2. INVAZIVNO PRAĆENJE KRVNOG PRITISKA

Indikacije

Indikacije za invazivni monitoring krvni pritisak kateterizacijom: kontrolisana hipotenzija; visok rizik od značajnih promjena krvnog tlaka tijekom operacije; bolesti koje zahtijevaju tačne i stalne informacije o krvnom tlaku za učinkovito upravljanje hemodinamikom; potreba za čestim testiranjem gasova arterijske krvi.

Kontraindikacije

Ako je moguće, treba se suzdržati od kateterizacije ako ne postoje dokumentovani dokazi o očuvanju kolateralnog krvotoka, kao i ako postoji sumnja na vaskularna insuficijencija(npr. Raynaudov sindrom).

Metodologija i komplikacije

A. Odabir arterije za kateterizaciju. Za perkutanu kateterizaciju dostupan je niz arterija.

1. Radijalna arterija se najčešće kateterizira, jer se nalazi površno i ima kolaterale. Međutim, kod 5% ljudi arterijski palmarni lukovi nisu zatvoreni, što čini kolateralni protok krvi neadekvatnim. Allenov test je jednostavan, iako ne sasvim pouzdan način za određivanje adekvatnosti kolateralne cirkulacije kroz ulnarnu arteriju u slučaju tromboze radijalne arterije. Prvo, pacijent energično stišće i otpušta šaku nekoliko puta dok ruka ne poblijedi; pesnica ostaje stisnuta. Anesteziolog steže radijalnu i ulnarnu arteriju, nakon čega pacijent otpušta šaku. Kolateralni protok krvi kroz arterijske palmarne lukove smatra se potpunim ako thumbčetkica dobiva svoju prvobitnu boju najkasnije 5 s nakon prestanka pritiska na ulnarnu arteriju. Ako vraćanje izvorne boje traje 5-10 s, tada se rezultati testa ne mogu jednoznačno protumačiti (drugim riječima, kolateralni krvotok je „sumnjiv“), ako je više od 10 s, onda postoji insuficijencija kolateralnog krvotoka. Alternativne metode za određivanje arterijskog krvotoka distalno od mjesta okluzije radijalne arterije uključuju palpaciju, dopler, pletizmografiju ili pulsnu oksimetriju. Za razliku od Alenovog testa, ove metode procjene kolateralnog krvotoka ne zahtijevaju pomoć pacijenta.

2. Kateterizaciju ulnarne arterije je tehnički teže izvesti, jer leži dublje i krivudavija od radijalne. Zbog rizika od poremećaja protoka krvi u šaci, ulnarnu arteriju ne treba kateterizirati ako je ipsilateralna radijalna arterija punktirana, ali kateterizacija nije izvršena.

3. Brahijalna arterija je velika i prilično se lako prepoznaje u kubitalna jama. Pošto se duž arterijskog stabla nalazi nedaleko od aorte, konfiguracija talasa je samo neznatno izobličena (u poređenju sa oblikom pulsni talas u aorti). Blizina pregiba lakta potiče savijanje katetera.

4. Kod kateterizacije femoralne arterije postoji veliki rizik od nastanka pseudoaneurizme i ateroma, ali često samo ova arterija ostaje dostupna u slučaju velikih opekotina i teške traume. Aseptična nekroza glave femura je rijetka, ali tragična komplikacija kateterizacije femoralne arterije kod djece.

5. Dorzalna arterija stopala i stražnja tibijalna arterija nalaze se na znatnoj udaljenosti od aorte duž arterijskog stabla, pa je oblik pulsnog vala značajno izobličen. Modifikovani Allen test omogućava procjenu adekvatnosti kolateralnog krvotoka prije kateterizacije ovih arterija.

6. Aksilarna arterija je okružena aksilarnim pleksusom, tako da postoji opasnost od ozljede živca od igle ili od kompresije hematomom. Prilikom ispiranja katetera ugrađenog u lijevu aksilarnu arteriju, zrak i krvni ugrušci brzo će ući u žile mozga.

B. Tehnika kateterizacije radijalne arterije.

Supinacija i ekstenzija šake omogućavaju optimalan pristup radijalnoj arteriji. Prvo treba sastaviti sistem kateter-linija-transduktor i napuniti ga hepariniziranom otopinom (otprilike 0,5-1 jedinica heparina za svaki ml otopine), odnosno pripremiti sistem za brzo spajanje nakon kateterizacije arterije.

Površnom palpacijom vrhovima kažiprsta i srednjeg prsta nedominantne ruke anesteziolog određuje puls na radijalnoj arteriji i njenu lokaciju, fokusirajući se na osjećaj maksimalne pulsacije. Koža se tretira jodoformom i rastvorom alkohola i 0,5 ml lidokaina se infiltrira u projekciju arterije kroz iglu 25-27. Teflonski kateter na igli 20-22 se koristi za bušenje kože pod uglom od 45°, nakon čega se pomera prema tački pulsiranja. Kada se krv pojavi u paviljonu, kut ubrizgavanja igle se smanjuje na 30° i, radi pouzdanosti, pomiče se naprijed još 2 mm u lumen arterije. Kateter se ubacuje u arteriju pomoću igle, koja se zatim uklanja. Prilikom povezivanja linije, arterija se kompresuje srednjim i prstenjakom proksimalno od katetera kako bi se spriječilo oslobađanje krvi. Kateter se fiksira na kožu vodootpornom ljepljivom trakom ili šavovima.

