A. Pristup raznim odjelima pluća tokom torakoplastike

1. Friedrich-Brauer incizija za kompletnu ekstrapleuralnu torakoplastiku; teče od spinoznog nastavka II torakalnog pršljena prema dolje duž linea paravertebralis duž dugih mišića leđa do IX torakalnog pršljena, a zatim se luči naprijed, prelazeći aksilarne linije.

2. Pristup za anterosuperiornu torakoplastiku po N.V. Antelavi; rade se dva reza: prvi - u supraklavikularnoj jami paralelno sa ključnom kosti, nakon čega slijedi frenico-alkoholizacija, skalenotomija i grickanje tri gornja rebra u kralježnici; drugi rez (nakon 10-12 dana) lučno od prednje ivice aksilarne jame duž zadnje ivice velikog prsnog mišića, obilazeći mlečne žlezde(potpuno uklanjanje gornja tri rebra i odstranjivanje sternulnih dijelova IV, V i VI rebra u dužini od 6-8 cm).

3. Pristup vrhu pluća prema Coffey-Antelavi je kroz supraklavikularnu fosu. Rez se pravi duž simetrale ugla između klavikule i sternokleidomastoidnog mišića. Nakon ukrštanja između ligatura v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli odvaja masno tkivo sa limfnim čvorovima, gura ga prema gore a. transversa colli i prema dolje a. transversa scapulae i izvršiti frenicoalkoholizaciju, skalenotomiju, resekciju tri gornja rebra i ekstrafascijalnu apikolizu, odnosno oslobađanje pleuralne kupole od adhezija. Cilj operacije je izazvati kolaps i imobilizaciju apikalnih šupljina.

4. Pristup za subskapularnu paravertebralnu subperiostalnu torakoplastiku po Brouweru uključuje dva reza: prvi rez je od II torakalnog pršljena prema dolje paravertebralno, a drugi rez je paralelan s rubom sternuma, također u vertikalnom smjeru. Operacija se izvodi u dvije faze. Prvi trenutak: resekcija II–V rebra i drugi trenutak – resekcija prvog rebra sa rezom duž trapeznog mišića (izvršeno 2 tjedna nakon prve operacije).

5. Pristup za posterosuperiornu torakoplastiku vrši se rezom napravljenim okomito na sredini rastojanja između spinoznih nastavka i kralježnice lopatice od nivoa njene kralježnice i zakrivljenim pod uglom lopatice anteriorno u odnosu na stražnju aksilarnu linija. U ovom slučaju djelomično je ispresijecan trapezni mišić, a dublje - romboidni mišići i latissimus dorsi mišić (najčešće se uklanja gornjih sedam rebara; veličina uklonjenih područja postepeno se povećava, idući od vrha do dna, počevši od 5 do 16 cm).

B. Pristup korijenu pluća

1. Pristup veni gornjeg režnja prema L.K. Bogushu radi ligiranja vrši se poprečnim rezom dužine 9–11 cm od sredine grudne kosti iznad trećeg rebra desno (za desno plućno krilo). i iznad drugog rebra lijevo (za lijevo plućno krilo); Veliki prsni mišić se pomiče duž vlakana.

2. Pristup za oblačenje plućna arterija prema Bakulev-Uglovu, izvodi se pomoću istih rezova kao u prethodnom slučaju. Ligacija glavnih grana plućne arterije radi se kod bronhiektazija kao preliminarni korak prije pneumonektomije i kao samostalna operacija.

B. Pristupi za lobektomiju i pneumonektomiju

Trenutno se koriste dva pristupa za uklanjanje pluća ili njegovog režnja - posterolateralni i anterolateralni. Većina kirurga preferira posterolateralni rez, jer stvara slobodniji pristup organu. Neki hirurzi koriste anterolateralni pristup, zasnovan na činjenici da su anatomski elementi korijen pluća ovim pristupom bolje su izloženi sprijeda.

Problemi sa odabirom operativni pristup, po našem mišljenju, nisu posebno važni, iako određuju redoslijed faza operacije na korijenu pluća. Ovdje bih želio naglasiti da je pri korištenju lateralnog kirurškog pristupa liječenje patrljka bronha UKL ili UKB uređajima ispunjeno mogućnošću neprimjetnog pucanja njegovog središnjeg dijela s oštrim savijanjem bronha. Zapazili smo sličan slučaj. Glavni i odlučujući faktor, po našem mišljenju, je dubina odvajanja glavnog bronha, koji treba odvojiti do ruba dušnika.

U tom slučaju moraju biti vezani i ukršteni sve neurovaskularne veze. Sa potpunom izolacijom i potpunom amputacijom glavne stvari, sve rasprave o njenom prokrvljenosti i trofizmu stijenke batrljka gube svaki smisao.

U posebnom književnost Dugi niz godina vodi se dubinska rasprava o prednostima raznih vrsta šavova, uključujući i hardverske, koji se koriste za šivanje patrljka glavnog bronha (ruba dušnika!). Uglavnom smo koristili tri fundamentalno različite vrste šavova na ivici bronha ili traheje: sa aparatima UKL-60 (UKL-40), aparatima UKB-25 (UKB-16) i ručnim šavovima kroz slojeve ruba bronha (dušnika) prema Sweetu.

U otprilike 24% operacija mehanički šav je dopunjen posebnim šavovima prema Sweetu. Nismo uspjeli uočiti značajne razlike u učestalosti formiranja bronhopleuralne fistule pri korištenju UKL, UKV i Sweet uređaja.

Trenutno, po našem mišljenju mišljenje, treba revidirati na novoj razini kontraindikacije za primjenu aparata UKL-60 na cijeli korijen pluća. To nije toliko zbog hirurške tehnike koliko zbog taktike plućnog hirurga tokom teških i traumatskih operacija. U ovom slučaju, nakon mobilizacije pluća i destrukcije plućnog ligamenta, UKL aparat se kao prva faza primjenjuje na korijen pluća.

Nakon šivanja kapije tkanine pluća, odsecanjem i uklanjanjem zahvaćenog pluća iz pleuralne šupljine, nastaju optimalni uslovi ne samo za reviziju kaviteta i hemostaze, već i za neposrednu provedbu druge faze operacije: djelomično uništavanje tantalnog spajalica i odvojena izolacija i reamputacija glavnog bronha. U tu svrhu stvara se mali tunel između trupa patrljka glavnog bronha i glavnog stabla plućne arterije operirane strane iza linije UKL spajalica. Zatim se pod kontrolom prsta nanose 2-3 držača šavova na rub bronha iza spajalica i snažna stezaljka kroz liniju spajalica do ruba plućne arterije.

