7378 0

Eyni böyük həcmdə ədəbiyyat sepsisin təsnifatı və tərifi ilə əlaqəli problemin özü kimi sepsisin antibakterial terapiyası məsələlərinə həsr edilmişdir. Yeni hazırlanmış antibiotiklərin əksəriyyəti mütləq sepsisin müalicəsində istifadə üçün tövsiyə olunur. Tövsiyələr, bir qayda olaraq, antibakterial terapiya rejimlərinə əlavə qarışıqlıq gətirən ən ümumi (göstəriş - septisemi!?) verilir. Vəziyyət sepsisin ümumi qəbul edilmiş vahid təsnifatının və müvafiq olaraq müqayisə edilə bilən müalicə nəticələrinin olmaması ilə daha da ağırlaşır.

Praktikada geniş yayılmış Barışıq Konfransının yekun sənədlərinin klinik praktikaya tətbiqi ilə əlaqədar son 10 ildə vəziyyət kəskin şəkildə dəyişdi. Sistemli iltihablı cavab (SIR), sepsis, ağır sepsis və septik şok kimi terminlərin istifadəsi onların müalicəsi üçün müxtəlif yanaşmalar tələb edən müəyyən vəziyyət qruplarını (əlbəttə ki, şərti, lakin buna baxmayaraq müəyyən edilmişdir!) təsvir etməyə imkan verdi. o cümlədən antibakterial terapiya rejimlərinin differensial istifadəsi. Tədqiqatçılar az-çox inkişaf edə bildilər ümumi prinsiplərümumiləşdirilmiş iltihab reaksiyalarının onun formalarına/fazalarına (SVR, sepsis, ağır sepsis, septik şok) münasibətdə antibakterial terapiya, müxtəlif antibiotik rejimlərindən istifadə etməklə terapiyanın effektivliyini müqayisə edin və müalicənin nəticələrini qiymətləndirin.

Sübutlara əsaslanan təbabətin prinsiplərinin inkişafı və onların gündəlik klinik praktikada geniş şəkildə tətbiqi qiymətləndirilməsi ehtiyacına səbəb olmuşdur. müxtəlif üsullar, ümumiləşdirilmiş müalicə üçün istifadə olunur iltihabi proseslər. Aparılan tədqiqatlar göstərir ki, sepsisin müalicəsində antibiotiklərdən istifadə I səviyyə (ən etibarlı) sübuta əsaslanır. Bu, effektivliyi şübhə doğurmayan zəruri komponent kimi sepsis, ağır sepsis və septik şokun müalicəsində antibiotiklərin istifadəsini nəzərdən keçirməyə imkan verir.

Konsensus Konfransında qəbul edilmiş sepsisin təriflərinə əsaslanaraq deyə bilərik ki, sistemli iltihablı cavab sindromunun (SIRS) iki və ya daha çox simptomunun görünüşü SIRS-in keyfiyyət xarakterinə dair sualın qoyulması üçün məcburi əsas rolunu oynamalıdır və, nəticədə, yoluxucu bir proses varsa, mümkün antibiotik terapiyasının başlanması . İlk növbədə, sistemli iltihablı reaksiyanın yoluxucu təbiətini sübut etmək (və ya istisna etmək) lazımdır. Bu, çox vaxt asan iş deyil. Sistemli iltihablı reaksiyanın klinik əlamətlərinin inkişafına səbəb ola biləcək əsas şərtlərin təxmini, tam deyil, siyahısı aşağıda verilmişdir.

• Kəskin pankreatit
• Onurğa zədəsi
• qanaxma
• Ağciyər emboliyası
• Diabetik ketoasidoz
• Miokard infarktı
• Sistemli vaskulit
• Sistemik lupus eritematosus
• Kütləvi istək

həyata keçirilir diferensial diaqnoz SIRS-in keyfiyyət xarakterini yoxlamaq üçün bu, tamamilə qeyri-akademik məsələyə çevrilir, çünki etiketdən kənar antibiotiklərin təyin edilməsi əhəmiyyətli, bəzən düzəlməz zərər verə bilər. Sistemli iltihablı cavab sindromunun inkişafının səbəbini qəti şəkildə müəyyən etmək üçün bütün mövcud diaqnostik tədbirləri, o cümlədən qan testlərinin dinamik qiymətləndirilməsini (lökositozun artması, "düsturun sola sürüşməsinin" artması) istifadə etmək lazımdır. instrumental diaqnostik üsulların (rentgen və ultrasəs müayinələri və s.). Bir sıra hallarda radionuklid tədqiqatları təsirli olur, eləcə də yeni üsul, hələ yerli tibbdə geniş klinik istifadə almamış, qan serumunda prokalsitoninin konsentrasiyasının təyin edilməsidir.

Konsensus Konfransının qərarlarına uyğun olaraq sistemli iltihablı reaksiyanın yoluxucu təbiətinin yoxlanılması, müvafiq olaraq antibakterial terapiyanın təyin edilməsini tələb edən sepsis diaqnozunu formalaşdırmağa imkan verir.

Antibakterial terapiya rejimlərini seçərkən həkim hansı prinsiplərə əməl etməlidir?