B. Komplikacije. Komplikacije intraarterijskog praćenja uključuju hematom, arterijski spazam, arterijsku trombozu, zračnu emboliju i tromboemboliju, nekrozu kože preko katetera, oštećenje živaca, infekciju, gubitak prstiju (zbog ishemijske nekroze) i nenamjernu intraarterijsku primjenu lijeka . Faktori rizika su produžena kateterizacija, hiperlipidemija, višestruki pokušaji kateterizacije, ženskost, upotreba ekstrakorporalne cirkulacije i upotreba vazopresora. Rizik od komplikacija se smanjuje mjerama kao što su smanjenje promjera katetera u odnosu na lumen arterije, konstantno održavanje infuzije heparina brzinom od 2-3 ml/h, smanjenje učestalosti ispiranja mlazom katetera i pažljiva asepsa. Adekvatnost perfuzije tokom kaniliranja radijalne arterije može se kontinuirano pratiti pulsnom oksimetrijom postavljanjem senzora na kažiprst ipsilateralne ruke.

Kliničke karakteristike

Budući da intraarterijska kateterizacija omogućava dugotrajno i kontinuirano mjerenje arterijskog tlaka, smatra se zlatnim standardom za praćenje krvnog tlaka. Istovremeno, kvalitet konverzije pulsnog talasa zavisi od dinamičkih karakteristika sistema kateter-linija-transduktor. Greška u rezultatima mjerenja krvnog tlaka može rezultirati izdavanjem recepta nepravilan tretman.

Pulsni val je matematički složen, može se predstaviti kao zbir jednostavnih sinusnih i kosinusnih valova. Tehnika pretvaranja složenog talasa u nekoliko jednostavnih naziva se Fourierova analiza. Da bi rezultati konverzije bili pouzdani, sistem kateter-line-transduktor mora adekvatno odgovoriti na oscilacije najveće frekvencije arterijskog pulsnog talasa. Drugim rečima, prirodna frekvencija oscilovanja mernog sistema treba da bude veća od frekvencije oscilovanja arterijskog pulsa (približno 16-24 Hz).

Pored toga, sistem kateter-linija-transduktor mora da spreči efekat hiperrezonancije koji je rezultat reverberacije talasa u lumenu sistemskih cevi. Optimalni koeficijent dampinga (β) je 0,6-0,7. Dumping koeficijent i prirodna frekvencija oscilacija sistema kateter-linija-transduktor mogu se izračunati analizom krivulja oscilovanja dobijenih ispiranjem sistema ispod visokog pritiska.

Smanjenje dužine i rastezljivosti cijevi, uklanjanje nepotrebnih zapornih ventila, sprječavanje pojave mjehurića zraka - sve ove mjere poboljšavaju dinamička svojstva sistema. Iako intravaskularni kateteri malog prečnika smanjuju frekvenciju prirodnih oscilacija, oni pružaju poboljšane performanse sistema sa niskim koeficijentom prigušenja i smanjuju rizik od vaskularnih komplikacija. Ako kateter velikog promjera potpuno začepi arteriju, refleksija valova dovodi do grešaka u mjerenju krvnog tlaka.

Transduktori pritiska su evoluirali od glomaznih uređaja za višekratnu upotrebu do minijaturnih senzora za jednokratnu upotrebu. Pretvarač pretvara mehaničku energiju talasa pritiska u električni signal. Većina pretvarača se zasniva na principu mjerenja napona: rastezanje žice ili silikonskog kristala mijenja njegov električni otpor. Osjetni elementi su raspoređeni kao otporno mostno kolo, tako da je izlazni napon proporcionalan pritisku koji djeluje na dijafragmu.

Točnost mjerenja krvnog tlaka ovisi o ispravnoj kalibraciji i postupku nuliranja. Sonda je instalirana na željenom nivou - obično je to srednja aksilarna linija, zaustavni ventil se otvara, a na uključenom monitoru se prikazuje nulta vrijednost krvnog tlaka. Ako se tokom operacije promijeni položaj pacijenta (kada se promijeni visina operacijskog stola), tada se sonda mora pomjeriti istovremeno s pacijentom ili resetirati na nultu vrijednost na novom nivou srednje aksilarne linije. U sjedećem položaju krvni tlak u žilama mozga značajno se razlikuje od tlaka u lijevoj komori srca. Stoga se u sjedećem položaju krvni tlak u žilama mozga određuje postavljanjem nulte vrijednosti na nivou vanjskog slušnog kanala, što približno odgovara nivou Willisovog kruga (arterijski krug velikog mozga) . Odašiljač treba redovno provjeravati na nulti pomak, odstupanje uzrokovano promjenama temperature.

