7378 0

Sepses antibakteriālās terapijas jautājumiem veltīts tikpat liels literatūras apjoms kā pašai problēmai, kas saistīta ar sepses klasifikāciju un definīciju. Lielāko daļu jaunizveidoto antibiotiku noteikti ieteicams lietot sepses ārstēšanā. Ieteikumi tiek sniegti, kā likums, vispārīgākie (indikācija - septicēmija!?), kas rada papildu neskaidrības antibakteriālās terapijas shēmās. Situāciju vēl vairāk pasliktina vienotas vispārpieņemtas sepses klasifikācijas un attiecīgi salīdzināmu ārstēšanas rezultātu trūkums.

Situācija pēdējo 10 gadu laikā ir krasi mainījusies, jo klīniskajā praksē tika ieviesti Saskaņas konferences noslēguma dokumenti, kas praksē ir kļuvuši plaši izplatīti. Tādu terminu kā sistēmiska iekaisuma reakcija (SIR), sepse, smaga sepse un septiskais šoks lietošana ļāva iezīmēt noteiktas slimību grupas (protams, diezgan nosacītu, bet tomēr definētu!), kuru ārstēšanai nepieciešama atšķirīga pieeja. ieskaitot antibakteriālās terapijas shēmu diferencētu lietošanu. Pētnieki varēja vairāk vai mazāk attīstīties visparīgie principiģeneralizētu iekaisuma reakciju antibakteriālā terapija, saistībā ar tās formām/fāzēm (SVR, sepse, smaga sepse, septiskais šoks), salīdzināt terapijas efektivitāti, izmantojot dažādas antibiotiku shēmas, un novērtēt ārstēšanas rezultātus.

Uz pierādījumiem balstītas medicīnas principu attīstība un to plaša ieviešana ikdienas klīniskajā praksē ir radījusi nepieciešamību izvērtēt dažādas metodes, ko lieto ģeneralizētu iekaisuma procesi. Veiktie pētījumi liecina, ka antibiotiku lietošana sepses ārstēšanā balstās uz I līmeņa (visdrošākajiem) pierādījumiem. Tas ļauj uzskatīt antibiotiku lietošanu sepses, smagas sepses un septiskā šoka ārstēšanā kā nepieciešamu sastāvdaļu, kuras efektivitāte netiek apšaubīta.

Pamatojoties uz Konsensa konferencē pieņemtajām sepses definīcijām, mēs varam teikt, ka divu vai vairāku sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroma (SIRS) simptomu parādīšanās ir jākalpo par pārliecinošu pamatu, lai izvirzītu jautājumu par SIRS kvalitatīvo raksturu, un līdz ar to iespējama antibiotiku terapijas uzsākšana, ja ir infekcijas process . Pirmkārt, ir jāpierāda (vai jāizslēdz) ​​sistēmiskās iekaisuma reakcijas infekciozais raksturs. Tas bieži vien nav viegls uzdevums. Tālāk ir sniegts aptuvens, nebūt ne pilnīgs to galveno stāvokļu saraksts, kas var izraisīt sistēmiskas iekaisuma reakcijas klīnisko pazīmju attīstību.

• Akūts pankreatīts
• Mugurkaula ievainojums
• Asiņošana
• Plaušu embolija
• Diabētiskā ketoacidoze
• Miokarda infarkts
• Sistēmisks vaskulīts
• Sistēmiskā sarkanā vilkēde
• Milzīga tiekšanās

Veicot diferenciāldiagnoze Lai pārbaudītu SIRS kvalitatīvo raksturu, tas kļūst par pilnīgi neakadēmisku problēmu, jo antibiotiku izrakstīšana ārpus marķējuma var radīt būtisku, dažkārt neatgriezenisku kaitējumu. Lai galīgi noteiktu sistēmiskā iekaisuma reakcijas sindroma attīstības cēloni, nepieciešams veikt visus pieejamos diagnostikas pasākumus, tai skaitā dinamisku asins analīžu novērtēšanu (palielinās leikocitoze, palielinās "formulas nobīde pa kreisi"), instrumentālās diagnostikas metodes (rentgena un ultraskaņas izmeklējumi utt.). Vairākos gadījumos radionuklīdu pētījumi ir efektīvi, kā arī jauna metode, kas vēl nav saņēmis plašu klīnisku pielietojumu iekšzemes medicīnā, ir prokalcitonīna koncentrācijas noteikšana asins serumā.

Sistēmiskās iekaisuma reakcijas infekciozitātes pārbaude saskaņā ar Konsensa konferences lēmumiem ļauj formulēt sepses diagnozi, kas attiecīgi prasa antibakteriālās terapijas nozīmēšanu.

Kādi principi jāievēro ārstam, izvēloties antibakteriālās terapijas shēmas?

