Tuberkulozi, ko pavada sabrukšanas fāze, sauc par destruktīvu. n Biežums nesen diagnosticētu tuberkulozes pacientu vidū ir aptuveni 50% (galvenokārt pieaugušajiem un pusaudžiem). n

Dobuma veidošanās mehānisms: enzīmu iedarbībā tiek sašķidrinātas kazeozās atkrēpošanas slāņi; dobumā.

turpinājums n n Sabrukšanas fāze notiek jebkurā klīniskā forma tuberkuloze. Tas notiek reti ar primāro, fokālo tuberkulozi un ne bieži ar tuberkulomu. Bieži vien kopā ar sabrukšanas fāzi: infiltratīva tuberkuloze (70%), izplatīta (70%). Vienmēr, 100% gadījumu, dobumi ir sastopami kavernozā un šķiedraina-kavernozā tuberkulozes gadījumā.

Alu izmēri: * mazs – līdz 2 cm diametrā; * vidēji – 2 -4 cm; * liels - 4 – 6 cm; * milzu - > 6 cm.

Sabrukšanas fāzes (dobuma) sindroms ietver klīniskas un radioloģiskās pazīmes Klīniskās pazīmes: n n n klepus ar krēpu; plaušu asiņošana; mitri vidēji un rupji burbuļojoši rales (lokalizēti)

Rentgena pazīmes Tiešā - attīrīšanās uz tumšāka fona vai gredzenveida ēnas ar slēgtām kontūrām, ko nosaka divu veidu rentgena izmeklēšana. - plaušu attēla trūkums klīringa zonā. - kontūru neatbilstība. Netiešs - piesārņojums ap - šķidruma līmenis - drenējošā bronha lūmenis

Grūtības diagnosticēt dobumus Sēkšanas trūkums (“klusie dobumi”; n nav sabrukšanas pazīmju uz parastā rentgenogrammā. n Nepieciešama tomogrāfija, CT.

Pūšanas dobuma involūcijas veidi Lineāras rētas veidošanās. n Zvaigznes formas rēta. n Viltus tuberkuloma. n Pēctuberkulozes cista (dezinficēts dobums). n

Kavernozā tuberkuloze Plānas sienas sabrukšanas dobums bez izteiktas infiltrācijas un fibrotiskas izmaiņas apkārtējos plaušu audos. Klīnika ir slikta. MBT +. Ārstēšana galvenokārt ir ķirurģiska.

Fibrozai-kavernozai tuberkulozei raksturīgi vairāki, retāk viens kavernozs ar biezām šķiedru sieniņām un izteiktām šķiedru izmaiņām apkārtējos plaušu audos. Šķirnes pēc izplatības: n ierobežots process - ne vairāk kā daļa; n plaši izplatīta – vairāk nekā daļa. n

n Plaušu histotopogrāfiskā daļa ar fibrokavernozu tuberkulozi: 1 - hroniski dobumi; 2 - pneimociroze; 3 - pleiras sabiezējums un skleroze; hematoksilīna un eozīna krāsošana.

FCT biežums Pirmreizēji diagnosticētu pacientu vidū – 2,5%. Starp visiem pacientu kontingentiem – 17%. FCT veidošanās iemesli: - procesa novēlota identificēšana; - pacientu atteikšanās no pietiekami ilgstošas ​​ārstēšanas.

Klīnika n n Kurss ir ilgstošs ar paasinājumiem un remisiju. Intoksikācijas sindroms, kas palielinās līdz ar saasinājumiem. DN sindroms, vēlāk LSN. Plaušu simptomi: klepus ar krēpām, bieži sāpīgs, kaitinošs (TB izraisīta bronhu bojājuma dēļ). Hemoptīze un plaušu asiņošana, iespējamas sāpes krūtīs.

Objektīvie dati Vispārējais stāvoklis no apmierinoša līdz vidēji smagam līdz smagam; - Habitus phtisicus – astēnisks ķermeņa uzbūve, zems uzturs, supraclavicular un subclavian telpas ievilkšana, bāla āda, bieži ar akrocianozi, muskuļu vājums; - skarta puse krūtis(vai vairāk ietekmēta) ir aizkavēta elpošana;

turpinājums - - perkusija - trulums rupjas fibrozes dēļ; neskartajos posmos - kastes skaņa (kompensējošā emfizēma); Auskultācija - apgrūtināta elpošana, bronhiāli, dažreiz amforiski, mitri vidēji vai rupji burbuļojoši raļļi, dažkārt lokalizēti sausi.

Laboratorijas dati n n n Masveida baktēriju izdalīšanās; bieži multirezistence (MDR); ievērojami palielināts ESR; limfopēnija; iespējama hipohroma anēmija; iespējama patoloģija urīna analīzē (toksiskās nefropātijas, amiloidozes dēļ).

