A. Piekļuve dažādas nodaļas plaušas torakoplastikas laikā

1. Frīdriha-Brauera griezums pilnīgai ekstrapleiras torakoplastikai; iet no II krūšu skriemeļa mugurkaula atzarojuma uz leju pa linea paravertebralis gar garajiem muguras muskuļiem līdz IX krūšu skriemelim, tad izliekas uz priekšu, šķērsojot paduses līnijas.

2.Anterosuperior torakoplastikas pieejamība pēc N.V.Antelava; tiek veikti divi iegriezumi: pirmais - supraclavicular fossa paralēli atslēgas kaula, kam seko freniko-alkoholizācija, skalenotomija un trīs augšējo ribu sakošana mugurkaula rajonā; otrais griezums (pēc 10–12 dienām) lokveida veidā no paduses dobuma priekšējās malas gar lielā krūšu muskuļa aizmugurējo malu, apejot piena dziedzeru(pilnīga augšējo trīs ribu noņemšana un IV, V un VI ribu krūšu daļas noņemšana 6–8 cm garumā).

3. Piekļuve plaušu virsotnei saskaņā ar Coffey-Antelava ir caur supraclavicular fossa. Iegriezums tiek veikts gar leņķa starp atslēgas kaulu un sternocleidomastyl muskuļu bisektri. Pēc šķērsošanas starp ligatūrām v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli ar limfmezgliem atdala taukaudus, virza tos uz augšu a. transversa colli un uz leju a. transversa scapulae un veikt frenikoalkoholizāciju, skalenotomiju, trīs augšējo ribu rezekciju un ekstrafasciālu apikolīzi, t.i., pleiras kupola atbrīvošanu no saaugumiem. Operācijas mērķis ir izraisīt apikālo dobumu sabrukumu un imobilizāciju.

4. Sublāpstiņas paravertebrālās subperiosteālās torakoplastikas pieeja saskaņā ar Brouwer ietver divus griezumus: pirmais griezums ir no II krūšu skriemeļa uz leju paravertebrāli un otrais griezums ir paralēls krūšu kaula malai, arī vertikālā virzienā. Operācija tiek veikta divos posmos. Pirmais moments: II-V ribu rezekcija un otrais moments – pirmās ribas rezekcija ar griezumu gar trapecveida muskuli (veic 2 nedēļas pēc pirmās operācijas).

5. Piekļuvi posterosuperior torakoplastikai veic ar griezumu, kas izveidots vertikāli attāluma vidū starp mugurkaula ataugiem un lāpstiņas mugurkaula malu no mugurkaula līmeņa un izliekts lāpstiņas leņķī uz priekšu pret aizmugures paduses daļu. līniju. Šajā gadījumā trapecveida muskulis ir daļēji krustots, bet dziļāk - rombveida muskuļi un muguras platums (visbiežāk tiek noņemtas augšējās septiņas ribas; noņemto zonu lielums pakāpeniski palielinās, virzoties no augšas uz leju, sākot no 5. līdz 16 cm).

B. Piekļuve plaušu saknei

1. Piekļuve augšdaivas vēnai pēc L.K. Boguša nosiešanas nolūkos tiek veikta, veicot šķērsgriezumu 9–11 cm garumā no krūšu kaula vidus virs trešās ribas labajā pusē (labajai plaušai). un virs otrās ribas pa kreisi (kreisajai plaušai); Lielais krūšu muskulis pārvietojas pa šķiedrām.

2. Pieeja pārģērbšanai plaušu artērija saskaņā ar Bakulev-Uglov teikto, tas tiek veikts, izmantojot tos pašus iegriezumus kā iepriekšējā gadījumā. Plaušu artērijas galveno zaru nosiešana tiek veikta bronhektāzes gadījumā kā iepriekšēja darbība pirms pneimonektomijas un kā neatkarīga operācija.

B. Lobektomijas un pneimonektomijas pieejas

Pašlaik plaušu vai tās daivas noņemšanai tiek izmantotas divas pieejas - posterolaterālā un anterolaterālā. Lielākā daļa ķirurgu dod priekšroku posterolaterālajam griezumam, jo ​​tas rada brīvāku piekļuvi orgānam. Daži ķirurgi izmanto anterolaterālo pieeju, pamatojoties uz to, ka anatomiskie elementi plaušu sakne ar šo pieeju tie ir labāk pakļauti no priekšpuses.

Atlases problēmas operatīva piekļuve, mūsuprāt, nav īpaši svarīgi, lai gan tie nosaka plaušu saknes operācijas posmu secību. Šeit es vēlos uzsvērt, ka, izmantojot sānu ķirurģisko pieeju, bronhu celma ārstēšana ar UKL vai UKB ierīcēm ir saistīta ar nemanāmu tā centrālās daļas plīsumu ar strauju bronhu izliekumu. Mēs novērojām līdzīgu gadījumu. Galvenais un noteicošais faktors, mūsuprāt, ir galvenā bronha atdalīšanas dziļums, kas jāatdala līdz trahejas malai.

Šajā gadījumā tiem jābūt piesietiem un šķērsotiem visi neirovaskulārie savienojumi. Pilnīgi izolējot un pilnībā amputējot galveno, visas diskusijas par tā asins piegādi un celma sienas trofismu zaudē nozīmi.

Īpašā literatūra Jau daudzus gadus notiek padziļināta diskusija par dažāda veida šuvju priekšrocībām, arī aparatūras, ko izmanto galvenā bronha (trahejas malas!) celma šūšanai. Mēs galvenokārt izmantojām trīs būtiski atšķirīgus šuvju veidus bronhu vai trahejas malās: ar UKL-60 (UKL-40) ierīcēm, UKB-25 (UKB-16) ierīcēm un roku šuves cauri bronhu malas slāņiem. bronhu (traheju) saskaņā ar Sweet.

Apmēram 24% operāciju mehāniskā šuve tika papildināta ar atsevišķām šuvēm pēc Sweet. Izmantojot UKL, UKV un Sweet ierīces, mēs nevarējām konstatēt būtiskas atšķirības bronhopleiras fistulu veidošanās biežumā.

Šobrīd, mūsuprāt viedoklis, kontrindikācijas UKL-60 aparāta pielietošanai visai plaušu saknei jāpārskata jaunā līmenī. Tas ir saistīts ne tik daudz ar ķirurģisko tehniku, cik ar plaušu ķirurga taktiku sarežģītu un traumatisku operāciju laikā. Šajā gadījumā pēc plaušu mobilizācijas un plaušu saites iznīcināšanas UKL aparāts tiek pielietots kā pirmais posms plaušu saknei.

Pēc vārtu audumu šūšanas plaušu, nogriežot un izņemot skarto plaušu no pleiras dobuma, tiek radīti optimālos apstākļos ne tikai dobuma un hemostāzes pārskatīšanai, bet arī tūlītējai operācijas otrā posma īstenošanai: tantala skavas šuves daļēja iznīcināšana un galvenā bronha atsevišķa izolācija un reamputācija. Šim nolūkam aiz UKL skavu līnijas izveido nelielu tuneli starp galvenā bronha celma stumbru un operētās puses plaušu artērijas galveno stumbru. Tālāk, ar pirksta kontroli, bronha malai aiz skavām tiek uzlikti 2-3 šuvju turētāji un jaudīga skava caur skavu līniju līdz plaušu artērijas malai.

