Pomazkova Oksana, žena, 48 godina
Pomozite mi da shvatim rezultate FGS-a i biopsije Dobar dan. Pomozite mi da razumem rezultate FGS-a i biopsije: sluznica nije promenjena, Z-linija je 1 cm iznad nivoa kardije. Želudac: na prazan želudac sadrži sekret i žuč Sluzokoža antruma želuca: hiperemija i edem, biopsija. Pilorus: zatvoren duodenum: nije deformisana, sluzokoža je umjereno hiperemična, postbulbarni dio dvanaestopalačnog crijeva je bez obilježja: kronična upala: 3 stepena, aktivnost: neodređeni stadijum, metaplazija: -, pilorična: -, limfoidna. akumulacije: 3 stepena,Hp:++. Reci mi šta znači linija - Z iznad nivoa kardije. Nakon tretmana na Hp, nakon kojeg vremena treba da se uradi kontrola sa svojom 19-godišnjom ćerkom i kako da ga koristim kod kuće i kako da tretiram posuđe i recite mi koje lekove da koristim.
Pozdrav! Vizuelno pomicanje zupčaste linije od proksimalnog ruba želučanih nabora nastaje ili kod intenzivnog ulaska zraka u lumen jednjaka tokom pregleda, tj. sa prenaduvavanjem, ili sa dugotrajnim refluksom - refluksom sadržaja želuca u jednjak i restrukturiranjem sluznice u ovoj prelaznoj zoni sa pomeranjem. Kod refluksa je pomak veći od 1 cm kritičan. Do 1 cm, u pravilu se pažnja pacijenta jednostavno skreće na ovu sklonost pomaku (ako pacijent ima simptome bolesti i druge znakove refluksa u jednjaku. - crvenilo sluznice, pojačan vaskularni uzorak, erozija, čir na jednjaku). Prisustvo Helicobacter u vama znači njegovo uništenje. Nakon tretmana, upala u želučanoj sluznici će se smanjiti i nestati, a onda možda žuč neće biti bačena u želudac. Tek nakon tretmana Helicobacter-a znaće se da li je potrebno uzimati ursodeoksiholnu kiselinu koja inaktivira žuč. Ali ovo je skupo zadovoljstvo. Potrebno je pregledati žučna kesa i žučnih puteva da donese ovu odluku. Odluka je doneta. Posuđe se jednostavno pere deterdžentima. Četkica se mora mijenjati svaki mjesec, bez obzira na prisustvo Helicobacter)). Kontrola Helicobacter testa se vrši ne manje od 1-2 mjeseca nakon prestanka uzimanja antibiotika koji se koriste u liječenju, kao i ako se iznenada u tom periodu uzimaju antibiotici za druge bolesti: upalu pluća, uretritis itd.
Ezofagoskopija je jedna od najpouzdanijih metoda istraživanja koja omogućava proučavanje sluznice jednjaka i želuca na osnovu podataka vizualnog pregleda, kao i rezultata histološkog i citološkog pregleda biopsijskog materijala dobivenog specifično endoskopom. Treba napomenuti da se vizualno mogu otkriti samo relativno velike hiatalne kile. Upotreba fibroezofagogastroskopije kod hijatus hernije je opravdanija za dijagnozu refluksnog ezofagitisa (Grigoriev P.Ya. et al., 1990,1996). Kombinacija niza znakova tokom endoskopskog pregleda ukazuje na prisustvo hiatalne kile kod pacijenta. Ovi znakovi su: smanjenje udaljenosti od sjekutića do ezofagogastričnog spoja, prisustvo hernijalnog otvora, otkrivanje "lijevka" tokom retrogradnog pregleda kardije, prolaps želučane sluznice u jednjak (Kubyshkin V.A., Kornyak B.S., 1999).
\d U našem radu identifikujemo nekoliko endoskopskih znakova hiatalne kile.
Endoskopski pregled otkriva različite faze upalni proces od kataralnog do ulcerozno-nekrotizujućeg ezofagitisa, najizraženijeg u donjoj trećini jednjaka. Obično normalno
- -prsten "A" - mišićni prsten; 2 - prsten "B" - hijatalno suženje jednjaka; 3 - hernijalna šupljina; 4 - "drugi ulaz" u stomak
ne osjeća se otpor dijafragmalnog prstena, a ezofagoskop pada u želudac. Možete posmatrati protok želudačnog sadržaja u jednjak iz želuca.
Histološki, refluksni ezofagitis karakterizira inflamatorna infiltracija submukoznog sloja pretežno plazma ćelijama, neutrofilnim leukocitima i limfocitima, edem sluzokože i submukoznih slojeva, vakuolna degeneracija i okantoza. Uz to se otkrivaju sklerotične i cistične promjene na sluznici, deskvamacija i nabora epitela, venska stagnacija i mikrohematomi. Promjene u najmanje jednom biopsijskom uzorku ukazuju na ezofagitis.
Za objedinjavanje i evaluaciju podataka endoskopskog pregleda koristi se Savary-Millerova klasifikacija težine ezofagitisa, a razlikuju se četiri stadijuma bolesti:
- stadij - okrugle i uzdužne lezije koje se ne spajaju i šire od Z-linije do sluzokože jednjaka (slika 11);
- stadijum - spajanje prolaznih lezija u području Z-linije, ne pokrivajući cijelu površinu sluzokože (slika 12);
- stadij - ulcerativne lezije koje se spajaju u donjem dijelu jednjaka i pokrivaju cijelu površinu sluzokože (slika 13);
- stadijum - hronične ulcerativne lezije jednjaka, fibrozna stenoza, skraćivanje jednjaka (Barrettov jednjak) (Sl. 14).
u 6,5% i ezofagitis 4. stepena (Barrettov jednjak) - u 1% pacijenata (Savary-Miller klasifikacija). Sumnja na prisustvo hiatalne kile pojavila se kod 67,3% pacijenata. Duodenalni čir je dijagnosticiran kod 42,9% pacijenata u grupi 1 (otvorena fundoplikacija po Nissenu), 39,3% u drugoj (laparoskopska fundoplikacija po Nissenu), u 17% i 34,4% slučajeva u grupi 3 (posteriorna parcijalna Toupet fundoplikacija) i 4. (2-strana Toupet fundoplikacija) grupe, respektivno.
Danas, u vezi s promjenama u konceptu Barrettovog jednjaka, treba se zadržati na njegovoj definiciji i dijagnozi.
Trenutno se vjeruje da je Barrettov jednjak stečeno stanje koje nastaje kao posljedica kroničnog oštećenja sluznice distalnog jednjaka uslijed refluksa, u kojem stupasti žljezdani epitel, koji sadrži specijalizirane metaplastične stanice intestinalnog tipa, zamjenjuje slojeviti skvamozni epitel u distalnom dijelu. jednjaka, bez obzira na dužinu metaplastičnog područja. Sinonim za pojam "Barrettov jednjak" je "cilindrična metaplazija sluznice jednjaka" (Dent J. et al., 1991; Armstrong D. et al., 1992; Kubyshkin V.A., Kornyak B.S., 1999.). Prilikom endoskopskog pregleda treba posumnjati na Barrettov jednjak ako se prijelaz skvamoznog u stupasti epitel (Z-linija) ne poklapa sa položajem kardije. Granica može biti jasna i ravna, ali češće ima izgled izbočina nalik prstima.
Budući da endoskopski znakovi cilindrične metaplazije sluznice jednjaka intestinalnog tipa mogu biti odsutni, biopsija se uzima iz 4 nasumično odabrane tačke po obodu jednjaka sa intervalom od 1-2 cm duž cijele dužine segmenta (Kubyshkin V.A., Kornyak B.S., 1999) . Dijagnoza se postavlja na
na osnovu podataka endoskopije sa biopsijom, što omogućava identifikaciju intestinalne metaplazije sluznice distalnog jednjaka.
Najčešća dijagnostička metoda koja je u osnovi dijagnoze gotovo svih bolesti jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog crijeva trenutno je endoskopska metoda – metoda vizualnog pregleda sluznice ovih organa. Velika prednost endoskopije je mogućnost proučavanja onih dijelova gastrointestinalnog trakta koji su teško vidljivi radiografski (pilorični kanal), ili patoloških procesa (čireva) koji su skriveni u preklopljenim strukturama deformisanog dvanaestopalačnog crijeva. Osim toga, olakšava dijagnostiku površinskih lezija sluznice s manjim promjenama reljefa (potpune i jednostavne erozije, mali polipi itd.).
Endoskopski pregled jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog creva vrši se pomoću fiber endoskopa - fleksibilnih optičkih uređaja sa optičkim vlaknima (slika 5.82). U posljednje vrijeme u endoskopiju je široko uvedena metoda video endoskopije, čija je prednost što se cijeli proces istraživanja prikazuje na ekranu monitora uz istovremeno video snimanje.
Najnoviji napredak u video endoskopskoj tehnologiji je njena upotreba u dijagnosticiranju stanja gastrointestinalnog trakta video endoskopska kapsula (slika 5.83). Izrada kapsularne endoskopije zasniva se na najnaprednijim dostignućima u optici i mikroelektronici. Endoskopska kapsula je endoskopska kapsula za jednokratnu upotrebu dimenzija 11x26 mm i težine 4 g. Kapsula sadrži video kameru u boji, 4 izvora svjetlosti, radio predajnik i izvor napajanja. Prije studije, pacijent se suzdržava od jela 8 sati, a zatim uzima kapsulu s malom količinom vode. Kapsula koja se uzima oralno kreće se kroz gastrointestinalni trakt uz peristaltiku, a sve video informacije se snimaju na uređaj za snimanje pričvršćen za pojas pacijenta. Zatim, na kraju studije, video kapsula napušta tijelo prirodnim putem, a sav dobiveni materijal se obrađuje pomoću posebnog programa na računarskoj radnoj stanici.
Pomoću ovog aparata moguće je dijagnosticirati čitav niz gastrointestinalnih bolesti, posebno onih njegovih dijelova do kojih je teško doći tradicionalnom endoskopijom ( tanko crijevo), kao i u slučajevima kada je konvencionalnu endoskopsku proceduru teško izvesti (teško bolesni pacijenti). Posebno je obećavajuća upotreba endoskopske kapsule za dijagnosticiranje tumorske patologije u sva tri dijela tankog crijeva – dvanaestopalačnom crijevu, jejunumu i ileumu. Ova tehnika vam omogućava da identificirate skrivene izvore krvarenja, otkrijete uzrok periodičnog abdominalnog sindrom bola(divertikularna bolest), pratiti efikasnost terapijskih mjera.
Endoskopska metoda ispitivanja jednjaka omogućava vam da direktno pregledate sluznicu organa, odredite ozbiljnost morfoloških promjena u upalnim, destruktivnim, sklerotskim, stenotičnim, uključujući tumorske procese u jednjaku.
Normalno, sluznica jednjaka je blijedoružičasta, glatka, sjajna, na udaljenosti od 38-40 cm od sjekutića ustupa mjesto svjetlijoj sluznici želuca - tzv. nazubljenoj ili Z liniji.
