Deoarece unghiul hepatic al colonului deseori închide porțiunea descendentă a duodenului și capul pancreasului se mobilizează prin tăierea ligamentelor peritoneale cranial la unghiul hepatic. După aceasta, colonul este retras în direcție caudală folosind un tampon Mikulicz. Stomacul este mișcat medial folosind același tampon.

Pe partea infundibulară a vezicii biliare aplicați o clemă Kelly și apoi trageți-o cranial și lateral. Serosul care acoperă porta hepatis este disecat și apoi sunt identificate structurile portal (Fig. 2). Canalul cistic este de obicei ușor de găsit primul. Se bandajeaza cu ligatura de matase nr 2/0. Ligarea dublă a canalului cistic previne migrarea calculilor biliari prin canalul cistic în canalul biliar comun, ceea ce este posibil în timpul manipulării vezicii biliare.

Pregătirea triunghiului lui Callot vă permite să identificați artera chistică, care poate apărea din artera hepatică comună sau (mai des) din artera hepatică dreaptă. Anatomia lor este extrem de variabilă, așa că disecția în această zonă trebuie efectuată cu atenție, identificând cu atenție ductul cistic și artera pe toată lungimea sa, pentru a nu răni structurile anormale. Artera hepatică dreaptă însoțește adesea ductul cistic și/sau vezica biliarași numai după aceea se îndoaie înapoi spre parenchimul hepatic. Prin urmare, pe o distanță de 1-2 cm poate fi ușor confundat cu artera chistică.

Diseca arterele este necesar ca locul în care artera cistică pătrunde în vezica biliară să fie clar vizibil. Artera cistică ajunge adesea chiar deasupra ductului cistic, într-o direcție perpendiculară. Să subliniem din nou că artera care merge paralel cu canalul cistic este cel mai probabil cea hepatică dreaptă.

Anatomia ductului cistic poate provoca, de asemenea, confuzie pentru chirurg. Canalul cistic se scurge de obicei în canalul biliar comun, dar se poate scurge în canalul hepatic drept sau în unul dintre cele două canale segmentare. lobul drept ficat. În plus, se poate forma foarte jos, în spatele duodenului și se poate ridica paralel cu ductul biliar comun în porta hepatis, abia apoi deviind spre dreapta spre vezica biliară.

Această zonă trebuie pregătită cu toată atenția, complet, pentru a fi încrezător în anatomia ei- numai în acest caz nu va exista nicio vătămare a structurilor importante de la porțile ficatului. Dacă trăsăturile anatomice ale locului în care canalul cistic intră în canalul biliar comun rămân neclare, chirurgul trebuie să oprească disecția în această zonă și să înceapă mobilizarea vezicii biliare din fund. Odată ce vezica biliară este mobilizată din patul său pe ficat, anatomia regiunii ductului cistic va deveni clară. Uneori, colangiografia precoce, efectuată prin injectarea de contrast direct în vezica biliară sau în canale, ajută. Opiniile rămân controversate cu privire la faptul dacă colangiografia ar trebui efectuată la fiecare colecistectomie.

După implementare colecistectomie laparoscopica, în care colangiografia de rutină este mai complexă și consumatoare de timp, argumentele în favoarea ei au devenit mai puțin semnificative. În prezent, mulți chirurgi consideră că colangiografia ar trebui efectuată numai în cazuri selectate. Cu toate acestea, toată lumea este de acord că atunci când anatomia tractului biliar este neclară, este necesară colangiografia.

După anatomia arterei chistice devine limpede, se bandajeaza cu trei ligaturi de matase nr 2/0 si se incruciseaza. Dorim din nou să subliniem că este inacceptabil să ligați și să traversăm acest vas dacă nu există o încredere totală că este artera chistică. Mobilizarea fundului vezicii biliare și retragerea acestuia de sus în jos înainte de divizarea arterei chistice ajută de obicei la înțelegerea anatomiei.

Când artera cistică va fi divizat, vezica biliara va fi mobilizata din patul ei pe ficat. Prefer să-l mobilizez de sus în jos. Serosa se incizează la o distanță de 3-4 mm de ficat și apoi se ridică cu o clemă grațioasă. Cu ajutorul unui cuțit electric, membrana seroasă este tăiată de sus în jos de-a lungul circumferinței întregii vezici biliare. Apoi bula este îndepărtată din patul său folosind un coagulator, disecție ascuțită (foarfecă) sau contondent. Trebuie amintit că micile conducte anormale pot curge în vezică direct din ficat. Acestea trebuie prinse și ligate sau bandajate cu cusături.

Dacă artera cistică a fost bandajat înainte de mobilizarea vezicii biliare, mobilizarea se desfășoară aproape fără sânge. Orice sângerare poate fi oprită cu ușurință cu un cuțit electric sau coagulator cu plasmă cu argon.

După mobilizarea completă a vezicii biliare din patul său anatomia devine de obicei clară, iar dacă artera cistică nu a fost încă ligată, ligatura ei devine posibilă. Dacă chirurgul dorește să efectueze colangiografie intraoperatorie, după mobilizarea vezicii biliare este rândul acestei proceduri.

Majoritatea pacienților cu un ficat care funcționează normal, în lipsa unor indicații clare pentru colangiografie, aceasta din urmă nu este necesară. Cu toate acestea, în unele cazuri colangiografia intraoperatorie nu poate fi evitată. Dacă un pacient are antecedente de colangită sau pancreatită și se găsesc mai multe pietre mici în vezica biliară, mulți chirurgi sunt înclinați să efectueze colangiografie. Dacă ductul biliar comun este dilatat și există un istoric clar de coledocolitiază, este necesară și colangiografia.

După Ligarea canalului cisticîn apropierea gâtului vezicii biliare, distal de ligatura de pe canalul cistic (la aproximativ 1 cm de punctul în care canalul cistic pătrunde în canalul biliar comun), se formează un mic orificiu. Un cateter de colangiografie este introdus prin orificiu și fixat cu o ligatură de mătase nr. 2/0 strânsă în jurul părții distale a conductului care conține cateterul. După obținerea colangiogramelor adecvate, se scoate colangiocateterul, se aplică două cleme pe canal, apoi se încrucișează vezica biliară din câmpul chirurgical.

Bont de canal cistic legat cu mătase nr 2/0. Mulți chirurgi, ca noi, continuă să folosească mătasea. Alții cred că o ligatură de mătase poate deveni o sursă de formare a calculilor biliari, așa că folosesc un fir sintetic absorbabil. Puteți folosi și clipuri. Acestea din urmă sunt utilizate în mod obișnuit în colecistectomia laparoscopică. Cadranul exterior drept este spălat bine cu soluție salină care conține antibiotice sau un antiseptic (de exemplu, soluție de apă clorhexidină), efectuați hemostaza finală în patul vezicii urinare folosind un cuțit electric sau coagulator cu plasmă cu argon și închideți cavitate abdominală.

Majoritate chirurgi drenajul nu este instalat după colecistectomia convențională. Totuși, dacă această operație a fost efectuată din cauza colecistitei acute, sau dacă a existat o scurgere de bilă din patul hepatic, este rezonabil să se instaleze un drenaj siliconic cu aspirație închisă*.

*Dacă există vreo îndoială cu privire la posibila dezvoltare a complicațiilor (inflamație cu exsudație, scurgere de bilă, sângerare, chiar capilară), este necesară drenajul extern al spațiului subhepatic.

In multe cercetare S-a dovedit că după colecistectomie nu este nevoie de drenaj. Singurul argument în favoarea lăsării drenajului în spațiul subhepatic este scurgerea biliară imprevizibilă dintr-un canal biliar mic, discret, în patul vezicii biliare. Tubul de drenaj vă permite să faceți fără drenaj percutan în cazul formării unui canal biliar sau a unui abces. Deși probabilitatea unor astfel de complicații este mică, în opinia noastră, disconfortul din tubul de drenaj este mai bun decât amenințarea abcesului subhepatic sau a peritonitei biliare după intervenția chirurgicală pentru colecistită acută sau scurgerea bilei din patul vezicii urinare.

Dacă nu există scurgeri prin drenaj în decurs de 48 de ore, aceasta poate fi îndepărtată, adesea chiar și într-un spital de zi. Practic, nu este nimic în neregulă cu drenarea locului chirurgical după o colecistectomie electivă.

Intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea vezicii biliare, sau colecistectomia, a fost una dintre cele mai frecvent efectuate intervenții chirurgicale abdominale de multe decenii. De regulă, ei sunt forțați să îndepărteze vezica biliară, care este mult avansată. Mult mai rar, colecistectomia este efectuată pentru boli de natură tumorală, anomalii congenitale ale sistemului biliar etc.

Metode de efectuare a unei intervenții chirurgicale pentru îndepărtarea vezicii biliare

În sala de operație în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice. Camera de televiziune miniaturală a laparoscopului transmite o imagine mult mărită a câmpului chirurgical către un monitor extern.

Există două metode de îndepărtare a vezicii biliare:

În mod ideal, aceste tehnologii ar trebui să se completeze și să nu concureze, dar, din păcate, acest fenomen are loc.

Laparoscopia vezicii biliare

Colecistectomia laparoscopică implică intervenția chirurgicală prin canale înguste din peretele abdominal (0,5-1 cm) folosind un dispozitiv telescopic echipat cu o cameră video, o lumină și alte dispozitive - un laparoscop, precum și o serie de instrumente speciale.

Vremurile în care tehnica laparoscopică trebuia să-și dovedească superioritatea față de colecistectomia deschisă tradițională s-au încheiat. Laparoscopia și-a câștigat cu succes locul binemeritat în chirurgia abdominală o atitudine critică față de ea rămâne lotul retrogradelor inveterati.

Avantajele îndepărtării laparoscopice a vezicii biliare sunt evidente și de netăgăduit:

• Cel mai important avantaj al metodei, care este mai puțin concentrată, este tehnica chirurgicală închisă și apodactilică, când contactul cu țesuturile operate se realizează exclusiv cu ajutorul instrumentelor, reducând semnificativ riscul de complicații infecțioase.
• Invazivitatea scăzută a intervenției chirurgicale.
• Internarea de scurtă durată este de 1-2 zile, în unele cazuri, este posibilă intervenția chirurgicală în ambulatoriu.
• Inciziile foarte mici (0,5-1 cm) garanteaza rezultate cosmetice excelente.
• Restabilirea rapidă a capacității de lucru - în 20 de zile.
• Trebuie remarcată o altă calitate pozitivă a tehnicii - pentru pacienții care au indicații de intervenție chirurgicală, este mai ușor să se decidă asupra intervenției laparoscopice, ceea ce reduce numărul de cazuri avansate.

Tehnologia laparoscopică nu stă pe loc. O tehnică pentru efectuarea colecistectomiei prin trei canale a fost deja dezvoltată și este utilizată cu succes. Și micro-laparoscopia cosmetică prin canale ultra-subțiri cu un diametru de numai 2 mm (doar canalul principal pentru laparoscop este încă de 10 mm) oferă un rezultat cosmetic ideal - urmele de incizii pot fi detectate doar cu lupa.

Dezavantajele colecistectomiei laparoscopice

Tehnica laparoscopică, alături de avantaje incontestabile, prezintă și dezavantaje specifice, care obligă în unele cazuri să fie abandonată în favoarea intervenției chirurgicale deschise.

Pentru a oferi un spațiu de lucru și o vizibilitate suficientă în timpul laparoscopiei, dioxidul de carbon este injectat în cavitatea abdominală sub o anumită presiune. Presiunea crescută din acest motiv în sistemul venos al circulației sistemice (așa-numita presiune venoasă centrală), precum și presiunea asupra diafragmei, înrăutățește condițiile pentru activitatea cardiacă și respirație. Acest efect negativ este semnificativ numai în prezența unor probleme grave ale sistemului cardiovascular și respirator.

Tehnologia laparoscopică limitează semnificativ posibilitățile de diagnosticare intraoperatorie (în timpul operației) în comparație cu operația deschisă, ceea ce oferă chirurgului posibilitatea de a „simți totul cu mâinile”.

Laparoscopia nu este aplicabilă în cazuri neclare, când poate fi necesară modificarea planului operației în timpul implementării acesteia, în funcție de modificările patologice identificate.

Ultimele două circumstanțe impun chirurgului să aibă o filosofie diferită de pregătire pentru operație. O examinare preoperatorie amănunțită și o respingere hotărâtă a tacticii unor vechi chirurgi: „să tăiem și să vedem” poate ajuta la evitarea stânjenii.

Contraindicații laparoscopiei vezicii biliare

Contraindicațiile pentru îndepărtarea laparoscopică a vezicii biliare sunt determinate de caracteristicile laparoscopiei descrise mai sus:

• Stare generală gravă.
• Boli care apar cu insuficienta cardiaca si respiratorie severa.
• Natura tumorală a bolii.
• Icter obstructiv (icter care s-a dezvoltat ca urmare a unei obstacole mecanice la ieșirea bilei în canalele extrahepatice: litiază, îngustare cicatricială, tumoră etc.).
• Sângerare crescută.
• Aderențe pronunțate la etajul superior al cavității abdominale.
• Calcificarea pereților vezicii biliare, sau așa-numita. vezica biliară „de porțelan”. Cu această afecțiune a vezicii urinare se poate prăbuși prematur în cavitatea abdominală.
• Întâlniri târzii sarcina.
• Prezența pancreatitei acute.
• Peritonita este o inflamație difuză a cavității abdominale.