Šķēres izgriež līniju Saspraudes un atbrīvojiet bronhu malas. Pēc tam pēc galvenā bronha celma reamputācijas gar trahejas malu ar atraumatiskām šuvēm tiek uzšūta vai nu plaušu artērijas iegrieztā mala, vai UKL šuvei tiek uzlikta neitrāla ligatūra, vai arī visa, tagad mīkstā un lokanu, UKL šuvi uzvelk uz balsta šuvēm un, izvelkot UKL šuvi uz āru, UKL aparātu otrreiz pieliek plaušu saknes asinsvadu blokam centrāli pirmajai šuvei, ko pēc tam var nogriezt.

Pielietojums tādu metodes Rekomendējam, veicot pneimonektomiju vai pleiropulmonektomiju pacientiem ar plaušām, kuras pēc mobilizācijas nesabrūk (bieži sastopama azbesta pneimonija ar plaušu parenhīmas “apaugļošanu”, atsevišķi kazeozās pneimonijas gadījumi), ar smagu pleiras empiēmu, arī pēc daļējas plaušu rezekcijas. un, īpaši, operāciju laikā ar intensīvu plaušu asiņošanu, kad ķirurga galvenais uzdevums ir ātri izolēt asiņošanas avotu no pretējās plaušu bronhu koka (aspirācijas novēršana).

Pleiras topogrāfija. Pleira ir plāna seroza membrāna, kas aptver katru plaušu, sapludināta ar to un pāriet uz krūšu dobuma sienu iekšējo virsmu, kā arī norobežo plaušas no videnes veidojumiem. Starp pleiras viscerālo un parietālo slāni veidojas spraugai līdzīga kapilāra telpa - pleiras dobums, kurā atrodas neliels daudzums seroza šķidruma. Ir piekrastes, diafragmas un videnes (videnes) pleiras. Labajā pusē priekšējā robeža šķērso sternoklavikulāro locītavu, iet uz leju un uz iekšu gar krūšu kaula manubriju, iet slīpi no labās uz kreiso pusi, šķērsojot viduslīniju otrās ribas skrimšļa līmenī. Tad robeža iet vertikāli uz leju līdz VI ribas skrimšļa piestiprināšanas līmenim pie krūšu kaula, no kurienes tā nonāk pleiras dobuma apakšējā malā. II-IV piekrastes skrimšļa līmenī labās un kreisās priekšējās pleiras krokas pieguļ viena otrai un tiek daļēji fiksētas ar saistaudu auklu palīdzību. Virs un zem šī līmeņa veidojas augšējā un apakšējā starppleiras telpa. Pleiras dobumu apakšējās robežas iet pa midclavicular līniju - gar VII ribu, pa vidusauss līniju - gar X ribu, gar lāpstiņu līniju - gar XI ribu, gar paravertebrālo līniju - gar XII ribu. Pleiras dobumu aizmugurējās robežas atbilst kostovertebrālajām locītavām. Pleiras kupols izvirzīts virs atslēgas kaula kakla rajonā un aizmugurē atbilst VII kakla skriemeļa mugurkaula līmenim, un priekšā izvirzīts 2-3 cm virs atslēgas kaula. Pleiras sinusas veido daļu no pleiras dobuma un veidojas parietālās pleiras vienas daļas savienojuma vietā ar otru. Ir trīs pleiras deguna blakusdobumi. Kostofrēniskā sinusa ir lielākā. Tas veidojas starp piekrastes un diafragmas pleiru un atrodas diafragmas piestiprināšanas līmenī pusloka veidā no sestās ribas skrimšļa līdz mugurkaulam. Citas pleiras sinusas – videnes-frēnijas, priekšējās un aizmugurējās piekrastes-mediastinālās – ir daudz mazāka izmēra un, ieelpojot, ir pilnībā piepildītas ar plaušām. Gar plaušu kaula malām viscerālā pleira nonāk parietālajā pleirā, kas atrodas blakus videnes orgāniem, kā rezultātā uz pleiras un plaušām veidojas krokas un ieplakas.

Plaušu topogrāfija . Plaušas ir pārī savienoti orgāni, kas aizņem lielāko daļu krūškurvja dobuma. Plaušas, kas atrodas pleiras dobumos, ir atdalītas viena no otras ar videnes palīdzību. Katrā plaušā ir virsotne un trīs virsmas: ārējā jeb krasta, kas atrodas blakus ribām un starpribu telpām; apakšējā jeb diafragmas, kas atrodas blakus diafragmai, un iekšējā jeb videnes, kas atrodas blakus videnes orgāniem. Katrai plaušai ir daivas, kuras atdala dziļas plaisas.

Kreisajai plaušai ir divas daivas (augšējā un apakšējā), bet labajā plaušā ir trīs daivas (augšējā, vidējā un apakšējā). Slīpa plaisa, fissura obliqua, kreisajā plaušā atdala augšējo daivu no apakšējās, bet labajā - augšējo un vidējo daivu no apakšējās. Labajā plaušā ir papildu horizontāla plaisa, fissura horizontails, kas stiepjas no slīpās plaisas uz ārējā virsma plaušu un atdalot vidējo daivu no augšējās.

