Одним из тяжелых заболеваний системы кроветворения считается миелодиспластический синдром. Заболевание тяжело поддается лечению, которое не всегда бывает эффективным. Дальнейший прогноз после установления патологии зависит от многих особенностей течения болезни. Зачастую только радикальная терапия, проведенная на ранних сроках развития патологии, позволяет сохранить жизнь пациенту.

Общее представление о заболевании

МДС синдром специалистами используется для обозначения спектра различных патологий, характеризующихся цитопенией в крови и распространением патологических изменений, затрагивающих костный мозг.

Каждое заболевание представляет опасность для человека и может спровоцировать развитие острой формы миелобластного синдрома.

Специалисты уделяют болезни достаточное внимание, что обусловлено увеличением количества заболевших. При этом не существует определенной схемы лечения.

Кроме этого, миелодиспластический синдром чаще начинает выявляться у молодых людей. По мнению специалистов, это обусловлено плохой экологической обстановкой.

В группу риска входят преимущественно люди в возрасте от 50 лет. Патология у детей проявляется в самых крайних случаях.

Миелодиспластический синдром в современной медицине принять разделять на первичную и вторичную форму. Первый тип выявляется зачастую у пациентов от 60 лет. Вторичный синдром устанавливается вне зависимости от возрастной группы и является осложнением другого заболевания.

Классификация

Миелодиспластический синдром – это группа определенных заболеваний, имеющих схожий механизм развития и другие характеристики. Согласно ВОЗ, существует несколько классификаций.

Рефракторная анемия

Болезнь проявляется в виде недостаточного числа эритроцитов в крови. Но при рефракторной анемии уровень содержания тромбоцитов и лейкоцитов не изменяется и остается неизменен.

Основным методом диагностики является исследование плазмы. При необходимости могут быть назначены другие методы обследования.

Рефракторная анемия с кольцевыми сидеробластами

По результатам анализа крови устанавливается недостаточное количество эритроцитов. В клетках наблюдается высокое содержание железа.

Но несмотря на нарушения, уровень тромбоцитов не изменяется и остается на прежнем уровне.

Рефракторная анемия с недостатком бластов

При заболевании отмечается недостаточное число бластов в крови, которые находятся на этапе трансформации.

Кроме этого, в плазме обнаруживается нехватка эритроцитов. Уровень содержания тромбоцитов и лейкоцитов также не находится в пределах нормы. При этом нарушения незначительны.

Костный мозг содержит не более 19%, но не менее 5% бластов.

Рефракторная цитопения

Чаще всего сочетается в мультилинейной дисплазией. В крови наблюдается снижение двух и более показателей.

Наблюдается не более 5% бластов, содержащихся в костном мозге. В крови, двигающейся по периферии, их содержание не превышает 1%.

Со времени при отсутствии терапии или неправильном лечении патология может преобразовываться в лейкемию.

МДС синдром с нарушением количества хромосом

В крови определяется недостаток эритроцитов. Количество бластов в костном мозге, как и при цитопении рефракторного типа, не превышает пяти процентов. В плазме обнаруживается не более 1%.

Хромосомы претерпевают определенные изменения, причиной которых становится патологический процесс.

В медицинской литературе выделяют миелодиспластический синдром неклассифицированного типа. Он характеризуется значительным уменьшением показателей содержания клеток крови. При этом уровень бластов как в плазме, так и костном мозге, остается в нормальном количестве и не претерпевает изменений.

Клиническая картина

Миелодиспластический синдром проявляется в виде слабости и отдышки на начальных этапах своего развития. Но в отдельных случаях заболевание может протекать бессимптомно.

Чаще всего патология устанавливается случайным образом, когда пациент сдает кровь на анализ при наличии другой болезни или в целях профилактического осмотра.

С течением времени возникают симптомы, которые часто путают с проявлениями заболеваний печени или аутоиммунными нарушениями.

Пациент жалуются на следующие признаки:

1. Бледность кожи.
2. Частые простуды и ОРВИ.
3. Появление точечных подкожных кровоизлияний.

После незначительных травм и ушибов на месте удара возникает синяк или кровоподтек. С течением времени, когда заболевание прогрессирует, а пациент не получает лечение, к основным симптомам добавляются иные признаки.

Среди клинических проявлений наблюдаются подкожные кровоподтеки, которые затрагивают значительную часть кожного покрова, боль в суставах и костях, снижение веса.

По результатам клинического исследования крови отмечается резкое и значительное снижение гемоглобина. У пациентов возникают трудность с дыханием, при этом признаки астмы отсутствуют полностью.

После незначительных физических нагрузок появляется слабость, организм быстро утомляется. Снижение массы тела происходит на фоне потери аппетита. В отдельных случаях может повышаться температура тела до 40 градусов.

Все симптомы имеют различную степень выраженности, зависящую от периода развития заболевания и особенностей организма пациента.

Почему возникает миелодиспластический синдром

Истинных причин развития патологии ученым выяснить не удалось даже после проведенных исследований. Но установлен ряд факторов, которые могут оказать влияние на состав крови и спровоцировать развитие синдрома.

Доказано, что первичный тип патологии поражает чаще всего людей в возрасте от 60 лет. На его возникновение могут повлиять такие факторы, как генетическая предрасположенность, неблагоприятная экологическая обстановка, высокий уровень радиации, работа во вредных условиях труда.

Также МДС может возникать при постоянной работе с токсическими, химическими и ядовитыми веществами, из-за курения и употребления спиртных напитков. Специалистами установлено, что оказывают значительное влияние на развития патологии такие наследственные болезни, как синдром Дауна, нейрофиброматоз и анемия Фанкони.

Вторичный миелодиспластический синдром, по результатам проведенных исследований, возникает на фоне химиотерапии, приема ряда сильнодействующих лекарственных средств или лучевой терапии.

Вторичный МДС возникает вне зависимости от возрастной группы. При его выявлении прогноз чаще всего неблагоприятный, так как заболевание имеет стремительное течение и оказывает негативное влияние на все органы и системы.

Методы диагностики

Миелодиспластический синдром устанавливается на основе результатов лабораторного исследования крови и гистологии костного мозга. Врач также изучает анамнез, что помогает определить образ жизни пациента, наличие профессиональных вредностей, генетической предрасположенности.

Также назначается ряд инструментальных методов и лабораторных исследований для установления полной картины заболевания.

Гемограмма

Метод лабораторного исследования крови, который позволяет выявить наличие анемии, нейтропении или моноцитоза. При установлении пенцитопении пациенту назначается гистологическое исследование образцов костного мозга.

Биохимический анализ

Помогает определить уровень железа в крови, а также фолиевой кислоты, мочевины и щелочной фосфатазы.

Кровь нужно сдать в утреннее время натощак. Перед процедурой запрещены физические упражнения, прием пищи, стрессы и курение.

Иммунограмма

Это комплексный анализ крови, который помогает специалисту определить состояние иммунитета.

Сниженные показатели указывают на то, что защитные силы подавлены, а организм не в состоянии справиться с заболеванием самостоятельно.

Гистология

Перед лабораторным исследованием проводится биопсия, при которой специалист делает забор образца костного мозга. Для этого используется специальный прибор, на одном конце которого особая игла.

Полученные образцы направляются в лабораторию, где их изучают под микроскопом. По результатам исследования устанавливается наличие или отсутствие раковых клеток.

Цитохимическое исследование

Данный метод диагностики позволяет выявить нарушение обмена витаминов и различных микроэлементов в организме.

УЗИ, КТ и МРТ

Ультразвуковое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография помогают определить нарушение работоспособности внутренних органов.

На основе полученных исследований специалист устанавливает степень развития заболевания, степень изменений работы внутренних органов, снижения иммунитета и другие особенности течения болезни.

Также врач в обязательном порядке должен провести дифференциальную диагностику, так как миелодиспластический синдром по своим клиническим проявлениям схож со следующими заболеваниями:

1. Лейкоз острой формы.
2. Заболевания печени.
3. Нарушение обмена белковых соединений в организме.
4. Отравление токсическими и ядовитыми веществами, испарениями.
5. Лимфома злокачественного характера.
6. Миелодепрессивный синдром.

Только после комплексного исследования и изучения результатов специалист может установить точный диагноз и провести терапию.

Лечение МДС синдрома

Считается, что единственным эффективным способом терапии при установлении МДС синдрома является пересадка костного мозга. Но данный метод в первую очередь не всегда приносит должного результата и имеет ряд недостатков: стоимость процедуры достаточно высокая, большая вероятность отторжения пересаженных клеток и необходимость проведения ряд исследований для подготовки больного к трансплантации.

Зачастую операция может быть отложена на неопределенный срок в связи с отсутствием донора.

Перед процедурой по пересадке клеток костного мозга больному предстоит пройти курс химиотерапии. Но метод не всегда приносит нужный результат. Кроме этого, после проведения курса лечения возникают побочные эффекты в виде поражения клеток внутренних органов, выпадения волос, ногтей, тошнота, значительное снижение иммунитета.

Для химиотерапии применяются современные препараты, такие как «Децитабин» или «Цитарабин». Дозировка средств подбирается индивидуально в зависимости от степени развития патологии, состояния и возраста пациента, а также иных особенностей течения болезни.

На сегодняшний день специалисты также считают, что эффективным способом лечения патологии является трансплантация стволовых клеток. Но после процедуры могут возникнуть нежелательные эффекты. Пересадка стволовых клеток позволяет снизить риск возникновения лейкемии в острой стадии, которая опасна для жизни пациента.

На начальных этапах развития болезни применяется переливание крови, благодаря чему полностью исчезают неприятные симптомы. Донорская кровь чаще всего вводится в виде эритроцитарной массы или тромбоконцентрата.

В некоторых случаях назначается сопроводительная терапия, которая проводится на протяжении небольшого периода времени. Это обусловлено тем, что превышение уровня содержания железа в крови может стать причиной серьезных осложнений.

Для стимулирования процесса выработки клеток крови назначаются такие лекарственные средства как «Лейкин», «Нейпоген» или «Эритропоэтин».

При установлении миелодиспластического синдрома пациенту выписываются средства для повышения и поддержания защитных сил организма. Для исключения возникновения лейкемии их обычно вводят внутривенно.

Возможные осложнения

Миелодиспластический синдром характеризуется поражение костного мозга и изменением количества кровяных клеток. При отсутствии терапии развивается анемия.

На фоне недостаточности клеток крови наблюдается развитие сердечной недостаточности, значительно увеличивается вероятность заражения вирусами, грибками и инфекционными микроорганизмами.

МДС синдром, осложненный анемией, характеризуется утомляемостью. Частыми головокружениями. Но при этом считается, что заболевание протекает в легкой форме.

В результате недостаточности клеток крови снижается иммунитет, организм становится подвержен различным инфекционным поражениям. Это приводит к развитию пневмонии, стоматита, ларингита и других патологий.

При недостаточном количестве тромбоцитов происходит нарушение сворачиваемости крови. По причине этого даже незначительные повреждения мягких тканей могут привести к летальному исходу.

Рак крови и МДС синдром

МДС синдром и рак крови имеют тесную взаимосвязь. Болезнь в запущенной стадии зачастую приводит к преобразованию здоровых клеток.

Но возникновение ракового заболевания происходит не во всех случаях.