FCTL rentgena pazīmes n n n Gredzenveida ēna ar biezām sienām, kas noteiktas 2 projekcijās uz nehomogēnas tumšuma fona. Plaušu audu tilpuma samazināšana, to aizstāšanas ar šķiedru auklām. Bronhogēna piesārņojuma klātbūtne tajā pašā vai citā plaušās.

n Krūškurvja orgānu rentgenogrāfija ar šķiedru-kavernozu plaušu tuberkulozi: labais plaušu lauks ir sašaurināts, videne ir nobīdīta pa labi, labās plaušas virsotnē ir milzu dobums ar biezām blīvām sienām (norāda ar bultiņa), kreisās plaušas vidējā un apakšējā daļā ir vairākas saplūstošas ​​ēnojuma zonas (atbiršanas centri).

n n Labās plaušas augšējās daivas apjoms ir samazināts, mazā starplobārā pleira atrodas p.o. līmenī. 2 ribas. Labās plaušas S 1 -S 2 uz lokālas rupjas pneimofibrozes fona tiek noteikts 2,5 * 3,5 cm neregulāras formas dobums ar dažādu sieniņu biezumu (0,5 - 1,5 cm), ar nevienmērīgu iekšējo kontūru un “sliežu ceļa” klātbūtne uz sakni (novadošais bronhs); Apkārt ir vairāki dažāda izmēra polimorfi perēkļi. Kreisās plaušas S 1 -2 un labās plaušas S 9 perēkļi ar neskaidrām kontūrām, zemu un vidēju intensitāti, mēdz apvienoties. Labais ārējais sinuss ir vienmērīgi noēnots līdz diafragmas kupola līmenim ar skaidru augšējo kontūru. Pleuroapical slāņi labajā pusē. Plaušu saknes nav paplašinātas, ar nelielu struktūru, labā ir deformēta un uzvilkta. Traheja ir nedaudz pārvietota pa labi. Secinājums: Labās plaušas augšējās daivas šķiedraina-kavernoza tuberkuloze ar kreisās plaušas S 1 -2 un labās plaušas S 9 piesārņojumu, ko sarežģī labās puses eksudatīvs pleirīts.

n Krūškurvja orgānu tomogramma tiešā projekcijā pacientam ar šķiedru-kavernozu labās plaušu tuberkulozi un kreisās puses kazeozo pneimoniju: kreisās plaušas ir samazinātas tilpumā, izkliedētas ēnas, tās augšējās daļās tiek noteikti vairāki sabrukšanas dobumi ( 1); labās plaušas ir palielinātas apjomā, tās vidusdaļās ir eliminācijas perēkļi (2), otrās starpribu telpas līmenī - dobums (3); Mediastinālā ēna tiek pārvietota pa kreisi.

Citi izmeklējumu veidi n n Reakcija uz Mantoux tuberkulīna testu ir normergiska; FBS-N vai specifiska bronhu bojājuma pazīmes; PVD – DN; EKG – iespējamās CHL pazīmes.

Epidēmijas briesmas n Pastāvīgas masīvas baktēriju izdalīšanās un biežas MDR dēļ pacienti ar fibrokavernozu tuberkulozi rada vislielākās epidēmijas briesmas.

Ārstēšana un rezultāti Ķīmijterapija (CT) nav ļoti efektīva. Ierobežotām formām - operācija. Uz ķīmijterapijas fona ir iespējama pāreja uz cirozi. Biežāk prognoze ir nelabvēlīga. Nāves cēloņi ir komplikācijas.

FCT komplikācijas Specifiskas kazeozas pneimonijas hematogēnas sējas TB bronhu, trahejas, mēles pleirīts, empiēma, pneimotorakss Nespecifiska DN CHL plaušu asiņošana amiloidoze abscesa veidošanās dobumā DIC sindroms

Letālus iznākumus galvenokārt izraisa procesa progresēšana specifisku komplikāciju veidā. Biežākās komplikācijas ir: kazeoza pneimonija (70%), hematogēns piesārņojums (20%).

Secinājums par FCT n n n Šķiedru-kavernoza TB ir hroniski ilgstošs destruktīvs process, kas attīstās citu tuberkulozes formu progresēšanas rezultātā. Šo procesu ir grūti ārstēt, un tas ir galvenais tuberkulozes nāves cēlonis. Vadošie virzieni šīs tuberkulozes formas profilaksei ir: savlaicīga citu tās formu atklāšana un adekvāta ārstēšana.

Ciroziskā tuberkuloze Rupjo saistaudu proliferācija plaušās un pleirā, saglabājot procesa aktivitāti: bojājumi, tuberkulomas, dobuma veidojumi (bronhektāzes, bullas un sanitāri dobumi), emfizēma Klīnika n n n Tuberkulozes intoksikācija, vidēji smaga; nespecifiska iekaisuma (CNPL) attēls; atkārtota hemoptīze; LSN (elpas trūkums, CHL, NC); gaita ir viļņota ar retiem vai biežiem paasinājumiem.

labā plauša ir noēnota un samazināta apjoma dēļ fibrozes un masīvu pleiras slāņu dēļ, tiek konstatēti pārkaļķojumi piekrastes pleirā (1), labajā plaušā atslēgas kaula līmenī redzams hronisks dobums (2), plaušu modelis ir krasi deformēta abās pusēs, kreisajā plaušā ir izkliedētas augstas intensitātes veco bojājumu ēnas (3), trahejas ēna ir nobīdīta pa labi, vidējā ēna deformēta.

Ir vispāratzīts, ka rezultāts plaušu rezekcijas operācijas tuberkulozes gadījumā lielā mērā nosaka tuberkulozes procesa fāze, ka operācijas izmantošana aktīvajā fāzē ir saistīta ar smagām bronhopulmonārām komplikācijām un zemu efektivitāti. Par to liecina N. M. Amosova, L. K. Boguša, I. B. Nazarovas, M. I. Perelmana, M. L. Šulutko un citu pētījumu rezultāti. tuberkulozes procesa relatīvās stabilizācijas periods, ko apliecina labs pacienta vispārējais stāvoklis, dati laboratorijas pētījumi, procesa rentgenstaru dinamikas trūkums iepriekšējo 1,5-2 mēnešu laikā utt.