Plaušu segmenti . Katra plaušu daiva sastāv no segmentiem - zonām plaušu audi, ko ventilē trešās kārtas bronhs (segmentālais bronhs) un atdala no blakus esošajiem segmentiem ar saistaudiem. Segmentu forma atgādina piramīdu, kuras virsotne ir vērsta pret plaušu pauguru un pamatne pret tās virsmu. Segmenta augšdaļā atrodas tā kātiņš, kas sastāv no segmentāla bronha, segmentālas artērijas un centrālās vēnas. Caur centrālās vēnas Tikai neliela daļa asiņu plūst no segmenta audiem, un galvenais asinsvadu kolektors, kas savāc asinis no blakus esošajiem segmentiem, ir starpsegmentu vēnas. Katra plauša sastāv no 10 segmentiem. Plaušu vārti, plaušu saknes . Plaušu iekšējā virsmā atrodas plaušu vārti, pa kuriem iziet plaušu sakņu veidojumi: bronhi, plaušu un bronhu artērijas un vēnas, limfas asinsvadi, nervu pinumi. Plaušu kauliņš ir ovāls vai rombveida padziļinājums, kas atrodas uz plaušu iekšējās (videnes) virsmas nedaudz virs un no muguras līdz tās vidum. Plaušu sakne ir pārklāta ar videnes pleiru vietā, kur tā pāriet viscerālā pleira. Uz iekšu no videnes pleiras plaušu saknes lielie trauki ir pārklāti ar perikarda aizmugurējo slāni. Visi plaušu saknes elementi ir subpleurāli pārklāti ar intratorakālās fascijas izciļņiem, kas tiem veido fasciālos apvalkus, ierobežojot perivaskulāros audus, kuros atrodas asinsvadi un nervu pinumi. Šī šķiedra sazinās ar videnes šķiedru, kas ir svarīga infekcijas izplatīšanā. Labās plaušas saknē augšējo pozīciju aizņem galvenais bronhs, un zem tā un priekšā atrodas plaušu artērija, zem artērijas atrodas augšējā plaušu vēna. No labā galvenā bronha, pat pirms ieiešanas plaušu vārtos, iziet augšējā daivas bronhs, kas sadalīts trīs segmentālajos bronhos - I, II un III. Vidējās daivas bronhs sadalās divos segmentālajos bronhos - IV un V. Starpposma bronhs pāriet apakšējās daivas bronhos, kur tas sadalās 5 segmentālajos bronhos - VI, VII, VIII, IX un X. Labā plaušu artērija ir sadalīta. lobārajās un segmentālajās artērijās. Plaušu vēnas (augšējās un apakšējās) veidojas no starpsegmentālām un centrālajām vēnām. Kreisās plaušas saknē plaušu artērija ieņem augstāko stāvokli, galvenais bronhs atrodas zem un aiz tā. Augšējās un apakšējās plaušu vēnas atrodas blakus priekšējām un apakšējās virsmas galvenais bronhs un artērija. Kreisais galvenais bronhs plaušu augšdaļā ir sadalīts lobar bronhos - augšējā un apakšējā. Augšdaivas bronhs sadalās divos stumbros - augšējā, kas veido divus segmentālos bronhus - I--II un III, un apakšējā jeb lingulārajā stumbrā, kas sadalīts IV un V segmentālajos bronhos. Apakšējās daivas bronhs sākas zem augšējās daivas bronha izcelsmes. Bronhu artērijas, kas tos baro (no krūšu aortas vai tās atzariem), un pavadošās vēnas un limfātiskie asinsvadi iet un atzarojas gar bronhu sienām. Plaušu pinuma zari atrodas uz bronhu un plaušu asinsvadu sieniņām. Labās plaušas sakne noliecas virzienā no aizmugures uz priekšu ar azygos vēnu, kreisās plaušu sakne - virzienā no priekšpuses uz aizmuguri pa aortas arku. Plaušu limfātiskā sistēma ir sarežģīta, tā sastāv no virspusējiem, savienotiem ar viscerālo pleiru un dziļo orgānu limfātisko kapilāru tīkliem un limfvadu intralobulārajiem, starplobulārajiem un bronhiālajiem pinumiem, no kuriem veidojas eferentie limfvadi. Caur šiem asinsvadiem limfa daļēji ieplūst bronhopulmonārajos limfmezglos, kā arī augšējos un apakšējos traheobronhiālajos, gandrīz trahejas, priekšējos un aizmugurējos videnes mezglos un gar plaušu saiti augšējos diafragmas mezglos, kas saistīti ar vēdera dobuma mezgliem. .

Operatīvā piekļuve. Plaši starpribu griezumi un krūšu kaula preparēšana - sternotomija. Pieejas, kad pacients atrodas uz muguras, sauc par priekšējo, uz vēdera - par aizmuguri, uz sāniem - par sānu. Ar priekšējo pieeju pacients tiek novietots uz muguras. Roka operācijas pusē ir saliekta elkoņa locītavā un nostiprināta paceltā stāvoklī uz speciāla statīva vai operāciju galda loka.

Ādas griezums sākas trešā ribas skrimšļa līmenī no parasternālās līnijas. Vīriešiem tiek veikts iegriezums ap krūtsgala dibenu, bet sievietēm - piena dziedzeri. Griezumu turpina pa ceturto starpribu telpu līdz aizmugurējai paduses līnijai. Āda, audi, fascijas un divu muskuļu daļas - lielā pectoralis un serratus anterior - tiek sadalīti slāņos. Latissimus dorsi muskuļa malu griezuma aizmugurē velk uz sāniem ar neasu āķi. Pēc tam attiecīgajā starpribu telpā tiek izgriezti starpribu muskuļi, intratorakālā fascija un parietālā pleira. Krūškurvja sienas brūce tiek atvērta ar vienu vai diviem paplašinātājiem.

Aizmugurējai pieejai pacients tiek novietots uz vēdera. Galva tiek pagriezta operācijai pretējā virzienā. Griezums sākas pa paravertebrālo līniju III-IV krūšu skriemeļu mugurkaula ataugu līmenī, iet ap lāpstiņas leņķi un beidzas attiecīgi vidējā vai priekšējā paduses līnijā VI līmenī. VII riba. Griezuma augšējā daļā slāņos tiek atdalītas trapecveida un rombveida muskuļu pamatā esošās daļas, apakšējā daļā - platais dorsi muskulis un serratus anterior muskulis. Pleiras dobums tiek atvērts gar starpribu telpu vai caur iepriekš izgrieztas ribas gultni. Pacientam atrodoties veselajā pusē ar nelielu noliekumu uz muguras, griezums sākas no vidusklavikulārās līnijas ceturtās-piektās starpribu telpas līmenī un turpinās gar ribām līdz aizmugures paduses līnijai. Lielo krūšu un serratus anterior muskuļu blakus esošās daļas tiek sadalītas. Latissimus dorsi muskuļa mala un lāpstiņa ir atvilkta atpakaļ. Starpribu muskuļi, intratorakālā fascija un pleira tiek atdalīti gandrīz no krūšu kaula malas līdz mugurkaulam, t.i., platāki par ādu un virspusējiem muskuļiem. Brūce tiek atvērta ar diviem paplašinātājiem, kas novietoti savstarpēji perpendikulāri.

1. Pleiras dobuma pārskatīšana. Pēc pleiras dobuma atvēršanas sabrukušo plaušu satver ar plaušu knaiblēm un ievelk uz leju. Ja ir saaugumi, tos atdala ar tupperu vai šķērēm.

2. ductus botallus izolēšana. Palpācija nosaka intensīvi pulsējošo plaušu artēriju caur videnes pleiru, kā arī ductus arteriosus lokalizāciju. Šajā vietā jūtams rupjš sistoliskais-diastoliskais trīce. Refleksogēno zonu bloķēšanai, kā arī hidropreparācijai šajā zonā zem pleiras ievada novokaīna šķīdumu. Mediastīna pleiru aiz freniskā nerva nogriež vispirms ar skalpeli un pēc tam ar garām šķērēm no plaušu saknes līdz aortas loka augšējai malai. Viņi to paņem uz turētāja nervus vagus(vislabāk ir sagatavot bizi turētājam) un paņem to uz sāniem. Pīt ir jābaro saspraužots garās Billroth skavas galā. Asistents tur lentes galu ar skavu. Arteriozais kanāls tiek izolēts, izmantojot neasas un asas metodes. Plaušu artēriju un aortu ņem ar pagaidu saitēm (40-50 cm garas pinuma vai sprauslas gumijas gabaliņus) virs un zem kanāla. Lai noturētu provizorisko ligatūru galus, ir ērti izmantot Billroth skavas.

Orientieri ductus botalus atrašanās vietai:

Augšā ir aortas arka,

Aizmugurējais recidivējošais nervs

Zemāk ir plaušu artērija.

Pēc kanāla izolēšanas zem tā, izmantojot Dešampa adatu vai izliektas pincetes, novieto 2 stipras zīda ligatūras (Nr. 4-5) un sasien vienu no otras attālumā: aortas galā, otru pie plaušu artērijas; pēc tam plūsma tiek šķērsota starp ligatūrām (jums nav jāšķērso).

