Tuberkuloza se naziva destruktivnom, praćena fazom propadanja. n Učestalost novootkrivenih pacijenata sa tuberkulozom je oko 50% (uglavnom kod odraslih i adolescenata). n

Mehanizam nastanka kaviteta: Kazeozne mase se ukapljuju pod dejstvom enzima, razara se zid drenažnog bronha, iskašljavanje kazeoze, formira se sveža destrukcija - 2 sloja (piogeni i granulacioni), formiranje fibroznog zida, transformacija u prava šupljina.

nastavak n n Faza raspada se javlja u bilo kojem trenutku klinički oblik tuberkuloza. Rijetka je kod primarne tuberkuloze, fokalna, ne često kod tuberkuloma. Često praćena fazom propadanja: infiltrativna tuberkuloza (70%), diseminirana (70%). Uvek, u 100% slučajeva, karijes je prisutan kod kavernozne i fibrozno-kavernozne tuberkuloze.

Dimenzije pećina: * male - do 2 cm u prečniku; * srednje - 2-4 cm; * veliki - 4 - 6 cm; * div - > 6 cm.

Sindrom faze dezintegracije (kaviteti) uključuje kliničke i radiološke znakove Klinički znakovi: n n n kašalj sa sputumom; plućno krvarenje; vlažne srednje i grube pjenušave hripavice (lokalizirane)

Rendgenski znaci Direktno - prosvjetljenje na pozadini zamračenja ili prstenaste sjene sa zatvorenim konturama, utvrđeno dvije vrste rendgenskog pregleda. - nedostatak plućnog uzorka u području prosvjetljenja. - nepodudarnost kontura. Indirektno - sejanje oko - nivo tečnosti - lumen drenažnog bronha

Poteškoće u dijagnostici karijesa. Odsustvo zviždanja (“tihe šupljine”; n nema znakova propadanja na običnom radiografu. n Potrebna je tomografija, CT.

Vrste involucije šupljine raspadanja. Nastanak linearnog ožiljka. n Star ožiljak. n Lažni tuberkulom. n Posttuberkulozna cista (sanirana šupljina). n

Kavernozna tuberkuloza Karijes tankog zida bez izražene infiltracije i fibroznih promena u okolnom plućnom tkivu. Klinika je loša. MBT+. Liječenje je pretežno hirurško.

Fibrozno-kavernozna tuberkuloza Karakteriše se sa više, ređe jednom šupljinom sa debelim fibroznim zidovima i izraženim fibroznim promenama u okolnom plućnom tkivu. Sorte prema rasprostranjenosti: n ograničen proces - ne više od udjela; n zajednički - više od udjela. n

n Histotopografski presek pluća kod fibrokavernozne tuberkuloze: 1 - hronične šupljine; 2 - pneumociroza; 3 - zadebljanje i skleroza pleure; obojene hematoksilinom i eozinom.

Učestalost FCT-a Među novodijagnostikovanim pacijentima - 2,5%. Među svim kontigentima pacijenata - 17%. Razlozi za formiranje FCT-a: - kasna identifikacija procesa; - Odbijanje pacijenata od dovoljno dugotrajnog liječenja.

Klinika n n Kurs je dug sa egzacerbacijama i remisijama. Sindrom intoksikacije, koji se povećava s egzacerbacijama. DN sindrom, kasnije LSN. Plućni simptomi: kašalj sa sputumom, često bolan, hakajući (zbog oštećenja bronhija). Hemoptiza i plućno krvarenje, moguća bol u grudima.

Objektivni podaci Opšte stanje od zadovoljavajućeg do srednje teškog i teškog; - Habitus phtisicus - astenične građe, smanjena ishrana, retrakcija iznad i subklavijskih prostora, bleda koža, često sa akrocijanozom, gubitak mišića; - pogođena polovina prsa(ili više pogođeni) zaostaje u disanju;

nastavak - - perkusija - tupost zbog grube fibroze; u nezahvaćenim područjima - boksački zvuk (kompenzacijski emfizem); auskultatorno - disanje je otežano, bronhijalno, ponekad amforično, vlažno srednje ili grubo hripanje, ponekad lokalizirano suvo hripanje.

Laboratorijski podaci n n n Masivno izlučivanje bakterija; često rezistencija na više lijekova (MDR); značajno povećan ESR; limfopenija; moguća hipohromna anemija; moguća patologija u analizi urina (zbog toksične nefropatije, amiloidoze).