Tajā pašā laikā katra darba praksē ftizioķirurgs Ir novērojumi, kad procesa saasināšanās laikā veiktā plaušu rezekcija netiek pavadīta pēcoperācijas komplikācijas un beidzas ar labu terapeitisko efektu.

Interese par norādīto problēma Tas ir arī tāpēc, ka atsevišķos gadījumos ķirurgam ir jālemj par ķirurģijas izmantošanas pieļaujamību kā vienīgo iespēju apturēt tuberkulozes progresēšanu, ja antibakteriālā terapija ir neveiksmīga.

Jo individuālie klīniskie novērojumi nevar kalpot par pamatu secinājumiem un secinājumiem, mēs pievērsāmies arhīva datiem no Sverdlovskas tuberkulozes institūta sanatorijas plaušu ķirurģijas nodaļas un vairāku gadu garumā izstrādājām materiālus par plaušu rezekcijām.

Sakarā ar to, ka patomorfoloģiskā aina visuzticamāk raksturo tuberkulozes procesa fāzi pirms operācijas, mēs kopā ar Dr. med. Zinātnes T.I.Kazaks pārskatīja un pētīja datus, kas iegūti no izdalīto plaušu paraugu patoloģiskā pētījuma par laika posmu no 1958. līdz 1973. gadam. Kopumā tika veikti aptuveni divi tūkstoši dažāda garuma plaušu rezekcijas operāciju.
Izrādījās, ka ik gadu līdz 10-12% operāciju patīk plaušu rezekcija ko veic pacienti tuberkulozes procesa aktīvajā fāzē.

Ir atzīmēti divi lietošanas iemesli operācijas aktīvā fāzē. Pirmkārt, procesa aktivitātes pakāpes nenovērtēšanas dēļ pirms operācijas. Otrkārt, neveiksmju un veltīguma gadījumos antibakteriāla ārstēšana, kad operācija tiek izmantota kā vienīgais iespējamais veids, kā apturēt vienmērīgu tuberkulozes progresēšanu.
Tuberkulozes aktīvo fāzi pārstāvēja divas morfoloģiskās iespējas: aktīvā stadija un progresēšanas stadija.

Detalizēta analīze tika pakļauti materiāli no 150 pacientiem, kas operēti ar progresējošām destruktīvām plaušu slimības formām. Tieši šī pacientu grupa ir epidemioloģiski visbīstamākā. Kompleksa ārstēšana pacientiem ar progresējošu destruktīvu tuberkulozi bieži vien ir neefektīva.

Morfoloģiskā aina progresējoša destruktīva tuberkuloze bija raksturīgs procesa paasinājums dobuma sieniņā, tuberkulomas kapsula, dobuma sieniņas destrukcijas apgabali, tuberkulomas kapsula, plaušu audu iesēšana ar specifiskas pneimonijas perēkļiem, plaši izplatīts infiltratīvi-čūlainais tuberkulozes endobronhīts.
Dinamiskais rentgens pētījums Personām ar histoloģisku ainu tuberkulozes progresēšanu parasti atklāja iznīcināšanas lieluma un skaita palielināšanās, kā arī piesārņojuma palielināšanās.

Līdz 90. gadu sākumam pasaulē bija izveidojusies nelabvēlīga tuberkulozes epidēmijas situācija. Tas attiecas gan uz attīstītajām, gan jaunattīstības valstīm. PVO ir atzinusi tuberkulozi par globālu problēmu, kas rada milzīgus ekonomiskos un bioloģiskos zaudējumus. 1993. gadā Pasaules Veselības organizācija paziņoja, ka tuberkuloze ir nekontrolējama un “visā pasaulē atrodas kritiskā situācijā”.

Krievijā tas bija saistīts ar trīs spēcīgu destabilizējošu faktoru iejaukšanos tuberkulozes epidēmijas procesā: sociāli ekonomiskā krīze, prettuberkulozes pasākumu aktivitātes samazināšanās un HIV infekcijas izplatība. Turpmākajos gados sāka pieaugt negatīvās tendences - profilaktiskās apskates samazinājās līdz 63-65%, un uz šī fona palielinājās destruktīvo tuberkulozes formu īpatsvars.

Saskaņā ar R.Sh. Valieva (1987) starp pacientiem, kuri reģistrēti ar pirmreizēji diagnosticētu tuberkulozi, plaušu audu destrukcija konstatēta 35,8%, baktēriju ekskrēcija 67,1%.

Desmit gadu laikā saslimstība ar destruktīvajām tuberkulozes formām pieauga gandrīz 2-2,5 reizes - no 12,3 uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju 1992.gadā līdz 35,2 2004.gadā un saslimstība ar bakteriāli izvadītu tuberkulozi no 14,0 1992.gadā līdz 3502 tūkstošiem iedzīvotāju. 2004. gadā.

Jaundiagnosticēto pacientu ārstēšanas efektivitāte pēc kariesa dobumu slēgšanas kritērija 1998.gadā bija 63,4%, pēc baktēriju izvadīšanas apturēšanas kritērija - 73,2%, kas ir par 15% zemāka nekā 1992.gadā.

Šo rādītāju samazināšanos nosaka vesela virkne objektīvu un subjektīvu faktoru, sākot no medikamentu trūkuma līdz pat pacientu sociālā sastāva izmaiņām pretī bezdarbnieku pārsvaram, negatīvajai attieksmei pret ārstēšanu, pacientu skaita pieaugumam. pacientu skaits ar akūti progresējošām tuberkulozes formām, kazeozo pneimoniju ar bagātīgu baktēriju izdalīšanos .