Eksterna kalibracija se sastoji od poređenja vrijednosti tlaka pretvarača s podacima živinog manometra. Greška mjerenja treba da bude unutar 5%; ako je greška veća, potrebno je podesiti pojačalo monitora. Moderni predajnici rijetko zahtijevaju eksternu kalibraciju.

Digitalne vrijednosti ADsyst. i ADdijast. su prosječne vrijednosti najveće i najniže vrijednosti krvnog tlaka u određenom vremenskom periodu. Budući da nasumično pomicanje ili rad elektrokautera može poremetiti vrijednosti krvnog tlaka, potrebno je praćenje konfiguracije pulsnog vala. Konfiguracija pulsnog talasa pruža vrijedne hemodinamske informacije. Dakle, strmina uzlaznog kraka pulsnog vala karakterizira kontraktilnost miokarda, strmina spuštanja silaznog kraka pulsnog vala određena je ukupnim perifernim vaskularnim otporom, a značajna varijabilnost u veličini pulsnog vala u zavisnosti od respiratorna faza ukazuje na hipovolemiju. ADvg vrijednost izračunato integracijom površine ispod krive.

Intraarterijski kateteri pružaju mogućnost česte analize gasova arterijske krvi.

Nedavno se pojavio novi razvoj - optički senzor umetnut u arteriju kroz kateter od 20 kalibra i dizajniran za dugotrajno kontinuirano praćenje plinova u krvi. Visokoenergetska svjetlost se prenosi preko optičkog senzora, čiji vrh ima fluorescentni premaz. Kao rezultat, fluorescentna boja emituje svjetlost čije valne karakteristike (valna dužina i intenzitet) zavise od pH, PCO 2 i PO 2 (optička fluorescencija). Monitor detektuje promene u fluorescenciji i prikazuje odgovarajuće vrednosti gasova u krvi na displeju. Nažalost, cijena ovih senzora je visoka.

LITERATURA

1. "Hitno" zdravstvenu zaštitu“, ur. J.E. Tintinally, Rl. Kroma, E. Ruiz, Translated from engleski doktor med. nauka V.I. Kandrora, doktor medicinskih nauka M.V.Neverova, dr med. nauka A.V. Suchkova, dr. A.V. Nizovoj, Yu.L. Amchenkova; uređeno od Doktor medicinskih nauka V.T. Ivaškina, D.M.N. P.G. Bryusova; Moskva "Medicina" 2001

2. Intenzivna terapija. Resuscitation. Prva pomoć: Tutorial/ Ed. V.D. Malysheva. - M.: Medicina - 2000. - 464 str.: ilustr. - Udžbenik. lit. Za studente sistema postdiplomskog obrazovanja - ISBN 5-225-04560-H

U zavisnosti od stanja pacijenta, a u slučaju pozitivne odluke, on mora imenovati privremeno odgovornu osobu za davanje anestezije. STANDARD Il Tokom anestezije potrebno je periodično pratiti oksigenaciju, ventilaciju, cirkulaciju i tjelesnu temperaturu pacijenta. OKSIGENACIJA Svrha: Osigurati odgovarajuću koncentraciju kiseonika u inhaliranoj smjesi i u krvi tokom anestezije. ...

Tkanine. Pojava konjunktivalnih senzora kisika, koji mogu neinvazivno odrediti pH arterije, može oživjeti zanimanje za ovu tehniku. 3. Praćenje anestetičkog gasa Indikacije Praćenje anestetičkog gasa pruža vredne informacije kada opšta anestezija. Kontraindikacije Ne postoje kontraindikacije, iako visoka cijena ograničava proceduru...

Informacije o važnim hemodinamskim parametrima mogu smanjiti rizik od razvoja određenih perioperativnih komplikacija (na primjer, ishemija miokarda, zatajenje srca, zatajenje bubrega, plućni edem). Kod kritične bolesti, praćenje pritiska u plućnoj arteriji i minutnog volumena daje tačnije informacije o cirkulatornom sistemu nego fizički pregled. ...

I visok ukupni periferni vaskularni otpor. Efikasna farmakološka manipulacija predopterećenja, naknadnog opterećenja i kontraktilnosti je nemoguća bez preciznog mjerenja minutnog volumena srca. 2. PRAĆENJE DISANJA Prekordijalni i ezofagealni stetoskopi Indikacije Većina anesteziologa smatra da tokom anestezije kod svih pacijenata treba koristiti za praćenje...

Igla ili kanila povezana cevčicom sa manometrom se ubacuje direktno u arteriju.

Auskultatorna metoda N. S. Korotkova.