Rendgenski znaci FCTL n n n Prstenasta senka sa debelim zidovima, određena u 2 projekcije na pozadini nehomogenog zatamnjenja. Smanjenje volumena plućnog tkiva zbog njegove zamjene fibroznim vrpcama. Prisustvo bronhogenog zasijavanja u istom ili drugom plućima.

n Rendgen grudnog koša sa fibro-kavernoznom plućnom tuberkulozom: desno plućno polje je suženo, medijastinum je pomaknut udesno, u vrhu desnog pluća utvrđena je džinovska šupljina sa debelim gustim zidovima (označeno strelicom ), u srednjem i donjem dijelu lijevog plućnog krila - višestruka spajanja područja senčenja (centri ispadanja).

n n Gornji režanj desnog pluća je smanjen u volumenu, mala interlobarna pleura na nivou p. 2 rebra. U S 1 -S 2 desnog pluća, na pozadini lokalne grube pneumofibroze, utvrđuje se šupljina 2,5 * 3,5 cm nepravilnog oblika, različite debljine zida (0,5 - 1,5 cm), neujednačene unutrašnje konture i prisutnost "puta" do korijena (drenažni bronh); oko više polimorfnih žarišta različitih veličina. U S 1 -2 lijevog pluća i S 9 desnog pluća nalaze se žarišta nejasnih kontura, malih i srednjeg intenziteta imaju tendenciju spajanja. Desni vanjski sinus je ravnomjerno zasjenjen do nivoa kupole dijafragme sa jasnom gornjom konturom. Pleuroapikalni slojevi na desnoj strani. Korijeni pluća nisu prošireni, slabo strukturirani, desno je deformirano i povučeno prema gore. Traheja je blago pomaknuta udesno. Zaključak: Fibrozno-kavernozna tuberkuloza gornjeg režnja desnog pluća sa zasejavanjem S 1 -2 lijevog pluća i S 9 desnog pluća, komplikovana eksudativnim pleuritisom desno.

n Tomogram organa grudnog koša u direktnoj projekciji bolesnika sa fibrozno-kavernoznom tuberkulozom desnog pluća i levostranom kazeoznom pneumonijom: lijevo plućno krilo je smanjeno u volumenu, difuzno zasjenjeno, u gornjim dijelovima se utvrđuju višestruke šupljine karijesa (1); desno plućno krilo je uvećano u volumenu, u njegovim srednjim dijelovima nalaze se žarišta ispadanja (2), na nivou drugog interkostalnog prostora - šupljina (3); sjena medijastinuma je pomjerena ulijevo.

Druge vrste pregleda n n Reakcija na Mantouxov tuberkulinski test je normergična; FBS-N ili znaci specifične lezije bronha; FVD - DN; EKG - mogući znaci HLS-a.

Epidemijska opasnost n Zbog stalnog masivnog izlučivanja bakterija i učestalog MDR-a, najveću epidemijsku opasnost predstavljaju pacijenti sa fibrozno-kavernoznom tuberkulozom.

Liječenje i rezultati Hemoterapija (CT) nije vrlo efikasna. Za ograničene forme operacija. Moguć je prijelaz u cirotičnu tuberkulozu na pozadini kemoterapije. Češće nego ne, prognoza je loša. Uzroci smrti su komplikacije.

Komplikacije PCT specifične kazeozne pneumonije hematogene setve tuberkuloze bronha, traheje, pleuritisa jezika, empijema, pneumotoraksa

Progresija procesa u obliku specifičnih komplikacija dovodi do fatalnih ishoda. Najčešće takve komplikacije su: kazeozna pneumonija (70%), hematogeno sjeme (20%).

FCT zaključak n n n Fibrozno-kavernozna TB je hronično u toku destruktivni proces koji se razvija kao rezultat progresije drugih oblika tuberkuloze. Ovaj proces je teško liječiti i glavni je uzrok smrti kod tuberkuloze. Vodeći pravci prevencije ovog oblika tuberkuloze: pravovremeno otkrivanje i adekvatno liječenje ostalih njenih oblika.

Cirotična tuberkuloza Rast grubog vezivnog tkiva u plućima i pleuri uz održavanje aktivnosti procesa: žarišta, tuberkulomi, kavitetne formacije (bronhiektazije, bule i sanirane šupljine), emfizem Klinika n n n Tuberkulozna intoksikacija umjerena; slika nespecifične upale (KOPB); rekurentna hemoptiza; LSN (kratkoća daha, CHLS, NK); tok je valovit sa rijetkim ili čestim egzacerbacijama.

desno plućno krilo je zasjenjeno i smanjeno u volumenu zbog fibroze i masivnih pleuralnih slojeva, utvrđuju se kalcifikacije u kostalnoj pleuri (1), vidljiva je kronična šupljina u nivou klavikule u desnom plućnom krilu (2), plućni uzorak je oštro deformisan sa obe strane, u levom plućnom krilu su rasute senke visokog intenziteta starih lezija (3), senka dušnika je pomerena udesno, srednja senka deformisan.

Općenito je prihvaćeno da je ishod operacija resekcije pluća za tuberkulozu je u velikoj mjeri određeno fazom tuberkuloznog procesa, da je primjena operacije u aktivnoj fazi ispunjena teškim bronhopulmonalnim komplikacijama i završava s niskom efikasnošću. O tome svjedoče rezultati istraživanja N. M. Amosova, L. K. Boguša, I. B. Nazarove, M. I. Perelmana, M. L. Šulutka i dr. Istog se gledišta držimo i u radu i po pravilu se hirurško liječenje preduzimamo tokom period relativne stabilizacije procesa tuberkuloze, što potvrđuje dobro opšte stanje bolesnika, podaci laboratorijska istraživanja, odsustvo rendgenske dinamike procesa u prethodnih 1,5-2 mjeseca itd.