Sākotnējā baktēriju izdalīšanās masveidība rada nopietnas grūtības tuberkulozes izmaiņu ārstēšanā, jo pilnībā atspoguļo plaušu tuberkulozes izplatību ar vairākām destrukcijām un lēnu noteikta procesa ieslēgšanos. Dažādu destruktīvas plaušu tuberkulozes formu pacientu ārstēšanas nepietiekamā efektivitāte ir tieši saistīta ar pavājinātu imunitāti dažādu endogēno un. eksogēni faktori un to pozitīvās dinamikas trūkums ķīmijterapijas laikā, kā arī Mycobacterium tuberculosis (MBT) zāļu rezistence.

Par destruktīvas plaušu tuberkulozes problēmu.

Tuberkulozes epidemioloģiskā situācija jebkurā reģionā ir atkarīga no cilvēku apkārtējā vidē cirkulējošā tuberkulozes infekcijas rezervuāra un vides faktoriem. Infekcijas rezervuārs ir saistīts ar to pacientu skaitu, kuri izdala tuberkulozes mikobaktērijas, t.i. slims, galvenokārt ar destruktīvām plaušu tuberkulozes formām. Iespēja samazināt infekcijas rezervuāru ir atkarīga no šādu pacientu izārstēšanas. Tāpēc pētot destruktīvas plaušu tuberkulozes epidemioloģiju, tās klīnisko gaitu atkarībā no organisma imunoloģiskā un psiholoģiskā stāvokļa, Mycobacterium tuberculosis (MBT) zāļu rezistences, kā arī vides un ģeoķīmiskos faktorus, kas tos ietekmē mūsdienu sociāli ekonomiskajos apstākļos un uzlabojot. tās ārstēšanas metodes šķiet atbilstošs ftizioloģijas uzdevums.

Diferencētas ārstēšanas nolūkā plaušu tuberkuloze pēc kvalitatīvajām pazīmēm jau sen ir sadalīta mazās formās bez sabrukšanas, plaši izplatīta bez sabrukšanas un destruktīva.

Visas destruktīvās plaušu tuberkulozes ar šādu procesu sadalījumu pēc kvalitatīvajām īpašībām tiek iedalītas vienā kategorijā un attiecīgi ieteicama vienota ārstēšanas metode. Tikmēr destruktīvie procesi plaušās ir ārkārtīgi neviendabīgi. Esošajā literatūrā nav sniegti kritēriji aprakstīto procesu kategoriju nošķiršanai, vai arī kritēriji ir ļoti neviendabīgi un bez atbilstoša pamatojuma dažkārt tiek ņemts vērā ne tik daudz dobumu skaits un izmērs, bet gan infiltratīvo un fokālo izmaiņu izplatība.

Tādējādi jautājums par destruktīvas plaušu tuberkulozes sadalīšanu grupās pēc kvalitatīvajiem un kvantitatīvajiem raksturlielumiem, pirms mūsu nodaļas darbinieki uzsāka tās pētījumu, bija tikai problēmas formulēšanas stadijā. Tikmēr tas ir svarīgi ne tikai diferencētai ārstēšanai, bet arī dažādu autoru piedāvāto kompleksās terapijas shēmu efektivitātes salīdzinošai novērtēšanai no uz pierādījumiem balstītas medicīnas viedokļa. Taču detalizēta tā laika literatūras analīze neļāva tos salīdzinoši izvērtēt un noteikt no tiem efektīvākos.

Plaušu audu iznīcināšana nav tikai slimības komplikācija, tā ir indikators kvalitatīvi atšķirīgai tuberkulozes procesa formai, kuras rašanos un norisi acīmredzot nosaka primārais imūndeficīts. Pēdējā īstenošana tuberkulozes slimībā ir atkarīga no dažādiem iemesliem, kas pazīstami kā riska faktori. Nesagraujošās slimības formas, ja tās ir konstatētas, reti progresē un tiek konstatētas iedzīvotāju profilaktiskās fluorogrāfiskās izmeklēšanas laikā. Destruktīvā tuberkuloze veidojas īsā laikā starp diviem fluorogrāfiskiem izmeklējumiem, kas izpaužas ar simptomiem. Biežāk to diagnosticē klīnikās, apmeklējot ārstu. Starp destruktīvajām formām ir varianti, kas atšķiras ar progresēšanas ātrumu. Tāpēc nelielas un sākotnējās (agrīnās) tuberkulozes jēdzieni nav identiski. Saslimstības rādītājs ar destruktīvu plaušu tuberkulozi uz 100 000 iedzīvotāju, kā arī to pacientu skaits, kuri nomira gada laikā pēc slimības sākuma, kā arī to pacientu skaits, kuri atkārtoti saslimuši ar bakterioloģiski pozitīvu tuberkulozi, ir galvenie, lai novērtētu, cik nozīmīgi ir. tuberkulozes epidemioloģiskā situācija. Vispārējās saslimstības ar tuberkulozi rādītājs populācijā jāuzskata par papildu, nevis primāro.

