1Nakopia G.G., 1Starchenko A.V., 1,3,4Lugovoi A.L., 13Grebtsov Yu.V., 14Danilov S.A., 14Radionov Yu.V.,

2Volkova E.S., 12Varzin S.A.

PRINCIPII DE DRENARE A CAVĂȚII ABDOMINALE ÎN PERITONITĂ18

Instituția medicală de stat din Sankt Petersburg „Spitalul orașului Pokrovskaya”; 2 Sankt Petersburg

Universitatea de Stat 3North-Western State Medical University numită după. I.I. Mechnikov; 4 Universitatea de Stat de Medicină Pediatrică din Sankt Petersburg

Peritonita este una dintre cele mai grave complicații ale bolilor chirurgicale acute. Peritonita este o reacție de fază a organismului la deteriorarea peritoneului care crește în timp. de diverse originiși prevalență; este însoțită de modificări inflamatorii pronunțate la nivelul peritoneului, pareză intestinală (paralizie), intoxicație și dezvoltarea rapidă a insuficienței de organ. Mortalitatea în peritonita difuză poate ajunge la 20-50% sau mai mult, în funcție de severitatea și durata bolii de bază și de starea somatică inițială a pacienților. Una dintre principalele sarcini ale intervenției chirurgicale în tratamentul acesteia este drenarea cavității abdominale.

Principiile drenajului abdominal țin cont de fazele de dezvoltare a peritonitei. Pentru drenarea cavitatii abdominale, tuburile de plastic (drenaj) trebuie sa fie late, de cel putin 8-10 mm in diametru. Dimensiunile găurilor laterale din tuburi nu trebuie să depășească o treime din diametrul lor, altfel se vor îndoi la găuri, iar zonele mai mari ale omentului și suspensiei de grăsime pot pătrunde, de asemenea, în ele. colon, pereții intestinului subțire sau gros etc.

La terminarea operației, este necesar să se inspecteze țesutul din cavitatea abdominală perete abdominalîn locurile în care sunt instalate tuburi de drenaj pentru a identifica sursa probabilă a sângerării care poate fi în perioada postoperatorie atât de abundent încât necesită adesea intervenții chirurgicale repetate.

Drenajul poate fi activ sau pasiv. Scurge în abdomen

18 Nakopia G. G., Starenchenko A. V., Lugovoy A. L., Grebtsov Yu. V., Danilov S. A., Radionov Yu. V., Volkova E. S., Varzin S. A. Principiile drenajului abdominal în peritonită.

cavitățile cu aspirație activă asigură evacuarea eficientă a exsudatului inflamator și a apei de clătire în primele ore (dacă chirurgul creează un sistem de clătire cu curgere în timpul intervenției chirurgicale). Cu toate acestea, prin crearea unei presiuni negative în cavitatea abdominală, drenajul activ promovează convergența și lipirea țesuturilor adiacente, ceea ce reduce semnificativ volumul spațiului drenat al cavității abdominale. Drenajul pasiv asigură o îndepărtare oarecum mai lentă a exsudatului inflamator, dar pe o perioadă mai lungă de timp. Tuburile de drenaj trebuie amplasate în zonele înclinate ale cavității abdominale, ținând cont de poziția pacientului după intervenție chirurgicală.

Drenurile trebuie instalate în zona sursei eliminate de peritonită, deoarece aici se așteaptă cea mai mare cantitate de exudat datorită faptului că lichidul va ieși din spațiile intercelulare ale țesuturilor edematoase în lumenul cavității abdominale. Drenajul în pelvis asigură îndepărtarea exudatului care curge din sinusurile mezenterice, precum și prin canalele laterale ale abdomenului. Pentru a atinge acest obiectiv în perioada postoperatorie, pacientul trebuie să fie în poziția Fowler.

Drenurile nu pot fi instalate în zona în care se află ansele intestinale subțiri, deoarece fibrina cade întotdeauna în jurul lor și poate apărea lipirea anselor intestinale odată cu dezvoltarea ulterioară a aderențelor. obstructie intestinala. Există, de asemenea, pericolul formării unei escare în peretele unui organ gol cu ​​perforarea acestei zone.

După deschiderea abcesului abdominal, în timpul tratamentului pe termen lung al pacienților cu necroză pancreatică infectată, trebuie utilizate tuburi de drenaj cu dublu și triplu lumen pentru spălare eficientă și aspirație activă.

În caz de peritonită purulentă, este necesar să se instaleze tuburi de drenaj cu lumen larg în ambele canale laterale ale cavității abdominale. După 24-48 de ore, eficacitatea oricărui sistem de drenaj scade datorită faptului că în jurul tubului de drenaj se creează o barieră reactivă, izolând tubul de cavitatea peritoneală. Alte motive pentru care un tub de drenaj nu funcționează corespunzător includ fibrina sau cheaguri de sânge care blochează deschiderile acestuia și, în unele cazuri, compresia tubului de către sutura care îl atașează de piele. În aceste cazuri, speranța chirurgului de a spăla cavitatea abdominală cu soluții medicinale este nerealistă, deoarece tuburile de drenaj sunt delimitate de fibrină și edemat.

țesuturi din volumul principal al cavității abdominale.

Dacă există o scădere semnificativă a cantității de scurgere prin drenuri, este necesar să se verifice permeabilitatea acestora prin spălare cu o cantitate mică de soluție sterilă printr-un tub de diametru mai mic introdus în lumenul drenului.

Tuburile de drenaj trebuie îndepărtate din cavitatea abdominală dacă semnele locale și generale de peritonită au încetat [temperatura corpului a revenit la normal, motilitatea intestinală a fost restabilită, hemograma s-a îmbunătățit (numărul de leucocite a scăzut și s-a normalizat, formula leucocitară de sângele a scăzut și fluxul de exudat a scăzut la 50 ml sau mai puțin și caracterul acestuia (inițial după operație - puroi cu fibrină, apoi - icor)]. De regulă, tuburile de drenaj sunt îndepărtate în 3-5 zile. proces inflamator.

Tratamentul pacienților cu forme severe de peritonită larg răspândită trebuie efectuat prin igienizare programată în etape, cu o frecvență de 2 ori pe zi până la 1 dată la una sau două zile, de obicei în 3-5 zile de la operația principală. În acest caz, drenajul cavității abdominale cu tuburi este auxiliar.

Principiile de mai sus de drenaj al cavității abdominale sunt în general acceptate la suturarea strânsă a unei plăgi a peretelui abdominal anterior sau la formarea unei laparostomie. Astăzi, una dintre metodele promițătoare în tratamentul peritonitei generalizate este terapia cu vacuum, care oferă alte principii și abordări ale drenajului cavității abdominale.

Literatură

1. Alieva E.A., Isaev G.B., Gasanov F.D. Modalități de creștere a eficacității igienizării postoperatorii a cavității abdominale cu peritonită purulentă difuză (studiu experimental și clinic) // Ann. hir. - 2008. - Nr. 5. - pp. 57-59.

2. Varzin S.A., Ushkats A.K. Tactici chirurgicale pentru patologie acută organele abdominale. Sankt Petersburg: Editura Konus, 2002. 128 p.

3. Vinnik Yu.S., Yakimov S.V., Teplyakova O.V. si altele Posibilitati de drenaj a cavitatii abdominale in timpul peritonitei // Vestn. hai sa experimentam și pană. hir. - 2013. - Nr. 1 (18). - p. 114-117.

4. Eryukhin I.A. Chirurgia peritonitei purulente // Chirurgie. Consil. med. - 2008. - Nr. 1. - pp. 43-48.

5. Kokhanenko N.Yu., Lugovoy A.L. Peritonita / Facultatea de chirurgie. LA 2

părți. Partea 2: manual pentru universități / ed. N.Yu. Kokhanenko. - M.: Editura Yurayt, 2016. - P. 224 - 244.

6. Mananov R.A., Timerbulatov M.V., Mekhdiev N.M. Metodă eficientă prevenirea peritonitei postoperatorii // Med. Vestn. Bashkortostan.

2013. - T. 8, Nr. 6. - pp. 83-85.

7. Mumladze R.B., Vasiliev I.T., Yakushin V.I. Probleme actuale în diagnosticul și tratamentul peritonitei postoperatorii și soluția acestora într-o clinică modernă // Ann. hir. - 2008. - Nr. 5. - P. 46-52.

8. Peritonita: un ghid practic / ed. V.S. Savelyeva, B.R. Gelfand, M.I. Filimonova. - M.: Litterra, 2006. - 208 p.

9. Salahov E.K., Vlasov A.P. Metode de igienizare a cavității abdominale în formele comune de peritonită // Sovrem. problemă știință și educație. - 2014. - Nr. 1. - P. 157.

10. Salahov E.K. Cu privire la problema drenajului cavității abdominale // Kazan Med. revistă - 2012. - T. 93, nr. 4. - p. 671-674.

