fibrelor musculare, perturbarea structurii membranei, funcția mitocondrială, acidoză (acidificarea mediului) etc. Atât depolarizarea, cât și repolarizarea suferă. Se crede că rănirea afectează în primul rând segmentul ST. Segmentul ST se poate deplasa deasupra sau sub linia de bază, dar arcul său (acest lucru este important!) atunci când este deteriorat convex în direcția deplasării. Astfel, atunci când miocardul este afectat, arcul segmentului ST este îndreptat spre deplasare, ceea ce îl deosebește de multe alte condiții în care arcul este îndreptat spre izolină (hipertrofie ventriculară, bloc de ramificație etc.).
Opțiuni pentru deplasarea segmentului ST în caz de deteriorare.

Unda T atunci când este deteriorat, poate fi de diferite forme și dimensiuni, care depinde de severitatea ischemiei concomitente. De asemenea, leziunile nu pot exista pentru mult timp și se transformă în ischemie sau necroză.
NECROZĂ: moartea miocardică. Miocardul mort nu se poate depolariza, astfel încât celulele moarte nu pot forma o undă R în complexul QRS ventricular. Din acest motiv, când infarct transmural(moartea miocardului într-o anumită zonă de-a lungul întregii grosimi a peretelui inimii) în această derivație ECG a dintelui Nu există deloc R, și se formează complex ventricular tip QS. Dacă necroza a afectat doar o parte a peretelui miocardic, un complex ca QrS, în care unda R este redusă și unda Q este crescută față de normal.
Variante ale complexului QRS ventricular.

Dinți normali Q și R trebuie să respecte o serie de reguli, De exemplu:
- unda Q ar trebui să fie întotdeauna prezentă în V4-V6.
- Lățimea undei Q nu trebuie să depășească 0,03 s, iar amplitudinea acesteia NU trebuie să depășească 1/4 din amplitudinea undei R în această derivație.
- prong R ar trebui să crească în amplitudine de la V1 la V4(adică, în fiecare derivație ulterioară de la V1 la V4, unda R ar trebui să fie ridicată mai mult decât în cea anterioară).
- în V1, unda r poate fi în mod normal absentă, atunci complexul ventricular are forma QS. La persoanele sub 30 de ani, complexul QS poate fi ocazional în V1-V2, iar la copii - chiar și în V1-V3, deși acest lucru este întotdeauna suspect. infarct al părții anterioare a septului interventricular.

Cum arată un ECG în funcție de zona de infarct?

Deci, pentru a spune simplu, necroza afectează unda Qși pentru întreg complexul QRS ventricular. Deteriora afectează Segmentul ST. Ischemie afectează Unda T.

Formarea undelor pe ECG este normală.

În continuare, să ne uităm la desenul pe care l-am îmbunătățit din „Manualul de electrocardiografie” al lui V.N. Orlov, în care în centrul peretelui condiționat al inimii se află zona de necroză, de-a lungul periferiei sale - zona de deteriorare, și afară - zona ischemică. De-a lungul peretelui inimii sunt capetele pozitive ale electrozilor (de la nr. 1 la 7).

Pentru a fi mai ușor de înțeles, am trasat linii condiționate care arată clar din ce zone este înregistrat ECG în fiecare dintre derivațiile indicate:

Vedere schematică a ECG în funcție de zona de infarct.

Electrodul nr. 1: situat deasupra zonei de infarct transmural, deci complexul ventricular are aspect QS.
Nr. 2: infarct non-transmural (QR) și leziune transmurală (denivelare ST cu convexitate în sus).
Nr. 3: leziune transmurală (denivelare ST cu convexitate în sus).
Nr. 4: aici în desenul original nu este foarte clar, dar explicația indică faptul că electrodul este situat deasupra zonei de afectare transmurală (denivelare ST) și ischemie transmurală (undă T „coronală” simetrică negativă).
Nr. 5: deasupra zonei de ischemie transmurală (undă T „coronară” simetrică negativă).
Nr. 6: periferia zonei ischemice (undă T bifazică, adică sub formă de undă. Prima fază a undei T poate fi fie pozitivă, fie negativă. A doua fază este opusă primei).
Nr. 7: departe de zona ischemică (undă T redusă sau netezită).