Makaze presecaju liniju spajalice i oslobodite ivice bronha. Nakon toga, nakon reamputacije batrljka glavnog bronha duž ivice dušnika, ili se urezana ivica plućne arterije šije atraumatskim šavovima, ili se na UKL šav nanosi neutralna ligatura ili ceo, sada mekani i savitljiv, UKL šav se uzima na stalne šavove i povlačenjem UKL šava prema van, UKL aparat se drugi put nanosi na blok žila korijena pluća centralno do prvog šava, koji se potom može odsjeći.

Primjena takvih tehnike Preporučujemo kod izvođenja pneumonektomije ili pleuropulmonektomije kod pacijenata sa plućima koje ne kolabira nakon mobilizacije (obična azbestna pneumonija sa „oplodnjom” plućnog parenhima, izolovani slučajevi kazeozne pneumonije), sa teškim empiemom pleure, uključujući i nakon parcijalnih resekcija pluća a posebno pri operacijama obilnog plućnog krvarenja, kada je glavni zadatak hirurga da brzo izoluje izvor krvarenja iz bronhijalnog stabla suprotnog pluća (prevencija aspiracije).

Topografija pleure. Pleura je tanka serozna membrana koja prekriva svako plućno krilo, srasla s njim i prelazi na unutrašnju površinu zidova prsne šupljine, a također graniči pluća od formacija medijastinuma. Između visceralnog i parijetalnog sloja pleure formira se kapilarni prostor u obliku proreza - pleuralna šupljina u kojoj se nalazi mala količina serozne tekućine. Postoje kostalna, dijafragmatska i medijastinalna (medijastinalna) pleura. S desne strane, prednja granica prelazi sternoklavikularni zglob, ide prema dolje i prema unutra duž manubrijuma sternuma, prolazi koso s desna na lijevo, prelazeći srednju liniju na nivou hrskavice drugog rebra. Zatim granica ide okomito naniže do nivoa pričvršćivanja hrskavice VI rebra za prsnu kost, odakle prelazi u donju granicu pleuralne šupljine. Na nivou II-IV rebrenih hrskavica desni i lijevi prednji pleuralni nabori se približavaju jedan drugom i djelomično su fiksirani uz pomoć vezivnog tkiva. Iznad i ispod ovog nivoa formiraju se gornji i donji interpleuralni prostori. Donje granice pleuralnih šupljina prolaze duž srednjeklavikularne linije - duž VII rebra, duž midaksilarne linije - duž X rebra, duž skapularne linije - duž XI rebra, duž paravertebralne linije - duž XII rebra. Stražnje granice pleuralnih šupljina odgovaraju kostovertebralnim zglobovima. Kupola pleure strši iznad ključne kosti u predelu vrata i odgovara posteriorno nivou spinoznog nastavka VII vratnog pršljena, a napred je izbačena 2-3 cm iznad ključne kosti. Pleuralni sinusi čine dio pleuralne šupljine i formiraju se na spoju jednog dijela parijetalne pleure s drugim. Postoje tri pleuralna sinusa. Kostofrenički sinus je najveći. Formira se između kostalne i dijafragmatične pleure i nalazi se na nivou pričvršćivanja dijafragme u obliku polukruga od hrskavice šestog rebra do kralježnice. Ostali pleuralni sinusi - medijastinalno-frenični, prednji i stražnji kostalno-medijastinalni - mnogo su manjih dimenzija i potpuno su ispunjeni plućima pri udisanju. Uz rubove hiluma pluća, visceralna pleura prelazi u parijetalnu pleuru, uz organe medijastinuma, zbog čega se na pleuri i plućima formiraju nabori i udubljenja.

Topografija pluća . Pluća su upareni organi koji zauzimaju veći dio grudnog koša. Smještena u pleuralnim šupljinama, pluća su međusobno odvojena medijastinumom. U svakom plućnom krilu postoji vrh i tri površine: vanjska, ili obalna, koja je uz rebra i međurebarne prostore; donji, ili dijafragmatični, uz dijafragmu, i unutrašnji, ili medijastinalni, uz medijastinalne organe. Svako plućno krilo ima režnjeve odvojene dubokim fisurama.

Lijevo plućno krilo ima dva režnja (gornji i donji), a desno tri režnja (gornji, srednji i donji). Kosa pukotina, fissura obliqua, u lijevom plućnom krilu odvaja gornji režanj od donjeg, au desnom - gornji i srednji režanj od donjeg. U desnom plućnom krilu nalazi se dodatna horizontalna pukotina, fissura horizontails, koja se proteže od kose fisure na vanjska površina pluća i odvajaju srednji režanj od gornjeg.