11. Ushkats A.K., Chernov E.V., Kachurin V.S., Varzin S.A. Mortalitatea după relaparotomie pentru peritonită postoperatorie și alte complicații intra-abdominale precoce / Mater. V întreg rusească științific forum „Chirurgie-2004”. M., 2004. P.192-193.

12. Shevchenko Yu.L., Stoyko Yu.M., Zubritsky V.F. etc. Este necesar drenajul cavității abdominale pentru peritonită. O nouă privire asupra unei probleme vechi // Vestn. naţional med.-chir. centru numit după N.I. Pirogov. - 2012. - T. 7, nr. 3.

13. Shugaev A.I. Peritonită: Tutorial. Sankt Petersburg: Skifia-Print, 2010. 32 p.

14. Shurkalin B.K., Faller A.P., Gorsky V.A. Aspecte chirurgicale ale tratamentului peritonitei răspândite // Chirurgie. revistă lor. N.I. Pirogov. - 2007. - Nr. 2. - pp. 24-28.

Cuvinte cheie: peritonită, drenaj al cavității abdominale, principii de drenaj.

Cuvinte cheie: peritonita, drenajul cavitatii abdominale, principiile drenajului.

Peritonita acuta- una dintre cele mai boli periculoase organele abdominale, care este o problemă extrem de semnificativă și complexă în intervenția chirurgicală de urgență. De aceea, tratamentul peritonitei purulente este dificil pentru intervenția chirurgicală practică.

Potrivit diverșilor autori, peritonita acută apare la 3,1% - 43,1% din numărul total de pacienți internați în spitalele chirurgicale, iar mortalitatea în dezvoltarea diferitelor forme de peritonită acută se menține la un nivel ridicat și variază de la 9,2% la 71,7%.

În prezent principalele prevederi tratament complex peritonita acuta sunt urmatoarele: pregatire preoperatorie adecvata in vederea stabilizarii tulburarilor hemodinamice si electrolitice, descarcarea tractului gastrointestinal superior.

Intervenție chirurgicală de urgență multicomponentă, incluzând următoarele etape:

• alegerea metodei de calmare a durerii;
• laparotomie largă, îndepărtarea exudatului și eliminarea sursei de peritonită;
• igienizarea temeinică a cavității abdominale;
• decompresie tract gastrointestinal;
• alegerea unei metode de finalizare a operației;
• postoperator polivalent.

Până în prezent, fezabilitatea și necesitatea pregătirii preoperatorii pentru peritonita acută a fost dovedită și nu este subiect de dezbatere. Durata și amploarea pregătirii preoperatorii depind de cauza peritonitei și de stadiul progresiei acesteia. În cazurile de peritonită acută din stadiul reactiv se utilizează pregătirea pe termen scurt (1-2 ore pacienții cu peritonită acută din stadiul toxic și terminal sunt supuși unei pregătiri preoperatorii mai lungi (de la 2 la 6 ore sau mai multe);

Prezența sângerării interne determină indicațiile pentru intervenția chirurgicală urgentă de urgență pe fondul transfuziei masive de lichide. Întregul complex de măsuri preoperatorii pentru peritonita acută poate fi împărțit în diagnosticși etapele terapeutice și corective.

Stadiul diagnostic al pregătirii preoperatorii

Include, pe lângă diagnosticarea peritonitei, identificarea patologiei concomitente și a gradului de perturbare a funcțiilor vitale (respirator, cardiac, excretor etc.), precum și identificarea gradului de perturbare a homeostaziei. Este necesar să se monitorizeze dinamica presiunii arteriale și venoase centrale, precum și să se efectueze electrocardiografie și unele teste hemodinamice (de exemplu, Stange, Gench, Mott, Barach etc.), care este un studiu destul de informativ al activității cardiace.

Terapeutic și corectiv

Terapia în perioada preoperatorie poate fi prezentată ca următoarea schemă:

• lupta împotriva sindromului durerii;
• decompresia stomacului și, dacă este posibil, a colonului;
• eliminarea acidozei metabolice;
• corectarea tulburărilor cardiovasculare;
• corectarea echilibrului hidric și electrolitic cu compensarea deficienței de lichide sub controlul diurezei;
• corectarea anemiei;
• eliminarea tulburărilor de microcirculație;
• corectarea tulburărilor proteice;
• terapie antibacteriană;
• terapie care vizează îmbunătățirea funcțiilor organelor parenchimatoase (în primul rând ficatul și rinichii);
• terapie antienzimatică;
• pregătirea imediată a medicamentului înainte de operație (premedicație).

Greu tulburări funcționale organele și sistemele explică necesitatea de a lua în serios metoda anesteziei. In aceasta situatie se prefera anestezia generala, intubarea traheala cu ventilatie artificiala si buna relaxare musculara a peretelui abdominal Anestezia epidurala este foarte eficienta atat in stadiul operatiei cat si in perioada postoperatorie.

In prezent, in ceea ce priveste abordarea chirurgicala a peritonitei acute, parerea marii majoritati a chirurgilor este laparotomia single-mediana. În timpul operației, poate fi necesar să se facă incizii suplimentare pentru a preveni infectarea cavității abdominale.

După deschiderea cavității abdominale, unul dintre punctele importante ale operației este efectuarea blocarea novocainei zone reflexogene. La forme severe peritonita acută, se recomandă efectuarea unui blocaj neurovegetativ retroperitoneal total prelungit conform lui Bensman. Începând cu anii 90, metoda laparoscopică de tratare a peritonitei, care vizează eliminarea sursei sale, igienizarea și drenajul cavității abdominale, este folosită în Ucraina și își găsește din ce în ce mai mulți susținători. Există două tipuri de intervenții endoscopice pentru această patologie: laparoscopia radicală și laparoscopia diagnostică cu conversie la minilaparotomie asistată laparoscopic.

În perioada postoperatorie, conform indicațiilor, se efectuează relaparoscopia programată și igienizarea cavității abdominale cu un interval de 2-3 zile.

Operațiile laparoscopice au devenit principalele pentru peritonita ginecologică și pancreatogenă. Apoi, după evaluarea exsudatului, dacă cantitatea de efuziune este suficient de mare, cavitatea abdominală trebuie eliberată cât mai mult posibil de lichidul patologic folosind o aspirație electrică sau tampoane de tifon și numai după aceea începeți o examinare pas cu pas a organele pentru a identifica sursa peritonitei.

După identificarea sursei procesului patologic, încep să o elimine în mod fiabil folosind procedura chirurgicală cel mai puțin traumatizantă și ușor de executat. Dacă nu este posibilă îndepărtarea sursei peritonitei, aceasta trebuie delimitată în mod fiabil cu tampoane din cavitatea abdominală liberă. A treia opțiune pentru eliminarea sursei peritonitei este drenajul acesteia, a cărei indicație este un focar purulent-necrotic inevitabil în cavitatea abdominală și răspândirea procesului purulent-necrotic în țesutul retroperitoneal.

După îndepărtarea sursei peritonitei, scopul principal este decontaminarea maximă a suprafeței peritoneului parietal și visceral. Astăzi, cea mai comună și recunoscută de aproape toate școlile de chirurgie metodă de igienizare simultană intraoperatorie rămâne spălarea cavității abdominale cu ajutorul antisepticelor și soluțiilor antibiotice. În același timp, în literatura de specialitate există și opinii negative despre spălarea intraoperatorie a cavității abdominale din cauza fricii de răspândire a infecției prin aceasta. La pacienții cu peritonită fecală, cavitatea abdominală este spălată suplimentar cu 500 ml dintr-o soluție de novocaină 0,25% cu adaos de peroxid de hidrogen.

Oxigenul atomic format la contactul peroxidului de hidrogen cu peritoneul suprimă atât anaerobii, cât și infecția reziduală. Aplicare eficientă și metode fizice igienizarea cavității abdominale. În ultimii ani, un număr de autori au propus utilizarea cavitației cu ultrasunete de joasă frecvență folosind aparatul URSK-7N-18. Soluția de furacilină este utilizată ca mediu de sonicare, soluție de apă clorhexidină, soluție de furagină sau antibiotice cu spectru larg. Iradierea cu ultraviolete a cavității abdominale, iradierea cu laser a cavității abdominale, aspirarea cavității abdominale, tratamentul cu ultrasunete cu jet cu antiseptice și expunerea cavității abdominale la un flux pulsatoriu de antibiotice au, de asemenea, un efect pozitiv. Recent, ozonului i s-a acordat un anumit loc în tratamentul peritonitei purulente pe scară largă. Solutiile ozonate cu o concentratie de ozon de 3-4 mg/l au efect bactericid, fungicid, viruscid si imbunatatesc circulatia sangelui.