Prilikom endoskopije procjenjuje se i stanje lumena jednjaka, cicatricijalna suženja (bjelkasta, zbijena područja suženja), divertikularna proširenja, ulcerativni, erozivni, tumorski procesi, njihova dužina, zahvaćeno područje, prisustvo komplikacija - krvarenje, perforacija su isključeni). Kod endoskopski pozitivne gastroezofagealne refluksne bolesti, posebno sa izraženim upalnim promjenama (erozije, čirevi) (vidi sliku 5.8) i prisustvom peptičke strikture, otoka, hiperemije sluznice i naslaga fibrina na prilično velikom području iznad mjesta primećuje se sužavanje.
Endoskopija je glavna metoda za dijagnosticiranje endoskopski pozitivnog GERB-a, omogućava pravovremeno otkrivanje komplikacija, izvođenje ciljane biopsije i praćenje rezultata liječenja.
Međutim, kod endoskopski negativnog GERB-a, koji se manifestira samo klinički kao simptom žgaravice, obično je nemoguće vizualno otkriti metaplaziju i displaziju sluznice jednjaka (morfološki procesi restrukturiranja u epitelu jednjaka koji prijete pojavom tumorskih procesa) tijekom konvencionalnih endoskopija. Endoskopski znaci restrukturiranja sluznice jednjaka mogu izostati. Za tačnu dijagnozu ovih procesa neophodna je dodatna morfološka dijagnoza uz pomoć biopsije. Biopsije se uzimaju sa 4 nasumično odabrane tačke po obodu jednjaka, svaka 2 cm od ezofagogastričnog spoja do zupčaste linije, kao i sa svih vizuelno promenjenih delova sluznice u ovoj oblasti.
Za precizniju dijagnozu prirode promjena, obima procesa, kao i za ciljanu biopsiju, pri endoskopskom pregledu se koriste vitalne boje (hromoendoskopija). Za vitalno bojenje sluznice jednjaka koriste se boje koje se razlikuju po mehanizmu djelovanja: apsorbirajuće boje - otopina metilen plavog i Lugolova otopina, kao i kontrastne boje - indigo karmin.
Otopinu metilenskog plavog aktivno apsorbiraju stanice intestinalne metaplazije, što područja intestinalne metaplazije postaje plavo.
Lugolova otopina se koristi za otkrivanje minimalnih promjena na sluznici jednjaka. Privremeno oboji normalni skvamozni epitel u tamno smeđu boju. Bojenje nastaje zbog reakcije sa stanicama bogatim glikogenom. Patološki izmijenjene, glikogenom siromašne ćelije sluznice jednjaka ostaju neobojene, a stepen njenog oštećenja postaje jasno vidljiv.
Otopina indigo karmina ne boji stanice sluzokože jednjaka, ali, raspoređena po površini sluznice, omogućava identifikaciju područja s promijenjenom strukturom u različitim lezijama (ožiljci, polipi, mali tumori), uključujući vizuelnu identifikaciju područja sa intestinalnom metaplazijom i displazijom visokog stepena.
Za povećanje učestalosti dijagnoze neoplazije predložena je i metoda fluorescentne endoskopije. Postoje dvije varijante ove metode. Prvi se zasniva na korištenju sposobnosti tkiva da fluoresciraju kada su obasjane svjetlošću određene valne dužine, što nastaje zbog endogenih tkivnih fluorofora (zdrava tkiva i neoplazije imaju različite metaboličke razine i, shodno tome, različite fluorescentne spektre). Druga opcija je sistemska ili lokalna primjena senzibilizatora (5-aminolevulonske kiseline) koji se akumulira u tkivima koja su podvrgnuta neoplaziji. Fluorescentna endoskopija omogućava precizniju identifikaciju žarišta neoplazije za ciljanu biopsiju.
At maligne neoplazme jednjak, egzofitski rastući tumor može se otkriti kako raste u lumen jednjaka, blokirajući ga djelomično ili potpuno (slika 5.84). Tumor može imati neravnu, kvrgavu površinu, područja ulceracije, nekroze i krvnih ugrušaka. Kod endofitskog karcinoma otkriva se obrazac kružnog suženja jednjaka.
Kod ahalazije kardije, posebno u uznapredovalim slučajevima, otkriva se izražena ekspanzija jednjaka (do 10 cm) s ekscentrično lociranim, zatvorenim srčanim sfinkterom i simptomima ezofagitisa zbog stagnacije sadržaja.
Endoskopska metoda za pregled želuca i duodenuma. Normalno, pri endoskopskom pregledu, normalna sluznica želuca i dvanaestopalačnog crijeva je blijedoružičasta ili crvena, glatka, sjajna sa nježnim (baršunastim u duodenumu) naborima sluznice, koji se šire pri naduvavanju zrakom. U želucu, tokom peristaltike, nabori se dobro konvergiraju, poprimajući zvjezdasti karakter. Sluzokoža lukovice ima svijetloružičastu boju, ćelijski izgled i "sočan" karakter. Kod lukovice, kao što je već spomenuto, nabori su uzdužni, a u ostatku su kružni, izraženiji u distalnim dijelovima. Boja sluznice u distalnim dijelovima ima žućkastu nijansu zbog bojenja žuči. Lumen duodenuma u postbulbarnim dijelovima ima zaobljen oblik, a zavoji crijeva su jasno konturirani.
Ako je duodenalna papila prekrivena duodenalnim epitelom, tada se njena boja ne razlikuje od okolne duodenalne sluznice, a njen otvor je loše oblikovan. U slučaju mješovite epitelne prekrivenosti papile (djelomično duodenalni epitel, dijelom duktalni epitel), njen središnji dio ima svijetlo ružičastu boju i resasti izgled.
Prema endoskopskim znakovima upalni procesi u želucu i dvanaestopalačnom crijevu (gastritis, gastroduodenitis, duodenitis) dijele se na površinske, izražene, izražene, kao i atrofične i erozivni gastritis i duodenitis.
Endoskopski znaci upale su: a) otok; b) hiperemija; c) sluz; d) tačkaste hemoragije; e) kontaktno krvarenje; f) fenomen “griza” (bjelkasta zrna prečnika do 0,8 mm), kao i površinske erozije (pojedinačne i višestruke). Obično se težina upale vizualno procjenjuje kombinacijom ovih znakova i njihove težine (slika 5.85).
Prisustvo atrofičnih procesa u sluzokoži želuca i dvanaestopalačnog creva, na osnovu vizuelnih znakova, ocenjuje se po stepenu stanjivanja sluznice, njenom bledilu i stepenu transiluminacije vaskularne mreže (vidi sliku 5.25).
Preulcerativno stanje (proces stvaranja čira) karakterizira ograničeno područje hiperemije na površini želuca i dvanaestopalačnog crijeva s preciznim krvarenjima. Tada se pojavljuju ravne (oštre) erozije koje, spajajući se, formiraju čir. Oko formiranog ulkusa pojavljuje se upalna osovina (edematozni, podignuti rubovi čira). Ulcerativni defekti često imaju okrugli oblik (slika 5.86), rjeđe (ali češće nego kod čira na želucu) se nalaze linearni ulkusi ili defekti nepravilnog obrisa. Rubovi čira su lako podložni endoskopiji. Dno čira je obično prekriveno bijelim ili žućkasto-bijelim slojem fibrina. Okolna sluzokoža, po pravilu, izgleda upaljeno (edematozno, hiperemično, nabori su joj zadebljani i teško se ispravljaju vazduhom. Sluzokoža može krvariti u kontaktu sa aparatom.
Kada ulcerozni proces postane kroničan ili se upala smiri (II faza razvoja ulcerativnog defekta), rubovi ulkusa se spljošte, defekt poprima nepravilan oblik, a zbog neistovremenih procesa popravljanja dolazi do konvergencije nabora nabora. sluzokoža se pojavljuje do rubova čira. Smiruje se i težina upalnog procesa oko ulceroznog defekta (smanjuje se otok i hiperemija). Faza III razvoja ulcerativnog procesa je faza ožiljka ulkusa. Ovu fazu karakterizira ulcerozni defekt koji poprima oblik proreza s plitkim dnom. Oko čira ostaje blaga infiltracija upale, fokalna hiperemija, a izolirane erozije mogu i dalje perzistirati.
Faza ožiljka prolazi kroz dvije faze: a) faza crvenog ožiljka; b) faza bijelog ožiljka. Faza “a” je svijetlocrveno područje na mjestu nekadašnjeg ulkusa sa konvergencijom nabora sluzokože i zonom hiperemije okolo. Oblik ožiljka je obično linearan (Sl. 5.87) ili zvjezdasti. Kod dubokih čireva, posebno onih koji se kronično ponavljaju, na mjestu crvene mrlje pojavljuje se bjelkasti ožiljak (faza bijelog ožiljka). Do tog vremena, konvergencija nabora postaje manje izražena, a deformacija organa se smanjuje. U nekim slučajevima, uz potpunu epitelizaciju površine čira, teško je utvrditi prisutnost bivšeg čira, a sluznica je ispravljena.
Često ponavljajući ulkusi obično ostavljaju izraženu deformaciju organa, neravnomjerno suženje njegovog lumena, kroz koje je ponekad teško proći endoskop (kod čira na dvanaestopalačnom crijevu).
Morfološki pregled biopsijskih uzoraka uzetih iz područja ulceroznog defekta i regija udaljenih od čira (sluzokože dvanaestopalačnog crijeva i želuca s područjima upale, metaplazije itd.) pomaže da se potvrdi prisutnost, priroda i stepen aktivnosti popratnog duodenitisa. i gastritis. Osim toga, omogućava vam prikupljanje materijala za testiranje na H. pylori.
Materijal dobiven biopsijom sa dna čira i njegovih rubova otkriva detritus bez strukture (proizvod ćelijskog propadanja), nakupine sluzi i deskvamirani epitel. Ispod detritalnih masa vidljiva su nekrotična kolagena vlakna i trombozirane žile. U periulcerogenoj zoni (zona hiperemije), otkriva se edem i zagušenje žila sa mukoidnim edemom i fibrinoidnom nekrozom u njihovim zidovima, ćelijska limfoplazmacitna (okrugla ćelijska) infiltracija zida. Također se otkrivaju eozinofili i neutrofili. Može se otkriti i degeneracija i propadanje nervnih elemenata, atrofija žlijezda, proliferacija vezivnog tkiva (fibroza), au okolnom tkivu sa duodenalnim ulkusom - fenomen želučane (antralne vrste) metaplazije.
U fazi popravka, granulacijsko tkivo se otkriva u šupljini kratera ulkusa, infiltracija okruglih stanica u zidovima se smanjuje, a zatim nestaje. Istovremeno, crijevni epitel "puzi" s rubova čira.
U kombinaciji sa ulceroznim procesom na sluznici (obično u 100% slučajeva) endoskopski se utvrđuje prisustvo gastroduodenitisa. Gastroduodenitis može biti akutni i kronični, erozivan i neerozivan, difuzan i ograničen (fokalni).
Endoskopski pregled je veoma važan u dijagnozi krvarenja od ulkusa (vidi sliku 5.20).
Endoskopski pregled također pomaže u dijagnosticiranju duodenalnih divertikula, koji su često lokalizirani u duodenumu, obično u kombinaciji s divertikulama u drugim dijelovima gastrointestinalnog trakta (jednjak, tanko i debelo crijevo). Najčešće, do 90% slučajeva, divertikule u duodenumu su lokalizirane u njegovom silaznom dijelu, pored glave pankreasa, kao iu području njegovog donjeg horizontalnog dijela (vidi sliku 5.17).