Analīze parādīja, ka destruktīvas tuberkulozes noteikšanas biežums ar fluorogrāfisko izmeklēšanu reizi gadā, piemēram, bija 1994. gadā. - 33,1%, pakāpeniski samazinājās un sastādīja 1998.g. - 32,2%. Tas liek domāt, ka arī veicot regulāras ikgadējas iedzīvotāju pārbaudes, destruktīva tuberkuloze tiek atklāta katrā trešajā gadījumā, t.i. Tā nav gadījuma nolaidība, kā tika uzskatīts iepriekš, bet gan tuberkulozes gaitas unikalitāte. Novērtējot fluorogrāfijas gaitu nosūtījumā identificēto pacientu vidū, tika konstatēts, ka starp tiem, kuriem pēdējā fluorogrāfiskā izmeklēšana bija mazāka par 1 gadu, destruktīvas tuberkulozes atklāšanas biežums bija 41,1% -53,4%, kas vēlreiz apstiprina iespējamību iznīcināšanas veidošanās īsā laika periodā. Tajā pašā laikā starp tiem, kuri netika izmeklēti vairāk nekā 5 gadus vai kuriem netika veikta fluorogrāfiskā izmeklēšana, iznīcināšanas biežums bija 66,7% -73,8%. Pamatu veidoja mūsu datu rezultāti normatīvie dokumenti ar valdības rīkojumu apstiprināt tuberkulozes profilaktisko pārbaužu biežumu atkarībā no riska faktoriem un profesionālās piederības Krievijas Federācija Nr.892, datēts ar 2001.gada 25.decembri

Veiktie pētījumi liecina, ka destruktīvas plaušu tuberkulozes saslimstības koeficienta izmantošana uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju palīdzēja objektīvi objektīvi precizēt datus par tuberkulozes epidemioloģisko situāciju gan Tatarstānas Republikā, gan Krievijā, jo kopš 2005 tas ir iekļauts Krievijas Federācijas Veselības un sociālās attīstības ministrijas oficiālajā statistikā.

Mēs mēģinājām sadalīt destruktīvo plaušu tuberkulozi grupās, pamatojoties uz galveno pazīmi - pūšanas dobumu dziedināšanas laiku ar parasto ķīmijterapiju un dažām citām ārstēšanas shēmām. Pēc tam tika novērtētas atlikušās slimības klīniskās gaitas pazīmes, kas apstiprināja kvalitatīvu atšķirību esamību grupās, kuras identificētas pēc galvenās pazīmes (1. tabula).

1. tabula

Pūšanas dobumu slēgšanas nosacījumi procentos dažādiem destruktīvas plaušu tuberkulozes veidiem

	Novērojumu skaits					12 mēneši un vēl
Minimāli destruktīva tuberkuloze
Ierobežota destruktīva tuberkuloze: ar vienu dobumu 2-4 cm
ar diviem dobumiem 2-4 cm.
Bieža destruktīva tuberkuloze ar dobuma sistēmu 2-4 cm
ar lielām alām (5-11 cm)

Iekavās - intensīva kompleksā ārstēšana

Detalizēta ārstēšanas rezultātu analīze ļāva identificēt šādus destruktīvas plaušu tuberkulozes variantus, kas skaidri atšķīrās sabrukšanas dobumu dzīšanas laika ziņā:

1. Plaušu tuberkuloze ar minimālu iznīcināšanu (MDT). Tas ietver gadījumus, kad sabrukšanas fāze tika diagnosticēta ar netiešām pazīmēm (47 novērojumi), un gadījumi, kad sabrukšanas dobumi bija mazāki par 2 cm (parasti līdz 1,5 cm), atsevišķi (135 novērojumi) vai vairāki (73 novērojumi). Analīze parādīja, ka pūšanas dobumu, tostarp vairāku, slēgšanas laiks visos šajos gadījumos ir aptuveni vienāds un krasi atšķiras no lielāku dobumu dzīšanas laika. Jau pēc 2 mēnešu ārstēšanas pūšanas dobumi vairs nebija konstatējami trešdaļai pacientu, bet pēc 4 mēnešiem - divām trešdaļām pacientu. Vairumā gadījumu, kur dobumi vairs nav nosakāmi, vairāk vēlie datumi Varēja konstatēt, ka plaušu audu infiltrācijas zonās bija kazeozi perēkļi ar daļēju kušanu, no kā bija atkarīga lēnā dinamika. Dažiem no šiem pacientiem ārstēšanas laikā attīstījās tipiskas tuberkulomas.

2. Ierobežota destruktīva plaušu tuberkuloze (LDT). Sākotnēji šeit tika iekļauti tikai procesi ar atsevišķiem vidēja izmēra (2-4 cm) sabrukšanas dobumiem. Izrādījās, ka dobumi ar diametru 2 cm ieņem starpstāvokli noslēguma ziņā starp dobumiem līdz 1,5 cm un 3-4 cm lieliem dobumiem, kas pēc atrašanās vietas ir tuvāk pēdējiem. Tāpēc procesus ar šādiem dobumiem mēs klasificējām kā ierobežotu destruktīvu plaušu tuberkulozi.

Turpmākā analīze parādīja, ka gadījumos, kad ir 2 dobumi ar diametru 2-4 cm vai (reti) viena šāda dobuma kombinācija ar vienu vai vairākiem maziem dobumiem (līdz 1,5 cm), slēgšanas laiks ar parasto ķīmijterapiju tādi paši kā atsevišķiem dobumiem un krasi atšķiras no vairāku vienāda izmēra (sistēmu) dobumu dzīšanas laika. Tas lika mums apvienot abas procesu grupas vienā ierobežotas destruktīvas plaušu tuberkulozes kategorijā. Dobumu slēgšana šādās slimībās notiek 2-4 mēnešus vēlāk nekā tuberkulozes gadījumā ar minimālu iznīcināšanu.