Au fost de asemenea descrise rezultate pozitive ale utilizării unui flux fizioterapeutic de plasmă de argon în peritonita acută. La un moment dat a existat o perioadă de entuziasm pentru detergenți în scopul tratamentului mecanic al cavității abdominale. Cu toate acestea, în prezent, utilizarea este superficială substanțe active recunoscut ca un anacronism. Unul dintre principalele mecanisme patogenetice pentru dezvoltarea intoxicației endogene este afectarea ficatului în formele comune de peritonită și, în special, inhibarea sistemului monooxigenază (MOS) al organului. În acest sens, se folosesc sisteme electrochimice simple care utilizează diverși purtători de oxigen - oxidarea electrochimică indirectă a sângelui. Unul dintre acești purtători de oxigen este hipocloritul de sodiu (NaClO), obținut prin oxidare electrochimică indirectă dintr-o soluție izotonă de clorură de sodiu în aparatele EDO-4, EDO-3M. Cu toate acestea, trebuie spus că, deși în peritonita acută, igienizarea într-o singură etapă a cavității abdominale pe masa de operație este un element de bază al tratamentului, ar trebui să se „tranzițieze” într-una dintre opțiunile de igienizare prelungită.

Un pas important în tratamentul peritonitei acute este decompresia intraoperatorie a tractului gastrointestinal. În diferite cazuri, atât intubația nazointestinală, cât și stomia pot fi utilizate în acest scop.

În prezent, există mai multe opțiuni pentru finalizarea intervenției chirurgicale pentru peritonita acută. Opțiunea cea mai preferată pentru încheierea operației, potrivit majorității autorilor, în special în formele comune ale bolii, este peritoneostomia, care este un mijloc destul de eficient de obținere a recuperării în această categorie extrem de gravă de pacienți. Datorită peritoneostomiei, este posibilă reglarea presiunii intra-abdominale, reducerea traumatismelor la nivelul țesuturilor plăgii chirurgicale, prevenirea întreruperii microcirculației țesuturilor moi, ceea ce ajută la prevenirea complicațiilor purulente și elimină utilizarea de materiale și dispozitive scumpe. Deseori se folosește drenajul tradițional al cavității abdominale cu mai multe drenuri cu o sutură închisă a plăgii de laparotomie și terapia cu antibiotice postoperatorie masivă. Sunt descrise metode de curgere, lavaj peritoneal fracționat și combinat. Relaparotomia prelungită și sutura oarbă a plăgii de laparotomie fără drenaj sunt utilizate mult mai rar. Există o metodă de drenaj separat cu microirigator-bandă autonomă a cavității abdominale, conform căreia fiecare zonă, sinus, canal și bursă a cavității abdominale trebuie drenate separat cu un microirigator (pentru administrarea ulterioară a dializatului) și o bandă largă de cauciuc. (pentru scurgerea exudatului). În literatura de specialitate găsiți o descriere a metodei de drenaj prin aspirație conform A.I. Generalov pentru peritonita apendiculară, conform căreia drenajul se efectuează printr-o puncție suplimentară și rana chirurgicală este suturată strâns, ceea ce evită supurația plăgii principale și dezvoltarea eventrațiilor.

Este descrisă metoda de drenaj cu sorbție plană a cavității abdominale conform Mikulicz-Makokha cu hemosorbent VNIITU-1 în combinație cu terapia limfotropă regională. Această metodă, datorită efectului limfoanitației (după cum este demonstrat de hiperplazie benignă regional ganglionilor limfatici prin creșterea zonelor corticale și medulare, sinusurilor corticale și medulare, zone dependente de T și B), favorizează activarea imunității locale, întărind funcțiile de drenaj, transport și detoxifiere ale regiunii limfatice și permite reducerea timpului de suturarea cavității abdominale în timpul managementului deschis, îmbunătățirea rezultatelor tratamentului și reducerea ratelor de mortalitate a pacienților.

Terapia postoperatorie multifuncțională are ca scop corectarea homeostaziei prin perfuzii intravenoase și intraarteriale de proteine, electroliți și medicamente hemodinamice, terapie antibacteriană, imunocorectivă și de detoxifiere prin metode de detoxifiere extracorporeală (hemosorbție, limfosorbție, plasmafereză, hiperoxigenare și ultra-oxigenare a sângelui autolog, ultra-oxigenare și laser). iradierea sângelui, conexiune extracorporală a xenospleenului și xenoliverului) și terapie cuantică, enterosorbție, ultrasunete, hipotermie abdominală externă, reflexoterapie, ventilație mecanică, tratament care vizează restabilirea funcției intestinale, precum și prevenire complicatii postoperatorii din organele și sistemele vitale.

Rezultate bune în tratamentul peritonitei acute se observă odată cu introducerea medicamente antibacteriene direct în patul limfatic. O modalitate eficientă de a corecta tulburările de homeostazie în peritonita acută poate fi terapia complexă folosind 400 ml dintr-o soluție 1,5% de reamberin cu adăugarea ex tempore a 1 ml dintr-o soluție 0,005% de imunofan, precum și 10 ml de pentoxifilină. Radiațiile laser de intensitate scăzută pot fi utilizate în tratamentul peritonitei acute. Există două direcții patogenetice principale de acțiune a energiei fotonice la pacienții cu peritonită: stimularea funcției motorii a tractului gastrointestinal și optimizarea proceselor de regenerare reparatorie a peritoneului. ÎN practica clinica Instalațiile interne de radiații laser infraroșu „Uzor” și „RIKTA” sunt utilizate cu o lungime de undă de 890 nm, o rată de repetare a pulsului de 50 și 150 Hz și o putere medie de radiație de 5, respectiv 3 mW. Cel mai favorabil interval de timp pentru utilizarea tratamentului cu laser este prima sau a doua zi după operație. Expunerea pentru fiecare câmp laser este de 1 minut. Iradierea se efectuează din patru câmpuri: regiunea iliacă dreaptă, regiunea mezogastrică dreaptă, regiunea epigastrică și regiunea mezogastrică stângă. De obicei, un curs de terapie cu laser necesită 2-3 ședințe de iradiere efectuate zilnic.

În ciuda numărului mare de opțiuni de tratament pentru peritonita acută, mortalitatea în această boală rămâne ridicată. Prin urmare, căutarea de noi abordări și metode pentru tratarea bolii peritoneale rămâne extrem de relevantă și în viitor va îmbunătăți eficacitatea terapiei, va crește frecvența rezultatelor favorabile, va reduce frecvența complicațiilor, va reduce costurile economice și va facilita controlul tratamentului.

Când grosimea peretelui abdominal anterior nu permite o astfel de puncție diagnostică, se folosește un ac de puncție Chiba 18 G. De regulă, acul este trecut în lateralul senzorului pentru a avea vizibilitate maximă a manipulărilor sale. etape de trecere prin peretele abdominal anterior. Cu toate acestea, în unele cazuri, dacă ansele intestinale sunt fixate pe partea acumulată de lichid, este posibilă perforarea în centrul senzorului; acest lucru necesită o anumită abilitate, deoarece unghiul de vizualizare este semnificativ mai mic.

În cazurile în care există indicații pentru drenarea cavității abdominale, un conductor moale sau dur este trecut prin canalul acului, acul este îndepărtat, dacă este necesar, canalul de puncție este bougie și apoi o scurgere a oricărei modificări disponibile și a necesarului. diametrul este instalat (tehnica Seldinger). Toți acești pași pot fi efectuati numai sub îndrumarea cu ultrasunete, fără utilizarea fluoroscopiei.

Tehnica Seldinger este bună, deoarece ajută la drenarea în siguranță chiar și a straturilor foarte mici de lichid din cavitatea abdominală situată sub ficat sau între ansele intestinale (de exemplu, când bilă se scurge după o intervenție chirurgicală).

Dacă stratul de lichid este suficient de mare și există inițial indicații pentru drenajul cavității abdominale, este mai bine să folosiți un complex de stilt-cateter pentru o intervenție într-o singură etapă. Pentru drenaj se pot folosi catetere tip stilt de orice modificare cu diametrul de 8-12 Fr. Folosind ultrasunete (ultrasunete), se selectează locația celei mai mari grosimi a stratului de lichid în cavitatea abdominală (de obicei regiunea hipogastrică) și se efectuează anestezie locală de infiltrație. După disecarea pielii și a țesutului subcutanat cu un bisturiu îngust la o lățime de 3-4 mm, se introduce un cateter cu stilt sub control ecografic constant.

Momentul în care peritoneul este străpuns este însoțit de o senzație de „eșec” pe ecranul monitorului cu ultrasunete este detectat vârful stilului sub forma unui semnal luminos. Mai întâi trebuie să îndepărtați stilul și să vă asigurați că fluidul curge prin canalul intern. Dacă lichidul este pasiv sau nu este obținut în timpul aspirației (nu a fost posibilă perforarea peritoneului), este necesară reintroducerea stiltului și repetarea puncției. După primirea fluidului, se îndepărtează canula interioară rigidă, în timp ce se drenează drenajul în interior. Drenajul este fixat cu o sutură în formă de U și setat la scurgere pasivă.

În acest fel, puteți instala în cavitatea abdominală cât de multe drenuri este necesar - în toate acumulările de fluide vizibile la ultrasunete, pentru a efectua ulterior spălarea în flux și a putea controla cantitatea și natura deversării. Într-un număr de cazuri, această tactică permite evitarea revizuirii suplimentare a cavității abdominale folosind o metodă laparotomică sau laparoscopică.