Endoskopijom želuca i duodenuma mogu se otkriti polipi sluznice (Sl. 5.88) i druge tumorske neoplazme. Rak želuca najčešće je lokaliziran u antrum stomak, na manjoj krivini i, rjeđe, u kardijalnoj regiji.
Egzofitni rast tumora se manifestuje u obliku polipoza (tumor koji strši u lumen želuca na širokoj osnovi, jarko crvene, sivo-žute i dr. boje) i ulcerisanog karcinoma (čir u obliku tanjira sa potkopanim ivicama i dno prekriveno sivim premazom, često sa krvnim ugrušcima) (sl. 5.89).
Endofitni karcinom (infiltrativno-ulcerozni karcinom) takođe ima izgled ulceroznog defekta sa neravnim, kvrgavim dnom, ali ravnijeg oblika, bez izraženog grebena koji okružuje čir.
Difuzni (infiltrativni) karcinom karakterizira prisustvo krutih, nepokretnih nabora sluzokože organa i blijedosive boje sluznice.
Endoskopski pregled debelog crijeva. Endoskopski pregled debelog crijeva – kolonoskopija se izvodi posebnim endoskopom (kolonoskopom) dužine 185 cm. Ovaj aparat, uz adekvatnu pripremu pacijenta i odsustvo prepreka za zahvat (tumori, strikture i sl.), omogućava. da se pregleda cijelo debelo crijevo do ileocekalnog sfinktera.
Sluzokoža debelog crijeva normalno izgleda blijeda sa jasno vidljivim krvnim sudovima, sjajna, prekrivena tankim slojem sluzi, iscrpljenost je izražena, a kružni nabori su visoki, posebno u predjelima fizioloških sfinktera, gdje je ton kružnog mišići crijeva su posebno visoki (slika 5.90). Duž debelog crijeva mogu se vidjeti hemisferične formacije veličine do 0,5 cm - submukozni limfni folikuli.
Kolonoskopijom se vrši glavna vizualna i morfološka (biopsijska) dijagnoza bolesti debelog crijeva, upalnih, erozivno-ulceroznih i tumorskih bolesti (vidi sliku 5. 30).
Tijekom upalnih procesa u debelom crijevu, posebno kod ulceroznog kolitisa, promjene na sluznici mogu varirati od umjerene hiperemije, petehija i umjerenog krvarenja do teških patoloških promjena (labavost, krvarenje, oteklina, sluzo-gnojni iscjedak, naslage fibrina, erozije, promjene u ulkusima). , pseudopolipi – ulcerozni destruktivni kolitis) (vidi sliku 5.22). Ponekad je teško razlikovati suženje lumena crijeva i pseudopolipe od tumorskih lezija. U takvim slučajevima neophodna je biopsija.
UVODGastroezofagealna refluksna bolest (GERB) se naziva bolešću 21. veka, jer ima tendenciju da se širi (T.L. Lapina, 2002; D.S. Bordin, S. Bor, Yu.V. Vasiliev, 2008) i pogoršava tok (A.V. Kalinjin, 2004). U Japanu je prevalencija GERB-a 17,0%, u SAD-u - 30,0%, u Belgiji - 43,3%, au Rusiji - do 60,0%. Među ljudima koji pate od GERB-a u Rusiji, 45,0–80,0% ima ezofagitis, od čega je 10,0–35,0% teški (V.T. Ivashkin, A.S. Trukhmanov, 2003; A. S. Trukhmanov, 2004)
Od 20 do 50% odrasle populacije ima žgaravicu, što ukazuje na visoku prevalenciju GERB-a, ali ova dijagnoza nije isključena ako je učestalost žgaravice manja od dva puta sedmično, ako žgaravica negativno utiče na kvalitetu života (E. Dimenas , T.L. Lapina, 2002.; I.V. Ruske studije sprovedene u okviru programa SZO MONICA (Monitoring morbiditeta i mortaliteta od kardiovaskularne bolesti i nivoi faktora rizika) u Novosibirsku (S.A. Kurilovich, O.V. Reshetnikov, 1999), pokazalo je da 61,7% muškaraca i 63,6% žena doživljava žgaravicu, a njih 10,3 odnosno 15,1% često ili stalno (I.V. Mayev, 2002) . Bolesnici s neliječenim refluksnim ezofagitisom imaju nižu kvalitetu života od pacijenata sa čirom na dvanaesniku, anginom pektoris, zatajenjem srca ili arterijska hipertenzija(E. Dimenas, T.L. Lapina, 2002; I.V. Maev et al., 2003). Među ljudima koji pate od GERB-a u Rusiji, 45-80% ima ezofagitis, od čega je 65-90% blagi, a 10-35% teški, što je 5 slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje (V.T. Ivashkin, A.S. Trukhmanov, 2003; A.S. Trukhmanov, 2004). Kvaliteta života je posebno smanjena u prisustvu noćnog refluksa (V.T. Ivashkin, A.S. Trukhmanov, 2003).
Prema međunarodnim studijama, simptomi GERB-a se javljaju kod 40-50% cjelokupne odrasle populacije. Morfološke promjene na sluznici jednjaka otkrivaju se kod 12-16% osoba koje su podvrgnute endoskopskim pregledima. Učestalost refluksnog ezofagitisa, kao klinički najznačajnijeg simptoma, u populaciji je u prosjeku 3-4% endoskopskim pregledom se otkriva u 6-12% osoba (I.V. Mayev, 2002).
Značaj GERB-a određen je ne samo njegovom prevalencijom, već i težinom njegovog toka. U posljednjih 10 godina, teški refluksni ezofagitis postao je 2-3 puta češći (A.V. Kalinin, 2004).
GERB se može pojaviti pod maskom bolesti: bronhijalna astma, angina pektoris, hronični bronhitis, pneumonija, laringitis, stomatitis, itd. Ovo otežava dijagnosticiranje GERB-a.
Prema Klinici za propedeutiku unutrašnjih bolesti, gastroenterologiju, hepatologiju VMA im. NJIH. Sechenov, u četvrtini slučajeva, dodatak gastroezofagealnog refluksa (GER) može pogoršati tok bronhijalne astme (T.V. Roshchina, 2002; A.S. Trukhmanov, 2004). GERB je uključen u patogenezu hroničnih opstruktivnih plućnih bolesti - jednog od glavnih problema invaliditeta i mortaliteta u zemlji (V.T. Ivashkin, A.S. Trukhmanov, 2003).
Gastroezofagealni refluks se otkriva kod 39-90% pacijenata sa bronhijalnom astmom, što predisponira njenom težem toku. Bronhopulmonalne manifestacije mogu biti jedine klinički znak GERB i kondicioniranje nisu dovoljni efikasan tretman bronhijalna astma (A.S. Trukhmanov, 2004).
Relevantnost proučavanja GERB-a određena je ne samo raširenošću ove bolesti, već i ozbiljnim komplikacijama koje nastaju s ovom bolešću: ulcerozni ezofagitis s periodičnim krvarenjem ili stenozom organa, formiranje Barrettovog jednjaka, koji je prekancerozni. stanje (V.A. Kubyshkin, V.S. Kornyak, 1999).
Strikture jednjaka sa GERB-om se formiraju u 7–23%. Krvarenje iz erozivnih i ulceroznih lezija jednjaka javlja se kod 2% pacijenata starijih od 80 godina. Prema A.S. Trukhmanova (2004), erozije i čirevi jednjaka u 31% slučajeva bili su uzrok krvarenja kod pacijenata nakon operacija. Ove komplikacije V.T. Ivaškin i A.S. Trukhmanov (2003) smatraju se neadekvatnošću konzervativne terapije.
Najozbiljnija komplikacija GERB-a je Baretov jednjak (BE). Prevalencija BE među osobama sa ezofagitisom je u prosjeku blizu 8% (raspon od 5 do 30%). Sa BE, rizik od razvoja adenokarcinoma jednjaka se povećava deset puta: do 800 slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje (V.T. Ivashkin, A.S. Trukhmanov, 2000). Štaviše, BE je asimptomatski u 30% slučajeva (A.S. Trukhmanov, 2002), a prema D. Armstrongu, A.L. Blum, M. Savary, (1992) Oko 25-40% pacijenata sa BE nema tipične simptome GERB-a, a 30% je asimptomatski čak i sa Bernstein izazovnim testom. Značajan broj pacijenata sa BE se ne pregleda endoskopski ili se pregleda kasno kada se pojave znaci maligniteta. Kod većine pacijenata kliničku sliku tokom razvoja BE ne razlikuje se od GERB-a (E.A. Gogello, Yu.I. Gallinger, 2001). Ako je ranije (prije 1970.) omjer karcinoma skvamoznih stanica i karcinoma žlijezda jednjaka bio 9: 1, sada se udio adenokarcinoma u ovom omjeru povećao - 8: 2; Godišnje se otkrije 6-8 slučajeva adenokarcinoma na 100.000 stanovnika. Adenokarcinom se razvija kod 0,5% pacijenata sa BE sa epitelnom displazijom niskog stepena i u 6% sa displazijom visokog stepena (A.S. Trukhmanov, 2004). A prema nekim podacima, broj adenokarcinoma jednjaka od 1970. porastao je u prosjeku sa 3% na 50% (A.S. Trukhmanov, 2002).
Barrettov jednjak se ne opaža samo kod odraslih u 8-20% (A.F. Chernousov, D.V. Ruchkin, A.Yu. Semenov, 2001), već i kod djece u 7-13% slučajeva sa refluksnim ezofagitisom (E Cooper et al., 1987). S-H.M. Baytaev et al. (2001) ukazuju na razvoj BE u 20,5% slučajeva kod djece sa GERB-om. Prevalencija BE prema obdukcijskim podacima je 16 puta veća od učestalosti klinički dijagnosticiranih (A.J. Cameron 1995), a incidencija adenokarcinoma sa BE se povećava za 30-125 puta (R.C. Haggil, 1986; A.J. Cameron, SR De Meester, SR De. Attwood et al., 1990).
Sve navedeno određuje relevantnost proučavanja GERB-a (S.I. Rapoport et al., 2000; T.L. Lapina, I.V. Mayev, 2002, V.T. Ivashkin et al., 2003; A.A. Sheptulin, V.A. Kiprianis, 2006.), faktora: pojava kod praktično zdravih osoba nekih simptoma koji su prisutni i kod GERB-a - refluks želudačnog ili duodenalnog sadržaja (A.V. Kalinin, 2004) ili, naprotiv, odsustvo kliničkih simptoma i morfološki znaci ezofagitisa sa dovoljno dugotrajnom acidifikacijom distalnog jednjaka (S.A. Kurilovich, O.V. Reshetnikov, 1999), kao i nedostatak paralelizma između upalnih promjena na sluznici jednjaka i težine simptoma GERB-a, Maev i dr. 2003).
