Amputācija- ekstremitātes saīsināšana gar kaulu(-iem). Ja ekstremitāte ir nošķelta locītavas līmenī, kad tiek šķērsoti tikai mīkstie audi un izolēti kauli, šādu ķirurģisku iejaukšanos sauc. disartikulācija.
Nepieciešama individuāla pieeja attiecībā uz amputācijas līmeni un metodi. Jāņem vērā traumas vai slimības raksturs, kā arī cietušā stāvoklis.
Pašlaik lielākā daļa ortopēdu atzīst, ka nav pareizi noteikt amputācijas līmeni, pamatojoties uz amputācijas shēmām (Pura-Werth un Yusevich). Dažreiz ķirurgam ir jānosaka, vai amputācija ir pagaidu vai galīga. Iepriekšēja amputācija ir paplašināta brūces ķirurģiska ārstēšana, ko veic, ja nav iespējams precīzi noteikt nepieciešamais līmenis saīsināšana. Pēdējā amputācija tiek veikta bez turpmākas reamputācijas. Ir absolūtas un relatīvas indikācijas amputācijai.
Ceļā uz absolūtām norādēm jāiekļauj:
- ekstremitāšu avulācijas, kas paliek savienotas ar ādas tiltiem vai tikai ar cīpslām;
- atvērti ekstremitāšu ievainojumi ar saspiestiem kauliem, plaša muskuļu saspiešana, lielo asinsvadu un galveno nervu stumbru plīsums, ko nevar atjaunot;
- smagas infekcijas klātbūtne, kas apdraud pacienta dzīvību (anaerobā infekcija, sepse);
- dažādas izcelsmes ekstremitāšu gangrēna (tromboze, embolija, obliterējošs endarterīts, cukura diabēts, apsaldējums, apdegumi, elektriskās traumas);
- ļaundabīgi audzēji;
- ekstremitāšu pārogļošanās.
Relatīvās indikācijas Līdz amputācijai ir:
- ilgstošas trofiskās čūlas, kuras nevar ārstēt;
- hronisks osteomielīts ar iekšējo orgānu amiloidozes pazīmēm;
- smagas, neatgriezeniskas iedzimtas vai iegūtas ekstremitāšu deformācijas;
- lieli kaulu defekti, kuros nav iespējama ortoze ar fiksācijas ierīcēm (ortozēm);
- iedzimta ekstremitāšu nepietiekama attīstība, kas novērš protezēšanu.
Indikācijām jābūt pamatotām un jāatspoguļo slimības vēsturē. Plānojot amputāciju, ķirurgam papildus indikācijām jāņem vērā arī turpmākas ekstremitāšu protezēšanas iespēja.
Ir šādi amputāciju veidi: primārā, sekundārā, vēlīnā un atkārtotā (reamputācija).
Primārā amputācija, vai amputācija primārajām indikācijām, tiek veikta brūces primārās ķirurģiskās ārstēšanas secībā, lai noņemtu dzīvotnespējīgu ekstremitātes daļu. Amputācija primārajām indikācijām tiek veikta, sniedzot neatliekamo ķirurģisko palīdzību agri datumi- pirms izstrādes klīniskās pazīmes infekcijas.
Sekundārā amputācija veikta, kad konservatīvie pasākumi un operācija neefektīvi. Amputācijas sekundārajām indikācijām tiek veiktas jebkurā ārstēšanas periodā, ja attīstās komplikācijas, kas apdraud pacienta dzīvību.
Vēlīnās amputācijas sauc par amputācijām, kas radušās ilgstoši nedzīstošu brūču un fistulu dēļ ar ilgstošu ķirurģiska osteomielīta gaitu, kas apdraud parenhīmas orgānu amiloidāro deģenerāciju vai funkcionāli nederīgu ekstremitāšu ar multiplo ankilozi apburtā stāvoklī pēc ilgstošas un neveiksmīgas ārstēšanas.
UZ atkārtotas amputācijas (reamputācijas) vēršas pie neapmierinošiem iepriekš veiktu ekstremitāšu nocirpšanas rezultātiem vai ar celmiem, kas novērš protezēšanu, kā arī audu nekrozes izplatīšanos pēc gangrēnas amputācijas obliterējošu asinsvadu slimību vai anaerobās infekcijas progresēšanas dēļ.
Amputācija primāro indikāciju gadījumā jāveic steidzami. Amputācijas līmeni nosaka brūces atrašanās vieta, cietušā vispārējais stāvoklis un vietējo izmaiņu raksturs. Par neatliekamās amputācijas pamatprincipu uzskata, ka tā tiek veikta veselos audos un tādā līmenī, kas garantētu cietušā dzīvības glābšanu un labvēlīgu pēcoperācijas gaitu.
Avārijas amputācija jāveic pēc iespējas distāli, lai saglabātu lielāku celma garumu. Apakšstilba īsi celmi (4-5 cm no spraugas līmeņa ceļa locītava) ir funkcionāli piemērotāki protezēšanai nekā celmi pēc amputācijas gūžas līmenī. Ar īsu kājas celmu var veikt aktīvas kustības ceļa locītavā, ejot uz protēzes.
Ciskas kaula amputāciju nevajadzētu veikt kondilu līmenī, jo tas radīs ļoti garu celmu, kas neļauj protēzē izmantot ceļa locītavu funkcionālās struktūras. Augstai augšstilba kaula amputācijai pat ar ļoti īsu celmu (3-4 cm garš) ir priekšrocības salīdzinājumā ar disartikulāciju. gūžas locītava, jo gūžas protēze uz īsa celma ar speciālu stiprinājumu ir funkcionāli labāka nekā sarežģīta gūžas protēzes konstrukcija pēc tās disartikulācijas.
Kā amputēt ekstremitāti
Amputāciju vēlams veikt vispārējā anestēzijā. Parasti to veic ar žņaugu, kas tiek uzlikts 10-12 cm attālumā no ekstremitāšu saīsināšanas līmeņa. Izņēmums ir amputācija lielo asinsvadu bojājumu (endarterīts, ateroskleroze) vai anaerobās infekcijas (gāzes gangrēna) dēļ, kurā operācija tiek veikta bez žņaugu uzlikšanas. Galveno artēriju un vēnu nosiešana tiek veikta tikai ar ketgutu.
Ekstremitāšu amputācija ir sadalīta četros posmos:
- ādas un citu mīksto audu sadalīšana;
- kaulu griešana;
- brūču ārstēšana, asinsvadu nosiešana, nervu saīsināšana;
- brūces šūšana.
Tipisku amputāciju metodes atbilstoši mīksto audu sadalīšanas veidam tiek iedalītas apļveida un raibās. Apļveida vai apļveida amputācijas metode sastāv no tā, ka mīkstie audi tiek sagriezti taisnā leņķī pret ekstremitātes garo asi. Ja mīkstos audus ar vienu griezumu izgriež uzreiz cauri visiem slāņiem un kaulu zāģē vienā līmenī, šādu amputāciju sauc. giljotīna. Ja mīkstos audus griež slāni pa slānim, tad amputācija var būt divpakāpju vai trīspakāpju, kas tiek veikta no apļveida griezuma (1. att.).
Rīsi. 1. Trīspakāpju cirkulārās amputācijas metodes posmi pēc Pirogova.
Biežākas ir atloku amputācijas metodes. Ir viena un divu atloku amputācijas, kurās brūce tiek pārklāta ar vienu vai diviem atlokiem. Operācijas laikā no ādas un zemādas taukiem tiek izveidoti atloki. Ja atlokā ir iekļauta arī fascija, tad sauc amputāciju fascioplastisks(2. att.). Fasciālo atloku var ņemt arī atsevišķi no ādas. Dažreiz kaulu griezumi tiek pārklāti ar diviem fasciju atlokiem. Fascijas iekļaušana ādas atlokā palielina rētas kustīgumu uz celma. Ja fasciokutānajā atlokā vienlaikus tiek iekļauta periosta sloksne, tad metodi sauc fascioperiostoplastisks. Kaulu griezumus var pārklāt arī ar kaula plāksni (osteoplastiskā metode), piemēram, pēdas amputācija pēc Pirogova, gūžas amputācija pēc Gritti-Szymanowski (3. att.). Ādas atloku griešanai jābūt standartam, jo katram pacientam atkarībā no bojājuma veida un ādas stāvokļa atlokus var nogriezt no jebkuras virsmas. Netipiska ādas atloku griešana tiek veikta gadījumos, kad ekstremitātes bojājumus pavada ādas saspiešana un atdalīšanās. Labāk ir izgriezt vienāda garuma atlokus, jo, ejot uz protēzes, strādā gan celma priekšējā, gan aizmugurējā virsma. Dažkārt, amputējot kāju un augšstilbu, atloki tiek nogriezti tā, lai rēta atrastos uz muguras virsmas, bet, amputējot plecu vai apakšdelmu - uz muguras. Pēcoperācijas rētas pārvietošana no celma gala virsmas pieļaujama ar nosacījumu, ka virs kaulu zāģu skaidām tiek veikta muskuļu plastiskā operācija, kas novērš ādas rētas saplūšanu ar kaulu un kļūst kustīga, nesāpīga un ērta protezēšanai.