Aukultativna metoda je najrasprostranjenija i zasniva se na uspostavljanju sistolnog i dijastolnog pritiska pojavom i nestankom posebnih zvučnih pojava u arteriji koje karakterišu turbulenciju krvotoka - Korotkovih zvukova.

Oscilometrijska metoda.

Metoda se zasniva na činjenici da prilikom prolaska krvi tokom sistole kroz komprimirani dio arterije u manžetni dolazi do mikropulziranja zračnog tlaka, analizom kojih se mogu dobiti vrijednosti sistolnog, dijastolnog i prosječnog tlaka.

Indikatori normalnog krvnog pritiska:

Sistolni krvni pritisak – 100-139 mm. Hg Art.

Dijastolički krvni pritisak je 60-89 mm. Hg Art.

Faktori koji utiču na krvni pritisak:

Udarni volumen krvi

Minutni volumen krvi

Totalni periferni otpor

Volumen cirkulirajuće krvi

Venski pritisak je pritisak krvi u desnoj pretkomori.

Faktori koji utiču na vrijednost VD:

Volumen cirkulirajuće krvi

Venski povratak

Kontraktilnost miokarda

Faktori uključeni u formiranje venskog povratka.

2 grupe faktora:

Grupu 1 predstavljaju faktori koji su ujedinjeni opštim pojmom „vis a tegro“, koji djeluju s leđa.

13% energije koju srce prenosi u krvotok;

Kontrakcija skeletnih mišića ("mišićno srce", "mišićna venska pumpa");

Prijelaz tekućine iz tkiva u krv u venskom dijelu kapilara;

Prisutnost zalistaka u velikim venama sprječava obrnuti tok krvi;

Konstriktorne (kontraktilne) reakcije venskih žila na nervne i humoralne utjecaje.

Grupu 2 predstavljaju faktori koji su objedinjeni opštim pojmom „vis a fronte“, koji deluju sa fronta:

Funkcija usisavanja prsa.
Prilikom udisanja povećava se negativni tlak u pleuralnoj šupljini što dovodi do smanjenja centralnog venskog tlaka (CVP) i ubrzanja protoka krvi u venama.

Usisna funkcija srca.
Izvodi se smanjenjem pritiska u desnoj pretkomori (CVP) na nulu u dijastoli.

Kriva snimanja krvnog pritiska:

Valovi prvog reda su fluktuacije krvnog tlaka uzrokovane sistolom i dijastolom. Ako se snimanje vrši dovoljno dugo, tada se na kimografu mogu snimiti talasi 2. i 3. reda. Valovi drugog reda su fluktuacije krvnog tlaka povezane s činom udisaja i izdisaja. Udah je praćen smanjenjem krvnog tlaka, a izdisajem povećanjem. Talasi 3. reda su uzrokovani promjenama krvnog tlaka tokom otprilike 10-30 minuta - to su spore fluktuacije. Ovi valovi odražavaju fluktuacije vaskularnog tonusa, koje nastaju kao rezultat promjena u tonusu vazomotornog centra.

1. Funkcionalna klasifikacija dijelova vaskularnog korita. Faktori koji osiguravaju kretanje krvi kroz žile visokog i niskog tlaka.

Funkcionalna klasifikacija posuda.

1. Elastično rastegljiv (aorta i plućna arterija), posude “kotla” ili “kompresione komore”. Plovila su elastičnog tipa, primaju dio krvi zbog rastezanja zidova. Oni obezbeđuju kontinuiran, pulsirajući protok krvi, formiraju dinamički sistolni i pulsni pritisak u sistemskoj i plućnoj cirkulaciji i određuju prirodu pulsnog talasa.

2. Prolazni (velike, srednje arterije i velike vene). Žile su mišićno-elastičnog tipa, gotovo da nisu podložne nervnim i humoralnim uticajima i ne utiču na prirodu krvotoka.

3. Resistivne (male arterije, arteriole i venule). Žile mišićnog tipa daju glavni doprinos stvaranju otpora na protok krvi i značajno mijenjaju svoj lumen pod utjecajem nervnih i humoralnih utjecaja.
4. Razmjena (kapilari). U ovim sudovima dolazi do razmene između krvi i tkiva.

5. Kapacitivni (male i srednje vene). Žile koje sadrže najveći dio krvi. Dobro reaguju na nervne i humoralne uticaje. Osigurajte adekvatan povratak krvi u srce. Promjena tlaka u venama za nekoliko mmHg. povećava količinu krvi u kapacitivnim sudovima za 2-3 puta.

6. Bypass (arteriovenske anastomoze). Oni osiguravaju prijelaz krvi iz arterijskog u venski sistem, zaobilazeći razmjenske žile.

7. Sfinkterni sudovi (prekapilarni i postkapilarni). Određuje se zonsko uključivanje i isključivanje metaboličkih žila u krvotoku.

