Izuzetno je važno da se srčani udar otkrije na vrijeme. Međutim, to nije uvijek moguće učiniti vizualnim pregledom, jer su znaci napadaja nespecifični i mogu ukazivati ​​na mnoge druge srčane patologije. Stoga pacijent mora podvrgnuti dodatnim instrumentalnim studijama, prvenstveno EKG-u. Ovom metodom moguće je postaviti dijagnozu u kratkom vremenu. U ovom članku ćemo pogledati kako se postupak provodi i kako se rezultati tumače.

EKG se radi pomoću elektrokardiografa. Zakrivljena linija koju proizvodi uređaj je elektrokardiogram. Prikazuje trenutke kontrakcije i opuštanja srčanog mišića miokarda.

Uređaj detektuje bioelektričnu aktivnost srca, odnosno njegovu pulsaciju uzrokovanu biohemijskim i biofizičkim procesima. Nastaju u različitim režnjevima srca i prenose se po cijelom tijelu, redistribuirajući na kožu.

Elektrode pričvršćene na različite dijelove tijela primaju impulse. Uređaj bilježi razliku u potencijalima, koju odmah bilježi. Na osnovu specifičnosti dobijenog kardiograma, kardiolog donosi zaključak o radu srca.

Moguće je identificirati pet nedosljednosti sa glavnom linijom - izolinijama - to su zubi S, P, T, Q, R. Svi imaju svoje parametre: visinu, širinu, polaritet. U suštini, oznaka je data periodičnostima ograničenim zupcima: od P do Q, od S do T, kao i od R do R, od T do P, uključujući njihovu kombinovanu vezu: QRS i QRST. One su ogledalo rada miokarda.

Tokom normalne funkcije srca, P je prikazan prvo, a zatim Q. Vremenski okvir između vremena povećanja atrijalne pulsacije i vremena povećanja ventrikularne pulsacije prikazan je intervalom P - Q. Ova slika se prikazuje kao QRST.

Na najvišoj granici ventrikularne oscilacije pojavljuje se R talas. Na vrhuncu ventrikularne pulsacije pojavljuje se S talas. Ovo je prikazano ravnom linijom. Ako dođe do ventrikularne aritmije, pojavljuje se T talas EKG tokom infarkta miokarda omogućava nam da procenimo abnormalnosti u funkcionisanju srca.

Priprema i izvođenje

Izvođenje EKG procedure zahtijeva pažljivu pripremu. Dlake na tijelu gdje bi trebalo da budu postavljene elektrode su obrijane. Zatim se koža obriše rastvorom alkohola.

Elektrode su pričvršćene na grudi i ruke. Prije snimanja kardiograma, podesite tačno vreme na diktafonu. Glavni zadatak kardiologa je praćenje parabola EKG kompleksa. Prikazuju se na posebnom ekranu osciloskopa. Istovremeno se osluškuju svi srčani tonovi.

Znaci akutnog srčanog udara na EKG-u

At EKG asistencija, zahvaljujući elektrodnim vodovima iz udova i grudnog koša, moguće je ustanoviti oblik patološkog procesa: kompliciran ili nekompliciran. Određuje se i stadijum bolesti. U akutnom stadiju Q nije vidljiv, ali u torakalnim bazama postoji R, što ukazuje na patologiju.

Primjećuju se sljedeći EKG znakovi infarkta miokarda:

1. U suprainfarktnim područjima nema R talasa.
2. Pojavljuje se Q talas koji ukazuje na anomaliju.
3. S i T segment raste sve više i više.
4. S i T segment se sve više pomjera.
5. Pojavljuje se T talas koji ukazuje na patologiju.

MI na kardiogramu

Dinamika akutnog srčanog udara izgleda ovako:

1. Broj otkucaja srca se povećava.
2. S i T segment počinje visoko rasti.
3. S i T segmenti su veoma niski.
4. QRS kompleks je izražen.
5. Prisutan je Q talas ili kompleks Q i S, što ukazuje na patologiju.

Elektrokardiogram može pokazati glavne tri faze srčanog udara. Ovo:

• transmuralni infarkt;
• subendokardijalni;
• intramuralni.

Znakovi transmuralnog infarkta su:

• nekroliza počinje da se razvija u zidu lijeve komore;
• formira se abnormalni Q talas;
• pojavljuje se patološki talas male amplitude.

Subendokardijalni infarkt je razlog za hitnu hiruršku intervenciju. Mora se izvršiti u narednih 48 sati.

Nekrotične ćelije u ovom obliku napada formiraju usku policu duž ruba lijeve komore. U ovom slučaju, kardiogram se može zabilježiti:

• odsustvo Q talasa;
• u svim odvodima (V1 - V6, I, aVL) došlo je do smanjenja ST segmenta - luka nadole
• smanjen R val;
• formiranje "koronarnog" pozitivnog ili negativnog T talasa;
• promjene su prisutne tokom cijele sedmice.

Intramuralni oblik napada je prilično rijedak, njegov znak je prisustvo negativnog T talasa na kardiogramu, koji traje dvije sedmice, nakon čega postaje pozitivan. Odnosno, pri postavljanju dijagnoze važna je dinamika stanja miokarda.

Dekodiranje kardiograma

U postavljanju dijagnoze važnu ulogu ima ispravna interpretacija kardiograma, odnosno utvrđivanje vrste napada i obima oštećenja srčanog tkiva.

Različite vrste napada

Kardiogram vam omogućava da odredite kakva se vrsta srčanog udara događa - malo žarište i veliko žarište. U prvom slučaju postoje male količine štete. Oni su koncentrisani direktno u predjelu srca. Komplikacije su:

• srčana aneurizma i ruptura;
• Otkazivanje Srca;
• ventrikularna fibrilacija;
• asistološka tromboembolija.

Početak malog fokalnog infarkta se ne bilježi često. Najčešće se javlja makrofokalno. Karakterizira ga značajno i brzo oštećenje koronarnih arterija zbog tromboze ili produženih grčeva. Kao rezultat, pojavljuje se velika površina mrtvog tkiva.

Lokalizacija lezije je osnova za podjelu infarkta na:

• front;
• stražnji;
• septalni MI;
• niže;
• Bočni zid MI.

Prema toku, napad se deli na:

Srčani udari se takođe klasifikuju prema dubini lezije, u zavisnosti od dubine odumiranja tkiva.

Kako odrediti stadij patologije?

Tokom srčanog udara, na ovaj način se može pratiti dinamika nekrolize. U jednom od područja, zbog nedostatka opskrbe krvlju, tkivo počinje odumirati. Još uvijek su sačuvane na periferiji.

Postoje četiri stadijuma infarkta miokarda:

• akutna;
• akutna;
• subakutna;
• cicatricial.

Njihovi znaci na EKG-u su:

EKG je danas jedna od najčešćih i informativnih metoda za identifikaciju akutnih srčanih poremećaja. Identifikacija znakova bilo kojeg njihovog stadija ili oblika srčanog udara zahtijeva hitno liječenje ili odgovarajuću rehabilitacijsku terapiju. To će spriječiti rizik od komplikacija, kao i ponavljanja napada.

Srčani udar(lat. infarcio - punjenje) - nekroza (odumiranje) tkiva zbog prestanka opskrbe krvlju.

Razlozi za zaustavljanje krvotoka mogu biti različiti - od začepljenja (tromboza, tromboembolija) do oštrog grča krvnih žila.

Može doći do srčanog udara u bilo kom organu, na primjer, postoji infarkt mozga (moždani udar) ili infarkt bubrega.

U svakodnevnom životu riječ “srčani udar” znači upravo “ infarkt miokarda“, tj. odumiranje srčanog mišićnog tkiva.

Općenito, svi srčani udari se dijele na ishemijski(češće) i hemoragični.

Kod ishemijskog infarkta dolazi do prestanka protoka krvi kroz arteriju zbog neke prepreke, a kod hemoragičnog infarkta arterija puca (puca) s naknadnim oslobađanjem krvi u okolna tkiva.

Infarkt miokarda utječe na srčani mišić ne haotično, već na određenim mestima.

Činjenica je da srce prima arterijsku krv iz aorte kroz nekoliko koronarnih (koronarnih) arterija i njihovih grana. Ako koristite koronarna angiografija Saznajte na kojoj razini i u kojoj posudi je prestao protok krvi, možete predvidjeti koji dio miokarda pati od ishemija(nedostatak kiseonika). I obrnuto.

Infarkt miokarda nastaje kada se
protok krvi kroz jednu ili više arterija srca.

Pamtimo da srce ima2 komore i 2 atrija, dakle, logično, svi bi trebali biti pogođeni srčanim udarom sa istom vjerovatnoćom.

ipak, To je lijeva komora koja uvijek pati od srčanog udara , jer je njegov zid najdeblji, podvrgnut je ogromnim opterećenjima i zahtijeva veliku opskrbu krvlju.