Complicații

Cu tehnica de drenaj urmată în mod corespunzător, practic nu există complicații. În cazuri rare, poate apărea o leziune a oricărei ramuri vasculare a peretelui abdominal anterior, ducând la hemoperitoneu; dacă sângerarea continuă, pacientul este sfătuit să fie supus unei revizuiri a cavității abdominale, de preferință laparoscopică. Leziunile intestinale sunt puțin probabile, deoarece cu ascită ansele intestinale se află liber și sunt ușor deplasate atunci când peretele abdominal anterior este comprimat de un senzor cu ultrasunete.

Drenarea rănilor după chirurgie abdominală sau este necesară laparoscopia. Datorită lui, este posibilă îndepărtarea conținutului rănilor, ulcerelor și a resturilor de sânge postoperator din cavitatea abdominală. Drenajul complet al cavității abdominale în timpul laparoscopiei permite o scurgere suficientă a exudatului, creează condiții excelente pentru respingerea rapidă a țesutului mort și ajută rănile să se vindece mai repede.

Ce tipuri de drenaj există?

Alegerea corectă a drenajului asigură un bun drenaj nu numai a cavității abdominale, ci și a altor părți ale corpului. Alegerea se face ținând cont de:

• metoda de drenaj;
• poziția drenajului în rană;
• utilizarea medicamentelor antibacteriene necesare pentru a spăla rana;
• întreținerea corespunzătoare a sistemului de drenaj.

Drenajul se realizează folosind:

• tuburi din cauciuc, plastic sau sticlă;
• manusi de cauciuc;
• benzi de plastic special confectionate in acest scop;
• tampoane de tifon introduse într-o rană sau cavitate drenată;
• catetere;
• sonde moi.

Introducerea drenajelor din cauciuc și plastic este adesea combinată cu utilizarea tampoanelor de tifon. De asemenea, populare sunt scurgerile de trabucuri, care constau dintr-un tampon de tifon plasat în degetul unei mănuși de cauciuc cu capătul tăiat. Pentru ca nimic să nu interfereze cu drenajul puroiului și scurgerea să fie bună, se fac găuri în membrană. Drenajul folosind tampoane de tifon se bazează pe proprietățile higroscopice ale tifonului.

Au fost folosite pentru drenaj pentru prima dată în secolul al XVIII-lea; în acele vremuri, această metodă se baza pe introducerea în rană a unei bucăți de tifon de formă pătrată, cusută în centru cu un fir de mătase naturală. Tifonul a fost bine întins, astfel încât să acopere fundul rănii, iar apoi cavitatea a fost umplută cu tampoane, înmuiate în prealabil într-o soluție de clorură de sodiu. Tampoanele au fost schimbate din când în când, dar tifonul nu a fost atins - protejând astfel țesutul de deteriorare. Dacă a fost necesar să îndepărtați tifonul, atunci acesta a fost tras cu un fir de mătase. Cu toate acestea, efectul unui astfel de tampon este de scurtă durată, trebuie schimbat la fiecare 6 ore.

Ce drenaj sa alegi?

În timpul laparoscopiei, este necesar să se folosească și drenajul, mai ales în cazul peritonitei, pentru a elimina complet tot puroiul din cavitatea abdominală. Deci, ce tip de drenaj ar trebui să alegeți?

1. Graduate de cauciuc nu au efect de aspirare.
2. Dispozitivele unice de cauciuc devin adesea înfundate cu puroi și acoperite cu mucus - astfel, un proces inflamator începe în locul în care sunt instalate.

În alte cazuri, drenajele descrise arată rezultate bune.

Dispozitivele tubulare sunt considerate cele mai bune materiale pentru instalarea drenajului atunci când se tratează o rană purulentă. Drenajul în timpul intervenției chirurgicale abdominale sau laparoscopiei cavității abdominale se face cel mai bine folosind tuburi de silicon. Au multe proprietăți pozitive și vă permit să creșteți durata de timp a drenajului în rană. Astfel de dispozitive pot fi supuse unui tratament special de mai multe ori, ceea ce asigură reutilizarea lor.

Recent, din ce în ce mai mulți chirurgi dau preferință trocarelor - acestea sunt tuburi drepte și curbate cu un diametru de 10 cm și o lungime de cel mult 15 cm. Sunt utilizate pentru intervenții chirurgicale blânde - laparoscopie. Alegerea tubului depinde direct de scopul intervenției și de distanța de la punctul de puncție până la zona de influență. Pentru a elimina exudatul din cavitatea abdominală, trebuie selectate tuburi cu un diametru de 5 până la 8 cm, iar pentru a îmbunătăți și mai mult drenajul, se fac perforații în ele.

Cerințe generale pentru drenaj

Cerințele de drenaj în peritoneu în timpul peritonitei sunt făcute conform regulilor de asepsie. Indicația pentru înlocuirea sau îndepărtarea drenajului din cavitatea abdominală este formarea de inflamație în jurul acesteia. Uneori pot apărea modificări similare atunci când tubul este îndepărtat din rană.

Pentru a preveni infecția în rană, instrumentul poate fi înlocuit cu unul steril, dar trebuie schimbate și vasele destinate colectării exudatului. Deoarece scopul principal al instalării unui drenaj în peritoneu este drenarea resturilor pe toată perioada de vindecare, pierderea drenajului de la o rană după laparoscopie este considerată o problemă serioasă care poate minimiza toate eforturile medicului. Pentru a preveni acest lucru, drenajul este bine asigurat cu o sutură sau bandă adezivă.

Când instalați tubul, trebuie să vă asigurați că nu este îndoit sau zdrobit, nu numai în exterior, ci și în interiorul cavității abdominale. Trocarul trebuie plasat astfel încât pacientul să se poată mișca cu ușurință și să rămână în pat fără să atingă drenajul sau să-l smulgă accidental. De asemenea, trebuie să vă asigurați că drenajul nu devine un factor care duce la dezvoltarea infecției.

Cum se instalează drenajul în timpul laparoscopiei?

Procedura de instalare a drenajului este foarte simplă. După ce locul de inserare a drenajului este tratat cu o soluție antiseptică, chirurgul face o mică incizie în piele și introduce o clemă în ea - acesta este ceea ce permite inserarea cu ușurință a tubului de drenaj. După instalarea acesteia, incizia se suturează și drenajul este asigurat cu capetele firelor, astfel încât să nu cadă. În cazurile în care tubul nu mai este necesar, capătul său este prins pentru a preveni intrarea infecției în cavitatea abdominală, iar apoi drenajul este îndepărtat. Succesul acestuia din urmă depinde de prezența presiunii în peritoneu; altfel lichidul nu va putea să se ridice și să iasă. De asemenea, trebuie să monitorizați modificările fluxurilor seroase. Pentru a spori eficacitatea acestor doi factori și a face drenajul cât mai eficient posibil, pacientul este sfătuit să ia poziția necesară pentru aceasta: o poziție semișezând.

Locația lichidului în fiecare caz individual poate varia, așa că medicul trebuie să aleagă zona cea mai potrivită pentru drenaj. Cel mai adesea, tuburile sunt plasate pe peretele anterior al stomacului sau pe peretele inferior al diafragmei.

Cu peritonită, nu există nicio modalitate de a face fără drenaj, deoarece tot puroiul rămas trebuie îndepărtat din cavitatea abdominală. Ieșirea conținutului într-o astfel de patologie poate fi realizată numai prin laparotomie, igienizare și decompresie a intestinului subțire. Toată această procedură are loc în mai multe etape.

1. Laparotomia oferă acces la peritoneu.
2. Sursa problemei este oprită și eliminată.
3. Se efectuează o intervenție chirurgicală minimă; Operațiile majore sunt amânate la o dată mai favorabilă pacientului. Peritonizarea atentă se efectuează în toate zonele peritoneului unde nu există acoperire abdominală.
4. În continuare, se efectuează igienizarea și instalarea drenajului. Îndepărtarea depunerilor de puroi și fibrină cu tampoane de tifon este strict interzisă. Compoziția lichidului de spălat nu contează, dar temperatura acestuia ar trebui să fluctueze între 4 și 6 grade.
5. Se efectuează decompresie intestinală. La tratarea formei difuze, nu se aplică o stomă, iar drenajul se efectuează prin anus. Dacă completați decompresia cu lavaj intestinal, restabilirea funcționalității tractului gastro-intestinal este accelerată, iar acest lucru împiedică, de asemenea, pătrunderea toxinelor și microbilor în cavitate.

Drenajul pentru peritonita difuză locală a peritoneului se realizează folosind tuburi de clorură de vinil. Odată ajunsă la leziune, tuburile sunt îndepărtate și rana de laparotomie este suturată.