3. Bieža destruktīva plaušu tuberkuloze (PDT). Pamatojoties uz dobuma dziedināšanas laiku un biežumu, mēs šajā grupā iekļāvām, pirmkārt, procesus ar vairākiem sabrukšanas dobumiem. Atsevišķos gadījumos bija 3 dobumi, un lielākajai daļai pacientu bija sabrukšanas dobumu sistēma, kuru skaitu bieži nevarēja saskaitīt. Otrkārt, šajā kategorijā ietilpst procesi ar lielām un milzīgām dobēm. Apmēram pusē no šiem gadījumiem šādi dobumi bija atsevišķi, pārējiem pacientiem vienlaikus ar lieliem dobumiem plaušās bija viens vai vairāki vidēji lieli dobumi (2-4 cm). Lai gan pēdējo sadzīšana tika novērota agrāk, lielo dobumu aizvēršanās notika tik vēlu un reti kā gadījumos, kad tie bija atsevišķi.

Tabulā redzams, ka dobumu slēgšanas biežums un laiks plaši izplatītas destruktīvas plaušu tuberkulozes gadījumā krasi atšķiras no ierobežotiem procesiem. Un, lai gan šie rādītāji lielu dobumu klātbūtnē ir ievērojami sliktāki nekā vairāku vidēja izmēra dobumu gadījumā, mēs tos klasificējām vienā kategorijā, jo abos gadījumos nepieciešama vienlīdz intensīva terapija. Ar parasto ķīmijterapiju tikai pēc 8-12 mēnešiem. dobuma slēgšanas biežums sasniedz tādu pašu līmeni kā ar ierobežotu destruktīvu tuberkulozi pēc 4 mēnešiem.

Pēkšņa ārstēšanas efektivitātes samazināšanās no grupas uz grupu, ņemot vērā dobuma slēgšanas biežumu un laiku, pati par sevi šķiet diezgan pārliecinošs pierādījums nepieciešamībai sadalīt destruktīvo plaušu tuberkulozi infiltratīvajos un izplatītajos procesos 3 atšķirīgās kategorijās. Tās atšķiras arī ar citiem slimības klīniskās gaitas rādītājiem. Jo īpaši infiltratīvo un fokālo izmaiņu izplatība plaušās vairumā gadījumu atbilda dobumu skaitam un izmēram. Neatbilstības gadījumos dobuma slēgšanas laiks bija vairāk atkarīgs no to lieluma, nevis no infiltratīvajām un fokālajām izmaiņām. Līdz ar to nonācām pie secinājuma, ka destruktīvos procesus vēlams iedalīt kategorijās pēc galvenās pazīmes - sabrukšanas dobumu skaita un izmēra.

Šis rādītājs parasti atbilda intoksikācijas sindroma smagumam un pacientu stāvokļa uzlabošanās laikam, kā arī baciļu izdalīšanās masīvam un tā pārtraukšanas laikam.

Sairšanas dobumu dinamikas īpatnību un ārstēšanas metožu atšķirību dēļ, sadalot jaunatklāto destruktīvo plaušu tuberkulozi kategorijās pēc kvalitatīvajām pazīmēm, rodas nepieciešamība nošķirt atsevišķas grupas plaušu tuberkulomas ar sabrukšanu un šķiedru-kavernoziem procesiem.

4. Tuberkulomas ar sabrukšanu novērojām 75 pacientiem. Mazāk nekā pusē gadījumu tie tika diagnosticēti uzreiz pēc pacientu identificēšanas. Citos novērojumos tie veidojās no infiltratīviem procesiem ar sabrukšanu ķīmijterapijas laikā. Pacienti saņēma dažādas ārstēšanas metodes, taču nebija iespējams novērtēt atsevišķu shēmu efektivitāti, jo Sadalot grupās, katrā grupā bija ļoti mazs novērojumu skaits. Kopējā efektivitāte konservatīvā terapija tabulā. Tas parāda, ka sabrukšanas dobumu aizvēršanās, dažkārt to aizpildīšanas rezultātā, notiek vēlāk.

5. Fibrokavernozo procesu novērojām 32 pirmreizēji diagnosticētiem pacientiem. Tā kā šīs slimības dobumi tiek identificēti ļoti reti, ārstēšanas rezultāti nav parādīti 1. tabulā.

Plaušu tuberkulozes iznākumi ir vēl viens svarīgs destruktīvas plaušu tuberkulozes kvalitatīvo īpašību rādītājs. Pacientu novērojumi 2 gadus un ilgāk parādīja, ka gala rezultāti ir atkarīgi no daudziem faktoriem: pacientu vecuma, blakusslimībām, ķīmijterapijas tolerances, patogēna zāļu rezistences u.c. Taču visvairāk slimības iznākumu ietekmēja tās smagums un izplatība, ārstēšanas metode un ilgums stacionārā, kā arī pacientu disciplīna attiecībā uz ārstēšanu ambulatorajā stadijā. Jebkurā gadījumā 1. tabulā redzamas skaidras slimības iznākumu atšķirības atbilstoši identificētajām destruktīvās plaušu tuberkulozes kategorijām, kas vēlreiz apliecina šāda dalījuma leģitimitāti un izstrādāto kritēriju ticamību.