Srčane komore u sekciji.
Zidovi lijeve komore su mnogo deblji od desne.

Izolirani infarkt atrija i desne komore- velika retkost. Najčešće su zahvaćeni istovremeno s lijevom komorom, kada se ishemija pomiče iz lijeve komore udesno ili u atriju.

Prema patolozima, širenje infarkta iz leve komore u desnu se primećuje u 10-40% svi pacijenti sa srčanim udarom (prijelaz se obično događa duž zadnjeg zida srca). Dolazi do prijelaza u atrijum u 1-17% slučajevima.

Faze nekroze miokarda na EKG-u

Između zdravog i mrtvog (nekrotičnog) miokarda na elektrokardiografiji postoje srednji stadijumi: ishemija i oštećenje.

EKG izgled je normalan.

Dakle, faze oštećenja miokarda tokom srčanog udara su sljedeće:

1) ISHEMIJA: ovo je početno oštećenje miokarda, u kojemNa srčanom mišiću još nema mikroskopskih promjena, ali je funkcija već djelomično narušena.

Kao što treba da se setite iz prvog dela ciklusa, dva suprotna procesa se uzastopno dešavaju na ćelijskim membranama nervnih i mišićnih ćelija: depolarizacija(uzbuđenje) i repolarizacija(obnavljanje razlike potencijala).

Depolarizacija je jednostavan proces, za koji je potrebno samo otvoriti ionske kanale u ćelijskoj membrani, kroz koje će, zbog razlike u koncentracijama, ioni strujati van i unutar ćelije.

Za razliku od depolarizacije, repolarizacija je energetski intenzivan proces, za koju je potrebna energija u obliku ATP-a.

Kiseonik je neophodan za sintezu ATP-a, stoga, tokom ishemije miokarda, proces repolarizacije prvo počinje da trpi. Poremećaj repolarizacije se manifestuje promenama u T talasu.

Varijante promjena T talasa tokom ishemije:

a - norma,

b - negativni simetrični “koronalni” T val (javlja se tokom srčanog udara)
V - visoko pozitivni simetrični "koronarni" T talas (sa srčanim udarom i nizom drugih patologija, vidi dolje),
d, e - dvofazni T talas,
e - smanjeni T talas (amplituda manja od 1/10-1/8 R talasa),
g - izglađeni T talas,
h - slabo negativan T val.

Kod ishemije miokarda, QRS kompleks i ST segmenti su normalni, ali je T val promijenjen: proširen je, simetričan, jednakostraničan, povećane amplitude (raspona) i šiljastog vrha.

U ovom slučaju, T talas može biti pozitivan ili negativan - to zavisi od lokacije ishemijskog fokusa u debljini srčanog zida, kao i od smera odabranog EKG elektrode.

ishemija - reverzibilni fenomen, vremenom se metabolizam (metabolizam) vraća u normalu ili se nastavlja pogoršavati prijelaskom u fazu oštećenja.

2) ŠTETE: Ovo dublji porazmiokard, u kojemutvrđeno pod mikroskopompovećanje broja vakuola, oticanje i degeneracija mišićnih vlakana, poremećaj strukture membrane, funkcije mitohondrija, acidoza (zakiseljavanje okoline) itd. Pate i depolarizacija i repolarizacija. Smatra se da povreda prvenstveno utiče na ST segment.

ST segment se može kretati iznad ili ispod osnovne linije , ali njegov luk (ovo je važno!) kada je oštećen konveksna u pravcu pomaka.

Dakle, kada je miokard oštećen, luk ST segmenta je usmjeren prema pomaku, što ga razlikuje od mnogih drugih stanja u kojima je luk usmjeren prema izolini (hipertrofija komore, blok grane snopa itd.).

Opcije za pomicanje ST segmenta u slučaju oštećenja.

T talas ako je oštećen može postojati različitih oblika i veličinu, što zavisi od težine istovremene ishemije. Oštećenje također ne može dugo postojati i prelazi u ishemiju ili nekrozu.

3) NEKROZA: miokardna smrt. Mrtvi miokard nije u stanju da se depolarizira, tako da mrtve stanice ne mogu formirati R val u ventrikularnom QRS kompleksu. Iz tog razloga, kadatransmuralni infarkt(odumiranje miokarda na određenom području duž cijele debljine srčanog zida) u ovom EKG odvodu zubaUopšte ne postoji R, i formira se ventrikularni kompleks tipa QS. Ako je nekroza zahvatila samo dio zida miokarda, nastaje kompleks poputQRS, u kojoj je R talas smanjen, a Q talas povećan u poređenju sa normalnim.

Varijante ventrikularnog QRS kompleksa.

Normalni zubi Q i R moraju poštovati brojna pravila , Na primjer:

• Q talas treba uvek biti prisutan u V4-V6.
• Širina Q talasa ne bi trebalo da prelazi 0,03 s, a njegova amplituda NE bi trebalo da prelazi 1/4 amplitude R talasa u ovoj elektrodi.
• zubac R bi trebao povećati amplitudu od V1 do V4(tj., u svakom sljedećem odvodu od V1 do V4, R val bi trebao biti podignut više nego u prethodnom).
• u V1, r talas može normalno biti odsutan, tada ventrikularni kompleks ima oblik QS. Kod osoba mlađih od 30 godina QS kompleks može povremeno biti u V1-V2, a kod djece - čak iu V1-V3, iako je to uvijek sumnjivo infarkt prednjeg dijela interventrikularnog septuma.

Kako izgleda EKG ovisno o području infarkta?

Dakle, jednostavnije rečeno, nekroza utiče na Q talas i za cijeli ventrikularni QRS kompleks. Šteta utiče ST segment. Ishemija utiče T talas.

Formiranje talasa na EKG-u je normalno.

Duž zida srca nalaze se pozitivni krajevi elektroda (od br. 1 do 7).

Da bi bilo lakše razumjeti, nacrtao sam uslovne linije koje jasno pokazuju koje su EKG zone snimljene u svakom od naznačenih odvoda:

Šematski prikaz EKG-a u zavisnosti od zone infarkta.

• Elektroda br. 1: nalazi se iznad područja transmuralnog infarkta, tako da ventrikularni kompleks ima QS izgled.
• Br. 2: netransmuralni infarkt (QR) i transmuralna povreda (ST elevacija sa konveksnošću prema gore).
• Br. 3: transmuralna ozljeda (ST elevacija sa konveksnošću prema gore).
• Br. 4: ovdje na originalnom crtežu nije baš jasno, ali objašnjenje ukazuje da se elektroda nalazi iznad zone transmuralnog oštećenja (ST elevacija) i transmuralne ishemije (negativni simetrični „koronalni“ T talas).
• Br. 5: iznad zone transmuralne ishemije (negativni simetrični “koronarni” T talas).
• Br. 6: periferija ishemijske zone (dvofazni T talas, tj. u obliku talasa. Prva faza T talasa može biti pozitivna ili negativna. Druga faza je suprotna prvoj).
• Br. 7: dalje od ishemijske zone (smanjen ili izglađen T talas).

Evo još jedne slike da pogledate sami.

Još jedan dijagram ovisnosti vrste EKG promjena od infarktnih zona.

Faze razvoja infarkta na EKG-u

Značenje faza razvoja srčanog udara je vrlo jednostavno.

Kada se u bilo kojem dijelu miokarda potpuno zaustavi opskrba krvlju, tada u središtu ovog područja mišićne stanice brzo umiru (u roku od nekoliko desetina minuta). Na periferiji lezije ćelije ne umiru odmah. Mnoge ćelije postupno uspevaju da se „oporave“ ostale nepovratno umiru (sećate se kako sam gore napisao da faze ishemije i oštećenja ne mogu postojati predugo?).

Svi ovi procesi se ogledaju u fazama razvoja infarkta miokarda.

Ima ih četiri:

akutna, akutna, subakutna, cicatricijalna.

1) Najakutniji stadij infarkta (faza oštećenja) ima približno trajanje od 3 sata do 3 dana.

Nekroza i njen odgovarajući Q talas mogu početi da se formiraju, ali možda i ne postoje. Ako se formira Q talas, tada se visina R talasa u ovom odvodu smanjuje, često do tačke potpunog nestanka (QS kompleks sa transmuralnim infarktom).

Glavna EKG karakteristika najakutnijeg stadijuma infarkta miokarda je formiranje tzv. monofazna kriva. Monofazna kriva se sastoji od Elevacija ST segmenta i visoki pozitivni T talasi, koji se spajaju.

Pomak ST segmenta iznad izolinije za 4 mm i više u najmanje jednom od 12 pravilnih odvoda ukazuje na ozbiljnost oštećenja srca.