"Sepses" diagnoze (1991. gada konsensa konferences interpretācijā), norādot infekcijas procesa sistēmisku pazīmju parādīšanās, ļauj mums uzskatīt par pietiekamu dažādas narkotikas“pirmā” līnija gan empīriskās terapijas gadījumā, gan ar pārbaudītu patogēnu. Orgānu mazspējas pazīmju identificēšanai (2 vai vairāk punkti SOFA skalā), kas norāda uz "smagu sepsi", vajadzētu piespiest ārstu atcerēties tā sauktās "rezerves" antibiotikas. mūsdienu principi"deeskalācijas terapija"

Vairāku orgānu mazspējas attīstība liecina par ārkārtīgi smagu orgānu funkciju un ķermeņa aizsardzības faktoru pārkāpumu, kas jāņem vērā, izvēloties atbilstošu antibakteriālo līdzekli. Papildus tūlītējai tiešai toksiskai iedarbībai uz noteiktiem orgāniem (aminoglikozīdiem - nierēm, rifamicīnu - aknām utt.), tas ir tieši saistīts ar mediatozes induktoru, kas ir baktēriju sienas strukturālie elementi, izdalīšanās faktu, kas izdalās laikā. baktēriju šūnas sadalīšanās. Tie ietver gramnegatīvo mikroorganismu lipopolisaharīdu (endotoksīnu) un grampozitīvo mikroorganismu teichoic acid. To izdalīšanās mikroorganismu sabrukšanas vai līzes laikā var ievērojami palielināt orgānu disfunkciju (galvenokārt kardiovaskulārā sistēma), kas jāņem vērā.

Protams, šī piezīme attiecas uz zālēm, kurām ir baktericīda iedarbība. Lūdzu, ņemiet vērā arī to, ka dažādām antibakteriālām zālēm ir atšķirīga ietekme uz lipopolisaharīda izdalīšanos. Tas arī jāņem vērā, izvēloties zāles (1. tabula).

1. tabula

Antibiotiku īpašības, lai pastiprinātu vai vājinātu endotoksīna izdalīšanos

Runājot par zāļu(-u) izvēli septiskā šoka ārstēšanai, jāpatur prātā viss, kas jau tika teikts par “smagu sepsi”. Tikai vēl vairāk jāņem vērā nepieciešamība nekavējoties sākt ar “deeskalācijas terapiju”, kā arī izvēlēties zāles ar minimālu endotoksīna izdalīšanos. Šobrīd var uzskatīt, ka par vienīgo zāļu grupu, kas atbilst šai prasībai, var uzskatīt tikai karbapenēmus (imipenēmu, meropenēmu).

Līdz ar to var teikt, ka viens no galvenajiem un svarīgākajiem antibakteriālās terapijas principiem sepses gadījumā ir sekojošs: jo smagāka un izteiktāka ir ģeneralizēta iekaisuma reakcija (SIRS, sepse, smaga sepse, septiskais šoks), jo efektīvāka un drošāka. jālieto antibiotika.

Antibakteriālā terapija sepsei ir pārsvarā empīriska, īpaši ārstēšanas sākumā. Nekavējoties jāuzsver, ka materiāla savākšana mikrobioloģiskai izmeklēšanai (uztriepes, dažādu bioloģisko šķidrumu un drenāžas novadīšanas gramu iekrāsošana u.c.) jāveic pirms antibakteriālās terapijas uzsākšanas. Diemžēl tas ne vienmēr ir iespējams, īpaši gadījumos, kad pacienti tiek pārvietoti no vienas slimnīcas uz citu. Tomēr, neatkarīgi no iepriekšējās terapijas un pacienta stāvokļa, jauns ārstēšanas posms jāsāk ar mikrobioloģiskā stāvokļa novērtēšanu.

Empīriskās terapijas zāļu izvēle balstās uz orgānu pieeju (kurā orgānā vai sistēmā ir lokalizēts infekcijas process), visticamāko patogēnu, pamatojoties uz klīnisko izmeklēšanu, kā arī parasto floru, kas atrodas skartajā orgānā. Pamatojoties uz pirmo principu, tiek izvēlēts medikaments, kuram ir visaugstākais tropisms infekcijas procesā iesaistītajiem audiem - osteotropās zāles pret osteomielītu, kas iekļūst hematoencefālisko barjerā infekcijas procesu laikā centrālajā nervu sistēmā utt. Izvēloties antibakteriālo līdzekli , jāatceras, ka tā ir daba Patogēns, kas izraisīja ģeneralizācijas sarežģīto infekcijas procesu, ir vadošais, noteicošais faktors. Nosakot zāļu grupu, kas iedarbojas uz konkrētu patogēnu, tiek veikta turpmāka zāļu atlase atkarībā no ģeneralizētās iekaisuma reakcijas smaguma pakāpes.

Nosakot antibakteriālās terapijas shēmu un izvēloties atbilstošo antibiotiku, vienmēr saskaramies ar dilemmu, ko izvēlēties: monoterapiju ar plaša spektra zālēm (lētākas, mazāk toksiskas utt.) vai kombinēto terapiju (šaurāks spektrs, mazāk rezistentu celmu). utt.)? Šajā sakarā jāatzīmē sekojošais. Līdz šim nav ticamu pierādījumu bāzes par šīs vai citas terapijas metodes priekšrocībām. Tāpēc viena vai otra terapijas režīma (mono vai kombinētā) izvēlei, iespējams, vajadzētu palikt ārsta pieredzes un gaumes ziņā.