Trebuie spus că dezvoltarea tehnologiei laparoscopice și experiența în creștere a chirurgilor restrâng în mod constant gama de contraindicații. Astfel, până de curând, colecistita acută și prezența pietrelor în căile biliare au fost considerate contraindicații absolute pentru îndepărtarea laparoscopică a vezicii biliare. Acum aceste contraindicații au fost depășite cu succes.

Examen preoperator

Examinarea preoperatorie, pentru a evita dificultățile neprevăzute, care forțează adesea finalizarea laparoscopiei cu intervenție chirurgicală deschisă printr-o incizie mare, trebuie să fie atentă și cuprinzătoare:

O examinare de înaltă calitate și cuprinzătoare premergătoare laparoscopiei vezicii biliare face posibilă anticiparea posibilelor dificultăți și luarea unei decizii în timp util cu privire la metoda, volumul și, în final, fezabilitatea intervenției chirurgicale.

Pregătirea pentru laparoscopie a vezicii biliare

Ca orice intervenție chirurgicală abdominală, laparoscopia vezicii biliare necesită o anumită pregătire:

• cu o săptămână înainte de operație, cu consultarea medicului curant, medicamentele care reduc coagularea sângelui (anticoagulante, antiinflamatoare nesteroidiene, vitamina E) trebuie întrerupte.
• cu o zi înainte de operație, mâncați numai alimente ușoare
• Nu puteți mânca sau bea nimic după miezul nopții înainte de operație
• Pentru a curăța intestinele cu o seară înainte și dimineața, luați medicamente speciale prescrise de chirurgul curant sau efectuați clisme de curățare
• faceți un duș dimineața înainte de operație, de preferință cu săpun antibacterian

Colecistectomie deschisă

Colecistectomia deschisă, sau îndepărtarea tradițională a vezicii biliare printr-o incizie largă, nu trebuie considerată o relicvă a trecutului. În ciuda extinderii capacităților laparoscopiei vezicii biliare, colecistectomia deschisă rămâne relevantă. Este indicat în prezența unor condiții specifice pentru laparoscopie.

Colecistectomia deschisă trebuie finalizată în 3-5% din operațiile laparoscopice atunci când apar dificultăți neprevăzute.

Un număr semnificativ de colecistectomii deschise continuă să fie efectuate din cauza lipsei unei oportunități reale de a efectua îndepărtarea laparoscopică a vezicii biliare: lipsa echipamentului necesar într-un anumit spital, un laparoscopist cu experiență etc.

Și în sfârșit, contribuie și prejudecata unor chirurgi cu privire la laparoscopie.

Deci, care este mai bine: laparoscopie sau operație deschisă?

	laparoscopie a vezicii biliare	îndepărtarea vezicii biliare deschise
lecturi	▪ colelitiaza	▪ colecistită acută şi cronică ▪ colelitiaza ▪ boli de natură tumorală etc.
contraindicatii	Are	nu are contraindicații pentru indicații vitale
pregătirea pentru intervenție chirurgicală		uzual pentru operatii abdominale
durata de funcționare	30-80 de minute	30-80 de minute
cerinţele echipamentului	echipament laparoscopic necesar	sunt necesare instrumente chirurgicale convenționale
cerințele de calificare a chirurgului	+++	++
anestezie	anestezie	anestezie
numărul și lungimea tăierilor	3-4 tăieturi de 0,5-1 cm lungime	o incizie de 15-20 cm lungime
% complicatii	1-5%	1-5%
durere după operație	+	+++
cusături	nu decola	îndepărtat în 6-7 zile
dezvoltare herniile postoperatorii	-	++
defect cosmetic	-	++
nutriție după intervenție chirurgicală	în ziua 1 poți mânca și bea	în ziua 1 poți bea, din ziua 2 poți mânca
modul motor după operație	in prima zi te poti aseza in pat, in a 2-a te poti ridica si mergi	in ziua 3-4 te poti ridica si mergi
durata spitalizării	1-2 zile	10-14 zile
handicap	până la 20 de zile	până la două luni
in 5 saptamani	în 2-2,5 luni
recuperare totală	3-4 luni	3,5-4,5 luni

Dacă piatra se află în canalul biliar comun

Este destul de comun ca pietrele să migreze din vezica biliară în canalul biliar comun. Când o piatră se blochează în canalul biliar comun, poate exista o întrerupere completă sau parțială a fluxului de bilă de la ficat la intestin, care este cauza icter obstructiv. Apare și prezența asimptomatică a unei pietre în canal.

În mod ideal, ar trebui să știți despre acest lucru în avans. Cu toate acestea, au existat și încă există cazuri de pietre nediagnosticate rămase în conductă. Desigur, operația nu aduce rezultatul așteptat și numai după o examinare suplimentară este descoperită adevărata cauză a defecțiunii. Astfel de cazuri, desigur, nu avantajează reputația chirurgului și, prin urmare, o bună practică în chirurgia vezicii biliare este verificarea permeabilității căii biliare comune în timpul colecistectomiei - colangiografie intraoperatorie. Această verificare se efectuează prin injectarea unei substanțe radioopace în căile biliare, urmată de radiografie. Colangiografia se practică atât în ​​timpul colecistectomiei deschise cât și laparoscopice.

Până de curând, o piatră în ductul biliar comun sau chiar o astfel de suspiciune era o contraindicație absolută pentru îndepărtarea laparoscopică a vezicii biliare. Acum, datorită îmbunătățirii tehnologiei laparoscopice, chirurgii decid din ce în ce mai mult să opereze astfel de pacienți prin laparoscop.

Sindromul postcolecistectomie

Sindromul postcolecistectomie este un sindrom care se dezvoltă după îndepărtarea vezicii biliare. ÎN stiinta medicala nu există o interpretare unică a acestui concept.

Vorbitor într-un limbaj simplu, sindromul postcolecistectomie combină acele cazuri când, după extirparea vezicii biliare, aceasta nu s-a ameliorat, sau s-a înrăutățit chiar. Potrivit diverselor estimări, incidența sindromului postcolecistectomie ajunge la 20-50%. Motivele pentru astfel de situații sunt variate:

• Boli nediagnosticate ale zonei hepatopancreatice (pancreatită cronică, colangită, pietre și îngustarea cicatricială a căii biliare comune, tumori etc.), ulcer peptic stomac și duoden, esofagită de reflux, hernie diafragmatică, ale căror manifestări au fost luate din greșeală pentru colecistită cronică.
• Erori în operație când se lasă un rest prea lung al căii biliare chistice sau chiar o parte a vezicii biliare, în care își găsește refugiu proces inflamatorși chiar se formează pietre noi. De asemenea, apar leziuni ale căilor biliare, ceea ce duce la îngustarea cicatricială.

Cea mai bună modalitate de a evita dezvoltarea sindromului postcolecistectomie este cea mai amănunțită examinare preoperatorie nu numai a vezicii biliare, ci și a altor organe abdominale, precum și încrederea deplină în oportunitatea colecistectomiei și în capacitatea chirurgului de a o efectua.

Citiți continuarea:

Aproximativ 700.000 de colecistectomii sunt efectuate anual în Statele Unite. Cele mai multe dintre ele sunt efectuate pentru ameliorarea simptomelor de colelitiază, în principal pentru colici biliare persistente. Intervențiile chirurgicale sunt, de asemenea, efectuate pentru tratarea complicațiilor (de exemplu, colecistită acută, pancreatită) sau ca colecistectomii combinate (simultane) efectuate în timpul altor intervenții chirurgicale abdominale deschise. În prezent, majoritatea colecistectomiilor sunt efectuate folosind tehnici laparoscopice (vezi).

Care sunt indicațiile pentru efectuarea colecistectomiei deschise?

Indicațiile pentru colecistectomie folosind o abordare deschisă sau laparoscopică sunt de obicei asociate cu necesitatea de a ameliora simptomele de colelitiază sau de a trata un curs complicat de colecistită calculoasă.

Cele mai frecvente dintre aceste indicații sunt:

• colică biliară
• pancreatită biliară
• colecistita
• coledocolitiază

Alte indicații pentru colecistectomie sunt dischinezia biliară, cancerul vezicii biliare și necesitatea efectuării colecistectomiei profilactice în timpul diferitelor intervenții asupra organelor abdominale (această problemă este încă discutată de mulți cercetători). De exemplu, colecistectomia profilactică a fost recomandată pacienților care au suferit simultan o intervenție chirurgicală de șunt splenorrenal pentru hipertensiune portală și sindrom de durere. Acest lucru se datorează faptului că, după acest tip de intervenție, este posibilă o exacerbare a patologiei hepatice, inclusiv dezvoltarea colecistitei acute.

În prezent, există o tendință clară către o tranziție ca operație de elecție de la colecistectomia standard la laparoscopică. Cu toate acestea, unele situații clinice necesită încă metoda tradițională de colecistectomie deschisă. În funcție de situația clinică, intervenția poate începe laparoscopic și apoi poate fi convertită într-o versiune deschisă a operației.

Refuzul metodei laparoscopice în favoarea intervenției chirurgicale deschise sau așa-numita conversie a operației poate fi efectuată dacă se suspectează sau se confirmă vizual cancerul vezicii biliare, prezența fistulei colecistobiliare, biliare. obstructie intestinala iar în cazurile severe de patologie cardiopulmonară (de exemplu, insuficiență cardiacă etc.), când nu este posibilă aplicarea pneumoperitoneului (injecție de gaz în cavitatea abdominală) pentru efectuarea colecistectomiei laparoscopice.

La identificarea cancerul vezicii biliareÎnainte sau în timpul intervenției chirurgicale, colecistectomia deschisă trebuie efectuată numai de un chirurg cu experiență, deoarece intervenția chirurgicală împotriva cancerului poate necesita experiență și abilități în rezecția ficatului și intervenția chirurgicală hepatobiliară.

Determinarea indicațiilor pentru colecistectomia deschisă pentru cancerul vezicii biliare rămâne încă relevantă, deoarece în majoritatea cazurilor cancerul vezicii biliare este detectat direct în timpul intervenției chirurgicale, care este adesea efectuată pentru polipii vezicii biliare.

Colecistectomia deschisă ca opțiune pentru îndepărtarea vezicii biliare ar trebui luată în considerare și la pacienții cu ciroză și tulburări de sângerare, precum și în. Acest lucru se datorează faptului că la pacienții cu ciroză și tulburări de sângerare, probabilitatea de sângerare în timpul intervenției chirurgicale crește semnificativ, iar o astfel de sângerare poate fi extrem de dificil de controlat laparoscopic, iar intervenția deschisă în acest caz poate fi mai rezonabilă. În plus, pacienții cu ciroză și hipertensiune portală au adesea o venă ombilicală dilatată, care poate contribui la dezvoltarea sângerării grave chiar și în timpul abordării laparoscopice.

Deși colecistectomia laparoscopică a fost recunoscută de majoritatea experților ca o operație sigură în orice trimestru de sarcină, opțiunea deschisă este cel mai bine luată în considerare în al treilea trimestru, deoarece introducerea de aer și porturi laparoscopice în cavitatea abdominală în timpul sarcinii este asociată cu dificultăți tehnice. În cazuri rare, colecistectomia deschisă este indicată pacienților care au suferit anterior leziuni ale hipocondrului drept (de exemplu, leziuni penetrante ale vezicii biliare sau ale altor organe abdominale).

După cum arată practica, majoritatea cazurilor de conversie la colecistectomie deschisă după intervenția chirurgicală laparoscopică apar din cauza complicațiilor hemoragice sau a anatomiei neclare și complexe. Rata de conversie de la colecistectomia laparoscopică la intervenția chirurgicală deschisă variază între 1-30%. Cu toate acestea, rata medie de conversie este de 10%.

• varsta peste 60 de ani,
• gen masculin,
• greutate mai mare de 65 kg,
• prezența colecistitei acute,
• antecedente de intervenții chirurgicale anterioare la etajul superior al cavității abdominale,
• prezența unor niveluri ridicate de hemoglobină glicozilată,
• experiență insuficientă a chirurgului.

Studiul lui Licciardello sugerează că următorii factori sunt luați în considerare pentru conversia la intervenția chirurgicală deschisă:

• pacient în vârstă;
• colecistită acută;
• boli însoțitoare;
• leucocite sau stare septică;
• niveluri crescute de aspartat aminotransferaza, alanina aminotransferaza, fosfataza alcalina, gama-glutamil transpeptidaza, proteina C-reactivași fibrinogen.

Care sunt contraindicațiile cunoscute pentru colecistectomia deschisă?

Există foarte puține contraindicații absolute pentru efectuarea colecistectomiei deschise, acestea sunt asociate în principal cu dezvoltarea unor tulburări fiziologice grave sau decompensare boli cardiovasculare, în care anestezia generală este interzisă.

În cazurile în care colecistectomia este imposibilă, pot fi folosite diverse opțiuni pentru a economisi intervenții (paliative) pentru a stabiliza starea pacientului. Astfel de intervenții includ colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ECCP) sau colecistostomia percutanată.

Fig. 1 Drenajul percutan al vezicii biliare (colecistostomie)

Ce anestezie se folosește în timpul operației de îndepărtare a vezicii biliare?