Līdz ar to ir pierādīts, ka destruktīvo plaušu tuberkulozi cilvēkiem, kuri saslimst pirmo reizi, pēc kvalitatīvajiem un kvantitatīvajiem rādītājiem, lai izstrādātu diferencētas ārstēšanas metodes, vēlams iedalīt 5 kategorijās. Tas ļāva veikt diferencētu pacientu ārstēšanu un palielināt ārstēšanas efektivitāti smagas formas slimībām, tai skaitā kazeozo pneimoniju un samazinātu zāļu slodzi pacientiem ar salīdzinoši nelieliem tuberkulozes procesiem plaušās. Pacientu diferencētas ārstēšanas principu izstrāde atkarībā no destruktīvā procesa plaušās kvalitatīvajām un kvantitatīvajām īpašībām ir jauns virziens tuberkulozes ķīmijterapijas attīstībā.

Izmēģinot jaunas ārstēšanas metodes, lai izstrādātu tām indikācijas un lai dažādu autoru pētījumu rezultāti būtu salīdzināmi, efektivitāti vēlams izvērtēt atsevišķi katrai destruktīvas plaušu tuberkulozes kategorijai.

Pamatojoties uz ilgstošu pacientu ar destruktīvu plaušu tuberkulozi novērošanu, ir ierosinātas jaunas pieejas to atklāšanas savlaicīguma novērtēšanai.

Pamatojoties uz destruktīvas plaušu tuberkulozes pacientu stacionārās un ambulatorās ārstēšanas salīdzinošo efektivitāti, esam parādījuši, ka ievērojamu daļu no viņiem var pārcelt uz ambulatoro ārstēšanu vai dienas stacionārā, negaidot pūšanas dobumu slēgšanu, drīz pēc plkst. baktēriju izdalīšanās pārtraukšana un ievērojama plaušu iekaisuma izmaiņu rezorbcija, kas ievērojami samazina finanšu izdevumus.

R.Sh. Vaļijevs

Krievijas Federācijas godātais ārsts, Tatarstānas Republikas godātais ārsts,

KSMA Ftizioloģijas un pulmonoloģijas katedras vadītājs,

ārsts medicīnas zinātnes, profesors

No asamblejas runas 2009. gada 22. aprīlī Valsts tālākizglītības izglītības iestādes "Kazaņas valsts" Akadēmiskās padomes paplašinātajā sēdē. Medicīnas akadēmija Roszdrava"

“PLAUŠU TUBERKULOZES DIAGNOZES, ĀRSTĒŠANAS UN PROFILAKSES METODES UZLABOŠANAS SOCIĀLI EKONOMISKO TRANSFORMĀCIJAS UN HIV INFEKCIJAS IZPLATĪBAS APSTĀKĻOS”

Ņemot vērā to, ka tuberkuloze bieži notiek bez redzama klīniskās izpausmes, to visbiežāk iespējams noteikt tikai plānveida krūškurvja rentgena izmeklēšanas laikā. Šo slimību raksturo daudzu formu klātbūtne, kas atšķiras viena no otras ne tikai rentgena attēlā, bet arī ārstēšanas taktikā ar turpmāku prognozi. Parasti destruktīvas tuberkulozes formas var rasties no jebkuras citas formas bez nepieciešamās ārstēšanas pat īsā laika periodā (gada laikā).

Destruktīva plaušu tuberkuloze attīstās uz citu tuberkulozes formu, visbiežāk infiltratīvas, progresēšanas fona. Šīs pārvērtības rezultātā veidojas dobumi - pūšanas dobumi bez iekaisuma perēkļu pazīmēm.

Šis veidojums ir ievietots kapsulā, kas sastāv no trim slāņiem:

1. Augšējais ir kazeozs.
2. Vidēja – granulācija (satur lielu skaitu šūnu).
3. Apakšējais ir šķiedrains.

Dobumi var rasties dažādos izmēros, atkarībā no bojātā audu laukuma, elastības un drenējošā bronha stāvokļa.

Dobuma veidošanās mehānisms uz infiltratīvās tuberkulozes fona ir šāds: mirstot aizsargšūnām, kas ieskauj iekaisuma infiltrācijas fokusu, izdalās proteolītiskie enzīmi, tiek iznīcināti plaušu audi, kas noved pie kazeozās masas izdalīšanās. caur drenējošu bronhu.

Tas viss raksturo dezintegrācijas fāzi, kuras laikā saglabājas iekaisuma fokuss ap izveidoto dobumu. Kad bojājums izzūd un apkārtējie plaušu audi kļūst fibrotiski, mēs varam runāt par dobuma veidošanos. Sabrukšanai predisponējošs faktors var būt superinfekcijas klātbūtne organismā un samazināta pretestība.

Šāda plaušu audu iznīcināšana noved pie pacienta stāvokļa pasliktināšanās, apgrūtina dzīšanu bojājuma vietā un pasliktina slimības prognozi.

Simptomi

Parasti bojājums skar tikai vienu plaušu pusi. Destruktīvajai tuberkulozei tās attīstības laikā ir klīnisku izpausmju komplekss, kas raksturīgs tieši sabrukšanas fāzei. Šajā laikā pacients sāk uztraukties klepošana ar krēpu izdalīšanos ir iespējamas hemoptīzes epizodes. Ārstējošajam ārstam izmeklējot, pacients bieži vien spēj konstatēt vidēja un liela kalibra mitru rēguļu klātbūtni bojājuma vietā.