"Sepsis" diaqnozu (1991-ci il Konsensus Konfransının şərhində) bir yoluxucu prosesin sistem əlamətlərinin görünüşü, kifayət qədər hesab etməyə imkan verir müxtəlif dərmanlar Həm empirik terapiya, həm də təsdiqlənmiş patogen ilə "birinci" sıra. “Ağır sepsisi” göstərən orqan çatışmazlığı əlamətlərinin (SOFA şkalası üzrə 2 və ya daha çox bal) müəyyən edilməsi həkimi “ehtiyat” adlanan antibiotikləri xatırlamağa məcbur etməlidir. müasir prinsiplər"deeskalasiya terapiyası"

Çoxlu orqan çatışmazlığının inkişafı orqan funksiyalarının və bədənin müdafiə amillərinin son dərəcə ciddi pozulmasını göstərir, bu da müvafiq antibakterial dərman seçərkən nəzərə alınmalıdır. Müəyyən orqanlara (aminoqlikozidlər - böyrəklər, rifamisin - qaraciyər və s.) dərhal birbaşa zəhərli təsirdən əlavə, bu, bakterial divarın struktur elementləri olan mediatoz induktorlarının sərbəst buraxılması faktı ilə birbaşa bağlıdır. bakteriya hüceyrəsinin parçalanması. Bunlara qram-mənfi mikroorqanizmlərin lipopolisaxaridləri (endotoksin) və qram-müsbət mikroorqanizmlərin teixoik turşusu daxildir. Mikroorqanizmlərin çürüməsi və ya lizisi zamanı onların sərbəst buraxılması orqan disfunksiyasını əhəmiyyətli dərəcədə artıra bilər (ilk növbədə ürək-damar sistemi), nəzərə alınmalıdır.

Əlbəttə ki, bu qeyd bakterisid təsiri olan dərmanlara aiddir. Xahiş edirik unutmayın ki, müxtəlif antibakterial dərmanlar lipopolisakkaridin sərbəst buraxılmasına fərqli təsir göstərir. Dərman seçərkən bu da nəzərə alınmalıdır (Cədvəl 1).

Cədvəl 1

Endotoksinin sərbəst buraxılmasını artırmaq və ya zəiflətmək üçün antibiotiklərin xüsusiyyətləri

Septik şokun müalicəsi üçün dərman(lar)ın seçilməsinə gəlincə, “ağır sepsis” haqqında artıq deyilən hər şeyi yadda saxlamaq lazımdır. Yalnız "deeskalasiya terapiyası" ilə dərhal başlamağın zəruriliyini, həmçinin endotoksinin minimum salınması olan dərmanları seçmək ehtiyacını daha çox nəzərə almaq lazımdır. Hazırda hesab etmək olar ki, bu tələbə cavab verən yeganə dərman qrupu yalnız karbapenemlər (imipenem, meropenem) hesab edilə bilər.

Beləliklə, deyə bilərik ki, sepsisin antibakterial terapiyasının əsas və ən mühüm prinsiplərindən biri aşağıdakılardır: ümumiləşdirilmiş iltihabi reaksiya (SIRS, sepsis, ağır sepsis, septik şok) nə qədər şiddətli və daha aydın olarsa, bir o qədər təsirli və təhlükəsizdir. antibiotikdən istifadə edilməlidir.

Antibakterial terapiya Sepsisin böyük əksəriyyəti empirik xarakter daşıyır, xüsusən də müalicənin başlanğıcında. Dərhal qeyd etmək lazımdır ki, mikrobioloji müayinə üçün materialın toplanması (yaxmaların, müxtəlif bioloji mayelərin və drenaj boşalmalarının qramla boyanması və s.) antibakterial terapiya başlamazdan əvvəl aparılmalıdır. Təəssüf ki, bu həmişə mümkün olmur, xüsusən də xəstələr bir xəstəxanadan digər xəstəxanaya köçürüldükdə. Bununla belə, əvvəlki terapiyadan və xəstənin vəziyyətindən asılı olmayaraq, müalicənin yeni mərhələsi mikrobioloji vəziyyətin qiymətləndirilməsi ilə başlamalıdır.

Empirik terapiya üçün dərman seçimi orqan yanaşmasına (infeksion prosesin hansı orqan və ya sistemdə lokallaşdırıldığı), klinik müayinəyə əsaslanan ən çox ehtimal olunan patogenə, həmçinin təsirlənmiş orqanda mövcud olan adi rezident floraya əsaslanır. Birinci prinsipə əsasən, yoluxucu prosesdə iştirak edən toxumalar üçün ən yüksək tropizmə malik olan dərman seçilir - osteomielit üçün osteotrop dərmanlar, mərkəzi sinir sistemində infeksion proseslər zamanı qan-beyin baryerinə nüfuz edən və s.. Antibakterial dərman seçərkən. , yadda saxlamaq lazımdır ki, bu təbiətdir Ümumiləşdirmə ilə çətinləşən yoluxucu prosesə səbəb olan patogen aparıcı, müəyyənedici amildir. Müəyyən bir patogenə təsir edən dərmanlar qrupunu təyin etdikdən sonra ümumiləşdirilmiş iltihab reaksiyasının şiddətindən asılı olaraq dərmanların sonrakı seçimi aparılır.

Antibakterial terapiya rejimini təyin edərkən və uyğun antibiotiki seçərkən biz həmişə nəyi seçmək dilemması ilə qarşılaşırıq: geniş spektrli dərmanla monoterapiya (daha ucuz, daha az zəhərli və s.) və ya kombinasiya terapiyası (daha dar spektr, daha az rezistent suşlar). və s.) d.? Bununla bağlı aşağıdakıları qeyd etmək lazımdır. Bu günə qədər bu və ya digər terapiya metodunun faydalarına dair etibarlı sübut bazası yoxdur. Buna görə də, bu və ya digər terapiya rejiminin (mono və ya birləşmiş) seçimi, yəqin ki, həkimin təcrübəsi və zövqünə bağlı olaraq qalmalıdır.