Plućni segmenti . Svaki režanj pluća sastoji se od segmenata - područja plućnog tkiva, ventiliran bronhusom trećeg reda (segmentni bronhus) i odvojen od susjednih segmenata vezivnim tkivom. Oblik segmenata podsjeća na piramidu, sa vrhom okrenutim prema hilumu pluća, a osnovom prema njegovoj površini. Na vrhu segmenta nalazi se njegov pedikul koji se sastoji od segmentnog bronha, segmentne arterije i centralne vene. Kroz centralne vene Samo mali dio krvi teče iz tkiva segmenta, a glavni vaskularni kolektor koji prikuplja krv iz susjednih segmenata su intersegmentne vene. Svako plućno krilo sastoji se od 10 segmenata. Kapije pluća, korijeni pluća . Na unutrašnjoj površini pluća nalaze se kapije pluća, kroz koje prolaze formacije korijena pluća: bronhi, plućne i bronhijalne arterije i vene, limfni sudovi, nervni pleksusi. Hilum pluća je ovalno ili rombolično udubljenje koje se nalazi na unutrašnjoj (medijastinalnoj) površini pluća malo iznad i dorzalno prema njegovoj sredini Korijen pluća je prekriven medijastinalnom pleurom na mjestu gdje prelazi visceralne pleure. Prema unutra od medijastinalne pleure, velike žile plućnog korijena prekrivene su stražnjim slojem perikarda. Svi elementi plućnog korijena su suppleuralno prekriveni ograncima intratorakalne fascije, koja za njih formira fascijalne ovojnice, ograničavajući perivaskularno tkivo u kojem se nalaze žile i nervni pleksusi. Ovo vlakno komunicira sa medijastinalnim vlaknom, koje je važno u širenju infekcije. U korenu desnog plućnog krila, najgornju poziciju zauzima glavni bronh, a ispod i ispred njega je plućna arterija, ispod arterije je gornja plućna vena. Od desnog glavnog bronha, čak i prije ulaska u kapiju pluća, polazi bronh gornjeg režnja, koji je podijeljen na tri segmentna bronha - I, II i III. Bronh srednjeg režnja se raspada na dva segmentna bronha - IV i V. Međubronhus prelazi u donji bronh, gde se raspada na 5 segmentnih bronha - VI, VII, VIII, IX i X. Desna plućna arterija se deli u lobarne i segmentne arterije. Plućne vene (gornje i donje) se formiraju od intersegmentnih i centralnih vena. U korijenu lijevog pluća, plućna arterija zauzima najvišu poziciju, glavni bronh se nalazi ispod i iza njega. Gornja i donja plućna vena su u blizini prednje i donje površine glavni bronh i arterija. Lijevi glavni bronh na hilumu pluća podijeljen je na lobarni bronh - gornji i donji. Gornji režanj bronha se deli na dva stabla - gornji, koji formira dva segmentna bronha - I--II i III, i donji, odnosno jezičasti, deblo, koji se deli na IV i V segmentni bronh. Bronh donjeg režnja počinje ispod ishodišta bronha gornjeg režnja. Bronhijalne arterije koje ih hrane (iz torakalne aorte ili njenih grana) i prateće vene i limfni sudovi prolaze i granaju se duž zidova bronhija. Grane plućnog pleksusa nalaze se na zidovima bronha i plućnih sudova. Korijen desnog plućnog krila se savija u smjeru od pozadi prema naprijed uz azigos venu, korijen lijevog pluća - u smjeru naprijed-nazad uz aortni luk. Limfni sistem pluća je složen, sastoji se od površinskih, povezanih sa visceralnom pleurom i dubokih organskih mreža limfnih kapilara i intralobularnih, interlobularnih i bronhijalnih pleksusa limfnih sudova, iz kojih se formiraju eferentni limfni sudovi. Kroz ove žile limfa djelomično teče u bronhopulmonalne limfne čvorove, kao i u gornje i donje traheobronhijalne, bliske trahealne, prednje i stražnje medijastinalne čvorove i duž plućnog ligamenta u gornje dijafragmatične čvorove povezane s trbušnim čvorovima. .

Operativni pristup. Široki interkostalni rezovi i disekcija sternuma - sternotomija. Pristupi kada se pacijent nalazi na leđima nazivaju se prednji, na stomaku - zadnji, sa strane - bočni. Sa prednjim pristupom, pacijent se postavlja na leđa. Ruka na strani operacije je savijena u lakatnom zglobu i fiksirana u povišenom položaju na posebnom postolju ili luku operacijskog stola.

Rez kože počinje na nivou hrskavice trećeg rebra od parasternalne linije. Rez se pravi oko dna bradavice kod muškaraca, a mlečne žlezde kod žena. Rez se nastavlja duž četvrtog interkostalnog prostora do zadnje aksilarne linije. Koža, tkivo, fascija i dijelovi dva mišića - velikog prsnog i prednjeg serratusa - secirani su u slojevima. Rub latissimus dorsi mišića na stražnjoj strani reza povlači se bočno tupom kukom. Zatim se interkostalni mišići, intratorakalna fascija i parijetalna pleura seciraju u odgovarajućem interkostalnom prostoru. Rana grudnog koša se otvara jednim ili dva dilatatora.

Za posteriorni pristup, pacijent se stavlja na stomak. Glava je okrenuta u smjeru suprotnom od operacije. Rez počinje duž paravertebralne linije na nivou spinoznih procesa III-IV torakalnih pršljenova, ide oko ugla lopatice i završava se u srednjoj ili prednjoj aksilarnoj liniji na nivou VI-- VII rebro. U gornjoj polovici incizije slojevito su secirani donji dijelovi trapeznog i romboidnog mišića, u donjoj polovini - mišić latissimus dorsi i mišić serratus anterior. Pleuralna šupljina se otvara duž interkostalnog prostora ili kroz ležište prethodno reseciranog rebra. Kada se pacijent nalazi na zdravoj strani sa blagim nagibom na leđima, rez počinje od srednjeklavikularne linije na nivou četvrtog-petog međurebarnog prostora i nastavlja se duž rebara do zadnje aksilarne linije. Susedni delovi velikog prsnog mišića i prednjeg serratusa su secirani. Rub latissimus dorsi mišića i lopatica su povučeni unazad. Interkostalni mišići, intratorakalna fascija i pleura secirani su gotovo od ruba sternuma do kičme, odnosno šire od kože i površinskih mišića. Rana se otvara sa dva dilatatora, koji su postavljeni međusobno okomito.

1. Revizija pleuralne šupljine. Nakon otvaranja pleuralne šupljine, kolabirano plućno krilo se hvata plućnim pincetom i povlači prema dolje. Ako postoje adhezije, odvajaju se tuferom ili makazama.

2. Izolacija ductus botallusa. Palpacijom se utvrđuje intenzivno pulsirajuća plućna arterija kroz medijastinalnu pleuru, kao i lokalizacija ductus arteriosus. Na ovom mestu se oseća grubi sistolno-dijastolni tremor. Za blokiranje refleksogenih zona, kao i za hidropreparaciju, otopina novokaina se ubrizgava u ovo područje ispod pleure. Medijastinalna pleura iza freničnog živca se presiječe prvo skalpelom, a zatim dugim makazama od korijena pluća do gornje ivice luka aorte. Uzimaju ga na držač nervus vagus(najbolje je pripremiti pletenicu za držač) i odvesti je na stranu. Pletenicu treba hraniti stegnutom na vrhu duge Billroth stezaljke. Pomoćnik drži kraj pletenice stezaljkom. Duktus arteriosus se izoluje tupim i oštrim metodama. Plućna arterija i aorta se uzimaju provizornim ligaturama (komadima pletenice ili gume za bradavice dužine 40-50 cm) iznad i ispod kanala. Za držanje krajeva privremenih ligatura prikladno je koristiti Billroth stezaljke.

Orijentiri za lokaciju ductus botalus:

Iznad je aortni luk,

Stražnji povratni nerv

Ispod je plućna arterija.