GERB je trenutno nozološki oblik, koji je 1999. godine uveden u Međunarodnu klasifikaciju bolesti 10. revizije. Istorija njegovog razvoja je duga. Neki od njegovih simptoma, kao što su žgaravica i podrigivanje, spominju se u Aviceninim djelima. Vjeruje se da prvi izvještaj o teškom ezofagitisu pripada Hunteru (1786.), a Elsaesser je tek 1846. sugerirao da su promjene koje je opisao povezane s djelovanjem želučanog soka na jednjak. Kraj 19. stoljeća obilježilo je veliko interesovanje za funkciju ezofagogastričnog spoja. Godine 1871. anatom Braun je na lešu na granici jednjaka i želuca otkrio nabor sluznice koji djeluje kao ventil i sprječava protok tekućine iz želuca u jednjak. A.P. Gubarev je 1886. godine dokazao značaj ventila ovog nabora (plica cardiaca), koji je po njemu i dobio ime. U istom stoljeću utvrđena je uloga i veličina ezofagogastričnog zareza, odnosno Hisovog ugla, u opturatornoj funkciji kardije.
U Rusiji je V.S. prvi opisao ezofagitis. Rosenberg 1892. Posljedično se pojava ezofagitisa sve više povezivala s patološkim refluksom želučanog sadržaja u jednjak. Simptomi i kliničke manifestacije ezofagitisa postepeno su se akumulirali, ali GERB se nije smatrao kliničkim problemom, već je bio povezan sa hijatalnom hernijom (HH). Stoga se uklanjanje kile šivanjem dijafragmalnih nogu smatralo mogućim načinom uklanjanja simptoma refluks-ezofagitisa.
Sredinom dvadesetog veka, engleski hirurg P.R. Allison (1956) je skrenuo pažnju na činjenicu da osnova za razvoj hiatalne kile nije anatomski defekt, već fiziološki - zatajenje kardije.
U 50-im godinama XX vijeka, pored uticaja anatomskih faktora, počelo se govoriti o ulozi donjeg ezofagealnog sfinktera (LES) u nastanku GERB-a.
U mnogim postojećim definicijama GERB-a vodeću ulogu imaju funkcionalni faktori:
- Ovo hronična bolest, uzrokovana kršenjem evakuacijske funkcije gastroezofagealne zone i karakterizirana spontanim ili redovito ponavljanim refluksom želučanog ili duodenalnog sadržaja u jednjak, što dovodi do oštećenja distalnog jednjaka (klasifikacija WHO);
gastroezofagealna refluksna bolest– polisimptomatska bolest uzrokovana oštećenjem jednjaka i susjednih organa, zbog primarnog narušavanja motoričke funkcije jednjaka, slabljenja antirefluksne barijere, smanjenog klirensa jednjaka i pražnjenja želuca, što dovodi do produženog spontanog kontakta jednjaka sluznica jednjaka sa kiselim ili alkalnim sadržajem želuca (IV World Gastroweek, Berlin 1995. godine);
gastroezofagealna refluksna bolest je kronična bolest uzrokovana periodičnim refluksom želučanog i/ili crijevnog sadržaja u jednjak, što dovodi do razvoja refluksnog ezofagitisa ili se javlja bez njega, praćeno žgaravicom koja se javlja više od jednom tjedno tokom 6 mjeseci i karakterističnom ekstraezofagealnom kliničke manifestacije(V.B. Grinevich et al., 2001);
gastroezofagealna refluksna bolest je kronična relapsirajuća bolest uzrokovana spontanim ili redovito ponavljanim refluksom želučanog i/ili duodenalnog sadržaja u jednjak, što dovodi do oštećenja distalnog jednjaka i pojave karakteristični simptomi(žgaravica, retrosternalni bol, disfagija (A.V. Kalinin, 2004).
Trenutno je GERB samostalna polietiološka bolest u čijem nastanku igraju ulogu i anatomski i funkcionalni faktori.
OSNOVNI PODACI O MAKROMIKROSKOPSKOJ I ENDOSKOPSKOJ ANATOMIJI EZOFAGALNO-ŽELUDNOG SPORA
Jednjak je šuplji organ koji se nalazi između ždrijela i želuca, dizajniran za prolaz hrane.
Ezofagogastrični spoj (slika 1)– prelazna zona iz jednjaka, kao organa u anatomskom smislu, u želudac, koja uključuje donji sfinkter jednjaka i susjedni distalni jednjak i proksimalni dio želuca (L.L. Kolesnikov, 2000).
Rice. 1. Ezofagealno-želudačni spoj (prema F. Netteru): 1 – uzdužni mišići jednjaka; 2 – kružni mišići jednjaka; 3 – dijafragma; 4 – srčani zarez
Donji sfinkter jednjaka(LERCHE sfinkter) - zadebljanje mišićne obloge trbušnog dijela jednjaka, smješteno unutar njegovog srčanog suženja i formirano kružnim mišićni sloj ona i kosa vlakna mišićne sluznice želuca (V.F. Baitinger, 1994).
Cardia rozeta odgovara ezofagogastričnom sfinkteru, suženi dio jednjaka se nalazi približno na nivou jednjaka otvora dijafragme i služi kao prijelazna zona od cjevastog jednjaka do vrećastog želuca (Z. Marzhatka, B.K. Fedubny, E.D. 1996). Endoskopski, to je konusno, elastično, ritmički funkcionalno suženje koje formira „rozetu“ od nabora sluzokože.
Z-linija– zupčasta linija je endoskopski određena prijelazna linija između blijedoružičastih ili biserno bijelih dijelova sluznice jednjaka od slojevitog skvamoznog epitela do crvenije želučane sluznice, koja se sastoji od stupastog epitela.
Postoje različita mišljenja o odnosu između Z-linije i kardije rozete. E.A. Gogello, Yu.I. Gallinger (2001), B.K. Poddubny, Yu.P. Kuvšinov, O.A. Malikova (2002) smatraju da bi jednjak normalno cijelom dužinom trebao biti obložen slojevitim skvamoznim epitelom. Prema R.A. Testoni (1997) Z-linija se može nalaziti iznad rozete kardije.
Kao rezultat proučavanja 70 makropreparata ezofagealno-želudačnog spoja umrlih od bolesti koje nisu povezane sa gastrointestinalnim traktom, ustanovili smo da je nivo spoja epitela jednjaka i želuca u odnosu na anatomsku granicu jednjaka. i stomak je podložan značajnim individualnim razlikama. Nivo veze se normalno može nalaziti iznad anatomske granice do 40 mm i ispod - do 18 mm.
Prilikom proučavanja endoskopske anatomije ezofagogastričnog spoja (EGJ) kod 110 pacijenata, otkrivena je i individualna varijabilnost u lokaciji Z-linije u odnosu na kardijsku rozetu, što odgovara rasponu razlika u liniji epitelnog spoja utvrđenom anatomske studije.
Tako se normalnom varijantom može smatrati prisustvo stubastog epitela u jednjaku do 40 mm iznad rozete kardije, kao i prisustvo skvamoznog epitela do 18 mm u proksimalnom delu želuca.
Histotopografski otkrivene karakteristike položaja ravnog i stubastog epitela u području njihovog spoja. Oba epitela čine duplikat pri čemu epitel jednjaka prekriva epitel želuca na udaljenosti do 10 mm. U ovom slučaju oba epitela prolaze kroz morfološke promjene, koje u kombinaciji s drugim patološkim faktorima mogu dovesti do neoplastičnih procesa.
FIZIOLOGIJA EZOFAGEALNO-ŽELUDAČNOG SPORA
Za sprječavanje refluksa i razvoja ezofagitisa poznati su sljedeći zaštitni mehanizmi:
– antirefluksna barijerna funkcija gastroezofagealnog spoja i LES;
– čišćenje jednjaka (čišćenje);
– otpor sluzokože jednjaka;
– blagovremeno uklanjanje želudačnog sadržaja;
– kontrola funkcije želuca koja stvara kiselinu.
U nastanku refluksne bolesti od najvećeg su značaja poremećaji u koordinaciji prva tri mehanizma.
Najčešće dolazi do smanjenja funkcije antirefluksne barijere sledeći razlozi:
– hijatalna kila (više od 94% pacijenata sa refluksnim ezofagitisom ima hijatalnu kilu);
– povećana učestalost spontanih relaksacija (relaksacija);
– smanjen pritisak u donjem sfinkteru jednjaka.
Djelovanje antirefluksnog mehanizma osiguravaju sljedeći faktori:
– dužina trbušnog dijela jednjaka;
– ugao Hisa (oštri ugao pod kojim jednjak ulazi u želudac), normalno se njegove dimenzije kreću od 20 do 90 stepeni u zavisnosti od konstitucije čoveka;
– noge dijafragme;
– Gubarev fold.
Važno mjesto u fiksiranju jednjaka u otvoru jednjaka dijafragme zauzima Morozov-Savvin ligament (dijafragmatično-ezofagealni ligament). Odupire se vuče kardije prema gore, omogućavajući kretanje u jednjaku tokom gutanja, kašljanja i povraćanja. Peritoneum također doprinosi fiksaciji jednjaka: na desnoj strani trbušni dio jednjaka drže dva peritonealna sloja koji tvore hepatogastrični ligament, a pozadi gastro-pankreasni nabor peritoneuma. Periezofagealno masno tkivo, želudačni gasni mehur i lijevog režnja jetra također doprinosi fiksaciji jednjaka. Atrofija mišićnih vlakana koja se javlja sa godinama ili iz drugih razloga u području ezofagogastričnog otvora dijafragme i, prije svega, ligamenta Morozov-Savvin, dovodi do proširenja ezofagealnog otvora dijafragme, formiranja “hernialni otvor”, povećanu pokretljivost jednjaka i predisponira nastanku hiatalne kile.
Glavnu ulogu u mehanizmu zatvaranja kardije ima donji sfinkter jednjaka, zadebljanje glatkih mišića koje se nalazi na spoju jednjaka sa kardinalnim dijelom želuca, dužine 3-4 cm, koje ima specifičnu autonomnu motoričku aktivnost. vlastitu inervaciju i opskrbu krvlju. Ove karakteristike omogućuju razlikovanje LES-a kao zasebne morfo-funkcionalne formacije. Opuštanje LES-a stimuliše vagusni nerv, a pojačan tonus je posledica simpatičkih impulsa. Tonus LES je pod uticajem egzogenih i endogenih faktora, na koji utiču hormoni, hrana i lekovi (tabela 1), kao i:
– brzi, brzi i obilni obroci, tokom kojih se guta velika količina vazduha, što dovodi do povećanja intragastričnog pritiska, opuštanja LES-a (prevazilaženje njegovog otpora i refluksa želudačnog sadržaja u jednjak);
– nadutost;
– peptički ulkus (posebno sa lokalizacijom ulkusa u duodenumu (duodenumu)), dok se gastroezofagealni refluks opaža kod 50% pacijenata;
– duodenostaza bilo koje etiologije;
– prekomjerna konzumacija masnog mesa, vatrostalnih masti (sloj), proizvoda od brašna (tjestenine, rezanci, puter kolačići, kruh). Začinjeni začini i pržena hrana doprinose produženom zadržavanju prehrambenih masa u želucu i povećavaju intraabdominalni pritisak.
Drugi faktor u patogenezi GERB-a je smanjenje klirensa (čišćenja) jednjaka, koje se vrši zbog gravitacije, primarne peristaltike (kretanje hrane iz usnoj šupljini u želudac), sekundarna peristaltika (oslobađanje jednjaka od refluksata), neutralizacija kiseline puferskim sistemima pljuvačke i sluzi.
Refluksat se razlikuje između kiselog i alkalnog.