Рак крови диагностируется только тогда, когда миелодиспластический синдром является вторичным заболеванием. Причиной мутации клеток становятся активные вещества препаратов, которые используются для проведения химиотерапии. При этом болезнь проходит в острой форме и почти не поддается медикаментозному лечению.

Сколько живут

Дальнейший прогноз при установлении синдрома зависит от множества факторов. Немалое значение имеет патогенетический тип течения патологии.

Более благоприятный прогноз наблюдается в том случае, когда заболевание имеет первичный тип. При помощи радикальной терапии удается значительно увеличит срок жизни пациента.

Неблагоприятный прогноз устанавливается в случаях, когда синдром стал развиваться на фоне приема химиотерапевтических препаратов и имеет вторичную форму. При этом он чаще всего преобразовывается в рак крови.

В среднем, при выявлении высокой степени риска продолжительность жизни составляет не больше полугода.

Именно поэтому в случае возникновения симптомов следует обращаться к врачу. Признаки не всегда указывают на данное заболевание, но своевременная диагностика поможет значительно снизить риск развития осложнений.

Профилактика

Специальных правил профилактики развития миелодиспластического синдрома не существует. Специалисты рекомендуют пользоваться общими мерами.

Для снижения риска развития рака крови пациентам рекомендовано соблюдать следующие требования:

1. Укреплять иммунитет. Для этого нужно заниматься спортом и закаливаться. Поддержать защитные силы организм помогут поливитамины.
2. Правильно питаться. В рацион должны входить фрукты, овощи и ягоды. Нужно отказаться от продуктов быстрого приготовления и фаст-фута.
3. Поддерживать уровень гемоглобина на нужном уровне. Узнать показатели можно сдав анализ крови на гемоглобин. Результаты можно получит у лечащего врача спустя 2-7 дней.
4. Ежедневно гулять на свежем воздухе. Даже пятиминутная прогулка принесет пользу. Но перед выходом следует обязательно одеться по погоде, чтобы не замерзнуть и не вспотеть.
5. Кожный покров нужно защищать от воздействия химических веществ.

Пациентам следует своевременно сдавать кровь на анализ и регулярно посещать врача с целью профилактического обследования.

Миелодиспластический синдром относится к тяжелым поражениям костного мозга, характеризующийся изменением состава крови. Важно своевременно провести лечение, так как заболевание может стать причиной серьезных последствий.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Миелодиспластические синдромы (D46)

Онкогематология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «9» июля 2015 года
Протокол № 6

Классификация

Клиническая классификация :

Характеристики различных типов МДС по классификации ВОЗ, 2001 год.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, ретикулоцитов, тромбоцитов в мазке);
· миелограмма;

· исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование (-7/7q-; EGR1(5q); +20q; -Y).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок, щелочная фосфотаза), исследования обмена железа, содержание витамина В-12 и фолиевой кислоты;
· коагулограмма;
· группа крови и резус-фактор;

· ИФА на маркеры ВИЧ;
· ИФА на маркеры вирусов герпес-группы;


· общий анализ мочи;
· гистологическое исследование трепанобиоптата гребня подвздошной кости;
· ЭКГ;

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок);
· миелограмма;

· УЗИ органов брюшной полости и селезенки;
· УЗИ органов малого таза - для женщин.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);
· биохимический анализ крови (белок, альбумин, АЛаТ, АСаТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП, креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты, ЛДГ, глюкоза, С-реактивный белок, иммуноглобулин G, A, M, ферритин, сывороточное железо);
· коагулограмма;
· определение антитромбина III в плазмекрови;
· количественное определение уровня D - димеров в плазме крови;
· миелограмма;
· цитохимическое исследование бластных клеток (МПО, гликоген, альфа-
· НЭ, судан черный);
· иммунологические пробы (иммунофенотипирование для исключения пароксизмальной ночной гемоглобинурии);
· иммунофенотипирование «панель для острых лейкозов» методом проточной цитофлуориметрии;
· стандартное цитогенетическое исследование;
· исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
· группа крови и резус фактор;
· ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
· ИФА на маркеры на ВИЧ;
· общий анализ мочи;
· проба Реберга;
· рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· pro-BNP (предсердный натрийуретический пептид) в сыворотке крови;
· ПЦР на вирусные инфекции (вирусные гепатиты, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, вирус Varicella/Zoster);
· HLA - типирование;
· бактериологическое исследование биологического материала;
· цитологическое исследование биологического материала;
· иммунограмма;
· гистологическое исследование биоптата (лимфоузел, гребень подвздошной кости);
· иммуногистохимическое исследование биоптата (гребень подвздошной кости);
· исследование спинномозговой жидкости;
· эхокардиография;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, лимфатические узлы, почки), у женщин - малого таза;
· рентгенография придаточных пазух носа;
· рентгенография костей и суставов;
· КТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза;
· ЯМРТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза;
· ФГДС;
· УЗДГ сосудов;
· бронхоскопия;
· колоноскопия;
· суточное мониторирования АД;
· суточное мониторирование ЭКГ;
· спирография.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:
· сбор жалоб и анамнеза заболевания;
· физикальное обследование (определение ЧД, ЧСС, оценка кожных покровов, определение размеров печени и селезенки).

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы на :
- слабость;
- потливость;
- утомляемость;
- субфебрилитет;
- познабливание;
- снижение массы тела;
- геморрагические высыпания в виде петехий и экхимозов на коже;
- эпистаксис;
- меноррагии;
- повышенная кровоточивость.

Анамнез : следует обратить внимание на:
- длительно сохраняющуюся слабость;
- быструю утомляемость;
- частые инфекционные заболевания;
- повышенную кровоточивость;
- появление геморрагических высыпаний на коже и слизистых оболочках.

Физикальное обследование [ 5 ] :
- бледность кожных покровов;
- геморрагические высыпания - петехии, экхимозы;
- одышка;
- тахикардия;
- увеличение селезенки.

Диагностические критерии постановки диагноза :
Минимальные диагностические критерии МДС включают обязательные диагностические условия (цитир. по NCCN, 2.2015):
· стабильная цитопения не менее 6 месяцев, (за исключением случаев, когда цитопения сопровождается специфическим кариотипом или дисплазией двух ростков кроветворения — в этих случаях длительность стабильной цитопении должна составлять не менее 2 месяцев);
· исключение других заболеваний, которые могут стать причиной развития дисплазии или/и цитопении.

В дополнение к этим двум диагностическим условиям для установления диагноза МДС необходимо соответствие хотя бы одному из трех основных критериев :
· дисплазия (≥ 10 % клеток одного или более из трех основных ростков кроветворения в костном мозге);
· содержание бластов в костном мозге 5-19 %;
· специфический кариотип, например, делеция (5q-), делеция (20q-), +8 или −7/делеция (7q-).

Лабораторные исследования :
Морфологическое исследование: морфологические признаки дисплазии элементов различных ростков кроветворения являются определяющим фактором в распознавании МДС. Наиболее типичными для диагностики МДС являются следующие диспластические проявления:
· Присутсвие гипо- или гипергранулированных нейтрофилов и вытекающий отсюда дефицит активности перокидазы на всех стадиях созревания клеток миелопоэза;
· пельгероидность клеток нейтрофильного и эозинофильного ряда;
· наличие более 15% кольцевых сидеробластов;
· PAS - положительный материал в мегалобластоидных клетках;
· микромегакариоциты с одним пикнотическим ядром или гигантские мегакариоциты с множеством раздельными ядрами округлой формы.
Иммунофенотипирование: При иммунофенотипических исследованиях не обнаружено каких-либо специфических маркеров МДС. Данное исследование при МДС проводиться для исключения пароксизмальной ночной гемоглобинурии (при МДС в 10-15% случаях ПНГ-клон - положителен), а также ИФТ позволяет более точно подсчитать количество бластов.
Гистологическое исследование: характерно нарушение костно-мозговой топографии всех ростков кроветворения. Гистологически выделяются два варианта:
МДС с повышенной клеточностью КМ/Гиперцеллюлярный КМ: отмечается некоторое усиление эритропоэза с увеличением количества незрелых клеток эритробластическогоряда, в основном проэритробластов. Незрелые клетки эритробластического ряда образуют островки, содержащие не менее 10 клеток. Эти небольшие очаги эритропоэза сочетаются с относительно равномерно расределенными в срезах клетками гранулоцитарного ряда. Увеличивается количество мегалобластоидных клеток.
МДС с пониженной клеточностью КМ/Гипоцеллюлярный КМ: В мегакариоцитарном ростке- скопления микромегакариоцитов, нарушение синусоидальной ориентации и паратрабекулярной локализации диспластических и пикнотичных мегакариоцитов. Для миелоидного ростка характерным признаком является патологическая локализация незрелых клеток - ALIP (abnormal localization of immature precursors). Со стороны эритропоэза выявляются участки с блоком созревания, располагающиеся как в интра-, так и в паратрабекулярных областях
Стандартное цитогенетическое исследование: специфический кариотип, например, делеция (5q-), делеция(20q-), +8 или −7/делеция (7q-).
Молекулярно-генетическое исследование : для МДС исследовании методом FISH харатерны - (-7/7q-; EGR1(5q); +20q; -Y) .

Инструментальные исследования :
УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров селезенки.
КТ грудного сегмента: инфильтративные изменения легочной ткани.
ЭКГ : нарушение проводимости импульсов в сердечной мышце.
ЭхоКГ: признаки сердечной недостаточности (ФВ <60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.

Показания для консультации узких специалистов:
· врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению - установка центрального венозного катетера из периферического доступа (PICC);
· гепатолог- для диагностики и лечения вирусного гепатита;
· гинеколог - беременность, метроррагии, меноррагии, консультация при назначении комбинированных оральных контрацептивов;
· дерматовенеролог- кожный синдром
· инфекционист -подозрение на вирусные инфекции;
· кардиолог - неконтролируемая АГ, хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости;
· невропатолог острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит, нейролейкоз;
· нейрохирург-острое нарушение мозгового кровообращения, дислокационный синдром;
· нефролог (эфферентолог) - почечная недостаточность;
· онколог - подозрение на солидные опухоли;
· оториноларинголог- для диагностики и лечения воспалительных заболеваний придаточных пазух носа и среднего уха;
· офтальмолог - нарушения зрения, воспалительные заболевания глаза и придатков;
· проктолог - анальная трещина, парапроктит;
· психиатр - психозы;
· психолог -депрессия, анорексия и т.п.;
· реаниматолог - лечение тяжелого сепсиса, септического шока, синдрома острого легочного повреждения при синдроме дифференцировки и терминальных состояний, установка центральных венозных катетеров.
· ревматолог - синдром Свита;
· торакальный хирург -экссудативный плеврит, пневмоторакс, зигомикоз легких;
· трансфузиолог- для подбора трансфузионных сред при положительном непрямом антиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой массивной кровопотере;
· уролог - инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы;
· фтизиатр - подозрение на туберкулез;
· хирург - хирургические осложнения (инфекционные, геморрагические);
· челюстно-лицевой хирург-инфекционно-воспалительные заболевания зубо-челюстной системы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика миелодиспластического синдрома проводится с:
· Мегалобластными анемиями (заболевания, характеризующиеся изменениями морфологии клеток костного мозга вследствие нарушения синтеза ДНК. Более 90 % — В-12 и фолиево-дефицитные анемии). После начала терапии витамином В-12 или фолиевой кислотой в анализе крови выявляется ретикулярный криз на 5-7 сутки и повышение показателей красной крови, что нехарактерно для больных рефрактерной анемией. Изменения кариотипа клеток костного мозга не встречаются при мегалобластных анемиях.
· Апластическая анемия может быть врожденной, приобретенной и идиопатической. Врожденная апластическая анемия — анемия Фанкони сочетается с другими генетическими аномалиями (кожная пигментация, гипоплазия почек, микроцефалия), приобретенная связана с действием химических и физических агентов, инфекциями, нарушениями обмена веществ. Для апластической анемии нехарактерны изменение кариотипа, гиперклеточный костный мозг.
· Анемии при хроническом гепатите характерно выявление маркеров вирусных инфекций, гепатоспленомегалия, клиническая картина хр. гепатита, изменения биохимических показателей крови (метаболизма билирубина, функции печени).