Beləliklə, terapiya üçün dərman seçimi edilir. Deyə bilərik ki, dərman seçimi antibakterial terapiya üçün göstərişlər tərtib edildikdən sonra ən vacib məqamdır. Bu mərhələyə son dərəcə diqqətli yanaşmaq lazımdır. Yalnız antibakterial terapiyanın gedişatına və effektivliyinə təsir edən bütün amilləri nəzərə almaq onu minimuma endirəcəkdir yan təsirlər və uğursuzluq riskini azaldır.

Yoluxucu prosesin inkişaf əlamətləri (davamlı temperatur, sürüşmə leykosit formulası s.) ilk növbədə diaqnostika prosesini suala cavab tapmağa yönəltməlidir: yoluxucu proses harada, hansı mərhələdə proqnozlaşdırılandan fərqli istiqamətdə inkişaf etməyə başladı və bu, nə üçün mümkün oldu? Qeyd etmək lazımdır ki, sualı məhz bu müstəvidə qoymaq əvəzinə, əksər hallarda başqa bir vəzifə qoyulur - birincinin səmərəsizliyi səbəbindən bir antibiotiki digəri ilə əvəz etmək. Və belə əvəzləmələr bəzən hətta gündə bir neçə dəfə baş verir.

Bir daha xatırlatmaq istərdim ki, bu prosesə təsir edən bütün amillər nəzərə alınmaqla seçilmiş antibakterial terapiya rejimi fonunda infeksion prosesin inkişafı (proqressivləşməsi) böyük əksəriyyətində qeyri-adekvat cərrahi yardımın və ya diaqnoz qoyulmamış xəstəliyin inkişafından xəbər verir. antibiotikin təsirsizliyi deyil, komplikasiyadır. Əksinə, antibakterial terapiyada dəyişiklik müsbət nəticəyə gətirib çıxararsa, bu, ilk növbədə, səhvin başlanğıcda edildiyini göstərir. Bunlar antibiotik terapiyasını həyata keçirən hər bir həkimin yadda saxlamalı olduğu vacib ümumi prinsiplərdir.

Son illərin statistik məlumatları göstərir ki, sepsis və onun ağırlaşmalarının tezliyi tətbiq olunsa da, azalmır. müasir üsullar cərrahi və konservativ müalicə və ən son antibakterial agentlərin istifadəsi.

Amerika Birləşmiş Ştatlarının böyük mərkəzlərində sepsisin tezliyinin təhlili göstərdi ki, ağır sepsisin tezliyi 1000 əhaliyə 3 hadisə və ya 100 xəstəxanaya yerləşdirilənlərə 2,26 haldır. Xəstələrin 51,1 faizi reanimasiya şöbəsinə yerləşdirilib.

ABŞ Milli Sağlamlıq Statistikası Mərkəzi 22 illik izləmə müddətində 500 icma xəstəxanasında 10 milyon sepsis hadisəsinin bildirildiyini aşkar edən böyük retrospektiv təhlil dərc etdi. Sepsis stasionarda qalma səbəblərinin 1,3%-ni təşkil edib. Sepsis tezliyi 1979-2000-ci illər arasında üç dəfə artaraq ildə 100.000 əhaliyə 83-dən 240-a qədər artmışdır.

Qeyd etmək lazımdır ki, ötən əsrin 90-cı illərindən başlayaraq ən çox qram-mənfi mikroorqanizmlərin nisbətinin artması tendensiyası müşahidə olunur. ümumi səbəb sepsis.

Əvvəllər sepsisin ilk növbədə cərrahi xəstəxanalarda problem olduğuna inanılırdı. Lakin xəstəxanadaxili infeksiyaların yayılması, xəstənin vəziyyətinin tədqiqi və monitorinqinin invaziv üsullarının istifadəsi, immun çatışmazlığı vəziyyətində olan xəstələrin sayının artması, sitostatiklərin və immunosupressantların geniş yayılması, qarışıq patologiyaların sayının artması. qeyri-cərrahi şöbələrdə olan xəstələrdə sepsis hallarının artmasına səbəb olmuşdur.

Septik prosesin inkişafının mövcud müasir nəzəriyyələri bu prosesin təbiətinin və inkişaf mexanizmlərinin bütün müxtəlifliyini aşkar etməyə imkan vermir. Eyni zamanda, onlar bu mürəkkəb klinik və patogenetik proses haqqında anlayışımızı tamamlayır.

İnfeksiya nöqteyi-nəzərindən sepsis probleminə ənənəvi yanaşma V.G.-nin təqdim etdiyi məlumatlardır. Boçoroşvili. Sepsis deməkdir immunosupressiya nəticəsində bakteriemiya və bədxassəli (asiklik) gedişatla təzahür edən müxtəlif etioloji agentlərlə səciyyələnən nozoloji cəhətdən müstəqil infeksion xəstəlik. Xəstəliyin gedişatının asiklik xarakteri müəyyən edən amillərdən biridir, çünki Əksər "klassik" yoluxucu xəstəliklər (tif, brusellyoz, leptospiroz, tif və başqaları) bakteriemiya ilə baş verir, lakin sepsis deyil və sonradan sağalma ilə tsiklik bir kursa malikdir.

A.V görə. Zinzerling, sepsis ümumi və spesifik xarakterik klinik və klinik-anatomik əlamətlərlə xarakterizə olunur, yəni. bakteriemiya, septisemi, septikopemiya, giriş qapıları və infeksiyanın ümumiləşdirilməsi.