Bilješka. Najpažljiviji posjetioci će reći da infarkt miokarda ne može započeti faze oštećenja, jer između norme i faze oštećenja treba da stoji gore opisana ishemijska faza! U redu. Ali ishemijska faza traje samo 15-30 minuta, Zbog toga hitna pomoć obično nema vremena da ga registruje na EKG-u. Međutim, ako je to moguće, pokazuje EKG visoki pozitivni simetrični "koronalni" T talasi, karakteristika subendokardna ishemija. Ispod endokarda nalazi se najranjiviji dio miokarda srčanog zida, jer se u srčanoj šupljini visok krvni pritisak, koji ometa dotok krvi u miokard („istiskuje“ krv iz srčanih arterija nazad).

2) Akutna faza traje do 2-3 sedmice(radi lakšeg pamćenja - do 3 sedmice).

Područja ishemije i oštećenja počinju se smanjivati.

Zona nekroze se širi, Q talas se takođe širi i povećava amplitudu.

Ako se Q talas ne pojavi u akutnoj fazi, on se formira u akutnoj fazi (međutim, postoje srčani udar i bez Q talasa, o njima u nastavku). ST segment zbog ograničenog područja oštećenja počinje se postepeno približavati izoliniji, A T talas postaje negativna simetrična "koronarna" zbog formiranja zone transmuralne ishemije oko oštećenog područja.

3) Subakutna faza traje do 3 mjeseca, povremeno i duže.

Zona oštećenja nestaje zbog prelaska u ishemijsku zonu (dakle, ST segment se približava izolini), zona nekroze se stabilizuje(tako otprilike prava veličina infarkta ocijenjeno u ovoj fazi).

U prvoj polovini subakutnog stadijuma, zbog širenja ishemijske zone, negativan T talas se širi i povećava amplitudu do gigantske.

U drugoj polovini, zona ishemije postupno nestaje, što je praćeno normalizacijom T talasa (njegova amplituda se smanjuje, ima tendenciju da postane pozitivna).

Posebno je uočljiva dinamika promjena T vala na periferiji ishemijske zone.

Ako se elevacija ST segmenta ne vrati u normalu nakon 3 sedmice od trenutka srčanog udara, preporučljivo je učiniti ehokardiografija (EchoCG) isključiti srčane aneurizme(proširivanje zida u obliku vrećice sa sporim protokom krvi).

4) Faza ožiljaka infarkt miokarda.

Ovo je posljednja faza u kojoj se na mjestu nekroze formira trajno tkivo. ožiljak vezivnog tkiva. Nije pobuđen i ne kontrahira se, pa se na EKG-u pojavljuje kao Q-talas Pošto ožiljak, kao i svaki ožiljak, ostaje do kraja života, ožiljak u fazi srčanog udara traje do posljednje kontrakcije srca. .

Faze infarkta miokarda.

Koji Da li se EKG promjene javljaju u fazi ožiljka? Područje ožiljka (a samim tim i Q talas) može, do određene mjere, smanjiti zahvaljujući:

1. kontrakcije ( zadebljanje) ožiljno tkivo, koji spaja netaknuta područja miokarda;
2. kompenzatorna hipertrofija(povećavaju) susjedna područja zdravog miokarda.

U fazi ožiljka nema zona oštećenja i ishemije, stoga je ST segment na izoliniji, a T talas može biti pozitivan, smanjen ili uglađen.

Međutim, u nekim slučajevima, u fazi ožiljka, još uvijek se bilježi mali negativni T val, što je povezano sa konstantom iritacija susednog zdravog miokarda ožiljnim tkivom. U takvim slučajevima, amplituda T talasa ne bi trebalo da prelazi 5 mm i ne bi trebalo da bude duži od polovine Q ili R talasa u istoj elektrodi.

Radi lakšeg pamćenja, trajanje svih faza poštuje pravilo tri i postepeno se povećava:

• do 30 minuta (faza ishemije),
• do 3 dana (akutna faza),
• do 3 sedmice (akutna faza),
• do 3 mjeseca (subakutna faza),
• ostatak života (faza ožiljaka).

Općenito, postoje i druge klasifikacije faza infarkta.

Diferencijalna dijagnoza infarkta na EKG-u

Sve reakcije tijela na isti udar se javljaju u različitim tkivima na mikroskopskom nivou isti tip.

Skupovi ovih složenih sekvencijalnih reakcija nazivaju se tipični patološki procesi.

Evo glavnih: upala, groznica, hipoksija, rast tumora, distrofija itd.

Uz bilo kakvu nekrozu, razvija se upala, što rezultira stvaranjem vezivnog tkiva.

Kao što sam gore naveo, reč srčani udar dolazi od lat. infarcio - punjenje, što je uzrokovano razvojem upale, edema, migracijom krvnih stanica u zahvaćeni organ i posljedično njegovim pečat.

Na mikroskopskom nivou, upala se javlja na isti način bilo gdje u tijelu.

Iz ovog razloga EKG promene nalik infarktu takođe postoje za povrede srca i tumore srca(metastaze u srcu).

Nije svaki "sumnjiv" T talas, devijacija ST segmenta ili iznenadna pojava Q talasa uzrokovana srčanim udarom.

Normalna amplituda T talasi kreće se od 1/10 do 1/8 amplitude R talasa.

Visok pozitivni simetrični "koronarni" T talas se javlja ne samo kod ishemije, već i kod hiperkalijemija, povišen tonus vagusni nerv, perikarditis itd.

EKG za hiperkalemiju(A - normalno, B-E - sa povećanom hiperkalemijom).

T talasi se takođe mogu pojaviti abnormalno kada hormonske neravnoteže(hipertireoza, menopauzalna distrofija miokarda) i sa promjenama u kompleksu QRS(na primjer, s blokovima snopa). I to nisu svi razlozi.

Karakteristike ST segmenta i T talasa
za razna patološka stanja.

ST segment Možda uzdignuti iznad izolinije ne samo sa oštećenjem miokarda ili infarktom, već i sa:

• aneurizma srca,
• PE (tromboembolija plućna arterija),
• Prinzmetalova angina,
• akutni pankreatitis,
• perikarditis,
• koronarna angiografija,
• sekundarni - s blokom grane snopa, ventrikularnom hipertrofijom, sindromom rane ventrikularne repolarizacije itd.

EKG opcija za plućnu emboliju: McGean-White sindrom
(duboki S talas u odvodu I, dubok Q i negativan T talas u odvodu III).

depresija ST segmenta uzrokovati ne samo srčani udar ili oštećenje miokarda, već i druge razloge:

• miokarditis, toksično oštećenje miokarda,
• uzimanje srčanih glikozida, aminazina,
• posttahikardijski sindrom,
• hipokalijemija,
• refleksni uzroci - akutni pankreatitis, holecistitis, čir na želucu, hernija pauza dijafragme itd.,
• šok, teška anemija, akutna respiratorna insuficijencija,
• akutne cerebrovaskularne nezgode,
• epilepsija, psihoze, tumori i upale u mozgu,
• gladi ili prejedanja
• trovanje ugljen monoksidom,
• sekundarni - s blokom grane snopa, ventrikularnom hipertrofijom itd.

Q talas najspecifičnije za infarkt miokarda, ali može i privremeno se pojavljuju i nestaju u sljedećim slučajevima:

• cerebralni infarkt (posebno subarahnoidna krvarenja),
• akutni pankreatitis,
• koronarna angiografija,
• uremija (završna faza akutnog i kroničnog zatajenja bubrega),
• hiperkalijemija,
• miokarditis itd.

Kao što sam gore napomenuo, postoje srčani udari bez Q zuba na EKG. Na primjer:

1. kada subendokardijalni infarktkada tanak sloj miokarda umre u blizini endokarda lijeve komore. Zbog brzog prolaska ekscitacije u ovoj zoniQ talas nema vremena da se formira. Na EKG Visina R talasa se smanjuje(zbog gubitka ekscitacije dijela miokarda) iST segment se spušta ispod izolinije sa konveksnošću prema dolje.
2. intramuralni infarktmiokard (unutar zida) - nalazi se u debljini zida miokarda i ne dopire do endokarda ili epikarda. Ekscitacija zaobilazi zonu infarkta s obje strane, te stoga Q talas nema. Ali oko zone infarkta atransmuralna ishemija, koji se na EKG-u manifestuje kao negativan simetrični „koronarni“ T talasnegativni simetrični T val.

To također morate zapamtiti EKG je samo jedna od metoda istraživanja prilikom postavljanja dijagnoze, iako veoma važna metoda. U rijetkim slučajevima (s atipičnom lokalizacijom zone nekroze) infarkt miokarda je moguć čak i uz normalan EKG! Zadržaću se na ovome malo dalje.

Kako EKG razlikuju srčani udar od drugih patologija?

Zasnovano na 2 glavne karakteristike.

1) karakteristična dinamika EKG-a.

Ako EKG pokaže promjene oblika, veličine i lokacije zuba i segmenata tipične za srčani udar tokom vremena, možemo sa visokim stepenom pouzdanosti govoriti o infarktu miokarda.