Iată o altă imagine pe care o puteți analiza pe cont propriu („Electrocardiografie practică”, V.L. Doshchitsin).

O altă diagramă a dependenței tipului de ECG se modifică de zonele de infarct.

Stadiile dezvoltării infarctului pe ECG

Semnificația etapelor de dezvoltare a unui atac de cord este foarte simplă. Când alimentarea cu sânge se oprește complet în orice parte a miocardului, atunci în centrul acestei zone celulele musculare mor rapid (în câteva zeci de minute). La periferia leziunii, celulele nu mor imediat. Multe celule reușesc să se „recupereze” treptat; restul mor ireversibil (vă amintiți cum am scris mai sus că fazele de ischemie și deteriorare nu pot exista prea mult timp?). Toate aceste procese se reflectă în etapele de dezvoltare a infarctului miocardic. Sunt patru dintre ele: acut, acut, subacut, cicatricial. Mai jos vă prezint dinamica tipică a acestor etape pe ECG conform îndrumării lui Orlov.

1) Cel mai acut stadiu al unui atac de cord (stadiul de deteriorare) are o durată aproximativă de la 3 ore la 3 zile. Necroza și unda Q corespunzătoare pot începe să se formeze, dar este posibil să nu existe. Dacă se formează unda Q, atunci înălțimea undei R în această derivație scade, adesea până la dispariția completă (complex QS cu infarct transmural). Principala caracteristică ECG a celui mai acut stadiu al infarctului miocardic este formarea așa-numitului curba monofazica. Curba monofazică este formată din Denivelarea segmentului ST și unde T pozitive înalte, care se îmbină împreună.

Deplasarea segmentului ST deasupra izoliniei de 4 mm și mai susîn cel puțin una dintre cele 12 derivații obișnuite indică severitatea leziunilor cardiace.

Notă. Cei mai atenți vizitatori vor spune că infarctul miocardic nu poate începe cu stadiile de deteriorare, deoarece intre norma si faza de deteriorare ar trebui sa existe cea descrisa mai sus faza ischemică! Dreapta. Dar faza ischemică durează doar 15-30 minute, așa că ambulanța de obicei nu are timp să o înregistreze pe ECG. Cu toate acestea, dacă acest lucru este posibil, apare ECG unde T „coronale” simetrice pozitive înalte, caracteristic de ischemie subendocardică. Sub endocard se află cea mai vulnerabilă parte a miocardului peretelui inimii, deoarece există o presiune crescută în cavitatea inimii, care interferează cu alimentarea cu sânge a miocardului („strânge” sângele din arterele inimii înapoi). ).

2) Stadiul acut durează pana la 2-3 saptamani(pentru a fi mai ușor de reținut - până la 3 săptămâni). Zonele de ischemie și leziuni încep să scadă. Zona de necroză se extinde, unda Q se extinde și ea și crește în amplitudine. Dacă unda Q nu apare în stadiul acut, se formează în stadiul acut (cu toate acestea, există atacuri de cord și fără undă Q, despre ele mai jos). Segmentul ST datorită zonei limitate de deteriorare începe să se apropie treptat de izolinie, A Unda T devine „coronar” simetric negativ datorită formării unei zone de ischemie transmurală în jurul zonei afectate.

3) Stadiul subacut durează până la 3 luni, uneori mai mult. Zona de deteriorare dispare din cauza trecerii la zona ischemică (prin urmare segmentul ST se apropie de izolină), zona de necroză se stabilizează(deci cam dimensiunea reală a infarctului judecat în această etapă). În prima jumătate a stadiului subacut, din cauza extinderii zonei ischemice, negativ unda T se lărgeşte şi creşte în amplitudine până la gigantic. În a doua jumătate, zona de ischemie dispare treptat, care este însoțită de normalizarea undei T (amplitudinea acesteia scade, tinde să devină pozitivă). Dinamica modificărilor undei T este deosebit de vizibilă la periferie zone ischemice.