Sepsis nəzəriyyəsinin mərkəzi aspekti həmişə mikro və makroorqanizmlərin qarşılıqlı təsiri olmuşdur. Buna görə sepsis, əksər hallarda insan bədəninin açıq boşluqlarının fakultativ florasının nümayəndələri olan müxtəlif mikrobioloji amillərlə xarakterizə olunur. Eyni zamanda, sepsis zamanı bakteriemiya "klassik" yoluxucu xəstəliklərdən fərqlənmir. Sepsis patogenlərinin xüsusi virulent xüsusiyyətlərə malik olması müəyyən edilməmişdir. Onlar əsasən insan orqanizminin fakultativ florasının nümayəndələridir və buna görə də açıq immunogenliyə malik deyillər. Bu, sepsisin asiklik və ölümcül klinik gedişatını izah edir.

1992-ci ildən sepsis, immun sisteminin infeksion patogenə və ya zədələnməyə qeyri-spesifik reaksiyası olan sistemik iltihabi cavab sindromu (SIRS) ilə sıx əlaqədə nəzərdən keçirilməyə başlandı (Sümük R.C., 1992). Beləliklə, SIRS cərrahi infeksiyanın formalarından biri və/və ya qeyri-infeksion xarakterli toxuma zədələnməsi (travma, pankreatit, yanıq, işemiya və ya otoimmün toxuma zədələnməsi və s.) nəticəsində yaranan patoloji vəziyyətdir. Bu konsepsiya Amerika Sinə Həkimləri Kolleci və Kritik Baxım Tibb Cəmiyyəti (ACCP/SCCM) tərəfindən təklif edilmişdir ki, bu da sepsis və onun ağırlaşmalarının patogenezi, klinik mənzərəsi, müalicəsi və profilaktikası konsepsiyasının əhəmiyyətli dərəcədə yenidən nəzərdən keçirilməsinə səbəb olmuşdur. SIRS iltihab üçün xarakterik olan aşağıdakı dörd əsas klinik əlamətdən birindən çoxunun olması ilə xarakterizə olunur: hipertermi, taxikardiya, taxipnoe, hemoqramma dəyişiklikləri (leykositoz/leykopeniya) .

Yuxarıdakılar Klinik əlamətlər sepsis ilə baş verə bilər, lakin bu halda toxumalarda və ya orqanlarda yoluxucu fokusun olması məcburidir.

Beləliklə, sepsisin hazırkı təsnifatı ACCP/SCCM konsensus konfransında təklif olunan diaqnostik meyarlara əsaslanır.

Yerli iltihab, sepsis, ağır sepsis və çoxlu orqan çatışmazlığı orqanizmin iltihaba reaksiyasında bir zəncirdə halqalardır və nəticədə mikrob infeksiyasının ümumiləşməsidir. Ağır sepsis və septik şok orqanizmin infeksion agentə sistemli iltihab reaksiyası sindromunun mühüm hissəsini təşkil edir və sistemli iltihabın inkişafının nəticəsi sistem və orqanların disfunksiyasının inkişafıdır.

Müasir konsepsiya SIRS-ə əsaslanan sepsis mütləq deyil və bir çox yerli və Qərb alimləri tərəfindən tənqid edilmişdir. ilə bağlı davam edən mübahisə klinik tərif SIRS və onun infeksion proseslə əlaqəsi və sepsis üçün spesifikliyi hələ də bakterioloji diaqnostika sualını gündəmə gətirir ki, bu da bir çox hallarda patoloji prosesin yoluxucu xarakterini təsdiqləyən həlledici amildir.

Bakteremiya sepsisin vacib, lakin məcburi olmayan təzahürlərindən biridir, çünki onun təzahürlərində dövrilik, xüsusən də uzun müddətli xəstəlik hallarında mümkündür. Təsdiqlənmiş bakteriemiyanın olmaması, sepsis üçün yuxarıda göstərilən klinik meyarlar mövcud olduqda diaqnoza təsir etməməlidir, bu, müalicənin həcminə qərar verərkən iştirak edən həkim üçün vacibdir. Qan götürmə üsullarına ən ciddi şəkildə riayət olunsa və sepsisin ən ağır kursu olan xəstələrdə diaqnoz üçün müasir mikrobioloji texnologiyalardan istifadə edilsə belə, müsbət nəticələrin tezliyi, bir qayda olaraq, 40-45% -dən çox deyil.

SİRS-in kliniki və laboratoriya təsdiqi olmadan qan dövranında mikroorqanizmlərin aşkarlanması salmonellyoz, yersinioz və bir sıra digər xəstəliklərlə baş verə bilən keçici bakteriemiya kimi qəbul edilməlidir. bağırsaq infeksiyaları. Yüksək və uzun müddətli bakteriemiya, yoluxucu prosesin ümumiləşdirilməsi əlamətləri əhəmiyyətlidir klinik əhəmiyyəti sepsis diaqnozu qoyulduqda.

Patogenin aşkarlanması sepsisin diaqnozunun lehinə mühüm arqumentdir:

- sepsisin inkişaf mexanizminin sübutu (məsələn, kateterlə əlaqəli infeksiya, urosepsis, ginekoloji sepsis);

— diaqnozun təsdiqi və yoluxucu prosesin etiologiyasının müəyyən edilməsi;

— antibiotik müalicəsi rejiminin seçilməsinin əsaslandırılması;

— terapiyanın effektivliyinin qiymətləndirilməsi.