Na odjelima za srčani udar u bolnicama EKG se radi svakodnevno.

Da bismo lakše procijenili dinamiku srčanog udara na EKG-u (što je najviše izražena na periferiji zahvaćenog područja), preporučuje se primjena oznake za postavljanje grudnih elektroda tako da se naknadni bolnički EKG snimaju u grudnim odvodima potpuno identično.

Iz ovoga proizilazi važan zaključak: ako su u prošlosti otkrivene patološke promjene na kardiogramu pacijenta, Preporučljivo je imati "kontrolnu" kopiju EKG-a kod kuće kako bi ljekar hitne pomoći mogao uporediti novi EKG sa starim i izvući zaključak o starosti uočenih promjena. Ako je pacijent prethodno pretrpio infarkt miokarda, ova preporuka postaje gvozdeno pravilo. Svaki pacijent koji je imao srčani udar treba da dobije kontrolni EKG po otpustu i da ga zadrži tamo gde živi. A na duga putovanja ponesite ga sa sobom.

2) prisustvo reciprociteta.

Recipročne promjene su „ogledala“ (u odnosu na izoliniju) EKG promene na suprotnom zidu leva komora. Ovdje je važno uzeti u obzir smjer elektrode na EKG-u. Središte srca (sredina interventrikularnog septuma) uzima se kao “nula” elektrode, tako da jedan zid srčane šupljine leži u pozitivnom smjeru, a suprotni zid leži u negativnom smjeru.

Princip je ovaj:

• za Q talas recipročna promena će biti Uvećanje R talasa, i obrnuto.
• ako se ST segment pomjeri iznad izolinije, tada će recipročna promjena biti ST pomak ispod izoline, i obrnuto.
• za visoko pozitivan "koronalni" T talas, recipročna promena bi bila negativni T val, i obrnuto.

EKG za stražnji (donji) infarkt miokarda.
Direktnoznaci su vidljivi u odvodima II, III i aVF,recipročan- u V1-V4.

Recipročne promjene na EKG-uu nekim situacijama su jedini, koji se može koristiti za sumnju na srčani udar.

Na primjer, sa posterobazalnim (posteriornim) infarktommiokarda, direktni znaci infarkta mogu se zabilježiti samo u elektrodiD (dorsalis) preko neba[čita e] i u dodatnim grudnim odvodima V7-V9, koji nisu uključeni u standard 12 i izvode se samo na zahtjev.

Dodatni grudni vodovi V7-V9.

Konkordancija EKG elementi - jednosmjernost u odnosu na izoliniju istih EKG talasa u različitim odvodima (tj. ST segment i T talas su usmjereni u istom smjeru u istom odvodu). To se dešava kod perikarditisa.

Suprotan koncept je nesklad(višesmjerno). Tipično, ovo implicira nesklad ST segmenta i T talasa u odnosu na R talas (ST je devijaran u jednom pravcu, T u drugom). Karakteristika potpunih blokada Hisovog snopa.

EKG na početku akutnog perikarditisa:
nema Q talasa i recipročnih promena, karakteristika
konkordantne promene u ST segmentu i T talasu.

Mnogo je teže utvrditi prisustvo srčanog udara ako postoji poremećaj intraventrikularne provodljivosti(blok grane snopa), koji sam po sebi mijenja značajan dio EKG-a do neprepoznatljivosti od ventrikularnog QRS kompleksa do T talasa.

Vrste srčanih udara

Prije par decenija su se podijelili transmuralni infarkt(ventrikularni kompleks tipa QS) i netransmuralni infarkt velikih žarišta(kao QR), ali je ubrzo postalo jasno da to ne daje ništa u smislu prognoze i moguće komplikacije.

Iz tog razloga, srčani udari se trenutno jednostavno dijele na Q-infarkt(Q-talas miokarda) i - dizanje, sa engleskog. elevation ; depresija - redukcija, sa engleskog.depresija )

Ovo je posljednji i najteži dio mog EKG ciklusa. Pokušat ću vam jasno reći, koristeći kao osnovu " Vodič za elektrokardiografiju"V. N. Orlova (2003).

Srčani udar(lat. infarcio - punjenje) - nekroza (odumiranje) tkiva zbog prestanka opskrbe krvlju. Razlozi za zaustavljanje krvotoka mogu biti različiti - od začepljenja (tromboza, tromboembolija) do oštrog grča krvnih žila. Može doći do srčanog udara u bilo kom organu, na primjer, postoji infarkt mozga (moždani udar) ili infarkt bubrega. U svakodnevnom životu riječ “srčani udar” znači upravo “ infarkt miokarda“, tj. odumiranje srčanog mišićnog tkiva.

Općenito, svi srčani udari se dijele na ishemijski(češće) i hemoragični. Kod ishemijskog infarkta dolazi do prestanka protoka krvi kroz arteriju zbog neke prepreke, a kod hemoragičnog infarkta arterija puca (puca) s naknadnim oslobađanjem krvi u okolna tkiva.

Infarkt miokarda utječe na srčani mišić ne haotično, već na određenim mestima. Činjenica je da srce prima arterijsku krv iz aorte kroz nekoliko koronarnih (koronarnih) arterija i njihovih grana. Ako koristite koronarna angiografija Saznajte na kojoj razini i u kojoj posudi je prestao protok krvi, možete predvidjeti koji dio miokarda pati od ishemija(nedostatak kiseonika). I obrnuto.

Infarkt miokarda nastaje kada se
protok krvi kroz jednu ili više arterija srca.

Koronarna angiografija je studija prohodnosti koronarnih arterija srca ubrizgavanjem kontrastnog sredstva i uzimanje serije rendgenskih snimaka za procjenu brzine širenja kontrasta.

Još iz škole pamtimo da srce ima 2 komore i 2 atrija, dakle, logično, svi bi trebali biti pogođeni srčanim udarom sa istom vjerovatnoćom. ipak, To je lijeva komora koja uvijek pati od srčanog udara, jer je njegov zid najdeblji, podvrgnut je ogromnim opterećenjima i zahtijeva veliku opskrbu krvlju.

Srčane komore u sekciji.
Zidovi lijeve komore su mnogo deblji od desne.

Izolirani infarkt atrija i desne komore- velika retkost. Najčešće su zahvaćeni istovremeno s lijevom komorom, kada se ishemija pomiče iz lijeve komore udesno ili u atriju. Prema patolozima, širenje infarkta iz leve komore u desnu se primećuje u 10-40% svi pacijenti sa srčanim udarom (prijelaz se obično događa duž zadnjeg zida srca). Dolazi do prijelaza u atrijum u 1-17% slučajevima.

Faze nekroze miokarda na EKG-u

Između zdravog i mrtvog (nekrotičnog) miokarda, u elektrokardiografiji se razlikuju srednji stadijumi: ishemija I oštećenja.

EKG izgled je normalan.

Dakle, faze oštećenja miokarda tokom srčanog udara su sljedeće:

1. ISHEMIJA: ovo je početno oštećenje miokarda, u kojem Na srčanom mišiću još nema mikroskopskih promjena, ali je funkcija već djelomično narušena.

   Kao što treba da se setite iz prvog dela ciklusa, dva suprotna procesa se uzastopno dešavaju na ćelijskim membranama nervnih i mišićnih ćelija: depolarizacija(uzbuđenje) i repolarizacija(obnavljanje razlike potencijala). Depolarizacija je jednostavan proces, za koji je potrebno samo otvoriti ionske kanale u ćelijskoj membrani, kroz koje će, zbog razlike u koncentracijama, ioni strujati van i unutar ćelije. Za razliku od depolarizacije, repolarizacija je energetski intenzivan proces, za koju je potrebna energija u obliku ATP-a. Kiseonik je neophodan za sintezu ATP-a, stoga, tokom ishemije miokarda, proces repolarizacije prvo počinje da trpi. Poremećaj repolarizacije se manifestuje promenama u T talasu.

   Varijante promjena T talasa tokom ishemije:
   a - normalno, b - negativni simetrični “koronalni” T val(javlja se tokom srčanog udara)
   V - visoki pozitivni simetrični “koronalni” T val(za srčani udar i niz drugih patologija vidi dolje),
   d, e - dvofazni T talas,
   e - smanjeni T talas (amplituda manja od 1/10-1/8 R talasa),
   g - izglađeni T talas,
   h - slabo negativan T val.

   Kod ishemije miokarda, QRS kompleks i ST segmenti su normalni, ali je T val promijenjen: proširen je, simetričan, jednakostraničan, povećane amplitude (raspona) i šiljastog vrha. U ovom slučaju, T talas može biti pozitivan ili negativan - to zavisi od lokacije ishemijskog fokusa u debljini srčanog zida, kao i od smera odabranog EKG elektrode. ishemija - reverzibilni fenomen, vremenom se metabolizam (metabolizam) vraća u normalu ili se nastavlja pogoršavati prijelaskom u fazu oštećenja.