După cum se poate observa din cele de mai sus, nu există nicio modalitate de a face fără drenaj, mai ales cu peritonită - doar cu ajutorul ei puteți îndepărta toate rămășițele neobservate de medic după operație, chiar dacă a fost blând, ca în timpul laparoscopiei. Alegerea drenajului și îngrijirea acestuia trebuie efectuate de un medic. În niciun caz nu trebuie să îl spălați sau să îl schimbați singur - acest lucru poate duce la inflamație și infecție.

În perioada postoperatorie, evacuarea se realizează folosind drenaje,

controlul cantității și calității scurgerilor din cavitatea abdominală. Necesar

rețineți: absența scurgerii de drenaj sau natura sa seroasă, pe fundal

semnele unei catastrofe abdominale realizate nu ar trebui să servească

argumente împotriva acțiunii active. Apariția puroiului sau a conținutului intestinal

drenajul, desigur, este un semn clar al tulburărilor abdominale

cavitate, dar absența unei astfel de scurgeri nu poate fi considerată ca

un semn sigur al cursului lin al perioadei postoperatorii.

Trebuie amintit că aspirația activă este posibilă numai atunci când se consumă

drenaje cu lume dublu sau continue (ambele capete ale tubului de drenaj

adus in discutie, subliniat).

Utilizarea tuburilor cu un singur lumen pentru drenaj implică numai

flux pasiv. Aspirația activă prin astfel de drenaje este imposibilă din cauza

„traumă în vid” a țesuturilor adiacente și obstrucție a drenajului. La

nevoia de aspirație, de exemplu, în timpul formării biliare, intestinale sau

fistule pancreatice, orice drenaj cu un singur lumen poate fi ușor transformat în

dublu lumen prin introducerea unui tub cu diametru mai mic în interior. În scop de prevenire

infecție exogenă_este de preferat să se folosească închis

sisteme de drenaj care exclud contactul exudatului cu mediul extern.

De obicei, drenurile sunt îndepărtate în a 4-5-a zi a perioadei postoperatorii. La

flux abundent de exudat sau modificare negativă a naturii sale, momentul

drenajul se instalează individual în funcție de specific

situatie clinica.

În ceea ce privește clătirea postoperatorie a drenurilor M. Kirchner A927)

a indicat următoarele: „Vreau să vă avertizez cu privire la unele suplimentare

spălare, de exemplu, printr-un tub de drenaj instalat - în cel mai bun caz, aceasta

inutil. Cavitatea abdominală liberă din jurul drenajului este imediat închisă

iar lichidul de spălat nu ajunge la el.” Astăzi majoritatea chirurgilor

percepe negativ nevoia de a spăla scurgerile sau de a efectua peri-

lavaj ton cu o cavitate abdominală închisă din cauza consecințelor -

umflare necontrolată, hipertensiune arterială, posibilitatea unei infecții secundare.

Restabilirea funcției intestinale

Drenajul intestinului subțire se efectuează timp de 2-4 zile, apoi sonda este îndepărtată

restabilirea motilității intestinale, confirmată semne cliniceȘi

rezultatele electrogastroenterografiei. In cazul in care operatia presupune

cu disecţia aderenţelor se drenează intestinul subţire pe toată lungimea, iar sonda

persistă 7-8 zile. Numai în această condiție poate îndeplini

funcția de cadru și elimină riscul de a dezvolta adeziv intestinal

obstrucţie.

În perioada postoperatorie, funcționarea sondei este extrem de dificilă

control și modelare. Performanța adecvată a funcțiilor intestinale

sonda necesită îngrijire constantă (clătire de 3-4 ori pe zi) și corectare

poziție (deplasare), mai ales dacă este necesară intubarea prelungită, precum și

prevenirea consumului de droguri posibila afectare de stres a tractului gastrointestinal

tract intestinal.

În mod ideal, sonda este îndepărtată atunci când cel puțin funcția motorului este restabilită.

intestine. amintind efecte secundare medicamentele folosite,

stimularea medicamentoasă și fizioterapeutică a peristaltismului nu trebuie începută

mai devreme de 4 zile din perioada postoperatorie.

Terapia cu tuburi

Detoxifierea tubului enteral

Cea mai simplă și ieftină metodă de detoxifiere a tubului enteral este

- frecvente, de 4-6 ori pe zi, clătirea sondei soluție izotonă sodiu

clorura sau apa de baut obisnuita in volum de 3-4 litri. Încet deodată

Se administreaza 0,5-1 litru de lichid cu o expunere de 10-15 minute si ulterior pasiv

evacuare. Atenție la aspirația hiperactivă a chimului

folosind o sondă cu un singur lumen: această procedură duce adesea la absorbția mucoasei

intestinele în perforarea sondei, care nu numai că îi perturbă funcția, dar, cel mai important,

provoacă leziuni intestinale.

În prima zi a perioadei postoperatorii pentru a crește eficiența

Pentru detoxifierea sondei, este indicat să se efectueze enterosorbția. La fel de

adsorbanții folosesc agenți lichizi, cum ar fi chitosan*3, povidonă (enterode*)

sau FISHant-O. Ele absorb sau leagă endotoxinele și le elimină din

lumenul intestinal. Enterosorbția este singura metodă care

466 chirurgie abdominală de urgență

necesar pentru a rupe „cercul vicios al endotoxinelor” și a reduce cel progresiv

afectarea parenchimului hepatic și endotoxicoză.

Enterosorbent FISHant-O reprezintă un nou grup de medicamente de acest tip

clasa sub forma unei compoziții de componente biologic inerte - ulei alb

(fracțiune îngustă special selectată de ulei de vaselină de calitate superioară

purificare) și prebiotice (pectină, agar-agar) sub formă de complex încapsulat

microemulsii. În interiorul unei microcapsule (membrană de polizaharidă cu un diametru

0,1 microni din pectină și agar-agar) este un ulei alb. Emulsie constând în

din numărul mare de astfel de microcapsule, are suprafață în exces

energetică și în același timp stabilă termodinamic (nu se prăbușește) în acid

și mediu alcalin, cu creșterea temperaturii sau răcire. Endotoxina și

acizii biliari toxici dizolvați în ulei sunt excretați prin tractul nazointestinal;

la o sondă nazală din intestin în timpul parezei sale și transportată în intestinul gros

la refacerea deprinderilor motorii.

Enterosorbția începe pe masa de operație după evacuarea intestinală

continutul printr-un tub nazointestinal. În secția de terapie intensivă

la fiecare 3 ore o singură doză de A50-200 ml) entero-

sorbent FISHant-O, sonda se spală cu 20 ml soluție de dextroză (glucoză*) 5%,

curgerea liberă a enterosorbantului. Concentrația de endotoxine în plasma sanguină, perito-

revărsatul neal şi conţinutul intestinal după enterosorbţie scade cu

Nutriție enterală

Intubația intestinală creează condiții ideale pentru precoce B-e-

3 zile după operație) nutriție enterală folosind special

compoziţiile nutritive şi introducerea concomitentă a enzimelor digestive. Din timp

suport nutrițional (specificul implementării acestuia la pacienții operați

stabilite în capitolul 14 al primului volum al manualului) este considerată ca

metodă care previne dezvoltarea epuizării severe pe fondul severe

hipercatabolism și hipermetabolism, blocând translocarea microflorei din

intestine, dezvoltarea disbiozei, creșterea activității funcționale

enterocite și proprietățile protectoare ale membranei mucoase, precum și reducerea gradului

endotoxicoza si riscul de complicatii infectioase secundare.

Contraindicații ale suportului nutrițional:

sindromul de șoc refractar (doză de dopamină mai mare de 15 mcg/kg pe minut și

tensiune arterială sistemică mai mică de 90 mm Hg);

· intoleranță la mass-media pentru suport nutrițional;

· hipoxemie arterială intratabilă severă;

· hipovolemie severă incorectabilă;

· acidoză metabolică decompensată.

BILETUL Nr. 28

1. DICHLOOPRPPIMA Diagnosticul și tratamentul chirurgical al complicațiilor pancreatita acuta: pleurezie reactivă, abcese subfrenice și interloop.

Pleurezia reactivă de obicei nu se manifestă clinic, iar lichidul din cavitatea pleurală este detectat accidental în timpul examinării cu raze X.

Ușoară febră observată în acest caz ar trebui să fie atribuită procesului principal:. Pacienții, de regulă, nu fac plângeri. Cantitatea de exudat este mică, iar radiografic acoperă rar cupola diafragmei. Exudatul este de natură seroasă, cu un conținut mic de proteine. Arată diferit tablou clinic pneumopleurita infectioasa. Pacienții constată o deteriorare a stării lor generale, care apare treptat sau brusc. Ei se plâng de slăbiciune, pierderea poftei de mâncare, greutate în lateral, care se explică prin acumularea unei cantități mari de lichid în cavitatea pleurală.

În acest caz, temperatura crește cel mai adesea, dar uneori poate rămâne normală chiar și cu supurația exudatului. Percuția dezvăluie matitate, iar la auscultare, slăbirea respirației este detectată la locul acumulării exudatului.