4) Stadiul de cicatrice infarct miocardic. Aceasta este etapa finală, în care se formează un țesut durabil la locul necrozei. cicatrice de țesut conjunctiv. Nu este excitat și nu se contractă, de aceea apare pe ECG ca o undă Q. Deoarece o cicatrice, ca orice cicatrice, rămâne pentru tot restul vieții, stadiul cicatricial al unui atac de cord durează până la ultima contracție a inimii. .

Stadiile infarctului miocardic.

Care Apar modificări ECG în stadiul de cicatrice? Zona cicatricei (și, prin urmare, unda Q) poate, într-o oarecare măsură, scădea din cauza:

contractii ( îngroșare) țesut cicatricial, care reunește zone intacte ale miocardului;
hipertrofie compensatorie(crește) zonele adiacente ale miocardului sănătos.

Nu există zone de afectare și ischemie în stadiul cicatricial, prin urmare segmentul ST este pe izolinie și Unda T poate fi pozitivă, redusă sau netezită. Cu toate acestea, în unele cazuri, în stadiul de cicatrice, este încă înregistrată undă T negativă mică, care este asociat cu constanta iritația miocardului sănătos adiacent de către țesutul cicatricial. În astfel de cazuri, amplitudinea undei T nu trebuie să depășească 5 mmși nu trebuie să depășească jumătate din unda Q sau R în aceeași derivație.

Pentru a fi mai ușor de reținut, durata tuturor etapelor respectă regula de trei și crește treptat:

până la 30 de minute (faza de ischemie),
până la 3 zile (stadiul acut),
până la 3 săptămâni (stadiul acut),
până la 3 luni (stadiul subacut),
restul vieții (etapa cicatrice).

În general, există și alte clasificări ale stadiilor infarctului.

Diagnosticul diferențial al infarctului pe ECG

În al treilea an în timp ce studia anatomie și fiziologie patologică fiecare student al unei universități de medicină trebuie să învețe că toate reacțiile corpului la aceeași influență în diferite țesuturi au loc la nivel microscopic acelasi tip. Mulțimile acestor reacții secvențiale complexe se numesc procesele patologice tipice. Iată pe cele principale: inflamație, febră, hipoxie, creștere tumorală, distrofie etc. Cu orice necroză, se dezvoltă inflamația, ducând la formarea țesutului conjunctiv. După cum am indicat mai sus, cuvântul atac de cord vine din lat. infarctul - umplutura, care este cauzată de dezvoltarea inflamației, edemului, migrarea celulelor sanguine în organul afectat și, în consecință, a acestuia. sigiliu. La nivel microscopic, inflamația apare în același mod oriunde în corp. Din acest motiv modificări ECG asemănătoare infarctului există, de asemenea pentru leziuni cardiace și tumori cardiace(metastaze în inimă).

Nu orice undă T „suspectă”, segment ST deviat sau unde Q care apare brusc este cauzată de un atac de cord.

Amplitudine normală Unda T variază de la 1/10 la 1/8 din amplitudinea undei R. O undă T „coronară” simetrică pozitivă înaltă apare nu numai cu ischemie, ci și cu hiperkaliemie, tonus vagal crescut, pericardită(vezi ECG mai jos), etc.

(A - normal, B-E - cu hiperkaliemie în creștere).

Caracteristici ale segmentului ST și ale undei T
pentru diverse stări patologice.

Segmentul ST Pot fi se ridică deasupra izolinei nu numai cu leziuni sau infarct miocardic, ci și cu:

anevrism cardiac,
PE (embolie pulmonară),
angina Prinzmetal,
pancreatita acuta,
pericardită,
angiografie coronariană,
secundar - cu bloc de ramură, hipertrofie ventriculară, sindrom de repolarizare ventriculară precoce etc.

Opțiune ECG pentru embolie pulmonară: Sindromul McGean-White
(unda S profundă în derivația I, unda Q profundă și unda T negativă în derivația III).

deprimarea segmentului ST provoacă nu numai un atac de cord sau leziuni miocardice, ci și alte motive:

miocardită, leziuni miocardice toxice,
luarea de glicozide cardiace, aminazină,
sindrom post-tahicardie,
hipokaliemie,
cauze reflexe - pancreatită acută, colecistită, ulcer gastric, hernie hiatală etc.,
șoc, anemie severă, insuficiență respiratorie acută,
accidente cerebrovasculare acute,
epilepsie, psihoză, tumori și inflamații la nivelul creierului,
foame sau supraalimentare
intoxicare cu monoxid de carbon,
secundar - cu bloc de ramură, hipertrofie ventriculară etc.