Nakon izolacije kanala, ispod njega se postavljaju 2 jake svilene ligature (br. 4-5) pomoću Deschampsove igle ili zakrivljene pincete i vežu na udaljenosti jedna od druge: na kraju aorte, druga na plućnoj arteriji; nakon toga, tok se prelazi između ligatura (ne morate prelaziti).

S obzirom na opasnost od opuštanja ligatura, kanal se može preseći između dvije stezaljke, a krajevi zašiti kontinuiranim vaskularnim šavom (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov, itd.)

Postoje 2 glavna OD za izvođenje operacije srca:

1) Ekstrapleuralni - prodiru u medijastinum kroz interpleuralni prostor (uzdužna disekcija sternuma cijelom dužinom prema Miltonu, T-oblika incizija po Magignac-u, koja se sastoji u tome da uz uzdužni presjek donjeg dijela grudne kosti, napravljen je i poprečni.)

2) Transpleural (transpleural) - otvaranje jedne ili obje pleuralne šupljine (pristup se vrši iz anterolateralne incizije duž 3 ili 4 interkostalna s lijeve strane sa ukrštanjem 2-3 rebne hrskavice. Rez se proteže od sternuma prema prednjem dijelu aksilarnu liniju.

42. Hirurška anatomija pluća. Koren pluća. Lobarna i segmentna struktura pluća. Operativni pristupi plućima, njihova topografska i anatomska procjena. (413-416,453-455, Ostroverhov)

A) Pluća su upareni organi koji zauzimaju veći dio grudnog koša. Smještena u pleuralnim šupljinama, pluća su međusobno odvojena medijastinumom. U svakom plućnom krilu postoji vrh i tri površine: vanjska, ili obalna, koja je uz rebra i međurebarne prostore; donji, ili dijafragmatični, uz dijafragmu, i unutrašnji, ili medijastinalni, uz medijastinalne organe. Svako plućno krilo ima režnjeve odvojene dubokim fisurama. Lijevo plućno krilo ima dva režnja (gornji i donji), a desno tri režnja (gornji, srednji i donji). Kosa pukotina, fissura obliqua, u lijevom plućnom krilu odvaja gornji režanj od donjeg, au desnom - gornji i srednji režanj od donjeg. U desnom plućnom krilu nalazi se dodatna horizontalna pukotina, fissura horizontails, koja se proteže od kose fisure na vanjskoj površini pluća i odvaja srednji režanj od gornjeg režnja. Plućni segmenti. Svaki režanj pluća sastoji se od segmenata - dijelova plućnog tkiva ventiliranih bronhom trećeg reda (segmentni bronhus) i odvojenih od susjednih segmenata vezivnim tkivom. Oblik segmenata podsjeća na piramidu, sa vrhom okrenutim prema hilumu pluća, a osnovom prema njegovoj površini. Na vrhu segmenta nalazi se njegov pedikul koji se sastoji od segmentnog bronha, segmentne arterije i centralne vene. Samo mali dio krvi iz tkiva segmenta teče kroz centralne vene, a glavni vaskularni kolektor koji prikuplja krv iz susjednih segmenata su intersegmentne vene. Svako plućno krilo sastoji se od 10 segmenata.

B) Kapije pluća, korijeni pluća. Na unutrašnjoj površini pluća nalaze se kapije pluća, kroz koje prolaze formacije korijena pluća: bronhi, plućne i bronhijalne arterije i vene, limfni sudovi, nervni pleksusi. Hilum pluća je ovalno ili rombolično udubljenje koje se nalazi na unutrašnjoj (medijastinalnoj) površini pluća malo iznad i dorzalno prema njegovoj sredini Korijen pluća je prekriven medijastinalnom pleurom na mjestu gdje prelazi visceralne pleure. Prema unutra od medijastinalne pleure, velike žile plućnog korijena prekrivene su stražnjim slojem perikarda. Svi elementi plućnog korijena su suppleuralno prekriveni ograncima intratorakalne fascije, koja za njih formira fascijalne ovojnice, ograničavajući perivaskularno tkivo u kojem se nalaze žile i nervni pleksusi. Ovo vlakno komunicira sa medijastinalnim vlaknom, koje je važno u širenju infekcije. U korenu desnog plućnog krila, najgornju poziciju zauzima glavni bronh, a ispod i ispred njega je plućna arterija, ispod arterije je gornja plućna vena. Od desnog glavnog bronha, čak i prije ulaska u kapiju pluća, polazi bronh gornjeg režnja, koji je podijeljen na tri segmentna bronha - I, II i III. Bronh srednjeg režnja se raspada na dva segmentna bronha - IV i V. Međubronhus prelazi u donji bronh, gde se raspada na 5 segmentnih bronha - VI, VII, VIII, IX i X. Desna plućna arterija se deli u lobarne i segmentne arterije. Plućne vene (gornje i donje) se formiraju od intersegmentnih i centralnih vena. U korijenu lijevog pluća, plućna arterija zauzima najvišu poziciju, glavni bronh se nalazi ispod i iza njega. Gornja i donja plućna vena su u blizini prednje i donje površine glavnog bronha i arterije. Lijevi glavni bronh na vratima pluća podijeljen je na lobarni - gornji i donji - bronh. Bronh gornjeg režnja se dijeli na dva stabla - gornji, koji tvori dva segmentna bronha - I-II i III, i donji, odnosno jezičasti, deblo, koji se dijeli na IV i V segmentni bronh. Bronh donjeg režnja počinje ispod ishodišta bronha gornjeg režnja. Bronhijalne arterije koje ih hrane (iz torakalne aorte ili njenih grana) i prateće vene i limfni sudovi prolaze i granaju se duž zidova bronhija. Grane plućnog pleksusa nalaze se na zidovima bronha i plućnih sudova. Korijen desnog plućnog krila se savija u smjeru od pozadi prema naprijed uz azigos venu, korijen lijevog pluća - u smjeru naprijed-nazad uz aortni luk. Limfni sistem pluća je složen, sastoji se od površinskih, povezanih sa visceralnom pleurom i dubokih organskih mreža limfnih kapilara i intralobularnih, interlobularnih i bronhijalnih pleksusa limfnih sudova, iz kojih se formiraju eferentni limfni sudovi. Kroz ove žile limfa teče djelomično u bronhopulmonalne limfne čvorove, kao i u gornje i donje traheobronhalne, peritrahealne, prednje i stražnje medijastinalne čvorove i duž plućnog ligamenta u gornje dijafragmatične čvorove povezane sa čvorovima trbušne šupljine.