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
· достижение полного или частичного ответа (критерии ответа см.п.15);
· снижение зависимости от трансфузий и регресс перегрузки железом, в случаях, когда не удается получить ответ (критерии ответа см.п.15).

Тактика лечения :
Немедикаментозное лечение:
Режим: общеохранительный.
Диета: Стол №15. Нейтропеническим пациентам не рекомендуется соблюдать определенную диету (уровень доказательности В ).

Медикаментозное лечение :

Согласно рекомендациям NCCN (2.2015) выбор режима терапии основывается на прогностической категории пациента (IPSS, IPSS-R, WPSS). На основании стратификации пациентов по группам риска, выделяются две основные терапевтические группы:
· Терапевтическая группа «низкого риска» :
IPSS: Низкий, Промежуточный -1;
IPSS-R: Очень низкий, Низкий, Промежуточный;
WPSS: Низкий, Очень низкий, Промежуточный.
· Терапевтическая группа «высокого риска»:
IPSS: Промежуточный-2, Высокий;
IPSS-R: Промежуточный, Высокий, Очень высокий;
WPSS: Высокий, Очень высокий.

Иммуносупрессивная терапия при МДС (уровень доказательности В):
МДС может развиваться одновременно с некоторыми нарушениями иммунной системы. У пациентов с МДС часто наблюдаются нарушения в иммунной системе: аутоантитела, дисглобулинемия, аутореактивные клоны Т-клеток, дисбаланс между различными популяциями Т-клеток, NK-клеточные нарушения, увеличение популяции Т-регуляторов (CD4+25+; FoxP3+), увеличение продукции ИЛ-17 Т-клетками (провоспалительный, проапоптотический цитокин). У некоторых пациентов NK-клетки и другие лимфоциты принадлежат к МДС-клону.
Иммунная дисрегуляция может предшествовать или предрасполагать к развитию клональных гематологических заболеваний. Иммунные реакции, направленные против стволовых клеток костного мозга, могут сопровождать или лежать в основе МДС. Активированные цитотоксические лимфоциты и нарушение функции Т-клеток могут играть роль в развитии МДС. Цитотоксические лимфоциты могут вызывать апластические или диспластические изменения костного мозга, могут запускать апоптоз и могут вызывать хромосомные поломки.
При гипопластическом (гипопролиферативном) варианте МДС по аналогии с апластической анемией используется иммуносупрессивная терапия. Основными показаниями к использованию ИСТ является подтверждение гипоплазии кроветворения данными гистологического исследования костного мозга, низкий или промежуточный I риск по IPSS.

Основные препараты ИСТ при МДС:
Циклоспорин;
Иммуноглобулин антитимоцитарный.

Терапия Циклоспорином:
1) 3-5 мг/кг/ день в 2 приема per os;
2) Оптимальная концентрация циклоспорина в крови до 300 нг/мл;
3) Эффект у больных с гипоплазией костного мозга поликлональными скоплениями лимфоидных элементов в КМ, с нормальным кариотипом: 53- 83%.

Иммуноглобулин антитимоцитарный.
Представляют собой очищенные гамма-глобулины , в основном мономерные IgG , из сыворотки лошадей, кроликов и коз, иммунизированных соответственно тимоцитами или лимфоцитами человека.
Иммуноглобулин антитимоцитарный применяется в виде внутривенных капельных инфузий, как правило, в дозе 10-20-40 мг/кг массы тела в 500-1000 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 3-18 ч на протяжении 5 суток. При невысокой активности иммунокомпетентных клеток крови и костного мозга возможно применение АТГ в дозах 5-10 мг/кг.

МДС с делецией 5q-.
5q- был описан Vanden Berghe и соавт. в 1974 году. К клиническим признакам 5q-синдрома, описанным в первом сообщении, относились: макроцитоз, анемия, нормальное или повышенное количество тромбоцитов, гиполобулярные мегакариоциты в костном мозге.

Леналидомид.
Применение Леналидомида в лечении больных с МДС 5q- (уровень доказательности В) . Леналидомид обладает как иммуномодулирующими, так и антиангиогенными свойствами. Рекомендуемая начальная доза составляет 25 мг 1 раз в день в 1-21-й дни повторных 28-дневных циклов. У 67% пациентов с МДС отмечено уменьшение зависимости от переливания крови.

Децитабин (уровень доказательности А) . Из группы ингибиторов гиперметиллирования для пожилых пациентов с низким и промежуточным-1 рисками (по шкале IPSS) предпочтительно использование децитабина. Как показали исследования, препарат увеличивает время до трансформации МДС в ОМЛ, уменьшает зависимость от трансфузий, однако, не влияет на общую выживаемость. Отмечена достаточно хорошая переносимость препарата.

Режимы дозирования Децитабина (DACO-022)
*Равная рандомизация до 45 пациентов. Цикл каждые 4-6 недель.

Также показанием для назначения гипометилирующих препаратов в группе «низкого риска» является отсутствие ответа на ИСТ.

Ингибиторы гиперметилирования.
Согласно проведенным исследованиям, из ингибиторов гиперметилирования для пациентов группы высокого риска (по шкале IPSS), и пациентам старше 75 лет, более предпочтителен азацитидин, поскольку, применение препарата в данной группе, не только положительно влияет на общую выживаемость (до 24 месяцев), но и увеличивает время трансформации МДС в ОМЛ (до 21 месяца).
Азацитидин (уровень доказательности А) предназначен для лечения пациентов с различными типами МДС высокого риска с избытком бластов. Согласно исследованиям, в группе высокого риска он не только увеличивает время до трансформации, но и общую выживаемость (до 6 месяцев).
Для первого цикла терапии рекомендуемая начальная доза независимо от гематологических показателей составляет 75 мг/м 2 п/к или в/в, в течение 7 дней ежедневно. Для предотвращения тошноты и рвоты следует проводить премедикацию.
Последующие циклы терапии следует проводить каждые 4 недели. Дозу можно увеличить до 100 мг/м2 при отсутствии терапевтического эффекта после первых 2 циклов терапии и при отсутствии проявлений токсичности (кроме тошноты и рвоты). Рекомендуется проведение 4-6 циклов терапии. При полной или частичной эффективности препарата можно проводить дополнительные циклы терапии. Лечение можно продолжать до тех пор, пока будет наблюдаться терапевтический ответ.
Перед проведением повторных циклов терапии следует контролировать значение абсолютного числа нейтрофилов (АЧН) и количества тромбоцитов, а также токсические реакции (особенно со стороны почек) и соответственно корректировать дозу препарата.
В случае необъяснимого уменьшения содержания бикарбоната натрия до уровня <20 мэкв/л при проведении очередного цикла терапии дозу азацитидина следует уменьшить на 50%.
В случае необъяснимого увеличения содержания азота мочевины (BUN) или сывороточного креатинина при проведении очередного цикла терапии дозу азацитидина следует уменьшить на 50% и сохранять на этом уровне и до тех пор, пока данные показатели не восстановятся до исходных (до лечения) или нормальных значений.
После неудачи лечения азацитидином нет смысла в использовании децитабин, поскольку последний существенно не влияет как на продолжительность ремиссии, так и на общую выживаемость.

Химиотерапия. В лечении МДС «высокого риска» используются: химиотерапия по схеме «малые дозы цитозара» и терапия по программам острых лейкозов (в рамках клинических исследоаваний). У пациентов пожилого возраста или пациентам с тяжелой сопутствующей патологией показано применение ХТ по схеме «малые дозы цитазара».

Малые дозы Ara-C (уровень доказательности В).
Цитарабин назначают по 10 мг/м2 (не более 20 мг) 2 раза в день п/к 14-28 дней. Полная ремиссия достигается у 15% пациентов, частичная - у 20%. В 10% - летальный исход на фоне инфекционных осложнений при миелотоксическом агранулоцитозе.

Терапия по программам острых лейкозов.
Согласно NCCN (2.2015) не рекомендуется проводить интенсивную терапию пациентам с МДС, в т.ч. высокого риска вне рамок клинических исследований. Проведение цитостатической терапии по программе острых лейкозовпроводится при прогрессировании заболевания, в некоторых случаях при РАИБ с нормо- или гиперклеточным КМ.
Химиотерапия может использоваться как подготовка к проведению аллогенной ТКМ. (уровень доказательности C ) .

Сопроводительная терапия

Принципы адекватной сопроводительной терапии при МДС

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· впервые выявленный миелодиспластический синдром;
· геморрагический и анемический синдромы с выраженными клиническими проявлениями;
· фебрильная нейтропения.

Показания для плановой госпитализации:
· Проведение иммуносупрессивной терапии АТГ;
· Проведение химиотерапии;
· Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Профилактика