Otpor sluzokože jednjaka obezbjeđuju preepitelni, epitelni i postepitelni faktori. Prvi uključuju: mucin, ne-mucinske proteine, bikarbonate, prostaglandine E2, epidermalni faktor rasta. Strukturne karakteristike i funkcije ćelijskih struktura, proliferacija epitelnih ćelija određuju se epitelnim faktorom, a adekvatna opskrba krvlju sluznice, koja osigurava normalnu acidobaznu ravnotežu tkiva, određena je postepitelnim faktorom. Dakle, možemo reći da GERB nastaje kada postoji neravnoteža između agresivnih faktora želudačnog sadržaja i zaštitnih faktora sa prevlašću agresivnih faktora.
Tabela 1. Faktori koji utiču na LES ton
|
|
Povećava krvni pritisak |
Snizi krvni pritisak |
|
Hrana |
Mesni proizvodi |
Masti, čokolada, agrumi, biber, menta, čaj, kafa, alkohol |
|
Lijekovi i drugi faktori |
A-adrenomimetici, b-adrenolitici, histamin, motilium, prostaglandini, holinomimetici, metoklopramid, koordinaks |
A-adrenolitici, b-adrenergički agonisti, barbiturati, blokatori Ca-kanala, dopamin, morfijum, nitrati, serotonin, teofilin, sredstva za smirenje, antiholinergici, pušenje, trudnoća |
PERIFERNA KOMPJUTERSKA ELEKTROGASTROENTEROGRAFIJA U DIJAGNOSTICI GASTROEZOFAGEALNE REFLUKSNE BOLESTI
Za procjenu funkcionalnog stanja gastrointestinalnog trakta koristili smo elektrogastroenterografiju (EGEG).
Poremećaji motorne evakuacije mogu djelovati i kao vodeći patogenetski faktor GERB-a, ali i u obliku popratnih poremećaja koji mogu pojačati djelovanje drugih agresivnih faktora (hlorovodonična kiselina, žučne kiseline, smanjena zaštitna svojstva sluzi) (P.L. Shcherbakov, 2002, C.F.Bagnenko, V.E.Nazarov, M.Yu. Funkcionalni poremećaji organa gastrointestinalnog trakta značajno narušavaju kvalitetu života, a dijagnoza i odgovarajuće liječenje moraju se zasnivati na objektivnim metodama. Jedna od ovih metoda je periferna kompjuterska elektrogastroenterografija (PC EGEG), tj. registracija biopotencijala iz gastrointestinalnog trakta. Tehnika snimanja električnih potencijala želuca sa površine tijela razvijena je 1952–1954. M.A. Sobakin, modificiran 1974. od strane V.G. Rebrov, koji je također razvio klasifikaciju električnih signala snimljenih u frekvencijskom opsegu gastrointestinalnog trakta. Posljednjih godina ova tehnika je postala zanimljiva sve većem broju istraživača, jer je analizom njenih glavnih pokazatelja moguće procijeniti funkciju organa, posumnjati na bilo kakvu patologiju ili razvoj komplikacija ranije ustanovljenih bolesti, te identificirati ranim fazama funkcionalna ili organska patologija gastrointestinalnog trakta.
Mnoge studije posvećene su patogenezi i dijagnozi bolesti gastrointestinalnog trakta (V.N. Ustinov, 1974; M.A. Sobakin, 1978; G.M. Barashkova, 1991; D.B. Zakirov, 1994; G.N. Shlyakhova, 1994; S.N. Shlyakhova, 1996; N.1. Vyskrebentseva et al., 2002; V.N.McCallum, 1999.; Postoje studije koje otkrivaju karakteristike elektrogastroenterograma kod pacijenata sa peptički ulkusželuca i dvanaestopalačnog crijeva (N.R. Nugaeva, 1999), sa piloroduodenalnom stenozom (R.Sh. Shamardanov, V.N. Biryaltsev, V.A. Filippov, 2003), sa pankreatitisom zbog peptičkog ulkusa želuca i dvanaestopalačnog crijeva (S. L. 2000) sa neulkusnom dispepsijom (I.V. Maev, 2002; Z. Lin i sar., 2001; S. Cucehiara et al., 1992; P. Holmvall, 2002). Dijagnostička vrijednost EGEG-a kod pacijenata sa akutnom hirurškom patologijom (mezenterična tromboza) prikazana je u radovima V.A. Stupina, S.V. Siluyanova, D.B. Zakirova (1994). Uticaj je proučavan lijekovi na motilitet gastrointestinalnog trakta (V.G. Rebrov, 1975; D.B. Zakirov, 1994; A.M. Zaprudnov, A.I. Voyakov, 1995; N.R. Nugaeva et al., 1998; A.A. Chernova, 1999; Bagn S.A., M.A. , 2005), rezultati hirurškog lečenja čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu (D.M. Kadyrov i sar., 2005), nakon endoskopske polipektomije jednjaka (S.I. Erdes et al., 2007).
Oprema i tehnologija za elektrogastroenterografiju se poboljšavaju na osnovu prethodno razvijenih tehnika (V.G. Rebrov, 1975; O.L. Notova, 1987; E.G. Vornovitsky, I.V. Feldshtein, 1998; B.A. Stankovsky, G. I. Kulanina, 19.202.; J.A.202; Chen, R.W.M.D.
Velika prednost ove metode - neinvazivnost i dobra podnošljivost od strane pacijenta - omogućava izvođenje PC EGEG kod djece (A.M. Zaprudnov, A.I. Volkov, 1995; A.I. Aminova, 1999; L.N. Tsvetkova, P.L. Shcherbakov, V.A. Filin, 200 V.F. Privorotsky et al., 2004;
G.N. ukazuje na mogućnost predviđanja recidiva peptičkog ulkusa pomoću EGEG-a. Shlyakhova, 1996. Nekoliko radova je posvećeno GERB-u (S.A. Vyskrebenzova et al., 2002). Ali među velikim brojem radova nije bilo studija koje bi ukazivale na mogućnost upotrebe PC EGEG-a za utvrđivanje stepena ezofagitisa ili predviđanje toka GERB-a.
Procijenili smo funkcionalno stanje gastrointestinalnog trakta kod pacijenata sa GERB-om na osnovu analize PC EGEG-a.
A. METODA PERIFERNE KOMPJUTERSKE ELEKTROGASTROENTEROGRAFIJE
Tehnika ima niz prednosti u odnosu na tradicionalne studije: neinvazivna je, nema kontraindikacija i dobro je podnose svi pacijenti.
PC EGEG se zasniva na principu mjerenja električnog potencijala sa površine kože gornji i donjih udova pacijent.
Kompleks uključuje pojačalo naizmjenične struje sa filterima koji formiraju frekvencijski pojas od 0,01-0,25 Hz, dugotrajne nepolarizirajuće elektrode i kompjuter (slika 2). Signal se snima u 5 frekvencijskih opsega koji odgovaraju dijelovima gastrointestinalnog trakta: debelo crijevo 0,01-0,03 Hz, želudac 0,03-0,07 Hz, ileum 0,07-0,13 Hz, jejunum 0,13-0,18 Hz, DPC 0,18-0 Hz.
Procijenjeni signal se obrađuje originalnim programom koristeći brzu Fourierovu transformaciju i algoritame talasne analize. Podaci obrade prikazani su u obliku tabela brojčanih vrijednosti i grafikona. Tabele predstavljaju numeričke vrijednosti koje karakteriziraju energiju (ukupni i preko frekventnog spektra), kao i postotak doprinosa svakog dijela gastrointestinalnog trakta ukupnoj snazi, njihov međusobni odnos i ritam kontrakcija svakog dijela gastrointestinalnog trakta. gastrointestinalnog trakta.
Za provođenje studije metodom PC EGEG, elektrode se nalaze na dijelovima kože koji su odmašćeni i premazani elektroprovodljivom pastom: br. 1 - u donjoj trećini desne podlaktice duž medijalne površine, br. 2 - u donja trećina desne potkoljenice duž medijalne površine, uzemljiva elektroda br. 3 - u donjoj trećini lijeve tibije duž medijalne površine. Izbor ovog odvoda je zbog činjenice da kod njega snimljeni signal ima najveći intenzitet. Snimanje je počelo 5 minuta nakon postavljanja elektroda. Trajanje snimanja za dobijanje visokokvalitetnih spektrograma je 40 minuta.
Metoda ispitivanja sastoji se od 2 faze:
Faza 1 - ujutro na prazan želudac - 40 minuta;
2. faza - nakon standardnog doručka (200 ml toplog čaja, 4 g šećera, 100 g bijelog hljeba) - 40 minuta.
Analiza rezultata.
Za procjenu gastrointestinalnog motiliteta koriste se sljedeći pokazatelji:
1 nivo ukupne električne aktivnosti (Ps);
Nivo 2 električne aktivnosti u gastrointestinalnom traktu (Pi);
3 posto doprinosa svakog frekvencijskog spektra ukupnom spektru (Pi/Ps);
4 koeficijent ritmičnosti (K) - odnos dužine omotača spektra i dužine dijela spektra ispitivanog područja;
5 koeficijent odnosa (Pi/P(i+1)) - odnos električne aktivnosti gornje sekcije prema donjoj.
Motorna funkcija se može procijeniti korištenjem 3 glavna indikatora (tabela 2):
Tabela 2. Prosječni EGEG PC indikatori za raznim odjelima gastrointestinalni trakt zdravih pregledanih osoba (uslovna norma)
|
Gastrointestinalni odjel |
Električna aktivnost |
Faktor ritma |
Koeficijent odnosa |
|
Jejunum | |||
|
Ileum | |||
|
Debelo crevo |
1 amplituda = električna aktivnost - postotak doprinosa svakog dijela digestivnog trakta ukupnom spektru frekvencija (Pi/Ps), (odmakli smo se od analize apsolutnih vrijednosti, pošto je postotak konstantna vrijednost i preciznije karakteriše električna aktivnost različiti dijelovi gastrointestinalnog trakta);
2 ritmičnost kontrakcija (koeficijent ritmičnosti = K);
3 koordinacija rada između sekcija gastrointestinalnog trakta (koeficijent odnosa = Pi/P(i+1)).
S obzirom da je širenje indikatora tokom 40 minuta studije prilično veliko, a prosječne vrijednosti pokazuju samo opći trend i ne omogućavaju pouzdanu razliku između jedne ili druge patologije, fokusiramo se na dinamičku, minutnu pominutne promjene indikatora u svakom dijelu gastrointestinalnog trakta tokom cijelog vremena istraživanja.
B. KLINIČKA PRIMJENA PERIFERNE KOMPJUTERSKE ELEKTROGASTROENTEROGRAFIJE
Motorna funkcija želuca, dvanaestopalačnog crijeva, jejunuma, ileuma i debelog crijeva bolesnika s GERB-om procjenjivana je u fazi posta (I) i hranjenja (II) prema sljedećim pokazateljima:
– nivo električne aktivnosti (Pi/Ps), koji ukazuje na ozbiljnost prokrvljenosti organa;
– nivo koeficijenta omjera (ili koeficijenta poređenja), koji ukazuje na koordinaciju rada između odjeljenja (Pi/P(i+1)).
Od 140 osoba sa GERB-om koje su podvrgnute EGEG-u, 88 osoba (62,8%) imalo je ezofagitis stepena A, 36 osoba (25,7%) je imalo ezofagitis stepena B, a 16 osoba (11,5%) je imalo ezofagitis stepena C.