Sterillik üçün müsbət qan mədəniyyəti nəticəsi ən diaqnostik məlumatlandırıcı tədqiqat üsuludur. Qan kulturaları gündə ən azı 2 dəfə (3-5 gün ərzində), qızdırma başlayandan ən qısa müddətdə və ya antibiotiklərin qəbulundan 1 saat əvvəl aparılmalıdır. Patogenin təcrid olma ehtimalını artırmaq üçün 20 dəqiqəlik fasilə ilə 2-4 peyvənd ardıcıl olaraq həyata keçirilə bilər. Antibakterial terapiya patogenin təcrid olunma ehtimalını kəskin şəkildə azaldır, lakin sterillik üçün qan mədəniyyətinin müsbət nəticəsini istisna etmir.

Polimerazanın rolu zəncirvari reaksiya Bakteremiyanın diaqnozunda və əldə edilən nəticələrin təfsiri praktiki istifadə üçün qeyri-müəyyən olaraq qalır.

Mənfi qan mədəniyyəti nəticələri sepsisi istisna etmir. Belə hallarda şübhəli infeksiya mənbəyindən mikrobioloji müayinə üçün material toplamaq lazımdır (onurğa beyni mayesi, sidik, bəlğəm mədəniyyəti, yaradan axıntı və s.). İnfeksiya mənbəyini axtararkən, bağırsaq divarında yerli müqavimətin azalması fonunda fürsətçi mikrofloranın bağırsaqdan mümkün köçürülməsini - qan təchizatının pozulması, ümumi immunosupressiya ilə birlikdə xroniki iltihabı xatırlamaq lazımdır.

Sepsis diaqnozu qoyularkən, infeksiyanın ümumiləşməsini göstərən aşağıdakı əlamətləri nəzərə almaq lazımdır:

- normal olaraq steril olan (plevra, onurğa beyni mayesi və s.) bədən mayelərində leykositlərin aşkar edilməsi;

— içi boş orqanın perforasiyası;

- pnevmoniyanın rentgenoqrafik əlamətləri, irinli bəlğəmin olması;

— yoluxucu prosesin baş vermə ehtimalının yüksək olduğu klinik sindromlar;

- şiddətli intoksikasiya ilə, ehtimal ki, bakterial xarakterli qızdırma;

- hepatosplenomeqaliya;

- infeksiyanın mümkün giriş qapılarının yerində regional limfadenitin olması;

- çoxlu orqan tutulması (pnevmoniya, meningit, pielonefrit);

- dəri səpgiləri (polimorf döküntü, iltihablı və hemorragik elementlərin tez-tez birləşməsi);

— DIC sindromunun əlamətləri və s.

Sepsis terapiyası infeksiya mənbəyinin aradan qaldırılmasına, hemodinamikanın və tənəffüsün saxlanmasına, homeostaz pozğunluqlarının düzəldilməsinə yönəldilmişdir. Sepsisin müalicəsi infeksiya mənbəyinin cərrahi sanitariyası, etiologiyaya adekvat antibakterial müalicənin təyin edilməsi, intensiv terapiya üsullarının tətbiqi və ağırlaşmaların qarşısının alınmasını əhatə edən multidisipliner yanaşma tələb edən mürəkkəb bir işdir.

Sepsisin başlanğıcının mikroorqanizmlərin çoxalması və sirkulyasiyası ilə əlaqəli olduğunu və etioloji təsdiqin müəyyən vaxt tələb etdiyini nəzərə alaraq, iştirak edən həkim empirik terapiya üçün adekvat antibakterial preparatın (ABP) və effektivliyinin qiymətləndirilməsi meyarlarının seçilməsi məsələsi ilə üzləşir. terapiya.

Retrospektiv tədqiqatlara görə, effektiv antibakterial terapiyanın erkən tətbiqi ağırlaşmamış sepsisin müalicəsində ölüm nisbətinin azalması ilə əlaqələndirilir. Beləliklə, sepsisin empirik müalicəsi üçün ABP seçimində vacib bir məqam:

- prosesin gözlənilən etiologiyası;

- dərmanın təsir spektri;

— dozalaşdırma üsulu və xüsusiyyətləri;

- təhlükəsizlik profili.

SIRS-ə səbəb olan mikrofloranın təbiəti ilkin infeksiya mənbəyinin lokalizasiyasına əsaslanaraq qəbul edilə bilər (Cədvəl 2).

Beləliklə, bakterioloji mədəniyyətin nəticələrini almadan əvvəl, nəzərdə tutulan diqqət mərkəzindədir bakterial infeksiya, seçə bilər effektiv sxem empirik antibiotik terapiyası. Hər bir klinikada əkin mikroflorasının mikrobioloji monitorinqinin aparılması tövsiyə olunur ki, bu da “xəstəxananın mikrobioloji pasportunu” tərtib etməyə imkan verir. ABP təyin edilərkən bu nəzərə alınmalıdır.

Patogenlərin strukturu və onların ALD-yə həssaslığı ilə bağlı yerli epidemioloji məlumatlar nəzərə alınmalıdır ki, bu da yaratmaq üçün əsas ola bilər. yerli protokollar empirik antibiotik terapiyası.

Sepsisin empirik müalicəsində ən çox iki antibakterial preparatın kombinasiyası istifadə olunur. Qarışıq terapiyanın təyin edilməsinin lehinə arqumentlər bunlardır:

- infeksiyanın qram-müsbət və ya qram-mənfi etiologiyasını fərqləndirə bilməməsi klinik şəkil;

— sepsisin polimikrob etiologiyasının yüksək ehtimalı;

— antibiotiklərdən birinə qarşı müqavimətin inkişaf riski.