Ņemot vērā saišu atslābuma bīstamību, kanālu var pārgriezt starp divām skavām un galus sašūt ar nepārtrauktu asinsvadu šuvi (A.N. Bakuļevs, P.A. Kuprijanovs utt.)

Sirds operācijas veikšanai ir 2 galvenie OD:

1) Extrapleurāls - iekļūst videnē caur starppleiras telpu (krūšu kaula gareniskā sadalīšana visā garumā saskaņā ar Miltonu, ar T-veida iegriezumu saskaņā ar Magignac, kas sastāv no tā, ka kopā ar garengriezumu krūšu kaula apakšējā daļa, tiek izgatavota arī šķērsvirziena.)

2) Transpleurāls (transpleurāls) - viena vai abu pleiras dobumu atvēršana (pieeja tiek veikta no anterolaterāla griezuma pa 3 vai 4 starpribām pa kreisi ar 2-3 piekrastes skrimšļu krustojumu. Griezums stiepjas no krūšu kaula uz priekšpusi paduses līnija.

42. Plaušu ķirurģiskā anatomija. Plaušu sakne. Plaušu lobariskā un segmentālā struktūra. Operatīvās pieejas plaušām, to topogrāfiskais un anatomiskais novērtējums. (413-416,453-455, Ostroverkhov)

A) Plaušas ir pārī savienoti orgāni, kas aizņem lielāko daļu krūškurvja dobuma. Plaušas, kas atrodas pleiras dobumos, ir atdalītas viena no otras ar videnes palīdzību. Katrā plaušā ir virsotne un trīs virsmas: ārējā jeb krasta, kas atrodas blakus ribām un starpribu telpām; apakšējā jeb diafragmas, kas atrodas blakus diafragmai, un iekšējā jeb videnes, kas atrodas blakus videnes orgāniem. Katrai plaušai ir daivas, kuras atdala dziļas plaisas. Kreisajai plaušai ir divas daivas (augšējā un apakšējā), bet labajā plaušā ir trīs daivas (augšējā, vidējā un apakšējā). Slīpa plaisa, fissura obliqua, kreisajā plaušā atdala augšējo daivu no apakšējās, bet labajā - augšējo un vidējo daivu no apakšējās. Labajā plaušā ir papildu horizontāla plaisa, fissura horizontalails, kas stiepjas no slīpās plaisas uz plaušu ārējās virsmas un atdala vidējo daivu no augšējās daivas. Plaušu segmenti. Katra plaušu daiva sastāv no segmentiem - plaušu audu sekcijām, ko ventilē trešās kārtas bronhs (segmentālais bronhs) un atdala no blakus esošajiem segmentiem ar saistaudiem. Segmentu forma atgādina piramīdu, kuras virsotne ir vērsta pret plaušu pauguru un pamatne pret tās virsmu. Segmenta augšdaļā atrodas tā kātiņš, kas sastāv no segmentāla bronha, segmentālas artērijas un centrālās vēnas. Tikai neliela daļa asiņu no segmenta audiem plūst caur centrālajām vēnām, un galvenais asinsvadu savācējs, kas savāc asinis no blakus esošajiem segmentiem, ir starpsegmentālās vēnas. Katra plauša sastāv no 10 segmentiem.

B) Plaušu vārti, plaušu saknes. Plaušu iekšējā virsmā atrodas plaušu vārti, pa kuriem iziet plaušu sakņu veidojumi: bronhi, plaušu un bronhu artērijas un vēnas, limfas asinsvadi, nervu pinumi. Plaušu kauliņš ir ovāls vai rombveida padziļinājums, kas atrodas uz plaušu iekšējās (videnes) virsmas nedaudz virs un no muguras līdz tās vidum. Plaušu sakne ir pārklāta ar videnes pleiru vietā, kur tā pāriet viscerālā pleira. Uz iekšu no videnes pleiras plaušu saknes lielie trauki ir pārklāti ar perikarda aizmugurējo slāni. Visi plaušu saknes elementi ir subpleurāli pārklāti ar intratorakālās fascijas izciļņiem, kas tiem veido fasciālos apvalkus, ierobežojot perivaskulāros audus, kuros atrodas asinsvadi un nervu pinumi. Šī šķiedra sazinās ar videnes šķiedru, kas ir svarīga infekcijas izplatīšanā. Labās plaušas saknē augšējo pozīciju aizņem galvenais bronhs, un zem tā un priekšā atrodas plaušu artērija, zem artērijas atrodas augšējā plaušu vēna. No labā galvenā bronha, pat pirms ieiešanas plaušu vārtos, iziet augšējā daivas bronhs, kas sadalīts trīs segmentālajos bronhos - I, II un III. Vidējās daivas bronhs sadalās divos segmentālajos bronhos - IV un V. Starpposma bronhs pāriet apakšējās daivas bronhos, kur tas sadalās 5 segmentālajos bronhos - VI, VII, VIII, IX un X. Labā plaušu artērija ir sadalīta. lobārajās un segmentālajās artērijās. Plaušu vēnas (augšējās un apakšējās) veidojas no starpsegmentālām un centrālajām vēnām. Kreisās plaušas saknē plaušu artērija ieņem augstāko stāvokli, galvenais bronhs atrodas zem un aiz tā. Augšējās un apakšējās plaušu vēnas atrodas blakus galvenā bronha un artērijas priekšējai un apakšējai virsmai. Kreisais galvenais bronhs plaušu augšdaļā ir sadalīts lobar bronhos - augšējā un apakšējā. Augšdaivas bronhs sadalās divos stumbros - augšējā, kas veido divus segmentālos bronhus - I-II un III, un apakšējā jeb lingulārajā stumbrā, kas sadalīts IV un V segmentālajos bronhos. Apakšējās daivas bronhs sākas zem augšējās daivas bronha izcelsmes. Bronhu artērijas, kas tos baro (no krūšu aortas vai tās atzariem), un pavadošās vēnas un limfātiskie asinsvadi iet un atzarojas gar bronhu sienām. Plaušu pinuma zari atrodas uz bronhu un plaušu asinsvadu sieniņām. Labās plaušas sakne noliecas virzienā no aizmugures uz priekšu ar azygos vēnu, kreisās plaušu sakne - virzienā no priekšpuses uz aizmuguri pa aortas arku. Plaušu limfātiskā sistēma ir sarežģīta, tā sastāv no virspusējiem, savienotiem ar viscerālo pleiru un dziļo orgānu limfātisko kapilāru tīkliem un limfvadu intralobulārajiem, starplobulārajiem un bronhiālajiem pinumiem, no kuriem veidojas eferentie limfvadi. Caur šiem traukiem limfa daļēji ieplūst bronhopulmonārajos limfmezglos, kā arī augšējā un apakšējā traheobronhiālajā, peritraheālajā, priekšējā un aizmugurējā videnes mezglā un gar plaušu saiti augšējos diafragmas mezglos, kas saistīti ar vēdera dobuma mezgliem.