2. ŠTETE: ovo dublji poraz miokard, u kojem utvrđeno pod mikroskopom povećanje broja vakuola, oticanje i degeneracija mišićnih vlakana, poremećaj strukture membrane, funkcije mitohondrija, acidoza (zakiseljavanje okoline) itd. Pate i depolarizacija i repolarizacija. Smatra se da povreda prvenstveno utiče na ST segment. ST segment se može kretati iznad ili ispod osnovne linije, ali njegov luk (ovo je važno!) kada je oštećen konveksna u pravcu pomaka. Dakle, kada je miokard oštećen, luk ST segmenta je usmjeren prema pomaku, što ga razlikuje od mnogih drugih stanja u kojima je luk usmjeren prema izolini (hipertrofija komore, blok grane snopa itd.).

   Opcije za pomicanje ST segmenta u slučaju oštećenja.

   T talas kada je oštećen, može biti različitih oblika i veličina, što zavisi od težine istovremene ishemije. Oštećenje također ne može dugo postojati i prelazi u ishemiju ili nekrozu.

3. NEKROZA: miokardna smrt. Mrtvi miokard nije u stanju da se depolarizira, tako da mrtve stanice ne mogu formirati R val u ventrikularnom QRS kompleksu. Iz tog razloga, kada transmuralni infarkt(odumiranje miokarda na određenom području duž cijele debljine srčanog zida) u ovom EKG odvodu zuba Uopšte ne postoji R, i formira se ventrikularni kompleks tipa QS. Ako je nekroza zahvatila samo dio zida miokarda, nastaje kompleks poput QRS, u kojoj je R talas smanjen, a Q talas povećan u poređenju sa normalnim.

   Varijante ventrikularnog QRS kompleksa.

   Normalni zubi Q i R moraju poštovati brojna pravila, Na primjer:

   • Q talas treba uvek biti prisutan u V4-V6.
   • Širina Q talasa ne bi trebalo da prelazi 0,03 s, a njegova amplituda NE bi trebalo da prelazi 1/4 amplitude R talasa u ovoj elektrodi.
   • zubac R bi trebao povećati amplitudu od V1 do V4(tj., u svakom sljedećem odvodu od V1 do V4, R val bi trebao biti podignut više nego u prethodnom).
   • u V1, r talas može normalno biti odsutan, tada ventrikularni kompleks ima oblik QS. Kod osoba mlađih od 30 godina QS kompleks može povremeno biti u V1-V2, a kod djece - čak iu V1-V3, iako je to uvijek sumnjivo infarkt prednjeg dijela interventrikularnog septuma.

Kako izgleda EKG ovisno o području infarkta?

Dakle, jednostavnije rečeno, nekroza utiče na Q talas i za cijeli ventrikularni QRS kompleks. Šteta utiče ST segment. Ishemija utiče T talas.

Formiranje talasa na EKG-u je normalno.

Zatim, pogledajmo crtež koji sam poboljšao iz V.N. Orlova "Priručnika o elektrokardiografiji", u kojem se u središtu uslovnog zida srca nalazi. zona nekroze, duž svoje periferije - zona oštećenja, a napolju - ishemijska zona. Duž zida srca nalaze se pozitivni krajevi elektroda (od br. 1 do 7).

Da bi bilo lakše razumjeti, nacrtao sam uslovne linije koje jasno pokazuju koje su EKG zone snimljene u svakom od naznačenih odvoda:

Šematski prikaz EKG-a u zavisnosti od zone infarkta.

• Elektroda br. 1: nalazi se iznad područja transmuralnog infarkta, tako da ventrikularni kompleks ima QS izgled.
• Br. 2: netransmuralni infarkt (QR) i transmuralna povreda (ST elevacija sa konveksnošću prema gore).
• Br. 3: transmuralna ozljeda (ST elevacija sa konveksnošću prema gore).
• Br. 4: ovdje na originalnom crtežu nije baš jasno, ali objašnjenje ukazuje da se elektroda nalazi iznad zone transmuralnog oštećenja (ST elevacija) i transmuralne ishemije (negativni simetrični „koronalni“ T talas).
• Br. 5: iznad zone transmuralne ishemije (negativni simetrični “koronarni” T talas).
• Br. 6: periferija ishemijske zone (dvofazni T talas, tj. u obliku talasa. Prva faza T talasa može biti pozitivna ili negativna. Druga faza je suprotna prvoj).
• Br. 7: dalje od ishemijske zone (smanjen ili izglađen T talas).

Evo još jedne slike koju možete sami analizirati („Praktična elektrokardiografija“, V.L. Doshchitsin).

Još jedan dijagram ovisnosti vrste EKG promjena od infarktnih zona.

Faze razvoja infarkta na EKG-u

Značenje faza razvoja srčanog udara je vrlo jednostavno. Kada se u bilo kojem dijelu miokarda potpuno zaustavi opskrba krvlju, tada u središtu ovog područja mišićne stanice brzo umiru (u roku od nekoliko desetina minuta). Na periferiji lezije ćelije ne umiru odmah. Mnoge ćelije postupno uspevaju da se „oporave“ ostale nepovratno umiru (sećate se kako sam gore napisao da faze ishemije i oštećenja ne mogu postojati predugo?). Svi ovi procesi se ogledaju u fazama razvoja infarkta miokarda. Ima ih četiri: akutna, akutna, subakutna, cicatricijalna. U nastavku predstavljam tipičnu dinamiku ovih faza na EKG-u prema Orlovljevom uputstvu.

1) Najakutnija faza srčanog udara (stadijum oštećenja) ima približno trajanje od 3 sata do 3 dana. Nekroza i njen odgovarajući Q talas mogu početi da se formiraju, ali možda i ne postoje. Ako se formira Q talas, tada se visina R talasa u ovom odvodu smanjuje, često do tačke potpunog nestanka (QS kompleks sa transmuralnim infarktom). Glavna EKG karakteristika najakutnijeg stadijuma infarkta miokarda je formiranje tzv. monofazna kriva. Monofazna kriva se sastoji od Elevacija ST segmenta i visoki pozitivni T talasi, koji se spajaju.

Pomak ST segmenta iznad izolinije za 4 mm i više u najmanje jednom od 12 pravilnih odvoda ukazuje na ozbiljnost oštećenja srca.

Bilješka. Najpažljiviji posjetioci će reći da infarkt miokarda ne može započeti faze oštećenja, jer između norme i faze oštećenja treba da stoji gore opisana ishemijska faza! U redu. Ali ishemijska faza traje samo 15-30 minuta, pa hitna pomoć najčešće nema vremena da to registruje na EKG-u. Međutim, ako je to moguće, pokazuje EKG visoki pozitivni simetrični "koronalni" T talasi, karakteristika subendokardna ishemija. Ispod endokarda se nalazi najranjiviji dio miokarda srčanog zida, jer je u srčanoj šupljini povećan pritisak, koji ometa dotok krvi u miokard („istiskuje“ krv iz srčanih arterija nazad ).

2) Akutna faza traje do 2-3 sedmice(radi lakšeg pamćenja - do 3 sedmice). Područja ishemije i oštećenja počinju se smanjivati. Zona nekroze se širi, Q talas se takođe širi i povećava amplitudu. Ako se Q talas ne pojavi u akutnoj fazi, on se formira u akutnoj fazi (međutim, postoje srčani udar i bez Q talasa, o njima u nastavku). ST segment zbog ograničenog područja oštećenja počinje se postepeno približavati izoliniji, A T talas postaje negativna simetrična "koronarna" zbog formiranja zone transmuralne ishemije oko oštećenog područja.

3) Subakutna faza traje do 3 mjeseca, povremeno i duže. Zona oštećenja nestaje zbog prelaska u ishemijsku zonu (dakle, ST segment se približava izolini), zona nekroze se stabilizuje(tako otprilike prava veličina infarkta ocijenjeno u ovoj fazi). U prvoj polovini subakutnog stadijuma, zbog širenja ishemijske zone, negativan T talas se širi i povećava amplitudu do gigantske. U drugoj polovini, zona ishemije postupno nestaje, što je praćeno normalizacijom T talasa (njegova amplituda se smanjuje, ima tendenciju da postane pozitivna). Posebno je uočljiva dinamika promjena T vala na periferiji ishemijske zone.

Ako se elevacija ST segmenta ne vrati u normalu nakon 3 sedmice od trenutka srčanog udara, preporučljivo je učiniti ehokardiografija (EchoCG) isključiti srčane aneurizme(proširivanje zida u obliku vrećice sa sporim protokom krvi).