Unda Q cel mai specific pentru infarctul miocardic, dar poate și apar și dispar temporar in urmatoarele cazuri:

infarcte cerebrale (în special hemoragii subarahnoide),
pancreatita acuta,
angiografie coronariană,
uremie (stadiul final al insuficienței renale acute și cronice),
hiperkaliemie,
miocardită etc.

După cum am menționat mai sus, există atacuri de cord fără unde Q pe ECG. De exemplu:

când infarctul subendocardic când un strat subțire de miocard moare lângă endocardul ventriculului stâng. Datorită trecerii rapide a excitației în această zonă unda Q nu are timp să se formeze. Pe ECG Înălțimea undei R scade(din cauza pierderii de excitație a unei părți a miocardului) și segmentul ST coboară sub izolinie cu convexitatea în jos.
infarct intramural miocard (în interiorul peretelui) - este situat în grosimea peretelui miocardic și nu ajunge la endocard sau epicard. Excitația ocolește zona de infarct pe ambele părți și, prin urmare, unda Q este absentă. Dar în jurul zonei de infarct a ischemie transmurală, care se manifestă pe ECG ca o undă „coronară” simetrică negativă T. Astfel, infarctul miocardic intramural poate fi diagnosticat după apariție. undă T simetrică negativă.

Cum disting ECG-urile atacurile de cord de alte patologii?

De 2 caracteristici principale.

1) dinamica ECG caracteristică. Dacă ECG-ul arată modificări ale formei, dimensiunii și locației dinților și segmentelor tipice unui atac de cord în timp, putem vorbi cu un grad ridicat de încredere despre un infarct miocardic. În secțiile de atac de cord ale spitalelor ECG se face zilnic. Pentru a facilita evaluarea dinamicii unui atac de cord pe un ECG (care este cel mai mult exprimată la periferia zonei afectate), se recomandă aplicarea marcaje pentru amplasarea electrozilor toracici astfel încât ECG-urile de spital ulterioare să fie luate în derivațiile toracice complet identic.

2) prezența reciprocității. Schimbările reciproce sunt „oglindă” (în raport cu izolina) ECG se modifică pe peretele opus Ventriculul stâng. Aici este important să se ia în considerare direcția electrodului pe ECG. Centrul inimii (mijlocul septului interventricular) este considerat „zero” al electrodului, astfel încât un perete al cavității inimii se află în direcția pozitivă, iar peretele opus se află în direcția negativă.

Principiul este acesta:

pentru unda Q schimbarea reciprocă va fi Mărirea undei R, si invers.
dacă segmentul ST se deplasează deasupra izoliniei, atunci schimbarea reciprocă va fi ST offset sub izolinie, si invers.
pentru o undă T „coronală” pozitivă înaltă, schimbarea reciprocă ar fi undă T negativă, si invers.

.
Direct semnele sunt vizibile în derivațiile II, III și aVF, reciproc- în V1-V4.

Modificări reciproce la ECG în unele situaţii sunt singurii, care poate fi folosit pentru a suspecta un atac de cord. De exemplu, cu infarct posterobazal (posterior). miocardului, semnele directe de infarct pot fi înregistrate numai în plumb D (dorsalis) peste Cer[citește e] și în piept cabluri suplimentare V7-V9, care nu sunt incluse în standardul 12 și se execută numai la cerere.

Cabluri suplimentare pentru piept V7-V9.

Concordanţă Elemente ECG - unidirecționalitate în raport cu izolinia acelorași unde ECG în derivații diferite (adică segmentul ST și unda T sunt direcționate în aceeași direcție în aceeași derivație). Se întâmplă cu pericardită.

Conceptul opus este discordanţă(multi-directional). În mod obișnuit, aceasta implică o discordanță a segmentului ST și a undei T în raport cu unda R (ST este deviat într-o direcție, T în cealaltă). Caracteristic blocajelor complete ale pachetului His.