Профилактические мероприятия: нет.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: a guideline developer’s handbook. Edinburgh: SIGN; 2014. (SIGN publication no. 50). . Available from URL: http://www.sign.ac.uk. 2. Волкова М.А. Клиническая онкогематология. – М.: Медицина, 2007. – 1120 с. 3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Myelodysplastic Syndromes. www.nccn.org 4. Greenberg P., Cox C., LeBeau MM et al. International scoring system for evaluating prognosis in myeloblastic syndromes // Blood. – 1997. – Vol. 89. – P. 2088–2089. 5. Гематология; Новейший справочник. Под общей редакцией доктора медицинских наук. Профессора К.М. Абдулкадырова. Москва: Издательство Эксмо; Санкт-Петербург: Издательство Сова, 2004; 601-683 6. Kurzrock R. Myelodysplastic syndrome overview // SeminHematol. – 2002. – Vol. 39. – P. 18–25. 7. Carr SE, Halliday V. Investigating the use of the neutropenic diet: a survey of UK dietitians. J Hum Nutr Diet. 2014 Aug 28. 8. Boeckh M. Neutropenic diet--good practice or myth? Biol Blood Marrow Transplant. 2012 Sep; 18(9):1318-9. 9. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Questioning the role of a neutropenic diet following hematopoetic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18: 1387–1392 10. Greenberg PL. Myelodysplastic syndromes: iron overload consequences and current chelating therapies. J Natl Compr CancNetw 2006;4:91-96 11. Jensen PD, Jensen FT, Christensen T, et al. Relationship between hepatocellular injury and transfusional iron overload prior to and during iron chelation with desferrioxamine: a study in adult patients with acquired anemias. Blood 2003;101:91-96. 12. Jensen PD, Jensen FT, Christensen T, et al. Evaluation of myocardial iron by magnetic res onance imaging during iron chelation therapy with deferrioxamine: indication of close relation between myocardial iron content and chelatable iron pool. Blood 2003;101:4632-4639 13. Passweg JR, Giagounidis AA, Simcock M, et al. Immunosuppressive therapy for patients with myelodysplastic syndrome: a prospective randomized multicenter phase III trial comparing antithymocyte globulin plus cyclosporine with best supportive care--SAKK 33/99. J Clin Oncol 2011; 29:303-309. 14. Stadler M, Germing U, Kliche KO, et al. A prospective, randomised, phase II study of horse antithymocyte globulin vs rabbit antithymocyte globulin as immune-modulating therapy in patients with low-risk myelodysplastic syndromes. Leukemia 2004; 18:460-465. 15. Saunthararajah Y, Nakamura R, Nam JM, et al. HLA-DR15 (DR2) is overrepresented in myelodysplastic syndrome and aplastic anemia and predicts a response to immunosuppression in myelodysplastic syndrome. Blood 2002;100:1570-1574 16. Sloand EM, Wu CO, Greenberg P, et al. Factors affecting response and survival in patients with myelodysplasia treated with immunosuppressive therapy. J Clin Oncol 2008;26:2505-2511 17. Jadersten M, Saft L, Pellagatti A, et al. Clonal heterogeneity in the 5q- syndrome: p53 expressing progenitors prevail during lenalidomide treatment and expand at disease progression. Haematologica 2009;94:1762-1766 18. Mallo M, Del Rey M, Ibanez M, et al. Response to lenalidom ide in myelodysplastic syndromes with del(5q): influence of cytogenetics and mutations. Br J Haematol 2013;162:74-86 19. Greenberg PL, Lee SJ, Advani R, et al. Mitoxantrone, etoposide, and cytarabine with or without valspodar in patients with relapsed or refractory acute myeloid leukemia and high-risk myelodysplastic syndrome: a phase III trial (E2995). J Clin Oncol 2004;22:1078-1086 20. McClune B, Weisdorf D, DiPersio J, et al. Non-myeloablative hematopoietic stem cell transplantation in older patients with AML and MDS: Results from the center for International Blood and Marrow Transplant Research (CIBMTR) . Blood 2008;112: 21. Lubbert M, Bertz H, Ruter B, et al. Non-intensive treatment with low-dose 5-aza-2"-deoxycytidine (DAC) prior to аllogeneic blood SCT of older MDS/AML patients. Bone Marrow Transplant 2009;44:585-588 22. . McClune BL, Weisdorf DJ, Pedersen TL, et al. Effect of age on outcome of reduced-intensity hematopoietic cell ransplantation for older patients with acute myeloid leukemia in first complete remission or with myelodysplastic syndrome. J Clin Oncol 2010; 28:1878-1887. 23. Kantarjian H, Oki Y, Garcia-Manero G, et al. Results of a randomized study of 3 schedules of low-dose decitabine in higher-risk myelodysplastic syndrome and chronic myelomonocytic leukemia. Blood 2007; 109:52-57. 24. Saba H, Lubbert M, Wijermans PW. Response rates of phase 2 and phase 3 trials of decitabine (DAC) in patients with myelodysplastic syndromes (MDS) . Blood 2005;106: 25. Saba H, Rosenfeld C, Issa J, et al. First report of the phase III north American trial of decitabine in advanced myelodysplastic syndrome (MDS) . Blood 2004; 104:Abstract 67. 26. Fili C, Malagola M, Follo MY, et al. Prospective phase II Study on 5-days azacitidine for treatment of symptomatic and/or erythropoietin unresponsive patients with low/IN T-1-risk myelodysplastic syndromes. Clin Cancer Res 2013; 19:3297-3308. 27. Gore SD, Fenaux P, Santini V, et al. A multivariate analys is of the relationship between response and survival among patients with higher-risk myelodysplastic syndromes treated within azacitidine or conventional care regimens in the randomized AZA-001 trial. Haematologica 2013; 98:1067-1072. 28. Silverman LR, Demakos EP, Peterson BL, et al. Randomized controlled trial of azacitidine in patients with the myelodysplastic syndrome: a study of the cancer and leukemia group B. J Clin Oncol 2002;20:2429-2440. 29. Della Porta MG, Alessandrino EP, Bacigalupo A, et al. Predictive factors for the outcome of allogeneic transplantation in patients with MDS stratified according to the revised IPSS-R. Blood 2014; 123:2333-2342. 30. Damaj G, Duhamel A, Robin M, et al. Impact of azacitidine before allogeneic stem-cell transplantation for myelodysplastic syndromes: a study by the Societe Francaise de Greffe de Moelle et de Therapie-Cellulaire and the Groupe-Francophone des Myelodysplasies. J Clin Oncol 2012;30:4533-4540 31. Scott BL, Sandmaier BM, Storer B, et al. Myeloablative vs nonmyeloablative allogeneic transplantation for patients with myelodysplastic syndrome or acute myelogenous leukemia with multilineage dysplasia: a retrospective analysis. Leukemia 006;20:128-135 32. Peter L. Greenberg, Guillermo Garcia-Manero, Michael Moore, Lloyd Damon, Gail Roboz, Kuolung Hu, Allen S. Yang, and Janet Franklin A randomized controlled trial of romiplostim in patients with low- or intermediate-risk myelodysplastic syndrome receiving decitabine. Leuk Lymphoma. 2013 Feb;54(2):321-8 33. Mixue Xie, Qi Jiang, Yanhui Xie Comparison Between Decitabine and Azacitidine for the Treatment of Myelodysplastic Syndrome: A Meta-Analysis With 1392 ParticipantsClin Lymphoma Myeloma Leuk.2015 Jan;15(1):22-8 34. Tricot G, Boogaerts MA. The role of aggressive chemotherapy in the treatment of the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol. 1986 Jul;63(3):477-83 35. Aul C1, Schneider W. The role of low-dose cytosine arabinoside and aggressive chemotherapy in advanced myelodysplastic syndromes. Cancer. 1989 Nov 1;64(9):1812-8. 36. Hellstrom-Lindberg E. Efficacy of erythropoietin in the myelodysplastic syndromes: a meta-analysis of 205 patients from 17 studies. Br J Haematol 1995;89:67-71 37. Tamura H, Ogata K, Luo S, et al. Plasma thrombopoietin (TPO) levels and expression of TPO receptor on platelets in patients with myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 1998;103:778-784 38. Harel S, Cherait A, Berthon C, Willekens C, Park S, Rigal M, Brechignac S, Thépot S, Quesnel B, Gardin C, Adès L, Fenaux P, Braun T. Outcome of patients with high risk Myelodysplastic Syndrome (MDS) and advanced Chronic Myelomonocytic Leukemia (CMML) treated with decitabine after azacitidine failure. Leuk Res. 2015 May;39(5):501-4. doi: 10.1016/j.leukres.2015.02.004. Epub 2015 Feb 16.

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Кемайкин Вадим Матвеевич- кандидат медицинских наук, АО "Национальный научный центр онкологии и трансплантологии", заведующий отделением онкогематологии и трансплантации костного мозга.
2) Клодзинский Антон Анатольевич - кандидат медицинских наук, АО "Национальный научный центр онкологии и трансплантологии", врач гематолог отделения онкогематологии и трансплантации костного мозга.
3) Рамазанова Райгуль Мухамбетовна - доктор медицинских наук, профессор АО "Казахский медицинский университет непрерывного образования", заведующая курсом гематологии.
4) Габбасова Сауле Телембаевна - РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии» заведующая отделением гемобластозов.
5) Каракулов Роман Каракулович - доктор медицинских наук, профессор, Академик МАИ РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии» главный научный сотрудник отделения гемобластозов.
6) Табаров Адлет Берикболович - Начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан" клинический фармаколог

Указание на отсутствие конфликта интересов:
Авторы не имеют конкурирующих финансовых интересов.

Рецензенты:
1) Афанасьев Борис Владимирович - Доктор медицинских наук, директор Научно-Исследовательского Института Детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой, Заведующий кафедрой гематологии, трансфузиологии и трансплантологии Государственного бюджетного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования Первого Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. И.П. Павлова.
2) Рахимбекова Гульнар Аяпбеккызы - доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный медицинский центр», руководитель отдела.
3) Пивоварова Ирина Алексеевна - Medicinae Doctor, Master of Business Administration, Главный внештатный гематолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан.

Указание условий пересмотра протокола: Протокол пересматривается каждые 3 года или при появлении новых доказательных данных.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Миелодиспластический синдром (МДС) - это диагноз рака. Является группой заболеваний, влияющих на кровь и мозг, различной степени тяжести, потребностей в лечении и продолжительности жизни.

Может быть первичным (самостоятельным) или следствием лечения рака. Первичная МДС не имеет очевидной причины. Связанная с лечением МДС имеет очевидную причину.

Как развивается миелодиспластический синдром?

ДНК (генетический материал) развивающиеся стволовые клетки в костном мозге повреждается. Это называется «приобретенной мутацией».

• Стволовые клетки образуют клетки крови (белые клетки, эритроциты и тромбоциты).

Это повреждение препятствует нормальному функционированию костного мозга. Когда костный мозг не работает должным образом, он не может производить достаточно здоровых клеток крови.

• Костный мозг производит недоразвитые (незрелые) клетки аномального размера, формы или внешнего вида, которые называются диспластическими (аномально сформированными) клетками.
• Может происходить скопление бластных клеток (незрелых клеток костного мозга), которые еще не могут выполнять специфическую функцию зрелой клетки.
• Костный мозг не может произвести достаточно здоровых эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов.

В результате количество здоровых клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов) обычно ниже нормы.

• - это состояние, когда в крови мало эритроцитов, что может вызвать усталость и .
• Нейтропения - это состояние, при котором мало белых клеток, поэтому иммунная система не может эффективно защитить себя от инфекции из-за недостатка нейтрофилов (типа белых клеток).
• - это состояние, при котором имеется небольшое количество тромбоцитов, которые могут вызвать кровотечение и легкие кровоподтеки без видимой причины.
• Панцитопения является состоянием, когда все три типа клеток в .

Тем не менее, нарушения в клетках костного мозга у пациентов с МДС варьируются от легких до очень тяжелых.

• У некоторых пациентов клетки МДС все еще могут функционировать и попадать в кровь. Эритроциты продолжают нести кислород, белые клетки (нейтрофилы и моноциты) поглощают и убивают бактерии и тромбоциты, приводящие к повреждению кровеносных сосудов.
• В более тяжелых случаях МДС, образование клеток крови является более беспорядочным, и аномальные бластные клетки (бласты) накапливаются в костном мозге и крови. Эти клетки не созревают в клетки, которые функционируют должным образом. Они не так способны, как нормальные клетки, созревать в эритроциты, нейтрофилы и тромбоциты.
• Обычно бласты составляют менее 5 процентов всех клеток в костном мозге. При миелодиспластическом синдроме бласты часто составляют более 5 процентов клеток в костном мозге. Количество бластов в организме является ключевым для определения степени тяжести МДС.