4) Faza ožiljaka infarkt miokarda. Ovo je posljednja faza u kojoj se na mjestu nekroze formira trajno tkivo. ožiljak vezivnog tkiva. Nije pobuđen i ne kontrahira se, pa se na EKG-u pojavljuje kao Q-talas Pošto ožiljak, kao i svaki ožiljak, ostaje do kraja života, ožiljak u fazi srčanog udara traje do posljednje kontrakcije srca. .

Faze infarkta miokarda.

Koji Da li se EKG promjene javljaju u fazi ožiljka? Područje ožiljka (a samim tim i Q talas) može, do određene mjere, smanjiti zahvaljujući:

1. kontrakcije ( zadebljanje) ožiljno tkivo, koji spaja netaknuta područja miokarda;
2. kompenzatorna hipertrofija(povećavaju) susjedna područja zdravog miokarda.

U fazi ožiljka nema zona oštećenja i ishemije, stoga je ST segment na izoliniji, a T talas može biti pozitivan, smanjen ili uglađen. Međutim, u nekim slučajevima, u fazi ožiljka, još uvijek se bilježi mali negativni T val, što je povezano sa konstantom iritacija susednog zdravog miokarda ožiljnim tkivom. U takvim slučajevima, amplituda T talasa ne bi trebalo da prelazi 5 mm i ne bi trebalo da bude duži od polovine Q ili R talasa u istoj elektrodi.

Radi lakšeg pamćenja, trajanje svih faza poštuje pravilo tri i postepeno se povećava:

• do 30 minuta (faza ishemije),
• do 3 dana (akutna faza),
• do 3 sedmice (akutna faza),
• do 3 mjeseca (subakutna faza),
• ostatak života (faza ožiljaka).

Općenito, postoje i druge klasifikacije faza infarkta.

Diferencijalna dijagnoza infarkta na EKG-u

Na trećoj godini studija patološka anatomija i fiziologija svaki student medicinskog univerziteta mora naučiti da se sve reakcije tijela na isti utjecaj u različitim tkivima odvijaju na mikroskopskom nivou isti tip. Skupovi ovih složenih sekvencijalnih reakcija nazivaju se tipični patološki procesi. Evo glavnih: upala, groznica, hipoksija, rast tumora, distrofija itd. Uz bilo kakvu nekrozu, razvija se upala, što rezultira stvaranjem vezivnog tkiva. Kao što sam gore naveo, reč srčani udar dolazi od lat. infarcio - punjenje, što je uzrokovano razvojem upale, edema, migracijom krvnih stanica u zahvaćeni organ i posljedično njegovim pečat. Na mikroskopskom nivou, upala se javlja na isti način bilo gdje u tijelu. Iz ovog razloga EKG promene nalik infarktu takođe postoje za povrede srca i tumore srca(metastaze u srcu).

Nije svaki "sumnjiv" T talas, devijacija ST segmenta ili iznenadna pojava Q talasa uzrokovana srčanim udarom.

Normalna amplituda T talasi kreće se od 1/10 do 1/8 amplitude R talasa Visok pozitivni simetrični “koronarni” T talas se javlja ne samo kod ishemije, već i kod hiperkalijemija, povećan tonus vagusa, perikarditis(vidi EKG ispod) itd.

(A - normalno, B-E - sa povećanom hiperkalemijom).

T talasi se takođe mogu pojaviti abnormalno kada hormonske neravnoteže(hipertireoza, menopauzalna distrofija miokarda) i sa promjenama u kompleksu QRS(na primjer, s blokovima snopa). I to nisu svi razlozi.

Karakteristike ST segmenta i T talasa
za razna patološka stanja.

ST segment Možda uzdignuti iznad izolinije ne samo sa oštećenjem miokarda ili infarktom, već i sa:

• aneurizma srca,
• PE (plućna embolija),
• Prinzmetalova angina,
• akutni pankreatitis,
• perikarditis,
• koronarna angiografija,
• sekundarni - s blokom grane snopa, ventrikularnom hipertrofijom, sindromom rane ventrikularne repolarizacije itd.

EKG opcija za plućnu emboliju: McGean-White sindrom
(duboki S talas u odvodu I, dubok Q i negativan T talas u odvodu III).

depresija ST segmenta uzrokovati ne samo srčani udar ili oštećenje miokarda, već i druge razloge:

• miokarditis, toksično oštećenje miokarda,
• uzimanje srčanih glikozida, aminazina,
• posttahikardijski sindrom,
• hipokalijemija,
• refleksni uzroci - akutni pankreatitis, holecistitis, čir na želucu, hijatalna hernija itd.,
• šok, teška anemija, akutna respiratorna insuficijencija,
• akutne cerebrovaskularne nezgode,
• epilepsija, psihoze, tumori i upale u mozgu,
• gladi ili prejedanja
• trovanje ugljen monoksidom,
• sekundarni - s blokom grane snopa, ventrikularnom hipertrofijom itd.

Q talas najspecifičnije za infarkt miokarda, ali može i privremeno se pojavljuju i nestaju u sljedećim slučajevima:

• cerebralni infarkt (posebno subarahnoidna krvarenja),
• akutni pankreatitis,
• koronarna angiografija,
• uremija (završna faza akutnog i kroničnog zatajenja bubrega),
• hiperkalijemija,
• miokarditis itd.

Kao što sam gore napomenuo, postoje srčani udari bez Q zuba na EKG. Na primjer:

1. kada subendokardijalni infarkt kada tanak sloj miokarda umre u blizini endokarda lijeve komore. Zbog brzog prolaska ekscitacije u ovoj zoni Q talas nema vremena da se formira. Na EKG Visina R talasa se smanjuje(zbog gubitka ekscitacije dijela miokarda) i ST segment se spušta ispod izolinije sa konveksnošću prema dolje.
2. intramuralni infarkt miokard (unutar zida) - nalazi se u debljini zida miokarda i ne dopire do endokarda ili epikarda. Ekscitacija zaobilazi zonu infarkta s obje strane, te stoga Q talas nema. Ali oko zone infarkta a transmuralna ishemija, koji se na EKG-u manifestuje kao negativan simetrični „koronarni“ T talas negativni simetrični T val.

To također morate zapamtiti EKG je samo jedna od metoda istraživanja prilikom postavljanja dijagnoze, iako veoma važna metoda. U rijetkim slučajevima (s atipičnom lokalizacijom zone nekroze) infarkt miokarda je moguć čak i uz normalan EKG! Zadržaću se na ovome malo dalje.

Kako EKG razlikuju srčani udar od drugih patologija?

By 2 glavne karakteristike.

1) karakteristična EKG dinamika. Ako EKG pokaže promjene oblika, veličine i lokacije zuba i segmenata tipične za srčani udar tokom vremena, možemo sa visokim stepenom pouzdanosti govoriti o infarktu miokarda. Na odjelima za srčani udar u bolnicama EKG se radi svakodnevno. Da bismo lakše procijenili dinamiku srčanog udara na EKG-u (što je najviše izražena na periferiji zahvaćenog područja), preporučuje se primjena oznake za postavljanje grudnih elektroda tako da se naknadni bolnički EKG snimaju u grudnim odvodima potpuno identično.

Iz ovoga proizilazi važan zaključak: ako su u prošlosti otkrivene patološke promjene na kardiogramu pacijenta, Preporučljivo je imati "kontrolnu" kopiju EKG-a kod kuće kako bi ljekar hitne pomoći mogao uporediti novi EKG sa starim i izvući zaključak o starosti uočenih promjena. Ako je pacijent prethodno pretrpio infarkt miokarda, ova preporuka postaje gvozdeno pravilo. Svaki pacijent koji je imao srčani udar treba da dobije kontrolni EKG po otpustu i da ga zadrži tamo gde živi. A na duga putovanja ponesite ga sa sobom.

2) prisustvo reciprociteta. Recipročne promjene su „ogledala“ (u odnosu na izoliniju) EKG promene na suprotnom zidu leva komora. Ovdje je važno uzeti u obzir smjer elektrode na EKG-u. Središte srca (sredina interventrikularnog septuma) uzima se kao “nula” elektrode, tako da jedan zid srčane šupljine leži u pozitivnom smjeru, a suprotni zid leži u negativnom smjeru.

Princip je ovaj:

• za Q talas recipročna promena će biti Uvećanje R talasa, i obrnuto.
• ako se ST segment pomjeri iznad izolinije, tada će recipročna promjena biti ST pomak ispod izoline, i obrnuto.
• za visoko pozitivan "koronalni" T talas, recipročna promena bi bila negativni T val, i obrnuto.

.
Direktno znaci su vidljivi u odvodima II, III i aVF, recipročan- u V1-V4.

Recipročne promjene na EKG-u u nekim situacijama su jedini, koji se može koristiti za sumnju na srčani udar. Na primjer, sa posterobazalnim (posteriornim) infarktom miokarda, direktni znaci infarkta mogu se zabilježiti samo u elektrodi D (dorsalis) preko neba[čita e] i u dodatnim grudnim odvodima V7-V9, koji nisu uključeni u standard 12 i izvode se samo na zahtjev.