Majoritatea colecistectomiilor deschise sunt efectuate sub anestezie generală. Cu toate acestea, în stare gravă și prezența citiri absoluteînainte de operație și, de asemenea, în prezența unui anestezist cu experiență, este posibil să se efectueze operația sub anestezie epidurală sau spinală, mai rar locală.

Ce instrumente sunt folosite în timpul operației?

Setul de instrumente pentru colecistectomia deschisă nu diferă mult de setul standard utilizat pentru alte operații asupra organelor abdominale:

• Hemostate Kelly, pense, suporturi pentru ace și pense Kocher, foarfece, pense standard, bisturiu, suport pentru bisturiu, disectore Kitner și instrumente electrochirurgicale
• Retractoare Balfour, retractoare Bookwalter sau alte retractoare cu auto-reținere care pot fi utilizate în funcție de preferințele chirurgului
• Materialul de sutură sau clemele pot fi utilizate pentru a trata ductul cistic și artera în funcție de preferința chirurgului și de diametrele structurilor care sunt legate. În funcție de constituția pacientului, pot fi necesare instrumente lungi.

Chirurgii pot folosi faruri sau alte dispozitive de iluminat pentru a îmbunătăți vizualizarea. De asemenea, este posibil să aveți nevoie de mai multe opțiuni pentru catetere pentru colangiografie și drenajul căilor biliare.

Cum este poziționat pacientul în timpul colecistectomiei?

Pacientul este asezat pe masa de operatie in decubit dorsal cu bratele intinse. Este de dorit ca masa de operație să fie funcțională și să își schimbe poziția în diferite planuri spațiale.

Cum se efectuează colecistectomia?

Colecistectomia deschisă poate fi efectuată de obicei folosind una dintre următoarele abordări: retrogradă sau antegradă.

O opțiune mai tradițională - extracția retrogradă ("de sus în jos") pentru îndepărtarea vezicii biliare - începe cu o disecție a peritoneului în zona inferioară a vezicii biliare și este îndreptată spre triunghiul lui Calot și elementele ligamentelor. Această abordare face posibilă identificarea cu precizie a canalului cistic și a arterelor, deoarece acestea sunt izolate împreună cu separarea vezicii biliare de patul său.

Odată cu creșterea experienței chirurgicale și a cunoștințelor tehnicilor laparoscopice, chirurgii preferă adesea tehnica antegradă pentru îndepărtarea vezicii biliare. Folosind această tehnică, disecția peritoneului începe la triunghiul lui Calot prin divizarea și ligatura ductului și arterei cistice. Și apoi vezica biliară este izolată din patul hepatic spre fund.

Ce pregătire preoperatorie este necesară înainte de colecistectomie?

După cum am menționat mai devreme, pacientul este așezat întins pe spate, cu brațele întinse. După inducerea anesteziei, se efectuează intubarea tractului respirator pentru a menține respirația normală în timpul operației, adică se efectuează ventilația artificială a plămânilor. Pacientul este echipat cu un cateter urinar Foley pentru a monitoriza echilibrul fluidelor și alte dispozitive necesare pentru a susține operația, iar anticoagulantele sunt administrate dacă este necesar. Dacă este necesar, antibioticele se administrează conform indicațiilor.

Când efectuează o operație, chirurgul stă de obicei în stânga pacientului, iar chirurgul asistent în dreapta. Sala de operație trebuie, de asemenea, echipată pentru efectuarea colangiografiei intraoperatorii.

Ce acces se folosește pentru îndepărtarea vezicii biliare?

Pentru a crea o imagine de ansamblu excelentă a patului vezicii biliare și a canalului cistic, abordarea Kocher este optimă, care este o incizie oblică în hipocondrul drept paralel cu arcul costal. Ca alternativă, unii chirurgi folosesc o abordare a liniei mediane superioare sau așa-numita laparotomie a liniei mediane superioare, care permite un acces mai mare și o manipulare suplimentară. De regulă, se efectuează o laparotomie mediană superioară de la procesul xifoid până la ombilic, iar un astfel de acces larg permite orice manipulare a vezicii biliare. Accesul paramedian este extrem de rar folosit.

Se face o incizie cutanată la 1-2 cm la dreapta liniei albe și se efectuează de-a lungul marginii arcului costal, la 4 cm de marginea acestuia (aproximativ 2 degete în diametru). Incizia se extinde la 10-20 cm in functie de fizicul pacientului.

Mușchii rectus abdominali anterior trebuie disecați pe lungimea inciziei și este important să se separe mușchiul drept de mușchii laterali (mușchii oblici externi, oblici interni și transversi ai abdomenului) folosind electrocauterizare. Apoi se incizează spatele mușchilor drepti abdominali și peritoneul. Recent, mini-abordările au fost utilizate în mod activ pentru a respecta principiile chirurgiei estetice la îndepărtarea vezicii biliare. Pentru a efectua operația prin acest acces, chirurgii folosesc instrumente chirurgicale speciale și structuri de dilatare a plăgii.

Fig.2 Acces Kocher și mini acces pentru colecistectomie

Cum se evaluează anatomia spațiului subhepatic și se confirmă patologia?

Ori de câte ori este posibil, trebuie efectuată o examinare manuală și vizuală amănunțită pentru a evalua prezența patologiei asociate sau a anomaliilor anatomice. Pentru a îmbunătăți vizualizarea, este posibil să utilizați retractoare Balfour sau Bookwalter.

Este imperativ să se efectueze o inspecție și o palpare a ficatului în acest caz, aerul poate fi găsit în spațiul subdiafragmatic. Când ficatul este deplasat în jos, poate fi evaluată starea vezicii biliare în sine și a suprafeței sale inferioare. Pentru o deplasare suplimentară în jos, dilatatoarele pot fi utilizate deasupra și lateral de ficat pentru a promova expunerea organelor. Ulterior, cu ajutorul mânerelor retractoare, duodenul este deplasat mai jos, ceea ce permite accesul la porțile ficatului. Următorul pas este ca chirurgul să palpeze vezica biliară pentru prezența pietrelor. Starea porții hepatice și a aparatului ligamentar cu elementele principale (coledoc, artera hepatică și vena portă) se evaluează prin palpare prin introducerea degetului arătător stâng în foramenul lui Winslow (sau foramenul lui Winslow). Prin utilizarea deget mare Puteți palpa porțile ficatului, în special canalul biliar comun, pentru prezența pietrelor sau a tumorilor.

Fig. 3 Anatomia spațiului subhepatic

Cum se efectuează etapa de îndepărtare a vezicii biliare?

Cupola vezicii biliare este prinsă cu o clemă Kelly și ridicată în sus. Conectarea aderențelor suprafata de jos vezica biliară și colonul transvers sau duodenul, sunt împărțite prin electrocoagulare.

Îndepărtarea vezicii biliare se poate face în două moduri. În mod tradițional, eliberarea vezicii biliare în colecistectomia deschisă se realizează folosind o tehnică de sus în jos sau retrogradă, în care fundusul este mai întâi mobilizat și apoi vezica biliară este mobilizată spre vena portă. Această tehnică diferă de tehnica de disecție antegradă, în care disecția începe la nivelul porții hepatice și continuă spre fund (cum se face în colecistectomia laparoscopică).

Abordare retrogradă

Într-o abordare retrogradă, peritoneul visceral este incizat cu 1 cm deasupra fundului vezicii biliare, apoi fundul este apucat cu o pensetă Kelly și tras înapoi pentru a-l separa de pat. Ulterior, vezica biliară este izolată de pat folosind electrocoagularea de-a lungul pereților laterali și posteriori, în timp ce un aspirator este utilizat suplimentar pentru drenarea câmpului chirurgical. Această izolare se efectuează până când gâtul vezicii biliare este expus în triunghiul lui Calot, când devine fixat de țesuturi numai prin canalul cistic și artera cistică.

Extirparea vezicii biliare se face cu foarte mare atentie, cu izolarea vaselor biliare mici si coagularea lor atenta, sau ligatura si ligatura daca este necesar (de exemplu, cand sunt dilatate din cauza hipertensiunii porte). Apariția unei sângerări semnificative indică faptul că scurgerea a fost făcută prea profundă și necesită o hemostază atentă. Singurul dezavantaj al acestei metode de izolare este posibilitatea de migrare a unui calcul fixat în canal în canalul biliar comun (coledoc), care poate necesita măsuri terapeutice suplimentare.

Fig.4 Îndepărtarea vezicii biliare în mod retrograd

Abordare antegradă

În abordul anterograd, extracția se realizează inițial în hilul hepatic. În acest caz, partea inferioară a vezicii biliare se ridică în sus. Gâtul vezicii biliare este mobilizat lateral pentru a expune elementele triunghiului lui Calot. În continuare, artera și ductul cistic sunt ligate și divizate, întotdeauna menținând relațiile anatomice corecte.
Odată ce ductul cistic și artera au fost divizate și complet separate de elementele ligamentului Winslow, vezica biliară este separată de peretele posterior spre fund. Înainte de a tăia canalul cistic, este necesar să se diferențieze clar locul în care canalul cistic intră în canalul biliar comun și, dacă este necesar, să se elimine pietrele fixate. Dacă se suspectează migrarea calculilor în ductul biliar comun, se poate efectua colangiografia intraoperatorie prin ciotul ductului tăiat.

Cum se realizează etapa de mobilizare a ductului cistic și a arterei?

După ligatura și izolarea ductului cistic, acestea sunt suturate, iar în acest scop se folosesc diverse materiale de sutură, capsoare și cleme.

Materialul de sutură neabsorbabil este de obicei utilizat pentru a lega ciotul canalului cistic. Cu toate acestea, dacă este necesar să se efectueze o anastomoză bilio-intestinală sau după coledocotomie, acest material de sutură nu este potrivit din cauza gradului ridicat de litogenitate (promovează formarea de pietre pe sutură) și a probabilității mari de a dezvolta o reacție inflamatorie cronică. . Prin urmare, în acest scop se folosesc suturi care sunt absorbabile pe termen lung, la câteva luni după intervenție chirurgicală, constând de obicei din polimeri precum poliglactina 910 (Vicryl, Ethicon, Sommerville, NJ) sau polidioxanona (PDS, Ethicon). Clipurile din metal (titan) sunt, de asemenea, adesea folosite.

Dacă canalul cistic are un diametru mare și există inflamație în jurul lui, se pot folosi capsatoare mecanice. Artera cistică poate fi, de asemenea, cusată fire diferite(resorbabile sau neabsorbabile) sau tăiate, deși capsatoarele mecanice sunt rareori utilizate pentru ligatura arterei chistice în timpul colecistectomiei deschise.

Cum este procesat țesutul în zona colecistectomiei?

Izolarea ductului cistic și a arterei se realizează folosind un disector Kitner bont. Utilizarea unui disector contondent ajută la prevenirea ruperii acestor elemente și a scurgerilor imprevizibile sau a sângerării bilei. Arterele care alimentează vezica biliară se găsesc din interior și in afara de la duct la ora 3 și 9, ramurile anterioare și posterioare ale arterei chistice trec prin această zonă, astfel încât izolarea atentă a arterelor din această zonă evită deteriorarea și ischemia acestora.
Electrocoagulatoarele și alte dispozitive de energie termică trebuie utilizate cu precauție extremă în zona triunghiului lui Calot. Ele nu sunt recomandate pentru utilizare atunci când se lucrează în imediata apropiere a căilor biliare, deoarece deteriorarea lor termică poate duce ulterior la formarea de stricturi (îngustari).

Sângerarea bruscă din zona porții hepatice este un pericol grav, așa că chirurgii încearcă să evite plasarea orbește de suturi sau cleme în această zonă, precum și căldura coagulatorului. Dacă sângerarea nu poate fi controlată, se folosește adesea manevra Pringle, care presupune plasarea unui garou pe ligamentul gastroduodenal și blocarea temporară a fluxului sanguin.

Sutura defectelor vasculare trebuie efectuată clar cu diferențierea tuturor elementelor ligamentului gastroduodenal și utilizarea materialului de sutură neabsorbabil.

Ce complicații apar după colecistectomie?

În ciuda faptului că colecistectomia deschisă este o operație sigură, cu o rată scăzută a mortalității, ea încă prezintă anumite riscuri. posibile complicații. În mod tradițional, rata de complicații pentru această operație este în intervalul 6-21%, deși în condițiile moderne această cifră abia ajunge la 1-3%. Pentru pacienții cu ciroză hepatică și la îndepărtarea vezicii biliare la copii, utilizarea colecistectomiei laparoscopice poate reduce semnificativ incidența complicațiilor, în timp ce există o reducere semnificativă a perioadei de recuperare.

Sângerare și infecție

O parte integrantă a oricărei proceduri chirurgicale este riscul de sângerare și infecție. Surse potențiale de sângerare sunt, de obicei, patul hepatic, artera hepatică și ramurile sale și porta hepatis. Majoritatea surselor de sângerare sunt identificate și eliminate intraoperator. Cu toate acestea, uneori, sângerarea postoperatorie poate duce la pierderi semnificative de sânge în cavitatea abdominală.