B) Operatīvās piekļuves. Radikālām plaušu operācijām krūškurvja dobumu var atvērt ar anterolaterālu vai posterolaterālu griezumu. Plaši starpribu griezumi un krūšu kaula preparēšana - sternotomija. Galvenā prasība, lai izvēlētos operatīvo piekļuvi, ir iespēja caur to veikt galvenos operācijas posmus: plaušu noņemšana vai tās daivas, lielo plaušu asinsvadu un bronhu ārstēšana . Pieejas, kad pacients atrodas uz muguras, sauc par priekšējo, uz vēdera - par aizmuguri, uz sāniem - par sānu.

Ar priekšējo pieeju pacients tiek novietots uz muguras. Roka operācijas pusē ir saliekta elkoņa locītavā un nostiprināta paceltā stāvoklī uz speciāla statīva vai operāciju galda loka. Ādas griezums sākas trešā ribas skrimšļa līmenī no parasternālās līnijas. Vīriešiem tiek veikts iegriezums ap krūtsgala dibenu, bet sievietēm - piena dziedzeri. Griezumu turpina pa ceturto starpribu telpu līdz aizmugurējai paduses līnijai. Āda, audi, fascijas un divu muskuļu daļas - lielā pectoralis un serratus anterior - tiek sadalīti slāņos. Latissimus dorsi muskuļa malu griezuma aizmugurē velk uz sāniem ar neasu āķi. Pēc tam attiecīgajā starpribu telpā tiek izgriezti starpribu muskuļi, intratorakālā fascija un parietālā pleira. Krūškurvja sienas brūce tiek atvērta ar vienu vai diviem paplašinātājiem.

Aizmugurējai pieejai pacients tiek novietots uz vēdera. Galva tiek pagriezta operācijai pretējā virzienā. Griezums sākas pa paravertebrālo līniju III-IV krūšu skriemeļu mugurkaula ataugu līmenī, iet ap lāpstiņas leņķi un beidzas attiecīgi vidējā vai priekšējā paduses līnijā VI-VII ribas līmenī. . Griezuma augšējā daļā slāni pa slānim tiek nogrieztas trapecveida un rombveida muskuļu apakšdaļas, apakšējā daļā - platais dorsi muskulis un serratus anterior muskulis. Pleiras dobums tiek atvērts gar starpribu telpu vai caur iepriekš izgrieztas ribas gultni. Pacientam atrodoties veselajā pusē ar nelielu noliekumu uz muguras, griezums sākas no vidusklavikulārās līnijas ceturtās – piektās starpribu telpas līmenī un turpinās gar ribām līdz aizmugures paduses līnijai. Lielo krūšu un serratus anterior muskuļu blakus esošās daļas tiek sadalītas. Latissimus dorsi muskuļa mala un lāpstiņa ir atvilkta atpakaļ. Starpribu muskuļi, intratorakālā fascija un pleira tiek atdalīti gandrīz no krūšu kaula malas līdz mugurkaulam, t.i., platāki par ādu un virspusējiem muskuļiem. Brūce tiek atvērta ar diviem paplašinātājiem, kas novietoti savstarpēji perpendikulāri. Pleiras dobuma punkcija un drenāža

GOU VPO

Krievijas Valsts medicīnas universitāte

viņiem. Krievijas Federācijas Veselības un sociālās attīstības ministrija

Krūškurvja operāciju iezīmes

Radikālas operācijas plaušās ir kļuvušas iespējamas kopš intubācijas anestēzijas ar kontrolētu elpošanu ienākšanas ķirurģiskajā praksē, kad slavenais kanādiešu anesteziologs Grifits 1942. gadā pirmo reizi lietoja muskuļu relaksantus. Jo tikai ar to lietošanu ir iespējama pilna endotraheālā anestēzija. 50. gados strauji attīstījās endotraheālā anestēzija, ko veicināja padomju ķirurgi: Kuprijanovs, Višņevskis un citi.

Endotraheālās anestēzijas parādīšanās novērsa šo operāciju mūžīgās briesmas – pleiropulmonāro šoku.

Operācijas krūšu dobumā veic endotraheālā vai endobronhiālā anestēzijā ar mākslīgo ventilāciju. Iespēja atslēgt plaušas no ventilācijas ķirurģiskās iejaukšanās pusē bieži vien ievērojami vienkāršo ķirurga darbības apstākļus. Tāpēc anestēzijai tiek izmantota pietiekami gara endotraheālā caurule, kuru vajadzības gadījumā var virzīt bronhā, vai dubultlūmena caurules atsevišķai bronhu intubācijai.

Raksturīgākās radikālas operācijas plaušās ir: pneimonektomija, lobektomija un plaušu segmenta noņemšana, kam ir atbilstošas ​​indikācijas atkarībā no patoloģiskā procesa lokalizācijas un lieluma.

Pulmonektomija - visa plaušu izņemšana, ja orgānam ir plaši bojājumi patoloģiska procesa rezultātā; Lobektomija ietver skartās plaušu daivas noņemšanu. Dažos gadījumos tiek veikta bilobektomija, piemēram, augšējās un vidējās daivas noņemšana. Segmentektomija - atsevišķa plaušu segmenta noņemšana - tiek veikta salīdzinoši reti - ar labdabīgi audzēji, lokalizētas bronhektāzes, tuberkulozes dobumi.

Īstenošanā radikālas operācijas uz plaušām ļoti svarīgas ir zināšanas par plaušu sakņu topogrāfiju. Ja ņemam vērā krūškurvja dobumu no priekšpuses, tad labās plaušu sakne atrodas dziļāk nekā kreisā, tāpēc tā ir pieejamāka ar posterolaterālo ķirurģisko pieeju. Augšējā dobā vēna atrodas blakus pāru plaušu saknei priekšā, un v. iet aiz tās. azygos, kas no augšas apņem plaušu sakni, kas apgrūtina pēdējo mobilizāciju pneimonektomiju laikā. Barības vads atrodas blakus kreisās plaušas saknei, lejupejošā aorta iet nedaudz uz sāniem, un aortas arka iet ap sakni no augšas. Plaušu saknes elementi anteroposterior virzienā atrodas šādi: labajā pusē - augšējā plaušu vēna ir vislabāk pieejama no priekšpuses, plaušu artērija atrodas aiz un virs tās, un galvenais bronhs atrodas nedaudz virs artēriju un vēl vairāk aizmugurē. Kreisajā pusē plaušu saknes elementu sintopija izskatās citādi: priekšā ir augšējā plaušu vēna, aiz muguras ir bronhs, un virs tā un aiz muguras ir plaušu artērija. Apakšējā plaušu vēna abās plaušu saknēs atrodas zem visiem pārējiem elementiem. Šie topogrāfiski anatomiskie dati palīdz ķirurgam pneimonektomijas laikā ārstēt plaušu sakni. Jāatceras, ka plaušu asinsvadus to sākotnējā daļā pārklāj perikards. Šo asinsvadu topogrāfijas pazīmi izmanto transporikardiālai piekļuvei plaušu artērijai, kā arī šujot bronhu fistulas pēc pneimonektomijas, ar īsiem plaušu asinsvadu celmiem, kas palikuši plaušu izņemšanas laikā vēža ārstēšanai utt.