Причины и факторы риска

В большинстве случаев врачи не могут определить конкретную причину МДС. Миелодиспластический синдром может быть либо первичным, также известным как «de novo», когда причина неизвестна, либо вторичным, известным как «связанный с лечением». У большинства людей с МДС диагностируется первичный или миелодиспластическим синдромом de novo.

• Первичная или МДС de novo - болезнь не имеет известной причины. В большинстве случаев случайные мутации (изменения ДНК) накапливаются в стволовых клетках при старении, и если эти мутации происходят в определенных генах и в определенных местах, возникает МДС.
• Вторичная (связанная с лечением) МДС - некоторые люди, которые проходили лечение от другого рака, имеют небольшой риск развития связанной с лечением МДС. Это происходит только у небольшого числа пациентов, подвергшихся химиотерапии и/или лучевой терапии, и встречается реже, чем случаи первичной МДС. В целом, вероятность развития МДС в результате лечения другого рака очень низка. У некоторых пациентов с редкими наследственными заболеваниями костного мозга, такими как анемия Фанкони или врожденный дискератоз, также может развиться вторичная МДС, как и у пациентов, ранее диагностированных с другим расстройством недостаточности костного мозга, называемым апластической анемией.

Нет никакого способа предотвратить возникновение миелодиспластического синдрома, и вы не можете его подцепить или передать кому-либо.

Признаки и симптомы миелодиспластического синдрома

У некоторых пациентов могут отсутствовать симптомы заболевания. Миелодиспластический синдром может быть обнаружен до появления симптомов в результате лабораторных анализов, которые были частью обычного медицинского обследования.

Тем не менее, люди с МДС часто имеют низкий уровень одного или нескольких типов клеток крови. Уменьшение количества клеток крови ниже нормы называется цитопенией. Большинство симптомов миелодиспластического синдрома вызваны нехваткой эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов в крови.

Анемия - это уменьшение количества здоровых эритроцитов. Эритроциты переносят кислород по всему организму. Анемия может вызвать такие симптомы, как

• усталость;
• головокружение;
• слабость;
• или дискомфорт в груди, особенно при физической нагрузке;
• бледность кожи (см. фото ниже).

Нейтропения - это уменьшение количества здоровых лейкоцитов. Белые клетки крови помогают организму бороться с инфекцией. Нейтропения может привести к частым или тяжелым инфекциям у пациентов.

Тромбоцитопения - это уменьшение количества здоровых тромбоцитов. Тромбоциты помогают контролировать кровотечение и участвуют в заживлении ран. Тромбоцитопения может вызвать такие симптомы, как

• синяки на теле;
• кровотечения и кровоподтеки (см. фото ниже).

Диагностика МДС

Точный диагноз - один из важнейших аспектов ухода за человеком. Получение точного диагноза поможет врачу:

• оцените, как болезнь будет прогрессировать;
• определить наиболее подходящее лечение.

Поскольку МДС может быть трудно диагностируемым заболеванием, вы можете получить второе медицинское заключение у опытного гематопатолога до начала лечения.

Диагностические критерии

Диагноз миелодиспластического синдрома требует, чтобы в костном мозге была обнаружена хотя бы одна из следующих характеристик:

• бласты, составляющие от 5 до 19 процентов клеток костного мозга;
• очевидные изменения в структуре или форме клеток костного мозга (дисплазия);
• цитогенетические нарушения (хромосомное повреждение ДНК в клетках):
  • «простая» цитогенетика означает, что поражено менее трех хромосом;
  • «комплексная» цитогенетика означает, что три или более хромосом поражены.

Следующие анализы и обследования помогут врачу поставить диагноз.

Анализы крови

ОАК с дифференциалом. Врач назначит общий (ОАК), который поможет измерить количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови. Эти измерения показывают степень, при которой клетки миелодиспластического синдрома в костном мозге влияют на нормальное развитие клеток крови.

Пациенты с МДС часто имеют небольшое количество одного или нескольких типов клеток крови. Общий анализ крови должен включать дифференциал , помогающий сравнить различные типы белых кровяных клеток в образце.

Низкое количество эритроцитов означает, что у вас анемия. Если у вас анемия, врач обследует ваши эритроциты, чтобы выяснить, вызвано ли ваше состояние миелодиспластическим синдромом или:

• низким содержанием железа, фолиевой кислоты или ;
• другой тип рака или проблемы с костным мозгом;
• еще одна причина анемии, например, .

Количество ретикулоцитов. Ретикулоциты - это клетки-предшественники (незрелые), которые развиваются в зрелые эритроциты. Количество ретикулоцитов измеряет количество ретикулоцитов в циркулирующей крови. Это может показать, как быстро эти клетки вырабатываются и высвобождаются костным мозгом и функционирует ли костный мозг должным образом. Когда у человека анемия, нормальным ответом является то, что костный мозг производит больше ретикулоцитов. Низкое количество ретикулоцитов указывает на то, что костный мозг работает плохо.

Анализ крови на эритропоэтин . Эритропоэтин - это вещество, вырабатываемое почками. Эритропоэтин стимулирует костный мозг производить больше эритроцитов. Анализ количества эритропоэтина в крови может помочь определить причину анемии.

Низкий уровень эритропоэтина может вызвать проблемы со здоровьем, кроме МДС. Низкий уровень эритропоэтина также может ухудшить анемию у человека с миелодиспластическим синдромом. Большинство пациентов с МДС, связанной с анемией имеют относительно низкие сывороточные уровни эритропоэтина.

Обследование костного мозга: аспирация и биопсия

Эти методы диагностики используются для подтверждения миелодиспластического синдрома. Обычно они проводятся одновременно в кабинете врача или в больнице. После того, как образцы взяты, патолог рассматривает образцы под микроскопом, чтобы оценить тип, размер, внешний вид и зрелость клеток.

• при аспирации костного мозга удаляется небольшое количество жидкого костного мозга изнутри кости.
• при биопсии костного мозга удаляет небольшой кусочек твердой кости вместе с небольшим количеством костного мозга.

Ниже приведены признаки миелодиспластического синдрома при обследовании:

• клетки аномального размера или формы (дисплазия);
• ненормальное количество (слишком много или слишком мало) клеток крови любого типа;
• увеличенное количество бластных клеток (незрелых клеток костного мозга);
• аномально низкое или высокое количество клеток в костном мозге;
• красные кровяные клетки, которые имеют слишком много или слишком мало железа.

Флуоресцентная гибридизация in situ, или метод FISH и кариотип

Эти методы обследования используются для идентификации клеток, которые содержат хромосомные аномалии. Исследования также могут помочь выявить аномальные клетки для диагностики заболевания, а также могут отслеживать и измерять результаты терапии. Хромосомные аномалии являются важными факторами при определении конкретных подтипов МДС, и иногда могут помочь врачам определить наиболее эффективный подход к лечению.

Цитогенетические аномалии.

Обычно клетки МДС имеют аномальные хромосомы. Приблизительно 50 процентов пациентов имеют один или несколько хромосомных дефектов. Существуют разные типы дефектов хромосом; например, часть хромосомы или вся хромосома может отсутствовать. Или может быть дополнительная копия хромосомы. Каждая хромосома делится на две секции, или «руки». Короткое плечо хромосомы обозначено как «p arm». Длинное плечо хромосомы обозначено «q arm».

Молекулярные генетические исследования

Эти обследования ищут мутации в генах, которые связаны с миелодиспластическим синдромом. Иногда результаты мутационного тестирования влияют на лечение МДС или его результаты. Молекулярное тестирование может быть сделано на образце крови или костного мозга. У некоторых пациентов с МДС он проводится для выявления генных аномалий.

Секвенирование ДНК - это тип молекулярного теста, который проверяет специфические генные мутации в раковых клетках. Определенные мутации связаны с лучшим или худшим исходом. Врачи используют результаты молекулярного тестирования, чтобы помочь планировать лечение.

Генетические мутации.

В последние годы исследования выявили несколько генных мутаций среди пациентов с МДС. Некоторые из этих мутаций могут оказывать влияние на исход заболевания.

Это заслуживает внимания, потому что:

• существует более 40 генов, которые могут быть видоизменены в миелодиспластический синдром;
• большое количество пациентов (более 80 процентов) могут иметь по крайней мере одну мутацию;
• основываясь на функциях этих мутированных генов, исследователи узнали о молекулярных механизмах, ответственных за развитие МДС;
• конкретный характер мутаций, наблюдаемый у пациентов с МДС, может частично объяснить изменчивость их заболевания и, вероятно, приведет к появлению более новых систем классификации, основанных на этих генетических отклонениях;
• подмножество мутаций может иметь прогностическое значение. Мутации в определенных генах ассоциировались как с лучшими, так и с худшими прогнозами, чем те, которые предсказаны Международной шкалой оценки прогноза (IPSS).

Подтипы миелодиспластического синдрома

Существует несколько видов (подтипов) МДС. Врачи классифицируют подтипы миелодиспластического синдрома в соответствии с различными факторами. Для их классификации врачи часто используют одну из двух систем: французскую, американскую, британскую (FAB (French-American-British) ) систему классификации или систему классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) .

Классификация миелодиспластического синдрома значительно изменилась за последние несколько десятилетий. В 1982 году французско-американо-британская (FAB) рабочая группа разработала классификацию МДС. В 2001 году

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила альтернативную классификацию, которая была изменена по сравнению с первоначальным FAB и включала молекулярные и цитогенетические факторы. С тех пор классификация ВОЗ обновлялась дважды: один раз в 2008 году и еще раз в 2016 году.

Врачи также используют Международную шкалу оценки прогноза (IPSS) для более узкого определения степени тяжести заболевания, определения факторов риска для пациентов и планирования лечения.

FAB классификация

Классификация FAB разделила МДС на пять подтипов, основываясь на проценте бластов в костном мозге и периферической крови, количестве кольцевых сидеробластов (КС) и степени моноцитоза (повышенное количество лейкоцитов) следующим образом:

• Рефрактерная анемия (РА);
• Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС);
• Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ);
• Рефрактерная анемия с избытком бластов в процессе трансформации ((РАИБ-Т);
• Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ).

Классификация ВОЗ

Текущие руководящие принципы классификации ВОЗ определяют 6 подтипов миелодиспластического синдрома на основе результатов анализа крови и костного мозга. Он классифицирует МДС по факторам, которые отличаются от факторов системы FAB:

1. МДС с дисплазией одной линии:
   1. Рефрактерная анемия;
   2. Рефрактерная нейтропения;
   3. Рефрактерная тромбоцитопения.
2. МДС с кольцевыми сидеробластами:
   1. Одноклеточная дисплазия;
   2. Многолинейная дисплазия.
3. МДС с многолинейной дисплазией;
4. МДС с избытком бластов:
   1. МДС с избытком бластов-1;
   2. МДС с избытком бластов-2.
5. МДС с изолированной del (5q);
6. МДС не не поддающееся классификации.

Международную шкалу оценки прогноза (IPSS)

Конкретные факторы могут повлиять на прогноз (вероятный исход) миелодиспластического синдрома (МДС) и помочь врачам определить, когда начинать лечение и насколько интенсивным должно быть лечение. Эти факторы включают:

• подтип МДСа;
• количество и тяжесть цитопений (низкое количество клеток крови);
• процент бластных клеток в костном мозге;
• тип и количество изменений хромосом.