Complicațiile infecțioase pot varia de la infecții ale rănilor și ale țesuturilor moi până la abcese intraabdominale. Riscul de infecție poate fi minimizat prin respectarea cu atenție a principiilor asepsiei, precum și prin prevenirea scurgerii bilei în cavitatea abdominală. Dacă există o scurgere semnificativă de bilă sau o migrare a unei pietre în cavitatea abdominală, atunci se efectuează o inspecție amănunțită și igienizare a acestei zone. Acest lucru reduce riscul de a dezvolta infectii intra-abdominale. Toate pietrele trebuie îndepărtate pentru a preveni formarea ulterioară a abcesului.

Fig.5 Colangiografie intraoperatorie

Complicații ale căilor biliare

Cele mai frecvente complicații biliare sunt scurgerile biliare (scurgeri de bilă) sau leziunile traumatice ale căilor biliare. Scurgerea bilei este posibilă ca urmare a eșecului clemelor și alunecării ligaturii din canalul cistic, precum și cu leziuni ale căilor biliare sau, cel mai adesea, atunci când canalele Luschka sunt încrucișate. Canalele Luschka sunt pasaje epiteliale subdezvoltate (conducte mici) dintre vezica biliară și canalele biliare. Scurgerea biliară poate fi însoțită de dureri abdominale persistente, greață și vărsături. În același timp, testele funcției hepatice cresc adesea. Pentru a confirma această complicație, se efectuează de obicei colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE), care permite determinarea cu precizie a locației scurgerii, precum și corecția endoscopică în timp util.

Poate cea mai problematică complicație după colecistectomia deschisă este afectarea căii biliare comune (coledoc). Deși aceasta este cea mai cunoscută complicație întâlnită după îndepărtarea standard a vezicii biliare, incidența traumei în timpul colecistectomiei laparoscopice este de 2 ori mai mare. Dacă leziunea căilor biliare este detectată intraoperator (în timpul intervenției chirurgicale), pentru a elimina această complicație, este mai bine să contactați un chirurg cu experiență vastă în tratarea patologiei hepatobiliare, în special cu leziuni ale căilor biliare. Dacă acest lucru nu este posibil, este mai bine să luați în considerare transferul pacientului la un centru terțiar de îngrijire. îngrijire medicală. Adesea, întârzierea diagnosticării leziunilor căilor biliare poate fi de câteva săptămâni sau chiar luni după intervenția chirurgicală inițială. După cum sa menționat anterior, acești pacienți trebuie îndrumați către un chirurg cu experiență pentru o evaluare adecvată a managementului și a tratamentului definitiv.

Indicații: colecistită cronică recurentă în caz de tratament conservator nereușit pe termen lung.

Indicatiile urgente sunt gangrena, celulita, perforatia si cancerul vezicii biliare.

Abordări pentru colecistectomie

Abordările pentru colecistectomie pot fi împărțite în verticale, oblice și unghiulare.

Inciziile verticale ale peretelui abdominal anterior includ: mediana superioară, pararectală și transrectală.

Dintre inciziile oblice, se pot distinge abordările lui Kocher, Courvoisier, Fedorov etc.

Secțiunea Kocherîncepeți de la linia mediană și efectuați 3–4 cm mai jos și paralel cu arcul costal; lungimea sa este de 15-20 cm.

Sectiunea Courvoisier- Aceasta este o incizie arcuită care se face dedesubt și paralelă cu arcul costal drept, cu convexitatea în jos. Aproape identică cu tăietura lui Kocher.

incizie Fedorovîncepeți de la procesul xifoid și efectuați mai întâi în jos de-a lungul liniei mediane timp de 3-4 cm, apoi paralel cu arcul costal drept; lungimea sa este de 15-20 cm.

Din subgrupul de incizii unghiulare, acestea sunt cel mai des folosite Secțiunea Rio Branco, care se efectuează de-a lungul liniei mediane la 2–3 cm sub procesul xifoid în jos și, neatingând buricul cu 2 degete transversale, este întors spre dreapta și până la capătul coastei X.

Există două metode de colecistectomie:

1) colecistectomie din colul uterin;

2) colecistectomie din fund.

Cu ambele metode, cel mai important punct al operației este izolarea și legarea arterei chistice și a ductului cistic în zona ligamentului hepatoduodenal. Acest punct este asociat cu riscul de deteriorare a arterei hepatice sau a ramurilor acesteia, precum și a venei porții. Ligarea accidentală sau forțată a arterei provoacă necroză hepatică, iar când vena portă este rănită, apare o sângerare dificil de oprit. Înainte de îndepărtarea vezicii biliare, câmpul chirurgical trebuie izolat cu 3 șervețele de tifon: unul este plasat în jos pe duoden și colonul transvers, al 2-lea este plasat între ficat și polul superior al rinichiului până la foramenul lui Winslow, al 3-lea este pus pe stomac.

Îndepărtarea vezicii biliare din colul uterin

Tragând ficatul în sus și 12- duodenîn jos, de-a lungul marginii drepte a ligamentului hepatoduodenal, stratul peritoneal anterior este tăiat cu grijă. Prin tăierea țesutului, sunt expuse canalul biliar comun și locul în care se varsă canalul cistic în el. O ligatură de mătase este plasată pe canalul cistic izolat, iar o clemă Billroth curbată este plasată pe canal la periferia acestuia, mai aproape de gâtul vezicii urinare. Pentru a evita deteriorarea peretelui căii biliare comune, ligatura se aplică la o distanță de 1,5 cm de confluența canalelor; lăsând mai mult

ciotul este nedorit, deoarece acest lucru poate duce ulterior la formarea unei expansiuni asemănătoare sacului („vezică biliară falsă”) cu formare de piatră. Apoi canalul este traversat, iar ciotul este cauterizat și acoperit cu tifon. Artera cistică se găsește în colțul superior al plăgii, se pansează cu grijă cu 2 ligaturi de mătase și se încrucișează. Apoi încep să izoleze vezica biliară. Incizia de pe suprafața anterioară a ligamentului hepatoduodenal se continuă pe peretele vezicii urinare sub formă de 2 semiovale, mergând în apropierea axei vezicii biliare și intrând în fanta acesteia. După care se scoate ușor din patul său prin mijloace contondente. După îndepărtarea vezicii urinare, straturile peritoneale sunt suturate peste patul vezicii biliare cu o sutură catgut continuă sau întreruptă, continuând de-a lungul inciziei ligamentului hepatoduodenal. Astfel, patul vezical și ciotul de canal sunt peritoneizate. Se îndepărtează șervețelele izolante și se aplică pe ciot 2–3 tampoane de tifon, fiecare de 3 cm lățime; sunt aduse la fundul plăgii, dar neatingând ligamentul hepatoduodenal; tampoanele de tifon sunt îndepărtate prin rana golită. Ele sunt îndepărtate prin tragere treptată, începând din a 9-a-11-a zi. Peretele abdominal se sutura in straturi: cu sutura catgut continua - peritoneul, cu sutura de matase intrerupta - muschii incrucisati si peretii vaginului muschiului drept abdominal.

Îndepărtarea vezicii biliare din fund se efectuează în ordine inversă: mai întâi se izolează vezica biliară, iar apoi se execută tehnicile de izolare și ligatură a arterei și ductului cistic. Pentru a face acest lucru, bula izolată este trasă înapoi; atunci artera cistică izolată va fi vizibilă în colțul din dreapta sus al triunghiului lui Calot, se izolează și se încrucișează între 2 ligaturi în modul descris mai sus. După aceasta, canalul cistic este izolat, ligat și divizat. Următorul curs al operației este același ca în cazul izolării unei bule de col uterin. Izolarea bulei de jos este mai puțin recomandabilă, deoarece în acest caz pietrele mici din cavitatea bulei sunt ușor aruncate în canale.

Complicații posibile:

1. Sângerare de la ciotul arterei când ligatura alunecă.

2. Lezarea ramurii drepte situate anterior a arterei hepatice. Marginea superioară a triunghiului lui Calot este adesea formată din două artere - hepatică dreaptă și chistică. În acest caz, apare necroza lobului drept al ficatului.

3. Lezarea ramurii drepte situate anterior a arterei hepatice. În 12% din cazuri, artera hepatică dreaptă este situată anterior canalului hepatic traversează uneori de la stânga la dreapta joncțiunea canalelor cistice și hepatice. Dacă triunghiul lui Ka-lo este expus brusc, artera poate fi deteriorată.

4. Leziuni ale venei porte. În 24% din cazuri, există o deplasare a venei porte în dreapta ductului hepatic comun în jumătatea superioară a ligamentului hepatoduodenal. Eliberarea acută a gâtului vezicii biliare și a canalului cistic, care în acest caz sunt situate pe suprafața anterioară a venei porte, este plină de leziuni ale acesteia din urmă. Este foarte dificil să opriți sângerarea.

5. Lăsarea unui ciot excesiv de lung (mai mult de 1,5 cm) duce la formarea unei vezici biliare „false” cu formare ulterioară de calculi.

6. Lăsarea unui ciot excesiv de scurt (mai puțin de 0,5 cm) duce la întreruperea fluxului de bilă în canalul biliar comun din cauza posibilității de a dezvolta stricturi în acesta.

7. Când se deplasează „de jos”, pietrele pot fi împinse în canalele subiacente.

Triunghiul lui Calot:

a) canalul cistic (stânga);

b) general ductul hepatic(pe dreapta);

c) artera cistică (sus).

Există asemănări și diferențe în desfășurarea operațiunilor, precum și în recuperarea după acestea.

De ce se efectuează colecistectomia - este necesară o intervenție chirurgicală și de ce?

Ca toate organele, vezica biliară îndeplinește o funcție specială în corpul uman, destinată în mod special acestuia. Într-o stare sănătoasă, are un rol important în procesul digestiv. Când alimentele se deplasează prin tractul digestiv și intră în duoden, vezica biliară se contractă. Bila pe care o produce intră în intestine într-o cantitate de aproximativ 50 ml și ajută la digestia normală a alimentelor.

Dacă apar modificări patologice în vezica biliară, aceasta începe să aducă probleme organismului uman în loc de beneficii!

O vezică biliară bolnavă cauzează:

• durere frecventă, uneori constantă;
• tulburare a tuturor funcțiilor biliare ale corpului; afectează negativ funcționarea normală a pancreasului;
• creează un rezervor cronic de infecție în organele interne.

În acest caz, pentru a vindeca organismul de patologia rezultată, intervenția chirurgicală devine vitală!

Statisticile arată că din o sută la sută dintre pacienții care au suferit o astfel de operație, la aproape 95 la sută dintre pacienți toate simptomele dureroase au dispărut după îndepărtarea vezicii biliare.

De când Langenbuch a efectuat prima vezică biliară în 1882, aceasta a fost în mod constant cea mai importantă metodă de vindecare a oamenilor de bolile acestui organ.

Iată câteva cifre și fapte care arată creștere constantăîn lumea acestei boli:

• în țările continentului european, aproximativ 12 la sută dintre oameni au colelitiază;
• în țările asiatice acest procent este de patru;
• în Statele Unite, 20 de milioane de americani suferă de calculi biliari;
• Chirurgii americani efectuează extirparea vezicii biliare la peste 600 de mii de pacienți în fiecare an.

Indicații absolute și relative: când este necesară intervenția chirurgicală?

Ca și pentru orice intervenție chirurgicală, există atât indicații absolute, cât și relative pentru intervenția chirurgicală de îndepărtare a vezicii biliare.

• colecistită acută datorată colelitiază;
• insolubil tratament conservator colecistită cronică și exacerbarea acesteia;
• vezica biliară nefuncțională;
• boală biliară simptomatică sau asimptomatică, adică prezența pietrelor în căile biliare;
• dezvoltarea gangrenei vezicii biliare;
• obstrucție intestinală cauzată de prezența calculilor biliari.

O indicație relativă pentru îndepărtarea vezicii biliare este un diagnostic stabilit de colecistită cronică calculoasă, dacă simptomele acesteia sunt cauzate de formarea de pietre în vezica biliară.

Este important să excludem bolile însoțite de simptome similare!

Astfel de boli includ:

• pancreatită cronică;
• sindromul colonului iritabil;
• ulcer peptic al stomacului și duodenului;
• boli ale tractului urinar.

Tipurile de operații efectuate pentru această patologie sunt:

Progresul intervenției chirurgicale de colecistectomie deschisă

Chirurgia deschisă se efectuează sub anestezie generală. Este aplicabil la majoritatea pacienților care suferă de colelitiază. Efectuat conform indicațiilor vitale.

Evoluția operației poate fi descrisă după cum urmează:

1. În timpul operației, chirurgul face o incizie de 15 până la 30 de centimetri de-a lungul liniei mediane a abdomenului de la buric până la stern sau sub arcul costal drept.
2. Datorită acestui fapt, vezica biliară devine accesibilă. Medicul îl separă de țesutul adipos și aderențe și îl leagă cu ață chirurgicală.
3. În același timp, căile biliare și vasele de sânge care se apropie de el sunt prinse cu cleme metalice.
4. Vezica biliară este separată de ficat de către chirurg și îndepărtată din corpul pacientului.
5. Sângerarea hepatică este oprită folosind catgut, laser și ultrasunete.
6. Plaga chirurgicală este suturată cu material de sutură.

Toate etapele operației de îndepărtare a vezicii biliare durează de la o jumătate de oră la o oră și jumătate.