Klinik effektivlik qalırsa, antibakterial terapiya empirik olaraq təyin olunan başlanğıc dərmanlarla aparılmağa davam edir. 48-72 saat ərzində klinik effekt olmadıqda, antibiotik mikrobioloji tədqiqatın nəticələrini nəzərə alaraq və ya bunlar olmadıqda, başlanğıc antibiotiklərin fəaliyyətindəki boşluqları örtən dərmanlarla əvəz edilməlidir. patogenlərin mümkün müqavimətini nəzərə almaq.

Sepsis halında ABP yalnız venadaxili olaraq seçilməlidir maksimum dozalar və kreatinin klirensi səviyyələrinə əsaslanan dozaj rejimləri. Ağızdan və əzələdaxili administrasiya üçün dərmanların istifadəsinə məhdudiyyət mədə-bağırsaq traktında udulmanın mümkün pozulması və əzələlərdə mikrosirkulyasiyanın və limfa axınının pozulmasıdır. Antibakterial terapiyanın müddəti fərdi olaraq müəyyən edilir.

ALD terapiyası aşağıdakı problemlərlə üzləşir:

— ilkin infeksion fokusda iltihablı dəyişikliklərin davamlı reqressiyasına nail olmaq;

— bakteriemiyanın yox olduğunu və yeni yoluxucu ocaqların olmadığını sübut etmək;

— sistemli iltihabın reaksiyasını dayandırın.

Ancaq rifahın çox sürətli yaxşılaşması və lazımi müsbət klinik və laboratoriya dinamikası əldə edilsə də (ən azı 3-5 gün normal temperatur), terapiyanın standart müddəti nəzərə alınmaqla ən azı 10-14 gün olmalıdır. laboratoriya parametrlərinin bərpası. Bakteremiya ilə (xüsusilə MRSA ştammlarının səbəb olduğu) stafilokok sepsisi və sümüklərdə, endokardda və ağciyərlərdə septik fokusun lokalizasiyası üçün daha uzun antibiotik terapiyası tələb olunur.

Üçüncü nəsil sefalosporinlərin beta-laktamaz inhibitorları ilə birlikdə istifadəsi sepsisin müalicəsində haqlıdır.

Sefoperazon və sulbaktamın birləşməsi - Cefosulbin - yüksək effektivdir. Sefoperazon aerob və anaerob qram-müsbət və qram-mənfi mikroorqanizmlərə qarşı aktivdir (Cədvəl 3). Sulbaktam beta-laktam antibiotiklərinə davamlı mikroorqanizmlər tərəfindən ifraz olunan beta-laktamazların geri dönməz inhibitorudur. Penisilinlərin və sefalosporinlərin beta-laktamazlar tərəfindən məhv edilməsinin qarşısını alır. Bundan əlavə, sulbaktam penisilin bağlayan zülallara bağlanır və sinergizm nümayiş etdirir. eyni vaxtda istifadə penisilinlər və sefalosporinlərlə.

Beləliklə, sulbaktam və sefoperazonun birləşməsi sefoperazona həssas olan mikroorqanizmlərə qarşı sinergetik antimikrobiyal təsir əldə etməyə imkan verir ki, bu da bu bakteriyalar üçün minimum inhibitor konsentrasiyanı 4 dəfə azaldır və terapiyanın effektivliyini artırır.

Bir sıra tədqiqatların məlumatları göstərir ki, sepsisli xəstələrdən təcrid olunmuş mikroorqanizmlərin ştammlarının 80-90%-i sefoperazon/sulbaktama (Sefosulbinə, o cümlədən ştammlara) həssasdır. A. baumannii Və P. aeruginosa. Sefoperazon/sulbaktamın (Sefosulbin) istifadəsi klinik effektivliyə görə karbapenemlərdən geri qalmır və tez-tez istifadə olunan üçüncü nəsil sefalosporinlər və aminoqlikozidlərin kombinasiyasına alternativ ola bilər.

Qram-mənfi və qram-müsbət mikroorqanizmlərin multirezistent suşlarının yaratdığı sepsisin (95%-ə qədər) müalicəsində yüksək klinik və mikrobioloji effektivlik göstərilmişdir.

Beləliklə, sefoperazon/sulbaktamın (Cefosulbin) anaerob patogenlərə qarşı antibakterial aktivlik diapazonu bu preparatı abdominal, cərrahi və ginekoloji sepsisin müalicəsində tövsiyə etməyə imkan verir.

Sefoperazon/sulbaktam (Cefosulbin) istifadə edərək yoluxucu ağırlaşmaların müalicəsində klinik effektivlik yanıqlar və xərçəng patologiyası olan bir qrup xəstələrdə göstərilmişdir.

Erkən idarəetmə effektivdir etiotrop terapiya sepsisin müalicəsində mühüm faktordur və tez-tez xəstənin taleyini həll edir. Bir çox hallarda, iştirak edən həkimin antibakterial dərmanı seçmək üçün vaxt ehtiyatı yoxdur, bu, sepsisin klinik gedişatının şiddəti ilə əlaqədardır, buna görə də mümkün olan ən geniş spektrli antibakterial təsirə malik ən təsirli antibakterial agent lazımdır. Antimikrobiyal fəaliyyətin geniş spektrini nəzərə alaraq, ehtimal venadaxili istifadə, sefoperazon/sulbaktamın (Cefosulbin) yaxşı farmakokinetikası və farmakodinamikası ilə bu birləşmiş antibakterial preparat sepsisin müalicəsi üçün empirik terapiyanın birinci xətti kimi tövsiyə oluna bilər.