Врачи используют эти прогностические факторы, чтобы назначить оценку и группу риска. Каждому прогностическому фактору присваивается число в зависимости от его серьезности. Более низкий балл обычно указывает на лучший прогноз. Баллы по всем факторам затем складываются, чтобы создать общую оценку риска.

Оценка риска описывает , насколько быстро заболевание может прогрессировать, и используется для отнесения пациента к определенной группе риска. Врачи используют информацию о группе риска пациента, чтобы выбрать подход к лечению.

Существует три основных прогностических системы оценки:

1. шкала IPSS (International Prostate Symptom Score Международную шкалу оценки прогноза);
2. прогностическая шкала IPSS-R (пересмотренная международная система прогностической оценки);
3. шкала WPSS (система прогнозной оценки, основанная на классификации ВОЗ).

Первая - это наиболее часто используемая прогностическая система оценки. IPSS использует три «прогностических показателя» для прогнозирования течения заболевания пациента:

• процент лейкозных бластных клеток в костном мозге;
• тип хромосомных изменений, если таковые имеются, в клетках костного мозга (цитогенетика);
• наличие одного или нескольких клеток крови с низким содержанием (цитопения).

Низкие и промежуточные категории иногда объединяются в группу низкого риска; промежуточные 2 и высокие категории иногда объединяются в группу более высокого риска.

Второй IPSS -, известный как «IPSS-R», охватывает те же факторы заболевания, что и IPSS, но эти факторы определены более детально. IPSS-R показывает пять факторов заболевания:

• бластные клетки;
• цитогенетику;
• гемоглобин;
• абсолютное количество нейтрофилов;
• количество тромбоцитов.

Третий - WPSS используется не так часто, как IPPS и IPSS-R. Он отличается от двух других систем тем, что включает подтип миелодиспластического синдрома в качестве прогностического фактора. Он также назначает оценку на основе наличия или отсутствия тяжелой анемии.

Группы риска

Перед началом лечения врачи группируют состояние пациента в одну из двух категорий риска: МДС «с низким риском» или «с высоким риском». Каждая категория включает в себя определенные группы риска от каждой из систем оценки.

Важно отметить, что прогностические системы и группы риска не предсказывают, как МДС будет реагировать на лечение, а вместо этого они подскажут, как МДС, вероятно, будет вести себя со временем без лечения.

МДС с меньшим риском имеет тенденцию расти и прогрессировать медленно. Она может не вызывать много или даже серьезных симптомов в течение длительного времени. Следовательно, часто используется менее интенсивное лечение. Напротив, миелодиспластический синдром с более высоким риском может прогрессировать быстрее или превратиться в острый миелоидный лейкоз без лечения, что может вызвать больше симптомов и осложнений со здоровьем за короткое время. Таким образом, часто требуется более интенсивная терапия.

Лечение миелодиспластического синдрома

Положение каждого пациента должно оцениваться индивидуально гематологом-онкологом, который специализируется на лечении МДС и который обсудит с пациентом подтип заболевания, прогностические факторы и варианты лечения. Также важно обратиться за лечением в центр, который имеет опыт лечения миелодиспластического синдрома.

Типы лечения МДС

Врачи используют несколько типов подходов и комбинаций лечения МДС:

• поддерживающая терапия:
  • переливания крови;
  • хелатная терапия железом;
  • факторы роста клеток крови;
• медикаментозная терапия:
• аллогенная трансплантация стволовых клеток.

Также врач может предложить принять участие в клиническом испытании. Клинические испытания могут включать терапию новыми препаратами и новыми комбинациями лекарств или новыми подходами к трансплантации стволовых клеток.

В поисках лучшего подхода к лечению

• находитесь ли вы в категории низкого или высокого риска;
• подтип вашего МДС;
• общее состояние здоровья;
• другие болезни, которые у вас могут быть, называемые сопутствующими заболеваниями, такие как болезни сердца, или .

Поскольку МДС с меньшим риском прогрессирует медленнее, обычно в первую очередь используются низкоинтенсивное лечение. Цели для пациентов с МДС с низким риском:

• улучшить показатели крови;
• уменьшите потребность в переливаниях крови;
• снизить риск заражения;
• улучшить качество жизни.

МДС с высоким риском имеет тенденцию быстро расти и прогрессировать в острый короткие сроки. По этой причине обычно используются более интенсивные методы лечения. Цели для пациентов с МДС высокого риска:

• замедлить или остановить прогрессирование миелодиспластического синдрома до острого миелоидного лейкоза;
• увеличить продолжительность жизни.

Возможно, вам будет полезно пригласить любимого человека к себе на прием к врачу, а также делать записи и задавать дополнительные вопросы. Хорошей идеей будет подготовить вопросы, которые вы хотели бы задать, посетив врача. Вы также можете записывать разговор с врачом и более внимательно прослушать, когда вернетесь домой.

Поддерживающая терапия

Лечение, проводимое для облегчения симптомов заболевания и побочных эффектов терапии, называется поддерживающим лечением . Цель поддерживающего лечения - улучшить качество жизни пациента и максимально уменьшить дискомфорт. Поддерживающий уход является важной частью лечения МДС.

Переливания крови

Переливание эритроцитов может помочь некоторым пациентам, улучшив их количество в крови или сняв симптомы анемии, такие как одышка, головокружение, сильная усталость и боль в груди. Переливание может помочь облегчить симптомы на короткое время, но со временем может потребоваться больше переливаний.

При МДС от 60 до 80 процентов пациентов страдают анемией на момент постановки диагноза, и до 90 процентов пациентов нуждаются в одном или нескольких переливаниях в течение всей болезни.

Переливание тромбоцитов может использоваться у пациентов с тромбоцитопенией (низким количеством тромбоцитов), которая может вызывать такие симптомы, как легкие кровоподтеки или кровотечение. Переливание крови обычно требуется, когда количество тромбоцитов у пациента падает ниже 10000/мкл.

Аминокапроновая кислота, антифибринолитическое средство, рекомендуется при кровотечениях, которые не реагируют на переливание тромбоцитов, и в случаях тяжелой тромбоцитопении. Это лекарство работает, предотвращая слишком быстрое разрушение сгустков крови.

Хелатная терапия железом

Железо содержится в эритроцитах. Когда человек получает большое количество переливаний эритроцитов, слишком много железа может накапливаться в организме. Это называется передозировка железом, и со временем она может повредить жизненно важные органы.

При хелатной терапии железом применяются препараты, называемые «хелаторами », которые связывают избыток железа и выводят его из организма. Эта терапия может быть подходящей для пациентов с анемией, которые нуждаются в частых переливаниях крови (более 4 единиц эритроцитов в течение 8 недель). Наиболее распространенные препараты, используемые при этой терапии, включают:

• Деферазирокс (Эксиджад®);
• Дефероксамина мезилат (Десферал®).

Для пациентов, которым необходимо частое переливание эритроцитов, рекомендуется, чтобы врачи следили за уровнем ферритина (железа) в сыворотке и часто проверяли наличие признаков повреждения органов.

Факторы роста клеток крови

Агенты, называемые «факторами роста», способствуют выработке клеток крови в костном мозге. Эти агенты используются для лечения некоторых пациентов, у которых количество клеток крови уменьшено.

Факторы роста красных кровяных клеток.

Эритропоэтин (ЭПО) - это гормон, созданный в почках. Он стимулирует выработку эритроцитов в ответ на низкий уровень кислорода в организме. Нехватка ЭПО также может вызвать анемию.

Стимуляторы эритропоэза - это факторы роста эритроцитов, которые являются фармацевтическими аналогами природного ЭПО. Они используются для пациентов с МДС, у которых анемия связана с низким уровнем ЭПО. Лечение с помощью стимуляторов эритропоэза может снизить потребность в переливании крови и, возможно, улучшить выживаемость.

• Эпоэтин альфа (Эпокрин®) и дарбэпоэтин альфа (Аранесп®) являются типами стимуляторов эритропоэза. Их назначают инъекцией под кожу. Дарбепоэтин альфа является более длительно действующей формой ЭПО, чем дарбэпоэтин альфа.

Большинство пациентов с МДС не имеют низких уровней ЭПО, поэтому введение стимуляторов не является полезным лечением их анемии. Тем не менее, все пациенты с миелодиспластическим синдромом должны проверить уровень ЭПО.

Некоторые пациенты с МДС и низким уровнем ЭПО могут не получать пользу от терапии только стимуляторами; однако стимуляторы эритропоэза, данный вместе с Г-КСФ, может увеличить концентрацию гемоглобина (см. ниже).

Факторы роста лейкоцитов.

Факторы роста лейкоцитов естественным образом вырабатываются организмом и помогают увеличить выработку лейкоцитов. Синтетические версии этих веществ могут быть использованы для лечения пациентов с частыми инфекциями, вызванными нейтропенией, но они, как известно, не помогают пациентам жить дольше.

• Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), который помогает организму увеличить производство лейкоцитов. Филграстим (Нейпоген®) и Пегфильграстим (Неуластим®) являются примерами препаратов Г-КСФ.
• Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) помогает организму вырабатывать много разных типов лейкоцитов. Сарграмостим (Лейкин®) является препаратом ГМ-КСФ.

Факторы роста тромбоцитов.

Тромбопоэтин (ТПО) - это вещество, которое помогает организму вырабатывать тромбоциты.

• Ромиплостим (Энплейт®) и элтромбопаг (Револейд®) являются препаратами, которые действуют как TPO. Эти агенты исследуются в качестве лечения пациентов с миелодиспластическим синдромом, у которых низкий уровень тромбоцитов. В настоящее время эти препараты одобрены FDA для (низкое количество тромбоцитов) у пациентов с хронической (ИТП) и имеющих недостаточный ответ на кортикостероиды, иммуноглобулины или спленэктомию.
• Хотя ромиплостим и элтромбопаг не одобрены специально для лечения МДС, иногда они могут быть полезны пациентам с очень низким количеством тромбоцитов.

Управление инфекциями

Низкое количество лейкоцитов может увеличить риск заражения. В некоторых случаях инфекция может быть частой или тяжелой. Команда по лечению будет уделять пристальное внимание любой инфекции или необъяснимой лихорадке. Если идентифицирована или подозревается бактериальная инфекция, могут назначить антибиотики. Антивирусные препараты могут использоваться для лечения определенных вирусных инфекций.

Химиотерапия и медикаментозная терапия

Существует много разных видов лекарств, используемых при лечении миелодиспластического синдрома:

Гипометилирующие агенты

Препараты с меньшей вероятностью вызывают серьезные побочные эффекты и часто назначаются амбулаторно. Для лечения МДС утверждены два препарата для химиотерапии низкой интенсивности:

• Азацитидин (Видаза®);
• Децитабин (Дакоген®).

Иммунодепрессивная терапия

Этот тип терапии использует лекарства, которые подавляют определенные части иммунной системы. Например, при некоторых типах МДС лимфоциты могут поражать костный мозг, что приводит к тому, что он перестает вырабатывать достаточно здоровых клеток крови. Основными препаратами иммунодепрессивной терапии, используемыми для лечения МДС, являются:

• Антитимоцитарный глобулин (АТГ [Тимоглобулин®]);
• Циклоспорин (Неорал®);
• Такролимус (Програф®).