După operație, trebuie să urmați cu strictețe toate recomandările medicale!

Acest lucru va ajuta la prevenirea posibilelor complicații:

• sângerare de la o rană de trocar;
• sângerare din artera chistică tăiată;
• fluxul sanguin deschis din patul hepatic;
• afectarea căii biliare comune;
• intersecția sau afectarea arterei hepatice;
• scurgerea bilei din patul hepatic;
• scurgeri de bilă din căile biliare.

Avantajele colecistectomiei laparoscopice – video, tehnică chirurgicală, posibile complicații

Pentru intervenția chirurgicală cu abord laparoscopic, sunt necesare următoarele indicații:

• colecistită acută;
• polipoza vezicii biliare;
• colecistită cronică calculoasă;
• colesteroza vezicii biliare.

Laparoscopia este fundamental diferită de operația deschisă prin faptul că nu se face nicio incizie în țesutul abdominal. Se efectuează numai sub anestezie generală.

Tehnica pas cu pas a chirurgiei laparoscopice în acest caz este următoarea:

1. In zona buricului si deasupra acestuia se fac 3 sau 4 intepaturi de dimensiuni diferite. Doua dintre ele au un diametru de 10 mm, doua sunt foarte mici, cu un diametru de 5 mm. Puncturile se fac cu ajutorul trocarelor.
2. Printr-un tub trocar, o cameră video conectată la un laparoscop este plasată în cavitatea peritoneală. Acest lucru vă permite să monitorizați progresul operațiunii pe ecranul monitorului.
3. Prin trocarele rămase, chirurgul introduce foarfece, cleme și un instrument pentru aplicarea clemelor.
4. Cleme sub formă de cleme de titan sunt aplicate pe vasele și pe canalul biliar conectat la vezica urinară.
5. Vezica biliară este deconectată de la ficat și îndepărtată din cavitatea abdominală printr-unul dintre trocare. Dacă diametrul bulei este mai mare decât diametrul tubului trocar, pietrele sunt mai întâi îndepărtate din acesta. Vezica urinară, care a scăzut în volum, este îndepărtată din corpul pacientului.
6. Sângerarea hepatică este prevenită folosind ultrasunete, laser sau coagulare.
7. Chirurgul sutează plăgi de trocar mari, de 10 mm, cu fire de dizolvare. Astfel de cusături nu necesită prelucrare ulterioară.
8. Găurile de trocar mici, de 5 mm, sunt sigilate cu bandă adezivă.

Când se efectuează laparoscopia, evoluția operației este monitorizată de medici pe ecranul monitorului. Este filmat și un videoclip, pe care îl puteți viziona oricând mai târziu, dacă este necesar. Pentru claritate, se face și o fotografie a operației cu cele mai importante momente.

În cinci la sută din cazuri, intervenția chirurgicală endoscopică pentru această patologie este imposibil de efectuat.

• cu o structură anormală a tractului biliar;
• în proces inflamator acut;
• în prezenţa aderenţelor.

Laparoscopia are o serie de avantaje:

• durerea postoperatorie este extrem de rară, mai des nu există deloc;
• Practic nu există cicatrici postoperatorii;
• operatia este putin traumatizanta pentru pacient;
• risc semnificativ mai mic de complicații infecțioase;
• pacientul are foarte puține pierderi de sânge în timpul operației decât în ​​timpul operației deschise;
• scurtă perioadă de ședere a unei persoane în spital.

Caracteristici de recuperare

Pacientul are nevoie de timp pentru a se recupera după operație. Reabilitarea după operația deschisă durează mai mult decât în ​​timpul intervenției chirurgicale laparoscopice.

După intervenția chirurgicală tradițională, suturile sunt îndepărtate în a șasea sau a opta zi. Pacientul operat este externat din spital, in functie de starea lui, dupa zece zile sau doua saptamani. În acest caz, capacitatea generală de lucru este restabilită pentru o perioadă destul de lungă - de la una la două luni.

După operația laparoscopică, de obicei nu este nevoie să îndepărtați suturile. Pacientul este externat din spital în a doua sau a patra zi. Durata normală de viață este restabilită după două sau trei săptămâni.

După operație, trebuie să:

• respectați dieta recomandată de medici;
• menține un regim general confortabil pentru organism;
• desfășurați cursuri de masaj;
• utilizați agenți coleretici siguri.

Dacă nu există vezică biliară în organism, este necesar să eliminați bila din organism în mod regulat, de patru sau cinci ori pe zi! Acest proces este asociat cu mâncatul. Prin urmare, trebuie să mănânci nu mai puțin de cinci ori pe zi.

Atunci corpul uman se va adapta rapid la noua condiție, iar persoana operată va putea trăi viața normală a unei persoane sănătoase.

Când utilizați sau reimprimați material, este necesar un link activ către site!

Operația colecistectomie: complicații, durere și starea pacientului după îndepărtarea vezicii biliare

În caz de inflamație a vezicii biliare, se efectuează o operație - colecistectomie laparoscopică. Acest tip de intervenție chirurgicală este efectuată pentru a îndepărta un organ în formă de para numit vezica biliară.

Volumul său nu depășește 80 ml și funcția sa principală este de a asigura o digestie normală. Acționează ca un rezervor care stochează bila. Cum persoană mai activă mănâncă, cu atât ficatul funcționează mai mult, preluând majoritatea enzimelor. Semnele inițiale ale bolii pot să nu apară deloc.

Ce este colecistectomia?

Boală tract gastrointestinal poate fi cauzată fie de lipsa cantității necesare de bilă, fie de excesul acesteia. Toate acestea afectează negativ pancreasul. Colecistectomia endoscopică se efectuează dacă:

și implică necesitatea intervenției chirurgicale.

În timpul operațiunii se folosesc următoarele:

Înainte de operație, medicul efectuează obligatoriu CT și ecografie, care va furniza toate datele necesare de care chirurgul va avea nevoie pentru a efectua operația. De asemenea, poate fi prescrisă colangiografia. Studii similare sunt efectuate în mai multe etape, iar intervenția chirurgicală în sine trebuie efectuată exclusiv de un chirurg și gastroenterolog înalt calificat, care determină independent clasificarea necesară a bolii.

Pentru orice formă de colelitiază, este prescrisă o colecistectomie tradițională. Anestezia endotraheală este utilizată ca anestezic. În timpul operației, devine posibilă examinarea spațiului retroperitoneal și a organelor acestei cavități. Intervențiile chirurgicale simultane sunt, de asemenea, posibile dacă au fost descoperite altele:

Pentru pacient, aceasta este cea mai sigură metodă de rezolvare a problemei.

Principalele dezavantaje ale colecistectomiei

• invaliditate de lungă durată datorată reabilitării postoperatorii, timp în care orice stres este interzis;
• va ramane o cicatrice, indiferent de tehnica de sutura folosita;
• leziune anterioară perete abdominal, care poate duce la o serie de complicații și formarea unei hernii;
• În timpul operației, se produce o leziune moderată, care poate duce la limitarea activității fizice, afectarea funcției respiratorii și pareza intestinală.

În timpul colecistectomiei video laparoscopice, numai vezica biliară este îndepărtată. Durerea inițială, testele și alți indicatori nu trebuie să difere de cele pentru care este prescrisă o colecistectomie tradițională.

Contraindicații pentru intervenție chirurgicală

1. Operații anterioare în aceeași parte a cavității abdominale.
2. Icter.
3. Probleme cu inima sau plămânii.
4. Pancreatită.
5. Obezitate de ultimul grad.
6. Coagularea sângelui afectată.
7. Peritonită.
8. Ultimele etape ale sarcinii.
9. Febră timp de cinci zile.
10. Dureri cardiace subcostale.

Dar toate aceste indicii sunt mai mult decât relative. Apariția de noi tehnici chirurgicale și cele mai noi Echipament medical, va ajuta la reducerea riscului la minimum, reducând astfel lista de mai sus la minimum. Factorul subiectiv va juca întotdeauna un rol fundamental, deoarece multe depind încă doar de opinia și experiența chirurgului însuși.

Indicații, cauze și simptome pentru colecistectomie

Dacă viitorul pacient prezintă simptome precum:

Medicul poate diagnostica boala de calcul biliar. Nu ar trebui să vă automedicați, deoarece există încă o serie de boli care necesită o intervenție chirurgicală promptă. Majoritatea medicilor recomandă îndepărtarea chiar și a pietrelor asimptomatice, deoarece pot duce la consecințe grave. Unele complicații pot apărea fără manifestări clinice, de exemplu:

Motive pentru efectuarea colecistectomiei laparoscopice:

1. Prezența colecistitei acute. După ce se observă operația manifestari clinice scurgere de bilă după LCE, a cărei descărcare poate apărea în exterior, printr-o deschidere drenată.
2. Coledocolitiaza. Merită să luați în considerare faptul că scurgerile sunt lăsate foarte mult timp.
3. Cursul asimptomatic al bolilor biliare.
4. Când există blocarea căilor biliare.
5. Prezența inflamației acute.
6. Prezența unui număr de simptome de colelitiază.
7. Cu perforarea vezicii biliare.
8. Prezența polipilor în vezica biliară.
9. Colesteroza.
10. Calcinoza.

Vezica biliară afectează funcționarea întregului organism, iar în cazul unei infecții, se transformă într-un rezervor pentru depozitarea și răspândirea sa în continuare. Dacă funcțiile vezicii biliare și ale pancreasului sunt afectate, pacientul începe să se îngrijoreze simptome caracteristice si durere.

Colecistectomie: pregătire, progresul operației

Când apare prima senzație de durere, ar trebui să acționați foarte repede. Pentru a efectua cel mai complet diagnostic și a determina metoda de operare, pacientului i se prescrie un diagnostic cuprinzător planificat. O astfel de pregătire este efectuată pentru a evita posibilele complicații în perioada postoperatorie.

Pregătire pentru colecistectomie laparoscopică

În acest scop se efectuează următoarele:

• respiratorii şi a sistemului cardio-vascular(Dopplerografie, ECG, radiografie pulmonară);
• scanare CT;
• examinarea pancreasului și a ficatului;
• tomografie și RMN intraoperator;
• Ecografia ficatului, pancreasului și vezicii biliare.

Diagnosticul preoperator

Un astfel de diagnostic preoperator va face posibilă aflarea stării generale a corpului și a organelor sale individuale. După ce primiți informațiile necesare, va trebui să respectați următoarele cerințe:

• procedurile preoperatorii privind igiena personală se efectuează exclusiv cu ajutorul gelului sau săpunului antibacterian;
• în ajunul operației, intestinele sunt curățate cu ajutorul auxiliarului medicamente sau clisme în caz de constipație și pentru a evita diareea;
• nu mai bea apă cu 12 ore înainte de operație;
• opriți-l cu 48 de ore înainte de colecistectomie medicamente si diverse aditivi alimentari care poate afecta coagularea sângelui.

Desfășurarea operațiunii

• În timpul operației, se face o incizie în cavitatea abdominală.
• Vezica biliară este deplasată și apoi îndepărtată de ficat cu ajutorul pensei speciale.
• Dacă se găsesc pietre în partea inferioară, fundul se deschide și bila este aspirată.
• Pietrele mari, ca și cele mai mici, sunt zdrobite în moduri diferite.
• După efectuarea desuflației, trocarele sunt îndepărtate.
• Incizia este închisă cu o cusătură.

Starea după colecistectomie: durere, nutriție, complicații

După chirurgie abdominală Pentru o recuperare rapidă, trebuie urmate o serie de măsuri. Timp de 54 de zile, medicii obligă pacienții să:

• faceți plimbări zilnice, cel puțin o jumătate de oră pe zi;
• reduceți volumul de lichid consumat la un litru și jumătate pe zi;
• mâncați numai alimente dietetice care sunt aburite;
• reducere activitate fizica, inclusiv pentru ridicarea containerelor a căror greutate depășește patru kilograme.

Tratamentul după colecistectomia vezicii biliare

Tratamentul după colecistectomia vezicii biliare trebuie efectuat cuprinzător și sub supravegherea medicului curant. Laparoscopia, sau mai degrabă perioada ei postoperatorie, este de multe ori mai ușoară decât după laparotomie. Absența aproape completă a durerii vă permite să minimizați utilizarea analgezicelor.

Pacientul se poate mișca independent la câteva ore după operație, iar după patru zile, poate fi externat în siguranță. În funcție de stresul zilnic, recuperarea poate dura de la 2 până la 6 săptămâni. Starea și recuperarea după colecistectomie ICD-10 nu vă vor permite să începeți să lucrați cât mai curând posibil.

Cum este îndepărtată vezica biliară?

• menținerea unui stil de viață activ și sănătos;
• eliminarea completă a tuturor obiceiurilor proaste, inclusiv alcoolul;
• Ar trebui să faceți în mod regulat teste pentru a determina nivelul de formare a bilirubinei.

Posibile complicații

Ca orice altă operație, colecistectomia poate provoca o serie de complicații. Sindromul postcolecistectomie poate fi însoțit de:

• tulburări motorii;
• funcția motorie a duodenului.

Diagnosticul în timp util și frecvența unor astfel de cazuri depind în mare măsură de chirurg.

Complicații suplimentare posibile:

1. Sângerări ale organelor și canalelor situate în apropierea vezicii biliare.
2. Leziuni ale hepaticocoledocului.
3. Perforarea intestinelor și stomacului.
4. Deteriorarea vaselor situate în cavitatea abdominală, care trebuie resuturate.