Ņemot vērā videnes orgānu projekciju, jāuzsver, ka šeit nelielā telpā ir koncentrēti dzīvībai svarīgie orgāni: sirds vertikālā līnijā no III līdz VI ribas; plaušu artērija un plaušu vēnas ir izvirzītas virs II-III piekrastes skrimšļiem; v veidojas pirmās ribas skrimšļa līmenī. cava superior, kurā ieplūst, ejot apkārt labās plaušas saknei, v. azygos; apakšējā un augšējā dobā vēna ieplūst labajā ātrijā; aortas arka stiepjas pāri kreisās plaušas saknei, no kuras stiepjas tās lielie zari; lejupejošā aorta nolaižas gar mugurkaulu; tā priekšā atrodas barības vads un traheja ar galvenajiem bronhiem. Tādējādi kļūst acīmredzama brūču bīstamība šajā zonā un ķirurģiskas piekļuves vēlamība ar krūšu kaula garenisko sadalīšanu.

Ātra piekļuve plaušām

Lai veiktu radikālas operācijas plaušās, tiek pieņemtas trīs veidu ķirurģiskas pieejas: anterolaterālā, paduses un posterolaterālā.

Izvēlētajai operatīvajai piekļuvei jānodrošina pietiekami plašs un ērts darbības lauks. Tajā pašā laikā tam jābūt pēc iespējas mazāk traumējošam. Paliek spēkā Šveices ķirurga Kohera vecais teiciens: "Piekļuvei jābūt pēc iespējas lielākai un pēc iespējas mazākai."

Katram no tiem ir savas priekšrocības un trūkumi. Galvenā prasība, izvēloties ķirurģisko pieeju, ir spēja ar to veikt galvenos operācijas posmus: plaušu vai tās daivas izņemšanu, lielu plaušu asinsvadu un bronhu ārstēšanu. Tāpat papildus tehniskajām ērtībām, veicot operāciju, jāņem vērā pacienta stāvoklis uz operāciju galda, ko šajā gadījumā vēlams dot. Tas ir svarīgi, piemēram, strutojošu plaušu slimību operāciju laikā, kad plaušu un bronhu patoloģiskajos dobumos ir ievērojamas strutas. Šādos gadījumos pacienta stāvoklis veselajā pusē ir nevēlams, jo, atbrīvojot plaušas no saķerēm, veselajās plaušās var ieplūst strutas. Tāpēc pie strutojošām slimībām (bronhektāzēm, vairākiem abscesiem) vēlams izmantot posterolaterālo griezumu, kurā pacientu novieto uz vēdera.

Stāvoklis guļus (ar anterolaterālu piekļuvi) minimāli ierobežo veselo plaušu elpošanas kustību apjomu un sirds darbību, savukārt, novietojot uz sāniem, videnes orgāni tiek pārvietoti un veselīgās puses pārvietošanās ir krasi ierobežota. krūtis.

PosterolateralĶirurģiskā pieeja ir traumatiskāka salīdzinājumā ar anterolaterālo, jo tā ir saistīta ar muguras muskuļu krustojumu. Tomēr posterolaterālajai pieejai ir arī priekšrocības: tā atvieglo tuvošanos plaušu saknei. Tāpēc posterolaterālās piekļuves izmantošana ir īpaši indicēta, noņemot plaušu apakšējās daivas, kā arī veicot segmentu rezekciju, kas atrodas plaušu aizmugurējās daļās.

Tehnika . Pacients tiek novietots uz veselīgā sāna vai vēdera. Mīksto audu griezums sākas IV krūšu skriemeļa mugurkaula atzarojuma līmenī gar paravertebrālo līniju un turpinās līdz lāpstiņas leņķim. Apbraucot ap lāpstiņas stūri no apakšas, turpiniet griezumu gar sesto ribu līdz priekšējai paduses līnijai. Gar griezumu visi audi tiek atdalīti līdz ribām: trapecveida un rombveida galveno muskuļu apakšējās šķiedras, griezuma horizontālajā daļā - platais dorsi muskulis un daļēji sagrieztais muskulis. VI vai VII riba tiek izgriezta.

Atkarībā no patoloģiskā procesa lokalizācijas un ķirurģiskās iejaukšanās rakstura pleiras dobums tiek atvērts dažādos līmeņos, izmantojot posterolaterālās pieejas: pneimonektomijai, piemēram, bieži izvēlas VI ribu, noņemot augšējo daivu - III vai. IV riba, bet apakšējā daiva - VII riba. Pleiras dobums tiek atvērts gar izgrieztās ribas gultni. Ja nepieciešams paplašināt piekļuvi, to mugurkaula gala tuvumā tiek šķērsotas papildu 1-2 ribas.

Posterolaterālās torakotomijas priekšrocība ir tā, ka tā nodrošina plašu ķirurģisko redzeslauku uz visu hemitoraksu, ko apgrūtina tikai lāpstiņas virsotnes klātbūtne ķirurģiskajā laukā, it īpaši, ja piekļuve krūtīm tiek veikta V-līmenī. ro rib. Šī torakotomija nodrošina piekļuvi visām plaušu un plaušu sakņu pusēm, veicina vislielāko elastību, mainot operācijas momentus un mainot taktiku iejaukšanās laikā, sniedz iespēju mobilizēt plaušas visos virzienos, kā arī secīgi noteikt zonas, kurās tiek veiktas dažādas operācijas. momenti tiek izpildīti. Šo iemeslu dēļ priekšroka dodama posterolaterālajai torakotomijai visām plaušu rezekcijām, kuru tehniskā īstenošana ir paredzama darbietilpīga: ievērojama pahipleirīta, īpaši bazālā, klātbūtnē visās vēža rezekcijas, kā arī plaši izplatītās un pārveidotās operācijās. strutošana visās pneimonektomijās vai apakšējās lobektomijas vai vidējās apakšējās bilobektomijas labajā pusē.

Iepriekš minētās priekšrocības ir izraisījušas tendenci ekskluzīvi izmantot šāda veida torakotomiju plaušu rezekcijas ķirurģijā un līdz minimumam samazināt tās trūkumus: papildus lāpstiņas klātbūtnei ķirurģiskajā laukā, kas dažkārt būtiski traucē ķirurģijas paņēmienu izpildi, mēs uzsveram arī tā saukto “torakotomijas darbību”, kas ir funkcionāls trūkums, ko nosaka tikai piekļuves ceļš. Izraisa plašs muskuļa griezums (apakšējie trapecveida muskuļa kūlīši, rombveida muskulis, vastus dorsi muskulis un serratus anterior muskulis), kā arī diezgan bieži lietota kombinācija ar piekrastes loka rezekciju, kurai tiek veikta torakotomija (V-e, VI vai VII riba) . Šo trūkumu pastiprina plaša pleiras saauguma veidošanās krūškurvja iekšpusē tādā līmenī, kas atbilst ķirurģiskajai rētai. Lai mazinātu "torakotomijas efektu", iekļūšana krūtīs tiek izmantota pa šo piekļuves ceļu, veicot daļējas rezekcijas jauniem vīriešiem un pieaugušajiem, izmantojot Brokas metodi: periostu noņem no apakšējās malas un torakotomijai izvēlētās ribas iekšpuses un kas iekļūst krūšu kurvī caur nerezekto ribu periosteālo gultni vai no kuras tiek izgriezts tikai neliels kolvertebrālais fragments (apmēram 1 cm garš), kas palielina ķirurģisko redzeslauku pēc spriegotāja uzlikšanas.