Kretanje krvi kroz arterije određeno je sljedećim faktorima:

1. Rad srca, koji osigurava nadoknadu energetskih troškova cirkulacijskog sistema.

2. Elastičnost zidova elastičnih sudova. Tokom sistole, energija sistoličkog dijela krvi pretvara se u energiju deformacije vaskularnog zida. Tokom dijastole, zid se skuplja i njegova potencijalna energija se pretvara u kinetičku energiju. Ovo pomaže u održavanju nižeg krvnog pritiska i izglađuje pulsiranje arterijskog krvotoka.

3. Razlika pritiska na početku i na kraju vaskularnog korita. Javlja se kao rezultat trošenja energije za savladavanje otpora protoku krvi.

Zidovi vena su tanji i rastezljiviji od zidova arterija. Energija srčanih kontrakcija već je u velikoj mjeri potrošena na savladavanje otpora arterijskog korita. Stoga je pritisak u venama nizak i potrebni su dodatni mehanizmi za promicanje venskog povratka u srce. Protok venske krvi osiguravaju sljedeći faktori:

1. Razlika pritiska na početku i na kraju venskog korita.

2. Kontrakcije skeletnih mišića tokom kretanja, usled čega se krv potiskuje iz perifernih vena u desnu pretkomoru.

3. Akcija usisavanja grudnog koša. Na inspiraciji, pritisak u njemu postaje negativan, što potiče venski protok krvi.

4. Akcija usisavanja desne pretkomore tokom njene dijastole. Širenje njegove šupljine dovodi do pojave negativnog pritiska u njoj.

5. Kontrakcije glatkih mišića vena.

Kretanje krvi kroz vene do srca je također zbog činjenice da imaju izbočine zidova koje djeluju kao zalisci.

1. Kapilarni protok krvi i njegove karakteristike. Mikrocirkulacija i njena uloga u mehanizmu razmene tečnosti i raznih supstanci između krvi i tkiva.

Mikrocirkulacija je transport bioloških tečnosti na nivou tkiva. Skup svih žila koji obezbjeđuju mikrocirkulaciju naziva se mikrovaskulatura i uključuje arteriole, prekapilare, kapilare, postkapilare, venule, arteriolsko-venularne anastomoze, limfne kapilare.

Protok krvi u ovom dijelu cirkulacije osigurava njegovu vodeću funkciju - razmjenu između krvi i tkiva. Zato se glavna karika u ovom sistemu, kapilare, nazivaju sudovi za razmenu. Njihova funkcija je usko povezana sa sudovima iz kojih počinju - arteriolama i žilama u koje prolaze - venulama. Postoje direktne arteriovenske anastomoze koje ih povezuju, zaobilazeći kapilare. Ako ovoj grupi krvnih sudova dodamo limfokapilare, onda će sve to zajedno formirati ono što se zove mikrocirkulacijski sistem. Ovo je najvažniji dio cirkulacijskog sistema. Upravo u njemu nastaju poremećaji koji uzrokuju većinu bolesti. Osnova ovog sistema su kapilare. Normalno, u mirovanju je otvoreno samo 25-35% kapilara; ako se otvori više njih odjednom, dolazi do krvarenja u kapilarama i tijelo može čak i umrijeti od unutrašnjeg gubitka krvi, jer se krv nakuplja u kapilarama i ne teče u srce.

Kapilare prolaze u međućelijskim prostorima i stoga dolazi do razmjene tvari između krvi i međustanične tekućine. Faktori koji tome doprinose: razlika u hidrostatskom pritisku na početku i na kraju kapilare (30-40 mm Hg i 10 mm Hg), brzina krvi (0,05 m/s), pritisak filtracije (razlika između hidrostatskog pritiska u intersticijalu tečnost – 15 mm Hg) i pritisak reapsorpcije (razlika između hidrostatskog pritiska na venskom kraju kapilare i onkotskog pritiska u intersticijskoj tečnosti – 15 mm Hg). Ako se ti odnosi promijene, tada tekućina teče pretežno u jednom ili drugom smjeru.

Pritisak filtracije se izračunava pomoću formule FD=GD-OD, ili radije FD = (GD cr - GD tk) - (OK cr - OD tk).

Volumetrijska brzina transkapilarne izmjene (ml/min) može se predstaviti kao:

V=K filter /(GD cr -GD tk)-K osm (OD cr -OD tk), Gdje K filter– koeficijent kapilarne filtracije, koji odražava površinu razmjene (broj funkcionalnih kapilara) i propusnost kapilarnog zida za tekućinu , To osm- osmotski koeficijent , što odražava stvarnu permeabilnost membrane za elektrolite i proteine.

Difuzija je prodiranje tvari kroz membranu; kretanje otopljene tvari iz područja veće koncentracije u područje niže koncentracije.

Osmoza je vrsta transporta u kojoj se otapalo kreće iz područja niže koncentracije u područje veće koncentracije.

Filtracija je vrsta transporta u kojoj se prijenos tvari odvija kroz fenestre („prozore” u kapilarama, koji su rupe koje probijaju citoplazmu promjera 40-60 nm, formirane od vrlo tanke membrane) ili kroz praznine između stanica. .