Rīsi. 2. Fascioplastiskā kāju amputācijas metode.
Rīsi. 3. Ciskas kaula osteoplastiskā amputācija saskaņā ar Gritti-Szymanowski.
Amputējot traumu dēļ, tiek izgriezti maksimālā izmēra atloki (ciktāl to atļauj bojātā āda). Galīgo ādas atloku veidošanos veic operācijas beigās. Lai saglabātu ādas atloku dzīvotspēju (nekrozes profilaksei), tos nedrīkst nolobīt no aponeirozes. Šāda atloka pilnam biezumam ir īpaša nozīme amputācijas gadījumā ar traucētu ekstremitāšu asinsriti (bojājumi, tromboze, obliterējošas asinsvadu slimības).
Plānotām amputācijām iznīcinoša endarterīta, iedzimtu vai iegūtu deformāciju dēļ, onkoloģiskās slimības, ilgstošas trofiskas čūlas, kuras nevar ārstēt, hronisks osteomielīts, tiek izmantota mioplastiskā amputācijas metode. To izmanto arī reamputācijā. Ar šo metodi krustotie antagonistu muskuļi tiek uzšūti virs kaulu zāģu skaidām. Tas ievērojami palielina celma funkcionālās spējas un uzlabo asinsriti tajā.
Augšstilba mioplastiskās amputācijas laikā tiek izgriezti priekšējie un aizmugurējie ādas atloki ar zemādas audiem, atdalīti un pagriezti uz augšu. Augšstilbu muskuļi tiek izgriezti ar apļveida šķērsgriezumu 2-3 cm attālumā no paredzamā kaula sekcijas līmeņa. Muskuļi ir atdalīti 1,5-2 cm attālumā no kaulu zāģu skaidām gar starpmuskuļu telpām. Virs kaulu zāģu skaidām iekšējo muskuļu grupa vispirms tiek piešūta ārējai grupai. Virs sašūtajām muskuļu grupām priekšējā grupa ir piešūta aizmugurējai. Visu četru muskuļu grupu saskares punktos tiek liktas šuves, lai muskuļi, saraujoties, neslīdētu pāri kaulu zāģu skaidām.
Nervu stumbru ārstēšana ir svarīga amputācijas laikā. N. N. Burdenko amputāciju uzskatīja par neiroķirurģisku operāciju. Tas ir saistīts ar faktu, ka pēc amputācijas vairākiem pacientiem rodas tā sauktās fantoma sāpes, ko izraisa patoloģisku neiromu attīstība vai nervu iesaistīšanās rētā. Pašlaik ir pieņemts, ka mīksto audu pārvietošana proksimāli par 5-6 cm, nervus sakrusto ar skuvekli vai asu skalpeli; Šajā gadījumā stingri nav ieteicams izstiept nervu. Nerva griešana ar šķērēm ir nepieņemama. Operācijas laikā jāsaīsina ne tikai galvenie nervu stumbri, bet arī lielie ādas nervi.
Kaulu apstrāde ir svarīga labvēlīgiem amputācijas un turpmākās protezēšanas rezultātiem. Pēc periosta apļveida preparēšanas paredzētā kaula griezuma vietā ieteicams periostu distāli pārvietot ar raspu. Kaulu zāģēšana jāveic tā, lai nesabojātu periostu. Kaulu zāģē lēni, jo tā strauja sadalīšana var izraisīt zāģu skaidu vietas nekrozi. Griešanas laikā vietu, kur zāģis saskaras ar kaulu, vēlams apūdeņot ar novokaīna vai nātrija hlorīda šķīdumu. Pēc kaula zāģēšanas visa kaula zāģu skaidas ārējo malu notīra ar vīli ar apaļu iecirtumu (raspi).
Amputējot apakšstilbu, ir nepieciešams daļēji notriekt un noapaļot stilba kaula cekulas priekšējo malu 2-2,5 cm attālumā no zāģu skaidas malas. Šī kaula nenoapaļotā priekšējā mala vēl vairāk kavē protezēšanu, jo, izmantojot protēzi, šajā vietā veidojas nobrāzums un pēc tam brūce un nedzīstoša čūla. Fibula jāzāģē 2-3 cm proksimāli no stilba kaula.
Kritiskais amputācijas brīdis ir hemostāze. Pirms nosiešanas traukus atbrīvo no mīkstajiem audiem. Lielu artēriju saistīšana kopā ar muskuļiem var izraisīt saišu pārgriešanu un slīdēšanu ar sekojošu asiņošanu. Kuģi ir savienoti ar ketgutu. Slimnīcas apstākļos pat augšstilba artērijas ir jāsaista ar divām ketguta ligatūrām. Ģērbšanās ar ketgutu ir profilaktisks pasākums ligatūras fistulas. Pēc lielu asinsvadu nosiešanas noņem elastīgo saiti vai žņaugu. Pēc dažām minūtēm no maziem traukiem parādās asiņošana. Muskuļu artērijas ir sašūtas ar ketgutu. Ligatūrā jāieņem mazāk audu, lai brūcē būtu neliels daudzums nekrotiskās masas.
Pēc amputācijas, lai izvairītos no kontraktūras taisnā stāvoklī, ekstremitāte tiek imobilizēta ar ģipša šinām vai šinām. Šina jānoņem pēc pilnīgas brūces sadzīšanas. 3 dienas pēc operācijas tiek nozīmēta UHF terapija, un no 5. dienas pacientam sāk mācīt fantomimpulsīvo vingrošanu (pacients garīgi izliekas un izstiepj ekstremitāti trūkstošajā locītavā). Muskuļu kontrakcija uzlabo asinsriti celmā un novērš pārmērīgu atrofiju.
Amputācija, kā likums, jāpabeidz ar protezēšanu. Tās ilgumam jābūt pēc iespējas tuvākam amputācijas laikam. Pacientam, kuram drīzumā tiks amputēta ekstremitāte, jābūt sagatavotam ne tikai fiziski, bet arī psiholoģiski. Viņam jāsaprot, ka pēc amputācijas viņš varēs aktīvi piedalīties darba un sabiedriskā dzīvē. Lai realizētu prasību pēc iespējas tuvināt protezēšanu operācijas laikam, tiek piedāvāta iespējama agrīnas staigāšanas metode pastāvīgajā protēzē.
Ekspress protezēšana - ekstremitātes amputācija ar protezēšanu uz operāciju galda. Šādai protezēšanai ir tiešas indikācijas tiem pacientiem, kuri pirms operācijas varēja patstāvīgi staigāt ar kruķi vai nūju. Šī metode ļauj samazināt celma sagatavošanas ilgumu pastāvīgajai protezēšanai par 1-3 mēnešiem.
Ekspress protezēšanas priekšnoteikums ir celma pārklāšana ar sūkļveida materiālu, lai novērstu pietūkumu un saspiešanu.
Amputācija tiek veikta, izmantojot atloku metodi, un priekšējiem un aizmugurējiem atlokiem jābūt vienāda garuma. Šujot antagonistiskus muskuļus, ir jānodrošina, lai celms nekavējoties iegūtu konisku formu. Pēc ādas sašūšanas brūce tiek drenēta ar vinilhlorīda caurulīti ar diametru 2-3 mm. Terapeitiskā un treniņu protēze tiek uzlikta, kamēr pacients vēl atrodas anestēzijā. Uz ādas uzliek sterilu salveti un uz celma uzliek kokvilnas pārvalku, pēc tam to pārklāj ar 5-10 mm biezu poliuretāna putām un tikai pēc tam uzvelk elastīgo zeķīti, lai celmu gofrētu, un apļveida apmetumu. cast tiek uzlikts virs tā.
Treniņam progresējot, līdz 3. nedēļai pēc amputācijas visi rādītāji normalizējas un 75% pacientu staigā uz ārstnieciskās treniņu protēzes, izmantojot tikai nūju.
Protezēšanas metode uz operāciju galda ļauj agri (pēc 3 dienām) iekļaut nošķelto ekstremitāti funkcionālajā slodzē, un pastāvīgā protēze tiek izgatavota 4 nedēļas pēc šuvju noņemšanas.