Этот тип терапии не подходит для всех типов МДС; оно наиболее эффективно, когда миелодиспластический синдром обладает функциями, связанными с атакой иммунной системы, такими как:

• наличие белка HLA-DR15;
• низкое количество клеток в костном мозге;
• младшие пациенты с МДС низкого риска.

Иммуномодуляторы

Иммуномодуляторы модифицируют различные части иммунной системы. Следующее лекарственное средство одобрено для лечения МДС низкого риска с удалением 5q :

• Леналидомид (Ревлимид®).

Лечение этим препаратом может снизить необходимость переливания эритроцитов у некоторых пациентов.

Высокоинтенсивная терапия

Этот тип терапии включает в себя использование препаратов интенсивной химиотерапии или трансплантации стволовых клеток. Высокоинтенсивная химиотерапия включает лекарственные препараты и схемы лечения, обычно используемые для лечения ОМЛ (острый миелоидный лейкоз).

Поскольку эти агенты имеют тенденцию вызывать более серьезные побочные эффекты, они обычно используются только для МДС, который может прогрессировать до острого миелоидного лейкоза (заболевание высокого риска). Пациентам с МДС в промежуточной категории – 2 и IPSS высокого риска может потребоваться лечение с помощью высокоинтенсивной химиотерапии. Используемые лекарства могут включать

• Цитарабин (Цитозина арабинозид, Цитозар®);
• Идарубицин;
• Даунорубицин (Церубидин®);
• Митоксантрон (Новантрон®).

Химиотерапия может проводиться отдельно или в комбинации двух или трех различных препаратов (комбинированная химиотерапия). При лечении комбинированной терапией:

• могут быть использованы низкие дозы препаратов;
• количество клеток крови пациента может ухудшиться. Если количество клеток ухудшается, врач оценит состояние пациента, чтобы решить, можно ли продолжать интенсивную химиотерапию.

Ингибиторы тирозинкиназы

Ингибиторы тирозинкиназы - это лекарства, которые нацелены на аномальные белки, вызывающие неконтролируемый рост клеток. Следующее лекарственное средство одобрено для взрослых пациентов с миелодиспластическими синдромами/миелопролиферативными новообразованиями (МДС/МПН), связанными с перестройками генов PDGFR (тромбоцитарного фактора роста):

• Иматиниба мезилат (Гливек®).

Аллогенная трансплантация стволовых клеток

Аллогенная трансплантация стволовых клеток используется иногда для лечения пациентов с МДС. Однако из-за высокого и часто опасного для жизни риска, связанного с трансплантацией стволовых клеток, это лечение в основном рассматривается для:

• пациентов моложе 60 лет;
• пациентов до 75 лет, у которых хорошее здоровье;
• пациентов, которые относятся либо к промежуточному классу IPSS – 2, либо к категории высокого риска IPSS, либо имеют (вторичную) МДС, связанную с терапией рака в прошлом;
• пациентов, у которых есть донор стволовых клеток, сопоставленный с лейкоцитарным антигеном (HLA) человека (одноуровневое или несвязанное совпадение).

Аллогенные трансплантации стволовых клеток могут также рассматриваться для выборочных пациентов с МДС низкого риска с тяжелой цитопенией. Аутологичная трансплантация с использованием собственных стволовых клеток пациента используется при некоторых других заболеваниях, но не применяется при миелодиспластическом синдроме, поскольку собственные стволовые клетки пациента являются ненормальными из-за заболевания.

Прививка против болезни хозяина. Серьезным риском аллогенной трансплантации стволовых клеток является болезнь “трансплантат против хозяина “, которое развивается, если иммунные клетки донора атакуют вашу нормальную ткань. Побочные эффекты этой болезни могут варьироваться от незначительных до угрожающих жизни.

Трансплантация аллогенных стволовых клеток пониженной интенсивности

Пациенты, которые не переносят аллогенную трансплантацию с помощью высокоинтенсивной химиотерапии, могут иметь право на трансплантацию стволовых клеток пониженной интенсивности (иногда называемую немиелоабляционным трансплантатом ).

При таком типе трансплантации пациенты получают более низкие дозы химиотерапевтических препаратов и/или облучения. Они получают иммунодепрессанты для предотвращения отторжения трансплантата (донорских клеток), чтобы иммунные клетки донора могли атаковать раковые клетки. Эту атаку называют эффект “трансплантат против лейкоза” (ТПЛ).

Исследования изучают возможность использования этого типа трансплантата у пожилых людей с рецидивом и/или с рефрактерным заболеванием. Трансплантация стволовых клеток пониженной интенсивности обычно используется пациентам старше 55–60 лет.

Вакцинотерапия

В настоящее время проводятся клинические испытания для определения эффективности вакцины против миелодиспластического синдрома при лечении пациентов с МДС высокого риска. Вакцина изготовлена ​​из белковых строительных блоков, называемых «пептидами», которые могут помочь организму создать эффективный иммунный ответ против клеток МДС.

Последующий уход за больными после лечения

Нужно будет регулярно посещать своих врачей. Врач оценит состояние пациента, количество клеток крови и, возможно, состояние костного мозга.

Возможно, придется повторить некоторые тесты, чтобы узнать, получает ли пациент пользу от лечения и стоит ли продолжать её.

Высшее образование (Кардиология). Врач-кардиолог, терапевт, врач функциональной диагностики. Хорошо разбираюсь в диагностике и терапии заболеваний дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Закончила академию (очно), за плечами большой опыт работ.Специальность: Кардиолог, Терапевт, Врач функциональной диагностики. .

Существует целая группа заболеваний, которая характеризуется снижением концентрации всех форменных элементов крови. Данные патологии объединены в миелодиспластический синдром (МДС). Эта проблема обусловлена снижением продукции клеток костным мозгом. К заболеванию предрасположены люди пожилого возраста, а также пациенты, проходящие химиотерапевтическое лечение. Недуг опасен тем, что может трансформироваться в лейкоз – рак крови.

Классификация синдрома

Принято разделять первичную и вторичную патологии. Последняя отличается худшим прогнозом и большей устойчивостью к лечению. Это связано с тем, что дисплазия в таких случаях возникает в ответ на применение цитостатиков и других химиотерапевтических агентов, имеющих среди побочных эффектов угнетение функции костного мозга. Первичный синдром лучше поддается терапии и возникает идиопатически.

Принята классификация, которая делит миелодисплазию на несколько типов:

1. Рефрактерная анемия представляет собой явление, сопровождающееся снижением количества красных клеток крови, которое имеет устойчивый характер. При этом бласты в анализе отсутствуют либо определяются в небольшом количестве. Подобное состояние сохраняется до полугода.
2. Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами также отличается устойчивостью. При данной проблеме в анализах крови определяются клетки с аномальным расположением гранул железа. В костном мозге выявляют изменение эритроидного отростка.
3. Малокровие с многолинейной дисплазией сопровождается только увеличением содержания моноцитов – специфических клеток иммунной системы. Количество бластов в анализах крови незначительное, растущие структуры появляются и в костном мозге. При этом дисплазия отмечается только в одной миелоидной линии.
4. Рефрактерная анемия с избытком бластов-1 характеризуется наличием в анализах палочек Ауэра – своеобразных белковых включений в моноцитах. Они имеют красный цвет при специфическом окрашивании. Количество бластов превышает 5%. В костном мозге отмечается дисплазия нескольких клеточных линий. Тельца Ауэра при этом обнаруживаются только в образцах крови.
5. При устойчивом малокровии с избытком бластов-2 отмечается цитопения. Количество растущих несозревших клеток достигает 19%. При данной проблеме палочки Ауэра выявляются уже в костном мозге.
6. Миелодиспластический синдром, ассоциированный с патологией 5 хромосомы, характеризуется тромбоцитозом на фоне анемии. Отмечается также наличие миелобластных клеток, количество которых превышает 5%. Специфическая черта – перестройка генетического материала, сопровождающаяся частичной его утратой.
7. Неклассифицируемый миелопатический синдром не отличается специфическими признаками. Выявляется лишь дисплазия гранулоцитарного ростка.

Симптомы патологии

Клиническая картина заболевания зачастую нехарактерна. Для нарушения гемопоэза характерно долгое латентное течение. Панцитопения, или снижение концентрации клеток крови, во многих случаях является случайной находкой при прохождении пациентом диспансеризации. Проявления МДС зависят от степени выраженности нарушений синтеза клеток костным мозгом. Классические симптомы болезни:

1. Общая слабость и плохая переносимость физических нагрузок.
2. Появление одышки сначала во время активности, а позднее и в покое. Это обусловлено снижением концентрации эритроцитов, одна из функций которых заключается в переносе кислорода к тканям.
3. Развитие головокружения и обморочные состояния. Обусловлены как общей слабостью и истощенностью организма, так и дыхательной недостаточностью.
4. На более поздних стадиях у пациентов выявляется повышенный риск кровотечений. Формируются петехии, а также гематомы на месте незначительных травм.
5. Когда происходит развитие панцитопении, снижается и иммунная защита. Это сопровождается постоянными вирусными заболеваниями, возникновением инфекционных поражений ротовой полости, гортани и легких. В самых тяжелых случаях процесс приобретает генерализованный характер и развивается сепсис.

Причины возникновения

Идиопатический тип недуга, то есть первичное заболевание, формируется в 85% случаев. Миелодиспластический синдром провоцируется следующими факторами:

1. Воздействие радиации, а также контакт с канцерогенными веществами – растворителями, пестицидами и т. д. Эти соединения обладают свойством угнетать работу костного мозга.
2. Наличие врожденных наследственных заболеваний, способных пагубно влиять на гемопоэз.
3. Прием лекарственных средств, угнетающих работу иммунной системы. К данной категории относятся вещества, применяемые в трансплантологии и лечении ревматоидных проблем.
4. Пожилой возраст также является фактором, увеличивающим вероятность развития миелодиспластического синдрома. Это связано с накоплением в течение жизни генетических ошибок, способных привести к нарушению работы костного мозга.

К причинам, вызывающим вторичный МДС, относят химиотерапевтическое лечение «Циклоспорином», «Доксорубицином» и другими препаратами, а также применение ионизирующей радиации при борьбе с новообразованиями. Угнетение миелопоэза – распространенное и опасное осложнение в онкологии.

Диагностика

Обследование начинают со сбора анамнеза. При наличии у пациента жалоб на недомогание и общую слабость потребуется проведение анализов крови. Выявление в тестах снижения концентрации эритроцитов, а также панцитопении указывает на диагноз, связанный с нарушением гемопоэза. Лабораторные исследования играют ключевую роль в подтверждении миелодиспластических процессов. Они позволяют выявить наличие бластных, то есть растущих клеток, которые и указывают на формирование проблемы. Обследование включает и физикальный осмотр, в процессе которого обнаруживаются бледность слизистых оболочек и петехии на коже.

Применяются и визуальные методы, такие как ультразвук, который позволяет сделать фото внутренних органов. В тяжелых случаях на УЗИ обнаруживают увеличение размеров печени и селезенки.

Ключевым исследованием в диагностике лейкоза и миелодиспластического синдрома является биопсия костного мозга. Это довольно болезненная процедура, которая производится при помощи специальных игл. Полученный образец подвергается морфологическому анализу. В микропрепаратах обнаруживают бласты, тельца Ауэра, изменение соотношения клеток эритроидного ряда и другие отклонения. На основании результатов данного теста болезнь классифицируют.