Istovremeno, u praksi svakog phthisiosurgeon postoje zapažanja kada resekcija pluća izvedena tokom pogoršanja procesa nije praćena postoperativne komplikacije i završava se dobrim terapeutskim efektom.

Interesovanje za navedeno problem To je također zbog činjenice da u nekim slučajevima hirurg mora odlučiti da li je operacija prihvatljiva kao jedina šansa da se zaustavi napredovanje tuberkuloze ako antibiotska terapija ne uspije.

Jer individualna klinička zapažanja ne mogu poslužiti kao osnova za zaključke i zaključke, obratili smo se arhivskim podacima sanatorijskog odjela za plućnu hirurgiju Sverdlovskog instituta za tuberkulozu i razvili materijale za resekciju pluća tokom nekoliko godina.

S obzirom na to da patomorfološka slika najpouzdanije karakteriše fazu tuberkuloznog procesa pre operacije, mi smo zajedno sa dr. med. Nauke T. I. Kazak pregledao je i proučavao podatke patoanatomske studije preparata reseciranih pluća za period od 1958. do 1973. godine. Ukupno je urađeno oko dvije hiljade operacija resekcije pluća različitih dužina.
Ispostavilo se da godišnje do 10-12% operacija kao npr resekcija pluća obavljaju pacijenti u aktivnoj fazi tuberkuloznog procesa.

Dva su razloga za korištenje operacije u aktivnoj fazi. Prvo, zbog potcjenjivanja stepena aktivnosti procesa prije operacije. Drugo, u slučajevima neuspjeha i uzaludnosti antibakterijski tretman kada se operacija koristi kao jedini mogući način da se zaustavi postojan napredak tuberkuloze.
Aktivnu fazu tuberkuloze predstavljale su dvije morfološke varijante: aktivna faza i faza progresije.

Detaljna analiza Podvrgnuti su materijali 150 pacijenata operisanih od progresivnih destruktivnih oblika pluća. Ova grupa pacijenata je najopasnija u epidemiološkom smislu. Kompleksni tretman pacijenata s progresivnom destruktivnom tuberkulozom često je neučinkovit.

Morfološka slika progresivna destruktivna tuberkuloza karakterizirala je egzacerbacija procesa u zidu šupljine, tuberkulomska kapsula, područja destrukcije zida šupljine, tuberkulomska kapsula, zasijavanje plućnog tkiva žarištima specifične pneumonije, rasprostranjeni infiltrativno-ulcerozni tuberkulozni endobronhitis.
Dinamički rendgenski snimak studija kod osoba s histološkom slikom, progresija tuberkuloze obično je otkrivala povećanje veličine i broja destrukcija, povećanje sjetve.

Početkom 1990-ih godina u svijetu se razvila nepovoljna epidemijska situacija za tuberkulozu. Ovo se odnosi i na razvijene zemlje i na zemlje u razvoju. Tuberkuloza je prepoznata od strane SZO kao globalni problem koji uzrokuje ogromnu ekonomsku i biološku štetu. Svjetska zdravstvena organizacija je 1993. objavila da je TB izmakla kontroli i da je "u kritičnom stanju širom svijeta".

U Rusiji je to bilo zbog intervencije tri moćna destabilizirajuća faktora u epidemijskom procesu kod tuberkuloze: socio-ekonomske krize, smanjenja aktivnosti antituberkuloznih aktivnosti i širenja HIV infekcije. U narednim godinama počeli su rasti negativni trendovi - preventivni pregledi su se smanjili na 63-65%, a na toj pozadini se povećao udio destruktivnih oblika tuberkuloze.

Prema R.Sh. Valiev (1987) među pacijentima registrovanim za novodijagnostikovanu tuberkulozu, propadanje plućnog tkiva nađeno je u 35,8%, izlučivanje bakterija - u 67,1%.

U desetogodišnjem periodu učestalost destruktivnih oblika tuberkuloze porasla je skoro 2-2,5 puta - sa 12,3 na 100 hiljada stanovnika 1992. godine na 35,2 u 2004. godini i incidencija tuberkuloze sa izlučivanjem bakterija sa 14,0 na 100 hiljada stanovnika u 2004. godini. 100.000 stanovnika 2004

Efikasnost liječenja novodijagnostikovanih pacijenata prema kriteriju zatvaranja karijesnih šupljina u 1998. godini iznosila je 63,4%, prema kriteriju prestanka izlučivanja bakterija - 73,2%, što je za 15% manje nego 1992. godine.