Šī metode nav indicēta cietušajiem ar vienlaicīgām traumām vai blakusslimībām, kas neļauj pacientiem piecelties no gultas pirmajā nedēļā pēc amputācijas. Tas attiecas arī uz fiziski novājinātiem gados vecākiem pacientiem, kuri nevar pārvietoties bez palīdzības.
Augstas kājas amputācija gūžas rajonā ir nopietna ķirurģiska procedūra, kas pilnībā izmaina cilvēka dzīvi. Parasti šāds pasākums ir piespiedu amputācija virs ceļa, kas tiek veikta smagākajos gadījumos, kad pastāv draudi pacienta dzīvībai.
Lai operācija un atveseļošanās pēc tās noritētu veiksmīgi, pacientam būs jāpieliek visas pūles. Nāksies pārdzīvot sāpes un morālas grūtības, taču, ja cilvēks mēģina, viņš var sasniegt vēlamo rezultātu un pat atgriezties iepriekšējā dzīvē.
Kājas amputācija virs ceļgala ir norādīta šādos gadījumos:
- Ekstremitāšu ievainojums ar izsitumu vai saspiešanu;
- Artēriju tromboze un audu nekroze;
- Iedzimtas ekstremitāšu patoloģijas;
- Ļaundabīga audzēja klātbūtne;
- Išēmija, cukura diabēta, aterosklerozes sekas;
- Žņaugu piestiprināšana, lai apturētu asiņošanu ilgāk par 3 stundām.
Ja patoloģija ir saistīta ar ceļa locītavas darbības traucējumiem, tad, veicot locītavas nomaiņu, ir iespējams izvairīties no amputācijas. Vecākiem cilvēkiem un bērniem, visbiežāk iepriekš aprakstītajos gadījumos, ekstremitāšu noņemšana tiek veikta jaunā vecumā, dažreiz ir iespējams saglabāt daļu no kājas.
Visbiežāk amputācija tiek veikta gangrēnas dēļ, šī patoloģija ātri izplatās un var ietekmēt arī augšstilbu, izraisot asins saindēšanos un pacienta nāvi. Jo ātrāk sāksies gangrēnas ārstēšana un atjaunosies asinsrite, jo mazāka daļa kājas būs jāamputē. Mūsdienās pat ir iespējams izvairīties no amputācijas agrīnā stadijā slimības, ja tiek veikta savlaicīga un adekvāta ārstēšanas kurss.
Briesmas
Katram cilvēkam jāzina simptomi, kas liecina par asinsrites traucējumiem un nepieciešamību nekavējoties doties uz slimnīcu. Jo ātrāk tiek uzsākta ārstēšana, jo lielāka iespēja, ka amputācija virs ceļgala nebūs nepieciešama.
Ja pacientam ir bažas par kāju vājumu, āda kļūst bāla un iegūst zilganu nokrāsu, un naktī rodas krampji, tas norāda uz asinsrites traucējumiem. Ja nesākat ārstēšanu, ar laiku sāk sāpēt kāja un slimība progresē, audi sāk pamazām atmirt.
Gūžas amputācija var būt nepieciešama, ja ir šādi simptomi:
- Stipras sāpes;
- Traucēta jutība;
- Ādas melnēšana vai zilgana nokrāsa;
- nepatīkama smaka;
- Pulsa trūkums;
- Āda jūtas auksta.
Iepriekš minētie simptomi norāda uz draudiem pacienta dzīvībai, šim stāvoklim nepieciešama tūlītēja ķirurģiska iejaukšanās. Jebkura kavēšanās noteikti radīs nopietnas komplikācijas, īpaši cilvēkiem ar pavadošām patoloģijām, piemēram, cukura diabētu.
Veidi
Amputācijas procedūru var veikt dažādos veidos, tas viss ir atkarīgs no patoloģijas. Tātad operācija var būt steidzama un plānveida, steidzama tiek veikta, ja pastāv nopietnu komplikāciju risks, tas ir raksturīgi mitrai gangrēnai. Amputācija var būt arī apļveida vai plankumaina.
Apļveida procedūra tiek veikta ātri, ar vienu kustību ārsts izgriež audus līdz kaulam. Gadījumā, ja kauls tiek zāģēts griezuma līmenī, viņi runā par giljotīnas amputāciju. Bet šai metodei ir galvenais trūkums: ādas, muskuļu un zemādas slāņa kontraktilitātes atšķirības dēļ veidojas konusa formas celms.
Šāds celms ir nederīgs protezēšanai, tādēļ pēc apļveida amputācijas nepieciešama atkārtota operācija, kuras laikā veidojas pareizs celms. Pretējā gadījumā pacients nevarēs valkāt protēzi.
Atloka amputācija ir sarežģītāka procedūra, šajā gadījumā ārsts nevis vienkārši noņem ekstremitāti, bet pārklāj celma laukumu ar veselīgu ādu, dažreiz ar fasciju. Šī metode ir labvēlīgāka pacientam, jo rēta tiek pārnesta virs atbalsta virsmas, un ārsts nekavējoties veido pareizo celmu.
Darbība
Pirms operācijas ir nepieciešams tai sagatavoties. Lai to izdarītu, pacientam, ja nepieciešams, veic asins analīzes, rentgenstarus, MRI un citus pētījumus. Pirms operācijas pacientam tiek izrakstīti medikamenti, tie galvenokārt ir asins šķidrinātāji un pretiekaisuma līdzekļi. 8-10 stundas pirms operācijas ir aizliegts ēst vai dzert, tāpēc procedūra parasti tiek plānota no rīta.
Operācija sākas ar anestēzijas ievadīšanu. Virs ceļa amputācijai nepieciešama vispārēja anestēzija. Pēc anestēzijas stāšanās spēkā ārsti griezuma vietā apstrādā ādu ar antiseptiķiem, lai novērstu infekcijas attīstību. Pēc tam ārsts preparē ādu, zemādas slāņus, muskuļus, paralēli tiek saspiesti asinsvadi, lai apturētu asiņošanu, pēc tam arī zāģē kaulu.
Pēc tam ārsts savieno asinsvadus, pārvieto nervu galus un uzliek ādas atloku uz brūces un uzstāda drenāžu šķidruma novadīšanai. Operācija beidzas ar stingra pārsēja un kompresijas pārsēja uzlikšanu. No šī brīža sākas rehabilitācijas kurss.
Rehabilitācija
Pirms vairākiem gadiem ekstremitātes amputācija bija nāves spriedums cilvēkam, kurš kļuva rīcībnespējīgs, nevarēja pārvietoties bez ratiņkrēsla, strādāt vai parūpēties par sevi. Tagad ir liels skaits protēžu, ar kuru palīdzību pacienti nostājas uz kājām, aktīvi dzīvo un pat profesionāli sporto.
Pat bez dārga, jaunākā aprīkojuma jūs varat dzīvot normālu dzīvi. Protams, jūs, visticamāk, nevarēsit doties uz sacīkstēm, bet jūs noteikti varēsit mierīgi doties uz darbu, sazināties ar cilvēkiem un rūpēties par sevi. Bet tam nepietiek tikai ar protēzes iegādi un uzlikšanu, vispirms jāiziet rehabilitācijas kurss.
Tas sastāv no šādām obligātajām darbībām:
- Pareiza celma veidošanās. Rehabilitācijas svarīgākā daļa ir celma kopšana, ir nepieciešams pareizi apstrādāt brūces, lai novērstu sekundāro infekciju, veikt ārstniecisko vingrošanu un masāžu, kā arī novērst tūsku.
- Zāļu lietošana. Pirmo reizi pēc amputācijas pacientam rodas sāpes, kas apgrūtina protēzes nēsāšanu. Pretsāpju līdzekļi palīdzēs tos novērst. Lai novērstu infekciju, tiek parakstītas arī antibiotikas.
- Terapeitiskā vingrošana ir arī ļoti svarīga, jums ir jānostiprina augšstilbu muskuļi un jānovērš to atrofija, pretējā gadījumā protezēšana būs bezjēdzīga.
- Lai atjaunotu pacienta normālu aktivitāti, nepieciešama agrīna protezēšana, jo ātrāk cilvēks sāks pierast pie protēzes, jo vieglāk ar to būs nākotnē.
Rehabilitācija pēc kājas amputācijas jāveic obligāti, sākot ar pirmajām dienām pēc operācijas. Vislabāk, ja šis process notiek speciālistu uzraudzībā, svarīga loma ir arī pacienta vēlmei ātri atveseļoties un dzīvot normālu dzīvi. Dažos gadījumos var būt nepieciešama psihologa konsultācija vai grupu apmācība, lai pacients saprastu, ka pat ar šādām izmaiņām jūs varat izbaudīt katru dienu.