Kad dobums jau ir izveidojies, iepriekš minētie simptomi izzūd, un pacienta vispārējā labklājība pasliktinās, jo:

• Smags vispārējs vājums un samazināta veiktspēja.
• Apetītes trūkums, smags svara zudums.
• Pastāvīga vispārējās ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz subfebrīla līmenim (līdz 37,8).

Šīs pazīmes bieži vien nebrīdina pašu pacientu par viņa stāvokli, kas izskaidro aizkavēšanos meklēt specializētu medicīnisko palīdzību.

Diagnostika

Standarta metode tuberkulozes noteikšanai mūsdienās ir rentgena izmeklēšana. Plaušu rentgena attēlu raksturo klīringa zonas izskats apļa formā ar skaidru robežu. Ļoti reti tas tiek vizualizēts uz nemainītu plaušu audu fona, jo rašanās vieta ir cieši saistīta ar iepriekšējo tuberkulozes procesa formu. Parasti ir iespējams redzēt piesārņojumu ap bojājumu, šķidruma līmeņa klātbūtni, kā arī aizplūšanas bronhu lūmenu.

Tā kā pacientam ar kavernozu tuberkulozi izdalās inficētas krēpas, ir obligāti jāpārbauda Mycobacterium tuberculosis klātbūtne.

Dažreiz ārstējošais ārsts, veicot diagnozi, var saskarties ar noteiktām diagnostiskām grūtībām, visbiežāk tas ir saistīts ar sabrukšanas pazīmju neesamību rentgenā, bet klīnikā - raksturīgu auskultācijas attēlu. Šādā situācijā pacientam ir indicēta CT skenēšana.

Destruktīvās tuberkulozes veidi

Iznīcinošie procesi plaušās kļūst hroniski un notiek vairākos veidos:

• Kavernozs veids ir izolēts plaušu audu bojājums, kam raksturīga dobuma klātbūtne, ja apkārtējos plaušu audos nav izmaiņu. Tās kapsulas augšējais slānis ir vāji izteikts, apakšējā (šķiedru) slāņa pilnībā nav, un galveno dobuma daļu aizņem vidējais (granulācijas) slānis. Klīniski šīs tuberkulozes formas attēls ir slikts, un to var izārstēt tikai ar operācijas palīdzību.
• Šķiedru-kavernozs slimības veids būtiski atšķiras no iepriekšējā. To raksturo dobumu veidošanās kopā ar šķiedru izmaiņu klātbūtni plaušu audu struktūrā.
  Dobuma kapsulā šķiedru slānis dominē pār pārējo, un blakus tam ir vairāki perforēti perforēti bronhi. Šie bojājumi ir skaidri norobežoti no veseliem plaušu audiem. Slimības simptomiem ir raksturīga ilgstoša, viļņaina gaita ar saasināšanās un remisijas periodiem. Paasinājuma laikā klīniskā aina plaušu bojājumi ir izteikti, un bieži vien ir saistīts arī intoksikācijas sindroms. Rentgenogrammā redzams apaļš bojājums ar biezu sieniņu, plaušu audu apjoms ir samazināts. Ir svarīgi zināt, ka cilvēki, kas cieš no šīs tuberkulozes formas, ir ļoti spēcīgi baktēriju izvadītāji. Slimība ir slikti ārstējama un tai ir ārkārtīgi nelabvēlīga prognoze.
• Cirozes formu raksturo plaši izplatīti plaušu audu sklerozes bojājumi, saglabājot tuberkulozes bojājumu perēkļus. Klīniski paasinājumu periods notiek ārkārtīgi reti, un simptomi ir tik tikko pamanāmi. Šīs formas rentgena pazīmes ir skaidri izteiktas: tiek samazināts skartās plaušu tilpums, samazinās tās gaisīgums un tiek novērota strauja bronhu deformācija.

Dziedināšanas process parasti notiek tikai kavernozā formā un notiek atbilstoši rētu veidam, veidojot viltus tuberkulomu vai cistu. Citām formām ir nelabvēlīga prognoze. Ar tiem visbiežāk rodas komplikācijas pleiras dobuma empīmas un bronhopleiras fistulas veidā, kā arī kazeoza pneimonija un hematogēns piesārņojums, kas visbiežāk izraisa nāvi.

Destruktīvās tuberkulozes apkarošanas metodes

Lai veiktu nepieciešamo ārstēšanas kursu, pacientam jābūt hospitalizētam slimnīcā. Galvenais terapijas virziens ir prettuberkulozes zāļu izrakstīšana. Papildus tiem, lai nodrošinātu lielāku efektivitāti, bieži tiek izrakstīti terapeitiskie vingrinājumi.

Ja pastāv liels risks, ka patogēns attīstīs rezistenci pret specifiskām terapijas zālēm, pievienojiet antibakteriālie līdzekļi no fluorhinolonu grupas.

Tuberkulozes kavernozās formas terapijas efektivitāti apstiprina mycobacterium tuberculosis neesamība pacienta krēpās sešus mēnešus pēc terapijas sākuma. Pretējā gadījumā pacientam tiek nozīmēts ķirurģiskā metodeārstēšana.

Ir svarīgi atcerēties, ka tikai savlaicīga atklāšana (agrīnās stadijās) un savlaicīga ārstēšana var izraisīt pilnīgu atveseļošanos. Lai to izdarītu, katram cilvēkam reizi gadā ir jāveic plānveida krūškurvja orgānu fluorogrāfiskā izmeklēšana.

kopīgojiet saiti pakalpojumā Google Plus">Google+