ECG la debutul pericarditei acute:
nu există undă Q și modificări reciproce, caracteristice
modificări concordante ale segmentului ST și undei T.

Tipuri de atacuri de cord

Acum câteva decenii s-au împărțit infarcte transmurale(complex ventricular tip QS) și infarcte mari focale non-transmurale(tip QR), dar curând a devenit clar că asta nu dă nimic în ceea ce privește prognosticul și posibilele complicații. Din acest motiv, atacurile de cord sunt în prezent pur și simplu împărțite în Q-infarctele(infarctele miocardice cu undă Q) și atacuri de cord non-Q(infarct miocardic fără undă Q).

Localizarea infarctului miocardic

Raportul ECG trebuie să indice zona de infarct(de exemplu: anterolateral, posterior, inferior). Pentru a face acest lucru, trebuie să știți în ce derivații apar semnele ECG ale diferitelor locații ale infarctului.

Iată câteva scheme gata făcute:

Diagnosticul infarctului miocardic după localizare.

Diagnosticul local al infarctului miocardic
(altitudine- ridică-te, din engleză. cota; depresie- reducere, din engleză. depresie)

In cele din urma

Daca nu ai inteles nimic din ce a fost scris, nu te supara. Infarctul miocardic și, în general, modificări ECG în boala coronariană - cea mai dificilă temă în electrocardiografie pentru elevi universitate medicala La Facultatea de Medicină, ECG începe să fie studiat din anul III de studii. propedeutica bolilor interneși studiază încă 3 ani înainte de a primi o diplomă, dar puțini absolvenți se pot lăuda cu cunoștințe stabile pe această temă. Am avut o prietenă care (după cum s-a dovedit mai târziu) după al cincilea an a fost repartizată special într-o subordonare din secția de obstetrică și ginecologie pentru a avea mai puține întâlniri cu benzi ECG greu de înțeles pentru ea.

Dacă doriți să înțelegeți mai mult sau mai puțin ECG, va trebui să cheltuiți multe zeci de ore de lectură atentă mijloace didacticeȘi vizualizați sute de benzi ECG. Și când puteți trage un ECG din memoria oricărui atac de cord sau tulburare de ritm, felicită-te - ești aproape de obiectiv.

Electrocardiografia (ECG) joacă un rol important în stabilirea diagnosticului de infarct miocardic. Tehnica este simplă și informativă. Dispozitivele portabile moderne vă permit să luați ECG acasă, într-un centru de sănătate din fabrică. Și în instituțiile medicale a apărut tehnologia multi-canal care efectuează cercetări în câteva minute și ajută la decodare.

Un ECG în timpul infarctului miocardic servește drept dovezi indiscutabile de autoritate pentru medic. Modificările asemănătoare atacului de cord sunt posibile și apar atunci când pancreatita acuta, colecistită, dar în astfel de cazuri este mai bine să faceți o greșeală și să începeți tratamentul.

Natura ECG, care reflectă diferența de potențial dintre țesutul sănătos și cel bolnav, se modifică în funcție de cursul procesului patologic în țesut. Prin urmare, rezultatele studiilor repetate sunt importante.

Pentru a descifra un ECG este necesar să se țină cont de mulți parametri

Ce informații sunt incluse în tehnica ECG?

În urmă cu 100 de ani, a fost dezvoltată o metodă de înregistrare a modificărilor electrice ale mușchiului inimii. Electrocardiografia este o metodă care vă permite să înregistrați curenții de acțiune care apar în inima care bate. În absența lor, acul galvanometrului scrie o linie dreaptă (izolină), iar la diferite faze de excitare a celulelor miocardice apar dinții caracteristici cu direcția în sus sau în jos. Procesele care au loc în țesutul cardiac se numesc depolarizare și repolarizare.

Vă va spune mai multe despre mecanismele de contracție, modificări ale depolarizării și repolarizării.

ECG este înregistrat în trei derivații standard, trei derivații îmbunătățite și șase derivații toracice. Dacă este necesar, se adaugă derivații speciale pentru a studia părțile posterioare ale inimii. Fiecare cablu este fixat cu propria sa linie și este utilizat în diagnosticarea leziunilor cardiace. ECG complex conține 12 imagini grafice, fiecare dintre ele trebuie studiată.