B) Operativni pristupi. Za radikalne operacije na plućima, grudna šupljina se može otvoriti anterolateralnim ili posterolateralnim rezom. Široki interkostalni rezovi i disekcija sternuma - sternotomija. Glavni zahtjev za odabir operativnog pristupa je sposobnost da se kroz njega provedu glavne faze operacije: uklanjanje pluća ili njegovih režnja, liječenje velikih plućnih sudova i bronha . Pristupi kada se pacijent nalazi na leđima nazivaju se prednji, na stomaku - zadnji, sa strane - bočni.

Sa prednjim pristupom, pacijent se postavlja na leđa. Ruka na strani operacije je savijena u lakatnom zglobu i fiksirana u povišenom položaju na posebnom postolju ili luku operacijskog stola. Rez kože počinje na nivou hrskavice trećeg rebra od parasternalne linije. Rez se pravi oko dna bradavice kod muškaraca, a mlečne žlezde kod žena. Rez se nastavlja duž četvrtog interkostalnog prostora do zadnje aksilarne linije. Koža, tkivo, fascija i dijelovi dva mišića - velikog prsnog i prednjeg serratusa - secirani su u slojevima. Rub latissimus dorsi mišića na stražnjoj strani reza povlači se bočno tupom kukom. Zatim se interkostalni mišići, intratorakalna fascija i parijetalna pleura seciraju u odgovarajućem interkostalnom prostoru. Rana grudnog koša se otvara jednim ili dva dilatatora.

Za posteriorni pristup, pacijent se stavlja na stomak. Glava je okrenuta u smjeru suprotnom od operacije. Rez počinje duž paravertebralne linije na nivou spinoznih procesa III-IV torakalnih pršljenova, ide oko ugla lopatice i završava se u srednjoj ili prednjoj aksilarnoj liniji na nivou VI-VII rebra . U gornjoj polovini incizije sloj po sloj seku se donji dijelovi trapeznog i romboidnog mišića, u donjoj polovini - latissimus dorsi mišić i serratus anterior mišić. Pleuralna šupljina se otvara duž interkostalnog prostora ili kroz ležište prethodno reseciranog rebra. Kod pozicioniranja pacijenta na zdravu stranu sa blagim nagibom na leđima, rez počinje od srednjeklavikularne linije na nivou IV-V interkostalnog prostora i nastavlja se duž rebara do zadnje aksilarne linije. Susedni delovi velikog prsnog mišića i prednjeg serratusa su secirani. Rub latissimus dorsi mišića i lopatica su povučeni unazad. Interkostalni mišići, intratorakalna fascija i pleura secirani su gotovo od ruba sternuma do kičme, odnosno šire od kože i površinskih mišića. Rana se otvara sa dva dilatatora, koji su postavljeni međusobno okomito. Punkcija i drenaža pleuralne šupljine

GOU VPO

Ruski državni medicinski univerzitet

njima. Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije

Karakteristike torakalnih operacija

Radikalne operacije na plućima postale su izvodljive otkako je intubacijska anestezija s kontroliranim disanjem ušla u hiruršku praksu, kada je poznati kanadski anesteziolog Griffith 1942. prvi put upotrijebio miorelaksante. Jer samo uz njihovu upotrebu moguća je potpuna endotrahealna anestezija. Endotrahealna anestezija se brzo razvila 50-ih godina, čemu su doprinijeli sovjetski kirurzi: Kuprijanov, Višnevski i drugi.

Pojavom endotrahealne anestezije otklonjena je vječna opasnost od ovih operacija - pleuropulmonalni šok.

Operacije u torakalnoj šupljini izvode se u endotrahealnoj ili endobronhijalnoj anesteziji uz umjetnu ventilaciju. Mogućnost isključivanja pluća iz ventilacije na strani hirurške intervencije često značajno pojednostavljuje operativne uslove za hirurga. Stoga se za anesteziju koristi dovoljno duga endotrahealna cijev, koja se po potrebi može uvesti u bronh, ili dvolumenske cijevi za odvojenu intubaciju bronha.

Najtipičnije radikalne operacije na plućima su: pneumonektomija, lobektomija i uklanjanje segmenta pluća, koje imaju odgovarajuće indikacije u zavisnosti od lokacije i veličine patološkog procesa.

Pulmonektomija - uklanjanje cijelog pluća u slučaju opsežnog oštećenja organa patološkim procesom; Lobektomija uključuje uklanjanje zahvaćenog režnja pluća. U nekim slučajevima se radi bilobektomija, na primjer, uklanjanje gornjeg i srednjeg režnja. Segmentektomija - uklanjanje posebnog segmenta pluća - izvodi se relativno rijetko - sa benigni tumori, lokalizirane bronhiektazije, tuberkulozne šupljine.

U implementaciji radikalne operacije na plućima je veoma važno poznavanje topografije korena pluća. Ako prsnu šupljinu posmatramo sprijeda, tada se korijen desnog pluća nalazi dublje od lijevog, stoga je pristupačniji posterolateralnim kirurškim pristupom. Gornja šuplja vena se nalazi uz koren parnog pluća ispred, a v. prolazi iza njega. azygos, koji okružuje korijen pluća odozgo, što otežava mobilizaciju potonjeg tokom pneumonektomije. Jednjak se nalazi u blizini korijena lijevog pluća, silazna aorta ide nešto bočno, a luk aorte obilazi korijen odozgo. Elementi korijena pluća u anteroposteriornom smjeru nalaze se na sljedeći način: desno - gornja plućna vena je najpristupačnija s prednje strane, plućna arterija leži iza i iznad nje, a glavni bronh se nalazi nešto iznad arterija i još više pozadi. S lijeve strane sintopija elemenata korijena pluća izgleda drugačije: ispred je gornja plućna vena, iza je bronh, a iznad i iza je plućna arterija. Donja plućna vena u oba korijena pluća nalazi se ispod svih ostalih elemenata. Ovi topografsko-anatomski podaci vode kirurga pri liječenju korijena pluća tokom pneumonektomije. Treba imati na umu da su plućne žile u svom početnom dijelu prekrivene perikardom. Ovo svojstvo vaskularne topografije koristi se za transporikardijalni pristup plućnoj arteriji, kao i kod šivanja bronhijalnih fistula nakon pneumonektomije, sa kratkim panjevama plućnih žila koje ostaju prilikom vađenja pluća zbog karcinoma itd.