Dodatni grudni vodovi V7-V9.

Konkordancija EKG elementi - jednosmjernost u odnosu na izoliniju istih EKG talasa u različitim odvodima (tj. ST segment i T talas su usmjereni u istom smjeru u istom odvodu). To se dešava kod perikarditisa.

Suprotan koncept je nesklad(višesmjerno). Tipično, ovo implicira nesklad ST segmenta i T talasa u odnosu na R talas (ST je devijaran u jednom pravcu, T u drugom). Karakteristika potpunih blokada Hisovog snopa.

EKG na početku akutnog perikarditisa:
nema Q talasa i recipročnih promena, karakteristika
konkordantne promene u ST segmentu i T talasu.

Mnogo je teže utvrditi prisustvo srčanog udara ako postoji poremećaj intraventrikularne provodljivosti(blok grane snopa), koji sam po sebi mijenja značajan dio EKG-a do neprepoznatljivosti od ventrikularnog QRS kompleksa do T talasa.

Vrste srčanih udara

Prije par decenija su se podijelili transmuralni infarkt(ventrikularni kompleks tipa QS) i netransmuralni infarkt velikih žarišta(QR tip), ali je ubrzo postalo jasno da to ne daje ništa u pogledu prognoze i mogućih komplikacija. Iz tog razloga, srčani udari se trenutno jednostavno dijele na Q-infarkt(Q-talas miokarda) i ne-Q srčani udari(infarkt miokarda bez Q zuba).

Lokalizacija infarkta miokarda

EKG izvještaj mora naznačiti zona infarkta(na primjer: anterolateralni, stražnji, inferiorni). Da biste to učinili, morate znati u kojim odvodima se pojavljuju EKG znakovi različitih lokalizacija infarkta.

Evo nekoliko gotovih šema:

Dijagnoza infarkta miokarda prema lokaciji.

Lokalna dijagnoza infarkta miokarda
(visina- dizanje, sa engleskog. elevation; depresija- redukcija, sa engleskog. depresija)

Konačno

Ako ništa od napisanog niste razumjeli, nemojte se nervirati. Infarkt miokarda i općenito EKG promjene kod koronarne arterijske bolesti - najteža tema iz elektrokardiografije za studente medicinski univerzitet Na Medicinskom fakultetu EKG počinje da se izučava od treće godine studija. propedeutike unutrašnjih bolesti i studiraju još 3 godine prije dobijanja diplome, ali malo koji diplomac se može pohvaliti stabilnim znanjem o ovoj temi. Imala sam prijateljicu koja je (kako se kasnije ispostavilo) nakon pete godine bila posebno raspoređena na akušersko-ginekološkom odjeljenju kako bi imala što manje susreta sa EKG trakama koje joj je bilo teško razumjeti.

Ako želite manje-više razumjeti EKG, morat ćete potrošiti mnogo desetina sati promišljenog čitanja nastavna sredstva I pogledajte stotine EKG traka. A kada možete nacrtati EKG iz sjećanja na bilo koji srčani udar ili poremećaj ritma, čestitajte sebi - blizu ste cilja.

Elektrokardiografija (EKG) igra važnu ulogu u postavljanju dijagnoze infarkta miokarda. Tehnika je jednostavna i informativna. Savremeni prenosivi uređaji omogućavaju vam da napravite EKG kod kuće, u fabričkom domu zdravlja. A u medicinskim ustanovama pojavila se višekanalna tehnologija koja provodi istraživanje u nekoliko minuta i pomaže u dekodiranju.

EKG tokom infarkta miokarda služi kao neosporan autoritativan dokaz za doktora. Promjene slične srčanom udaru su moguće i nastaju kada akutni pankreatitis, holecistitis, ali u takvim slučajevima je bolje pogriješiti i započeti liječenje.

Priroda EKG-a, koji odražava potencijalnu razliku između zdravog i bolesnog tkiva, mijenja se ovisno o toku patološkog procesa u tkivu. Stoga su važni rezultati ponovljenih studija.

Za dešifrovanje EKG-a potrebno je uzeti u obzir mnoge parametre

Koje informacije su uključene u EKG tehniku?

Prije 100 godina razvijena je metoda snimanja električne promjene u srčanom mišiću. Elektrokardiografija je metoda koja vam omogućava da snimite akcione struje koje nastaju u srcu koji kuca. U njihovom nedostatku, igla galvanometra ispisuje pravu liniju (izolinu), a u različitim fazama ekscitacije ćelija miokarda pojavljuju se karakteristični zubi sa smjerom gore ili dolje. Procesi koji se odvijaju u srčanom tkivu nazivaju se depolarizacija i repolarizacija.

Reći će vam više o mehanizmima kontrakcije, promjenama u depolarizaciji i repolarizaciji.

EKG se snima u tri standardna odvoda, tri pojačane i šest grudnih odvoda. Ako je potrebno, dodaju se posebne elektrode za proučavanje stražnjih dijelova srca. Svaka elektroda je fiksirana svojom linijom i koristi se u dijagnostici oštećenja srca. Kompleksni EKG sadrži 12 grafičkih slika, od kojih se svaka mora proučiti.

Ukupno ima 5 talasa na EKG-u (P, Q, R, S, T), retko se pojavljuje dodatni U. Oni su normalno usmereni u svom pravcu, imaju širinu, visinu i dubinu. Postoje razmaci između zuba, koji se takođe mere. Osim toga, bilježi se odstupanje intervala od izolinije (gore ili dolje).

Svaki od zuba odražava funkcionalnost određenog dijela srčanog mišića. Uzima se u obzir odnos između pojedinih zuba po visini i dubini i smjeru. Dobijene informacije nam omogućavaju da utvrdimo razlike normalan rad miokarda iz izmijenjenog EKG-a razne bolesti.

Karakteristike EKG-a tokom infarkta miokarda omogućavaju identifikaciju i snimanje znakova bolesti koji su važni za dijagnozu i kasniju terapiju.

Šta ukazuje na period i trajanje bolesti

Akutni infarkt sa tipičnim tokom prolazi kroz 3 perioda razvoja. Svaki od njih ima svoje manifestacije na EKG-u.

1 i 2 - označavaju akutni period, sa 3 formira se zona nekroze, zatim se pokazuje postupno stvaranje ožiljaka, 9 - potpuni oporavak, 10 - ostaje ožiljak

Rani period - prvih 7 dana, podijeljen je u sljedeće faze:

• stadij ishemije (obično prva 2 sata) - iznad fokusa se pojavljuje visoki T val;
• stadij oštećenja (od dana do tri) - ST interval raste, a T talas se spušta, važno je da su te promjene reverzibilne, uz pomoć liječenja još uvijek je moguće zaustaviti oštećenje miokarda;
• formiranje nekroze - pojavljuje se prošireni i duboki Q val, R val je značajno smanjen. Žarište nekroze je okruženo zonom oštećenja i ishemije. Koliko su velike pokazuje distribucija promjena u različitim odvodima. Zbog oštećenja, srčani udar se može povećati. Stoga je tretman usmjeren na pomoć stanicama u ovim područjima.

Istovremeno se javljaju različiti poremećaji ritma, pa se na EKG-u očekuje da identifikuje prve simptome aritmije.

Subakutna - od 10 dana do mjesec dana, EKG se postepeno vraća u normalu, ST interval pada na izolinu (liječnici u ordinaciji funkcionalne dijagnostike kažu "sjedne"), a na mjestu nekroze formiraju se znaci ožiljka:

• Q se smanjuje i može potpuno nestati;
• R raste na prethodni nivo;
• ostaje samo negativan T.

Period nastanka ožiljaka je od mjesec dana ili više.

Dakle, na osnovu prirode EKG-a, doktor može odrediti koliko se davno bolest pojavila. Neki autori odvojeno razlikuju nastanak kardioskleroze na mjestu srčanog udara.

Kako se određuje lokacija srčanog udara?

U većini slučajeva ishemije, infarkt se nalazi u miokardu lijeve klijetke, desna lokalizacija je mnogo rjeđa. Razlikuju se lezije na prednjoj, bočnoj i stražnjoj površini. Oni se ogledaju u različitim EKG odvodima:

• sa prednjim infarktom sve karakteristične karakteristike pojavljuju se u grudnim odvodima V1, V2, V3, 1 i 2 standardnim, u poboljšanom AVL;
• infarkt lateralnog zida je rijedak u izolaciji, češće se širi od prednjeg ili stražnjeg zida lijeve komore, karakteriziran promjenama na odvodima V3, V4, V5, u kombinaciji sa 1 i 2 standardnom i pojačanom AVL;
• stražnji infarkt se dijeli na: donji (dijafragmatični) - patološke promjene se nalaze u pojačanom AVF odvoda, drugi i treći standard; gornji (bazalni) - manifestuje se povećanjem R talasa u odvodima lijevo od grudne kosti, V1, V2, V3, Q talas je rijedak.