Od 140 pacijenata sa GERB-om koji su imali raznih stepeni ezofagitis, 22 (15,7%) osobe imalo je atipičan elektrogastroenterogram.
Rezultati istraživanja prikazani su u tabelama 3 i 4.
Kao što proizilazi iz tabele 3, kod pacijenata sa ezofagitisom A stepena, električna aktivnost želuca u fazama gladovanja i hranjenja je u granicama maksimalnog normalnog opsega, ali se u fazi II povećava u odnosu na prvu. Električna aktivnost duodenuma, jejunuma i ileuma u fazi gladovanja je povećana ne samo u odnosu na prosjek (2,6-2,7-2,4 puta), već i sa maksimalnom normom (1,7-1,8-1,6 puta), a tokom u fazi hranjenja se smanjuje, težeći normi.
Električna aktivnost želuca kod pacijenata sa ezofagitisom stepena B takođe se povećava kao odgovor na stimulaciju hranom, u granicama maksimalnog normalnog opsega u obe faze.
Tabela 3. Promjene električne aktivnosti različitih dijelova gastrointestinalnog trakta u bolesnika s gastroezofagealnom refluksnom bolešću
|
Ezofagitis |
Električna aktivnost |
|||||||||
|
|
želudac (22,4±11,2) |
(2,1±1,2) |
Jejunum (3,35±1,65) |
Ileum (8,08±4,01) |
Debelo crevo 64,0±32,01) |
|||||
|
|
faza I |
II faza |
faza I |
II faza |
faza I |
II faza |
faza I |
II faza |
faza I |
II faza |
|
Ocjena A | ||||||||||
|
Razred B | ||||||||||
|
Razred C | ||||||||||
Tabela 4. Promjene u omjeru različitih dijelova gastrointestinalnog trakta u bolesnika s gastroezofagealnom refluksnom bolešću
|
Ezofagitis | Koeficijent odnosa | |||||||
|
|
želudac (10,4±5,7) |
WPC (0,6±0,3) |
Jejunum (0,45±0,25) |
Ileum (0,13±0,08) |
||||
|
|
faza I |
II faza |
faza I |
II faza |
faza I |
II faza |
faza I |
II faza |
|
Ocjena A | ||||||||
|
Razred B | ||||||||
|
Razred C | ||||||||
Električna aktivnost dvanaestopalačnog creva, jejunuma i ileuma takođe je povećana u poređenju ne samo sa prosekom (2,5-1,5-2,1 puta), već i sa maksimalnom normom (1,6-1,1-1,4 puta). Ali za razliku od električne aktivnosti kod pacijenata sa ezofagitisom A stepena, njeno smanjenje se javlja samo u duodenumu, a u jejunumu i ileumu se povećava u fazi II studije.
Kod pacijenata sa ezofagitisom stepena C, isti trend povećane električne aktivnosti želuca u fazi II perzistira na pozadini njegove maksimalne norme u obje faze.
Kod njih je električna aktivnost duodenuma, jejunuma i ileuma povećana i na prazan želudac (1,5 – 1,8 – 2,1 puta), ali za razliku od pacijenata sa ezofagitisom stepena A i B, električna aktivnost i duodenum se povećavaju u fazi hranjenja. .
Električna aktivnost debelog crijeva kod bolesnika s ezofagitisom A, B i C na prazan želudac je ispod prosječne norme, iako je unutar minimalne norme, a nakon stimulacije hranom kod pacijenata sa ezofagitisom A i B stepena raste. , težeći prosječnoj normi, a s ezofagitisom stepena C opada.
Primjeri promjena na elektrogastroenterogramima kod pacijenata sa GERB-om sa ezofagitisom A, B i C mogu se vidjeti na Sl. 3, 4, 5 (sl. 3C, 4C, 5C na drugoj strani korica).
Električna aktivnost želuca u fazi I je na nivou prosječne norme, povećava se u fazi II, ostajući u granicama normale, tj. Dotok krvi u želudac na prazan želudac je normalan i adekvatno reaguje na stimulaciju hranom.
Što se tiče dvanaestopalačnog crijeva, jejunuma i ileuma, njihova opskrba krvlju na prazan želudac je poboljšana, koju karakterizira povećana električna aktivnost na njihovim frekvencijama u poređenju ne samo s prosjekom (3,4 - 3,1 - 3,2 puta), već i sa maksimalnim normama (2,1 – 2,1 – 2,1 puta). Tokom faze hranjenja, njihova električna aktivnost se smanjuje za 2,1 – 2,1 – 1,4 puta, respektivno. Debelo crijevo ima smanjenu električnu aktivnost čak iu odnosu na minimalnu normu, ali se povećava tokom faze hranjenja. Ovo ukazuje na blagotvoran uticaj uzimanja hrane na njene motoričke sposobnosti.
Diskoordinacija motiliteta uočena je samo između ileuma i debelog crijeva u fazama istraživanja natašte i hranjenja, ali u fazi II njegova težina se smanjuje.
Tokom endoskopije - Z-linija duž desnog zida u nivou kardije, na stražnjem, lijevom i prednjem zidu - 0,2–0,8–0,6 cm iznad kardije. Sluzokoža je iznad Z-linije sa ujednačenim izraženim edemom i trokutastom površinom cilindričnog epitela do 0,2 x 0,5 cm.
Ilustracije koje odgovaraju ezofagitisu stepena B su elektrogastroenterogrami na Sl. 4.
Elektrogastroenterogram pacijenta pokazao je normalnu električnu aktivnost želuca na prazan želudac i njeno povećanje u fazi hranjenja, tj. Dotok krvi u organ se povećava kao odgovor na nutritivnu stimulaciju. Električna aktivnost duodenuma, jejunuma i ileuma je povećana u odnosu na normu (prosječnu i maksimalnu), ali opada na normalne vrijednosti u fazi II samo na frekvencijama duodenuma, što je dobar prognostički znak. Povećava se električna aktivnost jejunuma i ileuma; Pacijent ima i duodenalnu diskineziju hipertenzivnog tipa u II fazi, duodenogastrični refluks u obje faze studije.
 |  |
| A | IN |
|
Na sl. 3A |
Norm |
Faza posta |
Faza hranjenja |
|||||
|
Ileum | ||||||||
|
Na sl. 3B |
Norm |
Faza posta |
Faza hranjenja |
|||||
|
Koeficijent poređenja | ||||||||
|
Ileum | ||||||||
Rice. 3. Pacijent A., 46 godina. Dijagnoza: GERB. Ezofagitis stepena A: A – elektrogastroenterogram (električna aktivnost); B – elektrogastroenterogram (koeficijent poređenja); C – endofotografija pankreasa
Elektrogastroenterogram pacijenta otkrio je kršenje koordinacije kontrakcija između ileuma i debelog crijeva tokom faze gladovanja i hranjenja.
Endoskopskim pregledom pacijentkinje utvrđeno je: ujednačeno izražen otok sluznice i dvije erozije na desnom i prednjem zidu, do 1,5 x 0,1 odnosno 1,0 x 0,3 cm iznad Z-linije. A ispod je sluznica s umjerenim otokom i jednoličnom hiperemijom. Linija Z je iznad kardije.
Tipičan tip elektrogastroenterograma za pacijente sa GERB-om sa ezofagitisom C stepena prikazan je na Sl. 5.
 |  |
| A | IN |
|
Na sl. 4A |
Norm |
Faza posta |
Faza hranjenja |
||
|
Omjer snage P(i)/PS (%) | |||||
|
Ileum | |||||
|
Na sl. 4B |
Norm |
Faza posta |
Faza hranjenja |
||
|
Koeficijent poređenja | |||||
|
Ileum | |||||
Rice. 4. Pacijent Z., 48 godina. Dijagnoza: GERB. Ezofagitis stepena B. Baretov jednjak: A – elektrogastroenterogram (električna aktivnost); B – elektrogastroenterogram (koeficijent poređenja); C – endofotografija pankreasa
Kod bolesnika K., kao i kod pacijenata sa ezofagitisom stepena A i B, električna aktivnost želuca na prazan želudac i nakon opterećenja hranom je u granicama normale, povećavajući se u fazi II. Električna aktivnost dvanaestopalačnog creva, jejunuma i ileuma u fazi I je povećana za 1,8 - 2,1 - 2,1 puta u odnosu na prosečnu normalnu vrednost i 1,2 - 1,4 - 1,4 puta u odnosu na maksimalnu normalnu vrednost, u svim naznačenim delovima u fazi II njegovo povećanje je izraženije. Električna aktivnost debelog crijeva opada u II fazi u odnosu na prvu, za razliku od električne aktivnosti kod pacijenata sa stadijumom A i B, unutar minimalne norme. Pacijent ima duodenogastrični refluks u obje faze studije.
 |  |
| A | IN |
|
Na sl. 5A |
Norm |
Faza posta |
Faza hranjenja |
||||||
|
Omjer snage P(i)/PS (%) | |||||||||
|
Ileum | |||||||||
|
Na sl. 5V |
Norm |
Faza posta |
Faza hranjenja |
||||||
|
Koeficijent poređenja P(i)/P(i+1) | |||||||||
|
Ileum | |||||||||
Rice. 5. Pacijent K., 39 godina. Dijagnoza: GERB. Erozivni ezofagitis stepena C: A – elektrogastroenterogram (električna aktivnost); B – elektrogastroenterogram (koeficijent poređenja); C – endofotografija pankreasa
Prema elektrogastroenterogramu, pacijent ima diskoordinaciju motiliteta ileuma i debelog crijeva, koja se intenzivira u fazi hranjenja studije.
Endoskopski je uočeno da je Z-linija 3,0–3,5–4,0–3,5 cm iznad kardije (desno-zadnji-lijevi-prednji zidovi). Sluzokoža iznad Z-linije je značajno otečena, sa uzdužnim erozijama od srednje trećine jednjaka do Z-linije na vrhovima svih nabora ispod Z-linije je otečena, sa žarišnom hiperemijom, granularnog izgleda.
Helicobacter pylori je otkriven u sluznici između Z-linije i rozete kardije.
KONAČNE KARAKTERISTIKE ELEKTROGASTROENTEROGRAMA U OVISNOSTI OD STEPENA EZOFAGITISA
Prilikom analize elektrogastroenterograma pacijenata sa GERB-om sa različitim stepenom ezofagitisa, neki karakteristične karakteristike:
ZA ESOFAGITIS STEPENA A:
– električna aktivnost želuca je unutar fiziološke maksimalne norme tokom faze posta i hranjenja i raste u fazi hranjenja;
– povećana električna aktivnost duodenuma u fazi gladovanja u odnosu na prosječnu normu za 2,6 puta i maksimalnu normu za 1,7 puta;
– smanjenje električne aktivnosti duodenuma tokom faze hranjenja, što se može smatrati prognostički povoljnim znakom, jer postoji želja za normom, ali njena vrijednost još uvijek ne dostiže normalne nivoe;
– povećana električna aktivnost jejunuma i ileuma u fazi I studije u odnosu na prosječnu normu za 2,7-2,4 puta i maksimalnu normu za 1,8 odnosno 1,6 puta;
– smanjenje električne aktivnosti jejunuma i ileuma u fazi II;
– električna aktivnost debelog crijeva je ispod prosjeka, ali unutar minimalne norme, u fazi posta, a nakon stimulacije, iako raste, njena vrijednost je 1,5 puta manja od prosjeka;
– koeficijenti poređenja želudac/duodenum, duodenum/jejunum, jejunum/ileum su u granicama normale u obje faze;
– omjer ileum/debelo crijevo je povećan u obje faze, nakon stimulacije hranom se smanjuje, ali ne dostiže normalu.