S obzirom na projekciju medijastinalnih organa, potrebno je naglasiti da su vitalni organi ovdje koncentrisani na malom prostoru: srce u vertikalnoj liniji od III do VI rebra; plućna arterija i plućne vene su projektovane iznad II-III rebrenih hrskavica; v se formira na nivou hrskavice prvog rebra. cava superior, u koju se uliva, obilazeći koren desnog pluća, v. azygos; donja i gornja šuplja vena se ulivaju u desnu pretkomoru; luk aorte proteže se preko korijena lijevog pluća, iz kojeg se protežu njegove velike grane; silazna aorta se spušta duž kičme; ispred nje leže jednjak i dušnik sa glavnim bronhima. Otuda postaje očigledna opasnost od rana u ovoj oblasti i preporučljivost hirurškog pristupa uzdužnom disekcijom sternuma.

Brz pristup plućima

Za izvođenje radikalnih operacija na plućima, prihvaćene su tri vrste kirurških pristupa: anterolateralni, aksilarni i posterolateralni.

Odabrani operativni pristup treba da obezbedi dovoljno široko i pogodno polje delovanja. Istovremeno, trebalo bi da bude što je moguće manje traumatično. Ostaje na snazi ​​stara izreka švajcarskog hirurga Kochera: „Pristup treba da bude što je veći, a što manji.

Svaki od njih ima svoje prednosti i nedostatke. Glavni uvjet za odabir kirurškog pristupa je sposobnost da se kroz njega izvedu glavne faze operacije: uklanjanje pluća ili njegovog režnja, liječenje velikih plućnih žila i bronha. Takođe je potrebno voditi računa, pored tehničkih pogodnosti prilikom izvođenja operacije, i položaj pacijenta na operacionom stolu, koji je u ovom slučaju poželjno dati. To je važno, na primjer, prilikom operacija gnojnih plućnih bolesti, kada postoje značajne akumulacije gnoja u patološkim šupljinama pluća i bronha. U takvim slučajevima položaj pacijenta na zdravoj strani je nepoželjan, jer u procesu oslobađanja pluća od priraslica može doći do curenja gnoja u zdrava pluća. Stoga je kod gnojnih bolesti (bronhiektazije, višestruki apscesi) preporučljivija primjena posterolateralne incizije, u koju se pacijent stavlja na trbuh.

Ležeći položaj (sa anterolateralnim pristupom) minimalno ograničava volumen respiratornih pokreta zdravih pluća i aktivnost srca, dok se u bočnom položaju medijastinalni organi pomjeraju i ekskurzija zdrave polovine oštro ograničava prsa.

Posterolateralno Hirurški pristup je traumatičniji u odnosu na anterolateralni, jer je povezan sa presjekom leđnih mišića. Međutim, posterolateralni pristup također ima prednosti: olakšava pristup korijenu pluća. Stoga je upotreba posterolateralnog pristupa posebno indicirana kod uklanjanja donjih režnjeva pluća, kao i kod resekcije segmenata koji se nalaze u stražnjim dijelovima pluća.

Tehnika . Pacijent se stavlja na zdravu stranu ili na stomak. Rez mekog tkiva počinje na nivou spinoznog nastavka IV torakalnog pršljena duž paravertebralne linije i nastavlja se do ugla lopatice. Nakon što ste zaobišli ugao lopatice odozdo, nastavite rez duž šestog rebra do prednje aksilarne linije. Duž incizije sva tkiva seciraju do rebara: donja vlakna trapeznog i velikog romboidnog mišića, u horizontalnom dijelu reza - latissimus dorsi mišić i djelomično serratus mišić. Resecira se VI ili VII rebro.

Ovisno o lokalizaciji patološkog procesa i prirodi hirurške intervencije, pleuralna šupljina se otvara na različitim nivoima posterolateralnim pristupima: za pneumonektomiju, na primjer, često se bira VI rebro, pri uklanjanju gornjeg režnja - III ili IV rebro, a donji režanj - VII rebro. Pleuralna šupljina se otvara duž ležišta reseciranog rebra. Ako je potrebno proširiti pristup, dodatna 1-2 rebra se križaju blizu njihovog kralježničkog kraja.

Posterolateralna torakotomija ima prednost što omogućava široko hirurško vidno polje čitavog hemitoraksa, što je otežano samo prisustvom vrha skapule u hirurškom polju, posebno kada se pristup grudnom košu vrši na nivou V- ro rib. Ova torakotomija omogućava pristup svim stranama pluća i plućnih korijena, promiče najveću fleksibilnost u naizmjeničnim operativnim momentima i u promjeni taktike tokom intervencije, pruža mogućnost mobilizacije pluća u svim smjerovima, kao i sekvencijalno identificiranje područja u kojima su različiti operativni izvode se momenti. Iz ovih razloga, posterolateralna torakotomija bi trebala biti poželjna za sve resekcije pluća, čija se tehnička izvedba očekuje da će biti radno intenzivna: u prisustvu značajnog pahipleuritisa, posebno bazalnog, u svim resekcijama za karcinom i za raširene i ponovno formirane supuracije, kod svih pneumonektomija ili donjih lobektomija ili srednje donjih bilobektomija na desnoj strani.

Navedene prednosti dovele su do trenda ka isključivoj upotrebi ove vrste torakotomije u hirurgiji plućne resekcije i minimiziranja njenih nedostataka: pored prisustva lopatice u hirurškom polju, koja ponekad značajno ometa Izvođenjem hirurških tehnika ističemo i tzv. „torakotomijsku akciju“, koja je funkcionalni nedostatak, određen isključivo putem pristupa. Uzrokuje široka mišićna incizija (donji snopovi trapeznog mišića, romboidni mišić, vastus dorsi mišić i serratus anterior mišić), kao i često korištena kombinacija sa resekcijom obalnog luka, na kojoj se radi torakotomija (V-e, VI ili VII rebra). Ovaj nedostatak se pogoršava stvaranjem širokih pleuralnih adhezija unutar grudnog koša, na nivou koji odgovara hirurškom ožiljku. Da bi se ublažio „efekat torakotomije“, ovim pristupnim putem se koristi penetracija u grudni koš, prilikom parcijalnih resekcija kod mladića i odraslih po Brocinoj metodi: uklanjanje periosta sa donje ivice i sa unutrašnje strane rebra odabranog za torakotomiju i prodire u grudni koš kroz periostalno ležište nereseciranih rebara ili iz kojeg je izrezan samo mali kolovertebralni fragment (dužine oko 1 cm) koji povećava hirurško vidno polje nakon primjene retraktora.