Tādējādi tiek veikta zāļu izvēle terapijai. Var teikt, ka zāļu izvēle ir vissvarīgākais brīdis pēc antibakteriālās terapijas indikāciju formulēšanas. Šis posms ir jāizturas ļoti uzmanīgi. Tikai ņemot vērā visus faktorus, kas ietekmē antibakteriālās terapijas gaitu un efektivitāti, tas tiks samazināts līdz minimumam blakus efekti un samazināt neveiksmes risku.

Attīstās infekcijas procesa progresēšanas pazīmes (noturīga temperatūra, nobīde leikocītu formula utt.) diagnostikas process vispirms ir jāvirza uz atbildes atrašanu uz jautājumu: kur, kurā stadijā infekcijas process sāka attīstīties citā virzienā, nekā tika prognozēts, un kāpēc tas kļuva iespējams? Jāatzīmē, ka tā vietā, lai uzdotu jautājumu tieši šajā plānā, vairumā gadījumu tiek izvirzīts cits uzdevums - vienas antibiotikas aizstāšana ar citu pirmās neefektivitātes dēļ. Un šādas nomaiņas dažkārt notiek pat vairākas reizes dienā.

Vēlreiz atgādinu, ka infekcijas procesa attīstība (progresēšana) uz izvēlētas antibakteriālās terapijas shēmas fona, ņemot vērā visus šo procesu ietekmējošos faktorus, pārsvarā liecina par neadekvātu ķirurģisku aprūpi vai nediagnosticētas slimības attīstību. komplikācija, nevis antibiotikas neefektivitāte. Gluži pretēji, ja izmaiņas antibakteriālajā terapijā rada pozitīvu rezultātu, tas galvenokārt norāda, ka sākotnēji ir pieļauta kļūda. Šie ir svarīgi vispārīgi principi, kas jāpatur prātā ikvienam ārstam, kurš veic antibiotiku terapiju.

Pēdējo gadu statistika liecina, ka saslimstība ar sepsi un tās komplikācijām nemazinās, neskatoties uz to modernas metodesķirurģiskās un konservatīva ārstēšana un jaunāko antibakteriālo līdzekļu izmantošana.

Sepses biežuma analīze lielajos Amerikas Savienoto Valstu centros parādīja, ka smagas sepses sastopamība ir 3 gadījumi uz 1000 iedzīvotājiem vai 2,26 gadījumi uz 100 hospitalizācijām. Reanimācijas nodaļā ievietoti 51,1% pacientu.

ASV Nacionālais veselības statistikas centrs publicēja plašu retrospektīvu analīzi, kurā atklājās, ka 22 gadu novērošanas periodā 500 kopienas slimnīcās ziņots par 10 miljoniem sepses gadījumu. Sepsis veidoja 1,3% no visiem stacionārās uzturēšanās iemesliem. Sepses biežums laikā no 1979. līdz 2000. gadam palielinājās trīs reizes — no 83 līdz 240 gadījumiem uz 100 000 iedzīvotāju gadā.

Jāpiebilst, ka kopš pagājušā gadsimta 90. gadiem ir vērojama tendence uz gramnegatīvo mikroorganismu īpatsvara pieaugumu kā visvairāk kopīgs cēlonis sepse.

Iepriekš tika uzskatīts, ka sepse ir problēma galvenokārt ķirurģiskajās slimnīcās. Bet izplatība nozokomiālās infekcijas, invazīvu pacientu stāvokļa izpētes un uzraudzības metožu izmantošana, imūndeficīta stāvokļu pacientu skaita pieaugums, citostatisko līdzekļu un imūnsupresantu plašā lietošana, kā arī jaukto patoloģiju skaita palielināšanās ir izraisījusi pacienta stāvokļa palielināšanos. sepses biežums pacientiem neķirurģiskos departamentos.

Esošās mūsdienu teorijas par septiskā procesa attīstību neļauj mums atklāt visu šī procesa būtības un attīstības mehānismu daudzveidību. Tajā pašā laikā tie papildina mūsu izpratni par šo sarežģīto klīnisko un patoģenētisko procesu.

Tradicionālā pieeja sepses problēmai no infektoloģijas viedokļa ir V.G. Bochorošvili. Sepsis nozīmē nosoloģiski neatkarīga infekcijas slimība, kurai raksturīgi dažādi etioloģiski izraisītāji, kas izpaužas kā bakterēmija un ļaundabīgs (aciklisks) gaita imūnsupresijas dēļ. Slimības gaitas acikliskums ir viens no noteicošajiem faktoriem, jo Lielākā daļa “klasisko” infekcijas slimību (vēdertīfs, bruceloze, leptospiroze, tīfs un citas) rodas ar bakterēmiju, bet nav sepse, un tām ir cikliska gaita ar sekojošu atveseļošanos.

Saskaņā ar A.V. Zincerlingam, sepsei raksturīgas vispārīgas un specifiskas raksturīgas klīniskas un klīniski anatomiskas pazīmes, t.i. bakterēmijas, septicēmijas, septikopēmijas, ieejas vārtu klātbūtne un infekcijas vispārinājums.