Beləliklə, bir sıra göstərilən yüksək klinik effektivliyi nəzərə alaraq klinik sınaqlar, yaxşı farmakoloji təhlükəsizlik, sefoperazon/sulbaktam (Sefosulbin) bakterioloji təsdiq alınana qədər sepsisin müalicəsində seçim preparatı ola bilər.

Antimikrobiyal agentlər sepsis üçün kompleks terapiyanın vacib komponentidir. Son illərdə sepsis üçün erkən, adekvat empirik antibakterial terapiyanın ölüm və ağırlaşma nisbətlərinin azalmasına gətirib çıxardığına dair inandırıcı sübutlar əldə edilmişdir (sübut kateqoriyası C). Bir sıra retrospektiv tədqiqatlar göstərir ki, adekvat antibiotik terapiyası qram-mənfi mikroorqanizmlərin (dəlil kateqoriyası C), qram-müsbət mikroorqanizmlərin (dəlil kateqoriyası D) və göbələklərin (sübut kateqoriyası C) səbəb olduğu sepsisdə ölümü azaldır. Erkən adekvat antibakterial terapiya ilə xəstəliyin nəticələrinin yaxşılaşdığını nəzərə alaraq, sepsis üçün antibiotiklər nozoloji diaqnoz aydınlaşdırıldıqdan sonra və bakterioloji testlərin nəticələri (empirik terapiya) əldə edilməzdən əvvəl təcili olaraq təyin edilməlidir. Bakterioloji tədqiqatın nəticələrini aldıqdan sonra, təcrid olunmuş mikrofloranı və onun antibiotiklərə həssaslığını nəzərə alaraq antibakterial terapiya rejimi dəyişdirilə bilər.

Sepsisin etioloji diaqnostikası

Sepsisin mikrobioloji diaqnostikası adekvat antibakterial terapiya rejimlərinin seçilməsində həlledicidir. Məlum bir patogenə yönəlmiş antibakterial terapiya, ehtimal olunan patogenlərin geniş spektrinə yönəlmiş empirik terapiyadan əhəmiyyətli dərəcədə daha yaxşı klinik təsir göstərir. Buna görə sepsisin mikrobioloji diaqnostikasına müalicə rejiminin seçimindən az diqqət yetirilməlidir.

Sepsisin mikrobioloji diaqnostikası infeksiyanın ehtimal olunan mənbələrinin və periferik qanın müayinəsini əhatə edir. Eyni mikroorqanizm infeksiyanın şübhəli ocağından və periferik qandan təcrid olunarsa, sepsisin inkişafında onun etioloji rolu sübut edilmiş hesab edilməlidir.

Müxtəlif patogenləri infeksiya mənbəyindən və periferik qandan təcrid edərkən, onların hər birinin etioloji əhəmiyyətini qiymətləndirmək lazımdır. Məsələn, inkişaf etmiş sepsis vəziyyətində

tənəffüs yollarından təcrid olunduqda gec nosokomial pnevmoniya fonunda baş verən P. aeruginosa yüksək titrdə və periferik qandan - koaqulaz-mənfi stafilokokk, sonuncu, çox güman ki, çirkləndirici mikroorqanizm kimi qəbul edilməlidir.

Mikrobioloji diaqnostikanın effektivliyi tamamilə patoloji materialın düzgün toplanması və daşınmasından asılıdır. Əsas tələblər bunlardır: infeksiya mənbəyinə maksimum yaxınlıq, mikrobioloji tədqiqatlar başlamazdan əvvəl daşınma və saxlama zamanı materialın yad mikroflorası ilə çirklənməsinin və mikroorqanizmlərin yayılmasının qarşısının alınması. Sadalanan tələblər xüsusi hazırlanmış sənaye qurğularından (nəqliyyat vasitələrinə, qablara və s. uyğun gələn xüsusi iynələr və ya qan toplama sistemləri) istifadə edildikdə maksimum dərəcədə yerinə yetirilə bilər.

Laboratoriyada hazırlanmış qan mədəniyyəti üçün qida mühitinin, material toplamaq üçün pambıq çubuqların, habelə müxtəlif növ doğaçlama vasitələrinin (qida qabları) istifadəsi istisna edilməlidir. Patoloji materialın toplanması və daşınması üçün xüsusi protokollar müəssisənin mikrobioloji xidməti ilə razılaşdırılmalı və onlara ciddi əməl edilməlidir.

Sepsis diaqnozunda xüsusi əhəmiyyət kəsb edən periferik qanın öyrənilməsidir. Ən yaxşı nəticələr avtomatik bakteriya böyüməsi analizatorları ilə birlikdə sənaye istehsalı mühitlərindən (vias) istifadə edildikdə əldə edilir. Bununla belə, nəzərə almaq lazımdır ki, bakteriemiya - sistemli dövriyyədə mikroorqanizmin olması sepsisin patoqnomonik əlaməti deyil. Mikroorqanizmlərin hətta risk faktorları olduqda, lakin sistemli iltihaba cavab sindromunun klinik və laboratoriya təsdiqi olmadan aşkarlanması sepsis kimi deyil, keçici bakteriemiya kimi qiymətləndirilməlidir. Onun baş verməsi bronxo- və fibroqastroskopiya, kolonoskopiya kimi terapevtik və diaqnostik prosedurlardan sonra təsvir edilir.