Komplikācijas
Ekstremitātes noņemšana līdz gurnam ir ļoti nopietna operācija, ko bieži pavada komplikācijas. Tam ir vairāki iemesli, pirmkārt, tās ir vienlaicīgas patoloģijas, piemēram, cukura diabēts un asiņošanas traucējumi, hroniskas ķermeņa infekcijas, slikta asinsrite, alkohola lietošana un smēķēšana ārstēšanas periodā.
Sarežģījumus var radīt arī nepareiza personāla rīcība, kad operāciju veic nepieredzējuši ārsti vai kļūdās speciālists. Iemesls var būt arī paša pacienta uzvedība, ja viņš atsakās no ārsta ieteikumiem, neveic rehabilitāciju vai nelieto medikamentus.
Pēc amputācijas ir iespējamas šādas komplikācijas:
- Slikta brūču dzīšana;
- Sekundāras infekcijas sliktas brūču aprūpes dēļ;
- Audu nekroze griezuma zonā un atkārtota amputācija;
- Fantoma sāpes amputētajā kājas daļā;
- Smags celma pietūkums, kas neļauj valkāt protēzi;
- Gūžas locītavas kontraktūra;
- Asiņošana;
- Blakusparādības no anestēzijas.
Jūs varat samazināt komplikāciju risku, ja ievērojat visus ārsta ieteikumus.
Lekcijas tēma
“Vispārīgie ekstremitāšu amputācijas un eksarkulācijas principi. Ekstremitāšu reamputācijas un osteoplastiskas amputācijas”
Jautājuma atbilstība .
Līdz šim plaši izplatīta ir dažādas slimības asinsvadi un perifērie nervi, akūti un hroniski ekstremitāšu infekcijas procesi, cukura diabēts, kā rezultātā var būt nepieciešama amputācija.
Amputācijas ir svarīga militārās lauka ķirurģijas sadaļa. Tēvijas kara laikā šautu brūču rezultātā 3% ievainoto tika amputēta augšējā vai apakšējā ekstremitāte.
Joprojām ir diezgan augsts mirstības līmenis pēc amputācijām (15-20%), kas rada nepieciešamību turpināt šīs operācijas pilnveidošanu, ņemot vērā individuālās īpašības pacients un viņa slimība.
Amputācijas definīcija
Amputācija ir ekstremitātes perifērās daļas noņemšana gar kaulu (telpā starp locītavām).
Disartikulācija ir ekstremitātes perifērās daļas noņemšana locītavas līmenī.
Vēsturiska atsauce
Ekstremitāšu amputācija ir viena no vecākajām operācijām. Informācija par to parādījās tālajā 4. gadsimtā pirms mūsu ēras.
Hipokrāts ieteicams nogriezt ekstremitāti nekrotiskajos audos, jo to nepavadīja asiņošana. Hipokrātu var saprast, jo... tajos laikos asiņošanas apturēšanas metodes nebija ideālas (tās varētu pat saukt par barbariskām). Asiņošanu apturēja, iegremdējot ekstremitātes celmu verdošā eļļā, sveķos, medū vai ar karstu dzelzi apdedzinājot traukus un apkārtējos audus, kas neizbēgami izraisīja celma audu nekrozi un traumatiska šoka attīstību. Tādējādi Hipokrāta ieteikumus var uzskatīt par saprātīgiem un racionāliem. Un, pateicoties Hipokrāta autoritātei, kā arī Galēna (“Medicīnas kanoni”) atbalstam, šie ieteikumi ilga vairāk nekā 15 gadsimtus.
Sakarā ar augsto mirstības līmeni pēc šādām amputācijām, kuru cēloņi bija traumatisks šoks, infekcijas attīstība, intoksikācija ar autolīzes produktiem, sekundāra asiņošana, tika mēģināts pilnveidot ķirurģisko tehniku.
Mūsu ēras 1. gadsimtā e. Celsus ierosināja amputēt ekstremitāti veselos audos, nozāģēt kaulu virs mīkstajiem audiem un sasiet asinsvadus, lai apturētu asiņošanu ar ligatūru.
Tomēr Celsa darbus viņa laikabiedri nepamanīja. Šos Celsus priekšlikumus sāka izmantot tikai 16. gadsimtā. Jo īpaši Ambroise Pare apbrīnoja ligatūru asinsvadu nosiešanai.
Kopš tā laika ekstremitāšu saīsināšanas amputācijas sāka intensīvi attīstīties un uzlaboties.
1812. gada Tēvijas kara laikā Napoleona personīgais ārsts Lerijs vienas nakts laikā Borodino kaujas laikā vien veica 200 amputācijas. Kopumā Lerijs veica tik daudz amputāciju, ka tas radīja frāzi, ka Lerijs "nocirta Francijai galvu".
Ievērojamu ieguldījumu amputācijas doktrīnas attīstībā sniedza mājas ķirurgi: N.I. Pirogovs, Šimanovskis, Albrehts, Vredens un citi.
Indikācijas amputācijai
Indikāciju noteikšana ekstremitātes amputācijai uzliek ārstam īpašu atbildību, tāpēc šī jautājuma risināšanā būtu jāpiedalās ārstu konsīlijai.
Operācijai jāsaņem pacienta un tuvinieku piekrišana. Tajā pašā laikā viņi ir jāpārliecina, ka operācija, kuru viņi parasti uzskata par sakropļošanu, ir vērsta uz pacienta dzīvības glābšanu vai atbrīvošanu no slimības, kuras dēļ viņš ir patiesi invalīds.
Amputācija jāuzskata par vienīgo iespējamo līdzekli, lai ātri atjaunotu balsta un kustību funkciju un, galvenais, darba spējas. Šajā ziņā amputāciju var uzskatīt par atjaunojošu, nevis kropļojošu operāciju.
Visas amputācijas vai disartikulācijas indikācijas var iedalīt divās grupās:
Es Absolūts
II Radinieks
Absolūtās indikācijas ietver tādas norādes, kad ir neatgriezeniski procesi un konservatīvas metodesārstēšana nespēj glābt ekstremitāti.
Traumatiska ekstremitāšu avulācija
Progresējoša gangrēna
Gangrēna izcelsme var būt dažāda – apdeguma, elektriskās traumas, enderīta, apsaldējumu, embolijas, anaerobās infekcijas, diabētiskās angiopātijas rezultātā.
Trešo absolūto amputācijas indikāciju raksturo ekstremitāšu bojājumu triāde.
A – divu trešdaļu mīksto audu bojājumi
B – lielu asinsvadu-nervu saišķu bojājumi un saspiešana
C – kaulu bojājumi
Relatīvās indikācijas ir tās, kad jautājums par ekstremitātes amputāciju vai disartikulāciju tiek izlemts, ņemot vērā pacienta stāvokli katrā konkrētajā gadījumā individuāli. Operēt nepieciešams tikai tad, ja ekstremitātes trauma vai slimība apdraud pacienta dzīvību.
Pirmā vieta starp citām relatīvām amputācijas indikācijām jāpiešķir akūtas infekcijas attīstībai brūcē (piemēram, gāzes flegmona, ko pavada parastie intoksikācijas simptomi, kas apdraud cietušā dzīvību).
Jāpiebilst, ka ķirurga taktika pirmsantibiotiku periodā paredzēja, ka ar ķirurga nazi jāidentificē infekcija (t.i., parādoties jaunām infekcijas pazīmēm brūcē un intoksikācijā, ekstremitāte tika nogriezta).
Šobrīd, lietojot antibiotikas, sulfonamīdu medikamentus, specifiskus serumus, skābekļa terapijas medikamentus, amputāciju skaits šai indikācijai ir būtiski samazinājies.
Hroniski ekstremitāšu infekcijas procesi var izraisīt arī amputāciju (hronisks osteomielīts, ekstremitāšu vai locītavu tuberkuloze, nieru amiloidozes draudi u.c. iekšējie orgāni, līdz hroniska slimība ekstremitātes)
Ļaundabīgi audzēji.
Plašas trofiskās čūlas, ja tās nereaģē konservatīva ārstēšana un ilgstoši neārstē un progresē (attīstās).
Relatīvās indikācijas amputācijai ir nelabojamas ekstremitātes deformācijas (posttraumatiskas, paralītiskas, iedzimtas).
Relatīvās indikācijas ietver arī ekstremitātes ievainojumus, kad tiek saspiesti 2/3 mīksto audu, kauls tiek bojāts ievērojamā attālumā, vienlaikus saglabājot neirovaskulāro saišķu integritāti.
Saskaņā ar N.A. Kuprijanovs visas amputācijas indikācijas iedala trīs grupās.