Sepses teorijas centrālais aspekts vienmēr ir bijusi mikro- un makroorganismu mijiedarbība. Tāpēc sepsi raksturo daudzveidīgs mikrobioloģisko faktoru klāsts, kas vairumā gadījumu ir cilvēka ķermeņa atvērto dobumu fakultatīvās floras pārstāvji. Tajā pašā laikā bakterēmija sepses gadījumā neatšķiras no “klasiskajām” infekcijas slimībām. Nav noskaidrots, vai sepses patogēniem piemīt īpašas virulentas īpašības. Tie galvenokārt ir cilvēka ķermeņa fakultatīvās floras pārstāvji, un tāpēc tiem nav izteiktas imunogenitātes. Tas izskaidro sepses aciklisko un letālo klīnisko gaitu.

Kopš 1992. gada sepsi sāka apsvērt ciešā saistībā ar sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindromu (SIRS), kas ir imūnsistēmas nespecifiska reakcija uz infekcijas patogēnu vai bojājumu (Bone R.C., 1992). Tādējādi SIRS ir patoloģisks stāvoklis, ko izraisa kāda no ķirurģiskas infekcijas formām un/vai neinfekcioza rakstura audu bojājumi (trauma, pankreatīts, apdegums, išēmija vai autoimūns audu bojājums u.c.). Šo koncepciju ierosināja Amerikas Krūškurvja ārstu koledža un Kritiskās aprūpes medicīnas biedrība (ACCP/SCCM), kā rezultātā tika būtiski pārskatīts sepses un tās komplikāciju patoģenēzes, klīniskā attēla, ārstēšanas un profilakses jēdziens. SIRS raksturo vairāk nekā viena no šādām četrām galvenajām iekaisuma klīniskajām pazīmēm: hipertermija, tahikardija, tahipnoja, izmaiņas hemogrammā (leikocitoze/leikopēnija) .

Augšējais Klīniskās pazīmes var rasties ar sepsi, taču šajā gadījumā infekcijas fokusa klātbūtne audos vai orgānos ir obligāta.

Tādējādi pašreizējā sepses klasifikācija ir balstīta uz diagnostikas kritērijiem, kas ierosināti ACCP / SCCM konsensa konferencē.

Lokāls iekaisums, sepse, smaga sepse un vairāku orgānu mazspēja ir saites vienā ķēdē ķermeņa reakcijā uz iekaisumu un līdz ar to arī mikrobu infekcijas ģeneralizāciju. Smaga sepse un septiskais šoks ir organisma sistēmiskās iekaisuma reakcijas uz infekcijas izraisītāju sindroma būtiska sastāvdaļa, un sistēmiskā iekaisuma progresēšanas rezultāts ir sistēmu un orgānu disfunkcijas attīstība.

Mūsdienu koncepcija sepse, kuras pamatā ir SIRS, nav absolūta, un to kritizējuši daudzi pašmāju un Rietumu zinātnieki. Pastāvīgi strīdi par klīniskā definīcija SIRS un tā saistība ar infekciozo procesu un specifiku sepsei joprojām rada jautājumu par bakterioloģisko diagnozi, kas daudzos gadījumos ir izšķirošs faktors, lai apstiprinātu patoloģiskā procesa infekciozo raksturu.

Bakterēmija ir viena no svarīgākajām, bet ne obligātajām sepses izpausmēm, jo ​​ir iespējama tās izpausmes periodiskums, īpaši ilgstošas ​​slimības gadījumā. Apstiprinātas bakterēmijas neesamība nedrīkst ietekmēt diagnozi, ja ir iepriekš minētie sepses klīniskie kritēriji, kas ir svarīgi ārstējošajam ārstam, lemjot par terapijas apjomu. Pat ar visstingrāko asins paraugu ņemšanas paņēmienu ievērošanu un modernu mikrobioloģisko tehnoloģiju izmantošanu diagnosticēšanai pacientiem ar vissmagāko sepses gaitu, pozitīvo rezultātu biežums parasti nepārsniedz 40-45%.

Mikroorganismu noteikšana asinsritē bez SIRS klīniska un laboratoriska apstiprinājuma jāuzskata par pārejošu bakterēmiju, kas var rasties ar salmonelozi, jersiniozi un vairākām citām slimībām. zarnu infekcijas. Augsta un ilgstoša bakterēmija, infekcijas procesa vispārināšanas pazīmes ir nozīmīgas klīniskā nozīme diagnosticējot sepsi.

Patogēna noteikšana ir svarīgs arguments par labu sepses diagnosticēšanai, jo:

- pierādījumi par sepses attīstības mehānismu (piemēram, ar katetru saistīta infekcija, urosepsis, ginekoloģiskā sepse);

— diagnozes apstiprināšana un infekcijas procesa etioloģijas noteikšana;

— antibiotiku ārstēšanas shēmas izvēles pamatojums;

— terapijas efektivitātes novērtējums.