Materialın düzgün toplanması və müasir mikrobioloji üsulların istifadəsi üçün ciddi tələblərə riayət etməklə, sepsisdə müsbət qan mədəniyyəti halların 50% -dən çoxunda müşahidə olunur. kimi tipik patogenləri təcrid edərkən Stafilokokk aureus, Klebsiella pnevmoniya, Pseudomonas aeruginosa, göbələk, bir müsbət nəticə adətən diaqnoz qoymaq üçün kifayətdir. Bununla belə, dəri saprofitləri olan və nümunəni çirkləndirə bilən mikroorqanizmləri təcrid edərkən ( Stafilokokk epidermidis, digər koaqulaz-mənfi stafilokoklar, difteroidlər), həqiqi bakteriemiyanı təsdiqləmək üçün iki müsbət qan kulturası tələb olunur. Qan mədəniyyətinin öyrənilməsi üçün müasir avtomatik üsullar 6-8 saatlıq inkubasiya (24 saata qədər) ərzində mikroorqanizmlərin artımını qeyd etməyə imkan verir ki, bu da başqa 24-48 saatdan sonra patogenin dəqiq müəyyən edilməsinə imkan verir.

Adekvat mikrobioloji qan testini aparmaq üçün aşağıdakı qaydalara ciddi əməl edilməlidir.

1. Antibiotiklər təyin edilməzdən əvvəl analiz üçün qan alınmalıdır. Əgər xəstə artıq antibakterial terapiya alırsa, o zaman preparatın növbəti tətbiqindən dərhal əvvəl qan alınmalıdır. Qan testi üçün bir sıra kommersiya vasitələrində antibakterial dərmanların sorbentləri var ki, bu da onların həssaslığını artırır.

2. Qanın sterilliyini yoxlamaq üçün standart 30 dəqiqəyə qədər fasilə ilə iki periferik venadan material götürməkdən ibarətdir və hər bir venadan qan iki şüşəyə (aerobları və anaerobları təcrid etmək üçün mühitlə) götürülməlidir. Bununla belə, son vaxtlar qeyri-qənaətbəxş xərc-effektivlik nisbətinə görə anaeroblar üçün sınaqların aparılmasının mümkünlüyü sual altındadır. Tədqiqat üçün sərf olunan materialların yüksək qiymətini nəzərə alaraq, anaerobların təcrid olunma tezliyi son dərəcə aşağıdır. Təcrübədə, məhdud maliyyə imkanları ilə, aerobların öyrənilməsi üçün qan nümunələrinin götürülməsini bir şüşə ilə məhdudlaşdırmaq kifayətdir. Bir göbələk etiologiyasından şübhələnirsinizsə, göbələkləri təcrid etmək üçün xüsusi mühitdən istifadə edilməlidir.

Göstərilmişdir ki, daha çox sayda nümunənin patogenin aşkar edilməsi sürəti baxımından üstünlüyü yoxdur. Yüksək qızdırma zamanı qan qəbulu metodun həssaslığını artırmır ( sübut kateqoriyası C). Qızdırma zirvəsindən iki saat əvvəl qan götürmək üçün tövsiyələr var, lakin bu, yalnız temperaturun sabit dövriliyi olan xəstələrdə mümkündür.

3. Tədqiqat üçün qan periferik venadan götürülməlidir. Arteriyadan qan götürməyin heç bir faydası göstərilməmişdir ( sübut kateqoriyası C).

Kateterdən qan çəkməyə icazə verilmir!İstisna kateterlə əlaqəli şübhəli sepsis hallarıdır. Bu halda, tədqiqatın məqsədi kateterin daxili səthinin mikrobial çirklənmə dərəcəsini qiymətləndirmək və kateterdən qan nümunəsinin tədqiqatın məqsədi üçün adekvat olmasıdır. Bunun üçün bütöv periferik venadan və şübhəli kateterdən alınan qanın eyni vaxtda kəmiyyətcə bakterioloji tədqiqi aparılmalıdır. Hər iki nümunədən eyni mikroorqanizm təcrid olunubsa və kateter və vena nümunələrinin çirklənməsinin kəmiyyət nisbəti 5-ə bərabər və ya ondan çox olarsa, o zaman kateter çox güman ki, sepsisin mənbəyidir. Bu diaqnostik metodun həssaslığı 80% -dən çox, spesifiklik isə 100% -ə çatır.

4. Periferik venadan qan nümunəsi ehtiyatlı asepsiya ilə aparılmalıdır. Venipunktur yerindəki dəri iki dəfə yod və ya povidon-yod məhlulu ilə mərkəzdən periferiyaya konsentrik hərəkətlərlə ən azı 1 dəqiqə ərzində müalicə olunur. Kolleksiyadan dərhal əvvəl dəri 70% spirt ilə müalicə olunur. Venipunktur zamanı operator steril əlcəklərdən və steril quru şprisdən istifadə edir. Hər bir nümunə (təxminən 10 ml qan və ya şüşə istehsalçısının göstərişləri ilə tövsiyə olunan həcmdə) ayrı bir şprisə alınır. Şprisdən qanı aşılamaq üçün iynə ilə deşilməzdən əvvəl mühitlə hər bir şüşənin qapağı spirtlə müalicə olunur. Qanın aşılanması üçün bəzi sistemlərdə qanı bir şpris köməyi olmadan damardan - çəkisi ilə, qida mühiti olan bir şüşə içərisində vakuumun emiş təsiri altında götürməsinə imkan verən xüsusi xətlər istifadə olunur. Bu sistemlərin üstünlüyü ona görədir çirklənmə ehtimalını potensial olaraq artıran manipulyasiya mərhələlərindən birini - şprisin istifadəsini aradan qaldırır.

Dərinin, flakon qapağının diqqətli müalicəsi və adapterlə ticari qan toplama sistemlərinin istifadəsi nümunənin çirklənmə dərəcəsini 3% və ya daha az azalda bilər)