Datele analizelor de sânge variază în funcție de gradul de intoxicație. ROE, de regulă, se accelerează și uneori apare anemia.

Cantitatea și natura sputei sunt determinate de procesul din plămâni, deoarece pneumopleurita este rareori complicată de o fistulă pleurobronșică. Imaginea cu raze X este caracteristică pleureziei.

Puncțiile pleurale produc exudat seros care conține 6-8% proteine. Numărul de elemente formate în acesta poate varia, deoarece este dificil să se traseze o graniță exactă între pleurezie și empiem.

În timpul toracoscopiei, depozitele de fibrină sunt vizibile Gradul de îngroșare pleurală este determinat de durata pleureziei, deoarece în absența fistulelor pleurobronșice și a infecției secundare, exudatul poate să nu supureze mult timp.

Pleura se îngroașă datorită organizării fibrinei depuse.

Abces subfrenic prin urmare apendicita acuta S-a întâmplat

mult mai rar decât pelvin. Cauza imediată a apariției sale este

de obicei poziție înaltă apendicele vermiform, care creează celebrul

dificultăți în diagnosticare, iar aceasta, la rândul său, duce la o intervenție chirurgicală întârziată

proces distructiv pronunțat. Un motiv mai rar este scurgerea sub

diafragma de revărsat infectat în perioada postoperatorie din cauza

pozitia incorecta a pacientului.

Local manifestari clinice abcesul subfrenic nu este atât de luminos,

ca un abces pelvin, deși aici începe și formarea unui abces

5-7 zile după operație. Adesea simptome locale

abces subfrenic șters, în ciuda faptului că pacientul are un tablou clinic de intoxicație purulentă severă. Acest lucru a dus la celebrul vechi

aforism al chirurgilor: „Dacă după o apendicectomie există vreo clinică

un abces care nu poate fi clar localizat în abdomen

cavitatea, atunci trebuie să o cauți sub cupola dreaptă a diafragmei.”

Pe lângă semnele generale ale unui răspuns inflamator sistemic pt

abcesul subdiafragmatic este caracteristic durere surdăîn secțiunile inferioare cufăr

în dreapta, mai rău cu inspirație profundă. Uneori durerea este însoțită de uscăciune

tuse cauzată de iritația diafragmei.

La examinarea pieptului, este adesea detectată o întârziere în respirație.

jumătatea dreaptă, iar în etapele ulterioare ale abcesului subdiafragmatic - bombare

spațiile intercostale inferioare. În aceeași zonă, datorită prezenței revărsare reactivă

în cavitatea pleurală, se detectează tonalitatea sunetului de percuție, iar cu auscultație -

tații - slăbirea respirației.

Aceste simptome dau naștere unui diagnostic de pleuropneumonie a lobului inferior drept, dar este

prietenos în natură și nu servește drept motiv principal pentru deteriorarea stării pacientului.

Un rol exclusiv în diagnosticul abcesului subfrenic

aparține examinării cu raze X, scanării cu ultrasunete, CT.

Radiografia simplă dezvăluie adesea o poziție ridicată în picioare.

cupola dreaptă a diafragmei și inactivitatea acestuia, mărirea imaginară a hepaticului

umbre. În jumătate din cazuri, abcesul subfrenic conține gaz și apoi

în timpul fluoroscopiei sau la o radiografie, suprahepatic

nivelul lichidului cu o dungă clară a cupolei diafragmei deasupra ei și un prietenos

revărsat în cavitatea pleurală dreaptă. Ecografia care arată abces subdiafragmatic

vizualizat ca o acumulare de lichid sub diafragmă, în plus, este posibil

detectarea revărsării în sinusul pleural drept.

Deschiderea unui abces subdiafragmatic- o intervenție destul de grea

pentru un pacient slăbit de intoxicație purulentă prelungită. În prezent

timpul, în prezența condițiilor adecvate, este de preferat puncție

deschiderea percutanată ghidată ecografic și drenajul unui abces

sau CT. Dacă acest lucru nu este posibil, apelați la intervenția chirurgicală directă după

pregătirea prealabilă a pacientului timp de 1-2 zile. În acest scop, se efectuează perfuzie intensivă și tratament antibacterian.

Pentru a deschide un abces subfrenic au fost propuse anterior 2 metode.

Cu acces transpleural pacientul este asezat pe partea stanga si

se face o incizie de-a lungul coastei VIII sau IX de la scapular la axilara mijlocie

linii. Apoi coasta expusă este rezecata în câteva

mai mic decât lungimea inciziei cutanate. În cele mai multe cazuri

a abcesului subdiafragmatic se obliterează sinusul costofrenic, lucru ușor de verificat după rezecția coastei. Dacă pleura parietală este densă la atingere,

albicioasa si marginea plamanului, care se misca in timpul respiratiei, nu se vede prin el, atunci

puteți începe cu încredere să deschideți direct abcesul.

În primul rând, se folosește un ac gros cu o seringă pentru a perfora corpul obliterat

sinus si diafragma, iar dupa obtinerea puroiului prin ac se face o incizie de 4-5 cm lungime.

Un deget este folosit pentru a inspecta cavitatea purulentă, deschizându-se dacă este necesar

abcese mici cu structura celulară a abcesului. După aceasta, cavitatea este spălată

abces cu un antiseptic, apoi se introduc unul sau două tampoane de tifon și

tub de drenaj pentru spălarea cavității abcesului cu soluții antiseptice.

Tubul și tamponul sunt fixate cu suturi de diafragmă. O rană chirurgicală, ca

De regulă, acestea nu sunt cusute. Doar în unele cazuri se aplică o singură mătase

sutura la colturile plagii.

Cu un costofrenic gratuit abces subfrenic sinusal

deschis în 2 etape din cauza riscului de infectare a pleurei și apariției

empiem concomitent. În acest caz, după ce se asigură după rezecția coastei că

ca sinusul sa nu fie sters, opriti interventia si umpleti rana etans

tampoane cu alcool, care provoacă inflamație aseptică și favorizează

aderenta densa a pleurei costale si diafragmatice. Dupa 2 zile se intampla

obliterarea completă a sinusului. Pacientul este dus în sala de operație, unde după puncție

efectuează deschiderea finală și drenajul subdiafragmatic

abces folosind metoda descrisă mai sus.

Abordări extrapleurale tehnic mai dificil de realizat, dar mai ușor

tolerat de pacienți, deoarece cavitatea pleurală rămâne intactă

iar pacientul își păstrează respirația completă în perioada postoperatorie.

Cu acces extrapleural posterior se efectuează rezecția coastelor X și XI și apoi

în spatele acestui traseu contondent, diafragma este desprinsă de fundul pleural adiacent

sinusul anterior. De obicei este bine să te apropii de polul inferior

abces prin patul coastei rezecate. În viitor vor face același lucru

ca si in cazul accesului transpleural, i.e. după puncție se face autopsie și

drenajul abcesului. Accesul extrapleural lateral este utilizat pentru co-

acest proces purulent sub diafragmă și în canalul lateral, care se întâmplă adesea

cu o localizare retrocecală a apendicelui. În acest caz

se face o incizie paralelă cu arcul costal, extinzându-se dinspre posterior

linia axilară până la mijloc-claviculă prin toate straturile peretelui abdominal, inclusiv

peritoneu. Luând marginea inferioară a ficatului medial, ele pătrund sub diafragmă și

ridicând marginea inferioară a plăgii în canalul lateral. Evacuați puroiul și clătiți

cavitățile abceselor. În urma acesteia, a

tampoane din tifon de mănuși și tuburi de drenaj pentru administrarea de antiseptice.

Colțul superior al plăgii este suturat cu una sau două suturi de mătase prin toate straturile peretelui abdominal.

Abordările extrapleurale creează condiții mai bune pentru ieșire

puroi și vindecarea rapidă a abcesului subdiafragmatic, dar datorită acestora

La gestionarea unui pacient după deschiderea unui abces subfrenic

este necesar să ne amintim că tampoanele pot fi îndepărtate complet nu mai devreme de 2 săptămâni după operație și până atunci trebuie înlocuite periodic și frecvent

spălarea cavității abcesului cu antiseptice.

Abcesul interintestinal- o complicație destul de rară a apendicitei acute.

De obicei, buclele intestinului subțire sunt implicate în formarea unui astfel de abces,

situat în jumătatea inferioară a abdomenului și cauza imediată a acesteia

apariția este localizarea corespunzătoare (medială) a apendicelui alterat distructiv, precum și revărsatul infectat enchistat.

Ca și în cazul altor ulcere în cavitatea abdominală, pentru cea interintestinală

abcesul se caracterizează printr-un interval de lumină care durează 5-7 zile de la momentul respectiv

apendicectomia înaintea primelor sale simptome: letargie, pierderea poftei de mâncare, agitație

febră, schimbarea neutrofilelor formula leucocitară. Cu obiectiv

examinarea abdomenului poate dezvălui un dens, fără contururi clare

formatiune asemanatoare tumorii asemanatoare cu infiltratul apendicular, dar

situat nu în regiunea iliacă dreaptă, ci oarecum medial. Simptome

Nu există iritație a peritoneului poate fi detectată

intestine. În stadiile inițiale, când nu există abces ca atare, ci numai

infiltratul inflamator, tacticile conservatoare de așteptare sunt acceptabile:

odihna, frig pe zona infiltrata, antibiotice, monitorizare dinamica

imaginea sângelui și temperatura.