Pirmā grupa sastāv no:
Primārās amputācijas
Otrā grupa:
Sekundārās amputācijas
Trešā grupa:
Atkārtotas, pareizāk sakot atkārtotas amputācijas.
Primārās amputācijas pēc primārajām indikācijām tās veic agrīnā stadijā pirms infekcijas attīstības, t.i. pirmās dienas laikā.
Traumas raksturs nosaka tūlītēju amputāciju. Piemēram, traumatiskas ekstremitātes atdalīšanas gadījumā, ekstremitātes saspiešanas gadījumā.
Šāda amputācija sastāv no nepārprotami dzīvotnespējīgas ekstremitātes daļas noņemšanas, t.i. praktiski ir brūces primārā ķirurģiskā ārstēšana.
Sekundārās amputācijas, vai amputācijas sekundārām indikācijām veic, kad attīstās brūces infekcija. Sākumā trauma nedeva pamatu amputācijai, līdz attīstījās iekaisuma process. Vai arī, lai noteiktu amputācijas līmeni, viņi gaida iekaisuma procesa un nekrozes attīstību plašu apdegumu, apsaldējumu, elektriskās traumas utt.
Šādas amputācijas sauc par aizkavētu un tiek veiktas pēc 7-8 dienām.
Atkārtotas amputācijas vai reamputācijas
Reamputācijas indikācijas iemesli ir neapmierinoši iepriekš veiktas ekstremitāšu saīsināšanas rezultāti. Piemēram, ar ļaundabīga celma attīstību vai reamputāciju protezējošai ekstremitātei.
Sākotnējās amputācijas ietver atkārtotu amputāciju, kā arī giljotīnas vai konusveida apļveida gūžas amputāciju saskaņā ar Pirogova teikto.
Kontrindikācijas amputācijai un eksarkulācijai
Traumatiskais šoks ir kontrindikācija amputācijai. Vispirms ir nepieciešams izņemt ievainoto no šoka stāvokļa un tikai pēc tam veikt operāciju. Tomēr šoka apkarošanas periods nedrīkst ilgt vairāk par 4 stundām.
Bērniem relatīvajām indikācijām jābūt ļoti ierobežotām, ņemot vērā bērna ķermeņa lielās reģenerācijas spējas un adaptīvās izmaiņas muskuļu un skeleta sistēmā. Vienlaikus jāņem vērā, ka amputācija var negatīvi ietekmēt bērna skeleta attīstību (ekstremitāšu izliekums vai saīsināšanās, mugurkaula deformācija, krūtis, iegurnis utt., un tas savukārt var izraisīt iekšējo orgānu darbības traucējumus.
Amputāciju un eksarkulāciju vispārīgie principi.
I. Jebkuras amputācijas mērķis ir:
novērst infekcijas izplatīšanos un vielmaiņas produktu iekļūšanu no bojājuma cietušā organismā un tādējādi glābt pacienta dzīvību.
Izveidojiet apstrādājamu celmu, kas piemērots protezēšanai
II. Anestēzija
Jautājumam par sāpju mazināšanu amputācijas laikā jāpievērš nopietna uzmanība, jo Ja sāpju mazināšana ir vāja, operējamajam var attīstīties šoks, kas var nelabvēlīgi ietekmēt pēcoperācijas perioda gaitu un visu atveseļošanās procesu.
Iepriekš tika izmantota vietējā infiltrācijas anestēzija, intraosseoza novokaīna šķīduma injekcija un spinālā anestēzija, taču šīm metodēm ir zināmi būtiski trūkumi, un tagad tās tiek izmantotas reti.
III. Pacients atrodas uz muguras, ķirurgs stāv pa labi no pacienta.
IV. Sāpju mazināšana ekstremitātē
Lielākā daļa amputāciju un eksarkulāciju tiek veiktas, izmantojot elastīgo gumijas žņaugu (nedrīkst izmantot biezas gumijas caurules un cita veida žņaugu).
Ja cietušais tiek nogādāts klīnikā ar žņaugu, nav ieteicams to izņemt līdz ekstremitātes nogriešanai, lai novērstu autolīzes produktu iekļūšanu asinsritē.
Ja amputācija tiek veikta gāzveida gangrēnas vai gangrēnas dēļ, ko izraisījis obliterējošais enderīts, tad žņaugu uzlikt nevar.
Pirms amputācijas lielie asinsvadi ir iepriekš jāsasien. Operācijas laikā asiņošana no maziem traukiem apstājas.
Ar augstu gūžas un pleca amputāciju, t.i. augšējā trešdaļā žņaugu nevar uzlikt, un ir jāoperē ar iepriekšēju ekspozīciju un asinsvadu nosiešanu visā garumā.
Žņaugu uzliek tuvāk ekstremitātes saknei un tālāk no operācijas vietas.
V. Amputācijas līmeņa noteikšana.
Tas ir viens no svarīgākajiem operācijas jautājumiem, jo saistīts ar ekstremitātes celma funkcionālajām īpašībām un protezēšanas iespējām.
Līdz 15. gadsimta beigām jautājums par amputācijas līmeni neradās, jo tajos laikos ķirurgi apgrieza ekstremitātes nekrotiskajos audos (pie nekrozes robežas). Kā zināms, īsi celmi, kas radušies augstu amputāciju rezultātā, ir neērti protezēšanai. Ņemot to vērā, mūsu slavenais ķirurgs N.I. Pirogovs izveidoja nostāju par amputācijas līmeni: "Mums jāoperē pēc iespējas zemāk."
Pirmā pasaules kara laikā, lai nodrošinātu lielu skaitu invalīdu ar protēzēm, tika izvirzīta ideja par protēžu un amputāciju līmeņu standartizāciju.
Šāds jautājuma formulējums ļāva iepriekš sagatavot pusfabrikātu protēzes. Un ķirurgiem bija jāapgriež ekstremitāte stingri noteiktā vietā, bieži vien neņemot vērā brūces rakstura īpašības.
Tika izstrādātas tā sauktās amputācijas shēmas, kuru autori, lai atvieglotu protezēšanu, ieteica katra ekstremitātes segmenta apcirpšanu tādā līmenī, kāds, viņuprāt, bija optimāls. (pur-vert, M.S. Jusēvičs, N.N. Priorovs un citi). Celmi pēc amputācijas šajos līmeņos tika atzīti par vērtīgiem, tiem tika piešķirtas ideālas funkcionālās īpašības un iepriekš tika sagatavotas protēzes atbilstoši šiem standarta amputācijas līmeņiem. Celmi pēc amputācijas citos līmeņos tika uzskatīti par protezēšanai nepiemērotiem.
Attīstoties amputācijas shēmu doktrīnai, protezēšanas tehnoloģija specializējās tikai tipisku standarta protēžu izgatavošanā, kas būtiski bremzēja protezēšanas tehnoloģijas pilnveidošanos. Vairāk vai mazāk perfektas protezēšanas tika izgatavotas tikai augstākajiem virsniekiem un bagātiem kungiem. Karavīriem tika izgatavotas vienkāršotas protezēšanas, piemēram, jums zināmais klājs.
Šobrīd lielākā daļa ķirurgu visā pasaulē atzīst, ka, nosakot amputācijas līmeni, nav pareizi vadīties pēc amputācijas shēmām, jo pirmkārt, tas bieži vien noņem ievērojami lielāku ekstremitātes daļu, nekā to prasa brūces indikācijas un raksturs;
otrkārt, salīdzinoši lielas amputācijas rezultātā var attīstīties ļauns celms, kā rezultātā ir nepieciešama reamputācija, kas jāveic tikai daudz augstākā līmenī.
Līdz ar to amputācijas shēmas neparedz rezerves ekstremitāšu attālumu, lai veiktu reamputāciju.
Tādējādi amputācijas līmenim jābūt tādam, lai tas būtu visizdevīgākais ievainotajam, turpmākai celmu protezēšanai.
VI. Amputācijas stadijas
Amputāciju un eksarkulāciju vispārējais princips ir tāds, ka tās visas bez izņēmuma tiek veiktas trīs posmos:
I posms – mīksto audu preparēšana
II posms – periosta apstrāde un kaula zāģēšana
III posms – celmu tualete
Saskaņā ar mīksto audu sadalīšanas metodi amputācijas tiek sadalītas raibās un apļveida.
Atloku amputācijas iedala viena atloka un dubultā atloka.
Viena atloka amputācijas sauc, ja zāģu skaidu kauli un mīkstie audi ir pārklāti ar vienu atloku, kas izgriezts no ādas, zemādas audiem, virspusējās un iekšējās fascijas. Pamatojoties uz celma pārklāšanas metodi, šādas amputācijas sauc par fascioplastiskām. Ja periosts vienlaikus ir iekļauts fasciokutānajā atlokā, tad tā būs fascio-periostoplastiska amputācijas metode.