Priekšrocības paduses (sānu) piekļuve kļūst vēl skaidrāka, ja salīdzina ar iepriekš minētajiem posterolaterālās torakotomijas trūkumiem: minimāla muskuļu transekcija un daudz mazāks asins zudums, pilnīga operētā hemitoraksa statikas un dinamikas atjaunošana, kas ir būtiska estētiskā priekšrocība, īpaši vērtīga jaunām sievietēm. , ierobežota izmēra ķirurģiska rēta, kas slēpjas aiz krūtīm un aiz muguras augšējā daļa rokas fizioloģiskā stāvoklī. Aksiālā pieeja nodrošina ļoti plašu ķirurģisko redzeslauku uz bronhu asinsvadu zonu un operētā pustoraksa augšējo priekšējo zonu, pateicoties lāpstiņas noņemšanai no ķirurģiskā lauka. Paduses torakotomijas tehnisko izpildi var vienkāršot un atvieglot ar vairākām ķirurģiskām metodēm, kurām nav nepieciešama īpaša uzstādīšana vai aprīkojums.

Tehnika. Pacients tiek novietots uz operāciju galda stingri sāniskā stāvoklī, ar roku mērenā nolaupīšanas stāvoklī (taisnā leņķī), kas piestiprināts pie speciāla statīva, kas pieejams pie krūšu kurvja ķirurģijas galda vai pievienots parastajam operāciju galdam. Jums vajadzētu izvairīties no rokas piestiprināšanas izteiktas nolaupīšanas stāvoklī, kas var izraisīt bojājumu parādīšanos, kas saistīti ar pleca pinuma pagarinājumu. Ādas griezums sākas tieši paduses dobuma virsotnē un vertikāli nolaižas retromammārajā reģionā, pēc tam nedaudz noliecas uz priekšu inframammārās rievas virzienā, griezuma priekšējā stūra virzienā. Pēc ādas un zemādas audu griezuma paduses dobuma taukaudi tiek pārvietoti prom ar tamponu, un zemlāpstiņu telpa (spatium antescapularis posterior) vai aizmugurējā prescapularis plaisa, kas atrodas starp bscapularis un m. serratus anterior. Šīs tehnikas rezultātā paduses neirovaskulārais saišķis tiek izņemts no ķirurģiskā lauka un tādējādi tiek novērsts tā ievainojums.

Tiek konstatēta zigzagveida piestiprināšanas līnija pie serratus anterior muskuļa ribām un ārējā slīpā vēdera muskuļa (Gerdy līnija), pēc tam ar palpāciju nosaka torakotomijai izvēlētās ribas līmeni (parasti 3. vai 4. riba).

N. thoracicus longus atrodas uz serratus anterior muskuļa ārējās virsmas, kas nodrošina inervāciju. Serratus anterior muskuļa muskuļu piestiprinājumu pie torakotomijai izvēlētās ribas nogriež ar šķērēm un vizuāli kontrolējot turpina griezumu aiz šī muskuļa vismaz 2 cm attālumā no n. thoracicus longus

Aksilāra torakotomija, serratus anterior muskuļa transekcija.

1. Lāpstiņa; 2 n. thoracicus longus; 3, serratus anterior muskuļu griezums (t. serratus anterior) piekļuvei lāpstiņas krūškurvja telpai; 4, zemlāpstiņu telpa; 5, krūšu lielais muskulis; 6, Žerdi līnija; 7, ārējais slīpais vēdera muskulis.

Aprakstītais paņēmiens izslēdz nerva ķirurģiska bojājuma vai tā traumas iespējamību spriegotāja izmantošanas dēļ; tā bojājums atceļ aksiālās pieejas estētiskās priekšrocības, izraisot smagus statiskus traucējumus krūškurvī. Šos traucējumus izraisa serratus anterior muskuļa paralīze, un tie izpaužas kā “scapula alata” zīme.

Pēc serratus anterior muskuļa griešanas zem tā dziļi novietotā lāpstiņas krūšu kurvja (spatium antescapularis anterior) tiek ievietots paplašinātājs ar garu stieni un muskulis tiek atdalīts no ribām ar tamponatoru, tādējādi pakļaujot ribas gandrīz līdz mugurkaulam. Tiek noņemts periosts un pēc tam ribas priekšējā arka, kuras līmenī tiek veikta torakotomija un nogriezti mazā krūšu muskuļa muskuļu saišķu stiprinājumi.

Izmantojot Brokas paņēmienu, tiek veikta iespiešanās krūtīs, noņemot periostu no ribas apakšējās malas un iekšpuses un turpinot šo manipulāciju no aizmugures līdz mugurkaulam un priekšpuses piekrastes skrimšļiem zem lielā krūšu kurvja dziļās puses. muskuļu.

Ķirurģiskais redzes lauks tiek izveidots, pieliekot divus spriegotājus, no kuriem viens noņem ribas, bet otrs - torakotomijas priekšējo un aizmugurējo stūri, un tā aizmugurējais atloks noņem lāpstiņu no ķirurģiskā lauka.

Pirmo reizi Monaldi un Morelli izmantoja 1936. gadā, paduses torakotomija tika pārtraukta līdz 1950. gadam, kad Morelli un Di Paola to atkal ierosināja torakoplastikas veikšanai pa paduses ceļu. 1957. gadā Brunner ieviesa paduses torakotomiju, lai veiktu plaušu rezekcijas, un tās priekšrocības pakāpeniski ieviesa to atvērtās krūškurvja ķirurģiskajā praksē. Rumānijā Jēkabs ziņoja par savu ievērojamo pieredzi krūšu kurvja ķirurģijā, izmantojot šo piekļuves ceļu, ko viņš izmantoja tikai torakoplastikai, kā arī plaušu rezekcijām. Kopš 1958. gada ķirurgi pastāvīgi izmanto šo metodi plaušu rezekcijas ķirurģijā, taču tikai īpašām indikācijām.

Anterolateral pieeja. Anterolaterālā pieeja plaši atver plaušu saknes priekšējo virsmu un lielos traukus, tas ir ērti, veicot labās un kreisās pneimonektomiju, noņemot labās plaušas augšējo un vidējo daivu.

Šīs piekļuves priekšrocības ir zems traumu līmenis, ērta pozīcija anestēzijai un operācijai, bronhu satura ieplūšanas novēršana pretējās plaušās un atlikušajās daivās, ērta galvenā bronha izolēšana un augšējā traheobronhiālā un bifurkācijas noņemšana. limfmezgli. Tomēr ar šo pieeju ir viegli iekļūt tikai priekšējā videnē, savukārt krūškurvja hermētiskā noblīvēšana ir sarežģīta.

Tehnika. Pacients tiek novietots veselīgā pusē vai mugurā. Ādas griezums sākas trešās ribas līmenī, nedaudz uz āru no parasternālās līnijas. No šejienes griezumu veic uz leju līdz sprauslas līmenim, ap to no apakšas, un griezuma līnija turpinās gar 4. ribas augšējo malu līdz vidējai vai aizmugurējai paduses līnijai. Sievietēm griezums tiek veikts zem piena dziedzera, 2 cm attālumā no apakšējās krokas. Piena dziedzeris ir ievilkts uz augšu. Pēc ādas, fascijas un lielā krūšu muskuļa atdalīšanas brūces aizmugurējā daļā tiek nogriezts serratus anterior muskulis.