Ecografia la un număr de pacienți poate evidenția lichid eco-negativ sau anecho-

formarea genelor de diferite forme. Ghidul principal pentru alegerea unui tratament

Tactica se bazează pe tabloul clinic. Când apar simptome pronunțate

reacție inflamatorie sistemică, este indicată deschiderea abcesului. Acest

interventia se realizeaza sub anestezie generala. În proiecția infiltratului palpabil

faceți o incizie de 6-8 cm lungime După ce a intrat în cavitatea abdominală, izolați cu grijă

împingând cu grijă buclele intestinelor lipite între ele, deschideți abcesul și

puroiul este evacuat prin aspirare. Cavitatea abcesului se spală cu o soluție antiseptică și

lăsați un tampon din tifon de mănuși și drenaj în el pentru introducere

antiseptice. În plus, se injectează cavitatea abdominală (dacă a fost deschisă).

delimitarea tampoanelor. Plaga chirurgicală se suturează doar parțial, până la drenaj

și tampoane, asigurându-vă că nu sunt ciupite. În cazul în care

abcesul a fost deschis fără a intra în cavitatea abdominală liberă, de exemplu

refuzul introducerii tampoanelor, instalarea unui sistem de spălare în cavitatea abcesului.

Rana este suturată. Clătirea cavității abcesului cu antiseptice și active

aspirația din acesta se efectuează până la încetarea completă a exsudației purulente (de obicei

cel puțin 5 zile). După aceasta, administrarea lichidului este oprită, iar drenajul este lăsat

pentru încă câteva zile. Astfel de tactici contribuie la cea mai rapidă tasare

proces inflamator, accelerează reabilitarea pacienților și reduce perioada

spitalizare.

Până la sfârșitul secolului trecut, s-a acumulat o experiență destul de semnificativă

Diagnosticul cu raze X al abceselor abdominale, inclusiv nu numai clasice

radiografie, dar și ecografie, precum și CT cu raze X. Acesta din urmă permite nu

doar pentru a stabili prezența unui abces intraabdominal, dar și pentru a determina exact a acestuia

localizarea şi relaţiile cu organele adiacente. În același timp, în

cazuri de aderare strânsă la suprafata exterioara corpul a existat o oportunitate

drenarea prin puncție a unor astfel de abcese sub control ecografic sau CT. ÎN

în prezent în clinici cu echipament adecvat,

până la 50% din abcesele intraabdominale sunt tratate prin puncție percutanată

drenaj.

2. CHTOFRTKPKOIDO Curs chirurgical al formelor complicate de cancer de colon, indicații pentru operații într-o etapă și în două etape.

COMPLICAȚIILE CANCERULUI DE COLON

Cele mai frecvente complicații ale cancerului de colon sunt:

· încălcarea permeabilității intestinale, până la dezvoltarea obstrucției intestinale acute, intestinale

· sângerare,

inflamatie perifocala si

perforaţie intestinală fie în zona tumorii fie

· așa-numita dilatare, care apare din cauza supraîntinderii peretelui intestinal din cauza obstrucției.

· Cu localizare pe partea dreaptă, pacienții au adesea anemie din cauza sângerării ascunse de lungă durată.

Toate complicațiile necesită un tratament adecvat, uneori urgent și chiar

intervenții chirurgicale de urgență pentru a salva viețile pacienților, de exemplu,

cu sângerare difuză, obstrucție intestinală acută și perforație.

La pacienții cu forme avansate de cancer, aceste complicații pot

combina, crescând semnificativ riscul și înrăutățind prognosticul chirurgical

tratament. Prevenirea complicațiilor constă în principal în timp

diagnostic precoce cancer de colon.

Principala metodă de tratament pentru cancerul de colon rămâne radicală

îndepărtarea tumorii și a zonei metastazei limfatice regionale. Sunt comune

principiile tratamentului chirurgical al cancerului de colon: radicalitate,

ablasticitatea, asepticitatea și crearea unui drenaj neobstrucționat

continutul intestinal, daca este posibil, in mod natural.

Succesul tratamentului chirurgical și aderarea la principiile sale sunt în mare măsură

gradul depinde de pregătirea corectă a colonului. Există

mai multe variante de pregătire. De departe cea mai comună

metoda rămâne de a prescrie o dietă fără zgură, laxative și

clisme de curatare cu 3-5 zile inainte de operatie. În ultimii ani, din ce în ce mai mult

Lavajul general ortograd al tractului gastrointestinal devine larg răspândit

tractului cu ajutorul unor medicamente speciale.

Ablasticitatea și asepticitatea în tratamentul chirurgical al cancerului de colon

la intestine se ajunge prin respectarea unui set de măsuri: manipulare atentă

cu colonul si evitarea contactului cu tumora, ligatura precoce

principalele vase de hrănire, mobilizarea intestinului în mod acut. Radicalitatea

intervenția chirurgicală poate fi asigurată printr-o cantitate adecvată de rezecție de colon

cu o tumoare și îndepărtarea zonei corespunzătoare de limfogen regional

metastaze.

În prezența metastazelor la distanță, radicalitatea operației devine

îndoielnic, chiar și atunci când leziunile vizibile sunt îndepărtate. in orice caz

intervenţiile paliative (citoreductoare) ar trebui efectuate în continuare pentru a

prevenirea complicațiilor într-o tumoră neextirpată (sângerare, severă

inflamatie perifocala, semnificativa sindrom de durere). Datorită stării avansate a bolii, în unele cazuri tratamentul chirurgical este

natura simptomaticului: formarea unei colostomii din cauza fenomenelor intestinale

obstrucție când este imposibilă îndepărtarea tumorii.

După volum, intervențiile chirurgicale sunt împărțite în tipice,

combinate, extinse și combinate.

Operațiile tipice implică cantitatea de rezecție necesară pentru un anumit

localizarea și stadiul tumorii. Deci, de exemplu, pentru cancerul treimii medii

colon sigmoidîn stadiile I și II operația tipică va fi rezecția segmentară

colon sigmoid, dar pentru aceeași localizare în stadiul III va fi adecvat

numai hemicolectomie stângă.

Operatiile combinate sunt cele in care, datorita

tumora s-a răspândit, nu numai la colon, ci și orice alta

Rezecții extinse - operații în care se crește volumul

rezecții (comparativ cu întinderea tipică a rezecției de colon) din cauza

răspândirea tumorii sau prezența tumorilor sincrone.

Operațiile combinate includ îndepărtarea sau rezecția împreună cu grosimea

intestinele oricăror alte organe din cauza bolilor concomitente (colecist

stectomie, ooforectomie etc.).

3. Clinica KDDDFPC, diagnostic, diagnostic diferențial de flegmon al țesutului subcutanat.

DEFINIȚIE

Flegmonul este o inflamație purulentă acută difuză a țesutului subcutanat sau

spatii celulare.

ETIOLOGIE

Etiologia flegmonului, ca un abces, în cele mai multe cazuri este asociată cu

pătrundere în țesut microorganisme patogene Streptococcus ssp., Staphylococcus

ssp., mai rar - Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp. iar Proteus spp.9 în cădere

acolo prin microtraumatism sau hematogen. Pot intra microbii

tesut in caz de afectare accidentala a pielii si mucoaselor si in timpul

injecţii dacă nu se respectă asepsia sau tehnica de administrare a medicamentelor. Flegmon

se poate dezvolta și atunci când agenții necrozanți agresivi sunt introduși sub piele

lichide (benzină și kerosen).

Spre deosebire de un abces, la flegmon nu există delimitare

focar purulent-inflamator din țesuturile înconjurătoare și procesul infecțios fără probleme

se răspândește prin spații celulare libere. Adesea flegmon

se formează în caz de leziuni în țesuturile deja deteriorate din cauza strivirii, necrozei,

hematoame, dar se pot dezvolta și în țesuturi sănătoase ca independent

boala datorata agresiunii microbiene. În unele cazuri, diverse purulente

procesele (carbuncul, abcesul, sepsis) sunt complicate de dezvoltarea flegmonului. Recent

De-a lungul anilor, datorită dezvoltării chirurgiei estetice în țara noastră, cazuri de

dezvoltarea flegmonului după operații de corectare a figurii (liposucție, inserare în

geluri corective tisulare).