Atloka forma viena atloka amputācijām var būt raketes vai mēles formā. Atloks jāizgriež tā, lai pēc šūšanas rēta būtu uz nestrādājošā, t.i. uz celma neatbalstošās virsmas.
Divkāršās atloka amputācijas ir tās, kad kaulu un mīksto audu zāģskaidas tiek pārklātas ar diviem atlokiem, kas izgriezti no pretējām ekstremitāšu virsmām.
Katrs atloks amputācijai ar dubultatloku var ietvert tos pašus slāņus kā amputācijām ar vienu atloku, t.i. tās var būt arī fascioplastiskas vai fascioperiostoplastiskas.
Viena un dubultā atloka amputācijām ir ļoti svarīgi aprēķināt nogrieztā atloka garumu. Lai aprēķinātu, izmantojiet labi zināmo formulu apkārtmēra noteikšanai C = 2РR, kur c ir apkārtmērs; P- ir nemainīga vērtība, kas vienāda ar 3,14; R – apļa rādiuss.
Ar viena atloka amputāciju atloka garumam jābūt vienādam ar nošķeltas ekstremitātes diametru (divi rādiusi), ko nav grūti aprēķināt, izmantojot to pašu formulu - R = C/2P. Apkārtmēru mēra, izmantojot mērlenti. Sadalot iegūto vērtību ar C, iegūstam ekstremitātes rādiusa garumu. Ekstremitātes diametrs ir vienāds ar diviem no tā rādiusiem vai 1/3 no apkārtmēra. Atloka platums ir vienāds ar ekstremitātes diametru.
Praktiski izmērot ekstremitātes apkārtmēru un dalot šo skaitli ar trīs, iegūstam atloka garumu viena atloka amputācijai.
Ar dubulto atloku amputāciju abu atloku garumu summai jābūt vienādai ar nošķeltās ekstremitātes diametru. Turklāt garais atloks ir 2/3, īsais atloks ir 1/3.
Turklāt jāņem vērā ādas kontraktilitāte. Ir nepieciešams pievienot dažus centimetrus norādītajam atloku garumam, ņemot vērā ādas kontraktilitātes koeficientu.
Ādas kontraktilitātes koeficients K=1/6*C vai K=C/6. Šo vērtību dala ar divi.
Apkārtmēra amputācijas sastāv no tā, ka mīkstos audus sagriež, pārvietojot amputācijas nazi taisnā leņķī pret kaula garo asi.
Atkarībā no dziļuma, līdz kuram un cik soļiem mīkstie audi tiek atdalīti, tos iedala:
vienreizējs
divpakāpju
trīs mirkļi
Vienpakāpes amputācijas.
Citādi tos sauc par giljotīnu. Ar vienu naža apļveida kustību tiek sagriezti visi mīkstie audi, proti, āda, zemādas audi, virspusēja fascija, fascia propria un muskuļi līdz kaulam. Un tajā pašā līmenī, neņemot vērā ievilkšanu, kauls tiek zāģēts.
Priekšrocības:
Šī metode ir tāda, ka tā ir vienkārša un ātra, un to var izmantot ievainoto masveida pieplūduma apstākļos ar smagiem šāvienu ievainojumiem un anaerobām infekcijām.
Trūkumi:
Visām giljotīnas amputācijām ir nepieciešama reamputācija, jo... tos veicot, veidojas apburtais konisks celms, kas nav piemērots protezēšanai.
Šī giljotīnas amputācija tiek uzskatīta par provizorisku, un tai ir nepieciešama atkārtota amputācija.
Divpakāpju amputācijas.
Mīkstos audus sadala divos posmos. Pirmais solis ir atdalīt ādu, zemādas audus, virspusējo un iekšējo fasciju. Pēc tam āda tiek atvilkta atpakaļ uz ekstremitātes proksimālo galu. Otrajā solī muskuļi tiek sagriezti gar izvilktās ādas malu.
Divpakāpju amputācijas veids ir apakšdelma amputācija, izmantojot aproces metodi. Pirmais solis šajā metodē ir ādas, zemādas audu, virspusējo un iekšējo fasciju atdalīšana. Pēc tam visus šos slāņus sagatavo un aptin kā piedurknes aproci proksimāli ekstremitātei. Manšetes garums tiek aprēķināts līdzīgi kā divpakāpju metode.
Otrajā posmā muskuļi tiek sadalīti līdz kaulam pagrieztās aproces līmenī.
Šīs metodes trūkums ir tāds, ka celma malās, tā sauktajās “ausīs”, paliek liekā āda, kas ir jāizgriež.
Divpakāpju amputācijas trūkums ir ādas rētas veidošanās uz celma atbalsta vai darba virsmas.
Amputācija ar aproces metodi rada ādas rētu uz celma sānu virsmas (margināla)
Trīspakāpju amputācija
Parasti veic uz gūžas vai pleca, t.i. kur ir viens kauls. Izmantojot šo metodi, amputācijas nazis izgriež mīkstos audus trīs posmos, visos trīs dažādos līmeņos.
Pirmais solis ir atdalīt ādu, zemādas audus, virspusējo un iekšējo fasciju.
Otrajā posmā sarautās ādas līmenī tiek izgriezti virspusējie muskuļi.
Trešajā solī dziļie muskuļi tiek sadalīti gar ādas malu, kas velk proksimālajā virzienā.
Trīspakāpju amputācija
citādi saukts par konusveida apļveida, jo mīkstie audi tiek sagriezti apļveida veidā. Sakarā ar to, ka tie tika sadalīti dažādos līmeņos, celmam ir ievilkta konusa izskats, kura virsotne atrodas uz kaula zāģu skaidām.
Trīs momentu vai konusveida apļveida amputācijas priekšrocība ir tehniski viegli īstenojama.
Konusveida apļveida amputācijas trūkumi ir tādi, ka tie nav īpaši ekonomiski. Atloku amputācijas ļauj izdevīgāk izmantot audus un nodrošina labu protezēšanu. Bet plākstera amputācijas savukārt ir tehniski grūtāk izpildāmas.
Vēl viens apļveida amputāciju trūkums ir tas, ka pēc tām veidojas plašas centrālās rētas, kas aptver visu celma diametru, un tās atrodas uz celma atbalsta virsmas, tāpēc tās nav protezējamas.
Konusveida apļveida amputācijas
ir norādīti galvenokārt gāzes infekcijas klātbūtnē vai masveida ievainoto uzņemšanas gadījumā, jo apļveida amputāciju veikšanas tehnika ir vienkārša un neaizņem daudz laika.
Tādējādi giljotīnas amputācijas (vienpakāpes) un konusveida apļveida amputācijas (3 momentu) tiek uzskatītas par provizoriskām amputācijām, t.i. tiem nepieciešama reamputācija protezēšanas nomaiņai.
II stadijas amputācija.
Perosta apstrāde un kaula zāģēšana.
Pašlaik tiek izmantotas divas periosta apstrādes metodes
A) aperiosteāls
B) subperiosteāls
Aperiosteāla metode tika ierosināta 1901. gadā. Bunge. Tas sastāv no tā, ka periosts tiek šķērsots paredzētā kaula griezuma līmenī ar apļveida griezumu.
Pēc tam no sadalīšanas vietas periosts tiek pārvietots distāli ar Farabeuf raspatory. Atklātais kauls tiek sazāģēts 2 mm zem periosteāla griezuma vietas.
Kāpēc jums ir jāatkāpjas par 2 mm? Lai nesabojātu periosta uz atlikušās kaula daļas, jo tā bojājums var izraisīt osteofītu savairošanos un ļauna celma veidošanos.
Kaulu smadzenes nav ieteicams izņemt no kaula kanāla, kā tas tika darīts iepriekš, jo Var veidoties arī osteofīti vai attīstīties kaulu nekroze vai osteomielīts.
Liela kaula platība, kas ir lielāka par 2 mm, nedrīkst palikt bez periosta, jo var attīstīties kaula zonas termināla nekroze.
Subperiosteāla metode
periosta apstrādi un kaula zāģēšanu ierosināja Voltērs 1910. gadā.
Ar šo metodi periosts tiek izgriezts zem paredzamā kaula zāģēšanas līmeņa attālumā, kas vienāds ar kaula rādiusu + 2 mm, un tiek nolobīts proksimālajā virzienā.
Pēc kaula zāģēšanas periosts tiek uzšūts virs tā zāģu skaidām.
Tehniski ir ļoti grūti izņemt periostu, to nesabojājot, un bojājums var izraisīt osteofītu veidošanos.