Smanjenje ovih pokazatelja uzrokovano je čitavom grupom čimbenika, objektivnih i subjektivnih, od nestašice lijekova do promjene socijalnog sastava pacijenata prema prevlasti neradnih osoba, negativnog stava prema liječenju, povećanje broja pacijenata sa akutno progresivnim oblicima tuberkuloze, kazeozne pneumonije sa obilnim izlučivanjem bakterija.

Inicijalna masivnost izlučivanja bakterija stvara ozbiljne poteškoće u liječenju tuberkuloznih promjena, jer u potpunosti odražava rasprostranjenost plućne tuberkuloze sa višestrukim destrukcijama i odgođenom involucijom specifičnog procesa. Nedovoljna efikasnost liječenja bolesnika s različitim oblicima destruktivne plućne tuberkuloze direktno je povezana s kršenjem indikatora imuniteta zbog različitih endogenih i egzogenih faktora te nedostatak njihove pozitivne dinamike u toku kemoterapije, kao i otpornost na lijekove Mycobacterium tuberculosis (MBT).

Na problem destruktivne plućne tuberkuloze.

Epidemiološka situacija tuberkuloze u bilo kojoj regiji zavisi od rezervoara tuberkulozne infekcije koji cirkuliše u čovekovom okruženju i faktora životne sredine. Rezervoar infekcije povezan je sa brojem pacijenata koji izlučuju tuberkulozne mikobakterije, tj. bolestan, posebno od destruktivnih oblika plućne tuberkuloze. Mogućnost smanjenja rezervoara infekcije ovisi o izlječenju takvih pacijenata. Stoga se proučava epidemiologija destruktivne plućne tuberkuloze, njen klinički tok u zavisnosti od imunološkog i psihičkog stanja organizma, rezistencije Mycobacterium tuberculosis na lekove (MBT), kao i ekoloških i geohemijskih faktora koji na njih utiču u savremenim socio-ekonomskim uslovima. i poboljšanje metoda za njegovo liječenje se čini relevantnim.zadatak ftiziologije.

U svrhu diferenciranog liječenja plućne tuberkuloze, prema kvalitativnoj karakteristici, dugo je bilo uobičajeno dijeliti se na male oblike bez truljenja, rasprostranjene bez propadanja i destruktivne.

Sva destruktivna plućna tuberkuloza s takvom podjelom procesa prema kvalitativnoj karakteristici svrstava se u jednu kategoriju i, shodno tome, preporučuje se jedinstvena metoda njenog liječenja. U međuvremenu, destruktivni procesi u plućima su izuzetno heterogeni. Postojeća literatura ne daje kriterije za razlikovanje između opisanih kategorija procesa ili su dati kriteriji koji su vrlo heterogeni i bez odgovarajućeg opravdanja, ponekad se ne uzima u obzir toliko broj i veličina kaviteta koliko prevalencija infiltrativnih i fokalnih promjena. .

Dakle, pitanje podjele destruktivne plućne tuberkuloze na grupe prema kvalitativnim i kvantitativnim karakteristikama prije početka njenog proučavanja od strane osoblja našeg odjeljenja bilo je tek u fazi postavljanja problema. U međuvremenu, ovo je važno ne samo za diferencirano liječenje, već i za komparativnu procjenu efikasnosti različitih kompleksnih terapijskih režima koje su različiti autori predložili za implementaciju sa stanovišta medicine zasnovane na dokazima. Međutim, detaljna analiza tadašnje literature nije nam omogućila da ih uporedno ocijenimo i identificiramo najefikasnije među njima.

Uništavanje plućnog tkiva nije samo komplikacija bolesti, već je pokazatelj kvalitativno drugačijeg oblika tuberkuloznog procesa, čiji je nastanak i tijek, očigledno, određen primarnom imunodeficijencijom. Realizacija potonjeg u bolesti tuberkuloze zavisi od različitih uzroka, poznatih kao faktori rizika. Nedestruktivni oblici bolesti, koji su nastali, rijetko napreduju i otkrivaju se tokom preventivnih fluorografskih pregleda stanovništva. Destruktivna tuberkuloza nastaje u kratkom vremenu između dva fluorografska pregleda i manifestuje se simptomima. Češće se dijagnosticira u klinikama kada se obrati ljekaru. Među destruktivnim oblicima postoje varijante koje se razlikuju po brzini progresije. Dakle, pojmovi male i početne (rane) tuberkuloze nisu identični. Stopa incidencije destruktivne plućne tuberkuloze na 100.000 stanovnika, kao i broj oboljelih koji su umrli u roku od godinu dana nakon pojave bolesti, te broj novooboljelih od bakteriološki pozitivne tuberkuloze glavni su faktori za procjenu bolesti. epidemiološka situacija za tuberkulozu. Pokazatelj opšte incidencije tuberkuloze u populaciji treba posmatrati kao dodatni, a ne glavni.