Izvirzītā latissimus dorsi muskuļa mala griezuma aizmugurē tiek izvilkta uz āru ar āķi, ja nepieciešams, lai paplašinātu piekļuvi, viņi izmanto daļēju šī muskuļa krustojumu. Pēc tam trešajā vai ceturtajā starpribu telpā tiek atdalīti mīkstie audi un tiek atvērts pleiras dobums. Starpribu telpas izvēli pleiras dobuma atvēršanai nosaka gaidāmās ķirurģiskās iejaukšanās raksturs. Lai noņemtu augšējo daivu, tiek veikts iegriezums gar trešo starpribu telpu, lai noņemtu visu plaušu vai tās apakšējo daivu, pleiru iegriež gar ceturto vai piekto starpribu. Vispirms ar skalpeli nelielā attālumā nogriež pleiru, un pēc tam šo griezumu paplašina ar šķērēm. Brūces mediālajā stūrī izvairieties no iekšējā piena dziedzeru trauka bojājumiem, kas var izraisīt pārmērīgu asiņošanu. Ja nepieciešams paplašināt piekļuvi, tiek krustots IV vai V piekrastes skrimslis, 2-3 cm no krūšu kaula, vai viena riba tiek rezekta visā brūces garumā.

Pamata ķirurģiskās metodes radikālām plaušu operācijām.

Apskatīsim pamata ķirurģiskās metodes, veicot radikālas operācijas plaušās. Pneimonektomijas operācijas galvenais mērķis ir izolēt plaušas no saaugumiem, krustot un sašūt plaušu saknes elementus: artērijas, vēnas un bronhu.

Parasti plaušu artēriju vispirms izolē un sadala starp ligatūrām. Tā rezultātā rodas plaušu asiņošana. Tad tiek sasietas plaušu vēnas un pēdējais tiek šķērsots bronhs.

Tomēr, ja plaušu saknes zonā ir lielas saķeres, šādos gadījumos ir ļoti grūti izolēt artēriju, labāk vispirms nosiet vēnu un pēc tam uzlikt plaušu ligatūru artērija. Jāpatur prātā arī tas, ka pacientiem ar lielu strutojošu krēpu daudzumu plaušas jāatdala no saķerēm ar krūškurvja sienu un diafragmu tikai pēc plaušu artērijas, augšējās plaušu vēnas un saspiestā bronha nosiešanas. Plaušu izolēšana no saaugumiem šajos gadījumos bez plaušu saknes elementu nosiešanas var izraisīt smagu intoksikāciju un pēcoperācijas pneimoniju (1969).

Daudzi ķirurgi iesaka vispirms saspiest bronhu, lai novērstu strutojošā satura ieplūšanu veselajās plaušās, kad pacients atrodas sānu stāvoklī, un pēc tam sasiet plaušu saknes asinsvadus. Bronhu ir ārkārtīgi grūti šķērsot un sašūt pirms plaušu artērijas nosiešanas no anterolaterālā griezuma. Šādos gadījumos labāk izmantot posterolaterālo griezumu, kas nodrošina tuvāku pieeju bronham. Ja audzējs ieaug plaušu saknē, asinsvadus ieteicams sasiet intraperikardiāli, kas nodrošina operācijas ablastisko principu.

Plaušu saknes elementu apstrāde ir ļoti būtisks operācijas brīdis. Ir divi plaušu sakņu ārstēšanas veidi: atsevišķa asinsvadu nosiešana un bronhu sašūšana vai vienlaicīga saknes šūšana ar UKL aparātu.

Plaušu ķirurģijā diezgan plaši izplatījies aparāts UKL-60, ar kura palīdzību izņemtās plaušas sakne vienlaikus tiek sašūta ar tantala skavām. Pēc plaušu saknes šķērsošanas orgāns tiek noņemts, atlikušais asinsvadu un bronhu celms tiek pārklāts ar videnes pleiras atloku (pleirizācija) un krūškurvja sienas brūce tiek sašūta.

Tehniski plaušu daivas noņemšana ir sarežģītāka operācija nekā pneimonektomija, jo daivas artēriju un vēnu, kā arī daivas bronhu izolēšana bieži vien ir saistīta ar grūtībām saaugumu vai audzēja augšanas veidā, kā arī kā asiņošana. Atkarībā no tā, kura daiva tiek ietekmēta, ir nepieciešams izolēt tās traukus un bronhu. Orientācijai tiek atrasts plaušu artērijas galvenais stumbrs, un no tā viņi pāriet uz daivas artērijas izolāciju. Plaušu vēnām pie plaušu saknes ir divi stumbri: augšējā un apakšējā. Noņemot augšējo daivu, jāpatur prātā, ka augšējās un vidējās daivas vēnas pāriet uz stumbra augšējo daļu, un tāpēc ir jāatrod augšējās daivas daivas vēna, lai neaizņemtu visu stumbru un neapstātos. asiņu aizplūšana no plaušu vidējās daivas.

Pēc asinsvadu un bronhu nosiešanas plaušu daiva tiek atdalīta gar interlobar rievu.

Kas notiek pleiras dobumā pēc lobektomijas un pneimonektomijas? Pēc lobektomijas notiek pakāpeniska atlikušās plaušu daļas iztaisnošana un diafragmas kupola paaugstināšanās. Lai šo procesu paātrinātu, nepieciešams iztukšot pleiras dobumu un izsūkt asinis, eksudātu un gaisu. Izsūcot gaisu no pleiras, rodas negatīvs spiediens, kas veicina atlikušās plaušu daļas kompensējošu paplašināšanos. Saskaņā ar datiem šis process ilgst no vienas nedēļas līdz trim mēnešiem.

Pēc pneimonektomijas veidojas liels brīvs dobums, kas pakāpeniski tiek izdzēsts. Pleiras dobuma samazināšanās un likvidēšana notiek sakarā ar starpribu telpu sašaurināšanos, ribu ievilkšanu, diafragmas palielināšanos un, mazāk vēlams, saistaudu slāņu veidošanos, ko veicina fibrīna zudums no pleiras eksudāta. un asins paliekas. Tāpēc pēc pneimonektomijas jācenšas pilnībā izvadīt asinis un gaisu no pleiras dobuma. Kreisā pleiras dobuma obliterācija notiek 4-6 mēnešos, labā - 6-9 mēnešos (1969). Tas izskaidrojams ar mazāku kreisā pleiras dobuma tilpumu un lielāku diafragmas kreisā kupola mobilitāti.

Lai novērstu būtisku videnes pārvietošanos un krūškurvja deformāciju pēc pneimonektomijas, īpaši bērniem, ir iespējams ieteikt diafragmas krūškurvja sekcijas pārvietot uz augšu (, 1974).

Bibliogrāfija

1. Operatīvā ķirurģija un topogrāfiskā anatomija, mācību grāmata

2. Operatīvā ķirurģija un topogrāfiskā anatomija, rediģēts, mācību grāmata

4. Lekciju materiāls