Nu ar trebui să încercați să economisiți propria sănătate alegând un chirurg în funcție de costul serviciilor sale. Majoritate consecințe negative apare din vina medicilor care au gresit in timpul operatiei.

Dieta pentru colecistectomie: meniu, ce poți și ce nu poți mânca după operație

Orice operație dăunează organismului nostru, indiferent de nivelul său de complexitate. La început, cusăturile pot doare. Pentru început, vă sfătuim:

• limitați pe cât posibil activitatea fizică posibilă;
• trece la o dietă adecvată, mai echilibrată;
• în primele ore după operație, este interzis să luați lichide sau orice aliment;
• Te poți așeza abia după 12 ore;
• În primele 6 ore, se recomandă să ungeți buzele numai cu un cub de gheață sau vată umezită;
• după o zi, nu puteți bea mai mult de un litru de apă pe zi;
• este necesar să începeți să vă mișcați, având în același timp o plasă de siguranță constantă;
• în a treia zi puteți începe să beți chefir sau compot de plante fără zahăr;
• un singur volum de lichid consumat nu trebuie să depășească 100 ml, dar volumul total poate fi crescut la un litru și jumătate;
• alimente mai hrănitoare (piure de cartofi, jeleuri și sucuri proaspete) pot fi consumate doar în a cincea zi după operație;
• prima masă de alimente solide are loc abia în a șasea zi, sub formă de biscuiți sau pâine veche;
• după o săptămână, puteți include în dietă mâncăruri dietetice care sunt fierte la abur, dar numai în stare de piure;
• în a zecea zi este permis să mănânci nu piure, ci exclusiv alimente dietetice;
• La început, o persoană poate prezenta diaree din cauza refuzului forțat de alimente grele și aspre.

Concluzii generale

Unul dintre tipurile standard de operații este colecistectomia laparoscopică cu un singur port. Este prescris pentru tratamentul unor boli precum:

• colecistita,
• coledocolitiază, care poate fi prezentă.

Orice chirurg poate efectua această operație datorită faptului că laparoscopia este acum predată tuturor chirurgilor, și nu doar celor care au ales această specialitate, așa cum se întâmpla înainte.

Un aspect important care va duce la o sumă minimă complicatii postoperatorii, este experiența chirurgului însuși. Utilizarea noilor tehnologii a făcut posibilă efectuarea unor operații similare de orice nivel de complexitate, ceea ce reprezintă un avantaj incontestabil pentru orice pacient, inclusiv pentru cei internaționali.

Costul unei operații de colecistectomie este de aproximativ 445 USD, ținând cont de perioada de reabilitare, care poate dura atâta timp cât suturile fuzionează (coagulare slabă). Pentru a vedea un medic, ai nevoie doar de o dorință, dar nu ar trebui să cauți un motiv.

Colecistectomie laparoscopica

Tehnica de efectuare a colecistectomiei laparoscopice.

• Toate cazurile de colecistită acută și cronică (calculoasă și acalculoasă), purtători de pietre.
• Polipoza vezicii biliare
• Colesteroza vezicii biliare

Poziția pacientului și a echipei operator

În prezent, există două poziții principale pentru pacient (și, în consecință,) chirurgi - cea americană (pacientul este în decubit dorsal, cu picioarele împreună) și cea europeană, în care picioarele pacientului sunt depărtate.

De obicei folosim poziția „americană” a pacientului pe masa de operație, deoarece această poziție ne permite să efectuăm o intervenție chirurgicală a vezicii biliare în toate cazurile. Doar dacă presupunem o operație simultană, folosim poziția „europeană” a pacientului, în care operatorul stă între picioarele pacientului. În unele cazuri, este convenabil să fie situat între picioarele asistentului (mai ales atunci când lucrează împreună - un chirurg și un asistent), chirurgul fiind situat în stânga pacientului.

După aplicarea pneumoperitoneului printr-un ac Verisch (de obicei până la 10 mm Hg), se instalează un trocar de 10 mm în zona paraombilicală și se introduce un laparoscop. După revizuirea cavității abdominale, se instalează trocare suplimentare. Un al doilea trocar de 10 mm este introdus în epigastru și trebuie instalat astfel încât să intre în cavitatea abdominală din dreapta ligamentului rotund, dar cât mai aproape de aceasta. Următorul trocar, de 5 mm, este instalat sub arcul costal de-a lungul liniei media-claviculare, iar al patrulea de-a lungul liniei axilare anterioare la 4-5 cm sub arcul costal.

Primul trocar este instalat într-un anumit loc, apoi locația restului poate avea unele variații. Trocarul din epigastru trebuie pozitionat astfel incat sa fie in dreapta ligamentului rotund, dar in acelasi timp cat mai aproape de acesta. Trocarul trebuie să intre în cavitatea abdominală deasupra marginii ficatului și în direcție ascendentă și laterală (față de pacient). Al treilea trocar ar trebui să intre în cavitatea abdominală sub marginea ficatului și să meargă spre gâtul vezicii biliare.

Principalul pericol la instalarea trocarelor, în special primul, este pătrunderea precoce a organelor abdominale și a spațiului retroperitoneal. Pentru a evita acest lucru, este necesar să se introducă trocarul numai după ce a fost stabilit pneumoperitoneul. Se recomanda folosirea unui trocar cu protectie. Chiar si atunci cand se foloseste un trocar fara protectie, la introducerea acestuia este necesar sa se introduca incet, controland clar trecerea straturilor peretelui abdominal si fara a aplica prea multa forta.

Următoarea problemă pe care o puteți întâlni în această etapă este sângerarea de la peretele abdominal. De regulă, nu este intens, dar scurgerea constantă de sânge picătură cu picătură îngreunează lucrul. Prin urmare, înainte de a începe manipulările, sângerarea trebuie oprită. Cel mai convenabil mod de a face acest lucru este să utilizați un ac de tip Endo-close (SUTURA AUTOMATĂ) sau un așa-numit ac de blană. Acul se introduce paralel cu trocarul iar peretele abdominal este suturat prin toate straturile.

Masa de operație este mutată în poziția Fowler (capătul ridicat) și înclinată spre stânga cu 15 - 20 de grade. Din 4 trocare, instrumentul apucă fundul vezicii biliare și o duce cât mai sus în sus până la diafragmă. Cu un proces adeziv pronunțat, acest lucru nu este întotdeauna posibil, atunci ficatul este ridicat cu un instrument și aderențele sunt separate. Pentru a face acest lucru, din al treilea trocar este introdusă o clemă moale, care prinde omentul lipit de vezică urinară, iar din trocarul epigastric este introdus un instrument de lucru. Aderențele sunt separate fie cu foarfece, fie cu un electrod în formă de cârlig. Adeziunile „loose” sunt separate direct - cu un disector, foarfece sau un tupper. La separarea aderențelor dense, este necesar să se efectueze toate manipulările cât mai aproape de vezică, folosind o coagulare minimă. După izolarea fundului vezicii biliare, acesta este apucat cu o clemă care a fost folosită pentru a ridica ficatul și dus în sus până la diafragmă. Dacă vezica biliară este încordată și nu este capturată de instrument, atunci se efectuează puncția. Acul este introdus prin trocarul 3, vezica urinară este perforată. După ce bila este evacuată, acul este îndepărtat și vezica urinară este apucată de locul puncției. După aceasta, întreaga vezică urinară este eliberată treptat până la gât.

Principalele probleme în această etapă sunt sângerarea și deteriorarea organe interne. Pentru a preveni acest lucru, este necesar să efectuați toate manipulările aproape de-a lungul peretelui vezicii urinare. Dacă, în ciuda acestui fapt, vasul omental este deteriorat, acesta poate fi coagulat. Pentru a face acest lucru, este capturat de un disector și coagulat. Este necesar să se avertizeze împotriva coagulării „orb”, deoarece aceasta poate provoca complicații mai grave. Locul de sângerare este spălat și uscat cu un acvapurator și numai sub control vizual este capturat cu un disector.

Deteriorarea organelor interne apare atunci când se lucrează în condiții de vizibilitate slabă și când se utilizează coagularea. Dacă există un proces adeziv cu intestinul sau stomacul, este necesar să le separați fie direct, fie fără a folosi coagularea cu cuticule.

După separarea aderențelor, un instrument introdus prin 3 trocare apucă punga lui Hartmann și o retrage lateral, deschizând triunghiul lui Calot. Un electrod în formă de cârlig este introdus prin trocarul epigastric pentru a mobiliza colul vezicii biliare. Cel mai sigur este să utilizați un instrument de 3 mm. În primul rând, peritoneul este disecat în zona gâtului de-a lungul atât a suprafețelor anterioare, cât și a celei posterioare a vezicii urinare. După aceasta, țesutul adipos este separat pas cu pas, folosind modul de tăiere. Sângerările minore în această zonă pot fi controlate prin coagulare. Izolarea arterei și ductului chistic se realizează până la punctul de conectare a acestora cu vezica biliară. În acest caz, este necesar să vă asigurați clar că aceste structuri merg la bulă. Artera și canalul sunt tăiate separat, punând 2 cleme pe segmentul proximal și una pe segmentul distal. Artera și canalul sunt încrucișate cu foarfece între cleme. Tăierea și încrucișarea încep cu artera, deoarece dacă canalul cistic este traversat, artera poate fi ruptă cu ușurință. La traversarea structurilor, coagularea nu este utilizată, deoarece clemele se încălzesc și acest lucru poate provoca necroza peretelui canalului sau arterei cu dezvoltarea complicațiilor corespunzătoare.

Izolarea ulterioară a vezicii biliare de pat se realizează folosind un electrod în formă de cârlig subserosal. În acest caz, sângerarea de obicei nu apare. Sângerarea este posibilă dacă scurgerea are loc prin țesutul hepatic sau dacă există o locație atipică a unui vas mare. După izolarea aproape completă a vezicii biliare de pat, este necesar să se lase o „punte” a peritoneului, vezica urinară este înclinată în sus și patul este examinat. Dacă este necesar, coagulăm zonele sângerânde. Pentru coagulare, se folosește un electrod sub formă de spatulă sau bilă. Pentru sângerarea difuză din patul vezicii biliare, coagularea intensificată cu argon este de mare ajutor.

După aceasta, patul și spațiul subhepatic sunt spălate și uscate temeinic (în cazul secreției „uscate” a vezicii urinare, nu ne spălăm). Puntea care leagă vezica biliară de ficat este traversată și vezica este plasată în spațiul subfrenic.

Îndepărtarea vezicii urinare din cavitatea abdominală se realizează de obicei printr-o rană ombilicală. Pentru a face acest lucru, laparoscopul este mutat în trocarul epigastric și, sub controlul acestuia, o clemă „rigidă” este introdusă prin trocarul ombilical. Vezica biliară este apucată de gât (de preferință de canalul cistic cu o clemă) și adusă la trocar și, dacă este posibil, trasă în ea. Împreună cu trocarul, vezica urinară (sau o parte a acesteia) este scoasă pe peretele abdominal. Bula este capturată cu o clemă Mikulicz și, dacă este mare, este golită. După aceasta, rana este extinsă dacă este necesar și vezica urinară este îndepărtată din cavitatea abdominală.

După îndepărtarea vezicii urinare se suturează rana ombilicală. În acest caz, este necesar să se aplice suturi la aponevroză.

După suturarea plăgii, se aplică din nou pneumoperitoneul, se examinează spațiul subhepatic și patul vezicii biliare. Pentru comoditate, ficatul este ridicat cu un instrument introdus prin al patrulea trocar. Dacă este necesar, patul este coagulat suplimentar. Al treilea și al patrulea trocar sunt îndepărtați sub control vizual. După îndepărtarea pneumoperitoneului, trocarul epigastric este îndepărtat împreună cu laparoscopul și toate straturile peretelui abdominal sunt examinate pentru a monitoriza hemostaza. Rănile sunt suturate.

Operație colecistectomie laparoscopică

Pacientul poate fi pozitionat pe masa de operatie cu doi căi diferite in functie de ce tehnica acces operațional folosit de chirurg. În mod convențional, aceste două variante de tehnologie sunt numite „franceză” și „americană”.

În prima variantă (tehnica „franceză”) de acces chirurgical, pacientul este așezat pe o masă cu picioarele depărtate, chirurgul se află între picioarele pacientului. Asistentii sunt situati in dreapta si in stanga pacientului, iar asistenta operatorie este situata la piciorul stang al pacientului.

Când se folosește tehnica „americană”, pacientul se află întins pe masă fără a-și desfășura picioarele, chirurgul este situat în stânga pacientului, asistentul este pe cameră la piciorul stâng al pacientului; asistenta operatorie este in dreapta.

Diferențele dintre aceste două tehnici se referă și la punctele de inserare a trocarelor și de fixare a vezicii biliare. Se crede că aceste diferențe sunt neimportante și sunt o chestiune de obișnuință personală a chirurgului. În același timp, atunci când se utilizează metoda „americană”, care utilizează tracțiunea cefalică a fundului vezicii biliare cu ajutorul unei cleme, se creează o expunere mult mai bună a spațiului subhepatic. Prin urmare, vom descrie această opțiune în cele ce urmează.