Analiza je pokazala da je učestalost otkrivanja destruktivne tuberkuloze pri učestalosti fluorografskog pregleda jednom godišnje, na primjer, iznosila 1994. godine. - 33,1%, postepeno se smanjivao i iznosio je 1998. godine. - 32,2%. To sugerira da se i uz redovne godišnje preglede stanovništva destruktivna tuberkuloza otkriva u svakom trećem slučaju; ovo nije zanemarivanje slučaja, kako se ranije vjerovalo, već originalnost toka tuberkuloze. Prilikom procjene prolaznosti fluorografije među pacijentima identificiranim po dogovoru, utvrđeno je da je među onima čiji je posljednji fluorografski pregled bio manje od godinu dana, incidencija destruktivne tuberkuloze iznosila 41,1% -53,4%, što još jednom potvrđuje mogućnost nastanka destrukcije. u malom periodu. Istovremeno, među onima koji nisu bili pregledani duže od 5 godina ili nisu bili podvrgnuti fluorografskom pregledu, učestalost destrukcije je bila 66,7% -73,8%. Osnovu su činili rezultati naših podataka normativni dokumenti utvrđivanje učestalosti preventivnih pregleda za tuberkulozu, u zavisnosti od faktora rizika i stručne pripadnosti, odobrenih uredbom Vlade Ruska Federacija broj 892 od 25. decembra 2001. godine

Provedene studije nam omogućavaju da smatramo da je korištenje stope incidencije destruktivne plućne tuberkuloze na 100.000 ljudi pomoglo da se objektiviziraju podaci o epidemiološkoj situaciji tuberkuloze kako u Republici Tatarstan, tako iu Rusiji, jer od 2005 uključen je u službenu statistiku Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije.

Pokušali smo da destruktivnu plućnu tuberkulozu podijelimo u grupe na osnovu glavnog simptoma – vremena zarastanja karijesnih šupljina konvencionalnom kemoterapijom i nekim drugim režimima liječenja. Zatim su procijenjeni i drugi znaci kliničkog toka bolesti, koji su potvrdili postojanje kvalitativnih razlika u grupama koje su identificirane po glavnom obilježju (tabela 1).

Tabela 1

Uslovi zatvaranja karijesnih šupljina u postocima za različite vrste destruktivne plućne tuberkuloze

	Broj zapažanja					12 mjeseci i više
Minimalna destruktivna tuberkuloza
Ograničena destruktivna tuberkuloza: sa jednom šupljinom 2-4 cm
sa dvije špilje 2-4 cm.
Rasprostranjena destruktivna tuberkuloza sa sistemom kaverni 2-4 cm
sa velikim pećinama (5-11 cm)

U zagradama - intenzivni kompleksni tretman

Detaljna analiza rezultata lečenja omogućila je da se identifikuju sledeće varijante destruktivne plućne tuberkuloze, koje su se jasno razlikovale u pogledu vremena zarastanja karijesa:

1. Tuberkuloza pluća sa minimalnom destrukcijom (MDT). Ovo uključuje slučajeve kada je faza propadanja dijagnostikovana indirektnim znacima (47 opservacija) i slučajeve kada su bile šupljine manje od 2 cm (obično do 1,5 cm), pojedinačne (135 opažanja) ili višestruke (73 opservacije). Analiza je pokazala da je vrijeme zatvaranja karijesnih kaviteta, uključujući i višestruke, u svim ovim slučajevima približno isto i značajno se razlikuje od vremena zarastanja većih kaviteta. Već nakon 2 mjeseca liječenja, karijesne šupljine su prestale da se utvrđuju u trećem dijelu, a nakon 4 mjeseca - kod dvije trećine pacijenata. U većini slučajeva, gdje se šupljine više nisu otkrivale, kasnije se moglo konstatovati da su u područjima infiltracije plućnog tkiva bilo kazeoznih žarišta sa njihovim djelomičnim topljenjem, od čega je zavisila spora dinamika. Neki od ovih pacijenata razvili su tipične tuberkulome tokom liječenja.

2. Ograničena destruktivna plućna tuberkuloza (ODT). Isprva smo ovdje uključili samo procese s pojedinačnim raspadnim šupljinama srednje veličine (2–4 cm). Istovremeno se pokazalo da kaverne prečnika 2 cm, u smislu vremena zatvaranja, zauzimaju međupoložaj između šupljina do 1,5 cm i šupljina veličine 3-4 cm, bliže potonjem u smislu lokacije. . Stoga smo procese sa takvim kavernama klasifikovali kao ograničenu destruktivnu plućnu tuberkulozu.

Daljnja analiza je pokazala da u slučajevima kada postoje 2 šupljine prečnika 2-4 cm ili (rijetko) kombinacija jedne takve šupljine sa jednom ili više malih šupljina (do 1,5 cm), vrijeme zatvaranja konvencionalnom kemoterapijom je isto kao i za pojedinačne kavitete i oštro se razlikuju od vremena zarastanja višestrukih (sistemskih) šupljina iste veličine. Zbog toga je bilo potrebno spojiti obje grupe procesa u jednu kategoriju ograničene destruktivne plućne tuberkuloze. Zatvaranje kaverna kod ovakvih bolesti događa se 2-4 mjeseca kasnije nego kod tuberkuloze uz minimalno uništenje.