ZA ESOFAGITIS GRADE B:
– električna aktivnost želuca je u granicama maksimalne norme u fazama posta i hranjenja i povećava se u fazi hranjenja;
– povećana električna aktivnost duodenuma u fazi posta za 2,5 i 1,6 puta u odnosu na prosječnu i maksimalnu normu;
– smanjenje električne aktivnosti duodenuma kao odgovor na stimulaciju hranom, što ne dovodi do normalne; ali je ovaj trend ipak prognostički povoljan;
Povećana električna aktivnost jejunuma i ileuma u odnosu na prosječnu normu za 1,6-2,1 puta i maksimalnu normu za 1,1-1,4 puta.
Povećana električna aktivnost jejunuma i ileuma tokom faze hranjenja;
Električna aktivnost debelog crijeva je unutar minimalne norme, ali ispod prosjeka, a njen blagi porast u nutritivnoj fazi, ali 1,5 puta niži od prosječne norme;
Koeficijenti odnosa želudac/duodenum, duodenum/jejunum, jejunum/ileum - na prazan želudac i nakon stimulacije hranom su normalni;
Odnos ileum/debelo crevo je povećan u obe faze studije, tj. postoji neusklađenost motoričkih sposobnosti na ovom nivou; iako se koeficijent odnosa smanjuje u fazi II za 1,3 puta, ne dostiže normu.
ZA ESOFAGITIS GRADE C:
Električna aktivnost želuca je unutar maksimalne norme tokom faze posta i hranjenja i povećana je tokom faze hranjenja;
Povećana električna aktivnost duodenuma za 1,5 puta u odnosu na prosječnu normu u fazi I;
U skladu s tim, povećanje električne aktivnosti duodenuma u fazi II;
Povećana električna aktivnost jejunuma i ileuma za 1,8-2,1 puta u poređenju sa prosečnom normom i 1,2-1,4 puta sa maksimalnom normom u fazi I studije;
Povećana električna aktivnost jejunuma i ileuma u fazi II;
Električna aktivnost debelog crijeva tokom faze istraživanja je unutar minimalne norme i smanjena je tokom faze hranjenja;
Koeficijenti omjera želudac/duodenum, duodenum/jejunum i jejunum/ileum bili su u granicama normale u obje faze studije;
Odnos ileum/debelo crevo se povećava u obe faze studije, a povećava se u fazi hranjenja, tj. postoji trajnija diskoordinacija motiliteta ovih dijelova crijeva.
Dakle, karakteristike EGEG-a kod pacijenata sa GERB-om sa različitim stepenom ezofagitisa u poređenju sa normom su:
Električna aktivnost želuca je u granicama maksimalne norme u fazama gladovanja i hranjenja, uz povećanje u fazi II sa ezofagitisom stadijuma A, B i C;
– povećana električna aktivnost dvanaestopalačnog creva, jejunuma i ileuma u obe faze studije kod ezofagitisa stadijuma A, B i C, ali postoje razlike u nutritivnoj fazi:
a) kod pacijenata sa ezofagitisom A stepena, električna aktivnost duodenuma, jejunuma i ileuma opada, iako ne dostiže normalu;
b) kod pacijenata sa ezofagitisom stepena B - električna aktivnost se smanjuje samo na frekvencijama duodenuma, a povećava se jejunum i ileum;
c) kod pacijenata sa ezofagitisom stepena C povećava se električna aktivnost duodenuma, jejunuma i ileuma;
– električna aktivnost debelog crijeva u ezofagitisu stadijuma A, B i C je unutar minimalne norme u obje faze studije, ali u fazi hranjenja kod pacijenata sa ezofagitisom stadijuma A i B raste, težeći prosječnoj normi, a u stepen C se smanjuje. Ovo je šematski prikazano na Sl. 6. Koordinacija različitih dijelova gastrointestinalnog trakta (koeficijent omjera ili koeficijent poređenja) prikazana je na slici 7. Koeficijenti odnosa želudac/duodenum, duodenum/jejunum, jejunum/ileum u stepenu A, B i C u obje faze su u granicama normale, a na nivou ileuma/debelog creva značajno je povećan u obe faze studije, ali kod ezofagitisa A stepena opada u nutritivnoj fazi, tj. opterećenje hranom je korisno za ove organe kod ezofagitisa stepena B, ostaje nepromijenjeno ili ima tendenciju povećanja, a sa stepenom C se povećava, što ukazuje na uporniju i izraženiju diskoordinaciju motiliteta ovih odjela. U nekim slučajevima, nekoordinacija ovih dijelova crijeva se možda neće smanjiti u fazi II.
Od 140 pacijenata sa GERB-om sa različitim stepenom ezofagitisa, 22 osobe (15,7% slučajeva) imale su atipični elektrogastroenterogram.
Tako je od 88 pacijenata sa ezofagitisom A stepena, 13 osoba (14,8%) imalo atipične manifestacije na elektrogastroenterogramu, od 36 pacijenata sa ezofagitisom stepena B - 6 osoba (16,7%) i od 16 osoba sa ezofagitisom stepena C - 3 pacijenata (18,7%).
Primjer ovih karakteristika su elektrogastroenterogrami pacijenata prikazani na Sl. 8–9 (sl. 8C, 8D, 9C, 9D na drugoj strani korica).
U bolesnika s ezofagitisom A stepena, iako postoje promjene električne aktivnosti i koeficijenta omjera karakterističnih za ovaj stepen, postoje znakovi karakteristični za normalan elektrogastroenterogram: smanjenje faze hranjenja električne aktivnosti na frekvencijama želuca do prosjeka. norma, duodenum do maksimalne norme, a električna aktivnost na frekvencijama jejunuma u fazi posta i hranjenja je u granicama normale. Dakle, EGEG podaci kod pacijenta A. ukazuju na moguću normalizaciju upalnog procesa u jednjaku, što je klinički potvrđeno tokom lečenja (bol i žgaravica u grudima su prestali da me muče).
Prilikom endoskopskog pregleda bolesnice A., 33 godine, prije tretmana (slika 8C), sluznica iznad Z-linije sa izraženim edemom, guste bijele boje, ispod Z-linije je edematozna, hiperemična, lako ranjiva, sa ostrvom skvamoznog epitela na desnom zidu do 0,2-0,3 cm u prečniku. Z-linija je 4,5–5,0–5,0–4,0 cm iznad kardije (desno-zadnji-lijevi-prednji zidovi). Nakon tretmana (Sl. 8D), edem iznad Z-linije se značajno smanjio, krvni sudovi su postali vidljivi, sluznica ispod Z-linije je bila ružičasta, a ostao je otok sluznice sa skvamoznim epitelom.
 |  |
| A | IN |
|
Na sl. 8A |
Norm |
Faza posta |
Faza hranjenja |
||||||
|
Omjer snage P(i)/PS (%) | |||||||||
|
Ileum | |||||||||
|
Na sl. 8V |
Norm |
Faza posta |
Faza hranjenja |
||||||
|
Koeficijent poređenja | |||||||||
|
Ileum | |||||||||
Rice. 8. Pacijent A., 33 godine. Dijagnoza: GERB. Ezofagitis stepena A: A – električna aktivnost; B – koeficijent poređenja; C – endofotografija pankreasa – ezofagitis A stepena (prije liječenja); D – endofotografija pankreasa – ezofagitis O stepenu (nakon tretmana)
Elektrogastroenterogram na slici 9A ilustruje negativnu dinamiku procesa u ezofagogastričnom spoju kod pacijenta sa ezofagitisom A stepena.
Elektrogastroenterogram pacijenta pokazuje promjene karakteristične za ovaj stepen (slika 9A): povećana električna aktivnost duodenuma, jejunuma i ileuma u fazi I studije i njeno smanjenje na frekvencijama duodenuma i jejunuma u fazi II, ali ovo smanjenje je nije značajno, a povećanje električne aktivnosti ileuma u kombinaciji sa smanjenjem frekvencije debelog crijeva je karakteristično za
 |  |
| A | IN |
|
Na sl. 9A |
Norm |
Faza posta |
Faza hranjenja |
||||||
|
Omjer snage P(i)/PS (%) | |||||||||
|
Ileum | |||||||||
|
Na sl. 9V |
Norm |
Faza posta |
Faza hranjenja |
||||||
|
Koeficijent poređenja | |||||||||
|
Ileum | |||||||||
Rice. 9. Pacijent B., 53 godine. Dijagnoza: GERB. Ezofagitis stepena A. Baretov jednjak: A – električna aktivnost; B – koeficijent poređenja; C – endofotografija pankreasnog ezofagitisa stepena A (prije tretmana); D – ezofagitis stepena B (tokom lečenja) ezofagitis stepena C.
Utvrđeno je da pacijent ima neusklađenu pokretljivost (slika 9B) između želuca i dvanaestopalačnog crijeva u fazi hranjenja, ileuma i debelog crijeva, te duodenogastrični refluks u obje faze studije. Dakle, pacijent ima znakove na elektrogastroenterogramu koji su karakterističniji za stepen B ili C. Tokom 3 godine opservacije pacijenta tokom lečenja, endoskopski, otkriven je ezofagitis stepena B i leukoplakija slojevitog skvamoznog epitela nakon tretmana (slika 9C i 9D).
Atipične manifestacije ezofagitisa stepena B ilustrovane su elektrogastroenterogramom pacijenta B., 35 godina, na Sl. 10A i 10B.
 |  |
| A | IN |
|
Na sl. 10A |
Norm |
Faza posta |
Faza hranjenja |
||
|
Omjer snage P(i)/PS (%) | |||||
|
Ileum | |||||
|
Na sl. 10V |
Norm |
Faza posta |
Faza hranjenja |
||
|
Koeficijent poređenja | |||||
|
Ileum | |||||
Rice. 10. Pacijent B., 35 godina. Dijagnoza: GERB. Ezofagitis stepena B: A – električna aktivnost; B – koeficijent poređenja; C – endofotografija pankreasa – ezofagitis stepena B (prije tretmana); D – endofotografija pankreasnog ezofagitisa stepena B (tokom lečenja)
Na osnovu promena na elektrogastroenterogramima kod pacijenta B., 35 godina sa ezofagitisom B stepena, moguće je predvideti poboljšanje procesa u jednjaku, jer u prisustvu promjena karakterističnih za ezofagitis stepena B, postoje znaci normalnog elektrogastroenterograma: električna aktivnost želuca, duodenuma i jejunuma je u granicama normale u obje faze studije. I na sl. 10B postoji povreda koordinacije kontrakcije između dijelova ileuma i debelog crijeva tokom faze hranjenja studije.
 |  |
| A | IN |
|
Na sl. 11A |
Norm |
Faza posta |
Faza hranjenja |
||||||
|
Omjer snage P(i)/PS (%) | |||||||||
|
Ileum | |||||||||
|
Na sl. 11V |
Norm |
Faza posta |
Faza hranjenja |
||||||
|
Koeficijent poređenja | |||||||||
|
Ileum | |||||||||
Rice. 11. Pacijent A., 38 godina. Dijagnoza: GERB. Ezofagitis stepena B: A – elektrogastroenterogram (električna aktivnost); B – elektrogastroenterogram (koeficijent poređenja); C – endofotografija pankreasa (u toku lečenja); D – endofotografija pankreasa (prije tretmana)
Tokom tretmana se to dogodilo kliničko poboljšanje: prestali su da me muče žgaravica, mučnina i osjećaj punoće u želucu nakon jela, a endoskopski sluzokoža ezofagealno-želudačnog spoja poprimila je normalan izgled, erozije su se epitelizirale, kao što je prikazano na sl. 10C i 10D.