Aktivni transport - uz pomoć malih nosača, uz utrošak energije. Tako se prenose pojedinačne aminokiseline, ugljikohidrati i druge tvari. Aktivni transport se često povezuje sa transportom Na+. To jest, supstanca formira kompleks sa molekulom nosača Na+.

1. Limfni sistem. Funkcije limfe. Formiranje limfe, njen mehanizam. Osobine regulacije formiranja limfe i limfne drenaže.

Limfni sistem (lat. systema lymphaticum) - dio vaskularni sistem kod kičmenjaka, dopunjujući kardiovaskularni sistem. Ima važnu ulogu u metabolizmu i čišćenju tjelesnih stanica i tkiva. Za razliku od cirkulatornog sistema, limfni sistem sisara je otvoren i nema centralnu pumpu. Limfa koja cirkuliše u njemu kreće se sporo i pod niskim pritiskom.

Limfa se sastoji od limfoplazme i formiranih elemenata (joni K, Na, Ca, Cl i dr.), au perifernoj limfi ima vrlo malo ćelija, a u centralnoj limfi znatno više.

Limfa obavlja ili učestvuje u realizaciji sledećih funkcija:

1) održavanje konstantnog sastava i zapremine intersticijske tečnosti i ćelijskog mikrookruženja;
2) povratak proteina iz tkivne sredine u krv;
3) učešće u preraspodeli tečnosti u telu;
4) obezbeđivanje humoralne komunikacije između tkiva i organa, limfnog sistema i krvi;
5) apsorpcija i transport proizvoda hidrolize hrane, posebno lipida iz gastrointestinalnog trakta u krv;
6) obezbeđivanje mehanizama imuniteta transportom antigena i antitela, prenosom plazma ćelija, imunih limfocita i makrofaga iz limfoidnih organa.

Formiranje limfe.

Kao rezultat filtracije plazme u krvnim kapilarama, tekućina ulazi u međućelijski (intersticijski) prostor, gdje se voda i elektroliti djelimično vezuju za koloidne i vlaknaste strukture, a dijelom formiraju vodenu fazu. Time se stvara tkivna tečnost, čiji se dio ponovo apsorbira u krv, a dio ulazi u limfne kapilare, formirajući limfu. Dakle, limfa je prostor unutrašnjeg okruženja tijela, formiran iz međustanične tekućine. Formiranje i odliv limfe iz međućelijskog prostora podložni su silama hidrostatskog i onkotskog pritiska i odvijaju se ritmički.

Limfni čvor (limfni čvor)- periferni organ limfnog sistema koji funkcioniše kao biološki filter kroz koji limfa teče iz organa i delova tela. Limfni čvorovi obavljaju funkciju limfocitopoeze, barijerno-filtracionu, imunološku funkciju.

Faktori koji osiguravaju kretanje limfe:

Invazivna (direktna) metoda mjerenja krvnog tlaka koristi se samo u bolničkim uslovima prilikom hirurških intervencija, kada je potrebno umetanje sonde sa senzorom pritiska u arteriju pacijenta za kontinuirano praćenje nivoa pritiska.

Senzor se ubacuje direktno u arteriju. , Direktna manometrija je praktično jedina metoda za mjerenje tlaka u šupljinama srca i centralnih žila. Prednost ove metode je u tome što se pritisak meri kontinuirano, i prikazuje se kao kriva pritisak/vreme. Međutim, pacijenti s invazivnim praćenjem krvnog tlaka zahtijevaju stalno praćenje zbog rizika od teškog krvarenja u slučaju isključenja sonde, formiranja hematoma ili tromboze na mjestu punkcije ili infektivnih komplikacija.

Brzina protoka krvi

Brzina krvotoka, zajedno sa krvnim pritiskom, je glavna fizička veličina koja karakteriše stanje cirkulacijskog sistema.

Postoje linearne i volumetrijske brzine protoka krvi. Linearno brzina protoka krvi (V-lin) je udaljenost koju čestica krvi prijeđe u jedinici vremena. Zavisi od ukupne površine poprečnog presjeka svih krvnih žila koji čine dio vaskularnog kreveta. Stoga je najširi dio cirkulacijskog sistema aorta. Ovdje je najveća linearna brzina krvotoka 0,5-0,6 m/sec. U arterijama srednjeg i malog kalibra smanjuje se na 0,2-0,4 m/sec. Ukupni lumen kapilarnog korita je 500-600 puta manji od lumena aorte, pa se brzina protoka krvi u kapilarama smanjuje na 0,5 mm/sec. Usporavanje protoka krvi u kapilarama je od velike fiziološke važnosti, jer se u njima odvija transkapilarna izmjena. U velikim venama, linearna brzina krvotoka se ponovo povećava na 0,1-0,2 m/sec. Ultrazvukom se mjeri linearna brzina protoka krvi u arterijama. Zasnovan je na Doplerovom efektu. Senzor sa ultrazvučnim izvorom i prijemnikom biće postavljen na plovilo. U pokretnom mediju - krvi, frekvencija ultrazvučnih vibracija se mijenja. Što je veća brzina protoka krvi kroz žilu, to je niža frekvencija reflektiranih ultrazvučnih valova. Brzina protoka krvi u kapilarama mjeri se pod mikroskopom s podjelama u okularu, promatranjem kretanja određenog crvenog krvnog zrnca.