Pozitīvs asins kultūras rezultāts sterilitātei ir diagnostiski informatīvākā pētījuma metode. Asins kultūras jāveic vismaz 2 reizes dienā (3-5 dienu laikā), pēc iespējas ātrāk pēc drudža iestāšanās vai 1 stundu pirms antibiotiku ievadīšanas. Lai palielinātu patogēna izolācijas iespējamību, pēc kārtas var veikt 2-4 inokulācijas ar 20 minūšu intervālu. Antibakteriālā terapija krasi samazina patogēna izolēšanas iespēju, bet neizslēdz pozitīvu asins kultūras rezultātu sterilitātei.

Polimerāzes loma ķēdes reakcija bakterēmijas diagnostikā un iegūto rezultātu interpretācija praktiskai lietošanai paliek neskaidra.

Negatīvi asins kultūras rezultāti neizslēdz sepsi. Šādos gadījumos nepieciešams savākt materiālus mikrobioloģiskai izmeklēšanai no iespējamā infekcijas avota (cerebrospinālais šķidrums, urīns, krēpu kultūra, izdalījumi no brūces utt.). Meklējot infekcijas avotu, jāatceras iespējamā oportūnistiskās mikrofloras pārvietošanās no zarnām uz lokālās pretestības samazināšanās fona zarnu sieniņās – traucēta asins piegāde, hronisks iekaisums kombinācijā ar vispārēju imūnsupresiju.

Diagnozējot sepsi, jāņem vērā šādas pazīmes, kas norāda uz infekcijas ģeneralizāciju:

- leikocītu noteikšana ķermeņa šķidrumos, kas parasti ir sterili (pleiras, cerebrospinālais šķidrums utt.);

— doba orgāna perforācija;

- pneimonijas radiogrāfiskās pazīmes, strutojošu krēpu klātbūtne;

— klīniskie sindromi, kuros ir augsta infekcijas procesa iespējamība;

- drudzis ar smagu intoksikāciju, iespējams, bakteriāla rakstura;

- hepatosplenomegālija;

— reģionālā limfadenīta klātbūtne iespējamo infekcijas ieejas vārtu vietā;

- vairāku orgānu iesaistīšanās (pneimonija, meningīts, pielonefrīts);

- izsitumi uz ādas (polimorfiski izsitumi, bieža iekaisuma un hemorāģisko elementu kombinācija);

— DIC sindroma pazīmes u.c.

Sepses terapija mērķis ir likvidēt infekcijas avotu, uzturēt hemodinamiku un elpošanu, kā arī koriģēt homeostāzes traucējumus. Sepses ārstēšana ir sarežģīts uzdevums, kam nepieciešama daudzdisciplīnu pieeja, kas ietver infekcijas avota ķirurģisku sanitāriju, atbilstošas ​​etioloģijas iecelšanu. antibakteriāla ārstēšana un intensīvās terapijas metožu izmantošana un komplikāciju profilakse.

Ņemot vērā to, ka sepses rašanās ir saistīta ar mikroorganismu vairošanos un cirkulāciju un etioloģiskai apstiprināšanai ir vajadzīgs zināms laiks, ārstējošais ārsts saskaras ar jautājumu par empīriskai terapijai adekvāta antibakteriālā medikamenta (ABP) izvēli un empīriskai terapijai efektivitātes novērtēšanas kritērijiem. terapija.

Saskaņā ar retrospektīviem pētījumiem efektīvas antibakteriālas terapijas agrīna ievadīšana korelēja ar mirstības samazināšanos nekomplicētas sepses ārstēšanā. Tāpēc svarīgs punkts, izvēloties ABP sepses empīriskai ārstēšanai, ir:

- procesa paredzamā etioloģija;

- zāļu darbības spektrs;

— dozēšanas metode un īpašības;

— drošības profils.

SIRS izraisījušās mikrofloras raksturu var pieņemt, pamatojoties uz primārā infekcijas avota lokalizāciju (2. tabula).

Tādējādi, pat pirms bakterioloģiskās kultūras rezultātu saņemšanas, koncentrējoties uz paredzēto fokusu bakteriāla infekcija, var izvēlēties efektīva shēma empīriskā antibiotiku terapija. Katrā klīnikā ieteicams veikt sētās mikrofloras mikrobioloģisko monitoringu, kas ļauj sastādīt “slimnīcas mikrobioloģisko pasi”. Tas jāņem vērā, parakstot ABP.

Jāņem vērā vietējie epidemioloģiskie dati par patogēnu struktūru un to jutību pret ALD, kas var būt par pamatu, lai izveidotu. vietējie protokoli empīriskā antibiotiku terapija.

Sepses empīriskajā ārstēšanā visbiežāk tiek izmantota divu antibakteriālu zāļu kombinācija. Argumenti par labu kombinētās terapijas izrakstīšanai ir šādi:

- nespēja atšķirt grampozitīvu vai gramnegatīvu infekcijas etioloģiju pēc klīniskā aina;

- liela sepses polimikrobiālās etioloģijas iespējamība;

— risks attīstīt rezistenci pret kādu no antibiotikām.