În total, sunt 5 valuri pe ECG (P, Q, R, S, T), rareori apare un U suplimentar. În mod normal, sunt direcționate în propria lor direcție, au lățime, înălțime și adâncime. Există intervale între dinți, care sunt de asemenea măsurate. În plus, se înregistrează abaterea intervalului de la izolinie (în sus sau în jos).

Fiecare dintre dinți reflectă funcționalitatea unei anumite părți a mușchiului inimii. Se ia în considerare relația dintre dinții individuali în înălțime și adâncime și direcție. Informațiile obținute ne permit să stabilim diferențe operatie normala miocard de la un ECG alterat diverse boli.

Caracteristicile ECG în timpul infarctului miocardic fac posibilă identificarea și înregistrarea semnelor bolii care sunt importante pentru diagnostic și terapia ulterioară.

Ceea ce indică perioada și durata bolii

Infarctul acut cu un curs tipic trece prin 3 perioade de dezvoltare. Fiecare dintre ele are propriile manifestări pe ECG.

1 și 2 - indică o perioadă acută, cu 3 se formează o zonă de necroză, apoi se arată o cicatrice graduală, 9 - recuperare completă, 10 - rămâne o cicatrice

Perioada timpurie - primele 7 zile, este împărțită în următoarele etape:

stadiul ischemiei (de obicei primele 2 ore) - deasupra focarului apare o undă T înaltă;
stadiul de deteriorare (de la o zi la trei) - intervalul ST crește și unda T se mișcă în jos, este important ca aceste modificări să fie reversibile, cu ajutorul tratamentului este încă posibilă oprirea leziunilor miocardice;
formarea necrozei - apare o undă Q extinsă și profundă, unda R este redusă semnificativ. Focalizarea necrozei este înconjurată de o zonă de leziuni și ischemie. Cât de mari sunt acestea este indicată de distribuția modificărilor în diferitele clienți potențiali. Din cauza daunelor, atacul de cord poate crește. Prin urmare, tratamentul are ca scop ajutarea celulelor din aceste zone.

În același timp, apar diverse tulburări de ritm, astfel încât ECG-ul este de așteptat să identifice primele simptome de aritmie.

Subacută - de la 10 zile la o lună, ECG revine treptat la normal, intervalul ST scade la izolină (medicii de la biroul de diagnostic funcțional spun „se așează”) și semne de formă de cicatrice la locul necrozei:

Q scade și poate dispărea complet;
R se ridică la nivelul său anterior;
rămâne doar T negativ.

Perioada de cicatrizare este de la o lună sau mai mult.

Astfel, pe baza naturii ECG, medicul poate determina cu cât timp în urmă a apărut boala. Unii autori disting separat formarea cardiosclerozei la locul unui atac de cord.

Cum se determină locația unui atac de cord?

În majoritatea cazurilor de ischemie, infarctul este localizat în miocardul ventriculului stâng; localizarea pe partea dreaptă este mult mai puțin frecventă. Se disting leziuni pe suprafețele anterioare, laterale și posterioare. Ele se reflectă în diferite derivații ECG:

cu infarct anterior totul trasaturi caracteristice apar în derivațiile toracice V1, V2, V3, 1 și 2 standard, în AVL îmbunătățită;
infarctul peretelui lateral izolat este rar, mai des se răspândește din peretele anterior sau posterior al ventriculului stâng, caracterizat prin modificări ale derivațiilor V3, V4, V5, în combinație cu AVL standard și intensificată 1 și 2;
infarctul posterior se împarte în: inferior (diafragmatic) - modificări patologice se găsesc în FAV de plumb intensificat, al doilea și al treilea standard; superioară (bazală) - se manifestă prin creșterea undei R în conducții la stânga sternului, V1, V2, V3, unde Q este rară.

Infarcturile ventriculului drept și atriilor sunt foarte rare; de obicei sunt „acoperite” de simptome de afectare a părții stângi a inimii.

Se folosește un dispozitiv cu 4 canale, acesta calculează în sine frecvența ritmului

Este posibil să aflați cât de extinsă este zona de afectare a inimii?