При этом важно учитывать, что зачастую даже стандартное гистологическое исследование не дает точного результата. Это связано с необходимостью типирования находящихся в образце клеток. Подобная дифференциация имеет важное прогностическое значение, а также влияет на тактику лечения недуга. С этой целью требуется использование наиболее современных методов, например, проточной цитометрии. Данная техника активно применяется в развитых странах для диагностики онкологических процессов в костном мозге, лимфатической системе и крови.

Иммунофенотипирование позволяет различать клоны клеток. Причем анализ способен дифференцировать как бласты, так и зрелые структуры. Специфического маркера, указывающего на возникновение миелодиспластического синдрома, на сегодняшний день нет. Однако существуют комбинации параметров, используемых при проточной цитометрии, которые позволяют с высокой точностью определить не только наличие патологического процесса, но и выявить его тип. Такой анализ полезен и тем, что обладает высокой чувствительностью. Он помогает поставить диагноз в наиболее сложных случаях, например, у пациентов, страдающих от миелопатии, лишенной специфических маркеров или лабораторных признаков.

Методы лечения

Клинические рекомендации при миелодиспластическом синдроме зависят от типа заболевания, его причины и состояния пациента на момент постановки диагноза. Тактика борьбы с недугом определяется врачом. Основной задачей является облегчение состояния человека. Поскольку классическим проявлением проблемы считается угнетение работы костного мозга, применяются средства для его стимуляции. Например, «Эритропоэтин» относится к препаратам, усиливающим кроветворение. Это способствует устранению анемии и связанных с ней гипоксических явлений. В числе рекомендаций при борьбе с МДС и такой медикамент, как «Ревлимид», который является эффективным иммуностимулятором. Он провоцирует активное производство иммунных клеток, что улучшает дальнейший прогноз заболевания.

Лечение миелодиспластического синдрома предполагает также борьбу с секундарной микрофлорой. Поскольку при панцитопении защитные силы организма ослабевают, оправдано использование антибиотиков широкого спектра действия. Это позволяет профилактировать сепсис.

Чтобы повысить содержание форменных элементов крови, применяется заместительная терапия. Она значительно улучшает лабораторные показатели и состояние пациента за короткий срок. Уменьшаются проявления малокровия или панцитопении. Переливание крови оправдано в наиболее тяжелых случаях, когда добиться выраженного эффекта при применении стимуляторов гемопоэза не удается.

На сегодняшний день методом выбора в борьбе с МДС является трансплантация стволовых клеток. Она позволяет восстановить нормальную работу костного мозга и значительно улучшает состояние пациентов. Основную проблему при этом составляет поиск доноров.

Прогноз при миелодиспластическом синдроме

Исход недуга зависит от причины его возникновения и состояния больного. Проблема опасна тем, что может трансформироваться в онкологический процесс – острый лейкоз, излечение которого не всегда возможно. Прогноз при миелодиспластическом синдроме, как правило, осторожный. Идиопатический процесс гораздо лучше отвечает на терапию, чем вторичная проблема. Чем раньше МДС обнаружен, тем выше шанс на выздоровление.

– группа гематологических заболеваний, при которых наблюдаются цитопения, диспластические изменения костного мозга и высокий риск возникновения острого лейкоза. Характерные симптомы отсутствуют, выявляются признаки анемии, нейтропении и тромбоцитопении. Диагноз устанавливается с учетом данных лабораторных анализов: полного анализа периферической крови, гистологического и цитологического исследования биоптата и аспирата костного мозга и т. д. Дифференциальный диагноз может представлять значительные затруднения. Лечение – переливание компонентов крови, химиотерапия, иммуносупрессивная терапия, пересадка костного мозга.

Общие сведения

Миелодиспластический синдром – группа заболеваний и состояний с нарушениями миелоидного кроветворения и высоким риском развития острого лейкоза . Вероятность развития увеличивается с возрастом, в 80% случаев данный синдром диагностируется у людей старше 60 лет. Мужчины страдают несколько чаще женщин. У детей миелодиспластический синдром практически не встречается. В последние десятилетия гематологи отмечают увеличение заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста. Предполагается, что причиной «омоложения» болезни могло стать существенное ухудшение экологической обстановки.

До недавнего времени лечение миелодиспластического синдрома было только симптоматическим. Сегодня специалисты разрабатывают новые методы терапии, однако эффективное лечение этой группы болезней все еще остается одной из самых сложных проблем современной гематологии. Пока прогноз при миелодиспластическом синдроме, в основном, зависит от особенностей течения болезни, наличия или отсутствия осложнений. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и гематологии.

Причины и классификация миелодиспластического синдрома

С учетом причин развития различают два типа миелодиспластического синдрома: первичный (идиопатический) и вторичный. Идиопатический вариант выявляется в 80-90% случаев, диагностируется преимущественно у пациентов старше 60 лет. Причины возникновения установить не удается. В числе факторов риска первичного миелодиспластического синдрома – курение, повышенный уровень радиации при выполнении профессиональных обязанностей или проживании в неблагоприятной экологической зоне, частый контакт с бензином, пестицидами и органическими растворителям, некоторые наследственные и врожденные заболевания (нейрофиброматоз , анемия Фанкони , синдром Дауна).

Вторичный вариант миелодиспластического синдрома наблюдается в 10-20% случаев, может возникать в любом возрасте. Причиной развития становится химиотерапия или радиотерапия по поводу какого-то онкологического заболевания. В число лекарственных средств с доказанной способностью вызывать миелодиспластический синдром включают циклофосфан, подофиллотоксины, антрациклины (доксорубицин) и ингибиторы топоизомеразы (иринотекан, топотекан). Вторичный вариант отличается более высокой резистентностью к лечению, более высоким риском развития острого лейкоза и более неблагоприятным прогнозом.

В современной редакции классификации ВОЗ различают следующие типы миелодиспластического синдрома:

• Рефрактерная анемия . Сохраняется более полугода. В анализе крови бласты отсутствуют либо единичные. В костном мозге дисплазия эритроидного ростка.
• Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами . Сохраняется более полугода. В анализе крови бласты отсутствуют. В костном мозге дисплазия эритроидного ростка.
• Рефрактерная цитопения с многолинейной дисплазией . В анализе крови тельца Ауэра отсутствуют, бласты отсутствуют либо единичные, выявляются панцитопения и увеличение количества моноцитов. В костном мозге диспластические изменения менее 10% клеток в 1 миелоидной клеточной линии, бластов менее 5%, телец Ауэра нет.
• Рефрактерная анемия с избытком бластов-1 . В анализе крови тельца Ауэра отсутствуют, бластов более 5%, цитопения и увеличение количества моноцитов. В костном мозге дисплазия одной либо нескольких клеточных линий, бластов 5-9%, телец Ауэра нет.
• Рефрактерная анемия с избытком бластов-2 . В анализе крови увеличение количества моноцитов, цитопения, бластов 5-19%, могут выявляться тельца Ауэра. В костном мозге дисплазия одной либо нескольких клеточных линий, бластов 10-19%, обнаруживаются тельца Ауэра.
• Неклассифицируемый миелодиспластический синдром . В анализе крови цитопения, бласты отсутствуют либо единичные, тельца Ауэра отсутствуют. В костном мозге дисплазия одного мегакариоцитарного либо гранулоцитарного ростка, бластов более 5%, тельца Ауэра отсутствуют.
• Миелодиспластический синдром, ассоциированный с изолированной делецией 5q . В анализе крови анемия, бластов более 5%, возможен тромбоцитоз. В костном мозге более 5% бластов, тельца Ауэра отсутствуют, изолированная делеция 5q.

Симптомы миелодиспластического синдрома

Клиническая симптоматика определяется степенью нарушений миелопоэза. При мягко протекающих расстройствах возможно длительное бессимптомное или стертое течение. Из-за слабой выраженности клинических проявлений некоторые больные не обращаются к врачам, и миелодиспластический синдром обнаруживается во время проведения очередного медицинского осмотра. При преобладании анемии наблюдаются слабость, одышка, плохая переносимость физических нагрузок, бледность кожных покровов, головокружения и обморочные состояния .

При миелодиспластическом синдроме с тромбоцитопенией возникает повышенная кровоточивость, отмечаются десневые и носовые кровотечения , на коже появляются петехии. Возможны подкожные кровоизлияния и меноррагии . Миелодиспластический синдром с выраженными нейтропенией и агранулоцитозом проявляется частыми простудами, стоматитом , синуситом или стрептодермией . В тяжелых случаях возможно развитие пневмонии или сепсиса . Инфекционные заболевания нередко вызываются грибками, вирусами или условно-патогенными микробами. У каждого пятого пациента с миелодиспластическим синдромом выявляется увеличение лимфоузлов , селезенки и печени.

Диагностика миелодиспластического синдрома

Диагноз выставляется с учетом данных лабораторных исследований: анализа периферической крови, биопсии костного мозга с последующим цитологическим исследованием, цитохимических и цитогенетических тестов. В анализе периферической крови больных миелодиспластическим синдромом обычно обнаруживается панцитопения, реже выявляется дву- или одноростковая цитопения. У 90% пациентов наблюдается нормоцитарная либо макроцитарная анемия, у 60% - нейтропения и лейкопения. У большинства больных миелодиспластическим синдромом отмечается тромбоцитопения .

При исследовании костного мозга количество клеток обычно нормальное либо повышенное. Уже на ранних стадиях обнаруживаются признаки дизэритропоэза. Количество бластов зависит от формы миелодиспластического синдрома, может быть нормальным либо увеличенным. В последующем наблюдаются дисгранулоцитопоэз и дисмегакариоцитопоэз. У некоторых больных признаки дисплазии костного мозга выражены очень слабо. В процессе цитогенетического исследования у ¾ больных выявляются хромосомные нарушения. Дифференциальный диагноз миелодиспластического синдрома проводят с.

Сопроводительная терапия является самым распространенным методом лечения миелодиспластического синдрома. Предусматривает внутривенные инфузии компонентов крови. При длительном применении может провоцировать повышение уровня железа, влекущее за собой нарушения деятельности жизненно важных органов, поэтому переливания гемокомпонентов производят при одновременном приеме хелаторов (лекарственных средств, связывающих железо и способствующих его выведению).

Иммуносупрессоры эффективны при лечении миелодиспластического синдрома с отсутствием хромосомных аномалий, наличием гена HLA-DR15 и гипоклеточном костном мозге. Химиотерапию применяют при невозможности трансплантации костного мозга. Высокие дозы препаратов используют при трансформации миелодиспластического синдрома в острый лейкоз, а также при рефрактерных анемиях с избытком бластов при нормоклеточном и гиперклеточном костном мозге, низкие – при невозможности пересадки костного мозга. Наряду с перечисленными средствами пациентам назначают гипометилирующие средства (азацитидин). Наиболее надежным способом достижения полноценной длительной ремиссии является трансплантация костного мозга.

Прогноз зависит от типа миелодиспластического синдрома, количества хромосомных аномалий, необходимости в регулярных переливаниях компонентов крови, выраженности клинических проявлений и наличия осложнений. Различают 5 групп риска. Средняя выживаемость больных миелодиспластическим синдромом, входящих в группу с самым низким уровнем риска, составляет более 11 лет; с самым высоким – около 8 месяцев. Вероятность отторжения костного мозга после трансплантации – около 10%.