Ja klīniskā efektivitāte saglabājas, antibakteriālo terapiju turpina veikt ar empīriski izrakstītām sākuma zālēm. Ja 48-72 stundu laikā nav klīniska efekta, antibiotika jāaizstāj, ņemot vērā mikrobioloģiskā pētījuma rezultātus vai, ja tie nav pieejami, ar zālēm, kas sedz starta antibiotiku aktivitātes robus, lietojot ņem vērā iespējamo patogēnu rezistenci.

Sepses gadījumā ABP jāievada tikai intravenozi, atlasot maksimālās devas un devu shēmas, pamatojoties uz kreatinīna klīrensa līmeni. Ierobežojums zāļu lietošanai perorālai un intramuskulārai ievadīšanai ir iespējamie absorbcijas traucējumi kuņģa-zarnu traktā un mikrocirkulācijas un limfas plūsmas traucējumi muskuļos. Antibakteriālās terapijas ilgums tiek noteikts individuāli.

ALD terapija saskaras ar šādām problēmām:

- panākt ilgtspējīgu iekaisuma izmaiņu regresiju primārajā infekcijas fokusā;

— pierādīt bakterēmijas izzušanu un jaunu infekcijas perēkļu neesamību;

— apturēt sistēmiskā iekaisuma reakciju.

Bet pat ar ļoti strauju pašsajūtas uzlabošanos un nepieciešamo pozitīvu klīnisko un laboratorisko dinamiku (vismaz 3-5 dienas normālā temperatūrā), standarta terapijas ilgumam jābūt vismaz 10-14 dienām, ņemot vērā laboratorijas parametru atgūšana. Ilgāka antibiotiku terapija nepieciešama stafilokoku sepsei ar bakterēmiju (īpaši MRSA celmu izraisītu) un septiskā fokusa lokalizāciju kaulos, endokardā un plaušās.

Trešās paaudzes cefalosporīnu lietošana kopā ar beta-laktamāzes inhibitoriem ir pamatota sepses ārstēšanā.

Cefoperazona un sulbaktāma kombinācija - Cefosulbīns - ir ļoti efektīva. Cefoperazons ir aktīvs pret aerobiem un anaerobiem grampozitīviem un gramnegatīviem mikroorganismiem (3. tabula). Sulbaktāms ir neatgriezenisks beta-laktamāžu inhibitors, ko izdala mikroorganismi, kas ir rezistenti pret beta-laktāma antibiotikām. Tas novērš penicilīnu un cefalosporīnu iznīcināšanu ar beta-laktamāžu palīdzību. Turklāt sulbaktāms saistās ar penicilīnu saistošiem proteīniem un uzrāda sinerģismu vienlaicīga lietošana ar penicilīniem un cefalosporīniem.

Tādējādi sulbaktāma un cefoperazona kombinācija ļauj panākt sinerģisku pretmikrobu iedarbību pret mikroorganismiem, kas ir jutīgi pret cefoperazonu, kas samazina minimālo inhibējošo koncentrāciju šīm baktērijām 4 reizes un palielina terapijas efektivitāti.

Vairāku pētījumu dati liecina, ka 80–90% mikroorganismu celmu, kas izdalīti no pacientiem ar sepsi, ir jutīgi pret cefoperazonu/sulbaktāmu (cefosulbīnu), ieskaitot celmus. A. baumannii Un P. aeruginosa. Cefoperazona/sulbaktāma (cefosulbīna) lietošana pēc klīniskās efektivitātes nav zemāka par karbapenēmiem un var būt alternatīva bieži lietotajai trešās paaudzes cefalosporīnu un aminoglikozīdu kombinācijai.

Ir pierādīta augsta klīniskā un mikrobioloģiskā efektivitāte sepses ārstēšanā (līdz 95%), ko izraisa gramnegatīvu un grampozitīvu mikroorganismu multirezistenti celmi.

Tādējādi cefoperazona/sulbaktāma (cefosulbīna) antibakteriālās aktivitātes diapazons pret anaerobiem patogēniem ļauj mums ieteikt šīs zāles vēdera dobuma, ķirurģiskas un ginekoloģiskās sepses ārstēšanā.

Klīniskā efektivitāte infekcijas komplikāciju ārstēšanā, izmantojot cefoperazonu/sulbaktāmu (cefosulbīnu), tika pierādīta pacientu grupā ar apdegumiem un vēža patoloģiju.

Agrīna ievadīšana efektīva etiotropiskā terapija ir svarīgs faktors sepses ārstēšanā un bieži vien izlemj pacienta likteni. Daudzos gadījumos ārstējošajam ārstam nav laika rezerves, lai izvēlētos antibakteriālo medikamentu, kas ir saistīts ar sepses klīniskās gaitas smagumu, tāpēc ir nepieciešams visefektīvākais antibakteriālais līdzeklis ar pēc iespējas plašāku antibakteriālās iedarbības spektru. Ņemot vērā plašo pretmikrobu iedarbības spektru, iespēja intravenozai lietošanai, laba cefoperazona/sulbaktāma (cefosulbīna) farmakokinētika un farmakodinamika, šīs kombinētās antibakteriālās zāles var ieteikt kā pirmo empīriskās terapijas līniju sepses ārstēšanai.