Atipične manifestacije ezofagitisa stepena B takođe su ilustrovane elektrogastroenterogramom pacijenta A., starog 38 godina na Sl. 11A.
Kod pacijenta A., 38 godina sa ezofagitisom stepena B, na elektrogastroenterogramu, pored znakova karakterističnih za ezofagitis stepena B, postoje promene koje ukazuju na ezofagitis stepena C: značajno povećanje električne aktivnosti u fazi hranjenja na frekvencijama od duodenum (2,6 puta) i jejunum (1,6 puta) crijeva na pozadini povećane električne aktivnosti u fazi gladovanja, kao i smanjenje frekvencije debelog crijeva u fazi II na pozadini minimalne norme u fazi I (slika 11A), diskoordinacija želuca i dvanaestopalačnog creva, ileuma i debelog creva (slika 11B). Osim toga, duodenogastrični refluks je zabilježen u obje faze studije. Unatoč liječenju, pacijent je imao endoskopsko pogoršanje: pojavile su se nove erozije, povećao se otok sluzokože ezofagealno-želudačnog spoja (Sl. 11C).
 |  |
| A | IN |
|
Na sl. 12A |
Norm |
Faza posta |
Faza hranjenja |
||
|
Omjer snage P(i)/PS (%) | |||||
|
Ileum | |||||
|
Na sl. 12V |
Norm |
Faza posta |
Faza hranjenja |
||
|
Koeficijent poređenja | |||||
|
Ileum | |||||
 |  |
Rice. 12. Pacijent Ch., 41 godina. Dijagnoza: GERB. Ezofagitis stepena C: Baretov jednjak: A – elektrogastroenterogram (električna aktivnost); B – elektrogastroenterogram (koeficijent poređenja); C – endofotografija pankreasa (prije tretmana) (na 3. strani korica); D – endofotografija pankreasa (nakon tretmana)
Pozitivnu prognozu ukazuje elektrogastroenterogram pacijenta Ch., 41 godine (Sl. 12A).
Prilikom analize ovog elektrogastroenterograma, uočavaju se promjene električne aktivnosti različitih dijelova gastrointestinalnog trakta u fazi gladovanja i u fazi hranjenja, karakteristične za pacijente s ezofagitisom C stepena - samo promjene u frekvenciji ileuma mogu ukazivati na stepen C. ezofagitis i smanjenje električne aktivnosti duodenuma i jejunuma zajedno ukazuju na ezofagitis stepena A. Osim toga, električna aktivnost želuca tokom faze hranjenja približava se prosječnoj normi. Diskoordinacija motiliteta (slika 12B) ileuma/debelog creva prisutna je u obe faze studije, ali se u fazi II približava normalnom. Kompleksna antirefluksna i antihelikobakter terapija dovela je do epitelizacije erozija ezofagealno-želudačnog spoja, tj. do ezofagitisa stepena A (sl. 12C i 12D). Na toj pozadini je provedena fotodinamička terapija Barrettovog jednjaka.
ZZAKLJUČAK
Sumirajući rezultate istraživanja funkcionalnog stanja gastrointestinalnog trakta kod pacijenata sa GERB-om koristeći EGEG, možemo zaključiti da je PC EGEG, uzimajući u obzir električnu aktivnost različitih dijelova gastrointestinalnog trakta i koeficijent odnosa u fazama gladovanja i hranjenja. , omogućava nam da identifikujemo njihove karakteristične karakteristike za različite stepene ezofagitisa. Stoga EGEG može poslužiti kao skrining za određivanje težine promjena na sluznici pankreasa, za odlučivanje o potrebi morfološke studije sluznice ovog odjeljka, te, na osnovu atipičnih znakova, za predviđanje razvoja GERB-a i određivanje tretman.
1. Aminova A.I. Motorna funkcija želuca i duodenuma kod djece s gastroduodenalnom patologijom // Dječja gastroenterologija Sibira: Zb. naučnim djela nazvana po I. Vitebsky. Novosibirsk - 1999. - Br. 3. - str. 9-12.
2. Bagnenko S.F. Metode farmakološke korekcije motorno-evakuacionih poremećaja želuca i duodenuma / S.F. Bagnenko, V.E. Nazarov, M.Yu. Kobanov //Bolesti probavnog sistema. – 2004. – vol.6. - br. 1. – str. 19 – 23.
4. Ivanov L.A. Procjena motorno-evakuacijske funkcije želuca u bolesnika s peptičkim ulkusom nakon resekcije želuca / L.A. Ivanov, D.N. Mardanov, S.E. Bolshakov, A.V. Zorin //Gastroenterologija. - St. Petersburg. – 2002. - br. 2-3. – str. 59.
5. Kolesnikov L.L. Sfinkterologija. - M.:GEOTAR - Mediji - 2008. - Str. 27-42.
6. Kubyshkin V.A. Gastroezofagealna refluksna bolest. Dijagnostika, konzervativno i hirurško liječenje / V.A. Kubyshkin, B.S. Kornyak. – M. – 1999. – 208 str.
7. Starostin B.D. Učestalost širenja Barrettovog jednjaka (BE) među pacijentima koji boluju od gastroezofagealne refluksne bolesti // Ros. časopis gastroenterol., hepatol., koloproktol. – 2005. – knj. XV. - Ne. 5. – Adj. br. 26. – str. 14 (br. 37).
9. Ustinov V.N. Biopotencijali glatkih mišića i kontraktilna aktivnost želuca // Fiziološki časopis SSSR-a nazvan po. NJIH. Sechenov. - 1975.- Svezak 61.- br. 4.- P. 620-627.
10. Chen J. McCallum R.W.M.D. Kliničke primjene elektrogastrografije // The American journal of gastroenterol., 1993. - Vol. 88. - Br. 9. - P. 1324-1336.
11. Chen J; Schirmer BD; McCallum RW. Serozno i kožno snimanje želučane mioelektrične aktivnosti kod pacijenata sa gastroparezom. Fm. J. Physiol., 1994; 266: G 90-8.
12. Kauer WK, Stein HJ, Balint A, Siewert JR. Transkutana elektrogastrografija: neinvazivna metoda za procjenu postoperativnih želučanih poremećaja? Hepatogastroenterology, 1999, mar-apr; 46(26):1244-8.
13. Lin Z, Chen JD, Parolizi S, Shifflett J, Peura DA, McCallum RW. Prevalencija mioelektričnih abnormalnosti želuca kod pacijenata sa neulkusnom dispepsijom i infekcijom H. pylori: povlačenje nakon eradikacije H. pylori. Dig. Dis. Sci., 2001, april; 46(4): 739-45.
Mišićna cijev koja povezuje orofarinks sa želucem. Počinje na nivou donjeg ruba krikofaringealnog mišića. Dužina jednjaka je oko 25 cm. Gornju trećinu čine muskulasti mišići, ostatak je gladak. Unutrašnjost mišićne cijevi obložena je ravnim epitelom.
IN medijastinum jednjaka okružen sa dva debla vagusni nerv, dušnik, aorta, srce. Koristeći barijum kontrastni rendgenski snimak na jednjaku, moguće je otkriti otiske iz aorte i lijevog bronha, pri čemu se ne vidi samo struktura normalne sluzokože, već i blago suženje oko 2 cm ispod dijafragme; ekspanzija ispod se naziva “ventrikula” ili “ampula dijafragme”.
At rendgenski pregled ovu formaciju ne treba brkati sa hijatalnom hernijom. Jednjak ulazi u želudac pod uglom neposredno ispod dijafragmalnog zareza i približno 40 cm od ruba sjekutića.
Hrana prolazi kroz jednjak zbog koordinisane kontrakcije njegovih mišićnih slojeva. Ovaj talas peristaltike je relativno spor: njegova brzina prema želucu je 2-6 cm/s. Kao odgovor na žvakanje, javlja se primarna peristaltika, a sekundarna peristaltika počinje ispod subfaringealne regije u odsustvu prethodnih pokreta žvakanja. Barijerna funkcija jednjaka ovisi o funkcionalnom stanju gornjeg krikofaringealnog sfinktera i donjeg ezofagealnog sfinktera (LES).
U području NPC pritisak je dosta visok (normalno 15-35 mm Hg), duž donjih 3-4 cm jednjaka ima slične vrijednosti; u ovom slučaju nema specifične anatomske strukture. Manometrija pokretljivosti jednjaka obično se izvodi pomoću transnazalnog katetera. Normalno, pri gutanju, krikofaringealni sfinkter se opušta dok bolus ne prođe, dolazi do njegove kontrakcije, a zatim dolazi do peristaltičkih kontrakcija duž tijela jednjaka.
Endoskopska slika jednjaka zdrave osobe. Vidljiva blijedoružičasta sluzokoža: 1 - normalna sluznica
NPC opušta tek neposredno pre nego što talas kontrakcija dopre do njega, čime se obezbeđuje prolaz bolusa hrane u stomak. Međutim, samo kontrakcija LES-a nije dovoljna da spriječi gastroezofagealni refluks - u isto vrijeme dolazi do kompresije subfreničnog dijela jednjaka kao rezultat povećanja intragastričnog ili intraabdominalnog tlaka. Ulazak jednjaka u želudac pod kutom u ovom slučaju igra ulogu dodatnog zaštitnog faktora.
Unutar jednjaka pH obično dostiže vrijednosti od 5-7 dugotrajne niske razine (manje od 4) smatraju se abnormalnim. Kiselost se najbolje procjenjuje korištenjem 24-satnog pH praćenja.
Varijanta norme. Prelazak skvamoznog epitela u stupasti epitel (Z-linija): 1 - ulaz u želudac;
2 - stupasti epitel (sluzokoža tipa "želudac");
3 - prijelaz skvamoznog epitela u cilindrični (Z-linija);
4 - skvamozni epitel sluznice jednjaka
At endoskopija Jednjak izgleda kao glatka cijev sa vidljivim žilama u submukoznom sloju. Na spoju jednjaka sa želucem, prijelaz sa sluznice jednog organa na sluznicu drugog organa obično ima oblik nepravilne kružne pruge poznate kao Z-linija, ili želučana rozeta. Tokom pregleda često se mogu uočiti talasi peristaltike.
Lumen jednjaka obložena ne-keratinizirajućim pločastim epitelom. Papile - izbočine lamine propria sluznice - prodiru na malu udaljenost u epitel. Lamina propria je odvojena od submukoznog sloja glatkim mišićnim vlaknima, odnosno mišićnom lamina mukozom. Kružna mišićna vlakna leže dublje od submukoznog sloja, a između njih i vanjskih uzdužnih mišića prolazi intermuskularni nervni pleksus.
Ezofagografija za slabo diferencirani karcinom gornjeg režnja desnog pluća