Subperiosteālā periosta apstrādes metode ir tehniski grūti izpildāma, jo periosts ir cieši saistīts ar kaulu un veciem cilvēkiem tas arī saplūst ar kaulu. Bērniem periosts ir brīvi savienots ar kaulu. Tāpēc bērniem periosta ārstēšana jāveic tikai ar subperiosteālu metodi, bet gados vecākiem cilvēkiem - ar aperiosteālu metodi. Pašlaik ķirurgam periosts jāapstrādā subperiosteāli, lai kaulu zāģu skaidas malas pārklātu periosts. Tāpēc šobrīd šo metodi izmanto reti, galvenokārt bērnībā.
III stadijas amputācija
Tualetes celms
Celma tualetes jēdziens ietver asinsvadu, nervu ārstēšanu un mīksto audu šūšanu. Virs kaulu zāģu skaidām
asinsvadu ārstēšana
asinsvadu ārstēšana ir ļoti svarīgs brīdis. Galvenais trauks ir jāsatver ar hemostatisko skavu, no tā jāizņem visi mīkstie audi un jāpārsien ar divām ketguta ligatūrām.
Mazos traukus satver ar skavām un sasien pēc žņaugu noņemšanas, jo no tiem parādās asiņošana.
Apkopojot celmu, rūpīgi jāveic hemostāze, lai novērstu sekundāro infekciju, jo asinis ir laba barības vide.
Nervu ārstēšana
Nervu ārstēšana tiek veikta, lai novērstu atjaunojošo nervu šķiedru ieaugšanu rētā, lai novērstu neiromu veidošanos un fantoma sāpju (neesošas ekstremitātes spoku sāpju) parādīšanos.
Ir daudz veidu, kā ārstēt nervu
A. – transektētā nerva sašūšana uz tā paša nerva pusi zem epineirija
B. – leņķiskā nerva gala izgriešana, kam seko epineirija sašūšana, kas
neļautu aksoniem augt
V. – sakrustoto nervu galu sašūšana
Pašlaik labākais veids, kā ārstēt nervu, ir to apgriezt (nerva reamputācija) ar asu žileti. 3 cm virs amputācijas līmeņa augšējai ekstremitātei un 4-5 cm apakšējai ekstremitātei.
Pirms nerva šķērsošanas tas ir jāizolē, strupi atstumjot mīkstos audus.
Nekādā gadījumā nervu nedrīkst vilkt ārā, jo... tas var izraisīt aksona plīsumu un neiromu veidošanos. Kuģi, ieskaitot vēnas, iziet cauri katra nerva biezumam. Asinsvadu bojājumi, velkot nervu, var izraisīt hematomu veidošanos nerva biezumā, kuras pēc tam aizvieto rētaudi un var rasties nerva fizioloģisks lūzums.
Pēc tam, kad nervs ir izolēts zem epineurija, tiek injicēts 2%. novokaīna šķīdums, un tad nervs tiek šķērsots. Jāšķērso visi nervu stumbri, arī ādas.
Nedrīkst griezt vairāk nervu nekā nepieciešams, jo var attīstīties celma audu atrofija.
Celma sašūšana.
Šuj tikai ādu ar zemādas audiem, virspusējo fasciju un savu fasciju. Muskuļi virs kaula griezuma nav sašūti, tie patstāvīgi atrod jaunus piestiprināšanas punktus, sapludināti ar kaulu.
Rētai pēc operācijas jābūt kustīgai, nevis sapludinātai ar kaulu.
Uz apakšējās ekstremitātes celma kaulu zāģskaidas nav pārklātas ar muskuļiem, jo pretējā gadījumā atbalsta funkcijas laikā tie tiek saspiesti un atrofējas.
Augšējā ekstremitātē tiek izmantota fascio-mioplastiskā celma pārklāšanas metode. Lai to izdarītu, antagonistu muskuļu cīpslas ir sašūtas viena ar otru. Šo ķirurģisko paņēmienu sauc par miodēzi. Pateicoties miodēzei, muskuļu funkcijas ir labi saglabātas un celmu novirze nenotiek.
Attiecībā uz fascio-mioplastisko amputāciju. Jautājums ir strīdīgs. Daži ķirurgi uzskata, ka kaula celma zāģskaidas jāpārklāj ar muskuļiem, citi uzskata, ka tas nav iespējams.
VII. Atkārtota amputācija
Reamputācijas mērķis ir novērst esošās celma malformācijas un izveidot labu protezēšanai piemērotu balsta celmu.
Celma malformācijas
var attīstīties dažādu iemeslu dēļ:
ekspluatācijas tehnisko kļūdu rezultātā
sekundāras infekcijas attīstības rezultātā celmā
trofisko traucējumu rezultātā
Izšķir šādas celma anomālijas:
Konusveida celms rodas mīksto audu trūkuma rezultātā, kas var rasties tehnisku kļūdu dēļ operācijas pirmajā posmā (piemēram, giljotīnas amputācija - visu mīksto audu vienpakāpe sadalīšana, kam seko kaula zāģēšana; vai plākstera amputāciju atloku garums nav pareizi aprēķināts).
Klubveida celms - raksturojas ar liekiem mīkstajiem audiem, kā arī nepareizi aprēķināts atloka garums vai amputācijas līmenis apkārtmēru amputācijās.
Termināla kaula nekroze - rodas pārmērīgas vairāk nekā 2 mm periosta noņemšanas rezultātā no atlikušās kaula daļas. (tā ir tehniska kļūda operācijas 2. posmā).
Lielo osteofītu aizaugšana - rodas periosta bojājuma rezultātā atlikušajā kaula daļā zāģēšanas laikā vai pēc kaulu smadzeņu izņemšanas (amputācijas operācijas 2. posma tehniskā kļūda)
Trofisko čūlu veidošanās. Trofiskās čūlas rodas uz augsnes
A) nepareiza amputācijas līmeņa noteikšana
B) augsta artēriju nosiešana un nervu saīsināšana
Nerva ieaugšana rētā rada pacientiem fantoma sāpes (tehniskas kļūdas amputācijas trešajā posmā nepareizas nervu ārstēšanas rezultātā).
Hronisks ekstremitāšu celma kaula osteomielīts attīstās sekundāras infekcijas dēļ brūcē.
Celma malformācijas prasa atbilstošu korekciju, t.i. veicot reamputāciju.
Reamputācijas apjomam jābūt minimālam, vienlaikus nodrošinot celma funkcijas atjaunošanos.
Nūjveida celmi tiek izgriezti. Trofiskās čūlas tiek izgrieztas un to vietā tiek pārvietota vai pārstādīta vesela āda.
Ja nepieciešams veikt reamputāciju virs amputācijas līmeņa, operācijai jābūt ārkārtīgi ekonomiskai, jāsaglabā katrs ekstremitātes centimetrs.
Osteoplastiskās amputācijas
To mērķis ir izveidot atbalsta celmu, pacientam paļaujoties uz celma gala daļu, bet citās amputācijās balsts atrodas uz celma priekšējās vai aizmugurējās malas.
Indikācijas.
Lūdzu, ņemiet vērā, ka osteoplastiskās amputācijas vienmēr tiek veiktas kā atkārtotas amputācijas, t.i. reamputācija.
Osteoplastisko amputāciju var veikt tikai gadījumos, kad tiek izslēgta mazākā iespēja inficēties brūcē. Līdz ar to osteoplastiskās amputācijas nevar veikt primārajām indikācijām. Izņēmums ir ļaundabīgo audzēju pazīmes.
Osteoplastisko amputāciju pamatlicējs ir izcilais mājas ķirurgs N.I. Pirogovs. 1854. gadā viņš publicēja darbu par kājas osteoplastisko amputāciju. Ja Pirogovs operācijas labā neko vairāk nebūtu darījis, bet tikai ierosinājis osteoplastisku amputāciju, par to vien viņš būtu saņēmis pasaules atzinību, jo osteoplastiskā amputācija nodrošina labu balstu un saglabā zemes sajūtu.
Tādējādi visas šobrīd veiktās amputācijas var iedalīt šādās grupās. Pirmā grupa sastāv no:
Giljotīnas amputācijas ir steidzamas, ārkārtas amputācijas, kas jāveic nekavējoties un ātri, ja tiek norādīts, lai glābtu pacienta dzīvību.
2. grupā ietilpst:
Standarta (tipiskas) amputācijas
Tie ietver:
Mūsdienīgas, tehniski grūti īstenojamas, prasa noteiktu laiku, bet ar labu protezēšanu - tās ir plākstera amputācijas
Apakšdelma amputācija, izmantojot aproces metodi
Ādas apļveida pleca un gūžas amputācijas
III. Osteoplastiskās amputācijas
Osteoplastiskās (tāpat kā parastās amputācijas) tiek veiktas trīs posmos
mīksto audu sadalīšana
periosta un kaula apstrāde
tualetes celms
Pirmais un trešais posms tiek veikts līdzīgi kā parastās amputācijas.