3. Rasprostranjena destruktivna plućna tuberkuloza (RDT). Na osnovu pokazatelja vremena i učestalosti zarastanja karijesa, ovoj grupi pripisali smo, prvo, procese sa višestrukim karijesnim karijesima. U izolovanim slučajevima bilo je 3 kaviteta, a većina pacijenata je imala sistem karijesnih šupljina čiji se broj često nije mogao prebrojati. Drugo, ova kategorija uključuje procese sa velikim i džinovskim pećinama. U otprilike polovini ovih slučajeva takve su šupljine bile usamljene, a kod preostalih pacijenata, uz velike šupljine u plućima, postojala je jedna ili više šupljina srednje veličine (2-4 cm). Iako je zarastanje ovih potonjih uočeno ranije, do zatvaranja velikih šupljina dolazilo je također kasno i rijetko, kao u slučajevima kada su bile usamljene.

Tabela pokazuje da se učestalost i vrijeme zatvaranja kaverne kod široko rasprostranjene destruktivne plućne tuberkuloze oštro razlikuju od ograničenih procesa. I iako su ovi pokazatelji u prisustvu velikih karijesa znatno lošiji nego u slučaju višestrukih kaviteta srednje veličine, pripisali smo ih jednoj kategoriji, jer u oba slučaja neophodna je podjednako intenzivna terapija. Sa konvencionalnom kemoterapijom tek nakon 8-12 mjeseci. učestalost zatvaranja kaverne dostiže isti nivo kao kod ograničene destruktivne tuberkuloze nakon 4 mjeseca.

Naglo smanjenje učinkovitosti liječenja iz grupe u grupu u smislu učestalosti i vremena zatvaranja kaverne već samo po sebi čini se prilično uvjerljivim dokazom o potrebi podjele destruktivne plućne tuberkuloze u infiltrativnim i diseminiranim procesima u 3 odabrane kategorije. Razlikuju se po drugim pokazateljima kliničkog toka bolesti. Konkretno, prevalencija infiltrativnih i fokalnih promjena u plućima u većini slučajeva odgovara broju i veličini šupljina. U slučajevima neslaganja, vrijeme zatvaranja kaverne više je ovisilo o njihovoj veličini nego o infiltrativnim i fokalnim promjenama. Stoga smo došli do zaključka da je preporučljivo destruktivne procese podijeliti u kategorije prema glavnom obilježju – broju i veličini šupljina raspadanja.

Ovaj pokazatelj je obično odgovarao težini sindroma intoksikacije i vremenu poboljšanja stanja pacijenata, kao i masivnosti izlučivanja bacila i vremenu njegovog prestanka.

Zbog posebnosti dinamike karijesnih šupljina i razlika u metodama terapije kod podjele novodijagnostikovane destruktivne plućne tuberkuloze u kategorije prema kvalitativnoj karakteristici, potrebno je izdvojiti u posebne grupe plućne tuberkulome sa karijesom i fibrozno-kavernoznim procesima.

4. Tuberkulome sa dezintegracijom uočili smo kod 75 pacijenata. U manje od polovine slučajeva dijagnosticirani su odmah nakon identifikacije pacijenata. U drugim slučajevima nastaju iz infiltrativnih procesa sa propadanjem tokom kemoterapije. Pacijenti su primali različite tretmane, ali nije bilo moguće procijeniti efikasnost njegovih pojedinačnih shema, jer. kada su podijeljene u grupe, svaka je sadržavala vrlo mali broj zapažanja. Ukupna efikasnost konzervativna terapija predstavljeno u tabeli. Iz njega se vidi da do zatvaranja šupljina raspadanja, ponekad i kao rezultat njihovog punjenja, dolazi kasnije.

5. Fibrozno-kavernozni proces uočen je kod 32 novodijagnostikovana pacijenta. Budući da se kaverne kod ove bolesti više ne otkrivaju vrlo rijetko, rezultati liječenja nisu prikazani u tabeli 1.

Ishodi plućne tuberkuloze su još jedan važan pokazatelj kvalitativnih karakteristika destruktivne plućne tuberkuloze. Promatranjem pacijenata u trajanju od 2 godine i više pokazalo se da konačni rezultati zavise od mnogih faktora: starosti pacijenata, popratnih bolesti, tolerancije na kemoterapiju, rezistencije patogena na lijekove itd. Ali najviše je na ishod bolesti uticala težina i rasprostranjenost bolesti, način i trajanje bolničkog liječenja, te disciplina pacijenata u odnosu na liječenje u ambulantnoj fazi. U svim okolnostima, tabela 1 pokazuje jasne razlike u ishodima bolesti prema odabranim kategorijama destruktivne plućne tuberkuloze, što još jednom potvrđuje opravdanost takve podjele i pouzdanost razvijenih kriterija.