Volumetrijski Brzina krvotoka (volumen) je količina krvi koja prolazi kroz poprečni presjek žile u jedinici vremena. Zavisi od razlike tlaka na početku i na kraju žile i otpora protoku krvi. U klinici se volumetrijski protok krvi procjenjuje pomoću reovazografija. Ova metoda se zasniva na snimanju fluktuacija električnog otpora organa na struju visoke frekvencije kada se njihova opskrba krvlju mijenja tokom sistole i dijastole. S povećanjem opskrbe krvlju, otpor se smanjuje, a sa smanjenjem se povećava. U dijagnostičke svrhe vaskularne bolesti uraditi reovazografiju udova, jetre, bubrega i grudnog koša. Ponekad se koristi pletizmografija. Ovo je registracija fluktuacija volumena organa koje se javljaju kada se njihova opskrba krvlju promijeni. Fluktuacije volumena se bilježe pomoću vode, zraka i električnih pletizmografa.

Prilikom dirigovanja teško bolesnih pacijenata, kao i pacijentima sa nestabilnom hemodinamikom za procjenu stanja kardiovaskularnog sistema i efikasnosti terapijskih intervencija, postoji potreba za stalnim snimanjem hemodinamskih parametara.

Direktno merenja krvnog pritiska provodi se kroz kateter ili kanilu umetnutu u lumen arterije. Direktan pristup se koristi kako za kontinuirano snimanje krvnog pritiska, tako i za uzimanje uzoraka gasnog sastava i acido-baznog stanja krvi. Indikacije za arterijsku kateterizaciju uključuju nestabilan krvni tlak i infuziju vazoaktivnih lijekova.

Najčešći pristupi za umetanje arterijskog katetera su radijalna i femoralna arterija. Brahijalne, aksilarne ili stopalne arterije koriste se znatno rjeđe. Prilikom odabira pristupa uzimaju se u obzir sljedeći faktori:
korespondencija prečnika arterije sa prečnikom kanile;
Mjesto kateterizacije mora biti dostupno i bez tjelesnih sekreta;
ekstremitet distalno od mjesta umetanja katetera mora imati dovoljan kolateralni protok krvi, jer uvijek postoji mogućnost arterijske okluzije.

Češće koristiti radijalnu arteriju, jer ima površinsku lokaciju i lako se palpira. Osim toga, njegovo kaniliranje je povezano s najmanjim ograničenjem pokretljivosti pacijenta.
Da bi se izbjegle komplikacije, poželjno je koristiti arterijske kanile umjesto arterijskih katetera.

Prije kanulacije radijalne arterije Radi se Allenov test. Da biste to učinili, radijalne i ulnarne arterije su stegnute. Zatim se od pacijenta traži da nekoliko puta stisne i otpusti šaku dok ruka ne poblijedi. Ulnarna arterija se oslobađa i opaža se vraćanje boje šake. Ako se povrati u roku od 5-7 s, protok krvi kroz ulnarnu arteriju smatra se adekvatnim. Vrijeme u rasponu od 7 do 15 s ukazuje na kršenje cirkulacije krvi u ulnarnoj arteriji. Ako se boja ekstremiteta vrati nakon više od 15 s, kanuliranje radijalne arterije se napušta.

Kanaliranje arterija izvode u sterilnim uslovima. Sistem za merenje krvnog pritiska je prethodno napunjen rastvorom, a merač napona je kalibrisan. Za punjenje i ispiranje sistema koristite fiziološki rastvor u koji se dodaje 5000 jedinica heparina.

Invazivno praćenje krvnog pritiska omogućava kontinuirano mjerenje ovog parametra u realnom vremenu, ali pri interpretaciji primljenih informacija moguća su brojna ograničenja i greške. Prije svega, oblik krivulje krvnog tlaka dobivenog u perifernoj arteriji ne odražava uvijek točno onaj u aorti i drugim velikim žilama. Na oblik talasnog oblika krvnog pritiska utiču inotropna funkcija leve komore, aortni i periferni vaskularni otpor i karakteristike sistema za praćenje krvnog pritiska. Sam sistem monitora može uzrokovati razne artefakte, zbog čega se mijenja oblik krivulje krvnog tlaka. Ispravno tumačenje informacija dobijenih invazivnim praćenjem zahtijeva određeno iskustvo. Ovdje treba ukazati na potrebu prepoznavanja nepouzdanih podataka. Ovo je važno jer pogrešna analiza i netačna interpretacija dobijenih podataka mogu dovesti do pogrešnih medicinskih odluka.