Prednosti aksilarni (bočni) pristup postaje još očigledniji u poređenju sa gore navedenim nedostacima posterolateralne torakotomije: minimalna transekcija mišića i znatno manji gubitak krvi, potpuna obnova statike i dinamike operisanog hemitoraksa, što je značajna estetska prednost, posebno vrijedna za mlade žene , kirurški ožiljak ograničene veličine, koji se krije iza grudi i iza gornji dio ruke u fiziološkom položaju. Aksijalni pristup pruža veoma široko hirurško vidno polje na bronhovaskularno područje i na gornji prednji deo operisanog hemitoraksa, zbog uklanjanja lopatice iz hirurškog polja. Tehnička izvedba aksilarne torakotomije može se pojednostaviti i olakšati brojnim hirurškim tehnikama koje ne zahtijevaju nikakvu posebnu instalaciju ili opremu.

Tehnika. Pacijent se postavlja na operacijski sto u strogo bočni položaj, a ruka je u umjerenom abdukcijskom položaju (pod pravim uglom) pričvršćena na posebno postolje dostupno na stolu za torakalnu hirurgiju ili dodato na uobičajeni operacioni sto. Treba izbjegavati pričvršćivanje ruke u položaj izražene abdukcije, što može uzrokovati pojavu lezija povezanih sa ekstenzijom brahijalnog pleksusa. Rez kože počinje tačno na vrhu aksilarne šupljine i vertikalno se spušta u retromamarnu regiju, zatim se blago savija prema inframamarnom žlijebu, prema prednjem uglu reza. Nakon incizije kože i potkožnog tkiva, tamponom se odstranjuje masno tkivo aksilarne šupljine, a subskapularni prostor (spatium antescapularis posterior) ili stražnja preskapularna fisura, smještena između bscapularis i m. serratus anterior. Kao rezultat ove tehnike, aksilarni neurovaskularni snop se uklanja iz kirurškog polja i na taj način se izbjegava njegova ozljeda.

Otkriva se cik-cak linija vezivanja za rebra prednjeg mišića serratusa i vanjskog kosog trbušnog mišića (Gerdyjeva linija), a zatim se palpacijom utvrđuje nivo rebra odabranog za torakotomiju (obično 3. ili 4. rebro).

N. thoracicus longus nalazi se na vanjskoj površini serratusa anterior mišića, koji obezbjeđuje inervaciju. Mišićni spoj anteriornog serratus mišića za rebro odabrano za torakotomiju seče se makazama i rez se nastavlja, pod vizualnom kontrolom, iza ovog mišića na udaljenosti od najmanje 2 cm od n. thoracicus longus

Aksilarna torakotomija, transekcija prednjeg serratusa mišića.

1. Spatula; 2 n. thoracicus longus; 3, serratus anterior mišićna incizija (t. serratus anterior) za pristup skapulotorakalnom prostoru; 4, subskapularni prostor; 5, veliki prsni mišić; 6, linija Žerdi; 7, vanjski kosi mišić trbuha.

Opisana tehnika isključuje mogućnost kirurškog oštećenja živca ili njegove traume uslijed upotrebe retraktora; njegovo oštećenje poništava estetsku prednost aksijalnog pristupa, uzrokujući pojavu teških statičkih poremećaja grudnog koša. Ovi poremećaji su uzrokovani paralizom prednjeg serratusa mišića i manifestiraju se znakom “scapula alata”.

Nakon presijecanja anteriornog serratusa, ispod njegovog duboko smještenog skapulotorakalnog prostora (spatium antescapularis anterior) ubacuje se dilatator sa dugačkom šipkom i tamponatorom se mišić odvaja od rebara, čime se rebra izlažu gotovo do kičme. Odstranjuje se periost, a zatim prednji luk rebra, u čijoj visini se radi torakotomija i režu prilozi mišićnih snopova malog prsnog mišića.

Brocinom tehnikom vrši se penetracija u grudni koš, uklanjajući periosteum sa donje ivice i unutrašnje strane rebra i nastavljajući ovu manipulaciju odostraga prema kralježnici, a sprijeda do obalne hrskavice ispod duboke strane velikog pectoralisa. mišića.

Hirurško vidno polje se stvara primjenom dva retraktora, od kojih jedan uklanja rebra, a drugi - prednji i stražnji uglovi torakotomije, a svojim stražnjim preklopom uklanja lopaticu iz kirurškog polja.

Prvi put korišćen od strane Monaldija i Morellija 1936. godine, aksilarna torakotomija je napuštena do 1950. godine, kada su je Morelli i Di Paola ponovo predložili za izvođenje torakoplastike duž aksilarnog puta. Brunner je 1957. godine uveo aksilarnu torakotomiju za izvođenje plućnih resekcija, a njene prednosti su je postepeno uvele u operaciju otvorenih grudi. U Rumuniji, Jacob je izvijestio o svom značajnom iskustvu u torakalnoj hirurgiji koristeći ovaj pristupni put, koji je koristio isključivo za torakoplastiku, kao i za plućne resekcije. Od 1958. godine kirurzi stalno koriste ovu metodu u operaciji resekcije pluća, ali samo za posebne indikacije.

Anterolateralni pristup. Anterolateralni pristup široko otvara prednju površinu i velike žile korijena pluća, pogodan je kod izvođenja desne i lijeve pneumonektomije, uklanjanja gornjeg i srednjeg režnja desnog pluća.

Prednosti ovog pristupa su mala trauma, pogodan položaj za anesteziju i operaciju, sprečavanje protoka bronhijalnog sadržaja u suprotna pluća i preostale režnjeve, pogodnost izolacije glavnog bronha i odstranjivanja gornjeg traheobronhijala i bifurkacije. limfni čvorovi. Međutim, ovim pristupom lako se prodire samo u prednji medijastinum, dok je hermetički zatvaranje grudnog koša teško.

Tehnika. Pacijent se postavlja na zdravu stranu ili na leđa. Rez kože počinje na nivou trećeg rebra, blago prema van od parasternalne linije. Odavde se vrši rez do nivoa bradavice, oko nje odozdo i linija reza se nastavlja duž gornje ivice 4. rebra do srednje ili zadnje aksilarne linije. Kod žena se rez radi ispod mliječne žlijezde, na udaljenosti od 2 cm od donjeg nabora. Mliječna žlijezda je povučena prema gore. Nakon seciranja kože, fascije i velikog prsnog mišića u stražnjem dijelu rane, reže se prednji serratus mišić.