Tādējādi, ņemot vērā augsto klīnisko efektivitāti, kas parādīta vairākos klīniskie pētījumi, laba farmakodrošība, cefoperazons/sulbaktāms (cefosulbīns) var būt izvēles zāles sepses ārstēšanā, līdz tiek iegūts bakterioloģiskais apstiprinājums.

Antimikrobiālie līdzekļi ir būtiska sepses kompleksās terapijas sastāvdaļa. Pēdējos gados ir iegūti pārliecinoši pierādījumi, ka agrīna, adekvāta sepses empīriskā antibakteriālā terapija samazina mirstību un komplikāciju biežumu (pierādījumu kategorija C). Vairāki retrospektīvi pētījumi arī liecina, ka adekvāta antibiotiku terapija samazina mirstību no sepses, ko izraisa gramnegatīvi mikroorganismi (pierādījumu kategorija C), grampozitīvi mikroorganismi (pierādījumu kategorija D) un sēnītes (pierādījumu kategorija C). Ņemot vērā pierādījumus par slimības iznākuma uzlabošanos ar agrīnu adekvātu antibakteriālo terapiju, antibiotikas sepses ārstēšanai jāizraksta steidzami pēc nozoloģiskās diagnozes precizēšanas un pirms bakterioloģiskās pārbaudes (empīriskās terapijas) rezultātu iegūšanas. Pēc bakterioloģiskā pētījuma rezultātu saņemšanas antibakteriālās terapijas shēmu var mainīt, ņemot vērā izolēto mikrofloru un tās jutīgumu pret antibiotikām.

Sepses etioloģiskā diagnoze

Sepses mikrobioloģiskā diagnoze ir izšķiroša adekvātu antibakteriālās terapijas shēmu izvēlē. Antibakteriālā terapija, kas vērsta uz zināmu patogēnu, nodrošina ievērojami labāku klīnisko efektu nekā empīriskā terapija, kas vērsta uz plašu iespējamo patogēnu klāstu. Tāpēc sepses mikrobioloģiskajai diagnostikai jāpievērš ne mazāka uzmanība kā ārstēšanas režīma izvēlei.

Sepses mikrobioloģiskā diagnoze ietver iespējamā(-o) infekcijas avota(-u) un perifēro asiņu pārbaudi. Ja viens un tas pats mikroorganisms ir izolēts no iespējamā infekcijas perēkļa un no perifērajām asinīm, tā etioloģiskā loma sepses attīstībā jāuzskata par pierādītu.

Izolējot dažādus patogēnus no infekcijas avota un perifērajām asinīm, ir jāizvērtē katra no tiem etioloģiskā nozīme. Piemēram, sepses gadījumā, kas attīstījusies

rodas uz vēlīnās nozokomiālās pneimonijas fona, izolējot no elpceļiem P. aeruginosa augstā titrā un no perifērajām asinīm - koagulāzes negatīvs stafilokoks, pēdējais, visticamāk, ir jāuzskata par piesārņojošu mikroorganismu.

Mikrobioloģiskās diagnostikas efektivitāte pilnībā ir atkarīga no pareizas patoloģiskā materiāla savākšanas un transportēšanas. Galvenās prasības ir: maksimālais infekcijas avota tuvums, materiāla piesārņojuma ar svešu mikrofloru un mikroorganismu savairošanās novēršana transportēšanas un uzglabāšanas laikā pirms mikrobioloģiskās izpētes uzsākšanas. Norādītās prasības vislielākajā mērā var izpildīt, izmantojot īpaši izstrādātas rūpnieciskās ierīces (speciālas adatas vai asins savākšanas sistēmas, kas ir savietojamas ar transportēšanas līdzekļiem, konteineriem utt.).

Jāizslēdz laboratorijā sagatavotu barotņu izmantošana asins kultūrai, vates tamponi materiāla savākšanai, kā arī dažāda veida improvizēti līdzekļi (pārtikas trauki). Konkrēti patoloģiskā materiāla savākšanas un transportēšanas protokoli jāsaskaņo ar iestādes mikrobioloģisko dienestu un stingri jāievēro.

Īpaša nozīme sepses diagnostikā ir perifēro asiņu izpētei. Vislabākos rezultātus iegūst, izmantojot rūpnieciskās ražošanas barotnes (vias) kopā ar automātiskajiem baktēriju augšanas analizatoriem. Tomēr jāpatur prātā, ka bakterēmija - mikroorganisma klātbūtne sistēmiskajā cirkulācijā nav patognomoniska sepses pazīme. Mikroorganismu noteikšana pat riska faktoru klātbūtnē, bet bez sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroma klīniska un laboratoriska apstiprinājuma jāuzskata nevis par sepsi, bet gan par pārejošu bakterēmiju. Tās rašanās aprakstīta pēc terapeitiskām un diagnostiskām procedūrām, piemēram, bronho- un fibrogastroskopijas, kolonoskopijas.