Infarkti desne komore i atrija su vrlo rijetki; obično su „prekriveni“ simptomima oštećenja lijeve strane srca.

Koristi se 4-kanalni uređaj koji sam izračunava frekvenciju ritma

Da li je moguće saznati koliko je opsežno područje oštećenja srca?

Prevalencija srčanog udara se procjenjuje identifikacijom promjena u elektrodama:

• mali fokalni infarkt se manifestuje samo negativnim “koronarnim” T i pomakom u ST intervalu, ne opaža se R i Q patologija;
• široko rasprostranjeni infarkt uzrokuje promjene u svim odvodima.

Dijagnoza dubine nekroze miokarda

U zavisnosti od dubine prodiranja nekroze razlikuju se:

• subepikardijalna lokalizacija - zahvaćeno područje se nalazi ispod vanjskog sloja srca;
• subendokardijalna - nekroza je lokalizirana pored unutrašnji sloj;
• transmuralni infarkt - zahvaća cijelu debljinu miokarda.

Prilikom tumačenja EKG-a, ljekar mora navesti očekivanu dubinu lezije.

Poteškoće EKG dijagnostike

Na položaj zubaca i intervala utiču različiti faktori:

• pretilost pacijenta mijenja električni položaj srca;
• cicatricialne promjene nakon prethodnog srčanog udara ne dopuštaju identifikaciju novih;
• poremećaj provodljivosti u obliku potpunog bloka duž lijeve grane snopa onemogućuje dijagnosticiranje ishemije;
• "Zamrznuti" EKG na pozadini srčane aneurizme u razvoju ne pokazuje novu dinamiku.

Savremene tehničke mogućnosti novih EKG uređaja omogućavaju pojednostavljenje proračuna liječnika (oni se rade automatski). Holter monitoring omogućava kontinuirano snimanje tokom dana. Praćenje srca u prostoriji sa zvučnim alarmom omogućava vam da brzo reagujete na promene u pulsu.

Dijagnozu postavlja ljekar, uzimajući u obzir kliničkih simptoma. EKG je pomoćna metoda koja može postati glavna u odlučujućim situacijama.

27985 0

Velikofokalni IM nastaje kod akutnog poremećaja koronarne cirkulacije uzrokovane trombozom ili teškim i produženim spazmom koronarne arterije. Prema Baileyjevim idejama, takav poremećaj cirkulacije u srčanom mišiću dovodi do stvaranja tri zone patoloških promjena: oko područja nekroze nalaze se zone ishemijskog oštećenja i ishemije (Sl. 1). EKG snimljen tokom akutnog makrofokalnog MI pokazuje ne samo patološki Q talas ili QS kompleks (nekroza), već i pomak RS-T segmenta iznad ili ispod izolinije (ishemično oštećenje), kao i šiljaste i simetrične koronarne T talase (ishemija). EKG promene se javljaju u zavisnosti od vremena proteklog od nastanka IM, tokom kojeg se razlikuju: akutni stadijum - od nekoliko sati do 14-16 dana od početka anginoznog napada, subakutni stadijum koji traje približno 15-20 dana od početak srčanog udara do 1,5 -2 mjeseca i stadijum ožiljka. EKG dinamika u zavisnosti od stadijuma infarkta prikazana je na Sl. 2.

Rice. 1. Tri zone patoloških promjena srčanog mišića tokom akutnog IM i njihov odraz na EKG (dijagram)

Rice. 2. Dinamika EKG promjena u akutnom (a-e), subakutnom (g) i cicatricijalnom (h) stadijumu IM.

Postoje četiri stadijuma MI:

• akutna,
• ljuto,
• subakutna,
• nazubljen

Najakutnija faza karakteriziran elevacijom ST segmenta iznad izoline. Ova faza traje minutama, satima.

Akutna faza karakterizira brzo, u roku od 1-2 dana, formiranje patološkog Q zupca ili QS kompleksa, pomjeranje RS-T segmenta iznad izoline i spajanje prvog pozitivnog, a zatim negativnog T zuba nakon nekoliko dana , RS-T segment se donekle približava izoliniji. Tokom 2-3 nedelje bolesti, RS-T segment postaje izoelektričan, a negativni koronarni T talas se naglo produbljuje i postaje simetričan i šiljast (ponovljena inverzija T talasa). Danas, nakon uvođenja metoda revaskularizacije miokarda (medicinske ili mehaničke), trajanje stadijuma infarkta miokarda značajno je skraćeno.

IN subakutni stadijum MI se snima patološkim Q talasom ili QS kompleksom (nekroza) i negativnim koronarnim T talasom (ishemija). Njegova amplituda, počevši od 20-25 dana IM, postepeno se smanjuje. RS-T segment se nalazi na izoliniji.

Za dentate stage MI se karakteriše perzistencijom patološkog Q talasa ili QS kompleksa tokom nekoliko godina, često tokom celog života pacijenta, i prisustvom slabo negativnog, izglađenog ili pozitivnog T talasa.

EKG promjene kod akutnog IM različitih lokacija prikazane su u tabeli. 1. Direktan znak akutnog stadijuma srčanog udara je patološki Q talas (ili QS kompleks), elevacija (podizanje) RS-T segmenta i negativan (koronarni) T talas u suprotnim odvodima. nazvane recipročne EKG promene: depresija RS-T segmenta ispod izolinije i pozitivan vršni i simetrični (koronalni) T talas Ponekad se primećuje povećanje amplitude R talasa.

Treba imati na umu da se transmuralni IM (Q-infarkt miokarda) jedne ili druge lokacije dijagnosticira u slučajevima kada je QS kompleks ili patološki Q talas zabilježen u dva ili više odvoda koji se nalaze iznad infarktnog područja za EKG (slika 3) karakteriše QS kompleks i izdizanje RS-T segmenta iznad izolinije u nekoliko odvoda, a EKG se ne menja u zavisnosti od stadijuma IM („zamrznuti“ EKG). EKG znaci IM malih žarišta (ne Q-infarkt miokarda) su pomicanje RS-T segmenta iznad ili ispod izoline i/ili različite akutne patološke promjene u T talasu (obično negativni koronarni T talas). Ove patološke promene na EKG-u se primećuju u roku od 3-5 nedelja od početka infarkta (slika 4). Kod subendokardnog IM, QRS kompleks takođe ne može biti promenjen i nema patološkog Q (slika 5). Prvog dana ovakvog srčanog udara obično se bilježi pomak RS-T segmenta ispod izolinije za 2-3 mm u dva ili više odvoda, kao i negativan T-talas normalizuje se u roku od 1-2 nedelje, a T talas ostaje negativan, prateći istu dinamiku kao kod infarkta velikog žarišta.

Rice. 3. “Zamrznuti” EKG sa postinfarktnom aneurizmom lijeve komore

Rice. 4. EKG sa malim fokalnim IM: A - u predelu zadnjeg dijafragmatičnog (donjeg) zida LV sa prelazom na bočni zid, B - u antroseptalnoj regiji i vrhu

Rice. 5. EKG za subendokardni IM prednjeg zida leve komore

Tabela 1

EKG promjene u akutnom IM različitih lokacija

Lokalizacija	Vodi	Priroda EKG promjena
Anteroseptal (slika 6)	V1-V5	Q ili QS; +(RS-T); -T
Prednji apikalni	V3-V4	Q ili QS; +(RS-T); -T
Anteroseptal i prednji apikalni (slika 7)	V1-V4	Q ili QS; +(RS-T); -T
Anterolateralna (slika 8)	I, aVL, V5, V6 (rjeđe V4)	Q ili QS; +(RS-T) -T
Zajednički prednji dio (slika 9)	I, aVL, V1-V6 III, aVF	Q ili QS; +(RS-T); -T Moguće recipročne promjene: -(RS-T) i +T (visoka)
Anterobazalni (visoki prednji) (slika 10)	V1²-V3² V4³-V6³	Q ili QS; +(RS-T); -T
Donji (sl. 11)	III, aVF ili III, II, aVF V1-V4	Q ili QS; +(RS-T); -T Moguće recipročne promjene: -(RS-T) i +T (visoka)
posterobazalno (slika 12)	V3-V9 (ne uvijek) V4³-V6³ (ne uvijek) V1-V3	Q ili QS; +(RS-T); -T
Inferolateralna (slika 13)	V6, II, III, aVF	Q ili QS; +(RS-T); -T Moguće su recipročne promjene: -(RS-T) i +T (visoki) i R se povećavaju
Zajedničko dno	III, aVF, II, V6, V7-V9, V7³-V9³ V1-V3 ili V4-V6	Q ili QS; + (RS-T); -T Moguće su recipročne promjene: -(RS-T) i +T (visoki) i R se povećavaju

Rice. 6. EKG sa antroseptalnim IM