Amplasarea echipamentelor și instrumentelor în timpul colecistectomiei laparoscopice.

În mod tradițional, articolele și manualele nu acordă prea multă atenție acestei probleme, deși are o importanță practică. Astfel, amplasarea irațională a suportului cu echipamente și monitoare poate duce la faptul că în timpul operației colecistectomiei laparoscopice ecranul monitorului este acoperit cu obiecte străine sau cu capul anestezistului, iar apoi chirurgul și asistenții iau o poziție tensionată forțată și rapid. obosiți; plasarea irațională a cablurilor și tuburilor pe pacient poate duce la faptul că la sfârșitul operației acestea se încurcă într-un nod. Desigur, este dificil să dai recomandări fără ambiguitate pentru toate cazurile și, probabil, fiecare chirurg în cursul practicii trebuie să dezvolte pentru el însuși cele mai satisfăcătoare opțiuni. Cel mai adesea, confuzia de comunicații apare dacă acestea sunt fixate de lenjeria chirurgicală la un moment dat. Prin urmare, le împărțim în două pachete: (1) furtun de alimentare cu gaz + cablu de electrocauterizare și (2) furtunuri de irigare/aspirare + cablu de cameră + ghidaj de lumină. Capătul cablului de electrocoagulare este trecut în inelul clemei, care fixează lenjeria chirurgicală de arc. În stânga pacientului, se formează un buzunar larg din lenjeria chirurgicală folosind știfturi de la arc până la piciorul stâng al pacientului. Prezența unui astfel de buzunar împiedică aceste articole să cadă accidental în afara zonei sterile și, prin urmare, să rupă asepsia. Arcul de-a lungul căruia se află cablul camerei și ghidajul luminii trebuie să fie liber pentru ca până la sfârșitul operației, la îndepărtarea vezicii urinare prin puncția paraombilicală, telescopul să poată fi mutat cu ușurință în portul subxifoidal.

Tehnica chirurgiei colecistectomiei laparoscopice.

Operația de colecistectomie laparoscopică începe cu aplicarea pneumoperitoneului folosind un ac Veress. Cel mai adesea, un ac Veress este introdus printr-un abord paraombilical. Din punct de vedere tehnic, efectuarea unei incizii cosmetice paraumbicale este mai ușoară dacă inițial faceți o mică puncție a pielii (3-4 mm) de-a lungul liniei inciziei cosmetice dorite, aplicați pneumoperitoneul și apoi faceți incizia. Lungimea inciziei paraombilicale este inițial de cel puțin 2 cm și poate fi lărgită dacă este necesar. Pneumoperitoneul se menține la 12 mm Hg. Art., viteza de alimentare cu gaz 1-6 l/min. După efectuarea unei incizii cutanate, se introduce prin ea un trocar de 10 mm în cavitatea abdominală, iar la duza acestuia este conectat un furtun de alimentare cu gaz.

Un tub optic este introdus în cavitatea abdominală prin trocar și se efectuează o examinare generală a întregii cavități abdominale. În același timp, se acordă atenție prezenței lichidului în cavitatea abdominală, stării ficatului, stomacului, epiploonului și anselor intestinale. Acest moment al operației este foarte important, deoarece dacă vă concentrați imediat asupra hipocondrului drept, este posibil să nu observați, de exemplu, sânge la locul rănirii epiploonului mare direct sub buric sau sângerare continuă din punctul de inserare a primul trocar, sau ratați metastaze în lobul stâng al ficatului dacă procesul oncologic nu este suspectat înainte de intervenție chirurgicală, sau patologie a organelor genitale feminine (chisturi, procese oncologice). Dacă chirurgul identifică astfel de modificări, acest lucru poate schimba întregul plan de acțiune ulterioară, poate forța cineva să refuze efectuarea colecistectomiei sau poate determina chirurgul să introducă trocare în alte locuri decât standardul.

Dacă nu s-a detectat nimic neașteptat în cavitatea abdominală, atunci se introduc următoarele trocare. Standardul actual este de a introduce un total de patru trocare: două trocare de 10 mm și două trocare de 5 mm. Toate trocarele, cu excepția primului, sunt introduse sub control vizual obligatoriu: în acest caz, capătul ascuțit al trocarului trebuie să fie întotdeauna în centrul câmpului vizual. Un trocar subxifoidal este introdus la marginea treimii superioare și mijlocii a distanței dintre procesul xifoid și buric la dreapta liniei mediane, unul dintre trocarele de 5 mm este introdus de-a lungul liniei medioclaviculare la 2-3 cm sub costal. arcada, iar al doilea trocar de 5 mm este introdus de-a lungul liniei axilare anterioare la nivelul ombilicului. Trocarul subxifoidal este introdus în direcție oblică (aproximativ 45°) astfel încât capătul său să intre în cavitatea abdominală din dreapta ligamentului falciform al ficatului dacă ajunge în stânga ligamentului, acest lucru poate complica alte manipulări; Un trocar de 5 mm (de-a lungul liniei media-claviculare) este introdus perpendicular pe peretele abdominal. Celălalt (de-a lungul liniei axilare anterioare) este introdus în direcție oblică, orientându-și capătul spre fundul vezicii biliare această aranjare a canalului de puncție este optimă, deoarece lucrul instrumentului introdus prin acest trocar continuă în cea mai mare parte; de-a lungul acestei axe, cu rupturi la nivelul peritoneului, cele care apar deosebit de semnificativ spre sfarsitul operatiei vor fi minime, iar in plus, daca se impune introducerea drenajului prin acest port, acesta va fi indreptat clar catre patul vezica biliara.

Prin trocarul lateral de 5 mm, asistentul introduce un grabber, care captează fundul vezicii biliare. În acest caz, ar trebui să utilizați o clemă cu încuietoare, deoarece ținerea fundului bulei cu o clemă fără lacăt este foarte obositoare pentru asistent. Înainte de a fixa partea inferioară a vezicii urinare, chirurgul poate ajuta ridicând marginea ficatului sau apucând vezica urinară. În cazurile în care nu este posibilă captarea peretelui bulei într-un pliu din cauza tensiunii sale pronunțate din cauza lichidului, bula trebuie perforată.

Apoi asistentul mută partea de jos a bulei în sus, adică. creează așa-numita tracțiune cefalică. În acest caz, aderențele, dacă există, sunt clar vizibile. Adeziunile delicate si transparente pot fi taiate cu usurinta cu ajutorul unui carlig electric. Această manipulare este ușoară dacă aderența este trasă departe de vezică cu o clemă moale introdusă prin portul liber. În cazurile în care procesul de adeziv este pronunțat, aderențele sunt dense și opace, această lucrare trebuie făcută foarte încet, cu atenție și treptat, deoarece cazurile de afectare a colonului, care a fost implicat în procesul de adeziv în zona fundul și corpul vezicii urinare, au fost descrise, iar multe cazuri de afectare sunt cunoscute duodenului la separarea aderențelor în zona pungii lui Hartmann. În plus, în astfel de cazuri, electrocoagularea trebuie utilizată cu precauție extremă, deoarece deteriorarea acestor organe poate fi de natura arsurilor termice și necrozei.

În procesul de disecție a unui număr mare de aderențe în timpul colecistectomiei laparoscopice, în spațiul subhepatic se poate acumula o cantitate semnificativă de sânge și cheaguri, ceea ce reduce semnificativ calitatea vizualizării și nivelul de iluminare (deoarece sângele absoarbe lumina). Pentru a preveni formarea cheagurilor și pentru a îmbunătăți vizibilitatea, este recomandabil să clătiți periodic această zonă cu lichid cu adaos de heparină (5 mii de unități de heparină la 1 litru de lichid). Adăugarea de heparină ameliorează formarea cheagurilor în cavitatea abdominală liberă, astfel încât sângele vărsat poate fi aspirat liber. Studiile au arătat că adăugarea de heparină nu are niciun efect asupra coagulării generale a sângelui.

După eliberarea vezicii biliare din procesul de adeziv, aceasta este fixată cu o clemă și în spatele zonei pungii lui Hartmann. În acest caz, trebuie acordată atenție creării unei expuneri corecte: partea inferioară a vezicii urinare continuă să fie retrasă în direcția cefalică, iar punga lui Hartmann este retrasă lateral și departe de ficat. Este o greșeală dacă asistentul presează punga lui Hartmann pe ficat - acest lucru nu numai că complică pregătirea, dar este și pur și simplu periculos, deoarece nu face posibilă verificarea corectă a anatomiei acestei zone.

Disecția țesutului în această zonă poate fi efectuată fie folosind un cârlig electric, fie folosind foarfece cu electrocoagulare. Aceasta este o chestiune de obiceiul individual al chirurgului, deși cârligul are încă câteva avantaje: de exemplu, poate capta o porțiune mai mică de țesut și, în plus, țesutul disecat poate fi ridicat, de exemplu. disecţia devine mult mai delicată. Inițial, peritoneul din jurul gâtului vezicii urinare trebuie incizat, incizia trebuie făcută atât pe partea dreaptă, cât și pe partea stângă a vezicii urinare și trebuie să fie în formă de parabolă, cu ramurile îndreptate în sus. Folosind un cârlig electric, puteți face o crestătură în peritoneu în partea stângă sus a parabolei și apoi, ridicând treptat peritoneul și tăindu-l, deplasați-vă mai departe. În același timp, asistentul întoarce treptat buzunarul Hartmann în direcția opusă direcției tăierii și îmbunătățește astfel expunerea.

Apoi încep să evidențieze elementele anatomice din zona triunghiului Calot. Această pregătire poate fi efectuată din nou folosind un cârlig electric și, de asemenea, puteți combina lucrul cu croșetat cu un disector. Captarea și încrucișarea treptat a mănunchiurilor mici de țesut conjunctiv (criteriul de intersecție poate fi subțirea și transparența elementelor disecate). Aceste elemente de țesut conjunctiv sunt disecate pe ambele părți ale colului uterin, asistentul rotește punga Hartmann pentru a face acest lucru. Structurile tubulare se dezvăluie treptat: ductul cistic și artera. Cel mai adesea, canalul cistic se află mai aproape de marginea liberă a „mezenterului” vezicii urinare, iar artera este mai departe, dar nu este întotdeauna cazul. Un marker de artere poate fi ganglionilor limfatici, care se află aici și care, pe fondul inflamației cronice, este adesea hiperplazică. După identificarea acestor structuri tubulare, trebuie făcută o încercare de a vedea confluența ductului cistic și a hepaticocoledocului. În literatura de specialitate, există opinii contradictorii cu privire la necesitatea de a vedea clar joncțiunea ductului cistic cu hepaticocoledoc: de exemplu, unii autori consideră că este necesar să se facă întotdeauna acest lucru, alții nu îl consideră obligatoriu. Probabil, dacă nu există nicio îndoială cu privire la situația anatomică și supusă mai multor reguli, dorința de a diseca această zonă cu orice preț este nejustificată și poate crește probabilitatea de rănire a structurilor anatomice importante.

Următoarea etapă a operației de colecistectomie laparoscopică este intersecția arterei chistice. Trebuie remarcat faptul că artera cistică este divizată înaintea canalului cistic. Pe trunchiul arterei se așează două cleme cât mai aproape de peretele vezicii urinare de fiecare parte a liniei de intersecție intenționate, după care se traversează cu foarfece. Unii autori recomandă traversarea arterei după electrocoagulare, considerând că această tehnică este mai fiabilă decât tăierea singură, în orice caz, dacă chirurgul aplică o agrafă pe trunchiul coagulat al arterei înainte de a o traversa, acest lucru probabil nu va dăuna;

Video: Colecistectomie laparoscopică in vivo

Traversarea arterei în timp ce se păstrează canalul cistic face posibilă îndeplinirea uneia dintre principalele condiții pentru disecția sigură: crearea unei „fereastră” între gâtul vezicii urinare, canalul cistic, ficat și ligamentul hepatoduodenal. Dacă se creează o astfel de fereastră, atunci aceasta garantează în mare măsură chirurgul împotriva deteriorarii căii biliare comune. Dacă nu se intenționează să se efectueze colangiografie intraoperatorie sau coledocoscopia prin canalul cistic, atunci se tunsează de două ori pe fiecare parte a liniei de intersecție și se traversează cu foarfece. Traversarea canalului cistic folosind curent electric este inacceptabilă: curentul electric poate curge prin clemele metalice ca printr-un conductor, acest lucru va duce la necroza termică a peretelui ductului cistic din jurul clemelor. Este recomandabil ca o secțiune a canalului cistic de aproximativ 0,5 cm să rămână deasupra clemelor, acest lucru va reduce probabilitatea ca clemele să se miște în perioada postoperatorie.

În unele cazuri, colecistectomia laparoscopică necesită colangiografie intraoperatorie.