Izbočeni rub latissimus dorsi mišića na stražnjoj strani reza povlači se prema van pomoću kuke, kako bi se proširio pristup, pribjegavaju djelomičnom presjeku ovog mišića. Nakon toga se vrši seciranje mekih tkiva u trećem ili četvrtom interkostalnom prostoru i otvara se pleuralna šupljina. Izbor interkostalnog prostora za otvaranje pleuralne šupljine određen je prirodom nadolazeće hirurške intervencije. Da bi se uklonio gornji režanj, radi se rez duž trećeg međurebarnog prostora da bi se uklonilo cijelo plućno krilo ili njegov donji režanj, pleura se reže duž četvrtog ili petog međurebarnog prostora. Najprije se skalpelom na kratkom razmaku reže pleura, a zatim se ovaj rez širi škarama. U medijalnom kutu rane izbjegavajte oštećenje unutrašnje mliječne žile, što može uzrokovati pretjerano krvarenje. Ukoliko postoji potreba za proširenjem pristupa, vrši se presecanje IV ili V rebrene hrskavice, 2-3 cm od grudne kosti, ili se resecira jedno rebro po celoj dužini rane.

Osnovne hirurške tehnike za radikalne operacije pluća.

Razmotrimo osnovne hirurške tehnike pri izvođenju radikalnih operacija na plućima. Glavna svrha operacije pneumonektomije je izolacija pluća od adhezija, ukrštanje i šivanje elemenata korijena pluća: arterija, vena i bronha.

U pravilu se prvo izoluje plućna arterija i podijeli između ligatura. Time se postiže krvarenje pluća. Zatim se vežu plućne vene, a bronh se posljednji prelazi.

Međutim, u prisustvu velikih priraslica u području korijena pluća, vrlo je teško izolirati arteriju u takvim slučajevima, bolje je prvo podvezati venu, a zatim staviti ligaturu na plućnu; arterija. Takođe treba imati na umu da kod pacijenata sa velikom količinom gnojnog sputuma, pluća treba odvojiti od priraslica na zid grudnog koša i dijafragmu tek nakon podvezivanja plućne arterije, gornje plućne vene i komprimovanog bronha. Izolacija pluća od adhezija u ovim slučajevima bez podvezivanja elemenata korijena pluća može dovesti do teške intoksikacije i postoperativne pneumonije (1969).

Mnogi kirurzi preporučuju prvo stezanje bronha kako bi se spriječilo otjecanje gnojnog sadržaja u zdrava pluća kada je pacijent u bočnom položaju, a zatim podvezivanje žila korijena pluća. Bronh je izuzetno teško preći i zašiti prije podvezivanja plućne arterije iz anterolateralnog reza. U takvim slučajevima, bolje je koristiti posterolateralni rez, koji omogućava bliži pristup bronhu. Ako tumor uraste u korijen pluća, preporučuje se intraperikardijalno podvezivanje krvnih žila, čime se osigurava ablastični princip operacije.

Obrada elemenata plućnog korijena je vrlo važan trenutak operacije. Postoje dvije vrste liječenja korijena pluća: odvojeno podvezivanje krvnih žila i šivanje bronha ili istovremeno šivanje korijena UKL aparatom.

U plućnoj kirurgiji prilično je rasprostranjen uređaj UKL-60, uz pomoć kojeg se istovremeno tantalskim spajalicama šije korijen odstranjenog pluća. Nakon prelaska korijena pluća, organ se uklanja, preostali batrljak krvnih žila i bronha prekriva se režnjem medijastinalne pleure (pleurizacija), a rana grudnog zida se šije.

Tehnički, uklanjanje plućnog režnja je teža operacija od pneumonektomije, jer je izolacija lobarnih arterija i vena, kao i lobarnog bronha, često povezana sa poteškoćama u vidu adhezija ili rasta tumora, kao i kao krvarenje. Ovisno o tome koji je režanj zahvaćen, potrebno je izolirati njegove žile i bronh. Za orijentaciju se pronalazi glavno deblo plućne arterije i od njega se nastavlja do izolacije lobarne arterije. Plućne vene u korijenu pluća imaju dva stabla: gornju i donju. Prilikom odstranjivanja gornjeg režnja treba imati na umu da vene gornjeg i srednjeg režnja prelaze do gornjeg trupa, te je stoga potrebno pronaći lobarnu venu gornjeg režnja kako se ne bi zahvatilo cijelo trup i zaustavilo odliv krvi iz srednjeg režnja pluća.

Nakon podvezivanja žila i bronha, plućni režanj se odvaja duž interlobarnog žlijeba.

Šta se događa u pleuralnoj šupljini nakon lobektomije i pneumonektomije? Nakon lobektomije dolazi do postepenog ispravljanja preostalog dijela pluća i podizanja kupole dijafragme. Da bi se ovaj proces ubrzao, potrebno je drenirati pleuralnu šupljinu i isisati krv, eksudat i zrak. Prilikom usisavanja zraka iz pleure stvara se negativan tlak koji potiče kompenzatornu ekspanziju preostalog dijela pluća. Prema podacima, ovaj proces traje od jedne sedmice do tri mjeseca.

Nakon pneumonektomije formira se velika slobodna šupljina koja se postupno obliterira. Do smanjenja i eliminacije pleuralne šupljine dolazi zbog sužavanja interkostalnih prostora, povlačenja rebara, povećanja dijafragme i, manje poželjno, stvaranja slojeva vezivnog tkiva, što je olakšano gubitkom fibrina iz pleuralnog eksudata. i ostaci krvi. Stoga, nakon pneumonektomije, treba težiti potpunom uklanjanju krvi i zraka iz pleuralne šupljine. Obliteracija lijeve pleuralne šupljine javlja se za 4-6 mjeseci, desne - za 6-9 mjeseci (1969.). To se objašnjava manjim volumenom lijeve pleuralne šupljine i većom pokretljivošću lijeve kupole dijafragme.

Kako bi se spriječilo značajno pomicanje medijastinuma i deformacija grudnog koša nakon pneumonektomije, posebno kod djece, moguće je preporučiti pomjeranje sternokostalnih dijelova dijafragme prema gore (1974).

Bibliografija

1. Operativna hirurgija i topografska anatomija, udžbenik

2. Operativna hirurgija i topografska anatomija, priredio, udžbenik

4. Materijal za predavanje