Tako je dokazano da se destruktivna plućna tuberkuloza kod novooboljelih osoba može podijeliti u 5 kategorija po kvalitativnim i kvantitativnim karakteristikama kako bi se razvile diferencirane metode liječenja. To je omogućilo diferencirano liječenje pacijenata, kako bi se povećala efikasnost liječenja teški oblici bolesti, uključujući kazeozne pneumonije i smanjuju opterećenje lijekovima kod pacijenata s relativno malim tuberkuloznim procesima u plućima. Razvoj principa diferenciranog tretmana pacijenata u zavisnosti od kvalitativnih i kvantitativnih karakteristika destruktivnog procesa u plućima novi je pravac u razvoju kemoterapije tuberkuloze.

Prilikom testiranja novih metoda liječenja kako bi se razvile indikacije za njih, te kako bi rezultati studija različitih autora bili uporedivi, preporučljivo je procijeniti efikasnost posebno za svaku kategoriju destruktivne plućne tuberkuloze.

Na osnovu dugotrajnog praćenja bolesnika sa destruktivnom plućnom tuberkulozom, predlažu se novi pristupi procjeni pravovremenosti njihovog otkrivanja.

Na osnovu uporedne efikasnosti stacionarnog i ambulantnog lečenja bolesnika sa destruktivnom plućnom tuberkulozom, pokazali smo da se značajan deo njih može prevesti na ambulantno lečenje ili u dnevnu bolnicu bez čekanja da se karijesne šupljine zatvore, ubrzo nakon prestanka. izlučivanja bakterija i značajne resorpcije upalnih promjena u plućima, što značajno smanjuje financijske troškove.

R.Sh. Valiev

Zaslužni doktor Ruske Federacije, Počasni doktor Republike Tatarstan,

šef Odsjeka za ftiziologiju i pulmologiju KSMA,

doktore medicinske nauke, profesore

Iz govora 22. aprila 2009. na proširenom sastanku Akademskog vijeća Kazanjske države Medicinska akademija Roszdrav"

"UNAPREĐENJE METODA DIJAGNOSTIKOVANJA, LIJEČENJA I PREVENCIJE TUBERKULOZE PLUĆA U USLOVIMA DRUŠTVENO-EKONOMSKIH TRANSFORMACIJA I ŠIRENJA HIV INFEKCIJE"

S obzirom na činjenicu da se tuberkuloza često javlja bez vidljivog kliničke manifestacije, najčešće ga je moguće identifikovati samo planiranim rendgenskim pregledom grudnog koša. Ovu bolest karakterizira prisutnost mnogih oblika koji se razlikuju ne samo u rendgenskoj slici, već iu taktici liječenja s daljnjom prognozom. U pravilu, destruktivni oblici tuberkuloze mogu nastati iz bilo kojeg drugog oblika bez potrebnog liječenja, čak iu kratkom vremenskom periodu (u roku od godinu dana).

Destruktivna plućna tuberkuloza razvija se u pozadini progresije drugih oblika tuberkuloze, najčešće infiltrativnih. Kao rezultat ove transformacije nastaju kaverne - šupljine raspadanja bez znakova upalnih žarišta.

Ova formacija je zatvorena u kapsulu koja se sastoji od tri sloja:

1. Gornji - kazeozni.
2. Srednje - granulacija (sadrži veliki broj ćelija).
3. Donji - vlaknasti.

Kaverne se mogu pojaviti u različitim veličinama, ovisno o površini oštećenog tkiva, njegovoj elastičnosti i stanju drenažnog bronha.

Mehanizam formiranja šupljine na pozadini infiltrativne tuberkuloze je sljedeći: kada zaštitne ćelije koje su okruživale infiltrativni žarište upale umru, oslobađaju se proteolitički enzimi, uništava se plućno tkivo, što dovodi do oslobađanja kazeozne mase kroz drenažni bronh.

Sve to karakterizira fazu propadanja, u kojoj se zadržava žarište upale oko formirane šupljine. Nestankom žarišta i fibrozom okolnog plućnog tkiva može se govoriti o formiranoj šupljini. Faktor predispozicije za propadanje može biti prisustvo superinfekcije u tijelu i njegova smanjena otpornost.

Ovo uništavanje plućnog tkiva dovodi do pogoršanja stanja pacijenta, otežava zarastanje na mjestu lezije i otežava prognozu bolesti.

Simptomi

Obično lezija zahvaća samo jednu stranu pluća. Destruktivna tuberkuloza u svom razvoju ima kompleks kliničkih manifestacija koje su karakteristične za fazu dezintegracije. U ovom trenutku pacijent počinje da brine kašalj sa ispuštanjem sputuma moguće su epizode hemoptize. Kada ga pregleda liječnik, pacijent često može otkriti prisustvo vlažnih hropova srednjeg i velikog kalibra na mjestu lezije.