Pe baza experienței vaste în operațiile laparoscopice și a analizei unui număr mare de complicații din literatura mondială, au fost dezvoltate o serie de reguli care pot fi considerate „standardul de aur” în tehnica de a efectua în siguranță colecistectomia laparoscopică și respectarea cărora. ar trebui să reducă riscul de complicații la minimum:

• Efectuați tracțiune cefalică maximă pe fundul vezicii biliare.
• Folosind o clemă plasată la joncțiunea pâlniei vezicii urinare în canalul său, punga Hartmann trebuie deplasată lateral și îndepărtată de ficat.
• Disecția trebuie să înceapă sus, la nivelul colului vezicii urinare și să continue medial și lateral lângă peretele organului.
• Odată ce structurile anatomice au fost clar identificate, artera trebuie mai întâi divizată.
• După disecția țesutului din triunghiul Calot, gâtul vezicii biliare trebuie eliberat, joncțiunea peretelui corpului vezicii urinare cu patul său pe ficat trebuie să fie clar definită pentru a crea o „fereastră”, și abia apoi ductul cistic. trebuie traversat.
• Când aplicați cleme, trebuie să vedeți clar locația capetelor lor distale.
• În cazuri neclare, efectuați colangiografie intraoperatorie.

După traversarea canalului cistic, colul vezicii urinare devine mult mai mobil. Următoarea sarcină este să separați corpul bulei de patul său. Punctul cheie în efectuarea acestei etape este disecția peritoneului pe părțile laterale ale corpului vezicii urinare. Această disecție trebuie făcută la o distanță de aproximativ 0,5 cm de țesutul hepatic. Pentru a facilita o astfel de disecție, sunt utilizate tehnici care sunt cunoscute în literatura mondială ca „viraj la dreapta” și „viraj la stânga”. Când se efectuează o „viraj la dreapta”, gâtul bulei este retras la dreapta, în timp ce partea de jos, dimpotrivă, se deplasează la stânga. În acest caz, pliul de tranziție al peritoneului de pe partea medială a vezicii biliare este expus. Peritoneul de-a lungul pliului este disecat cu un cârlig sau cu foarfece timp de aproximativ 2 cm, apoi se face o întoarcere la stânga, în care gâtul vezicii urinare este retras la stânga și fundul la dreapta. Virajul la stânga expune pliul de tranziție lateral, care este de asemenea disecat timp de aproximativ 2 cm După aceasta, gâtul este retras în sus și elementele de țesut conjunctiv din zona patului sunt încrucișate. Apoi se repetă din nou viraje la dreapta și la stânga și separarea de pat. Aceste tehnici se repetă până când vezica biliară este conectată la patul numai în fund. Este important ca chirurgul să oprească imediat sângerarea din patul care apare, fără a o lăsa „pentru mai târziu”, deoarece patul se poate „plia” ulterior, iar sursa sângerării poate fi într-un loc greu accesibil.

Odată ce vezica urinară este conectată la patul numai la fundul de ochi, procedura de separare este oprită și chirurgul efectuează o inspecție finală a patului vezicii urinare și starea ciotului și arterei ductului cistic pentru sângerare, scurgere de bilă sau dislocarea clemelor. . Pentru a face acest lucru, spațiul subhepatic și patul vezicii urinare sunt spălate bine cu lichid cu adaos de heparină, urmată de aspirarea lichidului. Suficiența spălării este determinată de gradul de transparență a lichidului în spațiul subhepatic - lichidul trebuie să fie cât mai clar posibil. Aproape întotdeauna este necesar să opriți sângerarea capilară din zona patului. Acest lucru se face în mod convenabil utilizând un electrod în formă de lingură de spălare - un flux de lichid furnizat prin canal folosind o seringă vă permite să vedeți cu precizie locația sursei, ceea ce facilitează coagularea sa vizată.

După ce sângerarea sa oprit complet, partea inferioară a vezicii urinare este separată de pat. Pentru a facilita această etapă, se folosește o tehnică specială atunci când tracțiunea fundului vezicii urinare se schimbă din direcția cefalică în direcția caudală. Tracțiunea colului vezicii urinare se realizează în aceeași direcție. În acest caz, peritoneul care conectează partea inferioară a vezicii urinare cu ficatul și elementele de țesut conjunctiv ale patului devin clar vizibile, se întind și pot fi străbătute cu ușurință folosind o unealtă electrică. După separarea vezicii urinare, este indicat să clătiți din nou spațiul subhepatic.

Următoarea etapă a operației de colecistectomie laparoscopică este îndepărtarea vezicii biliare din cavitatea abdominală. Cel mai justificat din punct de vedere cosmetic este extragerea vezicii urinare prin portul paraombilical daca exista dificultati tehnice, acest acces se poate extinde cu usurinta in jurul buricului la o lungime de 3-4 cm, fara a compromite cosmetica. Din punct de vedere tehnic, în cazuri tipice, acest lucru se realizează după cum urmează: camera este mutată în portul subxifoidal, iar prin portul paraombilical este introdusă o clemă cu dinți pe suprafețele de lucru. Vezica urinară este prinsă cu o clemă de zona gâtului și a canalului cistic, iar această secțiune a vezicii urinare este îndepărtată împreună cu trocarul. Asistentul fixează imediat colul vezicii urinare cu o clemă, deja extracorporeal. Dacă vezica urinară conține puțină bilă și pietrele ocupă un volum mic, atunci este posibilă îndepărtarea vezicii urinare printr-o tracțiune moderată a gâtului, fără a extinde accesul. În majoritatea cazurilor, pentru extragerea vezicii urinare este necesară extinderea accesului paraombilical. Acest lucru se poate face în două moduri.

Într-o metodă, înainte de a scoate trocarul, se introduce un retractor special de-a lungul acestuia, ca un ghidaj. Acest instrument trece prin toată grosimea peretelui abdominal și apoi, atunci când mânerele expansoare sunt comprimate, întinde canalul plăgii, iar după aceea este mai ușor să eliminați bula. În unele cazuri, când vezica biliară are un perete gros sau conține pietre mari, o astfel de divulsiune a canalului plăgii poate să nu fie suficientă pentru a îndepărta organul. În acest caz, puteți proceda după cum urmează: dacă o astfel de situație este anticipată în avans, incizia pielii este extinsă cosmetic în jurul buricului, marginea superioară a inciziei pielii împreună cu țesutul subcutanat este trasă în direcția cefalică, astfel încât aponevroza de-a lungul liniei albe devine vizibilă, trocarul este presat din interior spre peretele abdominal anterior, iar pe trocar aponevroza este disecată în sus cu un bisturiu După aceasta, două cârlige atraumatice, de exemplu cârlige Farabeuf , sunt introduse în cavitatea abdominală, canalul plăgii este întins și vezica urinară este îndepărtată prin mișcări de tracțiune.

În cazurile în care vezica urinară are distrugerea peretelui și în cazurile în care în timpul operației a existat o încălcare a integrității peretelui organului, în special care conține un număr mare de pietre mici, atunci pentru a evita infectarea rănii canalizarea sau stoarcerea pietrelor în cavitatea abdominală printr-un defect de perete, ceea ce este aproape inevitabil Dacă tracțiunea este destul de puternică, considerăm că este rațional să scoatem bula din recipient. Containerul poate fi fie special, fie adaptat. Un recipient potrivit poate fi o pungă de plastic sterilizată de 6 x 10 cm dintr-un sistem de transfuzie de sânge sau o mănușă chirurgicală (sterilizată fără talc). Un recipient special este cel mai convenabil: este introdus în cavitatea abdominală printr-un trocar de 10 mm folosind o tijă specială, apoi se deschide ca o plasă pe un inel metalic circular flexibil. Vezica urinară este plasată într-un recipient, care este apoi închis etanș cu tracțiune folosind un fir special, iar după ce canalul este extins, este îndepărtat din cavitatea abdominală. Când utilizați un recipient adaptat, pot apărea dificultăți deja la introducerea acestuia în cavitatea abdominală.

Cea mai convenabilă operație de colecistectomie laparoscopică în acest caz poate fi următoarea tehnică: un recipient (plastic sau mănușă) este rulat într-un tub cât mai strâns posibil și prins cu o clemă endoscopică de la capătul unde se deschide recipientul. Trocarul subxifoid este apoi îndepărtat și recipientul este trecut direct prin canalul plăgii folosind o clemă. Încercările de a trece un recipient pliat, adaptat printr-un trocar sunt în majoritatea cazurilor foarte laborioase și neproductive. După introducerea recipientului, trocarul este pus la loc. După aceasta, de regulă, nu există scurgeri de gaz din cavitatea abdominală prin acest canal de rană. Folosind cleme, recipientul se desface și se deschide și este instalat astfel încât fundul său să fie îndreptat către diafragmă. Acest lucru facilitează introducerea vezicii biliare în ea. Următoarea tehnică facilitează foarte mult imersarea vezicii urinare în recipient: orificiul larg deschis al recipientului este plasat cât mai plat posibil pe organe, iar vezica biliară este plasată cu o clemă în zona centrului găurii. . Apoi recipientul este ridicat cu cleme de marginile sale opuse și agitat astfel încât bula să se deplaseze în partea de jos a recipientului. Această tehnică este mult mai eficientă decât încercarea de a trece bula într-un recipient ținut suspendat. Ulterior, recipientul cu vezica urinară este îndepărtat prin accesul paraombilical după extinderea acestuia. Îndepărtarea unei bule dintr-un recipient are, de asemenea, anumite caracteristici. Deci, după îndepărtarea marginilor recipientului spre exterior, marginile acestuia sunt întinse cu mâna, astfel încât organul să devină vizibil adânc în rană. După aceasta, bula în sine este îndepărtată cu o clemă, și nu peretele recipientului, deoarece dacă trageți pur și simplu de recipient, peretele acestuia se poate rupe cu ușurință și conținutul bulei sau ea însăși va aluneca în cavitatea abdominală. .

După îndepărtarea vezicii urinare în timpul colecistectomiei laparoscopice, se suturează accesul paraombilical. Unii autori vorbesc despre posibilitatea de a nu sutura canalul plăgii dacă diametrul acesteia este de 1 cm sau mai puțin. Cu toate acestea, în punctul paraombilical prin care este îndepărtată vezica urinară, o astfel de afecțiune se observă extrem de rar, iar în marea majoritate a cazurilor trebuie puse suturi pe aponevroză. Adesea, chirurgul se află într-o poziție dificilă: dorința de a obține o eficiență cosmetică maximă prin realizarea unei incizii cutanate minime intră în conflict cu dificultățile tehnice de sutură a aponevrozei adânc în canalul îngust al plăgii. Sutura se poate face în două moduri. Unul dintre ele este „tradițional”, în care chirurgul folosește un suport de ac și un ac mic cu curbură mare, în timp ce manipularea poate fi facilitată prin prinderea marginilor inciziei aponevrozei cu cleme. De regulă, sunt necesare în total 2-3 suturi întrerupte.

A doua metodă de sutură a canalului plăgii în timpul colecistectomiei laparoscopice este utilizarea de ace lungi cu un mâner și un „ochi” pentru fir la capătul de lucru. Utilizarea acestei metode este complicată de faptul că etanșeitatea cavității abdominale se pierde după îndepărtarea vezicii urinare, iar pentru a efectua controlul vizual este necesară ridicarea peretelui abdominal anterior cu cârlige. Utilizarea unui obturator conic, care are găuri laterale pentru un ac drept, facilitează foarte mult sutura unei plăgi înguste. Pentru controlul vizual, este optim să folosiți un tub optic înclinat trecut printr-o puncție subxifoidiană. După terminarea suturii accesului paraumbical, se efectuează o examinare endoscopică a acestei zone pentru posibile scurgeri de sânge, care pot necesita suturi suplimentare.

Video: Colecistectomie laparoscopică în Israel – Spitalul Ichilov

După restabilirea etanșeității cavității abdominale în timpul colecistectomiei laparoscopice, se efectuează o a doua examinare, se aspiră pe cât posibil lichidul de lavaj și, dacă este necesar, se instalează drenaj în spațiul subhepatic. Problema drenajului cavității abdominale după colecistectomia laparoscopică este încă în studiu. Din ce în ce mai mulți autori sunt înclinați să creadă că, după o operație efectuată fără probleme, nu este necesară drenarea de rutină a cavității abdominale. Drenajul se instalează numai conform indicațiilor (îndoieli cu privire la stabilitatea hemostazei, colecistită acută, o operație „murdară”). Se efectuează un drenaj subțire printr-unul din trocarele laterale de 5 mm, capătul acestuia este apucat cu o clemă trecută printr-un alt trocar de 5 mm și se instalează în spațiul subhepatic. Mulți chirurgi consideră că este mai convenabil să plasați drenaj în timp ce vezica urinară nu este încă complet separată de ficat. După aceasta, gazul din cavitatea abdominală începe să fie eliberat lent, iar pe măsură ce peretele abdominal anterior coboară, drenajul este ușor strâns, asigurându-vă că nu se îndoaie în cavitatea abdominală.

Îndepărtarea trocarelor din cavitatea abdominală în timpul colecistectomiei laparoscopice se realizează sub control vizual. În acest caz, un fel de instrument de putere, de exemplu un electrod sau o clemă în formă de lingură, este introdus în cavitatea abdominală, iar trocarul este îndepărtat folosind instrumentul. Acest lucru este necesar, astfel încât, dacă există scurgeri de sânge prin puncție, este posibil să se efectueze electrocoagularea canalului plăgii atunci când scoateți unealta electrică. Control endoscopic se efectuează și la îndepărtarea trocarului subxifoid: la îndepărtarea lentă a tubului optic, canalul plăgii este bine vizualizat strat cu strat.

Pielea este suturată în mod obișnuit pentru un chirurg. Cusăturile pot fi înlocuite cu capse metalice.