Mjerenje krvnog tlaka invazivnom metodom jedan je od najpreciznijih vidova praćenja sistemske hemodinamike, koji omogućava praćenje fluktuacija kako krvnog tlaka tako i stanja periferne cirkulacije u realnom vremenu. Zahvaljujući pojavi i širenju modernih monitora, mjerenje IBP-a postepeno postaje dio rutinske kliničke prakse u zemljama ZND, au Zapadnoj Evropi i SAD više nije nešto neobično. Široka upotreba modernog potrošnog materijala za jednokratnu upotrebu čini proces kateterizacije arterija i postavljanje monitoringa IBP-a pogodnim za liječnika i pacijenta.

Opća shema za mjerenje invazivnog krvnog tlaka izgleda ovako: oscilacije pulsnog vala se prenose kroz arterijski kateter do sonde, koja je direktno povezana s iBP senzorom. Senzor prenosi očitanja na monitor, koji prikazuje IBP krivu, direktnu numeričku vrijednost ovog indikatora, kao i brzinu pulsa. Vrijednost iBP-a ne zavisi samo od pritiska u arteriji, već i od lokacije senzora u odnosu na nivo pacijentovog desnog atrijuma. Slično, centralni venski pritisak se može pratiti u realnom vremenu; u ovom slučaju, sistem je povezan sa kateterom koji se nalazi u gornjoj ili donjoj šupljoj veni.

Indikacije za upotrebu invazivnog praćenja krvnog pritiska u kliničku praksu prilično su raznoliki, ali najčešće uključuju:

• Hirurške intervencije praćene značajnim fluktuacijama sistemske hemodinamike (kardiohirurgija, vaskularna hirurgija, transplantologija, neurohirurgija itd.);
• Hirurške intervencije kod pacijenata sa visokim rizikom od destabilizacije sistemske hemodinamike (srčane mane, teška hipovolemija, pacijenti nakon teškog infarkta miokarda itd.);
• Odabrane intervencije kod kojih je veoma važno praćenje krvnog pritiska u realnom vremenu (karotidna endarterektomija, operacija intrakranijalnih aneurizme);
• Upotreba dugotrajne mono- i polikomponentne vazopresorske i inotropne podrške u jedinici intenzivne njege;
• Zbrinjavanje pacijenata sa pre- i eklampsijom u akušerskoj praksi.

Mjesto izbora za postavljanje katetera za invazivno mjerenje krvnog tlaka je obično radijalna arterija. Upotreba ulnarnih ili femoralnih arterija nosi rizik od nekroze distalnog ekstremiteta, pa se njihova upotreba preporučuje samo u ekstremnim slučajevima i kratkotrajno. Rutinska upotreba Allen testa prije arterijske kateterizacije trenutno se ne preporučuje zbog njegove niske prediktivne vrijednosti. Za kateterizaciju arterija najprikladniji su specijalni arterijski kateteri sa bravom koji imaju optimalnu krutost, ali je moguće koristiti i standardne intravenski kateteri. Mogu se koristiti i tehnika kateter na igli i Seldingerova tehnika. Mjesto uboda se pažljivo obrađuje, kateter se puni otopinom heparina. Najbolje je izvršiti injekciju pod uglom od 45 stepeni u odnosu na osu arterije, a zatim promeniti smer u ravniji nakon udarca u arteriju. Nakon kateterizacije, odmah treba priključiti sistem za ispiranje heparina (2500 jedinica nefrakcionisanog heparina na 500 ml izotonični rastvor natrijum hlorid) za sprečavanje tromboze katetera, koja se javlja vrlo brzo. Sistem za navodnjavanje obično uključuje posudu sa rastvorom za navodnjavanje, koji se može primeniti ili kao bolus ili kao kontinuirana infuzija pomoću pumpe za špric. Sonda je povezana sa invazivnim senzorom krvnog pritiska koji je povezan sa monitorom.

Zatim se vrši takozvana nulta postavka - referentna tačka za snimanje indikatora. Da bi se to postiglo, arterijska linija se blokira, senzor-pretvornik se postavlja na nivo pacijentovog desnog atrijuma, a na monitoru se pritisne odgovarajuća stavka. Nakon toga, indikatori se ažuriraju. Zatim se otvara arterijska linija i počinje snimanje krvnog pritiska.

Tokom procesa mjerenja, potrebno je osigurati da nema značajnog refluksa krvi iz arterije u spojnu cijev koja se proteže od katetera. U tom slučaju, potrebno je odmah isprati kateter bolusom rastvora za ispiranje. Također je potrebno pratiti nivo sonde; najčešće se fiksira na posebnom postolju pomoću tableta.

S obzirom na rizik od tromboembolijskih komplikacija, kateter bi trebao biti u arteriji samo onoliko vremena tokom kojeg je potrebno praćenje IBP-a. Na kraju mjerenja arterijski kateter se uklanja i stavlja pritisni zavoj.