Prevalența unui atac de cord este evaluată prin identificarea modificărilor în derivații:

infarctul focal mic se manifestă doar printr-un T „coronar” negativ și o schimbare a intervalului ST, nu se observă o patologie R și Q;
infarctul pe scară largă provoacă modificări în toate derivațiile.

Diagnosticul profunzimii necrozei miocardice

În funcție de adâncimea de penetrare a necrozei, se disting următoarele:

localizare subepicardică - zona afectată este situată sub stratul exterior al inimii;
subendocardică – necroza este localizată lângă strat interior;
infarctul transmural – afectează întreaga grosime a miocardului.

Atunci când interpretează ECG, medicul trebuie să indice adâncimea așteptată a leziunii.

Dificultăți ale diagnosticului ECG

Dispunerea dinților și intervalele este influențată de diverși factori:

obezitatea pacientului modifică poziția electrică a inimii;
modificările cicatrici după un infarct anterior nu permit identificarea altora noi;
tulburările de conducere sub forma unui bloc complet de-a lungul ramurii stângi a fasciculului face imposibilă diagnosticarea ischemiei;
Un ECG „înghețat” pe fundalul unui anevrism cardiac în curs de dezvoltare nu prezintă o nouă dinamică.

Capacitățile tehnice moderne ale noilor dispozitive ECG fac posibilă simplificarea calculelor medicului (se fac automat). Monitorizarea Holter oferă înregistrare continuă pe tot parcursul zilei. Monitorizarea cardiacă în cameră cu o alarmă sonoră vă permite să răspundeți rapid la modificările ritmului cardiac.

Diagnosticul este pus de medic, luând în considerare simptome clinice. ECG este o metodă auxiliară care poate deveni principală în situații decisive.

27985 0

IM cu focal mare se dezvoltă în tulburările acute ale circulației coronariene cauzate de tromboză sau spasm sever și prelungit al arterei coronare. Conform ideilor lui Bailey, o astfel de tulburare circulatorie în mușchiul inimii duce la formarea a trei zone de modificări patologice: în jurul zonei de necroză există zone de leziuni ischemice și ischemie (Fig. 1). Un ECG înregistrat în timpul IM macrofocal acut arată nu numai o undă Q patologică sau un complex QS (necroză), ci și o deplasare a segmentului RS-T deasupra sau sub izolinie (leziune ischemică), precum și unde T coronare ascuțite și simetrice. (ischemie). Modificările ECG apar în funcție de timpul scurs de la formarea IM, timp în care se disting: stadiul acut - de la câteva ore până la 14-16 zile de la debutul unui atac anginos, stadiul subacut care durează de la aproximativ 15-20 de zile de la debut. debutul unui atac de cord la 1,5 -2 luni și stadiul cicatricial. Dinamica ECG în funcție de stadiul infarctului este prezentată în Fig. 2.

Orez. 1. Trei zone de modificări patologice ale mușchiului inimii în timpul IM acut și reflectarea lor asupra ECG (diagrama)

Orez. 2. Dinamica modificărilor ECG în stadiile acute (a-e), subacute (g) și cicatriciale (h) ale IM.

Există patru etape ale MI:

acut,
picant,
subacut,
dinţat

Cel mai acut stadiu caracterizată prin ridicarea segmentului ST deasupra izoliniei. Această etapă durează minute, ore.

Stadiul acut se caracterizează prin formarea rapidă, în decurs de 1-2 zile, a unei unde Q patologice sau a complexului QS, deplasarea segmentului RS-T deasupra izolinei și prima undă T pozitivă și apoi negativă fuzionarea cu aceasta. După câteva zile, segmentul RS-T se apropie oarecum de izolinie. Peste 2-3 săptămâni de boală, segmentul RS-T devine izoelectric, iar unda T coronariană negativă se adâncește brusc și devine simetrică și ascuțită (inversarea repetată a undei T). Astăzi, după introducerea metodelor de revascularizare miocardică (medicală sau mecanică), durata etapelor infarctului miocardic s-a scurtat semnificativ.

ÎN stadiul subacut IM este înregistrat de o undă Q patologică sau complex QS (necroză) și o undă T coronariană negativă (ischemie). Amplitudinea lui, începând de la 20-25 de zile de IM, scade treptat. Segmentul RS-T este situat pe izolinie.