Ievērojot stingras prasības materiāla pareizai savākšanai un modernu mikrobioloģisko metožu izmantošanai, pozitīva asins kultūra sepses gadījumā tiek novērota vairāk nekā 50% gadījumu. Izolējot tipiskus patogēnus, piemēram, Stafilokoks aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseidomonas aeruginosa, sēnes, diagnozes noteikšanai parasti pietiek ar vienu pozitīvu rezultātu. Tomēr, izolējot mikroorganismus, kas ir ādas saprofīti un var piesārņot paraugu ( Stafilokoks epidermidis, citi koagulāzes negatīvi stafilokoki, difteroīdi), ir nepieciešamas divas pozitīvas asins kultūras, lai apstiprinātu patieso bakterēmiju. Mūsdienu automātiskās metodes asins kultūras pētīšanai ļauj reģistrēt mikroorganismu augšanu 6-8 stundu inkubācijas laikā (līdz 24 stundām), kas ļauj precīzi identificēt patogēnu vēl pēc 24-48 stundām.

Lai veiktu atbilstošu mikrobioloģisko asins analīzi, stingri jāievēro šādi noteikumi.

1. Pirms antibiotiku izrakstīšanas ir jāsavāc asinis testēšanai. Ja pacients jau saņem antibakteriālu terapiju, tad tieši pirms nākamās zāļu ievadīšanas ir jāsavāc asinis. Vairāki asins analīžu komerciālie mediji satur antibakteriālo zāļu sorbentus, kas palielina to jutību.

2. Standarts, lai pārbaudītu asinis sterilitātes noteikšanai, ir ņemt materiālu no divām perifērajām vēnām ar intervālu līdz 30 minūtēm, un no katras vēnas asinis jāsaņem divās pudelēs (ar barotnēm aerobu un anaerobu izolēšanai). Tomēr pēdējā laikā anaerobu testēšanas iespējamība tika apšaubīta neapmierinošā izmaksu un efektivitātes koeficienta dēļ. Ņemot vērā pētniecībā izmantojamo palīgmateriālu augstās izmaksas, anaerobu izolācijas biežums ir ārkārtīgi zems. Praksē ar ierobežotiem finanšu resursiem aerobu pētīšanai pietiek ierobežot asins paraugu ņemšanu līdz vienai pudelei. Ja ir aizdomas par sēnīšu etioloģiju, sēnīšu izolēšanai jāizmanto īpašas barotnes.

Ir pierādīts, ka lielākam paraugu skaitam nav priekšrocību patogēnu noteikšanas ātruma ziņā. Asins ņemšana augsta drudža gadījumā nepalielina metodes jutīgumu ( pierādījumu kategorija C). Ir ieteikumi veikt asiņu ņemšanu divas stundas pirms drudža maksimuma, taču tas ir iespējams tikai tiem pacientiem, kuriem temperatūras paaugstināšanās periodiski ir stabila.

3. Asinis pētniecībai jāņem no perifērās vēnas. Nav pierādīts, ka labums no asins ņemšanas no artērijas ( pierādījumu kategorija C).

Asins ņemšana no katetra nav atļauta! Izņēmums ir gadījumi, kad ir aizdomas par sepsi, kas saistīta ar katetru. Šajā gadījumā pētījuma mērķis ir novērtēt katetra iekšējās virsmas mikrobioloģiskā piesārņojuma pakāpi un asins paraugu ņemšana no katetra ir atbilstoša pētījuma mērķim. Lai to izdarītu, vienlaikus jāveic kvantitatīvs bakterioloģiskais asins pētījums, kas iegūts no neskartas perifērās vēnas un no aizdomīga katetra. Ja no abiem paraugiem ir izolēts viens un tas pats mikroorganisms un katetra un vēnu paraugu piesārņojuma kvantitatīvais koeficients ir vienāds ar vai lielāks par 5, tad katetrs, visticamāk, ir sepses avots. Šīs diagnostikas metodes jutīgums ir vairāk nekā 80%, un specifika sasniedz 100%.

4. Asins paraugu ņemšana no perifērās vēnas jāveic rūpīgi aseptiski. Ādu venopunktūras vietā divreiz apstrādā ar joda vai povidona-joda šķīdumu ar koncentriskām kustībām no centra uz perifēriju vismaz 1 minūti. Tūlīt pirms savākšanas ādu apstrādā ar 70% spirtu. Veicot venopunktūru, operators izmanto sterilus cimdus un sterilu sausu šļirci. Katrs paraugs (apmēram 10 ml asiņu vai pudeles ražotāja norādījumos ieteiktajā tilpumā) tiek ņemts atsevišķā šļircē. Katras pudeles vāciņu ar barotni apstrādā ar spirtu, pirms to caurdur ar adatu, lai no šļirces inokulētu asinis. Dažās asiņu inokulācijas sistēmās tiek izmantotas īpašas līnijas, kas ļauj paņemt asinis no vēnas bez šļirces palīdzības - ar gravitācijas spēku, vakuuma sūkšanas iedarbībā pudelē ar uzturvielu barotni. Šīm sistēmām ir priekšrocība, jo novērš vienu no manipulācijas posmiem, kas potenciāli palielina piesārņojuma iespējamību – šļirces lietošanu.

Rūpīga ādas apstrāde, flakona vāciņš un komerciālu asins savākšanas sistēmu izmantošana ar adapteri var samazināt parauga piesārņojuma pakāpi līdz 3% vai mazāk)