Otrajam posmam ir savas īpatnības, proti, veidojas osteoperiosteāls atloks, kas tiks izmantots, lai segtu kaulu zāģu skaidas.
Pirogovs ierosināja segt apakšstilba kaulu griezumu ar atloku, kas papildus zemādas audu ādai un virspusējai fascijai ietver kaļķakmens tuberkulu ar periostu.
Mīkstos audus atdala ar diviem savstarpēji perpendikulāriem iegriezumiem kāpšļa veidā.
Pirmais iet uz leju no potītēm (ārējā un iekšējā)
2., arī no potītēm uz priekšu.
Pēc mīksto audu preparēšanas vispirms tiek nozāģēts kaļķakmens, bet pēc tam pēc periosta noņemšanas tiek nozāģēts stilba kauls un stilba kauls, un to zāģēšanas līmenis var būt atšķirīgs.
Ja celmu turpmāk bija paredzēts protezēt, tad Pirogovs ieteica to padarīt īsu, t.i. nozāģēja apakšstilba kaulus 2 cm virs potītēm.
Ja celms nebija pakļauts protezēšanai, viņš ieteica atstāt garu celmu. Izgrieziet apakšstilbu kaulus potīšu līmenī.
Pēc osteoperiosteālā atloka izveidošanas un apakšstilba kaulu nozāģēšanas apakšstilba kaulu zāģskaidas pārklāj ar papēža kaula fragmentu. Viņu periosts ir sašūts. Celms ir tualetēts. Mīkstie audi ir šūti.
1891. gadā Bērs ierosināja arī osteoplastisku apakšstilba amputāciju, bet vidējā trešdaļā.
Alus ieteica no stilba kaula priekšējās virsmas izgriezt 6 cm garu osteoperiosteālu atloku. Šo plāksni uzklāj uz apakšstilba kauliem.
Gritty ierosināja veikt augšstilba kaula osteoplastisku amputāciju apakšējā trešdaļā epikondilu līmenī.
Gritti ieteica no ceļa skriemelis izgriezt osteoperiosteālo atloku.
Šimanovskis neatkarīgi no Gritti ierosināja līdzīgu operāciju, taču augšstilbs tika sagriezts virs epikondiliem.
Albrehta priekšlikums ir līdzīgs. Bet labākai fiksācijai viņš ieteica izgriezt smaili ceļa skriemelis un ievietot to augšstilba kaula kanālā.
Džanelidze ierosināja izmantot dzīvotspējīgu noņemtā kaula daļu kā kaula atloku. Lai to nofiksētu uz augšstilba kaula zāģu skaidām.
Augšējās ekstremitātes osteoplastiskās amputācijas netiek veiktas.
Ņemot vērā augšējās ekstremitātes svarīgās funkcionālās īpašības tās amputācijas laikā, kopš seniem laikiem ir veikti mēģinājumi pielāgot celmu jebkādu funkciju veikšanai.
Vangeti 1898. gadā bija pirmais, kas ierosināja apakšdelma celma kinematizāciju.
Operācijas mērķis ir izveidot cilpu no 2 apakšdelma muskuļiem, kas ietīti ādā. Cilpa, muskuļiem saraujoties, izvelk āķi no mākslīgās rokas mehānisma.
Krukenbergs 1917. gadā sekmīgi mēģināja pielāgot apakšdelma kaulus amputācijas laikā apakšējā trešdaļā satveršanas kustībām, rādiuss un elkoņa kauls ir atdalīti viens no otra. Gala griezumi tiek veikti gar apakšdelmu: uz plaukstas virsmas gar vidējo rievu un aizmugurē pa simetrisku līniju. Muskuļi ir sadalīti divās grupās: radiālā un elkoņa kaula. Iepriekš noņemot īsos ekstensorus un dziļos saliecējus ar pirmā pirksta garo saliecēju.
Starpkaulu starpsienu sadala, pēc tam muskuļus un kaulus pārklāj ar ādu. Rezultāts ir divi milzīgi “spīļu” pirksti. Pacients var izmantot šo nagi visdažādākajām darba kustībām, tostarp rakstīšanai un šūšanai.
Katra cilvēka ķermeņa daļa veic noteiktu funkciju un ir neaizvietojama. Un tomēr dažos gadījumos ir nepieciešams noņemt vienu vai otru ķermeņa daļu. Ķirurģisku operāciju orgāna perifērās daļas noņemšanai sauc par amputāciju, savukārt ķermeņa daļas nogriešanu mehāniskas darbības rezultātā sauc par traumatisku amputāciju.
Kādos gadījumos amputācija ir neizbēgama?
Ķirurģiska ekstremitāšu amputācija ir nepieciešama tālāk norādītajos gadījumos.
Sasmalciniet
Ja negadījuma rezultātā kāda ķermeņa daļa (piemēram, roka) ir pilnībā saspiesta un to nevar atjaunot, tad tā ir jāamputē.
Embolija
Bojātajā ķermeņa daļā var veidoties asins recekļi, kas traucē asinsriti, izraisot nekrozi (audu atmiršanu). Embolija ir asins receklis, kas atdalās no primārās piestiprināšanas vietas un tiek pārnests ar asinsriti. Stāvokli, kad embolija iestrēgst artērijas lūmenā un bloķē asins plūsmu tajā, sauc par emboliju (piemēram, plaušu emboliju). Šis stāvoklis apdraud pacienta dzīvi. Ja emboliju nav iespējams atrisināt vai mainīt asins plūsmas virzienu, bojātā ķermeņa vieta ir jāamputē.
Gangrēna
Bojātā ķermeņa daļa ir jānoņem nekrozes un agrīnas gangrēnas dēļ (parasti pēc smagām vaļējām brūcēm vai anaerobās infekcijas).
Dzīvībai bīstamas slimības
Dažkārt noteiktas ķermeņa daļas amputācija ir nepieciešama slimībām, kas apdraud cilvēka dzīvību. Piemēram, krūts vēža gadījumā dažreiz ir pilnībā jāizņem krūtis, dzemdes vēža gadījumā - dzemde, bet kuņģa vēža gadījumā - kuņģis. Dažkārt bez amputācijas iztikt nevar tuberkulozes vai smagu infekcijas slimību gadījumā.
Amputācijas tehnika
Pirms amputācijas ķirurgam precīzi jānosaka, kur un kā noņemt skarto ķermeņa daļu. Kritērijs ir traumas raksturs vai slimības smagums. Tāpat jāizlemj, kā veikt operāciju, lai būtu vieglāk pielāgot protēzi atlikušajai ekstremitātes daļai (celmam) un ērtāk to kontrolēt.
Parasti amputācijas laikā visi audu slāņi tiek noņemti pa vienam (slāņainā operācija). Taču ārkārtas gadījumos tiek veikta vienpakāpes darbība, viss tiek noņemts vienā gludā griezumā. Turklāt dažreiz tiek veikta ekstremitāšu amputācija gar locītavas spraugas līniju (disartikulācija).
Pēc ķermeņa daļas noņemšanas ir nepieciešams, lai celma brūce sadzīst. Tikai pēc tam viņi sāk pēcoperācijas ārstēšanu un protezēšanu. Piemēram, amputētu krūti var aizstāt ar silikona implantu.
Kad taisnās zarnas tiek izņemtas operācijas laikā, tiek izveidota mākslīgā tūpļa. Pēc amputācijas augšējo un apakšējās ekstremitātes, pēdas un rokas, pats pacients var pievienoties dzīšanas procesam. Viņam katru dienu jātīra celma brūce, kā arī jāpasargā tā no berzes.
Nepieciešams veikt visus pasākumus, lai amputētās ekstremitātes celmi veiktu noteiktas funkcijas un sagatavotu to protezēšanai. Šim nolūkam kalpo kustību vingrinājumi un masāža. Pēc protezēšanas pacientam pastāvīgi jātrenējas, lai iemācītos kontrolēt protēzi.
Amputējot ekstremitāti, tas ir svarīgi pareizā izvēle izņemšanas vietās, jo celmam būs jāpiestiprina protēze. Amputējot kāju, labāk, lai šī vieta būtu nedaudz zem ceļa locītavas vai augšstilba augšējās vai vidējās trešdaļas līmenī.
Fantoma sāpes
Pēc ekstremitātes noņemšanas pacients ilgstoši var ciest no fantoma sāpēm, kas rodas zaudētajā ķermeņa daļā. Smagas sāpes rodas audu proliferācijas dēļ nervu stumbra zonā celma rajonā.