Pentru stadiul dentat IM se caracterizează prin persistența pe un număr de ani, adesea pe parcursul vieții pacientului, a unei unde Q patologice sau a complexului QS și prezența unei unde T slab negative, netezite sau pozitive.

Modificările ECG în MI acut în diferite locații sunt prezentate în tabel. 1. Un semn direct al stadiului acut al unui atac de cord este unda Q patologică (sau complex QS), elevarea (creșterea) segmentului RS-T și o undă T negativă (coronară). În derivații opuse există atât de- numite modificări ECG reciproce: deprimarea segmentului RS-T sub izolinie și o undă T cu vârf pozitivă și simetrică (coronală). Uneori se observă o creștere a amplitudinii undei R.

Trebuie amintit că IM transmural (Q-infarct miocardic) de o locație sau alta este diagnosticat în cazurile în care complexul QS sau unda Q patologică este înregistrată în două sau mai multe derivații situate deasupra zonei de infarct.În cazul anevrismului postinfarct. pentru ECG (Fig. 3) se caracterizează prin complexul QS și creșterea segmentului RS-T deasupra izoliniei în mai multe derivații, iar ECG-ul nu se modifică în funcție de etapele MI (ECG „înghețat”). Semnele ECG ale MI-focal mic (nu Q-infarct miocardic) sunt deplasarea segmentului RS-T deasupra sau sub izolinie și/sau diferite modificări patologice acute ale undei T (de obicei undă T coronariană negativă). Aceste modificări patologice ECG se observă în decurs de 3-5 săptămâni de la debutul infarctului (Fig. 4). În IM subendocardic, complexul QRS poate să nu fie modificat și nu există Q patologic (Fig. 5). În prima zi a unui astfel de atac de cord, se înregistrează o deplasare a segmentului RS-T sub izolinie cu 2-3 mm în două sau mai multe derivații, precum și o undă T negativă. Segmentul RS~T este de obicei normalizat în 1-2 săptămâni, iar unda T rămâne negativă, urmând aceeași dinamică ca și în cazul infarctului cu focal mare.

Orez. 3. ECG „înghețat” cu anevrism ventricular stâng post-infarct

Orez. 4. ECG cu MI focal mic: A - în regiunea peretelui diafragmatic posterior (inferior) al VS cu trecere la peretele lateral, B - în regiunea anteroseptală și apex

Orez. 5. ECG pentru MI subendocardic al peretelui anterior al ventriculului stâng

tabelul 1

Modificări ECG în MI acut de diferite locații

Localizare	Oportunitati	Natura modificărilor ECG
Anteroseptal (Fig. 6)	V1-V5	Q sau QS; +(RS-T); -T
apical anterior	V3-V4	Q sau QS; +(RS-T); -T
Anteroseptal și apical anterior (Fig. 7)	V1-V4	Q sau QS; +(RS-T); -T
Anterolateral (Fig. 8)	I, aVL, V5, V6 (mai rar V4)	Q sau QS; +(RS-T) -T
Anterioară comună (Fig. 9)	I, aVL, V1-V6 III, aVF	Q sau QS; +(RS-T); -T Posibile modificări reciproce: -(RS-T) și +T (mare)
Anterobazal (anterior înalt) (Fig. 10)	V1²-V3² V4³-V6³	Q sau QS; +(RS-T); -T
Jos (Fig. 11)	III, aVF sau III, II, aVF V1-V4	Q sau QS; +(RS-T); -T Posibile modificări reciproce: -(RS-T) și +T (mare)
Posterobazal (Fig. 12)	V3-V9 (nu întotdeauna) V4³-V6³ (nu întotdeauna) V1-V3	Q sau QS; +(RS-T); -T
Inferolateral (Fig. 13)	V6, II, III, aVF	Q sau QS; +(RS-T); -T Sunt posibile modificări reciproce: -(RS-T) și +T (înalte) și R cresc
Fund comun	III, aVF, II, V6, V7-V9, V7³-V9³ V1-V3 sau V4-V6	Q sau QS; + (RS-T); -T Sunt posibile modificări reciproce: -(RS-T) și +T (înalte) și R cresc