IMAGINĂ CLINICĂ

Flegmonul se dezvoltă acut, se desfășoară rapid și se caracterizează prin rapiditate

formarea (până la 5-7 zile de boală) a umflăturii dureroase difuze cu

pronunțată, fără limite clare, hiperemie, durere pulsantă severă,

o creștere a temperaturii până la febră, intoxicație progresivă și

disfuncție a zonei afectate a corpului. Dens, dureros

infiltratul inflamator se înmoaie treptat și deasupra acestuia apare o fluctuație. Durere

iar temperatura sunt constante, somnul este perturbat, apar frisoane

cu transpirații abundente, scăderea apetitului, pacienții sunt îngrijorați durere de cap,

uneori greață și vărsături care nu aduc alinare. Testele de sânge indică

leucocitoza, neutrofilie cu deplasarea benzii la forme juvenile, au scăzut

Hb, limfopenie, creșterea VSH. Urina devine mai concentrată

cantitatea acestuia scade până la anurie (nefrită toxică). În neglijat

În cazuri, conștiența este tulburată, până la pierderea ei completă și delir. Aceasta este

tablou clinic sever, larg răspândit în zonă (mai mult de 500 cm2) și adâncime

flegmon, care în aproape 100% din cazuri sunt complicate de sepsis.

Mic ca suprafață (mai puțin de 500 cm2) flegmonii sunt mai puțin pronunțați

semne de intoxicație endogene.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Diagnostic diferentiat trebuie efectuat cu un hematom tensionat,

erizipel, tromboză a venelor profunde și safene, dermatită, eczeme,

alergie polivalentă, neoplasme malignețesuturi moi și oase,

fasciita necrozantă și infecția anaerobă a țesuturilor moi. Dezvoltare

se însoțește și hematomul de tensiune crestere rapida

umflare, febră, durere și disfuncție a unui segment al corpului. in orice caz

intoxicația este mai puțin pronunțată, conștiința nu este afectată, nu este pronunțată

hiperemie peste umflare și, cel mai important, un hematom tensionat întotdeauna

însoţită de o accidentare recentă sau durere ascuțită la activitate fizica(ruptura spontana

muschii). Anamneză, ultrasunete și puncție diagnostică colectate cu grijă

ajuta la stabilirea unui diagnostic corect. În erizipel precede intoxicația severă

simptome locale, iar odată cu formarea flegmonului, intoxicația progresează

odată cu dezvoltarea bolii. Infiltratul de erizipel are margini strălucitoare, bine definite, sub formă de „limbi de flacără” și hiperemie mai puțin intensă în centru,

este posibil să se determine „poarta de intrare” a infecției, fluctuația nu este. Descriere

fasciită necrozantă, leziuni anaerobe ale țesuturilor moi, vezi capitolul 27.

Tratamentul flegmonului trebuie efectuat în departamentul de chirurgie purulentă

sau unități de terapie intensivă. Tratamentul chirurgical al flegmonului se efectuează conform

indicatii urgente. Amânarea intervenției chirurgicale pentru flegmon este inacceptabilă. Abia la început

boli cu flegmoni de dimensiuni mici în stadiul de „infiltrare”.

este posibil să se realizeze tratament conservator. În unele cazuri, la început

stadiile bolii, utilizarea de doze mari de antibiotice, imobilizare,

tratamentul local și kinetoterapie duc la resorbția inflamatorii

infiltrare si recuperare. Fluctuație sau progresie a simptomelor

procesul pe fondul tratamentului în curs necesită o intervenție chirurgicală urgentă.

Operația se efectuează sub anestezie generală, indiferent de mărime

flegmon, localizarea acestuia și starea pacientului. Faceți incizii largi pentru

inspecția completă și igienizarea cavității purulente. Daca este necesar

Se fac mai multe astfel de tăieturi (Fig. 26-4, a). Chirurgie pentru epifascial

flegmonul nu prezintă dificultăți deosebite. După inspectarea plăgii, folosiți un contondent

Folosește-ți degetul pentru a separa toate buzunarele. Cu localizare subfascială

flegmonii disecă fascia și revizuiesc subfascialul

spații cu inspecția țesutului paravasal, paraneural și intermuscular.

Operația este finalizată cu hemostază amănunțită și clătire copioasă a plăgii.

soluții antiseptice și tamponare a plăgii libere cu șervețele înmuiate

unguente cu osmotic ridicat pe bază solubilă în apă. Intraoperator

efectuează cavitație ultrasonică, tratarea rănilor cu energie plasmatică și ozon

sau oxid nitric. Când flegmonul este localizat pe extremități după aplicare

bandajele efectuează imobilizarea gipsată.

În unele cazuri, dacă sunteți încrezător în absența unei componente anaerobe

proces infectios, plaga chirurgicala poate fi suturata cu suturi primare cu

folosind metode de aspirare-spălare sau flux-spălare

drenaj.

Se efectuează tratamentul local al procesului rănii în perioada postoperatorie

zilnic în timpul pansamentelor și efectuate în funcție de faza plăgii

proces. În prima fază, se urmărește curățarea rapidă a plăgii de puroi

și mase necrotice. În timpul pansamentelor, rana este igienizată cu soluții

antiseptice, cavitație cu ultrasunete de joasă frecvență, impact asupra plăgii

ozon sau soluții saturate cu ozon, tratarea suprafeței rănilor

jet de plasmă și oxid de azot. Terminați pansamentul cu tamponare lejeră

răni cu șervețele cu unguente antibacteriene de înaltă osmotică. Bun

rezultă în curățarea plăgii de depozitele fibrinoase și de mase necrotice

dă folosirea enzimelor proteolitice fixe. Liza

țesutul necrotic este accelerat și prin utilizarea preparatelor enzimatice sistemice

terapie (phlogenzyme* și wobenzym*).

Stimularea proceselor reparatorii în rană se realizează atunci când rana

procesul intră în a doua fază. În acest scop, indiferent

pansamente cu gel, diverse unguente care stimulează creșterea și diviziunea celulară și

de asemenea tehnologii biomedicale moderne (fibroblaste și keratinocite).

Utilizarea acestei metode în a doua fază a procesului de rană permite nu numai

reduce semnificativ adâncimea și dimensiunea rănii, dar și îmbunătățirea rezultatelor

Chirurgie Plastică.

La a doua etapă a tratamentului chirurgical - închiderea precoce a plăgii -

începe după ce este complet curățat (număr microbian<105 КОЕ). Раны чаще

proces suprapus secundar timpuriu

în total se închid prin aplicarea de suturi secundare timpurii (Fig. 26-4, b). În unele

cazuri cu dezvoltarea necrozei pielii și formarea de defecte extinse ale plăgii

utilizați mișcarea lambourilor cutanate opuse, autodermoplastia și

dermatotensie.

În perioada postoperatorie este necesară diferențierea volumului

terapie intensivă la pacienții fără semne clinice și de laborator

disfuncție de organ și sepsis. Starea pacienților cu flegmon „banal”.

rareori severe sau extrem de severe. Sepsis și organe multiple

disfuncția acestora se dezvoltă mult mai puțin frecvent decât la pacienții cu necroză

infecții ale țesuturilor moi. Prin urmare, la terapie intensivă în secția de terapie intensivă

departamente, numărul covârșitor de pacienți cu flegmon nu au nevoie, și elemente

se poate face terapie intensivă în secția de chirurgie.

Terapie conservatoare. Antibioterapie empirică

se efectuează cu peniciline protejate, cefalosporine din generațiile 1-4 cu

metronidazol, lincosamide cu aminoglicozide de generația a 3-a, fluorochino-

nolone cu metronidazol. Dacă este rezistent la meticilină

Stafilococii sunt, de asemenea, tratați cu vancomicină sau linezolid. După terminare

cercetare bacteriologică şi obţinerea unui peisaj microbian complet

trecerea la terapia antibacteriană etiotropă ținând cont de sensibilitate

microorganisme la antibiotice. Se recomandă terapia antibacteriană

continuă până la aplicarea suturilor primare întârziate sau secundare timpurii.

Terapia prin perfuzie începe imediat după admiterea pacientului la

spital ca pregătire preoperatorie. În postoperator

perioada se continua detoxifierea folosind diureza fortata. Volumul și

Se selectează compoziția terapiei prin perfuzie, precum și doza de diuretice

individual, luând în considerare greutatea corporală a pacientului, deficitul de BCC și concomitent

patologie. În cele mai multe cazuri, cu flegmon necomplicat

diureza forțată vă permite să opriți intoxicația. Efectuarea

detoxifierea extracorporala este indicata pacientilor cu suprafata si adancime extinsa

flegmon (de exemplu, flegmon retroperitoneal sau flegmon inferior

membre cu o suprafață mai mare de 1000 cm2), complicate, de regulă, severe

septicemie.

Terapia sindromică ar trebui să vizeze ameliorarea durerii,

normalizarea somnului și a apetitului, stabilizarea stării psiho-emoționale

pacientul, ceea ce cu siguranță ameliorează suferința pacientului și promovează recuperarea.

Pacienții cu diabet zaharat sunt transferați la administrarea fracționată de insulină pe termen scurt

actiuni.

Nutriția terapeutică este efectuată pentru a preveni dezvoltarea proteinei-energiei

eșecul ticului. La tinerii cu talie mica

flegmon pentru a restabili proteina-energie