S već formiranom šupljinom, gore navedeni simptomi nestaju, a opće stanje pacijenta pogoršava se zbog:

• Teška opća slabost i smanjena učinkovitost.
• Nedostatak apetita, izražen gubitak težine.
• Kontinuirani porast ukupne tjelesne temperature do subfebrilnih vrijednosti (do 37,8).

Ovi znakovi često ne uznemiravaju samog pacijenta u pogledu njegovog stanja, što objašnjava neblagovremeni zahtjev za specijaliziranom medicinskom njegom.

Dijagnostika

Standardna metoda za otkrivanje tuberkuloze danas je rendgenski pregled. Na rendgenskom snimku pluća karakterističan je izgled zone prosvjetljenja u obliku kruga s jasnom granicom. Vrlo rijetko se vizualizira na pozadini nepromijenjenog plućnog tkiva, jer je mjesto nastanka usko povezano s prethodnim oblikom tuberkuloznog procesa. Obično je moguće uočiti sijanje oko žarišta, prisustvo nivoa tečnosti, kao i lumen drenirajućih bronhija.

Budući da pacijent s kavernoznom tuberkulozom proizvodi inficirani sputum, neophodno je provesti njegovu studiju na prisutnost Mycobacterium tuberculosis.

Ponekad liječnik može naići na određene dijagnostičke poteškoće u postavljanju dijagnoze, najčešće je to zbog odsustva znakova propadanja na rendgenskom snimku, au klinici - karakteristične auskultatorne slike. U takvoj situaciji pacijentu se prikazuje CT.

Vrste destruktivne tuberkuloze

Destruktivni procesi u plućima su kronični i javljaju se u nekoliko oblika:

• Kavernozni tip je izolirana lezija plućnog tkiva, koju karakterizira prisustvo šupljine u odsustvu promjena u okolnom plućnom tkivu. Gornji sloj njegove kapsule je slabo izražen, donji (vlaknasti) sloj je potpuno odsutan, a glavni dio šupljine zauzima srednji (granulacijski) sloj. Klinička slika ovog oblika tuberkuloze je loša, a izlječenje se postiže samo uz pomoć hirurške intervencije.
• Fibrozno-kavernozni tip bolesti značajno se razlikuje od prethodnog. Karakterizira ga stvaranje šupljina uz prisustvo fibroznih promjena u strukturi plućnog tkiva.
  U kapsuli kaviteta fibrozni sloj prevladava nad ostalim, a pored njega se nalaze više žarišta koja su probušena bronhima. Ova žarišta imaju jasnu granicu od zdravog plućnog tkiva. Simptomi bolesti karakteriziraju valoviti dugi tok, s periodima pogoršanja i remisije. Tokom egzacerbacije kliničku sliku plućne lezije su izražene, često se pridružuje sindromu intoksikacije. Na radiografiji se vizualizira okrugli fokus s debelim zidom, plućno tkivo je smanjeno u volumenu. Važno je znati da su osobe koje boluju od ovog oblika tuberkuloze vrlo jake izlučivače bakterija. Bolest se teško liječi i ima izuzetno lošu prognozu.
• Cirotični oblik je predstavljen raširenim sklerotskim oštećenjem plućnog tkiva sa očuvanjem žarišta tuberkuloznih lezija. Klinički, period egzacerbacija se javlja izuzetno rijetko, a simptomi su slabo uočljivi. Rendgenski znaci ovog oblika su izraženi: smanjen je volumen zahvaćenog pluća, smanjena je njegova prozračnost, dolazi do oštre deformacije bronha.

Proces zarastanja obično se odvija samo u kavernoznom obliku i teče prema vrsti ožiljka sa formiranjem lažnog tuberkuloma ili ciste. Ostali oblici imaju nepovoljnu prognozu. Kod njih se najčešće javljaju komplikacije u vidu empijema pleuralne šupljine i bronhopleuralne fistule, kao i kazeozne pneumonije i hematogenog zasijavanja, što najčešće dovodi do smrti.

Metode suzbijanja destruktivne tuberkuloze

Da bi se podvrgnuo potrebnom toku liječenja, pacijent mora biti hospitaliziran u bolnici. Glavni smjer u terapiji je imenovanje lijekova protiv tuberkuloze. Pored njih, za veću efikasnost, često se propisuju i terapeutske vježbe.

Uz visok rizik od stvaranja rezistencije patogena na lijekove specifične terapije, dodajte liječenju antibakterijska sredstva iz grupe fluorokinolona.

Efikasnost terapije kod kavernoznog oblika tuberkuloze potvrđuje izostanak sekreta sa sputumom Mycobacterium tuberculosis kod pacijenta šest mjeseci nakon početka terapije. U suprotnom, pacijentu se daje hirurška metoda tretman.

Važno je zapamtiti da samo pravovremeno otkrivanje (u ranim fazama) i pravodobno liječenje mogu dovesti do potpunog oporavka. Da bi se to postiglo, svaka osoba mora rutinski jednom godišnje da se podvrgne fluorografskom pregledu organa grudnog koša.

pošaljite link u Google plus">Google+